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IDENTIFICACIN PERSONAL:
FECHA---------------------------------------------------Nombre: ------------------------------------------------Sexo--------------------------Edad-----------------------------------Lugar de procedencia: --------------------------Escolaridad---------------------------------------------------------------Fecha de Ingreso---------------------------------Servicio------------------------------Cama: -----------------------------Nombre del padre------------------------------------------------------------------------Edad: -------------------------------Escolaridad: --------------------------------------------------------Ocupacin: ----------------------------------------------Domicilio: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nombre de la Madre: ------------------------------------------------------------------Edad: --------------------------------Escolaridad: -------------------------------------------------------Ocupacin: -----------------------------------------------Domicilio: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Razones para el ingreso: -----------------------------------------------------------------------------------------------------Tratamiento antes del ingreso: ----------------------------------------------------------------------------------------------Diagnstico de ingreso: ----------------------------------------------Diagnstico actual: -------------------------------Tratamiento actual: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------DOMINIO 1 Promocin de la Salud.
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividad para mantener la salud:
SI
NO
Consume:
Alcohol
Cigarrillos
Desde cuando
Frecuencia
Drogas
Inmunizaciones:
Completo
Incompleto
Vivienda:
Propia
Rentada
Prestada
NO
Cual
NO
Cual
Alimentacin por:
Seno Materno
Bibern
Vaso
Cuchara
Mixta
Forzada
Sonda Naso G.
Sonda oro G.
Parenteral
F. Lctea.
Nmeros de comidas al da
Menos de 3
De 3 5
Ms de 5
Aumento/perdida de peso.
Presencia de
Aumento o perdida de apetito
Presencia de reflejos:
Succin
deglucin
Somatometra:
Talla
Peso Real
Peso Ideal
Permetro torcico
Permetro Abdominal
Estado de la mucosa oral
Estado dental
Dentadura
Encas
Lengua
Labios
Piel
Cantidad de lquidos que toma al da
Menos de 500ml.
De 500 a L.
De 1L a 2L
Piel:
Rosada
Plida
Ciantica
Rubicundez
Presencia de:
Anorexia
Vmitos
Nauseas
Ictrica
Polifagia
Disfagia
Polidipsia
Dolor Gastrointestinal
Problemas cutneos
Edema
Heridas
Descamacin
Uas quebradizas
Apsitos
Drenajes
Vas Intravenosas
Venoclisis
DOMINIO 3 ELIMINACIN
CLASE 1 Sistema Urinario
Caractersticas de la orina
Color
Patrn
Sonda
Olor
Sin alteracin
Frecuencia:
1 a 2 veces al da
Cantidad en 24horas
Incontinencia urinaria
3 a 5 veces al da
Retencin
Ms de 6 veces al da
Alteracin:
Presencia de:
Urgencia para orinar
Polaquiuria
Disuria
Hematuria
Incontinencia urinaria
Globo vesical
obstruccin
Glucosuria
Nicturia
Goteo
Sin alteraciones
Cantidad en 24 horas
Consistencia
Frecuencia
En 24 horas
Presencia de:
Peristaltismo
Distencin abdominal
Incontinencia
Flatulencia
Dolor al evacuar
Fisuras
Hemorroides
Halitosis
ostomas
Malos hbitos
alimenticios
Diarrea
Estreimiento
2 a 3 das
Ms de tres das
Hipertermia= 0+38.0c
Hipotermia 36.0c
Eutermia=36.5 a 37.0c
Sudoracin:
Excesiva
Regular
Escasa
Esputo
Secrecin
De 6 a 8 horas
Ms de 8 horas
Discontinuo
Insomnio
pesadillas
Terrores Nocturnos
Sonambulismo
Ronquidos
Alucinaciones
Bostezos
Ojeras
Eneuresis
Hipersomnio
S, Tiempo
Horario
Ojeras
medicamentos
S, especifique
S, especifique
S, especifique
Silla de ruedas
Movilidad limitada
Muy limitada
Asiste al dentista
Presencia de reflejos
Si
No
Clase 3 Equilibrio de la energa
Presencia de:
Disnea
Estertores
Arritmias
Cianosis
Espasmos
Fatiga
Cuales
Caractersticas
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Respiratoria
Pulso
Llenado Capilar
Tensin Arterial
Pulsos perifricos
Oxigenoterapia
Esteroides inhalados
Bronco dilatadores
Dolor precordial
Si, especifique
Soporoso
Catatnico
Estupor
Coma
Aptico
Autista
Presencia de:
Hemipleja
Enf. Neurolgica
Ceguera unilateral
Traumatismo
Clase 2 Orientacin
Orientado:
Lugar
Tiempo
Espacio
Presencia de:
Cefaleas
Vrtigo
Paresias
Dolor
Mov. No coordinados
Alteracin en la atencin
Alteraciones
Observaciones
Odos / Auditivos
Nariz / Olfatorios
Lenguaje / Gustativos
Piel / Tacto
Entumecimiento
Presenta:
Falta de Concentracin
Agitacin
Iritabilidad
Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda
Cambios transitorios
Actitud psicomotora
Retener
Recordar
Alteraciones de la interpretacin o
Seguimiento inexacta de
respuesta a estmulos
las instrucciones
Escala de Glasgow
Para evaluar la escala se toman en cuenta los valores de la derecha, se suman dichos valores para obtener la
puntuacin. Puntuacin 15 Buena, 12, regular, 9, Mala
Respuesta Motora
Puntos
Respuesta Verbal
Puntos
Apertura ocular
Puntos
Obedece
6
Orientada
5
Espontnea
4
Localiza
5
Confusa
4
Al hablar
3
Retira
4
Inapropiada
3
Al dolor
2
Flexin
3
Sonidos
2
No hay
1
Extensin
2
No hay
1
No hay
Clase 5 Comunicacin
Presenta:
Dificultad para ver
Dificultad para or
Percepcin correcta de
mensajes verbales
Expresin de mensajes:
Claros
Comprensivos
Emocin
No
No
no
No
DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Desarrollo de los genitales externos-----------------Pubarquia---------------Cambios en el timbre de voz-------------------Prcticas Sexuales------------------------------problemas de identidad Sexual----------------------------------------------------Actitud del nio (a) ante la sexualidad---------------------------------------------------------------------------------------------------Informacin sobre educacin sexual---------------------------------------------------------------------------------------------------Problemas de identidad sexual------------------------------------------------------------------------------------------------------------DOMINIO 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrs
Clase 1 respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de Atencin
Vergenza
Agresin
Temor
Negatividad
Hipervigilancia
Culpa
Depresin
Aislamiento
Respuesta Fsica:
Deterioro funcional
Dermatitis
Desesperanza
Cansancio
Duelo
Negacin
Aceptacin familiar
Movimientos
descordinados
Apnea
Taquipnea
Cefalea
Escalofros
Color
Plido
ciantico
Enrojecido
Manchas blancas
Contracciones
Integracin familiar
Sabor metlico
en la boca
Moteado
Denticin
Traumatismo
Cadas Previas
Si
Proteccin
Cada
Integridad Tisular
No
efectiva
inefectiva
DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort fsico
Ha experimentado dolor las ltimas 24 horas
No
Si, Especificar: localizacin y caractersticas
Como podra evaluar el dolor del 1-10
Leve
Moderado
1
2
3
4
5
6
7
Presencia de
Agitacin
Gemidos
Llantos
Severo
10
Aumento de la salivacin
Posicin
Dilatacin
antialgica
papilar
Clase 2 Confort ambiental
Caractersticas del entorno: opinin del usuario
Ventilacin
Iluminacin
Amplitud
privacidad
Comodidad
Comparte habitacin
si
Vergenza
Nerviosismo
No
Aumento de peso
Prdida de peso
Anemia
obesidad
Anorexia
Enfermedades Crnicas
Prematuridad
Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico
Si
No
Retraso o dificultad para realizar las actividades de auto cuidado:
Si
No
Edo. Nutricional:%
Normal
Leve
Moderado
Presencia de:
Violencia
Malos Tratos
Enfermedad Mental
Facies
Normal
Tristeza
Apata
Dolor
Severo
Pobreza
Enojo
RESULTADOS DE PARACLINICOS
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