Sunteți pe pagina 1din 11

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medecin i Farmacie


Nicolae Testemianu

CATEDRA DERMATOVENEROLOGIE
ef catedrdr.med., conf. univ.
Mircea Betiu
Conductorul grupeiasist., univ. Vasile Tibirna

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Au prezentat
gr. 1606
facul. Medicina
Smochina Elena
Darii Cristina

Chiinau 2014

I.

Interogatoriul

1. Date generale
Numele i prenumele - Natalia Codreanu
Vrsta - 81 ani
Starea civil - cstorita
Domiciliu raionul Telenesti, s.Bonesti.
Studiile - medii
Profesiunea la moment pensionara, a lucrat in cadrul unei fabrici de pasari.
Data internrii 16.10.2014 ora 10.45
Unitatea medical de trimitere spitalul raional Telenesti, planificat.
Diagnosticul de trimitere Herpes zoster
Diagnosticul de internare - Herpes zoster
Diagnosticul clinic definitiv de baz - Herpes Zoster cu sindrom algic pronuntat, polisegmentar L1-3.
boli asociate Hipertensiune arteriala gradul II. Insuficienta cardiaca gradul II
(NIHA). Anemie gr I.

2. Acuzele bolnavei
- dureri cu caracter de arsura, accentuate, in regiunea sacrala si coapsei drepte.
- Febra 38.0, frisoane, fatigabilitate
- Pofta de mincare scazuta.

3. Istoricul actualei boli


Se consider bolnava de aproximativ 10 zile cind a aparut febra, durerile pronuntate in
regiunea sacrala dr., care s-au extins ulterior spre coapsa dr. A doua zi au aparut erupzii
veziculoase in buchete localizate pe traectul durerii de sus in jos. S-a adresat la medicul de
familie care i-a prescris tratament ambulator. Starea nu s-a ameliorat. La a saptea zi de
boala pacienta a fost indreptata la medicul dermatolog din cadrul spitalului clinic
republican de dermatovenerologie. Bolnava a fost internata pentru diagnostic si tratament.

4. Anamneza vieii
- date biografice: s-a nscut n raionul Telenesti, familie cu doi copii.
- conditiile de viata si munca: s-a incadrat in cimpul muncii la virsta de 19 ani, la
o fabrica de pasari. In timpul lucrului la fabrica aer uscat, cu impuritati, vara
cald si earna frig. Condiii de via satisfctoare.
- antecedente personale fiziologice: Perioada de maturizare sexual a decurs fr
particulariti. S-a cstorit la vrsta de 20 ani. Are 4 copii. Menopauza de la
virsta 53 ani.
- deprinderi nocive: Fumatul pasiv sau activ neaga. Alcool consuma ocazional, n
cantiti moderate.
- antecedente personale patologice:
In anul 2011 - s-a efectuat o interventie chirurgicala colecisectomie
laparoscopica (calculi biliari).

II.

Sufera de Hipertensiune arteriala gradul II, IC gr. II NIHA.


anamneza alergologica: Reacii alergice la medicamente, vaccine, seruri, produse
alimentare, substane chimice, biologice n antecedente neag.
Antecedente eredo-colaterale: mama a suferit de Hipertensiun arteriala, Boala
varicoasa; copii sntoi. Rudele de ordinul II-III maladii alergice, neuropsihice, boli hemopoetice n-au suportat.
anamneza epidemiologica: cu bolnavii de tuberculoza, diareici, febrili pacienta
in contact nu a fost. Herpes in antecedente neaga. HBV- in familie bolnavi nu
sunt.
anamneza de asigurare sociala: pacienta asigurata. Pierderi temporare a
capacitatii de munca nu a avut.

Examen obiectiv:

Starea generala a bolnavei: gravitate medie.


Constiinta: clara, se orienteaza in timp si spatiu, raspunde adecvat la
intrebari.
Pozitia bolnavei: activa.
Expresia fetei: obisnuita.
Tipul constitutional: hipostenic.
Tegumentele: roz-pale, elasticitatea si turgorul diminuat, eruptii
cutanate in regiunea fesiera dr. coapsa drepta.
Mucoasele vizibile: roz-pale, umede, epiteliul integru.
Edeme: lipsesc.
Tesutul celuloadipos subcutanat: repartizat preponderent in
regiunea abdominala. Pliul cutanat 2.5 cm.
Unghiile: forma obisnuita, suprafata rugoasa, cu striatii longitudinale,
fragile.
Capul: repere osoase dispuse proportional, la palparea punctelor
orbitale, nazale , mentoniere dureri nu se remarca.
Gitul: dispus simetric fata de axa corpului. Glanda tiroida vizual si
palpator nu se determina. Pulsarea patologica a vaselor nu se
vizualizeaza: arcului aortic la nivelul fosei jugulare , pulsatia venelor
jugulare in regiunile cervicale laterale.
Ganglionii limfatici: occipitali , submandibulari , parotidieni, cervicali
ant/post, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari, inghinali, cubitali,
poplitei - palpator nu se determina, indolori.
Muschii: dezvoltati moderat; atrofiile locale , induraii i durei n timpul
palprii lipsesc.
Oasele: dezvoltate proportional pe regiuni simetrice. Percutor puncte
dureroase nu se determina.
Articulatiile: de configuratie normala, fara patologii. Miscarile in
articulatii nu sunt limitate. Semne de inflamatie, dureri lipsesc. Osteofiti
periarticulari nu se palpeaza. Palpator crepitatii articulare nu se simt.

Aparatul respirator :
Acuze din partea sistemului respirator pacienta nu prezinta.
Inspecia: Cutia toracic de form obinuit. Respiraia mixt. FR = 20 pe minut
Narinele nu se dilat n actul de respiraie. Respiratie nazala libera. Ambele
hemitorace participa uniform in actul de respiratie.
Palpaia: Elasticitatea cutiei toracice este pstrat. Vibraia vocal se transmite
uniform pe toat aria pulmonar. Expansiunea cutiei toraice este uniforma
bilateral.
Percuia comparativa: pe toat aria pulmonar sunetul percutor este clar pulmonar.
Limetele pulmonare sunt n valorile normei.
topografic:
1.Limitele pulmonare
apexiene
a) anterioare

4 cm superior de clavicul

4 cm superior de clavicul

b) posterioare
2. Aria cmpului Kronig

Procesus spinosus C 7
5 cm

Procesus spinosus C 7
5 cm

Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice

Dreapta

Stnga

a) parasternal
b) medioclavicular

Spaiul intercostal 6
Marginea superioar
a coastei 6
Marginea superioar
a coastei 7
Marginea superioar
a coastei 8
Marginea superioar
a coastei 9
Marginea superioar
a coastei 10

Marginea inferioar a castei


7
Marginea inferioar a costei
8
Marginea inferioar a costei
9
Marginea inferioar a
costei 10

La nivelul vertebrei Th 11
7 cm

La nivelul vertebrei Th 1 1
7 cm

c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia axilar
medie

Dreapta

Stnga

Auscultaia: pe ariile de proectie pulmonara se auscult murmur vezicular. Raluri, zgomote


supraadaugate nu se ausculta.
Sistemul cardiovascular:
Pacienta acuza periodic, la suprasolicitare fizica sau emotionala dureri in regiunea
precordiala, de intensitate medie, nu iradiaza, se cupeaza de sinestatator. Cefalee
occipito-frontala, palpitatii, ameteli ce se manifesta odata cu ridicarea valorilor
tensionale. Dispnee la urcarea mai mult de trei etaje.
lnspecia: Tegumentele palide, edeme absente. In spatiul V intercostal sting socul
apexian nu se vizualizaza.
Palpatia: ocul apexian este deplasat n stnga i n jos: se palpeaz n spaiul VI
intercostal, pe linia medioclavicular. Aria ocului apexian este aproximativ
1.5 cm, putemic, nalt, sincron cu pulsul. Socul cardiac in spatiul III intercostal
sting nu se percepe palpator.
Percuia: Limitele matitii cardiace sunt deplasate n stnga cu 1.5cm.
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl cu 1 cm
lateral de marginea sternului, n spaiul intercostal IV; limita sting se afl
n spaiul intercostal V stng pe linia medioclavicular;
limita superioar se afl pe linia parasternal sting, la nivelul coastei III.
Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal II constituie 5 cm.
Auscultaia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. FCC 86/min. Zgomotul
II este accentuat n spatiul II intercostal parasternal pe dreapta.
Zgomotul I se ausculta la apexul cordului, in spatiul VI intercostal, ritmic, de durata mai
lunga decit Zg.II, de intensitate mai joasa.
Suflul sistolic sau diastolic in punctele aortic si mitral nu se ausculta. Frotatia pericardica
nu se percepe.
Examinarea vaselor sangvine: La palpare se determin pulsul pe
arterele radiale, femurale, dorsalis pedis i tibialis posterior bilateral.
Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda identice la
ambele mini, cu frecvena 86/min, deficit de puls nu se determin. Puls
capilar lipsete.
Tensiunea arterial: braul stng 160/100 mm Hg
braul drept 150/100 mm Hg
Aparatul digestiv:
Acuze: nu prezinta.
Inspecia: mucaza cavitatii bucale de culoare roz-pala, fara ulceratii.
Limba este umed curata, ulceratii lipsesc, papile prezente. Carii dentare si proteze
dentare prezente.
Abdomenul participa in actul de respiratie.
Palpaie: superficiala dupa Obraztov-Strajesco este indolora, defansul muscular absent.
Palparea profunda: cecul, sigmoidul perceptibili palpator, indolor, suprafata glisantaneteda, partial mobil. Colonul ascendent si descendent imobili.
Simptomul de excitare peritoniala Scetkin-Blumberg - absent.
Percuie: timpanism - generalizat, cu nuane variabile n diferite regiuni
ale abdomenului. Lichid liber n cavitatea abdominal nu se evideniaz.
Probele de fluctuaie (cu i fr obstacol) sunt negative.
Auscultatie: garguiment intestinal.

Ficatul si vezica biliara


Inspecia:
Pulsaia n hipocondrul drept i proeminena n aceast regiune lipsete.
Dilatarea anastomozelor portocavale pe peretele anterior si lateral al
abdomenului nu se vizualizeaza (capul de medusa).
Palpare: Marginea ficatului se afl sub arcul costal drept, indolor,
rotungit, suprafata neted.
Percuia: Limitele ficatului dup Kurlov:
De la 1 2: 9 cm
De la 3 4: 8 cm
De la 3 5: 7 cm
Vezica biliar: nu se palpeaza. Simptoamele Merphy i frenicus (Mussy)
sunt absente
Percuia: Simtomul Grecov-Ortener negativ. Semnul Kehr (aparitia
durerilor la inspir in timpul palpatiei in regiunea hipocondrului drept)negativ.
Splina nu se palpeaza la nivelul rebordului costal sting.
Aparatul reno-urinar:
Inspecia: Edemele periorbitale-matinale absente. Regiunea lombar bombari,
hperemie, edem absente.
Miciile sunt libere indolore.
Percutor semnul de tapotament Giordani este negativ bilateral.
Sistemul nervos
Inspecia: Pacienta rspunde adecvat la ntrebri. Sensibilitatea tactil, gustativ,
dureroas este pstrat. Parestezii in extremitati lipsesc.
Contiina este clar, echilibrat, somnul dereglat (treziri nocturne
frecvente).
Variaiile barometrice le suport uor. Memoria retrograda si anterograda nu
este afectata. Semnele meningiene lipsesc.

III.

Status localis

Procesul patologic cutanat are un caracter acut, asimetric, localizat fara tendinta de
crestere periferica, monomorf, grupate. Localizat la nivelul fesei si coapsei drepte.
Elementul morfopatologic primar absent. Sunt prezente cruste de culoare galben-brune, de
dimensiuni 4-8 mm, subtiri, moderat aderente. La palpare sunt dure.

IV. Diagnosticul prezumtiv


Luind in consideratie acuzele prezentate la internare - dureri cu caracter de arsura,
accentuate, in regiunea sacrala si coapsei drepte, febra 38.0, frisoane, fatigabilitate;
Istoricul actualei boli - se consider bolnava de aproximativ 10 zile cind a aparut febra,
durerile pronuntate in regiunea sacrala dr., care s-au extins ulterior spre coapsa dr. A doua
zi au aparut erupzii veziculoase in buchete localizate pe traectul durerii de sus in jos. S-a
adresat la medicul de familie care i-a prescris tratament ambulator. Starea nu s-a ameliorat.

La a saptea zi de boala pacienta a fost indreptata la medicul dermatolog din cadrul


spitalului clinic republican de dermatovenerologie. Bolnava a fost internata pentru
diagnostic si tratament;
statutul local - Procesul patologic cutanat are un caracter acut, asimetric, localizat fara
tendinta de crestere periferica, monomorf, grupate. Localizat la nivelul fesei si coapsei
drepte. Elementul morfopatologic primar absent. Sunt prezente cruste de culoare galbenbrune, de dimensiuni 4-8 mm, subtiri, moderat aderente. La palpare sunt dure.
Putem presupune diagnosticul de - Herpes zoster cu sindrom algic pronuntat,
polisegmentar L 1-3 dr.

V. Planul de investigatii:
1. hemoleucograma.
2. analiza biochimica a singelui.
3. analiza generala a urinei.
4. citodiagnosticul Tzank. Permite vizualizarea efectului citopatogen al
virusului asupra celulelor epitelial: degenerescenta balonata a keratinocitelor,
care devin mai mari, balonate si multinucleate.
5. PCR: permite evidentierea ADN- viral.
6. microscopia electronica.
7. ELISA: decelarea anticorpilor specifici antivirali de clasa IgM pentru
inpectia acuta, IgG pentru infectia cronica, IgM si IgG pentru infectia cronica
recidivanta.
Hemoleucograma 17.10.14
Leucocite
Neutrofile segm
Limfocite
Monocite
eozinofile

4.4 x 10 9/l
57%
35%
4%
3%

Neutrofile nesegm
Eritrocite
Hemoglobina
trombocitele
VSH

Concluzie- anemie gradul I, VSH la limita superioara a normei.


Examenul biochimic al singelui 17.10.2014
Ureia
ALAT
ASAT
Glucoza
Bilirubina totala
Bilirubina directa

5.9 mmol/l
13.5 U/l
9.4 U/l
5.2 mmol/l
9.5 umol/l
5.5 umol/l

Concluzie: Vlorile corespund limitelor normei.

2.5-9.2
0.0-55.0
5.0-46.0
3.9-6.2
3.4-20.5
0.0-8.6

1%
3.6 x1012/l
105 g/l
212 x 10 9/l
16 mm/h

Examenul sumar al urinei 17.10.14


Cantitatea l
Culoarea
Densitatea relativa
Glucoza
Leucocite

30,0
Galben pai
1010
absenta
2-3 in c/v

reactia
transparenta
Proteine g/l
epiteliu

acida
transparenta
Absente
Unic in c/v

Concluzie: functia de filtrare glomerulara nu este afectata, proces inflamator urinar


superior sau inferior absent, functia de concentrare urinara a rinichilor este in norma.

VI. diagnostic diferential


Herpes zoster
Agentul etiologic
Virusul varicelozosterian
Calea de
Contact direct.
transmitere
Persistenta
virusului latent in
ganglionii cranieni
senzitivi sau
radacina
posterioara a
nervilor spinali.
Afectare predilecta Adulti
Debut
Eruptiile

acut cu febra si
dureri pronuntate
Buchete de
vezicule

localizare

Pe dermatomul
inervat de nervul
afectat.

Durerea

Foarte pronuntate,
precedeaza
eruptiile,
localizate pe
traseul nervului
afectat.
Cronica

Evolutie

Erezipel
Streptococul betahemolitic gr. A
Putin contagios. Leziuni
de continuitate
tegumentara, persistenta
focarului cronic de
infectie.

Herpes simplex
Virusul Herpes
simplex
Tipul I-contact direct
ori saliva
Tipul II-contact
sexual, in timpul
travaliului.

Adulti, deseori in
sezonul de vara
Acut cu febra si frisoane

Toate virstele

Placard eritematoedematos, cu margini


bine delimitate
eritematos in limbi de
foc. In forma buloasa
bule pe fondal
eritematos.
Predilecta pe gamba,
fata.
Cu caracter tensional,
usoare

recidivanta

Acut cu febra,
voma,sialoree.
Buchetele de
vezicole cu caracter
policiclic pe fond
eritematos.

Predilecta pe buze,
mucoasa cavitatii
bucale, organe
genitale
Dureri moderate.

Recidive

recidivanta
vindecare
La 4-5 zi cruste
galben brune,
ulterior procesu
regreseaza prin
pigmentatie, rar
atrofie
Izolarea agentului Citodiagnostic
Tzancdegenerescenta
balonata a
cheratinocitelor,
multinucleate
Analiza generala a VSH usor
singelui
accelerat,
limfocitoza,
leucopenie,
neutropenie
complicatii
Nevralgie
postherpetica care
apare la 30 zile
dupa debut si
continua luni, ani.

Bulele colabeaza, cu
formarea crustelor de
culoare bruna care se
desprind peste 2-3s

Veziculele se sparg,
lasa eroziuni, cruste
galben-brune,
leziunile regreseaza
in 2s.

bacteriologic

Citodiagnostic
Tzancdegenerescenta
balonata a
cheratinocitelor,
multinucleate.
VSH usor accelerat,
limfocitoza,
leucopenie,
neutropenie

Leucocitoza cu
neutrofilie, deviere
leucocitara spre stinga.
VSH accelerat.
Abcese, flegmoane,
elefantiazis secundar

Rare, cu exceptia
cazurilor la
persoane
imunocompromisemeningoencefalite,
septicemii, leziuni
viscerale

VII. diagnosticul definitiv - Luind in consideratie


-

acuzele prezentate la internare - dureri cu caracter de arsura, accentuate, in


regiunea sacrala si coapsei drepte, febra 38.0, frisoane, fatigabilitate;
Istoricul actualei boli - se consider bolnava de aproximativ 10 zile cind a aparut
febra, durerile pronuntate in regiunea sacrala dr., care s-au extins ulterior spre
coapsa dr. A doua zi au aparut erupzii veziculoase in buchete localizate pe
traectul durerii de sus in jos. S-a adresat la medicul de familie care i-a prescris
tratament ambulator. Starea nu s-a ameliorat. La a saptea zi de boala pacienta a
fost indreptata la medicul dermatolog din cadrul spitalului clinic republican de
dermatovenerologie. Bolnava a fost internata pentru diagnostic si tratament;
statutul local - Procesul patologic cutanat are un caracter acut, asimetric, localizat
fara tendinta de crestere periferica, monomorf, grupate. Localizat la nivelul fesei
si coapsei drepte. Elementul morfopatologic primar absent. Sunt prezente cruste
de culoare galben-brune, de dimensiuni 4-8 mm, subtiri, moderat aderente. La
palpare sunt dure.
rezultatele de laborator- Hb 103 g/l, eritrocitele 3,6 VSH 16;
Diagnosticul diferential efectuat.
Putem stabili diagnosticul Herpes Zoster cu sindrom algic pronuntat,
polisegmentar L1-3. Hipertensiune arteriala grII, insuficienta cardiaca gr II
dupa NIHA, risc aditional inalt. Anemie gr I.

VIII. TRATAMENTUL
Regim-semiliber.
Dieta bogata in proteine, vitamine, normocalorica. Adaptata la dieta N 10 dupa Pevzner
cu limitarea grasimilor de origine animaliera, hiposodata.
Farmacologic1.Aciclovir 200 mg cite 4 pastile de 5 ori/zi timp de 7 zile.
2.Analgezice opioide in caz de dureri insuportabile ( tramadol).
3. imunostimulator T-activin cite o tableta de 2 ori/zi
4. vitaminoterapie cu B-complex i/m o data in zi dimineata 7 zile.
5.antihipertensive- Enap 10 mg o data zi, dimineata.

Zilnic 21.10.14
Starea generala de gravitate medie, cu ameliorare.
Acuze dureri moderate in regiunea fesiera dr si coapsa dr.
Auscultativ in plamini murmur vezicular. FR-20 r/min
Zgomotele cordului-accentuarea zg II in focarul aortic. Ritmice. FCC 72 b/min. TA
160/100 mm/Hg.
Abdomenul usor balonat.
Mictiunile libere, indolore
Statusul local- Procesul patologic cutanat are un caracter acut, asimetric, localizat fara
tendinta de crestere periferica, monomorf, grupate. Localizat la nivelul fesei si coapsei
drepte. Elementul morfopatologic primar absent. Sunt prezente cruste de culoare galbenbrune, de dimensiuni 4-8 mm, subtiri, moderat aderente. La palpare sunt dure.
Urmeaza tratamentul conform fisei de indicatie.