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Vieta clnica:
Una mujer de 45 aos que estaba siendo controlada peridicamente a atencin primaria y secundaria, debido a su historia de cinco aos de: diabetes
tipo 2 que haba requerido tratamiento temprano de insulina, hipertensin refractaria y enfermedad renal crnica posterior. Ella haba descrito
previamente otros sntomas, como aumento de peso, moretones, sofocos, y bajo estado de nimo, todo lo cual haba sido atribuido a la obesidad y la
menopausia. No estaba tomando glucocorticoides.
Despus de consultar en emergencias por una fractura de Colles como consecuencia de una cada de bajo impacto, fue remitida al Servicio de
Endocrinologa por sospecha clnica de sndrome de Cushing; la investigacin posterior confirm el diagnstico.
Qu es el sndrome de Cushing?
El sndrome de Cushing se produce como consecuencia de la exposicin crnica a un exceso de glucocorticoides, independientemente de la causa
subyacente.
Las causas endgenas del sndrome de Cushing son poco frecuentes e incluyen un tumor productor de cortisol suprarrenal, que puede ser benigno
o maligno; exceso de secrecin de la hormona adrenocorticotrpica (ACTH) de un tumor de la hipfisis (enfermedad de Cushing); o un tumor
productor de ACTH ectpico (Cushing ectpico).
Ms comnmente, la administracin prolongada de algn tratamiento con glucocorticoides a dosis suprafisiolgicas (incluyendo tabletas, inhaladores,
aerosoles nasales, y cremas para la piel) tambin puede causar la misma condicin clnica1 2 (sndrome de Cushing exgeno o iatrognico).
Por qu es importante?
El sndrome de Cushing no tratado se asocia con una mortalidad del 50% a los cinco aos, con predominio de eventos cardiovasculares
(insuficiencia cardiaca congestiva o infarto de miocardio) o infecciosos.10
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Un estudio de cohorte realizado en el Reino Unido encontr que despus del tratamiento los pacientes en remisin tenan una tasa de mortalidad
estandarizada de 3,3, que se elev a 16 en los pacientes con enfermedad persistente a pesar de tratamiento.11
El sndrome de Cushing provoca una morbilidad sustancial que puede afectar a la musculatura, causando miopata e insuficiencia cardiaca
congestiva; afectar la integridad del hueso, causando la osteoporosis temprana; la funcin reproductiva, causando irregularidad menstrual e
infertilidad, y provocando trastornos del humor.
El retraso en el diagnstico puede resultar en un dao irreversible del rgano y en algunos casos puede hacer perder la primera oportunidad para
diagnosticar tumores malignos (por ejemplo, carcinoma de la corteza suprarrenal o la secrecin de ACTH a partir de un cncer de pulmn de clulas
pequeas).
Piel: Fcil aparicin de moretones, pltora facial, estras prpura. Pelo fino piel, mala cicatrizacin de heridas, hirsutismo o adelgazamiento del
cuero cabelludo.
Sistema msculo-esqueltico: debilidad muscular proximal y / o miopata, osteoporosis temprana con o sin fracturas vertebrales u
osteonecrosis de la cabeza femoral o humeral.
Ganancia de peso y obesidad central.
Almohadilla de grasa dorsocervical ("joroba de bfalo").
Almohadillas de grasa supraclavicular.
Plenitud facial ("cara de luna llena").
Irregularidad menstrual, infertilidad.
Trastornos del sistema inmunolgico: inmunosupresin causando infecciones recurrentes y atpicas, incluyendo la tuberculosis.
Examen fsico
Busque caractersticas del fenotipo cushingoide clsico.
Sobre la base de un estudio de 159 personas, los signos que tienen el mejor valor discriminatorio fueron: los moretones fciles (62% de los casos, el
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ndice discriminante 10.3), debilidad muscular objetiva (56%, 8,0), pltora (94%, 3,0), y estras prpura (56%, 2,5)9 La ausencia de estos signos, sin
embargo, no excluye el diagnstico.
Investigaciones
Investigar las causas endgenas del sndrome de Cushing puede ser difcil. Si la sospecha clnica es alta, sera apropiado referirse a un
endocrinlogo para una evaluacin adicional o realizar una prueba de deteccin en atencin primaria.
Las posibles pruebas de deteccin realizadas por especialistas, las cuales son necesarias porque las pruebas de sangre de rutina, por ejemplo,
cortisol srico al azar, la funcin del hgado, colesterol, glucosa no son normalmente tiles para confirmar o excluir el diagnstico.12
Pruebas especializadas
Cortisol libre urinario de 24 hs
Cortisol saliva nocturna
Test de supresin nocturna con 1 mg de dexametasona
Si la sospecha clnica de sndrome de Cushing endgeno es alta a continuacin se debe realizar una prueba de confirmacin: o bien una
muestra de orina de 24 horas para cortisol libre urinario (si la funcin renal del paciente es normal) o una de cortisol salival nocturno si est
disponible.
Si, sin embargo, la sospecha clnica es baja y el objetivo es principalmente para excluir el sndrome de Cushing endgeno: test de cortisol
salival o una prueba de supresin de dexametasona durante la noche seran ms apropiadas, debido a su alta sensibilidad.
Si las pruebas de deteccin son negativas, tranquilizar al paciente, pero tenga en cuenta la repeticin de la evaluacin a los seis meses, sobre
todo si aparecen signos o sntomas de progreso clnico de la enfermedad.
Si las pruebas de deteccin son positivas, remitir al paciente a un endocrinlogo para una mayor investigacin. Se determina la ACTH
plasmtica y, si est suprimida, los estudios de imgenes se centraran en las glndulas suprarrenales (con la tomografa computarizada).
Si la ACTH en plasma est en el rango normal o elevada, realizar imgenes por resonancia magntica o tomografa de la glndula pituitaria y, a
veces TAC de trax y abdomen dependiendo del origen del tumor sospechoso.
Si un paciente est tomando glucocorticoides exgenos, por lo general no es posible confirmar o refutar el diagnstico de sndrome de Cushing
por medio de pruebas bioqumicas. Por lo tanto, la historia clnica y el examen son muy importantes. Si la sospecha de sndrome de Cushing es
alta, entonces revisar la dosis y duracin del tratamiento necesario.
Los pacientes con depresin grave o que beben alcohol en exceso pueden tener sndrome de pseudo-Cushing, una enfermedad que
clnicamente y bioqumicamente es similar al sndrome de Cushing, pero que se resuelve si la depresin o el alcoholismo terminan. Los
mecanismos responsables son poco conocidos, pero se cree que se origina en una regulacin inadecuada del eje hipotlamo-pituitario-adrenal
en el nivel del hipotalamo.17 Esto representa un escollo para diagnosticar con precisin el sndrome de Cushing, y se necesita del
asesoramiento de especialistas.
Puntos clave
Considere el diagnstico del sndrome de Cushing en pacientes que tienen signos discriminantes (tales como la osteoporosis temprana,
miopata, o contusin fcil) o mltiples caractersticas, especialmente si se hacen progresivamente ms graves (como la diabetes y la
hipertensin arterial refractaria asociada con complicaciones de rganos blanco).
El retraso en el diagnstico puede causar una enfermedad potencialmente mortal y dao orgnico irreversible y puede comprometer las
opciones de manejo de cualquier tumor subyacente.
Si se sospecha de sndrome de Cushing endgeno, consulte a un endocrinlogo, las posibles pruebas de deteccin incluyen cortisol libre
urinario, cortisol salival y una prueba de supresin con dexametasona durante la noche.
La reseccin quirrgica puede curar causas endgenas del sndrome de Cushing.
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Fuente: Easily Missed? Cushings syndromeBMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f945 (Published 27 March 2013) Cite this as: BMJ 2013;346:f945 Julia Kate Prague, specialty registrar 1, Stephanie May, general
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