Sunteți pe pagina 1din 21

Cardiologie Curs 3

Valvulopatii:
Inima are 4 valve ( aortic, mitral, pulmonar i transcupidian), care
funcioneaz ca nite supape: se deschid pentru a permite curgerea
sngelui ntr-o direcie i apoi se nchid pentru a mpiedica refluxul
acestuia. Din punct de vedere al mecanismului de producere exista doua
tipuri de afectare valvular.
Stenoza valvular const n diminuarea deschiderii valvei respective i
ngustarea orificiului prin care trece sngele (de exemplu stenoza
aortic).
Insuficiena valvular const n nchiderea incomplet a valvei
respective i refluarea (regurgitarea) sngelui (de exemplu insuficien
aortic).De multe ori aceeai valv poate avea ambele leziuni: stenoz i
insuficien, situaie n care vorbim de boala valvular (de exemplu
boala aortic).De asemenea un pacient poate avea simultan mai multe
valve afectate.

Cardiologie Curs 3

Stenoza aortic poate avea cauze diverse: poate fi congenital la copii i


tineri, reumatismal la aduli, degenerativ la vrstnici.
Simptomele principale sunt: sincopa, dispneea de efort, angin de efort.
Suflul sistolic caracteristic este cel care atrage atentia si orienteaza
tehnicile de diagnostic in directia corecta.
Ecocardiografia este examenul cel mai important pentru diagnosticul
SAo.Ea confirma prezenta SAo, evalueaza gradul calcificarii valvulare,
functia VS si grosimea peretilor, detecteaza prezenta unor valvulopatii
asociate si ofera informatii prognostice.
Tratamentul cu medicamente ajut doar la ameliorarea simptomelor. Pentru
a opri evoluia bolii, tratamentul este chirurgical. n absena operaiei
stenoza aortic determin insuficiena cardiac i deces. De asemenea,
pacienii cu stenoz aortic au risc de moarte subit prin aritmii
ventriculare.

Cardiologie Curs 3
Insuficiena aortic poate avea multe cauze i poate fi prezent
la toate categoriile de vrst. Mult timp insuficiena aortic
poate fi asimptomatic, dar refluxul sngelui din aorta n
ventriculul stng determin dilatarea acestuia i alterarea
ireversibil a funciei de contracie. De aceea operaia poate fi
necesar, chiar n absena simptomelor, cnd ventriculul stng
se dilat peste o anumit limit.
Semnele i simptomele cele mai frecvente sunt: dispneea,
angina, palpitaiile, creterea tensiunii arteriale etc.
Tratamentul cu medicamente este necesar pentru a ntrzia
evoluia bolii. Cnd boala are un anumit grad de severitate
indicat att de simptome, ct i de anumii parametri msurai
prin ecocardiografie, tratamentul este chirurgical.

Cardiologie Curs 3

Terapia medicamentoasa
Nitroprusiatul si agentii inotrop pozitivi (dopamina sau dobutamina) pot fi utilizati
preoperator la pacientii cu IAo acuta prost tolerata hemodinamic, in scopul
stabilizarii lor clinice. La pacientii cu IAo cronica severa si insuficienta cardiaca,
inhibitorii enzimei de conversie (IEC) sunt recomandati in cazul in care interventia
chirurgicala este contraindicata sau la cei cu disfunctie VS persistenta postoperator.
La pacientii asimptomatici hipertensivi, se recomanda tratamentul antihipertensiv
cu IEC sau blocanti calcici dihidropiridinici.
Rolul vasodilatatoarelor la pacientii asimptomatici fara HTA in scopul indepartarii
momentului operator nu este inca stabilit.
La pacientii cu sindrom Marfan, betablocantele incetinesc progresia dilatarii aortei
si ar trebui administrati si postoperator.
La pacientii cu IAo severa, utilizarea betablocantelor trebuie sa se faca cu
precautie, cresterea duratei diastolei crescand volumul regurgitant. Oricum, ei pot fi
folositi la pacientii cu disfunctie VS severa. Recent s-a demonstrat ca Enalaprilul
incetineste dilatarea aortei la pacientii cu sindrom Marfan.
Nu se stie daca acelasi efect benefic exista si la pacientii cu bicuspidie aortica.
Pacientii cu IAo trebuie educati in privinta profilaxiei endocarditei infectioase.

Cardiologie Curs 3

Stenoza mitral
Cea mai frecvent cauz este reumatismul articular acut care determin
dilatarea atriului stng i din aceast cauz ritmul sinusal este nlocuit
pe parcursul evoluiei bolii cu fibrilaia atrial, emboliile periferice
din cauza dilatrii atriului stng i a fibrilaiei atriale sngele stagneaz
n atriul stng i se formeaz cheaguri care pot migra n diverse
teritorii, hemoptizii; incidena este mai mare la femei.
Simptomele principale sunt: dispneea, palpitaiile, stenoza mitral.
Tratamentul medical are rolul de a ameliora simptomele i de a preveni
emboliile la pacienii cu stenoz mitral i fibrilaie atrial. Cnd
stenoza mitral ntrunete anumite criterii de gravitate, evaluate att pe
baza simptomelor ct si a unor parametri ecocardiografici, se impune
tratamentul chirurgical. n absenta rezolvrii chirurgicale, stenoza
mitral va determina afectarea ireversibil a plmnului (hipertensiune
pulmonar), a inimii (insuficien ventricular dreapt), a ficatului
(insuficien hepatic) i deces.

Cardiologie Curs 3
Tratamentul medicamentos
Diureticele si nitratii retard amelioreaza tranzitoriu dispneea.
Betablocantele sau blocantele de calciu bradicardizante sunt
utile pentru scaderea frecventei cardiace si pot imbunatati mult
toleranta la efort prin prelungirea diastolei si deci a timpului
de umplere a VS printr-o valva stenotica.
Terapia anticoagulanta cu un INR tinta in jumatatea superioara
a intervalului 2-3 este indicata la pacientii cu FA permanenta
sau paroxistica. La pacienti in ritm sinusal, anticoagularea este
obligatorie atunci cand exista antecedente de embolie sau
exista tromb in atriul stang (Recomandare de clasa I, nivel de
dovezi C) si este recomandata cand se evidentiaza contrast
spontan dens la ETE si daca atriul stang este dilatat (diametrul
>50mm)

Cardiologie Curs 3

Insuficien mitral
Poate avea multiple cauze: ischemic, degenerativ, congenital etc.,
Determin dilatarea i suprasolicitarea ventriculului stng i
instalarea insuficienei cardiace.
Simptomele principale sunt dispneea, oboseala, palpitaiile.
Examinarea clinica ofera de obicei primul indiciu care arata prezenta si
gradul IMi prin intensitatea si durata suflului sistolic si prin prezenta
zgomotului al treilea.
Aspectele specifice IMi sunt urmatoarele:
Ecocardiografia este examinarea principala si trebuie sa includa evaluarea
severitatii, a mecanismului de aparitie a IMi, a posibilitatilor de reparare si
in final a consecintelor.
Tratamentul curativ este chirurgical

Terapia medicamentoasa
In IMi acuta, reduecrea presiunii de umplere poate fi obtinuta cu nitrati si
diuretice.
Nitroprusiatul reduce postsarcina si fractia regurgitanta. In caz de
hipotensiune pot fi folositi agentii inotropi.
Terapia anticoagulanta, cu un INR tinta intre 2 si 3, trebuie administrata
pacientilor cu IMi si Fia permanenta sau paroxistica sau ori de cate ori
exista antecedente de embolie sistemica sau in prezenta trombului in AS
precum si in primele 3 luni postreparare valvulara.
In IMi severa, este improbabila mentinerea ritmului sinusal dupa
cardioversie in lipsa corectie chirurgicale. In cazul aparitiei FiA este
indicat controlul alurii ventriculare.
Nu exista dovezi care sa sustina folosirea vasodilatatoarelor, inclusiv a
IECA in IMi severa fara insuficienta cardiaca si de aceea aceasta terapie nu
este recomandata la acest grup de pacienti.

Pe de alta parte, IECA au efect benefic in momentul aparitiei insuficientei


cardiace si pot fi folositi la pacientii cu IMi semnificativa si simptome
severe care nu sunt eligibili pentru interventia chirurgicala sau ori de cate
ori exista simptome reziduale postoperator, de obicei ca si consecinta a
alterarii functiei VS.
De asemenea pot fi folosite betablocantele si Spironolactona. Este necesara
si profilaxia endocarditei infectioase.

Cardiologie Curs 3

Stenoza pulmonar adesea este congenital. Poate determina


insuficiena cardiac sau sincope. Se trateaz medicamentos i
chirurgical.
Insuficiena pulmonar este secundar unor boli care determin
dilatarea arterei pulmonare i nu necesit tratament.
Stenoza tricuspidian are o inciden sczut; de obicei nu apare
izolat, ci n asociere cu stenoza mitral reumatismal, determin
insuficiena cardiac dreapt i afectarea ficatului prin staz sngelui
la acest nivel. Se trateaz chirurgical.
Insuficiena tricuspidian este secundar mririi ventriculului drept.
Ventriculul drept se dilat tardiv n evoluia tuturor celorlalte boli
valvulare. Odat cu rezolvarea valvulopatiei respective, insuficiena
tricuspidian se amelioreaz. n stadii avansate este necesar ns
operaia i pentru insuficiena tricuspidian.

Cardiologie Curs 3

Diagnosticul valvulopatiilor se bazeaz att pe simptomele relatate de pacient, ct i pe examenul clinic


i investigaiile paraclinice: electrocardiograma de repaus, ecocardiografie, radiografie toracic n
anumite situaii, cateterism cardiac i coronarografie.
Toi pacienii cu leziuni valvulare trebuie s fie riguros urmrii, chiar i cnd sunt asimptomatici,
pentru a nu depi momentul optim pentru intervenia chirurgical. Un rol important n urmrire l
are examinarea ecocardiografic investigaie ce trebuie fcut periodic.
Pacienii cu valvulopatii au riscul unor complicaii: endocardita infecioas care apare n urma unor
manevre care produc bacteriemii i determin agravarea leziunii valvulare preexistente. Endocardita
infecioas, n afara agravrii afeciunii cardiace, afecteaz i alte organe, i, n absena unui tratament
corect, poate produce decesul pacientului.
Toate leziunile valvulare, n absena unui tratament adecvat, duc la instalarea sindromului de
insuficien cardiac i deces. Corecia chirurgical se poate face fie prin reconstrucia valvei, fie prin
montarea unor proteze mecanice sau biologice. Pacienii operai, purttori de proteze, trebuie urmrii
riguros pe tot parcursul vieii, pentru c exist i complicaii legate de prezena acestor proteze.