Diagnsticos Reales, de Riesgo y Complicaciones Potenciales (Dx Bifocales

o de ); por necesidades, segn Virginia Henderson.

1. Respirar
Dx Reales
Diagnstico:
Limpieza ineficaz de las vas areas relacionado con acumulo de
secreciones manifestado por taquipnea (25 por minuto), saturacin de O2=
88%, disnea, taquicardia, dificultad para eliminar secreciones y tos.
Objetivo:
El paciente Francisco Prez aumentara la permeabilidad de las vas areas
evidenciado por paciente eupneico, eucrdico, saturacin de O2 sobre 95%,
disminucin de tos y secreciones en un plazo de 1 Hr.
Intervencin : Manejo de las vas areas:
Actividades:
Actividades
Administracin de O2 con
mascarilla Venturi 28% con 6
L/M
Realizar nebulizaciones con
SBT alternadas con BRD 1 de
solucin del medicamento +3
de SF
Realizar aseo de cavidad
nasal con SF post NBZ
Realizar
aspiracin
de
secreciones
Colocar
al
paciente
en
posicin fowler o semi fowler
realizado
Kinesiterapia pulmonar
Controlar
saturacin
de
oxigeno

Horario
24 hrs

Responsable
TENS

08 -14 - 20

E.U.

TENS
SOS

E.U.

Durante el da

TENS

2 veces al da
cada 1/2 horas despus de
NBZ

kinesilogo
TENS

Indicadores:
Indicador

Eupneico
Eucrdico
Sat. O2 95 %
Presencia

No
comprometid
o

de

Levemente
comprometid
o

Moderadament
e
comprometido

Comprometid
o

Secreciones
Presencia de tos

Diagnstico:
Limpieza ineficaz de las vas areas relacionado con acumulo e hipersecrecin
bronquial secundario a EPOC y Neumona aspirativa manifestado por tos
inefectiva, crpitos y sibilancias, FR 22x (taquipnea), FC 105 x (taquicardia), Sat
02 92% con Fi02 21%, disnea grado 3.
Objetivo:
Paciente mejorar la permeabilidad de las vas areas evidenciado por tos
efectiva, ausencia de ruidos adventicios, eupnea (12-20 x), eucardia (60-100x),
Sat 02 93%, (FiO2 ambiental), disminucin de disnea grado a 2 en un periodo
de 4 das con ayuda del equipo de salud de HINI.
Intervencin: Monitorizacin de signos vitales (6680)
Definicin: Recogida y anlisis de datos sobre el estado cardiovascular,
respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
Actividades
Control de signos vitales
con nfasis en F/R, F/C,
Sat 02.
Observar y avisar si hay
cianosis perifrica en
labios y lechos
ungueales.

Realizado por
TENS

Horario
06:00 12:00 18:00
24:00 y SOS

TENS

06:00 12:00 18:00

24:00 y SOS

Intervencin: Manejo de las vas areas (3140)

Definicin: Asegurar la permeabilidad de las vas areas.
Actividades
Vigilar posicin semi
fowler, cada 8 horas
Fomentar consumo de
liquido 100 cc c/2 hrs.

Realizado por
TENS

Horario
08:00 -16:00 24:00

TENS

Auscultacin torcica en
busca de sonidos
adventicios. 2 veces al
da
Gestionar que KNT
respiratoria se realice
posterior a
administracin de NBZ
Proporcionar seguridad y
tranquilidad al paciente

Enfermera(o)

07:00 09:00 11:00

13:00 15:00 17:00
19:00 21:00 23:00
11:00 19:00

Enfermera(o)

09:00

Enfermera(o)

10:15 - 19:15

durante la KNT
respiratoria.
Incentivar al paciente a
Enfermera(o)
10:00 19:00
realizar una respiracin
profunda, mantenindola
durante 2 segundos y
luego toser dos o tres
veces de forma sucesiva.
2 veces al da
Ensear al paciente a
Enfermera(o)
10:00 19:00
que inspire
profundamente varias
veces, espire lentamente
y que tosa al final de la
exhalacin.
Intervencin 3: Administracin de medicacin (2300)
Definicin: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos
prescritos y de libre dispensacin.
Actividades
Control de Sat O2 del
paciente antes y
despus de la NBZ
Verificar posicin semi
fowler del paciente,
cada 6 horas (antes de
iniciar nebulizacin)
Preparar dispositivo de
NBZ c/ Berodual 1cc +3
cc SF
Verificar posicin de
mascarilla (evitar
vaporizacin a los ojos)
Verificar que conexin y
red oxigeno se
encuentre en buen
estado.
Adecuar litros de
oxigeno de 6 a 10 litros.
(durante la
nebulizacin)
Observar reacciones
adversas
(taquicardia, temblores
perifricos)durante la
nebulizacin.
Retirar luego de 10 min

Realizado por
TENS

Horarios
12 18 24 06

TENS

12 - 18- 24- 06

TENS

12 18 24 06

TENS

12 18 - 24 -06

TENS

12 18 24 06

TENS

12 18 24 06

Enfermera(o)

12 18 24 06

TENS

12:10 18:1024:10- 06:10

Dejar dispositivo limpio

en unidad del paciente.

TENS

12:10 18:1024:10- 06:10

Intervencin 4: Oxigenoterapia (3320)

Definicin: Administracin de oxigeno y control de su eficacia.
Actividades
Administrar oxigeno
complementario segn
indicacin mdica (sat
O2 93%)
Valorar fosas nasales y
cavidad bucal previo a
colocar dispositivo.
Realizar aseo de
cavidades.
Verificar que dispositivo
de oxigeno, fuente de
oxigeno y conexiones se
encuentren en buen
estado.
Preparar dispositivo de
oxigeno(cnula nasal)
Llenar humidificador con
de agua bidestilada.
Cambio de agua de vaso
humidificador, cada 24
hrs.
Verificar que vaso
humidificador contenga
de agua bidestilada.
Adecuar flujo de litros de
oxigeno requeridos.

Realizado por
Enfermera(o)

Horario
Cuando Sat O2 sea
menor a 93% (S.O.S)

Enfermera(o)

Antes de administrar
oxgeno

TENS

O7:00 19:00 y S.O.S

TENS

Cada vez que se

administre oxgeno

Enfermera(o)

Antes de administrar
oxgeno
Antes de administrar
oxgeno.
08:00 y S.O.S

Comprobar la
concentracin de O2 que
se administra es la
prescrita

Enfermera(o)

TENS
TENS
TENS
Enfermera(o)

Antes y durante la
administracin de
oxgeno
Durante la
administracin de
oxgeno
Antes y durante la
administracin de
oxgeno

Indicadores de evaluacin:

Diagnstico:

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con la disminucin del rea de

intercambio a nivel alveolar secundario a neumona basal derecha, manifestado
por disnea Capacidad funcional II, Ligera limitacin de la actividad fsica.
Confortables en reposo, la actividad ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones,
disnea o dolor anginoso, saturacin de oxgeno de 90% con una FiO al 40%,
Crpitos y sibilancias en la base del pulmn derecho Frecuencia cardiaca de 102
latidos por minuto, ritmo regular. Frecuencia respiratoria de 35 respiraciones por
minuto, superficial, con uso de musculatura accesoria abdominal.

Objetivo 1:

El paciente don J.R.M mejorar el intercambio gaseoso, evidenciado por

disminucin de la disnea respiratoria a capacidad funcional de I, no limitacin de la
actividad fsica, la actividad ordinaria no ocasiona excesiva fatiga, palpitaciones,
disnea o dolor anginoso y disminucin de los ruidos adventicios pulmonares,
crpitos y sibilancias en la base del pulmn derecho. En un plazo de 72 horas con
la ayuda del equipo de salud.

Objetivo 2:

El paciente don J.R.M mejorar el intercambio gaseoso, evidenciado por

saturacin de oxgeno mayor o igual a 93% con una FiO de 40% por mascarilla
con sistema Venturi, frecuencia respiratoria dentro de rangos normales de 12-20
respiraciones por minuto, profundas y sin uso de musculatura accesoria y
disminucin de la frecuencia cardiaca. En un plazo de 1 hora con ayuda del
personal de enfermera.
Indicadores:
No

Levemente

comprometido

comprometido

Saturacin

Mayor o igual a

de oxgeno
Frecuencia

95%

cardiaca
Frecuencia
respiratoria

Moderadament
e
comprometido

De 92- 94%

De 86- 91%

Menor a 100

100-110

De 110-120

Entre 12-20

21-24

25-30

No

Levemente

comprometido

comprometido

Gravemente
comprometido
Menor o igual a
85%
Mayor a 120
Mayor o igual a
30

Moderadament

Gravemente

comprometido

comprometido
Ruidos

Ruidos
respiratorios

No presentes

Ruidos

Ruidos

respiratorios en

respiratorios

respiratorios

todos los

disminuidos

presentes

campos
pulmonares

Moderadament

No

Levemente

comprometido

comprometido

Disnea
Disnea CF I
(ver anexo 10.7)

Disnea CF II

e
comprometido

Disnea CFIII

Gravemente
comprometido

Disnea CF IV

Intervenciones:

Manejo de las vas areas

Administracin de medicamentos endovenosos

Actividades
Posicin semifowler permanente

Horarios

Realizado por
Tens

Administrar oxigenoterapia para saturacin a

93% por mascarilla con sistema Venturi con una
FiO de 40%
Cuidados de la oxigenoterapia:

Aseo de cavidades previo a la instalacin

15- 23- 07

del dispositivo de oxigenoterapia luego

cada 8 horas y en caso necesario

Fijar y registrar flujmetro en los litros
necesarios

segn

dispositivo

15- 23- 07

de

oxigenoterapia cada 8 horas

Cambio de agua Bidestilada estril del

vaso humedificador cada 24 horas.

Vigilar signos y sntomas de hipercapnia

07

como,compromiso neurolgico, cefalea, confusin,

sopor, coma, convulsiones, mioclonias, edema
papilar,

compromiso

circulatorio,

arritmia,

hipotensin.
Administrar nebulizacin con salbutamol 1 cc ms
3 cc de solucin fisiolgica al 0,9% cada 4 horas.
Vigilar signos y sntomas de reaccin adversa
al salbutamol, como, Inflamacin de la cara,
labios o alrededor de los ojos, mareos severos,
palidez,

dificultad

irregulares

del

para

respirar,

corazn,

Enfermera

latidos

taquicardia,

convulsiones, calambres, urticaria, colapso,

10- 14- 18- 22- 02-

Tens

06
Enfermera

nusea y vmitos.
Control de Saturacin

de

O,

frecuencia

cardiaca y frecuencia respiratoria cada 4 horas

y en caso necesario
Conversar con mdico sobre

realizacin de

kinesioterapia respiratoria 2 veces al da

Administrar antibioterapia

10-14-18-22-02-06 y

Tens

SOS
09

Enfermera

18- 06

Enfermera/ Tens

Ceftriaxona 1 gr diluida en 20 cc de solucin

fisiolgica a pasar en 3 a 5 minutos en bolo cada
12 horas

Verificar

correctos

(paciente,

medicamento, va de administracin, dosis,

hora).
Verificar reacciones adversas a ceftriaxona como:

Enfermera

Dolor y flebitis en sitio de Inyeccin

Prurito y Edema
Rush Cutneo

Administrar antibioterapia

18- 06

Enfermera/ Tens

Clindamicina 600 mg diluida en 100 cc de solucin

fisiolgica a pasar en 15 a 30 minutos eninfusin
cada 8 horas

Verificar

correctos

(paciente,

medicamento, va de administracin, dosis,

hora).
Verificar reacciones adversas a clindamicina como:

Dolor y flebitis en sitio de Inyeccin

Prurito y Edema
Rush Cutneo

2. Comer y beber

Dx Real
Diagnstico:

Enfermera

Desequilibrio hidroelectroltico relacionado con un aumento de las prdidas

secundario a vmitos y deposiciones liquidas manifestado por piel seca, debito
urinario + y mucosas secas

Objetivo:

Que el paciente recupere su equilibrio hidroelectroltico e/p piel y mucosas

hidratadas, ELP en valores normales y dbito urinario normal (1 ml x Kg x Hrs) en
un plazo de 2 horas

Intervencin:

Manejo de la hidratacin

Actividades:

Sugerir (Loperamida) ya que aumenta la absorcin y disminuye el

peristaltismo
Sugerir metoclopramida
Mantener fleboclisis con suero glucosalino (dextrosa 2,5% y NaCl 4,5%)
ms electrolitos 2 gr de Na y 2 Gr de K por litro, 1000 ml cada o horas: 0816-24
Sugerir rgimen alimenticio rico en electrolitos y con elevada ingesta de
lquidos especialmente en das calurosos.
Control SV
Observar signos y sntomas de desequilibrio de lquidos y electrolitos cada
6 horas: hipotensin, taquicardia, oliguria, ojos hundidos, etc. 08-16-24(dejar dormir)
Hidratar piel con emulsionado y mucosas con suero fisiolgico 2 veces al
da: 10-17 horas
Valorar estado de la piel y mucosas: coloracin, turgencia, presencia de
diaforesis y signo del pliegue cutneo cada 8 horas 08-16-24-(dejar dormir)
Control de ingesta cada 12 horas 08-20
Controlar balance hdrico estricto cada 12 horas. 08-20
Sugerir la toma de exmenes que establezcan los niveles de electrolitos
plasmticos

Indicadores
No
comprome

Levement
e

Medianam
ente

Comprome
tido

Gravement
e

tido
Debito
urinari
o
Piel y
mucosa
s
hidrata
das
ELP Na
ELP K
ELP Cl

1 ml x Kg x
Hrs

comprome
tido
1,5 ml x Kg
x Hrs

Hidratada

135 145
mEq/L
3,5 5
mEq/L
96 109
mEq/L

<135 130
mEq/L
<3,5 3
mEq/L
< 96 90
mEq/L

comprome
tido
2 ml x Kg x
Hrs

2,5 ml x Kg
x Hrs

Secas

Descamada
s

<130 125
mEq/L
<3- 2,5
mEq/L
< 90 85
mEq/L

<125 120
mEq/L
<2,5 2
mEq/L
< 85 80
mEq/L

comprome
tido
3 ml x Kg x
Hrs

<120 mEq/L
<2 mEq/L
< 80 mEq/L

Diagnstico:
Dficit del volumen de lquido relacionado con un fracaso de los mecanismos
reguladores, manifestado por lengua saburral, ausencia de diuresis en 16 horas,
signos del pliegue 3,5 segundos.
Objetivo:
Que paciente nn recupere el equilibrio hdrico evidenciado por lengua rosada e
hidratada, presencia de diuresis 1cc por kg de peso en una hora, y pliegue
cutneo en rangos normales menor a 2 segundos, por personal de salud en 3 hrs.
Intervencin: Manejo del volumen de lquidos.
Actividades:
Actividades
Administrar solucin fisiolgica 2000
cc , 28 gotas x mints.
Aumentar ingesta de lquidos(agua),a
tolerancia, 250 cc c/ 4 hrs.
Monitorizacin y control de BH
Valoracin de hidratacin, piel y
mucosas c/4 hrs.
Monitorizacin de signos vitales;
temperatura, FC, FR, PA y O2

Horario
En 24 hrs

Responsable
E.U.

08-12-16-20-24

TENS

08 - 20
08-12-16-20-24

E.U.
E.U.

08-12-16-20-24

TENS

Indicadores:
Indicador

No
comprometid
o

Levemente
comprometid
o

Moderadament
e
comprometido

Comprometido

Ausencia de Lengua
Saburral
Eliminacin de orina
optima 1 cc x Kg x hora
Pliegue cutneo < a 2
seg.
Mucosas
hidratadas
(labios y esclertica)

Diagnstico:

Desequilibrio nutricional por ingesta superior a las necesidades relacionado

con ingesta excesiva en relacin a las necesidades metablicas manifestado por
IMC= 29.48 (sobrepeso segn tablas de IMC para A.M. de Chile.) y circunferencia
de cintura = 99 cm.
Objetivo:
La paciente mejorar su desequilibrio nutricional por ingesta superior a la
necesidades evidenciado por IMC = 23.1 a 27.9 (normal segn tablas de IMC para
A.M. de Chile) y circunferencia de cintura < 99 cm en un plazo de 30 das.
Intervencin: Ayuda para disminuir el peso
Actividades:
Actividad
Educar a

la

paciente

Horario
13

Encargado
Enfermero

familiares sobre la importancia

de disminuir de peso para su
estado de salud.
Realizar evaluacin

plan

11

Nutricionista

diettico con nutricionista

Realizar
evaluacin

con

11:30

Kinesilogo

kinesilogo para realizar plan

de

ejercicios

segn

capacidades de la paciente
Evaluacin
Indicado
r
IMC

Gravemente
comprometid
o
>32

Moderadament
e
comprometido
32.9-32

Levemente
comprometid
o
31.9-31

Sustancialment
e
comprometido
29.9-28

No
comprometid
o
27.9-23.1

Indicador

Gravemente
comprometi
do

Circunferenc
ia de cintura

>99

Moderadamen
te
comprometid
o
99-97

Levemente
comprometi
do

Sustancialmen
te
comprometido

No
comprometi
do

96-93

92-88

< 88

Diagnstico

Desequilibrio hidroelectroltico r/c aumento de osmolaridad intravascular y

disminucin de pH s/a glicemia alta > 500 mg/dL m/p polidipsia, poliuria y mucosas
secas.

Objetivo

Que el paciente restablezca su equilibrio hidroeletroltico e/p mucosas hidratadas,

medicin de orina entre 30- 60 ml/h e ingesta de lquidos entre 1 2 litros diarios
en un plazo de 24 hrs.
Intervencin:

Manejo de lquidos

Diagnstico:

Desequilibrio hidroelectroltico relacionado con aumento de las prdidas

activas del volumen de lquidos y electrolitos secundario a ileostoma
manifestado por aumento del volumen de deposiciones liquidas >800 ml/da,
piel y mucosas secas, pliegue cutneo >2 segundos, disminucin de la diuresis.

Objetivo 1 (largo plazo)

Paciente lograr restablecer el desequilibrio hidroelectroltico evidenciado por

disminucin de volumen del contenido ileostomal
< 800 ml/da en un plazo
de 7 das realizado por profesional de enfermera.

Objetivo 2 (corto plazo)

Paciente lograr restablecer el desequilibrio hidroelectroltico evidenciado por

piel y mucosas hidratadas, signo pliegue cutneo <2 segundos y aumento de la
diuresis??

Dx de Riesgo
Diagnstico:
Riesgo de dficit del volumen de lquidos relacionado con exceso de prdidas
de lquidos por la ileostoma y baja ingesta oral.
Objetivo:
La Sra. nn, mantendr su equilibrio Hidro electroltico evidenciado por piel y
mucosas hidratadas, balance hdrico (+), signo del pliegue menor a 2 segundos.
Durante su hospitalizacin, por equipo de salud.

Intervencin: Manejo de lquidos

Actividades

Actividades
Administrar suero glucosalino ms
electrolitos a 80 cc por hora
Realizar balance hdrico cada 12 horas.
Valorar hidratacin, mucosas, piel, signo
del pliegue cada 6 horas.
Administracin de lquidos orales 200
250 cc. c/4 horas.

Horario

Responsable
E.U.

07-19 hrs.
07 13 19 hrs.

E.U.
TENS

07 11 15 19
23 hrs.

E.U.

Indicadores

Indicador

No
comprometido

Levemente
comprometid
o

Moderadament
e
comprometido

Comprometido

Balance Hdrico (+)

Signo del pliegue < 4
seg.
Piel hidratada
Mucosas hidratadas

Diagnstico: Riesgo de desequilibrio electroltico relacionado con

disfuncin renal, secundario a Insuficiencia Renal Crnica etapa 4.
Objetivo: que el paciente mantenga su equilibrio electroltico evidenciado
por niveles normales de potasio (3,5- 4,5 mEq/dl), calcio (8,8- 10,2 mEq/dl) y
sodio (135-145 mEq/dl) durante su estancia en el hospital.

Evaluacin

Indicador

Disminuido

Normal

Aumentado

< 3,5 mEq/dL

3,5 4,5 mEq/dL

> 4,5 mEq/dL

Nivel de Potasio

Indicador
Nivel de Calcio

Disminuido

Normal

Aumentado

< 8,8 mEq/dL

8,8 10,2 mEq/dL

> 10,2 mEq/dL

Indicador

Disminuido

Normal

Aumentado

< 135 mEq/dL

135 145 mEq/dL

> 145 mEq/dL

Nivel de Sodio
Intervencin: Manejo electroltico.

Actividades.
Actividad
Encargado
- Sugerir a mdico evaluacin de electrolitos Enfermera
plasmticos cada 24 horas.
- Tomar muestra de sangre para medicin de Enfermera

Horario

08

electrolitos plasmticos segn indicacin mdica.

- Evaluar control de ingesta de alimentos ricos en Enfermera
Sodio, Calcio y Potasio, y sugerir a nutricionista
reacomodacin de rgimen segn necesidades del
paciente.
- Evaluar cada 8/hrs. manifestaciones del paciente Enfermera.

08 - 16 - 00

que puedan hablar de un desequilibrio electroltico.

(Dolor,

calambres,

taquicardia,

fatiga,

arritmias,

confusin

sudoracin

mental,
excesiva,

temblores.)
- Tomar signos vitales c/6 hrs durante el da, TENS
haciendo

nfasis

en

frecuencia

09 - 15 - 22

respiratoria,

frecuencia cardaca y presin arterial. Registrar en

hoja de enfermera.

3. Eliminar

Diagnstico: Estreimiento relacionado con alteracin de la motilidad

intestinal, secundario a actividad fsica insuficiente por reposo prolongado
manifestado por verbalizacin del paciente de ausencia de heces hace 4 das,
sensacin de malestar, abdomen duro y distendido.
Objetivo: que el paciente logre tener deposiciones, evidenciado por
verbalizacin del paciente de ausencia de sensacin de malestar abdominal,
ausencia de distensin abdominal, abdomen blando, depresible e indoloro al

tacto, presencia de deposiciones mnimo c/2 das y heces con consistencia

blanda y formada, en un perodo de 24 horas con ayuda del equipo de salud.
Evaluacin.

Indicadores:
Distensin abdominal

Mnima

Indicadores:
Deposiciones

Sin deposiciones

Indicadores:

Lquida no formadas

Moderada

Da por medio

C/ 2 das

Blandas y formadas

Mxima

C/ 3 das y ms

Duras, formadas
y secas

Heces

Indicadores:
Sensacin de malestar.

No existe

Ligera

Moderada

Fuerte

Intervencin: Manejo del estreimiento.

Actividades

Actividad
- Sugerir al mdico, kinesioterapia motora una vez al da en la

Encargado
Enfermera

maana para favorecer motilidad intestinal.

- Valorar y registrar caractersticas de las heces (consistencia,

Enfermera

Horario
11

cantidad, forma, color, olor), cada vez que se presenten.

- Registrar frecuencia de la eliminacin intestinal: hora en que se

Enfermera

presentaron deposiciones, molestias o dolor al evacuar.

- Sugerir a nutricionista rgimen liviano con fibra, para favorecer

Enfermera

eliminacin intestinal.
- Administrar lactulosa 10ml c/8 hrs segn indicacin mdica.
- En caso de no existir evacuaciones en 4 das, sugerir al

Enfermera
Enfermera

mdico, indicar enema fleet.

- Educar al paciente y a la familia o cuidadores sobre la inclusin

Enfermera

de alimentos ricos en fibra y consumo de agua dentro de su dieta

comn, durante la hora de visita.
- Registrar actividades realizadas en hoja de anotaciones de

Enfermera,

enfermera, por enfermero y personal auxiliar.

TENS.

15 23 07

Diagnstico:

Deterioro de la eliminacin urinaria relacionado con obstruccin anatmica de la

uretra e inflamacin de las vas urinarias bajas secundario a adenoma prosttico y
colonizacin bacteriana por Proteus mirabilis en la vas urinarias bajas
manifestado por Orina aspecto turbio, color rojo, mal olor, leucocitos ms de 100
por campo y Glbulos rojos ms de 100 campo.

Objetivo:

El paciente ser capaz de mejorar la eliminacin urinaria evidenciado por orina de

aspecto transparente, color mbar, sin mal olor, leucocitos menor a 5 por campo y
eritrocitos menor a 3 por campo en un plazo de 10 das.
Indicadores

Grave comprometido

Color de orina

Color rojo

Aspecto
Presencia de mal olor
Eritrocitos
Leucocitos

Leve
comprometido
Color
amarilloanaranjado

No comprometido

Espeso

Viscoso

Transparente

Fuerte
3 x campo
5 x campo

Leve
2 x campo
4 x campo

Olor ligero
< 3 x campo
<5 x campo

Color mbar claro

Intervencin: manejo de la eliminacin urinaria

Actividades
Realizar y registrar aseo genital 2 veces
al da y SOS
Observar cada 6 horas
Bolsa recolectora no debe sobrepasar
los de su capacidad.
Mantener bolsa recolectora bajo el nivel
de la vejiga.
Bolsa recolectora no debe estar en el

Realizado por
TENS
ENFERMERA

Horario
10 19
08 14 20 02

suelo.
Punta de la bolsa recolectora no debe
tocar superficie contaminada.
Observar y registrar caractersticas de

ENFERMERA

10 22

la orina y anormalidad cada 12

Evaluar temperatura cada 6 horas
Dar a beber lquido regularmente 250

ENFERMERA
TENS

08 14 20 02.
08 12 16 20

cc. Cada 4 horas.

00

4. Moverse y mantener una postura adecuada

Diagnstico:
Deterioro de la ambulacin relacionado con deterioro del equilibrio
neuromuscular secundario a parkinson y reposo prolongado manifestado por
marcha parkinsoniana, escala de fuerza muscular 3 puntos en EEII en cama y
verbalizacin del paciente de rigidez en EEII.
Objetivo:
Paciente lograr ambular alrededor de su unidad evidenciado por ambulacin con
dispositivos de ayuda una vez al da bajo supervisin y sin disminucin de la
puntuacin en escala de fuerza muscular en un plazo de 3 semanas con ayuda de
familiares y del equipo de enfermera.
Intervencin: Terapia de ejercicio: Control muscular (0226)
Definicin: Utilizacin de protocolos de actividad o ejercicios especficos para
mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.
Actividades
Determinar disposicin del
paciente para realizar
terapia de ejercicios.
Gestionar KNT motora
Colaborar con kinesilogo
en el desarrollo y ejecucin
de un programa de
ejercicios, adecuado para
el estado fsico del
paciente.
Estimular y verificar
cambios de posicin cada
2 horas
Ensear ejecucin de
ejercicios isomtricos
Ensear ejecucin de
ejercicios isotnicos.

Realizado por
Enfermera(o)

Horario
10:00 19:00

Enfermera(o)
Enfermera(o)

09
10:00 19:00

TENS

08-10-12-14-16-18-20-2224

Enfermera(o)

10:00 19:00

Enfermera(o)

10:00 19:00

Explicar el fundamento del

tipo de ejercicio al paciente
y la familia
Disponer privacidad del
paciente durante el
ejercicio.
Ajustar la iluminacin y el
nivel de ruido de la
habitacin para la
concentracin del
paciente.
Reorientar al paciente
sobre las funciones de
movimiento del cuerpo.
Incentivar al paciente a
realiza ejercicios de
manera independiente
Observar ejercicios
realizados por el paciente,
para su correcta ejecucin.

Enfermera(o)

10:00 19:00

TENS

10:00 19:00

TENS

10:00 19:00

Enfermera(o)

10:00 19:00

Enfermera(o)

10:00 19:00

Enfermera(o)

10:00 19:00

Intervencin 1: Terapia de ejercicio: Equilibrio (0222)

Definicin: Utilizacin de actividades, posturas y movimientos especficos para
mantener, potenciar o restablecer el equilibrio.
Actividades
Determinar capacidad del
paciente para realizar
actividades que requieran
equilibrio.
Colaborar con kinesilogo
en el desarrollo y ejecucin
de un programa de
ejercicios, adecuado para el
estado fsico del paciente
Facilitar ambiente seguro
para la prctica de los
ejercicios
Disponer privacidad del
paciente durante el
ejercicio.
Ajustar la iluminacin y el
nivel de ruido de la
habitacin para la
concentracin del paciente.
Proporcionar dispositivo de
ayuda como apoyo del
paciente para realizar
ejercicios.
Instruir al paciente sobre
posicin y realizacin de

Realizado por
Enfermera(o)

Horario
10:00 19:00

Enfermera(o)

10:00 19:00

TENS

10:00 19:00

TENS

10:00 19:00

TENS

10:00 19:00

TENS

10:00 19:00

Enfermera(o)

10:30 19:30

movimientos para mejorar

el equilibrio
tronco con los brazos al lado
de la cama, y balancear el
tronco apoyndose en los
brazos.
Ayudar al paciente a
balancearse despacio
mientras est sentado sin
utilizar extremidades.
Ayudarle a ponerse de pie y
balancear el cuerpo de un
lado a otro lentamente para
estimular mecanismos de
equilibrio.
Vigilar la respuesta del
paciente a los ejercicios de
equilibrio.
Ensear a familiares sobre
terapia de ejercicios.

Enfermera(o)
Familiar
10:00 19:00
Enfermera(o)
Familiar

10:00 19:00

Enfermera(o)
Familiar

10:00 19:00

Enfermera(o)

10:00 19:00

Enfermera(o)

10:30 19:30

Intervencin 2: Terapia de ejercicio: Ambulacin (0221)

Definicin: Estimulo y asistencia en la deambulacin para mantener o restablecer
las funciones corporales autnomas y voluntarias durante el tratamiento y
recuperacin de una enfermedad o lesin.
Actividades
Aconsejar al paciente
que vista calzado
cmodo.
Incentivar al paciente a
sentarse en el borde de
la cama o en una silla de
ruedas. D
Valorar marcha y
estabilidad
Ayudar al paciente a
ponerse de pie para
deambular.
Ensear a utilizar
dispositivo de ayuda
segn requiera.
Ensear al paciente a
colocarse en posicin
correcta durante la
ambulacin.
Ayudar al paciente en el

Realizado por
TENS

Horario
11:00 19:00

TENS

11:00 19:00

Enfermera(o)
TENS
Familiar

SOS

TENS
Enfermera(o)

TENS

Cada vez que requiera

traslado cuando sea

necesario
Instruir al paciente sobre
tcnicas de traslado
seguras. 2 veces al da
Vigilar la utilizacin por
parte del paciente de
dispositivos para andar.
Estimular una
deambulacin
independiente alrededor de
su unidad. 3 veces al da

Familiar

traslado

Enfermera(o)

11:00 19:00

Enfermera(o)

Cada vez que los

utilice

Enfermera(o)

11:00 15:00
19:00

Indicadores:

Diagnstico

Deterioro de la movilidad en cama r/c incapacidad para cambiar de posicin por

si solo m/p escala fuerza muscular en extremidades inferiores y superiores grado
3, y verbalizacin de que se siente dbil.

Objetivo

Que el paciente mejorara la movilidad en cama e/p fuerza muscular en

extremidades inferiores y superiores grado 4 en un plazo de 10 das

Intervencin

Terapia de ejercicios de control muscular

Actividades
Realizar kinesioterapia motora de ejercicio isotnico e isomtricos una vez
al da
Asistir al paciente en movimiento en cama y deambulacin
Cambiar de posicin cada 2 horas
Indicadores
Fuerza muscular grado 3
mayor a 3
menor a 3

5. Dormir y descansar

Diagnstico:

Deprivacin de sueo, relacionado con disnea CFII,Ligera limitacin de la

actividad fsica. Confortables en reposo, la actividad ordinaria ocasiona fatiga,
palpitaciones, disnea o dolor anginoso y ambiente nocturno constantemente
iluminado,manifestado por, facie cansado, somnolencia diurna, verbalizacin
de sensacin de ahogo durante la noche. (Ver anexo 10.7)

Objetivo:

El paciente J.R.M. ser capaz de tener un sueo confortable evidenciado por,

facie descansado, disminucin de la somnolencia diurna, verbalizacin de
disminucin de sensacin de ahogo durante la noche.

Indicadores:

Horas de

No

Levemente

comprometido

comprometido

Mayor o igual

De 2 a 4

Moderadament
e
comprometido

De 5 a 7

Gravemente
comprometido

Menor a 1 hora

sueo

a8

Gravemente
comprometido

Sensacin de ahogo

Presente

nocturno

Facie descansada
Somnolencia diurna

Comprometido
Presente
Presente

No comprometido

Disminuida

No
comprometido

Ausente

No comprometido
Ausente
Ausente

6. Vestirse y desnudarse
Diagnstico:
Dficit del autocuidado: vestido relacionado con deterioro musculo esqueltico y
rigidez articular manifestado por verbalizacin de la paciente de no poder
colocarse ciertas prendas de vestir (sostn, calcetines y zapatos).
Objetivo:
La paciente mejorar su autocuidado evidenciado por verbalizacin de la paciente
de poseer mayor facilidad para ponerse ciertas prendas de ropa (sostn,
calcetines y zapatos) en un plazo de 24 Hr. Con ayuda del equipo de enfermera.
Intervencin: Educacin respecto al vestir
Actividades:
Actividad
Valorar junto con la familia y la

Horario
13

Encargado
Enfermero

13

Enfermero

paciente, las prendas que le

producen mayor dificultad al
colocrselas.
Sugerir prendas que sean de
fcil colocacin (zapatos sin
cordones o pantuflas, vestidos
con velcro, en vez de botones)

Educar a la paciente sobre

13

Enfermero

Comprometido
No

No comprometido
Si

mtodos que faciliten el vestir

(abrocharse

el

sostn

por

delante y luego girarlo, para

acomodarlo)
Evaluacin
Indicador
Posee mayor facilidad para
ponerse a ropa

7. Mantener la temperatura en rango normal

Diagnstico:
Hipertermia relacionada con proceso infeccioso manifestado por temperatura
corporal de 38 C.
Objetivo
Que nn restablezca su temperatura corporal, evidenciado por una Temperatura
entre 36-36,9C, ayudado por enfermero en un plazo de una hora.
Intervencin: Manejo de la temperatura.
Actividades:
Actividades
Administrar ketoprofeno va
endovenosa 100 mg
Monitorizacin
de
signos
vitales; temperatura y FC
Aumentar
ingesta
de
lquidos(agua) a 2000 ml da

Horario
07 -15 - 23

Responsable
E.U.

Cada 1 hora despus de

administrar Keto.
Las 24 hrs

TENS
TENS

Indicadores:
Indicador

No

Levemente

Moderadament

Comprometido

Temperatura en C

8. Estar

comprometid
o
36,5 37

limpio

comprometid
o
37,1 37,5

aseado

e
comprometido
37,5 37,9

mantener

> a 38

los

tegumentos
DX Real
Diagnstico:
Deterioro de la integridad cutnea en el taln derecho relacionado con
inmovilizacin fsica, fuerza de cizallamiento, deshidratacin de la piel en EEII,
manifestado por ulcera por presin estadio I, eritema de 2,5 cms de dimetro en
taln derecho.
Objetivo:
Paciente recuperar la integridad cutnea del taln derecho evidenciado por piel
indemne sin prdida de la continuidad de la piel en taln derecho en un periodo de
5 das con ayuda del personal de enfermera del HINI.

Intervencin: Cuidados de la lcera por presin (3520)

Definicin: Facilitar la curacin de la ulcera por presin.

Diagnstico:

Deterioro de la integridad cutnea en ambas piernas y antebrazo izquierdo

r/c causa desconocida, secundario a tratamiento en UTI, manifestado por lesiones
en ambas piernas; pierna derecha, lesin de extensin de 10 cm, 1cm de
profundidad aprox. presencia de un 20% de tejido necrtico, 50% de tejido
esfacelado, 30% de tejido granulatorio, exudado turbio, piel circundante
eritematosa; pierna izquierda, lesin de extensin 14 cm, 1cm de profundidad
aprox, presencia de un 5% de tejido necrtico, 93% de tejido esfacelado, 2 % de
tejido granulatorio, sin exudado, piel circundante eritematosa; antebrazo izquierdo,
lesin de extensin 7cm , 1cm de profundidad aprox, presencia de un 3% de tejido
necrtico, 97% de tejido esfacelado, sin exudado y piel circundante eritematosa.

Objetivo 1:

Que el paciente logre recuperar su integridad cutnea de ambas extremidades

inferiores y antebrazo izquierdo, evidenciado por disminucin de la extensin de
las heridas y de tejido necrtico en un 10% y presencia de tejido granulatorio, en
un plazo de 2 semanas con ayuda del equipo de salud.
Evaluacin.
Indicador

Disminucin 10%

Se mantiene

Aumenta ms de
10%

Tejido Necrtico

Indicador.

Ausencia

Presencia

Se mantiene

Aumenta ms de 10%

Tejido Granulatorio

Indicador.

Disminuye 10%

Extensin de las heridas

Diagnstico :

Deterioro de la integridad cutnea en talones relacionado con fuerza de

cizallamiento en zonas de apoyo y reposo prolongado secundario a
hospitalizacin, manifestado por lceras por presin estadio III en ambos talones,
con un dimetro de 6 cm aproximadamente.

Objetivo 2:

Que el paciente logre recuperar la integridad cutnea de sus talones evidenciado

por disminucin de las lceras por presin de estado III a estado II, en un plazo
de 7 das, con ayuda del equipo de salud.
Indicador.

Estado I
(Piel enrojecida

Estado II

Estado III

Estado IV

(Prdida parcial

(Prdida total del

(Prdida total

y seca )

de la piel,

grosor de la piel

del grosor de

epidermis, y/o

que

la

dermis)

lesin o necrosis

destruccin

del

extensa,

implica
tejido

subcutneo)

piel

con

necrosis

del

tejido o lesin
en el musculo,
hueso)
UPP II en 7
das.

Intervencin: Cuidado de las heridas.

Actividades.
- Realizar curacin de heridas, ambas piernas por

Encargado
Enfermera

11

Horario

Enfermera

11

esfacelado, % tejido.
- Control signos vitales cada 6/hrs con nfasis en T

TENS

07 15 - 23

para descartar posibles infecciones.

- Realizar bao en cama cada 2 das, haciendo nfasis

TENS

Da: ______

Enfermera

08

anterior, brazo izquierdo diariamente, utilizar S.F para

irrigacin, y dejar con Hydrogel para favorecer la
debridacin del lecho.
- Valorar en cada curacin la evolucin de las heridas;
extensin, profundidad, % tejido necrtico, % tejido

en ambas piernas por anterior, y antebrazo izquierdo

para eliminar M.O. transitorios y disminuir la carga
bacteriana residente.
- Valorar zonas de apoyo, codos, zona sacra, zona
escapular, glteos,

etc,

diariamente,

registrar signos de UPP estado I.

- Sugerir analgesia al realizar la curacin.

pesquisar

Diagnstico:

Deterioro de la mucosa oral relacionado con factores mecnicos, prtesis dental

de tamao inadecuado, secundario a trombocitopenia 58.780/UL, manifestado
por encas sangrantes al comer y al realizar aseo bucal. (ver anexo 10.3)

Objetivo:

El paciente nn evitar sangramiento en la mucosa oral, evidenciado por ausencia

de sangrado evidente durante la ingesta de comida y durante el aseo bucal
durante el periodo agudo de trombocitopenia, durante su hospitalizacin, con la
ayuda del personal de enfermera.

Indicadores:
No comprometido
Presente

Gingivorragia

Comprometido
Ausente

DIAGNSTICO:

Deterioro de la integridad tisular (tejido subcutneo) de la extremidad inferior

derecha, Relacionado con proceso inflamatorio Secundario a infeccin bacterial
por S. Aureus, M/P aumento de la temperatura de la zona lesionada, edema ++
local, eritema alto local, dolor EVA 4, temperatura corporal de 39C y frecuencia
cardiaca de 110 por minuto.

OBJETIVO N 1:

Que el paciente estabilice el deterioro de la integridad tisular (tejido subcutneo)

de la extremidad inferior derecha, E/P disminucin de la temperatura local, eritema
local leve, edema local + y dolor EVA 1, en un plazo de 24 hora.
INDICADORES
Temperatura local
Eritema
Edema
EVA

Gran
Comprometido
Aumentado
alto
++
4

Leve.
Comprometido
N.A
moderado
N.A
2-3

No
comprometido
Uniforme
Leve
+
1

OBJETIVO N2:

Que el paciente mejorar su integridad tisular (tejido subcutneo) de la extremidad

inferior derecha, E/P temperatura local uniforme, coloracin uniforme, ausencia de

edema, EVA 0, temperatura corporal de 36 - 37C y frecuencia cardiaca entre 60

100 latidos por minuto en un plazo de 7 das.
INDICADORE
S
Temperatura
local
Coloracin

Gra.
Compr.
Aumentado

Edema
EVA

++++
mayor
igual a 4
Mayor
a N.A
37,5C
Mayor
a N.A
100
por
minuto

Temperatura
Corporal
Frecuencia
Cardiaca

Sust.
Compr.
N.A

Enrojecido

Eritema
alto
+++
o 3

Modr.
Compr.
N.A

Leve.
Compr.
N.A

No
Compr.
Uniforme

Eritema
moderado
++
2

Eritema
leve
+
1

Uniforme

37 -37,5C

N.A

36 37C

N.A

N.A

60 100
por minuto

ACTIVIDADES

HORA

Reposo absoluto. ( flujo sanguneo y

edema )
Administracin de Antibiticos (Penicilina)
I.V cada 12 horas.
Aplicar paos tibios 3 veces al da por 2
horas. En zona inflamada.
Hidratar sitio de la lesin cada 4 horas.
Medir y controlar temperatura y frecuencia
cardiaca cada 6 horas.
Elevar la extremidad afectada para mejorar
el retorno venoso y linftico
Medir y controlar caractersticas de la zona
inflamada

Permanente

Diagnstico

Ausente
0

09 21

RESPONSABL
E
Enfermera(o)
TENS
TENS

10 15 19

Enfermera

10-14-18-22
TENS
06 12 18 Enfermera
24
07
TENS
10 15 19

Enfermera

Deterioro de la integridad tisular, 1 ortejo derecho R/C proceso infeccioso S/A

alteracin en la respuesta inflamatoria M/X UPD grado 3 (32pts.), isqumico
infectado: aspecto amarillo plido, extensin de 4cm, profundidad 0,8cm, cantidad
de exudado abundante, calidad del exudado purulento, porcentaje de tejido
esfacelado 50%, porcentaje de tejido granulatorio 50%, edema (++), dolor EVA 6,
piel circundante macerada y paciente refiere desconocimiento sobre el uso de
calzado adecuado.

Objetivo

El paciente mejore su integridad tisular, 1 ortejo derecho evidenciado por UPD

grado 3 isqumico no infectada (23pts.): Aspecto enrojecido, extensin de 4cm,
profundidad 0,5cm, cantidad de exudado moderado, calidad del exudado seroso,
porcentaje de tejido esfacelado 25%, porcentaje de tejido granulatorio 75%,
edema (+), dolor EVA 2, piel circundante macerada. En un periodo de 5 das,
realizado por profesional de enfermera.
Indicadores

Aspecto

Erimatoso

Necrtico
negruzco

>1 - 3 cm

Mayor extensin
>3 - 6 cm
>6 - 10 cm

>10 cm

Profundidad
0

Necrtico
grisceo

Mayor extensin

0 - 1 cm

Enrojecido

Aspecto
Amarillo
plido

>0 - 1 cm

Profundidad
>1 - 2 cm

>2 - 3 cm

> 3 cm

Exudado cantidad

Ausente

Escaso

Exudado cantidad
Moderado
Abundante

Muy
abundante

Exudado calidad

Sin exudado

Tejido esfacelado o necrtico

<25 %
25 - 50 %
>50 - 75 %

99 - 75 %

Tejido granulatorio
<75 50 %
<50 - 25 %

<25 %

Edema
++

+++

++++

23

Dolor (EVA)
4-6

7-8

9 10

Dolor (EVA)
0-1

>75 %

Edema

Ausente

Purulento
gangrenoso

Tejido granulatorio

100 %

Purulento

Tejido esfacelado o necrotico

Ausente

Exudado calidad
Turbio

Seroso

Piel circundante
Sana

Intervenciones

Descamada

Piel circundante
Eritematosa
Macerada

Gangrenada

Cuidado de las heridas UPD

Actividad
Realizar curacin diaria de la UPD.

Horario
Cada 24hrs.

Despegar los apsitos con guantes

de
procedimientos,
valorando
apsito si esta con presencia de
exudado y cuantificar cantidad y
calidad de exudado.
Aplicar Prontosan y dejar actuar por
mnimo 15 minutos cubriendo con
gasa estril.
Valorar dolor con escala EVA

Profesional de
enfermera
Profesional
enfermera
Profesional
enfermera
Profesional
enfermera
Profesional
enfermera

Realizar duchoterapia con NaCl 0,9

%, segn tcnica.
Realizar debridacin mecnica con
pinza del tejido esfacelado.
Valorar las caractersticas de la
herida
Considerando:
Aspecto,
extincin, profundidad, cantidad de
exudado, calidad de exudado, %
tejido
esfacelado,
%
tejido
granulatorio, edema, dolo (EVA), piel
circundante.
Cubrir con gasa estril ms apsito
estril, sellando con cinta quirrgica
de
manera
segura,
esttica,
respetando anatoma y fisiologa.
Mantener tcnica de vendaje estril
al realizar los cuidados de la herida
Proteger el pie con alzarropa
Comparar
y
registrar
caractersticas de la herida.

Encargado
Profesional de
enfermera
Profesional de
enfermera

de
de
de
de

Profesional de
enfermera

Profesional de
enfermera
Profesional de
enfermera
Profesional de
enfermera

las

Cuidados de la piel: tratamiento tpico.

Actividades
Aplicar Linovera en zona peri-lesional

Horario
Al trmino de
la curacin

Encargado
Profesional de
enfermera

Administracin de frmacos
Actividad
Ceftriaxona 1 gr IV cada
24 hrs
Ketoprofeno 150 mg IV en
S.F. 0,9 % cada 12 hrs

Horario
O8 hrs

Encargado
Enfermero

08 20 hrs

Enfermero

Diagnstico
Deterioro de la integridad tisular en tercio inferior de la pierna derecha r/c proceso
inflamatorio intersticial s/a insuficiencia venosa en vena ???? m/p ulcera venosa
tipo 3: enrojecida, extensin de 6 cm, profundidad de 0,5 cm, exudado moderado y
seroso, 30% de tejido esfacelado, tejido granulatorio 70%, edema +, EVA 4 y piel
circundante descamada.
Objetivo
Que el paciente mejore su integridad tisular e/p piel eritematosa, extensin de 1-3 cm,
profundidad de < a 0,5 cm, exudado ausente, < a 25% de tejido esfacelado, tejido
granulatorio >75%, ausencia de edema, EVA 1-3 y piel circundante indemne en un plazo
de 20 a 30 das.
Indicadores
No
comprometido

Levemente
comprometido

Moderadament
e comprometido

Comprometido

Tipo 1: 10 a 15
puntos

Tipo 2: 16 a 21
puntos

Tipo 3: 22 a 27
puntos

Tipo 4: 28 a 40 puntos

Aspecto

Eritematoso

Enrojecido

Amarillo
plido

Necrtico

Mayor Extensin

0-1 cm.

>1-3 cm

1-3 cm

>6 cm

Profundidad

<1 cm

1-3 cm

>3 cm

Exudado Cantidad

Ausente

Escaso

Moderado

Abundante

Exudado Calidad

Sin exudado

Seroso

Turbio

Purulento

Ausente

<25%

25-50%

>50%

Tejido
Enfacelado
Necrtico

Tejido Granulatorio

100-75%

<75-50%

<50-25%

<25%

Edema

Ausente

++

+++

Dolor

0-1

2-3

4-6

7-10

Piel Circundante

Sana

Descamado

Eritematosa

Macerado

Intervencin
Cuidados de las heridas (3660)
ACTIVIDADES

HORARIO

RESPONSABLE

10

Enfermera/o

Valorar apsitos de la herida (dbito y calidad de

exudado)

10

Enfermera/o

Valorar caractersticas de la herida (extensin, dbito y

calidad de exudado, piel circundante, porcentaje de tejido
esfacelado y granulatorio)

10

Enfermera/o

10

Enfermera/o

10

Enfermera/o

10

Enfermera/o

10

Enfermera/o

Realizar curacin de herida cada 3-4 das

Lubricar piel circundante con linovera.

Aplicar tull como apsito primario.

Cubrir con apsito especial ms vendaje compresivo

Aplicar diagrama de valoracin de heridas cada 7 das.

Valorar factores que afecten el proceso de cicatrizacin

Enfermera/o

Dx de Riesgo

Diagnstico:

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea en zonas: raquis lumbar, sacra,

taln y codos de ambas extremidades relacionado con disminucin de la
perfusin local secundario a inmovilidad en cama y presin permanente.

Objetivos:

El Paciente ser capaz de mantener la integridad cutnea en zonas; raquis

lumbar, sacra, taln y codos de ambas extremidades evidenciado por ausencia de
enrojecimiento, calor local y dolor durante su hospitalizacin.
Indicadores
Presencia de eritema en raquis lumbar

Si

No

Presencia de calor local en raquis lumbar

Presencia de dolor en raquis lumbar
Presencia de eritema en zona sacra
Presencia de calor local en zona sacra
Presencia de dolor en zona sacra
Presencia de eritema en talones
Presencia de calor local en talones
Presencia de dolor en talones
Presencia de eritema en codos
Presencia de calor local en codos
Presencia de dolor en codos

Intervencin: Prevencin de ulceras por presin

Actividades
Cambio de posicin cada 2 hr

Realizado por
TENS

Horario
08-10-12-14-1618-20-22-00

Colocar colchn antiescara

TENS

08

Valorar cada 2 horas, presencia de eritema, calor

ENFERMERA

local al tacto
Cambios de paales cada 6 horas

08-10-12-14-1618-20-22-00

TENS

Valorar y evaluar segn escala de Braden. Cada 24

08-14-20
08

horas
Cuidados de la piel cada 4 horas.
Evitar exceso de humedad en zonas de
apoyo.
Aplique solo cremas hidratantes procurando
su completa absorcin en la piel.
Mantenga una temperatura adecuada de la
piel.
No aplicar en la piel ningn tipo de alcohol
(colonias).

TENS

08-12-16-20-00

Mantener ropa de cama y pijama del

TENS

08-10-12-14-1618-20-22-00

paciente limpio, seco y sin arrugas cada 2

horas.
Asistir en cada comida cada 4 horas

TENS

08-12-16-20

Diagnstico:
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea en zonas de apoyo relacionado
con inmovilizacin fsica, fuerza de cizallamiento, prominencias seas y edad
extrema (75 aos).
Objetivo:
Paciente disminuir factores de riesgo evidenciado por piel indemne en zonas de
apoyo durante su estada en el Hospital de Nueva Imperial con ayuda del equipo
de enfermera
Intervencin: Prevencin de ulcera por presin (3540)

Definicin: Prevencin de la formacin de ulceras por presin en un individuo con

alto riesgo de desarrollarlas.

Diagnstico

Riesgo de ulceras por presin en zonas de apoyo r/c piel seca y delgada y
poca movilidad en cama

Objetivo

El paciente no presentar UPP en zonas de apoyo e/p piel indemne, sin

enrojecimiento durante su estada hospitalaria.

Intervencin

Manejo de la piel y prevencin de ulceras

Actividades
Aplicar escala de braden (14 puntos riesgo moderado)
Evaluar zona sacra, taln y zonas de apoyo cada 3 das (valor con escala
de Braden)
Lubricar zonas de apoyo con Linovera (acidos grasos hiperoxigenados)
Cambiar de posicin cada 2 horas
Colocar colchn antiescaras
Mantener ropa de cama estirada, sin arrugas y seca

Indicadores

Piel

No
comprometid
o

Levemente
comprometido

Indemne

Enrojecida

Moderadame
nte
comprometid
o
UPP grado I

Gravemente
comprometid
o
UPP grado II

Diagnstico:

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con irritacin del

drenaje intestinal en zona periostomal y presencia del dispositivo.

Objetivo:

La Sra. nn mantendr su integridad cutnea evidenciada por ausencia de

irritacin, eritema y prurito, durante su hospitalizacin, por equipo de salud.

Intervenciones: Cuidados de Ostoma

Actividades.

Actividades
Valorar
integridad
zona
periostomal cada 6 horas.
Vaciar
bolsa
recolectora

Horario
7-13-19 hrs.

Responsable
E.U.
TENS

cuando este a la mitad o 2/3

de su capacidad.
Fijar y sellar bien el dispositivo
recolector de la Iliostomia para
evitar fugas, en cada vaciado
de la bolsa.
Valorar integridad del estoma
(color rojo brillante), cada vez
que se retire la bolsa
recolectora cada 12 horas

10 hrs.

E.U.

8 20 hrs.

E.U.

Indicador:

Indicador

No
comprometido

Eritema

zona

periostomal
Prurito

zona

periostomal
Irritacin
Maceracin

9. Evitar los peligros

Dx Real

Levemente
comprometid
o

Moderadament
e
comprometido

Comprometido

Diagnstico:

Dolor agudo en ambas piernas, relacionado con presencia de lesiones en zona

anterior de ambas extremidades inferiores, manifestado por verbalizacin del
paciente de dolor EVA 10 durante curaciones, quejidos permanentes y EVA 6 al
cambiar de posicin.

Objetivo :

Objetivo: que el paciente logre disminuir su nivel de dolor en sus piernas y en

lesiones, evidenciado por EVA menor o igual a 3 mientras se realiza las
curaciones, y al cambiarse de posicin, en 15 min, con ayuda del equipo de salud.
Evaluacin:
Indicadores

Dolor intenso

Dolor moderado

Dolor leve

Sin dolor

EVA 8 10

EVA 4 7

EVA 1 3

EVA 0

Nivel de dolor

15 min
Intervencin: Manejo del dolor.

Actividades.
Actividad

Encargado

Horario

- Realizar valoracin diaria del nivel de dolor del

Enfermera

12

paciente aplicando escala visual analgica.

- Realizar valoracin del nivel del dolor durante la

Enfermera

(curaciones)

curacin, aplicando escala visual analgica.

- Realizar valoracin del nivel de dolor del paciente al

Enfermera

cambiarlo de posicin, aplicando escala visual

analgica.
- Sugerir mdico y administrar analgesia antes de las

Enfermera

curaciones, y al comienzo del da.

- Registrar hallazgos en hoja

Enfermera

de

enfermera

20

diariamente.

Diagnstico:

Dolor agudo en zona epigstrica con irradiacin a la espalda R/C proceso

inflamatorio pancretico S/A activacin de enzimas pancreticas M/P escala
analgica visual puntuacin 8, posicin antilgica, fascie dolor seo fruncido
Objetivo:
Que el paciente xxx disminuya su dolor en zona epigstrica con irradiacin a la
espalda E/P escala analgica visual puntuacin 5, ausencia posicin antilgica
Intervencin :

Manejo del Dolor / Administracin de Medicamentos

Diagnstico:

Dolor agudo en regin infra escapular derecha relacionado con compromiso

inflamatorio de la pleura parietal, manifestado por verbalizacin de dolor EVA 4.
(ver anexo 6)

Objetivo:

El paciente J.R.M. ser capaz de disminuir el dolor en la regin infra escapular

derecha evidenciado por, EVA 1-2, y verbalizacin del paciente de que su dolor ha
disminuido, en un plazo de 1 hora, con ayuda del personal de enfermera.
Indicadores:
Paciente verbaliza disminucin de dolor en

Si

regin infra escapular derecha

Escala visual

Dolor leve

No

Dolor moderado

Dolor intenso

analgica
EVA

10

Diagnstico:
Dolor agudo de tipo clico, en zona del epigastrio, irradiado hacia posterior
relacionado con inflamacin del conducto coldoco secundario a obstruccin
litisica (coledocolitiasis) manifestado por EVA=5/10 en zona de epigstrica y facie
de dolor.
Objetivo:
La paciente disminuir su dolor agudo tipo clico en zona de epigastrio, irradiado a
posterior evidenciado por EVA = o < 2 y facie tranquila en un plazo de 1 hora con
ayuda del equipo de enfermera.

Intervencin: Manejo del dolor.

Actividades

Actividad
Administrar solucin fisiolgica

Horario
SOS

Encargado
Enfermero

su defecto sugerir.
Valorar posiciones antilgicas

SOS

Enfermero

junto con el paciente.

Colocar
al
paciente

Permanente,

100ml + ketoprofeno 100 mg

segn indicacin mdica o en

en

hasta

que

el

Enfermero

posicin antilgicas (fowler o

analgsico haga efecto.

semifowler)
C.S.V. c/6 horas
Valorar dolor con escala de

06-12-18-00
Durante el da

TENS
Enfermero

SOS

Enfermero

EVA cada 15 min. La primera

hora.
Valorar dolor con escala de
EVA cada 6 horas.

Evaluacin
Indicad
or
EVA
Facie

Gravement
e
comprometi
do
10-9
llanto

Moderadame
nte
comprometid
o
8-7
agitada

Levemente
comprometi
do
6-4
quejumbros

Sustancialme
nte
comprometid
o
3-1
deprimida

No
comprometi
do
0
Tranquila

a
Diagnstico:
Ansiedad relacionado con desconocimiento respecto a su patologa
incertidumbre respecto a su pronstico de salud manifestado por escala
ansiedad de Hamilton = 36 (ansiedad alta) y verbalizacin de la paciente
sentirse preocupada respecto a su estado de salud.
Objetivo:
La paciente disminuir su ansiedad evidenciado por escala de ansiedad
Hamilton = o < 5 (Ausencia de ansiedad) y verbalizacin de la paciente
disminucin de preocupacin respecto a su estado de salud en un plazo de 24
con ayuda del equipo de salud.
Intervencin: Aumentar el afrontamiento
Actividades

e
de
de
de
de
hr.

Actividades
Valorar factores que aumentan

Horario
09

Encargado
Enfermero

y afectan su ansiedad
Educar a la paciente respecto

09

Enfermero

a su patologa y tratamiento
Educar a familiares para que

SOS

Enfermero

09 (da siguiente)

Enfermero

apoyen a la paciente respecto

a su situacin actual
Aplicar escala de ansiedad de
Hamilton 24 horas despus de
la educacin al paciente
Evaluacin
Indicador

Escala

de

Muy

Comprometid

Moderadament

Levemente

No

comprometid

e comprometido

comprometid

comprometid

o
56

55-30

29-16

o
15-5

o
<5

Hamilton
Indicador
Verbalizacin de la paciente
que

disminuy

Comprometido
Ausente

No comprometido
Presente

su

preocupacin respecto a su
estado de salud

Diagnstico:

Dolor agudo relacionado con agente lesivo (herida quirrgica por ileostoma),
manifestado por dolor en zona operatoria EVA 9, Diaforesis, F.C 110 x minuto.

Objetivo:

La Sra. nn, disminuir el dolor post operatorio, evidenciado por EVA menor a 4, y
F.C entre 60-100 x minuto. Ausencia de Diaforesis. En un plazo de 40 minutos,
por E.U.

Intervencin: Manejo del Dolor.

Actividades:
Actividades

Horario

Responsable

Administrar Fentanil 200 mcg E.V.

dosis inicial y 50 mcg de mantencin.
Administrar Ketopfofeno 100 mg E.V.
en 250 de S.F. 0.9 % c/6 hrs.
Monitorizacin y control de signos
vitales; T, PA, FR, FC y O2; c/ 2 hrs.
Paciente en posicin antilgica
Valoracin del dolor con escala
anloga EVA, c/ 1 hr.

E.U.

07- 13-19- 01

E.U.

07-09-11-13-15-17-1921 hrs
Las 24 hrs
08-12-16-20-24

TENS
TENS
E.U.

Indicadores:
Indicador

Dolor < a EVA 4

Eucrdico (en reposo)
Diaforesis

08 hrs

No
comprometid
o
0
60-100
No

Levemente
comprometid
o
1-3
101- 110

Moderadament
e
comprometido
4-6
111 120

Comprometido

7-10
>121
Si

Diagnstico

Dolor crnico zona abdominal r/c proceso inflamatorio de mucosa gstrica

intestinal s/a quimioterapia m/p EVA 5, abdomen distendido y sensible a la
palpacin

Objetivo

Que el paciente disminuya su dolor abdominal e/p Eva 3 y disminucin de la

sensibilidad a la palpacin en un plazo de 2 horas

Intervencin

Manejo del dolor

Actividades
Administracin de
Evaluar escala de EVA 3 veces al da: 08-14-20
Cambio de posicin antialgica cada 2 horas (ideal semi fowler)
Asistir movimientos en cama cuando sea necesario

Diagnstico

Ansiedad ante la muerte r/c confrontamiento con la realidad de una enfermedad

terminal s/a Ca gstrico m/p paciente refiere tengo miedo, creo que ya me queda
muy poco tiempo de vida.

Objetivo

Que el paciente disminuya su ansiedad ante la muerte e/p paciente anmico,

verbalizacin de tranquilidad y aceptacin de su estado de salud.
Actividades

Educacin sobre su enfermedad:

tratamiento.

Sugerir derivar a psiclogo

Incentivar apoyo familiar

Indicadores
Paciente anmico
Verbalizacin de tranquilidad
Aceptacin de su estado de salud

definicin,

sntomas,

Dx de Riesgo

Diagnstico 1:

Riesgo de infeccin en tracto urinario, r/c apertura de la cavidad plvica por

presencia de dispositivo invasivo (cistostoma) e invasin de flora bacteriana
residente desde la piel a la vejiga (S. Aureus).

Objetivo 1:

Que el paciente don O.D no presente infeccin del tracto urinario evidenciado por
estado afebril, y orina normal (buena) durante su hospitalizacin.

Indicadores:
Indicador.

Temperatura Axilar.

Afebril

Subfebril

Febril

36 - 36,9C

37 - 37,4C

37,5C

Indicador

Mala (Orina turbia,

Regular (Orina

Buena (Orina sin

de mal olor, con o

turbia, sin mal

mal olor, color

olor, sin sangre)

mbar claro.)

sin sangre)
Calidad de la orina

Diagnstico :

Riesgo de infeccin de lesiones en zona anterior de ambas piernas y en

antebrazo izquierdo relacionado con prdida de la funcin protectora de la piel
(deterioro de la epidermis) y tendencia del paciente a retirarse los apsitos de
curacin.

Objetivo :

Que el paciente don O.D no presente infeccin en lesiones de extremidades

inferiores y superiores, evidenciado por ausencia de fiebre y ausencia de
secrecin purulenta durante su hospitalizacin, con ayuda del equipo de salud.
Evaluacin.
Indicador.

Afebril

Subfebril

Febril

(36 - 36,9C)

(37 - 37,4C)

( 37,5C)

Temperatura axilar

Indicador.
Secrecin

Serosa

Mucosa

Purulenta

Intervencin 1: Control de Infecciones.

Actividades.
Actividad
- Realizar curacin diaria de sitio salida de drenaje.

Encargado
Enfermera

Horario
10

Enfermera.

08-14-20

TENS

Da: __ __ __

Verificar presencia de secrecin purulenta u otra.

Utilizar ungento CAF para prevenir infecciones.
- Control de signos vitales cada 6hrs con nfasis en
temperatura axilar, y registrar en hoja de anotaciones
de enfermera, por personal de enfermera.
- Realizar bao en cama da por medio.

- Realizar curacin diaria lesiones (pierna D e I,

Enfermera

10

lesiones.
- Palpacin diaria de la zona hipogstrica para

Enfermera

08

pesquisar proceso inflamatorio.

- Sugerir al mdico, toma de urocultivo,

Enfermera.

ambos

talones

brazo

izquierdo.)

Valorar

evolucin; extensin profundidad y caractersticas

cultivo

lesiones y cultivo salida sitio de drenaje en caso

de presentarse fiebre, o secrecin.
Registrar Hallazgos en cada una

de

las

Enfermera

actividades.

Diagnstico:

Riesgo de lesiones y/o cadas relacionado con dficit visual, deambulacin

inestable y escala Downton puntuacin 3 alto riesgo. (ver anexo 10.5)

Objetivo:

El paciente don J.R.M. evitar lesiones y cadasal deambularcon la ayuda del

personal de enfermera, evidenciado por ausencia de lesiones, ausencia de
registro de cadas,durante se deambulacin en el hospital.

Indicadores:

Registro de cadas
Hematomas
Equimosis

No comprometido
Presentes
Presentes
Presentes

Comprometido
Ausentes
Ausentes
Ausentes

Diagnstico:

Riesgo de lesiones y/o cadas relacionado con dificultad para deambular por si
solo, reposo relativo, deambulacin insegura con ayuda (escala de Downton
puntuacin de 6 alto riesgo) secundario a amputacin infracondilea de
extremidad izquierda y de ortejo mayor del pie derecho.

Objetivo:

El paciente no presentar cadas y/o lesiones al deambular evidenciado por

ausencia lesiones y cadas durante su hospitalizacin, con la ayuda del personal
de enfermera y TENS.

Intervencin: prevencin de cadas y lesiones

Actividades

Horario

Responsabl
e
TENS

Dejar la cama en el nivel ms bajo de forma

permanente
Asistir siempre en la deambulacin, cuando

Cada

necesite ir al bao y en el traslado hacia la silla

que

de ruedas
Aplicar escala de Dowton cada 24horas
Mantener timbre al alcance del paciente

movilice
08

vez
se

TENS

Enfermera
Enfermera
TENS

forma

Enfermera
TENS

permanente
Educacin acerca de la importancia de la

Enfermera
Enfermera

permanentemente
Mantener
barandas

arriba

de

10

prevencin de cadas y los riesgos que pueden

causar.

Indicadores:

Nmero

No

Gravemente

comprometi

comprometid

do
0

o
1

de cadas

Diagnstico:
Riesgo de cadas relacionado con disminucin de reflejos y de fuerza muscular
en EEII, dificultad en la marcha, deterioro del equilibrio, deterioro de la movilidad
fsica, edad avanzada (75).
Objetivo:

Paciente no presentar cadas evidenciado por ausencia de cadas durante su

estada en el hospital intercultural Nueva Imperial con ayuda del personal de
enfermera del servicio de Ciruga y Traumatologa.

Intervencin: Prevencin de cadas (6490)

Definicin: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de
lesiones por cadas.

 Diagnstico:
Riesgo de cadas relacionado con disminucin de la fuerza muscular manifestado
por escala de fuerza muscular = 4 en extremidades superiores y extremidad
inferior izquierda y escala de dowton = 2 (mediano riesgo) con valores alterados
en dficit sensoriales (alteracin visual) y medicamentos (antidepresivos).
Objetivo:
La paciente no presentar cadas evidenciado por ausencia de lesiones y
ausencia de registros de cadas durante su hospitalizacin.
Intervencin: Prevencin de cadas
Actividades
Actividad
Mantener barandas en alto.
Mantener cama baja
Mantener velador cerca de

Horario
Permanentemente
Permanentemente
Permanentemente

Encargado
TENS
TENS
TENS

la

cama

con

objetos

personales
Deambulacin asistida
Retirar objetos que puedan
intervenir

en

facilitar

TENS
TENS

SOS

TENS

11

Kinesilogo

Comprometido
Presente
Presente

No Comprometido
Ausente
Ausente

la

deambulacin
Mantener buena iluminacin
para

SOS
Permanentemente

la

deambulacin
Kinesioterapia 1 vez al da
Evaluacin
Indicador
Lesiones
Registro de cadas

Intervencin: Prevencin de cadas.

Definicin: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto
riesgo de lesiones por cadas.
Actividades

Realizado por

Aplicar escala de Dowton (riesgo de

cadas)
Riesgo alto: diariamente
Riesgo moderado: cada 72 horas
Riesgo bajo: semanalmente

Horario

Enfermera

Evaluar
segn riesgo.

Inspeccionar
la marcha, el equilibrio y
el cansancio durante la deambulacin.

Enfermera

Cada
vez
deambule.

Ayudar en
necesario.

fuese

TENS

Cuando lo requiera.

Proporcionar dispositivos de ayuda para

que la ambulacin sea paulatinamente
autnoma.
Colocar objetos
y timbre del paciente
al alcance.

TENS

Cuando lo requiera
ambula

TENS

Permanente.

Mantener barandas en alto.

TENS

Permanente

Mantener cama baja.

TENS

Permanente

Retirar objetos que puedan intervenir en

la ambulacin eficiente.
Mantener buena iluminacin para facilitar la
deambulacin.

TENS

Permanente

TENS

Permanente

la

deambulacin

si

que

Sugerir al paciente y/o familia el uso de

calzado seguro.

Enfermera(o)

Cada
vez
que
requiera deambular.

Indicador:
Indicador
Cadas
Indicador
Lesiones

Ausentes

Ausentes

Presentes

Presentes

Diagnstico:

Dolor agudo en hipocondrio relacionado con presencia de globo vesical

secundario a obstruccin por HBP manifestado por dolor en zona del hipocondrio
EVA 6 y a la valoracin se palpa globo vesical

Objetivo:

Que el paciente disminuya su dolor en hipocondrio evidenciado por dolor EVA 2 a

3 y ausencia de globo vesical en el hipocondrio en un plazo de 4 horas.
Realizado por equipo de Enfermera y TENS capacitados.

10.
11.
12.
13.

Comunicarse
Vivir de acuerdo con sus creencias y valores
Autorrealizacin
Distraerse

Diagnstico:
Dficit de actividades recreativas relacionado desconocimiento respecto a
actividades que se pueden realizar en el lugar de hospitalizacin manifestado por
verbalizacin de la paciente de que se aburre.
Objetivo:

La paciente mejorar su dficit de actividades recreativas evidenciado por

verbalizacin de la paciente que ya no se aburre en un plazo de 24 hr. Con ayuda
del equipo de enfermera.
Intervencin: Educacin respecto a actividades que se pueden realizar en
el hospital.
Actividades
Actividad
Valorar en conjunto con la

Horario
13

Encargado
Enfermero

13:30

Enfermero

familia y el paciente las

actividades que le gusta
realizar a la paciente.
Educar a familia y paciente
respecto a actividades que
puede realizar en el tiempo
que

se

hospitalizada
radio

en

encuentre
(escuchar
volumen

moderado, tejer, hilar, leer)

Evaluacin:
Indicador

Comprometido

Levemente

No comprometido

Se aburre?

Si

comprometido
Ms o menos

No

14. Aprender
Dx Real

Diagnstico 1:

Conocimientos deficientes de ileostoma y sus cuidados, relacionado con

falta de informacin de su patologa Colostomia y tratamiento, manifestado por
angustia, y verbalizacin de no entender su enfermedad.

Diagnstico 2:

Conocimientos deficientes r/c falta de exposicin al tema de la colostomia s/a

hemicolestoma descendente m/p verbalizacin del problema, no saber como
cuidarse la colostoma y del cambio de alimentacin

Objetivo1:
La Sra. nn, adquiera conocimientos sobre su patologa y tratamiento evidenciado
por ausencia de ansiedad y verbalizacin de conocimientos respecto a la
patologa y cuidados de ileostoma. En un plazo de 1 hora, por equipo de salud.
Objetivo1:
Que el paciente adquiera conocimientos acerca de los cuidados de la ostoma y su
alimentacin e/p tcnica correcta de retiro, lavado e instalacin de dispositivo,
medir correctamente la placa y verbalizacin de alimentacin correcta en un plazo
de 7 das.

Intervencin 1 : Educacin sobre los cuidados de ostoma

Actividades

Actividades
Informar a la paciente sobre su estado
de salud al ingreso.
Valorar el nivel actual de los
conocimientos y compresin de los
objetivos

Horario
08

Responsable
E.U.

16 hrs. El 1er da de
valoracin.

E.U.

Establecer metas de aprendizaje

mutuas y realistas con el usuario

16 hrs. El 1er da de
valoracin.

E.U.

Reforzar conductas si se considera

oportuno

SOS

E.U.

Educar al paciente y familia en la

tcnica de retiro de dispositivo de
ostoma

16 16:30 hrs.

E.U.

Educar al paciente y familia en la

tcnica de lavado de dispositivo de
ostoma

16 16:30 hrs.

E.U.

Educar al paciente y familia en la

tcnica de instalacin de dispositivo
de ostoma

16 16:30 hrs.

E.U.

Ensear a medir placa al estoma

correctamente para recortarlo

16 16:30 hrs.

E.U.

Gestionar hora con encargado de liga

E.U.

de aostomas y con su enfermera

Indicadores:
Indicador

No
comprometid
o

Levemente
comprometid
o

Moderadament
e
comprometido

Comprometid
o

Retira y vaca la bolsa

de ostoma
Mide correctamente la
placa.
Cambia la bolsa de la
ostoma.
Instala la bolsa de la
ostoma.

Intervencin 2: Manejo de la nutricin

Actividades:

Actividades
Gestionar visita de nutricionista para
valoracin

Horario

Responsable
E.U.

Gestionar hora de interconsulta con la

nutricin

E.U.

Reforzar alimentacin si se considera

oportuno

SOS

E.U.

Responder a preguntas e inquietudes

sobre alimentacin

SOS

E.U.

Indicadores:
Indicador

Sigue
recomendaciones
de
lquidos y alimentos a
ingerir
Verbaliza
adquisicin
de
conocimientos

Nunca

No

Ocasionalment
e

Siempre

Si

dietticos entregados
por nutricionista.

Diagnstico: Conocimientos deficientes, relacionado con falta de entrega

de informacin por parte del equipo de salud manifestado por verbalizacin
de desconocimiento sobre su patologa, cuidados y tratamiento.
Objetivo: que el paciente aumente sus conocimientos durante su
hospitalizacin, con respecto a sus patologas, tratamiento y cuidados,
evidenciado por verbalizacin de dichos conocimientos.
Evaluacin

Indicadores

Sin dominio

Regular

Buen dominio

Dominio del

dominio

tema.

Tratamiento
Patologas
Cuidados

Intervencin:
Actividades.

Actividad
- Favorecer

diariamente instancias educativas que

Encargado
Enfermera

Horario
15

Enfermera

15

beneficien el aprendizaje del paciente, utilizando

material de apoyo didctico claro y preciso.
- Realizar preguntas sencillas despus de cada
conversacin,

que evidencien el aprendizaje del

paciente
- Crear un ambiente de confianza donde el paciente

15

logre expresar sus dudas sin temor

Diagnstico:

Conocimientos deficientes de la patologas de base, hipertensin, EPOC e

HPB y sus cuidados R/C falta de informacin de sus patologas y tratamientos
M/P verbalizacin del paciente y cuidador de no haber recibido EPS en ninguna de
sus hospitalizaciones y controles y que le dan sus medicamentos porque se los
dice el mdico.

Objetivo

Paciente R.L.C. y su cuidador adquirirn conocimientos bsicos sobre HTA,

EPOC e HPB y sus tratamientos en general E/P verbalizacin de conocimientos
respecto a sus patologas y tratamientos, en un plazo de 1 hora por profesional de
enfermera.

INTERVENCIN 1: Enseanza: Proceso de enfermedad.

ACTIVIDADES:

ACTIVIDAD
Definicin bsica de sus
patologas en lenguaje
sencillo,mediante clase
expositiva.
Evaluacin, durante la
exposicin,
del
conocimiento aprendido
mediante
preguntas
abiertas.

ENCARGADO

HORARIO

Enfermero

10:00 10:20 hrs

Enfermero

10:00 10:20 hrs.

INDICADORES:
Ningn
conocimiento
(ninguna
patologa)

Conocimiento
moderado
(al menos 1
patologa)

Conocimiento
extenso (> a 2
patologas)

Paciente
Cuidador

INTERVENCION 2: Enseanza: Medicamentos prescritos.

ACTIVIDADES:
ACTIVIDAD
Mediante clase expositiva
ensear
en
lenguaje
sencillo,
sobre
sus

ENCARGADO

HORARIO

Enfermero

10:20 10:40 hrs.

medicamentos
y
tratamientos e importancia
de ellos.
Evaluacin
de
los
conocimientos aprendidos
mediante
preguntas
abiertas,
durante
exposicin.

Enfermero

10:20 10:40 hrs.

INDICADORES:
Ningn
conocimiento
(ninguna patologa)

Conocimiento
moderado
(al menos 1
patologa)

Conocimiento
extenso (> a
patologas)

Paciente
Cuidador

INTERVENCION 3: Planificacin del alta.

ACTIVIDADES:

ACTIVIDAD
EPS
sobre
las
indicaciones mdicas
y
cuidados bsicos.
Evaluacin
de
los
conocimientos aprendidos
mediante
preguntas
abiertas, durante la EPS.

ENCARGADO

HORARIO
Da del alta.

Enfermero

Enfermero

Da del alta.

INDICADORES:
Ningn
conocimiento
(ninguna patologa)

Conocimiento
moderado
(al menos 1
patologa)

Conocimiento
extenso (> a 2
patologas)

Paciente
Cuidador

Diagnstico

Disposicin para mejorar los conocimientos manifestado por manifestacin de

inters por aprender sobre la patologa que presenta y su tratamiento.

Objetivo

El paciente don J.R.M. lograr adquirir los conocimientos respecto a supatologa y

su tratamiento (estado de salud) evidenciado por (verbalizacin) una
retroalimentacin positiva con respecto a los conocimientos de su patologa y el
tratamiento que recibe en un plazo de 20 minutos.

Indicadores:

Indicadores

Sin dominio

Dominio

Buen

Dominio

Regular

dominio

completo.

Patologa
Tratamiento

Complicacin potencial
Pielonefritis secundario a Infeccin del tracto Urinario Persistente.
Pesquisar signos y sntomas de pielonefritis.
Objetivos:

Pesquisar signos y sntomas de pielonefritis.

Hematuria.

Fiebre.

Neutrfilos aumentados

Dolor

la

palpacin

de

costovertebral
Bacteriuria.

Dolor en el flanco.

Piuria.

Escalofros.

Leucocitos.

Vmitos.

Disuria.

Anorexia.

No
Indicadores

Comprometido

Comprometido

Fiebre

> 37 C

36,5 36,9 C

Leucocitos

> 11.0 miles/L.

4.5 -11.0 miles/L.

Neutrfilos

> 60%

40 60 %

Disuria

Hematuria

Bacteriuria

Piuria

Actividades

Horario

Control de Signos vitales 08-12-16-20-00cada 4 horas

TENS

04

Valorar patrn urinario: 08-12-16-20-00Color, olor, trasparencia.

Realizado por

04

TENS

ngulo

Controlar

valor

de

ENFERMERA

leucocitos
Controlar valor PCR

TENS

Balance hdrico cada 12 10-22

ENFERMERA

horas.

Complicaciones potenciales
CP: Colangitis secundario a coledocolitiasis
Objetivo: pesquisar signos y sntomas de colangitis.
Signos y sntomas:

Dolor tipo clico, cuadrante superior derecho

Fiebre
Nuseas y vmitos
Aumento de frecuencia respiratoria
Aumento de la frecuencia cardiaca
Aumento de la bilirrubina directa y total
Aumento de glbulos blancos
PCR
VHS
Ictericia

Intervencin: Administracin de medicamentos

Actividades
Actividad
Administrar solucin
fisiolgica 250 ml +
Cefatoxima 1gr c/8 horas
Administrar solucin
fisiolgica 100ml + 500
mg de metronidazol c/8
horas
Valorar signos vitales c/6

Horario
07-15-23

Encargado
Enfermero

07-15-23

Enfermero

06-12-18-00

TENS

horas
Tomar exmenes
sanguneos (hemograma,
PCR, VHS, pruebas de
funcin heptica)
Evaluacin
Indicador

Muy

10

Comprom

Enfermero

Moderada

Levement

No

comprome etido

mente

comprome

tido

comprome comprome tido

tido
4-6

EVA

9 - 10

7- 8

FR
T
FC

>30
> 40C
> 140

30- 26
25-21
39 39,9C 38 38,9C
>120 140 > 90 120

tido
1-3

< 12
37 37,9C
60 90

12 20
36 36,9C
< 60

Indicador
Disminuido
Normal
PCR
<0-5 mg/dl
5-10 mg/dl
VHS
< 1 mm/hr
1-20 mm/hr
Bilirrubina directa
< 0.01 mg/dl
0.01-0.3 mg/dl
Bilirrubina total
< 0.1 mg/dl
0.1-1.3 mg/dl
Leucocitos
<4.000
4.000-11.000
CP: Pancreatitis secundarios a coledocolitiasis
Objetivo: Pesquisar signos y sntomas de pancreatitis
Signos y sntomas:

Dolor en el epigastrio con irradiacin hacia la espalda.

Disnea.
Leucocitosis.
Ictericia.
Taquicardia.
Aumento de enzimas hepticas y pancreticas.
Distencin abdominal.
PCR > 5.
Bilirrubina srica.

Intervencin: Administracin de medicamentos

Actividades

Aumentado
>10 mg/dl
> 20 mm/hr
> 0.3 mg/dl
> 1.3 mg/dl
> 11.000

Actividad
Administrar solucin
fisiolgica 250 ml +
Cefatoxima 1gr c/8 horas
Administrar solucin
fisiolgica 100ml + 500
mg de metronidazol c/8
horas
Valorar signos vitales c/6
horas
Tomar exmenes
sanguneos (hemograma,
PCR, VHS, pruebas de
funcin heptica, pruebas
de funcin pancretica)

Horario
07-15-23

Encargado
Enfermero

07-15-23

Enfermero

06-12-18-00

TENS

10

Enfermero

Evaluacin
Indicador

Muy

Comprom

Moderada

Levement

No

comprome etido

mente

comprome

tido

comprome comprome tido

tido
4-6

EVA

9 - 10

7- 8

FR
T
FC

>30
> 40C
> 140

30- 26
25-21
39 39,9C 38 38,9C
>120 140 > 90 120

tido
1-3

< 12
37 37,9C
60 90

12 20
36 36,9C
< 60

Indicador
PCR
VHS
Bilirrubina directa
Bilirrubina total
Leucocitos
Amilasa
Lipasa

Disminuido
< 0-5 mg/dl
< 1 mm/hr
< 0.01 mg/dl
< 0.1 mg/dl
< 4.000

Normal
5-10 mg/dl
1-20 mm/hr
0.01-0.3 mg/dl
0.1-1.3 mg/dl
4.000-11.000
0-130 U/L
0-160 U/L

Aumentado
> 10 mg/dl
> 20 mm/hr
> 0.3 mg/dl
> 1.3 mg/dl
> 11.000
> 130 U/L
> 160 U/L

DIAGNOSTICOS DE RIESGO Y BIFOCALES

PREOPERATORIO:
1. Seroma S/A obesidad.
2. Dehiscencia S/A inadecuado condicin nutricional (obeso o enflaquecido).
3. Evisceracin S/A por inadecuada condicin nutricional (obeso o
enflaquecido).
4. Riesgo de infeccin de HO R/C contaminacin por flora microbiana
residente Staphilococcus sp. S/A paciente inmunodeprimido.
5. Riesgo de infeccin de la cavidad abdominal R/C contaminacin fecal S/A
complicacin de la tcnica quirrgica S/A diverticulitis, S/A abdomen agudo,
S/A peritonitis.
6. Riesgo de infeccin de la cavidad abdominal R/C presencia de flora
bactriana Escherichia coli S/A derrame fecal.
7. Riesgo de retraso de la cicatrizacin R/C mal nutricin S/A obesidad o
enflaquecimiento.

8. Riesgo de compromiso de conciencia R/C cambio de volumen de lquidos

del cerebro a los pies.
9. Riesgo de cadas R/C cambios de los volmenes de lquidos S/A lipotimia
?????
10. Riesgo de alergias R/C proceso inflamatorio S/A contacto con ltex.
11. Ansiedad R/C pensamiento negativo frente a la anestesia o ciruga M/P
sudoracin, llanto, aumento de la frecuencia cardiaca, aumento
12. de la presin sistlica y verbalizacin del problema.
INTRAOPERATORIO
1. Riesgo de aspiracin de contenido gstrico R/C presencia de contenido
gstrico secundario a falta ed ayuno o incumplimiento de rgimen.
2. Hipotermia S/A duracin prolongada del acto quirrgico. S/A baja
temperatura en el quirfano. S/A sobreexposicin de cavidades
corporales. S/A infusin de soluciones fras.
3. Hipertermia maligna S/A reaccin fisiolgica adversa a los anestsicos.
4. Vmito S/A administracin de coadyuvante anestsicos.
5. Hipoxemia S/A apoyo respiratorio inadecuado.
6. Infeccin S/A inmunosupresin del paciente
7. Anafilaxia S/A utilizacin de insumos de ltex en la ciruga. S/A
coadyuvantes y frmacos de anestesia.

OTROS
- Dficit de volumen de lquidos: intravascular
- Exceso de volumen de lquidos
- Disminucin del gasto cardaco
- Desequilibrio electroltico: hipercalemia
- Riesgo de desequilibrio electroltico: hipocalemia
- Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos
- Riesgo de shock
- Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardaca
Complicaciones potenciales para Cncer de prstata:
1. Hemorragia S/A ciruga prosttica o laparoscpica de prstata.
2. Trombosis venosa profunda S/A formacin de trombos postciruga
prosttica.

3. Infeccin del sitio operatorio S/A prostatectoma perineal / presencia de flora

microbiana residente altamente infectante.
4. Disfuncin sexual S/A prostatectoma radical.
Diagnsticos para Cncer de prstata:
5. Dolor agudo en zona retropbica R/C estasis venosa por reposo absoluto
S/A ciruga prosttica o laparoscpica de prstata M/P dolor EVA 8
verbalizado por paciente.
6. Ansiedad R/C deficiencia en el conocimientos sobre su enfermedad, su
condicinpostcirugay sobre los cuidados posteriores a la ciruga M/P
verbalizacin del desconocimiento de lo que va a pasar con l en relacin a
su enfermedad, el cmo se encuentra y que tiene que hacer; escala de
Hamilton mayor a 15.
7. Riesgo de infeccinEscherichacoli del SQ R/C presencia de flora residente
altamente infectante de la zona perineal.
8. Riesgo de infeccin de la va urinaria R/C colonizacin por bacterias de
sonda Foley, por prolongacin del tiempo de permanencia de la misma.
9. Riesgo de UPP sacro, glteo, talones y escapular R/C disminucin de la
movilidad y aumento de la presin en los puntos de apoyo dorsales S/A
reposo absoluto post prostatectoma.
10. Deterioro de la eliminacin R/C obstruccin de sonda Foley S/A formacin
de coagulo en vejiga urinaria (S/A prostatectoma radical) M/P anuria,
espasmo y dolor vesical y presencia de globo vesical.