Sunteți pe pagina 1din 28

I

CRISTALINUL
.....pag.374
Anatomie qi fiziologie
.....pag.376
Anomalii congenitale
Anomalii de formd
Anomalii de pozitie
..pag.377
Modificiri ale pozifiei dobAndite
pag.378
Glaucomulfacoliticgi facomorfic..............
......pag.379
Uveitafacoanafilactici..................
pa;g.379
Sindromul pseudoexfoliativ
.....pag.380
Cataracta.
CataractacongenitalS
i onale
neconstituf
Cataracte
Cataractelegatede anomaliimetabolicesaucu sindrommalformativ
Tratamentulcataracteicongenitale
Cataractadobdnditl
Cataractalegat6de vArsti
CataractapatologicE
Cataractacomplicatd
Cataractatoxicd ( iatrogen6)
Cataractatraumatici
Cataractasecundard
pag.389
Tratamentul cataracteiadultului
Tehnici chirurgicale
Cristalineleartificiale
Tehnicaimplantlrii
vdscoelastice
Substan{e
Complicaliile chirurgiei cataractei
i
Complicalii intraoperatori
i
Complicatii postoperatori

373

CRISTALINUL
Anatomie
Cristalinul normal este o structurd
opticd avascular[transparentl9i biconvexi
(mai bombat posterior decit anterior).
Cristalinul apare ca o frontier6 intre
segmentul anterior pi cel posterior al
ochiului.El are contactanteriorcu irisul; la
copil doarla nivelul marginii pupilare,iar pe
misurd ce cristalinul se mSreqte acest
contact cre$te, produc6nd micaorarea
camereianterioaredatoritd impingerii spre
anteriora irisului. Posteriorcristalinulvine
in contactcu vitrosul prin ligamentulpatelar,
contact puternic la tineri, care cu v0rsta se
sl6begte.In aceastdpozilie este sustinutde
fibrele zonulare (zonula lui Zilir) care
suspensor " al
formeazd ligamentul
cristalinului. Aceste fibre au originea la
nivelul pars plana, la O,5mm-lmm anterior
de ora serrata gi se inserd pe capsula
cristalinuluianterior de ecuator 1,5mm,iar
posterior de acesta l,25mm. Cu vArsta
fibrele ce se inserd la ecuatordispar,astfel
incAt fibrele zonulare se separd in doud
straturi, unul anterior gi altul posterior,
determin6nd fine indentafii pe suprafala
cristalinului. Cristalinul adultului are un
diametru ecuatorial de 9-10 mm 9i un
diametruantero-posteriorde 4mm (la na$tere
diametrulecuatorialestede 6,5mm, iar cel
de 3,5mm).
antero-posterior
Cristalinul este format din capsul6,
epiteliu anterior, cortex gi nucleu, gi nu
prezintl vascularizafieproprie (el igi pierde
vasele in timpul dezvoltirii intrauterine,
nutrilia sa fiind asiguratlprin difuziunede la
umoareaapoas6gi vitros).
Fiziologie
Funcfia cristalinului constd in
refraclialuminii pentrua produceo imagine
clari pe retind(35% din putereade refractie
a globuluiocularcareestede 60 D).
Indexulde refracfieestevariabil:1,38
la nivelul cortexuluigi 1,40pentrunucleu.
Cristalinul permite trecerea a 80%
din razele de lumin5, gi anume cele cu
lungimi de undi cuprinse intre 400nm gi
374

1400nm.Razeleultraviolete(cu lungimi de
undd <400nm) sunt absorbitede cristalin,
protejAnd astfel retina. Acest proces se
intensificd odatl cu vdrsta 9i duce la
acumulareade pigment brun in cristalin.
Metabolismulcristalinuluiestede tip
anaerob. deoarece acesta este o structuri
avasculari. Substantelenutritive vin din
exterior, de la umoarea apoasS, duPd
semipermeabile.
traversarea capsulei
fumizeazd
glucidelor
Degradarea
cristalinului energia necesardfuncfionint
sale, respectiv menlinerea transparen{ei,
refraclialuminii gi acomodatia.
q
biochimicd
Compozilio
cristalinului
* 650Aapdcareii conferdun indice
de refractieridicat in raport cu mediul apos
careo inconjoard( cristalinulestetesutulcel
mai uscatdin organism), confinutcarescade
cu vdrsta.Cea mai mare parte a apei estesub
form6de apdliberd.
* electrolifi:
K-120 mM ; Na-20 mM ; Ca-30
mM; Mg gi Cl in concentrafiimai reduse.
* 33 Yo
Proteine ( cel mai mare
nivel din organism ), care sunt de doud
feluri:
- fractiealbuminoiddinsolubildl2% ;
- fractiecristalinbsolubili 88% ( alfa, beta,
gama cristaline care sunt specifice
cristalinului).
Se evidenfiazi aminoacizi liberi
(peptide- glutation ) care au rol in procesul
de oxido-reducere,iar varialiile titrului lor
sunt legate de proceselede opacifiereale
cristalinului.
'r 1%
lipide (fosfoliPide,
colesterol).
*
glucozS li
Produsele
ale catabolismuluisdu.
intermediare
* vitamine81, 82, PP,C (areo
concentratiede 100de ori mai maredecdtin
umoarea apoasd, iar lipsa ei determini
cataractadin scorbut).
*
necesare
enzime
proteic.
glucidic
metabolismului
ai

Greutatea cristalinului este de


aproximativ65 mg la nagtereqi ajunge la
220 mg spre60 ani gi areun ph de 7,4 .
pentru
Energia
necesari
sintetizareaglutationuluigi transportulionic
provine din catabolismulglucozei,care se
cdi:
faceprin urmdtoarele
- glicoliza anaerobd ce
metabolizeazd, aproximativ 78 % din
glucoz6;
- calea pentozic[ (gunt
pentozo-fosfat
) ce asigurtrTPNH2;
- caleasorbitol;
- ciclul Krebs (rol mic
cristalinulnu poseddmitocondrii);
deoarece
este
cristalinului
Capsula
o/o
colagennepolimerizat,
compusl din 95
este elastic[ gi transparentdcu rol de
protecliegi barierdpentrudiferitelesubstanle
care intr6 gi ies din cristalin. Capsulaeste
impermeabild pentru moleculele mari gi
permeabildpentru moleculelemici al cdror
transportil asigurl prin mecanismeactive
(pompade ioni ) 9i pasive(difuzie).
o
Funclia de acomodalie
cristalinului
Singurul rol al cristalinului este
focalizarea luminii pe retin6. in ochiul
normal, cAnd corpul ciliar este in repus,
imaginea obiectelor de la infinitul
oftalmologicesteun punct pe retinS.Puterea
lentilei in acest caz este minimald.
Acomodafia este mecanismul prin care
ochiul i9i schimbl focalizarcade la distanfi
la aproape gi se produce prin contraclia
muqchiului ciliar, care prin intermediul
fibrelor zonulareinducemodificiri in forma
cristalinului,respectivcregereaputerii sale
dioptrice.
Cdndmugchiulciliar secontract5,
se produce o micaorarea diametrului siu
care permite relaxarea fibrelor zonulare gi
bombarea cristalinului, care devine mai
sferic, crescdndputerea sa dioptricd (prin
deplasarea fibrelor intracristaliniene) 9i
avdnd ca rezultat acomodafia.In situafia
inversf,,cdnd mugchiul ciliar se relaxeazS,
cre$te tensiunea in fibrele zonulare, iar

cu scldereaputerii
cristalinulse aplatizeaz6,
saledioptrice.
In timpul acomodafieimodificdrile
cristalinului apar preponderent la nivelul
suprafelei anterioare in regiunea centrali,
unde capsulacristalinianl este mai subtire,
iar fibrelezonularese inser6mai aproapede
axul vizual in comparatie cu cele
posterioare.
Acomodafia este un act reflex,
permanent. Amplitudinea acomodafiei
reprezintidiferenfa?ntrerefractiaochiuluiin
repaus gi refracfia aceluiagi ochi in
maximum acomodativ qi se mdsoari in
dioptrii. Punctul cel mai apropiat de ochi
dincolo de care acomodafianu mai este
necesartrpentru a vedeaclar un obiect poartd
numele de punctul remotum ( PR ). In cazul
ochiului emetropacestase afld la o distanfd
de 5 - 6 metri ( distantdconsideratdinfinitul
optic , pentru care au fost createmajoritatea
optotipurilor uzuale). Punctul cel mai
apropiat de ochi de la care un subiect vede
clar un obiectse nume$tepunctulproximum
( PP ) 9i estesituat la o distanfl variabildin
funcfie de vdrsta subiectului. Pentru un
subiectemetropde zeceani PP estela 7 cm
iar la 70 de ani, cdnd acomodafiadispare
complet, se confundi cu punctul remotum.
Amplitudinea acomodafiei(diferenfadintre
PP 9i PR)
valoarearefracfieicorespunzdtoare
in cazul unui copil emetropde 7 ani estede
l4 dioptrii.
Amplitudinea acomodafiei scade
rapid cu vdrstadatoriti pierderii elasticitdtii
presbiopia,care se
cristalinuluigi genereazd
instaleazi fiziologic dup6 40 de ani'
Presbiopiase manifestdprin depdrtareade
ochi a PP gi necesitateade a purta lentile
convergentepentru vedereade-aproape.in
generalse consider[cd adultul de 40 de ani
emetropmai are o amplitudineacomodativl
de 4-8 D, iar la 70 de ani acomodafiadispare
in totalitate.
Acomodafiaesteinsofitd de reflexul
de convergentd (care mentine fuziunea
imaginii pe retind) gi de miozi (carereduce
aberafiile date de schimbarea curburii
cristalinului). Aceste trei procese reflexe,

37s

acomodatia,convergenlagi mioza, au loc


simultan.Contractiamugchiuluiciliar apare
prin excitalie parasimpaticd (nervul III
oculomotor).Acomodafiapoatefi blocati in
paralizianervului III oculomotor, in diabet,
botulism, difterie sau prin administrareade
substanfe parasimpatolitice (atropina,
fenilefrina,etc ).
CONGENITALE
ANOMALIILE
ALE CRISTALINULUI
Anomalii de formi
Afakia primard reprezinti absenfa
congenitalda cristalinului, situafie in care
ochiul prezintd gi alte malformafii grave,
incdtvedereanu esteposibild.
Colobomul cristalinian reprezinti o
lips6 de substantdla nivelul acestuia,de
regulI este situat inferior gi se insofeqte
frecventde colobom irian, coroidian,de nerv
optic precum gi de gaurdretiniandgigantS.
Adiacent colobomului poate fi o zon6 de
opacitate corticali gi/sau o ingrogare
capsular6.
Microsferofakia este o anomalie
congenitaldin care cristalinul este mic ca
dimensiune gi rotund ca form6. Zonula
devinevizibild in midriazdqi se poaterupe
ugor. Se insofegtede iridodonezisgi miopie
forte gi se complicl ugor cu glaucomprin
bloc pupilar. Apare izolat, dar cel mai
frecvent in
cadrul unor sindroame
plurimalformative, cum ar fi: sindromul
ocazionalin
Weil-Marchesani(caracteristic),
anomalia Peters, sindromul Marfan,
sindromulAlport, sindromulLowe.
Lenticonul si lentiglobul reprezintd
deformdriconice,respectivsfericeale fe{ei
anterioare $i/ sau posterioare ale
cristalinului. Produc astigmatism miopic
neregulatcristalinian(de indicede refracfie).
caracteristic
este
Lenticonul
sindromului Alport, anomalie autozomal
recesivS,care mai include microsferofakie,
cataractdcongenitald,surditategi nefrit6.
este o
anomalie
Microfokia
congenitaldin care cristalinul apare mic
376

datoritd opririi sale in dezvoltare gi este


caracteristic[sindromuluiLowe.
Anomalii de pozi{ie(ectopii)
Ectopia cristalinului reprezintl o
pozilionare anormall malformativd a
acestuia qi se prezinti sub doui forme:
subluxafiagi luxa{iade cristalin.
Cristalinul subluxat presupune o
deplasarea acestuiadin pozilia normal6,el
reglsindu-se totugi in afia pupilard.
Cristalinul luxat sau dislocat reprezintdo
totalda acestuiadin ariapupilari.
deplasare
ExamenulbiomicroscopicevidenliazS:
- camerl anterioarl de profunzime
inegal6;
- pierderea paralelismului dintre
corneegi cristalin;
- iridodonezisprezent la miqc[rile
globului;
- uneori afakie cind cristalinul este
luxat in vitros.
Ectopiile cristalinului sunt frecvent
bilateralegi se pot intAlni izolatesauasociate
cu alte malformalii oculare sau generale.
Cristalinul estedeplasatfafi de axul optic al
ochiului gi prezintd modificari ale zonulei'
Cristalinul ectopic se poate complica cu
deplasarea sa anterioard sau posterioari,
spontan sau la traumatisme minore, cu
decolareade retini gi cu hipertoniaocular[.
Ectopii cristaliniene fdrd anomalii generale
asociate
Pot fi simple sau asociatecu ectopia
pupilari gi sunt in general bilaterale,
simetricegi se transmitautozomaldominant
sau recesiv. Uneori se asociazdcu alte
anomalii oculare, cum ar fi: mioPie,
microftalmie,colobom.
Ectopii cristaliniene asociate cu anomalii
generale
Sindromul Marfan este o disPlazie
mezodermicd cu transmitere autozomal
dominantd, cu expresivitate variabild gi
cuprinde:
- anomalii oculare (prezente in
propodie de 60-90%) - reprezentatede:

subluxalie bilaterald de cristalin superotemporali sau supero-nazaldde importanfd


variabild 9i cu o acuitate vizuald
satisftcdtoare, microsferofakie, miopie
axial6,anomalii ale unghiului iridocornean
(rdd5cinairisului poateaveao inserfiefoarte
posterioarlgi unghiul poateprezentarelicve
embrionare), leziuni de fund de ochi
pigmentari sau
congenitale (retiniti
colobom coroidian) sau mai frecvent
dobdndite (corioretinite, striuri angioide,
atrofie optici, degenerescenld
retiniand in
palisadl sau cistoidi care predispune la
dezlipire de retin[), alte anomalii (mai rar
megalocornee,
keratocon,persistentamembraneipupilare,microftalmie,strabism). ;
- anomaliigenerale:
. Sindrom morfologic - rareori
complet, asociazd arahnodactilie. gi
dolicocefalie.Subiecfii sunt ?nalfi,slabi, cu
fala subfire,alungiti, urechimari ,nasefilat,
au membre lungi gi gracile, hiperlaxitate
ligamentar6, piele uscatd, hiperelastic6,
hipoplaziemuscular6.
. Modificiri cardio-vasculare
pot
condilionaprin gravitateprognosticulvital.
Suntvariabilegi se descriutulburdride ritm
qi
de
conducere,
comunica{ii
interventriculare,
coarctatiede aort6.
. Alte manifestiri - emfizem
pulmonar.hernie,hidronefroz[.
Evolulie - pe plan generalsperantade
viat[ esteredusd( 45-50de ani )
- ocular, ectopia cristaliniani are
tendin!6 de agravare, complicdndu-secu:
hipertonie acuti sau cronicd luxalii
anterioaresau posterioare, cataracti (inainte
de 40 de ani), decolarede retind spontand
sau declangatlprin interven{iape cristalin
(ochi extremde fragili).
Homocistinuria
reprezintl
o
anomaliecu transmitereautozomalrecesivd
ce constdin deficitul de cistationsintetaz[
ce
duce la acumularea de metionind gi
homocistein5.
Nou ndscutulestenormal. iar
semnele
bolii aparprogresiv.
- anomalii sistemice- deformiri ale
scheletului,leziuni articulare,osteoporozd,

hiperostozd frontald, retard mental, crize


convulsive,risc crescutde tromboembolii.
- anomalii oculare - subluxalie
cristaliniani
bilaterali
infero-nazali,
asimetricdce aparela vdrstade 4 -5 ani gi
evolueazd spre luxafie totali, cataractd,
stafilom scleral, miopie, glaucom, atrofie
optic6, degenerescenfd
chistici a periferiei
retiniene caracterizati prin acumulare de
materialPAS+.
Evolutia este influenlati de
gravitateaaccidentelortromboembolice.
Tratament:vitamina 86, restrictiela
metioninE,
suplimentde cisteinS.
Sindromul lkill - Marchesani transmitere autozomal recesivd, cu
penetranfd gi expresivitate variabilE,
anomaliea tesutuluiconjunctiv.
- anomaliisistemice- indivizi scunzi,
degetescurte,retardmental,articula{iilaxe,
brahicefalie, lirgirea metacarpienelorgi
falangelor;
- anomalii oculare - microftalmie.
subluxalie
microsferofakie,
miopie,
posterioari
de
inferioard, anterioar[ sau
cristalin,glaucomsecundar.
Danlos
Sindromul Ehlers
transmitere autozomal dominantd sau
recesivi, defect major de sintezd a
colagenului.
- anomalii generale - hiperlaxitate
tendinfd
ligamentard,piele hiperextensibi16,
la contuzii.
- anomalii oculare- pliuri epicantice,
tendinfI la eversia spontani a pleoapelor,
sclerealbastre,microcornee,miopie, striuri
angioide, ectopie cristalinian6, hemoragii
vitreene,dezlipirede retind.
MODTFICART Aln POZITIEI
DOBANDITE
Subluxa1ia gi luxa(ia de cristalin
aparprin rupereaparfialn gi respectivtotali a
fibrelor zonularegi pot survenila un cristalin
in pozi{ienormaldsaula un cristalinectopic.
Cauze:
- traumatismeleoculare care duc
la ruperea a cel pu{in 25% din fibrele
zonulare (cea mai frecvent6 cauzd). $ocul
377

directprin contuzieforte estecel mai adesea


implicat,dar gi contuziade la distanfdpoate
produceluxalii cristaliniene.Pentruun glob
patologic(ectopie cristaliniani,miopie forte,
cataract[ hipermaturS,etc ) este suficient un
traumatism minor pentru deplasarea
cristalinului;
- sifilisul dobindit;
- miopia forte;
- inflama{iileocularecronice;
- cataractahipermaturd;
- tumorile uvealeanterioare;
- sindromulpseudoexfoliativ.
Subluxafia cristalinului poate fi
latentdgi descoperitiprin scidereaacuiti{ii
vizuale. Examenul biomicroscopic popte
ardta rupturd zonulard parliald, hernie de
vitros, cameri anterioari inegal6. Cdnd
subluxafia este importantd apare scdderea
accentuatd a
vederii cu
diplopie
monocularal. Hipertonia oculard este
frecventE,putdnd fi generat[ de subluxafia
de cristalin gi de leziunile asociate ale
post
unghiului
iridocornean (recul
traumatic).
prezint6
Luxafia
cristalinului
simptomatologie
diferit[ in functiede luxa]ia
anterioarisauposterioarda acestuia.
- luxafiaanterioard- tablouclinic
acut cu dureri oculare, hipertonie, edem
comeangi necesiti tratamentchirurgicalde
urgent6.
- luxafia posterioari - tablou
clinic mai calm cu scidereabrutali a vederii.
Ochiul devineafak prin cddereacristalinului
din aria pupilard in vitros. Aceastdsituatie
poate fi bine toleratl mult timp p6nd cdnd
survin complicafiile tardive: uveita
facoantigenic6,glaucomulfacolitic.
Tratament
. Cristalin luxat in camera
anterioard

- extractia chirurgicali a
cristalinului

- c6nd se contraindicd
intervenfia chirurgicali
se
tenteazd
repozilionareain camera posterioardprin
indentafiecorneandsub anestezietopici in
midriazd.
Dupd
repozilionare se
378

administreazdpilocarpind O,STo-lYogi se
practicl iridotomielaserperiferic[.
. Cristalin luxat in vitros
- extracfia chirurgical6 a
cristalinului
cdnd
intervenfia
chirursicald este contraindicati se
recominddsupravegherea
oftalmologic6.
. Cristalin subluxat
- subluxafieasimptomaticisupraveghere oftalmologicb gi corec{ie
opticd prin lentile de contact sau ochelari
pentru a corecta tulburdrile de refracfie
indusede deplasarea
cristalinului.
tratament chirurgical
atunci cAnd se inso{egte de cataractd sau
produce astigmatismimportant sau diplopie
monocular6.
GLAUCOMUL FACOLITIC
Acesta aparein leg[turd cu cataracta
hipermaturdqi esteun glaucomacut produs
prin obturarea trabeculului de cdtre
proteinelecristalinienedifuzate prin capsula
cristalinian6gi de macrofage.Diagnosticul
se pune pebazacregteriimari gi dureroasea
tensiuniioculare,la un pacientftrd glaucom
gi care prezinti cataractd hipermaturd gi
asociazicorpi flotanti in cameraanterioari,
dar nu prezintd precipitate endoteliale
corneenegi nici sinechiiposterioare.
Tratamentul const[ in administrarea
de substanfe osmotice gi coliruri
de
extracfia
hipotensoare, urmatd
cristalinului.
GLAUCOMUL FACOMORFIC
Este un glaucom secundarcu unghi
inchis ce apare datoritd unei cataracte
intumescentecare producebloc pupilar. in
situafia in care cristalinul este subluxat,
blocul pupilar este intermitent. Tratamentr,rl
este chirurgical gi constd in extraclia
cristalinului,dupi scddereamedicamentoasl
prealabi16
a tensiuniioculare.
Deasemeneamicrosferofakia poate
produce glaucom facomorfic prin bloc
pupilar. Substantele cicloplegice produc
(prin relaxareamugchiuluiciliar)
aplatizarea

$i deplasareaposterioar6 a cristalinului,
astfel incdt administrarealor reduce blocul
pupilar.Mioticele agraveazhaceastdcondilie
gi suntcontraindicate.
hipertensivd
UVEITA FACOAI{AFILACTICA
Esteo uveitdprodusdprin mecanism
imun, ca o reacfiede rdspunsla proteinele
cristaliniene ajunse in umoarea apoas6.
Aceastd situa{ie survine in urma rupturii
capsuleianterioarea cristalinului,traumaticd
sauiatrogend,foarterar spontan4.
Debutul estecel mai frecventbrusc,
cu scdderea vederii inso{iti de dureri
biomicroscopic
Examenul
oculare.
precipitate
keratice,endoteliale,
evidentiazd
iris congestionat,pupil6 mioticl datoritd
numeroaselorsinechii posterioare.Nu se
insotegte
de leziunide fund de ochi.
Forma moderatl este cunoscutdsub
numelede uveiti facotoxicd.
Tratamentulconstdin administrarea
de corticoizi gi cicloplegice.Atunci cand
aparein legdturdcu extracfiacristalinuluigi
implantarea unui pseudofak, poate fi
necesari explantareaacestuia gi sp[larea
minutioasda camereianterioarede masele
cristalinienerestante.
SINDROMUL UVEITA . CUUCOM .
HTFEMA ( U.G.H )
Foarte rar intdlnit astdzi,esteprodus
de iritalia rdddcinii irisului de cdtre ansele
camerd anterioari
cristalinelor de
confecfionate din materiale de calitate
inferioardsaumIrime inadecvatd.
in
Tratamentul uzual const[
administrareade antiinflamatoaresteroidiene
topic gi pe cale generald, hipotensoare
midriaticeiar in caz de eqecesterecomandat
explantul pseudofakului, adesea dificil
datoriti sinechiilor inflamatorii gi fesutului
de neoformatie.

SINDROMULPSEUDOEXFOLIATIV
Descris inifial la nivel ocular,
esteun proces
sindromulpseudoexfoliativ

degenerativsistemic in legdturdcu virsta,


dar carenu faceparte din procesulnormal de
materialului
imbdtrdnire.
Prezenla
pseudoexfoliativa fost demonstratEprin
microscopie electronicE in majoritatea
organelorinternela om gi estein relafie cu
un terencardiovascularprecar.
pseudoexfoliativ
in
sindromul
procesul degenerativ apare la nivelul
matricei extracelulare. La nivel ocular
materialulpseudoexfoliativse depunetipic
in stadiileavansate,sub forma a doui cercuri
pe fafa anterioaria cristalinului,unul central
gi altul periferic (vizibil in midriazd),
separateprintr-o zond clard. Acest material
pseudoexfoliativse reg6segtegi la nivelul
corneei, irisului, hialoidei anterioare,
proceselorciliare, fibrelor zonulare qi in
releauatrabecular6,producdnd o serie de
consecinfe clinice: keratopatie precoce,
atrofie iriand cu insuficienfa midriazei gi
sinechii posterioare spontane, fragilitate
zonulari cu facodonezisgi risc de luxalie
uistalinian6,predispoziliepentruglaucomul
cronic.
Studiile de specialitate indicd un
procent mare de pacien{i cu sindrom
pseudoexfoliativ care dezvoltl glaucom
cronic cu unghi deschis secundar.
Caracteristic pentru acest tip de glaucom
sunt urmltoarele aspecte: este frecvent
asimetric, hipertonie marcatA cu virfuri
presionalemari, alterarepapilari gi de cdmp
vizual precoce, instalarea rapid6 a unei
Acest
rezisten{ela terapiamedicamentoasS.
tip de glaucom se poate comPlica in
proporfiede 25%ocu glaucomacut datoritd
obliterdrii acute a trabeculului cu material
pseudoexfoliativ.Mai rar glaucomulpoatefi
cu unghi inchis prin blocaj pupilar saublocaj
ciliar din cauzainstabilit6liizonulare.
cazul cataractei asociatl
in
sindromuluipseudoexfoliativ,pot apirea o
serie de complicalii intra gi postoperatorii.
Cele intraoperatorii sunt favonzate de
midriazamediocrS,de sinechiileposterioare
gi de fragilitatea zonulari gi constau in
rupturd capsulo-zonulard9i pierdere de
vitros. Complicafiile postoperatoriiconstau

379

in hipertonieoculari tranzitoriegi inflama{ii


ale segmentuluianteriordatoriti formirii de
fibrind. Cataructa complicatd apare in
proporfie mare ( 45% ) la subiecfii cu
sindrompseudoexfoliativ.
Studii recente asociazl sindromul
pseudoexfoliativcu modificiri carotidiene
severe,cu risc major de accidentevasculare
cerebrale.
CATARACTA
Reprezintdmodificareatransparenfei
cristalinului.Acestareacfioneaz[atuncicdnd
este supus unei agresiuni prin opacifiere,
procesindusde:
- modificareaconfinufuluiin api al
cristalinului;
- cre$tereaconcentra{ieide ioni de
gi
sodiu calciu;
- scddereapotasiului,glutationului
gi a vitamineiC;
- sc[derea cantitdfii de glucozb
consumat6.
CATARACTA CONGENITALA
Cu o incidenf[ de I la 2000 de nou
niscufi, acest tip de cataractl presupuneo
mare varietate morfologici a opacitdlii
cristaliniene, precum gi o severitate
prognosticd functional5 extrem de largd
(insignifiantdpdn6 la afectareaprofundi a
vederii).
Cataracta congenitali este o
anomaliede transparentia cristalinuluice
existdde la nagteregipoateinteresa:
- capsulauistalinian5;
- fibrelecristaliniene.
Cataracta congenitald capsulard poate fi
produsi prin separareaincorect[ a veziculei
cristalinienesau prin tulburarearezorbtiei
vaselor embrionare care inconjoarl
cristalinul (tunica vasculosalentis), situatie
in care apar cataractapolard posterioardgi
punctele Metendorf. Aceste cataracte sunt
minime, localizate, neevolutive gi ftrlr
afectareimportantda vederii.
. Cataracta polari anterioard
opacitdli bine delimitate ale capsulei
anterioare,uni sau bilaterale, relativ dense,
380

uneori strdlucitoare, inconjurate de o


opacitate lenticulard adiacentd mai pu{in
dens6,dar care se poate intinde 9i provoca
jenl vizuall importanti. Se poate inso{i de
persistenfamembranei pupilare, opacit6li
corneene, keratocon, colobom irian sau
aniridie.
. Cataractapolard posterioard- in
generalestebilateral[ gi neevolutivd.
. Cataracta capsulard anterioari este bilateral6 iar opacitdlile cristaliniene
sunt localizatela nivelul epiteliuluicapsulei
anterioaregi proemindin cameraanterioard.
Cataracta congenitald ce intereseazdftbrele
cristaliniene se poate dezvolta intr-un
cristalin normal sau in structuri cristaliniene
anormale.
- Cataracte ce se denoltd in
structurile normaleale cristalinului :
. Cataractastelardsau suturaleapareprin transmitereautozomaldominanti
gi este produsd in timpul dezvoltirii
cristalinuluifetal. Se manifesti sub forml de
opacitifi ale suturilor in Y ale nucleului
fetal. sunt bilaterale $l
slmetnce,
neevolutive.
. Cataractaembrionardaxiali este localizatdin spatiul central optic, in
vecinitateasuturiianterioare.
.
Cataracta
central6
(pulverulent[saudiscoidald) - esteprobabil
produsdprin tulburlri metaboliceapirute in
luna a gaseagi poate evolua spre cataractd
totalSdifuz5.
. Cataractazonulari (lamelar6,
perinucleari)
apare prin transmitere
autozomal dominantl in relatie cu injurii
toxice in timpul gestaliei gi reprezintd
perinucleare cu
opacifierea fibrelor
respectarea centrului cristalinului gi a
cortexului periferic (zone care r[m6n clare).
Acest tip de cataractdcongenitali afecteazl
putin gi tardiv acuitateavizual[. Se poate
asociacu hipocalcemia.
. Cataractanucleard- apareprin
transmitere autozomal dominantd gi este
produsd prin anomalii de dezvoltare in
timpul gestafiei.Opacitifile includ nucleul
fetal iar cortexul periferic r[mdne clar. Se

insofegtede afectareamajorl a vederii, cu


instalareanistagmusului.Aceste opacitdfi
sunt bilaterale gi simetrice gi se insofesc
uneori de microftalmie.
- Cataracte ce se denoltd in
structuri cristaliniene anormale
. Cataracta fuziformi - este
consecinlaaderenleianormaleintre fibrele
primareale capsuleicareimpiedicdafrontrea
normalSa fibrelor secundare.
.
Cataracta coraliformd
opacitdli multicolore cu sediu variabil
(frecvent central), aspect spectaculos,
neevolutivegi fbrd afectareasemnificativi a
vederii.
CATARACTE NECONSTITUTIONALE
Suntembriopatiicarese prezintdsub
forml de cataractdtotal[ albd bilaterali la
nagteregi sunt produsede factori multipli.
- Factoriinfecfiogi:
Infecfiamameicu virusul rubeolicin
primul trimestru de sarcind este cea mai
frecventd cauzd. In general acest tip de
cataractdnu se insolegte de alte anomalii
oculare majore, dar totugi se pot ?nt6lni
atrofie iriand,de corp ciliar, microftalmiegi
retinopatie pigmentari. Existi gi riscul
prezen{eiunor anomalii generale(cardiace,
craniene, dentare, scheletice, surditate,
deficienlementale).
Alte infecfii incriminatesunt cele cu
virusul rujeolic,virusurileherpetice,gripale,
virusul urlian, toxoplasma gondi (in
cristalinul
toxoplasmoza congenitali
dezvolti opacitSli in cursul fenomenelor
inflamatorii uvealeimportante).
- Iradierea gravidei in Primul
trimestrude sarcin6.
substan{e
de
Ingestia
sarcinii
timpul
medicamentoase in
(corticosteroizi,
sulfonamideetc.).
- Factori caren{iali matemi
avitaminoze,carenfade acid folic etc.

CATARACTE LEGATE DE ANOMALII


METABOLICE SAU CU SINDROM
MALFORMATIV
Cataractelemetabolice sunt frecvent
zonularegi aparde la nagteresaupulin dup6.
Se instaleaziin cazulexistenleiurmitoarelor
anomaliimetabolice:
. Anomalii ale metabolismului
glucidic
- galactozemia gi deficitul de
galactokinazl - afectiuni metabolice cu
transmisieautozomalrecesivi. Galactozemia
presupune o perturbare a metabolismului
galactozei datoritd unei anomalii a
galactotransferazei astfel incAt galactoza
confinuti in laptele alimentar nu poate fi
transformatiin glucozi gi sp acumuleazdin
ficat, splind gi cristalin. In galactozemie
cataractase dezvoltl pind la vdrstade un an,
se insotegtede malnutri{ie, retard mental,
icter qi diaree. Are
hepatosplenomegalie,
caracterreversibildac6diagnosticulse pune
precocegi se instituie la timp restricfiade
lapte gi derivate. In deficitul de
galactokinazd cataractanu se insotegte de
manifestdrisistemice.
- hipoglicemia,ce poate determina
cataractl congenitald asociatd cu atrofie
optic6, strabism,retardmotor saupsihic.
- hiperglicemia poate determina o
cataractl tip "snow flake" cu progresie
rapid6.
. Anomalii ale metabolismului
aciziloramina{i
- sindromul Lowe (oculocerebrorenal) cu transmitere X recesivl ce
catatacte
presupune prezenta unei
congenitalebilateraleinsolitd de glaucom,
nistagmus, intdrziere staturo-ponderalI,
aminoacidurie, proteinurie, acidozd renald,
areflexie.Esteo maladieereditaricu leziuni
la nivelul tubului renalcu evolufiemortal6.
' Anomalii ale metabolismului
fosfo-calcic
- hipocalcemiadin hipoparatiroidism
poate
pseudohipoparatiroidism
sau
determinacataractdasociatdcu tetanie.
. Anomalii ale metabolismului
lipidic
381

- Boala Fabry este o tezaurismozd


de
prin
deficit
sfingolipidicd
cu transmiterelegatl
ceramidtrihexasidozd
de sex. Opacitatea cristaliniand care
intereseazasuturile posterioarese asociaza
cu opacitdlicorneenegi tortuozitili vasculare
conjunctivale. Se insoteqte de anomalii
cutanate(angiokeratoame
) 9i de insuficientl
secundard.
renali cu HTA
tnsolite de
Sindroame malformative
sunt afecfiuni
cataracte congenitale
recesivl
general
in
ereditarecu transmitere
(nuclear,
iar cataracteleau aspect variabil
zonular,total).
- sindromul Alport care asociazl
cataractacongenitali cu nefrita hemoragic6,
surditategi disfuncfievestibulard.
- sindromul CockaYnecu cataractd
congenital6 bilateral[, degeneresoen]E
retiniand gi de nerv optic, surditate,
imbltrdnire precoce,retardmental.
- sindromul Hallermann-Streiff
prezintd cataractdcongenitald bilaterald cu
dismorfismfacial gi hipotrichie.
- sindromul APert - cataracti
congenital6, exoftalmie,ectropion,strabism,
oxicefalie.
- sindromul Crouzon - cataractd
congenitali, exoftalmie, hipertelorism,
acrocefalie,bosdfrontald.
- trisomia 21 (sindromulDown) cataractanu este o cataractl congenitald
deoarecese dezvoltd mai tdrziu. Cel mai
frecvent este o catatactd arcuati formatd
dintr-o bandl opacl cu fine Puncte
albicioase,situate de o parte gi de alta a
nucleului fetal. Prognosticul este rezervat
deoarececataractase dezvolti la un individ
cu malformafiisistemicediverse.
Diagnosticulcataracteicongenitale
Estenecesara fi pus cdt mai precoce,
deoareceexisti forme clinice care necesit[
tratament chirurgical de urgenfd (cataracta
catatacta
congenitald unilaterald gi
congenital6bilateraldtotald).
Anamnezapoate descoperieventuale
antecedente familiale ale pdrinlilor de
cataractd congenital[ sau alte anomalii
382

ocularecongenitaleqi trebuie sd limureascl


in cares-auderulatsarcina9i
circumstantele
na$terea.
Semne clinice posibile: leucocorie,
nistagmus,strabism,anomalii de talie saude
culoare ale ochiului, anomalii de
comportamentale sugarului in relatia cu
mediul exterior (absen{areacfiei la lumin6,
lipsacapacitdliide a urm6riun obiect).
Examenulclinic al copilului se face
inilial cu acesta in stare de veghe, in
midriazd (frecvent precizAndu-sein acest
mod diagnosticul de catatactd), iar
preoperatorcu acestaadormit (pentrua evita
eventualrepetareaanestezieigenerale),cind
se determind'.raza de curburl a corneei,
refracfia oculard (dacdtransparenfamediilor
o permite), tensiunea ocular[, examenul
microscopical polului anterior 9i posterior,
dacd este posibil. Tot acum se practicl
ecografiaoculard in modul B, care poate
descoperialte anomalii oculare (persistenla
vitrosului primitiv, dezlipirea de retin6,
tumori intraoculare sau retrooculare) 9i
eventualecografieDoppler color care poate
vascularizafiei
persistenfa
evidenlia
catatacta
cind
retrocristaliniene. Atunci
congenitaldse asociazdcu absenlareflexului
fotomotor se practicd ERG 9i PEV al cdror
rezultat nul amdni interventiachirurgicali
de urgenf6.
O posibilitatede diagnosticdin ce in
ce mai folositd o reprezintd examinarea
ecograficd a fitului deoarececataracta se
individualizeazdecografic ugor, ea fiind
foarteecogen6.
Tratament
Tratamentul chirurgical al cataractei
congenitale, urmat de corectia afakiei
operatorii, este indicat in urmdtoarele
situalii:
' cataractacongenitali unilatera16,carereprezinti o urgenfl chirurgicald,se
recomandd a fi operatd cdt mai precoce
(chiardin primelezile de viafi pentrua evita
instalareaunei ambliopii majore, dificil de
tratat);

. cataractacongenital[ bilaterald
totali saucare interferdcu acuitateavizuald
(opacitdli centrale importante) necesitd
tratamentchirurgicalpAni la vdrsta de trei
luni, vdrstdpdndla carese formeazl reflexul
de fixare, in absenfacdruia se instaleazi
nistagmusuldefinitiv. CataractacongenitalS
operatSdupi instalareanistagmusuluiare un
prognostic vizual mult diminuat, cu o
acuitatevizualSmaximi de l/10. De regul6,
cazurilein care fundul de ochi al pacientului
nu sevizualizeaztprin oftalmoscopiedirectd
sunt cazuri cu indicalie chirurgicall de
urgenf6.
Opacitdlile cristalinienecongenitale
centralede dimensiuniredusece interferdin
micd mdsurd cu acuitatea vizuald pot fi
tratate ulterior in functie de impactul lor
asupraacuitilii vizualedefinitive.
Tehnicachirurgicald
Intervenfia decurge sub anestezie
generalS.Se practicl un capsulorexiscu un
diametruputin mai mic (4,5 - 5,5 mm.)
decdtdiametrulpseudofakuluice urmeazda
fi implantat.Urmeazi aspirareamanual5sau
automatd a continutului cristalinian,
polisareaatenti a capsulelor,rexis posterior
(2 -3 mm.) gi vitrectomieanterioardlimitatd.
in funclie de vArsta copilului gi decizia
chirurgului operatia se ?ncheie prin
implantarea unui pseudofak in sacul
cristalinianastfelobfinut.
Complicafiilepostoperatoriisuntcele
ale chirurgiei cataractei:cataractasecundarl
(cu frecvent6de 100 Voin cazurilefdrd rexis
posteriorgi vitrectomieanterioari), glaucom
dezlipirede retindetc.
secundar,
Prognostic
Prognosticulestein funclie de vArsta
la care esteoperatcopilul, de tipul cataractei
( uni saubilaterald), de severitateaopacitdfii
cristaliniene,de calitateacorecfieiafakiei 9i
de tratamentulambliopiei.
Cataracta congenital[ cu indicafie
chirurgicald care rdmdne neoperata
determindinstalareaunei ambliopiiprofunde
qi definitive. De asemeneaprezenla altor
anomaliicongenitaleoculareinfluenfeaziin
sensnegativprognosticulvizual la pacienfii

operafiin timp util. Tratamentulchirurgical,


corect gi efectuat la timp, poate asigura
acuitdlivizualecuprinseintre 20 / 20 qi 20 I
40.
Coreclia afakiei
Trebuie realizatd cdt mai rapid
postoperator, recomandabil de la o
siptimdnd gi se va face dupd stabilirea
a refrac{iei.
retinoscopicd
' Corec{ia cu ochelari se
recomanddla copiii mai mari de un an cu
afakie bilaterali. Este important si se
corectezeinilial vedereade aproape,ceeace
presupunevalori dioptrice foarte ridicate ale
lentilelor ( 20 - 25 D ), deoreceatenfia
copilului este indreptatdcu precdderecdtre
activitbli ce au loc la distan{emici. Ulterior
se recomandi ochelari care sd corectezeatdt
vedereala distant6cdt gi vedereala aproape.
' Corecfiacu lentile de contactse
recomanddin afakia unilaterald gi in cea
bilateralila sugari.Rezultatulvizual poatefi
bun dar depindede cooperareapirinlilor 9i
de posibilit6tilelor materiale.
'
Implantarea cristalinului
artificial sepoateefectuaper primam sauper
secundam.Valoareadioptricd a implantului
se alegein funclie de datelebiometrice9i de
virsta copilului, astfel incdt sI obtinem o
ugoari hipermetropie care pe mdsura
cregterii axului antero-posterior si se
transformein emetropiesaueventualin micd
miopie. in cazul implant6rii per secundam,
se considerdideald v6rsta de 5 ani pentru
implantdeoareceglobul ocularse apropiede
ce tin de
maturitate.Adeseadin considerente
supravegereaulterioard a copilului este
indicat implantul de pseudofakper primam
pentru dezvoltarea cdt mai rapidl a unei
vederiutile.
CATARACTA DOBANDITA
Cataracto legatd de vArsfi (senild)
Este cea mai frecventd formd
etiologicd.Se estimeazdcd peste 50 % din
populatiatrecutdde 60 de ani din f6rile de

38 3

rasAalb6 prezintAun grad de opacifierea


cristalinului.
Cauzele care duc la oPacifierea
cristalinuluiodatd cu vdrsta sunt legatede
modificirile fiziologice produse prin
i mbitrdnirea cristalinului, respectivcre$terea
ingilbenirea fibrelor
volumului
9i
cristalinului, la care se adaugl expunerea
cronici la raze ultraviolete, drogurile
medicamentoase, tulburdrile metabolice
locale(stresuloxidativ al triptofanului),rasa
gi ereditatea.Principalacauzdse considerda
fi hiperhidratareacristalinului care produce
vacuole subcapsulare,infiltrate fluide in
cortex, striuri perpendicularecu disociere
lamelari consecutivi gi sferulele lui Vogt
(mici opacitdticapsulare).
Clasificareatopograficla opacit[1ilor
cristaliniene:
' opacitdli nuclearein 25 Yo din
cazuri gi in cregtereodatd cu vdrsta. Sunt
rezultatul sclerozei progresive a fibrelor
cristalinienenucleare,care se deshidrateazi
gi capdtd o culoare inchisd galben -brun.
Inifial se instaleazdo miopie de indice care
imbunltdfegte acuitatea vizuald pentru
aproape.Topografiacentralda acestuitip de
o jeni vizuald (sciderea
cataractilantreneazd
acuit5tii vizuale, halouri colorate, diplopie
monoculari) accentuatdin lumina puternici
din cauzamiozei.
' opacitdlicorticalecareapar din
cauza hiperhidratirii fibrelor cristaliniene
care se deformeazd gi apoi se
dezorganizeazil.Apar opacitili in spi16 de
roatdcare pornescdin periferiacristaliniand
gi convergspreaxul pupilar.Acesteopacit[1i
corticale sunt mult timp paucisimptomatice,
iar atunci cdnd apar tulburlrile vizuale
acestease accentueazdin obscuritatedin
cauza midriazei. OpacitSlile pot rdm6ne
izolate sau pot conflua gi se pot extinde in
regiuneaaxial6,producdndscldereaacuitltii
vizrrale.
.
subcapsulare
opacitdli
posterioare
ale
posterioareapar in straturile
cristalinuluiin regiuneaaxiald, de unde se
extind spre periferie. Rapid se instaleazi
fotofobia gi scdderea progresivl qi
384

accentuatda vederii (sdptdmdni - luni)'


Vedereade aproapeesteafectatdprecocedin
cauzamiozeide acomodafie.
Simptome
- sclderea acuitdlii vizuale, care
poatefi rapidd( c6tevasdptdmdnisau luni in
posterioarl ) saulentd
cataractasubcapsulard
( in cataractanucleari gi corticald), minord
saumajordin funcfie de topografiaopacitdlii
cristaliniene( perifericdsauin axul optic );
- fotofobie,cu imbun[tdtireaacuitdtii
vizuale la lumina slabd (in cataractele
nucleare) datoritdmidriazei;
- halouri colorate in jurul punctelor
luminoase;
- instalareaunei miopii de indice in
cataractelenuclearecareamelioreazdin mod
paradoxal acuitatea vizuald de aproape a
prezbitilor;
cataractele
acromatopsie in
nucleare care absorb ruzele cu lungimi de
unddscurte;
- diplopie monocularI, ocazionalin
cataractelenucleare.
Semneclinice
. Inspecfiapoateevidenfia:
- strabismdivergentin cataractele
totale vechi ce au ca efect instalareaunei
ambliopiifuncfionale;
- leucocorie;
' Mlsurarea obiectivd a acuitilii
vizuale(atuncicdndesteposibil )
- este modificati in cataractele
nuclearedatoriti miopiei de indice.
. Examenulbiomicroscopic
- efectuat inifial cu PuPila
nedilatatd, apreciazdprofunzimea camerei
anterioarecare este normal6, se analizeazd
gonioscopic unghiul iridocornean, s
determini tensiunea oculard care este
absenfa unei Patologii
normali in
hipertensiveasociate;
- in
midriazd, examinarea
cristalinului cu fanta find in pozi{ie oblicd
permite observareaopacitdlilor in funcfie de
topografie(cortical6,nucleard,subcapsularl
posterioar6).
. Examenuloftalmoscopic

- oftalmoscopia (directi sau


indirecti) trebuie efectuatd pentru a se
integritatea funcfionald a
aprecia
segmentului posterior. Se examineazd cu
maculard
atentiemacula (o degenerescenfd
incipientbpoate influen{anegativrezultatul
funcfional al operafieide cataracti),papila
nervului optic, vasele retiniene, periferia
retiniand;
- in cazul cataracteitotale cdnd
rndul de ochi nu poate fi examinat
--'ftalmoscopic, se recomandd analizarca
orientativ6 a funcliei maculare cu lentila
Maddox ( lentila cu strialii ) gi efectuarea
unei ecografiiocularein modul B.
Exploriri func{ionale
- Simful cromaticpoate fi alteratin
cataractanucleari care se insofegtede un
deficit in axul galben- albastru.
- Cimpul vizual poate evidenfia o
scddere generall a sensibilitd{ii (in
perimetria automatizatd)sau contractie de
izoptere,scotoamelocalizate (in perimetria
cineticd).
- Sensibilitatea la contrast este
chiar in absenfa
scdzutd,cregteincefogarea,
vizuale.
unei scdderia acuitatii
Evolu[ie
Opacitdlile cristalinienepot rimdne
stalionaresau pot evolua citre urmitoarele
stadii:
- Stadiul de cataractd inciPientd,
corticaldsaunucleard.
- Stadiul de intumescenfE,
in care
prin
volumul
cristalinul iSi miregte
hiperosmolaritate.Fibrele cristaliniene se
umfl6 gi devin globulemorganiene.Aceastd
intumescenf[ este responsabil6 de o
miopizare schimbltoare gi de bombarea
irisului cu diminuareacamerei anterioaregi
cu blocajpupilargi pretrabecular.
- Stadiul de maturitate sau de
cataractdtotal6, in care fibrele cristaliniene
sunt degeneratein totalitate, cristalinul are
un volum normal, fibrele zonulare devin
fragile gi apare pericolul de subluxaresau
luxare la traumatismeminore. in aceststadiu
acuitateavizuald este redusd la perceptia

luminoasd,iar fundul de ochi nu se mai


lumineaz6.
- Stadiul de cataracti morganiani in
carecortexulse lichefiazd.iarnucleuldur cu
tent6cenuqieplutegtein saculcapsular.
- Stadiul de hipermaturitate este
stadiul in care capsulacristalinianddevine
permeabili la produgii de degradare ai
cristalinului care apar sub formi de
suspensiestrdlucitoarein camaraanterioard.
Aceastadevine profundd, iar cristalinul igi
micgoreazd dimensiunile. Se instaleazd
diversecomplicatii,cum ar fi: subluxafiisau
luxafii (spontanesau la traumatismeminore)
in cameraanterioarl sau in vitros, crefterea
tensiunii oculare, glaucom facolitic, uveitd
facoantigenicS.
- Stadiul de cataracti membranoasd,
cdnd cristalinul r[mas fbrl fibre esteredusla
o capsuli retractatd,dur6.
Catarocta presenild
Cataracta presenili apare inaintea
vdrstei de 60 de ani gi se prezintdsub mai
multe forme clinice :
- Cataractapresenild evolutivd care
este identici celei senile, dar este mai
frecvent corticald decdt nucleard, este
bilaterald9i asimetricb.
Catancta neevolutivi, care
nesemnificativ acuitatea
influenteazi
vizuald.
- Cataractacoronarl apare precoce'
din adolescenfdgi se dezvolti in straturile
externeale nucleuluiqi in cele profundeale
cortexului.Opacitifile sunt sta{ionare9i nu
produc niciodatd opacifierea totald a
cristalinului.
- Cataractacaerulea, opacitSli fine'
cu tenti alb[struie la nivelul nucleului,care
nu afecteazdvederea.
Cataracta patologicd
Acest tip de cataractd dobdnditi
apare in legaturd cu diverse afecfiuni
genetice, metabolice 9i dermatologicede
caresuferdpacientul.
Afec(iuni metabolice
' Diabetul zaharat induce
385

opacifierea cristalinului la t6nIr 9i


accelereazlevolutia cataracteila subiectul
vdrstnic. Cataractajuvenili la pacientul
insulino - dependentestebilaterald9i apare
datoritf, hiperhidratdrii 9i denaturirii
consecutivea proteinelorcristalinienecare
precipitd9i formeazi opacitdli subcapsulare
anterioaregi posterioare.Ca particularitate
acesteopacitili sunt reversibilein stadiile
incipiente (regreseazdcind glicemia se
gi evolueazdnpidsprestadiul
normalizeazd)
de cataractd intumescentE. Cataracta
diabetici la pacientul vdrstnic nu are
caracteristiciproprii in raport cu cataracta
senild, dar apare mai precoce gi are o
evolulie mai rapidS. Aceste cataractese
insolescfrecventde alte complicafiioculare
ale diabetului (retinopatie diabetic[, risc
hemoragic ai infecfios crescut in timpul
operafieide cataractd)gi au un prognostic
sever.
. Hipoglicemia induce rar
opacit5li bilaterale lamelare intre fibrele
cristalinienetransparente.
.
poate
Hipoparatiroidia
bilaterald
subcapsulari
cataractd
determina
posterioar6,iar tratamentul hipocalcemiei
stope.vaevolufia cataractei.
. Hipotiroidiaproduceopacitdli
corticalein "fulgi de zdpadd".
. Boala Wilson (degenerescenfa
hepatolenti cular6) se caracterizeazdpri ntr-un
nivel scdzut de ceruloplasmindgi induce
opacitdlicristalinieneca "floarea soarelui"
(depozitede oxid de cupru).Oxidul de cupru
estedepozitatsubcapsularanteriorsub forma
unui pigment brun-rogcat.Acesta se poate
glsi gi axial in cristalin,fiind inconjuratde
opacitSli stelate. Caracteristic in boala
Wilson este inelul Keiser - Fleischer
(depozit de oxid de cupru) la nivelul
membraneiDescemet.
Afecliuni genetice
. Sindromul Fabry cu transmitere
X recesivS constl intr-un deficit de alfagalactozidazd ce duce la aparilia unor
anomalii sistemice (purpurd tegumentard
dureri paroxisticela nivelul
telangiectazicE,
degetelor, malformafii cardiovasculareqi
386

renale).Apar opacitlfi cristalinienein "spi16


de roatd " care nu afecteazd substanfial
vederea.
. SindromulDown (trisomia2l),
caracteizat prin facies mongoloid, retard
psihic, malformafii cardiace,poateprezenta
cataractd qi keratoconus, mai rar miopie,
strabism gi nistagmus.Cataractaare aspect
de "fulgi de zdpad6".
. Distrofia miotonici, afec{iune
cu transmitereautozomaldominantd,consti
in existenfaunui defectenzimaticce ducela
tulburiri ale creatinkinazei in muqchii
scheletici qi se caracterizeazdprin atrofie
musculari predominant faciald (p*ozFt
palpebrald,ectropion)gi la nivelul mdinilor,
asociati cu tulburdri cardiovasculare,
psihice, hipogonadism.Cataractaapare sub
formi de opacitdfi colorate, localizate sau
stelare- cataracta"in pom de Crdciun".
. Sindromul Lowe (oculocerebrorenal) este un sindrom cu transmitere X
recesiv[ ce constd in anomalii ale
metabolismului aminoacizilor (productie
scdzuti de amoniac renal). Apar tulburdri
sistemice (aminoaciduria, retard psihic,
osteomalacie,hipotonie muscular[, frunte
bombatd)qi oculare (cataracti congenitald,
cristalin sub{iat gi discoid, glaucom,
microfakie).
.
Aniridia, sindrom plurimalformativ ocular (familial sau mai rar
lipsa totali sauparlialda
spontan),presupune
irisului.AfecliuneaestebilateralS9i asociazd
nistagmus,glaucom,hipoplazii maculare9i
ale nervurlui optic, precum gi opacitdli
cristaliniene (lamelare sau subcapsulare
corticale). Sporadic se asociazdcu tumora
Wilms.
. Sindromul Alport - transmitere
X dominantd (cel mai frecvent ). Defectul
enzimatic constd in tulburiri la nivelul
membranei bazale prin defect in sinteza
colagenului IV. Cataractapoate fi polarl
anterioarigi corticali. Sindromulasociazbo
serie de modificdri sistemice: nefropatie,
surditate.
. Sindromul Hallerman - Streiff
-nu se cunosc modul de transmitere 9i

il

N
t

defectul enzimatic. Cataractase instaleazd


rapiddupdnagteregi evolueaziin scurttimp.
Se poate insofi 9i de alte anomalii
microftalmie,glaucom,"faciesde pasdre".
. Monosidoza
afecliune cu
transmitere autozomal recesivl in care
defectul enzimatic este situat la nivelul
monosidazei.Cataractapoate fi cortical[
posterioard
"in spifede roat6" sausub forma
opacit6lilor corticalepunctate.
. Boala Nieman-Pick-afecfiune
geneticdcu transmitereautozomalrecesivi
in care defectul enzimatic este la nivelul
sfingomielinazei. Opacitafile cristaliniene
sunt de culoare maronie gi sunt situate
capsularanterior gi cortical posterior.Alte
intilnite-nistagmus,
oculare
anomalii
transparen{I
ale
comeei.
tulburdride
. Sindromul Stickler (artrooftalmopatia progresivd ) - transmitere
autozomaldominantdcu deficit in sinteza
colagenuluitip II. La nivelul cristalinului
aparopacitdtiqi fantecorticale.Sindromulse
caracterizeazdpfinmiopie forte, decolarede
retind,artropatie,staturl micd.
Afe cliu ni derm atoIogi ce
Origineacomuni ectodermicia pielii
gi a cristalinuluiexplicdasociereacataractd'
afecfiuni dermatologice.
. Dermatitaatopicl se insofegte
la 5-10 ani de la debut.
cataract5
de
Opacitifile cristaliniene sunt localizate
subcapsular anterior gi axial gi se
accentueazd la fiecare episod eruptiv
cutanat. Pot apdrea gi alte manifestlr!
gi keratoconus,
oculare-keratoconjunctivitd
iar extracfia chirurgicalda cristalinului se
poate complica u$or cu uveiti printr-un
mecanismfacoanafilactic.
. Sindromul Werner este o
cu tulburdri de
sclerodermietelangiectazicd
pigmentafie, senilitate prematurd gi
hipogonadism.Cataractaapareprecoce(sub
posterior
30 de ani) gi estede tip subcapsular
cu reflexemetalice.
Cataracta complicatd
Cataractacomplicati este frecvent
unilateraldgi aparein urma unor afecfiuni

locale inflamatorii, degenerative,ischemice


gi a glaucomului.
o Afecliuni infl amatorii:
. keratitainfecfioasdsever[ induce
subcapsulare
cristaliniene
opacitali
piramidale
sautotale.
anterioare,
. iridociclita cronici produce
opacitdli subcapsulare anterioare cu
sinechiilor
precddere
la
nivelul
capsula
iridocristaliniene. Uneori
cristalinianbeste invelitl intr-un fesut de
granulafiede origine epiteliald,careriscd sd
invadezecristalinuldupi rezorbtiacapsulei.
. Iridociclita heterocromicdFuchs,
unilaterald gi de etiologie necunoscutd,
presupuneurmdtoarelemodific6rioculare:
- cicliti cronicd cu precipitate endoteliale
comeene,far[ sinechiiiridocristaliniene;
- heterocromieiriand (diferentade culoare
intre cei doi ochi datoritl atrofiei iriene la
ochiul afectat,careaparemai decolorat);
- cataracti unilaterald precoce, cu debut
cortical posterior gi cu evolutie lenti spre
cataractdtotalS.
- uveita nu producesinechii posterioare,ci
doarprecipitatekeratice"mutton fat";
- uneorihipertonieocular5.
o Afecliuni degenerative
. Distrofiile retiniene ereditare
(retinopatia pigmentard, atrofia girat6,
amaurozdcongenital5Leber, etc) 9i atrofia
iriani progresiv6.
' Miopia forte asociazd frecvent
cataracta subcapsulard posterioari sau
nucleari.
o Afecliuniischemice
Afectiunile oculare ischemice din
boala Takayasu,trombangeitaobliteranti,
neeroza segmentului anterior produc
subcapsulare
cristaliniene
opacititi
spre
cataracta
rapidd
posterioarecu evolutie
totalS.
o Glaucomul
'
Glaucomul acut determini
subcapsulare
opacitili
formarea de
zona
anterioare (glaucomflecken) in
pupilar6.
. Glaucomulcronic cu unghi inchis
prin cizele subacute de inchidere a
387

unghiului antreneazdformarea de opacitSli


bine delimitate subcapsulareanterioare in
ariapupilar6caresePot rezorbi.
. Glaucomul cronic cu unghi
deschisdetermini in timp dezvoltareaunei
cataractenucleare.
Cotaracta toxicd (iatrogend)
S-a demonstrat cd numeroase
substanfe medicamentoasepot determina
apari{ia unei cataracte'Corticosteroiziiin
administraregeneraldsau localS de lungd
duratd au efect cataractogen(50-l00mgizi,
risc de 5-35% in l-4 ani de administrare).
Opacitdfilesunt subcorticaleposterioare9i
pot rimdne stafionare, regresa'(in cantli
opririi corticoterapiei,extremde rar ) sau sd
evolueze spre opacifierea completi a
capsuleiposterioarecu scddereasemnificativd a acuitd{iivizuale.
Substanlele miotice utilizate in
tratamentul glaucomului uonic 9i al
strabismului acomodativ sunt cataractogene
in 20 - 50% din cazuri. Opacitifile qeeazd
vacuole subcapsulareanterioare care pot
regresala oprireatratamentului.
substanfe medicamentoase
Alte
cataractogene:
- clorpromazinaPoatedetermina
opacitili stelatealbe sau brune subcapsulare
anterioare.
- amiodarona,substan{ele
citostatice, sulfonamidele, antimalaricele de
sintez6, fenotiazina induc formarea de
opacitili pigmentate anterioare care nu
modificd semnificativ acuitateavizual6.

Cataractatraumaticd
Cataractatraumaticl se produceprin
acfiunea unor agenfi mecanici, fizici sau
osmotici.
. Cataractaprodusd prin contuzie
poate apdreaimediat sau la distanta de un
traumatism ocular direct sau indirect
(cranian). Opacitalile cristaliniene cu
localizarefrecventdsubcapsularlposterioari
388

apardatoritdmodificdrilorde permeabilitate
ale capsuleicristaliniene.
Aspecte Particulare in catatacta
traumatici:
- cataractain rozetdPosterioard;
- opacit6lipunctiformesubepiteliale
diseminatesau subcapsularein p6nzd de
pdianjen;
- inelul lui Vossiusce reprezintiun
depozit de pigment irian la nivelul
cristaloidei anterioare (semn indirect al
contactuluiiris - cristalin in timpul contuziei
oculare).
Tabloul clinic poate contine qi alte
modificdri traumatice, cum ar fi: leziuni
conjunctivale,corneene,irido-ciliare,hifemd
etc, iar cristalinul poatefi luxat sausubluxat'
.
Cataracta produs6 Prin
perforeazd sacul
traumatisme care
cristalinian
- Opacitatea se instaleazi datoritl
pdtrunderii de umoare apoasdprintre fibrele
cristalinieneqi poatefi localizatd(c6ndbrega
cristaliniani este mici) sau difuzd (bre96
largb). Fibrele cristaliniene igi mdresc
volumul 9i herniazdprin plagd in camera
fenomene
unde
anterioari
Produc
inflamatorii (uveita facoanatigenicd) 9i
hipertonie (glaucom acut prin blocaj pupilar
gi trabecular sau glaucom facolitic).
Opacitateacristaliniandse poatedezvolta9i
la distan!6 de brega capsulari, avdnd un
aspectde rozet6posterioard,unitd de locul
perforafieiprintr-o tramd de fibre opace.
Prognosticulvizual estein func{iede
leziunile traumaticeasociate,de capacitatea
de rezorblie a maselor cristalinienegi de
eventuala prezenl| a unui corp striin
intraocular.
- Cataractatraumatic[ inso{itd de un
corp striin intraocular are un prognostic
diferit, in funclie de tipul acestuia(metalic magneticsaunemagnetic,nemetalic).
Corpul strdin se poatefixa in cristalin
sau il poatetraversa.Se pot int6lni qi cAteva
aspecteparticulare de cataractdtraumaticl
insoliti de corp strdinintraocular:
* Sideroza reprezintd ansamblul
leziunilor oculare provocate de difuzia

oxizilor metalici provenili de la un corp


striin intraocularde fier. Cataractasideroticd
este brund qi asociazl heterocromieirian6,
midriazd,gi un aspectpigmentat al fundului
de ochi.
* Calcoza apare prin pdtrunderea
intraocularda unui corp strdin de cupru.
Cataractaare un aspect tipic, de floarea
soarelui (depozite subcapsulareanterioare
inelare situate in a/.a pupilarI, care se
continudcu striuri radiaregri-verzui).
- Cataracta produsd prin agenfi
frzici
in
RadiafiileX au efect cataractogen
funcfie de doza de iradiere (doza
gi
este de 500-600,roentgeni),
cataractogend
de vdrstapacientului (cu cit acestaestemai
tAndrcu atdt cataractaaparemai precoce).in
generalexistd o perioaddde laten{I lung6,
care poate ajunge la 20 de ani. Opacitdlile
sunt localizatesubcapsularanterior gi pot
progresa.
Pot determinacataractdqi alte radiatii
ionizante, cum at fi: razele gamma,
neutronii, nzele beta (in caz de betaterapie),
exploziileatomice.
(cataracta
puternicl
C6ldura
cataractd
poate
determina
sticlarilor)
subcapsulard posterioari, iar capsula
anterioari se poate desprinde gi pluti in
cameraanterioarl.
$ocul electric determindcoagularea
proteinelorcristalinieneproduc0ndcataractd.
, Cataractaindusi osmotic apare
datoritd hiperhidratdrii sau deshidratdrii ce
determini opacit6li cristaliniene, inilial
reversibile.

Cataractu secundard
Cataracta secundard apare duPd
chirurgia extracapsularl a cataractei prin
posterioare a
opacifierea capsulei
cristalinului sau ca rezultat al unui proces
(membrane
postoperator
inflamator
exudativepupilare).
Cataracta secundarl de origine
cristaliniandaparein lunile urmitoare unei
extraclii extracapsularea cristalinului, cu o

frecvenfi variabild in funcfie de vdrsta


pacientului (mai frecvent la tineri), de
tehnicaoperatorieutilizatA(frecvenfdredusl
atunci cdnd se aspirdatent cortexul periferic
gi se poliseazdcapsula posterioar6)gi de
tipul de pseudofak(cele modernecu margini
tiiate dreptdin materialehidrofobesaupufin
hidrofile se inso{esc rar de cataractd
secundard).Aceastl opacifieredetermini o
scdderea acuitdlii vizuale gi se instaleazd
printr-un proces de proliferare a celulelor
epiteliale de la nivelul capsulei anterioare
restante.Aceste celule migreazdposterior gi
se organizeazd in perlele lui Elschnig.
Tratamentul constd in capsulotomie laser
YAG de reguld iar in mod excepfional
(fibrozare masivi a capsulei restante)
a
chirurgical, cu restabilireaspectaculoasd
vederii.
in cazulin careextractiacristalinului
de fenomene inflamatorii
complicatd
este
severe, celulele exudative gi fibroblastice
rezttltate se pot organiza intr-o membrani
fibroasl gi pot determina sinechii irido pseudofak,care se pot inldtura cu ajutorul
laserului YAG sau in cazuri mai complicate
prin vitrectomieanterioari.
TRATAMENTUL
ADULTULUI

CATARACTEI

Tratamentul chirurgical
Indicalii:
. imbundtdtireaacuitatii vizuale
decizianu esteluatdin funclie de un anumit
nivel de scidere a acesteia,ci in funcfie de
felul in careinterfer[ cu activitdlilespecifice
pacientului.
. Indica{ii medicale: glaucomul
facolitic, glaucomul facomorfic, uveita
facotoxicd, cristalinul luxat ?n camera
anterioari, cataractadensd care impiedicd
vizualizareafundului de ochi, impiedicAnd
astfel diagnosticul gi tratamentul altor
diabetici).
afecfiuni oculare(ex.retinopatia
.
Indica{ii cosmetice Pentru
restabilireaaspectuluinegru al pupilei unui
ochi nev6zdtor.

389

Evaluareapreoperatoriea pacientului
- Aprecierea stirii generale a
pacientuluiodeoareceafecfiunile sistemice
i.uert pot contraindica o intervenfie
chirurgicalE (diabetul zaharatdecompensat,
afecliunicardiceischemicegrave,hemopatii
severeetc).
- Examenul oftalmologic care Poate
depistaafecliuniinflamatorii9i degenerative
corneene ce pot amina sau contraindica
intervenfiachirurgicaldsau pot orientaspre
un protocol operator specific. In cazul
afecliuni comeene
suspiciunii unei
guttata, distrofia
(comeea
degenerative
endoteliali Fuchs,keratoconetc) se impune
efectuareaunei microscopii speculbrepentru ;
endoteliul corneansau a unei pahimetrii sau
topografii corneene,in funclie de care se
stabilegteconduitateraPeuticd
Este necesar[ aPrecierea Preoperatoriea posibilit[1iide dilatarea pupilei
ce poate fi diminutd in caz de sinechii
iridocristaliniene, traumatisme oculare
anterioare, diabet zaharat sau tratament
croniccu miotice.
Este important sd se stabileascd9i
funcfional4a retinei 9i a nervului
capacitatea
optic, deoareceatunci cAnd sunt redusesau
abolite conduc la un rezultat funcfional
postoperatorinadecvat,desprecarepacientul
trebuies[ fie corectinformat.
OftalmoscoPia r6mdne cea mai
indicatdgi r[spdnditi metodl de evaluarea
segmentului posterior (macula, papila
nervului optic, vasele retiniene, periferia
retinianl). Cu aceastdocaziepot fi detectate
o seriede afecfiuniocularecarepot influenta
semnificativ prognosticul vizual postmacular6, edem
operator (degenerescen{6
macular, ischemie retiniand, dezlipire de
retin6, tracfiuni vitreoretiniene, tumori,
modificari papilareetc).
M6surareafunctiei vizuale constl in
acuit[1iivizuale,a sensibilitilii
determinarea
unui cdmpvizual (cu
la contrastgi efectuarea
precdderela pacienliicu istoric de glaucom,
afecfiuniale nervuluioptic ai ale retinei).
in anumitesituafii poate fi necesard
speciale:
teste
unor
efectuarea
390

interferometrie laser, examinarea funcliei


Maddox,
lentila
cu
maculare
vizual
potenfialul
qi
electroretinografia
evocat.
- MdsurdtoriPreoPeratorii
. Determinarea
refrac{ieiocularela AO
pentru alegereacorectd a puterii dioptrice a
pseudofakului.in situafia in care ochiul
.ong.net esteemetropsau prezintdopacifiti
cristaliniene se alege o dioptrie a
pseudofakuluicare sd asigure o emetropie
postoperatorie.Dacd insd acesta este cu
cristalin ffansparent, dar cu un viciu de
refraclie important, se prefer6 oblinerea la
ochiul operat a unei refrac{ii apropiate
celuilalt ochi, Pentru a se evita
anizometropia.
. Biometria stabilegteputereadioptricd
a pseudofakului in funcfie de razele de
curbur[ ale corneei (determinate prin
keratometrie)9i lungimeaaxiald a globului
ocular (determinatiprin ecografiein modul
A).
. Pahimetria corneand determinl
grosimea corneei, parametru important in
ivaluarea celulelor endoteliale.O grosime
centrali a corneei mai mare de 550-600
microni esteexpresiaunui edemcornean'
' MicroscoPia sPeculari corneand
determinl numirul de celule endoteliale/mm
p[trat (normal trebuie sd fie mai mare de
i+OO) 9i morfologia lor. Operafia de
produceo sc5derein medie
facoemulsificare
cu 20Yoa numirului de celule endoteliale,
ceea ce presupune cd o celularitate
mai micl de 1000celule/mm
preoperatorie
inevitabil postoperator o
produce
pitrat
decompensarecorneanl majord (care se
instaleazdla valori cuprinseintre 700-500
celuleendoteliale/mm Pitrat) .
' Ecografiain modul B este indicatd
atunci clnd polul posterior nu poate fi
vizualizat corespunzitor oftalmoscopic' Cu
aceaste ocazie se poate evidenfia ptezen[a
unei dezlipiri de retin6, tumord de pol
posterior,stafilometc'
o Informarea 9i accePtul scris al
pacientului.

In urma examenuluioftalmologic pi
general pacientul trebuie informat asupra
beneficiuluigi riscului operatieide cataractd,
precum gi asupralimitelor corecfiei optice
prin pseudofak.Acesta va analizasitua{ia
expus6, iar acordul pentru intervenfia
chirurgicaldtrebuiesi fie scris.
Tehnicachirurgicali
Extrac{ia extracapsulardmanuali
tehnicd presupune
Aceasti
extracfia nucleului gi a cortexului
cristalinuluiprintr-o bregdla nivelul capsulei
anterioaregi pdstrareasacului capsular.Ea
are o serie de avantaje,cum ar fi: incizia
mult mai micd,traumatismendotelialminor,
risc scdzutde pierderede vitros, incidenfd
scdzutd de dezlipire de retini gi edem
macular cistoid, astigmatism postoperator
pufin important,posibilitateaimplantirii de
pseudofak de camerd posterioari. Pentru
practicarea ei este necesard integritatea
frbrelorzonulare.
Preoperator se administreazb
local substan{emidriatice gi cicloplegice
a pupilei.
pentru dilatareacorespunz6toare
gi
Anestezielocalacu xilind 2-4% marcaini
0-5oh,asociatScu hyasonpentruo mai bun6
difuziune a anestezicului. Opera{ia se
realizeazd cu ajutorul microscopului
operator.
Sepracticdinciziesclerocorneand
(tunelizatd)superioari sau in cornee clar6.
Men{inereacamereianterioarecu substanti
vdscoelasticdsau prin infuzie continui de
BSS sauserfiziologic ( dupi efectuareaunei
gi eventualmontareaunei canule
paracenteze
de irigafie intraocularl). Efectuareaunei
capsulotomiianterioaretip capsulorexiscu
ajutorul unui cistotom sau pense,
hidrodisecfiegi hidrodelineafie.Exprimarea
nucleului sub protecfie de substan{[
vdscoelasticldupd scoatereasa din sacul
cristalinian.Aspirareacortexului periferic cu
ajutorul unui ac cu dublu curentsaucu un ac
de aspirafie(cdnd existd infuzie) presupune
curdtareain totalitatea maselorcristaliniene
periferice. Polisarea capsulei posterioare
pentruaasiguraotransParenti

postoperatoriecdt mai buni gi o reacfie


lmplantarea
redus6.
inflamatorie
pseudofakuluide cameri posterioardin sac,
daci existd capsulorexis,sau in sulcus.
AspirareamaterialuluivdscoelasticAi sutura
pldgii (2-3 fire separatepentruinciziile mici
gi surjet fr6nat pentru cele mari ). Inciziile
mici corneene pot l6sa un astigmatism
postoperator conform regulei mic, firele
putdnd fi extrasela 4-6 sdptimdni. In cazul
este preferabil ca
inciziilor sclerocorneene
astigmatismul postoperator sd fie conform
reguleide 3 D, deoareceprin cicatrizareagi
scoatereafirelor la 3 luni el tinde cdtre 0.
de antibiotic
Administrareasubconjunctival5
gi antiinflamator, pansament ocular.
Postoperator, timp de o lund, se
administreaz6 coliruri cu antibiotice gi
antiinflamatorii steroidiene.

Extrac{ia

extracapsulari

prin

facoemulsificare
Aceastd tehnicd Presupune
realizarea unei incizii mici gi extracfia
nucleului dupd fragmentareasa cu ajutorul
ultrasunetelor.Avantajul metodei constAin
rapida vindecarea pldgii operatoriicare nu
necesiti sutur6,cu o excelenti restabilirea
funcfiei vizuale qi o ratil scdzutd a
i.
complicatii lor postoperatori
Operatiase realizeazdla microscopul
operatorde calitatesuperioard(capacitatede
mlrire 7x-15x, reglare din Pedal6 a
parametrilor, ax X-Y, zoom, focus), cu
ajutorul aparatului de facoemulsificare'
Acesta este prev6zutcu pompd peristalticl
sau cu vacuum, care asigurd circulafia
lichidiand. Piesa de mdnd a aparatului
confine un transductor piezoelectric care
vibreazdcu o frecvenfade 27000-60000Hz.
Aceste vibrafii se transmit la virful de titan
(careprezint6angulafiidiverse),cu ajutorul
ciruia se produceemulsificareaqi aspirarea
nucleului cristalinian, precum 9i irigarea
menfinerea
asiguri
care
continul
profunzimii camerei anterioare 9i ricirea
vArfului de titan. Pentru programarea
aparatului este necesard alegerea unor

391

parametri: presiune, debit de aspirafie 9i


energie.
Preoperatorse dilat6 PuPila9i se
practicl anestezie localS (atunci cdnd se
estimeaz[o bunl colaborarea pacientului).
Incizia este in cornee clar[, de preferat in
cind
regiuneatemporali, sausclerocorneand
din
artificial
se implanteazdun cristalin
PMMA. in dreptul orei 2 se efectueazdo
paracentezdde I mm pentru introducerea
instrumentelor finute cu mdna stdngd. Se
introducesubstanfavdscoelastic[in camera
anterioari gi se practicl o capsulotomie
anterioar6circulard,continul (capsulorexis)
cu un diameffu mai mic decit al
pseudofakuluice urmeazb a fi irnplantat. i
cu o seringd
Hidrodisecliegi hidrodelineatie
Urmeazd
canul6'
o
la care s-a montat
fragmentareanucleului cristalinian care se
poate efectua in numeroase moduri, in
funclie de preferinfa chirurgului. Cea mai
o'devide
cunoscutdmetodd este cea numiti
and conquer"gi const6in realizareaa doud
ganfuriperpendicularein centrul nucleului,
pentru care se recomandi valori reduse
pentru toti parametrii de facoemulsificare'
nucleuluise lucreazdcu
Dupd fragmentarea
(vacuum
de 200-450mmHg,
crescute
valori
debit de aspirafie20 30 ml / min, energie
80-100%)pentrua se emulsificasferturilede
nucleu,care apoi se aspir6.Cortexulrestant
este indep6rtat prin irigafie aspirafie, iar
camera anterioard gi sacul capsular sunt
reumplute cu substanfdvdscoelasticdpentru
implantarea cristalinului artificial dupi
a inciziei (la 3,5-4
lSrgireacorespunzdtoare
pliabile
mm pentru implantele
9i la 5,5 mm
pentruceledin PMMA). Dupd implantarese
spal6 substanfa vdscoelasticI, iar prin
orificiul paracentezei se reface camera
anterioardcu solutieBSS sau ser frziologic.
Operalia se incheie cu administrarea
antibiotic
subconjunctivalS de
ai
antiinflamator steroidian 9i aplicareaunui
ocular.
pansament
O metodd noud in chirurgia
cataracteieste facoliza laser care utilizeazd
sonde laser Nd:Yag sau Er:Yag Pentru
fragmentareanucleului. Avantajul metodei
392

constd in faptul cd energia eliberati


intraoculareste mic6, astfel incdt nu apar
leziuni endotelialecorneenesau ale sacului
capsular.Dezavantaiulil reprezintdlipsa de
eficienfi in cataracteledure.
Cristalinele artificiale
Prima tentativdde implantarea unui
cristalin artificial la un ochi afak a avut loc
(oftalmologdin
in 1795de cdtreCasaamata
Dresda).incercareaa fost lipsitdde succes9i
timp de 150 de ani experimentulnu a mai
fost reluat.
Adev6rata erd a imPlantelor de
cristalinincepein 1949cdndmediculenglez
H. Ridley a observat c[ fragmentelede
plexiglasprovenitede la geamulavioanelor
eraubine tolerateintraocularde cltre pilofii
rini{i. in noiembrie1949Ridley a implantat
in camera posterioard un cristalin din
polimetilmetacrilatla o pacientdde 45 de
ani. Acest tip de intervenliea fost urmat de
serioase complicafii care au dus la
renunlarea implantErii acestui tip de
pseudofak. A urmat cregterea interesului
pentru modelele de camerd anterioard in
chirurgiei
dezvoltarii
contextul
intracapsularea cataractei.Cristalinele de
camerd anterioardau fost inifial concepute
cu o parte de fixare flexibill din nylon
(model Dennheim 1955), care ?ns6 se
dezintegra in ochi, sau cu partea haptic6
rigidi din PMMA (Strampelli 1953)' care
insd produceau o reacfie inflamatorie
puternicE. Epstein din Africa de Sud a
imbundtitit acest ultim model pe care l-a
imaginat in form6 de cruce maltezd (dou6
haptice se fixau anterior de iris gi doul
posterior).in 1957 olandezul Binkhorst a
realizat un cristalin de cameri anterioard
care se fixa posteriorde iris, iar elevul sdu
Worst a imaginat un model asemdnltordar
previzut cu un fixator metalic ce se inserala
nivelul iridectomiei periferice. Choyce a
modificat modelul rigid al lui Strampelli,iar
ulterior Azar si Kelman l-au imbun6t6lit cu
anseflexibile. Fyodorov arealizatun model
pupilar de cristalincu doudanseflexibile ce
se fixau in spateleirisului iar parteaoptici 9i

alte doul anseanteriorde iris. Barraquera


iezvoltat modelul cu anse de nylon al lui
Dannheim, oferindu-i o mai mare
r'lexibilitate.
Dezvoltareamodelelor de cristaline
artificiale a fost tot timpul in legiturl cu
chirurgia
perfeclionarea tehnicii in
1980
extracfia
In
anii
cataractei.
ertracapsularda devenit reguli, ceea ce a
interesuluipentrucristalinele
dus la scdderea
de camer[ anterioard. Se mai folosesc
modelelemoderne,flexibile, de cristalinede
camerl anterioarb(Kelman) in cazurile de
rupturd a capsulei posterioare.O mare
dezvoltareau cunoscut insl modelele de
camerd posterioar6,atAt la nivelul p6(ii
optice,c6t gi la nivelul anselor(de la modele
plan convexe la cele modernebiconvexe).
Cristalinele moderne au incorporate
substantecromofore care absorb radiafiile
':ltravioleteprotejdndretina, iar forma lor cu
margini drepte impiedicl migrarea 9i
proliferareacelulelorepitelialede la nivelul
capsulei anterioare restante cdtre zona
centralI a capsulei posterioare(reducerea
riscului de cataractdsecundar6). Au apdrut
modele speciale: pentru sutura in sulcus
rmodelecu mici orificii la nivelul anselor)5i
penffu anumite cazui clinice deosebite
raniridie, colobom irian important).Incizia
a dus
micl din operafiade facoemulsificare
la aparilia modelelor pliabile realizatedin
silicon sau materialeacrilice. Au apdrut 9i
cristalinemultifocale,atdt din PMMA cdt 9i
pliabile,cristalinecareasiguri o vederebund
atdtla distanti c6t qi la aproapefbrdochelari.
Ultima generalie de cristaline pliabile
incorporeazi in structura materialului un
cromofor de culoare galbendce asiguri o
protecfie sporitd a maculei gi diminueazd
a albului din perioada
strdlucireasupdrdtoare
precoce.
postoperatorie
O categorieaparte de cristaline este
reprezentati de cristalinele fakice care se
utilizeazdin chirurgia refractivd in prezenfa
unui cristalin transparent(se folosescpentru
corectia miopiilor de peste -12 D gi a
hipermetropiilormai mari de +5D gi sunt
modeleatdt de camerdposterioard- lentile

din polimeri de hidrogel,de formd plati, c6t


qi de camerd anterioard modelul Artisan
imaginatde Worst ).
a
puterii
dioptrice
Determinarea
artificiale
cristalinelor
Aprecierea preoperatorie corectf, a
puterii dioptrice a cristalinului are un rol
important in ^ satisfaclia postoperatorie a
pacientului. In majoritatea cazurilor se
doregteoblinereaunei emetropii,astfelincdt
pacientul sd vadl bine la distanf6 frrd
corecfie. Se poate calcula aproxirnativ
dioptria necesardadaugdndla l8D valoarea
refracfiei preoperatorii inmullitd cu 1,6
(valoarenegativdin cazulmiopiei gi pozitivd
in hipermetropie).
O determinare exacti se face
utilizAnd diverse formule matematice.dintre
care cea mai intdlnitd este formula SRK:
P=A-(2,5L)-0,9undeP = putereadioptricda
pseudofakului care asigurd emetropia, L=
lungimea axialS a globului (in mm), K=
keratometria exprimat6 in dioptrii, Amaterialului
constanta specificd a
implantului.Lungimeaaxialda ochiului este
distan{adintre suprafafaanterioarl a corneei
gi fovee gi se determini prin ultrasonogtafie
in modul A.
Existdgi formulemai precisecareiau
in consideraregi alli parametripe l6ngi cei
deja enumerafi.Astfel se introducein calcul
mirimea camerei anterioare, grosimea
cristalinului gi diametrul cornean. Aceste
formule utilizate de programede soft din ce
in ce mai performanteasiguri o mai mare
acuratefea calculelor in cazul ochilor cu
hipermetropiemare la care poate fi necesari
implantareaa doui cristaline.
Erori de calcul in aPrecierea
refrac{iei postoperatorii pot apdrea la
pacienfii cu astigmatismeimportante, la
purtdtoriide lentile de contact,la cei cu ochi
uscat, la cei care au suferit o intervenfietip
chirurgie refractivd sau in urma unor erori
tehnice (pentru evitarea c6rora este mai
indicat[ biometria prin imersie decit cea
prin aplanafie,careprin compresiaexercitatd

393

pe ochi poate determinaeronat o scurtarea


iuneimii axialea globuluiocular)'
Pentru ob{inereaunor biometrii cdt
mai exactes-auimaginat aparatedin ce in ce
mai sofisticate care utilizeazd biometria in
coerenlioptic69i interferometrialaser'
TehnicaimPlantdrii
Instrumentarulnecesar implantdrii
este in funcfie de tipul pseudofakuluice
urmeazda fi manipulat: pliabil sau PMMA:
sistem de injeclie sau pensdpentru plierea
pseudofakului, pense fine pentru. impla.nt,
cdrlige pentru pozilionareaacestula$l.glne
de pLstic ce se introducin cameraanterioard
p.nttu a proteja irisul in timpul'implantlrii
cristalinelorde camer6anterioari'
Se injecteaz[vdscoelasticde tiP
coeziv intre capsulaanterioard9i posterioari
pentru a miri acest spafiu. In ,cazul
implantdrii unui pseudofakde PMMA se
mdregteini{ial incizia de la facoemulsificare
gi apoi acesta se introduce prin plaga
operatoriecu ansainferioardcareseplaseazd
in
in pozilie.
.gi Apoi se introduceparteaopticl
rotati
9i
ansu superioardeste
pupita
caPsular.
sacul
in
pozilionat6
Penffu cristalinele Pliabile se
folosesc injectorul sau pensa speciald de
implantarecu care acesteasunt introdusein
posterioarl unde revin la forma
"urnttu
inifiald. Cu ajutorul unui cdrlig pseudofakul
esterotat 9i centrat.
DuPd imPlantare se asPir6
substanfavdscoelasticl9i se utilizeazi BSS
pentru a se mentine profunzimeacamerei
anterioare.
in situalia in care s-a Produs o
mici rupturda capsuleiposterioarepseudofakul seva implantain sulcusulciliar, in fata
sacului capsular. in cazul in care suportul
capsular este inadecvat se pot implanta
cristalinede camer[ posterioarlspecialecare
se sutureazi la scler6. Tehnica de fixare
scleral[ a implantuluipresupuneun risc mai
mare de complicafii (hemoragii,dislocarea
retin[,
de
dezliPire
implantului,
altemativd
o
endoftalmit6) 9i reprezintd
pentru implantul de cameri anterioar6atunci
394

cdnd acestaeste de evitat sau contraindicat


a
filtrant6
(keratoplastie, chirurgia
.
zonulare,
dializei
glaucomuluietc.)' in cazul
iristalinul de camerd posterioari se poate
implantadoar dup6 stabilizareaprealabill a
sacului capsular cu ajutorul unui inel de
tensiunecaPsular6.
imPlantarea cristalinelor de
camer[ anterioari flexibile se face dup6
constric{ia farmacologicd a pupilei 9i
realizareaa1-2 iridectomii perifericecare si
elimine riscul unui bloc pupilar din cauza
pA{ii optice a implantului' .Se introduce
substanlavAscoelasticiqi o gind de plastic
care sl protejezepupila 9i irisul de ansa
pseudofakului'Apoi se introduce cristalinul'
ie scoateginade plasticai sepozilioneazdcu
ajutorul unui c6rlig pdnl se obline centrarea
optice. Se aspir6 substanfa
pattii
vAscoelastica9i se menfine profunzimea
camereianterioarecu o soluliede BSS'
Cind nu s-a PracticatimPlantarea
per primamdin diversemotive estenecesarl
; nou6 intervenfie chirurgicald pentru
corectafeaafakiei' in acestcaz se produceo
noul scddere a numirului de celule
endotelialecrescAndqi riscul apari{ieialtor
complicafii postoperatorii: decompensare
cornland,glaucomsecundar,edem macular
cistoid. in functie de tipul de extrac{iea
cristalinului practicat anterior se poate
implanta per secundamfie un cristalin de
cameri posterioard (cind pfeoperator se
dilatd-puiitu;, fie de camerdanterioari(cdnd
este nicesar6 oblinerea unei mioze
preoperatorii).in multe caz;uriestenecesari
unei vitrectomii anterioare
ptu.ii.ut.u
inainte de imPlantare.
Decizia Privind oPortunitatea
implantirii de cristalin artificial 9i a tipului
acestuiaii apa(ine chirurgului oftalmolog'
Implantarea este contraindicat[ in cazul
uuiit.lot cronice(cu excepfiauveiteiFuchs)'
iar alegerea tipului de pseudofak este in
func{ie de calitatea suportului anatomic
(capsulaPosterioard)'
anlele vdscoelastice
Subst
Substanlelevdscoelasticeau doud

propriet5ti esentiale: asigur[ proteclia


endoteliului cornean de traumatismele
mecanicegi menfin spafiul intraocularc6nd
incizia estedeschisd.Aceste proprietd{i sunt
lungimea lanturilor
determinate de
molecularegi de interactiuniledin interiorul
lanfurilorgi dintrelanfuri.
Caracteristicilereologice cele mai
vdscoelasticitatea,
sunt
importante
tensiunea
vAscozitatea,pseudoplasticitatea,
superficialI,coeziuneagi dispersia.
Viscoelasticitateaeste proprietatea
unei substanfede a se intoarce la forma
iniliald dupd un stressmecanic.Gradul de
elasticitatecregteodat6cu masamolecular[
i
gi cu lungimealanlurilormoleculare.
Vdscozitateareprezintdrezistenfala
flux gi depindeparfial de masamoleculari.
Cregteodati cu greutateamoleculardgi cu
ia solutiei.
concentraf
Pseudoplasticitateaeste proprietatea
unei substanfede a se transforma sub
presiunedin gel in lichid. Este proprietatea
care permite introducerea substanfei
viscoelasticein ochi printr-ocanuli sub{ire.
este
superficiald
Tensiunea
de a
unei substanfevdscoelastice
capacitatea
proteja. Substanfele cu o tensiune
propriet[fi
superficial6 scdzutd au
gi
un
unghi de
formeazi
protectoareridicate
contact (unghiul format de o picaturI de
pe o suprafafdpland) mic.
vdscoelastic
Substantele coezive sunt foarte
vdscoasegi aderl intre ele prin legituri
inffamoleculare sau intermoleculare. Sunt
substanfecu lanfuri lungi, masamolecularl
mare, cu un grad inalt de pseudoplasticitate
gi tensiunesuperficialIridicat6.
Substan{elevdscoelasticedispersive
au greutategi tensiunesuperficialSsc[zute,
pseudoelasticitatemic[, aderi bine la
lesuturigi la suprafafainstrumentelor.
ideal:
Proprieti|ileunui vdscoelastic
t menfinereaspa{iuluiintraocularin
oricecondilii;
* buna repartitietisulardpi protecfia
endotelial6;
*
acoperire (invelig) pentru
instrumentegi tesuturi;

* sd fie lipsit de toxicitate;


* si nu producdinflama{ie;
* sd fie transparent,dar vizibil pentru
a fi extras (existd unele substanfecolorate
carepot fi mai ugordetectateintraocular);
* sI nu produci cregtereatensiunii
intraoculare.
Substante vdscoeIasti ce uzuale
. Hialuronatul de sodiu - biopolymer
propriu mai multor fesuturi conjunctivedin
organism, gisindu-se inclusiv in umorul
apos qi vitros. Structurasa de bazAeste un
dizaharid ce formeazd un lanf lung,
in
neramificat. Fracfiunea folositd
oftalmologieare o greutatemoleculardmare,
confinut scdzut in proteine fiind inalt
purificati, sterill, netoxici, neinflamatoriegi
nepirogend.Timpul de injumdtdfirein vitros
estede 72 de ore, iar in umorul aposde 24
de ore.
' Condroitin sulfatul - unul dinhe
cele trei mucopolizaharideconfinute in
comee care se aseamdndstructuralcu acidul
hialuronic (are aceeagiunitate repetitivi de
dizaharid). Nu se metabolizeazd,dar se
elimind din cameraanterioardin 24-30 de
ore. Seoblinedin cartilajulde rechin.
. Hidroxipropilmetil celuloza - de
originevegetald(provinedin bumbac,lemn),
nu se metabolizeazl gi este eliminatl in
aproximativ trei zile. Esteun polimer format
din molecule de D-glucozd unite prin
legdturibeta-glicozidice.Nefiind un produs
fiziologic, necesiti o purificarefoarteatentd
careii cregtepretul, in ciuda costuluiscizut
al materiei prime. Hidroxipropilmetil
celulozapoatefi sterilizati prin autoclavare
gi pbstratdla temperaturacamerei.
' Poliacrilamidul- este un polimer
de sintez[ cu lanfuri molecularelungi care
nu se metabolizeazi intraocular gi care nu
necesitdrefrigerarepentrupistrare.
Substanfele vdscoelastice sunt
oPeratiei de
timpul
utilizate in
proprietdfile
de
facoemulsificarein functie
lor, astfel: in capsulorexis, unde este
importantlmenfinereacamereianterioare,se
folosegte un coeziv; in facoemulsificare,
395

I
A

cdnd esentiall esteprotec{iaendoteliali,un


dispersiv;in timpul pozifion[rii implantului'
cdnd este necesard men{inerea camerei
anterioaregi a saculuicapsular,un coeziv'
Avantajeleutilizlrii substanfelor
v0scoelastice:
* proteclie ideald Pentru
endoteliulcornean;
* conferi un control suPeriorin
conditiileunei hemoragiiexpulzive;
*
scade riscul edemului
macularcistoid;
* irisul 9i alte {esuturi
intraoculare pot fi manipulate cu efectul
materialelor
al
instrument"
"soft
vdscoelastice, chiar in condifiile uriei
tensiuniinffaocularecrescute.
ComPlica{ii legate de folosirea
vdscoelasticelor:
* cea mai imPortantd este
cregtereatensiunii intraoculareatunci cdnd
substanfavdscoelastic[nu esteindepdrtatdin
totalitate.Aceastadepindede doz6,aparela
6-24de ore gi disparespontanin72 de ore'
Pentru a reduce acest risc' se recomandd
substanfelor
dilu{ia
aspirarea sau
la sfdrgituloperatiei;
vdscoelastice
* uveita anterioard datoratl
suspensieihematiilor in camera anterioard
cauzatLde efectul electrostatic;
*
bandd
keratoPatia in
calcificatd,o complicafiefoarterar6.
PostoPerator Pacientul este
examinatde regul6in prima zi, a tteia zi,la
o sipt6m6n6,o lund 9i trei luni. In cazul
aparifiei complicafiilor acest control se va
efectuaoricit de des se impune.Tratamentul
postoperatorconstd in administrarealocald
de o lunl de antiinflamatorii
ii*p
antibiotice. La
corticosteroidiene 9i
consultatiilede controlse vor determinaAV'
TIO, se va examina biomicroscoPic
segmentulanteriorgi posterior,iar in situafia
in care s-aufolosit fire de suturdacesteavor
fi indepdrtatepentru a reduceastigmatismul
in funcfiede mirimea inciziei,
postoperator.
oind"tut.u pldgii operatoriiaparela l-2 luni,
moment la care refracfia postoperatorieeste
stabilizati9i se poateprescriecorectiaoptici
396

(in general este necesard doar pentru


aproape).
Rezultatele chirurgiei cataractei
au devenit excelente grafie tehnicii de
substantelor
facoemulsificare, folosirii
vdscoelasticegi modelelorperfectionatede
cristalineartificiale.Acest successe reflecti
in imbunitafireacalitifii vielii a pacienfilor
operafi, care oblin rapid o acuitate vizuall
rur" le permite continuarea in condi{ii
optimea activitdtiiprofesionaleqi le asigurd
satisfaclii estetice comparabile cu cele
anterioareinstaldrii cataractei'
Complica{iilechirurgiei cataractei
Cu tot succesulinregistrat, chirurgia
modernl a cataractei nu poate fi totugi
consideratdca fiind una ftrd risc, deoarece
complicalii pot apdrea, chiar daci tata
acestoraestemicd 9i in continu6scidere'
Compli ca;ii intraoPeratorii
' Pierderea camerei anterioare
apare datoritd unei infuzii inadecvate cu
lichid in timpul operafiei,pierderiide lichid
prin plag6, presiunii externe exercitate pe
gtoUiuo datoritd unei presiuni pozitive in
cu
obezi,
(la
vitros
Pacien{ii
obstructivl,
cronicd
bronhopneumopatie
etc).
' Ruptura capsuleiposterioareeste
o complicafie intraoperatorie destul de
intdlniti. Exist6 mai multe situafii clinice
distincte,care presupunaborddriterapeutice
diferite:
- RuPtura caPsulei Posterioare
fbri pierdere de vitros, situalie in care daci
ruptura este mici se poate implanta un
cristalin artificial de cameri posterioarS'
Dacb ruptura este importantdsau estevorba
de o rupturd zonularE,atunci se recomandd
implantareaunui pseudofakin sulcus sau a
unuiafixat la sclerd.
- RuPtura caPsulei Posterioare
insolitl de pierdere de vitros presupune
obligatoriu efectuarea unei vitrectomii
anteiioare,urmatl apoi de implantareaunui
pseudofakcoresPunzitor.
RuPturacaPsuleiPosterioarein
se poate
timpul opera{ieide facoemulsificare

insoli de cddereain vitros a unor fragmente


de nucleu care trebuie extrase in cursul
operalieirespectivesau printr-o intervenfie
ulterioari (vitrectomie prin pars plana), in
funcfiede experientachirurgului.
.
Hemoragia supracoroidianl
(expulzivi) este o complicafie rari dar
exffem de severi ce trebuie rapid
recunoscut6gi rezolvati. Se produce prin
ruperea arterei ciliare posterioare,rupturd
favoizatl, de cregtereabruscd a tensiunii
oculare, un acces de tuse al pacienfului,
arteriale,
sale
cregterea tensiunii
administrarearetrobulbarl de anestezicftr6
adrenalind,pierdereade vitros. Hemoragia
expulzivb apare mai frecvent,la pacienfii
vArstnici gi tarafi (aterosclerozd,diabet
zaharat, hemopatii severe, hipertensiune
arterial6),precum gi la pacienfii cu t4iopie
forte sau glaucom. Aceastd hemoragie
aparedupd
masivi din spafiulsupracoroidian
primele
iar
setnne
cristalinului,
extrac{ia
constau in aplatizareacamerei anterioare,
cre$tereatensiunii intraocularegi hernierea
irisului prin plaga operatorie. Urmeazd
extrem de rapid expulzia vitrosului gi
pierdereareflexului rogual fundului de ochi
cu apariliain pupild a retinei.
Tratamentulestede urgen!6gi consti
de substanfe
in suturaplAgii gi administrarea
osmotice.Imediat postoperatorse instituie
corticoterapiesistemic6gi local6,iar dupd o
sdptim6n[ se reintervinechirurgicalpentru a
se drena sdngelegi pentru efectuareaunei
vihectomii posterioarecu schimb aer-fluid.
Prognosticulestesever,degiuneorise poate
conservao vedereutill.
Complical ii po stoper atorii
. Cretterea tensiunii oculare,
moderatdgi de scurtd durati (cdtevazile),
este de obicei determinatf,de retenfia de
substanfS viscoelastic6 intraocular (in
spatele
sau in
camera anterioarl
implantului). Alte cauze mai rare sunt
reprezentate de: hifema postoperarorie,
retenlia de mase cristaliniene,glaucomul
preexistent,blocul pupilar, eliberarea de
pigmentirian.

. Hifema postoperatorieestemicd,
mai rar moderatd gi se rezolvd spontan.
Cauza este reprezentatdde o sdngerarela
nivelul pligii operatoriisau irisului. Atunci
cdnd este persistent6 produce cre$terea
tensiunii intraoculare qi impregnarea
hematicl a endoteliuluicornean,necesitAnd
de regulI extracfia cheagului cu ajutorul
vitreotomului.
. Camera anterioari mici apare
datoritd dehiscenlei plegii operatorii sau
datoritddecoldrii de coroidd gi se insofegte
de tensiuneoculari joas[ (sub 10 mm.Hg.).
Atunci cdnd tensiuneaocular[ estecrescutd
sau normald,o camerdanterioardmicd este
rezultatulunui bloc pupilar, bloc ciliar sau
hemoragiei supracoroidiene. Deoarece
modern incizia este micd, dehiscenfapligii
se poatecorectain majoritateacazurilor prin
metode conservatoare: administrarea de
substanfecicloplegicegi pansamentocular,
evitarea administrdrii de corticosteroizi
pentru a stimula procesul de cicatrizare,
aplicareade lentile de contact moi. Dacd
dup624 - 48 de ore nu se produceinchiderea
pligii sau este prezent prolapsul irian, se
intervine chirurgical in vederea refacerii
camereianterioare.
. Keratopatia striati apareimediat
postoperatordatoritd lezdrii intraoperatorii a
endoteliuluicorneande citre instrumentarul
utilizat sau de cdtre pseudofak 9i este
favorizatd de existenla unor leziuni
endoteliale preexistente, de inflamatii
ocularegi de o tensiuneocular[ crescutd.Se
un edemcorneanendotelialinsotit
instaleazd
reversibilin citeva zile
de cutedescemetice,
p6nd la 4 - 6 siptimdni, sau in mod
excepfionalireversibil,ducdndla keratopatie
edematoasd apoi buloasi ce necesitd
keratoplastie.
. Complicafii corneene sPecifice
carii apardatoriti cdldurii emise
facoemulsifi
de sonda de facoemulsificaretinut[ prea
aproapede endoteliul cornean sau datoritl
stresului oxidativ (eliberarea de radicali
liberi) indus de ultrasunete.Edemul cornean
poate apirea intraoperator, impiedicdnd
397

\tlralizarea cristalinului. sau imediat


postoperator.
. Endoftalmita acuti aparela 2-5
zile postoperator,are o evolufie extrem de
rapidi gi un prognosticrezervat(in 50% din
cazuri ochiul rimdne nevdzltor in ciuda
tratamentului corespunzitor). Etiologic
endoftalmita acuti postoperatorie este
determinatide un spectrularg de bacteriigi
fungi ce provin de la pacient (din secretia
conjunctivald,de pe pleoape,din canalul
lacrimal), de la instrumentarul,solutiile
intraoculareutilizate saude la personaluldin
sala de operafie. Cele mai frecvente
sunt:
incriminate
microorganisme
.
gi
auriu,
Stafilococul epidermidis
Proteus.
Pseudomonas,
Clinic, pacientul recent operat
prezinti sciderea brusc6 gi accentuatd a
vederii, dureri oculare, edem palpebral,
chemozis,hipopion, absenlareflexului rogu
al fundului de ochi. La debut sau in unele
forme moderatepot lipsi unele dintre aceste
semne.Diagnosticulprecocegi identificarea
agentului patogen sunt esenfiale pentru
tratament eficient.
unui
instituirea
Identificareaagentului patogen se face prin
recoltarea de umor apos gi vitros gi
inslmdnfare pe medii de culturd cdt mai
variate, iar imediat apoi se instituie
tratamentulde urgenti. Pdni la identificarea
germenelui gi oblinerea antibiogramei se
administreazdantibiotice cu spectu l*9,
asfel:
- administrare intravitreani de
gentamicin[sauamikacini qi vancomicin6;
- administraresubconjunctivalide
antibiotic;
- administrare topicd cu frecvenfi
mare, la 30-60 de minute, de antibiotic
fortifiat care si acopere intreg spectrul de
germeni Gram pozitivi gi Gram negativi.
Dupd obtinerearezultatuluide la laborator,
antibioticul se alege in funcfie de
antibiogram6;
administrarea sistemicd de
antibiotice rdmdne destul de controversatd
datoritd penetrabiliteliislabe sau incerte la
nivel ocular.
398

corticosteroiziprin
Se administreazd
injecfii perioculare cu dexametazondsau
betametazond4 mg.lml timp de 5-7 zlle,
O,lYola 30 minute
coliruri cu dexametazond
gi pe cale sistemici l-1,5 mg./kg.corp,in
u"derea reducerii procesului inflamator. in
caz de infecfie fungicd, corticosteroiziisunt
contraindicafi.
Prognosticul vizual depinde de
virulen{a agentului patogen gi de
promptitudineacu care se instituie o terapie
corespunzdtoare.
.
neinfecfioasl
Endoftalmita
(sterild) este rar intdlnitd gi apare datoritd
toxicitdfii unor substante administrate in
cameraanterioardsauca reactieinflamatorie
la retenfia^de mase cristaliniene(mai ales
nucleare).In generalnu necesitl tratament
chirurgical daci rdspunde favorabil la
administrareatopicd de antiinflamatorii gi
cicloplegice.Resturilenuclearevor fi insd
inldturate chirurgical pentru stingerea
procesuluiinflamator.
. Uveita cronici apare dupi cdteva
s[pt6mini sau luni de la interventia
chirurgicald gi pare a fi produsd de o
contaminareminord cu Propionibacterium
acnessauStafilococcusepidermidis.
Se caracterizeazdprin prezen{a
precipitatelorendotelialecorneenegi foarte
rar se insolegtede hipopion. Poaterispunde
favorabil la tratamentultopic cu steroizi sau
poate fi necesartratamentul cu antibiotice
uneori chiar in administrareintravitreand.
Sursainfectiei pare a fi la nivelul resturilor
cristalinienegi de aceeauneori se impune
intervenfia chirurgicald pentru extracfia
capsuleirestantegi a pseudofakului.
' Decompensarea edematoasl a
corneei (keratopatia buloasd) este o
complica{iepostoperatorieprecocece apare
datoriti traumatismului chirurgical (ce
implicl in mod normal o pierdere de cel
pufin 20% din celulele endoteliale),
inflamafiei gi cregterii tensiunii oculare 9i
este mai frecventdla pacienfii cu distrofii
endotelialepreexistentegi la cei la care s-a
implantatun cristalin de camerdanterioar6.
Contactul vitrosului cu endoteliul cornean

:
(

I
I
\

T
d

lr

a
a

eglaveazd edemul cornean. Acesta se


insolegte de scdderea acuitilii vizuale,
rritalie ocularl cronicd cu senzafiade corp
>triin gi hiperldcrimare. Decompensarea
endoteliald acutd are drept rezultat
ingrogarea gi opacifierea corneei. Dacd
periferia corneei rdmdne clar6, in general
edemulse remite sub tratament.In stadiile
precocetratamentulconstl in administrarea
ropic6 de substanfe hiperosmotice gi
;orticosteroizi,iar in cele avansatesingura
reprezintd
rosibilitate terapeuticd o
perforanti.
reratoplastia
' Dezlipirea de retini apare de
reguli in primele 6 luni de la operatiade
.ataractdsaudupl capsulotomialaserYag gi ,
are o frecvenfddin ce in ce mai redus6.
Apare mai des la pacien{iimiopi, la cei cu
Jegenerescenferetiniene periferice, Qu
3ntecedentepersonale sau familiale de
Jezlipirede retin4,motiv pentrucareaceqtia
rrebuieatentexaminafila fundul de ochi pre
;i postoperator,precum gi la cei la care
lnffaoperators-a pierdut vitros. Atunci cind
se descoperi gduri retiniene, este
recomandabil ca acestea sd fie tratate
inaintea operaliei de cataractl prin baraj
laser sau crioterapie. Odati instalatS,
Jezlipireade retini setrateazdchirurgical.
.
cistoid
Edemul
macular
rsindromulIrvine - Gass)aparela 2-6 luni
gi estedeterminatde o cregtere
postoperator
a permeabilitatriicapilarelor perifoveolare.
in prezenfaunor factoride risc,
Seinstaleazd
cum ar fi: ruptura capsulei posterioarecu
pierderede vitros, expunereaindelungatl la
lumina microscopului operator, afecfiuni
r ascularesistemiceale pacientului,prezenfa
unui edem macularcistoid la ochiul operat
anterior,implantareasecundardde cristaline
de cameri anterioari la pacienfiicu afakie.
Edemul macular cistoid produce scdderea
acuitilii vizuale gi fotofobie gi se poate
rezolva uneori spontanin decurs de cdteva
luni. In generalnecesitl tratamenttopic cu
cu
antiinflamatorii steroidiene gi
per
de
e$ec
se
In
caz
os.
acetazolamidd
reintervine chirurgical prin efectuareaunei
vitrectomii anterioare gi explantarea

pseudofakuluide camerdanterioardsau fixat


la iris.
. Sindromul de suturi toxici apare
rar, la l- 6 sdptdm6ni dup[ operafia de
cataractdla care s-au folosit pentru suturd
nylon.
Se
nerezorbabile de
fire
caracterizeazdprin instalarea unui edem
conjunctivallimbic la nivelul inciziei insotit
de un infiltrat scleral, iar clinic apar semne
moderate de irit[. Tratamentul consti in
administrareade coliruri antiinflamatoriigi
firelor de suturdatunci c6ndplaga
scoaterea
estecicatrizatE.
. Invazia epitelial5 a camerei
anterioare esteo complicatiefoarte rard gi
severi produsd de proliferarea la nivelul
segmentului anterior a celulelor epiteliale
conjunctivale ce pdtrund in camera
anterioardprin plaga chirurgicald.Pacientul
prezintl semnede uveitd anterioari cronicd,
iar examenul biomicroscopic eviden{iazd
prezenfaunei membranetranslucidepe fala
zonei
posterioarla corneeicorespunz6toare
de incizie, membrandcare se dezvolt6spre
iris, deform6nd pupila 9i producdnd in
evolufie obstrucfietrabeculardcu glaucom
secundar. Tratamentul constd in excizia
celulelor epiteliale de invazie de pe
endoteliulcorneangi a membraneiiriene.
. Opacifierea capsulei posterioare
(cataractasecundard).
. Complicafii in legaturfl cu
implantul:
- DescentrareaimPlantului Poate
apdreadin mai multe cauze care sunt in
relafie cu tehnicachirurgicaldfolositl 9i cu
tipul de implant ales, ca de exemPlu:
implantareaasimetricda celor doui haptice
(unul in sacai altul in sulcus),implantareain
sulcus a modelelor indicate pentru sac,
prezenlaunei fibroze neregulate^lanivelul
caztil
capsulei posterioare, etc. In
descentrlrii implantului acesta trebuie
repozifionat,iar cdnd implantulestecomplet
dislocat se impune explantarea 9i
reconsiderarea modului de implantare
(implant mai mare sausuturatla sclerb).
- Capturapupilard aParedatoritd
pozilionirii incorecte a implantului de
399

camerAposterioare,deplasdriiacestuiaspre
camera anterioar5sau datoritl sinechiilor
formateintre iris gi capsulaposterioard.De
obicei nu apar decdtproblemecosmeticegi
nu se pune problema tratamentului decdt
atunci cdnd pacientul acuzd fotofobie,
vederii saudiplopiemonoculard,
incefogarea
situafiecdndsereintervinechirurgicalpentru
cristalinului.
repozitionarea
- Subluxalla (sunset - sunrise
sindrom) sau luxafia pseudofakului
reprezintd dislocarea unui cristalin de
cameri posterioardin vitros dupd luni - ani
de la implantare, probabil datoritd unei
rupturi zonulare intraoperatorii importante.
explantarear
Tratamentul constd in
pseudofakuluiprin vitrectomie anterioard
sau posterioar6in functie de situafie gi
reimplantareaunui nou cristalin suturat 'la
scler6.
- Sindromul uveitd-glaucomhifemd (U.G.H) - foarte rar intilnit astdzi,
este produs prin iritalia irisului de c6tre
cristalinelede camer[ anterioardde m[rime
zdtor.
aleasdnecorespun
- Puterea dioptricd inadecvatd a
implantului este o situatie ce poate
nemullumi profund pacientul, ale clrui
agteptlri sunt asfel umbrite. Biometria
preoperatorieinadecvatdpoateduce chiar la
postoperatorie a
unei
oblinerea
anizometropii necorectabile prin ochelari,
caz m care se impune inlocuirea
pseudofakului cu
unul
de putere
corespunzitoare.
Bibliografie selectivtr
of
l.
American
Academy
Ophthalmology,sectionll, Lensand Cataract,20042005,pag.5-25;45-71;7 5-102;108-160;163-194.
Ahmed L I. K., Crandall A., Ab
2.
externo scleral fixation of the Cionni modified
capsular tension ring, Joumal of Cataract and
Refractive Surgery, vol. 27, nr. 7, July 2001, pag.
977-981.
Apple D. J., Mamalis N, Olson R.
3.
J., Kinkaid Marilyn, Intraocular Lenses, editura
Williams & Wilkins 1989,pag. ll- 42; 45-175;225363.

400

4.
Biro Zolt MD, PhD, Bazele
Tudomany2002, pag.2l -52;
emul
s
iJicarii,editura
faco
7l-81:83-95,
Buratto L., Iori M., Incisions and
5.
Suturesin Cataract Surgery, editura Fogliazza 1996,
pag.24-59; 91-136.
Buratto L., Wemer L., Zanini M.,
6.
Phacoemulsification: Principles and Techniques,
edituraSlack 1998,pag.84- 139;174-216.
7.
Cemea P., Anomalii Oculare
edituraMedicali 1988,vol.l, pag. l8lCongenitale,
217.
Cemea P., Fiziologie Oculard,
8.
edituraMedicali 1986,pag.46- 68.
Dumitrache Marieta, Oftalmologie,
9.
edituraNalional1998,pag.l3l-139.
Emest PH, Neuhann T., Posterior
10.
limbal incision, J. Cataractand Refractive Surgery,
vol. 22, 1996,pag.7 8-82.
ll.
Guttman Ch., Scleral fixation of
IOLs in eyes without zonular support, Eurotimes
vol.9, nr.2,February2004,pag.1- 5.
12.
Kansky Jack J.,MD, Clinical
Ophthalmologt, fourth edition, editura ButterworthHeinemann2000, section Disordersof the Lens, pag.
1 5 6 -1 8 2 .
Khaw P., Hughes D., Walters R.,
13.
Elkington A., Aids to Ophthalmology, editura
ChurchillLivingstone1989,pag.l05-l19.
Kuszak JR, Clark, CooPer KE,
14.
Principles and Practice of Ophthalmology, second
edition, editura Philadelphia Saunders2000, pag.
1355-1408.
Miller D., Optics and Refraction,
15,
edirura Gower Medical Publishing 1991, pag.3.243 . 2 7: 8 . 3- 8 . 4 ;| 4 . 1 9- l 4 . 2 2 .
OlteanuM., sub redactia,Tratat de
16.
Oftalmologie,edituraMedicald 1989,vol. l, pag.394 2 ; l l 5 - l l 8 ; 3 9 4 4 0 1 ;5 4 0 - 5 4 8v; o l . 2 , 4 2 - 4 8 ; 2 8 8 29t.
Pavan- Langston Deborah, MD,
17.
Manual of Ocular Diagnosis and Therapy, fifth
edition, editura Williams & Wilkins 2002, pag. 140163.
18.
Steinert RF, Cataract Surgery:
Techniques,Complicationsand Management,editura
St, Louis 2004, pag. 3l-214 .
Traite de I'Academie Francaise
19.
d'Ophtalmologle, cap. Cristallin, 2004, CD-ROM
edition,