UMR DUREROS

DEFINITIE, istoric.
Periartita scapulo-humeral(PSH) este un sinrom clinic caracterizat prin durere,redoare i
impoten funcional a umrului asociate n diverse grade,determinate de procese patologice
care intereseaz suturile periarticulare(tendoane,burse) i n unele cazuri capsula articular.
Prima descriere a PSH aparine lui Duplay n 1874 care atribuia toate suferinele
umrului,bursitei subacromio-deltoidiene.
Reumatologii francezi deosebesc urmtoarele forme clinice :

umrul dureros simplu

umrul dureros acut (hiperalgic)

umrul mixt

umrul blocat

umrul pseudoparalitic.
ETIOPATOGENIE
Bolile reumatismale formeaz un grup de afeciuni cu localizri n pri-

mul rnd la aparatul locomotor i cardio-vascular, ca urmare a unor leziuni caracteristice

mezenchimale.
n afara manifestrilor articulare ale reumatismului inflamator sau degenerativ,
n practica zilnica ntlnim adesea bolnavi cu suferine determinate de procese patologice
abarticulare n cursul crora sunt afectate tendoane, teci sinoviale, burse, fascii, aponevroze.
Cele mai frecvente si cele mai suprtoare uneori invalidante sunt : tendinitele si bursitele
umrului (cunoscute generic sub numele de periartrita scapulo-humeral) ; mai rar sunt ntlnite
sindromul umr-mn, retracia aponevrozei palmare (Boala Dupuytren), periartrita coxofemural.
.
Patologic, PSH are drept substrat n primul rnd leziunile degenerative ale
tendoanelor, n special ale supraspinosului si bicepsului, caracterizate prin necroze care duc la
rupturi pariale i prin calcificari, aceste procese de uzura sunt frecvente la subieci de peste 40-

50 de ani, fiind mult vreme asimptomatice. n privina anumitori factori, cum ar fi unele
traumatisme, o suprasolicitare sau o expunere la frig, leziunilor degenerative li se adaug un
proces inflamator, n primul rnd al tendoanelor, bolnavii acuznd dureri de intensitate medie si
un grad variabil de impotena funcional. n unele cazuri migrarea materialului calcic cu
ptrunderea lui in interiorul unei burse (n primul rnd n bursa subacromiodeltoidian)
determin un proces inflamator deosebit de intens, responsabil de prezena unor dureri extrem de
apstoare.
O form particular de PSH este cea determinat de inflamaia capsulei articulaiei
glenohumerale, a crei evoluie ctre fibroz este responsabil de diminuarea important a
micrilor la acest nivel (aa-zisul umr blocat sau umr ngheat ).
SIMPTOMATOLOGIE
A.Forme clinice
Periartrita scapulo-humeral are cinci forme clinico-anatomice funcionale relativ bine
conturate. Acestea sunt :
umrul dureros simplu ;
umrul acut hiperalgic
umrul mixt ;
umrul blocat ;
umrul pseudoparalitic.
1)Umrul dureros simplu (evoluia bolii)
Este o forma clinic particular, cunoscut i sub numele de periartrita dureroas
simpl neanchilozant. Aceast form de PSH este consecinta leziunilor
degenerative(uneori calcificate) ale tendoanelor celei de-a doua articulaii, mai ales
tendoanele supraspinosului si bicepsului.
Este forma clinic cea mai frecvent. Bolnavul acuza dureri moderate n umr cnd se
mbrac, se piaptn, sau cnd solicit membrul superior respectiv prin purtatea unor greutai.
Durerile pot stnjeni bolnavul n timpul somnului, intensificndu-se n anumite poziii.
Caracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilitii, rareori existnd o
impoten funcional datorit durerii.
La examenul clinic apreciem mobilitatea activ i pasiv a articulaiei umrului i
localizm zonele dureroase.
Bolnavul este pus s efectueze micri de abducie, rotaie intern i extern. Practic

bolnavul efectueaz o abductie a braului i cu antebraul flectat n unghi drept duce mna la
ceaf i la spate.
n cazul localizrii leziunilor n tendonul supraspinosului micarea se face iniial cu
usurin, apoi ntre 45 grade si 90 grade apare durerea ce stnjenete micarea ; dup 90 grade
micarea putnd fi continuat fr durere. Este sensul resortului datorat dificultii trecerii
supraspinosului prin defileul interacromio-tuberozitar.
La palpare, n cazul leziunilor de supraspinos se indentific n timpul abduciei, n zona anteroextern, un punct subacromial foarte sensibil (la inseria supraspinosului pe marea tuberozitate
humeral).
n cazul leziunilor lungii poriuni a bicepsului durerea se intensific prin rotaia extern
forat a minii, braul atrnnd pe lng corp. Se limiteaz dureros rotaia extern i abducia, i
apare durere n flexia contrat.
La palpare se deceleaz durere pe faa anterioar a umrului, corespunztoare tendonului
bicepsului.
Evoluia umrului dureros simplu este n general favorabil trecnd din stadiul acut, n
stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal. Vindecarea se produce n cteva sptmni (cel mult
cteva luni), fie spontan, fie n urma tratamentului.
Uneori ns durerea se poate agrava, umrul dureros simplu devenind umr dureros acut
hiperalgic.
2) Umrul acut hiperalgic
De obicei are ca substrat o tendinit calcifiant n puseu inflamator; sau o migrare de
elemente calcifiante n bursita subacromio-deltoidian, determinnd o bursita acut la acest
nivel; sau o bursit seroas fr calcifieri.
Umrul acut hiperalgic poate debuta n mod brutal, cu o durere atroce i o impoten
total a membrului superior, alteori aceast form clinic este continuarea evolutiei unui umr
dureros simplu.
Durerile sunt violente, insuportabile ; ele se intensific noaptea impiedicnd bolnavul s
se odihneasc. De asemenea durerea se intensific la orice tentativ de mobilizare a umrului,
limitarea mobilitii nefiind deci mecanic ci antalgic.
Durerea iradiaz ctre ceaf sau ctre fosa supraclavicular, dar mai ales pe marginea lateral a
membrului superior, ctre mn.
3)Umrul mixt
Este asocierea dintre un umr dureros de origine tendinoas, tenosino-

vitic sau bursitic i o limitare a mobilitii umrului prin contractur antalgic la rotatori,
flexori sau / i abductorii umrului.
Limitarea micrii n umrul mixt nu se datoreaz numai durerii, ca n formele
precedente, ci i unei redori reale structurale, care nu dispare nici sub anestezie total.
Evolutia n umrul mixt poate s se fac fie spre umrul dureros, cu persistena durerii,
dar recuperarea mobilitii, fie spre umrul blocat ca o forma evolutiv agravat.
4) Umrul blocat
Este o suferin frecvent ntlnit, care debuteaz cu dureri moderate ale umrului,
exarcerbate nocturn, pretnd la confuzia de umr dureros simplu.
n timp ns, evolund lent se instaleaz o limitare marcat a mobilitii umrului
realiznd aa numitul umr ngheat .
Durerea, prezent la debut, poate s persiste cu o intensitate scazut, sau poate s dispar
i s reapar periodic pe parcursul bolii.
Substratul anatomic l reprezint leziunile inflamatorii ale capsulei glenohumerale,
determinnd ngroare fibroas i constituind n timp capsula retractil. Retracia capsulei
articulare se opune special abductiei i rotaiei (externe sau interne) a umrului i mpiedic
bolnavul n efectuarea unor gesturi uzuale (ca mbrcatul sau pieptnatul), sau profesionale, cnd
se solicita o bun mobilitate a membrului superior.
5)Umrul pseudoparalitic
Are la baz, perforarea, de diverse grade a tendoanelor muschilor rotatori, aprut de
obicei pe un fond degenerativ (la peste 60 de ani) dup traumatisme minore.
Ruptura calotei rotatorilor poate apare ns i la tineri n urma unui traumatism puternic, situaie
n care se evideniaz o echimoz ntins pe faa anterioar a braului.
DIAGNOSTIC POZITIV SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnostic pozitiv n funcie de sindromul de mpingere i sindromul
supraspinosului.
Clinic sindromul de mpingere se caracterizeaz prin prezena unor dureri recidivante
la nivelul umrului, la subieci tineri, n special la cei care practica anumite sportulri (aruncari).
Durerea are un debut relativ insidios, cu o cretere gradat n intensitate, accentuat de
activitate, are un punct maxim la regiunea anterolateral a umrului, iradiaz n bra i
exacerbeaz noaptea n somn la schimbarea poziiei. Durerea este perceput la ridicarea braului

mai ales n unghiurile 90-120 (ridicarea braului deasupra capului). La examenul fizic se
constat o limitare a flexiei i a rotaiei interne.
Semnul mpingerii este pozitiv: se imobilizeaz scapula i se ridic braul n fa i n
sus, pn deasupra capului; bolnavul resimte o durere imens n momentul n care marea
tuberozitate a capului humeral vine n contact cu arcul coracoacromial (la ultimile 10 grade ale
ridicrii pasive). Concomitent se poate auzi un discret zgomot sau se pot percepe crepitatii.
Durerea, determinat prin manevra de realizare a semnului mpingerii, poate fi evitat
prin injectarea a 10 ml xilin 1%, imediat sub acromion, ceea ce confirm diagnosticul de
sindrom de impingere.
Bolnavii cu sindrom de impingere prezint dureri i n timpul abductiei pasive (la 90) i
rotaiei interne. La palpare se produce o durere relativ intens cnd se apas marginea anterioar
a acromionului.
Diagnosticul pozitiv n sindromul supraspinosului
Clinic, tendinita degenerativ este ntalnit la brbai de peste 50 ani, cu activitate fizic
intens, suferina aprnd de partea mai intens solicitat. Ea poate fi asimptomatic mult vreme
pn la momentul declanrii durerilor de ctre un traumatism sau o solicitare excesiv. Durerea
este resimit de obicei n profunzimea umrului, imprecis localizat; se intensifica n timpul
nopii mai ales cnd bolnavul este culcat pe partea afectat impiedicndu-l s se odihneasc. La
examenul obiectiv se constat o limitare a micrilor umrului, mai ales a abduciei. Durerea
maxim este perceput de bolnav n cursul micrii de abducie ntre unghiul de 70 si cel de
100, cnd solicitarea supraspinosului este maxim.
n suferinele cronice (cu o durat de peste 3 luni) sau n rupturile mansonului rotatorilor,
se constat hipotrofie i scderea forei musculare.
La palpare se provoac o sensibilitate deosebit sub acromion la 1-2 cm de marea
tuberozitate. n caz de alte tendinite (tendinita bicipital), la nivelul micii tuberoziti (tendinita
subscapularului) n zona inferolateral a marii tuberoziti (tendinita subspinosului sau micului
rotund).
EVOLUTIA BOLII
Evoluia umrului dureros simplu este favorabil, vindecarea producndu-se n cteva
sptmni sau cel mai mult n cteva luni fie spontan, fie n urma tratamentului. Uneori ns
durerea se poate agrava, umrul dureros simplu devenind umr dureros acut, hiperalgic.
Uneori evoluia spontan spre vindecare necesit 1-2 ani. La umrul blocat evoluia este
ndelungat; n lipsa unui tratament adecvat, blocajul umrului poate persista cteva luni; cu

timpul ns, uneori dupa 6 luni, umrul ncepe s se elibereze i majoritatea bolnavilor i
recupereaz n ntregime mobilitatea.
Perioadele de exacerbare a durerilor pot s dureze de la cteva zile pn la cteva
sptmni. La umrul dureros acut evoluia este uneori trenant durerile acute durnd mai multe
luni i nevroznd bolnavul; cel mai adesea, dup cteva sptmni durerile diminu treptat n
intensitate, pn ce dispar complet. Subliniem caracterul recidivant al umrului dureros acut.
Evoluia PSH de cele mai multe ori se termin obinuit n cteva sptmni, dup care bolnavul
i poate relua ocupaiile. Uneori rmne o senzaie de jen desteptat de oboseal sau de frig i
umezeal.
TRATAMENTUL
Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv s calmeze durerea, s combat
inflamaia i tendina n fibroz, s amelioreze mobilitatea articular. Intensitatea i
complexitatea tratamentullui depind de forma clinic a bolii. Astfel n umrul dureros simplu
acut se recomand repaus absolut al articulaiei (braul este sustinut ntr-o earf). La umrul
pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical. n general n toate fazele de PSH tratamentul se
mparte in:
igieno-dietetic
evoluia strii psihice
medicamentos
balneofizical:
- hidroterapie
- electroterapie
- masaj
*0 kinetoterapie
*1 examen CFM
*2 terapie ocupaional
cur balneoclimatic.
Tratamentul igieno-dietetic
Tratamentul igienic const n punerea n repaus a umrului afectat. n caz de dureri acute,
intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea membrului superior cu ajutorul unei earfe,
meninndu-l n adductie. Repausul nu trebuie exagerat (ca intensitate) i nici prelungit (ca
durat), avnd n vedere faptul c el poate contribui la apariia capsulitei retractile i a

sindromului distrofiei simpatice reflexe.

Tratamentul dietetic const ntr-un regim alimentar hiposodat ca urmare a tratamentului
cu antiinflamatoare nesteroidiene.
Evolutia strii psihice
Evolueaz n puseuri declanate de un stres psihic sau de ali ageni etiologici, pe un fond
de acalmie ce se reduce progresiv pe msura recidivrii puseurilor.
Tratamentul medicamentos
Acesta este util din faza acut i va consta n antalgice, vitamine, infiltraii i la nevoie
antibiotice. La umrul dureros simplu ca medicatie se aplic aspirina, se fac infiltraii cu acetat
de hidrocortizon. Dup cedarea durerilor , la umrul dureros acut se administreaz fenilbutazon
sau indometacinul. De asemenea se fac micri pentru a se evita anchilooza. Deci att n umrul
dureros simplu ct mai ales n umrul dureros acut, mobilizarea (activ i pasiv) va fi prudent,
treptat.
n umrul blocat n faza iniial (de infiltraie activ, nsoit de dureri), este util
corticoterapia general. n fazele tardive orice tratament medicamentos este inutil. Tratamentul
esential este kineziterapia sau balneo-kineziterapia, razele infrarosii (IR), ultrascurtele (US).
Unele interventii chirurgicale ( extirparea focarului calcifiat, sectionarea tendonului bicipital,
denervatia articulara) au indicatii restranse si rezultate greu de apreciat.
Tratamentul umarului pseudoparalitic este chirurgical sutura tendonului rupt.
Tratamentul balneo-fizical
In terapia periartritei scapulo-humerale se poate vorbi despre un tratament profilactic si
unul curativ.
Tratamentul profilactic
Profilaxia PSH prevede indepartarea focarelor de infectie mai ales din sfere oterinolaringologice si in acest fel se fac iradierile faringelui cu ultraviolete care alaturi de alte masuri
sunt foarte pretioase (CFM, hidro-terapia si masajul tonifica musculatura si aparatul ligamentar
prevenind in feul acesta aparitia bolii.
Tratamentul curativ
Este complex in functie de faza evolutiva in care se afla bolnavul. Se aplica:
*3 tratamentul igieno-dietetic in faza initiala in care predomina leziunile

inflamatoare se recomanda repausul membrului afectat pana ce fenomenele dureroase se

atenueaza. Dieta fara sa ridice un regim special, este bine sa se prefere un regim hiposodat.
Tratamentul cu agenti fizici are un rol important in toate stadiile bolii; acest tratament cuprinde:
*4 electroterapia
*5 hidroterapia
*6 masajul.
Obiectivele acestui tratament sunt urmatoarele:
*7 combaterea fenomenelor inflamatorii
*8 calmarea durerii
*9 refacerea troficitatii tesuturilor
*10

recuperarea functionalitatii umarului.

Stadiul acut are doua faze:

*11o prima faza in care clinic predomina durerea moderata, iar anatomopatologic leziunile degenerative necrotice si inflamatorii in tendonul supraspinosului;
*12

a doua faza care se manifesta clinic prin durere vie si impotenta functionala iar
anatomo-patologic prin extinderea procesului de la tendon la bursa si tesutul celular
subdeltoid.In acest stadiu este indicata numai o terapie cu agenti fizici (in conditiile de
clinica), asociata terapiei medicamentoase. In stadiul cronic al bolii daca bolnavul nu a
facut la timpul necesar tratamentul indicat, boala evolueaza si ajunge la faza a III-a
caracterizata clinic prin dureri minime, iar anatomo-patologic printr-o anchiloza fibroasa
periarticulara.

Electroterapia
Din procedurile de electroterapie sunt foarte utile in aceasta boala curentii diadinamici,
curentul galvanic asociat, ionoterapia medicamentoasa (novocaina, calciu), bai galvanice
bicelulare, ultraviolete in doza eritem.
Tot din electroterapie mai folosim:
*13

bai de lumina partiala 10-15 minute

*14

diatermia cu unde scurte in doze medii 8-10 ms

*15

ultrasunete.

Curentul galvanic
In raport cu localizarea proceselor patologice si de faza lor de evo-lutie, procedam la felul
de aplicare a curentului continuu.
In sindroamele de umar dureros utilizam o aplicare transversala cu doi electrozi egali,
unul anterior, altul posterior, intensitatea curentului va fi mica, 15-20 minute. Aceasta procedura

este preferata fata de oricare alta mai ales in PSH, unde se poate aplica si in faza acuta. Aplicarea
unui electrod pe umar se poate face in cazurile in care dorim sa face o galvanizare longitudinala
de-alungul traiectoriei unui vas sau nerv. In cazul acesta, electrodul al doilea va fi pus pe
antebrat, palma sau vom utiliza o vana de maini.
Hidroterapia
Definitia si domeniul hidroterapiei au variat atat in epoca empirismului cat si in perioada
studiilor stiintifice. S-a luat de la inceput in considerare numai factorul apa si s-a definit
hidroterapia ca fiind acea parte a fizioterapiei care intrebuinteaza apa la diferite temperaturi si
stari de agregare, in aplicatii interne si externe.
Studiul aplicatiei interne a apei privind toate procesele vitale a trecut mai tarziu in
domeniul terapiei balneare, iar hidroterapia s-a marginit mai mult in aplicata externa.
Hidroterapia in aplicatia externa actioneaza nu numai prin temperatura apei si manipulatiile
mecanice cu care se asociaza aproape intotdeauna.
Procedurile de hidroterapie aplicata in PSH
Procedurile care se aplica au rolul sa recupereze functionalitatea umarului si sunt:
comprese reci cu actiune antiinflamatoare, la 15, pe loc dureros, schimbate din 5 in 5
minute sau cu hidrofor cu o durata de o ora repetate de 2-3 ori pe zi;
comprese Priessnitz au actiune resorbtiva, aplicate dupa amendarea fenomenelor pe
regiunea afectata si zonele apropiate, cate o ora in timpul zile si in mod permanent
noaptea;
dusul cu aer cald aplicat dupa ce dispar fenomenele inflamatorii, procedura din cadrul
termoterapiei cu o durata de 6-8 minute;
baile ascendente de maini 35-39C, timp de 15-20 minute;
baile cu plante medicinale timp de 10-15 minute;
impachetarile cu parafina sau namol;
kinetoterapia de 38, timp de 20 minute;
dusul subacval cu o presiune de 1,5-2 atmosfere si durata de 6-8 minute;
bai de aburi timp de 10 minute.
Toate aceste proceduri sunt urmate de masaj. Tot in PSH
mai sunt indicate proceduri termale ca: aerul cald, lumina, namolul, proceduri a caror tehnica de
aplicare, este in stransa legatura cu procedurile hidrice, intra deasemenea in cadrul hidroterapiei,
capatand denumirea corecta de hidrotermoterapie.

Masajul in periartrita scapulo-humerala

Masajul este o combinatie de manipulatii, de prelucrari mecanice multlipe, aplicate
sistematic asupra organismului, cu mana sau cu aparate special construite, in scopuri terapeutice
sau igienice. Aceste prelucrari, care se executa in majoritatea cazurilor cu ajutorul mainilor
(manipulatii), constau din diferite forme de neteziri, apasari, framantari, stoarceri, frictiuni,
vibratii, scuturari sau lovituri usoare sau puternice, numite manevre de masaj. Masajul trebuie
adaptat la caracteristica anatomica a regiunii, evolutia bolii, starea generala a bolnavului, sexul,
varsta si starea psihica a acestuia.
Actiunea fiziologica a masajului
In timpul masajului pornesc spre sistemul nervos central (SNC) impulsuri nervoase, fie
prin framantari care excita proprioceptorii muschilor, tendoanelor si a altor tesuturi, fie prin
impulsuri plecate de la receptorii cutanati, in urma netezirii si stoarcerii. Aceste impulsuri
aferente, aparute in timpul prelucrarii grupelor musculare si a altor tesuturi, ajunse la SNC,
maresc excitabilitatea si intaresc starea functionala a scoartei cerebrale. Efectele masajului se
reflecta atat prin senzatiile obiective imediate ale bolnavului, ca: senzatia de caldura placuta in
regiunea supusa masajului, senzatia de relatare, de usurare a miscarilor cat si prin modificarile
functionale immediate sau mai indepartate. Putem clasa in doua mari categorii modificarile
produse de masaj:
locale
calmarea durerilor (mialgii, nevralgii, altralgii);
hiperemia locala (reflectata prin ridicarea temperaturii locale, colorarea tegumentului);
accelerarea circulatiei locale;
indepartarea stazelor locale;
accelerarea proceselor de resorbtie;
generale
stimularea functiilor aparatului circular;
ale aparatului respirator (cresterea capacitatii vitale, cresterea schimburilor respiratorii);
cresterea metabolismului bazal;
imbunatatirea starii psihice;
imbunatatirea somnului;
indepartarea oboselii musculare.
Cercetarile lui Sarkisov-Sarazin si Dekin, arata superioritatea folosirii masajului pentru
indepartarea oboselii musculare fata de folosirea o-dihnei pasive. De asemenea arata efectele
nocive ale masajului prelungit. Indicarea si aplicarea masajului respecta in general principiile de

baza ale kinetoterapiei (individualizarea, dozarea, antrenarea), in raport cu afectiunea pacientului

si cu scopul urmarit prin aplicarea lui. In con-cluzie masajul are influente pozitive asupra
circulatiei sanguine si limfatice si a elasticitatiii pielii si a fibrelor musculare. De asemenea un rol
deosebit il are indepartarea produselor patologice din organism, in refacerea mobilitatii
articulatiei scapulo-humerale in periartrita, precum si a altor articulatii in alte boli in
imbunatatirea nutritiei pielii si a tesuturilor in influenta psihicului si in marirea fortei de activitate
a fibrei musculare