World Health Organization

Geneva
EIP/FER/DP.F.02.1

ANALYSE DE L'ALLOCATION DES

RESSOURCES FINANCIRES AU SEIN
D'UN SYSTME DE SANT

DISCUSSION PAPER
NUMBER 1 - 2002
Department "Health System Financing, Expenditure and Resource Allocation" (FER)
Cluster "Evidence and Information for Policy" (EIP)

World Health Organization 2002

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authors.

ANALYSE DE L'ALLOCATION
DES RESSOURCES
FINANCIRES AU SEIN
D'UN SYSTME DE SANT

JEAN PERROT

WORLD HEALTH ORGANIZATION

GENEVA
2002

SOMMAIRE

INTRODUCTION

PARTIE I: LA FONCTION DE PRESTATION DES SERVICES DE SANT

1.

Les relations entre les dtenteurs de fonds et les prestataires de services de sant
1.1.
1.2.
1.3.

2.

L'approche par les modles de demande de soins de sant

Le cadre d'analyse de la demande de sant
Les relations contractuelles entre les dtenteurs de fonds et les prestataires

Les modalits de production des prestataires de services de sant

PARTIE II: LA FONCTION D'ADMINISTRATION GNRALE

CONCLUSION

ANNEXE: LMENTS POUR VALUER LA PLACE DE LA CONTRACTUALISATION

INTRODUCTION
Les systmes de sant ont beaucoup volu au cours des dernires dcennies. Ce n'est
rellement qu' partir du XXme sicle que l'on peut vritablement parler de systmes de sant au sens
moderne du terme, c'est--dire d'un ensemble articul de pratiques, de mthodes et d'institutions qui
concourent un mme objectif. Au fil du temps, les systmes de sant se sont complexifis et l'on
observe des recompositions en profondeur qui s'inscrivent dans deux directions. D'un ct, on observe
une multiplication et une diversification des acteurs impliqus dans le champ de la sant sous leffet
conjugu du dveloppement du secteur priv, des processus de dmocratisation et de dcentralisation
favorisant lmergence dune socit civile et dentits territoriales organises et responsables. D'un
autre ct, cette volution va de pair avec une plus grande sparation des fonctions; les acteurs se
spcialisent de plus en plus dans une fonction particulire du systme de sant: la prestation de
services, l'achat de service, la gestion de formations sanitaires, le financement de la sant, la rgulation
du systme de sant1.
Cette complexification des systmes de sant, couple une demande accrue de services de
sant de la part des populations, a pour consquence une augmentation des ressources financires
consacres la sant. Aujourd'hui la dpense totale de sant, en pourcentage du PIB, avoisine les 10%
dans les pays dvelopps, alors que ce chiffre n'tait qu'aux environs de 5% il y a encore cinquante
annes mais n'atteint cependant pas ce niveau dans de nombreux pays en dveloppement. Cette forte
augmentation des dpenses de sant pose nanmoins problme et de plus en plus les responsables des
systmes de sant cherchent mieux analyser le financement de la sant de sorte mieux apprcier la
performance du systme de sant.
L'analyse du financement de la sant consiste tout d'abord apprhender l'ensemble des
ressources financires qui sont consacres la sant, l'instar des comptes nationaux de la sant. Mais
elle cherche galement, aprs avoir identifi les rcipiendaires, comprendre la manire par laquelle
les dtenteurs de fonds allouent leurs ressources financires.
On peut prsenter un systme de sant comme un ensemble de deux fonctions principales. La
premire est la plus connue et la plus ancienne: les interventions sanitaires ou services de sant. Leur
prestation existe depuis que les gens se soucient de protger leur sant et de soigner leurs maladies.
Cette prestation ncessite des ressources financires qu'il faut tre capable de mobiliser mais
galement d'utiliser efficacement. Mais un systme de sant ne pourra pas tre performant s'il n'est que
la simple juxtaposition de prestataires. Un systme de sant est donc un ensemble dont la cohrence
visera l'amlioration continue de la performance; l'administration gnrale en est la cheville ouvrire.
Comme le souligne le Rapport sur la sant dans le monde 2000, "l'administration gnrale englobe la
dfinition des finalits et de l'orientation de la politique sanitaire, l'exercice d'une influence par la voie
d'une rglementation et d'un plaidoyer, et, enfin, la collecte et l'exploitation de l'information".
L'administration gnrale est donc dterminante et demande des ressources financires importantes
qu'il convient l encore d'utiliser efficacement. Ces deux fonctions pourront ensuite tre examines
l'aune de leur influence sur les objectifs de ce systme (amliorer la sant de la population desservie,
rpondre aux attentes des gens, assurer une protection financire contre les cots de la mauvaise
sant). Deux questions se posent alors:
- comment ceux qui ont en charge la production de ces deux fonctions obtiennent-ils les
ressources financires qui leur sont ncessaire pour assurer leur fonction? Il s'agit d'analyser
les mcanismes par lesquels ces producteurs obtiennent leurs ressources financires; on est ici
dans le sens de la collecte des fonds. Mais cette question peut galement tre envisage dans
l'autre sens, savoir comment ceux qui dtiennent des ressources financires les allouent
ceux qui sont chargs d'assurer ces fonctions. L'allocation des ressources financires des
dtenteurs de fonds aux producteurs est dont l'objet de cette premire question;
- la deuxime question a trait l'acte de production lui-mme, savoir comment un
producteur, avec les moyens financiers dont il dispose, c'est--dire ceux qui lui ont t allous
3

ou qu'il a collect aux sens donns ci-dessus, s'organise pour assurer efficacement cette
fonction?
Pour rpondre ces questions, le document comporte deux parties; l'une porte sur la prestation
des services de sant et l'autre sur l'administration gnrale du systme de sant. Une annexe complte
cette analyse en proposant des lments pour valuer plus spcifiquement la place de la
contractualisation dans un systme de sant.

PARTIE I: LA FONCTION DE PRESTATION DE SERVICES DE SANT

Au centre de cette analyse se trouve le service de sant dont la production est assure par un
prestataire. D'une part, ce service aura t achet par un utilisateur, c'est--dire un individu; celui-ci
achtera directement au prestataire de services ou agira au travers de son reprsentant, le dtenteur de
fonds . D'autre part, pour assurer cette production, le prestataire de services peut dcider d'acheter
certains services intermdiaires plutt que d'en assurer lui-mme la production.
Un individu (ou son reprsentant) ACHETE un service de sant un prestataire de services de
sant qui, dans l'organisation de sa production, peut ACHETER des services intermdiaires des
prestataires spcifiques. En contrepartie de l'argent qu'il mobilise, l'individu (ou son reprsentant)
obtient un service de sant; de mme, pour le prestataire qui obtient de la main d'uvre, des inputs
bruts ou des services intermdiaires.
March du
travail
achat
Input - main
d'oeuvre
achat

achat
PRESTATAIRES

Dtenteur
de fonds

Fournisseurs

DE SERVICES
DE SANT

Input - biens

Output - services
de sant

achat

Input Services
intermdiaires

Prestataires
de services
intermdiaires

Graphique 1
L'analyse doit par consquent clairement diffrencier les relations selon leur objet: savoir,
est-ce que la relation a pour objet l'obtention d'un output, c'est--dire un service de sant, ou au
contraire l'obtention d'un input, c'est--dire des facteurs de production. Le prestataire de services de
sant est donc au cur de l'analyse; soit il est en relation avec les dtenteurs de fonds pour leur fournir
un service de sant soit il est en relation avec des fournisseurs pour l'organisation de sa production. Si
l'on se place dans le cadre de la thorie de l'agence, le prestataire de services de sant occupe une
position d'agent dans ses relations avec les dtenteurs de fonds et une position de principal avec ses
fournisseurs. Mais ce prestataire de services de sant peut galement tre en relation avec d'autres
prestataires de services de sant: dans ce cas, on sort d'une relation d'agence pour se placer dans une
relation de coopration entre des acteurs remplissant des tches semblables et qui s'entendent pour
raliser ensemble des activits spcifiques.

Emplois,
fournisseurs
Agent
Prestataire de
services de sant
Individu

Principal

Prestataires de
services
intermdiaires

Principal

Agent
6

Agent
2
Dtenteur de fonds

Principal

Autres prestataires
de services de
sant
Coopration

Agent

Graphique 2
1.

Les relations entre les dtenteurs de fonds et les prestataires de services de sant

1. 1

Approche par les modles de la demande de sant

A la base de tout systme de sant, il y a des individus qui, pour assurer leur tat de sant, ont
besoin de services de sant. La production de ces services de sant a un cot pour ceux -les
prestataires- qui ont la charge de les produire. Or les individus qui souhaitent obtenir ces services ont
des ressources financires limites et ingales.
Dans la thorie noclassique de la demande de soins, dans laquelle s'inscrit l'approche des
Comptes nationaux de la sant, les patients sont avant tout des consommateurs qui acquirent des
biens et des services mdicaux produits par des prestataires de sant (tablissements ou praticiens
indpendants). Ils expriment une demande de soins. En s'appuyant sur le postulat de rationalit, le
patient est capable d'tablir un classement rationnel de ses prfrences entre les utilits qu'il attribue
aux diffrents biens et services mdicaux M, et non mdicaux Z. Il maximise sa fonction d'utilit U[Z,
M] en fonction du prix P de ces biens et services, et en fonction de sa contrainte de revenus Y, soit:
(1)

Max U[Z, M]

(2)

PZ.Z + PM.M Y

Dans ce cadre, il sera ncessaire d'valuer les dpenses consacres toutes les activits dont
on pense a priori qu'elles ont une influence sur la sant (classification selon la nature dclare de la
dpense). Ce cadre comptable est intressant pour analyser les dpenses de sant et, par consquent,
les politiques qui en dcoulent. Mais il ne permet pas rellement de comprendre les comportements
conomiques des agents.
Dans les annes soixante, les thoriciens de la nouvelle conomie domestique ou de ce que
l'on appelle encore la nouvelle thorie du consommateur proposent une approche radicalement
diffrente. Selon Becker (1964)2 et Lancaster (1966)3, consommer est un acte productif. L'individu
n'est plus un consommateur de biens et de services mais un producteur de ses satisfactions. En 1972,
Grossman4 applique cette approche la sant. L'individu est alors considr comme le producteur de
son tat de sant. Le modle propos permet de formaliser les choix qu'un individu effectue pour fixer
5

le temps qu'il consacre ses soins, dterminer le montant des biens et services mdicaux et non
mdicaux qu'il achte, ceci selon toute une srie de variables, telles que son ge et le taux de
dprciation de son capital sant, son revenu, sa richesse initiale, son temps de travail et le temps qu'il
peut perdre en raison de la maladie.
"Consumers produce gross investments in health and other commodities in the utility function
according to a set of household production functions:
II = II (MI, THI ; EI)
ZI = ZI (XI, TI ; EI)
In the equations, MI is medical care, XI is the goods input in the production of commodity ZI, TI and
THI are time inputs, and EI is the stock of human capital".
Dans cette approche, les consommations de biens et de services mdicaux n'ont plus qu'un rle
instrumental. L'acte de production amne l'individu prendre une srie de dcisions qui sont
importantes pour comprendre comment les produits d'un systme de sant sont obtenus.
La premire de ces questions vise savoir si l'individu achte des intrants (fournitures ou
services intermdiaires) ou achte des services de sant. En d'autres termes, dans le premier cas,
l'individu achte des biens tels que des mdicaments, des plantes, ou des services intermdiaires tels
que des examens de laboratoire, ou des sances de musculation; il devient ainsi un prestataire de
services de sant qu'il va combiner avec son temps pour produire son tat de sant. Dans le second cas
au contraire, il considre qu'il ne peut pas tre un bon prestataire de services de sant et il va acheter
ces services de sant.
1.2.

Le cadre d'analyse de la demande de sant

Dans cette analyse, l'individu5 est toujours le dtenteur initial des fonds. Lorsqu'il a pris la
dcision d'acheter les services de sant, l'individu est amen s'interroger pour savoir comment il va
utiliser ses fonds pour cet achat. L'alternative qui se prsente lui est alors la suivante: va-t-il garder
ses fonds ou les confier une entit qui en fera usage selon les mandats qu'il lui aura donne? Dans ce
dernier cas, cette entit devient le dtenteur de fonds sur ordre du dtenteur initial qu'est l'individu.
Allocation des ressources
achat
Individus

Prestataires de
services de sant
services de sant

collecte
pooling

achat
Dtenteurs de
fonds

Dans les deux cas, l'individu agit comme un principal. En dcidant de garder ses fonds, l'agent
sera directement le prestataire de services de sant; en les confiant un dtenteur de fonds, celui-ci
sera son agent. La dcision de confier ses fonds une entit peut cependant tre:
- volontaire: l'individu dispose de l'entire discrtion de sa dcision. Qu'il s'agisse d'une
assurance "sant" volontaire part entire ou une assurance "sant" complmentaire,
l'individu est totalement libre de son adhsion;

- indirecte: dans ce cas, l'individu est oblig de confier ses fonds une entit: il s'agira soit
d'une assurance "sant" obligatoire (comme c'est gnralement le cas notamment dans les pays
dvelopps qui ont adopt le systme d'assurance) soit d'une contribution la couverture
sanitaire travers le systme d'impts et de taxes. La dcision de l'individu est indirecte: en
effet, il n'a alors pas la libert de se soustraire cette contribution mais il peut, au travers de
son vote, indiquer ses prfrences et son soutien un tel systme. Ainsi, lorsqu'une majorit
d'individus n'est pas satisfaite par le systme propos, ils peuvent exiger des changements,
voire son remplacement.
En contrepartie de l'argent qu'il lui a confie, l'individu obtiendra un service de cette entit.
L'change "monnaie - services" est dtermin par le mandat que l'individu donne, directement ou
indirectement, aux dtenteurs de fonds. En effet, ces dtenteurs de fonds agissent en son nom, que
l'individu ait volontairement et explicitement donn ce mandat par contrat individuel ou qu'il y ait t
conduit par contrat social6. Cinq mandats distincts peuvent leur tre donns:
- Mandat d'assureur/ payeur: l'individu exerce son droit de s'adresser un prestataire de
services de sant pour obtenir les services qu'il juge utile pour amliorer ou recouvrer son tat
de sant. Mais il demande au dtenteur de fonds de se substituer lui pour payer le prestataire
de services de sant. Cela peut prendre des formes diverses: le dtenteur de fonds rembourse
l'individu tout ou partie des dpenses que celui-ci a engages ou paie directement le prestataire
(tiers payant). Dans tous ces cas cependant, l'individu conserve la dcision quant l'achat du
service de sant. Ce mandat peut simplement consister puiser dans l'pargne accumule par
l'individu dans un compte spcifique auprs du dtenteur de fonds: compte pargne-sant7. Il
peut aussi donner ce dtenteur de fonds le mandat de rpartir les risques entre malades et non
malades, entre gros risques et petits risques et d'exercer la fonction classique d'assurance qui,
pour l'assur, casse la logique de l'change direct d'une prestation de sant contre sa
rmunration immdiate et entire8;
- Mandat de prestation: dans ce cas, le dtenteur de fonds, la demande de l'individu,
exerce galement la fonction de prestation de services de sant. Cette logique est celle de l'tat
qui collecte les fonds au travers du systme fiscal et qui assure la prestation au travers de ses
formations sanitaires. Le systme national de sant anglais (NHS) avant 1990, et plus
gnralement tous les systmes d'inspiration beveridgienne, s'inscrivent dans cette logique.
Par ailleurs, de nombreux pays en dveloppement, notamment au lendemain des
indpendances, ont mis en place des systmes de sant o le Ministre de la Sant, sur fonds
publics, gre directement la majorit des services de sant du pays. Mais c'est galement le
cas, de systmes d'assurances qui mettent sur pied leurs propres formations sanitaires tels que
les Health Maintenance Organization (HMO) aux tats-Unis ou le centre de sant de la
Mutuelle des Travailleurs de l'Education et de la Culture (MUTEC) au Mali. Cela peut
galement tre l'inverse, savoir un prestataire de services qui met sur pied un systme
d'assurance: cas de Bwamanda au Zare9. Cette intgration verticale prsente avantages et
inconvnients. La diffrence entre ces deux cas renvoie la mise en uvre d'une solidarit; les
formations sanitaires publiques devront accueillir tout le monde, que l'individu ait contribu
financirement ou non dans la phase de collecte de fonds, alors que les formations sanitaires
appartenant un systme d'assurance ne donneront en gnral accs qu'aux individus ayant
financirement contribu.
Lorsque l'intgration entre les deux fonctions est entire, les responsables de la collecte des
fonds et de leur utilisation sont les mmes: tout au plus, va-t-on chercher, en interne, mettre
en place des mcanismes qui amliorent l'utilisation des dotations budgtaires. Cependant, de
plus en plus frquemment, le dtenteur de fonds et le prestataire, tout en appartenant au mme
propritaire, deviennent des entits spares. Ainsi en est-il au sein de l'tat lorsque les
hpitaux publics acquirent un statut leur confrant une autonomie.
- Mandat d'encadrement: l'individu conserve son droit de s'adresser un prestataire mais les
conditions de l'exercice de ce droit vont tre encadres. Le dtenteur de fonds reoit le mandat
de ngocier les conditions de l'achat qui sera ralis par l'individu. Les ngociations peuvent
7

porter sur des lments tels que: 1) l'accrditation des prestataires auxquels le membre doit
s'adresser s'il veut tre pris en charge par le dtenteur de fonds, 2) les prix: le dtenteur, au
nom de l'individu, aura ngoci les tarifs que les prestataires doivent appliquer aux membres
(France: la scurit sociale ngocie les tarifs que les mdecins conventionns doivent
appliquer pour les consultations), 3) les services pris en charge: le dtenteur de fonds ne prend
pas ncessairement en charge tous les services de sant (il pourra prendre en charge les soins
de sant primaires mais exclure les mdicaments de confort ou trop coteux (par exemple,
prise en charge de la Tri thrapie dans les pays en dveloppement )), 4) la qualit des services:
par exemple, le dtenteur de fonds aura ngoci l'accueil et l'accs auprs du prestataire: par
exemple, sur prsentation de sa carte de membre, l'individu n'aura pas faire d'avance pour
tre accueilli dans un hpital (Australie);
- Mandat d'achat: dans ce cas, le dtenteur de fonds reoit une dlgation de pouvoir de la
part de l'individu pour se substituer lui dans l'acte d'achat de services de sant. Les raisons
qui peuvent conduire l'individu ce choix sont nombreuses: 1) l'individu peut considrer que
le dtenteur de fonds sera plus fort que lui pour acheter les meilleurs services de sant au
meilleur prix, 2) l'individu reconnat ses limites et considre que le dtenteur de fonds connat
mieux ses besoins rels (asymtrie d'information10), 3) l'individu estime que les activits non
individualisables ne peuvent tre menes efficacement que par une action collective au travers
du dtenteur de fonds (par exemple, l'assainissement d'une zone infeste de moustiques). Au
travers de cette dlgation de pouvoir, l'individu accepte que le dtenteur de fonds agisse en
son nom et le reprsente dans toutes les relations avec les prestataires de services de sant; il
s'en remet ceux-ci pour obtenir les services de sant dont il a besoin. Cet achat peut
concerner un paquet de services clairement identifis l'avance; par exemple, le dtenteur de
fonds aura ngoci avec un prestataire de services un nombre dtermin l'avance
d'interventions chirurgicales raliser pour ses clients ou d'enfants vacciner et c'est le
dtenteur de fonds qui dterminera les clients qui bnficieront de ces services. Dans ce cas, le
prestataire connat exactement la demande et ne supporte aucun risque. Mais le dtenteur de
fonds peut aussi avoir ngoci l'accs des services donns pour ses clients; par exemple, le
dtenteur de fonds aura ngoci avec un prestataire de services donn qu'il doit accueillir tous
les clients du dtenteur de fonds et leur fournir les services appropris; c'est le cas dans les
systmes qui ont adopt la capitation comme mode de paiement du prestataire. Le prestataire
ne connat pas alors exactement le volume de la demande et supporte une partie des risques11.
Dans ce dernier cas, l'achat est donc d'un type particulier; le contrat stipule les conditions de
l'achat en terme de dfinition du paquet de services pris en charge, de qualit, de supervision
mais la quantit n'est pas dfinie dans le contrat: on peut ainsi parler d'achat conditionnel.
En outre, lorsque le dtenteur de fonds est l'tat, l'individu voit le mandat ci-dessus complt
par un volet de solidarit. Dans ce cas, le dtenteur de fonds n'exerce pas le pouvoir d'acheter
uniquement pour les individus qui ont apport leur contribution financire mais galement
pour ceux qui n'ont pas t en mesure de le faire.
- Mandat de coopration: les dtenteurs de fonds peuvent galement recevoir pour mandat
de dvelopper des partenariats avec les prestataires de services de sant; la logique de ce
mandat repose sur le "faire ensemble". Dtenteurs de fonds et prestataires de services de sant,
compte tenu des avantages comparatifs de chacun lis leurs spcificits, vont s'entendre pour
raliser des actions en commun. Lorsque des fonds entrent en jeu, la logique sera celle du
cofinancement: chacun amne sa contribution la ralisation de l'objectif dfini en commun.
Ces mandats ne sont pas ncessairement exclusifs. Ainsi, l'individu peut confier un mandat
d'achat pour certains services de sant, notamment ceux qui ne sont pas individualisables, tout en
conservant son pouvoir d'acheter pour tout ce qui concerne les soins curatifs. De mme, le mandat
d'assureur/ payeur s'accompagne en gnral d'un mandat d'encadrement sur les modalits d'achat.
Le cadre dvelopp ci-dessus peut tre prsent comme suit12:

Fournisseurs
ou
prestataires
de services

Individu,
producteur
de son tat
de sant

Paiement direct intgral

Mandat d'assureur / payeur

Prestataires

Mandat d'encadrement
Dtenteurs
de fonds:
tat,
assurances
obligatoires
et non
obligatoires

de
services

Mandat d'achat

de
sant

Mandat de prestataire
Mandat de coopration

1.3.

Les relations contractuelles entre les dtenteurs de fonds et les prestataires

Ce cadre logique permet une lecture des modalits de production des services de sant et du
rle de chacun des acteurs. La place de l'individu y est centrale, car c'est lui qui directement ou en
dernier ressort dcide des services de sant qui seront produits. Cette comprhension restera cependant
incomplte si l'on n'explicite pas les mcanismes par lesquels l'individu formalise ses dcisions. La
relation contractuelle en constitue la base; mais elle peut prendre diffrentes formes.

Achat et relation contractuelle

Un acte d'achat peut se dfinir comme un change volontaire entre des acteurs. Lorsque cet change est
instantan, les conditions de l'change qui ont t ngocies sont mises en uvre immdiatement et n'ont donc
pas besoin d'tre formalises. Il y a bien une relation contractuelle qui s'tablit mais son caractre instantan
permet d'viter une formalisation de cette relation. Par contre, lorsqu'il y a un temps entre la ngociation de
l'achat et sa matrialisation, il est ncessaire de formaliser la relation au travers un document (un contrat) qui
aura pour but de rduire l'incertitude quant au comportement d'autrui mais aussi sur les consquences
d'vnements qui peuvent affecter les ressources des parties l'change. Par consquent, tout achat induit
ncessairement une relation contractuelle, mais il s'agit de savoir si cette relation sera formalise ou non1. Par
ailleurs, la relation contractuelle comporte deux directions: lorsqu'un premier acteur achte un service un
second acteur, cela signifie que simultanment le second acteur a vendu ce service au premier. Il appartient
l'analyste de choisir la direction de son analyse; ici on choisira de s'intresser aux services de sant acheter par
les individus ou leurs reprsentants, mais on aurait pu tout aussi bien s'intresser la vente de services de sant
par les prestataires.
1

A l'inverse, tout relation contractuelle n'implique pas ncessairement un acte d'achat.

9

Pour obtenir des services de sant, celui qui dtient des fonds va s'adresser un prestataire.

La relation contractuelle directe entre l'individu et le prestataire

Cas

graphique 2

Lorsqu'un individu s'adresse directement un prestataire de services de sant et paie

l'intgralit du cot, s'installe une relation contractuelle entre ces deux acteurs. Trs
frquemment, cette relation contractuelle est instantane: ainsi en est-il lorsque l'individu
s'adresse son mdecin gnraliste exerant en mdecine librale. Cet acte d'achat n'exige pas
la rdaction d'un contrat particulier, d'autant que cet acte est garanti par les us et coutumes ou
le code civil qui font obligation au client d'acquitter le service rendu; s'y soustraire entrane
des consquences pour l'individu qui ne seront jamais en sa faveur s'il est avr que le service
a t rendu.
Pour autant, la relation entre un individu et un prestataire n'est pas simple. Il s'agit d'une
relation d'agence en raison de l'asymtrie d'information au sujet du diagnostic et des mthodes
de traitement au dtriment de l'individu. Face cette situation, l'individu pourra se prmunir
en dlgant son pouvoir d'acheter une entit qu'il chargera de le faire (cf. ci-dessous). Mais il
peut aussi chercher limiter cette asymtrie d'information:
- En s'adressant une association qui s'est donne pour objectifs de dfendre les
intrts des individus ou de leur fournir une information la meilleure possible afin
d'clairer leur dcision;
- Dans certains cas, le client pourra exiger un contrat pralable. Par exemple, le client
pourra demander un devis de la dpense qui sera induite par sa demande : de plus en
plus frquemment les prestataires de services de sant sont amens faire des
propositions sur le prix des services qui seront raliss et un document contractuel
sera sign entre les parties avant la ralisation du service. De mme, des clauses
relatives au rsultat attendu pourront tre incluses dans le contrat: ainsi en est-il
frquemment en matire de chirurgie esthtique. Ces pratiques sont en augmentation;
le colloque singulier "patient - praticien" bas sur une confiance mutuelle est de moins
en moins de mise. La relation contractuelle, et ses implications juridiques, s'immisce
dans cette relation; elle porte sur l'obligation de moyens, mais galement de plus en
plus sur l'obligation de rsultats.

La relation contractuelle entre l'individu et le dtenteur de fonds

Cas

graphique 2.

Lorsque l'individu confie ses fonds une entit particulire s'tablit une relation contractuelle
entre lui et cette entit:
. dans le cas o le choix de l'individu est libre et non obligatoire, le contrat entre
l'individu et cette entit est un contrat classique. En contrepartie des fonds qu'il confie
cette entit, il obtient un service qui dpendra du mandat qu'il a donn cette entit.
. dans le cas o le choix de l'individu est contraint, c'est--dire obligatoire, le contrat
entre l'individu et cette entit renvoie davantage un contrat social. Qu'il s'agisse
directement de l'tat ou d'une entit spcifique comme un systme national
d'assurance maladie, il y a la base un contrat qui s'inscrit dans la logique du contrat
social dfinit pat J.J. Rousseau13. L'individu accepte de confier ses fonds cette entit
qui en change assurera certains mandats qui auront t dfinis dans ce contrat social.
Certes l'expression de la volont de l'individu n'est pas aussi directe et immdiate que
dans le cas prcdent, mais elle n'en est pas moins relle: elle s'exprime au travers des
lections nationales ou des modalits de dsignation des reprsentants des instances
10

dirigeantes des systmes de scurit sociale; elle peut aussi s'exprimer au travers des
diverses modalits de contestation (ptition, grve, manifestation, voire rvolution).
Le contrat entre l'individu et le dtenteur de fonds comporte deux parties essentielles. La
premire concerne la manire dont la collecte des fonds (impts, cotisations) et la mise en
commun des fonds (fonction d'assurance) sont organises. La seconde concerne l'utilisation
des fonds mis la disposition du dtention de fonds et renvoie par consquent au mandat
donn au dtenteur de fonds.

La relation contractuelle entre le dtenteur de fonds et le prestataire

Cas

graphique 2

D'agent au service de l'individu dans le cas prcdent, le dtenteur de fonds change de rle
et devient principal vis vis du prestataire de services de sant.
- Mandat d'assureur /payeur: lorsque l'individu donne au dtenteur de fonds un
mandat de rpartition des risques uniquement, il ne s'installe gnralement aucune
relation entre le dtenteur de fonds et le prestataire; la dcision quant l'achat de
services de sant reste entirement entre les mains de l'individu. La relation reste
entre l'individu et le dtenteur de fonds. Dans certains cas cependant, comme le tiers
payant, le dtenteur de fonds doit entrer en contact avec le prestataire pour
oprationaliser le mandat donn par l'individu. La relation contractuelle est purement
mcanique; le dtenteur de fonds doit s'entendre avec le prestataire sur les modalits
de paiement.
- Mandat de prestation: il en est de mme lorsque l'intgration des fonctions de
dtenteur de fonds et de prestataire est entire; puisqu'il n'existe qu'une seule entit, il
ne peut exister aucune relation. Par contre, lorsque au sein d'un mme propritaire, est
instaure une sparation juridique entre les fonctions de dtenteur de fonds et de
prestataire, une relation contractuelle s'instaurera. Ainsi en est-il entre les hpitaux
publics autonomes et l'tat dtenteur de fonds; progressivement ils s'loigneront de la
dotation budgtaire classique pour s'orienter vers une ngociation de leurs liens.
L'hpital autonome cherchera exercer son pouvoir en tentant d'obtenir des moyens
supplmentaires contre l'amlioration de sa prestation (diversification des activits ou
amlioration de la qualit). L'tat cherchera obtenir la meilleure prestation possible
contre son financement en ngociant des critres de performance avec le prestataire.
Les relations qui s'installent deviennent contractuelles; un contrat les formalisera14.

Un exemple: la contractualisation pour les hpitaux publics et privs en France

L'ordonnance du 24 avril 1996 portant rforme de l'hospitalisation publique et prive, institue les
Agences Rgionales Hospitalires (ARH) qui sont des groupements d'intrt public, personnes
morales de droit public dotes de l'autonomie administrative et financire, et constitues entre
l'tat et les organismes d'assurance maladie. Elles sont places sous la tutelle directe du Ministre
charg de la Sant. Parmi leurs tches, elles doivent s'assurer que les hpitaux publics et privs
ont labor leur contrat d'objectifs et de moyens15. Ce contrat retrace les engagements de chacun:
gnralement bas sur le projet d'tablissement, il comprend les orientations stratgiques de
l'tablissement et conditions de leur mise en uvre, les objectifs en matire de qualit et de
scurit des soins, les dispositions relatives la gestion des ressources humaines, les objectifs de
mise en uvre des orientations adoptes par la confrence rgionale de sant, les dlais de mise
en uvre de la procdure d'accrditation, la participation aux rseaux de soins, les communauts
d'tablissements et les lments financiers, notamment les engagements de l'tat et des
collectivits locales.

11

Pour les deux autres mandats identifis ci-dessus, une relation contractuelle s'instaure
ncessairement entre le dtenteur de fonds et le prestataire:
- Mandat d'encadrement: le dtenteur de fonds reoit le mandat de ngocier les conditions
de l'achat qui reste ralis par l'individu. Au nom des individus qu'il reprsente, le dtenteur de
fonds aura pour tche d'tablir une relation contractuelle avec les prestataires de services de
sant de sorte encadrer l'acte d'achat effectu par l'individu. Cette relation contractuelle peut
tre tablie avec un prestataire en particulier: par exemple, un schma de financement
communautaire reprsentation gographique restreinte passe un contrat avec l'hpital de la
zone afin de dterminer les conditions d'accueil des membres ainsi que les tarifs qui seront
pratiqus pour ses membres. Mais cette relation contractuelle peut tre plus large et tre
ngocie avec un groupe de prestataires ou une instance qui les reprsente; par exemple, les
organismes de scurit sociale en France signent des conventions avec les instances
reprsentatives des mdecins en pratique librale De mme, plusieurs dtenteurs de fonds
peuvent se regrouper pour s'entendre avec un groupe de prestataires: ainsi, des mutuelles de
sant se regroupent et s'entendent avec des prestataires au travers d'une convention-cadre.
Celle-ci peut d'ailleurs tre entendue de deux faons:
- mutuelles et prestataires pourront tablir entre eux une convention-cadre qui fixera
les grandes orientations et les principales rgles du jeu de leurs relations; cette
convention-cadre sera suivie d'autant de contrats spcifiques que ncessaire pour
rgler les relations entre deux entits. La convention-cadre dtermine le cadre dans
lequel des contrats spcifiques peuvent tre ngocis. Cette dmarche prsente les
avantages d'une part d'harmoniser les pratiques contractuelles et d'autre part de
faciliter les ngociations. Cette libert encadre laisse une grande marge d'adaptation
aux ralits tout en prservant une harmonisation des pratiques;
- mutuelles et prestataires tablissent une convention-cadre qui fixe les modalits
contractuelles auxquelles les acteurs ont le choix d'adhrer ou non. La conventioncadre est alors synonyme d'un contrat d'adhsion tant pour les mutuelles que pour les
prestataires. Concrtement, il n'est plus besoin d'tablir un contrat spcifique mais
simplement d'indiquer que l'on reconnat la convention-cadre comme le contrat liant
deux entits. Une telle convention-cadre se doit d'tre aussi explicite que possible afin
de prvoir toutes les situations.
- Mandat d'achat: le dtenteur de fonds reoit une dlgation de pouvoir de la part de
l'individu pour se substituer lui dans l'achat de services de sant. La relation
contractuelle qui en dcoule avec le prestataire de services de sant porte alors sur les
services que le prestataire accepte de mettre la disposition du dtenteur de fonds. La
ngociation portera alors sur des services spcifiques: par exemple, le prestataire
s'engage fournir tant de csariennes tel prix pour des individus qui lui auront t
adresss par le dtenteur de fonds. La ngociation portera sur un paquet de services
dont on aura ngoci la quantit, la qualit et/ou le prix: par exemple, un prestataire
accepte de fournir aux membres d'une assurance tous les services de sant qui auront
t identifis dans le contrat tabli, dans la mesure o ces membres auront
explicitement t adresss par cette assurance.
Dans le systme de la capitation, le dtenteur de fonds verse un prestataire
(ou un groupe de prestataires) une somme forfaitaire par personnes et celui-ci
s'engage fournir tous les adhrents les services de sant dfinis dans le contrat16.
Le contrat dfinit les obligations auxquelles le prestataire de services de sant
s'engagent en contrepartie de la somme forfaitaire qu'il reoit en avance pour chacun
des membres enregistrs dans un systme donn; la contractualisation est donc
consubstantielle de la capitation. De nombreux pays dvelopps ont adopt la
capitation (USA (HMO), Grande-Bretagne); d'autres envisagent de l'introduire, au
moins partiellement (Canada, France par exemple); on observe un dveloppement
important de cette mthode de paiement dans les pays revenus intermdiaires:
12

plusieurs pays d'Amrique Latine ont dvelopp des expriences dans ce sens17, mais
aussi Argentine, Nicaragua, Thalande18. En Roumanie, partir de 1994 pour huit
districts, puis pour l'ensemble du pays partir de 1998, les autorits sanitaires passent
des contrats avec des mdecins en pratique librale pour la prestation des soins de
sant primaire19. Par contre, en raison notamment de la faiblesse de leurs systmes
d'assurance, la capitation est trs peu utilise dans les pays en dveloppement.
Dans certains cas, notamment au sein du secteur public, il y a une volont de
sparer les fonctions de collecte des fonds, d'achat de service de sant et de
prestation20. Il est alors instituer une instance -une agence- qui aura pour mission
d'acheter les services de sant auprs des prestataires au nom du dtenteur de fonds.
Un acteur supplmentaire est introduit dans le dispositif. Dans ce cas, la relation
contractuelle qui formalise l'achat de services de sant est tablie entre cette agence et
le prestataire; mais elle agit au nom du dtenteur de fonds.
On notera toutefois, notamment partir de l'exprience de l'Angleterre dans
les toutes dernires annes, que l'achat de services de sant au cas par cas et bas sur
la comptition entre les prestataires laisse la place des relations plus coopratives et
en mme temps plus systmiques avec les prestataires. Ainsi la notion de "purchasing"
(achat de services) volue vers la notion de "commissioning" que l'on pourrait traduire
par "commissionnement" c'est--dire l'acte par lequel une autorit donne la charge et
le pouvoir, pour un temps dtermin, une instance qui agira pour son compte. Le
"commissionnement" est ainsi une activit stratgique d'valuation des besoins, des
ressources et des services existant ainsi que de mise en uvre d'une stratgie pour
faire le meilleur usage des ressources disponible afin de satisfaire les besoins
identifis. Le "commissionnement" implique la dfinition des priorits, l'achat de
services appropris ainsi que leur valuation21.
- Mandat de coopration: le dtenteur de fonds a reu mandat de dvelopper des
cooprations avec les prestataires de services de sant. Pour remplir ce mandat, les
acteurs vont dvelopper des relations contractuelles qui auront pour but de dfinir le
rle de chacun dans l'action commune. Ainsi on rencontre de trs nombreux exemples
o les dtenteurs de fonds et les prestataires vont s'unir pour sensibiliser la population
certains problmes de sant publique. Par exemple, un systme d'assurance ou de
micro-assurance va mener une campagne de sensibilisation la vaccination des
enfants avec des messages qui auront t prpars avec les prestataires de services de
sant.

13

TABLEAU SYNTHTIQUE
Type de relation contractuelle

Explicitation

Exemples

1. Relation contractuelle directe entre l'individu et le prestataire de soin

Chirurgie esthtique ou rparatrice

Nombreux pays dvelopps

2. Relation contractuelle entre un dtenteur de fonds et un prestataire de services de sant

2.1 Mandat
payeur

d'assureur/

Tiers payant ou "bulk-bill" de la part d'un

mdecin

Australie
Projet PRIMA en Guine22

Modalits de facturation des soins

raliss par les formations sanitaires et
pour lesquels la mutuelle de sant assure
le payant directement aux formations
sanitaires ( l'exception du ticket
modrateur)
2.2. Mandat d'encadrement
. accrditation
. tarifs

. services
charges

pris

Institution spcifiquement charge de

l'accrditation d'un prestataire de services
de sant
Ngociation entre mdecins en pratique
librale et dtenteur de fonds

en

. conditions d'accueil
2.3. Mandat d'achat
. force de ngociation

La mutuelle de sant a dfini avec le

centre de sant les conditions d'accueil
des adhrents
Achat d'un paquet de services de sant

ANAES en France
Scurit sociale franaise,
Danemark: ngociations entre
l'organisation professionnelle
et le National Health Security
System
France: liste des mdicaments
rembourss et taux de
remboursement
Suriname:
dfinition
du
paquet de services pris en
charge23
FAARF Burkina Faso

Allemagne: les fonds de

scurit sociale ngocient des
budget
globaux
auprs
d'associations de mdecins
pour couvrir tous les soins
ambulatoires d'une population
(sur base de capitation)
Pays-Bas: pour les hpitaux,
ngociation d'un budget entre
les assureurs et les prestataires
Inde: achat de la mise en
place de la stratgie DOTS
auprs de praticiens privs
Zambie: les autorits d'un
district sanitaire non dot d'un
hpital de district achtent ces
services un hpital rgional

14

. recours la mthode
de
paiement
par
capitation

Dfinition des services de sant que le

prestataire de services de sant est tenu
de fournir aux adhrents

.
meilleure
connaissance
des
besoins

Mdecins gnralistes chargs d'orienter

vers des spcialistes

. achat de biens publics

Achat d'activits spcifiques (marketing

social, activits de prvention) auprs
d'un prestataire spcialis

2.4. Mandat de prestation

2.5. Mandat de coopration

2.

Contractualisation interne un mme

propritaire:
- entre tat et hpitaux
autonomes
- entre tat et District Health Boards
Contrats entre des systmes d'assurance
et des prestataires de services de sant
pour des campagnes de vaccinations, de
sensibilisation des actions de sant
publique, etc.

USA (HMO), GB, Pays-Bas

(pour la pratique librale)
Plusieurs pays d'Amrique
Latine24
Comparaison
Argentine,
Nicaragua, Thalande
Roumanie: le Ministre de la
Sant par des contrats avec les
mdecins pour les soins de
sant primaires
GB

Activits de prvention avec

de nombreuses ONG dans les
pays
africains
(Sngal,
Mauritanie, )
Australie, France, Danemark
Nouvelle-Zlande

Les modalits de production des prestataires de services de sant

Pour assurer leur fonction de prestation, les prestataires de services de sant disposent de
fonds qui leur viennent directement des individus ou de dtenteurs de fonds qui les ont eux-mmes
reu des individus. L'acte de production peut alors se drouler selon trois modalits:

La voie classique: cas

graphique 2

le prestataire agit comme un producteur classique qui combine des intrants pour obtenir le
produit qu'il souhaite fournir ses clients. Pour cela, il s'assure de ressources humaines et
acquire les fournitures ncessaires. Selon son statut juridique, le prestataire utilisera la
main d'uvre qui est mise sa disposition ou il l'acquerra directement sur le march du
travail. Les fournitures seront galement achetes sur le march des biens;

Services intermdiaires: cas

graphique 2

Pour certains services intermdiaires, le prestataire pourra s'adresser des prestataires

spcifiques. Il peut en tre ainsi pour des services non mdicaux: par exemple, un hpital
fera appel une entreprise pour la restauration des malades ou pour l'entretien des salles
des malades. Il peut aussi en tre ainsi pour des services mdicaux: un hpital peut
s'assurer les services d'un chirurgien spcialiste qui n'est pas employ de l'hpital ou soustraiter les examens de laboratoire un cabinet particulier. Ces externalisations concernent
en gnral des fonctions particulires qui ne constituent pas la mission premire du
prestataire de service. Ce qui distingue cette catgorie de la prcdente, c'est qu'il s'agit
d'un service intermdiaire "organis" qui lui-mme combine diffrents intrants. Dans cet
environnement, la thorie de l'agence est particulirement relevante; le prestataire de
services de sant agit comme un principal, les prestataires spcifiques sont en situation
d'agent;
15

Autres prestataires de services de sant: cas

graphique 2

Le prestataire de services de sant peut aussi chercher s'entendre avec d'autres

prestataires pour ensemble dfinir des modalits de collaboration. Ces partenariats
peuvent tre plus ou moins forts et engager plus ou moins chacun des acteurs dans cette
collaboration: rseaux, alliances stratgiques, voire filiales communes. Dans ces cas, il n'y
a pas d'acte d'achat. La thorie de l'agence ne peut plus tre mobilise pour expliciter les
relations entre ces partenaires; il s'agit au contraire d'une relation plaant les acteurs sur un
mme pied et o les acteurs cherchent dfinir leur coopration.
Avec les ressources dont il dispose (que celles-ci lui aient t fournies par dotation de l'tat,
par achat de la part de dtenteurs de fonds ou directement par les individus), le prestataire doit
organiser sa production.
Classiquement, il combine tous les intrants dont il dispose pour assurer cette production,
l'instar d'une entreprise. Dans certains cas, il aura tablir des relations contractuelles classiques telles
que des contrats de travail avec le personnel qu'il emploie ou des contrats de fournitures avec ceux qui
lui fournissent des intrants bruts tels que des matires premires et des biens divers. Cependant, dans
ce schma, le prestataire de services de sant reste le seul acteur dans l'acte de production.
Afin d'amliorer sa productivit, un prestataire de services de sant peut s'assurer la
participation d'un autre prestataire dans l'acte de production. Cette participation l'acte de production
peut prendre la forme d'un achat de services intermdiaires, qu'il s'agisse de services non mdicaux ou
de services mdicaux. Cet acte d'achat demande que soit tablie une relation contractuelle entre le
prestataire principal et le prestataire de services intermdiaires. Le prestataire principal dlgue une
des tches entrant dans la production de son service de sant un prestataire qui les excute selon le
contrat tabli; ainsi, le prestataire de services intermdiaires se substitue au prestataire principal pour
cette partie de l'acte de production, mais le prestataire principal demeure le matre d'ouvrage.
Plusieurs lments distinguent les deux catgories ci-dessus, notamment:
- dans la premire catgorie, il s'agit d'changes gnralement ponctuels alors que dans la
deuxime catgorie l'change est quasi continu et s'inscrit dans le long terme;
- le prestataire de services de sant ne pourrait que trs difficilement produire les biens de la
premire catgorie ci-dessus alors qu'il aurait pu dcider de produire lui-mme les services
intermdiaires (et peut-tre les produisait-il lui-mme auparavant);
- dans la premire catgorie, il s'agit d'intrants "bruts" que le prestataire va utiliser pour assurer
la production du service de sant alors que dans la seconde catgorie, il s'agit d'un service
intermdiaire "organis" qui est une partie, certes gnralement non essentielle, du service de
sant produit par le prestataire;
- dans la seconde catgorie, l'achat matrialise une dlgation de la part du prestataire de
services de sant alors que cette notion n'est pas prsente dans la premire catgorie.
Ces lments sont importants pour comprendre les relations qui s'tablissent entre ce
prestataire de services de sant (l'acheteur) et le fournisseur. Il est ici utile de considrer la littrature
sur la fonction d'achat ("purchasing")25. Le dbat sur cette question peut se rsumer en deux grands
courants: le partenariat et la comptition26. La comptition est l'approche classique des relations entre
un acheteur et des fournisseurs: la relation est distante, l'acheteur met en comptition les fournisseurs
afin d'obtenir le meilleur service au moindre prix lors de la transaction et il va renouveler le plus
souvent possible dans le temps cette comptition:

Arm's length relationships

Frequent tendering wich is risky and costly
16

Reliance on price
Spot contracts or complex contingent claim contracting
Multi-sourcing
Lack of trust
Reluctance to share information
Adversial attitudes ("win-lose" outcomes)

Au contraire, dans l'approche partenariale ou encore "co-makership", l'acheteur va dvelopper

des relations bases sur la confiance avec des fournisseurs spcifiques :

Avoiding unnecessary costs of excessive tendering and frequent competitions

Fewer, dedicated suppliers
Long-term contracts
Coordinated strategies between buyers and suppliers
A sharing of risks and rewards
Trust relationships
Single sourcing
Resulting mutual benefit ("win - win" outcomes)

On s'accordera pour dire que les relations bases sur la comptition peuvent gnralement
convenir la premire catgorie ci-dessus concernant l'achat d'intrants bruts. Par contre, les analyses
d'expriences dont on dispose concernant la prestation de services intermdiaires rvlent les limites
des relations uniquement bases sur la comptition et qu'une dose de partenariat s'avre une condition
ncessaire pour obtenir de bons rsultats. La forme contractuelle qui en dcoule sera en relation: dans
la premire catgorie, on recourra essentiellement des contrats opposables dcrivant pleinement
toutes les conditions de la relation; dans la seconde catgorie, on utilisera plutt des contrats
relationnels de type "head of agreement"27.
L'acte de production peut galement induire une collaboration. Dans ce cas, un prestataire de
services de sant cherche la collaboration d'autres prestataires qui en s'unissant vont amliorer la
productivit de l'acte de production. Ces collaborations entre prestataires de services de sant ne sont
plus fondes comme ci-dessus sur un acte d'achat mais sur la dfinition des responsabilits de chacun
dans l'acte de production. Cette dfinition demande que la relation contractuelle soit formalise dans
un document contractuel qui tablit les responsabilits de chacun.
- cette relation contractuelle peut entraner la rdaction d'un contrat: par exemple, rseaux ou
alliances stratgiques.
- cette relation contractuelle peut galement tre fonde sur l'tablissement d'une filiale
commune; deux entits dcideront que, pour la ralisation d'une activit donne, elles vont
crer une filiale commune. Cette coopration contractuelle ne se matrialise pas dans un
contrat mais dans le statut de leur filiale commune. Par exemple, i)deux hpitaux peuvent
dcider de mettre en commun certains de leurs services: examens spcifiques de laboratoires,
services spcifiques de comptabilit, etc., ii)des prestataires de soins de sant dcident de
partager une structure d'approvisionnement en mdicament. Pour ce faire, leur alliance peut
prendre la forme d'une filiale commune, par exemple un Groupement d'Intrt conomique
(GIE)28. L'esprit de la coopration contractuelle se manifeste dans le statut de filiale commune
dans lequel chacune des entits-mres dfinit ses engagements.

17

Type de relation contractuelle

Explicitation

Exemples

1. achat d'inputs "bruts"

1.1 main d'uvre
1.2 fournitures

Contrats de travail
Contrats de fournitures

2. achat de services intermdiaires

2.1 services non mdicaux
. restauration des Hpitaux qui passent contrat avec une firme
malades
prive pour la restauration des malades
. entretien des salles
Hpitaux qui passent un contrat pour
l'entretien des salles de malades
. blanchisserie
Hpitaux qui passent contrat avec une firme
prive pour la blanchisserie
. maintenance
Maintenance d'un parc de vhicules ou
d'appareils mdicaux et non-mdicaux
.
comptabilit, Contrat pour la gestion par une firme prive
gestion
des spcialise
ressources humaines
. formation continue
Prestataires de services qui, pour amliorer
l'efficacit de leurs personnels, ngocient des
sessions de formation continue avec une firme
spcialise
2.2. services mdicaux
.
analyses
laboratoires,
radiologie
.
recours des
spcialistes

Bombay, Inde1
Tunisie
Thalande1
Papouasie-NouvelleGuine 1
Cambodge2
Brsil,
quateur,
Mexique, Bolivie3

Prestataires qui font raliser certaines analyses

de laboratoire dans des cabinets spcialiss
Hpitaux qui embauchent des spcialistes
pour des tches spcifiques

Namibie???

3. coopration contractuelle
3.1 Les accords interpntration organisationnelle faible
. franchising

Entente entre un franchiseur et des franchiss

. les rseaux

Des prestataires de services de sant

s'organisent entre eux pour apporter un suivi
complet du patient
Hpitaux qui s'entendent pour se spcialiser
chacun dans domaine mais qui changent
leurs patients

. les accords
partenariats

de

DOTS
en
Inde,
Bangladesh, Cambodge,
Chine
Rseau
Sant
Sida
Yvelines
Ouest
(RESSY), France
Dans le rseau IRIS
(Interhospitalire
Rgionale
des
Infrastructures de Soins,
Bruxelles, Belgique), des
soins
spcialiss,
ncessitant
des
quipements de haute
technologie
et
des
comptences pointues,
sont
concentrs
sur
certains
sites
de
rfrence29

3.2. Les accords interpntration organisationnelle forte

18

.
les
alliances
stratgiques

Prestataires qui mettent en commun leurs

moyens pour raliser une activit:

France, ville d'Evry:

l'hpital de la ville, SOS
mdecins et l'Association
Dpartementale
des
Urgences
mdicales
crent une association
commune qui assure une
consultation de nuit30

S.Bennett, B.McPake, A.Mills (1997) "Private health providers in developping countries", Zed Books, London

Soeters R, Griffiths F (2000) "Can governement health workers be motivated? Experimenting with contract
management: the case of Cambodia", communiccation prsente au colloque international "Financement des
systmes de sant dans les pays faible revenus d'Afrique et d'Asie", CERDI, Universit d'Auvergne, ClemontFerrand, France

Kolehmainen-Aitken R-L (2000) "State of the pratice: Public-NGO partnerships in response to

decentralization", LAC Health Sector Reform Initiative

PARTIE II: LA FONCTION D'ADMINISTRATION GNRALE

Outre ses implications, plus ou moins importantes et plus ou moins directes selon les systmes
de sant, dans la prestation des services de sant, l'administration sanitaire joue galement une
fonction d'administration gnrale telle que dfinie en introduction. Le premier rle a t abord dans
la partie prcdente puisque ont t abordes les relations entre les prestataires de services de sant et
les dtenteurs de fonds dans la production de la prestation de services de sant: le rle de
l'administration sanitaire y tait alors envisag sous l'angle d'un dtenteur de fonds ayant des relations
avec les prestataires de services de sant ou sous l'angle d'un prestataire de services de sant. Il s'agit
maintenant d'envisager le second rle de l'administration sanitaire, savoir celui d'administration
gnrale.
Le financement de ce rle d'administration gnrale de la sant, qu'il soit tenu au niveau
national ou local, est assur par les ressources provenant de l'impt; pour les pays en dveloppement, il
convient d'y ajouter les ressources en provenance des partenaires au dveloppement. Ainsi l'tat (ou
une collectivit territoriale) dispose de fonds pour accomplir cette mission; il s'agit alors d'analyser
comment ces entits vont organiser la production de cette fonction: le schma ci-dessous en prsente
une synthse:

19

II.1. Les modalits de production des tches d'administration gnrale

Fournisseurs ou March
du
travail
Input - main d'uvre
ou biens

achat

achat

Prestataires de services
intermdiaires

Input - Services
intermdiaires
achat
Entits autonomesfonction rgalienne

Administration centrale
Output - fonction
rgalienne
achat

coopration

Output - fonction
spcifique

Entits autonomesdlgation de fonction

spcifique

Autres entits
publiques

La voie classique: l'tat (ou la collectivit territoriale) agit comme un producteur classique
qui combine des intrants pour obtenir le produit qu'il souhaite. Pour cela, il s'assure de
ressources humaines qu'il recrute directement en tablissant des contrats de travail: ces
derniers seront classiques pour toute main d'uvre contractuelle ou d'un type particulier
lorsqu'il s'agit de fonctionnaires relevant de la fonction publique. Par ailleurs, il acquerra
des fournitures qu'il se procurera sur le march des biens et des services pour lesquelles il
passera des marchs publics donnant gnralement lieu des contrats administratifs. Dans
ce cadre, l'administration reste le seul acteur dans l'acte de production.

Pour certains services intermdiaires, l'administration peut s'adresser des prestataires

spcifiques. Ainsi, plutt que d'avoir en son sein un service de maintenance pour les
vhicules et pour certains appareils, elle peut dcider de passer un contrat avec un
prestataire qui excutera cette tche pour elle. Elle peut de mme acheter des services de
formation continue auprs d'une institution de formation ou des services d'tudes auprs
d'une firme de consultants. Ces externalisations concernent en gnral des fonctions
particulires qui ne constituent pas la mission premire de l'administration: il est ainsi plus
difficile d'acheter le recrutement des fonctionnaires ou l'inspection des personnels et des
institutions. Ces services intermdiaires ne constituent qu'une partie de l'output.

L'administration peut galement dlguer certaines de ces tches rgaliennes - c'est--dire

celles lies l'exercice du pouvoir et aux prrogatives de l'tat- des entits autonomes.
20

Ainsi, plutt que d'exercer elle-mme ces tches, l'administration les dlgue, par dcret,
une entit autonome. Cependant, dans la mesure o cette entit ne peut pas tirer de
ressources de son activit, l'administration supportera les charges financires lies au
fonctionnement de cette entit autonome. Elle peut alors accorder des subventions
financires selon les modalits habituelles de l'administration ou tablir un contrat liant la
subvention la performance. On peut, dans ce dernier cas, parler d'achat d'un output
particulier. Par exemple, en France, l'Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en
Sant (ANAES): en application de l'ordonnance du 24 avril 1996, l'ANAES est charge de
l'accrditation des tablissements de sant publics et privs. Les charges financires lies
au programme de travail fait l'objet d'une entente contractuelle avec l'administration
centrale.

L'administration peut galement dlguer certaines de ces tches techniques des entits
autonomes. Par exemple, l'administration peut dlguer certains de ses mandats des
entits spcifiques; elle crera ainsi une entit spcifique pour la gestion des districts ou
des rgions sanitaires, ou pour l'approvisionnement en mdicaments. Ces entits
autonomes auront cependant des liens avec l'administration qui seront gnralement
tablis selon des modalits contractuelles. Dans la mesure o ces entits reoivent mandat
d'excuter certaines activits pour le compte de l'administration, celle-ci en assumera pour
tout ou partie les consquences financires. On peut alors considrer que l'administration
achte ces entits la prestation de certains services pour lesquels elle apporte un
financement.

La fonction d'administration de la sant dans les pays est de moins en moins l'affaire d'une
administration centrale unique: cette fonction est de plus en plus souvent partage par
diverses instances publiques: l'administration centrale, mais aussi les collectivits
territoriales dcentralises qui sont autant d'instances indpendantes charges par la loi de
certaines fonctions au sein du secteur de la sant. Cette logique prvaut galement dans les
pays structure fdrale dans lesquels des relations contractuelles sont de plus en plus
frquemment utilises pour rsoudre les relations entre ces niveaux. Pour autant, la loi ne
suffit pas toujours pour rgler les relations ncessaires entre ces entits publiques en
charge de la sant. Se dveloppent alors des relations contractuelles qui ont pour objectifs
d'tablir les ncessaires cooprations. Ces relations contractuelles ne sont pas bases sur
un achat mais sur la dfinition de collaborations voire d'actions communes qui entranent
le partage ou la mise en commun de financements. Chacun de ces acteurs publics
apportent sa part de financement pour la ralisation d'une activit. L encore, ces
diffrentes entits publiques peuvent galement s'entendre pour crer des entits
communes auxquelles elles dlgueront un mandat; par exemple, la cration d'une agence
locale dont les membres du conseil d'administration proviennent du niveau central comme
des collectivits territoriales dcentralises (District Health Board en Zambie).

21

Type de relation contractuelle

Expriences

1. achat de services intermdiaires

. entretien, maintenance, etc.

La plupart des ministres de la sant ont

supprim leurs ateliers de maintenance et ont
pass des contrats avec des entreprises
prives: cela est notamment vrai pour tout le
matriel non mdical; pour le matriel
mdical on observe encore des pratiques
diversifies

. formation continue

Des ONG telles que BEMFAM au Brsil,

CEMOPLAF en quateur, MEXFAM au
Mexique, CARE en Bolivie, ont pass des
contrats avec les municipalits pour former
les personnels de ces dernires, notamment
dans le domaine de la sant de la
reproduction31.

. tudes

Dans de nombreux pays en dveloppement,

les tudes ncessaires la prparation de
projets soutenus par les partenaires au
dveloppement sont ralises par des bureaux
d'tudes ayant passs contrats pour ces tches

2. dlgation des entits autonomes

. gestion d'un district sanitaire

Cambodge: gestion des ressources humaines

du district par une ONG internationale32

. approvisionnement en mdicaments

Ghana: une ONG est charge par le Ministre

de la Sant de vendre des prservatifs dans le
cadre de l'initiative de marketing social33

. systme d'accrditation

France:l'Agence Nationale d'Accrditation et

d'valuation en Sant (ANAES)

3. liens entre administrations

. coopration sur des tches spcifiques

. entits communes

Dans le cadre de la dcentralisation, les

arrangements contractuels rglent les relations
entre le Ministre de la Sant et les
municipalits, par exemple pour les questions
de personnels ou pour la supervision des
formations sanitaires
Zambie: District Health Board

CONCLUSION
Cette analyse a mis en vidence plusieurs points importants:

Tout d'abord, qu'il n'est pas possible de parler d'achat sans tablir une typologie. Celle qui
apparat la plus discriminante repose sur la distinction entre l'achat de services de sant
par un dtenteur de fonds et l'achat de services intermdiaires par des prestataires de sant
dans l'acte de production des services de sant;

Une fois cette typologie tablie, il devient alors plus ais d'analyser les relations
contractuelles au sein du systme de sant et de caractriser chacune d'elles;
22

Si maintenant on s'intresse l'volution de la contractualisation dans le cadre tabli, il ressort:

La contractualisation au sein de l'acte de production se dveloppe, notamment dans le

secteur public. Alors qu'il y a encore peu, l'ide qu'un prestataire de services de sant
pouvait faire appel des prestataires de services intermdiaires pour assurer la meilleure
production de services de sant semblait presque impossible: un prestataire de services de
sant se devait d'assurer entirement l'acte de production car il s'agissait d'un produit
spcifique qui ne pouvait s'accommoder de la participation d'un prestataire externe.
Aujourd'hui la spcialisation des tches rend souvent plus judicieux de recourir un
prestataire externe pour assurer la production de services intermdiaires pour lequel ce
dernier jouit d'une plus grande efficacit. Cette contractualisation est alors base sur les
principes du march et de la comptition: il s'agit, pour le prestataire de services de sant,
de s'approprier les services d'un prestataire de services intermdiaires spcialis qui peut
ainsi pratiquer des tarifs plus comptitifs que ceux du prestataire de services de sant dont
ce n'est pas la spcialit;

Par contre, les relations contractuelles entre les dtenteurs de fonds et les prestataires de
services de sant voluent selon des courants divers. Le premier courant a t celui de la
sparation entre le dtenteur de fonds et le prestataire de services de sant avec
l'instauration d'une comptition entre les prestataires bases sur les rgles du march (rel
pour le secteur priv ou artificiel dans le cas des marches internes dans le secteur public).
Aujourd'hui, plusieurs des pays qui s'taient largement engags dans cette voie adoptent
des stratgies quelque peu diffrentes (Grande-Bretagne, Nouvelle-Zlande). Ainsi, on
passe de la notion de contractualisation base sur la comptition la notion de coopration
contractuelle: Grande-Bretagne, Sude.

23

ANNEXE
LMENTS POUR VALUER LA PLACE DE LA CONTRACTUALISATION
Il est important de mesurer la place qu'occupe la contractualisation dans un systme de sant
afin de mettre ensuite cette place en relation avec une mesure de la performance de ce systme afin
d'apprcier si la contractualisation est un outil qui contribue l'amlioration de cette performance. On
peut ainsi chercher tablir un "indice de recours la contractualisation" visant indiquer la place
qu'occupe la contractualisation.
La ralisation d'un indice synthtique pour l'ensemble du systme de sant n'est sans doute pas
aise. En outre, compte tenu de la diversit dans l'utilisation de cet outil, il peut tre intressant de
disposer d'une information par types de recours la contractualisation. Ainsi, cet indice de recours la
contractualisation peut tre tabli pour chacune des catgories retenues dans ce document, savoir, i)
les relations contractuelles concernant la prestation de services de sant, avec une distinction selon
qu'il s'agit de relations entre un dtenteur de fonds et un prestataire ou selon que la relation
contractuelle concerne l'acte de production, et, ii) les relations contractuelles relations la fonction
d'administration gnrale.

Relations contractuelles concernant la prestation de services de sant

En ce qui concerne les relations contractuelles entre dtenteurs de fonds et prestataires de

services de sant, l'indice de recours la contractualisation peut tenter d'apprcier le volume financier
qui transite des dtenteurs de fonds vers les prestataires de services de sant au travers de contrats
d'achats de services. Un tel indice peut galement tre clat en tenant compte du type de dtenteur de
fonds (tat, Assurance obligatoire, Assurance volontaire) ou selon la nature des services de sant
achets (services de sant individualisables par rapport des services de sant non individualisables).

Relations contractuelles concernant l'acte de production des prestataires de services

de sant

En ce qui concerne les relations contractuelles entre les prestataires de services de sant et les
prestataires de services intermdiaires, l'indice de recours la contractualisation cherchera mesurer
le volume financier que les prestataires de services de sant consacrent l'achat de services
intermdiaires. Un tel indice peut galement tre clat en tenant compte du type de prestataire de
services de sant: par exemple, selon qu'il s'agit d'un prestataire public ou d'un prestataire priv. Une
approche alternative consiste identifier le pourcentage d'tablissements de soins qui ont pass des
accords contractuels avec des prestataires de services intermdiaires. Par exemple, on peut retenir les
hpitaux de premire rfrence et observer le pourcentage de ceux qui ont des accords pour la
restauration des malades, l'entretien des salles, la comptabilit, la maintenance des appareils, mais
aussi pour les examens de laboratoires.

Relations contractuelles relatives la fonction d'administration gnrale

En ce qui concerne les relations contractuelles relatives la fonction d'administration

gnrale, l'indice de recours la contractualisation peut tre un composite d'lments tels que:
- nombre de contrats tablis pour obtenir des services intermdiaires
- nombre de contrats tablis avec des agences spcialises
- nombre de contrats tablis avec des entits autonomes disposant d'une dlgation de
responsabilit pour des tches spcifiques
- nombre de contrats tablis avec des autres entits publiques
A chacun de ces lments peuvent tre affectes des pondrations diffrentes.
24

En utilisant des techniques de rgression, ces indices peuvent alors tre rapprochs des indicateurs de
mesure de la performance du systme de sant de sorte tablir des liens de causalit. Ainsi il sera
possible de tester si le recours la contractualisation est un lment qui contribue amliorer
l'efficacit de la prestation des services de sant et de l'administration gnrale et par l la performance
du systme de sant dans son ensemble. Ainsi, la place qu'occupe les relations contractuelles dans le
systme de sant pourrait ensuite tre rapproche des trois objectifs d'un systme de sant tels
qu'tablis dans le Rapport sur la sant dans le monde - 2000: amlioration de la sant, contribution
quitable et ractivit.
Des telles relations quantitatives seront cependant difficiles tablir et sans doute sera-t-il
ncessaire de les accompagner avec des analyses qualitatives visant identifier les changements de
comportements des acteurs qui seraient induits par un recours plus systmatique la
contractualisation.

25

NOTES

C'est dans cette ligne que s'inscrivent les rformes bases sur la sparation ente l'achat et la prestation de
services de sant: cf. C.M. Flood (2000) "International Health Care Reform: A legal, economic and political
analysis", Routledge, London and New York
2

G.S. Becker (1964) "Human capital", N.B.E.R., New York

K. Lancaster (1966 "A new approach to consumer theory", Journal of Political Economy, vol. 174

M. Grossman (1972) "On the concept of health capital and the demand for health", Journal of Political
Economy, 80, pp.1275-1294, and "The demand for health: a theoritical and empirical investigation", NBER,
New York
5

Dans le modle de Grossman, l'initiateur d'une demande de sant est uniquement l'individu. Dans ce document,
l'individu reste le principal initiateur de la demande de sant; toutefois, il est des cas o cette demande initiale
peut provenir d'autres entits telles que des entreprises. L'analyse dveloppe dans le document pour les
individus peut alors tre transpose ces entits. Par contre, l'tat n'est jamais considr comme un initiateur de
demande de sant puisqu'il agit toujours sur mandat qui lui est donn par les individus ou par ces autres entits.

Dans le cas prsent, cette distinction n'est pas importante. Elle le serait par contre si l'on s'intressait la
manire dont les fonds sont collects: savoir, au travers du systme fiscal ou par des cotisations spcifiques
verses des caisses d'assurance. Dans certains cas cependant on observe une sparation de la fonction de
collecte des fonds et de la fonction d'assurance du dtenteur de fonds. Par exemple, dans le Plan Dekker aux
Pays-Bas partir de 1987: l'tat assure la collecte des primes, mais la fonction d'assurance est exerce par des
compagnies d'assurances qui reoivent pour ce faire une dotation forfaitaire par client de la part de l'tat.

P. Hanvoravongchai (2002) " Medical Savings Accounts: Lessons Learned from Limited International
Experience", WHO/EIP/HFS, Health financing policy discussion paper
8

Gnralement, le dtenteur de fonds assure simultanment la fonction de collecte des fonds et la fonction
d'assurance.
9
B.Criel, P. Van der Stuyft, W.Van Lerberghe (1999) "The Bwamanda hospital insurance scheme: effective for
whom? A study of its impact on hospital utilization patterns" Social Science and Medicine, 48:897-911
10

C'est sur cette base qu'actuellement les Caisses d'Assurance Maladie en France rflchissent sur la notion
"d'Assurance maladie - acheteur avis" agissant entre les patients et les praticiens libraux. S.Bjean, P.Durand,
Ch.Vankemmelbeke (2002) "L'assurance maladie, acheteur avis: une rforme profonde des relations
conventionnelles avec les mdecins libraux", Journal d'Economie Mdicale, vol.20, N2, p. 75-91

11

Les analyses menes en Argentine, Nicaragua et Thalande montrent clairement les stratgies mises en place
par les prestataires pour rduire ce transfert de risques: R. Bitran (2001) "Paying Health Providers through
Capitation in Argentina, Nicaragua, and Thailand: Output, Spending, Organizational Impact, and Market
Structure", Partnerships for Health Reform (PHR), Major Applied Research 2, Technical Paper N.1

12

Par rapport au schma qui sous-tend l'analyse du financement des systmes de sant prsent au chapitre 5 du
"Rapport sur la sant dans le monde 2000" de l'OMS, le prsent schma se veut plus complet:
- il intgre entirement le paiement direct des individus aux prestataires de services de sant, alors que
celui-ci est uniquement envisag dans la premire fonction du schma du Rapport sur la sant dans le
monde, savoir la "collecte des contributions";
- il s'intresse l'ensemble de l'allocation des ressources aux prestataires de services de sant, que
celles-ci proviennent directement des individus ou transitent par des dtenteurs de fonds;
- il envisage en dtail les diffrentes modalits de cette allocation des ressources en posant
explicitement les mandats des dtenteurs de fonds. Une dmarche inverse aurait pu partir du prestataire
de services de sant et envisager les modalits par lesquelles ses activits sont achetes.
Ainsi, on dispose d'une analyse complte du financement des activits ralises par les prestataires de services de
sant ou autrement dit de l'achat de ces services par les individus ou leurs reprsentants.
13

J.J. Rousseau (1762) "Du contrat social"

26

14

K.Hanson, L.Atuyambe, J.Kamwanga, B.McPake, O.Mungule, F.Ssengooba (2002) "Towards improving

hospital performance in Uganda and Zambia: reflections and opportunities for autonomy", Health Policy, 61, pp.
73-94

15

Cette ordonnance de 1996 pose nanmoins un problme; en effet, elle oblige les tablissements hospitaliers
tablir un contrat avec les ARH. Cette obligation de contracter impose par la loi s'inscrit en contradiction avec
la notion mme de contrat qui stipule la libre volont des parties. On peut alors parler d'une "contractualisation
encadre" puisque le lgislateur intervient dans la sphre des relations contractuelles en obligeant les parties
contracter, voire en stipulant certaines clauses de ces contrats.

16

La capitation est une mthode de rmunration d'un prestataire de services de sant par un dtenteur de fonds:
ce dernier verse au prestataire une somme dfinie a priori , tablie per capita et paye pour une priode future.
Avec ce montant forfaitaire qu'il a reu en avance, le prestataire s'engage fournir tous les soins ncessaires aux
personnes pour lesquels ce montant a t vers.

17

Telyukov A. (2001) "Guide to prospective capitation with illustrations from Latin America", LAC- Health
Sector Reform Initiative, N5, http://www.americas.health-sector-reform.org
18

R. Bitran (2001) "Paying Health Providers through Capitation in Argentina, Nicaragua, and Thailand: Output,
Spending, Organizational Impact, and Market Structure", Partnerships for Health Reform (PHR), Major Applied
Research 2, Technical Paper N.1

19

C. Vladescu, S. Radulescu (2001)"Improving pramiry health care: output-based contrcting in Romania", Ch.6
in "Contracting for public services: output-based aid and its applications", Edited by P.J. Brook and S.M.Smith,
Wolrd Bank and International Finance Corporation
20

K. Brytntse (1996) "The purchasing of public services: exploring the purchasing function in a service context",
European Journal of Purchasing & Supply Management, Vol.2, N4, pp. 193-201

21

Peacock S (1997) "Experiences with the UK National Health Service Reforms: A cas of the infernal market?",
Centre for Health Program Evaluation, Australia
James C, Dixon M, Sobanja M (2002) "Re-focusing Commissioning for Primary Care Trusts"An NHS
alliance discussion paper, http://www.nhsallaince.org/docs

22

B.Criel, A.N.Barry (2002) "Le projet PRIMA en Guine Conakry. Une exprience d'organisation de mutuelles
de sant en Afrique rurale", document dit par Medicus Mundi Belgique, Ministre de la Sant Publique de la
Guine, GTZ, DGCI Belgique, Institut de Mdecine Tropicale, Anvers

23

F.Rutten, R.Lapr, R.Antonius, S.Dokoui, E.Haqq, R.Roberts, A.Mills (2002) "Financing of health care in
four Caribbean territories: a comparaison with reforms in Europe", Health Policy, vol.61, pages 49-59

24

Telyukov A. (2001) "Guide to prospective capitation with illustrations from Latin America", LAC- Health
Sector Reform Initiative, N5, http://www.americas.health-sector-reform.org
25

Notamment, la revue "European Journal of Purchasing & Supply Management" produit depuis plusieurs
annes des articles de rfrence. Si le champ d'application n'en est que trs rarement la sant, les concepts et
outils dvelopps peuvent tre considrs avec intrt par le secteur de la sant.

26

D.Parker, K.Hartley (1997) "The economics of partnership sourcing versus adversarial competition: a
critique", European Journal of Purchasing & Supply Management, Vol.3, N 2, pp. 115-125

27

Sur ces notions, voir A.Cox (1996) "Relational competence and strategic procurement management: towards
an entrepreneurial and contractual theory of the firm", European Journal of Purchasing & Supply Management,
Vol.2, N1, pp. 57-70, et I.Thompson, A.Cox, L.Anderson (1998) (1998) "Contracting strategies for the project
environment", European Journal of Purchasing & Supply Management, Vol.4, N1, pp.31-41

28

Le Groupement d'Intrt conomique (GIE) est un statut juridique dans le droit d'obdience franaise. Le
groupement dintrt conomique (GIE) est une entit dont le but est la mise en uvre pour une dure
dtermine, de tous les moyens propres faciliter ou dvelopper une activit de ses membres
27

29

Pour information, consulter le site internet: http://www.iris-hopitaux.be

30

Pour information, consulter le site internet: http://www.renaudot.free.fr

31

Kolehmainen-Aitken R-L (2000) "State of the pratice: Public-NGO partnerships in response to

decentralization", LAC Health Sector Reform Initiative

32

Soeters R, Griffiths F (2001) "Experimenting with management: can government health workers be
motivated? The case of Cambodia", Draft document

33

Lubben M, Mayhew S H, Collins C, Green A (2002) "Reproductive health and helth sector reform in
developing countries: establishing a framework for dialogue", Bulletin of World Health Organization, 80 (8),
p.667-674

28