ACTUALIZACIN

Complicaciones del infarto de

miocardio. Medidas teraputicas
T. Segura de la Cal, S.A. Carbonell San Romn y J.L. Zamorano Gmez
Servicio de Cardiologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Infarto de miocardio

El infarto agudo de miocardio (IM) es una entidad clnica potencialmente grave que compromete la
vida del paciente a corto plazo e incrementa la morbimortalidad asociada a medio y largo plazo.
Esto se debe a una serie de potenciales complicaciones asociadas. A grandes rasgos, estas complicaciones se pueden clasificar segn presenten una naturaleza arrtmica, mecnica, o bien deriven de una insuficiencia cardiaca asociada a la disfuncin del miocardio afectado. Con la generalizacin del uso de las terapias de reperfusin, la incidencia de estas complicaciones ha ido disminuyendo de manera muy llamativa. En cualquier caso, es importante saber reconocer los signos y
sntomas que nos permiten una deteccin temprana para el manejo adecuado del paciente.

- Insuficiencia cardiaca
- Rotura cardiaca
- Rotura msculo papilar
- Arritmias
- Infarto de ventrculo derecho

Keywords:

Abstract

- Acute myocardial infarction

Complications of acute myocardial infarction. Therapeutic measures

- Heart failure
- Cardiac rupture
- Papilllary muscle rupture
- Arrythmias
- Right ventricular infarction

Acute myocardial infarction (AMI) is a severe clinical entity, which is life-threatening in a short
term and which increases morbimortality in a medium-long term. That is because of a serie of
complications related to the AMI. We can make a classification of these complications, depending
on their nature, into: arrhythmic, mechanical, and complications derived from muscle dysfunction
(which means heart failure). With the increase in the provision of prompt and effective reperfusion
therapy, the incidence of AMI related complications has fallen. In any case, the early detection of
the symptoms and signs of these situations would allow us to perform an appropriate managment
of the patient.

Introduccin
Una de las principales razones de la gravedad a corto plazo
del infarto de miocardio (IM) para el paciente deriva de sus
potenciales complicaciones asociadas. Por una parte, la isquemia aguda del tejido miocrdico provoca una alteracin
elctrica de gran calibre, con el consecuente riesgo de presentar arritmias potencialmente fatales o, en cualquier caso,
desarrollar arritmias que muy probablemente producirn un
deterioro hemodinmico significativo.
Por otra parte, la isquemia producir sobre el msculo
cardiaco una serie de alteraciones1. Primariamente hipocontractilidad, y consecuentemente distintos grados de insuficiencia cardiaca (IC), y secundariamente, con la isquemia
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persistente se instaurar la necrosis del msculo cardiaco que

constituye la base de las complicaciones mecnicas, ya que produce adelgazamiento de la pared miocrdica, hacindola ms
susceptible a desgarros y roturas.

Complicaciones derivadas
de la disfuncin miocrdica
Insuficiencia cardiaca
La disfuncin miocrdica ocurre normalmente durante la
fase aguda y subaguda del IM. Tras la revascularizacin coronaria aparece una llamativa mejora de la funcin ventricular,

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aunque en los casos en los que el IM produzca una lesin

transmural con el consecuente remodelado cardiaco patolgico, el riesgo de desarrollar IC crnica se incrementa considerablemente. La disfuncin del ventrculo izquierdo (VI) es el
mejor predictor independiente de mortalidad asociada a IM1.
Adems del aturdimiento miocrdico producido por la
isquemia, durante la fase aguda van a contribuir a la disfuncin miocrdica las arritmias y la disfuncin valvular.
La disfuncin ventricular que se produce es habitualmente tanto sistlica como diastlica. En funcin del grado
de IC evaluada segn la exploracin fsica del paciente, el IM
se categorizar segn la clasificacin de Killip-Kimball en:
clase I, sin crepitantes ni tercer tono (no IC asociada al IM);
clase II, el paciente presenta crepitantes hasta campos medios, taquicardia sinusal o tercer tono; clase III, edema de
pulmn con crepitantes hasta ms del 50% del campo pulmonar; clase IV si el paciente presenta shock cardiognico.
Conviene recordar los signos, sntomas y parmetros hemodinmicos asociados al shock cardiognico. Clnicamente
presentan hipotensin, evidencia de bajo gasto cardiaco (taquicardia, confusin, oliguria y frialdad distal) y signos de
congestin pulmonar. Los criterios hemodinmicos son los
siguientes: ndice cardiaco menor de 2,2 l/minuto/m2; incremento de la presin capilar pulmonar (PCP) superior a
18 mm Hg; diuresis menor de 20 ml/hora y necesidad de
inotrpicos o baln de contrapulsacin intraartico (BCIAo)
para mantener la tensin arterial sistlica (TAS) por encima
de 90 mm Hg.
El diagnstico de IC es esencialmente clnico, basado en
la deteccin de signos y sntomas asociados. La radiografa
de trax es til para evaluar el grado de congestin pulmonar. La utilidad de los pptidos natriurticos no est completamente establecida en el contexto del IM. Se acepta que
ofrecen un alto valor predictivo negativo (VPN) pero, dado
que en el IM ocurren cambios abruptos en la funcin sistlica y diastlica del ventrculo izquierdo (VI), los valores de
corte en este contexto no estn bien establecidos2,3.
S est indicado realizar un ecocardiograma transtorcico de
manera temprana en aquellos pacientes con IM en los que se
sospeche IC y especialmente en los casos en los que se produzca un deterioro brusco e inexplicable de la situacin hemodinmica del paciente (recomendacin IC), especialmente dirigido a descartar complicaciones mecnicas2,3.
En cuanto al tratamiento, ste se establecer en funcin
del grado de IC. En general, van a precisar oxigenoterapia
ajustada para mantener saturaciones superiores a 90-95%.
Para los pacientes con IC leve se aconseja el tratamiento
con diurticos intravenosos (se recomiendan dosis de entre
20-40 mg intravenosas de furosemida a intervalos de 1-4 horas). Asimismo se debe iniciar un tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y
antagonistas de la aldosterona (recomendacin clase IA e IB,
respectivamente), en ausencia de contraindicaciones, ya que
mejoran la disnea, evitan el remodelado cardiaco y aumentan
la supervivencia.
Para los pacientes que presentan IC moderada en el contexto del IM (edema pulmonar, Killip III) se recomienda la
oxigenoterapia, y en los casos en los que se tolere, el uso de
presin posespiratoria positiva continua (CPAP), eficaz para

tratar el edema pulmonar. Si no se consigue una oxigenacin adecuada, o en caso de agotamiento del paciente, se
indicar la intubacin orotraqueal (IOT) y el soporte ventilatorio (recomendaciones IC). Se debe administrar morfina
intravenosa (mejor en pequeas dosis y con relativa frecuencia) para reducir la disnea y aliviar la ansiedad (recomendacin IC).
Para el tratamiento de la congestin pulmonar se recomiendan los diurticos intravenosos y los nitratos, siempre
que no exista hipotensin asociada (IC).
Al uso de inotrpicos se le otorga una recomendacin IIa.
La eleccin del mismo vendr determinada por la presencia
o no de hipotensin. En los casos de pacientes hipotensos
con signos de IC e hipoperfusin, se recomienda el uso de
dopamina; mientras que en los casos de pacientes con TAS
mayor de 90 mm Hg se prefiere el uso de dobutamina (el uso
de levosimendn como alternativa a dobutamina, por ejemplo, en pacientes que han recibido bloqueadores beta, presenta una evidencia IIbC en las ltimas guas).
Tambin debe considerarse el uso de antagonistas de la
aldosterona en casos de fraccin de eyeccin (FE) menor del
40%.
En el caso de los pacientes que presentan shock cardiognico secundario a IM, el vasopresor de eleccin es noradrenalina, que debe utilizarse en la menor dosis posible y titularse
para elevar la TAS hasta los 80 mm Hg. Simultneamente
puede utilizarse dobutamina para mejorar la contractilidad
miocrdica.
En cuanto a los dispositivos que deben tenerse en cuenta
en esta situacin, el BCIAo es el de mayor experiencia de
uso. Su beneficio terico deriva del inflado del baln que se
produce en distole, incrementando el flujo en las arterias
coronarias y mejorando la perfusin miocrdica, a la vez que
al desinflarse en sstole disminuye la postcarga. No hay evidencia cientfica que respalde su uso en la era del intervencionismo, pero esto puede ser debido a la dificultad de realizar estudios aleatorizados en estas situaciones, por ello, pese
a su uso habitual, se le otorga una recomendacin IIbB en las
guas. El uso de asistencias ventriculares u otras tcnicas de
soporte vital con circulacin extracorprea se han utilizado
como puente al trasplante.
Es de gran importancia destacar que el shock cardiognico en el contexto de un IM es la nica circunstancia en la que
se recomienda realizar revascularizacin (percutnea o quirrgica) multivaso y no slo de la lesin responsable del IM4.

Insuficiencia mitral periinfarto

La insuficiencia mitral (IMi) en el contexto de un IM puede
aparecer por diferentes mecanismos. Frecuentemente, en los
infartos inferiores se produce disfuncin del msculo papilar
inferoposterior por isquemia del mismo1. Tambin puede ser
consecuencia de una dilatacin ventricular que produce dilatacin del anillo mitral con la consecuente insuficiencia asociada. Una reperfusin precoz de la arteria afectada disminuye la incidencia y la gravedad de esta complicacin que, en
cualquier caso, constituye un factor independiente de peor
pronstico5.
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Infarto de ventrculo derecho

El IM de ventrculo derecho (VD) presenta una amplia gama
de manifestaciones clnicas, desde una disfuncin leve, hasta
el shock cardiognico. Normalmente la afectacin del VD
aparece en el contexto de un IM inferior, y raramente de
manera aislada.
Clnicamente la disfuncin del VD se traduce en hipotensin sistmica por reduccin de la precarga del VI, con
una auscultacin pulmonar limpia y un incremento de la presin venosa yugular (PVY). Puede acompaarse de signos
clnicos como el de Kussmaul y pulso paradjico. En pacientes con foramen oval permeable (30% de la poblacin general), el incremento de las presiones de llenado de las cavidades derechas puede producir un shunt derecha-izquierda y,
por tanto, hipoxemia sistmica.
En estos casos se deber mantener la precarga (al margen de
la PVY), ya que asegurar esta precarga constituye la clave
para evitar la hipotensin. Se deben evitar diurticos y vasodilatadores con este mismo objetivo. El mantenimiento del
ritmo sinusal en estos casos es fundamental, por lo que la
aparicin de fibrilacin auricular (FA) o bloqueo auriculoventricular (BAV) deben ser tratados de forma rpida.
En el electrocardiograma (ECG) habitual de 12 derivaciones, lo que puede hacernos sospecharlo es la presencia de
infarto inferior asociado a las caractersticas clnicas mencionadas. Tambin debe hacernos advertirlo la presencia de una
elevacin del segmento ST en V1. Si se sospecha, debe realizarse un ECG con precordiales derechas, la mayora presenta elevacin del ST en V4R. Existe tambin la posibilidad
de que la elevacin del ST en pacientes con IM de VD se
presente en la cara anterior (V1-V4), con lo que se confunda
con un IM anterior, en estos casos, el plano frontal puede
ofrecer ayuda, ya que reflejar una desviacin del eje a la
derecha en caso de IM de VD (> 120), en lugar de a la izquierda en los casos de IM anterior (< -30).

Complicaciones mecnicas del infarto

de miocardio

de distribucin terminal del flujo de la arteria descendente

anterior (regiones apicales). Esto es debido a que la delgadez
de la pared apical, el mal flujo colateral a ese nivel, as como
las fuerzas de cizallamiento que soporta el pex, lo hace ms
susceptible a la rotura. Normalmente, el IM ha producido
afectacin sobre al menos el 20% del VI (se trata de infartos
extensos)6,7.
La rotura de la pared libre del VI causa un hemopericardio,
(fig. 1) con muerte sbita secundaria al taponamiento cardiaco y, por tanto, parada cardiaca en disociacin electromecnica (actividad elctrica sin pulso). Las posibilidades de supervivencia son remotas. En algunas situaciones cursa de
forma ms subaguda, en la que los principales sntomas que
nos lo deben hacer sospechar son las nuseas, la hipotensin
mantenida y las molestias pericrdicas, identificarlo en esta
fase aumenta las posibilidades de supervivencia por ofrecer
ms tiempo para que el paciente alcance el quirfano y se le
pueda realizar el tratamiento quirrgico indicado.
Existen situaciones en las que se produce una rotura incompleta del corazn, que se sella al organizarse un trombo
a ese nivel, de manera que evita el desarrollo de un hemopericardio. Son los llamados pseudoaneurismas. A diferencia de
los aneurismas verdaderos, los pseudoaneurismas no contienen restos de miocardio que separen la cavidad ventricular
del pericardio, por lo que la pared ventricular aqu est constituida exclusivamente por trombo y pericardio, lo que les
confiere un alto riesgo de rotura.
La estrategia del equipo mdico ante un cuadro de shock
grave sbito en el que por las caractersticas del IM y del
paciente se sospeche una rotura cardiaca debe ser, inicialmente, la realizacin de una pericardiocentesis evacuadora
que alivia el taponamiento al menos momentneamente. La
ecocardiografa puede ayudar al diagnstico en los casos en
los que el paciente se presente relativamente estable. El tratamiento debe seguirse de soporte hemodinmico con inotrpicos, fluidoterapia y BCIAo en caso necesario, hasta alcanzar el quirfano para realizar la correccin quirrgica del
defecto, con reseccin del miocardio necrtico y correccin
con parche pericrdico.

Son las complicaciones derivadas del adelgazamiento de la

pared miocrdica que ha sufrido el IM por desarrollarse sobre ella desgarros o roturas. Son principalmente tres: rotura
de la pared libre ventricular, rotura del septo interventricular
y rotura de un msculo papilar. Todas ellas desarrollan una
IC rpidamente progresiva e inestabilidad hemodinmica
que en muchas ocasiones llevan asociada una elevada mortalidad en la fase aguda.
Por lo general, la ciruga ofrece el mejor resultado para
los pacientes con IM que presentan lesiones mecnicas susceptibles de correccin quirrgica.

Rotura de pared libre

Suele afectar a las paredes anteriores o laterales del VI (ms
frecuente que en el derecho) y ms concretamente a las zonas
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Fig. 1. Derrame pericrdico extenso secundario a rotura de pared libre de ventrculo izquierdo. DP: derrame pericrdico; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo
izquierdo.

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En las roturas subagudas o en la presencia confirmada de

un pseudoaneurisma, est indicada la ciruga programada inmediata.

Rotura del tabique interventricular

Se produce normalmente en infartos anteriores extensos
en pacientes con escasa red colateral. La rotura del tabique en
los infartos anteriores suele ser apical. Puede ocurrir tambin, aunque con menos frecuencia, en el seno de IM inferiores y en estos casos la perforacin suele ser basal.
La perforacin basal del tabique asocia un peor pronstico que la apical, entre otras cosas por asociar un BAV completo en la mayora de los casos. Otro de los factores que
influyen en el pronstico es el tamao del defecto interventricular, ya que condiciona la magnitud del shunt izquierdaderecha y, por tanto, la probabilidad de supervivencia.
Clnicamente se debe sospechar ante la aparicin de hipotensin de aparicin brusca, edema de pulmn y auscultacin
de un soplo holosistlico rudo de localizacin paraesternal
izquierdo que se acompaa de frmito y que va disminuyendo
de intensidad conforme desciende la presin arterial.
La ecocardiografa Doppler color puede ayudar a establecer el diagnstico de este defecto (fig. 2)6.
La indicacin de ciruga de reparacin es inmediata en
caso de shock, mientras se deber iniciar soporte hemodinmico con inotrpicos y, si fuera necesario, BCIAo. Existen
casos en los que el paciente se estabiliza con el tratamiento
que incluso puede ir retirndose. En ellos existe discrepancia
acerca del momento idneo de la ciruga, aceptndose en algunos casos su retraso durante 2-4 semanas, para facilitar la
cicatrizacin de parte del tejido de manera que sea menos friable8. Existen casos de cierre percutneo con dispositivos tipo
Amplatzer que han permitido estabilizar a pacientes crticos.

Rotura de un msculo papilar

Ocurre normalmente en el contexto de un IM inferior, que
puede ser relativamente pequeo, ya que el msculo papilar

Fig. 3. Pieza anatmica tras ciruga de reparacin valvular mitral en paciente con
infarto agudo de miocardio inferior complicado con rotura de msculo papilar
inferoposterior.

posteromedial recibe circulacin exclusivamente a travs de

una rama de la arteria coronaria derecha. La rotura de msculo papilar anteromedial es ms infrecuente, ya que su irrigacin es doble a travs de la arteria descendente anterior y
la circunfleja.
La rotura completa de un msculo papilar de VI produce
una IMi de tal calibre que es incompatible con la vida. En
cambio, la rotura de una parte (normalmente la punta o la
cabeza del mismo) produce una IMi grave y rpidamente
progresiva, pero no demoledora, permitiendo actuaciones
mdicas dirigidas a salvar la vida del paciente.
Clnicamente se presenta un cuadro de IC rpidamente
progresiva, con aparicin de shock cardiognico. En la exploracin fsica se detecta un soplo holosistlico de reciente
aparicin que va desapareciendo conforme desciende la presin arterial, ya que aurcula y ventrculo terminan comportndose como una cmara nica sin apenas gradiente de presiones entre ambas.
La ecocardiografa permite generalmente identificar el
defecto y diferenciarlo de otras causas de shock sbito y soplo sistlico en el contexto del IM como la rotura de tabique
interventricular6.
El tratamiento es quirrgico. Normalmente no es posible la reparacin valvular y se hace necesaria la sustitucin de
la vlvula (fig. 3). Mientras, se deber realizar soporte inotrpico y tratamiento del edema agudo de pulmn.

Complicaciones arrtmicas

Fig. 2. Rotura del tabique interventricular. La ecocardiografa Doppler color

muestra el paso de flujo izquierda-derecha a travs del defecto septal.

Durante las primeras horas tras un IM es frecuente la aparicin de alteraciones de la conduccin y arritmias. Con una
incidencia de hasta el 28% para FA; 13% para taquicardia
ventricular no sostenida (TVNS); 7% bradicardia sinusal;
5% fracaso sinusal; 3% para taquicardia ventricular sostenida (TV) y otro 3% para fibrilacin ventricular (FV).
La significacin pronstica de estas arritmias de aparicin temprana en el contexto del IM an no est bien establecida, aunque s se acepta que la aparicin de TV o FV se
asocia a un aumento de la mortalidad a 30 das, y en estos
pacientes el inicio temprano del tratamiento con IECA y anMedicine. 2013;11(37):2256-62

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tagonistas de la aldosterona reduce esta mortalidad. En cambio, las arritmias que aparecen una vez establecida la reperfusin s deben alertar al mdico sobre la posibilidad de una
alteracin subyacente (isquemia persistente, alteraciones del
equilibrio electroltico, hipoxia, etc.) para adoptar las medidas necesarias. De entre las complicaciones arrtmicas, el
BAV de alto grado en pacientes con disfuncin es el que asocia mayor riesgo de muerte cardiovascular.

Fibrilacin auricular
La incidencia de FA en el seno de un IM es mayor en los
casos en los que se produce mayor dao miocrdico e IC.
Los episodios pueden durar entre minutos y horas, y habitualmente recurren. Su aparicin aumenta el riesgo de IC y
deterioro hemodinmico y, por supuesto, de embolismo sistmico, incluso tras la hospitalizacin.
Se debe asegurar un control del ritmo apropiado para
reducir la demanda miocrdica de oxgeno. Si el paciente no
presenta IC este se har con bloqueadores beta o calcioantagonistas no dihidropiridnicos intravenosos (recomendacin
IA), en caso de IC concomitante se indicar amiodarona o
digoxina intravenosa (recomendacin IB). En los casos en los
que la FA est bien tolerada, a un ritmo aceptable, no ser
necesario el tratamiento frenador.
En cuanto al control del ritmo, tambin es recomendacin
clase IA el intentar la cardioversin con amiodarona intravenosa en pacientes estables. En el caso de pacientes inestables
en los que no se consigue el control farmacolgico de la FA
est indicada la cardioversin elctrica (CVE) inmediata.
En cualquier caso, dado que el riesgo de tromboembolismo persiste al alta, incluso en los casos que revierten a ritmo
sinusal, la terapia anticoagulante estar indicada en aquellos
pacientes con factores de riesgo emblico (CHA2DS2-Vasc),
con la necesidad de una valoracin riesgo-beneficio previa.

Latidos ventriculares prematuros

Son prcticamente universales en las primeras 24 horas tras
un IM y no precisan terapia especfica. Su papel predictor de
FV no est establecido.

Ritmo idioventricular acelerado

El ritmo idioventricular acelerado (RIVA) se produce en un
20% de los pacientes con IM y con frecuencia similar en IM
anteriores e inferiores. Aparece en las primeras 48 horas
del IM, normalmente inmediatamente tras el xito de la reperfusin, aunque no es especfico de esto, ya que aparece
tambin en pacientes no sometidos a reperfusin. El ritmo
de la taquicardia en estos pacientes es inferior a 120 lpm, y
no precisan tratamiento.

Taquicardia ventricular
Las rachas de TVNS (menos de 30 segundos) no predicen la
aparicin de FV y pueden ser bien toleradas, por lo que no
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precisan tratamiento a no ser que asocien inestabilidad hemodinmica; aunque tambin est aceptado su tratamiento
con amiodarona (recomendacin IIa), as como con sotalol o
bloqueadores beta (salvo FE reducida).
La TV sostenida o que asocia inestabilidad hemodinmica precisa tratamiento para suprimirla. En los casos de inestabilidad hemodinmica se debe proceder a CVE (bajo sedacin en caso de que el paciente est consciente). En el caso
de TV recurrente o refractaria a CVE se deber iniciar tratamiento con amiodarona intravenosa (recomendacin IIa);
y en los casos en los que la TV persista o presente una frecuencia de recurrencia elevada pese a estas actuaciones, se
debe implantar un marcapasos transitorio para una sobreestimulacin ventricular.
La TV polimrfica se tratar con bloqueadores beta intravenosos o amiodarona en funcin de la FE (recomendacin clase I). Se deben buscar causas subyacente a estas TV
polimrficas, especialmente alteraciones electrolticas (con
especial atencin a trastornos del magnesio) y cuando no se
pueda descartar isquemia subyacente estar indicada la angiografa urgente. En los casos persistentes se debe optar por
intentar acelerar el ritmo ventricular bien mediante la implantacin de un marcapasos transitorio en VD, bien mediante infusin intravenosa continua de isoproterenol (recomendacin IIa).

Fibrilacin ventricular
La fibrilacin ventricular precisa CVE elctrica inmediata.
Las arritmias ventriculares que aparecen ms all del la fase
aguda s se asocian a mayor riesgo de recurrencia. Por ello, y
siempre y cuando no se deban a causas potencialmente reversibles, como alteraciones electrolticas o isquemia transitoria,
se ha establecido como indicacin para el implante de desfibrilador automtico implantable (DAI) como prevencin
secundaria en pacientes que han presentado TV asociada a
inestabilidad hemodinmica o FV resucitada ms all de la
fase aguda del IM (recomendacin IA). Tambin se debe evaluar la posibilidad de implante de DAI en prevencin primaria tras un IM, basndose en la realizacin de ecocardiograma y valorando el riesgo de muerte sbita en aquellos
pacientes que presenten una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) menor del 40% a los 40 das. Esta
evaluacin puede posponerse hasta 3 meses tras los procedimientos de revascularizacin, para permitir una adecuada
recuperacin de la funcin ventricular con el manejo mdico
adecuado.

Bradicardia sinusal
Aparece ms frecuentemente en infartos inferiores que afectan a la coronaria responsable de la irrigacin del nodo sinusal (coronaria derecha o circunfleja). En la mayora de los
casos no precisa tratamiento y, de hacerlo, normalmente responde a atropina intravenosa (0,25-0,5 mg, pudiendo repetirse su administracin hasta un total de 1,5-2 mg). En casos

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extremos que no responden a atropina ser necesario implantar un marcapasos transitorio.

Bloqueo auriculoventricular de primer grado

El bloqueo auriculoventricular de primer grado no precisa
actuaciones especficas.

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado

Mobitz I
Aparece normalmente en el contexto de un IM inferior. Rara
vez produce efectos hemodinmicos adversos, pero en el
caso de hacerlo se recurrir en primer lugar a la atropina y
de nuevo, si esta falla, al implante de un marcapasos transitorio. Igualmente se deben evitar aquellos frmacos que enlentezcan la conduccin auriculoventricular (bloqueadores beta,
amiodarona, digitlicos, etc.).

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado

Mobitz II y bloqueo completo
Ambos constituyen indicacin para colocar un electrodo de
marcapasos y se deber priorizar la revascularizacin urgente
de estos pacientes. En caso de alteraciones hemodinmicas
significativas se debe implantar un cable de marcapasos (no
se debe utilizar la vena subclavia en los casos en los que el
paciente est anticoagulado) para una estimulacin intracavitaria9.
Conviene saber que en el caso del BAV completo asociado
a IM inferior, este bloqueo es habitualmente suprahisiano, y
por tanto el ritmo de escape por encima de 40 lpm y de QRS
estrecho (fig. 4). Normalmente va a resolverse espontneamente y la mortalidad es baja. En cambio, en el caso de BAV
completo asociado a un IM anterior, este va a ser normalmente infrahisianos y, por tanto, de QRS ancho y un ritmo de escape bajo, con una tasa de mortalidad que alcanza el 80%.

Asistolia
Puede aparecer tras un BAV, un bloqueo bifascicular o trifascicular, as como tras una descarga elctrica realizada como
tratamiento antiarrtmico.
Si est implantado un electrodo de marcapasos se debe
iniciar la estimulacin. En caso contrario, se debern iniciar
compresiones torcicas, asegurar la ventilacin y colocar un
marcapasos externo para una estimulacin transtorcica, mientras se procede a implantar un cable de marcapasos transitorio intravenoso.

Otras complicaciones
Trombo en ventrculo izquierdo
Aparece con ms frecuencia en IM anteriores (algunos estudios sugieren una incidencia de hasta el 25% en estos IM) y
asocian peor pronstico debido tanto al hecho de estar asociados con IM anteriores extensos, como a ser causa de embolismo sistmico.
Est indicado el inicio del tratamiento anticoagulante
oral con antivitamina K y su mantenimiento durante 6 meses, aunque el hecho de aadir anticoagulacin a la doble
antiagregacin incrementa sustancialmente el riesgo de sangrado, y esta indicacin no se ha revisado claramente en la
era de la doble antiagregacin en la que nos encontramos. Se
acepta una revisin ecocardiogrfica del trombo a los 3 meses para evaluar la retirada de la anticoagulacin si este ha
desaparecido, ms incluso si se ha recuperado la motilidad de
la regin apical, ms propensa a la formacin de trombos.

Aneurisma del ventrculo izquierdo

Aparecen con ms frecuencia en IM anteriores extensos. Su

desarrollo se ve favorecido por el remodelado cardiaco patolgico que se produce tras la necrosis del miocardio. En el
espesor de la pared del aneurisma
existe miocardio, a diferencia de lo
que ocurre en los pseudoaneurismas.
Estos pacientes asocian peor
pronstico porque la regin aneurismtica entorpece la funcin del
msculo ocasionando disfuncin
sistlica y diastlica. En ellos aparece tambin con mayor frecuencia
IMi y favorecen la aparicin de
trombos murales.
Por esta razn, se recomienda
la introduccin de IECA y antialdosternicos de manera temprana,
una vez estabilizado el paciente tras
un IM, ya que reduce la incidencia
de estas complicaciones derivadas del
Fig. 4. Bloqueo auriculoventricular completo en el seno de un infarto inferoposterolateral. Se observa la desporemodelado.
larizacin auricular que ocurre a 80 lpm, mientras que los ventrculos presentan un ritmo de escape a 50 lpm.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

Pericarditis postinfarto
Puede aparecer desde el primer da hasta la sexta semana tras
un IM, y se debe a la extensin del infarto hasta la superficie
epicrdica que produce inflamacin del pericardio adyacente.
Clnicamente se caracteriza por recurrencia de dolor torcico, pero de caractersticas punzantes y en relacin con la
postura (aumenta en decbito supino y se alivia al incorporarse hacia delante) y la respiracin, y que de manera casi
patognomnica se irradia hacia alguno de los mrgenes del
trapecio. En la exploracin fsica uno de los criterios diagnsticos es la aparicin de roce pericrdico, aunque este no
siempre est presente (menos an en los casos que se acompaan de derrame pericrdico).
El ECG normalmente muestra reelevacin del ST, pero
de forma leve y progresiva, que ayuda a distinguir el cuadro de una trombosis aguda del stent, en la que la elevacin
es generalmente sbita y marcada. Tambin se deber realizar una ecografa para detectar la presencia de derrame asociado, y en los casos en los que el derrame est presente, se
deber cuantificar, as como retirar el tratamiento anticoagulante para no favorecer una exudacin hemorrgica que pueda
producir taponamiento. En los casos en los que la anticoagulacin sea imprescindible, se debern vigilar estrechamente
los signos clnicos y electrocardiogrficos de taponamiento.
Para el tratamiento de la pericarditis en el contexto de un
IM se utiliza el cido acetilsaliclico (AAS) en altas dosis, paracetamol y colchicina. Se deben evitar tanto los esteroides
como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ya que
pueden producir adelgazamiento de la escara y favorecer el
desarrollo de aneurismas o ruptura.

Sndrome de Dressler
Cuadro clnico caracterizado por fiebre, malestar generalizado, molestias pericrdicas, leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentacin, y derrame pericrdico. Generalmente aparece entre las semanas 1 y 8 tras el IM.
La autopsia de estos pacientes identifica generalmente
una pericarditis fibrinosa localizada y con polimorfonuclea-

2262

res. An no est establecida la etiopatogenia de este sndrome, aunque se postula un proceso inmunopatolgico1.
El tratamiento se realizar con AAS en altas dosis (incluso 650 mg/4 horas) y se prefiere evitar los corticoides y los
AINE hasta que transcurran al menos 4 semanas.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1. rr Bonow Ro, Mann DL, Zipes DP, Libby P. Braunwald E. Tratado

de cardiologa. 9 ed. Barcelona: Elsevier; 2012.

2. rr Patrick T. OGara, MD. 2013 ACCF/AHA Guideline for the

Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation.

2013;127:e362-425.

3. rr Steg G, James SK. ESC Guidelines for the management of acu

te myocardial infarction in patients presenting with ST-segment
elevation. Eur Heart J. 2012;33:2569-619.

4. r Kornowski R, Stone GW. Prognostic impact of staged vs. one

time multivessel percutaneous intervention in acute myocardial
infarction: analysis from the HORIZONS-AMI (Harmonizing
Outcomes with RevascularIZatiON and stents in Acute Myocardial
Infarction) trial. J Am Coll Cardiol. 2011;58:704-11.
De Luca G, Suryapranata H, van t Hof AW, de Boer MJ, Hoorntje JC, Dambrink JH, et al. Prognostic assessment of patients with
acute myocardial infarction treated with primary angioplasty: implications for early discharge. Circulation. 2004;109:2737-43.
Garca MA, Zamorano JL. Procedimientos en ecocardiografa.
Madrid: Ed. Mc Graw-Hill; 2003.
Lpez-Sendn J, Gurfinkel EP, Lpez de Sa E. Factors related to
heart rupture in acute coronary syndromes in the Global Registry
of Acute Coronary Events. Eur Heart J. 2010;3:1449-56.
Lemery R, Smith HC, Giuliani ER, Gersh BJ. Prognosis in rupture of the ventricular septum after acute myocardial infarction and
role of early surgical intervention. Am J Cardiol. 1992;70:147-51.
Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector
H, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization
therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed
in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur
Heart J. 2007;28:2256-95.

5. r

6. r

7. r

8. r

9. r

Medicine. 2013;11(37):2256-62

04 ACT 4 (2256-2262).indd 2262

04/07/13 08:27