PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico de la

cefalea de reciente aparicin en Urgencias
B. Snchez Martn-Moreno, M. Cubilla Salinas y A. Yusta Izquierdo
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Cefalea aguda

- Criterios de alarma cefaleas

La cefalea aguda es una de las principales causas de consulta en los Servicios de Urgencias, bien
como motivo aislado o como parte de una enfermedad ms compleja. El diagnstico precoz de las
cefaleas secundarias a procesos que puedan comprometer la vida del paciente es muy importante.
Una buena orientacin de la anamnesis, junto con una exploracin fsica y neurolgica completa,
son las herramientas bsicas del facultativo para llegar al correcto diagnstico, solicitando las
pruebas complementarias ms adecuadas. El tratamiento depender del tipo de cefalea, en las cefaleas primarias el tratamiento preventivo es de gran importancia para la prevencin de nuevos
episodios.

Keywords:

Abstract

- Servicios de Urgencias
- Tratamiento

- Acute cephalea
- Emergency department
- Treatment
- Alarm criteria headaches

Diagnosis and treatment of recent onset cephalea in the emergency

department
Acute cephalea is one of the main causes for consultations in the emergency department, either as
an isolated reason or as part of a more complex disease. The early diagnosis of cephalea
secondary to processes that can endanger the patients life is very important. A proper review of
the case history and a complete physical and neurological examination are the doctors basic tools
for reaching the correct diagnosis and requesting the most appropriate additional tests. The
treatment will depend on the type of cephalea; for primary cephalea, preventive treatment is of
considerable importance for the prevention of new episodes.

Introduccin y clasificacin
La cefalea es el sntoma doloroso con mayor prevalencia en
Urgencias. Se trata de una sensacin dolorosa localizada entre
las regiones orbitarias y suboccipital que puede presentarse de
manera aislada o ser un sntoma ms de otras patologas.
En la mayora de los casos se trata de una cefalea primaria de pronstico benigno, pero en un pequeo porcentaje (alrededor de un 10%) puede ser secundaria a una enfermedad grave que suponga un compromiso vital para el paciente.
El correcto diagnstico de la cefalea nos permitir un
abordaje teraputico adecuado y la peticin correcta de pruebas complementarias para descartar causas secundarias (tabla 1).
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El patrn temporal es el principal criterio que nos orienta sobre la gravedad potencial que puede representar una
cefalea. Un inicio subagudo o agudo de una cefalea no referida con anterioridad necesita de una evaluacin urgente, ya
que puede ser secundaria a enfermedades peligrosas para la
vida, como pudiera ser una hemorragia subaracnoidea.

Diagnstico
El adecuado diagnstico de la cefalea es fundamental en el rea
de Urgencias. Se debe determinar si puede haber o no compromiso vital. Para distinguir una cefalea primaria de una secundaria el primer paso es una anamnesis (tabla 2) y una exploracin

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA CEFALEA DE RECIENTE APARICIN EN URGENCIAS

TABLA 1

Clasificacin de las cefaleas

Segn criterios temporales

Segn etiologa

Cefalea aguda (carcter de urgencia)

Primaria

Cefalea aguda recurrente (migraa)

Cefaleas
Migraas

Cefalea crnica progresiva (orgnica)

Secundaria

Cefalea crnica no progresiva (primaria)

Cefalea aguda secundaria

Tumores
Hematomas

neurolgica completa que nos describa el patrn temporal del

proceso, si es similar a cefaleas previas, si va acompaada de
otros sntomas o si hay periodos de remisin. Habr que fijarse
en si existen sntomas de alarma que nos puedan orientar a un
proceso secundario (tabla 3). Los procesos secundarios requieren de manera obligatoria la realizacin de pruebas complementarias, ya sean de imagen o de laboratorio; en estos casos,
no depende tanto el diagnstico de las caractersticas de la cefalea como de la presencia de una afeccin concreta.
TABLA 2

Anamnesis de la cefalea en Urgencias

Edad de comienzo
Historia personal y familiar de cefalea
Modo de presentacin (agudo-explosivo, subagudo, crnico)
Cualidad del dolor (pulstil, sordo, opresivo, lancinante)
Intensidad del dolor (leve, moderado, incapacitante)
Localizacin (periocular, hemicraneal, occipital...)
Duracin y frecuencia de los episodios (minutos, horas, das...)
Factores precipitantes o agravantes (estrs, hormonales...)
Sntomas asociados (nuseas, foto-fonofobia, crisis, fiebre...)
Experiencias teraputicas previas (positivas, negativas)
Automedicacin (frmacos y dosis)
Estudios diagnsticos previos (neuroimagen...)
Situacin anmica del paciente
Motivo por el que consulta en ese momento concreto

TABLA 3

Semiologa de alerta en la cefalea

Ananmesis/exploracin

Principales cefaleas agudas

en Urgencias

Etiologa posible

Fondo de ojo con edema de papila

o atrofia ptica

Proceso expansivo, hidrocefalia,

pseudotumor cerebri

Signos focales neurolgicos

Proceso expansivo

Rigidez de nuca o signos menngeos

HSA, meningitis

Hemorragias retinianas

Hemorragia subhialoidea, HTA maligna

Engrosamiento doloroso de la arteria

temporal

Arteritis de la temporal

Lesin tercer par craneal con afectacin

pupilar

Aneurisma cerebral (comunicante

posterior)

Zona gatillo

Neuralgia del trigmino

Soplo craneal

Malformacin arteriovenosa

Epfora, rinorrea y sndrome de Horner

Cefalea en racimos

Dolor en cuello, dficits focales

transitorios, soplo carotdeo

Diseccin arterial

Puntos dolorosos faciales o craneales

Sinusitis

Paciente con VIH

Encefalopata, toxoplasmosis

Paciente con cncer

Metstasis

HSA: hemorragia subaracnoidea; HTA: hipertensin arterial; VIH: virus de la inmunodeficiencia

humana.

La cefalea aguda puede describirse como un dolor localizado

o generalizado de la cabeza. El dolor generalizado es el que
tiene mayor inters en la medicina de Urgencias, ya que puede ser secundario a procesos graves (fig. 1). Los sndromes
menngeos comienzan con cefalea progresiva o sbita generalizada y acompaada de vmitos, fotofobia y, en ocasiones,
disminucin del nivel de conciencia. La presencia de fiebre
sugerir un proceso infeccioso menngeo. Ante una cefalea
con rigidez de nuca, sin fiebre y con prdida de conciencia
transitoria es obligatoria la realizacin de una tomografa
computadorizada (TC) craneal, si esta fuera negativa habra
que hacer una puncin lumbar para descartar una hemorragia subaracnoidea.
Los sndromes asociados a hipertensin craneal (HTC)
se caracterizan por una cefalea holocraneal o expansiva que se
describe como de adentro hacia afuera. Al principio puede
ser intermitente, despertando al paciente por las noches, e
intensificarse con los cambios de posicin. Se puede asociar
a vmitos sin nuseas y disminucin de la agudeza visual. Los
procesos que desarrollan HTC son mltiples: el hematoma
subdural (tras traumatismo craneoenceflico [TCE], anticoagulacin oral [ACO] o espontneo en alcohlicos), la hemorragia intracraneal (HIC) y los procesos expansivos intracraneales (abscesos cerebrales). En todos ellos est contraindicada inicialmente la puncin lumbar, siendo necesario
hacer una TC, si esta es normal se proceder entonces a la
puncin lumbar. El edema de papila puede no observarse
hasta pasadas 48-72 horas desde el inicio del cuadro de HIC.
Los ictus isqumicos presentan cefalea con ms frecuencia en adultos jvenes, mujeres y los localizados en el territorio vertebrobasilar. Es de intensidad moderada y autolimitada en la regin periorbitaria cuando se afecta el territorio
carotdeo y occipito-nucal si es vertebrobasilar.
Causas oftalmolgicas como queratitis, uvetis, glaucoma
agudo de ngulo cerrado o la neuritis ptica inflamatoria o
isqumica pueden producir dolor en la regin orbicular, e
incluso aumentar con los movimientos oculares como en las
neuritis. Es importante la exploracin a conciencia del globo
ocular, con lmpara de hendidura y el clculo de la presin
intraocular (PIO). Las causas otorrinolaringolgicas que con
ms frecuencia producen cefalea son las otitis, mastoiditis y
sinusitis. Las causas odontolgicas tambin pueden manifestarse como una cefalea, sobre todo en abscesos apicales.

Cefalea aguda recurrente

Pacientes con cefaleas recurrentes pueden acudir a Urgencias cuando se intensifican, no se calman con analgesia habitual o se hacen ms frecuentes. El dato a tener en cuenta es
si han cambiado el fenotipo de la cefalea (fig. 2). Este ltimo
caso ha de ser identificado y averiguar si realmente el episodio es por una cefalea recurrente o se trata de otro proceso.
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Sospecha de cefalea secundaria

Anamnesis detallada, hallando en la exploracin

Exploracin
neurolgica
normal

Papiledema,
HTIC o datos
de alarma

Rigidez de
nuca o signos
menngeos

Seguimiento
clnico

Dolor en determinadas
alteraciones de la
calota

No sndrome
menngeo

Analgesia y
observacin

Cesa el
dolor

Sndrome
febril agudo

Deterioro del
nivel de
conciencia o
persiste el
dolor

Sndrome
infeccioso

Focalidad
neurolgica,
HTC

Cefalea
sbita de
esfuerzo,
hemorragias
retinianas

Cefalea
secundaria
a proceso
febril

No focalidad
No HTC

TAC cerebral
Normal
Tumor
Hematoma
HSA

Absceso
Puncin
lumbar

HIC
benigna,
HSA

Engrosamiento
doloroso de
art. Temporal

Infeccin de
odos, senos,
dental

Elevacin
VSG

RX de crneo,
TAC craneal

Arteritis de
la temporal

Otitis,
mastoiditis,
sinusitis

Prednisona
1 mg/kg /da
durante
3-4 semanas
disminuyendo
gradualmente
la dosis

Tratamiento
antibitico
ms escala
analgsica

Meningitis

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la cefalea secundaria en Urgencias.

HIC: hemorragia intracraneal; HSA: hemorragia subaracnoidea; HTIC: hipertensin intracraneana; HTC: hipertensin craneal; RX: radiografa; TAC: tomografa axial computadorizada; VSG: velocidad de sedimentacin globular.

Habr que tratar estos casos como una cefalea secundaria

hasta que no se demuestre lo contrario. No hay que olvidar
que un mismo paciente puede presentar varios tipos de cefalea concurrentes. En las cefaleas recurrentes, la prevencin
de prximos episodios puede ser tan importante como el tratamiento en fase aguda.
La cefalea aguda recurrente ms frecuente es la migraa.
Se trata de una cefalea precedida o no de sntomas neurolgicos visuales o sensitivos (aura) y asociada a foto y sonofobia. El dolor puede ser de leve a intenso y de predominio
hemicraneal. Cuando persisten los sntomas durante ms de
4 das hablamos de estatus migraoso. La cefalea tensional es
opresiva holocraneal y puede asociarse a un cuadro vegetativo. Se puede desencadenar por falta de sueo o estrs.
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Con menor frecuencia aparece la cefalea en racimos o de

Horton (con rinorrea, lagrimeo y sndrome de Horner), la
hemicraneana crnica paroxstica y las provocadas por situaciones concretas como puede ser la ingesta de ciertos alimentos, algunos frmacos o la realizacin de ejercicio. En
este ltimo caso se tendr que descartar una patologa intracraneal.

Tratamiento
Se recomienda evitar la asociacin de frmacos en un primer
momento y utilizar preferentemente los que tienen menos
riesgo y mejor tolerancia (tabla 4).

Cefalea primaria

Anamnesis detallada con hallazgo en la exploracin de

Dolor unilateral

Dolor bilateral

Asociada a lagrimeo, rinorrea

y sndrome de Horner

Aura ms
dolor pulstil

Dolor periorbitario severo

Migraa con aura

Tratamiento crisis
No

Cefalea de
Horton

Hemicraneana
paroxstica

O2 a 8l/md+ 6
mg de
sumatriptn SC

Indometacina
50 mg/8 h

Analgsico/AINE
+
antiemtico

No responde

Triptanes

Toma frecuente de analgsico

o ergticos

Migraa
sin aura

No

Responde

Considerar
mismo
tratamiento
para futuros
ataques

No

Empeora con la
actividad fsica

Cefalea por abuso

de analgsicos

S y opresiva

Suspender
tratamiento

Cefalea tensional

AINE y
miorelajantes

Amitriptilina 75 mg
AINE
Ansioltico

No responde

Tratamiento estatus
migraoso
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo diagnstico de la cefalea primaria en Urgencias.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

TABLA 4

TABLA 5

Tratamiento de la cefalea en Urgencias

Tratamiento del estatus migraoso

Crisis leve-moderada
Analgsicos: paracetamol (1 g), cido
acetilsaliclico (1 g), naproxeno (0,5-1 g),
ketorolaco (30-60 mg), ibuprofeno
(600-1.200 mg)
Antiemticos: metoclopramida (10 mg),
domperidona (10-30 mg)
Si ineficacia: triptanes

Crisis moderada-intensa

0,2 a 8 l/m + 30 mg de ketorolaco im + rehidratacin

Almotriptn 12,5 mg

Si no mejora: 20 mg de dexametsona im + 50 mg de prometazina iv + 5 mg de

diazepn iv + 30 mg de ketocorolaco iv + 1500 mg de sulfato de magnesio (si el nivel
de Mg en sangre es inferior a 0,45 mmol)

Sumatriptn 50-100 mg (vo), 10-20 mg

(nasal), 6 mg (.c)

Si no mejora: ingreso hospitalario: 800-1.200 mg de cido valproico iv en 100 cc

de salino en 20-30 segundos

Zolmitriptn 2,5 mg (vo), 5 mg (nasal)

Si no es efectivo: 100-200 mg de propofol en infusin lenta. Pautar 250 mg/8 horas

de metilprednisolona iv y 25 mg/6 horas de clorpromazina

Agonistas 5-HT (triptanes)

Solo dar una segunda dosis en

las primeras 24 horas, no asociar
a ergotamnicos

im: intramuscular; iv: intravenoso

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

En el caso de las migraas, el dolor puede no controlarse a

pesar del correcto tratamiento, hablamos entonces de estatus
migraoso, cuyo tratamiento especfico se recoge en la tabla 5.

Conflicto de intereses

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
1. Caadillas Hidalgo F, Montero Prez FJ, Jimnez Murillo L, Martnez Ace
vedo ME. Cefaleas. En: Montero Prez FJ, Jimnez Murillo L, editores. Ma-

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

2. Muoz Escudero F, Cano Vargas-Machuca E, Garrido Robres JA. Cefaleas.

En: Jimnez AJ, editor. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 3 ed.

nual de Urgencias y Emergencias. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2009. p. 374-83.

Toledo: Bayer Healthcare; 2010. p. 523-8.

Bibliografa recomendada
r Importante rr Muy importante

4202

Medicine. 2015;11(70):4198-202

3. Snchez Artero MJ, Martnez Peromingo FJ, Roa-Granthon Rodrguez P.

Cefalea aguda secundaria. En: Yusta Izquierdo A, editor. Gua de Neurologa

para Atencin Primaria. 1 ed. A. 2009. p. 33-41.

4. Sebastin Cambn R, Garca Glvez P, Yusta Izquierdo A. Cefaleas. En: Yus

ta Izquierdo A, Mateos Hernndez J, Rodrguez Zapata M, editores. Algoritmos clnicos en Medicina. 2 ed. Madrid: Universidad de Alcal; 2010. p.
459-561.