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F.

MULAS, ET AL

Factores de riesgo de las dificultades en el aprendizaje


F. Mulas, A. Morant, B. Rosell, M. Soriano a, A. Ygual a
RISK FACTORS IN LEARNING DIFFICULTIES
Summary. Objective. To review the literature of the risk factors in learning diffi#ulties (LD) and to assess these factors in
children diagnosed as having LD in the Neuropaediatric Department of the Hospital Universitario Infantil La Fe in Valencia,
in 1996 and 1997. Material and methods. A retrospective study was done of children diagnosed in the Hospital Infantil Universitario La Fe in Valencia as having learning difficulties. The different factors related to LD were assessed. Results. Between 1
January 1996 and 31 December 1997 a total of 32 children were diagnosed as having learning difficulties. There were 62.5%
boys and 37.5% girls of an average age of 10 years and 10 months. The average intelligence quotient was 82.1. The commonest
LD was difficulty with reading and writing. Conclusions. Learning difficulties form a large proportion of the routine pathology
seen in the Neuropaediatric Department. It must be remembered that in most children with learning difficulties there is undiagnosed underlying neurological pathology which becomes noticeable on reaching an age at which schooling becomes more
demanding [REV NEUROL 1998; 27: 274-9].
Key words. Learning difficulties. Risk factors.

INTRODUCCIN
El trmino Dificultades Especficas de Aprendizaje tiene su origen en EE.UU. cuando Samuel Kirk utiliz en 1962 la expresin
learning disabilities por primera vez, por lo que se trata de un
campo de conocimiento que ha logrado su entidad propia recientemente. Sin embargo, es un rea con un pasado en el que convergen una pluralidad de races histricas, lo que ha influido sin duda
en que su evolucin, al menos aparentemente, sea poco unitaria.
Desde las anteriores consideraciones no resulta extrao que
exista an poco consenso entre los investigadores sobre qu es una
dificultad de aprendizaje (DA) hasta el punto de que contina
siendo en la actualidad una de las cuestiones ms debatidas por los
especialistas en este campo. A pesar de que las polmicas persisten [1], el criterio de inclusin mayoritariamente aceptado, tanto
en la teora como en la prctica, para identificar a los estudiantes
con dificultades en el aprendizaje es el de la discrepancia entre
capacidad potencial y rendimiento [2], que estn presentes en los
dos sistemas diagnsticos principales: DSM-IV y CIE-10.
El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV) [3], propone los siguientes criterios diagnsticos
para los trastornos del aprendizaje:
a) El rendimiento del individuo en lectura, clculo o expresin
escrita medidos mediante pruebas normalizadas y administradas individualmente se sita significativamente por debajo de
lo esperado dados la edad cronolgica del sujeto, su cociente
de inteligencia y la escolaridad propia de su edad.
b) La alteracin del criterio a) interfiere significativamente el
rendimiento acadmico o las actividades de la vida cotidiana
que exigen habilidades para la lectura, clculo o escritura.
c) Si hay un dficit sensorial o retraso mental, las dificultades
para la lectura, el rendimiento en clculo o la capacidad para
escribir exceden de las habitualmente asociadas a l. Si hay
una enfermedad mdica (p. ej., neurolgica) o un dficit sensorial, se codificarn en el Eje 111.
Recibido: 09.03.98. Aceptado: 11.03.98.
Servicio de Neuropediatra. Hospital Infantil Universitario La Fe. Valencia.
a
Departamento de Psicologa Evolutiva. Facultad de Psicologa. Universidad
de Valencia. Espaa.
Correspondencia: Dr. Fernando Mulas. Servicio de Neuropediatra. Hospital Infantil Universitario La Fe. Avda. de Campanar, 21. E-46009 Valencia.
1998, REVISTA DE NEUROLOGA

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Por su parte, la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud (CIE-10) [4], establece esencialmente las siguientes pautas para el diagnstico de los trastornos
especficos del desarrollo del aprendizaje escolar:
1. Debe haber un deterioro clnicamente significativo del rendimiento escolar especfico, valorado a partir de la gravedad definida por nivel de escolaridad, por la presencia de antecedentes
(p. ej., desviaciones o retrasos del desarrollo, del habla o del
lenguaje en la educacin infantil, etc.), por la presencia de problemas concomitantes (dficits de atencin, problemas emocionales, etc.), por la presencia de formas o conjuntos especficos de
rasgos (es decir, por la presencia de anomalas cualitativas que no
suelen formar parte del desarrollo normal) y por la respuesta a
intervenciones concretas (las dificultades escolares no remiten
rpida y correctamente tras ayuda extra en casa o en el colegio).
2. El dficit debe ser especfico en el sentido de no ser explicable
por un retraso mental o por dficits menores de la inteligencia
general.
3. El dficit debe ser precoz, en el sentido de que debe haber
estado presente desde el comienzo de la educacin y no haber
sido adquirido con posterioridad.
4. Deben estar ausentes factores externos que pudiesen justificar
suficientemente las dificultades escolares.
5. Los trastornos especficos del aprendizaje escolar no pueden deberse directamente a dficits visuales o auditivos no corregidos.
Como puede observarse, aunque los dos esquemas diagnsticos
principales, el DSM-IV y la CIE-10, no han sido capaces de lograr
un acuerdo total, presentan coincidencias esenciales en relacin
con el uso del criterio de discrepancia y el de exclusin [3,4].
En cuanto a la definicin de los trastornos del aprendizaje, Hammill [5], tras revisar las 11 definiciones principales de DA desde
1962, concluy que la definicin del National Joint Committee on
Learning Disabilities de 1988, que se reproduce a continuacin, es
la que ha obtenido mayor consenso entre los investigadores:
DA es un trmino general que se refiere a un grupo heterogneo
de trastornos que se manifiestan por dificultades significativas
en la adquisicin y uso de la escucha, habla, lectura, escritura,
razonamiento o habilidades matemticas. Estos trastornos son
intrnsecos al individuo, suponindose debidos a la disfuncin
del sistema nervioso central, y pueden ocurrir a lo largo del
ciclo vital. Pueden existir junto con las DA, problemas en las

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conductas de autorregulacin, percepcin social e interaccin


social, pero no constituyen por s mismas una DA. Aunque las
DA pueden ocurrir concomitantemente con otras condiciones
incapacitantes (p. ej., deficiencia sensorial, retraso mental, trastornos emocionales graves) o con influencias extrnsecas (p. ej.,
diferencias culturales, instruccin inapropiada o insuficiente),
no son el resultado de estas condiciones o influencias.
Como puede constatarse, se reafirma en esta definicin el origen
constitucional de las DA desde el siglo pasado, asuncin inherente a la mayora de las definiciones y que tambin ha quedado
recogida en los dos sistemas diagnsticos principales, aunque ha
sido recientemente cuando se ha producido una recopilacin de
datos sobre las bases biolgicas de las DA. Por tanto, las DA se
consideran como el resultado de dficits en los procesos psicolgicos bsicos, que estn evolutivamente relacionados con una
disfuncin del SNC, es decir, que las DA estn presentes de alguna forma antes de la edad escolar. No se trata, por tanto, de un
fenmeno de los 8-9 aos.
ANTECEDENTES NEUROEVOLUTIVOS DE LAS DA
De la revisin de la literatura dirigida a clarificar la posible asociacin entre factores evolutivos de riesgo y las dificultades en el
aprendizaje escolar se concluye que los estudios pueden agruparse
fundamentalmente en cuatro lneas de investigacin o tipos de estudios: genticos, neuroanatmicos, orgnicos y neuropsicolgicos.
Estudios genticos
Dentro de esta lnea de investigacin, que considera a la dislexia
genticamente determinada, se han llevado a cabo estudios de
genealoga, de historias familiares, estudios con gemelos, y muy
recientemente sobre la heredabilidad de subhabilidades lectoras.
Desde hace un siglo se viene citando en la literatura especializada la alta incidencia de dislexias entre hermanos, padres y otros
familiares de los nios dislxicos (familiaridad), aunque muchos de
esos estudios carecan de grupos de control [6]. Los porcentajes de
riesgo familiar de la dislexia oscilan entre el 36 y el 45% [7].
Otras investigaciones se han propuesto esclarecer si esta familiaridad indica transmisin gentica o no (heredabilidad), para lo
que han realizado anlisis de la concordancia gentica entre gemelos, encontrando que aproximadamente el 40% del dficit observado en esos sujetos era debido a factores genticos, el 35% a factores
ambientales y el 25% a la varianza individual o de error [8].
Otros investigadores han dedicado sus esfuerzos a analizar la
heredabilidad de algunas subhabilidades de la lectura en gemelos,
encontrando una heredabilidad significativa para la medida de
competencia fonolgica (reconocimiento del deletreo correcto de
una palabra presentada visualmente) [9,10].
Por otra parte, el modo de transmisin de la dislexia no est
claro. Desde 1983 se vena postulando la transmisin a nivel del
cromosoma 15 heteromrfico aproximadamente en el 20% de las
familias [11], pero recientemente se ha sealado el cromosoma 6
como marcador gentico de la dislexia [12], aunque no es evidente
si la transmisin es monognica o polignica.
Estudios neuroanatmicos
En primer lugar, las tcnicas que han estudiado directamente la
presencia de signos de lesiones o anormalidades en las estructuras
cerebrales de los estudiantes con dificultades para el aprendizaje
nos han aportado numerosas evidencias que sealan que las DA

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son el reflejo de anomalas estructurales del cerebro, que podran


comenzar con una propensin al desarrollo de un planum temporale simtrico, transmitida por el padre o la madre, y que se manifiesta clnicamente en una lateralizacin anmala. Podra existir
tambin una tendencia familiar a padecer trastornos inmunolgicos y alrgicos, que provocaran un dao cerebral sutil en la segunda mitad de la gestacin [13].
Por una parte, los exmenes post mrtem [14,15] de cerebros
de dislxicos evolutivos han mostrado anormalidades estructurales en el cerebro: ausencia de asimetra del planum temporale y
una migracin neuronal anmala de las neuronas de la capa ms
superficial del crtex, bajo forma de ectopias y displasias focales
en las regiones frontales bilaterales y temporal izquierda.
Por otra parte, los estudios neuroanatmicos in vivo, mediante
la tomografa computarizada (TC) de dislxicos evolutivos, han
mostrado diferencias morfolgicas en el cerebro de la mayora de
los dislxicos: simetra o asimetra invertida (I<D) en la regin del
planum temporale, en el parietal inferior y en la regin frontal, una
nsula ms pequea, un esplenio del cuerpo calloso ms grande y
un genu ms pequeo [16-20].
Estudios sobre factores predominantemente orgnicos
de riesgo
Teniendo en cuenta que las disfunciones cerebrales pueden producirse antes, durante o despus del nacimiento, es decir, que
pueden tener un origen prenatal, perinatal o posnatal, comentaremos a continuacin los resultados de las investigaciones que han
intentado esclarecer los principales factores de riesgo de DA.
Factores prenatales
Las complicaciones durante el embarazo se ha demostrado empricamente que estn unidas a las DA. Se han relacionado diversas
enfermedades infecciosas como la toxoplasmosis y la rubola. La
exposicin a pequeas cantidades de toxinas del ambiente produce un decremento en los sujetos en la realizacin de tareas de
memoria, tareas de toma de decisin semntica y en los tests de
flexibilidad cognitiva, en comparacin con la ejecucin de sujetos
de grupos de control [21]. Otros factores relacionados con las DA
son el consumo de alcohol y distintos tipos de medicamentos
durante la gestacin.
Factores perinatales
Contamos con evidencias que sealan que los nios con DA han
nacido tras partos ms problemticos. Sin embargo, aunque las
complicaciones perinatales son ms frecuentes en alumnos con
DA, muchos estudiantes normales las han tenido, por lo que resulta muy arriesgado predecir DA basndonos en las complicaciones
del nacimiento [11]. Entre los factores de riesgo en este perodo
se incluyen la hemorragia intraventricular (HIV), el bajo peso al
nacer y la prematuridad.
Los nios con extremadamente bajo peso al nacer (EBPN)
pueden asociar graves alteraciones en el desarrollo motor, particularmente si han sufrido una hemorragia intraventricular. Segn
datos recientes, un 20% de nios con EBPN que experimentan una
HIV estn afectados por una parlisis cerebral [22]. Saigal revis
29 artculos publicados entre 1982 y 1994 sobre los resultados
conseguidos por nios con EBPN en cuanto a estado de salud,
habilidades cognitivas y rendimiento escolar, concluyendo que
estos nios tienen un desarrollo fsico ms limitado que los nios
a trmino, y padecen de 3 a 4 veces ms enfermedades que los
nios de los grupos de control [23]. En el plano cognitivo y edu-

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cativo tambin este grupo de nios con EBPN estn en clara desventaja, como demuestra el ms bajo CI general y la superior
prevalencia de problemas atencionales y de dificultades acadmicas y escolares, que exigen una intervencin educativa adaptada
a las necesidades educativas especiales que plantean.
Tampoco puede desdearse el papel que pueden desempear
las variables de naturaleza fisiolgica como predictoras del desarrollo en el dominio cognitivo y comportamental de los bebs con
un alto riesgo de experimentar trastornos en su desarrollo. Doussard-Roosevelt et al examinaron el valor de la tasa cardaca y del
ritmo respiratorio como marcadores del resultado evolutivo [24].
Evaluaron en 41 nios con EBPN el electrocardiograma neonatal
y su desarrollo a los 3 aos. Se registraron medidas de las medias
de tasa cardaca y arritmia respiratoria y los cambios madurativos
en sus valores, desde la 33 a la 35 semanas de edad gestacional.
Las medidas de arritmia cardaca predijeron los resultados del
desarrollo a los 3 aos en mayor medida que otros factores como
el peso al nacer o el nivel socioeconmico; concretamente la
maduracin de las medidas de arritmia cardaca estaba asociada
con un procesamiento mental mejor y habilidades motoras gruesas ms desarrolladas. Adems, una medida conjunta de la maduracin de la tasa cardaca y del ritmo respiratorio correlacion
positiva y significativamente la regulacin del comportamiento
de los nios a los 3 aos, valorada mediante una lista de problemas
de conducta, cumplimentada por los padres.
En el estudio de Hall et al compararon la prevalencia de DA
y alteraciones cognitiva y motoras en 324 nios con EBPN a los
8 aos de edad con una poblacin de 590 nios, equilibrados en
edad y sexo [25]. Dentro del grupo general el subgrupo con un peso
por debajo de los 1.000 g al nacer obtuvo un CI medio de 90,4 y un
CI medio de 93,7 el subgrupo con ms de 1.000 g. Pero a pesar de
que, en trminos generales de grupo, la inteligencia se mantuvo en
los valores medios de normalidad, la ejecucin en tests de lectura
de palabras y habilidades numricas bsicas del grupo de nios con
muy bajo peso al nacer era inferior respecto a la del grupo control.
Estos nios con EBPN planteaban adems importantes demandas
en la escuela, de manera que casi el 50% de ellos necesitaban un
apoyo en su aprendizaje, frente a un 16% de los nios del grupo
control de comparacin. Adems, el 15% de los sujetos que pesaron menos de 1.000 g y el 6% de los que pesaron entre 1.000 y
1.500 g asistan a centros especficos de educacin especial.
Las puntuaciones de los nios con EBPN en tests que miden
lenguaje, habilidades espaciales, motrices, tctiles y atencionales, controlando factores ambientales como CI y educacin de las
madres, son significativamente inferiores a las puntuaciones de
los nios con un peso normal al nacer. La aplicacin de modelos
aditivos revela que la realizacin de los tests vara de acuerdo con
este peso, y que la ejecucin contina mejorando a medida que el
peso se incrementa hasta los 3.000 g [26].
Ross et al investigaron las habilidades cognitivas y el valor
predictivo de diversas variables perinatales, demogrficas y cognitivas en una muestra de 59 nios de 8 aos con EBPN, con un
CI normal y sin problemas neurolgicos [27]. De estos 59 nios,
22 haban sido diagnosticados como nios con DA y 37 no tenan
problemas en el rendimiento escolar. Un primer factor que diferenci a los dos grupos fue la superioridad de puntuaciones en el
CI verbal y total de los nios sin DA. Pero la informacin que
puede resultar ms interesante de cara a desarrollar estrategias
preventivas fue que los anlisis discriminantes realizados, basados en medidas de distrs respiratorio neonatal, clase social, desarrollo cognitivo y neuromotor valorado al ao, y las medidas de

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lenguaje y de integracin visuomotora a los 3 aos, permitieron


clasificar a los sujetos en funcin de la presencia o ausencia de DA
con un porcentaje de aciertos del 81%. Adems, la variable con un
mayor peso en la funcin discriminante resultante fue el desarrollo del lenguaje, lo que sugiere que son las deficiencias verbales,
ms que las deficiencias de naturaleza visuomotora, las que determinan en mayor medida las DA de los nio con EBPN. Sin embargo, el desarrollo no puede descontextualizarse obviando las ricas
interacciones que se producen entre un sujeto y el ambiente en el que
tiene lugar su desarrollo, que en principio es fundamentalmente la
familia. No cabe duda de que el contexto familiar ejerce un fuerte
impacto en el desarrollo de cualquier nio, pero posiblemente su
influencia sea incluso ms decisiva en el cuidado y educacin de
bebs que pueden ser considerados de alto riesgo desde el punto de
vista biolgico. En este sentido, las investigaciones realizadas revelan que un nivel educativo bajo del padre incrementa considerablemente la probabilidad de que los nios con EBPN experimenten
retrasos evolutivos en el rea motora, cognitiva, social y lingstica,
mientras que un superior nivel socioeconmico familiar aparece
relacionado con la obtencin de mejores resultados cognitivos y
sociales por parte de estos nios [28,29]. Abundan en estas consideraciones los resultados de estudios longitudinales que han demostrado cmo un 49% de la varianza en el desarrollo a los 3 aos
de nios con bajo peso al nacer es explicada por variables ambientales, entre las que destacan por su importancia la estimulacin del
lenguaje por parte de los padres [30].
Factores posnatales
Entre las alteraciones y enfermedades que pueden desembocar en
dao cerebral o en futuros problemas de aprendizaje se incluyen
los ataques epilpticos, fiebres altas, encefalitis, meningitis, sarampin, escarlatina y traumatismos craneoenceflicos.
Hay que destacar que la depresin materna posparto mantiene
una asociacin con varios indicadores de resultados adversos en
el nio: establecimiento de un apego inseguro, que se traduce a
ms largo plazo en una probabilidad mayor de aparicin de problemas de comportamiento y ms bajo desarrollo cognitivo (al
menos en nios pertenecientes a un nivel socioeconmico bajo).
Los anlisis longitudinales revelan que una alteracin en las pautas
interactivas tempranas entre la madre y el beb en el contexto de una
depresin posparto puede ser un determinante esencial de estos
resultados adversos en el nio. As, las madres deprimidas se muestran menos sensibles a las seales comunicativas de sus bebs y ms
negativas hacia las conductas de exploracin de sus hijos [31,32].
En cuanto a la desnutricin, Cravioto et al, a partir de una
revisin sobre este aspecto, concluyen: es evidente que los nios
que sobreviven a episodios graves de malnutricin, con una duracin suficiente y en una edad temprana, se ven impedidos en el
aprendizaje de algunas de las habilidades acadmicas bsicas, por
lo que pueden aprovechar en menor grado el conocimiento disponible a la especie humana en general y a su grupo socioeconmico
en particular [33]. Aunque se ha sealado que el perodo crtico
para la produccin de efectos nocivos por carencias nutricionales
comprende desde el nacimiento hasta los dos aos, tambin en la
primera y la segunda infancia la carencia alimenticia rebaja el
nivel de las funciones orgnicas. Se reduce especialmente la actividad de los sistemas principales orgnicos, la actividad motora,
la iniciativa y el nivel atencional, cuyo nivel funcional ptimo es
indispensable para que el aprendizaje escolar tenga xito.
Otras causas fisiolgicas de las DA incluyen los desequilibrios que se pueden producir entre las glndulas endocrinas. En

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Tabla I. Principales problemas neuroevolutivos detectados en nios con


dificultades de aprendizaje [36,37,39-41].
Edad

Problemas neuroevolutivos

6-24 meses Problemas en arousal, atencin, nivel de actividad,


temperamento, alerta y tono
Retraso en la adquisicin de los hitos evolutivos motores
Integridad neuromuscular
Dificultades en la motricidad fina y gruesa
Hipertona transitoria
2-4 aos

Retraso del habla


Problemas articulatorios
Falta de fluidez
Dificultades fonolgicas
Problemas conductuales
Retraso motor
Descritos como atolondrados, inmaduros y torpes

4-6 aos

Deficiencias atencionales
Dificultades en el ajuste conductual y social
Dificultades en la direccionalidad
Dificultades en el seguimiento de rdenes complejas

este sentido, destacan por su importancia el hipertiroidismo y el


hipotiroidismo, que han sido asociados con las DA [34].
Estudios sobre factores neuropsicolgicos
Esta lnea de investigacin ha prestado especial inters a la asociacin de los retrasos en el desarrollo de los procesos psicolgicos bsicos y las DA. En este marco se han utilizado, en esencia,
dos tipos de estudios: los prospectivos y los retrospectivos. Los
estudios prospectivos realizan un seguimiento de aquellos nios
que en su desarrollo manifiestan alguna dificultad con el fin de
determinar si presentan o no una DA al llegar al perodo de escolaridad. Por el contrario, los estudios retrospectivos parten de
muestras de estudiantes con DA y realizan un anlisis de las dificultades evolutivas a travs de encuestas para padres y del anlisis
del historial mdico fundamentalmente. Algunos de estos estudios
[35-41] sealan un patrn de desarrollo anormal para la mayora de
los estudiantes con DA (Tabla I), mientras que otros [42] han encontrado un perfil de desarrollo normal en el 78% de una amplia muestra de nios remitidos por problemas acadmicos y /o conductuales.
MATERIAL Y MTODOS
Poblacin
Se considera caso todo nio mayor de 7 aos a quien se le hubiese practicado
una psicometra entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 1997 en
el Servicio de Neuropediatra del Hospital Infantil Universitario La Fe de
Valencia, y que se hubiese obtenido un resultado igual o superior a 70 y,
adems, fuera diagnosticado de una DA.
A cada nio se le practic el test WISC-R (Escala revisada de inteligencia
de Wechsler para nios), valorndose el CI verbal, el CI manipulativo y el
CI total, as como la prueba TALE para evaluar la lectoescritura.
Mtodos
En todos los casos se valoraron los siguientes datos que se han clasificado
en cinco grupos:
Factores de riesgo prenatales (edad de la madre, nmero de gestaciones
previas y antecedentes de abortos, infecciones maternas durante la gestacin, ingesta de drogas, toxemia gravdica).
Factores de riesgo perinatales (edad gestacional, peso al nacer, presentacin, finalizacin de la gestacin, la existencia de sufrimiento fetal y
patologa tras el nacimiento).
Antecedentes familiares de problemas psiconeurolgicos.
Situacin socioeconmica de la familia (residencia rural o urbana, trabajo
de los padres).
Desarrollo psicomotor del nio y existencia o no de patologa neuropeditrica.

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RESULTADOS
Desde el 1 de enero de 1996 al 31 de diciembre de 1997 se diagnosticaron un total de 32 nios con DA en el Servicio de Neuropediatra del Hospital Infantil Universitario La Fe de Valencia.
Los 32 casos correspondieron a 20 nios (62,5%) y 12 nias
(37,5%), con edades comprendidas entre los 7 aos 8 meses y los
14 aos 9 meses (edad media: 10 aos y 10 meses).
El CI total medio fue de 82,1 (70-96), lo que sita a los nios
en un rango entre normal y bajo; el CI manipulativo medio fue de
89,1 (73-106) y el CI verbal medio de 79,5 (62-100).
Un total de 23 casos presentaron problemas en las matemticas (71,9%), teniendo tambin un trastorno en la lectoescritura (en
la exactitud o en la comprensin lectora) 22 de los 23 casos.
Los 32 pacientes menos uno (96,9%) presentaron un trastorno
en la lectura: 13 en la exactitud de la lectura (41,9%), 29 (93,5%)
en la comprensin lectora y 11 (35,5%) tanto en la exactitud como
en la comprensin; un 25% presentaron ambos DA.
Factores de riesgo prenatales
La edad de la madre fue conocida en 14 casos, obtenindose una
edad media de 27,8 aos. Los antecedentes de gestaciones previas
se conocieron en 25 casos, teniendo cada madre una media de 2,2
hijos. Haba antecedentes de abortos en 5 casos.
La gestacin fue no controlada en un caso, en el que adems
hubo ingesta de drogas durante el embarazo y una infeccin por
el virus herpes. En otro caso se diagnostic una infeccin del
tracto urinario. En 2 casos hubo una toxemia gravdica.
Factores perinatales
Todos los casos fueron a trmino, salvo 2 pretrminos con una
edad gestacional de 31 y 34 semanas y un postrmino. El peso
medio al nacer fue de 3.306 g, oscilando entre 2.750 y 4.050 g.
Todas las presentaciones fueron ceflica excepto una que fue de
nalgas. La finalizacin se realiz mediante cesrea en 6 casos
(18,7%), mediante ventosa en un caso (3,1%) y el resto fueron
espontneas. En cuanto al sufrimiento fetal, se diagnostic en 7
casos (21,9%); 2 de ellos presentaron una encefalopata hipxicoisqumica con convulsiones (uno fue a trmino y otro pretrmino). Ningn nio precis ventilacin asistida. Cuatro casos precisaron fototerapia por ictericia, no requiriendo en ningn caso
exanguinotransfusin.
Factores socioeconmicos
Se conoci el lugar de residencia en 29 de los 32 casos: 11 casos
(37,9%) pertenecan a la poblacin urbana y 18 casos (62,1%) a la
rural. El nivel de estudios de los padres no se pudo conocer en 17
casos; de los conocidos, 6 haban cursado estudios universitarios.
Antecedentes familiares de problemas psiconeurolgicos
En 9 nios (28,1%) hubo antecedentes positivos: en 3 casos fue de
retraso psicomotor, en 3 de epilepsia, en 2 de DA y en uno de cefalea.
Factores neuropeditricos
En la tabla II se sealan los motivos de consulta por los cuales
estos nios fueron remitidos al Servicio de Neuropediatra. Los
DA corresponden a un 37,7% de los casos.
En cuanto al desarrollo psicomotor, fue normal en 26 casos,
patolgico en 5 y desconocido en un caso. El desarrollo del lenguaje fue normal en 13, patolgico en 5 y desconocido en uno.
La exploracin neurolgica fue patolgica en 8 nios (25%),
observndose 4 casos de macrocefalia, un caso de hipotona, uno

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Tabla II. Dificultades del aprendizaje: motivos de consulta.

Tabla III. Dificultades del aprendizaje: resultados del estudio EEG.

Motivo de consulta

Resultado del EEG

Dificultades del aprendizaje

Nmero de casos
12

Nmero de casos

Normal

16
11

Retraso escolar

Disfuncin subcortical centroenceflica

Crisis epilpticas

Paroxismos focales o generalizados

Cefaleas

Crisis no epilpticas

Retraso psicomotor

Tabla V. Dificultades del aprendizaje: diagnsticos neurolgicos.


Diagnstico neurolgico

Nmero de casos

Trastorno de hiperactividad con dficit de atencin

Tabla IV. Dificultades del aprendizaje: resultados de la TC craneal.

Encefalopata con epilepsia secundaria

Resultados de la TC Craneal

Epilepsia generalizada primaria

Nmero de casos

Porencefalia

Hipotiroidismo congnito

Quiste intraventricular

Dficit de atencin

Aumento del espacio subaracnoideo

Dilatacin del sistema ventricular

de alteracin en la psicomotricidad fina, uno con un estrabismo y


un caso de dismorfia facial.
El estudio EEG se practic en todos los casos y fue patolgico
en la mitad de los mismos, como se aprecia en la tabla III. El
estudio de neuroimagen con TC craneal se llev a cabo en 15
casos; el resultado fue patolgico en 4 de ellos (Tabla IV).
Los diagnsticos neurolgicos observados en 11 casos se muestran en la tabla V.
DISCUSIN
En los 32 nios diagnosticados de DA en el Servicio de Neuropediatra del Hospital Universitario Infantil La Fe de Valencia se han
valorado distintos factores en su historia clnica que pueden asociarse a posteriores DA. Hay que tener en cuenta que al ser un
estudio retrospectivo los antecedentes, en la mayora de los casos,
proceden de la entrevista con la madre, por lo que en gran medida
dependen de un recuerdo en muchos casos subjetivo.
Otro factor que hay que tener en cuenta es la ausencia de nios
de bajo peso y de EBPN en esta muestra. Es preciso aclarar que los
nios con EBPN, factor de riesgo claramente demostrado para
padecer DA [25,26], forman parte de otro estudio, por lo que se
han excluido. S hay que sealar que los nios nacidos en el mismo
hospital entre 1976 y 1982 con un peso al nacer menor de 999 g
fueron evaluados a los 8 aos y presentaron DA ms profundas,
que afectaban fundamentalmente al rea del lenguaje, respecto a
los nios sin EBPN [43]. Posteriormente fueron evaluados de
nuevo a los 13 aos de edad y se obtuvieron unos CI ms bajos que
el grupo control, teniendo en cuenta que se encontr una gran

relevancia de la variable ambiental en estos resultados (datos pendientes de publicacin).


En cuanto a los antecedentes familiares de problemas psiconeurolgicos, hay que destacar que existan en un 28,1% de los nios;
de stos, aproximadamente el 50% tenan antecedentes de retraso
psicomotor y de DA, datos apoyados por numerosos estudios realizados en cuanto a la heredabilidad de estos problemas [10,11].
En el grupo que hemos denominado de factores neuropeditricos sealaremos que un 37,7% de los nios fueron remitidos a
la consulta por una DA, y sobre todo que algunos ya haban presentado problemas en su desarrollo psicomotor, especialmente en
el desarrollo del lenguaje [44], aunque pensamos que nuestro porcentaje debe de estar infravalorado debido al tipo de estudio.
Asimismo destaca el alto porcentaje de nios con alteraciones en
el EEG e incluso en el estudio por neuroimagen, lo cual apoya las
teoras de un origen orgnico de este tipo de trastornos [13-15,45].
Un 15,6% de los nios padecan epilepsia, primaria o secundaria, porcentaje similar al proporcionado por distintos estudios
[46] aun teniendo en cuenta que todos los nios presentaron un CI
dentro de la normalidad.
CONCLUSIONES
Una gran mayora de los nios a los que se les diagnostic una DA
presentaban con anterioridad determinados factores de riesgo, ya
fueran prenatales o perinatales, antecedentes familiares patolgicos o alteraciones en su desarrollo psicomotor. Ya que estas DA
se ponen de manifiesto con la escolarizacin y con las necesidades
del aprendizaje de la lectoescritura y del clculo matemtico,
haciendo hincapi en estos factores se puede incidir favorablemente en el desarrollo del aprendizaje de estos nios, incluso
antes de la aparicin de una DA establecida.

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FACTORES DE RIESGO DE LAS DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE

FACTORES DE RISCO DAS DIFICULDADES NA APRENDIZAGEM

Resumen. Objetivo. Revisar en la literatura los factores de riesgo de


padecer dificultades en el aprendizaje (DA) y valorar dichos factores
en los nios diagnosticados de DA en el Servicio de Neuropediatra
del Hospital Universitario Infantil La Fe de Valencia, entre 1996 y
1997. Material y mtodos. Estudio retrospectivo de los nios diagnosticados de DA en el Hospital Infantil Universitario La Fe de
Valencia. Se valoraron distintos factores relacionados con las DA.
Resultados. Desde el 1 de enero de 1996 al 31 de diciembre de 1997
se diagnosticaron un total de 32 nios con dificultades en el aprendizaje. El 62,5% fueron nios y el 37,5% nias, con una edad media
de 10 aos y 10 meses. El cociente de inteligencia medio fue de 82,1.
La DA ms frecuente fue la dificultad en la lectoescritura. Conclusiones. Las dificultades en el aprendizaje constituyen un grupo importante de patologas en la prctica diaria de la Neuropediatra.
Hay que tener en cuenta que en la mayora de los nios con DA existe
patologa neurolgica previa no diagnosticada y que se pone de
manifiesto cuando alcanzan una edad en la que se les exige un mayor
rendimiento escolar [REV NEUROL 1998; 27: 274-9].
Palabras clave. Dificultades en el aprendizaje. Factores de riesgo.

Resumo. Objectivo. Rever a literatura existente sobre os factores de


risco para dificuldades na aprendizagem (DA) e avaliar esses factores
em crianas com o diagnstico de DA no Servio de Neuropediatria
do Hospital Universitrio Infantil La Fe de Valencia, entre 1996 e
1997. Material e mtodos. Estudo retrospectivo das crianas diagnosticadas como tendo DA no Hospital Infantil Universitrio La Fe de
Valencia. Valorizaram-se diversos factores relacionados com as DA.
Resultados. Entre 1 de Janeiro de 1996 e 31 de Dezembro de 1997
foram diagnosticadas um total de 32 crianas com dificuldades na aprendizagem, das quais 62,5% eram do sexo masculino e 37,5% do sexo
feminino, com uma idade mdia de 10 anos e 10 meses. O coeficiente
de inteligncia mdio foi de 82,1. A DA mais frequente foi a dificuldade
na escrita e na leitura. Concluses. As dificuldades na apSrendizagem
constituem um grupo importante de patologias na prtica diria da
neuropediatria. H que ter em conta que na maioria das crianas com
DA existe patologia neurolgica subjacente no diagnosticada e que
se torna evidente quando atingem uma idade na qual lhes exigido um
maior rendimento escolar [REV NEUROL 1998; 27: 274-9].
Palavras chave. Dificuldades na aprendizagem. Factores de risco.

REV NEUROL 1998; 27 (156): 274-279

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