CIRROSIS HEPATICA Y SUS COMPLICACIONES

Juan Carlos Restrepo G1, Oscar M. Santos 2.

1. MD. Especialista en Medicina Interna. Especialista en Hepatologa. Ph.D

en Ciencias Clnicas. MSc. Trasplante de rganos y tejidos. Profesor
Titular Departamento de Medicina Interna y miembro del Grupo de
Gastrohapatologa. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Miembro Unidad de hepatologa Hospital Pablo Tobn Uribe y programa
de trasplante de hgado HPTU-UdeA. Correo electrnico:
jcrestrepo@une.net.co; jcrestrepo@hptu.org.co

2. MD. Especialista en Medicina Interna. Fellow en Hepatologa Clnica.

Departamento de Medicina Interna y miembro del Grupo de Gastrohepatologa.
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Correo electrnico: osmausa@yahoo.com

Caso clnico.
Paciente de sexo masculino de 48 aos, natural y residente en Medelln,
casado, tiene dos hijos y es comerciante. Es trado por su esposa porque se
puso amarillo. Refiere su acudiente que desde hace 3 das lo observa ictrico,
con astenia marcada, con fiebre no cuantificada, y aumento del permetro
abdominal. Refiere dos episodios de melenas hace 48 horas y niega
hematemesis o rectorragias. Lleva dos semanas consumiendo 1 botella de
aguardiente diaria, adems no se ha alimentado de manera adecuada. Como
antecedentes personales de importancia tiene que es fumador ocasional y que
consume desde los 16 aos, a 1 botella de aguardiente por da. No consume
otros txicos. A la revisin por sistemas refiere temblor fino e inversin del
patrn del ritmo del sueo. Al examen fsico se encuentra un paciente en
regulares condiciones generales, PA: 90/60 mmHg, FC: 100 pulsaciones/min,
FR: 18/min. Temperatura axilar: 38C, con ictericia en escleras, fetor heptico,
mucosas ictricas, queilitis angular, lengua lisa, mltiples nevus en araa,
hipertrofia de partidas, ginecomastia, taquicrdico con ruidos cardacos
rtmicos, sin soplos, con disminucin del murmullo vesicular, con crpitos finos
en ambas bases, no hay

roncus ni sibilancias, ascitis I/III, se insina

circulacin colateral con Hgado de 16 cms de bordes romos, levemente

doloroso. Sin reflujo hepatoyugular, testculos disminuidos de tamao. Vello

pbico en poca cantidad y con distribucin ginecoide, edema Grado I de

miembros inferiores y disminucin de la masa muscular, adems asterixis. En
las pruebas de laboratorio se destacan creatinina de 1.8 mg/dL, bilirrubina total
de 6.0 mg/dL, albumina srica de 2.7 mg/dl, excrecin urinaria de sodio en
muestra ocasional de 15 meq/L, en la paracentesis diagnstica el recuento
absoluto de neutrfilos de 268/ml, en la ecografa se reportan un ndulo
sospechoso de carcinoma hepatocelular de 4.0 cm con niveles sricos de alfa
fetoprotena de 400 ng/ml. La endoscopia digestiva superior informa de varices
esofgicas grado III con estigmas de sangrado reciente.

CIRROSIS HEPATICA
El trmino cirrosis se deriva del griego "Kippos" y su descripcin anatmica se
debe a Laennec,

aunque desde la segunda centuria despus de Cristo,

Arateo observ que la inflamacin heptica preceda a su endurecimiento

(Skirros). En 1543 Vesalio sugiri la relacin de enfermedad heptica con el
alcohol, y en 1941 la progresin de una hepatitis a cirrosis se demostr por
primera vez en estudios seriados de biopsia heptica. En 1838 Carswell
describi por primera vez los detalles histolgicos del hgado cirrtico y fue
Rokitansky en 1843 quien sugiri que la cirrosis era consecuencia de una
anomala circulatoria o de un proceso inflamatorio crnico (1-7). Aunque no
contamos con estadsticas que reflejen con exactitud la importancia del
problema en Colombia, es una causa bien reconocida de incapacidad laboral y
muerte en ambos sexos entre los 30 y los 50 aos. En los Estados Unidos la
cirrosis ha reemplazado a la diabetes como la quinta causa de mortalidad, y en
las reas urbanas es considerada la tercera causa de todas las muertes en el
grupo activo de edad ente los 25 y los 65 aos (1-7). Recientemente viene
reconocindose que un porcentaje importante de las cirrosis que hasta hace
pocos aos se consideraban criptognicas, son en realidad consecuencia de
infeccin crnica oculta por el virus de la hepatitis C o asociadas a
esteatohepatitis. La definicin ms aceptada de cirrosis heptica

es la

adoptada por la OMS "Es un proceso difuso caracterizado por fibrosis y la

conversin de la arquitectura heptica normal, en ndulos estructuralmente
anormales". Es bueno resaltar que deben coexistir los ndulos y la fibrosis en

forma difusa, ya que no debemos llamar cirrosis a los procesos focales de

fibrosis como la hiperplasia nodular focal, y a los procesos nodulares focales
sin fibrosis, como la hiperplasia nodular regenerativa (1-7). En sntesis los tres
elementos fundamentales de la definicin son: Proceso parenquimatoso difuso,
fibrosis difusa y ndulos estructuralmente anormales. Desde el punto de vista
de la fisiopatologa el proceso cirrtico es similar si el dao ha sido ocasionado
por el alcohol, un virus, o un proceso autoinmune. El reconocimiento de la
unidad microcirculatoria en los acinos hepticos es la base para comprender la
distribucin del dao heptico y la patognesis de la cirrosis. Inicialmente
aparecen zonas confluentes de necrosis en la hepatitis viral aguda, hepatitis
por drogas, hepatitis crnicas y hepatitis alcohlica. Si la necrosis compromete
todo el acino y se activan los mecanismos de la fibrognesis, se puede llegar a
la formacin de tabiques fibrosos. La fibrosis heptica resulta del depsito en el
tejido heptico de proteoglicanos, glicoprotenas, y especialmente colgeno,
con alteracin de su estructura tridimensional (1-7). El desarrollo del proceso
depende de la actividad de los fibroblastos, de la extensin de la necrosis y de
la suplencia vascular. Su actividad puede perdurar debido a la persistencia de
procesos parenquimatosos especficos, de los cuales en los estados
tempranos depende el tamao de los ndulos. Se acepta en general, que la
causa determinante del proceso cirrtico, debe persistir por meses o aos, ya
que las agresiones hepticas agudas y autolimitadas, raramente causan
cirrosis (1-7). Cualquier clasificacin moderna de la cirrosis debe basarse en la
etiologa de la enfermedad y es su actividad la que determina las implicaciones
de tipo pronstico y teraputico. Por lo tanto el clnico moderno y actualizado,
no debe quedarse solamente con el diagnstico general de cirrosis, sino que
utilizando en forma adecuada la historia clnica, el examen fsico, el laboratorio,
la imgenes diagnsticas y finalmente si procede la realizacin de biopsia
heptica, debe en lo posible establecer un claro diagnstico etiolgico en la
mayora de los pacientes. Infortunadamente, cuando la enfermedad se
encuentra en etapas muy avanzada, las manifestaciones ms sobresalientes
sin importar la causa, son la insuficiencia heptica crnica y la hipertensin
portal con todas sus consecuencias. Su curso y pronstico dependen en forma
directa de la severidad de las complicaciones mencionadas. Desde el punto de
vista clnico es de utilidad usar los trminos de cirrosis compensada, o de

cirrosis descompensada. La cirrosis compensada se descubre generalmente en

forma incidental, cuando se examina al paciente por otra razn o cuando se
lleva a una ciruga abdominal. Puede sospecharse en el paciente asintomtico
que presenta nevus en araa, eritema palmar, edema de miembros inferiores,
circulacin colateral abdominal, hepatomegalia dura, lbulo heptico izquierdo
aumentado de tamao o esplenomegalia. Usualmente el perfil bioqumico
heptico es normal o casi normal, y el diagnstico solo puede establecerse con
la biopsia heptica de manera definitiva aunque las pruebas de imagen y los
hallazgos bioqumicos y endoscpicos permiten hacer la aproximacin
diagnstica (1-7). Estos pacientes tienen una excelente sobrevida y muchas
veces no es la cirrosis la causa de muerte. Los pacientes con cirrosis
descompensada son pacientes desnutridos, con severa atrofia muscular, con
ictericia, que cuando se presenta el pronstico es usualmente pobre, ya que
esto implica que el proceso de necrosis celular avanza a un ritmo ms rpido
que el de regeneracin. Otros hallazgos son el fetor heptico, la piel
bronceada, la uas blancas, lesiones purpricas en la piel de los antebrazos y
regiones pretibiales, presin arterial baja, escaso vello pbico y axilar,
ginecomastia y atrofia testicular. El perfil bioqumico heptico es anormal y
solamente el trasplante heptico, en quienes est indicado mejora la sobrevida
de estos pacientes. En los exmenes de laboratorio se observa anemia
moderada que puede ser normoctica normocrmica por enfermedad crnica;
microctica hipocrmica por sangrado digestivo, o macroctica por deficiencia
de folatos, sobre todo en los casos de alcoholismo. Si el paciente no presenta
ningn grado de anemia debe pensarse en una cirrosis compensada o en una
hemocromatosis. El hiperesplenismo que frecuentemente se manifiesta por
trombocitopenia y/o leucopenia, puede contribuir tambin al desarrollo de la
anemia. Como todos los factores de coagulacin, con excepcin de uno de los
componentes del factor VIII, se producen en el hgado, en presencia de cirrosis
se observan importantes trastornos en las pruebas de coagulacin (1-7). La
que correlaciona mejor con el pronstico y severidad de la enfermedad es el
tiempo de protrombina, especialmente cuando no corrige despus de la
administracin de la vitamina K. Los niveles de fibringeno son tardamente
bajos, reflejando la disminucin de su sntesis. Usualmente hay elevacin
moderada de la bilirrubina directa, las aminotransferasas pueden estar

aumentadas de acuerdo con el grado de actividad necroinflamatoria y el tipo

especfico de cirrosis. La fosfatasa alcalina se encuentra moderadamente
elevada en algunos de los casos y en forma considerable en las cirrosis biliares
y en los casos complicados con un carcinoma hepatocelaular (1-7).

Las

pruebas que reflejan funcin sinttica como la albumina y la protrombina se

encuentran por lo general alteradas. Existen otro tipo de pruebas que no se
utilizan rutinariamente en la prctica clnica, pero que son de mucha utilidad en
estos casos y que miden de cierta forma la reserva funcional heptica, o el
porcentaje de la masas celular heptica preservada, estas pruebas son: El
Verde de Indocianina (ICG), La Bromosulftalena (BSP), La Aminopirina
marcada, El Monoetil-glicil-exilidide (Megx) y la Coliglicina (CG) (1-7). En
presencia de ictericia se encuentra bilirrubina y urobilingeno en la orina. El
sodio urinario puede estar muy bajo en los casos avanzados, especialmente
cuando hay ascitis refractaria o sndrome hepatorenal, recordando que la
cirrosis es una de las causas ms frecuentes de hiponatremia dilucional. En los
casos relacionados con alcohol, es frecuente observar hipocalcemia,
hipofosfatemia e hipomagnesemia. El uso inadecuado de los diurticos puede
ocasionar hipocalemia o hipercalemia. Es caracterstico encontrar una alcalosis
respiratoria por hiperventilacin central, combinada con una alcalosis
metablica por el uso de diurticos. En los casos muy avanzados hay acidosis
metablica por exceso de cido lctico. Las comunicaciones arteriovenosas a
nivel heptico y pulmonar explican la hipoxemia frecuentemente observada. El
hgado cirrtico presenta limitaciones importantes en la sntesis de albmina,
rea y factores de coagulacin. El ciclo de la rea se lleva a cabo en el hgado,
y su papel fundamental es convertir el amoniaco derivado del catabolismo
protico en rea la cual es eliminada por el rin (1-7). Es por sta razn que el
paciente cirrtico presenta niveles bajos de rea y elevados de amonio con las
consecuencias adversas para el sistema nervioso. Es por esto tambin que el
cirrtico no utiliza bien el nitrgeno de la dieta, con acumulacin de sus
productos y encefalopata secundaria. Debe aclararse que slo aquellos
pacientes en estado avanzado de su enfermedad (Child B o C), presentan
intolerancia a las protenas. Existe un patrn srico de aminocidos que refleja
alteraciones fundamentales en el metabolismo protico. Hay elevacin de los
aminocidos aromticos (tirosina, fenilalanina y metionina) por falta de

captacin heptica, y disminucin de los de cadena ramificada por exceso de

utilizacin por el msculo (1-7). Aunque se pens que sta alteracin era
importante en la patognesis de la encefalopata, actualmente se acepta que
puede contribuir de manera indirecta y poco importante. Es caracterstico
encontrar hiperinsulinemia e hiperglucagonemia por resistencia perifrica a la
insulina (1-7) Esto explica la presencia de intolerancia a los carbohidratos con
hiperglicemia que es frecuente observar en los cirrticos. La hipoglicemia slo
se observa en casos de insuficiencia heptica crnica y avanzada exceso de
alcohol o glucogenosis hereditaria. En ocasiones el carcinoma hepatocelular
produce

sustancias

con

accin

hipoglucemiante

como

manifestacin

paraneoplsica. El hgado es el centro del metabolismo lipdico, pues es el sitio

donde se sintetiza el colesterol, que puede excretarse en la bilis como
colesterol o como cidos biliares (1-7). En las cirrosis biliares hay
hiperlipidemias severas por regurgitacin hacia el plasma. En estos casos
pueden observarse niveles muy elevados de colesterol. En los casos de cirrosis
no biliares el colesterol por lo general se encuentra bajo, y sus steres no
pueden sintetizarse porque la enzima Lecitin-colesterol-acetiltransferasa
(LCAT) se encuentra muy deprimida. Los triglicridos se sintetizan tambin en
el hgado en un porcentaje significativo. Por sta razn se encuentran elevados
en la cirrosis alcohlica temprana, y deprimidos en general, en la cirrosis en
estadios avanzados. Es frecuente observar que los hombres cirrticos
muestren cambios feminoides y las mujeres cambios androides. Parece ser
que no es la enfermedad heptica en s misma la que ocasiona estos
problemas, sino el efecto txico directo del alcohol y el hierro sobre las
gnadas y la hipfisis (1-7). Adicionalmente, el alcohol induce la secrecin de la
androstenediona, la cual es convertida por una aromatasa en estrgenos. La
funcin cardiovascular en el cirrtico se caracteriza por un aumento en el gasto
cardaco con disminucin de la resistencia perifrica. Una de las bases para
que ocurran estos cambios, es el desarrollo de numerosas comunicaciones
arteriovenosas

en

la

piel,

msculos

vsceras.

Tambin

existe

aparentemente como efecto primario, una gran vasodilatacin, mediada por

vasodilatadores no bien identificados, entre los cuales el Oxido Ntrico parece
jugar un papel importante (1-7). Cuando se presenta la ascitis y sta es
abundante, hay aumento de la presin intraabdominal y disminucin del gasto

cardaco. A medida que la enfermedad progresa se observa una cada de la

presin arterial media que se asocia con mal pronstico. En general el paciente
cirrtico sin ascitis tiene una hemodinamia renal normal, cuando sta aparece,
se observa una disminucin del flujo cortical renal, de la filtracin glomerular y
problemas tubulares asociados con los mecanismos de concentracin de la
orina. En las pruebas de imagen del hgado, la ecografa generalmente muestra
patrones anormales de ecogenicidad y atenuacin, aumento de tamao de los
vasos del sistema portal, hipertrofia del lbulo caudado,

esplenomegalia y

ascitis. El advenimiento de la ecografa con doppler ha permitido medir el flujo

portal y arterial heptico, su direccin y la presencia de trombosis asociada. La
tomografa axial computarizada muestra por lo general un hgado de bordes
irregulares, con coeficiente de atenuacin anormal, hipertrofia del lbulo
caudado y signos indirectos de hipertensin portal como ascitis, colaterales
venosas y esplenomegalia (1-10). No es raro observar estudios "normales a
pesar de existir cirrosis. La resonancia magntica nuclear es til el diagnstico
de cirrosis por depsito de hierro o cobre, el estudio de la circulacin portal sin
inyectar medio de contraste, y en la deteccin y caracterizacin de los tumores
hepticos. Indudablemente el mtodo de mayor exactitud para diagnosticar la
cirrosis es la laparoscopia, la visualizacin directa del hgado, no solo permite
confirmar el diagnstico an antes de la biopsia, sino que permite realizar sta
en forma dirigida, controlar el sangrado si ocurre y evaluar el tipo especfico de
cirrosis y sus complicaciones no obstante con las pruebas de imagen de alta
tecnologa la laparoscopia ha dejado de ser un mtodo costo efectivo y solo se
reserva para situaciones de duda o cuando exista ascitis o coogulopata y se
quiera hacer un diagnstico diferencial de la ascitis o la realizacin de una
biopsia. Desde el punto de vista morfolgico, la subdivisin de la cirrosis en
macro y micronodular ha reemplazado la antigua clasificacin de postnecrtica
y portal. Se acepta como micronodular la cirrosis cuyos ndulos miden en
promedio menos de 3mm de dimetro, y como macronodular si los ndulos
miden ms de 3mm. Esta clasificacin no tiene implicaciones etiolgicas. Los
hgados cirrticos pueden ser grandes o pequeos, dependiendo del proceso
regenerativo concomitante y de la infiltracin secundaria como en el caso del
cambio graso. Histolgicamente el diagnstico patolgico se establece
demostrando ndulos de tamao variable rodeados por tabiques fibrosos en

donde se observan ductos biliares neoformados e infiltrado inflamatorio de

intensidad variable segn la etiologa y severidad de la enfermedad. En general
un patlogo experto es capaz de establecer la etiologa de la enfermedad en
ms del 80 % de los casos, sobretodo si la biopsia es interpretada en asocio
con el clnico y a la luz de la informacin clnica disponible (1-10). Desde el
punto de vista clnico y bioqumico existe la clasificacin de Child-TurcottePugh Tabla 1, relacionndose un mayor puntaje con mayor insuficiencia
hepatocelular y peor pronstico. Una de las causas ms importantes de cirrosis
en el mundo es la Hepatitis crnica por virus C; cerca de 200 millones de
personas en el mundo estn infectadas por el virus C, en Colombia se calcula
que el 1.2 % de los donantes altruistas de los bancos de sangre tienen
serologas positivas para virus C, estas son pruebas de diagnstico que
detectan anticuerpos a la hepatitis C pero para profundizar en el diagnostico
sera necesario hacer ensayos moleculares para detectar o cuantificar el ARN
del VHC. De los pacientes con infeccin por virus C solo el 20% despus de
10-20 aos desarrollaran cirrosis heptica. La biopsia de hgado puede ser til
para establecer la gravedad de la enfermedad y la evaluacin para descartar
causas como el alcohol. Por otra parte la Hepatitis crnica por virus B, es
una causa menos frecuente de cirrosis que la hepatitis C. El diagnstico de la
infeccin crnica por Virus B se basa en la deteccin del antgeno de superficie
(HBsAg) seis meses despus de la infeccin inicial, y las pruebas adicionales
para la replicacin del virus B, como son el antgeno e del virus B (HBeAg), los
anticuerpos totales contra el antgeno e (anti-HBeAg) y la carga viral, que se
deben realizar para determinar si el paciente debe ser considerado para la
1

No

Grado I II

Grado III

Bilirrubina

< 2 mg/dL

2 a 3 mg/dL

> 3 mg/dL

Albumina

> 3.5 gr/dL

2.8 a 3.5 gr/dL

< 2.7 gr/dL

Tiempo de

< 1.7

1.7 a 2.3

> 2.3

no

Grado I II

Grado III - IV

Parmetro
Ascitis

protrombina (INR)
Encefalopata

Tabla 1. Clasificacin de Child-Turcotte-Pugh. A: 5 a 6 puntos. B: 7 a 9

puntos. C: 10 a 15 puntos

terapia antiviral o no. Por su parte el abuso crnico de alcohol es el aspecto

ms importante del diagnstico de la enfermedad heptica alcohlica,
aunque a menudo es rechazada por el paciente, los pacientes pueden
presentar aparte de los signos caractersticos de la cirrosis heptica, hepatitis
alcohlica concurrente caracterizada por fiebre, hepatomegalia, ictericia y
anorexia. En la hepatitis alcohlica se observa en los resultados del laboratorio
una elevacin desproporcionada de AST en comparacin con ALT y ambos
valores estn por lo general menos de 300 IU/ mL. Esta relacin es en general
superior a 2,0, un valor que se ve raramente en otras formas de enfermedad
heptica. La biopsia de hgado, si se realiza, puede revelar los hallazgos tpicos
de la hepatitis alcohlica, como la necrosis de clulas hepticas, cuerpos de
Mallory, la infiltracin de neutrfilos, y una distribucin perivenular de la
inflamacin, donde la lesin aparece por primera vez en las zonas pericentrales
y luego progresa a fibrosis panlobulillar en aquellos que siguen consumiendo
licor. La Esteatohepatitis no alcohlica es una enfermedad diagnosticada por
biopsia heptica (11). Los resultados de la biopsia son indistinguibles de los de
la hepatitis alcohlica que se ha descrito anteriormente, pero el paciente no
tiene antecedentes de consumo de alcohol importante. La enfermedad heptica
es estable en la mayora de los pacientes, pero una minora progresa a cirrosis
(11). Dentro de las causas autoinmunes, la Hepatitis autoinmune es
particularmente importante porque con el diagnstico oportuno, el tratamiento
con prednisona con o sin azatioprina tiene beneficio incluso en aquellos con
cirrosis establecida pero con indicios de actividad inflamatoria ya sea por
bioqumica o por histologa. Una de las caractersticas de laboratorio de la
hepatitis autoinmune, aunque no siempre est presente, es una elevacin de
las

globulinas

sricas,

hipergamaglobulinemia

particularmente

generalmente

se

gammaglobulinas
asocia

con

(12).

Esta

autoanticuerpos

circulantes, que son particularmente tiles en la identificacin de la hepatitis

autoinmune. Hay dos tipos principales de hepatitis autoinmune que llevan a
cirrosis heptica y que se caracterizan por autoanticuerpos especficos como
los anticuerpos antinucleares, los anticuerpos anti-msculo liso, y los antiLKM1,

con

manifestaciones

clnicas

caractersticas

epidemiolgicas

diferentes. En ocasiones los anticuerpos antimitocondriales aparecen en

asociacin con antinucleares y otros autoanticuerpos. El diagnstico de

hepatitis autoinmune puede ser difcil de establecer ya que los autoanticuerpos

pueden no estar presentes, pero la biopsia heptica revela cambios
caractersticos, aunque no especficos, tales como un infiltrado portal de clulas
mononucleares y de plasmocitos con compromiso de la placa limitante que
rodean la trada portal, y a menudo este infiltrado inflamatorio afecta tambin el
lobulillo. Teniendo en cuenta las posibles dificultades en el diagnstico, algunas
ocasiones es necesario iniciar un tratamiento de prueba con esteroides en
pacientes con un cuadro compatible y sin otra causa aparente de la cirrosis,
especialmente si hay actividad inflamatoria (12). Otra causa de cirrosis es la
Cirrosis biliar primaria, esta es una enfermedad que puede ser asintomtica o
presentarse con una historia de hiperpigmentacin cutnea, fatiga, prurito no
necesariamente asociada a ictericia en fases iniciales (13). El examen fsico
suele revelar hepatomegalia y esplenomegalia con menos frecuencia. En las
pruebas de laboratorio los anticuerpos antimitocondriales son el sello distintivo
serolgico de cirrosis biliar primaria,

con las pruebas ELISA estos

autoanticuerpos son sensibles en un 95%

y en un 98% especficos.

Se

observa adems elevaciones pronunciadas en la concentracin de fosfatasa

alcalina srica de origen heptico,

con elevaciones notables en la

concentracin de colesterol srico, mientras que la hiperbilirrubinemia no se ve

sino en fases avanzadas del curso de la enfermedad (13). Elevaciones
modestas de la bilirrubina srica, que persisten durante ms de tres a seis
meses supone un mal pronstico, estos pacientes deben ser referidos de
manera oportuna para trasplante heptico, incluso en ausencia complicaciones
que comprometan la vida. La biopsia heptica generalmente confirma el
diagnstico con una destruccin gradual del conducto y su eventual
desaparicin. Las pruebas de imagen o la colangiografa no son necesarios en
la mayora de los pacientes. La colangiografa retrgrada endoscpica es
tpicamente normal y solo es til en el paciente en el que la prueba de
anticuerpos antimitocondriales es negativa y existe la posibilidad de colangitis
esclerosante primaria o un carcinoma del conducto biliar o del pncreas (13).
Otra de la autoinmunes que con frecuencia se observa asociada a la cirrosis
heptica es la Colangitis esclerosante primaria, esta es una enfermedad
colestsica crnica de los conductos biliares del hgado y que es
frecuentemente progresiva (13,14). La presentacin clnica es la de una

enfermedad heptica colestsica aguda en ocasiones pero generalmente

crnica, caracterizada por esteatorrea, prurito, deficiencias de vitaminas
solubles y enfermedades metablicas seas. Las complicaciones son
comunes,

especialmente

las

estenosis dominantes

biliares,

colangitis,

colelitiasis, colangiocarcinoma y el cncer de colon. Existe una fuerte

asociacin entre la colangitis esclerosante primaria y la enfermedad
inflamatoria intestinal, especialmente colitis ulcerativa y menos frecuente con la
enfermedad de Crohn. El diagnstico se establece mejor por colangiografa o
colangioresonancia que muestra una imagen caracterstica de estenosis
difusas y dilatacin focal de los conductos biliares, lo que lleva a un aspecto de
rbol de invierno. El trmino primaria se utiliza para distinguirla de otras
condiciones que pueden conducir a un sndrome clnico y colangiogrfico
similar. Estos incluyen la coledocolitiasis, el colangiocarcinoma, la colangitis
bacteriana, el antecedente de la ciruga biliar y otras colangiopatas adquiridas.
La colangitis esclerosante primaria tambin se asocia con una serie de
alteraciones inmunolgicas, ninguna de los cuales es diagnstica. Estas
incluyen

una

elevada

concentracin

de

IgM

en

el

50%,

varios

autoanticuerpos. Los ms comunes son anti-msculo liso y los anticuerpos

antinucleares y los anticuerpos dirigidos contra antgenos citoplasmticos y
nucleares de los neutrfilos (p-ANCAS) (13,14). Dentro de las enfermedades
metablicas se encuentra la Hemocromatosis hereditaria que se puede
sospechar si hay antecedentes familiares de cirrosis, o si el paciente tambin
presenta hiperpigmentacin de la piel, diabetes mellitus, la seudogota, y / o
miocardiopata (15). Un porcentaje de saturacin de transferrina 60 % en
hombres y 50% en las mujeres se detectan el 90 % de los pacientes
homocigotos

con

Hemocromatosis

hereditaria.

Sin

embargo,

muchos

investigadores han propuesto el uso de valor de corte de 45% para los

hombres y mujeres, lo que puede conducir a la identificacin de ms falsos
positivos (15). La concentracin plasmtica de ferritina por encima de 300 ng /
mL en hombres y 200 ng / ml en las mujeres proporciona un mayor apoyo para
el diagnstico de sobrecarga de hierro, sin embargo la hiperferretinemia se
presenta en otras alteraciones hepticas y sistmicas. Por lo tanto, se
requieren otras pruebas para confirmar el diagnstico en pacientes que
presentan cirrosis (15). Esto se puede lograr en una de tres maneras: la prueba

gentica, que ya est disponible, la biopsia de hgado, y la respuesta a la

flebotoma. En ausencia de pruebas genticas, una biopsia heptica suele ser
necesaria para confirmar el diagnstico, la sobrecarga del parnquima de
hierro puede ser demostrada por tincin de azul de prusia y la fibrosis se puede
detectar si existe. En el tejido heptico tambin puede ser analizado
directamente el contenido de hierro que es preferiblemente reportado como
micromoles de hierro por gramo de peso seco de hgado. Los valores normales
son de menos de 36 mmol / gr, mientras que los valores por encima de 71
mmol / g son muy sugestivos de pacientes homocigotos para hemocromatosis
hereditaria. Este valor puede ser dividido por la edad del sujeto en el ao para
dar el ndice de hierro heptico (HII), un valor 1,9 es altamente sugestivo de
esta patologa, cualquiera de estos resultados puede servir, aun si la prueba
gentica para este trastorno no est garantizada (15). Otras causas de cirrosis
son mucho menos comunes, pero deben ser considerados en el contexto
clnico apropiado. A modo de ejemplo, la enfermedad de Wilson es un
trastorno autosmico recesivo que se debe sospechar en cualquier paciente
que tiene una historia personal o familiar de la cirrosis en una edad joven o que
se presenta con una insuficiencia heptica fulminante en la edad de 45 aos. El
diagnstico suele establecerse por los hallazgos de una concentracin de
ceruloplasmina srica baja (en el 95% de los pacientes) y el aumento del
contenido heptico de cobre en la biopsia heptica, un hallazgo que tambin se
puede ver en las enfermedades hepticas colestsicas como la cirrosis biliar
primaria y esclerosante primaria colangitis. La deficinecia de Alfa-1
antitripsina es un trastorno autosmico recesivo que puede causar cirrosis en
nios y en 10 a 15% de los adultos que tambin pueden tener enfermedad
pulmonar obstructiva crnica. El primer paso para estudiar una persona
sospechosa es la medicin de las concentraciones de Alfa-1 antitripsina en
suero. El fenotipo se debe guardar para las personas que tienen una
concentracin de Alfa-1 antitripsina bajos o dudosos, esta prueba requiere
habilidad y experiencia, por lo que se debe tener cuidado para seleccionar un
laboratorio que puede proporcionar estas caractersticas.

Complicaciones de la cirrosis
Ascitis. La ascitis es la acumulacin anormal de lquido en la cavidad
peritoneal. Es la complicacin ms comn de los pacientes cirrticos,
presentndose en el 60% en seguimientos a largo plazo y con otras
complicaciones de la cirrosis como el sangrado variceal y la encefalopata
heptica marcan la aparicin de la cirrosis descompensada. Es la principal
indicacin de hospitalizacin en el paciente cirrtico y est entre las principales
causas de remisin a un programa de trasplante heptico ya que su aparicin
tiene implicaciones pronsticas, en donde el 15 a 30% de los pacientes morirn
en el siguiente ao y el 50% a 2 aos (16, 17). La fisiopatologa de la entidad
depende de la hipertensin portal inicialmente como consecuencia de la
distorsin de la arquitectura heptica por la fibrosis y la produccin de
vasoconstrictores en la microcirculacin sinusoidal heptica, todo esto
compensado con vasodilatacin esplcnica y aumento del flujo portal. Como
consecuencia hay la formacin de circulacin venosa colateral y por lo tanto
shunt portosistmico, finalmente ascitis por aumento de la filtracin plasmtica
de los sinusoides hacia el espacio de Disses con una reabsorcin por linfticos
que es sobrepasada, y ms tardamente con disminucin del volumen
plasmtico efectivo lo que produce una marcada activacin de los sistemas
reninaangiotensina-aldosterona, nervioso simptico y la liberacin no
osmtica de arginina vasopresina, que se manifiesta en ascitis refractaria,
hiponatremia y finalmente sndrome hepatorenal. La prueba diagnstica ms
til es el gradiente albumina plasma/liquido asctico > 1.1 que tiene un 97% de
precisin sobre el origen de hipertensin portal (16, 17). El tratamiento de la
ascitis en el cirrtico incluye unas recomendaciones generales como son la
restriccin de sodio a 2 gr/da (88 mmol/da), no es necesaria la restriccin de
agua excepto en hiponatremia severa (Na < 120 meq/L), la abstinencia del
alcohol en los alcohlicos y evitar el uso de medicamentos como AINES y ARA
II/ iECA (16, 17). El 90% de los cirrticos necesitara tratamiento con diurticos,
se inicia habitualmente con espironolactona 100 mg/da o la combinacin con
furosemida 40 mg/da y se aumenta progresivamente cada 7 das hasta 400
mg y 160 mg da respectivamente. El objetivo del tratamiento con diurticos
debe ser la perdida de mximo 0.5 Kg/da de peso en aquellos sin edemas y 1

Kg/da en aquellos con edemas. Al lograrse la movilizacin de la ascitis debe

buscarse la menor dosis de diurticos con el fin de evitar complicaciones como
encefalopata, falla renal y alteraciones del sodio o el potasio. En ascitis severa
el tratamiento de eleccin es la paracentesis de grandes volmenes con el
remplazo con cristaloides y albumina que tiene como objetivo disminuir la
probabilidad de disfuncin circulatoria post paracentesis. Habitualmente una
paracentesis mayor de 5 litros se remplaza con albumina en dosis 6-8gr/L de
ascitis removida durante 6 horas (16, 17). No se ha probado que otros coloides
sean tiles y existe controversia sobre el remplazo con paracentesis menores
de 5 litros. Se define ascitis refractaria de acuerdo a los criterios de la Tabla 2.
El tratamiento de primera lnea es la paracentesis de grandes volmenes ms
albumina. La siguiente alternativa es el uso de TIPS (shunt portosistmico
intraheptico transyugular) con excelente control de la ascitis, mejora de la
calidad de vida y tendencia a disminuir la mortalidad que no se ha podido
confirmar en todos los estudios, sin embargo como problema la falta de
disponibilidad en muchos centros, el alto costo y el hecho que muchos
pacientes pueden tener contraindicaciones para el procedimiento. El trasplante
heptico es la siguiente opcin de tratamiento. Los shunt quirrgicos y el shunt
peritoneo venoso actualmente tienen muy poco uso.

Ascitis refractaria a
diurticos

Ascitis que no puede ser movilizada o recurrencia temprana a pesar

de adherencia y dosis apropiada de diurticos

Ascitis intratable por

Ascitis que no puede ser movilizada o recurrencia temprana que no

diurticos

puede ser prevenida por efectos adversos relacionados con

diurticos

Requisitos
Duracin del
tratamiento
Falta de respuesta
Recurrencia temprana

Terapia intensiva de diurticos por lo menos 7 das y con dieta

apropiada
Prdida de peso < 0.8 Kg en 4 das
Reaparicin de ascitis grado II III en los 30 das siguientes a la
movilizacin inicial

Complicaciones por

Encefalopata, falla renal, hipokalemia o hiperkalemia, hiponatremia

diurticos

Tabla 2. Definicin de ascitis refractaria

Varices esofgicas y hemorragia variceal. Se considera que el 40 a 50% de

los cirrticos tendrn varices esofgicas durante su evolucin, siendo ms
frecuente en aquellos con enfermedad ms avanzada, Child A 40% - Child C
85% (18-20). El desarrollo y crecimiento de las varices ocurre 7% por ao (1820). La tasa a 1 ao del primer sangrado variceal es del 12%. La tasa de
recurrencia a 1 ao de sangrado es del 60%. La mortalidad es de 15 a 20% a
6 semanas, siendo ms baja en los Child A que en los Child C donde alcanza
el 30%. Solo el 30 a 40% estn vivos a 2 aos, por lo cual es una de las
indicaciones para ingresar a los programas de trasplante heptico. Los
principales factores de riesgo para sangrado variceal son el tamao de las
varices, la presencia de marcas rojas y la enfermedad heptica avanzada (1820). La fisiopatologa de la entidad es explicada por hipertensin portal, con la
formacin de colaterales cuando el gradiente de presin venosa heptica
(GPVH) es mayor de 10 mm Hg, que corresponde a la diferencia entre la
presin en cua heptica y la presin libre en la vena heptica. Las varices
esofgicas se forman como comunicacin con la vena gstrica izquierda o con
los vasos gstricos cortos. El diagnostico se realiza por endoscopia digestiva
superior, que se le debe solicitar a todo paciente cirrtico desde el momento del
diagnstico. Hasta ahora no existe ningn tratamiento profilctico para evitar la
aparicin de varices. En cuanto a la profilaxis primaria de varices pequeas,
solo se recomienda tratar los pacientes con marcas rojas o cirrticos
avanzados con beta bloqueadores no selectivos-BBNS (propranolol o nadolol)
(18-20). Con varices medianas o grandes se recomienda el uso de BBNS o la
ligadura endoscpica con bandas, con similar eficacia y sin ventajas en
sobrevida de una sobre la otra, dependiendo la eleccin de la disponibilidad
local, la experiencia, los costos y las caractersticas de los pacientes. Cuando
se usan medicamentos el objetivo es reducir el GPVH a menos de 12 mm Hg lo
cual es difcil de documentar por los pocos estudios de hemodinamia heptica
que se hacen en la prctica diaria, por lo cual la meta es reducir la frecuencia
cardiaca a 55 latidos por minuto. Los pacientes cirrticos con hemorragia
variceal aguda estn crticamente enfermos y deben vigilarse en la UCI/UCE.
Existe de todas maneras un 50% de chance de que ceda el sangrado
espontneamente, siendo menor en cirrticos Child C, con varices grandes,
con GPVH > 20 mm Hg y con sangrado en chorro durante la endoscopia, y es

precisamente en este grupo de pacientes donde se debe ser ms agresivo en

las intervenciones (18-20). La reanimacin debe hacerse con precaucin para
evitar sobrecarga de volumen que puede generar aumento en la presin portal
y resangrado, y se busca como metas una hemoglobina de 8 gr/dL, un
recuento de plaquetas > 50000 y tiempos de coagulacin normales. El
tratamiento especfico se basa en la combinacin de vasopresores con la
ligadura endoscpica con bandas en las primeras 12 horas desde el ingreso,
pero adems en pacientes de alto riesgo (Child C o pacientes con GPVH > 20
mm Hg) si hay falla al tratamiento convencional debe considerarse
tempranamente (primeras 24 horas) el uso de TIPS, en un estudio reciente
asocindose con disminucin del resangrado, menor nmero de das en UCI,
en hospitalizacin y disminucin incluso de la mortalidad a 1 ao (17). En
cuanto a los vasopresores, el que tiene ms evidencia y el nico relacionado
con disminucin de la mortalidad es la terlipresina en dosis de 1 a 2 mg IV cada
4 a 6 horas, pero debe usarse con precaucin en individuos con enfermedad
coronaria o enfermedad arterial oclusiva crnica por sus efectos de
vasoconstriccin

severa

(18-20).

Tambin

con

buena

evidencia

la

somatostatina y su anlogo el octreotide, en dosis de 250 a 500 mcg/hora o

100 mcg/hora respectivamente durante 3 a 5 das. Debe usarse siempre
antibitico profilctico, una quinolona o una cefalosporina de 3 generacin por 7
das, los cuales se ha comprobado disminuyen las infecciones y disminuyen la
mortalidad (18-20). Se recomienda el uso precoz de lactulosa para evitar la
encefalopata heptica. Deben suspenderse los BBNS o diferirse su inicio hasta
5 a 7 das despus del sangrado. El resangrado se presenta en 10 a 20% de
los pacientes, la mayora de las veces en las primeras 48 a 72 horas,
permaneciendo un riesgo alto hasta los 10 das. Si hay resangrado la terapia
endoscpica es la primera lnea de tratamiento, si hay falla debe considerarse
TIPS, y si hay falla a los anteriores se considera el shunt quirrgico o la
devascularizacin como medidas extremas. En cuanto a la profilaxis
secundaria se prefiere la combinacin de BBNS con ligadura endoscpica con
bandas hasta la erradicacin de las varices, lo cual requiere varias sesiones.
Aquellos pacientes que sangran a pesar de la anterior combinacin de medidas
deben remitirse para colocacin de TIPS y a un programa de trasplante
heptico (18-20).

Encefalopata heptica (EH). La EH es el conjunto de manifestaciones

neuropsiquitricas que se desarrollan en pacientes con insuficiencia heptica.
Se divide en episdica, persistente y mnima. Se espera que el 30 a 40% de los
pacientes cirrticos presenten EH (21-24). Hay muchos factores implicados en
la fisiopatologa de la entidad como se aprecia en la Figura 1 (22). El
diagnstico es bsicamente clnico, y se clasifica con los criterios de West
Haven Tabla 2. Muchas veces las manifestaciones son muy sutiles, como en la
EH mnima y de all la utilidad de ciertos instrumentos neuropsicolgicos que
buscan evaluar la velocidad psicomotora, la percepcin visual y la atencin.
Los exmenes de radiologa son poco especficos, en algunos casos
necesarios en el diagnstico diferencial, sin embargo estudios de resonancia
nuclear magntica han detectado aumento del depsito de manganeso en los
ganglios basales. En cuanto al tratamiento se debe empezar por descartar un
evento desencadenante, siendo los ms frecuentes las infecciones, el
sangrado, la hipovolemia, el desequilibrio hidroelectroltico, la constipacin y el
consumo de ciertas sustancias. El manejo dirigido a disminuir los niveles de
amonio se basan en el uso de disacridos como la lactulosa en dosis de 15-30
gr cada 8 horas inicialmente y que debe titularse para lograr 2 a 3 deposiciones
blandas al da, siendo claros en que en los estudios no se ha demostrado
objetivamente su beneficio y sin impacto en la mortalidad (21-24). El problema
principal con la lactulosa es la tolerancia, con la aparicin de diarrea, distensin

.
Figura 1. Fisiopatologa de la encefalopata heptica. Tomada del artculo
de D. Haussinger, F. Schliess (22)

Grado
0

Conciencia
Normal

Comportamiento
Normal

Hallazgos neurolgicos
Alteracin del examen
neuropsicolgico

Normal

Euforia, ansiedad, insomnio

Bradipsiquia

Somnolencia

Desorientacion,

Bradilalia, Asterixis

comportamiento inapropiado
3

Confusin,

Gran desorientacin,

estupor

comportamiento bizarro

Coma

Coma

Rigidez muscular, hiperreflexia

Rigidez de descerebracin

Tabla 2. Criterios de West Haven de encefalopata heptica

y dolor abdominal como sus principales efectos adversos. La rifaximina, un

antibitico no absorbible en dosis de 400 mg VO cada 8 horas y 550 mg VO
cada 12 horas, ha demostrado en los ltimos aos su efectividad y seguridad
en el tratamiento, inicialmente en el manejo a corto plazo de EH episdica y
posteriormente en la EH persistente y en tratamientos a largo plazo, teniendo
como ventaja una mejor tolerancia y por lo tanto mayor adherencia de los
pacientes, pero con un alto costo del tratamiento que es compensado por
menores tasas de hospitalizaciones (21-24). Otros medicamentos como
benzoato de

sodio, neomicina, metronidazol, L-ornitina

L-aspartato

aminocidos de cadenas ramificadas no han demostrado un claro beneficio en

los estudios clnicos. No es necesario restringir las protenas de la dieta. Se ha
determinado en estudios que la sobrevida a 3 aos de pacientes con EH es
solo del 25% y por lo tanto estos pacientes deben remitirse tempranamente a
trasplante heptico (21-24).

Peritonitis bacteriana espontanea (PBE). La PBE es la infeccin bacteriana

ms importante y comn en los pacientes con cirrosis. Se presenta en el 7 a
30% de los cirrticos con ascitis. Inicialmente se relacion a una mortalidad del
episodio del 90% pero en la actualidad es menor al 20%, sin embargo la
recurrencia a 1 ao es del 70% y la sobrevida a 1 ao es solo del 30 al 50% por
lo cual es considerada una de las indicaciones para remitir a trasplante
heptico (25). La fisiopatologa de la entidad se explica por la disfuncin
inmune en los cirrticos especialmente en los procesos de fagocitosis, la

alteracin del sistema reticuloendotelial y la translocacin bacteriana favorecida

por el sobrecrecimiento bacteriano y la constipacin. Los pacientes pueden
consultar por dolor abdominal, distensin, vomito, escalofros, fiebre o
hipotermia, encefalopata, falla renal, shock o incluso asintomticos por lo cual
se recomienda que a todo paciente cirrtico hospitalizado con ascitis se le debe
realizar una paracentesis diagnostica. El diagnostico se basa en documentar
ms de 250 polimorfonucleares/mL o un cultivo positivo en el lquido asctico,
aunque puede encontrase bacteriascitis que corresponde a un germen aislado
sin reaccin leucocitaria (25). Los cultivos son positivos en 30 a 40% de los
pacientes y para aumentar el rendimiento de los mismos debe inocularse el
lquido en frasco de hemocultivo en la cabecera del paciente y deben tomarse
hemocultivos. Los grmenes ms frecuentes

son las enterobacterias

Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, y en menor proporcin estreptococos

y enterococos. Siempre hay que descartar peritonitis secundaria que se
caracteriza por un lquido asctico con un alto contenido de protenas, con LDH
mayor que la plasmtica, con glucosa menor de 50 mg/dL y con cultivos
polimicrobianos. El tratamiento se debe instaurar rpidamente despus de
conocer el recuento de neutrfilos, siendo los medicamentos ms estudiados
las cefalosporinas de 3 generacin y las quinolonas, con tiempos de
tratamientos tan cortos como 5 das siendo suficientes (25). Hay estudios con
otros antibiticos como amoxicilina-clavulanato y piperacilina-tazobactam con
buenos resultados y generalmente cada centro decide el antibitico de acuerdo
a la epidemiologia local. Esta infeccin es uno de los principales
desencadenantes del SHR, documentndose efectos favorables con el uso de
albumina en dosis de 1.5 gr/kg al momento del diagnstico y 1gr/Kg el da 3,
confirmndose el beneficio solamente en pacientes con creatinina plasmtica >
1 mg/dL, nitrgeno ureico > 30 mg/dL y bilirrubina total > 4 mg/dL. No es
necesario estudio de control del lquido asctico en forma convencional, solo en
pacientes con inadecuada evolucin clnica o sospecha de peritonitis
secundaria. Todo paciente que haya sufrido un episodio de PBE debe recibir
profilaxis secundaria indefinida o hasta el trasplante con una quinolona o
trimetoprim sulfametoxazol. La profilaxis primaria est indicada en los casos de
sangrado gastrointestinal durante 7 das y en pacientes con una concentracin

de protenas en lquido asctico menor de 1.5 gr/dL y que adems estn con
falla renal, hiponatremia o cirrosis avanzada (25).

Sndrome hepatorenal (SHR). El SHR se define como la insuficiencia renal

funcional y reversible que ocurre en un paciente con una hepatopata avanzada
en la ausencia de una causa identificable de falla renal. La incidencia anual es
de 8% en cirrticos con ascitis. Es una entidad muy temida por el pronstico al
que se asocia, en promedio siendo la sobrevida menor de 3 meses y en el tipo I
menos de un mes. Se divide en tipo I en donde existe un deterioro rpido en la
funcin renal con aumento de la creatinina > 2.5 mg/dL en menos de 2
semanas, habitualmente asociado a un factor desencadenante, y el tipo II
corresponde a un deterioro ms lento, siendo esta entidad la continuidad del
proceso fisiopatolgico de ascitis refractaria (26-28). En la fisiopatologa del
SHR predomina la vasoconstriccin arterial renal severa por la liberacin
inapropiada de vasoconstrictores secundaria a vasodilatacin sistmica y
disminucin marcada del volumen arterial efectivo, siendo primordial la
presencia del estado de cardiomiopata cirrtica. Para su diagnstico se debe
cumplir los criterios que aparecen en la Tabla 3 (26). Debe recordarse que la
insuficiencia renal aguda (IRA) es una entidad que se presenta en el 20% de
los cirrticos hospitalizados, siendo la mayora (70%) de origen prerenal, y de
este origen algo ms del 60% corresponde a hipovolemia y el resto a SHR.

Cirrosis con ascitis

Creatinina srica > 1.5 mg/dL
Ausencia de shock
Ausencia de hipovolemia: no mejora de funcin renal al suspender diurticos y
usar albumina 1gr/Kg da por 2 das
No uso actual ni previo con medicamentos nefrotxicos
Ausencia de enfermedad renal intrnseca: proteinuria > 500 mg/da, sin
hematuria y ecografa renal normal

Tabla 3. Criterios diagnsticos actuales del sndrome hepatorenal (26)

Teniendo esto en cuenta, cuando exista sospecha de SHR se deben retirar los
diurticos y los nefrotxicos, posteriormente realizar un reto con albumina en

dosis de 1gr/Kg da por 2 das. Hay que realizar una bsqueda activa de
infecciones particularmente PBE y tambin de hipovolemia por cualquier causa,
especialmente sangrado digestivo. Para el diagnstico no es necesario realizar
depuracin de creatinina, y es til la medicin del sodio urinario menor de 20
meq/L en muestra aislada para diferenciarla de la necrosis tubular aguda donde
el sodio es mayor de 40 meq/L. El diagnstico es improbable en individuos sin
ascitis, sin hiponatremia y sin hepatopata avanzada. En cuanto al tratamiento,
es muy importante una adecuada monitorizacin de la presin arterial, signos
vitales, gasto urinario y balance de lquidos por lo cual la mayora de veces
requiere traslado a una unidad de cuidado especial. Se debe continuar con la
albumina en dosis de 40 gr/da y hay que tener precaucin con el uso de
cristaloides para evitar hiponatremia dilucional y sobrecarga de volumen. El
tratamiento especfico se realiza con vasocontrictores que tienen como objetivo
contrarrestar la vasodilatacin esplcnica severa y aumentar la presin arterial.
La terlipresina en dosis de 1 a 2 mg IV cada 4 a 6 horas es efectiva en 40 a
50% de los pacientes, la cual se continua hasta la disminucin de la creatinina
a < 1.5 mg/dL, en promedio el tratamiento es por 14 das (26-28). Durante el
tratamiento se observa un aumento de la presin arterial, del gasto urinario y
del sodio plasmtico. Son predictores de buena respuesta al tratamiento una
bilirrubina total < 10 mg/dL y un aumento de la presion arterial media > 5 mm
Hg, verificndose que al 3 da de tratamiento exista una reduccin del 25% de
la creatinina plasmtica, si no es as se debe aumentar la dosis siempre y
cuando no existan efectos adversos (26-28). La isquemia miocrdica,
gastrointestinal y vascular perifrica son los principales efectos adversos de la
terlipresina. Puede presentarse recada al suspender el tratamiento pero la
mayora de las veces el retratamiento es efectivo. Una reciente revisin
sistemtica demostr que la terlipresina se asocia con disminucin de la
mortalidad a corto plazo. Otros tratamientos son la norepinefrina y el midodrine
con octreotide con el objetivo de aumentar la presin arterial media > 10 mm
Hg, demostrndose en un estudio la no inferioridad de norepinefrina con
respecto a terlipresina (26-28). Hay que resaltar que los estudios se han
realizado en SHR tipo I y no en SHR tipo II. En muchos casos es necesario la
terapia de remplazo renal como terapia puente al trasplante heptico, y otras
medidas como los sistemas de soporte heptico artificial (MARS o Prometheus)

no han demostrado sustancialmente mejores resultados por lo cual no se

recomiendan. A pesar de las opciones medicas de tratamiento el nico
tratamiento definitivo del SHR es el trasplante heptico por lo cual estos
pacientes tienen que remitirse oportunamente, conociendo de antemano que
los resultados a largo plazo post trasplante no son tan buenos por la falla renal.

Carcinoma hepatocelular (CHC). El CHC es la quinta neoplasia ms comn

en el mundo y corresponde a la tercera causa ms frecuente de muerte por
cncer (29-31). Es mucho ms frecuente en Asia y en frica que en el mundo
occidental. Se presenta ms en hombres y especialmente despus de la sexta
dcada de la vida, pero en las reas endmicas de virus B se presenta en
edades ms tempranas. Los principales factores de riesgo son cirrosis por
cualquier causa (90% de los CHC ocurren en hgados cirrticos), infeccin
crnica por hepatitis B y hepatitis C, especialmente si hay coinfeccin con VIH
y hepatitis delta, y la exposicin a aflatoxinas (29-31). Es de anotar que en el
caso de infectados por hepatitis B no es necesario la presencia de cirrosis y los
pacientes pueden desarrollar CHC incluso siendo portadores, esto relacionado
con la integracin al DNA del hepatocito que realiza el virus y la represin de
genes supresores de tumores o la activacin de genes pro oncognicos (2931). En cuanto a la hepatitis C ocurre casi siempre en el contexto de cirrosis y
los mecanismos implicados son el alto recambio celular relacionado con el
estado inflamatorio crnico. Adicionalmente, algunas otras causas de cirrosis
tienen mayor relacin con CHC como son la hemocromatosis, la exposicin a
alcohol y NASH. Para su diagnstico es til la medicin de la alfa fetoprotena >
20 ng/mL, siendo un nivel > 200 mg/mL altamente sugestivo, y los estudios
dinmicos de radiologa como la Tomografa computarizada trifsica de hgado
y la Resonancia nuclear magntica contrastada, en donde una lesin > 2 cms
con el patrn de realce arterial temprano y lavado en las fases tardas que se
consideran tpicas de CHC (29-31). Lesiones entre 1 a 2 cms requieren otro
estudio dinmico, y si la lesin es atpica por radiologa o quedan dudas sobre
el diagnstico debe realizarse biopsia heptica. Las lesiones menores de 1 cm
requieren seguimiento por imgenes. Si se hace biopsia esta debe ser
interpretada por patlogos expertos ya que es difcil diferenciar entre un ndulo
displsico y un CHC. La biopsia se ha restringido por el temor de siembra

durante el procedimiento lo cual puede terminar contraindicando trasplante

heptico en los casos en que es susceptible de este tratamiento, sin embargo
el riesgo es del 2.7% (29-31) y en el futuro se cree que el estudio histolgico
sea fundamental para confirmar el diagnstico. Para la estadificacin y
tratamiento se han planteado diferentes estrategias, sin embargo la ms
aceptada en el mundo y la preferida por integrar la carga tumoral, la funcin
heptica y los sntomas relacionados con cncer es el BCLC del hospital Clinic
de Barcelona Figura 2, que lo divide en 5 estadios, teniendo la ventaja de
relacionar el estadio con el tratamiento correspondiente, ofreciendo el mejor
poder pronostico comparado con otros esquemas (29-31).

Figura 2. Estadificacin del CHC, esquema del BCLC. Tomado del artculo
Mendizabal (30)
Los tratamientos que estn relacionados con una buena respuesta e incluso
curacin son la reseccin quirrgica, el trasplante heptico y la ablacin por
radiofrecuencia. El tratamiento optimo del CHC es la reseccin total de la
lesin, sin embargo la reseccin quirrgica se restringe a lesiones de mximo 5
cms y a pacientes con cirrosis child A, con bilirrubina normal y sin hipertensin
portal, as que solo puede ser ofrecido a menos del 10% de pacientes
occidentales, relacionndose con una sobrevida de 70% a 5 aos y con una
recurrencia tumoral de 70% a 5 aos (29-30). En pacientes cirrticos con CHC

el tratamiento de eleccin es el trasplante heptico el cual puede solucionar

ambos problemas, sin embargo la seleccin que se realiza con los criterios de
Miln, lesin solitaria < 5 cms o 3 ndulos de < 3 cms, son estrictos para poder
obtener buenos resultados como son una sobrevida a 5 aos del 75% y una
recurrencia a 5 aos de menos del 15%. Estos resultados favorables y el hecho
que se d prioridad a estos pacientes, puntaje MELD de 22, ha llevado a un
aumento en nmero de trasplantes hepticos por CHC. Existen varios grupos
cientficos que han optado por ampliar los criterios para trasplante sin que sean
mundialmente aceptados, y adems otros plantean estrategias de reduccin de
la carga tumoral por la aplicacin de terapias locales (downstaging) con el fin
de que los pacientes cumplan los criterios para trasplante o no salgan de la
lista durante el tiempo de espera (29-30). La ablacin por radiofrecuencia es la
mejor alternativa a lesiones pequeas en pacientes no susceptibles de ciruga
o trasplante heptico. Tiene muy buenos resultados en lesiones < 2 cms,
logrando necrosis del 100% de la lesin, con sobrevida del 98% a 2 aos, pero
con recurrencia del 70% a 5 aos. Se ha comparado en estudios este
tratamiento en lesiones < 3 cms con la reseccin quirrgica, obteniendo
resultados

comparables

con

menores

tasas

de

hospitalizacin

complicaciones. La quimioembolizacin transarterial (TACE) busca la necrosis

isqumica del tumor con la aplicacin de un agente de quimioterapia,
habitualmente adriamicina o cisplatino. En los pacientes que se logra una
respuesta objetiva (16 al 60%) se aumenta la sobrevida 24 meses. No puede
ser ofrecido a pacientes con enfermedad heptica avanzada ni pacientes con
trombosis portal. Hasta en el 50% de pacientes despus del procedimiento se
puede presentar el sndrome post TACE caracterizado por fiebre y dolor
abdominal que es secundario a la necrosis tumoral, en ocasiones con la
aparicin de absceso heptico y sepsis. En estados avanzados se ha
estudiado

el

Sorafenib,

un

inhibidor

multikinasa

con

propiedades

antiproliferativas y antiangiognicas que en estudios recientes ha demostrado

un aumento en la sobrevida de 2 a 3 meses en pacientes con CHC avanzado,
multifocal, incluso con trombosis portal y con diseminacin extraheptica pero
con buen estado general y cirrosis compensada. A los pacientes con CHC
avanzado, cirrosis Child B o C y mal estado funcional solo se puede ofrecer
manejo sintomtico (29-30).

BIBLIOGRAFIA
1. Botero RC. Cirrosis heptica. En: Vlez H, Borrero J, Restrepo Molina
J.Fundamentos de Medicina. CIB, Medelln, 2a. edicin, 428-448, 1982.

2. Botero RC. Cirrosis heptica. En : Vlez h, Borrero J, Restrepo Molina J.

Fundamentos de Medicina. CIB, Medelln, 3a. edicin, 480-504, 1990.

3. Correa G, Restrepo JC. Semiologa del abdomen. En Orrego A, Cuellar F.

Semiologa Clnica. Editorial Universidad de Antioquia 2002: 229-257

4. Restrepo JC. Enfermedades metablicas del hgado. En Franco F, Sierra F.

Gastroenterologa y Hepatologa. Fundamentos de Medicina. Editorial CIB
2004: 221-225

5. Restrepo JC. Manejo actual de la Hipertensin portal. En Franco F, Sierra F.

Gastroenterologa y Hepatologa. Fundamentos de Medicina. Editorial CIB
2004: 226-227.

6. Conn HO, Atterbury CE. Cirrhosis. In : Schiff L, Schiff ER (eds).Diseases of the

liver, 7th edition, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 875-934, 1993.

7. Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med 2001; 344: 495-500

8. Di Lelio A, Cestari C, Lomazzi A, Beretta L. Cirrhosis: diagnosis with

sonographic study of the liver surface. Radiology 1989; 172:389.

9. Finn JP, Kane RA, Edelman RR, et al. Imaging of the portal venous system in
patients with cirrhosis: MR angiography vs duplex Doppler sonography. AJR
Am J Roentgenol 1993; 161:989.

10. Fauerholdt L, Schlichting P, Christensen E, et al. Conversion of micronodular

cirrhosis into macronodular cirrhosis. Hepatology 1983; 3:928.
11. Neuschwander-Tetri BA, Caldwell SH. Nonalcoholic Steatohepatitis: Summary
of an AASLD Single Topic Conference. Hepatology 2003; 37:1202-1219

12. Lohs AW, Mieli-Vergani G. Autoimmune hepatitis. Journal of Hepatology 2011

vol. 55: 171182.

13. Tischendorf JJW, Geier A, Trautwein C. Current Diagnosis and Management of

Primary Sclerosing Cholangitis. Liver transplantation 2008. 14:735-746.
14. European Association for the Study of the Liver. Clinical Practice Guidelines:
Management of cholestatic liver diseases. Journal of Hepatology 2009, 51:
237267

15. Bacon BR, Adams PC, Kowdley KV et al. Diagnosis and Management of
Hemochromatosis:2011 Practice Guideline by the American Association for the
Study of Liver Diseases. Hepatology 2011 (54): 328-343

16. Runyon B. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An

Update. AASLD Practice Guidelines. Hepatology 2009

17. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites,spontaneous

bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Journal of
Hepatology 2010, 53: 397417

18. Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V

consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal
hypertension. Journal of Hepatology 2010, 53 : 762768

19. Garcia-Tsao G. Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis.

N Engl J Med 2010;362:823-32

20. Early TIPS Cooperative Study Group. Early Use of TIPS in Patients with
Cirrhosis and Variceal Bleeding. N Engl J Med 2010; 362:2370-2379

21. Poordad FF. Review article: the burden of hepatic encephalopathy. Aliment
Pharmacol Ther 2007(suppl 1):39.

22. D

Haussinger,

Schliess.

Pathogenetic

encephalopathy. Gut 2008;57:11561165

mechanisms

of

hepatic

23. Maclayton DO,

Eaton-Maxwell A.

Rifaximin for

treatment

of

hepatic

encephalopathy. Ann Pharmacother 2009;43:7784

24. Neff G, Leevy C, Merchant K, et al. Rifaximin reduces the risk of

hospitalizations in patients with previous episodes of hepatic encephalopathy.
Presented at digestive disease week, Chicago, IL, May 31, 2009.

25. Ghassemi S, Garcia-Tsao G. Prevention and treatment of infections in patients

with cirrhosis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2007: 21
(1): 77-93
26. Salerno F, Gerbes A, Gins P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and
treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007;56:13101318
27. Nazar A, Pereira GH, Guevara M, Martin-Llah M, Pepin MN, et al. Predictors of
response to therapy to terlipressin and albumin in patients with cirrhosis and
type 1 hepatorenal syndrome. Hepatology 2010;51: 219226.

28. Gluud LL, Christensen K, Christensen E, Krag A. Systematic review of

randomized trials on vasoconstrictor drugs for hepatorenal syndrome.
Hepatology 2010;51:576584

29. Jordi Bruix and Morris Sherman. Management of Hepatocellular Carcinoma: An

Update. Hepatology July 2010

30. Manuel

Mendizabal,

K.

Rajender

Reddy.

Current

Management

Hepatocellular Carcinoma. Med Clin N Am 93 (2009) 885900

of