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CASO CLINICO
INTERROGATORIO
ABO: 0
Rh: NEG
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia aproximadamente 12 horas previas a su ingreso al servicio de urgencias, con la aparicin sbita de bradilalia, bradipsiquia,
desviacin de la comisura labial a la izquierda, con sialorrea. Posteriormente se agrega debilidad hemicorporal de miembro
torcico derecho de predominio proximal. Adems presenta presencia de labilidad emocional y llanto fcil. Los familiares niegan
prdida del estado de alerta, movimientos anormales, cefalea o prdida del control de esfnteres. Por lo anterior, decide acudir al
servicio de Urgencias, en donde se recibe bajo las siguientes condiciones.
DE
14
CLINICO:
CASO
DE
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: finado, ignora la edad, por cirrosis heptica.
Madre: finada, ignora la edad, por complicaciones de hipertensin arterial sistmica.
NOVIEMBRE
DE
2011
Registro: 1000099999
Edad: 75 aos
Ocupacin: Ninguna
Religin: Catlico
Interrogatorio: Directo
Lugar de originen: Catemanco, Veracruz
Residente: Mxico, DF
SESION
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: MERP
Habitacin: xxx
Gnero: Masculino
Fecha de Nacimiento: 00/00/00
Lateralidad: Diestra
Escolaridad: Preparatoria
Medico tratante: ABCD
Fecha de Ingreso / Hora: 00/00/2011 - 00:00 h
DE
NOVIEMBRE
DE
SESION
DE
14
EXPLORACION NEUROLOGICA
Glasgow: 15 puntos (O4, M5, V6); Estado de conciencia: Alerta
Funciones mentales: Orientacin, juicio, memoria, clculo y abstraccin conservados. Lenguaje bradilalico y disartria cerebelosa.
Afecto con tendencia al llanto de carcter explosivo.
Nervios Craneales: I. No valorado. II. Fondo de ojo normal. Campimetra por confrontacin normal. Agudeza visual normal. III, IV
y VI. Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitacin a ducciones y versiones, sin
nistagmus. V. Sensibilidad conservada, presin mandibular adecuada. VII. Mmica facial asimtrica por desviacin de la comisura
labial conservando movimiento en msculos faciales frontales, orbiculares y nasales. VIII. Agudeza auditiva aparentemente
conservada. IX y X. vula central con elevacin simtrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado. XI. Fuerza de
trapecio y esternocleidomastoideo simtrica 5/5. XII. Trofismo y movimientos linguales conservados.
Sensibilidad y fuerza:
CLINICO:
EXPLORACION FISICA
Hbito externo: Paciente masculino, mesomrfico, de edad aparente igual a la cronolgica, consciente, alerta, orientado en
persona, tiempo y espacio, actitud libremente escogida, regular estado de hidratacin y buena coloracin de piel y tegumentos,
con facies de angustia. Marcha no valorada.
Crneo y cuello: Normocfalo sin endostosis ni exostosis, pupilas isocricas normorreflcticas, narinas permeables, cavidad
oral permeable con adecuada hidratacin de mucosas, faringe sin alteraciones, cuello cilndrico con trquea central y
desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homcrotos y sincrnicos sin soplo carotideo, sin adenomegalias cervicales,
sin ingurgitacin yugular.
Cardiopulmonar: Trax simtrico normolneo con adecuados movimientos de amplexin y amplexacin, murmullo vesicular
bilateral, sin agregados, no se integra sndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rtmicos y de buen tono, choque de punta en
5 EII, se ausculta S1 y S2 nicos, sin S3 ni S4 o frote, ni soplos.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda. No hay datos de irritacin peritoneal. Timpnico
en marco clico. Peristalsis normoactiva.
Extremidades: Integras, simtricas, normotrficas y normotnicas, adecuados arcos de movilidad, con pulsos distales
presentes y sincrnicos, con llenados capilares menores de dos segundos, no hay edema.
2011
CASO
Cerebelo: Dismetras y diadococinesia normal, incoordinacin motora al caminar por lateropulsin indistinta.
Menngeos: Ausentes.
Autonmico: Ritmo sinusal, sin bradi o taquiarritmias, no se encuentran sntomas vegetativos.
LABORATORIO Y GABINETE
Glicemia capilar: 152g/dL.
[Favor de integrar sndromes neurolgicos y localizar la topografa de la lesin dentro de sus diagnsticos
etiolgicos]
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SESION
DE
CASO
CLINICO:
14
DE
NOVIEMBRE
DE
2011