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El concepto de materiales quirrgicos comprende el conjunto de herramientas, substancias, aparatos y dispositivos necesarios para el cirujano para poder realizar las tcnicas operatorias. Se entiende por instrumental el conjunto de tiles manuales diseados para ejecutar diferentes
maniobras o gestos quirrgicos. Siguiendo las ideas de Vega del Barrio,
podramos considerar los instrumentos como prolongaciones de las manos y los dedos del operador gracias a los cuales ste puede concentrar
y dirigir su actividad motora de forma ms eficaz y potente.
El instrumental utilizado en Ciruga Bucal procede de distintos orgenes:
De la Ciruga General o de sus especialidades.
De la Odontologa.
Propio de la Ciruga Bucal.
De estos instrumentos existen mltiples y numerosas variedades.
Con el fin de esquematizar, los dividiremos en:
Instrumentos simples: son los instrumentos manuales que el odontlogo acciona por s solo (frceps, portaagujas, etc.).
Instrumentos complejos: son de elevado nivel tecnolgico (material
rotatorio, bistur elctrico, lser, etc.).
Esta sistematizacin es vlida slo en parte dentro de la Ciruga Bucal ya que la creatividad y el diseo ha dado lugar a una gran variedad
de instrumentos quirrgicos, cuya diversidad de formas es tan amplia
que los describiremos separadamente.
Se denominan instrumentos de dos componentes, aqullos cuya parte
activa y pasiva entran en unin o relacin mediante un tornillo o cualquier
artificio que sirva de eje de giro. Por ejemplo: pinzas, tijeras, frceps, etc.
Los instrumentos de ms de dos componentes no pueden describirse
de forma sistematizada y los comentaremos separadamente: jeringas
de anestesia, piezas de mano, etc.
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Figura 2.1. Instrumental para anestesia locorregional. (A) Jeringa metlica tipo Carpule. (B) Agujas desechables para jeringas tipo Carpule.
Figura 2.2. Cuas de goma. (A) Cuas tipo McKesson. (B) Cua de goma
colocada entre los molares de ambas arcadas dentarias.
mero, mayor es el dimetro interno; as por ejemplo una aguja de calibre 35 tiene un dimetro interno menor que una de 30. Se supone que
las agujas de pequeo calibre son menos traumticas, aunque las de mayor calibre impiden su flexin al atravesar los tejidos, existe menos probabilidad de rotura y la aspiracin es ms fcil y fiable. En cuanto a la
longitud, las agujas pueden ser cortas o largas, entre 25 y 40 mm. En
el mercado podemos encontrar fundamentalmente 2 tipos de agujas:
Agujas desechables para jeringas tipo Carpule (figura 2.1B). Son las
ms recomendables por numerosos motivos:
Puncin poco molesta por su fino calibre. Sin embargo, esto
exige una tcnica delicada con el fin de evitar movimientos bruscos que puedan fracturar la aguja. Esta no debe doblarse nunca.
Existen distintas longitudes (agujas cortas y agujas largas) que
se distinguen gracias a un cdigo de colores (25, 27, 30, 38 mm,
y dimetros 0,3 0,4 mm).
La punta de la aguja est biselada. Es preferible el bisel corto
(45) al bisel largo (5-7) por ser ms atraumtico respecto a las
estructuras vasculares y nerviosas aunque la puncin puede ser
ms dolorosa. Existen agujas con doble y triple bisel.
Las agujas se enroscan en la jeringa por un acoplamiento de plstico o metlico que llevan incorporadas. La extremidad anterior
o elemento activo se introducir en los planos anatmicos deseados. La extremidad posterior est destinada a perforar el diafragma de goma del tubo o vial Carpule.
Todas las agujas son desechables y se proporcionan estriles dentro de envoltorios o capuchones especiales.
Agujas hipodrmicas de un solo uso. Se utilizan con las jeringas
de cristal clsico aunque en la actualidad son preferibles las de plstico desechables. Su calibre suele ser mayor, aunque este dato no parece ser tan importante en la mayor o menor produccin de dolor a
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jano o por los ayudantes y adems de separar los tejidos, tiene una funcin protectora de stos frente a distintos traumas operatorios. Los principales tipos de separadores son:
2.5.1. SEPARADOR DE COMISURAS
Puede ser todo metlico (Martin-Simplex, Roux, Kilner), de plstico o de hilo metlico como el separador de Hartmann, Sword o de
Sternberg. Se utilizan frecuentemente para fotografa intrabucal (figura 2.4).
2.4. ABREBOCAS
2.4.1. Cuas de goma (McKesson), caucho, plstico, etc., que se colocan
entre los molares de ambas arcadas dentarias del lado opuesto a donde
se efecta la intervencin quirrgica (figura 2.2).
2.5. SEPARADORES
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B
Figura 2.7. Separador de Minnesota.
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Figura 2.10. Bistur. (A) Mango de bistur del n 3. (B) Hojas de bistur de
los nmeros 10, 11, 12 y 15.
2.6. BISTURES
Figura 2.8. Separador de Austin.
2.7. TIJERAS
Son instrumentos de corte que aplican los principios de la palanca
de primer gnero; sus hojas pueden ser: rectas o curvas, anchas o estrechas, cortas o largas, de punta roma, redondeada o afilada, etc. Esta
gran variedad hace que deban seleccionarse de forma pertinente. Las tijeras finas pueden usarse para cortar fragmentos de enca, bridas fibrosas, etc., pero con su uso la lnea de corte en tejidos vivos adquiere unos
bordes ms o menos contusos.
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Las tijeras curvas de mediano tamao y con punta roma son tiles
para la diseccin de planos anatmicos. Las tijeras ms gruesas tipo
Mayo de 15 cm se usan para cortar hilos, retirar puntos, etc. (figura 2.11).
Las tijeras empleadas para cortar tejidos blandos no deben usarse
para cortar hilos de sutura ni ningn otro tipo de material. Las tijeras
para tejidos ms utilizadas son los tipos Metzenbaum, Neumann y Dean
de las que existen distintos tamaos y formas (figura 2.11). Como en
el caso de otros instrumentos, el cirujano bucal tiene generalmente 2
3 tipos favoritos de tijeras.
Cuando se disecan o se cortan tejidos, las tijeras se introducen en la
posicin cerrada y posteriormente se abren. La diseccin de los tejidos
debe ser roma, con hemorragia mnima y sin cortar estructuras anatmicas importantes. Siempre que sea posible, las puntas de las tijeras (normalmente romas) deben quedar a la vista, especialmente cuando cortamos tejidos o hilos de sutura ya que as controlamos la accin de su
extremo ms distal.
Existen otros modelos de tijeras para funciones muy determinadas
como por ejemplo para cortar alambres (figura 2.12), para retirar puntos, etc.
Figura 2.13. Periosttomos. (A) Periosttomo de Obwegeser, Legra de Howarth y Periosttomo de Molt. (B) Detalle de su parte activa.
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2.9. PINZAS
Son instrumentos para la prensin y fijacin; existen muchos tipos
y modelos que agruparemos en:
2.9.1. PINZAS DE CAMPO O PINCETS
Sujetan las tallas o paos para preparar los campos operatorios como
las de Doyen, Jones, Bachaus, etc. (figura 2.15).
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2.10. CURETAS
Figura 2.18. Pinza hemosttica o mosquito tipo Halstead curvo o recto sin
dientes.
La cucharilla para hueso o cureta sirve para eliminar tejido patolgico (quiste, granuloma, etc.) de los huesos maxilares y generalmente
contenidos en alguna cavidad.
Pueden ser rectas o acodadas; estas ltimas normalmente son activas por sus dos extremos (instrumento doble). El tamao, profundidad, dimetro y forma de la concavidad pueden ser muy variables y se
emplear el tipo indicado para cada caso; la concavidad de la cureta debe
aplicarse y dirigirse hacia el hueso.
Las curetas simples ms utilizadas son las de Volkmann y las curetas dobles ms recomendadas son las de tipo Lucas o Hemingway (figura 2.21). Los excavadores clsicos de dentina pueden ser utilizados
para el curetaje de pequeas lesiones periapicales (figura 2.22).
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Figura 2.23. Pinzas gubia. (A) Pinza gubia de corte frontal. (B) Detalle de
la parte activa de dos modelos de pinza gubia.
Las pinzas gubia son tiles para extirpar espculas, para regularizar superficies o bordes seos, para eliminar fragmentos seos, etc.,
pero no deben usarse para extraer races y dientes ya que el contacto
con una estructura dentaria dura embotar el borde afilado y doblar
la pinza.
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Figura 2.24. (A) Limas de hueso. (B) Detalle de la parte activa de distintos modelos de limas de hueso.
Figura 2.25. (A) Escoplos rectos de bisel sencillo o doble. (B) Detalle de
su parte activa.
Se usa para limar y pulir bordes de hueso que han sido maltratados
o comprimidos durante la extraccin dentaria o cualquier otro tipo de
intervencin quirrgica.
Las ms recomendadas son las limas de doble punta Hufriedy n 21,
Miller, Miller-Coburn, Seldin, etc.
2.13. ESCOPLOS
Los escoplos o cinceles son instrumentos que acaban en uno de
sus extremos con un bisel. Pueden ser rectos con bisel sencillo (en una
sola cara) o doble (en las dos caras) o en media caa (figuras 2.25 y 2.26).
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Figura 2.26. (A) Escoplos rectos de media caa. (B) Detalle de su parte
activa.
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Punta
Cuerpo
Punta
Cuerpo
Figura 2.29. (A) Agujas rectas. (B) Agujas curvas cilndricas. (C) Aguja de seccin triangular de corte normal, que al anudar el hilo producen desgarros
ms fcilmente. (D) Aguja triangular de corte invertido, en el cual el contorno convexo es el cortante. Con este tipo de aguja, el desgarro de los tejidos es
ms difcil.
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Figura 2.30. (A) Aguja enhebrada por el procedimiento clsico que traumatiza ms los tejidos. (B) Aguja atraumtica. (C) Si la herida que hace la aguja
es paralela a la lnea de incisin, no se producen desgarros. (D) Si la aguja hace una herida perpendicular, es fcil que se produzcan desgarros.
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B
Figura 2.32. (A) Hilo de seda negra trenzada de 3/0 con aguja atraumtica
C-16. (B) Hilo de cido poligliclico de 3/0 con aguja atraumtica HR26.
Figura 2.31. (A) Portaagujas de diferentes tamaos. (B) Parte activa del
portaagujas.
rpidamente, a menudo en unas horas, queda viscoso y blando, y provoca un aflujo leucocitario. Por estos efectos es frecuente que los nudos
se desaten. Los leucocitos penetran en el catgut y lo destruyen por fagocitosis, lo que explica su reabsorcin. El catgut puede ser mal tolerado en la boca y puede inducir una infeccin local que ser perjudicial para la cicatrizacin.
La Subdireccin General de Productos Sanitarios del Ministerio
de Sanidad y Consumo ha prohibido la utilizacin de las suturas de catgut (7 de febrero de 2001), como medida preventiva con el fin de eliminar cualquier hiptesis de riesgo de transmisin de la Encefalopata
Espongiforme Bovina (EEB), ya que en la fabricacin de estas suturas
se emplean tejidos de origen bovino y ovino, apesar de que actualmente
no existen evidencias que relacionen el uso de suturas de catgut con la
infeccin por EEB en seres humanos (enfermedadad de Creutzfeld-Jakob).
Actualmente, hay productos alternativos, como las suturas reabsorbibles sintticas, con las cuales se obtienen, como mnimo, los mismos
resultados clnicos que con el catgut.
Las suturas sintticas que pueden emplearse como alternativa a las
suturas de catgut son:
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transmiten a la fresa una velocidad ms constante y se frenan menos segn la resistencia opuesta. Con un contrangulo multiplicador podra
llegarse hasta ms de 120.000 r.p.m. y con un contrangulo reductor la
fresa ira a unas 600 r.p.m. En implantologa se emplean elementos reductores que permiten alcanzar muy bajas velocidades hasta de 20 r.p.m.
con el fin de evitar la necrosis sea.
Las turbinas movidas por aire consiguen altas velocidades que
llegan a las 300.000-400.000 r.p.m. Este material rotatorio tiene una
utilizacin especfica en Odontologa general pero est desaconsejado
totalmente para el corte, remodelado o exresis del hueso maxilar por
el grave riesgo de producir necrosis trmicas del hueso a pesar de irrigar profusamente el campo operatorio. Slo la utilizaremos en Ciruga
Bucal para hacer odontosecciones y en casos muy seleccionados, y
recordaremos como hacen Costich y White, que no expulsen aire en
la direccin de la fresa por el peligro de producir un enfisema subcutneo.
2.15.1.2. La pieza de mano y el brazo del motor deben estar estriles y
les colocaremos una funda esterilizada cuando sea necesario.
Utilizaremos el micromotor elctrico con pieza de mano recta con
velocidades de trabajo bajas por los siguientes motivos:
- Con la irrigacin habitual con suero fisiolgico o agua destilada
estriles se consigue refrigerar adecuadamente la zona de corte, evitando
as necrosis tisulares por la accin del calor generado. No debe utilizarse
el agua que procede directamente del equipo dental en las piezas de mano
con refrigeracin incorporada ni de un depsito adjunto (agua destilada
estril) ya que se ha demostrado que existe colonizacin bacteriana tanto
en los depsitos como en los tubos especialmente por Pseudomona spp.
y Legionella pneumophila.
- Podemos percibir con el tacto la diferente dureza o consistencia de
los distintos tejidos sobre los que actuamos (hueso, esmalte, etc.).
- Cuando se deja de accionar el resorte de pedal o manual, la fresa
se para prcticamente sin ninguna inercia. Este dato es deseable y recomendable con el fin de evitar lesiones en los tejidos vecinos u otros problemas iatrognicos.
- Puede aplicarse una cierta dureza al corte ya que la resistencia
opuesta disminuye poco el nmero de revoluciones; ello comporta una
velocidad en la fresa bastante constante.
La pieza de mano que utilizamos normalmente es la recta aunque en
ocasiones se recurre al uso del contrangulo. Estas pueden tener una
fuente de luz incorporada que puede resultar til (figura 2.34).
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Figura 2.35. Fresas redondas de acero inoxidable del n 20 y fresas redondas de carburo de tungsteno del n 8.
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Figura 2.37. Fresas redonda, de Lindemann y de fisura que debern utilizarse de acuerdo con la accin a realizar.
Figura 2.36. Fresas quirrgicas de Lindemann de diferentes tamaos, para pieza de mano o contrangulo.
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Existen en el mercado piezas de mano y fresas con refrigeracin interior con agua destilada o suero fisiolgico estriles procedente de un
circuito cerrado que se abastece de una bolsa o ampolla de suero fisiolgico (ciruga implantolgica).
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2.15.2.3. Electrodos
2.15.2.3.1. Electrodo activo
El electrodo activo estar conectado a la unidad de radiociruga mediante el acoplamiento a la pieza de mano. Estas piezas de mano que
pueden ser de diferentes formas y tamaos pero nada tienen que ver con
la emisin de ondas, son slo un instrumento sobre el cual se colocar
el electrodo activo. Sera similar al mango del bistur convencional, sobre el que se adaptar la hoja del bistur; en nuestro caso el mango ser
la pieza de mano y la hoja de bistur sera el electrodo activo (figura
2.39).
Algunos fabricantes utilizan piezas de mano que llevan incorporado
un dispositivo para activar el electrodo mediante la presin de la mano.
Aunque es un buen mtodo para evitar conexiones mediante cables
externos, creemos que es mejor la activacin mediante el pedal ya que
con ello conseguimos una mayor precisin de los movimientos de la
mano y no se debe estar pendiente de la activacin mediante los dedos.
Existe una gran variedad de tamaos y formas de electrodos activos
(figura 2.40). Segn el tipo de fabricante se puede encontrar una gran
diversidad, aunque bsicamente se puede dividir en cuatro grupos:
Electrodos tipo aguja finos.
Electrodos de aguja gruesos.
Electrodos en forma de asa, lazo, romboidales, etc.
Electrodos de bola.
Los electrodos finos en forma de aguja son los ms empleados para
realizar corte. Estos electrodos concentran una gran cantidad de energa en un punto muy concreto del tejido con ello podemos conseguir
un corte preciso produciendo muy poco calor lateral en los tejidos vecinos.
Los electrodos de aguja gruesos slo son de utilidad en la coagulacin y la fulguracin. Nunca deben ser elegidos para efectuar corte, ya
que al ser muy gruesos producen un rea muy importante de tejido lesionado que inducir una cicatrizacin trpida.
Para la realizacin de exresis y remodelados gingivales, existe una
gran variedad de electrodos en forma de bucles, asas, romboidales, lazos, etc., todos ellos con distintas formas y angulaciones que nos permiten llegar a zonas de difcil acceso en el interior de la cavidad bucal.
Cuando se requiere una buena hemostasia, los electrodos ideales son
los que tienen una forma esfrica o de bola. Existen electrodos de diferentes tamaos y tambin con diferentes angulaciones.
La limpieza del electrodo es muy importante ya que si existen restos de tejido necrtico adheridos a la parte activa no se produce una buena
conduccin de las ondas de radiofrecuencia. La limpieza del electrodo
activo se consigue mediante una gasa mojada, ya sea con alcohol o
con suero fisiolgico.
2.15.2.3.2. Electrodo pasivo o neutro
El electrodo neutro es la antena que cierra el circuito elctrico producido mediante las ondas de radiofrecuencia. Existe una gran variedad
en funcin de los distintos fabricantes.
Los ms utilizados son las placas metlicas recubiertas con aislante.
Estas placas se colocarn en la espalda del paciente cerca de la zona quirrgica (figura 2.39B).
2.15.2.4. Recomendaciones para el uso de los aparatos
de radiociruga
Todas las recomendaciones que sugerimos van destinadas a controlar el calor lateral, que depende de los siguientes factores:
2.15.2.4.1. Tiempo
Es muy importante la rapidez en los movimientos al aplicar la electrociruga. Cuanto ms rpidamente se mueve el electrodo activo a travs de los tejidos, menos cantidad de calor lateral se va acumulando,
mientras que si se trabaja muy lentamente, cada vez se va generando una
mayor cantidad de calor que afectar a las clulas vecinas de la zona de
trabajo.
Debe existir un tiempo de latencia hasta una nueva intervencin sobre el mismo lugar ya que sino se produce un acumulo de calor que nos
producir un efecto indeseable.
2.15.2.4.2. Ajuste de la potencia de trabajo.
Para poder hacer una incisin ideal, deberemos regular la potencia
en funcin de la resistencia al paso del electrodo activo sobre los tejidos.
El ajuste ideal es aqul en el que se puede mover perfectamente el
electrodo activo provocando una mnima lesin en los tejidos vecinos.
Cuando se intenta mover el electrodo activo y ste se queda como pegado al tejido impidiendo su movimiento, quiere decir que existe una
falta de potencia y que deberemos aumentar su intensidad. En esta situacin los tejidos estn sometidos a un exceso de calor ya que el movimiento del electrodo no es rpido, debido a que ste se adhiere a los
tejidos, y se produce una banda de tejido lesionado alrededor de la incisin.
Cuando por el contrario existe un exceso de potencia, al paso del
electrodo activo se puede observar un salto de chispas a travs del electrodo activo. Este chisporroteo nos indica la existencia de un exceso
de potencia. En este caso tambin se est produciendo un aumento del
calor lateral en la zona tratada.
El punto intermedio entre ambas ser el ideal para producir el menor calor lateral posible.
2.15.2.4.3. Frecuencia
El tipo de frecuencia con el que trabaja la unidad de radiofrecuencia tambin influye en la cantidad de calor lateral producido en los tejidos. Las unidades que generan frecuencias menores producen un corte
con mayor calor lateral, lo que a su vez produce una herida que curar
peor que empleando unidades con tipos de frecuencia mayores.
Est comprobado que existe una mayor destruccin celular en las
unidades de frecuencia prxima a 1 MHz, en comparacin con unidades de frecuencia del rango de 4 MHz, en las que se objetiv menor destruccin de clulas vecinas as como tambin una mejor curacin de la
herida postoperatoria.
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2.15.3. LSER
La palabra lser es el acrnimo, en ingls, de la definicin de este
tipo de energa (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation). Si bien la palabra lser hace referencia a la luz que emiten los emisores de energa lser, cuando nos referimos de forma genrica a un lser, nos referimos al emisor de este tipo de energa.
La luz lser se produce a partir de la emisin estimulada. Cuando un
tomo est en estado de reposo y recibe un aporte energtico, ste absorbe una parte de esta energa (un cuanto, base de la teora cuntica)
desplazando un electrn a un orbital superior. En este momento se dice
que el tomo est en estado de excitacin. El estado de excitacin es
poco estable, y el tomo tiende a liberar la energa acumulada, mediante
la emisin espontnea de un fotn y pasando al estado de desexcitacin.
Si el fotn liberado, en su camino, alcanza a otro tomo igual al que lo
ha emitido, y este tomo est en estado de excitacin, se produce la emisin de otro fotn con las mismas caractersticas que el fotn incidente.
A este fenmeno se le llama emisin estimulada.
Para conseguir la produccin de un haz de luz lser, son imprescindibles:
Medio activo; substancia capaz de excitarse.
Sistema de bombeo; aporte energtico para producir y mantener los
tomos en estado de excitacin.
Cavidad de resonancia; formada por dos espejos paralelos, de los
cuales uno es totalmente reflectante, y el otro es parcialmente reflectante. Los fotones emitidos con direccin no perpendicular a uno
de los dos espejos, salen de la cavidad de resonancia y son absorbidos por la cubierta de proteccin. Los fotones que s llevan una direccin perpendicular a uno de los espejos, van favoreciendo la emisin estimulada de fotones, que a su vez tomarn la misma direccin,
hasta rebotar en el espejo, para ir repitiendo el proceso hasta llegar
a la zona no reflectante del espejo parcialmente reflectante. A partir de este punto, se forma el haz de luz lser.
Sistema de transmisin; ser el sistema que permita llegar el haz de
luz lser hasta su punto de aplicacin. En funcin de la energa que
se transmita, esta transmisin se puede efectuar a travs de fibra ptica o espejos.
La luz lser posee unas caractersticas que la diferencian de la luz
normal:
Amplificacin; por el efecto de sumacin o efecto en cascada que
se produce dentro de la cavidad de resonancia.
Monocromatismo; todos los fotones poseen la misma longitud de
onda.
Unidireccionalidad; todos los fotones avanzan en el mismo sentido.
Coherencia; toda la energa electromagntica de los fotones coincide en el tiempo y en el espacio, es decir todos los fotones estn en
la misma fase.
Los emisores lser generan una luz altamente colimada, es decir, con
muy poca divergencia del haz. Por ello se utilizan lentes pticas para poder variar la cantidad de energa que se distribuye por unidad de superficie, cambiando as su efecto biolgico.
La tecnologa lser est sufriendo continuos cambios, debido a la
importante investigacin que se est desplegando en este campo, dando
a su vez una ampliacin constante de sus aplicaciones clnicas.
Existe una gran variedad de lseres, de los cuales unos pocos tienen
aplicaciones en Odontologa. Si bien pueden clasificarse desde diferentes
puntos de vista, la diferenciacin de los lseres que actualmente se utilizan en nuestra especialidad se efecta en base a sus aplicaciones clnicas:
Lseres de baja potencia; Son aquellos lseres que actan, bsicamente, como antiinflamatorios y analgsicos. Entre ellos podemos
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Figura 2.42. Lseres quirrgicos. (A) Lser de CO2. (B) Lser de Er, Cr:YSGG.
dentarias convencionales no exigen las mismas precauciones que la realizacin de la tcnica de Cadwell-Luc, pero en ningn caso la tolerancia debe conducirnos a la negligencia.
En este apartado conviene recomendar los artculos (agujas, tallas,
batas, guantes, bisturs, etc.) preesterilizados que se usan slo una vez y
se desechan, ya que as simplificamos la esterilizacin incluso con costos econmicos menores.
Es importante diferenciar en primer lugar los conceptos de desinfeccin y esterilizacin:
Desinfeccin. Este trmino incluye la destruccin de los grmenes
patgenos en estado vegetativo o no esporulante.
En ocasiones la desinfeccin representa la lucha contra los grmenes con procedimientos qumicos.
Esterilizacin. Representa el escaln ms alto en el cual se consigue
la eliminacin de todos los microorganismos incluidas las formas
esporuladas (Clostridium tetanii, Bacillus subtilis). A veces se habla de esterilizacin cuando se destruyen los microorganismos con
procedimientos fsicos.
La asepsia es el mtodo diseado para evitar la infeccin de una herida durante una intervencin quirrgica o cuando se reparan las lesiones del cuerpo humano. Existe ausencia total de agentes microbianos,
lo que se consigue con la esterilizacin.
La antisepsia es el conjunto de mtodos destinados a prevenir y combatir la infeccin, destruyendo los microorganismos que existen en la
superficie o en el interior de las cosas o seres vivos.
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En la prctica quirrgica, la asepsia y la antisepsia que es una nocin dinmica, tienen como fin evitar la contaminacin de un paciente
a otro por un agente patgeno, la sobreinfeccin de una herida operatoria, la transmisin de una enfermedad infecciosa del cirujano o ayudantes al paciente y viceversa, etc.
La aparicin de enfermedades virales contagiosas como las hepatitis y el SIDA hace an ms imperiosa la necesidad de una descontaminacin rigurosa. La prctica cotidiana en un consultorio dental no permite el mismo rigor que en una sala operatoria o quirfano de una clnica
u hospital, pero hay que tender a aproximarse lo ms posible a esta ltima. Una mxima importante a recordar es que si un material es susceptible de ser esterilizado, esterilcelo.
Estudiaremos los diferentes procedimientos para esterilizacin que
se agrupan en tres apartados: por calor, por agentes qumicos y por radiaciones. Cualquier mtodo que utilicemos para esterilizar debe tener
en cuenta que previamente requiere una limpieza minuciosa del instrumental con detergentes o desincrustantes, mediante cepillado o usando
un aparato de ultrasonidos. Las cubas de ultrasonidos para limpieza de
instrumental deben actuar durante 15 minutos como mnimo, y durante
este tiempo permanecern cerradas; despus sern aclarados con agua.
Adems, diariamente deber renovarse el lquido limpiador de la cubeta
y la propia cubeta deber limpiarse. Los instrumentos deben seguir siendo
considerados contaminados; por lo tanto stos sern manipulados con
guantes gruesos durante el secado y el empaquetado.
2.17.1. CALOR
El calor puede emplearse de distintas formas, pero fundamentalmente se distinguen la esterilizacin con calor seco, esterilizacin con
vapor qumico insaturado (Chemiclave) y autoclave a vapor.
2.17.1.1. Calor seco
Flameado. Consiste en colocar un instrumento repetidas veces durante intervalos muy cortos de tiempo en una llama.
Este sistema no suele ser bueno respecto a la esterilizacin y se empleaba clsicamente con el instrumental metlico. El flameado es nocivo sobre este material ya que destempla el metal y acaba por estropearlo, hacindole perder sus propiedades fsico-qumicas.
Debemos ser muy cuidadosos en aplicar este tipo de esterilizacin,
y est completamente prohibido usarlo en hojas cortantes.
Aire caliente. En un recipiente metlico bien aislado de paredes dobles (estufa de Poupinel), el aire es calentado mediante una resistencia elctrica. El aire caliente asciende y desplaza al ms fro hacia abajo donde es calentado. De esta forma se consigue un ambiente
homogneo de aire caliente.
Con este procedimiento es necesario trabajar a temperaturas altas,
lo que va en detrimento del material e instrumental que es colocado en
las bandejas.
Esta tcnica proporciona un medio para esterilizar instrumentos,
aceites y otros artculos que no se prestan a esterilizacin por agua caliente o vapor bajo presin. El calor seco no ataca el vidrio ni causa oxidacin.
Para conseguir la esterilizacin con calor seco, puede jugarse con la
temperatura y el tiempo a los que es expuesto el material (tabla 2.1).
La mayor desventaja que presenta la esterilizacin por calor seco,
es el largo tiempo que se requiere para tener la seguridad de obtener
resultados bactericidas adems de que no debe abrirse la puerta del esterilizador durante el ciclo programado. Los materiales que se esterilicen por este mtodo deben estar embolsados con bolsas especiales, resistentes a las temperaturas de los programas y contener algn sistema
de verificacin o control de eficacia de la esterilizacin, ya que si no
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Tiempo
170C
160C
150C
140C
60 minutos
120 minutos
150 minutos
180 minutos
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Presin
120C
128C
134C
138C
143C
1 atmsfera
1,5 atmsferas
2 atmsferas
2,5 atmsferas
3 atmsferas
Presin
134C
134C
121C
2 atmsferas
1 atmsfera
1 atmsfera
Tiempo
3 minutos
10 minutos
20 minutos
Figura 2.43. (A) Autoclave, rollos de papel para embolsar y termosoldadora. (B) Material embolsado colocado en las bandejas.
- El instrumental quirrgico y las fresas son sometidos a ultrasonidos para su limpieza final, adems de obtener el efecto antibacteriano
que poseen.
- Una vez secados, los instrumentos y el material, normalmente se
envuelven, empaquetan o embolsan con bolsas de papel termosoldable
que pueden ser de tamaos y dimensiones variados. Se coloca una doble bolsa y cada paquete se marca para saber su contenido y la fecha
de su esterilizacin. Estos sobres de papel son poco porosos y no permiten la entrada de polvo y de los microorganismos, pero s que dejan
penetrar el vapor a presin (figuras 2.43 y 2.44).
- Disponemos adecuadamente, en las bandejas del autoclave, los paquetes o sobres de material, debe tenerse en cuenta que existe una carga
mxima permitida para lograr una esterilizacin eficaz.
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- Se somete todo el contenido del autoclave a la temperatura adecuada, a las atmsferas pertinentes y durante el tiempo que marque el
fabricante para conseguir la esterilizacin deseada.
- Colocar indicadores para confirmar que el proceso de esterilizacin ha sido correcto. Para ello se usan tiras adhesivas o discos de papel que contienen mezclas de substancias qumicas que, a determinadas
temperaturas, cambian de color (3M ComplyTM nos 1222 y 1250).
- La eficacia de la esterilizacin slo se puede medir examinando bacteriolgicamente el material colocado en el autoclave despus de hacerlo
funcionar. En ocasiones se usa algn tipo de esporas que mueren al alcanzar una temperatura determinada o hilos de plstico contaminados envueltos en papel de filtro estril (tubo de Browne). Todos los autoclaves deben someterse peridicamente a pruebas de eficacia, utilizando
indicadores biolgicos o cualquier otra prueba anloga que garantice que
la carga ha soportado condiciones de esterilizacin (figura 2.45).
- Los materiales esterilizados en estos sobres de papel permanecen
estriles durante un tiempo determinado segn el mtodo empleado
(1-2 meses o ms). Por este motivo es necesario marcar la fecha cuando
fue esterilizado para tener un buen control.
Muchas de estas normas o toda la secuencia se aplican al instrumental con independencia del sistema de esterilizacin que se realice
(figura 2.46).
Actualmente se recomiendan los autoclaves Flash que se idearon
como un mtodo rpido para esterilizar la superficie de los instrumentos sin envolver, elevando la temperatura de 121C a 132C en un esterilizador de desplazamiento de aire por gravedad durante 5 minutos.
Ms tarde se estableci que el tiempo de exposicin podra reducirse a
3 minutos para los instrumentos metlicos. Actualmente estos autoclaves tambin disponen de un ciclo para instrumental embolsado (Statin), aunque la idea inicial de su diseo fue el de disponer de un mtodo de esterilizacin de urgencia para instrumentos de metal.
La eficacia del ciclo flash se basa en crear unas condiciones de vapor saturado dentro de la cmara del esterilizador que es la forma de calor ms eficaz para destruir los microorganismos, debido a su capacidad
de transmitir instantneamente su energa calorfica latente al objeto con
el que entra en contacto.
Este tipo de aparatos se estn imponiendo en los quirfanos hospitalarios y en las clnicas dentales por su eficacia y rapidez, adems del
pequeo espacio que ocupan. Sus inconvenientes se encontraran en la
escasa capacidad de los casettes en los que se introduce el instrumental
y el poco secado que ofrece el ciclo.
Se recomienda, al igual que en los otros sistemas de esterilizacin,
que se realicen controles biolgicos de esterilizacin de lectura rpida
(ATTEST 1921), ya que dan una seguridad inmediata del correcto funcionamiento del sistema.
2.17.2. AGENTES QUMICOS
Denominados en teraputica antispticos y desinfectantes, citaremos slo los vinculados con nuestra especialidad, sin hablar de su composicin qumica.
2.17.2.1. Lquidos
Los agentes qumicos lquidos tienen su principal aplicacin en el
tratamiento de superficies o para la inmersin de instrumental, aunque
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Paciente infectado
Desinfeccin
inmediata
Instrumentos
preparados
para su uso
Material no
reutilizable
Desinfeccin,
limpieza manual
con ultrasonidos
Esterilizacin
con autoclave
o poupinel
Colocar en bolsas
de papel termosoldadas
Secado
- Tratamiento de las superficies del lugar donde se realice la intervencin (paredes y mobiliario que no pueda ser retirado de la zona quirrgica).
Respecto a la desinfeccin del instrumental con lquidos antispticos, debe conocerse que su poder germicida se ve influenciado por el
tiempo de actuacin, concentracin, temperatura, presencia de grasa,
sangre u otros residuos orgnicos, etc. No son en ningn caso el mtodo
de eleccin para esterilizar instrumental. Se duda que estas substancias
puedan actuar sobre las esporas y los hongos (figura 2.47).
Los principales grupos de agentes qumicos lquidos son:
- Derivados fenlicos: fenol o cido fnico, cresoles, paraclorofenol, hexaclorofeno, eugenol, timol, etc.
- Aldehdos: formaldehdo.
- Biguanidas: clorhexidina.
- Alcoholes: etlico, isoproplico.
- Tintura de yodo (yodo diluido en alcohol al 10%).
- Derivados metlicos: compuestos de mercurio (mercuriales como el
mercocresol, nitromersol, etc.), de cromo (trixido de cromo), de
plata (nitrato de plata), de cobre, etc.
- Agentes tensoactivos de amonio cuaternario (cloruro de benzalconio). Actan fcilmente en la superficie y son poco irritantes y txicos para los tejidos. Son eficaces contra los virus pero son bacteriostticos e inactivos frente a las esporas. Se presentan en soluciones
al 1 5%, frecuentemente para uso como detergentes (Cetavlon,
Mercyl, Armil, etc.).
- Hipoclorito de sodio. No es recomendable por su efecto txico. Se usa
para descontaminar superficies (suelo, paredes, mesa de Mayo, etc.).
- Agua oxigenada (perxido de hidrgeno). Es un enrgico desinfectante que acta gracias a su capacidad de oxidacin. La inmersin de material limpio en una solucin al 6% permite una desinfeccin en menos de 30 minutos.
Los agentes qumicos ms utilizados en nuestro medio son la solucin de clorhexidina 0,5% con alcohol de 70 y la solucin de glutaral-
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dehdo al 2%. Si quiere considerarse estril por este mtodo un material, debera permanecer en inmersin total durante por lo menos 10 horas; si lo que se pretende es desinfeccin bastar con treinta minutos.
El glutaraldehdo se comercializa por lo general en forma de solucin acuosa al 2%, que hay que activar antes de usarla. La activacin consiste en aadir un polvo o un lquido amortiguador que se suministra con la solucin y que la alcaliniza. La inmersin completa en
la solucin activada destruye las formas vegetativas de bacterias, los
hongos y los virus, por lo general en 30 minutos. Para destruir las esporas (esterilizacin) se necesitan hasta 10 horas de inmersin.
2.17.2.2. Gases
- Formaldehdo. Es un buen bactericida y germicida pero es irritante
y de accin lenta (48 horas). Se usa en forma de pastillas de formalina
o trioximetileno que desprenden el formaldehdo en el interior de una
caja o recipiente metlico en la que el gas circule libremente.
- xido de etileno. Es de una gran eficacia pero l solo en contacto
con el aire es inflamable, por lo que se mezcla con otros gases, como
por ejemplo el dixido de carbono, a fin de eliminar este peligro. A
pesar de todo, debe manejarse con precaucin, y es obligatorio usar tiras de papel indicador que cambian de color en contacto con el gas y nos
previenen de su presencia.
Hay instrumentos que absorben este gas txico (gomas de aspiracin, fibras artificiales, etc.) por lo que tras el procedimiento deben airearse por lo menos 48 horas.
La esterilizacin con xido de etileno se efectua en recipientes metlicos hermticos con una humedad determinada, que es imprescindible, y mediante vaco, presin normal o con una hiperpresin ligera o
importante y a una temperatura de 60 grados, pero necesita de 2 a 6
horas de exposicin (sistema de esterilizacin a baja temperatura).
Los esterilizadores de xido de etileno se fabrican en diversos tamaos; el modelo grande y empotrado se usa en hospitales; en cambio
el modelo pequeo y porttil para mesa usa dicho gas suministrado en
cartuchos metlicos (figura 2.48).
El coste de este sistema es alto, se necesita un aparato sellado hermticamente y en la cmara debe existir un grado ptimo de humedad.
El uso de xido de etileno (12%) y clorofluorocarbono (88%), se ha
prohibido en EE.UU. desde el ao 1995, debido a que es un producto
destructor de la capa estratosfrica de ozono. Actualmente se evalan
mezclas de hidroclorofluorocarbono y xido de etileno al 91/9 o al 88/12.
Los hidroclorofluorocarbonos son considerados una solucin intermedia al problema de los clorofluorocarbonos, debido a que tambin son
productos que afectan la capa de ozono aunque pueden recuperarse. De
todos modos tambin est prevista su desaparicin en el ao 2015.
La combinacin de xido de etileno y CO2 10/90, est siendo reintroducida como la alternativa a los anteriores productos. Su mayor inconveniente es que debe trabajarse a una alta presin (tres veces ms
que con las combinaciones anteriores).
El xido de etileno al 100% es un sistema seguro y eficaz, que funciona al vaco en lugar de a presiones positivas. Adems la bombona
que suministra el gas es monodosis por lo que disminuye el riesgo para
el personal sanitario. El xido de etileno de estos aparatos se destruye
en un 99%.
- Vapor qumico no saturado. En un recipiente metlico hermtico,
es calentada, a 130 y a una presin de 1,5-2 kg/cm2, una solucin qumica bactericida, normalmente de composicin alcohlica, y se obtiene
la eliminacin de todos los microorganismos en un periodo de 10 minutos.
Este sistema es rpido y eficaz, y se evita la corrosin y prdida de
filo de los instrumentos cortantes, turbinas y piezas de mano. Se acon-