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FENOMENOLOGA
Aunque descrito durante siglos, la existencia de un sndrome postraumtico general no fue reconocida oficialmente por el DSM-III
hasta el ao 1980 (American Psychiatric Association, 1980), y mucho
se ha dicho sobre la conveniencia y el sesgo social de esta resistencia a
reconocer este sndrome tan discapacitante a nivel clnico (Herman,
1992). La descripcin del trastorno por estrs postraumtico (TEPT),
recogida en los manuales diagnsticos tanto de Estados Unidos como
internacionales, permiti en todo el mundo la posterior investigacin
de los sntomas, la epidemiologa, la discapacidad y el tratamiento de
los sujetos que padecen este trastorno.
Uno de los principales puntos de confusin en la literatura mdica, y
entre los profesionales de la salud, es la distincin entre trauma y estrs.
Ambos estn asociados a un amplio abanico de discapacidades psicol139
Sntomas
gicas y mdicas, y ambos pueden provocar ansiedad intensa. El DSMIV-TR (American Psychiatric Association, 2000) define el trauma (criterio A del TEPT) como un acontecimiento en el que la persona ha
experimentado, ha presenciado, o le han explicado uno o ms acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems; (y) la persona ha respondido con un temor, una
desesperanza o un horror intensos. En los nios, estas respuestas pueden
expresarse a travs de comportamientos desestructurados o agitados. Es
muy importante que los clnicos que trabajan con nios tengan en cuenta que en los nios, entre los acontecimientos traumticos de carcter
sexual pueden incluirse las experiencias sexuales inapropiadas para la
edad, aun en ausencia de violencia o daos reales. Las consecuencias
de este tipo de experiencias son cualitativamente diferentes de las de
estresantes tales como la prdida de trabajo, el divorcio, la pobreza y el
aislamiento social (Kendler y cols., 1999), que en general estn ms asociados a depresin mayor, sin que sean una causa del TEPT.
Son muchas las experiencias bastante frecuentes que se ajustan a esta
definicin de trauma, como por ejemplo accidentes automovilsticos
graves, accidentes laborales, violencia domstica, robos, agresiones criminales, violaciones, desastres naturales y, por supuesto, experiencias
relacionadas con la guerra. Los estudios epidemiolgicos a gran escala
han revelado que ms del 60,7 % de los hombres y del 51,2 % de las
mujeres de Estados Unidos, y ms del 50 % de la poblacin adulta de
Australia, por ejemplo, ha sufrido al menos un trauma de este tipo
(Australian Bureau of Statistics, 1998; Kessler y cols., 1995). La mayora de los sujetos se recuperan de las experiencias traumticas sin llegar
a presentar un TEPT. Es necesario recordar que el TEPT no es la nica
consecuencia despus de haber sufrido acontecimientos traumticos; el
trastorno depresivo mayor, por ejemplo, tambin es habitual (Kendler
y cols., 1999; Shalev y cols., 1998).
Estudios de campo multicntricos a gran escala han identificado los
sntomas esenciales de las reacciones postraumticas. Estos sntomas
nucleares, tal y como se definen en el DSM-IV-TR, se recogen en los
criterios diagnsticos de la tabla 6-1. El clnico debe entenderlos como:
a) recuerdos intensos del acontecimiento en forma de pensamientos,
imgenes y sueos, con respuestas fisiolgicas a estmulos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico; b) evita140
(3) el individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse);
141
Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas han pasado como mnimo 6 meses.
nir cualquier variante de un sndrome agudo de respuesta postraumtica a la vista de que determinados tipos de intervencin precoz pueden
prevenir la aparicin de un TEPT.
Caractersticas asociadas
Numerosos estudios han demostrado un alto grado de deterioro global y discapacidad en el TEPT, como por ejemplo deterioro laboral
(Blanchard y cols., 1998), sntomas fsicos (McFarlane y cols., 1994),
baja calidad de vida (Cordova y cols., 1995), suicidio (Davidson y cols.,
1991), enfermedad mdica (McFarlane y cols., 1994), imagen corporal
negativa (Wenninger y Heiman, 1998), deterioro de las relaciones de
intimidad (Riggs y cols., 1998), una mayor carga para el cnyuge
(Beckham y cols., 1996) y disfuncin social (Blanchard y cols., 1998).
Los adultos con TEPT debido a un trauma infantil tambin presentan con mayor frecuencia problemas interpersonales y dificultades de
regulacin afectiva, en comparacin con aquellos que sufren otros tipos
de trauma (Cloitre y cols., 1997).
En el DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) no exista ningn diagnstico que diera cuenta de los sntomas similares al
TEPT durante los primeros 30 das despus de haber vivido un acontecimiento traumtico. A fin de evitar confundir las reacciones normales a los acontecimientos traumticos con las respuestas patolgicas
en esta primera fase, se decidi crear un diagnstico agudo con una
especificidad relativamente elevada, capaz de predecir un TEPT crnico. Por el momento, se ha identificado la disociacin que tiene lugar
inmediatamente despus del acontecimiento traumtico como un factor pronstico clnico precoz del trastorno crnico y, por ello, para realizar el diagnstico de trastorno por estrs agudo es necesaria la aparicin de tres grupos de sntomas esenciales ms tres de los cinco
sntomas disociativos (tabla 6-2).
Los posteriores trabajos empricos y tericos revelaron que el diagnstico tena problemas importantes (v. Harvey y Bryant, 2002; y
Marshall y cols., 1999 para una revisin). Ms importante si cabe es que
una proporcin significativa de personas que no cumpla los criterios de
trastorno por estrs agudo acababan presentando un TEPT crnico.
143
144
En otras palabras, el diagnstico tiene una sensibilidad excesivamente baja tanto como instrumento de investigacin como propiamente de diagnstico para el posible acceso a la asistencia sanitaria.
Epidemiologa
El TEPT es una enfermedad crnica grave, relativamente frecuente, cuyo estudio ha ido ganando importancia en el mbito de la salud
pblica. El National Comorbidity Survey (NCS) hall una prevalencia del TEPT a lo largo de la vida del 10,4 % en mujeres y del 5,0 % en
hombres en Estados Unidos (Kessler y cols., 1995). Existen pocos datos
sobre pases que estn en guerra y pases en vas de desarrollo, donde
estos valores posiblemente seran mucho ms elevados. Se han identificado numerosos factores de vulnerabilidad, entre ellos neuroticismo,
trastorno de la personalidad, antecedentes de enfermedad psiquitrica,
historia de acontecimientos traumticos o estrs, componente gentico y antecedentes familiares de trastorno psiquitrico (Yehuda, 2002).
Sin embargo, estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparicin de un TEPT; por tanto, para establecer el diagnstico
sigue siendo fundamental una evaluacin que determine el carcter de
la experiencia traumtica.
Los sntomas del TEPT raras veces son la nica fuente de problemas
en la vida del paciente, y es necesario llevar a cabo una historia psiquitrica completa, as como una entrevista, para evaluar tambin otros
tipos de psicopatologa (p. ej., depresin, crisis de angustia, trastorno
de la personalidad), la actividad social (p. ej., trabajo y amistades) y las
relaciones ntimas (p. ej., vida familiar).
Diagnstico diferencial
Aunque los sntomas del TEPT se solapan con un amplio abanico
de trastornos psiquitricos, su asociacin especfica con un acontecimiento traumtico previo es definitiva. Los estudios clnicos y epidemiolgicos han demostrado que los antecedentes de acontecimientos
traumticos y los sntomas del TEPT suelen obviarse, diagnosticarse
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EVALUACIN
Medidas de evaluacin
PATOGENIA
Se han identificado alteraciones en mltiples sistemas biolgicos,
tanto en adultos como en nios con TEPT. Esto no debe sorprender
puesto que, de todos los trastornos del Eje I, ste presenta el ndice ms
alto de comorbilidad y el mayor solapamiento con los trastornos afectivos, de ansiedad y de la personalidad. En estos momentos, muchos
hallazgos biolgicos siguen siendo controvertidos por los diversos resul146
Los estudios epidemiolgicos han demostrado que el TEPT se detecta muy pocas veces a menos que se pregunte directamente al individuo
por los acontecimientos traumticos del criterio A. Una manera eficiente de hacerlo es mediante un cuestionario autoinformado para evaluar los antecedentes vitales de acontecimientos traumticos. Quiz el
ms utilizado sea el Cuestionario de estresantes vitales-revisado (Life
Stressor Checklist-Revised; Wolfe y Kimerling, 1997). Una vez que se han
identificado antecedentes del trauma, la respuesta al acontecimiento
traumtico puede evaluarse clnicamente mediante numerosas escalas
de evaluacin diferentes. La escala de evaluacin que se utiliza con
mayor frecuencia en la mayora de ensayos con farmacoterapia para el
TEPT es la Escala para el TEPT administrada por el clnico (Clinician
Administered PTSD Scale, CAPS; Blake y cols., 1995), que tiene la ventaja de que sus preguntas son muy claras y consta de puntos clave para
ayudar en el diagnstico (puede conseguirse en: http://www.ncptsd.org).
gticos en los que slo uno de los gemelos haba estado expuesto a un
acontecimiento traumtico intenso, la gravedad del TEPT en el gemelo expuesto correlacionaba negativamente con el tamao del hipocampo en el gemelo no expuesto.
Los estudios mediante neuroimagen se encuentran en sus primeros
estadios y la heterogeneidad del trastorno dificulta las comparaciones
entre estudios de pequeas dimensiones, de tal manera que la mxima
importancia se halla en la replicacin como medida de validez de cualquier resultado. Se est alcanzando un acuerdo general respecto a los
diversos resultados y cuestiones metodolgicas, entre ellas: a) la importancia de paradigmas de provocacin de sntomas en estudios mediante imagen funcional; b) el hallazgo de una disminucin del volumen
del hipocampo, y c) la activacin de la amgdala, que pone de manifiesto el papel que desempea la memoria emocional en el TEPT. Es
poco probable que alguno de estos hallazgos sea especfico del TEPT;
la identificacin de factores biolgicos entre los trastornos psiquitricos es una prioridad relativamente nueva en los estudios del sustrato
biolgico en las enfermedades del espectro afectivo y de ansiedad.
En el TEPT, es muy probable que los correlatos de circuitos neuronales impliquen mltiples sistemas corticales y subcorticales relacionados con la regulacin del estado de nimo, la memoria, la amenaza,
los ritmos circadianos y la funcin neuroendocrina. Dada la complejidad de los sntomas y el hecho de que las manifestaciones del TEPT
aparecen en mltiples mbitos, es poco probable que en un nico circuito o zona del cerebro se localice la principal alteracin de la funcin
cerebral. S que es probable que se trate de un sndrome heterogneo,
con mltiples circuitos y alteraciones implicadas, los cuales pueden
ponerse de manifiesto en alguna combinacin de sntomas propios del
TEPT.
Las tcnicas de neuroimagen cerebral estn prximas a investigar
estos patrones tan complejos, y cabe esperar que en un futuro inmediato se obtengan resultados relevantes para el TEPT y para otros
muchos trastornos (revisado en Grossman y cols., 2002). Un primer
ejemplo de resultados mediante imagen ilustra la complejidad de dichos
estudios. Rauch y cols. (1996) llevaron a cabo un estudio mediante
tomografa por emisin de positrones, con imgenes controladas
mediante transcripciones, en ocho pacientes con TEPT que se consi148
FARMACOTERAPIA
Trastorno por estrs agudo
No existen ensayos controlados con frmacos especficos para el trastorno por estrs agudo. Un ensayo no aleatorizado con propranolol en
personas que haban sufrido un acontecimiento traumtico agudo (slo
una minora cumpla criterios para el trastorno por estrs agudo) obtu149
Los ltimos ensayos multicntricos han demostrado que los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) consiguen reducir los sntomas del TEPT tanto durante el tratamiento agudo (Brady
y cols., 2000; Davidson y cols., 2001b; Marshall y cols., 2001a) como
durante un perodo ms prolongado (Londburg y cols., 2001). Existen
ensayos multicntricos a gran escala para la sertralina y la paroxetina,
y ambas son sustancias autorizadas por la U.S. Food and Drug
Administration (FDA) como tratamiento para adultos con un TEPT.
Brady y cols. (2000) llevaron a cabo el primer ensayo multicntrico
aleatorizado de 12 semanas de duracin, con placebo y grupo control,
que contaba con un perodo previo de prueba con placebo de 1 sema150
xible incrementan la dosis con demasiada rapidez, pero tambin sugerira que la variabilidad individual en la respuesta a la dosis desaparece
en las comparaciones a gran escala. No se han comparado dosis para
otros ISRS.
Existen otros tres estudios publicados de ensayos con un ISRS, placebo y grupo control que han obetnido resultados positivos, todos con
fluoxetina (Connor y cols., 1999; Martenyi y cols., 2002; Van der Kolk
y cols., 1994). Un ensayo menor con placebo y grupo control llevado
a cabo con veteranos norteamericanos utilizando fluoxetina obtuvo
resultados negativos (Hertzberg y cols., 2000).
Van der Kolk y cols. (1994) llevaron a cabo un ensayo doble ciego,
con placebo y grupo control, de tratamiento con fluoxetina durante un
perodo de 5 semanas en 31 sujetos con TEPT relacionado con la guerra y en 33 pacientes con TEPT no relacionado con la guerra. En el
conjunto de la muestra, un 54,8 % de los individuos tambin cumpla
criterios de depresin mayor. Entre quienes completaron el protocolo
(el 73,4 % de la muestra), la fluoxetina (dosis media de 40 mg/da en
la quinta semana) funcion mejor que el placebo en la reduccin de
puntuaciones de la CAPS utilizando un anlisis de la covariancia. La
reduccin de la gravedad de los sntomas (puntuacin de la CAPS) fue
aproximadamente del 40 % para la fluoxetina frente al 15 % para el
placebo en vctimas de acontecimientos traumticos no relacionados
con la guerra. La fluoxetina no funcion mejor que el placebo en veteranos de guerra. Lamentablemente, este estudio no presentaba anlisis
de la intencin de tratamiento, ni ndices de respuesta global, ni puntuaciones de sntomas para la submuestra de civiles o evaluacin del
elevado estado final de funcionamiento. En el subgrupo de civiles, la
fluoxetina funcion mejor que el placebo a la hora de reducir los sntomas de embotamiento del criterio C, pero no los sntomas de evitacin, hiperactivacin o reexperimentacin.
Connor y cols. (1999) efectuaron un ensayo de 12 semanas de duracin, con placebo y grupo control, sobre la administracin de fluoxetina en civiles adultos con un TEPT crnico (N = 53; promedio de
6 aos con TEPT). Se utiliz un diseo de dosis flexible (10 mg diarios, que se aumentaron hasta un mximo de 60 mg; dosis media diaria
de 40 mg durante las 3 semanas finales), y dos terceras partes de los
sujetos completaron las 12 semanas (36 de 53). La fluoxetina funcio153
Compuestos tricclicos
terios de depresin mayor, si bien el 47 % cumpla los criterios diagnsticos de investigacin (RDC) para depresin menor. En este estudio se controlaron los niveles de tricclicos en sangre y la inhibicin de
la monoaminooxidasa en plaquetas. La media de la dosis mxima de
imipramina fue de 225 mg/da, con un nivel medio de imipramina ms
desipramina en sangre de 184 80 ng/ml en la segunda y cuarta semanas. La media de la dosis mxima de fenelzina fue de 68 mg/da, con
una media de la actividad de la monoaminooxidasa plaquetaria del
94 7 %.
Durante las primeras 3 semanas, el 90 % de los sujetos segua en el
estudio, pero slo 31 de un total de 60 completaron las 8 semanas. El
porcentaje de pacientes que continuaba en tratamiento fue significativamente mejor para la fenelzina que para la imipramina o el placebo.
Segn un anlisis de intencin de tratamiento, la mejora global con
imipramina (65 %) y fenelzina (68 %) era comparable y superior a la
del placebo (28 %). Sin embargo, en una medida continua de los sntomas de TEPT (la Escala de impacto del acontecimiento [Impact of
Event Scale]), la fenelzina consegua una reduccin significativamente
mayor de las puntuaciones: el 45 %, en comparacin con una disminucin del 25 % con imipramina y del 5 % con el placebo.
Eutimizantes
dos con estos compuestos, pero los ensayos abiertos y los estudios de
caso han descrito su posible utilizacin como tratamiento auxiliar
para reducir la hiperactivacin y, con la clonidina y guanfacina en particular, para tratar las pesadillas resistentes tanto en nios como en
adultos.
Benzodiazepinas
Segn un ensayo controlado de reducidas dimensiones, el alprazolam era muy poco eficaz en veteranos de guerra y tan slo tena efectos
antiansiedad inespecficos. Un ensayo abierto con clonazepam en un
grupo apareado de comparacin hall resultados ms preocupantes: era
ms probable que los individuos tratados con clonazepam acabaran presentando un TEPT crnico que aquellos a quienes no se administraban
benzodiazepinas. A la vista de estos resultados y del ndice elevado de
abuso de alcohol en el TEPT, ser necesario que los clnicos lleven a
cabo una evaluacin muy minuciosa antes de prescribir estos frmacos
para el insomnio. En el mejor de los casos, podran administrarse durante un breve perodo de tiempo para reducir la ansiedad mientras se
toman frmacos de accin ms lenta.
En ensayos abiertos y en estudios de caso se han observado resultados prometedores para el TEPT con numerosos compuestos que en un
primer momento demostraron su eficacia en la depresin, los trastornos comiciales o los trastornos psicticos, por ejemplo, la fluvoxamina, la trazodona, la nefazodona, la venlafaxina, la mirtazapina, la risperidona y la olanzapina. No est claro que estos frmacos sean mejores
que los ISRS, pero en casos aislados se ha descrito su eficacia para reducir los sntomas sin provocar efectos sexuales secundarios.
PSICOTERAPIA
Inicios de la terapia psicodinmica
Partiendo de la teora freudiana, Horowitz (1986) estableci que
una experiencia sobrecogedora puede dar lugar a psicopatologa y desarroll un modelo psicodinmico basado en errores de procesamien156
Frmacos ms recientes
to de la informacin. En el modelo de Horowitz, el individuo traumatizado est sobrecargado de informacin, y los recuerdos intrusivos o
el embotamiento y la negacin de los recuerdos son la consecuencia
del intento de procesar la informacin. Lindy y cols. (1988) refirieron
una serie de casos de 37 veteranos de la guerra de Vietnam con TEPT
que recibieron psicoterapia psicodinmica para procesar los recuerdos
traumticos de la guerra y los compararon con una muestra de voluntarios (n = 200) de veteranos de Vietnam reclutados de fuentes clnicas y no clnicas. Despus de llevar a cabo una media de 56 sesiones,
evaluadores independientes observaron cambios significativos en el
Listado de sntomas de Hopkins-90 (Hopkins Symptom Checklist-90),
la Escala de impacto de los acontecimientos (Impact of Events Scale) y
el Cuestionario Cincinnati de respuesta al estrs (Cincinnati Stress
Response Schedule). Los cambios ms claros se produjeron en los fenmenos intrusivos, las sensaciones de enajenacin y depresin, y la hostilidad asociada y el abuso de sustancias. De acuerdo con la mayora
de estos estudios, es fundamental enfrentarse a la intensa ira de la vctima y tratarla.
Un estudio comparativo con psicoterapia asign al azar a pacientes
con un TEPT (tal y como se describe en el DSM-III) de no ms de
5 aos de duracin (N = 112) a uno de los cuatro grupos siguientes:
terapia de desensibilizacin, hipnoterapia, terapia dinmica breve o
control en lista de espera (Brom y cols., 1989). Los anlisis generales
no observaron diferencias significativas entre las tres terapias, que se
mostraron superiores a la situacin control. El nmero de abandonos
fue mnimo (n = 12). La terapia de desensibilizacin redujo los sntomas en un 41,4 %, mientras que la hipnoterapia lo hizo en un 33,7 %
y la terapia dinmica en un 29,4 %. Es decir, la terapia de desensibilizacin consigui la reduccin ms intensa en los sntomas del TEPT,
aunque las diferencias no fueron estadsticamente significativas.
Exposicin prolongada
namiento en inoculacin de estrs fue superior en la medida de gravedad del TEPT al control en lista de espera y al asesoramiento de apoyo.
Despus del tratamiento, el 50 % de los pacientes sometidos a entrenamiento en inoculacin de estrs, el 40 % de los sometidos a exposicin prolongada, el 90 % de quienes haban recibido asesoramiento de
apoyo y el 100 % de los pacientes en lista de espera segua cumpliendo
criterios de TEPT. En el grupo que acab el tratamiento de exposicin
prolongada, los sntomas se redujeron un 59 %, en comparacin con
una reduccin del 46 % en el grupo de entrenamiento en inoculacin
de estrs y del 22 % en el grupo de asesoramiento de apoyo. Cabe sealar que en este ltimo grupo y en el de control en lista de espera los sntomas de activacin mejoraron, pero no los sntomas intrusivos ni de
evitacin, lo que sugiere que en la terapia es importante enfrentarse a
la experiencia traumtica para reducir especficamente los recuerdos
intrusivos y la evitacin.
Un segundo estudio aleatorizado comparaba la eficacia de nueve
sesiones que se llevaban a cabo dos veces por semana y que consistan
en terapia de exposicin prolongada, entrenamiento en inoculacin de
estrs, la combinacin de las anteriores y un grupo de comparacin en
control en lista de espera. El grupo constaba de 96 mujeres vctimas de
agresiones y con un TEPT (Foa y cols., 1999). Los autores haban postulado que el tratamiento combinado sera ms eficaz que cualquiera
de los tratamientos por separado. Sin embargo, al acabar el ensayo, no
se hallaron diferencias entre los tratamientos activos, y todos fueron
superiores al control en lista de espera. En la muestra de intencin de
tratamiento, se alcanz un elevado estado final de funcionamiento
(entendido como la necesidad de obtener las siguientes puntuaciones
en los tests: Escala de sntomas de estrs postraumtico-versin entrevista [Post-traumatic Stress Symptom Scale-Interview Version, PSS-I]
< 20; la parcela de estado en el inventario de ansiedad estado-rasgo
[State-Trait Anxiety Inventory, STAI-St] < 40; Inventario de depresin
de Beck [Beck Depression Inventory, BDI] < 10) en el 52 % de los individuos del grupo sometido a exposicin prolongada, el 31 % de los de
entrenamiento en inoculacin de estrs, el 27 % de los de terapia combinada y el 0 % de los del grupo de control en lista de espera. Estas diferencias llegaron a ser significativas entre la exposicin prolongada y la
terapia combinada al efectuar el anlisis 2 (P = 0,05). Los tamaos del
160
efecto (estadstico d de Cohen) en la muestra de intencin de tratamiento utilizando la PSS-I, la principal medida de sntomas de TEPT,
fueron los siguientes: exposicin prolongada, 1,46; entrenamiento en
inoculacin de estrs, 0,85; terapia combinada, 0,82. La reduccin de
sntomas despus del tratamiento fue del 60 % para la exposicin prolongada, del 56 % para el entrenamiento en inoculacin de estrs, del
55 % para la terapia combinada y 18 % para el control en lista de espera. En la evaluacin de seguimiento a 1 ao (N = 46), todos los tratamientos activos fueron igual de efectivos en el elevado estado final de
funcionamiento (52 %, exposicin prolongada; 42 %, entrenamiento
en inoculacin del estrs; 36 %, terapia combinada).
Otros estudios confirman la eficacia del tratamiento de exposicin
para el TEPT en muestras heterogneas en lo que se refiere a sus experiencias traumticas. Richards y cols. (1994) trataron a 14 participantes con TEPT llevando a cabo cuatro sesiones de exposicin con
imaginacin seguidas de cuatro sesiones de exposicin in vivo, o in vivo
seguidas de exposicin con imaginacin. En ambas situaciones de tratamiento los pacientes mejoraron considerablemente y ya no cumplan criterios de TEPT, tanto en la evaluacin posterior al tratamiento como en la de seguimiento al ao. En un estudio similar
realizado en el Reino Unido, Marks y cols. (1998) compararon la terapia de exposicin, la reestructuracin cognitiva la terapia de exposicin combinada con reestructuracin cognitiva y el entrenamiento
en relajacin en adultos que padecan un TEPT de como mnimo
6 meses de duracin en una muestra de pacientes con antecedentes
de acontecimientos traumticos mixtos. Se analizaron los datos de
los sujetos que completaron al menos 6 semanas de tratamiento
(N = 76). Inmediatamente despus del tratamiento, los resultados de
las cuatro primeras terapias eran superiores a los del entrenamiento
en relajacin. Al definir estrictamente el elevado estado de funcionamiento final como una reduccin del 50 % de los sntomas del
TEPT y puntuaciones BDI < 7 y STAI-St < 5, las tasas de respuesta
fueron del 53 % para la terapia de exposicin, del 32 % para la reestructuracin cognitiva, del 32 % para la terapia combinada y del
15 % para el entrenamiento en relajacin, sin diferencias significativas entre grupos. Este estudio emple las puntuaciones de la CAPS,
por lo que se simplificaban las comparaciones con nuestros datos pilo161
La desensibilizacin por medio del movimiento ocular y el reprocesamiento (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR;
Shapiro, 1995) consiste en que el paciente se imagine una escena traumtica y se centre en las respuestas cognitivas y fsicas que la acompaan, mientras con la vista sigue el movimiento de dos dedos del terapeuta que recorren el arco visual del sujeto. Estas secuencias se repiten
hasta que disminuye el malestar, momento en que se ensea al pacien162
to. Las puntuaciones del grupo de exposicin prolongada disminuyeron de 62 a 32, una reduccin del 48 %. La reduccin de los sntomas
en las otras celdas fue del 48 % (reestructuracin cognitiva), 51 %
(terapia de exposicin y reestructuracin) y 25 % (entrenamiento en
relajacin).
En otro estudio realizado en el Reino Unido se asign aleatoriamente a 72 pacientes a exposicin en imaginacin o a terapia cognitiva despus de un perodo de evaluacin y control de 4 semanas (Tarrier
y cols., 1999). Los acontecimientos traumticos eran crmenes (52 %),
accidentes (34 %) y otros (15 %). Ambos tratamientos produjeron una
mejora significativa en comparacin con los valores previos, pero no
se observaron diferencias entre los tratamientos. Las puntuaciones en
la CAPS pasaron de 71 a 48 en el grupo sometido a exposicin en imaginacin, una reduccin del 32 %, y de 77 a 50 en la terapia cognitiva,
una reduccin del 35 %. El porcentaje de pacientes que no presentaba
ningn sntoma o el porcentaje en que stos eran muy leves despus del
tratamiento no difera entre tratamientos: 41 % en la exposicin en
imaginacin frente a 33 % en la terapia cognitiva. Los autores concluyeron que no existan diferencias significativas en cuanto a la eficacia
de la primera frente a la segunda. Otro estudio en el que se someti a
los pacientes a ocho sesiones de frecuencia semanal a terapia de exposicin en imaginacin y de exposicin in vivo demostr su eficacia en
23 participantes con TEPT (Thompson y cols., 1995).
Los resultados de los estudios comentados arriba confirman la eficacia de la exposicin en imaginacin y de la exposicin in vivo como tratamiento para el TEPT resultante de diversos acontecimientos traumticos. En realidad, ninguna otra intervencin para el TEPT ha recibido
mayor apoyo que la terapia de exposicin (Rothbaum y cols., 2000).
te a generar un pensamiento ms adaptativo y a asociarlo con la escena mientras sigue moviendo los ojos. Una revisin crtica de la literatura mdica relativa a las pautas de tratamiento elaboradas por un
grupo de expertos para la International Society for Traumatic Stress
Studies considera que la EMDR es un tratamiento eficaz para el TEPT
(Chemtob y cols., 2000). Los resultados de siete estudios controlados
publicados observaron grandes magnitudes del efecto para la EMDR.
Algunos estudios han cuestionado la necesidad de los movimientos
oculares, pero es preciso realizar estudios mejor controlados para esclarecer el papel que stos desempean.
Se han realizado tres estudios controlados en los que se compara la
EMDR con otros tratamientos, como la exposicin. Un ensayo clnico
publicado compara ocho sesiones de EMDR con nueve sesiones de terapia basada en exposicin (Trauma Treatment Protocol, TTP) para individuos con un TEPT no relacionado con la guerra (N = 32) (Devilly y
Spence, 1999). Este estudio relativamente reducido tena muchas limitaciones importantes, entre ellas la falta de asignacin al azar y de entrevistas diagnsticas estructuradas, la no estandarizacin del tratamiento
concomitante (el 43 % tambin tomaba medicacin), el tamao reducido de la muestra y el hecho de analizar nicamente la muestra formada por los sujetos que completaban el tratamiento. El TTP tambin
inclua elementos de reestructuracin cognitiva durante e inmediatamente despus de la exposicin. Por tanto, los resultados deben considerarse preliminares y limitados a la hora de compararlos con la exposicin prolongada. Ambos tratamientos dieron lugar a una mejora
significativa con respecto a los niveles previos, y no se encontraron diferencias significativas entre tratamientos en anlisis mltiples. La reduccin de los sntomas evaluada mediante la Escala de reduccin de los
sntomas de la PSS (Foa y cols., 1993) fue del 60 % para el TTP y del
29,8 % para la EMDR. En la evaluacin de seguimiento a los 3 meses se
mantenan los beneficios del tratamiento en el grupo de TTP, mientras
que en el grupo sometido a EMDR se observ un incremento no significativo de los sntomas. Utilizando el modelo de Foa y cols. (1991) para
identificar a sujetos con sntomas mnimos al finalizar, los autores
encontraron que el TTP era significativamente superior a la EMDR en
cuatro parmetros de TEPT, tanto de forma inmediata como despus del
tratamiento y en la evaluacin de seguimiento a los 3 meses.
163
Un estudio con grupo control no publicado evaluaba la eficacia relativa de la exposicin prolongada y de la EMDR en comparacin con
una situacin control de lista de espera en el tratamiento del TEPT en
74 mujeres vctimas de violacin. Se observ que ambas terapias eran
igual de efectivas inmediatamente despus del tratamiento, pero en la
evaluacin de seguimiento a los 6 meses surgan diferencias a favor de
la exposicin prolongada (Rothbaum y cols., 2001). Otro estudio no
publicado (Taylor y cols., 2001) comparaba la EMDR con el entrenamiento en relajacin y la exposicin, siendo esta ltima superior en las
evaluaciones postratamiento y de seguimiento, mientras que no se
hallaron diferencias entre la EMDR y el entrenamiento en relajacin
en cuanto a la eficacia.
En ensayos controlados se han desarrollado y validado diversas psicoterapias de tiempo limitado, de las cuales la mejor estudiada es la
terapia de exposicin prolongada. Estos tratamientos parten de una
dilatada tradicin de la psicoterapia centrada en traumas e incluyen
evaluaciones exhaustivas, psicoeducacin, tcnicas para establecer
alianza teraputica, reconstruccin sistemtica de la experiencia traumtica en forma narrativa y tareas que hay que realizar fuera de la
sesin diseadas para ayudar al paciente a superar patrones de evitacin a menudo debilitantes.
165
CONCLUSIN
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Bibliografa
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