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20130015
Participantes: Tatiana Amadeo Tuacek, Gracinda Rodrigues Tsukimoto, Carmen Silvia Figliolia, Maiara Celina
de Carvalho Cardoso, Denise Rodrigues Tsukimoto, Chennyfer Dobbins Paes da Rosa, Marta Imamura,
Linamara Rizzo Battistella
ARTIGO ORIGINAL
vice, Assistive OR Devices, Assistive OR daily activities OR daily activity OR activity of daily living OR activities of daily living OR activities of
self care OR activity of self care OR usual activities OR usual activity
OR usual activity of daily living OR usual activities of daily living OR
Patient Positioning OR Patient Positionings OR Positioning, Patient OR
Positionings, Patient OR pressure ulcer OR pressure ulcer/prevention
& control OR Guillain-Barre OR Guillain-Barre Syndrome/therapy* OR
Guillain-Barre Syndrome/rehabilitation* OR Nursing care OR Pressure Ulcer OR Pressure Ulcers OR Pressure Sore OR Pressure Sores
OR Decubitus ulcer OR Bed sore OR Bedsore OR Weaning Mechanical
Ventilation OR Extubation OR Mechanical Ventilation Predictors OR
Weaning Mechanical Ventilator Predictors OR Extubation Predictors.
EVIDNCIA
Foram revisados artigos nas bases de dados do MedLine (PubMed)
e outras fontes de pesquisa, sem limite de tempo.
A estratgia de busca utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais Paciente, Interveno, Controle, Outcome). Foram utilizados como descritores: Exercise,
Physical OR Physical Exercise OR Physical Exercises OR prevention
and control OR preventive therapy OR preventive measures OR prophylaxis OR preventions OR control OR Guillain-Barre Syndrome OR
Syndrome, Guillain-Barre OR Guillaine-Barre Syndrome OR Guillaine
Barre Syndrome OR Syndrome, Guillain Barre OR Polyneuropathy,
Acute Inflammatory OR Acute Autoimmune Neuropathy OR Acute Autoimmune Neuropathies OR Plasmaphereses OR Plasmapheresis OR
Plasma Exchange OR Immunoglobulins/therapeutic use OR Immunoglobulins/administration and dosage OR Exercise Therapy OR Physical Therapy OR Physical Therapies OR Exercise therapies OR Resistant
Training OR Strength Training OR rehabilitation OR Splints OR Splint
OR Orthopedic Fixation Devices OR Orthotic Devices OR device orthotic OR devices orthotic OR Orthoses OR Orthosis OR Upper Extremity
OR Upper Extremities OR Upper Limb OR Upper limbs OR Membrum
Superius OR Extremities, Upper OR Limb, Upper OR Limbs, Upper OR
hand deformities OR Hand Deformities, acquired OR Rehabilitation
OR Lower Extremity OR Extremities, Lower OR Lower Extremities OR
Lower Limb OR Limb, Lower OR Lower Limbs OR Membrum Inferius OR
Walking OR Ambulation OR dependent ambulation OR Ambulation,
Dependent OR gait OR gaits OR Functional Electrical Stimulation OR
Electrical Stimulation, Functional OR Fes OR Electric Stimulation Therapy OR Stimulation Therapy, Electric OR Therapeutic Electrical Stimulation OR Electrical Stimulation, Therapeutic OR Stimulation, Therapeutic Electrical OR Therapy, Electric Stimulation OR Therapeutic Electric Stimulation OR Electric Stimulation, Therapeutic OR Stimulation,
Therapeutic Electric OR Electrical Stimulation Therapy OR Stimulation
Therapy, Electrical OR Therapy, Electrical Stimulation OR Self-help
devices OR Self-help device OR Device, Self-Help device OR Assistive
Technology OR Assistive Technologies OR Technologies, Assistive OR
Technology, Assistive OR Assistive Devices OR Assistive Device OR De-
INTRODUO
A Sndrome de Guillain-Barr (SGB) consiste em um dos mais frequentes subtipos de polineuropatia perifrica aguda (A). Afeta anualmente 02 pessoas a cada 100.000 de forma aleatria. H indcios de
maior ocorrncia da doena entre a populao masculina e pessoas
entre 50 a 74 anos, porm ela pode atingir indivduos de todas as faixas
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Tuacek TA, Tsukimoto GR, Figliolia CS, Cardoso MCC, Tsukimoto DR, Rosa CDP, et al.
Neuropatias - Sndrome de Guillain-Barr: reabilitao
etrias, ambos sexos ou raa (C). Entre 04 a 15% dos pacientes com
SGB morrem durante o tratamento e cerca de 20% ficaro com alguma
deficincia (A).
A SGB enquanto inflamao aguda adquirida leva desmielinizao dos nervos perifricos, consequentemente fraqueza motora e
alteraes sensoriais. Sua causa ainda no foi identificada, no entanto se observa em parte dos pacientes, a relao com doenas agudas
causadas por bactrias ou vrus. Entre os agentes infecciosos mais comuns que precedem a SGB, encontramos citomegalovirus, Campylobacter jejuni, Epstein-Barr vrus, entre outros (C). Embora seja uma
situao incomum, alguns vrus hepatotrficos (hepatite A, B, C) tm
sido reconhecidos como potenciais agentes para o desenvolvimento
de SGB (D). Nesses casos, a SGB normalmente ocorre 01 a 03 semanas
aps o evento infeccioso. A evoluo clnica se caracteriza por progressiva perda motora simtrica ascendente (de membros inferiores para
os superiores) e hiporreflexia ou arreflexia, com comprometimento do
nervo cranino (C). A progresso da fraqueza motora se d de forma
rpida. A fase aguda comea com os primeiros sintomas at a estabilizao da desmielinizao, a qual pode durar dias e atingir semanas.
Aps esse perodo inicia-se a fase de recuperao, que pode durar
cerca de 2 anos e coincide com a remielinizao e regenerao dos
axnios (C). H dois tipos principais de SGB: a Polineutopatia Inflamatria Aguda Desmielinizante (PIAD), que afeta a bainha de mielina, e a Neuropatia Motora Axonal Aguda (NMAA), conhecida por ser
puramente motora (A).
As terapias mais utilizadas para tratar SGB em sua fase aguda so a
Plasmaferese (PE) e a Imunoglobulina Intravenosa (IVIg). A PE consiste
em realizar uma dilise, em que o sangue do paciente processado
por mquina a qual separa e retira anticorpos do paciente e os substitui por fludo com 5% de albumina. Na IVIg, mtodo de tratamento
considerado mais seguro e mais utilizado, utilizada uma matriz de
anticorpos com sorologia normal, que aplicada via intravenosa em
pacientes com SGB (C).
Sintomas comuns na fase aguda da SGB so: fraqueza muscular, paralisia, falta de sensibilidade, formigamento, dor que inicia em pernas
e atinge todo o corpo e diminuio dos reflexos. A fraqueza em tronco
e membros superiores pode atingir a musculatura relativa a respirao
e levar a necessidade de ventilao mecnica, cerca de 25% dos casos.
O envolvimento do sistema autonmico frequente e pode causar reteno de urina, taquicardia, hipertenso, hipotenso postural e arritmia cardaca (A). Outras complicaes associadas fase aguda da
doena de Guillain-Barr so insnia, formao de lceras de presso,
dificuldade de comunicao, deficincia nutricional, imobilismo e
trombose venosa (C).
Estudos afirmam que o tratamento de SGB deve ser realizado por
uma equipe multidisciplinar, propiciando a preveno das complicaes e manejo dos sintomas durante a fase aguda da doena (A). O
tratamento de reabilitao fsica necessrio em 40% dos casos de
SGB, a ao da equipe interdisciplinar essencial para minimizar as
sequelas e promover a independncia e autonomia dos pacientes (D).
1.
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Neuropatias - Sndrome de Guillain-Barr: reabilitao
tncia, comparado a 131 dias nos pacientes tratados com IVIg por 03
dias, e 97 versus 152 dias em mdia para alcanar marcha independente respectivamente, com p = 0,39). Esta tendncia favorvel a
aplicao de IVIg durante seis dias tambm se verifica ao se avaliar a
melhora funcional em 04 semanas atravs de escala especfica para
mensurar funo em Sndrome de Guillain-Barr (44% versus 22%,
com p = 0,27) (A).
Recomendao
semelhante a eficcia da aplicao das terapias de plasmaferese (PE), em 05 sesses dirias de troca de plasma de 50 ml/kg, e imunoglobulina intravenosa (IVIg), na dose de 0,4 g/kg de imunoglobulina humana durante 05 dias, em pacientes adultos com Sndrome de
Guillain-Barr (SGB) sem doenas pr-existentes ou contraindicao
para esses procedimentos. Isto em relao a melhora funcional em
04 semanas, ao tempo para a recuperao da marcha independente,
mortalidade e ao perodo necessrio de ventilao mecnica em
pacientes que necessitam desse recurso. A combinao de PE e IVIg
(05 sesses de troca de plasma, 50ml/kg, seguidas por 05 aplicaes
dirias de 0,4 g/kg de sandoglobulin iniciando logo aps o ltimo dia
de PE) no traz maiores benefcios do que a aplicao de PE ou IVIg
isolados (A).
Mantm-se a semelhana de resultados entre a plasmaferese e
a IVIg ao se utilizar as seguintes dosagens: 200 a 250 ml/kg em 05
sesses distribudas no intervalo de 07 a 10 dias, usando as tcnicas
de centrifugao ou separao da membrana celular e 04 doses de
0.5 g/kg em 04 dias consecutivos, respectivamente. No entanto, a
IVIg demonstra-se ligeiramente mais segura em relao a PE no que
diz respeito a complicaes no decorrer do tratamento (B).
No entanto, a terapia IVIg (aplicao de 0,4 ml/kg em 05 sesses
dirias) se mostra mais eficaz do que a terapia de PE (200 a 250 ml/kg
em 05 sesses realizadas entre 07 e 14 dias, sem IgG no fludo e
com 5% de albumina, preparado com as tcnicas de ultrafiltrao
e centrifugao), no que tange a recuperao funcional no perodo
de 04 semanas e a segurana de aplicao, visto o menor nmero
de complicaes e menor necessidade de ventilao mecnica (A).
Para os pacientes que apresentam contraindicao para a PE,
devido a sepse no controlada, severas alteraes de homeoestase
ou hemodinamica instvel, a terapia com IVIg (0.4 g/kg durante 12
horas dirias por 06 dias) eficaz e tem melhores resultados quanto
a recuperao funcional em 04 semanas e da marcha independente do que o mesmo protocolo reduzido a 03 dias de aplicao. A
ocorrncia das reaes adversas so semelhantes nas duas formas
de tratamento (A).
Recomendao
Em pacientes adultos com Sndrome de Guillain-Barr (SGB) considerados crnicos, com mais de 3 anos aps incio do quadro agudo
e sem participar de atividade reabilitativa nos ltimos 24 meses, o
desenvolvimento de programa de reabilitao multidisciplinar promove melhora funcional motora e do desempenho das Atividades
de Vida Diria, aumento da pontuao da Medida de Independncia Funcional (MIF), alm de prevenir a deteriorao da funo. Este
programa composto por sesses de Terapia Ocupacional (melhora
do desempenho nas AVDs, dirigir e trabalhar), Fisioterapia (fortalecimento, resistncia muscular e treino de marcha), Psicologia e
Fonoaudiologia. Estes atendimentos devem estar organizados de 2 a
3 vezes por semana em blocos de 02 atendimentos por dia, sesses
de 30 minutos cada, durante 12 semanas10 (A).
3.
2.
Quais tcnicas de estmulo da movimentao ativa e fortalecimento so indicadas para a melhora da funo e diminuio das sequelas motoras em pacientes com sndrome
de Guillain-Barr?
Em pacientes adultos com Sndrome de Guillain-Barr (SGB) considerados crnicos, com mais de trs anos aps quadro agudo inicial,
e sem participar de atividade reabilitativa nos ltimos 24 meses, foram comparados os resultados de programa de reabilitao de baixa
e de alta intensidade. O programa de alta intensidade foi desenvolvido de modo individual aps avaliao clnica, sendo composto por
sesses de uma hora at 3 vezes por semana. Os atendimentos se
distriburam em 12 semanas, organizados em blocos de 30 minutos
de Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Psicologia e Fonoaudiologia.
Na Fisioterapia trabalhou-se fortalecimento, resistncia muscular e
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Neuropatias - Sndrome de Guillain-Barr: reabilitao
Recomendao
Recomendao
No h evidncias cientficas de que o uso de tecnologias assistivas e adaptaes possam melhorar o desempenho funcional
de pacientes com Sndrome de Guillain-Barr (SGB). Entretanto, ao
constatar que os pacientes com SGB vivenciam a incapacidade em
diversas reas de sua vida e que parte dos indivduos ficaro com alguma deficincia, o uso de adaptaes e tecnologia assistiva podem
contribuir para a maior independncia, autonomia e incluso desta
populao14 (D). Ressaltamos a importncia de realizar estudos cientficos na rea.
4.
6.
Recomendao
Recomendao
H poucas evidncias cientficas que indiquem o uso e certifiquem os benefcios de exerccios de alongamento e mobilizao passiva em pacientes com Sndrome de Guillain-Barr durante a fase
aguda, seja no sentido de prevenir deformidades ou de melhorar a
funo motora. No entanto, atravs da prtica, a abordagem precoce
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Neuropatias - Sndrome de Guillain-Barr: reabilitao
fez uso de placebo mostrou: reduo significativa da mdia de pontuao em escala numrica de dor (na qual 10 a pontuao equivalente
a intensidade mxima de dor) de 8,0 para 2,0, com uso do Gabapentina, de 8,0 a 3,0 com o Carbamazepina, sendo p < 0,05, enquanto o
grupo controle teve reduo de 8,0 a 6,0 sem significncia estatstica.
Quanto mdia do score em escala Ramsay de nvel de sedao, a utilizao da Gabapentina e Carbamazepina proporcionou menores ndices de sedao em relao ao grupo placebo, com p < 0,05, apresentando mdia final de (2,0; 3,0; 4,0; respectivamente). J a necessidade
mdia diria de aplicao de analgsico IV fentanyl (2 g) diminuiu,
tanto com o uso das medicaes como com o placebo. No entanto,
ao fim do tratamento foi maior a quantidade de analgsico mdia diria utilizada em pacientes que receberam placebo (350,7 34,2), com
p < 0,05, em relao ao grupo de Gabapentina, 126,0 26,2, e o de
Carbamazepina, 174,5 30,0. Os pacientes no apresentaram efeitos
colaterais no perodo de tratamento17 (A).
7.
Recomendao
O uso da Carbamazepina (100 mg a cada 08 horas administrada por tubo de alimentao enteral, dissolvidas em 10 mL de gua)
e a utilizao anticonvulsivante Gabapentina (3 doses divididas de
15 mg. kg. d durante 07 dias ministrada atravs de tubo Ryle
dissolvidas em 05 mL de gua) so eficazes no tratamento da algia
em pacientes com Sndrome de Guillain-Barr adultos, internados
em UTI e fazendo uso de ventilao mecnica. Ambas so eficazes
na reduo da intensidade mdia de dor e do uso de analgsicos,
como tambm na melhora do nvel de sedao15,16 (A). J o uso do
Gabapentina em dosagem de 300mg em 03 doses dirias durante
uma semana, se mostra mais eficaz em relao a Carbamazepina,
100 mg em 03 doses dirias durante o mesmo perodo (ambos dissolvidos em 10 mL de gua ministrados atravs de tubo Ryle), quanto
a reduo da intensidade da algia em escala numrica de dor e da
necessidade de uso de medicao analgsica, assim como melhora
no nvel de sedao desses pacientes17 (A).
8.
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Tuacek TA, Tsukimoto GR, Figliolia CS, Cardoso MCC, Tsukimoto DR, Rosa CDP, et al.
Neuropatias - Sndrome de Guillain-Barr: reabilitao
Tambm necessrio encorajar o paciente a mudar sua posio frequentemente desde o incio do tratamento e internao.
Havendo a presena da imobilidade, necessrio orientar os familiares e cuidadores em como estar realizando estas manobras para trocas posturais do paciente. A fixao de um cronograma de mudanas
de posicionamento pode ser colocado prximo a cama e vista do
paciente e familiares para facilitar a realizao das mesmas. Camas
especiais tambm podem auxiliar na preveno de lceras19 (C).
Recomendao
Recomendao
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Neuropatias - Sndrome de Guillain-Barr: reabilitao
Recomendao
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