ASTM BRONSIC

PLAN DE INGRIJIRE
I.

CULEGEREA DATELOR

SURSE DE INFORMATII
- echipa de ingrijire
- foaia de observatie
- pacient
- familie
DATE RELATIV STABILE
NUME: ROBE
PRENUME: NELUTA
VARSTA: 35 ani
SEX: feminin
RELIGIE: ortodoxa
ALERGIE: prezinta alergie la praf, fum si polen
OCUPATIE: muncitoare METALURGICA S.A
PROTEZA: nu prezinta
ASPECTUL CAVITATII BUCALE
- mucoasa bucala umeda si roz
- buze cianotice
- limba cu depunere saburala
- gingii aderente dintilor
- dentitie incompleta, fara carii
ASPECTUL FACIESULUI
- fata palida, livida, crispata
ACUITATE VIZUALA
- in limite fiziologice
0

ACUITATE OLFACTIVA
- in limite normale
ACUITATE TACTILA
- in limite fiziologice
ACUITATE DUREROASA
- nu prezinta dureri
SEMNE PARTICULARE
- prezinta cicatrice postapendiculara
MOBILITATE ARTICULARA
- prezenta
SISTEM OSOS
- integru
R.O.T. prezent
Gr.sg: - O1, Rh (+)
DATE ANTROPOMETRICE
G= 56 kg
I = 1,60 m
DATE VARIABILE
DOMICILIUL: Buzau
- conditii de locuit 3 camere din caramida, conditii salubre
- reteaua de sustinere: familia
- conditii psihosociale: neacceptarea rolului de bolnav, anxioasa,
stare de inconfort, orientata temporospatial, echilibrata psihic,
retrasa.
DATA INTERNARII: 02.10.2001
DATA EXTERNARII: 10.10.2001
II.

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

A. PROBLEME ACTUALE
- dispnee continua cu bradipnee expiratorie
- tuse productiva cu expectoratie muco-purulenta, filanta
- cianoza periorala
- febra ridicata 39C
1

- agitatie
- paliditate
- disurie cu polakiurie, oligurie
- insomnie
- anxietate moderata
B. PROBLEME POTENTIALE
RISC DE COMPLICATII:
- insuficienta respiratorie acuta
- bronsita cronica
- pielonefrita acuta
III.ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
A.H.C : neaga bolile infecto-contagioase si dermato-venerice
A.P.F .: menarha la 14 ani, ciclu menstrual regulat, flux normal,
menstruatie dureroasa, durata 3 4 zile, ritmul: la 28 35 zile;
culoarea rosu-negricios, apoi rosu deschis, aspectul mucus
amestecat cu sange, nu coaguleaza, miros dezagreabil, evolutia fara
durere, usoara jena fiziologica, cantitatea: 50 150 g.
A.P.G : 3 avorturi chirurgicale
A.P. Ch : apendicectomie 1985
A.P.P.: prezinta ASTM BRONSIC din copilarie (de la aproximativ 10
ani)
MOTIVELE INTERNARII:
- dispnee continua cu bradipnee expiratorie
- tuse productiva cu expectoratie muco-purulenta
- cianoza periorala
- febra ridicata - 39C
- disurie, polakiurie, oligurie: D=600 ml/zi
- insomnie, agitatie, anxietate, paliditate, astenie

ISTORICUL BOLII:
2

Pacienta in varsta de 35 ani cu antecedente de ASTM BRONSIC

din copilarie de la varsta de 10 ani, cu repetate internari prezinta crize
de astm bronsic repetate (lucreaza intr-un mediu nefavorabil cu fum si
praf).
Pacienta urmeaza la domiciliu tratament cu bronhodilatatoare,
corticoizi, simpaticomimetice, starea de sanatate avand evolutie relativ
buna.
Simptomele s-au agravat in cursul ultimilor zile astfel pacienta
se prezinta de urgenta la spital fiind

internata pe sectia Interne

prezentand dispnee de tip bradipneic, cianoza periorala, paliditate,

tuse cu expectoratie muco-purulenta, disurie cu polakiurie, oligurie,
febra ridicata 39C, agitatie, stare generala alterata.

EXAMEN CLINIC GENERAL

TEGUMENTE SI MUCOASE:
- cianoza extremitatilor
- tegumente palide
- cianoza periorala
TESUT MUSCULO-ADIPOS
- bine reprezentat
SISTEM GANGLIONAR LIMFATIC
- nepalpabil
SISTEM OSTEO-ARTICULAR
- integru
APARAT RESPIRATOR
- raluri bronsice pe toata aria pulmonara
- torace normal conformat
- murmur vezicular diminuat
- hipersonoritate pulmonara
- dispnee continua de tip bradipneic
- respiratii 15/minut
3

APARAT CARDIO-VASCULAR
- zgomote cardiace ritmice, bine batute
- P=90/minut; TA = 120/70 mmHg
- Artere periferice pulsatile
APARAT DIGESTIV
- abdomen suplu, nedureros
- splina nepalpapila
- tranzit intestinal prezent
APARAT RENAL
- loje renale libere
- 7 8 mictiuni/zi, D=600 ml/zi
- culoare: galbena
- miros amoniacal
- disurie cu polakiurie, oligurie
S.N.C
- pacienta este echilibrata psihic
- orientata temporo-spatial
OBISNUINTE ALIMENTARE
-

pacienta

consuma

mese/zi

prezentand

obiceiuri

gresite

in

alimentatie prin nerespectarea orarului meselor si a regimului desodat

impus de boala, consuma bauturi alcoolice, cafea.
ELIMINARI
- Scaun: culare bruna, orarul dimineata, consistenta pastoasa,
omogena, forma cilindrica, miros fecaloid, cantitate 150 200
g materii fecale.
- Expectoratie : muco-purulenta, filanta, 20 50 ml/zi
- Varsaturi: nu prezinta
- Transpiratii: nu prezinta
OBISNUINTE IGIENICE

- pacienta isi efectueaza singura igiena individuala zilnic: baie

partiala dimineata si seara, baie generala de 2 ori pe saptamana.
ACTIVITATI DE RECREERE
- citeste carti si reviste
- vizioneaza programe Tv
- gradinarit
NEVOI PERTURBATE
1. NEVOIE DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE
2. NEVOIE DE A BEA SI A MANCA
3. NEVOIA DE A ELIMINA
4. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI
5. NEVOIA DE A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE
NORMALE.
6. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
7. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI
SI VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA
8. NEVOIA DE A SE RECREA
9. NEVOIA DE A INVATA CUM SA-TI PASTREZE SANATATEA
DIAGNOSTIC MEDICAL:
- ASTM BROSNIC
- INFECTIA TRACTULUI URINAR
DIAGNOSTIC NURSING LA INTERNARE
1. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE
Alterarea respiratiei (dispnee de tip bradipneic expirator) cauzata
de suprainfectia bronsica care accentueaza sindromul obstructiv
bronsic prin edem inflamator si spasmul musculaturii bronsice,
alergeni manifestata prin respiratie bradipneica, tuse ca simptom
dominant.
2. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA
5

Alterarea starii de nutritie din cauza procesului inflamator bronsic,

slabiciunii manifestata prin anorexie, deshidratare.
3. NEVOIA DE A ELIMINA
Tulburari de emisie urinara calitativa si cantitativa din cauza
alterarii integritatii cailor urinare manifestate prin oligurie, polakiurie,
disurie.
4. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI
Insomnie din cauza dispneei de tip bradipneic si a procesului
infectios urinar manifestata prin ore de somn insuficiente calitativ si
cantitativ.
5. NEVOIA DE A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE
NORMALE
Febra ridicata din cauza procesului infectios bronsic manifestata
prin stare generala alterata, congestia fetei, cianoza periorala.
6. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Anxietate moderata cauzata de mediul spitalicesc, prognosticul
bolii, manifestata prin teama, neliniste, agitatie.
7. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI
SI VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA
Dificultatea de a participa la activitati religioase cauzata de tuse,
dispnee,

mediul

spitalicesc,

manifestata

prin

neparticiparea

la

activitati religioase de care apartine.

8. NEVOIA DE A SE RECREEA
Dificultatea de a se recreea, de a indeplini activitati recreative
cauzata de criza de dispnee manifestata prin diminuarea participarii la
activitati recreative.
9. NEVOIA DE A INVATA CUM SA-TI PASTREZE SANATATEA
Lipsa de cunostinte cauzata de inaccesibilitatea la informatii
manifestata prin neintelegerea necesitatii de a-si pastra sanatatea.

PLAN DE INGRIJIRE
DIAGNOSTIC
NURSING
Alterarea respiratiei
(dispnee de tip
bradipneic respirator)
Cauza:
- Suprainfectia
bronsica
care accentueaza
sindromul obstructiv
bronsic prin edem
inflamator si spasmul
musculaturii bronsice,
alergeni.
Manifestari:
- respiratie
bradipneica
- tusea-simptom
dominant

OBIECTIVE

INTERVENTIILE ASISTENTEI AUTONOME SI

DELEGATE
Pacienta sa
-amplasez bolnava intr-o rezerva bine aerisita, asigur
prezinte cai
conditii de confort si conditiile unui climat cu o
respiratorii
temperatura optima 18 - 20C
permeabile, cu
-supraveghez permanent starea de sanatate
respiratii in limite -asigur pozitie sezand si invat pacienta sa adopte aceasta
fiziologice in 1 -2 pozitie pentru a-I usura respiratia
h (OTS), sa
-monitorizez functiile vitale si le notez in foaia de
prezinte mucoase temperatura
respiratorii umede aplic masuri de urgenta in remiterea crizei de astm
si integre, sa
bronsic
respire liber pe
-invat pacienta sa efectueze exercitii respiratorii,
nas.
gimnastica respiratorie
-reducerea
-apreciez cantitatea si aspectul secretiei eliminate
obstructiei de la
-recomand pacientei repaus vocal
nivelul bronhiilor -invat pacienta sa tuseasca, sa expectoreze si sa colecte
-combaterea
sputa
infectiei
-umezesc aerul din salon
ROL DELEGAT
-recoltez sange pentru examenele
hematologice:VSH,HT,Hb; ex.biochimice:uree sg.;
creatinina, acid uric; bilirubina, glicemie; TGO,TGP,
ionograma sg, fibrinogen, colesterol.
-comunic si linistesc pacienta si o incurajez sa respire
-la nevoie fac dezobstructia cailor respiratorii prin

EVALUARE
II.10.2001 ora 10.00
la internare: pacienta prezinta
crize de astm bronsic, dispnee
cu bradipnee expiratorie, tuse.
2.10.2001 ora 16.00
-pacienta prezinta o diminuare a
dispneei si a tusei, R = 15 r/min.
3.10.2001 ora 7.00
-pacienta inca mai prezinta tuse
cu expectoratie intr-o cantitate
scazuta, usoara dispnee, R = 16
r/min.
4.10.2001
-pacienta prezinta cai
permeabile, prezinta un ritm
respirator regulat
5.10.2001- ora 8.00
-pacienta nu mai prezinta
dispnee si tuse, prezinta o stare
generala buna, mucoase
respiratorii umede si permeabile,
R=17 r/min.
Obiectiv realizat.

DIAGNOSTIC
NURSING

OBIECTIVE

aspirarea secretiilor bronsice; toaleta cavitatii bucale de

INTERVENTIILE ASISTENTEI AUTONOME SI
DELEGATE
catre pacient
-administrez O 2 pe sonda endonazala corect plasata;
administrez O 2 intermitent sau permanent (in functie de
starea generala) si am grija sa schimb sonda de la o narina
la alta la fiecare 24h.
-pregatesc pacienta in vederea efectuarii Rxpulmonar,
MRF, examen bacteriologic al sputei
-notarea rezultatelor in F.O.
1. Miofilin F.v: 6-12-18-24 I.V.
1. HSH f. IV. 6-12-18-24 i.v.
2. VENTOLIN spray la nevoie in crize
3. BROFIMEN cp.II 1 la 8h
4. PREDNISON IV cp.
Observ efectul medicatiei si mentin interventiile cu rol
propriu si delegat pe tot parcurul spitalizarii.

EVALUARE

DIAGNOSTIC
NURSING
Alterarea starii de
nutritie
Cauza:
- procesului inflamator
bronsic, slabiciune,
anxietate.
Manifestari:
-anorexie
-deshidratare

OBIECTIVE
Pacienta sa
prezinte o
alimentatie
adecvata calitativ
si cantitativ, sa fie
hidratata
corespunzator
nevoilor
organismului, sa
fie echilibrata
hidroelectrolitic si
acido-bazic in 1-2
zile.
Evaluare la 7 zile.

INTERVENTIILE ASISTENTEI AUTONOME SI

DELEGATE
-constientizez pacienta asupra importantei regimului
alimentar in mentinerea sanatatii
-explorez preferintele pacientei asupra alimentelor
permise si interzise
-regimul alimentar va fi mixt, hiposodat si hipotoxic,
bogat in vitamine si va consta din:carne slaba fiarta sau
fripta, paste fainoase, branza proaspata de vaca, fructe,
compoturi preparate in casa, se vor lua 5 6 mese/zi
-se recomanda zile de post, de cruditati sau fructe la 7 8
zile interval.
Alimente interzise si excluse: ouale, laptele, vanatul,
mezelurile, alcool, condimente, branzeturile fermentate,
ciocolata, racii, fragii, capsunile, pestele, alimente
conservate, maionezele
-realizez bilantul lichidelor ingerate si eliminate
-alimentez parenteral instituind perfuzii cu SG 5 %,10%,
vitamine.
ROL DELEGAT
1. SG = 5%; 10%, fl.II 500 ml.zi
2. Vit.B1, f
3. Vit.C 500 cp.III
Observ efectul medicatiei
Supraveghez pacienta.

10

EVALUARE
2.10.2001
-pacienta prezinta anorexie, nu
respecta regimul alimentar
impus de boala.
3.10.2001
-pacienta inca mai prezinta o
usoara anorexie si renunta
treptat la alimentele interzise si
incepe sa respecte regimul
indicat.
4.10.2001
-pacienta este hidratata, prezinta
pofta de mancare, respecta
regimul impus, este echilibrata
hidroelectrolitic si acido-bazic.
Obiectiv realizat.

DIAGNOSTIC
NURSING
Tulburari de emisie
urinara calitativa si
cantitativa.
Cauza:
-alterarea integritatii
cailor urinare
Manifestari:
-disurie
-polakiurie
-oligurie

OBIECTIVE

INTERVENTIILE ASISTENTEI AUTONOME SI

DELEGATE
Pacienta sa
-corectez dezechilibrul hidric in functie de ionograma
prezinte o
sanguina si urinara.
eliminare urinara -corectez dezechilibrul acido-bazic in functie de rezerva
adecvata,
alcalina, la indicatia medicului.
mictiuni spontane -invat pacienta sa mentina o igiena riguroasa a organelor
in limite
genitale externe
fiziologice, sa nu -recoltez urina pentru examenul sumar de urina si 3
mai prezinte
uroculturi.
tulburari de
-pregatesc pacienta pentru ecografia
emisiune urinara ROL DELEGAT
in 2 3 zile.
1.GENTAMICINA f.III. f.I la 8h 6-14-22-1
2. AMPICILINA 500mg la 6h 6-12-18-24
3.CIPROFLOXACIN cp.IV. la 6 h 6 12 18 24
Observ efectul medicatiei si mentin interventiile cu rol
propriu si delegat pana la remiterea procesului infectios
urinar.
-asigur repaus la pat
-aplicari de caldura pe regiunea lombelor
-sunt excluse cafeaua, alcoolul, condimentele
-asigur un regim alimentar acidifiant, un regim alcalin:
lapte, legume
-administrez oral bicarbonat pentru alcalinizarea urinei

11

EVALUARE
2.10.2001 ora 10.00
la internare: pacienta prezinta o
eliminare urinara inadecvata cu
polakiurie, disurie si oligurie, D
= 600 ml/zi
3.10.2001
-stationar, clinic
-se mentine disurie si polakiurie,
D=700 ml/zi
4.10.2001 ora 7.00
-pacienta nu mai prezinta
disurie, cantitatea de urina
eliminata este relativ in limite
normale .fara polakiurie,
D=1000 ml
5.10.2001
-prezinta mictiuni fiziologice,
D = 1200 ml
-stare de confort fizic si psihic.
Obiectiv realizat

DIAGNOSTIC
NURSING
Insomnie
Cauza:
-procesul infectios
urinar
Manifestari:
-ore insuficiente de
somn calitativ si
cantitativ
-anxietate

OBIECTIVE

INTERVENTIILE ASISTENTEI AUTONOME SI

DELEGATE
-pacienta sa
-supraveghez somnul din punct de vedere cantitativ si
prezinte ore de
calitativ, depistez si indepartez cauzele insomniei
somn suficiente,
-incerc sa reduc zgomotul din mediul spitalicesc, evitarea
un somn
discutiilor cu voce tare
odihnitor fara
-asigur confortul: diminuarea surselor de iritatie fizica
treziri nocturne,
-asigurarea unei bune igiene corporale
sa participe la
-asigurarea lenjeriei de pat si de corp
activitati de
-creez un mediu de siguranta fizica si psihica
destindere, sa
-aerisesc salonul
prezinte o stare de -stabilesc un orar de somn si odihna
bine, fara semne
-invat pacienta sa evite consumul de cafea, stresul
de oboseala in 3 -explic rolul somnului si odihnei pentru refacerea
4 zile (OTM)
organismului
ROL DELEGAT
-la indicatia medicului:
1.DIAZEPAM f.I. in perfuzie 3 zile,

12

EVALUARE
2.10.2001 ora 19.00
-pacienta prezinta o stare de
neliniste si agitatie, un somn
perturbat
3.10.2001
-pacienta este linistita dar inca
mai prezinta o usoara insomnie,
somn medicamentos.
4.10.2001
-pacienta prezinta o stare de
bine, un somn odihnitor fara
treziri, fara agitatie, ore de somn
suficiente.
Obiectiv realizat.

DIAGNOSTIC
NURSING
Febra ridicata
Cauza:
-procesul infectios
bronsic, urinar
Manifestari:
-stare generala alterata

OBIECTIVE
-remiterea
crosetelor febrile
-asigurarea
confortului
general al
bolnavei in doua
zile (OTM)

INTERVENTIILE ASISTENTEI AUTONOME SI

DELEGATE
-urmaresc curba termica, o inregistrez de mai multe ori pe
zi, deoarece poate face frisoane cu valoare importanta in
diagnostic si evolutie, notarea tempetarurii in foaia de
temperatura
-foarte importanta este hidratarea bolnavului (tusitor) care
elimina cantitati mari de sputa si pentru fluidifierea
secretiei dar si pentru mentinerea unei diureze constante
cca. 2 l.
-cu blandete si rabdare ascult pacienta si retin de la ea
problemele care il preocupa respectand intimitatea si
demnitatea in tot procesul de ingrijire.
-asigur igiena corporala, a vestimentatiei.
ROL DELEGAT
1. ALGOCALMIN 1f in perfuzie
Observ efectul medicatiei cu curba termica

13

EVALUARE
Ora 11.00 la internare
2.10.2001
T=39C
Ora 18.00 - T=39C
Ora 24.00 - T=38,6C
3.10.2001
-stationar clinic - T=37C
-se mentine starea de
subfebrilitate
3.10.2001 ora 18.00
T=37C
4.10.2001
T=36,5C
-pacientul nu mai prezinta febra,
prezinta temperatura corpului in
limite normale.

DIAGNOSTIC
NURSING
Anxietate moderata
Cauza:
-mediul spitalicesc
-prognosticul bolii
Manifestari:
-teama, neliniste,
agitatie

OBIECTIVE

INTERVENTIILE ASISTENTEI AUTONOME SI

DELEGATE
Pacienta sa nu
-favorizez adaptarea pacientei la noul mod de viata,
mai prezinte
asigurand un climat calm si securitate.
semne de agitatie, -identific impreuna cu pacienta cauzele anxietatii sau
anxietate, sa
factorii declansatori
manifeste interes -creez un climat de intelegere empatica.
pentru tehnicile
-informez pacienta ca pot fi chemata in orice moment
de combatere a
prin semnalul de alarma.
anxietatii in 4 5 -raspund cu promptitudine la intrebarile acesteia
zile.
-asigur un mediu de protectie psihic adecvat bolii sale
prin inlaturarea excitantilor fizici.
-asigur legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente

14

EVALUARE
2.10.2001
-pacienta este anxioasa, are un
facies crispat, anticipeaza
evenimente negative in legatura
cu boala sa.
3.10.2001
-in urma interventiilor asistentei
si a tratamentului aceasta nu mai
prezinta semne de anxietate si
agitatie.
Obiectiv realizat.

DIAGNOSTIC
NURSING
Dezinteres in a
indeplini activitati
recreative
Cauza:
-crize de dispnee
-tusea
Manifestari:
-diminuarea
participarii la activitati
recreative

OBIECTIVE

INTERVENTIILE ASISTENTEI AUTONOME SI

DELEGATE
-pacienta sa-si
-explorez ce activitati creative ii produc placere pacientei
exprime interesul -analizez si stabilesc daca acestea sunt in concordanta cu
in indeplinirea
starea sa fizica si psihica.
activitatilor
-asigur un mediu corespunzator amenajand camere de
recreative in 2 3 recreere, vizionari de filme.
zile.
-am in vedere ca activitatea sa nu supere pacienta, sa nu
oboseasca, sa-I creeze o stare de buna dispozitie.
-observ si notez reactiile si manifestarile pacientei cu
referire directa la starea de plictiseala si tristete.

15

EVALUARE
-pacienta a inteles necesitatea
participarii la activitati
recreative
-pacienta prezinta o stare de
buna dispozitie.

DIAGNOSTIC
NURSING
Dificultatea de a
actiona conform
propriilor convingeri
si valori.
Cauza:
-neacceptarea bolii
-anxietatea
-lipsa de cunoastere a
situatiilor si a atitudinii
celorlalti
-crize de dispnee
Manifestari:
-neparticiparea la
activitati religioase

OBIECTIVE
Pacienta sa aiba
acces la
practicarea
religiei pe timpul
spitalizarii, sa
actioneze
conform
propriilor
convingeri.

INTERVENTIILE ASISTENTEI AUTONOME SI

DELEGATE
-determin pacienta sa-si exprime propriile valori si
convingeri
-informez pacienta asupra posibilitatii de participare la
serviciul religios din cadrul unitatii spitalicesti
-ajut si incurajez pacienta sa isi exprime disconfortul
spiritual
-raspund la intrebarile referitoare la subiectele religioase.

16

EVALUARE
-pacienta participa la serviciul
religios din cadrul unitatii
spitalicesti
- sentimentele de ingrijorare,
neliniste au disparut.

DIAGNOSTIC
NURSING
Lipsa de cunostinte
Cauze:
-inaccesibilitatea la
informatii
Manifestari:
-neintelegerea
necesitatii de a-si
pastra sanatatea

OBIECTIVE
Pacienta sa-si
exprime dorinte
de a primi
informatii in
termen de 2 3
zile

INTERVENTIILE ASISTENTEI AUTONOME SI

DELEGATE
-explorez nevoia de cunostere a pacientei
-explorez nivelul de cunoastere privind boala, modul de
manifestare, masurile de prevenire si masurile curative
-verific daca pacienta a inteles corect mesajul transmis si
daca si-a insusit noile cunostinte
-identific si corectez obiceiurile si deprinderile
daunatoare sanatatii
-incurajez si ajut pacienta in formarea deprinderilor
igienice, alimentatie rationala a unui mod de viata
echilibrat.
Profilaxia accesului de astm se face prin:
-evitarea si combaterea factorilor favorizanti si
declansatori alergiei
-administrarea preventiva a diversilor agenti
medicamentosi
-tratarea tulburarilor umorale si metabolice, gusa si
obezitate
-cure hidrominerale in statiuni ca:Govora, Slanic,
Calimanesti, Dorna, Buzias, etc.

17

EVALUARE
3.10.2001
In urma discutiilor avute si a
materialului informativ pus la
dispozitie, pacienta detine mai
multe cunostinte despre boala sa
si masurile de prevenire.

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR

DATA
2.10.2001

Ora
11.00

EX.SANGUIN
MOD DE RECOLTARE
Hb.
Se recolteaza 2 ml de sange pe heparina sau EDTA
Ht.
Se recolteaza 2 ml de sange pe heparina sau EDTA
Fg.
Se recolteaza sange in p.v. 4,5 ml sange + 0,5 citrat
de Na st.
VSH
Se recolteaza 1,6 ml sange + 0,4 ml pe citrat de Na,
3,8%st p.v.
Bilirubinemie
5 ml sange prin punctie venoasa, dimineata ajejun
TGP, TGO
Creatinina
Uree sg.
Glicemie
Ionigrama sg.

5 ml sange prin punctie venoasa, dimineata ajejun

fara substanta anticoagulanta
5 ml sange prin punctie venoasa, dimineata ajejun
fara substanta anticoagulanta
5 ml sange prin punctie venoasa, dimineata ajejun
fara substanta anticoagulanta
5 ml sange prin punctie venoasa, dimineata ajejun
fara substanta anticoagulanta
5 ml sange prin punctie venoasa, dimineata
ajejunfara substanta anticoagulanta

18

VALORI NORMALE
14,7 g%
40 g%
200 400 mg%

VALORI OBTINUTE
14,6 g%
44 g%
476 mg%

7 15 mm/h

25 mm/h

T = 0,6 1 mg%
D = 0,1 0,4%
TGO = 2 20 u.i
TGP = 2 16 u.i
0,6 1,3 mg%

T = 1,51 mg%
D = 0,31 mg%
TGP = 9 u.i
TGO = 19 u.i.
0,56 mg%

20 40 mg%

24 mg%

80 120 mg%

90 mg%

Na = 135 150 mEg/l

K = 3,5 5,5mEg/l
Ca = 4,5 5,5 mEg/l
Cl = 95 110 mEG/l

Na = 139 mEg/l
K = 5,25mEg/l
Ca = 4,9 mEg/l
Cl = 96 mEG/l

TABEL CU MEDICATIA
Data

2.10.2001

MEDICAMENT

MOD DE
PREZENTARE

CALE DE
ADMINISTRARE

DOZA

MIOFILIN

Fiole 10 ml

i.v. lent

unica
F1

HSH

F = 25 mg

i.v. lent

F2

F4

PREDNISON

Cp = 5 mg.

Per.oral

Cp.1

Cp 4

GENTAMICINA

F = 80 mg

i.m.

F3

Antibiotic

CIPROFLOXACIN

Cp.

Per oral

F16
14 22
Cp. 1

Cp 4

Antibiotic
Chimioterapic

DIAZEPAM

F 0 2ml

i.m., i.v., per oral

F1

F1

ALGOCALMIN

Tb., f = 2 ml

i.m., i.v., per oral

F1

F2

BROFIMEN

Cp.

Per oral

Cp. 1

Cp 3

S.G.5% si 10%

Flacoane,
pungi 500 ml,
250 ml

i.v., perfuzie

Fl.1

Fl. 3

Sedativ
Tranchilizant
Miorelaxant
Analgezic
Antipiretic
Expectorant
Fluidifiant al secretiilor
bronsice
Solutie hidratanta

19

totala
F2

ACTIUNE
Bronhodilatator,
Bronhospasmolitic
Corticoid
Bronhospasmolitic
Corticoid
Antiinflamator

REACTII ADVERSE

Semne de epuizare
corticosuprarenala
Pirozis, epigastralgii,
acnee, tulburari
psihotice, petesii

Tulburari
gastrointestinale,
afectiuni ale pielii
Durere, dizartrie, icter,
greata, hipotensiune
Leucocitopenie
Astenie, hipotonie
musculara, agitatie
Hiperglicemie

EXPLORARI PARACLINICE
DATA
2.10.2001

DENUMIREA
INVESTIGATIEI
E.K.G.

3.10.2001

Rx pulmonar

MOD DE EFECTUARE
-efectuez psihoterapia pacientei pentru a inlatura factorii
emotionali
-ii explic necesitatea tehnicii de a sta cat mai relaxata si
nemiscata in timpul tehnicii
-asez pacenta in pozitie decubit dorsal cu membrele
superioare de-a lungul corpului, iar membrele inferioare
usor indepartate.
-ma asigur ca nici o zona a corpului sa nu se atinga de
zonele metalice ale patului
-montez electrozii pe membre si firele albe pentru
derivatii precordiale
-efectuez inregistrarea si notez numele pacientei, varsta
si data
-pregatesc fizic si psihic pacienta
-conduc pacienta la serviciul de radiologie
-se explica pacientei cum trebuie sa se comporte in
timpul examinarii
-se dezbraca complet regiunea toracica
-se indeparteaza obiectele radioopace
-se aseaza pacienta in pozitie ortostatica cu membrele pe
langa corp
20

REZULTATE OBTINUTE
Cord in limite normale fara
modificari patologice.

-diminuarea amplitudinilor
respiratorii
-raluri marite cu aspect fibros,
cord pulmonar cu arc mijlociu
stg. bombat.

-in timpul examinarii se ajuta pacienta sa ia pozitiile

cerute de medic
-va fi ajutata sa se imbrace, condusa la salon
DATA
3.10.2001

DENUMIREA
INVESTIGATIEI
MRF

MOD DE EFECTUARE

REZULTATE OBTINUTE

-pregatesc pacienta explicandu-I inofensivitatea tehnicii Nu prezinta leziuni pulmonare.

-ajut pacienta si o conduc la serviciul de radiologie
-explic pacientei cum sa se comporte in timpul efectuarii
MRF-ului, radiografia se va efectua in apnee, dupa o
inspiratie profunda.
-se dezbraca complet regiunea toracica, se indeparteaza
orice obiect radioopac.
-se aseaza in pozitie ortostatica cu mainile pe langa corp
cu pieptul si umerii lipiti de ecran.
-dupa terminarea examinarii se ajuta sa se imbrace este
condusa la salon.
-se noteaza in F.O., rezultatele examinarii si data.

21

TABEL CU RECOLTAREA PRODUSELOR PATOLOGICE

DATA
2.10.2001

DENUMIREA
EXAMENULUI
EXAMEN SUMAR DE
URINA

2.10.2001

UROCULTURA

3.10.2001

EXAMENUL
BACTERIOLOGIC AL
SPUTEI

MOD DE EFECTUARE
-se anunta pacienta si se instruieste privind colectarea
urinii intr-un recipient gol, curat. Se anunta ca inaintea
tehnicii se face toaleta organelor genitale externe, sa
urineze fara defecatie.
-se recolteaza 100 150 ml urina; se trimite la laborator
cu eticheta: nume, examen cerut.
-se efectueaza ajejun dimineata dupa efectuarea toaletei
organelor genitale externe. Se colecteaza 10 20 ml fara
a atinge dopul eprubetei sterile. Se duce la laborator
etichetate cu nume, examen si rezultatul se noteaza in
F.O.
Materiale necesare:
- cutie Petry sterila
- scuipatoare speciale
- pahar cu apa
- servetele
-pacienta se pregateste psihic, se anunta, I se explica
necesitatea tehnicii
-este educata sa nu inghita sputa sau sa o imprastie, ci sa
expectoreze in recipientul dat sau servetele de unica
folosinta.
-solicit pacientei sa expectoreze si sa colecteze sputa
22

REZULTATE OBTINUTE
Albumina: abs.
Glucoza:abs.
Urobilinogen: abs.
Corpi cetonici: abs.
Pigmenti biliari: abs.
Leucocite: abs.
Rezultat :steriala

Prezenta eozinofiliei in sputa,

numar crescut de eozinofile.

matinala.
-se eticheteaza cutia Petry cu nume, prenume, examenul
cerut si data si se trimite la laborator.
-se noteaza rezultatul in F.O.

INTERVENTII CONSTANTE
EVALUARE
Am asigurat conditiile unui climat corespunzator, igiena in Interventiile propuse au fost realizate fiind satisfacute toate cele 19
salon, aerisirea salonului, creerea unei temperaturi optime, nevoi funcdamentale ale pacientului.
evitarea curentilor de aer.
Am asigurat lenjerie de corp si pat ori de cate ori este nevoie,
asigurand confortul si igiena necesare pacientei.
Am pregatit si verificat materialele necesare efectuarii
recoltarilor si administrarii medicatiei.
Am respectat si administrat tratamentul prescris de medic.
Am urmarit si notat zilnic in F.O. functiile vitale si
vegetative:P, TA,T, D, S
Am supravegheat starea de sanatate, faciesul, aspectul
tegumentelor, mucoaselor si starea psihica a pacientei.
Am asigurat alimentatia zilnica, respectand regimul impus de
boala, administrand tratamentul cu cortizon.
Am pregatit fizic si psihic pacienta in vederea efectuarii
tehnicilor si examenelor paraclinice si de laborator: examene
hematologice, examene biochimice, rx pulmonar, MRF, EKG,
examen sumar de urina, urocultura, examenul bacteriologic al
sputei.

23

EDUCATIE PENTRU SANATATE

- Explorez nevoile de cunoastere ale pacientei
- Informez cu privire la mijloacele si resursele pe care le poate
asigura: brosuri, carti, pliante
- Explorez nivelul de cunostinte ale pacientei privind boala, modul de
participare la procesul de recuperare.
- Motivez importanta acumularii de noi cunostinte
- Constientizez pacienta asupra propriei responsabilitati privind
sanatatea.
- Identific obiceiurile si deprinderile gresite ale pacientei.
- Corectez deprinderile gresite si daunatoare sanatatii.
- Verific daca pacienta a inteles corect mesajul transmis si daca si-a
insusit noile cunostinte.

EVALUARE FINALA
DATA EXTERNARII: 10.02.2001
STAREA PACIENTEI LA EXTERNARE : ameliorata
DIAGNOSTIC MEDICAL LA EXTERNARE :
- Astm bronsic
- Infectia tractului urinar
Pacienta in varsta de 35 ani, cunoscuta de mai multi ani cu astm
bronsic cu repetate internari in spital, se externeaza ameliorata dupa 8
zile de ingrijire medicala cu apetit prezent, toleranta crescuta la effort
fizic, cu somn odihnitor noaptea, cu repaus confort ziua, functii vitale
in limite normale,parametri biologici in regresie.
S-a hotarat asupra datelor controalelor periodice si continuarii
tratamentului sub stricta supraveghere a medicului de familie. Si-a
insusit cunostintele necesare pentru prevenirea unei noi crize de
ASTM BRONSIC.
INTERVENTII
- pregatirea pacientei pentru efectuarea explorarilor paraclinice
- examene hematologice
- Hg = 14,6g%
- Ht = 44 g%
- VSH = 25 mm/h
- examene biochimice:
- Fg = 476 mg%
-Ionograma sg. Na = 138 mEg/l
- K = 3,5 mEg/l
- Cl = 90 mEg/l
- Ca = 4,7 mEG/l

26

- Bilirubinemie T = 1,51 mg%

- D = 0,31 mg%
- Uree sanguina = 24 mg%
- Glicemie = 90 mg%
- Creatinina 0,36 mg%
S-au efectuat examene paraclinice si de laborator:
- Rx pulmonar, EKG, MRF
- Examen bacteriologic al sputei
- Examen sumar de urina, urocultura
RECOMANDARI:
- evitarea frigului si a umezelii
- evitarea atmosferei poluate
- urmarea tratamentului recomandat de medic in timpul crizelor
- prezentarea la controale periodice
- respectarea regimului alimentar impus de tratamentul urmat cu
Prednison; regim desodat.

27