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IMPIANTABILI
ATTIVI
Le batterie per dispositivi impiantabili nascono con la nascita degli stimolatori cardiaci
(1958). Ad essere precisi, le prime batterie non erano specifiche per dispositivi
impiantabili, ma si trattava di normali batterie per le quali il produttore garantiva
particolari prestazioni.
Verso la met degli anni 60 nasce la ditta Wilson Greatbatch, la prima specializzata
unicamente nella produzione di batterie per dispositivi impiantabili attivi.
Sino al 1970 le batterie utilizzate nei dispositivi impiantabili
attivi erano realizzate in Zinco e Ossido di Mercurio ed
avevano una durata di 24-36 mesi. Esse presentavano una
serie di problemi rilevanti: lo stato di carica residua della
batteria non era determinabile con certezza e, inoltre,
durante il funzionamento si verificava lemissione di
idrogeno gassoso, che andava ad esercitare una forte
pressione sulle pareti dellinvolucro esterno,
determinandone in parecchi casi la rottura.
Nel 1972 venne impiantata la prima batteria in Litio Iodio; questo genere di batterie
soppiant completamente quelle preesistenti e sono ancora oggi lo standard per gli
stimolatori cardiaci impiantabili.
Nel 1984 venne presentata la prima batteria impiantabile in Litio SVO (Ossido di
Argento - Vanadio); esse sono oggi utilizzate in quasi tutti i defibrillatori impiantabili.
Negli anni seguenti nacquero batterie in Litio Cloruro di Tionile ed in Litio CFx
(carbon mono fluoride).
Struttura di una batteria.
La generica batteria costituita sostanzialmente da un anodo e un catodo, separati
tra loro da un opportuno elettrolita.
Le batterie non ricaricabili trasformano energia chimica in energia elettrica per mezzo
di opportune reazioni di ossido-riduzione non reversibili. Nelle batterie ricaricabili,
invece, gli elementi utilizzati permettono anche di trasformare lenergia elettrica
(fornita dallesterno) in energia chimica, sfruttando reazioni di ossido-riduzione
reversibili.
Lanodo tipicamente metallico e durante il funzionamento della batteria (cio
durante la conversione di energia chimica in energia elettrica) va incontro ad un
processo di ossidazione definito dalla trasformazione:
n++ n e
A A
Gli elettroni resisi disponibili rimangono imprigionati nel reticolo cristallino del metallo
e possono partecipare a fenomeni di conduzione. Lo ione
n+
A , invece, migra
C
C+ n e
Questo processo determina il fluire di corrente elettrica
lungo il circuito esterno (ovviamente con verso opposto a
quello di moto degli elettroni).
Se non presente il circuito esterno, il processo di
ossidazione allanodo e di riduzione al catodo avviene fino
al raggiungimento della condizione di equilibrio della cella
elettrochimica. Si vengono cos a formare due potenziali di semicella: uno tra anodo ed
elettrolita e uno tra catodo ed elettrolita. La differenza di potenziale tra anodo e
catodo proprio uguale alla differenza tra i due potenziali di semicella citati in
precedenza.
Da quanto detto si evince che la differenza di potenziale misurata ai morsetti di una
generica batteria dipende da tre fattori: 1) il materiale costituente lanodo; 2) il
materiale costituente il catodo; 3) il materiale costituente lelettrolita.
A questi fattori si deve aggiungere leffetto della temperatura: normalmente tutte le
batterie per dispositivi impiantabili attivi sono caratterizzate per operare ad una
temperatura di 37 C.
Chiaramente, se c un trasferimento di carica allesterno della batteria (attraverso il
circuito chiuso tra anodo e catodo) deve esserci anche un trasferimento di carica al
suo interno: questo trasferimento di carica avviene per mezzo dellelettrolita.
Quando si chiude il circuito tra anodo e catodo attraverso un opportuno carico (che
supponiamo essere completamente resistivo) si assiste, dunque, ad un doppio
trasferimento di carica:
-
Lelettrolita, che deve consentire il trasferimento di ioni, pu essere presente allo stato
solido o allo stato liquido. Gli elettroliti liquidi hanno la caratteristica di consentire, a
parit di volume occupato dalla batteria, valori maggiori della corrente di scarica (cio
la batteria presenta una resistenza interna pi bassa); gli elettroliti solidi consentono
di ottenere, a parit di corrente di scarica, batterie con un volume pi contenuto.
Se si vuole produrre una batteria che necessita di erogare correnti piuttosto elevate, si
opta per limpiego di elettroliti liquidi (a scapito delle dimensioni della batteria stessa).
Se, invece, si vuole produrre una batteria dalle dimensioni contenute, si opta per
limpiego di un elettrolita solido (a scapito del valore massimo di corrente di scarica
erogabile).
Il catodo della batteria pu essere solido, liquido o gassoso. Un catodo solido viene
utilizzato con elettroliti sia liquidi sia solidi, mentre per un catodo liquido si sfrutta, in
5
genere, lo stesso liquido anche come elettrolita. Per un catodo allo stato gassoso,
tipicamente, si adotta come elettrolita una sostanza in cui sia disciolto il medesimo
gas.
Prendiamo in considerazione una batteria in Litio Iodio: in essa lanodo costituito in
Litio metallico mentre il catodo realizzato in Iodio.
La reazione di ossidazione anodica data dalla trasformazione:
+ +e
Li Li
mentre al catodo si verifica la reazione di riduzione:
2 I
I 2 +2 e
La reazione complessiva, che descrive completamente il comportamento della batteria
in Litio Iodio, riportata qui di seguito:
2 Li+ I 2 2 LiI
Lo Ioduro di Litio ( LiI ) un composto solido che funge da elettrolita per la batteria
in Litio Iodio.
Le batterie in Litio Iodio sono facilmente miniaturizzabili ma non permettono di
ottenere correnti di scarica particolarmente elevate; sono adatte ad alimentare
dispositivi che richiedono correnti molto basse per il loro funzionamento (come, ad
esempio, gli stimolatori cardiaci).
Grandezze caratteristiche in una batteria.
Le batterie per dispositivi impiantabili attivi sono descritte da un certo numero di
grandezze che le caratterizzano, le principali delle quali sono riportate nellelenco
seguente.
Se si denotano con
V0
la tensione a
RB
R L la
la sua
su questultima
V =V 0
RL
R L+ R B
Se
RB R L
, allora la tensione
V0 .
1 Ah
1 Ah
sar:
1 Ah
e da una tensione a circuito chiuso pari a 2.8 V, lenergia totale data da:
Wh/kg .
Wh/ g .
Wh/l .
Wh/ml .
0.25 Wh/ g .
Supponendo di voler progettare una batteria migliore, qual il valore ottimale per la
sua densit gravimetrica?
Il numero di elettroni che una batteria in Litio Iodio pu liberare e far scorrere nel
circuito esterno sono uguali al numero di atomi di Litio (poich per ogni atomo di Litio
si libera al massimo un elettrone). E evidente, quindi, che la carica erogabile dalla
batteria limitata dal quantitativo di Litio presente a livello dellanodo.
Come visto in precedenza, la reazione chimica che caratterizza la batteria in Litio-Iodio
:
2 Li+ I 2 2 LiI
Supponendo di mantenere chiuso il circuito cui connessa la batteria, le reazioni di
ossido-riduzione al suo interno hanno termine nel momento in cui o lanodo, o il
catodo, si consumato completamente. Per non sprecare peso, necessario
progettare la batteria in modo tale che anodo e catodo si consumino allincirca con la
medesima velocit.
Si supponga che la batteria in Litio Iodio abbia una massa pari ad 1 g, costituita
unicamente dalla somma delle masse di anodo e catodo (si trascuri la massa di tutti
gli altri componenti).
Il peso atomico del Litio di 6.941 u.m.a. mentre per lo Iodio esso di circa 126.9
u.m.a.
Il peso molecolare di due moli di Ioduro di Litio dunque:
2 6.941+2 126.9=267.68 g
In due moli di Litio presente un numero di atomi pari al doppio del numero di
Avogadro, ovvero:
24
19
1.2044 10 1.602 10
=192945 C
La carica liberata per unit di massa della batteria sar data dal rapporto:
192945
=720.8 C ( per ogni grammo della batteria)
267.68
Si pu ricavare la capacit della batteria come:
720.80 C
=0.20 Ah
C
3600
Ah
Il valore di capacit cos determinato prende il nome di capacit stechiometrica della
cella in Litio-Iodio e corrisponde al massimo valore di capacit teorico possibile per
questa batteria (ipotizzata di massa pari ad 1 g).
La densit gravimetrica di energia si ottiene dividendo lenergia totale della batteria
per la sua massa, cio:
0.20 Ah 2.8 V
=0.56 Wh /g
1g
Il risultato ottenuto costituisce il valore massimo ideale di densit gravimetrica di
energia per una batteria in Litio-Iodio ed circa il doppio del valore indicato per la
batteria prodotta nellanno 2000.
La batteria in Litio Iodio.
La batteria in Litio Iodio presenta un anodo centrale di Litio, collegato ad un reoforo
metallico che consente di portare
allesterno un pin in acciaio inossidabile
allo stesso potenziale dellanodo. Poich
allanodo si realizza la reazione di
ossidazione, il pin costituisce il morsetto
negativo della batteria: esso fuoriesce dal
coperchio di questa attraverso una sorta di
perlina in vetro munita di foro centrale.
Il contenitore della batteria presenta una
forma ovoidale, priva di spigoli vivi, ed
realizzato in acciaio inossidabile al titanio. Il
coperchio della batteria viene fissato al
contenitore mediante una saldatura al
laser.
Lanodo centrale di Litio avvolto da uno strato poroso di PVP (poli-vinil piridina), in
modo da impedire un contatto diretto con il catodo.
Il catodo in Iodio viene inserito in forma liquida attraverso un foro presente sul
coperchio della batteria, andandone ad occupare tutti gli spazi liberi interni. Man mano
che la temperatura del catodo si avvicina a quella dellambiente esterno, esso
9
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e che da essa si
voglia estrarre una corrente di utilizzo pari ad I, il valore del carico impiegato per la
curva di scarica semplicemente dato da:
R=V /I
Per misurare la tensione di batteria si collega in parallelo ad essa un voltmetro ideale.
Per rilevare la corrente erogata (supponendo che la corrente si mantenga costante su
intervalli di tempo sufficientemente brevi), si collega un amperometro ideale in serie
un intervallo di tempo
di
per
sar:
Q=I t
Allistante
t=0
si ricava la carica
ceduta dalla
t .
11
secondi fino a
I =V / R
).
Ma quanto pu essere, al massimo, il valore della corrente di scarica? Per rispondere a
questa domanda necessario prendere in esame la resistenza interna della batteria,
che indichiamo con
RB .
Se
RB
V
PD = 0
RB
dove
pi
V0
RB
R L=0 )
Per ottenere curve di scarica in tempi ancora pi brevi si pu adottare il metodo della
scarica accelerata: esso consiste nel collegare in serie a
di tensione
RB
un secondo generatore
aumentando la tensione
V 1 , si possono ottenere
I=
V 0+V 1
RB
Il problema del metodo della scarica accelerata risiede nel fatto che la batteria un
elemento fortemente non lineare: con valori di corrente di scarica differenti si
ottengono curve di scarica differenti.
I fabbricanti di batterie posseggono particolari algoritmi (derivanti da una conoscenza
completa della batteria) che permettono loro di ottenere una stima della curva di
scarica in condizioni reali a partire dalla curva di scarica accelerata.
La curva di scarica di una batteria ha anche unaltra utilit: dalla conoscenza della
tensione di batteria ad un certo istante, tramite la curva di scarica possibile risalire
alla carica erogata dalla batteria sin a quellistante. Note la capacit iniziale
capacit
CE
CI
e la
semplicemente come:
C R=C I C E
13
R L=140 k .
Il massimo valore della corrente di scarica dunque:
I=
V OCV
2.8
=
=20 A
RL
140 103
Dalla figura si nota che, a inizio vita, la tensione fornita al carico (cio la tensione di
esercizio)
interna
V R =V OCV V R =2.802.77=30 mV
B
V R 30 103
RB =
=
=1.5 k
I
20 106
B
Della cella in Litio Iodio interessante osservare la curva che riporta la capacit della
batteria in funzione della corrente di esercizio di inizio vita (poich la scarica viene
14
A .
Rohmi c
CG
una capacit
C DL
15
V OC
un generatore
conc
conc
Usare un modello di questo tipo diventa complicato, non tanto dal punto di vista
elettrico, ma soprattutto per la presenza di elementi per i quali diventa difficile
conoscere i valori effettivi.
I dispositivi impiantabili attivi possono essere considerati, con qualche
approssimazione, come funzionanti in continua: in questo modo possibile trascurare
la presenza dei condensatori. Il modello che si ottiene dunque costituito dalla serie
dei due resistori e dei due generatori. Il generatore
Il valore della resistenza interna della batteria aumenta durante il processo di scarica.
Quando
RB
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La batteria in Litio Iodio ha una tensione a vuoti di inizio vita con valore nominale
pari a 2.8 V; per poter impiegare una batteria di questo tipo allinterno di un ICD, essa
dovrebbe essere in grado di erogare, per una durata di 3-5 s, una corrente di intensit
pari a 2-3 A: ma per fornire una corrente cos elevata sarebbe necessario aumentare
considerevolmente le superfici di anodo e catodo della batteria, andando a diminuirne
significativamente le densit gravimetrica e volumetrica di energia.
Per aumentare la superficie di anodo e catodo, pur mantenendo complessivamente
ridotte le dimensioni
della batteria, si pu
pensare di piegare la
piastra di materiale
anodico in modo da
realizzare una
serpentina; allinterno di
ogni spira si pone una
piastra di materiale
catodico, avendo cura di
mantenerla
sufficientemente
separata dallanodo (in modo da prevenire fenomeni di corto circuito); le varie piastre
del catodo sono collegate tra loro per mezzo di un ponte conduttivo.
Prendendo spunto da questo modello stata realizzata la batteria in Litio SVO per
alte correnti impulsive. Poich il Litio non sarebbe meccanicamente in grado ad esser
piegato a serpentina, si utilizza come supporto una piastra in Nichel, sulle cui due
facce viene fissata una lamina in Litio. Questa struttura costituisce lanodo della
batteria. Per realizzare il catodo viene impiegato lOssido di Argento Vanadio (SVO),
presente sotto forma di polvere. Per realizzare le piastre che fungeranno da catodo si
sfrutta, come impalcatura, una retina in acciaio al titanio sui cui viene applicato un
impasto costituito di polvere di SVO, polvere di carbone nero (che ha la funzione di
materiale riempitivo conduttore) e una resina legante.
Da un punto di vista di scambi ionici, essi avvengono esclusivamente tra le due lamine
in Litio e le varie piastre catodiche in SVO (il carbone nero non contribuisce alle
reazioni di ossido-riduzione).
La retina in acciaio al titanio ha anche funzione di ponte conduttivo tra il circuito
esterno e lossido di Argento Vanadio.
Per poter avere un sistema efficiente, caratterizzato da un elevato numero di piastre
catodiche, necessario minimizzare lo spazio tra ciascuna di esse e la serpentina
anodica. Per evitare che le due entrino in contatto, le piastre del catodo (e/o la piastra
dellanodo) sono rivestite con polipropilene microporoso (che permette il passaggio
degli ioni ma impedisce il contatto diretto tra le due piastre). Come elettrolita viene
impiegata una soluzione liquida di solventi organici e sali di Litio.
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++e
Li Li
mentre la reazione di riduzione al catodo descritta da:
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A , necessarie
la modalit pulse, in cui lICD eroga scariche ad alta energia per ottenere
defibrillazione o cardioversione, sfruttando impulsi rettangolari con intensit di
corrente dellordine di qualche ampere.
(responsabili della stimolazione vera e propria del tessuto di interesse) che possono
raggiungere valori di picco anche dellordine della decina di
mA .
Per correnti di valore massimo pari a qualche decina di mA, limpiego di una batteria
Litio SVO ad alta corrente impulsiva sconsigliabile per due motivi:
-
Le batterie in Litio SVO per medie correnti impulsive sono realizzate nel seguente
modo: il catodo occupa una posizione centrale ed costituito di un rete di acciaio al
titanio immersa in una pasta di SVO, carbone nero e legante organico; lanodo
formato da due piastre in Litio (una per ciascuna faccia della piastra in SVO), di
spessore inferiore rispetto al catodo e che sono poste a contatto con linvolucro
metallico della batteria; il catodo avvolto in uno strato di polipropilene microporoso,
in modo da prevenire il contatto diretto con lanodo; tra la piastra centrale in SVO e le
due piastre in Litio presente un elettrolita liquido, realizzato da un solvente organico
con disciolti sali di Litio; il contenitore della batteria, posto a contatto con lanodo,
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Li+CF LiF +C
La curva di scarica di questa batteria presenta un plateau che si protrae per circa i 4/5
della vita della stessa, a cui segue una diminuzione costante della tensione. La
tensione di esercizio di inizio vita, valutata su un carico puramente resistivo con
resistenza pari a
Esempio di applicazione.
Si consideri un dispositivo impiantabile attivo che consuma, in modo continuo, una
corrente di intensit pari a
c=1.8 Ah
V 0=2.8 V
1 Ah , cio
3,6 kC :
Q=c 3600
La carica totale anche pari al prodotto tra la corrente assorbita dal dispositivo
(supposta costante) e il tempo di funzionamento di questultimo (in secondi), cio:
Q=I t
Dalla relazione precedente, si ricava lautonomia come:
t=
Q c 3600
=
=324000000 s
I 20 106
t=
324000000
=125
60 60 24 30
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La cella fotovoltaica converte lenergia dei fotoni incidenti in energia elettrica, che pu
essere impiegata per alimentare la circuiteria del dispositivo impiantabile.
Il problema di questa modalit di trasferimento energetico risiede nella sua bassa
efficienza: il rapporto tra la potenza assorbita dallalimentatore dellemettitore e la
potenza trasferibile al carico nellordine di pochi valori percentuali e, inoltre, molto
influenzabile dallo spessore di tessuto interposto (che interagisce con i fotoni
deviandone il percorso).
I dispositivi impiantabili attuali sono posti, in genere, ad una decina di mm al di sotto
del piano cutaneo: in questo caso lefficienza si riduce a valori tali che, per poter
trasferire pochi mW di potenza allinterno del corpo umano, necessario prelevare
dallalimentatore una potenza nellordine delle decine di W.
Il secondo metodo per trasferire potenza allinterno
del corpo prevede di sfruttare laccoppiamento
magnetico tra due induttori: un induttore posto
allinterno del dispositivo impiantato mentre laltro
collocato allinterno del programmatore. In
questo modo si viene a realizzare un trasformatore
induttivo.
Il trasformatore caratterizzato da un coefficiente
di induzione mutua
induzione
L1 e
L2 .
Le tensioni e le correnti nei due circuiti sono regolate dalle equazioni che descrivono il
comportamento di induttori mutuamente accoppiati, ovvero:
V 1 ( s )=s L1 I 1 ( s )+ sM I 2 ( s)
V 2 ( s )=s L2 I 2 ( s )+ sM I 1 ( s)
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V 1 ( s )=s L1 I 1 ( s )+ sM I 2 ( s)
V 2 ( s )=s L2 I 2 ( s )+ sM I 1 ( s)
Si osservi come la tensione
V 1 nel circuito
I1
I2
(che invece
I2
V2
e dal carico
I2
semplicemente pari a
V 2 /R ; quando
I 2 aumenta
(per effetto delle diminuzione della resistenza complessiva del circuito secondario).
27
s (t)
o ( t )=V cos( t)
Il segnale
s (t)
V1 .
m(t)
(che regola apertura e chiusura dellinterruttore nel circuito secondario) e dal segnale
o( t) :
m(t)
a partire dal
s (t) .
o(t)
s (t)
vengono inviati ad un
1
1
cos ( 2 t )+ cos ( 0 ) =
2
2
m ( t ) K cos ( 2t ) +m ( t ) K
Il segnale prodotto cos ottenuto viene inviato ad un blocco di filtraggio passabasso
che ha la funzione di attenuare le componenti frequenziali al di sopra di
da ottenere in uscita il segnale
, in modo
m(t ) K .
m(t)
1/ K
si
interesse.
La comunicazione tra dispositivi pu avvenire essenzialmente secondo due modalit:
la modalit half-duplex e la modalit full-duplex.
In modalit half-duplex, a fasi alternate, uno dei due dispositivi funge da trasmettitore
mentre laltro funge da ricevitore; in un secondo momento i ruoli dei dispositivi si
possono invertire ma, in ogni istante, il flusso dei dati avviene in una sola direzione (da
trasmettitore a ricevitore).
In modalit full-duplex, i due dispositivi sono contemporaneamente sia trasmettitori
sia ricevitori (come accade quando telefoniamo).
La modalit di comunicazione che si instaura tra il dispositivo impiantato e la testina di
lettura del programmatore , in genere, di tipo half-duplex; per questo motivo, per
poter inviare informazioni verso il dispositivo impiantato si aggiunge un blocco di
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m2 (t)
V2
I 1 . Questa variazione di
nel circuito secondario
m2 (t) .
Nel circuito primario, come abbiamo visto, al demodulatore giungono due segnali
distinti: un segnale che tiene conto delle variazioni della tensione di interesse e un
segnale ad ampiezza costante prodotto da un oscillatore. Nel circuito secondario
loscillatore non presente. Al suo posto si impiega un dispositivo chiamato PLL
(phase locked loop) che riceve in ingresso la tensione
V2
e fornisce in uscita un
29
Stimolatori cardiaci.
Il primo stimolatore cardiaco stato impiantato negli Stati Uniti alla fine degli anni 50.
Allepoca, lo stimolatore era utilizzato unicamente in caso di blocco totale di
conduzione del potenziale dazione dagli atri ai ventricoli, al fine di ripristinare lattivit
ventricolare mediante stimolazione asincrona.
Intuita la potenzialit della metodica, gli stimolatori sono stati via via migliorati per
estenderne lapplicabilit a situazioni patologiche diverse.
Oggi gli stimolatori cardiaci sono estremamente potenti e sicuri, pur essendo di peso e
volume decisamente contenuti (20-40 g, 8-15 ml).
Gli stimolatori cardiaci sono regolamentati dalla norma CEI 62-63, che per di fatto
superata nei diversi stati membri della Comunit Europea da legislazione specifica.
Genesi del potenziale di membrana nelle cellule eccitabili.
Tutte le cellule dellorganismo presentano un potenziale di membrana, ma quelle dei
tessuti eccitabili hanno la capacit di generare e condurre potenziali.
Quando una cellula di un tessuto eccitabile non genera o conduce potenziali, si dice
che a riposo. Il potenziale di membrana di una cellula di un tessuto eccitabile in
condizione di riposo chiamato potenziale di membrana a riposo: esso si mantiene
intorno a valori medi di circa
70 mV . In una cellula
50 mV ), vengono
indotti ad aprirsi particolari canali ionici per il sodio, detti canali voltaggiodipendenti.
3) Lulteriore ingresso di ioni sodio tende a rendere positivo il potenziale di
membrana;
30
4) Dopo un periodo di circa un millisecondo, i canali per gli ioni sodio voltaggiodipendenti si richiudono. Essi consentono un ingresso di ioni sodio nella cellula
per periodi di tempo sempre uguali, inducendo valori di differenza di potenziale
sempre uguali.
Il potenziale dazione una risposta del tipo tutto o nulla: se non si raggiunge il
valore di soglia non si genera alcun potenziale dazione; se il valore di soglia
viene raggiunto o superato, la differenza di potenziale raggiunge sempre il
valore massimo possibile.
5) Quando il potenziale di membrana assume un valore prossimo a circa
+30 mV
31
90 mV
+20 mV
maggior parte delle cellule muscolari, perch deve essere in grado di far rendere al
massimo la pompa cardiaca).
Il potenziale dazione nelle cellule cardiache si costituisce di cinque fasi:
-
Un miocita che sia stato depolarizzato non sar pi disponibile per un nuovo
potenziale d'azione fino a che esso non si sia ripolarizzato parzialmente; l'intervallo fra
la comparsa del potenziale d'azione e il momento in cui il miocita disponibile per un
nuovo potenziale definito Periodo Refrattario Assoluto.
La refrattariet dovuta alla chiusura delle barriere di inattivazione dei canali ionici
per il sodio.
La completa eccitabilit non viene ristabilita fino a quando non si ha la definitiva
ripolarizzazione del miocita. Questo intervallo, che segue il Periodo Refrattario
Assoluto, chiamato Periodo Refrattario Relativo ed indispensabile per il corretto
funzionamento del muscolo cardiaco, poich permette un alto rendimento della
funzione di pompa del cuore, consentendo al ventricolo di riempirsi completamente di
sangue prima di eseguire un'altra contrazione; inoltre, la refrattariet consente di
avere una netta distinzione tra fase sistolica e fase diastolica, in maniera tale da
permettere l'apporto di sangue attraverso le coronarie (che riforniscono di sangue le
cellule del tessuto cardiaco), cosa che pu avvenire solo in fase diastolica.
nelle cellule del nodo seno-atriale che nasce lo stimolo cardiaco vero e proprio.
La particolarit di queste "cellule pacemaker" quella di non avere un vero e proprio
potenziale di riposo. Tra un potenziale d'azione e il successivo si registra una
progressiva depolarizzazione della cellula, partendo da un valore di circa
65 mV ; la
depolarizzazione prosegue verso valori meno negativi ma, prima che si possa
stabilizzare ad un valore di riposo, si raggiunge il potenziale soglia (circa
40 mV ),
Le fibre del Fascio di His. Propagano l'impulso alla massa cardiaca ventricolare,
dividendosi in due parti: la branca di destra e la branca di sinistra.
Parte terminale del sistema di conduzione del cuore sono le fibre del Purkinje,
cellule cardiache con una conducibilit maggiore rispetto alle altre.
Se per qualche motivo si blocca il funzionamento del nodo seno-atriale, il nodo atrioventricolare mantiene comunque la capacit di depolarizzarsi con una frequenza pi
bassa rispetto a quella imposta dal NSA; se anche il funzionamento del NAV dovesse
essere compromesso, lavvio della depolarizzazione affidato al fascio di His, con
frequenza ancora pi bassa.
La bradicardia
Il termine bradicardia indica la discesa della frequenza cardiaca al di sotto
dell'intervallo di normalit per la popolazione di riferimento. Nell'adulto, si parla di
bradicardia quando la frequenza cardiaca inferiore a 60 bpm (battiti al minuto). Tale
condizione viene ulteriormente suddivisa in:
-
La bradicardia di tipo miogeno tipica dei cosiddetti processi regressivi del miocardio
(come per esempio la miocardosi e l'ipertrofia del miocardio) e degli stati itterici; pu
essere inoltre provocata da cardiopatia ischemica e dall'infarto del miocardio.
La bradicardia di tipo neurogeno viene generalmente provocata da lesioni a carico del
sistema nervoso centrale, da processi patologici che provocano una stimolazione
vagale e da processi che provocano un blocco del simpatico (tumori cerebrali,
emorragie cerebrali, ipertensione endocranica etc.).
La bradicardia di tipo chimico pu essere provocata dall'assunzione di diversi tipi di
sostanze come, per esempio, di farmaci beta-bloccanti e anti-aritmici, di sostanze
stupefacenti oppure da alterazioni degli elettroliti nel sangue (per esempio
l'iperpotassiemia).
I principali metodi per giungere ad una diagnosi di bradicardia sono:
o
o
o
o
o
o
Elettrocardiogramma (ECG);
ECG sotto sforzo o esame sotto sforzo;
Monitoraggio Holter (ECG in continuo per 24-72 ore);
Test con tavolo inclinabile (tilt test);
Studio elettrofisiologico (SEF);
Loop recorder (noto anche come monitor cardiaco impiantabile, un dispositivo
di piccole dimensioni che viene generalmente impiantato sotto la pelle, in
corrispondenza del petto, e che permette di registrare lattivit elettrica
cardiaca)
35
Blocco atrioventricolare;
Blocco bi/tri-fascicolare cronico;
Blocco atrioventricolare con infarto miocardico
acuto;
Disfunzioni del nodo seno-atriale;
Ipersensibilit del nodo carotideo.
Una particolare condizione, nota come sindrome del seno malato, costituisce un altro
caso in cui limpianto di uno stimolatore cardiaco consigliabile. In questo caso, la
bradi-aritmia deriva da una frequenza del NSA essa stessa eccessivamente bassa e
quindi, anche in assenza di defezioni a livello del NAV, i ventricoli si contraggono con
una frequenza troppo bassa.
Il blocco tri-fascicolare una patologia del sistema di conduzione del cuore. La
diagnosi si fonda sul riconoscimento all'elettrocardiogramma di tre alterazioni:
1) prolungamento dell'intervallo PR (blocco atrioventricolare di I grado);
2) blocco di branca destra;
3) emi-blocco anteriore sinistro o emi-blocco posteriore sinistro;
In seguito, con lavvento dei circuiti integrati, stato possibile impiantare lelettronica
necessaria per la rilevazione dei segnali atriali e/o ventricolari e rispondere ad essi nel
modo fisiologico appropriato. Ad esempio, se la patologia riscontrata il blocco AV
completo del cuore (quindi la pulsazione atriale procede normalmente) pu essere
progettato un pacemaker che monitorizzi leccitazione atriale e produca uno stimolo
ventricolare con un ritardo opportuno: tale tipo di stimolo detto sincrono.
Alternativamente possibile monitorare leccitazione ventricolare ectopica e, in sua
presenza, inibire lo stimolo artificiale o temporizzarlo in modo che coincida con londa
R. In assenza di pulsazione ventricolare spontanea, dopo un ritardo massimo
accettabile, viene erogato limpulso di stimolazione al ventricolo: tale tipi di
pacemaker vengono detti a domanda.
Verso la met degli anni 70 stato elaborato un codice per descrivere la particolare
logica implementata nel pacemaker progettato. Questo codice, noto anche con il nome
di codifica NBG, consiste di tre lettere: la prima lettera indica la camera stimolata
(A=atrio, V=ventricolo, D=entrambe); la seconda lettera indica la camera
eventualmente monitorata (A=atrio, V=ventricolo, D=entrambe, 0=nessuna); la terza
37
lettera indica lattivit effettuata dallo stimolatore cardiaco (I=inibizione dello stimolo,
T=trigger dello stimolo, D=entrambe, 0=nessuna).
Ad esempio, il primo modello di pacemaker asincrono a frequenza fissa e con
stimolazione del solo ventricolo individuato dal codice V00; il modello che inibisce la
stimolazione artificiale del ventricolo quando viene rilevato un ritmo ventricolare
adeguato codificato dalla terna VVI; uno stimolatore con codice VAT effettua un
monitoraggio dellatrio e provvede a stimolare il ventricolo con un opportuno di ritardo
dallo stimolo atriale fisiologico.
ALU potenti e con consumo estremamente basso, hanno potenzialit tali da consentire
classificazioni affidabili anche in classi numerose e perci possono permettere al
paziente di condurre una vita normale e anche di praticare attivit sportiva.
La quinta lettera della codifica NASPE/BPEG si riferisce alle funzioni anti-tachiaritmia
(P=anti-tachyarrythmia, S=shock, D=entrambe, 0=assente). I pazienti affetti da
bradicardia maligna sono soggetti a periodi occasionali di tachicardia che, se non
curata, pu portare alla fibrillazione e alla morte. A questo problema sono disponibili
due tipi di approccio: il primo consiste nella scarica di una serie di rapidi impulsi
(approssimativamente del 20-30% pi rapidi di quelli della tachicardia) che hanno lo
scopo di mettere fine allaritmia; il secondo approccio consiste nellapplicazione di uno
shock ad alta energia mediante una corrente cardiaca comparabile a quella che viene
fornita applicando un defibrillatore esterno.
Sito di stimolazione.
Nei primi modelli di pacemaker, gli elettrodi
venivano suturati direttamente sul cuore e i
fili di connessioni portati sino al generatore
di impulsi situato in una tasca toracica o
addominale. Per superare il trauma della
toracotomia, gli elettrodi sono stati
successivamente posizionati allinterno delle
cavit cardiache per via transvenosa. Oggi
quasi il 95% degli elettrodi per pacemaker
impiantato nellendocardio (elettrodi
endocardiaci); le vene sfruttate per
limpianto degli elettrocateteri sono diverse,
tra cui quelle principali sono la vena cefalica,
la vena succlavia e la giugulare esterna. Gli elettrocateteri sono manipolati attraverso
una guida apposita il cui cammino viene monitorato mediante sistemi di
visualizzazione ai raggi X.
Per stimolare artificialmente i ventricoli, lelettrodo viene collocato in posizione apicale
nel ventricolo destro (passando attraverso latrio destro e la valvola tricuspide), in
modo da stimolare la maggior parte delle fibre responsabili della trasmissione della
depolarizzazione verso il ventricolo sinistro, assicurando in questo modo una
contrazione del cuore il pi possibile simile a quella fisiologica.
Per stimolare gli atri, invece, lelettrodo viene posizionato sullestremit posteriore
dellatrio destro, in prossimit del nodo seno-atriale.
Lintervallo base.
Le azioni svolte dal pacemaker si ripetono ciclicamente allinterno di un intervallo di
tempo, detto intervallo base, che presenta una certa durata massima pari a quella
definita in fase di programmazione dello stimolatore. Il funzionamento del pacemaker
comporta il susseguirsi, nel tempo, degli intervalli base.
39
Un intervallo base inizia sempre con un evento, che pu essere atriale o ventricolare:
se lintervallo base inizia con un evento atriale, diciamo che la modalit di
funzionamento del pacemaker atrio-guidata; se lintervallo base inizia con un evento
ventricolare, diciamo che la modalit di funzionamento del pacemaker ventricologuidata.
Gli eventi atriali e gli eventi ventricolari si distinguono a loro volta in eventi sentiti
(sensed event) e in eventi stimolati (paced event).
Un esempio di modalit di funzionamento atrio-guidata la modalit VAT, il cui
schema riportato in figura.
As
Vp .
A s , lintervallo
base corrente ha termine e ne inizia uno nuovo (con annesso intervallo AV).
In modalit VAT, quindi, lintervallo base ha una durata variabile (ma comunque non
superiore al massimo valore programmato), funzione del tempo che intercorre tra due
eventi atriali sentiti.
Consideriamo ad esempio la modalit asincrona V00.
Vp
40
Vs
o stimolato
Vp .
programmato non viene rilevata alcuna attivit ventricolare spontanea, al suo termine
il dispositivo stimola artificialmente il ventricolo e ha inizio lintervallo base successivo
(con un evento stimolato
V p ).
As
o stimolato
Ap
(modalit
Vs
allinterno dellintervallo
V p ), dando inizio
allintervallo VA.
A questo punto, se allinterno dellintervallo VA il pacemaker rileva attivit atriale
spontanea
VA e lintervallo base corrente e inizia un nuovo intervallo base (con annesso intervallo
AV). Se, invece, allinterno dellintervallo VA non viene rilevata attivit atriale
spontanea, il pacemaker stimola latrio (evento stimolato
A p ) dando inizio ad un
5 nm , che
separa la cellula dallambiente esterno e regola gli scambi con questultimo. Essa si
costituisce prevalentemente da lipidi, in particolare fosfolipidi, organizzati in maniera
da formare un doppio strato lipidico.
Da un
punto di vista elettrico, la membrana cellulare pu essere equiparata, in prima
approssimazione, ad un condensatore di capacit
dielettrico e separa tra loro i due mezzi conduttori, costituiti rispettivamente dal
citoplasma (interno alla cellula) e il liquido interstiziale (esterno alla cellula).
La maggior parte delle molecole, tra cui gli ioni, attraversa la membrana cellulare con
laiuto di proteine di trasporto. I principali ioni che vengono trasportati attraverso la
+
K
+
Na hanno una concentrazione maggiore allesterno,
in questione.
Il passaggio di ioni attraverso la membrana in direzione contraria al gradiente di
concentrazione regolato da fenomeni di pompa attiva: il flusso di ioni di ciascuna
specie dovuto a trasporto attivo pu essere modellizzato mediante un generatore
ideale di corrente
I .
+
Na
+
K ) noto come modello di Hodgin
Huxley.
Per poter impiegare questo modello
necessario conoscere il valore di tutti gli
elementi presenti al suo interno: i valori
dei due generatori di tensione possono
essere determinati a partire dalla
conoscenza delle concentrazioni della specie ionica allinterno e allesterno della
membrana; i valori dei generatori di corrente e delle resistenze non lineari sono
ricavabili sperimentalmente.
Il modello di Hodgin Huxley permette di spiegare molto nel dettaglio il fenomeno di
depolarizzazione della membrana cellulare.
Per indurre una depolarizzazione necessario agire sulla membrana cellulare del
tessuto eccitabile, andando ad alterare la sua conduttivit a certe specie ioniche: ad
esempio si pu modificare la conduttivit della membrana agli ioni sodio, andando cos
a favorire il loro ingresso allinterno della cellula (si ha cos una diminuzione del
potenziale di membrana e un aumento della conduttanza
GNa ).
direzione del citoplasma della cellula (determinando cos una diminuzione del
potenziale di trans-membrana).
Supponiamo che la corrente di ioni sodio in ingresso alla cellulare abbia landamento
riportato in figura: la quantit di carica traportata dalla
corrente ionica
nellintervallo di tempo
semplicemente pari a :
Q=I t
Se la quantit di carica
Q sufficientemente elevata
I =Q/ t
del piano.
I=
IR
diviene:
Q
+I
t R
Anche
I R , come
Lespressione precedente tiene conto sia dei meccanismi di trasporto passivo di ioni
sodio (che tendono ad entrare nella cellula secondo gradiente di concentrazione) sia
dei meccanismi di trasporto attivo (che tendono a pompare ioni sodio al di fuori della
cellula). La curva corrispondente sul piano
I R : questa curva
IR
I ,t
IR
rb
cr
stimolazione di intensit pari al doppio della reobase per indurre una depolarizzazione
efficace nella membrana del tessuto eccitabile.
tessuto solo nel caso in cui si prenda in considerazione una porzione infinitesima di
45
membrana cellulare (che una delle ipotesi adottate nel modello di Hodgin Huxley);
nel caso reale, a parit di tessuto, cellule che hanno dimensioni pi piccole richiedono
un valore di carica
dipende dalla
I=
2 r b e una
Q
Q
Q
+r b 2 r b = +r b cr =
t
cr
rb
Q=cr r b
e durata
t .
p (t )=R I 2
Lenergia corrispondente data dallintegrale della potenza nel tempo, ovvero:
t
( t )= p ( t ) dt =R I 2 t
0
46
Dimostriamo che lenergia fornita al carico minima se la durata dello stimolo pari
alla cronassia.
I=
Ricordando che
Q
+r
t b
riscrivere come:
( t )=R I 2 t=R
Q
Q
+r b t= + r 2b t+ 2Q r b
t
t
cio:
d ( t)
d
Q2 2
Q2 2
=
+ r b t+2 Q r b =
+r b
d ( t) d ( t ) t
( t )2
Q
Q
2
Q
Q
+ r 2b=0 r 2b=
( t ) = 2 t = =c r
2
2
rb
( t)
( t )
rb
Per stimolare le fibre muscolari cardiache si usano degli impulsi molto simili ad impulsi
rettangolari, della durata di 1-2 ms e ampiezza dellordine di 1-5 mA. Questi impulsi si
collocano leggermente al di sopra della curva intensit-durata, in modo da avere la
certezza di produrre uno stimolo efficace. In queste condizioni, la carica
Qs
ceduta
C .
e3
k .
I =1 mA
=R I 2 t=1 k ( 1 mA )2 1 ms=1 J
Se, invece, consideriamo una corrente di stimolazione
intervallo di tempo
I =2 mA
applicata per un
47
=R I t=1 k ( 2 mA ) 5 ms=10 J
Normalmente, lenergia ceduta al carico (tessuto + catetere) dallo stimolatore
cardiaco di pochi
J .
Un altro materiale impiegato per la costruzione degli elettrodi di punta il platinoiridio, un materiale che conduce molto bene la corrente
elettrica ed ha ottime caratteristiche di biocompatibilit. Il
platino-iridio d origine a pochissimi scambi ionici sulla
superficie di contatto con il tessuto, sicch gli elettrodi
realizzati con questo materiale sono sostanzialmente
polarizzabili (e quindi equiparabili a dei condensatori).
Nella cardio-stimolazione questa caratteristica molto
importante al fine di prevenire la migrazione di ioni
metallici allinterno dei tessuti a contatto con lelettrodo
(che causerebbero infiammazione). Laspetto degli
elettrodi di punta realizzati in platino-iridio molto pi rugoso rispetto a quelli
realizzati in carbonio pirolitico e ci rende pi rapido il processo di fissaggio al
miocardio.
Esistono anche elettrodi di punta realizzati in platino, ma essi hanno leffetto
collaterale di determinare la comparsa di una capsula di tessuto connettivo molto pi
spessa di quanto si otterrebbe impiegando un elettrodo in platino-iridio.
Di un elettrodo per stimolazione molto importante conoscere una grandezza che
prende il nome di soglia di stimolazione: essa rappresenta il valore minimo della
tensione che si deve avere in uscita dallo stimolatore in modo da garantire una
stimolazione efficace del tessuto posto a contatto con lelettrodo di punta (una volta
che sia stata definita la forma dellimpulso di stimolazione).
La soglia di stimolazione si misura andando ad aumentare progressivamente
lampiezza dellimpulso di stimolazione (mantenendo costante la sua durata) fino a
quando non si osserva una stimolazione efficace del tessuto.
La soglia di stimolazione di un elettrodo un parametro indicativo e, come tale, esso
pu variare di una certa entit da impianto a impianto. La sua conoscenza
fondamentale in quanto, quando si programma il pacemaker, bisogna garantire che
questo produca impulsi di ampiezza superiore alla soglia di stimolazione degli
elettrocateteri (in modo da avere degli impulsi efficaci).
A mano a mano che la punta del catetere viene inglobata in tessuto connettivo, la
soglia di stimolazione dellelettrodo diminuisce progressivamente. Dopo qualche
settimana dallimpianto, la soglia di stimolazione tende a stabilizzarsi e si mantiene
costante per tempi anche molto lunghi: in genere il tempo di stabilizzazione per un
elettrodo realizzato in carbonio pirolitico maggiore di quello impiegato da un
elettrodo in platino-iridio (che per risulta pi lesivo nei confronti del tessuto cardiaco).
Prendiamo in considerazione uno stimolatore cardiaco impiantabile: il dispositivo deve
forzare una certa corrente nel miocardio attraverso la punta dellelettrodo; affinch
questo sia possibile, il pacemaker deve fornire in ingresso allelettrodo (che
rappresenta un carico misto resistivo-capacitivo) una certa tensione. Dal punto di vista
del pacemaker sar preferibile un elettrodo che permettere di far scorrere nel
miocardio la corrente desiderata impiegando la tensione pi bassa possibile, anche in
virt del fatto che la tensione fornita dalla batteria in Litio Iodio che alimenta lo
stimolatore limitata (circa 2.8 V di esercizio).
Un elettrocatetere per pacemaker pu essere modellizzato come in figura:
Rs
catetere, che assume valori che vanno da qualche centinaio di ohm a poco pi di 1
Re
k ) e un
C e (dellordine di
V (s)
V ( s )=V R +V (R C ) =Rs I ( s ) + I ( s )
s
Re
1+ s R e Ce
=Re C e
Vediamo ora come varia la tensione
fornire una corrente ad andamento rettangolare: fin tanto che la corrente nulla, la
tensione
massimo
sar pari a zero; quando la corrente passa dal valore nullo al valore
V =V R =Rs I
s
cortocircuito
seguito la tensione
passa, con un
Rs I
al valore:
V =V R +V (R C )=I ( Rs + R e )
s
In particolare, se il resistore
1
I t
V (R C ) ( t ) = i ( t ) dt=
C 0
C
e
V =V R + V (R C )= Rs +
s
t
I
C
I t /C
prende il nome di
Rs I
al fine di ottenere, in
la resistenza
Rs
V R );
s
la tensione di polarizzazione
V pol =I t /C
una corrente
una durata
Sulla base dei valori precedenti, i costruttori di cateteri forniscono quelli che ritengono
essere valori accettabili della tensione di polarizzazione.
52
Vengono poi indicati gli intervalli allinterno dei quali possibile scegliere la frequenza
base di stimolazione (basic rate): normalmente questa viene preimpostata ad un
valore standard pari a 60 bpm, ma pu essere modificata dal medico competente
andando ad agire sulla programmazione del dispositivo. La figura seguente mostra un
esempio di possibili intervalli per la scelta della frequenza base.
Gli stati di operativit dello stimolatore cardiaco impiantabile sono riassunti nella
seguente tabella:
54
verifica sia della stabilit dellimpedenza sia della polarit dei cateteri applicati. Se la
verifica ha buon esito per ciascuno dei cateteri collegati, il pacemaker si autoinizializza.
A questo punto, applicando la testina di programmazione sul dispositivo, il medico ha
la possibilit di modificare a sua discrezione tutti i parametri programmabili (la
programmazione pu essere effettuata anche prima dellimpianto).
Misura dellimpedenza del catetere.
Da alcuni anni, tutti i pacemaker sono provvisti di un connettore standard IS-1 tramite
il quale possibile collegare il dispositivo al
catetere (sia per stimolazione monopolare sia
per stimolazione bipolare).
I connettori sono realizzati in materiale radioopaco e riportano il codice identificativo del
dispositivo.
Quando stimolano, i pacemaker si comportano
sostanzialmente come dei generatori di tensione
(con impedenza interna molto bassa): a parit di tensione di stimolazione, lintensit
della corrente che scorre nel circuito esterno dipende essenzialmente dallimpedenza
di questultimo. Da questo punto di vista, avere unimpedenza del catetere con valore
elevato uno svantaggio. Tuttavia, allaumentare dellimpedenza del catetere si ha
una riduzione dellenergia richiesta al dispositivo per effettuare stimolazione.
Il pacemaker misura ciclicamente limpedenza dei cateteri, sia in configurazione
monopolare sia in configurazione bipolare, in modo da verificarne lintegrit e la
stabilit del contatto elettrodo-tessuto.
Per misurare il valore dellimpedenza, nel catetere viene fatta scorrere una corrente di
intensit sufficientemente bassa da non causare una stimolazione indesiderata del
tessuto cardiaco. In particolare, si adottano degli impulsi rettangolari di ampiezza
dellordine del centinaio di micro-ampere e di durata pari a poche decine di microsecondi (decisamente al di sotto della soglia di stimolazione per impulsi rettangolari).
Come misura precauzionale addizionale, per evitare la stimolazione inopportuna del
cuore, limpulso di misura dellimpedenza viene fornito in corrispondenza del periodo
refrattario della camera cardiaca che ospita il catetere.
Nota la corrente di misura
misura la tensione
Rc =V / I .
E possibile effettuare una sola misura di impedenza per
battito cardiaco; in particolare, nel caso di un dispositivo
bicamerale con elettrodi bipolari, la misura delle
impedenze viene effettuata nellarco di quattro battiti
consecutivi: 1) misura dellimpedenza tra lelettrodo ad
anello e il contenitore metallico per lelettrocatetere
atriale; 2) misura dellimpedenza tra lelettrodo di punta e
il contenitore metallico per lelettrocatetere atriale; 3) misura dellimpedenza tra
lelettrodo ad anello e il contenitore metallico per lelettrocatetere ventricolare; 4)
misura dellimpedenza tra lelettrodo di punta e il contenitore metallico per
lelettrocatetere ventricolare.
La sequenza di misura si ripete automaticamente allincirca ogni 30 s.
56
Nella risposta di tipo automatico, per un certo numero di cicli seguenti lapposizione
del magnete, il pacemaker stimola in modalit asincrona ad una frequenza
preimpostata (se lo stimolatore si trova in condizione di ERI, la frequenza di
stimolazione assume un valore pi basso). Al termine di questa fase, viene ripristinata
la stimolazione sincrona alla frequenza base impostata (o la modalit notturna, se
precedentemente attiva).
Nella risposta al magnete di tipo sincrono, lintervallo AV viene ridotto ad un valore
minimo (intorno a 100 ms); questo previene la comparsa di battiti di fusione quando la
conduzione atrio-ventricolare funzionale e rende pi semplice verificare lefficacia o
inefficacia della stimolazione ventricolare.
Nella risposta al magnete di tipo asincrono, la funzione di sensing del dispositivo viene
disabilitata per il tempo di applicazione del magnete e la stimolazione avviene in
modalit asincrona ad una frequenza preimpostata.
Lapplicazione del magnete determina la disattivazione di tutta una serie di
funzionalit dello stimolatore.
Se
Allora
57
La figura seguente mostra il funzionamento della modalit DDD nel caso in cui non sia
presente unattivit cardiaca intrinseca.
Per tenere sotto controllo la modalit DDD esiste tutta una serie di contatori, oltre
allintervallo base e allintervallo AV. La figura seguente ne mette in evidenza alcuni.
58
sufficientemente lungo per avere una buona probabilit di prevenire una PMT;
breve abbastanza da poter captare uneventuale attivit atriale spontanea.
La rilevazione di uno stimolo atriale a livello del canale di sensing del ventricolo
durante lintervallo AV pu essere erroneamente interpretata dal dispositivo come
attivit ventricolare intrinseca: se il pacemaker sta funzionando in modalit inibita,
questo determinerebbe linibizione non voluta dello stimolo al ventricolo.
Nelle modalit DDD, DDI e DVI, in seguito alla stimolazione dellatrio viene fatto partire
un intervallo AV di sicurezza. Se viene sentita unattivit ventricolare allinterno
dellintervallo AV di sicurezza, al suo termine il pacemaker eroga uno stimolo al
ventricolo ( V sp= stimolo ventricolare di sicurezza): in questo modo si previene
linibizione dello stimolo ventricolare a causa di oversensing di uno stimolo atriale sui
canali del ventricolo (cross-talk).
Se lintervallo AV pi breve dellintervallo AV di sicurezza, al termine del primo
avviene stimolazione ventricolare.
61
Se nel corso dellintervallo VA viene rilevata unattivit atriale spontanea, viene inibita
la stimolazione atriale ma lintervallo VA prosegue per tutta la sua durata
programmata e, solo a questo punto, inizia lintervallo AV. Tra attivit latriale sentita e
la successiva attivit ventricolare (sentita o stimolata) non c sincronizzazione.
62
lo stimolo viene erogato durante il periodo refrattario atriale e, quindi, non genera
alcun effetto;
lo stimolo viene erogato durante la fase di ripolarizzazione dellatrio (circa 200 ms
dopo la fase di depolarizzazione), rischiando di innescare una fibrillazione atriale.
Se
Allora
In modalit atrio-guidate (DDD, DDT, VDD, AAI, AAT), lintervallo di isteresi ha inizio
con un evento atriale sentito.
In modalit ventricolo-guidate (DDI, VVI, VVT, VDI), lintervallo di isteresi ha inizio con
un evento ventricolare sentito.
Isteresi ripetitiva della frequenza.
Dopo un evento extrasistolico, il ciclo cardiaco seguente presenta una durata
maggiore. In caso di extrasistole quindi, la distanza temporale tra due eventi
spontanei potrebbe essere anche maggiore allintervallo di isteresi programmato:
questo pu determinare linterruzione del ritmo spontaneo del paziente ed il ritorno ad
un ritmo stimolato (alla frequenza base).
Listeresi ripetitiva della frequenza aiuta a mantenere un ritmo spontaneo e previene
stimolazioni non necessarie in situazioni in cui il ciclo cardiaco spontaneo presente
ma pi lungo dellintervallo di isteresi, come nel caso di pause extrasistoliche. In
questi casi, quando cessa il ritmo spontaneo, il pacemaker provvede a stimolare alla
65
66
mantenuto per un certo numero di cicli (ad esempio 10). Se durante questi cicli viene
rilevata attivit ventricolare spontanea, allora resta abilitata listeresi dellintervallo AV.
Il ritorno allintervallo AV di durata canonica avviene nel momento in cui, per tutti i cicli
di scansione, non si registrata attivit ventricolare spontanea. A questo punto si
ricominciano a conteggiare i cicli terminanti con un evento ventricolare stimolato. Un
evento ventricolare spontaneo determina lazzeramento del contatore precedente e
lattivazione dellisteresi dellintervallo AV.
68
In modo da prevenire sbalzi continui tra la modalit DDD e la ADI, viene effettuato
anche un test sulla stabilit della conduzione AV intrinseca. Il pacemaker commuta da
DDD ad ADI solo le la conduzione AV intrinseca valutata stabile.
70
La figura sottostante, invece, riporta il caso in cui per 2 cicli cardiaci consecutivi non si
rileva attivit ventricolare intrinseca. Una volta avvenuta la commutazione in modalit
DDD, lo stimolo ventricolare viene erogato al termine del primo intervallo AV
disponibile.
Quando viene rilevata una tachiaritmia a livello atriale (che soddisfi determinati
criteri), il pacemaker commuta in modalit DDI, indipendentemente che si trovi in
modalit DDD o in modalit ADI. Poich la modalit DDI ventricolo-guidata, essa
offre una maggior protezione contro il trascinamento di tachiaritmie atriali a livello di
ventricolo. Quando cessa la tachiaritmia atriale, il pacemaker torna sempre in modalit
DDD.
V1 e
I1
rispettivamente la tensione
V 2=N V 1 ; I 2=
1
I
N 1
Si nota immediatamente che la potenza fornita dal circuito primario uguale a quella
a disposizione sul circuito secondario, infatti:
P2=V 2 I 2=( N V 1 )
( N1 I )=V I =P
1
1 1
74
Quando i condensatori sono collegati in parallelo, la tensione sul carico nulla (infatti
il carico collegato ad un circuito aperto). Quando i condensatori si collegano in serie
tra loro e vengono connessi al carico, la tensione su questultimo passa rapidamente
=RC /2
Durante il transitorio, la tensione sul carico scende in modo esponenziale con costante
di tempo
La durata della fase di scarica dei condensatori pari alla durata dellimpulso che si
vuole trasmettere al muscolo cardiaco del paziente (quindi compresa tra
500 s
e 1-
2 ms).
A questo punto ha nuovamente avvio la fase di carica dei condensatori e la tensione
sul carico torna nuovamente ad un valore nullo. La durata di questa fase funzione
della frequenza cardiaca del soggetto, ma generalmente si aggira sulle centinaia di
millisecondi.
Nella fase di scarica, la quantit di carica elettrica ceduta dai condensatori dipende sia
dalla costante di tempo
La costante di tempo scelta grande rispetto alla durata della fase di scarica, in modo
tale che limpulso fornito al muscolo cardiaco sia il pi possibile simile ad un impulso
rettangolare.
Se indichiamo con V la tensione ai capi di un condensatore, allora la carica in esso
contenuta espressa dalla relazione:
Q=CV
Qi=C V i
Quando linterruttore viene chiuso, nel circuito scorre una corrente
indichiamo con
i(t) : se
Qc = i ( t ) dt
0
La carica finale presente sul condensatore sar data dal prodotto tra la capacit C e la
tensione
Vf
linterruttore:
Qf =C V f
75
Qc =QiQ f =C ( V iV f )=C V
dove
Qc
ceduta dal
Vf
1k .
V
2
I = = 3 A=2 mA ; la
R 10
Nelle condizioni poste, supponendo che durante lo stimolo la tensione sulla serie dei
condensatori non sia inferiore a 1,9 V, si pu determinare la capacit complessiva dei
condensatori collegati in serie come:
C eq=
Qc 2 106
=
=2 105 F=20 F
V 21,9
C=2C eq =40 F
I condensatori impiegati in un convertitore step-up a capacit commutate da applicare
ad un pacemaker hanno valori di qualche decina di micro-farad.
In generale, la capacit dei condensatori deve essere:
fase di scarica;
piccola abbastanza da consentire una fase di carica sufficientemente breve.
76
=Ceq R B
dove
RB
RB =2 k
C=40 F , allora si ottiene una costante di tempo per la fase di carica pari a:
e 200 mV) sicch, in via teorica, durante la fase di ricarica si riesce senza problemi a
riportare sui condensatori il 99,9% della tensione iniziale.
In realt le cose avvengono in maniera leggermente diversa. Per prima cosa, i
commutatori impiegati non sono di tipo meccanico, bens elettronico (sono realizzati
con degli appositi transistor). Il circuito di scarica, inoltre, non chiuso direttamente
sul carico ma su un blocco di regolazione, in modo da poter impostare la tensione che
si desidera ottenere in uscita dal pacemaker. Questi aspetti fanno s che limpulso di
stimolazione non sia mai perfettamente rettangolare.
Aggiungendo un condensatore al modello visto di convertitore step-up si riesce senza
problemi a triplicare la tensione di batteria. In genere non se ne impiegano pi di due
o tre, altrimenti le dimensioni occupate dal convertitore comincerebbero a divenire
troppo grandi; tuttavia, per raggiungere tensioni di 5-7 V nello stadio di uscita del
pacemaker, due o tre condensatori sono pi che sufficienti.
Controllo della cattura atriale.
Si definisce soglia di cattura atriale il valore di tensione minimo (a parit di durata) che
un impulso deve avere per indurre una stimolazione efficace dellatrio. Fenomeni quali
linvecchiamento del catetere, il cambiamento dei farmaci somministrati al paziente,
una dislocazione del catetere e alterazioni patologiche del miocardio possono risultare
in una variazione nella soglia di cattura atriale.
Opportuni algoritmi permettono ai pacemaker di misurare la soglia di cattura atriale in
modo automatico e, cos facendo, di regolare lampiezza dello stimolo da erogare in
atrio (la misura automatica della soglia di cattura ventricolare e la conseguente
regolazione dellampiezza di stimolazione sono caratterizzati da algoritmi differenti e
pi complessi, in modo da minimizzare la possibilit di perdere un battito cardiaco).
Lalgoritmo per il controllo della cattura atriale si basa sullosservazione periodica e
sulla differenziazione dei segnali atriali: esso effettua automaticamente la misura della
soglia atriale ad istanti di tempo definiti e adatta lampiezza di stimolazione quando
necessario.
La funzione di controllo della cattura atriale permette di determinare il valore pi
basso possibile di ampiezza impiegabile per la stimolazione. A questo valore viene
aggiunto un margine di sicurezza (per aumentare la probabilit di ottenere una
stimolazione efficace). Valori bassi dellampiezza di stimolazione atriale permettono di
estendere grandemente la vita della batteria che alimenta il dispositivo.
77
Se
Allora
Ogni test di ampiezza viene effettuato, come visto, su cinque cicli consecutivi; quando
allinterno di questi cinque cicli si riscontrano due episodi di attivit atriale intrinseca,
la sequenza di ricerca a quella specifica ampiezza viene terminata prematuramente.
Dopo ogni sequenza di ricerca ad un data ampiezza di stimolazione, viene erogato un
impulso di sincronizzazione, in modo da garantire la sincronia atrio-ventricolare anche
nel caso in cui lampiezza di stimolazione non sia pi efficace (per ragioni tecniche,
limpulso di sincronizzazione viene erogato anche quando non siano state riscontrate
attivit atriali intrinseche).
Se la stimolazione ad una certa ampiezza non determina una risposta nellatrio e la
sequenza di ricerca viene interrotta prematuramente, allora limpulso di
sincronizzazione viene fornito ad un ampiezza pari a quella della sequenza di ricerca
appena conclusa, maggiorata, in genere, di 0.6 V (il decremento di ampiezza
successivo viene effettuato sul valore dellimpulso di sincronizzazione).
Se, invece, la stimolazione ad una certa ampiezza risulta efficace per tutta la durata
della sequenza di ricerca, limpulso di sincronizzazione viene erogato con la medesima
ampiezza della sequenza appena terminata.
Nelle sequenze di ricerca operate con riduzione di ampiezza a passi molto piccoli (ad
esempio di 0,1 V), limpulso di sincronizzazione viene sempre erogato con ampiezza
79
80
Fase
Descrizione
Per cinque cicli cardiaci consecutivi, il dispositivo eroga un impulso di
stimolazione ventricolare di breve durata (al massimo pari a circa 0,4 ms) e
81
Sia delle risposte ottenute nella fase 1 sia delle risposte ottenute nella fase
2 (che si distingue dalla precedente a causa della presenza di due artefatti
di polarizzazione per ciclo) viene effettuata una media, in modo da avere
un segnale meglio definito. Alla media della fase 2 viene sottratta la media
della fase 1, in modo da identificare perfettamente la forma dellartefatto di
polarizzazione. Lartefatto cos identificato viene riallineato con il primo
stimolo della fase 1, sottratto ad ogni ciclo di questa e, del risultato, viene
effettuata una media, in modo da ottenere unicamente la risposta evocata.
Se la qualit del segnale viene giudicata insufficiente per un certo numero di volte
consecutive, allora lo stimolatore disabilita la funzione di controllo della cattura
ventricolare e adotta unampiezza di stimolazione di sicurezza.
Questa sotto-funzione viene resa operativa soltanto una volta che la qualit del
segnale endocavitario stata giudicata sufficiente. Essa ha lo scopo di rendere
possibile la misura della soglia di cattura ventricolare e, quindi, di adattare in funzione
di questa lampiezza dellimpulso di stimolazione. La soglia di cattura ventricolare
viene misurata periodicamente e lampiezza dellimpulso di stimolazione viene
modificata solo se necessario.
La soglia di stimolazione viene determinata nel seguente modo:
Fa
se
Descrizione
Dopo il responso positivo della verifica sulla qualit del segnale, lampiezza
dellimpulso di stimolazione viene gradualmente ridotta ad ogni ciclo.
1
una risposta a livello del ventricolo viene memorizzato come valore di soglia.
3
Se
Allora
Fa
se
Descrizione
85
Se viene abilitata una modalit che supporta ladattamento della frequenza, allora la
frequenza base di stimolazione varia a seconda del grado di attivit fisica praticata dal
paziente. Quando non viene pi riscontrata attivit fisica da parte del soggetto, la
frequenza di stimolazione torna lentamente al valore di riposo.
Le funzioni di sensing e di inibizione dello stimolo restano attive durante le operazioni
di adattamento della frequenza determinate dal sensore. Nel caso di ritmi cardiaci
elevati, tuttavia, il periodo refrattario potrebbe occupare la maggior parte
dellintervallo base programmato, risultando in una stimolazione asincrona.
Indipendentemente dallampiezza del segnale prodotto dal sensore accelerometrico, la
frequenza di stimolazione non potr mai superare un certo valore massimo, impostato
dal medico (sulla base della modalit di stimolazione, dellintervallo AV etc.)
87
88
90
Questa funzione molto utile per poter determinare il settaggio ottimale del sensore e
per comparare le variazioni di frequenze dettate dal sensore con quelle di un
eventuale ritmo intrinseco presente.
Variazione lenta della frequenza cardiaca (Rate Fading) .
In tutte le modalit atrio-guidate, la funzione di variazione lenta della frequenza (Rate
Fading) risulta in unottimizzazione delladattamento della frequenza di stimolazione
del pacemaker al ritmo intrinseco del paziente in caso di episodio bradicardico
improvviso.
Se la variazione lenta della frequenza abilitata, il pacemaker calcola unopportuna
frequenza di stimolazione di backup, lievemente inferiore alla
frequenza intrinseca rilevata
durante il ciclo cardiaco
precedente. La frequenza di
stimolazione di back-up sempre
attiva in background.
Nel momento in cui il ritmo
spontaneo del paziente viene meno
a causa dellinsorgenza di un
episodio bradicardico improvviso, il pacemaker comincia a stimolare alla frequenza di
back-up calcolata, diminuendola con una certa velocit (programmabile) fino al
raggiungimento della frequenza base di stimolazione.
Funzioni diagnostiche dello stimolatore.
Lanalisi delle statistiche registrate dal pacemaker pu aiutare ad ottimizzare i
processi di diagnosi della patologia e di scelta della terapia.
I dati diagnostici memorizzati nel dispositivo possono essere trasferiti al suo
programmatore.
Le statistiche registrate dallo stimolatore comprendono:
Statistiche di temporizzazione.
91
Classificazione
Contatori di eventi
Descrizione
I contatori di eventi sono divisi in due gruppi:
Ap )
-
As
ventricolare stimolato
ventricolare sentito
ventricolare stimolato
Istogrammi
PVC singole;
2 PVC di seguito;
3 PVC di seguito;
da 4 a 8 PVC di seguito;
pi di 8 PVC si seguito.
Tipo
Descrizione
Istogram
ma del
sensore
Registro
di attivit
Statistiche di sensing.
Le funzioni di sensing del dispositivo sono riportate nelle statistiche di sensing.
Tipo
Trend delle onde P
ed R
Descrizione
Vengono memorizzate le ampiezze delle onde P e delle onde
medie (comprese tra 0.0 e 40 mV). Una diminuzione
progressiva nellampiezza di onde P/R pu esser causata da
una dislocazione del catetere.
Istogramma del
campo lontano
(Far-Field)
Distribuzione degli
intervalli
A s V s
94
Distribuzione degli
intervalli
A pV s
Soppressione della
stimolazione del
ventricolo
Statistiche di stimolazione.
Le statistiche di stimolazione comprendono:
Classificazio
ne
Spiegazione
Trend
dellimpedenz
e del catetere
Trend
ampiezza
dellimpulso/s
oglia di
stimolazione
Istogramma
dellampiezza
dellimpulso
Status del
controllo di
cattura
Status
Note
Soglia di stimolazione
Data e ora
95
Campi gradiente.
Sono campi magnetici pulsati a bassa frequenza e di intensit molto
contenuta. Durante un esame MRI, il paziente soggetto a tre campi
gradienti verticali diretti luno verso lalto.
Nei pacemaker MR compatibili, i materiali scelti sono tali da rendere molto rare le
eventualit precedentemente indicate.
La presenza del pacemaker pu risultare in fenomeni di distorsione, interferenza e
comparsa di artefatti nelle immagini MR.
Limpiego in condizioni di sicurezza di un macchinario MR su un soggetto portatore di
pacemaker possibile solamente sotto il rispetto di prerequisiti e condizioni altamente
specifiche. Tra questi ricordiamo:
Per quanto riguarda le specifiche del macchinario MR, devono essere garantite le
seguenti:
o
o
o
In entrambi i casi, il dispositivo deve prelevare una certa carica (o energia) dalla
batteria, ma opportuno considerare separatamente questi due tipi di dispendio
energetico.
Supponiamo che il consumo di fondo dello stimolatore sia circa 10 A
(in genere il
consumo di fondo dei pacemaker di ultima generazione compreso tra 10 e 20 microampere) e che i due canali di stimolazione (atriale e ventricolare) siano sempre attivi:
ipotizziamo una frequenza base di stimolazione di 75 bpm (valori accattabili sono
compresi nellintervallo 60-80 bpm).
Limpulso di stimolazione sostanzialmente rettangolare e con una durata variabile
da qualche centinaia di micro-secondi fino ad un massimo di 1-2 ms. Ipotizziamo che
limpulso abbia una durata di 1 ms e ampiezza di 1,5 V.
98
k .
Determiniamo:
a) il valore di carica necessaria a coprire il consumo di fondo del dispositivo
per un anno;
b) il valore di carica necessario ad erogare stimoli efficaci per un anno, sia in
atrio sia in ventricolo.
c) il valore di carica necessaria a coprire il funzionamento completo del
dispositivo per 10 anni.
a)
Il consumo di fondo del dispositivo pu essere considerato indipendente dal
numero di canali di stimolazione impiegati. La carica necessaria ad assicurare il
consumo di fondo del dispositivo per un anno data da:
b)
QP =
V max
1,5
t impulso = 3 103 =1,5 C
Z catetere
10
Nel caso peggiore il pacemaker deve erogare un impulso ad ogni battito, sicch la
carica necessaria sar data da:
QS =2Q' S =118.26 C
1anno
1anno
c)
La carica necessaria a garantire sia la stimolazione sia il consumo di fondo per un
anno sar pari a:
1anno
1 anno
1anno
La capacit che una batteria dovrebbe avere per garantire un consumo pari a quello
determinato data da:
C B=
Qtot
10 anni
3600
=1.2 Ah
Lautonomia del dispositivo nel caso in cui non ci sia (quasi) mai stimolazione si
ottiene dividendo la carica totale della batteria ricavata per la carica necessaria al
consumo di fondo annuo:
C B 3600
14 anni
QF
1 anno
Tachicardia ventricolare.
Aritmia ipercinetica caratterizzata da una frequenza ventricolare maggiore di
100 bpm. Si verifica quando l'onda
di depolarizzazione non nasce nel nodo senoatriale ma da un focus ectopico posto a livello
del miocardio ventricolare.
La
depolarizzazione pu in alcuni casi superare
il nodo atrioventricolare e depolarizzare in
maniera retrograda gli atrii. Questo tipo di
aritmia va adeguatamente trattata al
momento dell insorgenza e prevenuta successivamente in quanto pu
degenerare in fibrillazione ventricolare.
Tachicardia sopraventricolare.
Termine con cui si indica un ritmo cardiaco ad elevata frequenza che ha la
propria origine in un focus ectopico posto al di sopra del ventricolo (e quindi del
fascio di His). Nel senso pi ampio, la tachicardia sopraventricolare comprende
forme anomale di tachicardia sinusale, la tachicardia atriale ectopica,
100
Fibrillazione atriale.
Aritmia in cui gli impulsi elettrici che
danno luogo alla contrazione degli atri
si attivano in maniera totalmente
caotica, dando origine a contrazioni
disorganizzate e frammentarie,
inefficaci dal punto di vista
emodinamico. In assenza di altre
cardiopatie questo non incide in
maniera rilevante sulla funzione
di pompa del cuore.
Fibrillazione ventricolare.
Aritmia in cui le fibre muscolari del ventricolo si contraggono in maniera casuale
e non allunisono, rendendo impossibile il pompaggio del sangue verso le arterie
e la circolazione sistemica. Se laritmia permane per un tempo superiore a dieci
secondi si pu giungere ad arresto cardiaco (inefficienza o assenza di attivit
cardiaca).
101
Limpulso erogato dal dispositivo un di tipo rettangolare, della durata di una decina
di millisecondi.
La corrente viene portata al cuore attraverso uno o due elettrocateteri, ciascuno con
impedenza circa pari a 200 Ohm.
La tensione che si viene a produrre in
uscita dagli elettrodi avr un andamento
rettangolare, con durata di una decina di
millisecondi e ampiezza pari a:
V =4 A 200 =800 V
C=
2 E 2 30
=
100 F
2
2
V
800
Gli elettrocateteri impiegati nei defibrillatori impiantabili sono molto diversi da quelli
descritti in precedenza e adatti ai pacemaker, dove le correnti in gioco avevano
intensit comprese tra 500
e 1-2
200 F
continua di
C B=1 Ah
e che il condensatore
E=30 J
possibile erogare?
Supponiamo di trascurare il consumo di fondo del dispositivo. Lenergia totale che la
batteria pu fornire sar data da:
103
Ogni qual volta si vuole ricaricare il condensatore con una quantit di energia pari ad
E , importante ricordare che altrettanta energia viene dissipata per effetto Joule:
in pratica, dalla batteria necessario prelevare, per ogni scarica, una quantit di
energia pari a
n=
EB 11880
=
=198
2E
60
QB =C B 3600=1 Ah 3600=3600 C
La tensione presente ai capi del condensatore quando in esso sono immagazzinati 30 J
data dalla relazione:
1
2E
2 30
E= C V 2C V C =
=
=1000 V
2
C
60 106
La carica immagazzinata nel condensatore espressa come:
N :
V 2=N V 1
1
I 2= I 1
N
V 2=V c
N=
V 2 V C 1000
= =
303
V 1 V B 3.3
104
t , la
carica che viene prelevata dalla batteria per ciascuna scarica sar data da:
3
n=
QB
3600
198
N QC 303 60 103
Elettrocateteri:
LICD pu essere impiegato sia con cateteri transvenosi sia con cateteri
epicardiaci (suturati direttamente sul miocardio). Il sistema di cateteri dovrebbe
consistere di un elettrodo bipolare, o una coppia di elettrodi monopolari, con
funzione di sensing/stimolazione a bassa energia per ciascuna camera cardiaca
(atrio e ventricolo destri) e uno o due elettrodi per cardioversione ad altra
energia o defibrillazione.
105
Programmatore e software:
Il programmatore e il software associato al dispositivo permettono varie
funzioni, quali:
- configurare i parametri di rilevazione delle aritmie e della terapia erogata;
- effettuare studi elettrofisiologici e test sul sistema;
- monitorare informazioni circa lattivit cardiaca del paziente.
In seguita alla rilevazione di una FVT (che presenta una gravit intermedia tra
un episodio VF e un episodio VT), lICD pu erogare una terapia di
defibrillazione antitachicardica (caratterizzata da bassa energia) o una scarica
bifasica di cardioversione (con energia fino a 30 J) sincrona con una
106
1
2
Ei= C V
2
Alla fine dellimpulso bifasico, lenergia presente nel condensatore data da:
107
1 V
1 1
1
Ef = C
= C V 2= E i
2
4
16 2
16
( )
Eceduta = 1
1
15
E i= Ei
16
16
In particolare, poich sia condensatore sia circuito di scarica sono soggetti a fenomeni
di dissipazione, la formula precedente va considerata come un limite ideale. Si pensi
che, se si vuole trasferire al paziente unenergia di 30 J, necessario caricare il
condensatore con unenergia pari a 35 J (e non 32 J, come si otterrebbe nel caso
ideale).
Per rilevare la depolarizzazione degli atri e dei ventricoli vengono seguite una serie di
regole empiriche che variano a seconda del produttore del dispositivo. La soluzione qui
proposta solo una di quelle possibili.
Alla base del riconoscimento degli eventi presente un blocco logico che prende il
nome di rivelatore a soglia singola.
Il rivelatore a soglia singola permettere di classificare gli eventi in: evento atriale
spontaneo ( A s ), evento atriale stimolato ( A p ), evento ventricolare spontaneo (
109
(1) Dopo un evento atriale sentito, la soglia di sensibilit atriale (linea tratteggiata)
viene istantaneamente aumentata fino al 75% del valore di picco dellelettrogramma
endocavitario atriale; la soglia viene poi fatta decrescere con andamento esponenziale
caratterizzato da una costante di tempo pari a 200 ms; dopo un intervallo di tempo
prossimo a tre volte la costante di tempo, la soglia ritorna al valore di partenza (prima
della depolarizzazione atriale).
(2) Dopo un evento ventricolare sentito, la soglia di sensibilit ventricolare viene
istantaneamente aumentata fino al 75% del valore di picco dellelettrogramma
endocavitario ventricolare; la soglia viene poi fatta decrescere con un andamento
esponenziale con costante di tempo pari a 450 ms (per evitare di sentire la
ripolarizzazione dei ventricoli); dopo un intervallo di tempo prossimo a tre volte la
costante di tempo, la soglia ritorna al valore di partenza (prima della depolarizzazione
ventricolare).
(3) Dopo un evento atriale stimolato, la soglia di sensibilit atriale non subisce alcuna
regolazione. La soglia di sensibilit ventricolare viene aumentata di 0.45 mV per tutta
la durata dellimpulso atriale (in modo da non riconoscere come evento ventricolare la
stimolazione dellatrio); essa poi decresce al valore di partenza con andamento
esponenziale caratterizzato da una costante di tempo pari a 60 ms
(4) Dopo un evento ventricolare stimolato, la soglia di sensibilit ventricolare non
viene modificata e ha inizio un intervallo di blanking ventricolare (per evitare di
riconoscere come evento ventricolare londa R derivante dalla stimolazione); la soglia
di sensibilit atriale viene portata a 4 volte il valore programmato (in modo da non
riconoscere come evento atriale la stimolazione del ventricolo); trascorsi 60 ms, la
soglia viene riportata istantaneamente al valore di partenza.
(5) Al termine dellintervallo di blanking che segue levento ventricolare stimolato, la
soglia di sensibilit ventricolare viene portata a 4.5 volte il valore programmato; essa
poi decresce al valore di partenza con andamento esponenziale caratterizzato da una
costante di tempo pari a pari a 450 ms.
Periodi di blanking.
Durante i periodi di blanking, il dispositivo non svolge la funzione di sensing dei
segnali elettrici endocavitari (gli amplificatori vengono scollegati dal circuito di
prelievo del segnale al fine di prevenirne una saturazione). In questo modo si
impedisce il sensig di eventi stimolati, degli impulsi di cardioversione e defibrillazione,
della depolarizzazione post-stimolazione, delle onde T e il sensing multiplo di uno
stesso evento.
Il periodo di blanking che segue ad eventi stimolati maggiore di quello che segue ad
eventi spontanei.
Per massimizzare loperazione di sensing durante episodi di tachiaritmia, lICD non
introduce periodi di blanking incrociati (cio applicati alla camera cardiaca opposta)
dopo un evento sentito.
Valori tipici per gli intervalli di blanking sono riportati nella tabella seguente:
110
Periodi refrattari.
Durante un periodo refrattario, la funzione di sensing del dispositivo funziona
normalmente, ma classifica gli eventi sentiti come refrattari (limitando la risposta
allevento). Il periodo refrattario seguente una stimolazione previene che la rilevazione
di segnali indesiderati, come le onde R in campo lontano (eventi ventricolari sentiti in
atrio) o rumore elettrico, fungano da trigger per alcuni intervalli di temporizzazione. I
periodi refrattari sincronizzati aiutano ad evitare che il dispositivo eroghi scosse di
cardioversione o di defibrillazione in momenti inappropriati.
I periodi refrattari non hanno alcun effetto sulla rilevazione di tachiaritmie.
Il blocco di rivelazione di eventi.
Per rivelazione si intende lazione di decisione della presenza, o meno, di un
particolare evento allinterno di un segnale in esame.
Tutti i rivelatori sono essenzialmente costituiti da due sottoblocchi in cascata: un
blocco di formazione della variabile manifestazione e un blocco di decisione.
sovrapposto;
Sn e
Indichiamo con
P( Sn ) e
P(n)
manifestazione ha di essere
Sn
dalla natura del sistema e possono essere stimate in base alla loro frequenza relativa:
P ( S n ) + P ( n )=1
Quando si opera una rivelazione, in genere, le probabilit a priori sono costanti e la
presenza di un evento non dipende da quanto verificatosi in precedenza.
Ricordiamo ora la definizione di probabilit condizionata: dati due eventi, A e B, di cui
il verificarsi di B necessario per il verificarsi di A, si definisce probabilit condizionata
di A in funzione di B il rapporto
P ( A|B )=
dove
P ( A B ) P ( A , B)
=
P ( B)
P (B )
P ( A B ) =P (A , B)
Se la variabile manifestazione
P ( Y |S n ) + P ( N|S n ) =1
In particolare,
P ( Y |S n )
P ( N |S n )
la
Se la variabile manifestazione
P (Y |n ) + P ( N|n )=1
In particolare,
P (Y |n )
P ( N|n )
la
Le probabilit condizionate
P (Y |n )
P(Y S n)
P (VP ) =P ( Y , Sn ) P( Sn )
La probabilit di Falsi Negativi data da:
P ( FN ) =P ( N , S n ) P(Sn )
La probabilit di Falsi Positivi data da:
P ( FP )=P ( Y , n ) P (n)
La probabilit di Veri Negativi data da:
P (VN ) =P ( N , n ) P(n)
Si noti che:
La probabilit di decisione corretta data dalla somma della probabilit di Veri Positivi
e della probabilit di Veri Negativi:
P (G ) =P ( VP ) + P ( VN )=P ( Y , S n ) P ( Sn ) + P ( N , n ) P (n)
La probabilit di decisione errata data dalla somma della probabilit di Falsi Positivi e
della probabilit di Falsi Negativi:
sensibilit : P(Y , S n)
P(VP)
P(VP)+ P (FN )
113
specificit : P(N , n)
P(VN )
P(VN )+ P(FP)
P ( N , n ) =1P ( Y ,n ) 1
P(FP)
P(VN )+ P(FP)
In un rivelatore a soglia singola, di fatto, la scelta della soglia stessa che determina i
parametri di sensibilit e specificit. Il funzionamento del rivelatore descritto, quindi,
dal modo in cui variano specificit e sensibilit al variare della soglia.
Per descrivere il comportamento di un rivelatore si utilizza la curva ROC (Receiver
Operating Characteristic), che riporta in ascissa la frequenza relativa di Falsi Positivi e
in ordinata la frequenza relativa di Veri Positivi.
Se la soglia alta (strict threshold) la sensibilit del rivelatore sar bassa, ma con essa
anche la probabilit di incorrere in Falsi Postivi (alta specificit)
Al diminuire della soglia, aumenta la sensibilit del rivelatore ma con essa aumenta
anche la probabilit di incorrere in Falsi Positivi (bassa specificit).
La retta che congiunge i punti (0.00 ; 0.00) e (1.00 ; 1.00) rappresenta la condizione
peggiore possibile: lungo tale retta, infatti, le frequenze di Veri Positivi e di Falsi Positivi
sono eguali e, quindi, la scelta adottata dal rivelatore sostanzialmente casuale
(rivelatore casuale).
La conoscenza della probabilit con cui si verifica una variabile manifestazione di
tipo
Sn
o di tipo
nm
Variando la prima e/o la seconda soglia possibile ottenere tutto un insieme di curve
ROC mediante le quali possibile verificare che il rivelatore in esame soddisfi in
requisiti di sensibilit e specificit desiderati.
Ricapitolando, i parametri impiegati per individuare una tachiaritmia ventricolare sono:
-
seconda soglia
nm
116
117
In corrispondenza del punto (1) viene rilevato un marker con intervallo V-V inferiore
allintervallo VT programmato (ma maggiore o uguale all intervallo VF) e viene
classificato come evento VT.
Nel punto (2) un evento ventricolare cade al di fuori dellintervallo VT e il contatore di
eventi VT viene azzerato.
In corrispondenza del punto (3) il contatore di eventi VT raggiunge il valore
programmato di NID VT Iniziale e il dispositivo riconosce un episodio VT.
Riconoscimento di episodi di Tachicardia ventricolare veloce (FVT).
Il dispositivo riconosce gli episodi di tachicardia ventricolare veloci (FVT) esaminando il
ritmo cardiaco alla ricerca di intervalli ventricolari sufficientemente brevi. Se vengono
rilevati un numero di eventi sufficientemente vicini da esser classificati come eventi
FVT (ma non eventi VF), allora il dispositivo riconosce un episodio FVT ed eroga la
prima terapia FVT programmata. Dopo lerogazione della terapia, il dispositivo
continua a monitorare lattivit cardiaca, per verificare se lepisodio FVT persiste.
I parametri programmabili per il riconoscimento di episodi FVT sono i seguenti.
Intervallo FVT (ms): i marker ventricolari che cadono tra questo intervallo e
lintervallo VF sono classificati come eventi FVT.
Se viene abilitato il riconoscimento di episodi di FVT via VT, allora quando un marker
ventricolare cade allinterno della zona di riconoscimento FVT, esso viene classificato
come evento FVT via VT. Quando viene rilevato un numero di eventi pari al valore del
NID VT Iniziale (in questo caso non si ha azzeramento del contatore se un evento non
viene classificato VT), il dispositivo esamina gli otto eventi precedenti:
-
119
Il punto (1) mostra il riconoscimento di un episodio VT (con NID VT Iniziale pari a 16) e
seguente erogazione della terapia.
In corrispondenza del punto (2) il dispositivo continua a rilevare unaritmia nella zona
di riconoscimento VT.
Al punto (3) viene raggiunto il valore del NID VT Post-Terapia (in questo caso 12) e il
dispositivo riconosce nuovamente un episodio VT.
VT Accelerata.
Se il dispositivo, in seguito ad una terapia erogata, riconosce nuovamente un episodio
VT, esso classifica il ritmo come accelerato se la media delle durate dei quattro
intervalli V-V precedenti questo riconoscimento successivo almeno 60 ms inferiore
alla media dei quattro intervalli V-V che hanno preceduto il riconoscimento VT prima
della terapia.
Se il dispositivo riconosce un episodio VF o un episodio VT Accelerato in seguito
allerogazione di una sequenza di stimolazione antitachicardica, esso salta la
successiva terapia antitachicardica e passa automaticamente ad erogare la terapia ad
alta energia conforme allepisodio riconosciuto.
Diminuzione dellautonomia in seguito ad una scarica ad alta energia.
Ogni volta che lICD eroga una scarica ad alta energia si verifica una diminuzione
dellautonomia della batteria. Abbiamo visto in precedenza, inoltre, che per trasferire
30 J verso il paziente, i condensatori devono essere caricati con un energia maggiore,
intorno ai 35 J (a causa della forma donda dellimpulso di scarica e di fenomeni
dissipativi).
Si anche dimostrato come la quantit di carica
per erogare una scarica ad alta energia verso il paziente di circa 18-20 C.
Supponiamo ora che il defibrillatore non stia facendo stimolazione a bassa energia e
che non eroghi scariche ad alte energia. La corrente necessaria a garantire il
121
10 A , sicch la carica
QD =I t=10 10 60 60 24=0.864 C
f
N=
Qscarica
20
=
24 giorni
QD
0.864
f
le fibrillazioni atriali;
il flutter atriale;
tachicardia del nodo seno-atriale.
La fibrillazione atriale una mancanza di ritmo atriale dovuto al fatto che le fibre
muscolari si contraggono a gruppi, luno in modo indipendente dallaltro, annullando
lefficienza di pompa della camera cardiaca. In questo caso il riempimento dei
ventricoli avviene per mezzo sia della forza di gravit sia per mezzo della differenza di
pressione tra atri e ventricoli.
Il flutter atriale una contrazione rapida degli atri in cui viene comunque mantenuta
una forma alterata di sincronia. E unaritmia tipica di cuori ingrossati che porta una
diminuzione significativa della funzione di pompa dellatrio.
Non infrequente che queste tachiaritmie atriali si trasmettano ai ventricoli,
determinando la comparsa di ritmi anche piuttosto elevati. In questi casi vero che si
instaura una tachiaritmia ventricolare, ma la sua origine si trova a livello degli atri.
Lintervallo V-V tra due eventi ventricolari successivi pu essere suddiviso in quattro
sotto-intervalli distinti:
-
una prima zona giunzionale, della durata di 40-60 ms, che segue levento
ventricolare precedente;
una zona retrograda, che si estende normalmente fino al 50% della durata
dellintervallo V-V;
una zona anterograda, che si estende, normalmente, dal 50% dellintervallo V-V
fino a 40-60 ms dallevento ventricolare successivo;
una seconda zona giunzionale, della durata di 40-60 ms, che precede levento
ventricolare successivo.
122
Se ci sono degli eventi atriali che cadono allinterno di una zona giunzionale, allora
essi possono essere delle extrasistoli atriali, delle extrasistoli ventricolari sentite a
livello dellatrio, dei ritmi giunzionali (ritmi che vengono generati a livello del nodo
atrio-ventricolari o anche pi in basso e che spesso determinano una contrazione
contemporanea di atri e ventricoli), degli eventi di una fibrillazione atriale o degli
eventi di un flutter atriale.
Se vengono rilevati degli eventi atriali allinterno della zona retrograda, allora si tratta
di fenomeni di conduzione retrograda della depolarizzazione dai ventricoli verso gli
atri.
Normalmente gli eventi atriali dovrebbero cadere nella zona anterograda: una
tachicardia che presenti eventi atriali nella zona anterograda ha unalta probabilit di
essere una tachicardia sinusale dovuta, ad esempio, ad un incremento nellintensit di
attivit fisica svolta dal paziente e che, quindi, non deve essere trattata.
Lestensione di zona retrograda e zona anterograda quindi molto importante, in
quanto la zona di appartenenza di un evento atriale ha significati differenti: il medico
pu impostare lestensione di queste due zone in termini di percentuale
dellestensione dellintervallo V-V (normalmente il 50%).
I parametri che possono essere impostati per effettuare il riconoscimento di episodi
SVT sono i seguenti.
la lunghezza del ciclo ventricolare non costante (cosa che invece accade per
tachicardie ventricolari).
Il criterio di stabilit.
Il criterio di stabilit ha la funzione di prevenire, se attivo, il riconoscimento di ritmi
ventricolari instabili, come una VT, generati da una fibrillazione atriale condotta
rapidamente. In questi casi, il dispositivo resetta il contatore di eventi VT in presenza
di ritmo ventricolare instabile.
La durata dellintervallo adottato come soglia per identificare un ritmo ventricolare
instabile regolabile da medico (in genere tra 30 e 100 ms).
La scelta di un intervallo di stabilit troppo basso potrebbe impedire il riconoscimento
di eventi VT effettivamente presenti, andando cos ad inficiare la sensibilit del
rivelatore.
Il criterio di stabilit prevede il controllo della stabilit di tutti gli intervalli ventricolari
che ricadono nella zona di riconoscimento di VT o FVT via VT. Un intervallo
classificato come instabile se la differenza tra esso e la lunghezza di uno qualunque
dei tre intervalli che lo precedono maggiore dellintervallo di stabilit programmato.
Il controllo della stabilit non viene attuato fino a che il contatore di eventi VT
raggiunge un valore minimo pari a tre. Quando un evento classificato come instabile,
esso viene marcato come evento normale sentito e, cos facendo, si azzera il contatore
di eventi VT.
Riconoscimento di tachicardie doppie.
Un paziente potrebbe presentare una tachiaritmia di tipo VF o FVT via VF in
concomitanza con una tachicardia sopraventricolare. Si vuole evitare cha la SVT
impedisca il corretto riconoscimento della tachiaritmia ventricolare.
Per poter rivelare la presenza di una doppia tachicardia, il dispositivo deve essere in
grado di riconoscere una SVT e, di conseguenza, la funzione di analisi delle relazioni
tra eventi atriali ed eventi ventricolari deve essere abilitata.
Il dispositivo in grado di rivelare la presenze di episodi VF o FVT via VF in presenza di
una SVT se si verificano tutte le seguenti condizioni:
o
o
o
o
Se le condizioni precedenti sono soddisfatte, il dispositivo rivela una VF o una FVT via
VF solo se:
la lunghezza del ciclo cardiaco ventricolare molto regolare (al minimo 75%).
124
Status della terapia VF: permette di attivare o disattivare una specifica terapia
VF;
Energia (J): quantit di energia erogata al cuore del paziente (variabile tra 0.4 e
30 J);
Percorso della corrente: permette di impostare il percorso seguito dalla corrente
nel cuore del paziente. La corrente viene erogata tra il coil presente nel
ventricolo cardiaco e la cassa del dispositivo (se attiva la modalit active-can)
o un altro coil collocato tipicamente allinterno del seno venoso coronarico. La
scarica erogata di tipo bifasico e, la prima fase della scarica pu rendere
lelettrodo presente nel ventricolo positivo o negativo rispetto allelettrodo di
ritorno o al contenitore metallico (se attiva la modalit can). Questa funzione
permette proprio di selezionare la polarit dei due elettrodi (in modo da poter
scegliere la modalit di defibrillazione efficace che eroghi la quantit minore di
energia possibile).
Conferma di riconoscimento episodio VF: dopo il riconoscimento di episodio VF il
dispositivo inizia a caricare i condensatori; questa operazione richiede circa dai
6 ai 9 secondi, duranti i quali la VF potrebbe essersi risolta (ad esempio poich
in realt si trattava semplicemente di una FVT); questa funzione permette di
verificare leffettiva presenza di VF prima di erogare la terapia di defibrillazione.
Active-Can: permette di utilizzare il contenitore del defibrillatore come elettrodo
di ritorno per la corrente.
125
Lampiezza dello stimolo, la sua durata e la durata del periodo di blanking che lo
segue, sono i medesimi per ciascuna terapia ATP.
Per la terapia di tipo Burst possibile programmare i seguenti parametri:
-
Lintervallo di stimolazione per la prima sequenza della terapia Burst espresso come
una certa percentuale (programmabile) della lunghezza del ciclo di tachicardia
riconosciuto. Ogni volta che la tachicardia viene nuovamente riscontrata al termine di
una sequenza inefficace, il dispositivo, per calcolare lintervallo tra due impulsi,
applica la percentuale programmata alla lunghezza del nuovo ciclo di tachicardia
riconosciuto e vi sottrae il decremento programmato.
Lintervallo di tempo tra due impulsi non pu mai essere inferiore allintervallo minimo
di stimolazione antitachicardica programmato (generalmente 200 ms).
La terapia Burst viene erogata in modalit V00 (modalit asincrona).
Per la terapia di tipo Rampa possibile programmare i seguenti parametri:
-
Il primo impulso di ciascuna sequenza di terapia Rampa viene erogato sulla base della
percentuale programmata della lunghezza del ciclo tachicardico riconosciuto. Ogni
impulso successivo viene erogato ad intervalli di tempo progressivamente pi brevi
ottenuti sottraendo, per ciascun impulso, lintervallo di decremento programmato.
Se al termine della sequenza di terapia Rampa lepisodio VT o FVT persiste, allora il
primo impulso della nuova sequenza verr erogato ad un intervallo di tempo pari alla
percentuale programmata del nuovo ciclo di tachicardia riconosciuto. Ogni nuova
sequenza presenta un impulso in pi rispetto a quella precedente.
Lintervallo di tempo tra due impulsi non pu mai essere inferiore allintervallo minimo
di stimolazione antitachicardica programmato (generalmente 200 ms).
I parametri programmabili per la terapia Rampa + sono i seguenti:
127
Il primo impulso di ogni sequenza della terapia Rampa + viene erogato sulla base della
percentuale programmata della lunghezza del ciclo tachicardico riconosciuto (a partire
dallonda R dellevento che ha determinato il riconoscimento dellepisodio VT).
Lintervallo tra primo e secondo impulso della sequenza anche esso determinato
dalla percentuale S1-S2. I restanti impulsi sono erogati sulla base della percentuale S2SN.
Se al termine della sequenza di terapia Rampa + lepisodio VT persiste, allora la nuova
durata del ciclo di tachicardia viene impiegata per determinare gli intervalli che
costituiscono la sequenza. Per ogni sequenza si aggiunge uno stimolo.
Se una terapia ATP programmata non stata efficace per un certo numero di volte, il
dispositivo ha la possibilit di annullarla automaticamente e di procedere con la
terapia programmata successiva (tipicamente una ad alta energia).
Trattamento di episodi di VT e FVT con cardioversione.
Il dispositivo pu rispondere ad un episodio VT o FVT erogando una terapia di
stimolazione antitachicardica (ATP) o una terapia di cardioversione. La cardioversione,
come la defibrillazione, ha lo scopo di interrompere lepisodio aritmico andando a
depolarizzare simultaneamente il tessuto cardiaco del paziente, in modo da ripristinare
il normale ritmo sinusale. La cardioversione, contrariamente alla defibrillazione,
necessita che la scarica sia erogata in maniera sincrona ad un evento ventricolare
aritmico.
Il dispositivo pu erogare una sequenza di un certo numero di terapie consecutive per
gli episodi VT o FVT. La cardioversione pu essere scelta per qualcuna o per tutte le
terapie consecutive disponibili. Per ogni terapia di cardioversione, i parametri di
energia trasmessa al cuore del paziente e il percorso della corrente sono
programmabili individualmente.
I parametri che possono essere programmati per lerogazione di una terapia di
cardioversione sono i seguenti.
Per garantire tempi di carica sufficiente brevi, i condensatori devono essere formati,
cio caricati periodicamente in modo da permettere la formazione del dielettrico.
Questo processo richiede la carica completa del condensatore e il mantenimento della
differenza di potenziale tra le armature per un tempo sufficientemente lungo.
Il dispositivo pu essere programmato in modo tale che i condensatori vengano
formati automaticamente ad intervalli di tempo stabiliti (tipicamente ogni sei mesi).
Subito dopo la formazione dei condensatori, il defibrillatore in grado di garantire il
tempo di carica pi breve possibile. Nellintervallo di tempo compreso tra due
formazioni, i condensatori perdono gradualmente la loro efficienza, causando un
progressivo allungarsi del tempo di carica.
Indipendentemente dalla formazione dei condensatori, il tempo di carica aumenta a
mano a mano che lautonomia della batteria decresce.
Intervalli di formazione brevi comportano una maggiore efficienza dei condensatori,
assicurando tempi di carica pi rapidi. Tuttavia, ogni formazione dei condensatori
prevede una loro carica completa e questo comporta una riduzione dellautonomia del
dispositivo di circa un mese.
La formazione dei condensatori consiste di due fasi:
Dopo aver effettuato una formazione manuale, il timer che gestisce loperazione
viene resettato;
Dopo che una carica completa viene erogata verso il paziente o lasciata dissipare
(poich la terapia stata annullata), il dispositivo ritarda il seguente processo di
formazione programmato fino a due mesi.
un numero elevato di cariche ad alta tensione, sia a fini terapici sia per la
formazione dei condensatori;
unelevata energia erogata in corrispondenza di terapie di cardioversione e
defibrillazione;
un numero elevato di eventi ventricolari stimolati a seguito di episodi
bradicardici;
elevate ampiezza (in tensione) e durata degli impulsi di stimolazione per terapia
VF, VT o FVT;
una diminuzione nellimpedenza degli elettrocateteri sia ad alta sia a bassa
tensione (perch necessario aumentare lenergia erogata verso il paziente per
garantire lefficacia della terapia);
funzione di monitoraggio Holter;
funzione di monitoraggio del segnale endocavitario su due camere.
Informazioni principali;
Rapporti memorizzati dal dispositivo;
Test sul ritmo residuo del paziente;
Test sulla soglia di stimolazione;
Informazioni sulla variazione dellimpedenza del catetere;
Test dellimpedenza catetere;
Test di ampiezza dellelettrogramma endocavitario;
Episodi e contatori;
Salvataggio su disco della sessione corrente.
Il Quick Look fornisce una serie di osservazioni basate sullanalisi delle informazioni
registrate dal dispositivo e dei parametri programmati. Sono fornite osservazioni di tre
tipologie differenti: osservazioni relative ai parametri, osservazioni relative al
dispositivo e informazioni relative agli episodi aritmici.
Le osservazioni relative ai parametri includono:
o inferiore a 200
o inferiore a 20
episodi che, per esser interrotti, hanno richiesto pi di una scarica ad alta
energia;
episodi di durata superiore a 30 secondi;
episodi tachicardici che sono degenerati in una fibrillazione ventricolare;
episodi monitorati (ma non trattati);
episodi tachicardici non pericolosi ma che sono stati trattati perch persistenti
per un periodo superiore al massimo programmato.
Allarmi urgenti, che emettono un suono continuo con tonalit alta e bassa
alternata;
Allarmi a bassa urgenza, che emettono un suono intermittente;
Allarme di test che viene emesso nel momento in cui la testina magnetica di
programmazione viene applicata al dispositivo.
Gli allarmi urgenti sono sempre attivi, in quanto mettono in evidenza una condizione
che necessita attenzione. Gli altri allarmi possono essere impostati in modo da
impiegare toni elevati o bassi o possono essere completamente disattivati.
Tra gli allarmi pi importanti citiamo i seguenti:
Dispositivo CRT-D
Il CRT-D sostanzialmente un defibrillatore cardioversore che presenta al suo interno
un pacemaker
re-sincronizzante tricamerale.
Le aritmie di cui soffrono i paziente portatori di ICD sono molto spesso dovute ad un
ingrossamento del muscolo cardiaco o alla presenza di tessuto cicatriziale (che pu
innescare fenomeni di rientro); questi pazienti sono facilmente soggetti a scompenso
cardiaco associato a tachiaritmie.
Lo scompenso cardiaco pu essere trattato praticando una stimolazione del ventricolo
sinistro indipendente dalla stimolazione del ventricolo destro.
Lultima innovazione in fatto di dispositivi CRT-D la possibilit di stimolazione
multipolare. Per migliorare lefficacia della stimolazione del ventricolo sinistro, il
catetere allocato nel seno venoso coronarico presenta pi elettrodi posti uno in fila
allaltro, in modo da modificare il pattern di stimolazione del tessuto cardiaco. In
133
( dpdt )
inserito nella camera cardiaca. Tra i vari pattern di stimolazione possibili, si sceglie
quello che garantisce una variazione di pressione intra-ventricolare maggiore (e,
quindi, una contrazione pi intensa).
Un altro modo di procedere quello di inserire allinterno del ventricolo un catetere di
prelievo multipolare (tipicamente con 10-12 elettrodi) che consente di rilevare il
potenziale in punti diversi lungo la parete della camera cardiaca: il catetere pu essere
mosso in modo da ricostruire il pattern di depolarizzazione che si viene a creare in
seguito alla stimolazione. Questa procedura richiede ladozione di un sistema di
navigazione cardiaca che permetta di sapere, ad ogni istante, la posizione del catetere
nel ventricolo.
La programmazione multipolare del ventricolo sinistro unoperazione che, quindi,
richiede molto tempo (fino a tre ore).
Esempio di applicazione.
Si vuole determinare il valore di corrente massima che si deve ottenere dalla batteria
in Litio SVO per alte correnti impulsive in modo da caricare i condensatori dellICD in
un tempo stabilito, ad esempio
t=10 s .
E 60
P= = =6 W
t 10
La potenza istantanea della batteria data dal prodotto tra la tensione di batteria e la
corrente di batteria:
P=V B I B
Se supponiamo una tensione di batteria
134
I B=
P 6
= =2 A
VB 3
C=100 F .
1
2E
2 30
E= C V 2C V C =
=
775 V
2
C
100 106
La carica immagazzinata nel condensatore espressa come:
6
QC =C V C =100 10 775=77.5 mC
La carica immagazzinata dal condensatore non la stessa carica che viene richiesta
alla batteria.
Prendiamo in considerazione un trasformatore ideale, caratterizzato da un rapporto di
trasformazione
N :
V B =3 V ,
VC .
V 2=N V 1
1
I 2= I 1
N
V 2=V c
N=
V 2 V C 775
= =
258
V1 VB
3
I B=
Q 20
= =2 A
t 10
135
RB =
VB 3
= =0.5
IB 6
(si ricordi che per una batteria in Litio Iodio, la resistenza interna raggiunge valori di
1-2 k).
Nel caso in cui la batteria in Litio SVO per alte correnti impulsive dovesse chiudersi in
cortocircuito, la potenza dissipata sotto forma di calore assumerebbe valori dati da:
V 2B 9
Pd = =
=18W
RB 0.5
Una potenza dissipata di questa intensit causa unustione seria ai tessuti a contatto
con il contenitore del defibrillatore.
Monitor cardiaco impiantabile (ICM)
LICM un dispositivo di monitoraggio cardiaco impiantabile programmabile in grado
di monitorare continuamente lECG di un paziente.
LICM concepito appositamente per registrare automaticamente la presenza di
aritmie cardiache: laritmia pu essere classificata come bradiaritmia, asistolia o
tachicardia ventricolare rapida.
Il dispositivo, inoltre, pu essere attivato dal paziente in modo da registrare lattivit
cardiaca durante gli episodi sintomatici.
LICM un dispositivo di dimensioni ridotte e
privo di elettrocateteri che viene solitamente
impiantato sotto cute nel torace. Esso impiega
due elettrodi, situati sul corpo del dispositivo
stesso, per monitorare continuamente lECG
sottocutaneo del paziente. LICM consente di
memorizzare fino ad una trentina di minuti di
registrazione ECG di aritmie riconosciute
automaticamente e fino ad una ventina di
minuti di ECG in caso di attivazione da parte
del paziente.
Il sistema ICM costituito essenzialmente da tre componenti:
-
il dispositivo impiantabile;
il programmatore;
il telecomando per lattivazione della registrazione comandata dal paziente.
LICM non pu essere utilizzato come sistema di allarme per richiamare lattenzione
del paziente su una situazione di emergenza.
Il dispositivo permette lo svolgimento di esami di risonanza magnetica solo sotto
soddisfacimento di una serie di indicazioni riportate sul manuale informativo.
Il monitor cardiaco impiantabile un dispositivo indicato nei seguenti casi:
tachicardia ventricolare;
tachicardia ventricolare veloce;
bradiaritmia;
asistolia.
138
La soglia di sensing definisce lampiezza elettrica minima che viene riconosciuta come
un evento rilevato. Solo i segnali superiori alla soglia di sensing vengono rilevati come
onde R. LICM presenta un rivelatore a soglia singola che viene fatta variare nel tempo.
Esso, infatti, modifica in maniera automatica la soglia di sensing dopo il rilevamento di
unonda R al fine di aiutare a ridurre loversensing per le onde P e T, garantendo nel
contempo un sensing affidabile dellonda R successiva.
Ladattamento automatico della soglia descritto dalla figura seguente.
Dal momento che gli eventi di FVT e di VT vengono contati separatamente, un ritmo
ventricolare con intervalli di durata variabile pu ritardare il riconoscimento di un
episodio di FVT o di VT. LICM ricorre a un algoritmo di riconoscimento a conteggio
combinato per ricavare il numero complessivo di eventi di FVT e di VT. Quando il
criterio di riconoscimento a conteggio combinato viene soddisfatto, lepisodio viene
contrassegnato come un episodio FVT, se uno o pi eventi degli ultimi otto un
evento di FVT. Lepisodio
viene contrassegnato come un episodio di VT, se nessuno degli ultimi otto eventi un
evento di FVT.
Un episodio di bradiaritmia inizia quando il numero di onde R con un intervallo
ventricolare superiore alla durata dellintervallo programmato supera la durata
programmata. Lepisodio di bradiaritmia termina in presenza di uno dei seguenti
criteri:
Quattro onde R consecutive vengono riconosciute con un intervallo ventricolare
pari o
inferiore rispetto allintervallo programmato.
141
Il nervo frenico il nervo pi importante del plesso cervicale ed origina dai nervi
spinali C3, C4 e C5: formato in gran parte da fibre motorie per il diaframma. Inoltre,
esso contiene fibre sensitive per il pericardio, la pleura mediastinica e diaframmatica,
il peritoneo che ricopre la superficie inferiore del diaframma e la parete posteriore
dell'addome.
I danni al nervo frenico limitano seriamente la capacit respiratoria di una persona.
Allinizio degli anni 80 vengono sviluppati degli stimolatori elettrici del nervo frenico
per riattivare la funzionalit del diaframma in soggetti non pi in grado di svolgere
autonomamente lattivit respiratoria.
Questi pacemaker respiratori sono costituiti da
un elettrodo e un ricevitore impiantati
chirurgicamente e da un trasmettitore esterno
munito di antenna (posta nelle immediate
vicinanze del ricevitore).
Tramite lantenna, il trasmettitore esterno invia
energia a radiofrequenza al ricevitore impiantato
sotto la cute. Il ricevitore converte le onde radio
in impulsi di stimolazione. Questi impulsi sono
tramessi al nervo frenico attraverso gli elettrodi
di stimolazione, determinando in questo modo la
contrazione del diaframma. La contrazione del
diaframma permette il compimento della fase di
inspirazione. Quando limpulso di stimolazione
cessa, il diaframma si rilassa, determinando il compimento della fase di espirazione.
Impulsi ripetuti permettono di instaurare un pattern di respirazione normale e
fisiologico.
Il ricevitore impiantato un dispositivo elettronico di
piccole dimensioni che riceve lenergia a radiofrequenza e
la converte in impulsi elettrici che consentono la
stimolazione del diaframma. Lelettrodo impiantato
consiste in un sottile filo in acciaio inossidabile altamente
flessibile, isolato con uno strato di gomma al silicone. Una
parte dellelettrodo si interfaccia con il nervo frenico (ed
generalmente realizzata in platino) mentre laltra presenta
un connettore che permette il collegamento con il
ricevitore impiantato.
Lantenna esterna applicata sopra pelle nelle immediate
vicinanze del ricevitore, cui invia energia e segnali radio per
via transcutanea (evitando in questo modo limpiego di fili e
connettori che protrudono dalla pelle). Le antenne sono dei
dispostivi che tendono ad usurarsi e, quindi, se ne consiglia
la sostituzione minimo ogni sei mesi (per garantire il
corretto trasferimento di energia al ricevitore).
Una procedura chirurgica necessaria per applicare lelettrodo impiantabile sul nervo
frenico e il ricevitore subito sotto la superficie della pelle. La procedura chirurgica pu
essere svolta sia con approccio cervicale sia con approccio toracico. Il chirurgo pone
lelettrodo intorno al nervo e lo sutura in posizione.
143
Esempio di applicazione.
Il ciclo di respirazione ha una durata, in un soggetto sano, di circa 4 secondi: di questi,
il 40% costituito dalla fase di inspirazione, mentre il restante 60% costituito dalla
fase di espirazione.
La corrente impiegate per indurre una depolarizzazione del diaframma presenta una
forma donda rettangolare bifasica: limpulso presenta unampiezza di 1-2 mA (2-4 mA
picco-picco) e durata di 150-300
A , determiniamo il consumo
n=20 1.6=32
Q1cicle=Q1pulse n=19.2 C
144
15 60 24 365=7884000
cicli.
Q=Q s+ Q F =468 C
146
Tremori delle dita, mani, braccia, piedi, gambe, mandibola o la testa. I tremori pi
spesso si verificano mentre l'individuo a riposo, ma non mentre coinvolto in una
attivit. Possono peggiorare quando un individuo stanco o stressato.
Rigidit degli arti e del tronco, che pu aumentare durante il movimento. La
rigidit pu produrre dolori muscolari.
Bradicinesia: lentezza dei movimenti volontari. Nel corso del tempo, pu diventare
difficile iniziare un movimento e portarlo a termine. La bradicinesia (insieme alla
rigidit) pu colpire anche i muscoli facciali e risultare in un fenomeno di
inespressivit.
Instabilit posturale: la perdita dei riflessi pu rendere difficile regolare la postura
per mantenere l'equilibrio. L'instabilit posturale pu portare a cadute.
Andatura parkinsoniana: le persone colpite dal Parkinson, possono avere problemi
nel deambulare pi o meno gravi.
Oltre alla malattia di Parkinson esistono molti altri quadri clinici che appartengono alla
famiglia delle malattia extrapiramidali e che per la loro somiglianza con la suddetta
malattia sono detti appunto parkinsonismi.
Per il trattamento del tremore da alcuni anni stata introdotta una tecnica chirurgica
chiamata DBS (Deep Brain Stimulation). In molti centri europei ed americani da diversi
anni ormai, sono stati chiariti i notevoli e molteplici vantaggi della DBS rispetto alle
metodiche chirurgiche di tipo lesivo: si tratta di una metodica reversibile, adattabile e
personalizzabile nel singolo paziente, pu essere bilaterale e comporta un minore
rischio di deficit neurologici permanenti.
Lintervento chirurgico di DBS bilaterale prevede due interventi distinti:
impianto degli elettrodi intracerebrali profondi nel target identificato in anestesia
locale;
introduzione del neurostimolatore e dei collegamenti con i due elettro-cateteri in
anestesia generale.
148
Prima dellintervento viene sospesa la terapia medica facendo s che il paziente entri
in sala operatoria con la sua sintomatologia: in questo modo, essendo i circuiti
cerebrali liberi dallinfluenza farmacologica, possibile osservare gi in sala operatoria
gli effetti della DBS sui segni e sintomi del paziente e gli eventuali effetti collaterali.
Sul capo del paziente viene fissato un casco che include il cervello in un volume in cui
si potranno calcolare le coordinate geometriche tridimensionali di ogni suo punto. Il
paziente viene quindi sottoposto ad esame NMR e le immagini ottenute vengono
inviate ad un computer dotato di un software apposito, che permette di identificare il
bersaglio (oggi il nucleo subtalamico, STN) della stimolazione e le traiettorie di
ingresso in entrambi i lati, per evitare le strutture cerebrali critiche.
Durante tutto lintervento chirurgico la collaborazione del paziente fondamentale,
per segnalare effetti collaterali, disturbi e modificazioni cliniche. Per tutta la durata
della procedura il paziente non sente dolore e viene avvertito delle fasi pi salienti.
Limpianto si esegue prima da un lato poi dallaltro.
Si identifica un punto di entrata in regione frontale, dove si pratica unincisione
cutanea di pochi cm, e viene eseguito un piccolo foro nel cranio. Si inseriscono delle
cannule metalliche, che fungono da guida di sottilissimi micro-elettrodi e si esegue la
fase di registrazione dellattivit dei neuroni.
E questa la fase pi lunga in quanto i micro-elettrodi scendono lentamente e ad ogni
fermata bisogna osservare lo stato di vitalit della popolazione neuronale
attraversata. Giunti al bersaglio segue la fase di risalita durante la quale si effettua
una stimolazione, per vedere eventuali effetti collaterali. La procedura di registrazione
e stimolazione viene effettuata in tutti i micro-elettrodi fino a che non si identifica la
traccia pi soddisfacente dal punto di vista neurofisiologico e con gli effetti collaterali
pi contenuti. Identificata la traccia pi idonea, il micro-elettrodo viene rimosso e
sostituito con lelettrodo definitivo. I contatti stimolanti profondi vengono posizionati a
livello delle zone del nucleo subtalamico in cui si sono ottenute le migliori registrazioni.
Nel punto in cui lelettrodo emerge dallencefalo si fissa una placchetta di metallo, che
terr ancorato lelettrodo nella posizione stabilita. La stessa procedura viene ripetuta
dal lato opposto. La durata complessiva della procedura di 4-6 ore. Gli elettrodi
definitivi vengono collegati a due sottili cavi che fuoriescono dalla cute del cranio. Le
loro estremit esterne serviranno al neurologo nel periodo di prova per collegarle ad
un apposito stimolatore temporaneo. Questo periodo di test dura alcuni giorni e serve
a valutare leffetto clinico, personalizzando il tipo di stimolazione ed evitando effetti
collaterali.
Nella seconda fase dellimpianto si esegue una tasca sottocutanea al di sotto della
clavicola, di dimensioni adeguate per contenere il neurostimolatore definitivo (a destra
o a sinistra a seconda delle preferenze del paziente). I cavi che uscivano dal cranio
vengono rimossi. Le incisioni frontali vengono riaperte e si collegano i due elettrodi
impiantati con due fili adeguatamente isolati, che attraverso il
sottocute dal cranio alla clavicola, vengono collegati allo
stimolatore.
I cateteri impiegati per la DBS sono in genere forniti di un sistema
multi-elettrodo: limpulso di stimolazione pu essere erogato da un
singolo elettrodo o da una combinazione di questi, in modo da
creare un pattern di stimolazione che meglio si adatti alle necessit
del paziente.
Esempio di applicazione.
149
e applica una
corrente di 1 mAp, con una frequenza di 100 Hz. Supponendo un consumo di fondo di
La carica richiesta alla batteria per garantire il funzionamento di fondo del dispositivo
per un anno pari a:
QS =2 Q pulse n=2523C
La massima carica erogabile dalla batteria pari a:
QB =1.6 3600=5760C
Lautonomia, in anni, del dispositiva si ricava tramite il seguente rapporto:
T=
QB
=1.5
Q I +Q S
Stimolatore gastrico.
La gastroparesi una malattia che consiste nella paresi (parziale paralisi) dello
stomaco, che comporta la stagnazione del cibo nell'antro per un periodo molto pi
lungo del normale. Normalmente, lo stomaco si contrae per spingere l'alimento gi nel
piccolo intestino per la digestione. Il nervo vago regola e controlla queste contrazioni.
La gastroparesi pu insorgere nel caso in cui il nervo vago danneggiato, e i muscoli
dello stomaco e intestinali non lavorano pi correttamente. Il cibo si muove
lentamente o si ferma lungo il tratto digestivo per ore.
La gastroparesi pu essere cronica o transitoria.
La gastroparesi transitoria pu verificarsi a causa di malattie acute di qualsiasi genere,
per l'uso di trattamenti tipici per il cancro o di altri farmaci che possono influenzare
l'attivit digestiva.
150
Stimolatore intestinale.
L'occlusione intestinale una situazione di interesse prettamente chirurgico
consistente nell'arresto completo e persistente del passaggio di feci e gas all'interno
dell`intestino. Un sinonimo di occlusione intestinale lileo.
I possibili meccanismi dellocclusione intestinale sono due: ileo meccanico e ileo
dinamico (o paralitico).
Lileo meccanico un ostruzione organica del tubo intestinale che non pu essere
vinta dalliper-peristaltismo che si genera a monte dellostruzione.
Lileo dinamico determinato da una paralisi della muscolatura intestinale che
condiziona un arresto della peristalsi e quindi della progressione delle feci e dei gas.
L'elettrostimolazione intestinale prevede l'impianto di un piccolo dispositivo
(neurostimolatore) sottopelle, in genere nella regione inferiore dell'addome. Due
elettrocateteri vengono suturati al tratto di intestino in cui si osserva una motilit
scarsa o assente (generalmente il colon) e successivamente collegati al
neurostimolatore.
del midollo spinale (anzich circolare nel sangue), una pompa di infusione offre un
controllo del dolore significativo con una minima quantit di farmaco rispetto alla dose
necessaria per via orale.
Il sistema si compone di una pompa e di un catetere, entrambi posizionati
chirurgicamente sottopelle. La pompa un dispositivo di forma circolare che conserva
e rilascia l'antidolorifico e che in genere viene posizionata nell'addome. Il catetere (un
tubo flessibile e sottile) viene inserito nella colonna vertebrale e collegato alla pompa.
Durante l'intervento chirurgico, il medico riempie la pompa con l'analgesico utilizzando
un ago. Attraverso il catetere, la pompa invia il farmaco
all'area spinale dove si trovano i recettori del dolore. Quando
la pompa deve essere rifornita sufficiente recarsi presso
l'ambulatorio del medico.
Il midollo spinale come un'autostrada per i segnali di dolore
che viaggiano in direzione del cervello. Quando il
microinfusore invia l'analgesico direttamente ai recettori
localizzati nei pressi del midollo, interrompe i segnali di dolore
prima che raggiungano il cervello.
Per garantire la sicurezza del paziente queste apparecchiature sono provviste di
sistemi di allarme, costituiti da un insieme di sensori, che rilevano situazioni di
funzionamento anomale quali uneventuale presenza di bolle d'aria nella linea, la sua
occlusione, il raggiungimento del volume da infondere, lesaurimento del liquido nel
contenitore, unerrata velocit dinfusione, un insufficiente livello di carica della
batteria o linterruzione di rete.
Le pompe di infusione impiantabili, tipicamente, causano il movimento del liquido
verso il catetere sfruttando un meccanismo di variazione di pressione simile a quello
presente in unansa intestinale (da qui il nome di pompa peristaltica). Il flusso di
liquido garantito da una serie di pistoncini che, con il loro movimento, generano
aumenti di pressioni atti a determinare lo spostamento del fluido in questione dal
serbatoio al catetere.
Un neurostimolatore un dispositivo impiantato chirurgicamente, grande circa quanto
un cronometro, che invia segnali elettrici di bassa intensit allo spazio epidurale,
vicino al midollo spinale, attraverso uno o pi elettrocateteri (dotati di 6-8 elettrodi
ciascuno). I segnali elettrici provocano una sensazione di formicolio nell'area di dolore
localizzata al dorso e alle gambe.
La neurostimolazione allevia il dolore modificando (modulando) i messaggi di dolore
prima che raggiungano il cervello. Come quando si strofina il gomito dopo averlo
sbattuto: lo strofinamento maschera la sensazione di dolore. Analogamente, il
formicolio prodotto dal sistema di neurostimolazione dissimula la sensazione nell'area
di dolore.
L'intensit e la posizione della stimolazione possono essere regolate mediante un
programmatore portatile. Ad esempio, possibile impostare diversi livelli di
stimolazione in diversi periodi della giornata o per varie attivit (camminare, dormire,
stare seduti).
La terapia del dolore a mezzo di neurostimolatore o pompa di infusione impiantabili
risulta indicata su pazienti che presentino le seguenti caratteristiche:
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