Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Definicin
Obstruccin crnica del flujo areo, poco reversible y generalmente progresiva, asociada a una reaccin inflamatoria pulmonar.

Hipoventilacin
En una RS realizada en AP, la presencia de hipoventilacin
tuvo un CP+ de 3,38 (2,14-5,32) y un CP- de 0,49 (0,360,68)2.

EPIDEMIOLOGA

Sibilantes
En una RS realizada en AP la presencia de sibilantes tuvo un
CP+ de 4 (1,6-9,9)2.

Prevalencia

B: prevalencia 40-80 aos 10,2% (hombres

15,1%, mujeres 5,7%).
HCI: mayores de 40 aos 3,62% (hombres
5,65%, mujeres 1,76%).

Pacientes/cupo

HCI: 34-46 pacientes con 4-7 casos nuevos/ao.

Perfil

HCI: hombres mayores de 75 aos entre

16-18,5%.

Exploraciones complementarias para el diagnstico

Espirometra. Se considera que hay obstruccin del flujo areo
cuando el FEV1 es ,80% del valor de referencia y la relacin
FEV1/CVF es ,70%.
Segn los grados de la espirometra se puede clasificar al paciente EPOC:

DIAGNSTICO
Grados de gravedad segn GOLD 200610
Motivo de consulta
Tos crnica o disnea.
Anamnesis
Tos crnica es el primer sntoma, seguido de aumento de la expectoracin y disnea cuando el volumen espiratorio forzado en
el primer segundo (FEV1) ,50%. Preguntar por:
Tabaquismo.
Exposicin pasiva al humo del tabaco.
Exposicin laboral a polvos y sustancias qumicas.
Contaminacin ambiental en espacios abiertos y cerrados.
Hiperreactividad bronquial.
Infecciones respiratorias durante la infancia.
Dficit hereditario de la enzima alfa-1-antitripsina.
Alteraciones del crecimiento del pulmn (perinatal e infancia).
Exploracin fsica
EPOC leve: poco expresiva.
EPOC moderada: espiracin alargada y sibilancias.
EPOC grave: signos ms llamativos y persistentes. Roncus, insuflacin del trax, cianosis central, acropaquia, hepatomegalia,
edemas o prdida de peso.

Disnea de esfuerzo
En una revisin narrativa, la presencia de disnea de esfuerzo tuvo un CP+ de entre 2,4 y 3 y un CP- de entre 0,53 y 0,981.
Tos
En una revisin narrativa la presencia de tos tuvo un CP+ de
entre 1,33 y 1,76 y un CP- entre 0,65 y 0,691.
Expectoracin
En una revisin narrativa, la presencia de expectoracin tuvo
un CP+ con un rango entre diferentes estudios de 1,40-4. El
CP- estuvo entre 0,73 y 0,841.
Roncus
En una revisin narrativa, la presencia de roncus tuvo un CP+
de 2,8 y un CP- de 0,911.

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Caractersticas

0: En riesgo

Espirometra normal
Sntomas crnicos (tos, aumento de la
produccin de esputo)

I: EPOC leve

FEV1/CVF 70%
FEV1 80% ref.
Con o sin sntomas crnicos (tos, aumento
de la produccin de esputo)

II: EPOC
moderada

FEV1/CVF 70%
50% FEV1 80% ref.
Habitualmente con progresin de sntomas
y disnea con el ejercicio

III: EPOC
grave

FEV1/CVF 70%
30% FEV1 50% ref.
Disnea y repetidas exacerbaciones

IV: EPOC
muy grave

FEV1/CVF 70%
FEV1 30% ref. o FEV1 50% ref. ms
insuficiencia respiratoria o insuficiencia
de ventrculo derecho
Muy afectada la calidad de vida y las
exacerbaciones pueden tener riesgo vital

Tomada de; Mndez-Cabeza Velzquez J, Molino Pars J, Saugar Gonzlez AM.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. AMF 2011;7(8):424-433.

+ Cocientes de probabilidad

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Estadio

Pulsioximetra. Valora la SatO2. Si es 92%, es altamente sugestiva de insuficiencia respiratoria C .

Radiografa de trax. Es imprescindible para el estudio inicial C .
Suele ser normal en la mayora de los casos o mostrar signos de
hiperinsuflacin pulmonar, atenuacin vascular y radiotransparencia, que indican la presencia de enfisema.
Alfa-1-antitripsina. Se debe realizar en pacientes jvenes con
sospecha de enfisema C .
Electrocardiograma. Permite descartar arritmias o patologas
cardacas y el cor pulmonale (onda P bfida) C .
Exploraciones complementarias para el diagnstico
diferencial
Prueba broncodilatadora en espirometra inicial. Aumento del
FEV1 .12% y 200 ml indica obstruccin reversible.

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Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

La radiografa de trax, el ECG y la anamnesis nos permiten hacer el diagnstico diferencial con patologa cardaca (insuficiencia cardaca), bronquiectasias, fibrosis qustica, neoplasia pulmonar, tuberculosis, sarcoidosis, bronquiolitis obliterante y
obstruccin de la va area superior.
TRATAMIENTO
Tratamiento no farmacolgico
Abandono del hbito tabquico A en fumadores: en personas
que abandonen el hbito tabquico, la pendiente de disminucin
del FEV1 se aproxima a la de los no fumadores tanto cuanto ms
precoz sea el abandono. El consejo breve sobre efectos del tabaco A produce tasas de abandono del 5-10%. Si no es suficiente, hacer entrevista motivacional o proponer tratamiento farmacolgico para la deshabituacin.
Oxigenoterapia crnica domiciliaria: mejora la supervivencia en
los pacientes con EPOC en situacin de insuficiencia respiratoria crnica. Los objetivos son aumentar la presin arterial
de oxgeno (PaO2) en situacin basal hasta un mnimo de
60 mmHg, la SatO2 hasta un mnimo del 90%, o ambas.
Fisioterapia respiratoria: pretende movilizar las secreciones
traqueobronquiales y mejorar la eficacia de la respiracin, intentando frenar el curso evolutivo de la EPOC.
Vacunacin antigripal A .
Vacunacin antineumoccica: solo en EPOC grave o muy grave B .
Tratamiento farmacolgico
Frmacos broncodilatadores: mejoran los sntomas y exacerbaciones, pero no la progresin de la enfermedad A .
Betaadrenrgicos inhalados
De accin corta (salbutamol, terbutalina): medicacin inicial y
de rescate.
De accin larga (formoterol y salmeterol), tratamiento de
base del paciente estable.
Anticolinrgicos inhalados: tratamiento de mantenimiento de
los pacientes con EPOC estable sintomtica.
Glucocorticoides inhalados: en EPOC moderada-grave mejoran el control de los sntomas y la tolerancia al ejercicio, disminuyendo el nmero de exacerbaciones y despertares nocturnos A .
Glucocorticoides orales: su uso puede ser necesario en el curso
de exacerbaciones y durante perodos de tiempo cortos (mximo 15 das).
+ Cuntos pacientes debemos tratar para conseguir qu?
NNT
Consejo antitabaco breve
Una RS realizada con pacientes de AP confirm que el consejo antitabaco fue ms eficaz que el placebo. Fue necesario tratar a 44 pacientes (NNT 44, 38-61) para mejorar la abstinencia a los 6 meses3.
Entrevista motivacional
Una RS realizada con pacientes de AP confirm que la entrevista motivacional fue ms eficaz que el consejo antitabaco o la
prctica clnica habitual. Para mejorar la abstinencia a los 6 meses fue necesario tratar a 46 pacientes (NNT 46, 30-88)4.
Rehabilitacin pulmonar
Una RS realizada con pacientes de AP y controlada con placebo confirm que, aunque los datos que ofreca no permitan

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calcular los NNT, la rehabilitacin pulmonar (incluyendo fisioterapia respiratoria) mejoraba tanto los sntomas como la capacidad funcional, con resultados clnicamente relevantes a
largo plazo5.
Tiotropio
En estudios con tiotropio frente a placebo, los resultados sobre mortalidad de diferentes estudios son contradictorios. Algunos reflejan disminucin de mortalidad y otros aumento. Un
metanlisis inform de que la mortalidad por todas las causas
a 1 ao fue menor entre los pacientes que utilizaron tiotropio.
Para ello hubo que tratar a 124 pacientes (NNT 124,52-5682)6.
Una RS, en cambio, inform de que la mortalidad por todas las
causas a 1 ao fue mayor entre los pacientes que utilizaron tiotropio. Para ello hubo que tratar a 130 pacientes (NNH 130,
57-1506). El anlisis de subgrupos demostr, sin embargo,
que con el sistema inhalado (Respimat) hubo ms muertes
que con placebo, mientras que con el de polvo seco (Handihaler) la mortalidad fue menor7. Otros estudios posteriores con
un seguimiento a 2,3 aos informan de que el riesgo de muerte se iguala con los aos8. Una RS confirm que tiotropio reduca las exacerbaciones durante 1 ao. Para ello hubo que
tratar a 16 pacientes (NNT 16, 10-36)7.
Salmeterol
Una RS con salmeterol frente a placebo confirm una reduccin en las exacerbaciones durante 1 ao por la enfermedad.
Para ello hubo que tratar a 18 pacientes (NNT 18,11-52)9.
Corticosteroides inhalados
Una RS con corticosteroides inhalados usados durante ms de
6 meses frente a placebo (dosis equivalente .1.000 g/da)
confirm una reduccin en las exacerbaciones durante un ao.
Para ello hubo que tratar a 19 pacientes (NNT 19, 10-200)10.
Oxigenoterapia crnica domiciliaria
Una RS realizada en pacientes con presin parcial de oxgeno
(PO2) basal ,55 mmHg compar el uso de oxigenoterapia
continua frente a placebo. Confirm una reduccin de la mortalidad a 5 aos. Para ello hubo que tratar a 5 pacientes (NNT
5, 13-222)11.
NNH
Corticosteroides inhalados
Una RS con corticosteroides inhalados usados durante ms
de 6 meses frente a placebo (dosis equivalente .1.000 g/
da) confirm un aumento en la incidencia de candidiasis orofarngeas. Para ello hubo que tratar a 30 pacientes (NNH 30,
20-47)10.
Corticosteroides inhalados
Una RS con corticosteroides inhalados frente a placebo confirm un aumento en la incidencia de neumona, aunque no
hubo diferencias en la mortalidad. Para ello hubo que tratar a
54 pacientes (NNH 54, 38-84)12.
SEGUIMIENTO
Seguimiento
En las visitas de seguimiento se debe realizar:
Consejo antitabaco.
Valoracin clnica (incluir IMC y clnica de depresin y ansiedad).
Detectar complicaciones y comorbilidad.
Espirometra forzada. Se aconseja realizar anualmente en
EPOC leve, anual o semestralmente en moderada, y cada 6-3
meses en EPOC grave o muy grave.

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Valorar exploraciones complementarias.

Valoracin del tratamiento, su adherencia, efectos adversos e
interacciones.
Educacin sanitaria (manejo de inhaladores).
Calidad de vida y actividad social.
Vacunacin antigripal.
Como mnimo, los pacientes leves-moderados se controlarn
una vez al ao y los graves-muy graves cada 4-6 meses.
Criterios de derivacin
Dudas en relacin con el diagnstico y tratamiento.
Mala respuesta a tratamiento correcto.
Indicacin y control de oxigenoterapia domiciliaria.
Enfisema en menores de 45 aos.
Valoracin inicial de EPOC moderada o grave.
Sospecha de trastorno respiratorio del sueo.
Tratamiento de tabaquismo en pacientes con fracaso previo.
Cor pulmonale.
Valoracin de incapacidad laboral permanente.
Presencia de bullas.
Disnea desproporcionada en EPOC moderada.
Descenso acelerado del FEV1.
Exacerbaciones leves o moderadas que no responden a un
primer tratamiento.
Pronstico
El ndice de BODE est constituido por cuatro parmetros: B
(ndice de masa corporal), O (obstruccin bronquial, FEV1), D
(disnea, escala MRC) y E (distancia caminada en 6 minutos). La
agrupacin de estas cuatro variables permite predecir el riesgo
de muerte por cualquier causa y por causas respiratorias mejor
que usando exclusivamente el FEV1. La mortalidad a 52 meses
es de del 80% con valores BODE entre 7 y 10 y del 20% para
BODE entre 0 y 2. Por cada punto de aumento del BODE, se incrementa la mortalidad total en 1,34 veces, y la de causa respiratoria en 1,62.
PARA REFLEXIONAR UN POCO MS
Se debe hacer prevencin de la enfermedad?
Prevencin del tabaquismo.
La espirometra de cribado se debera realizar solo en las personas mayores de 40 aos con historia acumulada de tabaquismo
(10 paquetes-ao) y sntomas sugestivos de EPOC B .
+ NNT de la medida preventiva
Espirometra porttil (cociente FEV1/FEV6)
En un metanlisis realizado con estudios de pacientes de AP, la
presencia de un cociente FEV1/FEV6 patolgico, usando como
tcnica de referencia la espirometra convencional, tuvo un
CP+ 45,46 (18,26-113,21). El CP- fue de 0,11 (0,08-0,17)13.
+ Qu no debemos hacerles a estos pacientes?
No debemos usar corticosteroides orales usados de forma
crnica14.
No debemos administrar oxgeno de forma sistemtica,
pero s monitorizar con pulsioximetra, idealmente antes de
acudir al hospital. Administrar solo oxgeno en casos concretos de riesgo de insuficiencia respiratoria hipercpnica, con
una saturacin objetivo de 88-92, hasta que se pueda hacer
una gasometra15.

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No debemos prescribir mucolticos para prevenir exacerbaciones en pacientes con EPOC estable15.
No debemos prescribir antitusgenos en pacientes con
EPOC estable15.
Para ms informacin
Mndez-Cabeza Velzquez J, Molina Pars J, Saugar Gonzlez
AM.Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. AMF. 2011;7(8):42433.

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