Universidad de Carabobo

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina Dr. Witremundo Torrealba
Sede Aragua
Asignatura: Semiologa
Hospital Central de Maracay
SERVICIO
Hospitalizacin
PISO
8
ALA
A
HABITACION
7
CAMA
1
FECHA
21/02/2015

Luis Landaeta
C.I: 22343097

HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos: Leonel Diaz
Edad: 52aos
Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: 13/03/62
Lugar de Nacimiento: Maracay
Cdula de Identidad: V-9419301 Nacionalidad: Venezolano Grupo tnico: ----------------Estado Civil:
Religin: catlico
Profesin: --------Ocupacin: Albail
Soltero
Direccin Actual:
Telfono: (
)
Rosario de Paya, Turmero. Edo Aragua
Avisar en caso de emergencia a: Maria Borges
Parentesco: Sobrina
Direccin Actual:
Telfono: ( 0424 ) 3756375
Rosario de Paya, Turmero. Edo. Aragua
MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre, dificultad para respirar y dolor en el torax

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 52aos de edad, natural de Maracay y procedente de Tumero edo. Aragua, cuyo
familiar refiere inicio de la enfermedad actual aproximadamente el 15/01/2015, presentando fiebre
cuantificada en 40C, que no cede con la administracin de acetaminofn y Disnea a moderados
esfuerzos, concomitantemente presenta tos con expectoracin y dolor de aparicin insidiosa, localizado en
Regin retroesternal de intensidad moderada de carcter punzante, sin irradiacin que no alivia y se
Exacerba con la tos, motivo por el cual el dia 24/01/2015 acude a la emergencia del Hospital Central de
Maracay donde se valora y posteriormente se decide su ingreso.

DIAGNOSTICO SINDROMATICO:
Sindrome Febril
Sindrome Respiratorio ( Neumonia )

1.) ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Estado de salud y/o causa de muerte
1.1) Alcoholismo
1.2) Artritis
1.3) Asma
1.4) Cncer
1.5) Cardiovasculares
1.6) Enf. Metablicas
1.7) TBC
1.8) Enf. Digestivas
1.9) Enf. Renales
1.10) Enf. Alrgicas
1.11) Neuromentales
1.12) Sfilis
1.13) Discrasias Sanguneas
1.14) Otras

Padres: Padre Facellido por Ecv sin especificar

Madre viva, aparentemente sana sin edad especificada
Hermanos: Refiere 8 hermanos aparentemente todos sanos

Hijos: No refiere
Abuelos: No refiere
Pareja u otros: No refiere pareja

2.) ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

2.1) Antecedentes Inmunolgicos

2.1.1) Viruela
No refiere esquema de inmunizaciones
2.1.2) Toxoide Tetnico
2.1.3) Antiamarlica
2.1.4) BCG
2.1.5) Divalente
2.1.6) Hepatitis
2.1.7) Antipolio
2.1.8) Influenza
2.1.9) AH1N1
2.1.10) Otras

2.2) Antecedentes Ginecolgicos y Obstetricos

2.2.1) Menarqua
2.2.2) Sexarqua
2.2.3) Menopausia
2.2.4) Partos
2.2.5) Abortos
2.2.6) Cesareas
2.2.7) Hijos vivos
2.2.8) Menstruacin
2.2.9) Fecha de ult. Menst.
2.2.10) Met. Anticonceptivo
2.2.11)Flujo vaginal
2.2.12) Fecha Ult. Citologa
2.2.13) Otros

2.3) Enfermedades de la Infancia

2.3.1) Sarampion
2.3.1) refiere en la niez, no especificada la edad
2.3.2) Tosferina
2.3.3) Rubeola
2.3.4) Varicela
2.3.5) Parotiditis
2.3.6) Amigdalitis
2.3.7) Malaria
2.3.8) Sifilis
2.3.9) Parasitosis
2.3.10) Conjuntivitos
2.3.11) Otitis
2.3.12) Enf. Dermatolgicas
2.3.13) Asma
2.3.14) Diabetes
2.3.15) Otras

2.4) Enfermedades Mdicas

2.4.1) Enf. Respiratorias:
(Asma, Neumona, TBC,
Bronquitis)
2.4.2) Enf.Cardiovasculares
(HTA, IM, Chagas, Fiebre
Reumatica)
2.4.3)Enf.Gastrointestinales
(Hepatitis, Vomitos, Diarrea
Ulceras gastroduodenales,
enterorragia,
anorexia,
colico vesicular)
2.4.4) Enf. Nefrourologicas
(litiasis renal, Infeccion
urinaria, disuria, hematuria)
2.4.5) Enf. Endocrino-metabolicas (DM, Afecciones Tiroideas, Gota, Obesidad,
Hiperuricemia)
2.4.6) Inmunohematologicas (Anemia, VIH, Mononucleosis)
2.4.7) Enf. Neurologicas
(cefalea, vrtigos, mareos,
depresin,
convulsiones,
meningitis)
2.4.8) ETS

2.4) No refiere enfermedades medicas.

2.5) Antecedentes Alergicos

2.5.1) Inhalatorias
2.5.2) Alimentarias
2.5.3) Cutneas
2.5.6) Medicamentos

No refiere antecedentes alergicos

2.6) Antecedentes Quirrgicos y traumticos.

2.6.1) Operacin
2.6.2) Traumatismos
2.6.3) Fracturas
2.6.4) Prdida consciencia
2.6.5) Transfusiones
2.6.6) Hospitalizaciones

No refiere antecedentes quirrgicos y traumaticos

2.7) Antecedentes Epidemiolgicos

2.7.1) Lugares de Residencia: Paya, Turmero, edo. Aragua
2.7.2) Caractersticas de La vivienda:
Paredes: bloque
Techo: zinc
Nro Habitaciones: 3
Nro Baos: 1
Nro Habitantes:
Tenencia de la vivienda: Propia
Disposicin de Basura: Adecuada
Disposicin de Excretas: Adecuada
Aguas: Negras (
Si ) Blancas ( Si
2.7.3) Animales: Gallina, Perro, gato
2.7.4) Lugares visitados: No refiere ningn lugar

2.7.5) Trabajos desempeados: Albail

2.7.6) Enfermedades
epidemiolgicas:

No refiere

2.7.6.1) Chagas
2.7.6.2) Paludismo
2.7.6.3) Parasitosis
intestinales
2.7.6.4) Gripe
2.7.6.5) Influenza
2.7.6.6) Bilharziasis
2.7.6.7) Amibiasis
2.7.6.8) Otras

2.8) Hbitos Psicobiolgicos

2.8.1) Alimentarios
2.8.1) alimentacin no balanceada comidas 2 o 3 veces al dia
2.8.2) Apetito
2.8.2) Apetito disminuido
2.8.3) Catarsis intestinal
2.8.3) 1 evacuacion diaria de color marron oscuro
2.8.4) Diuresis
2.8.4) 1 o 2 micciones diarias
2.8.5) Sueo
2.8.6) Alcoholismo
2.8.5) Refiere sueo no reparador
2.8.7) Tabaquismo
2.8.6) Alcoholismo desde aproximadamente 30 aos 1 botella de aguardiente
2.8.8) Infusiones
todos los das
2.8.9) Drogas
2.8.7) 3 cajas de cigarrillos al dia
2.8.10) Medicamentos
2.8.11) Actividad fsica
2.8.9) No refiere drogas
2.8.12) Hbitos Sexuales
2.8.10) no refiere medicamentos
2.8.13) Religin
2.8.11) no refiere actividad fsica
2.8.14) Otras
2.8.12) habitos sexuales no conocidos
2.8.13) religin catolica

3.) INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

3.1) Piel y Faneras
3.1.1) Cambios en la textura y
humedad de la piel, cabellos o
uas
3.1.2) Erupcin y urticaria
3.1.3) Prurito
3.1.4) Existencia de manchas
3.1.5) Existencia de Ulceras
3.1.6) Cicatrices
3.1.7) Sensibilidad excesiva a los
Rayos solares
3.1.8) Cambios en la
Pigmentacin
3.1.9) Cianosis
3.1.10) Palidez
3.1.11) Aparicin de tumoraciones
O lunares
3.1.12) Cambios en la apariencia
de lunares existentes
3.1.13) Cada o fragilidad del
cabello (Alopecia)
3.1.14) Existencia de Caspa
3.1.15) Uso de tintes capilares
3.1.16) Crecimiento anmalo de
uas o pelo
3.1.17) Modificaciones del
panculo adiposo
3.1.18) Otros

3.1.6) presencia de cicatrices en piernas y brazos.

3.2) Cabeza
3.2.1) Cefalea
3.2.2) Mareos y Vrtigos
3.2.3) Sncope
3.2.4) Traumatismos
3.2.5) Otros

No refiere cefalea, mareos, vrtigo, sincope ni traumatismos

3.3) Ojos
3.3.1) Agudeza Visual
3.3.2) Diplopa
3.3.3) Ambliopa
3.3.4) Escotoma
3.3.5) Epfora
3.3.6) Escotomas Centellantes
3.3.7) Fotofobia
3.3.8) Secrecin serosa o
purulenta
3.3.9) Resequedad de los
Glbulos oculares
3.3.10) Dolor en Globos oculares
3.3.11) Cansancio ocular
3.3.12) Nistagmus
3.3.13) Amaurosis
3.3.14) Ceguera a los colores
3.3.15) Glaucoma
3.3.16) Cataratas
3.3.17) Otros

No refiere uso de lentes, diplopa, ni disminucin de la agudeza visual

3.4) Odos
3.4.1) Agudeza auditiva
3.4.2) Otalgia
3.4.3) Tonofobia
3.4.4) Secrecin
3.4.5) Tinnitus o acfenos
3.4.6) Mareos o vrtigos
3.4.7) Otorragia
3.4.8) Otros

Niega alteracin del oido

3.5) Nariz
3.5.1) Hiperosmia
3.5.2) Hiposmia
3.5.3) Anosmia
3.5.4) Cacosmia
3.5.5) Epistaxis
3.5.6) Rinorrea
3.5.7) Sinusitis
3.5.8) Obstrucciones nasales
3.5.9) Prurito nasal
3.5.10) Traumatismo
3.5.11) Otros

Niega sinusitis, epistaxis, rinorrea, hiposmia, anosmia y obstruccin nasal

3.6) Boca, Dentadura y Garganta

3.6.1) Condicin de los dientes
No refiere
3.6.2) Condiciones de las encas
3.6.3) Alteraciones de la lengua
3.6.4) Trastornos del gusto
3.6.5) Ulceraciones en la
mucosa oral
3.6.6) Disfona
3.6.7) Afona
3.6.8) Ronquera
3.6.9) Odinofagia
3.6.10) Disfagia
3.6.11) Halitosis
3.6.12) Otros

3.7) Cuello
3.7.1) Dolor a la movilizacin
3.7.2) Aumento de volumen
3.7.3) Presencia de bocio
3.7.4) Latidos
3.7.5) Inflamacin
3.7.6) Adenomegalias
3.7.8) Otros

No refiere

3.8) Aparato Respiratorio:

3.8.1) Disnea
3.8.2) Tos
3.8.3) Dolor Torcico
3.8.4) Expectoracin
3.8.5) Hemoptisis
3.8.6) Obstruccin Nasal
3.8.7) Prurito nasal
3.8.8) Afona
3.8.9) Disfona
3.8.10) Otros

3.9) Aparato Cardiovascular

3.9.1) Palpitaciones
3.9.2) Dolor Torcico
3.9.3) Disnea
3.9.4) Aumento de volumen o
temperatura de miembros
inferiores
3.9.5) Opresin precordial
3.9.6) Desmayo
3.9.7)Otros

Refiere Disnea a moderados esfuerzos hace aproximadamente 1 mes

Refiere tos con expectoracin
Refiere dolor toracico

3.10) Aparato gastrointestinal

3.10.1) Apetito
3.10.2) Dolor abdominal
3.10.3) Nauseas y Vmitos
3.10.4) Rectorragia
3.10.5) Flatulencias
3.10.6) Pirosis
3.10.7) Eructos
3.10.8) Melena
3.10.9) Hemorroides
3.10.10) Ulceras
3.10.11) Otros

3.11) Aparato genitourinario

3.11.1) Disuria
3.11.2) Nocturia
3.12.3) Hematuria
3.13.4) Incontigencia
3.14.5) Miccin
3.15.6) Secreciones
3.16.7) Prostatismo
3.17.8) Otros

3.12) Neurolgico
3.12.1) Nerviosismo
3.12.2) Prdida de memoria
3.12.3) Desorientacin
3.12.4) Marcha
3.12.5) Personalidad
3.12.6) Parlisis
3.12.7) Convulsiones
3.12.8) Sueo-vigilia
3.12.9) Desordenes psiquitricos
3.12.10) Astenia
3.12.11) Tics
3.12.12) Otros

3.13) Musculoesqueletico
3.13.1) Debilidad
3.13.2) Paresia
3.13.3) Fracturas
3.13.4) Artralgia
3.13.5) Deformaciones en las
articulaciones
3.13.6) Osteoporosis
3.13.7) Ostealgia
3.13.8) Artritis
3.13.9) Anquilosis
3.13.10) Mialgia
3.13.11) Atrofia
3.13.12) Calambres musculares

4.) EXAMEN FISICO

4.1) SIGNOS VITALES

Pulso:
Frecuencia respiratoria:
Presin arterial:
Temperatura:

4.2) PESO:
4.3) TALLA:
4.4) ASPECTO GENERAL:

Estado de conciencia:
Facies:
Actitud:
Marcha:
Habito o tipo constitucional :
Estado nutricional:

4.5) PIEL:

Examen fsico de la Cabeza :

Examen del crneo.

Examen de la cara.

Examen de la regin supraorbitaria

Examen Ocular

Examen de la boca

Examen de la Nariz.

Examen de los odos

Examen del cuello

1) Pares Craneales
Par I o Nervio Olfatorio

Par II O Nervio ptico

Par III o Nervio Motor Ocular Comn Pattico y Motor Ocular Externo

Par IV O Nervio Pattico

Par V o Nervio Trigmino

Par VI o Nervio Motor Ocular Externo

Par VII o Nervio Facial

Par VIII o Nervio Estatoacstico

Par IX o Nervio Glosofarngeo

Par X o Nervio Vago

Par XI o Nervio Espinal

Par XII o Nervio Hipogloso

2) Examen fsico del trax

Inspeccin esttica del Trax
Caja torcica sin alteraciones, simtrico, ciftico. En las mamas no se palpan
ndulos. Axilas sin adenopatas.
Inspeccin dinmica del Trax
Tipo respiratorio: toracoabdominal; Frecuencia respiratoria: 18 r.p.m eupneica,
rtmica, respiracin superficial, movimientos respiratorios disminuidos, sin tiraje.

Palpacin del Trax

Normotrmico al tacto, simtrico, hipoexpansible, sin puntos dolorosos, vibraciones
vocales aumentadas en pulmn derecho.
Percusin del trax:
Matidez presente en el pulmn derecho desde el 2do espacio intercostal hasta llegar a
matidez completa en el 6to espacio intercostal derecho.

Auscultacin del trax

Disminucin del murmullo vesicular en el pulmn derecho, abolidos en el pulmn
izquierdo; pectoriloquia, soplo tubarico y roncus en la base del pulmn derecho.
Examen del corazn.
pex no visible y palpable, latido apexiano de amplitud disminuida, ubicado en el 6to
espacio intercostal izquierdo fuera de la lnea media clavicular; ruidos cardiacos
normofonticos R1, R2, sin soplos n