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Irritable bowel syndrome is a functional disease with highly variable symptoms and
difficult to diagnose. The clinical picture is fundamental to reach a correct diagnosis
and discard other gastrointestinal diseases. Its etiology is not well known;
psychological problems and stress probably play an important role in the development
of the disease. Irritable bowel syndrome impairs the quality of life of patients and is a
frequent cause of consultation in primary care. Its therapy is basically symptomatic
and requires psychological support. The physician must warn his/her patients that
immediate results are rarely obtained and that a prolonged clinical follow up may be
necessary. (Rev Md Chile 2001; 129: 576-80)
(Key-words: Colonic diseases, functional; Psychophysiologic disorders, Psychosomatic
medicine)
Recibido el 28 diciembre, 2000. Aceptado en versin corregida el 13 enero de
2001.
Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaso,
Valparaso.
Departamento de Medicina (Campus Oriente), Facultad de Medicina,
Universidad
de Chile, Santiago de Chile.
Durante nuestra prctica profesional como cirujano y gastroenterlogo,
respectivamente, una de las patologas ms frecuentes de consulta ha sido el sndrome
de intestino irritable (SII), afeccin intrigante, de difcil diagnstico y ms difcil
solucin. Este tema fue tratado recientemente, in extenso, en un simposio
internacional (7a Semana Europea Unida de Gastroenterologa, Roma, Italia, noviembre
1999). En la introduccin del simposio, Malagelada hizo notar que se trata de una
patologa frecuente, difcil de manejar, de manera que los pacientes siguen padeciendo
y repletan las consultas gastroenterolgicas1. Muchos mdicos usan la denominacin
de sndrome de colon irritable o SII como un diagnstico de exclusin, tal vez un ttulo
para molestias digestivas sin explicacin y, a pesar de todas las investigaciones, no hay
consenso ni definicin estndar. En la actualidad la denominacin de "sndrome de
colon irritable" est siendo reemplazada por "sndrome de intestino irritable"1,2. Ha sido
muy difcil, en razn de la falta de consenso, no slo comprender el mecanismo de la
enfermedad sino tambin tener una terapia realmente efectiva. Sin embargo se han
dado pasos importantes para corregir esta situacin1.
"Sndrome es un conjunto de sntomas y signos relacionados entre s que obedecen a
distintas etiologas" (Goic A. Trastorno Digestivo Funcional: Colon Irritable.
Comunicacin personal junio; 2000). Esta definicin se aplica al SII, patologa digestiva
que es motivo de ms de 50% de la consulta gastroenterolgica1-8.
El trastorno intestinal funcional se refiere a sntomas atribuibles al tracto
gastrointestinal medio y bajo: dolor abdominal, plenitud, meteorismo, distensin y
Una crisis aguda de SII, con dolor abdominal como elemento predominante y
distensin abdominal, pueden poner en aprieto al clnico para establecer el diagnstico
diferencial con un cuadro de abdomen agudo1-10. Segn Manning, cuatro son los
sntomas ms frecuentes: deposicin blanda al comienzo del dolor abdominal, mayor
frecuencia de los movimientos intestinales al inicio del dolor, alivio del dolor post
defecacin, y distensin abdominal visible; a ellos agrega la mucosidad en las
deposiciones y la sensacin de evacuacin incompleta1.
Segn Thompson, hay que considerar los siguientes criterios diagnsticos: dolor
abdominal aliviado por la defecacin o asociado a cambios en la frecuencia y
consistencia de la deposicin y/o defecacin alterada, frecuencia, forma, pasaje,
urgencia, sensacin de evacuacin incompleta y sensacin de plenitud o distensin1.
En la dcada del 90 se establecieron los criterios diagnsticos de Roma (criterios de
Roma I en 1992 y II en 1999) los que coinciden en que los sntomas deben estar
presentes por 3 meses en forma continua o recurrente (consenso Roma I)8.
Criterios Roma I: 1. Dolor abdominal que se alivia con la defecacin y/o con cambios
en la frecuencia de la defecacin y/o a cambios en la consistencia de la deposicin. 2.
Dos o ms de los siguientes sntomas: en 25% de las oportunidades o das,
alteraciones en la frecuencia de evacuacin, alteracin en la forma de la deposicin, en
el pasaje de la deposicin, con mucosidad, ruidos y distensin abdominal o plenitud.
Criterios Roma II. Presencia por lo menos durante 12 semanas, no necesariamente
consecutivas, en los 12 meses precedentes, de malestar abdominal o dolor con las
siguientes caractersticas: alivio post defecacin y/o inicio asociado a cambio en la
frecuencia de la deposicin y/o inicio asociado con cambio en la apariencia de la
deposicin.
Los siguientes sntomas apoyan el diagnstico del SII: frecuencia anormal de
evacuacin, deposicin de forma normal, pasaje anormal de la deposicin (urgencia,
sensacin de evacuacin incompleta etc), mucosidades, plenitud o distensin. Junto a
los aspectos clnicos de la evacuacin intestinal se sugiere contar con los siguientes
exmenes: sigmoidoscopa, investigacin de sangre en deposicin, exmenes qumicos
sanguneos e imagenologa.
Es importante establecer el diagnstico diferencial con otras patologas digestivas,
como malabsorcin, que muchas veces se superpone con el SII, pero que en general
no explica los sntomas ya que al evitar la lactosa no desaparecen, con enfermedades
inflamatorias intestinales y patologas digestivas en general. Una vez ms hay que
insistir en que la clnica es fundamental.
Qu representa el SII como carga? Es el diagnstico ms frecuente en la consulta
gastroenterolgica (especialistas). Es la cuarta causa ms frecuente de diagnstico de
patologa digestiva en la prctica general. En los EEUU de Norte Amrica corresponde
al 12% de la consulta en atencin primaria y al 28% en gastroenterologa. La mayora
de los pacientes no consulta, consultan ms mujeres y hay relacin con su nivel sociocultural.
El costo estimado en el Reino Unido es de 45,6 millones de libras esterlinas al ao y en
EEUU de Norte Amrica el costo por paciente/ao es de 742 dlares1.
Tiene un impacto indirecto en el paciente: prdida del trabajo, prdida de das trabajo,
dificultad para trabajar por molestias y urgencia defecatoria y necesidad de consulta
frecuente.
Manejo del SII. El paciente, frente a sus sntomas, tiene inquietud y sus preguntas ms
frecuentes son: Qu es esta enfermedad? Puede ser tratada? Tengo cncer? Hay
un bao cercano? Y es frecuente que plantee que no puede llevar una vida normal. Por
su parte el mdico tratante se pregunta : Es una patologa seria? Comorbilidad
psicolgica? Uso de narcticos, o laxante? Debe ser referido al especialista? etc.
Filosofa del tratamiento1,2,4-7: Es importante identificar las preocupaciones del
paciente: explicar claramente la naturaleza de la afeccin, reafirmar que se trata de
una patologa reconocida y benigna, involucrar al paciente, los sntomas pueden
fluctuar; ciertos alimentos y el estrs pueden precipitar los sntomas; controles
peridicos pueden ser importantes para el paciente. Establecer espectativas realistas.
Se recomienda un tratamiento de 8 a 12 semanas.
Dada la naturaleza funcional del SII, la terapia es compleja y sus resultados no son
siempre brillantes, a pesar de que se han empleado gran variedad de medicamentos,
basados en los aspectos clnicos y fisiopatolgicos y en la naturaleza y gravedad de los
sntomas, el grado de trastorno funcional y la presencia de dificultades psicolgicas que
afectan el curso de la enfermedad. Las terapias actuales estn dirigidas a aliviar los
sntomas predominantes y como consecuencia son medianamente efectivos. Es as que
se ha planteado la aplicacin de psicoterapia, antidepresivos y ansiolticos, que son los
medicamentos ms empleados, as como reguladores de la actividad motora intestinal
como trimebutino y otros12. Estaran indicados en pacientes con manifestaciones
somticas, estrs, conflictos no resueltos, ansiedad y en pacientes muy motivados en
mejorar. La psicoterapia debera comenzar con las primeras consultas al internista y
segn su resultado debera referirse el paciente a un psicoterapeuta. En los pacientes
con predominio de constipacin puede ser necesario un suplemento de fibra, cisaprida
e indicaciones dietticas, pero tambin puede ser til un laxante osmtico. Los
agonistas opiceos tienen beneficios en los SII con predominio de diarrea y pueden
ayudar la continencia al aumentar el tono anal de reposo. En la terapia de largo plazo,
son tiles los agentes psicotrpicos como dosis bajas de antidepresivos tricclicos o
inhibidores selectivos de la serotonina, especialmente en los casos con diarrea, dolor o
depresin, pero su rol no est aclarado en forma definitiva.
Novack et al18 estudiaron la accin del Lactobacillus platarum en un intento de
comprobar la influencia de la microflora intestinal en el SII y los resultados de su
trabajo indican que este elemento con propiedades probiticas disminuye el dolor y la
flatulencia en los pacientes. Estudiaron 60 pacientes con SII, con colonoscopa y
enema baritada normales, que cumplan con los criterios de diagnstico de Roma, sin
historia de malabsorcin, lo que fueron divididos en dos grupos; uno
recibi Lactobacillus y otro grupo recibi placebo, durante un perodo de 12 meses; no
hubo variacin de las enterobacteriaceas en ambos grupos, pero en el grupo placebo
aument la presencia del enterococo.
Alosetron es un potente y selectivo antagonista de la 5HT3 antagonista, que aparece
como beneficioso en el tratamiento de mujeres con SII no espstico. Houghton et
al20 investigaron los efectos del alosetron en 13 pacientes con trastornos funcionales
intestinales y en 12 controles normales; ambos estudios fueron randomizados, doble
ciego y controlados con placebo. El alosetron (2 mg 2 veces al da), prolonga el
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Artculos de Revisin
Hipersensibilidadvisceral:
Unconceptoanuestroalcance
Rodrigo Quera P, Jorge Valenzuela E.
Visceral hypersensitivity:
A concept within our reach
Despite significant advances in the recognition of etiological factors and pathological
mechanisms, the pathophysiology of functional gastrointestinal disorders (FGD) is still
not fully understood. Visceral hypersensitivity has been recognized as a characteristic
of patients with FGD, especially in patients with irritable bowel syndrome (IBS).
Visceral afferent input is modulated by a variety of mechanisms, operating between
the gastrointestinal tract and the brain. Dysfunction of these regulatory mechanisms
could distort gastrointestinal perceptions. Recent findings suggest that in the majority
of cases of IBS the primary abnormality may be at the periphery with alterations of the
motor and secretory sensory activity. Although imaging techniques indicate that there
are also differences in cortical activation. Furthermore, selective serotonin reuptake
inhibitors may benefit FGD. Recent pharmacological studies suggest that 5-HT3
antagonist such as alosetron and cilansetron, and 5-HT4 agonist such as tegaserod
and prucalopride may also have a potential use in FGD (Rev Md Chile 2003; 131: 8592).
(Key Words: Colonic diseases, functional; Serotonin uptake inhibitors; Visceral
afferents)
Recibido el 24 de julio, 2002. Aceptado en versin corregida el 29 de noviembre, 2002.
Seccin de Gastroenterologa, Hospital Clnico de la Universidad de Chile.
Servicio de Gastroenterologa, Clnica Las Condes. Santiago de Chile.
Esta revisin tiene como objetivos: 1) analizar la relacin que existe entre la
hipersensibilidad y las EGF ms frecuentes; 2) revisar los mtodos de estudio de estas
patologas; y 3) mencionar nuevos enfoques farmacolgicos que puedan ayudar al
alivio de estos pacientes, teniendo la posibilidad a futuro de ofrecer una mejor calidad
de vida a nuestros pacientes.
Dolor torcico de origen esofgico
El dolor torcico retroesternal que no es debido a patologa coronaria, pleuropulmonar
o inflamatorio del esfago es un problema clnico frecuente, con una prevalencia en
Estados Unidos de aproximadamente 13,6%10. Ms de la mitad de los pacientes que
consultan a un servicio de urgencia por dolor torcico tendrn estudios para descartar
una patologa coronaria y que resultan negativos11. Desafortunadamente estos
pacientes son enviados a sus domicilios sin un diagnstico claro sobre el origen de su
dolor. Ritcher y cols12, demostraron que estos pacientes representan adems una
importante carga econmica por una continua utilizacin de los medios de salud en
busca de un diagnstico y tratamiento eficaz.
Aproximadamente la mitad de estos pacientes presentan adems sntomas de reflujo
gastroesofgico y el tratamiento con inhibidores de la secrecin cida produce alivio en
la mayora de ellos. Sin embargo, restan otros pacientes en los que la causa del dolor
queda sin explicacin clara y reciben el calificativo de "funcionales" o "psicosomticos".
Existen considerables datos que indican que algunos de estos pacientes con dolor
torcico, incluidos algunos que tienen espasmo difuso del esfago, esfago en
cascanueces o alteraciones inespecficas de la motilidad esofgica, poseen un umbral al
dolor por estmulos en el esfago que es menor que el de las personas normales. Rao y
cols13, usaron la distensin esofgica con un baln y demostraron que pacientes con
dolor torcico inexplicado presentan dolor con volmenes del baln menores que en el
grupo control (hiperalgesia), y esto fue independiente de las alteraciones de las
contracciones esofgicas. Con posterioridad, este grupo14demostr que combinando la
distensin del esfago con baln y el registro de los potenciales cerebrales evocados la
hiperalgesia esofgica de estos pacientes representa una alteracin cerebral en el
procesamiento de la informacin sensorial ms que una anormalidad en los receptores
de la pared esofgica. Desde el punto de vista teraputico, Prakash y cols15 sugirieron
que el uso de antidepresivos tricclicos en dosis bajas, a travs de su accin en la
analgesia visceral, pueden ser efectivos en el manejo de estos pacientes. El desarrollo
de nuevos frmacos puede abrir otras perspectivas teraputicas en el futuro.
Dispepsia funcional
La dispepsia es definida como el dolor o malestar abdominal ubicado principalmente en
el epigastrio y que puede estar asociado con sntomas tales como meteorismo,
saciedad precoz y nuseas. El tipo de dispepsia ms comn es la dispepsia funcional o
pseudoulcerosa16, en la cual los sntomas sugieren una lcera pptica pero en quienes
no se demuestra un crter ulceroso. La etiologa de este sndrome permanece
cols31 sealaron que, a pesar de una cuidadosa evaluacin, algunos pacientes que
poseen sntomas tpicos de RGE no tienen cambios histolgicos de esofagitis o
evidencias de RGE patolgico documentado por monitorizacin del pH intraesofgico.
La causa de la pirosis en estos pacientes es incierta, pero puede estar relacionada con
la presencia de hipersensibilidad visceral. Rodrguez-Stanley y cols32, en un estudio
realizado en pacientes con pirosis crnica, evaluados con endoscopia, manometra
esofgica, pHmetra de 24 h, distensin con baln intraesofgico y prueba de Bernstein
con perfusin de cido al esfago, observaron que hay un subgrupo de pacientes que
no tienen aumento de los episodios de reflujo y poseen un menor umbral al dolor.
Estas observaciones sugieren que, en vez de usar o aumentar la dosis de inhibidores
de la secrecin de cido, que no alivian a estos pacientes, hay que considerar otras
opciones teraputicas que disminuyan la sensibilidad visceral (esofgica) en ellos.
Prueba de diagnstico
para evaluar sensacin visceral
Actualmente el mtodo ms utilizado para medir la sensacin visceral es el barostato,
un equipo de distensin computarizado que permite estudiar el componente del tono
visceral que no puede ser evaluado por manometra o electromiografa 33. Este equipo a
travs de un sistema de inyeccin-aspiracin de aire mantiene constante una presin
dentro de un baln intraluminal. De esta manera, si existe algn cambio en el tono de
la pared muscular, el barostato ajustar el volumen dentro del baln para mantener
constante una presin preseleccionada33. Recientemente, Bouin y cols34 han sealado
que la distensin rectal a travs del barostato sera til para confirmar el diagnstico
de SII y poder diferenciarlo de otras causas de dolor abdominal. Para poder determinar
el umbral del dolor o la severidad del estmulo inducido por los cambios de tensin se
usan simultneamente cuestionarios estandarizados de sntomas, como es el caso del
cuestionario anlogo visual y el de clasificacin de los sntomas de estrs35. Adems,
en estos estudios se pueden medir simultneamente los cambios en el flujo sanguneo
cerebral utilizando la tomografa con emisin de positrones, o tomografa computada
con emisin de fotones simples o imgenes de resonancia magntica funcional durante
la estimulacin visceral, para precisar la relacin entre las alteraciones del tono
visceral, percepcin del paciente y los cambios de irrigacin que ocurren en el sistema
nervioso central36.
Desde 197337, numerosos estudios han utilizado el barostato (Figura 2), colocando
balones en el esfago, estmago, intestino o colon, lo que ha permitido tener un mayor
conocimiento sobre los mecanismos fisiopatolgicos de las diferentes EGF, as como la
respuesta a nuevas opciones teraputicas. Como ya mencionamos al comienzo de esta
revisin, uno de los neurotransmisores ms importantes en el sistema nervioso
autonmico y entrico es la 5-HT1. En el ser humano, 95% de la 5-HT se encuentra en
las clulas enterocromafines y neuronas del tracto gastrointestinal y slo 5% en el
sistema nervioso central. Adems, hay una acentuada elevacin de los niveles de 5-HT
despus de una comida. Al menos 14 subtipos de receptores de 5-HT han sido
identificados, siendo los receptores 5-HT1, 5-HT3 y 5-HT4 los ms importantes38. Las
neuronas intrnsecas (entricas) son activadas a travs de los receptores 5-HT1 y 5-
HT4 iniciando los reflejos peristltico y secretor. Las neuronas sensoriales extrnsecas
son activadas a travs de los receptores 5-HT3, iniciando sensaciones tales como
nuseas, meteorismo y dolor abdominal38. Esto ha permitido el estudio de nuevas
opciones teraputicas, como es el caso del alosentron, un antagonista de los
receptores 5-HT3 que aumenta el umbral sensorial a la distensin del recto y enlentece
el tiempo del trnsito colnico38. Este medicamento se introdujo en el mercado, en
Estados Unidos, para el alivio de pacientes con SII y diarrea. Sin embargo, la licencia
de este frmaco fue temporalmente suspendida por haberse observado casos de colitis
isqumica severa. Otros estudios han sealado que frmacos agonistas parciales de los
receptores 5-HT4 como el tegaserod poseen la capacidad de alterar la motilidad
gastrointestinal, regular la sensibilidad visceral y pueden potencialmente aliviar los
sntomas del SII en mujeres con predominio de constipacin39. Desde octubre de 2001
el Laboratorio de Gastroenterologa de la Clnica Las Condes cuenta con un equipo de
barostato (Figura 2) y participa en un protocolo multinacional-multicntrico que evala
el efecto del tegaserod en el mecanismo del dolor visceral en mujeres con SII, con
constipacin como sntoma predominante. El contar con esta tecnologa brinda
enormes proyecciones y puede permitir precisar el mecanismo de los sntomas de
pacientes con EGF y estudiar alternativas teraputicas. Sin embargo, la tcnica con el
barostato tiene como limitacin mayor su invasividad. En este sentido, existe un
mtodo no invasivo: la prueba de acomodacin gstrica, desarrollada por el grupo de
Camilleri y cols, de la Clnica Mayo40, quienes han usado el tecnecio 99 pertecnato
intravenoso, que es captado por las clulas de la mucosa y permite evaluar la forma y
los movimientos del estmago que ocurren durante la acomodacin gstrica
postprandial40. Sin embargo, estos mtodos no invasivos necesitan mayor estudio y
experiencia, al mismo tiempo que se reduzca su costo, para poder validarlos y evaluar
el efecto de frmacos que pueden alterar la hipersensibilidad gastrointestinal.
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Correspondencia a: Rodrigo Quera P. Seccin de Gastroenterologa, Hospital Clnico de la Universidad de Chile.
Santos Dumont N 999. Telfono: 6788350. Fax: 6788349. E-mail: rodrigoquera@hotmail.com