Sunteți pe pagina 1din 18

Anul II, Semestru II

Prof: biolog
Perju Teodora

Cursul 1
Compoziia sngelui
Caracterizare general
Sngele ne apare ca un corp fluid care circul n tot organismul printr-un sisatem de
vase (artere capilare, vene) sub influena forei de propulsie a unui organ muscular cu rol de
pomp, care este inima.
Lsat n repaus, sngele fcut incoagulabil, se separ n dou pri:
o parte lichid: de culoare uor glbuie, plasma reprezentnd 55% din volumul sngelui;
o parte format din celule sanguine (n majoritate eritrocite) care sedimenteaz pe fundul
vasului, de culoare roie caracteristic, constituind cam 45% din volumul sngelui;
Plasma sngelui (avnd la rndul ei o compoziie foarte complex) reprezint doar o
parte din cantitatea total de ap a organismului.
Cantitatea de ap, din organism formeaz aproximativ 60% din greutatea corpului i
este repartizat n trei mari sectoare:
apa din interiorul celulelor, constituind mediul n care are loc reaciile chimice care stau la
baza vieii i funciilor celulare (sectorul intracelular), 2/3 din apa total;
apa care ocup spaiile dintre celule i vasele sanguine (sectorul interstiial) din apa
total;
apa din snge (plasma) care circul mpreun cu substanele coninute, prin vasele
sanguine, fcnd legtura ntre diferitele organe ale corpului ( sectorul intravascular) 1/10 din
apa total;
Celule sanguine (eritrocitele, leucocitele, trombocitele) formate n organele
hematopoetice, reprezint i ele doar o parte (partea circulant) a esutului sanguin, restul
aflndu-se n organele hematopoetice.
Funciile sngelui
Rolul sngelui n organism nu poate fi neles dect n legtur cu circulaia datorit
creia el vine n contact cu toate esuturile.
Prin nsi drumul su, care trebuie s asigure un anumit grad de umplere a vaselor
sanguine, sngele face posibil activitatea inimii i irigarea n bune condiii a tuturor
organelor.
Sngele transport un mare numr de celule cu funcii difereniate (eritrocitele cu rol
n transportul oxigenului, leucocitele cu rol n aprarea contra unor germeni sau a diferitelor
substane strine, trombocitele cu rol n prevenirea i oprirea sngerrilor) precum i diferite
substane care asigur viaa i activitatea celular (substane nutritive, sruri minerale,
vitamine, etc.), sau altele care rezult din aceste procese i trebuie transformate sau eliminate.
Numeroase substane ptrund continuu n snge din afara organismului (prin hram)
sau ca produse ale diferitelor organe, mediul intern al organismului i pstreaz cu toate
acestea o compoziie aproape constant, necesar pentru via i activitatea celular, datorit
proprietilor sngelui de a asigura tamponarea chimic i ndeprtarea pe diferite ci a
substanelor aflate n exces.
Prin transportul substanelor cu rol de reglare a activitilor altor organe (hormoni)
sngele contribuie mpreun cu sistemul nervos la coordonarea diferitelor funcii ale
organismului, datorit creia, cu toat complexitatea lui, organismul triete i se manifest ca
o unitate.
Constantele sngelui: volumul sngelui;
stabilitatea suspensiei (VSH);
densitatea sngelui integral i a plasmei;
vrsozitatea sngelui;
constante care in de compoziia plasmei;
2

Volumul sanguin
Pentru ca circulaia sngelui s decurg normal, trebuie s existe o adaptare
permanent ntre capacitatea vaselor care formeaz sistemul circulator i volumul sngelui
circulant.
n condiii normale volumul sngelui total este aproape constant, variaiile sale fiind
repere restabilite prin unele mecanisme.
El difer destul de mult de la un individ la altul, n legtur cu diferenele de volum ale
corpului omenesc.
Volumul sngelui reprezint aproximativ 8 9% din greutatea corporal, un adult de
greutate mijlocie avnd aproximativ 5 6 litri de snge.
Anumite stri patologice se pot nsoi de modificri importante ale volumului sanguin,
determinarea acestuia fiind uneori necesari pentru diagnostic.
Variaii ale volumului sanguin. Cercetat n diferite stri patologice (sau i fiziologice)
volumul sngelui total poate fi gsit:
crescut hipervolemie;
normal normovolemie;
sczut hipovolemie;
Modificrile lui ntr-un sens sau n altul se pot face pe seama celulelor sanguine (a
eritrocitelor), a plasmei sau a ambelor, ceia ce se pune n eviden prin determinarea
hematocritului (volumul eritrocitelor exprimat n procente din volumul sngelui integral,
obinut dup centrifugarea probei de snge).
Densitatea plasmei se datorete n primul rnd proteinelor (1,026).
Densitatea sngelui integral (1,057) rezult din densitatea eritrocitelor (1,097) i aceea
a plasmei.
Vscozitatea sngelui (adic rezistena intern la curgere), depinde, ntre altele de
numrul eritrocitelor i de cantitatea i natura proteinelor plasmatice. Determinarea ei se face
doar rareori, n cazuri speciale (de exemplu, pentru cercetare n paraproteinemii). Se
determin cu aparate numite viscozimetre (de diferite tipuri).
Constantele care in de compoziia prii lichide a sngelui (a plasmei) snt:
izotonia adic meninerea unei anumite presiuni osmotice;
izohidria meninerea unui pH constant;
izoionia meninerea unei concentraii ionice constante;
Plasma sngelui compoziie
Plasma sanguin este parte lichid a sngelui, care se obine dup sedimentarea
(spontan sau prin centrifugare) a elementelor celulare n sngele fcut necoagulabil.
Spre deosebire de plasm, serul este partea lichid obinut, dup coagularea sngelui
(i retracia cheagului) i este lipsit de fibrinogen i de ali factori ai coagulrii.
1) apa:
constituentul principal al plasmei (90%);
reprezint vehiculul elementelor celulare i al substanelor aflate n suspensie;
mijlocete schimburile de substane ntre snge i celule;
face posibile numeroasele reacii chimice care asigur meninerea constant a compoziiei
mediului intern i funciile celulare;
2) proteinele i derivaii lor: 6,5 8/100 ml;
principalele grupe de proteine ale plasmei snt:
fibrinogenul (0,1 0,4 g/100) cu rol n coagularea sngelui;
globulinele cu rol n transportul lipidelor (lipoproteinele) sau al altor substane (Fe, Cu);
din aceast grup fac parte i substane cu funcie de anticorpi, cu rol n coagularea sngelui i
altele;
albuminele, asigur presiunea coloidosmotic a sngelui, transportul unei substane
(bilirubin, calciul, anumite vitamine) etc.
3

Raportul dintre cantitatea de albumine i globuline este n mod normal ntre 1,5 i 2,5.
Schimbarea proporiilor normale ntre diferitele fraciuni proteice se numete
disproteinemie, iar apariia n snge a unor proteine anormale se numete paraproteinemie.
Derivaii azotai rezultaii din descompunerea proteinelor i a altor substane
asemntoare (proteide) snt: ureea 20 30 mg/100ml plasm;
acid uric 3 9 mg/100;
creatina i creatinina 4 8 mg/100;
Toate aceste substane se elimin prin rinichi, iar determinarea concentraiei Ca n
plasm i a cantitilor eliminate prin urin st la baza unor teste importante pentru aprecierea
strii funcionale a rinichiului.
3) lipidele
Se gsesc n plasm n cantitate total de 400 800 mg/100ml i reprezint ca i
proteinele grupe de substane variate ca structuri chimice i funcie biologic:
chilomicronii, picturi fine n suspensie;
lipoproteine;
colesterolul 120 240 mg/100 din care 2/3 snt esterificate n ficat, servete la sinteza
srurilor biliare i a hormonilor cortico-suprarenali i sexuali;
4) glucidele:
snt reprezentate de glucoz 80 120 mg/100;
rol important n metabolismul general al organismului;
furnizor de energie pentru foarte multe reacii biochimice;
particip la sinteza altor substane (grsimi);
forma sa de depozit este glicogenul care se gsete n cantiti mari n ficat i muchi;
5) srurile minerale
Snt substane care n soluie apoas disociaz ntr-o parte electropozitiv (cation) i
una electronegativ (anion):
clorura de sodiu, regleaz presiunea osmotic i asigur echilibrul acido-bazic;
clorul, este necesar pentru secreia acidului clorhidric n stomac i pentru funcia renal;
calciul: valoare normal 9 11 mg%;
component important al vaselor;
rol n giziologia sistemului nervos i al oaselor (scade excitabilitatea);
are legturi cu funcia glandelor paratiroide;
rol n coagularea sngelui;
menine permeabilitatea peretelui vascular;
potasiul: valoare normal 5 mEg/l (18 20 mg%);
crete excitabilitatea nervoas, fiind un antagonist al calciului;
rol n activitatea celular (se gsete n cantitate mare n interiorul celulelor;
magneziul: valoarea normal 1,7 2,5 mg%;
este un ion intracelular;
scade excitabilitatea nervoas;
acidul carbonic, (ionul bicarbonat are rolul cel mai important n echilibrul acido-bazic;
acidul fosforic, intr n constituia acizilor necleici;
sulful, intr n constituia proteinelor i a unor enzime;
n cantiti mici se gsete: cuprul, iodul, bromul, florul, alte minerale;
Alte substane aflate n plasm:
pigmeni: cum ar fi bilirubina, valoare normal 0,4 1 mg%;
carotina, precursor al vitaminei A;
hormonii secretaii de glande endocrine;
vitaminele;
cantiti mici de enzime;

Funciile plasmei: funcii de transport;


funcii de reglare;
Plasma transport substanele nutritive resorbite din intestin pentru a fi consumate sau
depozitate n celule, vehiculeaz substanele rezultate din metabolismul celular ctre diferite
organe, pentru transformare sau eliminare. Ea transport de asemenea hormoni, substane de
aprare (anticorpi), etc.
Funciile de reglare privesc meninerea constant a proprietilor mediului intern, care
snt: temperatura corpului;
volumul sanguin;
concentraia de ioni de hidrogen (pH);
concentraia n substane minerale (presiunea osmotic);
esutul sanguin, reprezint totalitatea celulelor sanguine (i a precursorilor Ca) att a
celor din circulaie, ct i a celor din organele n care se formeaz.
Exist dou mari sectoare ale hematopoiezei:
sectorul medular (micropoeza), unde se formeaz eritrocitele, granulocitele, trombocitele;
sectorul limfatic (limfopoieza), unde se formeaz limfocitele i plasmocitele;
Ele detiv din celule reticulare nedifereniate de sistemul reticulo-histiacitar (SRH),
(de care in i monocitele din snge).
Celulele sanguine iau natere din celulele de origine, prin diviziunea i diferenierea
concomitent a acestora ctre tipul respectiv de celul.
Erotrocitele, snt celule (anucleate) specializate pentru funcia de transport a
oxigenului.
Aceast funcie este asigurat de hemoglobin, care ocup cam 1/3 din volumul
eritrocitelor.
De asemenea, asigur transportul de ioni prin membran.
Alte mecanisme metabolice importante snt acelea care asigur reducerea
methemoglobinei n hemoglobin.
Metodele de baz folosite pentru cercetarea eritrocitelor snt urmtoarele:
a) metode cantitative:
determinarea volumului eritrocitelor (n procente) n sngele integral (hematocritul);
determinarea cantitii de hemoglobin (exprimat n g/100 ml snge);
determinarea numrului de eritrocite pe unitatea de volum (1 mm3 snge);
pe baza acestor parametri eritrocitare se pot calcula apoi diferite indici eritrocitare;
b) metode calitative:
care constau n examinarea eritrocitelor pe frotiul de snge;
Aceste metode simple, cuprinse n hemograma obinuit, constituie primul pas n
descoperirea i cercetarea strilor de anemie i ofer informaii foarte valoroase.
Hematocrit: valoare normal 47% 5 brbai;
valoare normal 42% 4 brbai;
valoare normal 54% 10 noi nscut;
Hematocritul este crescut la indivizii care triesc n regiuni muntoase nalte, unde
concentraia oxigenului atmosferic este mai sczut.
Hemoglobina: valoarea noemal 14 18 g% brbai;
valoare normal 12 16 g% femei;
19,5 gHb (100 ml snge) ( 5) noi nscui;
Hemoglobina scade pn la vrsta de un am la 11 g% ( 2) pentru a crete apoi ncetul
cu ncetul.
Cretere fiziologic = la cei care triesc la altitudini nalte, datorit adaptrii la
scderea concentraiei de oxigen.
Eritrocite: valoare normal 5.400.000 /1mm3 ( 800.000) brbai;
valoare normal 4.800.000 /1mm3 ( 600.000) femei;
valoare normal 5.100.000 /1mm3 ( 1.000.000) noi nscui;
5

Indici eritrocitari:
VEM = volumul eritrocitelor mediu, se calculeaz din cifra hematocritului i din numrul
de eritrocite, valoare normal 87 3;
HEM = hemoglobina eritrocitar medie, arat cantitatea de Hb dintr-un eritrocit n micrograme; se calculeaz din cifra de Hb i din numrul de eritrocite, valoare normal proximativ
29 pg;
HEM = concentraia medie de hemoglobin eritrocitar, se calculeaz din cifra de Hb i
hematocrit; rezultatul arat cantitatea de Hb n grame la 100 ml de mas eritrocitar (valoare
normal 34%);
Reticulocitele, reprezint forma de trecere ntre eritroblastul oxifil i eritrocitul matur.
Determinarea numrului de reticulocite are mare importan n aprecierea funciei mduvei
oasoase, deoarece arat cantitatea de eritrocite care se elibereaz n circulaie n 1 2 zile,
valoare normal 0,5 1,8 % de eritrocite.
Leucocitele (L), dup locul de origine i funcia lor deosebim trei categorii de
leucocite:
granulocitele, formate n mduva osoas n mod asemntor cu eritrocitele, cu care se
nrudesc ca origine, difereniate pentru funcia de fagocitoz;
limfocitele i plasmocitele, formate n organele limfoide, avnd rol n aprarea imun;
monocitele, cu funcii multiple (fagocitoza, captare de antigene, transformare n alte celule
etc);
Singurul element comun al leucocitelor este participarea, sub o form sau alta, la
funcia de aprare a organismului, prin procese ca: inflamaia, fagocitoza, formarea de
anticorpi, procese reparatoare, etc.
Leucocitele, valoare normal 4.000 9.000 elemente /mm3;
Formula leucocitar: neutrofile (N) 55 65%;
eozinofile (E) 1 3%;
limfocite (L) 25 30%;
monocite (M) 4 8%;
bazofile (B) 0,5 1%;
La noi nscui, leucocitele snt de regul peste 10.000 (uneori chiar 30.000) i
predomin granulocitele, dar ntre vrsta de 4 sptmni i 4 5 ani limfocitele reprezint mai
mult de jumtate din numrul leucocitelor.
Creteri fiziologice ale leucocitelor = efort, sarcin, etc.
Creteri patologice = n infeciile acute, n leucemii.
Trombocitele, snt elemente celulare lipsite de nucleu, cu caractere structurale i
biologice deosebite, legate de rolul lor n hemostaz (oprirea sngerrilor).
Iau natere din celule medulare nrudite la origine cu celulele din seria eritrocitar i
granulocitar.
Valoare normal = 150.000 400.000 mm3 de snge.
Valori crescute:
dup intervenii chirurgicale (n special pe splin);
dup hemoragii i hemoliz;
n tromboze;
n trombocitemia esenial;
n leucemia granulocitar cronic (proliferare a seriei granulocitare);
policitemie (profiterare a seriei eritrocitare);
Valori sczute:
lipsa de formare n mduva osoas;
distrugerea lor n sngele periferic;
leucemia acut;
dup tratamente cu raye X, diferite medicamente;
pupura trombocitopenic;
6

Cursul 2
Hemograma
Hemograma obinuit ofer baza de informaie necesar pentru elaborarea unui
diagnostic hematologic. Ea cuprinde:
determinri calitative (examenul morfologic al celulelor sanguine pe frotiul colorat);
determinri cantitative: pentru eritrocite: determinarea hematocritului;
a hemoglobinei;
a numrului de eritrocite;
pentru leucocite: numrarea leucocitelor;
formula leucocitar;
pentru trombocite: numrarea trombocitelor;
La aceste examinri de baz trebuie adugat i determinarea numrului de
reticulocite, care d informaii asupra produciei de eritrocite.
Determinarea cantitativ a diferitelor tipuri de celule sanguine permite pe lng
concluzii diagnostice importante, aprecieri asupra gradului tulburrii diferitelor funcii
sanguine i asupra strii funcionale a organelor hematopoetice, fr s mai fie nevoie (n
majoritatea cazurilor) de examinarea lor direct.
Astfel, constatarea unei anemii de un anumit grad permite aprecieri asupra necesitii
unei transfuzii de snge, iar scderea important a numrului de trombocite avertizeaz asupra
pericolului de hemoragie, dup cum leucopeniile accentuate predispun la infecii, cu evoluie
adesea grav.
O reticulocitoz crescut arat o mduv cu capacitate funcional pstrat, care caut
s repare anemia. Aceeai semnificaie o are o leucocitoz crescut n cursul unei infecii sau
creterea numrului de trombocite dup o sngerare.
Patologia sanguin, consideraii generale
Sngele se gsete ntr-o legtur foarte strns cu toate organele i esuturile
organismului. Suferina diferitelor organe produce aproape ntotdeauna modificri n
compoziia sngelui, dup cum bolile esutului sanguin produc tulburri variate ale funciilor
acestora. Dei patologia sanguin propriu-zis cuprinde studiul mbolnvirilor celulelor
sanguine, trebuie cunoscute i modificrile sngelui n alte boli (infecii, intoxicaii,
hemoragii, boli endocrine, etc) care cu greu pot fi desprite de primele.
Principii de clasificare
Criteriile de clasificare a bolilor hematologice snt foarte variate, ele pot avea la baz:
cauza clasificri etiologice;
mecanismul de producere a tulburrilor clasificri patogenice;
manifestrile clinice sau anatomo-patologice ale bolii clasificri anatomo-clinice;
rspunsul la tratament i altele;
O anumit manifestare de boal (de exemplu anemia) poate avea cauze foarte diferite,
dup cum o anumit cauz poate da natere unor tulburri variate, cu manifestri diverse.
Pentru medicina practic, clasificrile cele mai bune snt cele care ajut cel mai mult
la orientarea diagnosticului i a tratamentului, deci clasificrile care pornesc de la semnele
bolii, cutnd s in totdeauna seama ct mai mult de cauza i de natura tulburrilor.
Astfel, spre exemplu, bolile serice eritrocitare se mpart dup un criteriu cantitativ,
uor de constatat, n anemii (n care numrul de eritrocite este sczut) i policitemii (n care
numrul lor este crescut).
Bolile seriei leucocitare se mpart n: leucopenii i leucocitoze (numr de leucocite
crescut).
Bolile seriei trombocitare se mpart n: trombocitopenii (sczute), trombocitoze
(crescute).
7

n cazul unui numr redus de celule trebuie s se stabileasc dac este vorba de:
o formare redus n organele hematopoetice;
o tulburare de maturaie sau de trecere n circulaie;
de o distrugere a lor nainte de uremie;
de o pierdere n afara organismului;
Pentru cazul unui numr crescut de celule sanguine este important n primul rnd o
face deosebirea ntre o proliferare celular reactiv (rspunsul unor celule normale la anumii
stimuli patologici sau chiar fiziologici) i una autonom (nmulire necontrolat a unor celule
transformate neoprazie).
Cauze
Cauzele i mecanismele bolilor sngelui snt foarte variate i pun probleme diferite
pentru patologia fiecrei serie celulare.
Ca i n celelalte capitole de patologie i n patologia sanguin trebuie fcut o prim
desprire ntre bolile cu caracter ereditar i cele dobndite.
n bolile ereditare tulburarea de regul unic, se transmite dintr-o generaie n alta i se
manifest conform legilor genetice, dup cum gena respectiv este situat pe un cromozom
autosomal sau sexual i are un caracter dominant sau recesiv.
Exemple de boli ereditare foarte rspndite snt talasemia, diferitele anomalii ale
hemoglobinei, hemofilia, deficitul enzimei gluco 6 fosfat de hidrogenaz.
n bolile dobndite, agentul patogen poate aciona pe diferite structuri celulare, adesea
concomitent pe mai multe. Un caz special apare cnd, n urma aciunii pe nsi materialul
genetic al celulei, are loc o transformare malign a acesteia, din care rezult apoi o populaie
de celule neoplazice, aa cum se ntmpl de exemplu n leucemii.
Alteori, pe aceeai cale pot apare celule formatoare de anticorpi patologici, care
genereaz bolile autoimune.
Un loc foarte important n patologia sanguin l ocup bolile careniale, n care
tulburarea biochimic se datorete lepsei unei anumite substane (cel mai frecvent fierul,
vitamina B12, acidul folic).
Aciunea unor ageni fizici (n primul rnd a radiaiilor ionizante) sau a unui mare
numr de ageni chimici (substane toxice industriale, menajere sau medicamentoase) se
exercit tot la nivelul structurilor celulare, prin inhibarea unor procese biochimice, avnd ca
rezultat diverse tulburri de diviziune i maturaie.
Prin mecanisme multiple adesea insuficient cunoscute, apar tulburrile hematologice
variate din bolile altor organe (ficat, rinichi, glande endocrine, etc) sau din bolile neoplazice
cu diferite localizri.
Agenii microbieni pot produce, pe lng modificri reactive normale, a seriei de
tulburri hematologice prin mecanisme variate.
Exist n sfrit, o categorie de boli zise idiopatice ale cror cauze i mecanisme de
producere rmn ns necunoscute.
Tulburri
Tulburrile produse n organism de suferina esutului sanguin pot fi de mai multe
feluri:
tulburri legate de insuficiena funciei seriei celulare atinse (de exemplu n anemii
insuficiena de transport a oxiogenului, n leucopenii insuficiena aprrii antimicrobiene, cu
tendina la infecii, la trombocitopenii tendina la sngerri, etc);
tulburri legate de o funcie defectuoas sau crescut exagerat a esutului sanguin (de
exemplu formarea de anticorpi mpotriva celulelor proprii);
tulburarea funciei altor organe (de exemplu infiltrarea cu celule leucemice, tromboze
vasculare n unele anemii hemolitice, etc);
Teste de laborator folosite pentru diagnosticul bolilor de snge pot fi mprite n: teste
de triaj (ex hemoleucograma), teste speciale.

Metodele de laborator care cerceteaz esutul sanguin se adreseaz celulelor din


sngele circulant, fie organelor hematopoetice (mduva, splina, ganglioni limfatici, umori
altor organe.
Dintre acestea din urm cercetarea mduvei osoase prin puncie aspiratoare este
deosebit de important i constituie n unele cazuri o completare necesar a examenelor fcute
pe snge periferic.
Puncia se face de obicei n stern, folosind un ac special cu mandreu, cu care se
extrage suc medular din spongioasa osului.
Frotiul ntins i colorat dup metoda obinuit se examineaz nti cu obiectiv mic,
apoi cu emersie.
Se aprecieaz (sau se determin numeric) urmtoarele elemente:
cantitatea de celule (normal, crescut, sczut);
raportul granulo- eritroblastic;
numrnd megacariocitelor (normal, crescut, sczut);
curbele de maturaie (proporia diferitelor tipuri de celule n seria respectiv);
indicele mitotic (numrul de mitoze la 1000 de celule);
formula medular (nu este obligatorie);
Patologia seriei eritocitare
Patologia seriei eritocitare se mparte n dou grupe mari: grupa anemiilor i grupa
policitemiilor.
Definiie: Anemia, cuvnt care nseamn lipsa de snge este o stare patologic cu
care hemoglobina, hematocritul sau numrul de eritrocite snt sczute cu cel puin 10% sub
valorile lor normale.
Mecanismul de producere
Numrul normal de eritrocite din snge este rezultatul unui echilibru ntre producia
acestor celule n mduva osoas i distrugerea lor, n cantitate de 25 ml pe zi.
Dac din diferite cauze, pierderea de eritzrocite este mai mare, producia lor la nivelul
mduvei va crete i ea n mod corespunztor, numrul lor fiind astfel meninut n limite
normale n snge.
Exist dou mecanisme principale de producere a anemiilor:
a) prin pierderi crescute de eritrocite (prin hemoliz sau sngerare), mduva osoas normal
i poate mri producia de eritrocite de 7 ori volumul ei obinuit, adic poate face fa unei
pierderi zilnice de 175 ml eritrocite; peste aceast cantitate ns, capacitatea funcional a
mduvei este depit i dac pierderile cresc, apare anemia;
b) prin scderea produciei de eritrocite, uneori capacitatea de producie a eritrocitelor n
mduv, n aa msur nct nu se pot nlocui mici pierderi normale;
n multe cazuri la apariia anemiei contribuie ambele mecanisme, adic exist o
distrugere crescut a eritrocitelor i n acelai timp o scdere a produciei medulare.
Clasificare
n clasificarea anemiilor cele mai utile pentru diagnostic snt clasificrile care pornesc
de la caracterele morfologice ale eritrocitelor.
Alte subgrupe snt: dup mecanismele de producere, dup cauze.
1) O prim mprire, bazat pe constatrile fcute la examenul morfologic al frotiului
de snge, deosebete urmtoarele categorii:
anemii macrocitare: cu eritrocite mari (VEM peste 94 3);
cu ncrcare normal de hemoglobin (CHEM peste 30 gr/100);
anemii monocitare: cu E de volum normal (VEM 80 94 3);
normal ncrcate cu hemoglobin (CHEM peste 30 gr/100);
anemii microcitare simple cu: eritrocite mici (VEM sub 80 3);
normal ncrcate cu hemoglobin (CHEM peste 30g/100)
anemii microcitare hipocronic: cu eritrocite mici (VEM sub 80 3);
slab ncrcate cu hemoglobin (CHEM sub 30 gr/100);
9

2) Criteriul urmtor, cel patogenic ncearc s ncadreze tulburarea ntr-una din


urmtoarele categorii:
lezarea organului medular, cu imposibilitatea diferenierii celulelor reticulare n proeritroblasti (anemii de tip aplastie);
tulburarea eritropoiezei cu blocarea diviziunii sau maturaiei celulare (anemiile megaloblastice i cele hipocrome);
scurtarea duratei de via a eritrocitelor (anemii hemolitice de cauz intra sau extra);
pierderi externe de eritrocite (anemii posthemoragice);
3) n al treilea rnd se introduce n clasificare elementul etiologic de care se leag
tulburarea respectiv.
Clasificarea general a anemiilor (dup Wintrobe):
a) anemii macrocitare
prin lips de vitamina B12 sau acid folic:
anemia megaloblastice;
rezecii gastrice;
tulburri de absorbie intestinal, sarcin, dup anumite medicamente, etc;
fr lipsa acestor vitamine: ciroza hepatic;
n insuficiena tiroidian;
n enele anemii hemolitice;
b) anemii normocitare
prin sngerare acut: rniri;
hemoragii interne i externe de diferite alte cauze;
prin creterea distruciei de eritrocite (anemii hemolitice):
prin defecte intraeritrocitare, sferocitoz ereditar, hemoglobinuria paraxistic;
prin factori extracelulari: hemolitice prin anticorpi, medicamentoase, parazitare;
prin producie insuficient de eritrocite:
refractare primare congenitale;
secundare IM infecii cronice;
insuficiena renal;
cancer, etc;
microftizice osteomieloseleroz;
metastaze medulare;
c) anemii microcitare
simple, prin formare insuficien de eritrocite (boli inflamatorii cronice);
hiponome prin deficit sau tulburare de utilizare a fierului: sngerri;
consum crescut de Fe (sarcin)
prin tulburri n sinteza henului sau a globinei talasemie;
a sideroblastice;
deficitul de vitamina B12;
ntr-o serie ntreag de anemii exist, n realitate mai multe mecanisme combinate (de
exemplu insuficien medular + hemoliz, sngerare + insuficien medular).
Dei ncadrarea anemiilor n schema de mai sus s-a fcut dup mecanismul principal,
este foarte important n practic, s se in seama la fiecare caz n parte de toate tulburrile
existente.

10

Cursul 3
Anemiile macrocitare
Definiie: Anemiile macrocitare, cuprind anemiile n care volumul eritrocitar mediu
(VEM) depete valoarea normal maxim (94 3), ncrcarea cu hemoglobin fiind
normal.
Clasificare
a) megaloblastice:
seria eritrocitar din mduva osoas este transformat megaloblastie;
cauze: majoritatea anemiilor megaloblastice au drept cauz lipsa de vitamina B 12 sau acid
folic, necesare pentru diviziunea i maturaia normal a celulelor;
b) nemegalovlastice:
seria eritrocitar nu este transformat megaloblastie;
cauze: se ntlnesc mai ales n bolile cronice de ficat (ciroz), n insuficiena tiroidian i n
unele anemii hemolitice;
I) Anemiile macrocitare megaloblastice
Cauzele megaloblastozei: lipsa vitaminei B12 i acidului folic duc la reducerea ritmului
de diviziune a celulelor, iar maturaia celular nu se mai face n mod normal.
Lipsa vitaminei B12 i acidului folic se manifest n mduv prin formarea unor
eritroblati anormali (mari) cu citoplasm mult, cu nucleu de aspect tnr numii
megaloblati. Din ei iau natere eritrocite mari (macrocite sau megalocite) de slab calitate, cu
via scurt.
Cauzele lipsei de vitamina B12 i acid folic pot fi multiple, dar de cele mai multe ori
lipsa lor se datorete absorbiei insuficiente din intestin.
Pentru absorbia vitaminei B12 este necesar factorul intrinsec, o substan secretat de
ctre mucoasa stomacului, care leag vitamina B12 din alimente i o trece prin peretele
intestinal.
Anemii asemntoare pot aprea dup operaii cu extirparea complet a stomacului.
n unele cazuri de infestare cu batriocefal (are parazit intestinal din familia tenidelor,
care consum mari cantiti din aceast vitamin).
n boli intestinale, nsoite de o dezvoltare exagerat a florei microbiene (stenoze,
fistule, diverticuli).
n caz de leziuni ntinse ale mucoasei intestinale (boala celiac) sau rezecie de intestin
(iliom).
Absorbia insuficient de acid folic se ntlnete n boli nsoite de alterarea peretelui
intestinal, n rezecii de intestin, n alcoolismul cronic i dup unele medicamente (hidrotoin)
Anemii prin lipsa acestor vitamine (n special a acidului folic), mi pot aprea n
situaiile n care consumul lor este crescut (ca n sarcin), mai ales dac i cantitatea lor n
alimentaie este redus.
Anemia Biermer, este tipul de anemie megaloblastic cel mai des ntlnit n prectic.
Caracteristicile: anemie macrocitar cu megaloblastoz medular;
leziuni ale mucoasei tubului digestiv;
leziuni ale sistemului nervos;
Cauze: lipsa n sucul gastric a factorului intrinsec necesar pentru absorbia vitaminei
B12 din alimente.
Boala se ntlnete adesea ntre 50 i 65 ani, mult mai rar la vrsta tnr.
Simptome:
semne legate de prezena anemiei: paloare, senzaie de oboseal, ameeli, accelerarea
respiraiei i pulsului la eforturi;
semne generale: scderea n greutate, febr, uneori dureri abdominale, diaree;
11

uneori apare senzaia de arsuri pe limb sau furnicturi i amoreala n membre;


La examenul bolnavului se gsete paloare (uneori uor icteric):
splin uor sau moderat mrit;
ficat uor mrit;
limb roie lucioas cu atrofia papilelor;
examenul sucului gastric arat absena acidului clorhidric;
mucoasa gastric (examinat cu gastroscopul) apare atrofiat;
semne neurologice: amoreal i scderea sensibilitii la membrele inferioare, tulburri de
mers cu scderea reflexelor i altele;
Examenul sngelui:
scderea mare a numrului de eritrocite (2.000.000 1.500.000/mm 3); aceste cifre snt mai
bine suportate dect n alte anemii, din cauz c eritrocitele, fiind mari, conin mai mult
hemoglobin (de 2 3 ori mai mult dect eritrocitele din anemia prin lips de fier);
HEM este crescut (33 38 g, n loc de 27 g);
CHEM rmne normal (32 34 g/100);
durata de via a acestor eritrocite este sczut la circa 40 zile, ceea ce nseamn c la
producerea anemiei contribuie, pe lng producia medular insuficient i o hemoliz
crescut;
numrul de leucocite este sczut moderat (3000 5000/mm 3) scderea fcndu-se pe
seama granulocitelor;
trombocitele snt n general sczute, dar nu mult (n jur de 100000/mm 3), uneori cu volum
mai mare;
bilirubina indirect (BI) n ser este crescut moderat (pn la 1mg/100) din cauza hemolizei crescute, ceea ce se poate aprecia dup culoarea mai nchis a plasme n tubul de hematocrit sau VSH; din aceeai cauz crete i eliminarea de urobilinogen prin scaun i urin;
Tratamentul anemiilor macrocitare, se adreseaz cauzelor respective, astfel n
anemiile megaloblastice prin lipsa de vitamina B12 sau acidului folic se administreaz
vitaminele respective i dac este cazul, se nltur mprejurrile care duc la aceasta (tulburri
intestinale, infecii, etc).
n cteva zile dup nceperea tratamentului cu vitamina B 12 n anemia pernicioas,
apare creterea numrului de reticulocite n snge, care dup 8 12 zile atinge cifra maxim
(20 40% care se nemete criza reticulocitar), modificrile sanguine ale bolii dispar, ns
leziunile mucoasei gastrice i cele nervoase persist.
Dup repararea anemiei bolnavul trebuie s fac un tratament de ntreinere tot timpul
vieii, altfel se produce o recdere. n anemiile megaloblastice nu trebuie nceput tratamentul
nainte de precizarea diagnosticului, deoarece chiar o singur injecie de vitamin B 12 poate
modifica semnele hematologice n aa fel nct boala nu mai poate fi recunoscut.
II) Anemiile macrocitare nemegaloblastice
Cauzele i mecanismele lor de producere snt mai puin cunoscute dect n anemiile
megaloblastice.
La o parte din bolnavii de ciroz hepatic se ntlnete o anemie moderat cu eritrocite
mai mari, cu grosime sczut (platicite), nu exist dect foarte rar megaloblastii n mduv.
n ciroza hepatic pot interveni numeroase cauze de anemie:
sngerri repetate;
alimentaie insuficient;
tulburri n folosirea vitaminei B12, acidului folic i fierului;
creterea volumului plasmatic i altele;
n insuficiena tiroidian, exist adesea o anemie moderat cu eritrocite mari, ea se
datorete n primul rnd unei scderi a eritropoiezei (dar probabil i tulburrilor digestive din
aceast boal). Se poate corecta prin administrare de tiroid. Cnd la insuficiena tiroidian se
asociaz i lipsa de fier, anemia poate fi de tip microcitar hipocrom.
12

Cursul 4
Anemiile normocitare
Anemiile normocitare snt acele anemii, n care att mrimea eritrocitelor ct i
ncrcarea lor cu hemoglobin snt n jurul valorilor normale.
n consecin, principalii indici eritrocitari (VEM, HEM, CHEM) nu difer mult de
cifrele normale. Spre deosebire de anemiile monocitare i de cele microcitare hipocrome,
anemiile cuprinse n aceast categorie au cauze i mecanisme de producere i simptome foarte
diferite.
Dup mecanismul de producere, ele se pot mpri n 3 grupe mari:
anemia posthemoragic acut, datorit pierderii rapide a unei cantiti mai mari de snge;
anemiile hemolitice, datorit distrugerii crescute de eritrocite;
anemiile prin insuficien medular, datorit scderii produciei de eritrocite n mduv;
La acestea s-ar putea aduga i falsele anemii care iau natere prin diluie (datorit
creterii volumului plasmatic ca n sarcin, ciroz hepatic).
1) Anemia posthemoragic acut, se manifest n primul rnd prin semne datorit
scderii volumului sanguin: senzaia de slbiciune;
sete;
accelerarea pulsului i respiraiei;
transpiraii;
ameeli;
scderea tensiunii arteriale;
n sngele periferic se constat:
creterea numrului trombocitelor i a leucocitelor;
reticulocitele cresc mai trziu i pe frotiu apar numeroase eritrocite mai mari, alturi de
altele de mrime normal;
Tratamentul, const n combaterea ocului, refacerea volumului sanguin, oprirea
sngerrii, n anemiile grave se fac perfuzii cu snge, n unele cazuri poate fi necesar i
tratamentul cu fier.
2) Anemiile hemolitice, snt stri de boal care au la baz o distrugere exagerat a
eritrocitelor.
Anemia propriu-zis (adic scderea numrului de eritrocite) apare numai atunci cnd
hemoliza depete capacitatea mduvei osoase de a nlocui pierderile de eritrocite.
Cauze:
anemia hemolitic de cauz intraeritrocitar, lipsa unor enzime eritrocitare, defecte ale
moleculei de globin;
anemia hemolitic de cauz extraeritrocitar, n care distrugerea eritrocitelor se datorete
unor microorganisme, unor substane chimice diverse, agenilor fizici sau anticorpilor din
snge;
Pe lng caracteristici proprii fiecrei forme, anemiile hemolitice au unele semne
comune, legate direct de hemoliz sau de efortul mduvei pentru compensarea ei.
Semne directe: anemia;
creterea bilirubinei n plasm;
creterea urobilinogenului n scaun i urin;
icterul;
creterea de volum a splinei i ficatului;
formarea de calculi biliari;
creterea cantitii de hemosiderin n celulele SRH;
hemoglobin liber n snge i n urin;

13

Semne indirecte: transformarea mduvei grsoase n mduv roi;


creterea proporiei de eritroblati n mduv;
creterea numrului de reticulocite n sngele periferic;
creterea numrului de leucocite i trombocite;
Anemiile microcitare, din punct de vedere al ncrcrii cu hemoglobin se deosebesc
dou anemii microcitare simple i hipocrome.
Anemiile microcitare simple se ntlnesc ntr-o serie de infecii cronice i alte boli
inflamatorii, precum i n unele boli renale. Eritrocitele snt ceva mai mici dect n mod
normal, dar ncrcarea lor cu hemoglobin (CHEM) este n limite normale.
Anemiile microcitare hipocrome, danot o tulburare cu formare insuficient de
hemoglobin.
Anemiile prin lips de fier (feripriv) pot fi datorit:
lipsei fierului din alimentaie;
absorbiei insuficiente din intestin;
transportului insuficient;
blocrii lui n celule SRH;
pierderilor de fier prin sngerri repetate (menstruaii abundente, sngerri n ulcerul sau
cancerul gastric, hemoroizi, viermi intestinale);
Anemia apare mai repede cnd, pe lng aceste cauze, exist i nevoi crescute de fier
n timpul sarcinii i n perioadele de cretere, mai ales n primii ani de via.
n afar de semnele ntlnite i n celelalte anemii, n anemia feripriv se gsesc
leziuni ale mucoasei tubului digestiv (limb, faringe) i ale pielii (unghiilor i prului).
Examenul sngelui: eritrocite mici, slab ncrcate cu hemoglobin;
hemoglobina i hematocrit szute;
numrul de eritrocite este mai puin sczut;
toi indicii eritrocitari (VEM, HEM, CHEM) sczuti;
sideremia sczut;
capacitatea de fixare a siderofilinei crescut;
elaborarea serului este apoas;
Mduva osoas eritroblati bazofili crescui;
Tratamentul se administreaz fier;

14

Definiii utilizate n practica profilaxiei infeciilor nosocomiale


Asepsie = absena microorganismelor vii care pot cauza boala;
Antisepsie = utilizarea produselor chimice pentru reducarea numrului de
microorganisme pe suprafaa pielii sau a esuturilor vii;
Antiseptic = produsul care previne sau mpiedic multiplicarea ori inhib activitatea
microorganismelor; aceast activitate se realizeaz fie prin inhibarea dezvoltrii, fie
prin distrugerea lor, prin prevenirea sau limitarea infeciei la nivelul esuturilor;
Curare = etapa preliminar obligatorie, permanent i sistematic n cadrul oricrei
activiti sau proceduri de ndeprtare a murdriei (materie organic i anorganic) de
pe suprafee (inclusiv tegumente) sau obiecte, prin operaiuni mecanice sau manuale,
utilizndu-se ageni fizici i/sau chimici, care se efectueaz n unitile sanitare de
orice tip, astfel nct activitatea medical s se desfoare n condiii optime de
securitate;
Contaminare = prezena agenilor infecioi pe suprafaa corpului, lenjeriei,
instrumentar moale, instrumente, jucrii i alte obiecte, ap i alimente;
Decontaminare = ndeprtarea agenilor infecioi i a materiei organice de pe obiecte,
instrumente, ca parte component a procesului de refolosire, pentru a putea fi
manipulate n siguran cnd sunt curate, dezasamblate;
Dezinsecie = procedura de distrugere a microorganismelor patogene sau nepatogene
de pe orice suprafae (inclusiv tegumente), utilizndu-se ageni fizici i/sau chimici;
Dezinfectant = compus chimic care distruge microorganismele vii, cu excepia
sporilor bacterieni;
Produs detergent-dezinfectant = produsul care include n compoziia sa substane care
cura i substane care dezinfecteaz; are aciune dubl cur i dezinfecteaz;
Produse biocide = substane active i preparate coninnd una sau mai multe substane
active, condiionate ntr-o form n care sunt furnizate utilizatorului, avnd scopul s
distrug, s mpiedice, s fac inofensiv i s previn aciunea sau s exercite un alt
efect de control asupra oricrui organism duntor, prin mijloace chimice sau
biologice;
Substana activ = o substan sau un microorganism, inclusiv un virus sau o ciuperc
(fung) ce are o aciune general sau specific asupra ori mpotriva organismelor
duntoare;
Dezinfecie de nivel nalt = procedura de dezinfecie prin care se realizeaz
distrugerea bacteriilor, fungilor, virusurilor i a unui nr. de spori bacterieni pn la 10-4
Dezinfecie de nivel intermediar (mediu) = procedura de dezinfecie prin care se
realizeaz distrugerea bacteriilor n forma vegetativ, inclusiv Mycobacterium
15

tuberculosis n forma nesporulat a fungilor i a virusurilor, fr aciune asupra


sporilor bacterieni;
Dezinfecie de nivel sczut = procedura de dezinfecie prin care se realizeaz
distrugerea majoritii bacteriilor n forma vegetativ, a unor fungi i a unor virusuri,
fr aciune asupra microorganismelor, sporilor de orice tip, virusurilor fr nveli i a
mucegaiurilor;
Dezinfecie termic = supunerea lenjeriei la temperatura de 90C, timp de 10 minute,
n etapa de splare principal;
Biofilm = caracteristica unui agent microbiologic de a adera i a se fixa pe o suprafa
imersat prin secreia unor polimeri, ngreunnd astfel accesul substanelor active
antimicro- biene;
Sterilizare = operaiunea prin care sunt eliminate sau omorte microorganismele,
inclusiv cele aflate n stare vegetal, de pe obiectele inerte contaminate, rezultatul
ecestei operaiuni fiind starea de sterilitate; probabilitatea teoretic a existenei
microorganismelor trebuie s fie mai mic sau egal cu 10-6;
Sterilizare chimic = un nivel superior de dezinfecie care se aplic cu strictee
dispozitivelor medicale reutilizabile, destinate manevrelor invazive i care nu suport
auto- clavarea, realiznd distrugerea tuturor microorganismelor n forma vegetativ i
a unui numr mare de spori;
Materiovigilent = obligaia de a declara incidentele sau riscurile de producere a unor
incidente legate de utilizarea dispozitivelor medicale;
Steril = fr microorganisme vii;
Microorganism = organism viu care nu este vizibil cu ochiul liber;
Deeurile periculoase = deeurile rezultate din activiti medicale, care constituie un
risc real pentru sntatea uman i pentru mediu i care sunt generate n unitatea
sanitar n cursul activitilor de diagnostic, tratament, supraveghere, prevenirea
bolilor i recuperare medical, inclusiv de cercetare medical i producere, testare,
depozitare i distribuie a medicamentelor i produselor biologice;
Deeurile anatomo-patologice i pri anatomice = deeurile care includ esuturile i
organele, prile anatomice rezultate din actele chirurgicale, din autopsii i din alte
proceduri medicale; n aceast categorie se includ i animalele de laborator utilizate n
activitatea de diagnostic, cercetare i experimentare;
Deeurile infecioase = deeurile lichide i solide care conin sau sunt contaminate cu
snge ori cu alte fluide biologice, precum i materialele care conin sau au venit n
contact cu virusuri, bacterii, parazii i/sau toxinele microorganismelor;
Deeurile chimice i farmaceutice = substanele chimice solide, lichide sau gazoase,
care pot fi toxice, corozive ori inflamabile; medicamentele expirate i reziduurile de
substane chimioterapice, care pot fi citotoxice, genotoxice, mutagene, teratogene sau
carcinogene;

16

Deeurile neptoare-tietoare = deeurile care pot produce leziuni mecanice prin


nepare sau tiere;
Deeurile radioactive = deeurile solide, lichide i gazoase rezultate din activitile
nucleare medicale, de diagnostic i tratament, care conin materiale radioactive;
Sistemul de gestionare a deeurilor = totalitatea activitilor de colectare separat de
locul de producere, ambalare, depozitare intermediar, transport i eliminare final;
Depozitarea temporar = pstrarea pe o perioad limitat a deeurilor ambalate
corespunztor n spaii speciale destinate i amenajate, pn la preluarea i transportul
lor la locul de eliminare final;
Eliminarea final = totalitatea metodelor i tratamentelor fizice, chimice i biologice
aplicate deeurilor periculoase rezultate din activitile medicale, care vizeaz
eliminarea pericolelor i riscurilor poteniale asupra mediului i asupra strii de
sntate a populaiei, precum i reducerea volumului de deeuri;
Flora normal = totalitatea microorganismelor prezente n mod normal pe suprafaa
pielii i a mucoaselor;
Microorganism tranzitoriu (flora) = microorganism care colonizeaz temporar pielea
sau mucoasele organismului izolat repetat; flora permanent sau tranzitorie poate fi
uor transmis prin mna personalului de ngrijire dac aceasta nu este ndeprtat prin
splarea minilor;
Microorganism patogen = microorganism capabil s determine o boal;
Microorganism rezident (flora pielii) = microorganism izolat n mod repetat de pe
pielea mai multor persoane;
Flora de colonizare = este constituit de diverse microorganisme rezidente sau
tranzitorii, de regul nepatogene;
Infecie = ptrunderea i multiplicarea unui agent infecios n organismul uman;
termenul infecie nu este sinonim cu boala infecioas; rezultatul infeciei poate fi
inaparent (infecii inaparente) sau manifest (boal infecioas); prezena agenilor
infecioi vii pe suprafaa extern a corpului, pe mbrcminte sau pe diferite obiecte
nu reprezint o infecie, suprafeele i/sau obiectele respective fiind doar contaminate;
Infecie inaparent = un proces infecios care nu se manifest simptomatic (clinic);
Infecie nosocomial sinonim = infecie dobndit (contactat) n spital; infecia
care i are originea ntr-o instituie sanitar; exemplu infecia care apare la un pacient
internat, n spital sau n alt instituie de asistenta medical i care nu era manifestat
sau n incubaie n momentul internrii; este inclusiv i infecia dobndit n spital, dar
care devine manifestat dup externare; deasemenea, infecia care apare la personalul
medico-sanitar;
Splarea simpl a minilor = opraiunea prin care se reduce flora microbian
tranzitorie;
17

Dezinfecia igienic a minilor = operaiunea prin care se reduc flora microbian


tranzitorie i flora microbian rezident;
Dezinfecia chirurgical a minilor = operaiunea care determin distrugerea florei
microbiene tranzitorii i florei microbiene rezidente;
Deeurile rezultate din activiti medicale = toate deeurile periculoase sau
nepericuloase care se produc n unitile sanitare;
Deeurile nepericuloase = deeurile a cror compoziie este asemntoare cu cea a
deeurilor menajere i care nu prezint risc major pentru sntatea uman i pentru
mediu;
Incinerarea deeurilor = arderea deeurilor n instalaii speciale, denumite
incineratoare, cu asigurarea unei temperaturi nalte de combustie ce determin
neutralizarea deeurilor, utilizndu-se echipamente de reinere i purificare a gezelor;
Depozitarea sanitar = depozitarea deeurilor rezultate din activitatea medical n
locuri special amenajate, denumite depozite de deeuri periculoase sau nepericuloase;
deeurile periculoase sunt depozitate n depozitul de deeuri dup ce au fost supuse
tratamentelor de neutralizare;
Fia intern a gestiunii deeurilor = formularul de pstrare a evidenei deeurilor
produse n unitile sanitare, cu date privind circuitul complet al deeurilor de la
producere i pn la eliminarea final a acestora, conform Hotrrii Guvernului
numrul 155/1999 pentru introducerea evidenei gestiunii deeurilor i a Catalogului
European al Deeurilor;
Precauiuni universale (P.U.) = msurile care se aplic n vederea prevenirii
transmiterii HIV, HBC, HCV i ali ageni microbieni cu cale de transmitere sanguin,
n timpul actului medical;
Dispozitive medicale critice = dispozitive care vin n contact cu sau penetreaz
esuturile corpului uman n mod normal steril i sistemul vascular; condiie necesar
la momentul utilizrii curat i steril;
Dispozitive medicale semicritice = dispozitive care vin n contact cu mucoasele intacte
(cu excepia mucoasei periodontale) sau cu pielea avnd soluii de continuitate;
condiie necesar la momentul utilizrii curat i dezinfectat nivel nalt;
Dispozitive medicale noncritice = dispozitive care nu vin n contact frecvent cu
pacientul sau care vin n contact cu pielea intact a acestuia; condiie necesar la
momentul utilizrii curat i dezinfectat nivel sczut;
Suprafee inerte = pavimentele, pereii, mobilierul, obiectele sanitare, etc; condiie
necesar la momentul utilizrii curat i dezinfectat nivel intermediar;

18