Valoracin por dominios y clases del nio (a)

de 1 a 5 aos
DATOS GENERALES
Nombre del paciente:
Sex F ( M
o
)
( )
Escolaridad:
Lugar de residencia:
Fecha de Nacimiento:
Nombre de la Madre:
Diagnstico de ingreso:

Edad:
Nmero de afiliacin:
Servicio:
Religin:
Lugar de Nacimiento:
Edad de a Madre:
Fecha de ingreso:

Instrucciones: A continuacin se presenta una serie de preguntas

agrupadas y numeradas; en cada una de las preguntas se ofrecen
respuestas posibles por el paciente, debe escribir dentro del
parntesis o en la lnea SI o NO y especificar con nmero las
cantidades o en su caso las caractersticas del evento que est
explorando.
Dominio 1: Promocin de la Salud
Clase 1: Toma de conciencia de la salud
1. Antecedentes Familiares:
Diabetes mellitus ( )
Hipertensin Arterial ( )
Cncer especifique: __________
IRC
( )
otros
especifique_________________________
2. Fuma si (
) no (
) Cuntos cigarrillos al da? _____ Desde
cundo? _______________
3. En su familia alguien fuma? Si ( ) no ( )
4. Padece de problemas Respiratorios o Cardiacos Si ( ) No ( )
5. Desde cundo? ___________________
Cul? _____________________

Antecedentes pregestacionales.
Historia obsttrica: Nmero de Embarazos: _________ Abortos
Espontaneos: _______ Hijos Vivos:_______ Ultima Cesrea:_________
Embarazo Ectpico: ______ bito:_______
Escolaridad de la Madre:__________________ Escolaridad del
padre:_________________
Condicin Socioeconmica: Buena:__________ Regular:___________

Mala:____________
Casa: Madera: _______ Concret: ________ Intemperie: ________ Otro:
__________
Piso: Madera: ________ Cemento: ________ Tierra: __________
Otro:
___________
Nmero de habitaciones : _______________
Nmero de habitantes :
_______________
Ventilacin : Si : _____
No: __________
Luz Elctrica : Si : _______
No: __________
Agua Potable: Si: ______ No: ___________
Drenaje : Si : _________
No: __________
Estado Nutricional de la Madre : Bueno: ________ Regular : ________
Mala: ___________
Recibi la Madre alguna inmunizacin en el embarazo:
_____________________________
Tabaquismo : Si : _____
No: ________ Alcoholismo : Si: _________ No:
____________
Toxicomanias : Si : __________ No : _________

Antecedentes prenatales
Grupo y Rh de la madre: ___________________ Grupo y Rh del padre:
____________________
Control prenatal: ___________________________ A partir de que semana:
_________________
Alteraciones detectadas durante el embarazo: Oligohidramnios _____
Polihidramnios _________ Retraso CIU _____ Patologas durante el
embarazo: Rubeola ______ Toxoplasmosis ___________ Citomegalovirus
______ Pre eclampsia __ Eclampsia __ Diabetes Gestacional__ Diabetes
Mellitus: _______ Otra: ____________________ Frmacos durante el
embarazo: __________________

Antecedentes Intranatales
Antecedentes del parto:
Tipo de parto: Vaginal Cesrea Atencin hospitalaria _________
Resucitacin ________
Duracin __________ Aplicacin de frceps:________ Uso de analgesia:
__________ Uso de anestesia: __________ RPM Prolapso De cordn
umbilical Placenta previa: ______________
Condiciones de liquido amnitico:
_______________________________________________
Condiciones de la placenta:
_____________________________________________________

Antecedentes Postnatales
Edad gestacional:__ ______ SDG por Capurro,Apgar: ______________
Silverman:___ _______
Alimentacin del neonato: Frmula:___________________ Lactancia
materna _____________
Tamiz realizado: Si:__________ No: ___________Inmunizaciones:
________________________
Aplicacin de vitamina k: Si:_______ No :____________
Antecedentes neonatales: Apneas :________________Ventilacin
mecnica:_______________ Sndrome de Dificultad Respiratoria
:_______________ Hemorragia:_______________________ Sepsis:________________
Enterocolitis Necrosant :_____________Convulsiones:___________
Hipoglucemia:_______________

Clase 2: Gestin de salud

1. Cada que tiempo acude al doctor?____________________________
2. Cada que tiempo acude al dentista____________________________

Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin
1. Piezas dentarias:
Completas (
)
Prtesis: fijas (
)
Parcial
(
Funcionalidad: ________________
2. Tipo de dieta
Enteral ( )
NPT ( )
______ ml/hora
3. Tiene alguna dificultad para tomar alimento? Si ( ) no( )
especifique ____________
4. Alimentos que consume con frecuencia frutas ( )
verduras
( )
carnes rojas ( ) carnes blancas ( ) leguminosas ( ).
5. Los alimentos le causan alergia?
Si ( )
no ( )
especifique ____________
Clase 2: Digestin
1. Al ingerir alimentos presenta:
nauseas (
)
vomito ( )
2. Despus de cada alimento presenta:
Clicos ( )
Ruidos Intestinales ( )
Inflamacin en
Hipogastrio ( ).
Clase 3: Absorcin
1. Antes y despus de Ingerir alimentos presenta:
Diarrea ( ) flatulencias ( )

2. Permetro abdominal: __________________________

Clase 4: Metabolismo
1. Las caractersticas de las heces son:
Meconio ( ) pastosas (
) duras(
semilquidas ( ) liquidas ( )

con sangre(

Clase 5: Hidratacin
1. Total de lquido que ingiere al da
menos de 800 mililitros ( ) de 1 a 1,600 litros ( ) ms de
3 litros
2. Tipos de lquidos:
leche ( )
te (
) jugos ( ) agua simple ( )
otros ( ) especifique ______
3. Lquidos intravenoso:
Total de lquido infundido en 24 hrs ______
Tipo de solucin: Base ( ) Fisiolgica ( ) Glucosa (
)
Hipertnica ( )
otro especifique _________

Dominio 3: Eliminacin intercambio

Funcin urinaria

1. Cantidad en 24hrs___________ml
Frecuencia en 24
hrs_______________
2. Caractersticas de la orina:
Ambar ( )
Transparente ( )
con sangre ( )
otro especifique ______
3. Olor de la orina:
no ( )
si ( )
dbil ( )
fuerte ( )
semejanza
a:________
4. Ph _______ Densidad__________
Urea_________
Creatinina_________
5. Va uretral permeable
si
(
)
no ( )
6. Obstruccin
total ( )
parcial (
) causa__________
7. Sonda vesical
si (
)
no (
)
8. presencia de globo vesical si(
) no(
)
Protena _______ Sangre_______ glucosa_______ Bilis________
Leucos_________

Funcin gastrointestinal
1. Cuantas veces al da evacua _____________
2. Desde cuando no evacua________________
3. Tiene:
Gastrostoma (
)
ileostoma( )
SNG ( )

sonda en T (

Funcin tegumentaria
1. Hidratacin de mucosas
Buena (
)
Regular (
)
Mala (
)
2. Coloracin de piel
Normal (
)
Palidez (
)
Ictericia (
)
Otros:
_____________________
Estado de la piel: Resequedad (
)
Eritema (
)
Dolor
(
)
Fragilidad
(
)
Sensacin de picor (
)
Induracin
(
) Maceracin (
)
Temperatura (
)
Petequias (
) Edema (
) Excoriacin (
) Especificar:
_________________________

ESCALA DE BRADEN

CLASIFICACIN DE LAS LCERAS POR PRESIN

Piel enrojecida que no desaparece al retirar la presin en los
GRADO I 30 segundos siguientes a aliviarla
Cambios en consistencia de la piel, temperatura o sensacin
Prdida del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o
GRADO II ambas
lcera superficial que tiene aspecto de abrasin o ampolla
Prdida total del grosor de la piel, lesin o necrosis del tejido
subcutneo.
GRADO III
Puede extenderse hasta (pero no a travs) de la fascia
subyacente
Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa,
GRADO IV necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras
de sostn

Funcin respiratoria
1. Va area permeable si ( ) no( )
2. Dispositivo en va area:
3. Cnula oro traqueal ( )
mascarilla facial ( )
puntas
nasales (
)Casco ceflico ( )
otro
especifique_______________
4. Apoyo ventilatorio:
Ciclado por: Volumen ( )
Presin ( )
Modo: Controlado ( )
Asisto-control ( )
SIMV
(
)
Frecuencia________ : Flujo P_______:
Sensibilidad______: Fi02:________
PEEP________:
P Insp________ ReI I:E ______
CPAP ( )
otros especifique ____________
5. S02______%
Frecuencia respiratoria ________x min.
6. Tipo de respiracin:
Normal ( ) Bradipnea
( ) Taquipnea
( ) Ortopnea ( )
Cheyne- Stokes ( )
Kussmaul ( ) Otra (
)
especificar:___________
7. Tos Productiva ( )
Tos irritativa ( )
8. Secreciones: moderadas ( )
abundantes ( )
Hialinas ( )
Espesas ( )
Coloracin___________
9. Silverman__________

Dominio 4: Actividad/reposo
Reposo/sueo
1. Sueo nocturno si(
2. Sueo diurno
3. Normal (
)
satisfactorio

si(

)
)

no (

no (

Profundo (
si(
)
no(

hrs ______
hrs ______

Ligero (

4. Qu actividades realiza antes de dormir?

Lee (
) jugar (
)

Ver televisin (

5. Toma medicamentos que inducen el sueo: (

Cuales:__________________________

ESCALA DEL NIVEL DE SEDACIN DE RAMSAY.

Nivel
Descripcin
DESPIERTO
1
2
3

Ansioso y/o agitado.

Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura
espontnea de ojos. Somnoliento.
Responde a estmulos verbales.

DORMIDO
4

Quieto, ojos cerrados. Rpida respuesta a ligero

golpecito glabelar o estmulos verbales fuertes.
Respuesta lenta. Solo responde a estmulos
importantes.
No responde.

5
6
Actividad/ejercicio

VALORACIN NEUROLGICA:
APERTURA DE OJOS

ESCALA DE GLASGOW
RESPUESTA
MOTORA
5 Obedece
4 Localiza al dolor

RESPUESTA VERBAL

Espontnea
4 Orientada
Con respuesta a 3 Conversacin
la voz
confusa
Con repuesta al 2 Palabras
dolor
inadecuadas
Sin respuesta
1 Sonidos
incomprensibles
Sin respuesta

Calificacin de Glasgow

6
5

3 Retira al dolor 4
(flexin)
2 Flexin anormal
3

1 Respuesta
2
extensora
Sin respuesta
1
Se encuentra en estado de coma: si (
) no ( )

RESPUESTA PUPILAR
O.
D.

O.
I.

Si
No

Reactiva
Dimetro pupilar

Miosis (CONTRACCION PUPILAR)

Midriasis (DILATACION PUPILAR)
Anisocoria (ASIMETRIA PUPILAR)
1. Realiza ejercicio
Diario (
)
2 veces por semana(
)
nunca ( )

1 vez por semana(

2. Especifique el tipo de ejercicio_______________________

3. Limitacin fsica si (
)
no (
)
localizacin/caractersticas_____________
4. Tono muscular:
Mano derecha
espstico (
)
Mano izquierda
espstico (
)
Pierna derecha

fuerte(

dbil (

ausente(

fuerte(

dbil (

ausente(

fuerte(

dbil (

ausente(

espstico (
)
Pierna izquierda
espstico (
)

fuerte(

dbil (

5. En nios:
Gatea ( )
se sienta solo( )
sienta con apoyo( )
Camina solo(
)
camina con apoyo (
coordina movimientos ( )
Equilibrio de la energa
1. Se manifiesta:
En reposo (
)
dbil (
)

estable (

ausente(

se
)

corre(

fatigado(

Respuestas cardiovasculares /pulmonares

1. Dificultad para respirar (
)
Sin disnea (
)
Disnea de
pequeos esfuerzos (
)
2. Disnea de medianos esfuerzos
(
)
Disnea de grandes
esfuerzos (
)
Observaciones:_________________________________________________________
3. Auscultacin de Ruidos Pulmonares:
Soplo
(
) Caractersticas: _______Localizacin: _________ EIC
Lbulo: ___________
Sibilancias (
) Caractersticas: _______ Localizacin: ________ EIC
Lbulo: ___________
Estertores (
) Caractersticas: _______Localizacin: _________ EIC
Lbulo: ___________ Otros:
Caractersticas: _______
Localizacin: _________ EIC Lbulo___________
4. Presencia de cianosis:
No hay presencia de cianosis
Cianosis ungeal (
)
Cianosis peribucal (
)

Cianosis distal

5. Auscultacin de Frecuencia Cardiaca: FC.:________

Ritmo:
_______Intensidad:_______
Normal ( ) Bradicardia:(especificar) __________
Taquicardia:
(especificar) _________________
Arritmia: si ( ) no (
)
Tipo: ______________ Dolor precordial:
_____________________
Datos e interpretacin electrocardiogrfica: Frecuencia:_____
Ritmo:_____
Eje elctrico:______
Caract. De las ondas y Segmentos e
intervalos:_______
cambios
electrocardiogrficos:
(especificar)
Cara(s) topogrfica del corazn y cavidad comprometida) :

_________________________________________________________________________
Otros: ________________________
6. Toma y registro de Presiones:
Mtodo PA : auscultada ( ) Invasiva ( ) No Invasiva (
Presin arterial: ___________
PAM _________
Hora
Reposo: (
) __________________
Especifique posicin del paciente y extremidad en la
tomada la T/A:
HORA:
PVC:
PAPS:
PAPM:
Presin en Cua:
____________
___________
__________
__________
_____________
____________
___________
___________
__________
_____________

)
_________
cual fue
PAPD:
__________
__________

Autocuidado
1. Seleccin de ropa:
Lo realiza solo (
)
Requiere de asistencia (
)
Parcial
(
)
Total (
)
2. Capacidad de vestirse y desvestirse:
Lo realiza solo (
)
Requiere de asistencia (
)
Parcial (
)
Total (
)
Hay situaciones que influyen en su manera de vestirse:
____________________________

Dominio 5: Percepcin/cognicin

Atencin
Muestra respuesta sensorial y motora si( ) no( )
Recuerdar detalles de escenas familiares? Si ( ) no ( )
Al realizarle estmulo auditivo responde si ( )
no( )
Orientacin
1. Gatea y coordina sus movimientos si (
) no ( )
2. Camina de una manera coordinada y con un propsito definido si (
)
no (
)
3. Distingue del da y la noche si (
) no (
)
Sensacin/percepcin
Su agudeza visual es adecuada
si (
)
Su agudeza auditiva es adecuada
si(
)
Cognicin
Reconoce a los integrantes de su familia ? Si(

no(
no(
)

)
)
no(

Comunicacin
1. Se comunica por medio del llanto o balbuceos si (
) no (
)
2. Respon de a su nombre y obedece ordenes si ( ) no ( )
3. Se comunica
por medio de imitacin y pronuncia palabras
completas si ( ) no ( )
4. Esta en las preguntas del por que? Para que?