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Apellidos y nombres:
Grupo:
1 Prepare un mapa conceptual acerca del Consentimiento Informado
________________________________
Firma del docente que dicta la clase Terica
Especialidad
Impreso
N de paginas
Consentimiento de (Patologa):
a)
c)
Puntaje b)
1-2-3-4-5
d)
e)
g)
h)
j)
k)
m)
n)
o)
p)
q)
s)
t)
v)
w)
y)
z)
2. Comentario
Gua; Cada 2 alumnos calificara con un Puntaje Excelente: 5 puntos. (Legible y explicito). 4
Bueno (Se puede entender) 3 Regular (Se entiende con dificultad) 2 Malo 0 Psimo
(Inteligible o no existe
ESTE MODELO LE SERVIRA PARA CONFECCIONAR SU CONSENTIMIENTO INFORMADO
CUANDO LO REQUIERA
N Historia:
D./Da.: ____________________________________________ de ________ aos de edad,
(Nombre y dos apellidos del paciente)
con domicilio en _____________________________________ y D.N.I. n ____________
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin,
puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y que comprendo el
alcance y los riesgos del tratamiento.