CAPITULO # 2

DOCUMENTOS INDISPENSABLES PARA

ESTRUCTURAR UNA ADECUADA HISTORIA
CLINICA UNICA.

HISTORIA CLINICA
En trminos sencillos, la historia clnica, surge en el contacto entre el equipo de salud y
los usuarios, a parir de la segunda mitad del siglo XX. Hoy en da la historia clnica es
un documento valido desde el punto de vista clnico y de la ley.
La informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de datos
imprescindible para el desarrollo de:

Docencia
Investigacin clnica
Epidemiologa
Mejora continua de calidad
Gestion y administracin

Es penoso, ver en nuestro Pas, el impresionante record de historias clnicas que cada
ciudadano (a) sufre al concurrir a cualquier establecimiento de salud sea publico o
privado y repetir consetudinariamente sus antecedentes clnicos, lo que demanda tiempo
y genera malestar; en tal virtud ya el Consejo Nacional de Salud (CONASA), en octubre
del 2006, aprob el expediente nico para la Historia Clnica.
La Historia Clnica nica, tendr como finalidad unificar las distintas historias clnicas
en un solo documento. En el cual se registrara cronolgicamente el seguimiento integral
de la salud de una persona desde su nacimiento hasta su deceso con las conclusiones
cientficas precisadas por los profesionales de salud.
Ojala que a esta preocupacin se sume la de informatizar los registros de las Historia
Clnicas, no solo a nivel Institucional, sino Interinstitucional. Mientras tanto solo queda
recordar al personal de Salud de los diferentes formularios con los cuales se estructura
una Historia Clnica. Documento donde se refleja no solo la prctica mdica o acto
medico, sino tambin el cumplimiento de algunos de los principales deberes del
personal sanitario respecto al paciente.

Hoja # 1
FORM. 1

SIGNOS VITALES Y OTROS

Escribir apellidos y nombres completos y legibles, as como el respectivo N de historia clnica, si la paciente tiene.
Mes y ao del ingreso
Da del mes (fecha) con azul
Das de hospitalizacin con azul
Da de postoperatorio con rojo
Marcar temperatura, respiracin y presin arterial con azul.
Pulso con rojo.
Si el caso lo requiere control de ingesta y eliminacin en su respectivo formulario.
Anotar el peso en kilogramos.

Hoja # 2

MSP. - H.C.U. 008

SERVICIO DE EMERGENCIAS

Registrar apellidos y nombres completos, as como el respectivo nmero de historia clnica.

Hora y fecha de atencin, sexo, estado civil y si es o no afiliado al IESS.
Especificar direccin, barrio y/o nombre del sitio en que reside. Adems de datos de la persona que lo acompaa.
Describir en forma clara y precisa el cuadro clnico, signos vitales, impresin clnica, tratamiento y la impresin diagnostica.
Registrar la firma responsable de quien autoriza el ingreso.

Hoja # 3

MSP. H.C.U. Form. 003

ANAMNESIS

Escribir correctamente los apellidos y nombres, as como el N de historia clnica

Registrar estatura, peso actual, peso habitual, pulso, presin arterial, temperatura y respiracin.
Documentar correctamente el motivo de la consulta y enfermedad actual, revisin del estado actual de los sntomas,
antecedentes personales, hbitos, personalidad, antecedentes patolgicos familiares, condiciones econmicas socioculturales,
fuente de informacin y comentarios respectivos.

Hoja # 4

MSP. H.C.U. Form 004

EXAMEN FISICO

Escribir correctamente apellidos y nombres, as como el N de historia clnica.

Graficar estatura, peso actual, peso habitual, pulso, presin arterial, temperatura y respiracin.
Descripcin de las anormalidades encontradas en el examen somtico realizado de cada uno de los rganos.
Concluir con la impresin diagnstica, fecha y firma de quien realiza el examen.

Hoja # 5

MSP. H. C. U. FORM. # 051

ATENCION PERINATAL

Documento que debe ser llenado por el profesional de consulta externa para el respectivo seguimiento de la mujer
embrazada.
En caso de que la paciente ingrese por trabajo de parto, el personal de turno sea medico, obstetras o personal de enfermera
deber llenar los tems correspondientes, al trabajo de parto mismo, forma de terminacin, R.N., puerperio y egreso.
El llenado de este formulario es obligatorio, se lo revisa peridicamente y constituye un reflejo fidedigno del trabajo
colectivo y apuntala al mejoramiento de la calidad.

Hoja # 6

PARTOGRAMA
Escribir correctamente apellidos y nombres, as como el respectivo N de historia clnica.
Es una gua para evaluar el trabajo de parto, de preferencia en la fase activa, que nos permita la toma de decisiones.
Graficar inicialmente la curva de alerta de acuerdo a los parmetros establecidos segn se trate de una paciente multpara o
nulpara, as como del estado de sus membranas.
Registrar hora en que se examina y anotar los signos maternos, actividad uterina, descenso fetal, latido cardiaco fetal,
variedad de posicin, dilatacin cervical, borramiento y la posicin materna.

Hoja # 7
MSP. H.C.U. Form 005 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES MDICAS
Escribir correctamente apellidos y nombres, as como la respectiva historia clnica.
Documentar fecha y hora en que se realiza la visita al paciente.
Realizar la respectiva nota de evolucin, mejora del paciente
Detallar en forma clara y legible la prescripcin medica.
Siempre firmada por el personal medico que realizo la visita y/o valoracin medica.

Hoja # 8
MSP. H.C.U. Form. 011 HOJA PARA PEGAR INFORMES DE LABORATORIO
Escribir nombres y apellidos del paciente, as como su respectiva historia clnica.
Pegar con goma blanca los respectivos informes de laboratorio, ecografas y otros.
Pegar de acuerdo al orden que se indica en el formulario.

Hoja # 9
Escribir nombre de la madre, el respectivo N de historia clnica, edad, grupo sanguneo, Coombs, sala, cama, gesta: para,
abortos, cesreas, parto actual y el respectivo diagnostico.
El resto del documento deber ser llenado ntegramente con informacin del recin nacido.

Hoja # 10
Escribir apellidos y nombres de la paciente y su respectivo numero de historia clnica.
Cada rengln sirve para un solo medicamento y forma de administracin.
Desglosar el horario.
De 07:00 a.m. a 18:00 p.m. con azul y de 19:00 a 06:00 horas con rojo.
Registrar con iniciales nombre, apellido y el cargo de la persona que administra la medicacin.
En caso de no administrar la medicacin, por no existir en stock proceder a encerrar en un crculo la hora en que se debi
administrar y registrar el nombre, apellido y cargo del personal de turno.

Hoja # 11
MSP. H.C.U. Form. 007 SOLICITUD E INFORME DE INTERCONSULTA

MSP.- H.C.U.- Form. 006

Hoja #12
EPICRISIS Y/O TRANSFERENCIAS

Hoja #13

MSP. H.C.U. Form. 024 Autorizaciones y exoneraciones

Hoja # 14

M.S.P. - Form. 020

Hoja # 15

Hoja # 16

Hoja # 17