FICHA CLINICA PARA PFTL - Modificada

Lugar: (servicio, centro de salud mental, institucin o consultorio privado)

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Fecha de primera entrevista: ________________
Nombre: __________________________________________________________________
Sexo: ________________________________________ Edad _____________________
Domicilio: ________________________________________________________________
Tel.:_________________Cel.: _________________ Nacionalidad: __________________
Estado Civil: ______________________________Ocupacin:_______________________
Religin: _________________________________ Nivel socioeconmico: _____________
Estudios/grado: ____________________________
Historia clnica
Motivo de consulta (incluye descripcin de la situacin-problema y los factores
desencadenantes)
Manifiesto:________________________________________________________________
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Latente:___________________________________________________________________
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Datos biogrficos de inters (incluye antecedentes familiares y personales):
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Evaluacin diagnstica:
Diagnstico nosogrfico-dinmico:
a) Del episodio
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b) De la personalidad y conflicto nuclear
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Incluye adems:
-Grupo familiar: Diagnstico e incidencia incluida la que ejerce el medio social del
paciente- en la problemtica.

Sntomas (severidad - costo)

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Evaluacin de las condiciones yoicas. Especialmente interesan:
1. Prueba de realidad (estmulos internos vs. externos, orientacin espacio, tiempo y
persona, como si fuera vs. es )

2. Juicio (sentido comn, consecuencia de actos)

3. Sentido de realidad (sentido de mismidad, identidad, autoestima,

separacin/individuacin)

4. Regulacin y control de impulsos, afectos e instintos (ataques de pnico,

obsesividad, disociacin entre afecto e ideas, afecto desbordado, demasiado control,
actings, capacidad-demora-gratificacin, tolerancia a la frustracin, ira, depresin,
excitacin)

5. Relaciones objetales (relaciones significativas, capacidad para intimar, parciales o

totales, cantidad y calidad, relacin con objetos, laborales, constancia de objeto,
separaciones y prdidas, terapia anterior, terapeuta actual transferencia
preformada, contratransferencia del terapeuta)

6. Procesos de pensamiento (examen mental de la historia clnica psiquitrica)

a) Atencin
b) Concentracin
c) Memoria
d) Formacin de conceptos
e) Anticipacin
f) Lenguaje (curso y contenido)

7. Regresin adaptativa al servicio del yo (RASY) (acceso a la creatividad y a la

sublimacin, regresin voluntaria y contacto con el Icc, luego progresin voluntaria
al Cc.)

8. Funcionamiento defensivo
1. Primitivas (aislamiento psictico, negacin, control omnipotente, idealizacin y
devaluacin, proyeccin, identificacin proyectiva, introyeccin, escisin,
disociacin)

2. Avanzadas (represin, supresin, regresin, aislamiento afectivo,

intelectualizacin, racionalizacin, moralizacin, compartamentalizacin,
anulacin, vuelta a s mismo, desplazamiento, formacin reactiva
transformacin en lo contrario, reversin de roles, identificacin, sublimacin)

9. Barrera a los estmulos (umbrales a los estmulos en todos los sentidos)

10. Funcionamiento autnomo

1. Primario (percepcin, atencin, memoria, umbrales, intencin, motilidad,
inteligencia, lenguaje, sensacin, expresin motora)

2. Secundario (hbitos y rutinas)

11. Funcin sinttico-integrativa (ideas con afectos, integracin de experiencias)

12. Dominio y competencia (adaptacin en funcin de las posibilidades reales de la

persona)
1. Familiar

2. Pareja

3. Laboral/acadmica (Qu hace? Qu le permite ser o no ser exitoso?)

4. Social

5. Sexual

6. Capacidad para sostenerse independientemente (puede vivir slo,

econmicamente? grado de dependencias)

Evaluacin de las angustias (aniquilamiento, separacin, perder el objeto, el amor del

objeto, perder el amor del supery, castracin, difusa, crnica, aguda, depresiva,
persecutoria)
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Esto nos conducir a una Evaluacin de la: potencia y plasticidad del yo (nivel de
estructuracin, integracin, capacidad de autobservacin, motivaciones, capacidad de amar,
armoniza mundo interno/ello y supery, es flexible, capacidad para echar a andar la
angustia).
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Evaluacin del supery (capacidad para el placer, disfrutar recompensas, RTN, mejoran
los sntomas durante las enfermedades o momentos crticos?, masoquismo, deshonestidad,
perseguidor, severo, punitivo, flexible, autoregulacin, autoestima, capacidad de
autobservacin, yo ideal primitivo, ilgico, inalcanzable , ideal del yo realista, lgicoconciencia de s, conciencia moral, culpa)

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Evaluacin del ello (fusin y defusin de las pulsiones mec. def. neutralizacin)
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Ejemplos de fantasas inconscientes (sueos)
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Disposicin psicolgica al tratamiento (motivacin, capacidad de insight, inters por saber
cmo trabaja la mente, los sueos, placer ante la introspeccin, yo observador, curiosidad,
conciencia de enfermedad, qu tanto proyectan, si suelen sentir que el mundo es injusto,
vaguedad en el discurso, muchos actings, intolerancia a la pasividad, perseverancia,
compromiso, comunicacin honesta, expectativas realistas, esperanza de que la terapia
tendr buenos resultados)
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Teniendo los datos anteriores, estamos en condiciones de definir a continuacin el foco

teraputico.

Determinacin del foco:

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Hiptesis psicodinmica inicial:
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Foco teraputico. Su estructura. Descripcin:
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Puntos de urgencia al comenzar el tratamiento:
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Informe psicolgico (Tests: Bender, Pareja, Rorschach, Phillipson, T.A.T., etctera).
Elementos ms importantes:
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Metas teraputicas:
a) Primordiales ____________________________________________________________
b) Secundarias _____________________________________________________________
Duracin del tratamiento:
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Pronstico:
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Planificacin del tratamiento:
Psicoterapia:
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a) De insight (predominantemente)
b) De apuntalamiento (predominantemente)
Terapeuta (activo; directivo, etc.)
Tipo de relacin paciente-terapeuta
Posicin (frente a frente, etc.)
Recursos teraputicos:

Psicoterapia
individual
verbal

Intervenciones

Transferenciales

Interpretaciones

Extratransferenciales
De las races infantiles del
conflicto

Preguntas Informaciones
Sugerencias
Comentarios
Intervenciones de
reaseguramiento
Indicaciones
Consejos
Uso optativo-del
mtodo de
asociacin libre

Otros

Psicofrmacos
Inclusin de familiares y/o allegados
Tcnicas dramticas
Terapia grupal, ocupacional, etc.
Asistencia Social, etc.

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Sesiones: duracin, frecuencia y periodicidad
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Duracin total del tratamiento
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Estrategia teraputica
Conflictos a abordar y posible secuencia de dicho abordaje; consignar la utilizacin de los
distintos recursos teraputico; sealar el tipo de material que habr de descartarse;
funciones yoicas a reforzar; eventuales modificaciones en la frecuencia de las sesiones; la
labor en torno a la separacin ante el final del tratamiento.

Contrato:
Detalles del convenio sobre metas teraputicas, duracin del tratamiento, duracin,
frecuencia y periodicidad de las sesiones; fechas de terminacin del tratamiento, de las
entrevistas de evaluacin y del retest (si las hubiera).

Evolucin durante el tratamiento:

Evolucin del foco, de la motivacin o de la resistencia al insight; posibilidades del
paciente de centrarse en lo focal; principales puntos de urgencia; lneas interpretativas y
tipo de interpretaciones; evolucin del estado del paciente; evolucin de la relacin
teraputica (la transferencia y la contratransferencia); mencin de uso y efectos de otros
recursos teraputico; la terminacin.
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Evaluacin de los resultados teraputicos:
1) Evaluacin inmediata
Impresiones generales del paciente acerca del tratamiento
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Insight de la problemtica focal (I.P.F.)

Resolucin de la problemtica focal (R.P.F.)

Mejora sintomtica (M.S.)

Conciencia de enfermedad

Autoestima

Modificaciones favorables en:

Vida sexual
Relaciones de pareja
Otras relaciones interpersonales (familiares, amistosas, laborales, etc.)
Estudios
Trabajo
Recreacin
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_________________________________________________________________________
Proyectos para el futuro *

RETEST. Resultados

*En caso de tratarse de una psicoterapia predominantemente de apuntalamiento

yoico se excluyen de este listado I.P.F. y R.P.F., tanto para la evaluacin inmediata
como mediata.

DISPOSICIONES FINALES
Separacin de pacientes y terapeuta
Concertacin del seguimiento. Fechas de entrevistas de evaluacin y de retest
Recontrato (con objetivos limitados). Objetivos
Pasaje a otros tratamientos:
a) Con el mismo terapeuta
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b) Con otro terapeuta

Especificar tipo de tratamientos (psicoanlisis, psicoterapia de grupo, etc.)
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2. Evaluacin mediata (seguimiento)
Insight de la problemtica focal (I.P.F.)
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Resolucin de la problemtica focal (R.P.F)

Real

R.P.F.
no

Total
Parcial

Dudosa
Sin Modificaciones
Recadas
Solucin falsa valiosa
Falsa Solucin, cura transferencial,
huda hacia la salud, evitacin
con o sin recada
Agravacin

Mejora sintomtica (M.S.)

Mecanismos
Alcance
Estabilidad

Conciencia de enfermedad

Autoestima

Modificaciones favorables en:

Vida sexual
Relaciones de pareja
Otras relaciones interpersonales (familiares, amistosas, laborales, etc.)
Estudios
Trabajo
Recreacin
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Proyectos para el futuro

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Nuevas situaciones conflictivas

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Nuevos logros

Mecanismos
Alcance
Estabilidad

Otros tratamientos realizados _________________________________________________

RETEST. Resultados

Resultado final:
Muy favorable
Favorable
Discreto
Regular
Nulo
Desfavorable
Consideraciones finales
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