Sunteți pe pagina 1din 19

PLEOAPE

88
Afec{iuni congenitaleale pleoapelor
Distichiazis
Epicantus
Blefarofimozd
Colobom
.........pag. 9l
Afecfiuni inflamatorii ale glandelordin pleoap6.....
Orjelet
$alazion
pag. 92
Afec{iuniinflamatorii ale margineiliberea pIeoape|or.....................
Blefarita
.pag. 94
Modificiri de pozifieale p|eoapeIor......................
Ectropion
Entropion
Ptozapalpebrali
RetracfiapalpebralS
Trichiazis
pag. 101
Blefarospasm.............
.........pag' 102
Tumori palpebrale
Tumori benigne
Tumori maligne
pag' 104
Leziuni pigmentareale pleoapelor.........
Benigne
Maligne

87

I
PLEOAPE
Pleoapele sunt doul formatiuni (pliuri)
musculocutanate.situate Ia nivelul bazei
orbitei,careinchid anteriorcavitateaorbitara
;i protejeazdglobul ocular. Pleoapelese
unescla extremitdlilelor formAndcomisura
interndgi extem6.
Sunt alcltuite din 7 straturi care de la
suprafaldspreprofunzimesunt: tegumentul,
Iesutul celular subcutanat,stratul muscular
striat. al doilea strat de fesut celular
subcutanat, stratul fibros, stratul fibrelor
musculare netede, stratul conjunctival
rmucos).
Tegumentuleste fin, elastic ai mobil gi
conline in grosimea sa glande sebacee
(Moll).
iZeiss)9i sudoripare
Stratul celular subcutanateste format din
tesutconjunctivlax carenu confinegrdsime;
permite o mobilitate mare a tegumentului
gi se destindeu$orla acumularea
supraiacent
colecliilorlichidienela acestnivel (sdnge,
puroi,edem)saude aer(emfizem).
Stratul muscular striat este alcdtuit de
mugchiulorbicularcdruia i se descriudoui
po(iuni: palpebral69i orbitar5.
Stratul celular intermediar esteun fesut lax,
sublire,situatsubmugchiulorbicular;se lasd
usor infiltrat de revirsate lichidiene
patologicesaude aer.
Srrotul fibros realizeazd un schelet care
menJinepozilia corectd a pleoapelorgi le
confer6un tonus corespunzltor.Segmentul
periferic al acestui strat separi confinutul
orbitei de pleoape gi se numegte septul
orbitar sau ligamentelelargi palpebrale,iar
segmentulcentralformeazitarsurile.
Tarsurilecontinudseptulorbitar pi au forme
gi dimensiunidiferite la cele doud pleoape.
Tarsul pleoapei superioare are formd
semilunard cu convexitatea superior, cu
indl{imemaximdde l0-llmm; tarsulinferior
gi dimensiunimai
are forml dreptunghiularS
mici de 10/5mm.Una din marginiletarsului
delimiteazi marginea liberi palpebralEgi
prezint[ 20-25 de orificii de deschiderea
elandelorMeibomius,iar margineaopusi se
continudcu ligamentelelargi, pe aceastd
88

margine tarsald inser6ndu-se muqchiul


ridicdtor al pleoapei superioare gi
expansiunea
mugchiuluidrept inferiorpentru
pleoapainferioari. Extremitilile celor doud
straturi se continul cu c6te o formatiune
fibroasd;prelungirile se unesc ai formeazi
ligamentelepalpebral intern gi extem. in
structuratarsurilorse gdsescglandeletarsale
glandele acinotarsale
Meibomius gi
Wolfring-Krause.
Stratul muscular neted estereprezentatde o
lamd muscularb fini orientatd vertical.
numitd mugchiultarsal superiorgi inferior,
Muller; ambii mugchise inserdcu unul din
capete pe marginea orbitard a tarsului
corespunzdtorqi se indreaptd radiar spre
marginileorbitei.
Stratul mucos este alcituit din conjunctiva
palpebrali care este intim aderent6de tars,
iar la periferie vine in contact cu stratul
muscular.
in grosimeapleoapelorexistd trei categorii
de glande:
glandeletarsale Meibomius, glande
situatein grosimea
sebacee,
tubulo-acinoase,
tarsului;sunt 25-30 de glandegi se deschid
la nivelul marginii liberea pleoapelor
glandeleciliareZeiss,glandesebacee
mici. sedeschidin teacafolicularl a cililor
glande sudoripare Moll, glande
apocrinesituatein apropiereamarginii libere
palpebrale,se deschid fie intre cili, fie in
teacafolicularl a acestora
pleoapelor in
funclionarea
Rolul
prin clipit:
analizatoruluivizual se realizeazd
rol protector al polului anterior,prin
clipitul reflex gi voluntar
rol mecanic,de intinderea secretiei
lacrimale gi conjunctivale, asigur6ndu-se
nutri{iacorneei
influenfa circulaliei sanguine gi a
umorului apos prin compresiuneritmicd
asupragrdsimiiorbitaregi indirecta globului
ocular
rol de protecliea retinei
In starea de veghe predomini acliunea
ridicltorilor pleoapei,iar in timpul somnului
se contracti orbicularii cu ocluzia
pleoapelor.

C
\

cl

C
ir
ir

S(

o
E
p
p

ol
IT

S(

A
P

P
pJ
o(
d

-.{
P
A

sL
d

rn

fr

IT

rn
D

ul
pi
ol
t'

fi
pi

a1

si
C
kr
T

SI

Clipitul estespontan,voluntargi reflex.


Migcdrilepalpebralese produc concomitent
cu migcdrile globului ocular. Fenomenul
CharlesBell esteun act fiziologic Ai constd
globuluiocularin susgi lateral
in deplasarea
in momentulocluzieipalpebrale;fenomenul
seproducein timpul somnuluigi nu aparein
ocluziaunilateraldsauin ceavoluntarb.
Existi migciri asociate ale pleoapei gi
pupilei; in cursul ocluziei palpebrale se
produce
concomltent
contrac!ia
orbicularului, a sfincterului pupilei gi a
mugchiului ciliar. in st[ri de excitalie
simpaticd se produce relaxarea acestui
reflex, iar in stdri de excitalieparasimpaticd
seproducecontracfiasa.
ANOMALII CONGENITALE ALE
PLEOAPELOR
Pot s6 fie izolate, afectdnd exclusiv
pleoapele,asociatecu anomaliiale globului
ocular,ale fefei sauorbitei, sausd facdparte
dintr-un sindrommalformativ.
ANOMALII ALE MARGINII
PALPEBRALE
Anchiloblefaron este o anomalie rar6,
caracterizatdprin fuziunea dintre pleoapa
superioardgi cea inferioarI; pleoapelesunt
diferenfiate, dar sunt unite printr-o
membrand.Poate fi total sau izolat (mai
frecvent la cantusul extern declt la cel
intern). Se poate asocia cu anoftalmiesau
microftalmie.
prin prezenfa
Distichiazis.Se caracterizeazd
unui rdnd supranumerarde cili, complet sau
pa(ial, carese dezvolti la nivelul orificiilor
glandelorMeibomius.Cilii aberanfitind sd
fie mai scurfi, mai fini gi mai Putin
pigmentafi decdt cilii normali. Este o
afecfiune rard care poate sd apari sporadic
sau ereditardominant.Uneori face parte din
limfedem-distichiazis.
sindromul
Complicafiile ce pot sd apard sunt
keratopatiegi disfunctielacrimald.
Tratamentulconsti in indepirtarea cililor
diverse metode:
supranumerari prin
pentru
izolali, crioterapia
cilii
electroliza

pentru eliminarea mai multor cili simultan,


ablatia laser, tratament chirurgical prin
rezecliasub microscopuloperatora liniei de
distichiazis,control6nd extirpareabulbilor
ciliari.

MALPOZITII ALE
PALPEBRALE

MARGINILOR

Epiblefaronul se caracterizeazdprint-un
surplus de fesut cutanat in partea intern[ a
palpebrale superioare sau
marginii
inferioare, antrenind o verticalizare a liniei
ciliare.Esteun pliu cutanatorizontal,paralel
cu marginea liber6. Aceastd anomalie are
caracterrasial,fiind intdlnitdmai frecventla
asiatici; este adesea bilaterali gi uneori
afecteazdtoate cele patru pleoape.Evolutia
estespontanrezolutivi in primii ani de viatd
prin cregterea
reliefuluifacial.
Tratamentul este chirurgical gi nu se va
aplica decdtin caz de suferinfdcorneeand9i
const[in exciziaexcesuluimiocutanat.
ldrgirea
reprezintl
Euriblefaronul
palpebrale
fantelor
a
orizontald, simetricd
asociatdcu o deplasarelaterali a comisurii
externe,permilind vizualizareafundului de
sac, flrd anomalii de mdrime a globului
ocular. Trebuie diferenfiati de cauzele
secundarede lirgire a fantei palpebrale:
buftalmiegi dizostozacranio-faciald.
MALFORMATII $I MALPOZITII ALE
CANTUSULUI INTERN $I EXTERN
Epicantus sau cuta mongoloidi este un
repliu cutanat semilunar, concav in afara
care acoperdcantusul intern. La populatia
albdaparela2-5%odintreadulfiin timp ce la
asiatici este considerat un factor normal.
Este bilateral gi poate fi asociat cu alte t
anomalii palpebrale gi Poate da o
pseudoesotropie.
Existdmai multe forme:
epicantusciliaris
epicantuspalpebralis
epicantustarsalis
epicantusinversus
Cele mai frecvente sunt epicantusul
palpebral gi cel tarsal (cuta mongoloidd
caracteristic6).Epicantusul inversus difer[
89

de celelalte forme prin faptul cd nu


cu vdrsta gi este un component
regreseazd
caracteristical blefarofimozei.
Tratamentuleste chirurgical gi se aplicd in
specialin formelede epicantusinversussau
in scopestetic.
Malpozifia cantusului extern esterar6. Se
poateobservamalformafiacantusuluiextem
in anchiloblefaronqi malpozilii cu anomalii
de oblicitatea fanteipalpebrale.La populatia
alb6, fanta palpebral5este u$or oblicl in
afardgi in jos. Accentuareaacesteioblicitdfi
sau inclinafia mongoloidd se intdlnegtein
gi ^ in alte sindroame
trisomia 2l
tip
malformative.
Inclinafia
de
antimongoloid caracterizatdprintr-o pozilie i
mai joasi a cantusuluiexternse intdlnegtein
gi in hipertelorism.
sindromulFranceschetti
DESCHIDERII
ALE
ANOMALII
PALPEBRALE
de
blefarolimozi
se
Sindromul
ingustarea fantei
caracterizeazd prin
palpebrale, scurtarea pleoapelor at?n in
lungime cdt gi ?n l61ime,epicantusinvers,
telecantusgi ptozdpalpebrali.
Tratamentulestechirurgicalgi se facein 3-4
timpi operatori, in funcfie de gravitate,
in:
Tratamentul chirurgical consti
remodelareaorbitei cu scurtareaacesteiagi
ldrgirea cadrului orbitar ce permite
expansiunea plrfilor moi; reconstruirea
arcadelorsprdncenoase,cantopexieexternd,
tratamentul epicantusului gi cantopexie
intem6, intlrirea orbicularului li
a
mugchiuluiridicitor pentrutratareaptozei
ANOMALII DE DEZVOLTARE ALE
PLEOAPELOR
Colobomul se definegte printr-un deficit
(lipsa) al marginii palpebrale. Lipsa de
substantdpoate avea forml dreptunghiulari
sau triunghiulari.
Colobomul total
intereseazitoate planurile pleoapei,iar in
colobomulparfial lipsegtenumaitarsulsauo
parte din tars. Asociat cu alte malformatii
faciale face parte din sindroameleGoldenhar
gi Franceschetti.
90

In ordinea frecvenfeicoloboameleapar in
treimea internd a pleoapei superioare,
treimea mediand a pleoapei superioare,
treimea extemi a pleoapei inferioare gi
foarte rar in treimea interni a pleoapei
inferioare.
Coloboamelepalpebralese pot asocia cu
coloboame uveale sau de nerv optic,
microftalmie, cataractl congenitalI, luxalie
de cristalin,pterigoid cutanat.
Complicatiilesuntdeterminatede expunerea
corneean6.
Tratamentul este chirurgical, iar tehnica
aleasddepindede importanfacolobomului,
de semneleasociategi de suferinlacorneei.
Coloboamelepleoapeisuperioaresunt mult
mai prost tolerate, corneea find expus6.
Obiectivul tratamentului este inchiderea
fantei pentru a reda aspectul normal al
pleoapeiqi protejareacorneei
Ablefaria const[ in lipsa completd a
pleoapelorcare sunt inlocuite de un plan
membranos.Se asociazdcu anoftalmiesau
cu altemalformafiiale globului.
Microblefaria
se caracterizeazi prin
pleoape de dimensiuni mici, mai ales in
indlfime,structurapleoapelorfiind normald.
Poatesi aparSlagoftalmiesausd se asocieze
cu simblefaron temporal sau nazal gi se
plastie
prin
corecteazd chirurgical
palpebral6.
malformafie
este o
Criptoftalmia
congenitalI rard in care globul ocular gi
straturile profunde sunt acoperite de un
repliu cutanatcare se intinde de la regiunea
pdni la obraz.
sprdncenoasd
Simblefaronul congenital se caracterizeazb
prin
prezenla pleoapei superioare
transparentd,ca un voal cutanat,fdr[ rebord
palpebral, gi aderent in cele dou[ treimi
superioarela cornee.Treimea inferioarda
corneei este adeseaopaci gi keratinizatd.
Lipsesc fundul de sac Ai punctul lacrimal
superior, globul ocular este microftalm, iar
pleoapainferioard este normal[. Anomalia
esteizolatd sau insofitl de alte malformafii
genetice:sindactilie, anomalii urogenitale,
retardmental.

CONGE.
PALPEBRALA
PTOZA
NITALA $i RETRACTIA MUSCULARA
disfunctii
sunt
CONGENITALA
congenitale ale mugchiului ridicdtor
(neurogend
9i miogen[)
INFECTII ALE GLANDELOR DIN
PLEOAPA
ORJELETUL
Orjeletul sau hordeolum este o infectie
stafilococicd a glandelor sebacee ale
pleoapelor.Estecea mai frecventl afecliune
infeclioasI a pleoapelor gi reprezintd un
ganulom focal, nodular al pleoapeirezultat
dupi obstruc{ia glandelor Zeiss (orjelet
extern)qi Meibomius(orjeletintern).
Aparitia orjeletului este favorizatd de un
teren alergic, diabet, blefarite cronice
glandelor
ale
recurente, disfunctii
Meibomius. Rolul exact al agenfilor
bacterieni - stafilococ auriu in patogeneza
orjeletuluiesteneclar.
Orjeletulinternprin inflamafiaglandelorlui
Meibomius are debut acut gi se manifestd
la palpare,
prin durerepalpebral6exacerbatd
discomfort,senzafielocal[ de arsurd.Apare
o tumefacfiedureroas6in grosimeapleoapei
cu
cu conjunctiv6gi tegumentcongestionate,
eritemgi edempalpebral.
Tumefactiapoate cre$te in dimensiuni cu
abcedare pe cale conjunctivalI sau
tegumentard,abcedareafiind marcatd de
apariliadupd2-3 zile de la debuta unei zone
g6lbui la locul de proeminenfdmaxim6.
Dupd abcedarer6mdne o micd ulceratie
carein timp se atenueazE.
sdngerdndd,
Orjeletul extem este o inflamafie acutf, a
glandelorZeiss anexateunui cil, cu aspect
clinic (dar gi simptomatologiemai pufin
orjeletuluiintem.
asemindtoare
accentuatd)
in hordeolozdapar dou6 sau mai multe
orjelete concomitent sau succesiv la
intervalemici de timp.
Tratamentul precoce cu antibiotice 9i
corticoizipoatestopaevolufia.
Local in faza acutd se folosesc comprese
calde, este importantl igiena pleoapei, se
administreazd medica{ie antiinflamatorie

care ajutd la rezolulia leziunii. in caz de


infeclie bacteriandsecundari este necesar
tratamentantibiotic.
Procesulinflamator in cazul o{eletului este
autolimitantcu drenajulgi rezolulialeziunii
in 5-7 zile.
Este necesar tratamentul blefaritei gi
meibomitei pentru a preveni formareade noi
leziuni.
Dacd pacientul este in stadiul purulent se
smulge cilul incriminat pentru evacuarea
puroiului. Se poate face o mic6 incizie
orizontalI la nivelul tegumentului sau
verticald la nivelul conjunctivei sau
abcesuluicu laser.
deschiderea
Leziunile multiple se trateazdcu o cur[ de
antibioticeoral - Cefalexin500mgde 2oilzi
timp de l0 zile.
in unele cantn leziunile devin cronice,
chistice, necesitAndincizie chirurgical6 9i
curetajsubanestezielocald:
- dacd procesul inflamator este
localizat pe margineaposterioarl a pleoapei
se face incizia conjunctivei gi a tarsului
- dacd procesul inflamator este
localizat anterior se face incizia pielii gi a
mugchiuluiorbicular
La pacientii cu leziuni persistente sau
recurente este necesar un examen
histopatologicpentrua diferenfialeziuneade
cancerbazosauspinocelular
$ALAZIONUL
Este produs printr-o reacfie inflamatorie
a glandelor Meibomius cu
granulomatoasd
blocajul orificiilor glandulare9i stagnarea
secrefiilorsebacee.
Poate surveni spontan prin blocarea
orificiilor glandularesau prin transformarea
granulomatoasd a unui orjelet intern
incompletvindecat.
$alazionul este mai frecvent la adulti
(hormonii androgeni cresc vAscozitatea
sebumului)gi la nivelul pleoapeisuperioare
(unde existd un numlr crescut de glande
Meibomius).
Pacien{ii prezintd obstrucfie a glandelor
ten gras.
gi in alte zone:comedoane,
sebacee
$alazionul poate fi asociat cu blefarita
91

nevi
cronic6, acnee rozacee cu
pielii
malare,
telangiectazici la nivelul
nazale,palpebralegi rinofim5.
Clinic Aalazionul se manifestd printr-un
discomfort palpebral asociat cu prezenla
unui nodul mic rogiaticin parteaexternda
pleoapeisau nodul mai inflamat la nivelul
conjunctivei.
Evolutia galazionuluieste variabil6: cele
mici sepot rezorbisimplu saudupdo fazdde
suprainfecfie sau se qonicizeazi, cu
formarea de pseudocapsule fibroase.
Materialuloblinut din nodul prezintdcelule
inflamatoriiacutegi cronice,celulegigantice
pline cu lipide caresuntacizi gragicu lanturi
lungi de carbon. Culturile bacterienesunt
negative,dar pot fi izolafi stafilococauriu,
stafilococalb sau alte specii combinate.in
confinutul glandular se poate gdsi
Propionibacterium
acnes.
Diagnosticul diferenfial al galazionuluise
face cu: orjelet,canaliculiti actinomicozic[,
nodul sarcoidozic, tumori palpebrale
(carcinom
meibomian),
carcinom
spinocelularpalpebral,conjunctival.
Prevenireagalazionuluise face prin igiend
adecvati, educatia pacientului, spdlare cu
ape gi gampon pentru bebeluqi pentru
indepdrtareasecrefiilor, masajul marginii
liberea pleoapelorpentrudrenajulglandelor
Meibomius, comprese calde pentru
dizolvarealipidelorviscoase.
Tratamentul medical se
adreseazi
galazioanelorasimptomatice(care pot fi
chiar ignorate). Tratamentul chirurgical
ffebuie efectuat dupd cdteva siptdmdni de
aplicarede compresecalde(fierbinii) gi local
masajulorificiilor glandularecu befigoarecu
v6rf de vatd sub anestezie topici la
biomicroscop.Compreselefierbinti (cdt mai
fierbinli pot fi tolerate),aplicatede 2 ori pe
zi produc drenajul ajutind la amestecul
secretiilorlipidice.
$alazioanele infectate se trateazl cu
comprese calde gi antibiotice local gi
sistemic, La nevoie se face incizia cu
evacuareapuroiului , qi nu curetajulagresiv
carepoatediseminainfecfia.
92

Steroizii local sunt necesaripentru a limita


rbspunsulinflamatorcronic Ai reac{iaacutd
produsdde iritanfi (acizi gragi
neinfectioasd
liberi eliberafide enzimebacteriene).Odati
ce inflamatia acut6 a cedat,trebuie efectuat
curetajul definitiv cu excizia masei
granulomatoase.
Tratamentul chirurgical constd in incizie
transconjunctivali gi curetajul intregii
leziuni.
Cauterizareacu fenil sau acid tricloracetic
dupd incizie gi drenaj poate preveni
galazioanelor
recurentele
mici.
pot
necesita excizie
mari
$alazioanele
chirurgicalS extins6, inclusiv indepdrtarea
unorzoneale tarsului.
Sepot folosi injecfii localeintralezionale
cu
cortizon (Triamcinolon 5mg/ml - 0,5-2ml)
repetatela2-7 zile.
Este necesartratamentulrozaceeicu o curi
cronicl6 luni cu dozemici de Tetraciclini.
$alazioanelemarginale drenate impropriu
pot produce leziuni cu lipsi de substan!6,
trichiazisgi pierdereagenelor.
drenatepar{ialpot ducela mase
$alazioanele
voluminoase de lesut de granulalie ce
pr olabeazd
pe conjunctivi saupiele,
INFLAMATII ALE MARGINII LIBERE
A PLEOAPELOR
BLEFARITA
Blefarita este inflamatia marginii libere a
pleoapelorputdndfi:
- Anterioari - in jurul cililor gi
foliculilor - care este stafilococici qi
seboreicd
- Posterioard - afecteazd orificiile
glandelormeibomiene
Etiopatogeniaeste complexdgi neelucidatd
pe deplin. Existi o interacfiune intre
anomaliilede suprafali ale marginii libere ,
sistemul imunitar al gazdei qi imunitatea
naturald a pleoapelor gi lacrimilor,
Blefaritele anterioare sunt asociate unei
dermatite seboreice. iar
blefaritele
posterioare sunt adesea asociate acneei
rozacee. Blefarita posterioard este o

disfunctiemeibomiand.Celedoudforme pot
sd fie intricategi au evoluliecronicS.
Factorii favorizanfi sunt numerogi:
ametropiilenecorectate,infecfiile, poluarea,
praful, atopia,diabetul,usclciuneaocular6,
(sindromul triplu S: sicca, seboree,
coliruri,
stafilococ), umiditate, frig,
cosmetice,conjunctivita gigantopapilarl a
purtdtorilor de lentile de contact, atonie
palpebrald, radioterapie local6, factori
SIDA,
hormonali,tulburdrigastrointestinale,
dermatitaseboreicd,acneerozaaee.
Factorii infectiogi incrimina{i in blefarite:
Staphyloccocus aureu este cel mai des
Staphyloccocus epidermidis,
intilnit.
Corynebacterium,Propionobacteriumacnes,
sunt susceptibili de producereablefaritelor.
in formele ulcerative este incriminat[
Candida. La pacienfii imunocompromigi,
fi
determinate de
blefaritele pot
sau
bacilul Coli.
Proteus
Pseudomonas,
Clinic pacienfiiacuzdsenzafiade corp strdin,
arsurioculare,licrimare,crustegi peliculela
nivelul marginii libere a pleoapelor gi a
cantusului medial. Foarte rar prezintd
fotofobie,durere,scddereaacuit5lii vizuale.
Marginea liberd a pleoapelor este
eritematoasl cu telangiectazii, secrefii
mucoase albicioase, orificii glandulare
modificate.
Afectiunea are evolufie cronicd cu
exacerbdriintermitenteale simptomelor.
Dermatitaseboreicdsepoateasociacu prurit
la nivelul scalpuluigi ten gras.
Rozacease asociazdcu nas rogu,edemafiat,
inrogirea fefei, vase sparte gi destinse la
nivelul felei, pustule,piele grasi gi iritafie
ocular6.
La nivelul pleoapelorpot fi:
eritemgi peliculela nivelulgenelor9i
marginii palpebrale
madarozi(pierdereagenelor)
poliozi (albireacililor)
cicatrici gi alterareadirectiei cililor,
crustela nivelulcililor gi orificiilorglandelor
Meibomius, ulcere marginale palpebrale,
gi neregularitdliale pleoapelor
telangiectazii
conjunctivaarat[ hipertrofiepapilard

corneeaprezintd: eroziuni punctate


epiteliale, infiltrate marginale, panus,
formarede flictene
Blefarita anterioari afecteazdin principal
cilii 9i glandele sebacee gi prezintd
formafiunivariatede detritusuricareader6la
cili. Acestea sunt scuame reprezentative
pentruo boal6seboreicd.
Blefarita stafilococicd este o inflamafie a
lamelei anterioareprodusdde stafilococ Ai
are o evolu{ierecurenti. Malginea anterioari
a pleoapeiestehiperemiati.In formelegrave
se formeazl microabcesesub forma unor
mici puncte galbene la rdddcina cililor.
Epilalia cilului este urmatd de evacuarea
confinutului purulent, rdmAne o ulcerafie
care se vindecd foarte greu. Exist6 cruste
mici fibrinoasecareinconjoari geneleca un
man$ongi formeazl colereta.Coleretaesteo
formafiuneca un inel in jurul tijei unui cil ce
apare in afecfiunile stafilococice.La baza
cililor sepot formeulcere.Ele suntacoperite
de crustdde fibrind care esteridicatd odatd
ce scuamelecresc.
Afectarea corneeand este prezentd in
blefaritastafilococicigi ia aspectevariatecu
keratitd epiteliala inferioarI, infiltrate 9i
ulcerafiicorneene.
Blefarita seboreicd (scuamoasd) in care
seboreea afecteazf lama anterioard a
marginii palpebrale,scalpul gi fafa gi se
asociazdcu formarea de cruste de material
gr6soscaresuntaderentela tija cilului.
Blefarita posterioari este legatd de
disfunciii ale glandelor Meibomius cu
alterareametabolismuluisecretor.Secre{ia
glandelormeibomienedevinemai ceroasd9i
blocheazi orificiile glandelor. Materialul
stagnantdevine mediu de culturd pentru t
bacteriigi pltrunde in straturileprofundeale
pleoapeiducdndla inflamatie.
Blefarita posterioard este cauzatd de:
rozacee, dermatita din herpes simplex,
varicela zooster, moluscum contagiosum,
dermatitaalergici qi de contact, dermatita
stafilococic[.
Blefarita cronicl a fost asociati cu
expunereala vapori de substanfechimice,
tutun iritanfi.
93

Blefarita acutdestedatoratdcel mai frecvent


medicamentelor alergice sau reactiei
chimice.
Diagnosticuldiferenlial al unei blefarite se
face cu: carcinom bazocelular, celulita
galazion,
postseptald,
conjunctivita
bacteriand,viralS, complicafii ale lentilelor
de contact,sindrom de ochi uscat, orjelet,
keratit5, keratoconjunctivitl atopicd, r ozacee
ocular6,trichiazis.
intr-o blefaritd este necesarl testarea
lacrimal gi
a
drenajului
filmului
lacrimonazal.
Tratamentul medical intr-o blefaritd se
incepecu
.
igienapleoapelor
o
aplicareade compresefierbinfi care
inc6lzesc secrefiile glandelor gi provoaci
qi curdfareasecrefiilor
evacuarea
.
sp6lareamecanici a marginii liberea
pleoapelor pentru a indepdrta materialul
aderentgi pentrua curStaorificiile glandelor
(apd caldd amestecatdcu $ampon pentru
bebelugi)
.
aplicareaunguentelorcu antibiotic pe
(unguent
pleoapelor
cu
marginea
eritromicind sau sulfacetamidl)pe teffnen
lung, unguent cu antibiotic ai cortizon pe
terrnenscurt
.
anumitesitualii clinice refractarepot
necesita tratament antibiotic oral
tetraciclind l-2 luni (reduce colonizarea
bacteriani, altereazdmetabolismulgi reduce
disfunc{iaglandulard(estein studiufolosirea
metronidazolului)
o
disfunctia filmului lacrimal se
trateazd prin lacrimi artificiale sau
obliterareapunctelorlacrimale
.
afectiunile seboreicebeneficiazdde
cu seleniu
utilizareagampoanelor
o
dermatozele alergice rdspund la
tratamenttopic cu corticosteroizi
.
solutiile su antibiotic ai cortizon
reduc inflamafia gi simptomele unei
conjunctivite
Blefaritelepot fi insolitede complicalii:
conjunctivitagi keratita

94

trichiazis, entropion, ectropion care


necesititratamentchirurgical
Pacienfiicu blefaritl vor fi urmlrili la 2-6
sdptimO.nide la inceperea tratamentului.
Prognosticulestefoarte bun cu un tratament
adecvat.

ALE
MODTFTCAnT
Un POZTTTE
PLEOAPELOR
ECTROPION
Ectropionul este eversareamarginii libere a
pleoapelor spre exterior, care favorizeazf
keratinizwea
expunerea
corneel,
conjunctiveipalpebrale,l[crimare, scdderea
acuitdtii vizuale. Este mai frecvent la
pleoapainferioardgi estelegat de o laxitate
palpebraldin plan orizontal.
Echopionul estemai frecvent la persoanein
virstd (ectropioninvolufional)qi dupdarsuri
operateale pielii
faciale,leziuni canceroase
pleoapelor sau traumatisme (ectropion
cicahicial).
Clasificare:
Ectropion congenitalesterar gi esteasociat
cu: blefarofimozd, microftalmie, chiste
buftalmie.
orbitare, sindrom Down,
Afecteazd mai frecvent pleoapa inferioard
sau poate afecta cele patru pleoape fiind
produs prin deficienfa verticald a lamelei
anterioare asociatl cu hiperlaxitate a
marginiilibere.
Formele ugoarenu necesitStratamentsau
estenecesarifolosirealacrimilorartificiaie.
in formele severe sau simptomaticelamela
anterioardtrebuie alungiti vertical cu grefE
de piele
Ectropion dobindit apareprin:
hiperlaxitateorizontald
la pleoapa inferioard in ectropion
senilgi paralitic
la pleoapa superioarl prin laxitate
tarsal6 excesivi putdndu-se produce
eversiunea
nocturnda pleoapeisuperioare
retracfie verticald anterioarl sau
septaldin ectropioncicatricial
hiperlaxitate verticali posterioard
prezentdin ectropionulsenil
Examenulclinic punein evidenfd:

importanfa ectropionului: simpla


rf,sfrdngerea cililor la debut; pierderea
contactuluiintre globul ocular gi pleoapdin
caz:urilemai avansate;ectropioncomplet sau
localizat(lacrimal sautemporal)
cicatricile gi retracfia cutanatd in
ectropionulcicatricial
graduldelaxitatepalpebrald
exPunerea
starea conjunctivei:
determindconjunctiviterepetate,ingrogarea
cu metaplazie malpighiani gi apoi o
keratinizareconjunctivali (keratinizareade
expunereeste mai frecventdin ectropionul
conjunctivase destinde
pleoapeisuperioare);
progresivpe mdsuraeversiuniipalpebrale
lIcrimare prin iritalie cdnjunctivald
punctuluilacrimal
cronic6,eversarea
keratopatiade expunere
Formeclinicede ectropiondobdndit:
Ectropion cicotricial este secundar unei
retrac{iiverticalein arsuri ale pleoapelor9i
fe1ei,traumatisme,afecliuni dermatologice
(dermatozedobdndite, eczeme dobindite,
lupus,rozacee,dermatozebuloase)sau unei
retraclii posterioare in cicatricile din
palpebrale.
epitelioamele
Dacd cicatriceaeste acut6, 6 luni se fac
injeclii saumasajcu steroizi.Dup6 6 luni se
poate face corecfie chirurgicald cu
lateraldcu grefbde pielein toatd
cantoplastie
grosimeade la nivelul pleoapeisuperioare
sauregiunearetroauricular6.
Ectropion senil (involuyional) este cea mai
frecventdformd de ectropionfiind prezentla
pleoapa inferioarI. Este datorat laxitl{ii
orizontale a pleoapei inferioare secundar
inaintdriiin vdrstl pi efectelorgravitaliei.
Cu vdrsta,lesuturilepleoapeiinferioare se
r elaxeazil,in particular mugchiul orbicular, 9i
se destind progresiv (cu precdderelama
palpebraldposterioard).Relaxareapleoapei
incepe din unghiul intern, determinind
eversareapunctului lacrimal gi epiford care
duce la iritatie cronicd a tegumentelor
unghiului intern.
in tratament este necesard cantoplastie
laterali gi reinserfiaretrac]iunilorpleoapei
inferioare.

Ectropionul paralitic intereseazS numal


pleoapa inferioar[. Tonusul palpebral este
pierdut cdnd mugchiul orbicular este hipo
sau atonic, cel mai frecventin paraliziade
nerv facial, in sindroamelemiastenice sau
mai rar in unelemiopatii oculo-palpebrale.
SPasmul
spasmodic.
Ectropionul
orbicularului este adesea reacfional 9i
secundar laxitdfii orizontale. Forme
particulare:
.
Ectropionul lacrimal spasmodiceste
particularl de ectropion lacrimal
formd
o
datoratunei contracturia mugchiuluiHomer
secundardunei laxitili cantale externe; se
caracterizeazdprintr-o deplasare internd a
punctuluilacrimal,tasarea pdrfii lacrimalea
pleoapei inferioare, o plicaturare a
canalicululuilacrimal, adeseageneratoarede
ldcrimaregi laxitatea cantusuluiextern.
o
Ectropion palpebral superior din
flacciditate
de
sindromului
cadrul
palpebrald,ectropion ce apare in timpul
somnului. Spasmul orbicular determini
eversiunea palpebrald intermitentd, fiind
secundar atoniei palpebrale ce afecteazd
tarsul superior
La copii orice afectiune comeeand sau
conjunctivald cu edem dur conjunctival,
poate indep6rta pleoapele de pe globul
ocular, iar spasmulorbicular supraadiugat
va determinaeversarea
PleoaPei.
Ectropionul tnecanic in care pleoapa
inferioard, deja lax6, se relaxeazi 6i mai
proprii
mult, prin cre$terea geutilii
(hematom sau tumori palpebrale) sau
datoritdunei presiuniexercitatdde o protezd
oculard.
Forme particulare de ectroPion
't
dupd
o
Ectropionulpostoperator,apare
unei
blefaroplastie esteticd datoriti
contracturi orbiculare tranzitorii sau prin
retrac{ie cicatriciali secundard,dar 9i in
exclzia cutanatd gi orbiculari excesivd in
chirurgia pleoapei (entropion, ptozd
palpebrald,chirurgieesteticd)
o
Ectropioanele complexe:ectropionul
mixt (asociazdhiperlaxitateaorizontald cu
retraclia verticald 9i uneori distensia
95

ectropionasociatcu entropion
posterioarA);
la aceeagipleoapi (intr-o parte ectropiongi
in altdpartea pleoapei,entropion);ectropion
asociatcu o inversiunea cililor.
Tratamentulmedical este o alternativl de
tratament indicati pentru ameliorarea
simptomelor sau in caz de refuz a
intervenlieichirurgicalegi constdin folosirea
de lacrimi artificiale ziua gi unguente
noaptea.
expunere corneeanl
existd
Dacd
semnificativd sau conjunctiva marcat
keratinizatdse vor folosi agenfi lubrefianti
saucamereumede.
in cazul ectropionului cicatricial dupd
traumatismesau chirurgia pleoapei se pot
utiliza injectii cu steroiziin cicatrici.
Tratamentulchirurgical depindede etiologia
ectropionului:
laxitatea palpebrald orizontali se
corecteazdprin procedee de prindere a
tarsuluilateral
in caz de ectropionmedial u$or sau
moderatse utilizeazdprocedeede prinderea
conjunctiveimediale
ectropionultarsal necesitdreinse(ia
reffactorilorpleoapeiinferioare
in caz de ecffopion cicatricial se face
alungirea lamelei anterioare (odat6 cu
exciziacicatricilor)
se face tarsorafie pentru rezolvarca
expunerilorcorneene.
Ectr opi onul congenita/ necesitS:
o
plasareaunor suturi marginale
o
tarsorafielateralS(ateniie sd nu se
poducdambliopieiatrogend)
o
grefede piele la nevoie
o
in caz de ihtiozl se folosesc
lubrefianti,grefede piele
Ectropion dobdndit
o
Existd numeroase metode de
rezolvare a laxitSlii orizontale. Metodele
vechi folosesc rezectii cuneiforme gi
procedeul Khunt-Szymanovski (modificat
Smith).
o
Dacd este posibil se preferd un
procedeu de stringere a cantusului lateral

96

prin tehnicabenzii tarsalelaterale(suturarea


uneibenzitarsalelateralela periost).
o
marcatce
Dacdexistddermatogalazis
gi
insofegteectropionul tendonulcantusului
lateral nu este dehiscent,blefaroplastiaprin
incizia cutanatdsubciliardinferioardpoatefi
combinati cu excizia pentagonali a
orbicularuluilameleiexterne.
o
Ectropionul tarsal poate fi corectat
prin strAngereapleoapei in planul orizontal
gi reinserfiaretractorilor.
o
Ectropionul medial cu licrimare
importanti poate fi tratat prin punctoplastie
intre
inferioari carerestabilegte
continuitatea
lacul lacrimal gi unghiul cantusuluimedial.
ProcedeulByron-Smithse folosegtein cazul
ectropionului medial proeminent. El
combind rezec\ia pentagonald in toatd
grosimea pleoapei, 3-4mm temporal de
punctul lacrimal cu rezecfia unui triunghi
pleoapei
medialde conjunctivi gi retractarea
inferioare.
o
Ectropionul paralitic se poatecorecta
prin procedeulbenzii tarsaleprin excizia a
cel putin 5 mm de pleoapi lateral.In caz de
ectropion paralitic marcat poate fi util
liftingul grisimii suborbiculare.La cei cu
ectropion paralitic extrem poate fi necesar
un procedeude transferde fascialata.
o
Pacientiicu lagoftalmiepot beneficia
de implantareapldcufelor de aur l-1,29
superiorde tars9i inferior de orbicular.
o
Ectropionul cicatricial se trateazd
chirurgicalprin alungireaunei benzi tarsale,
iar pentru alungirea lamelei anterioare se
mai pot folosi: plastie in Z, Y-V, grefe de
piele.
Pentru suturile de la nivelul pleoapelor,
postoperator
sepot folosi antibioticqi steroid
cu control postoperatorla o zi gi la 5-7 zile
pentruindeplrtareafi relor.
Complicatiilechirurgicalepot fi: s6ngerare,
hematom, dehiscenta pl6gii, pozilionarea
proasti a benziitarsale.

ENTROPION
Entropionul reprezintdinversareamarginii
libere a pleoapelor (rularea spre globul
ocular)careproduceiritalie corneeand.
Modific[rile oculare produse prin rotalia
inteme a marginii palpebralegi a cililor
(trichiazis) sunt: hiperemie conjunctivald,
chemozis,keratopatieinferioard.In trahom
apar foliculi la nivelul conjunctivei
palpebralesuperioare,gdurile Herbert in
jurul
limbului cornean la
nivelul
conjunctiveisuperioare,linia de cicatrizare
Arlt, macropanussuperior. in pemfigoidul
cicatricial, pacienfi vdrstnici prezintd
simblefaron la nivelul fundului de sac
inferior, ochi uscat, reacfie papilarl la
nivelul conjunctivei,cicatricicorneene
Clasificare:
Entropion congenital este o anornalie
geneticd palpebrald rari manifestatdprin
rotatia internd a marginii palpebralespre
globul ocular. Poate fi primar (izolat) 9i
secundarcare este mai frecvent gi este
asociat cu: anoftalmie. enoftalmie sau
microftalmie. Entropionul congenital se
cu disgeneziaretractoruluipleoapei
asociazd
inferioare. defecte structurale ale tarsului,
scurtarea relativd a lamelei posterioare.
Formeleu$oarede entropionpot fi tratate
prin exciziapielii gi a mugchiului,formele
severenecesitdprocedeede lirgire a lamelei
posterioare
cu grefr.
Entropiondob6ndit
Entropion acut, spastic este prezent la
pleoapa inferioard gi este determinat de
contractiaexageratla fibrelor marginaleale
orbicularului care poate fi determinati de
(inflama{ii
iritativi
locali
factori
conjunctivale, blefarite, keratite, corpi
striini) sau poate si apard secundar,
postoperator
in chirurgiaocular6pentru alte
afecfiuni. Tratamentul local se face cu
lubrefianfi,pentruinflamareaintraocular6se
pot folosi steroizi topic. Se pot face suturi
temporareQuinckert-Rathbun.
Entropionul senil (involulional) apareprin
nivelul
laxitate orizontali la
cantusuluimedialqi/saulateral

relaxarearetractoruluigi a septului
careducela o laxitateverticali
enoftalmie prin involufie (prin
reducereagrdsimii orbitare),produce pozilie
instabi16
a pleoapeicu entropion
iritafia cronicd a conjunctivei gi
corneeiprin cilii malpozifionafi,determini
spasm orbicular care accentueazdrularea
marginii libere a pleoapei cu producerea
unui cerc vicios care conduce la un
entropionireversibiL
Se trateazl prin suturi temporareQuinckertRathbun,procedeede intindere orizontalI,
incizii tip blefarotomii orizontale in toati
grosimea, reatagarearetractorilor pleoapei
inferioare.
Entropion cicatricial se produce prin
scurtarealamelei posterioare datoriti unor
procese de cicatrizare conjunctivalI in:
trahom, herpes
sindrom Stevens-Johnson,
zoster, enucleafie, arsuri termice sau
chimice,utilizarecronicdde coliruri.
Eversarea manualS a marginii libere
palpebraleestedificild in cazulentropionului
cicatricialgi uqor de efectuatin cazul celui
senil.
Este necesar tratamentul procesului
subiacent gi la nevoie se va folosi
tratamentul chirurgical prin intinderea
lamelei posterioarecu grefd (membranade
mucoasd bucalS, grefE de palat dur) in
conjuncfiecu suturiin rotafie gi cantoplastie
lateralS.
Tratamentul medical al enhopionului este
indicat celor care refuzd tratamentul
chirurgical sau pentru temporizarea
chirurgiei
o
in cazul unui entropion spastic
datoratunui sindromde ochi uscatse va face t
protejarea corneei prin administrare de
lubrefian{iocularigi lacrimi artificiale
o
in cazul unei blefarite care produce
entropion spastic se va face tratamentul
acsteiacu antibiotic Ai cortizon dupd igiena
palpebral6
o
in entropionulspasticeste eficientd
administrareaunei mici cantititi de toxind
botulinici (Botox 5U) pentru sl[birea
97

mu$chiuluiorbicularpretarsal
o
pacientul cu entropion cicatricial
secundar pemfigoidului ocular cicahicial
beneficiazide chimioterapiesistemicdde tip
Dapsoni
Tratamentulchiurgical este de eleclie,cele
mai utilizateprocedeefiind:
o
Suturile Quickert-Rathbun, foarte
eficientein multe cazui de entropionspastic
gi involutional.Se efectueazdsuturi in toatd
grosimea pleoapei (gut6) de la nivelul
fomixului inferior,anteriorcdtrecili pentrua
facetorsiuneapleoapei
.
in entropionul senil se folosesc
proceduride rezolvarea laxitdlii orizontale
prin repuneriin tensiunela nivelul'marginii
libere a cantusuluimedial sau lateral.Pentru
componenta verticala se intervine prin
reatagarea
sau
scurtarea verticalS
retractorilor pleoapei inferioare la marginea
inferioarda tarsuluiprin abordtranscutanat.
.
in entropionul cicatricial tehnica
utilizatd depinde de gradul cicatricilor,
tarsal:
etiologialor gi statusulplatoului
cazurile ugoare se trateazd prin
blefarotomie transversali cu rotatie
marginald(tehnicaWeis)
cicatricile extinse necesiti grefE de
membranidin mucoasabucal[ sau derm de
la cadavru
procesul inflamator trebuie si fie
pasiv in pemfigoidul ocular cicatricial
efectuarea manevrelor
inainte
de
chirurgicale
dacl tarsul estedeformat se plaseazd
o copie exacti de tars dupl exciziapo(iunii
deformate(se folosesctars autolog,greft de
palat dur)
Complicafiile tratamentuluichirurgical pot
fi: hemoragie, infecfie, dehiscenfapl6gii,
rejetul grefei, injurie corneean6,recuren{a
entropionuluisauectropionconsecutiv.
PTOz,APALPEBRALA
Ptoza palpebrall este o pozitie anormal5a
pleoapeisuperioare,produsl prin disfuncfia
mugchiuluiridicdtor al pleoapeisuperioare
sau complexului neuromuscularMuller. Se
98

manifestl prin cddereamai mult sau mai


pufin accentuatia pleoapei superioare,c6nd
ochiul estein pozilieprimar6.
Evaluarea ptozei palpebrale necesitd
evaluarea:
funcliei mugchiului ridicitor al
pleoapei superioare, care este normal in
dehiscenfa aponevrozei levatorului sau
alteratdin afectiuni miogenesauneurogene
migcirilorglobuluiocular
diametrul pupilar, pupila fiind in
midriazdin parezade nerv III gi in miozl in
sindromulHorner
examenulcdmpuluivizual
testareasecretieilacrimale
poziliapleoapeiinferioaregi laxitatea
ei
ptozarearegiunii sprdncenoase
palpebrald
congenitald
ptoza
unilaterald care poate favoriza ambliopia
caretrebuietratatdprecoce
Virsta pacientului este orientativd pentru
tipul de ptoz6: copiii au frecvent ptozd
congenital5, vdrstnicii dezvoltl ptozir
datoriti dehiscenfei ridicdtorului, iar
pacienfiide vdrstdmediepot aveamiastenie.
Variabilitatea gradului ptozei sugereazi
miastenia.
Clasificareaptozei:
Ptoza congenitall - reprezintd 75% din
totalul ptozelor,se manifesti de la nagtere9i
se caracterizeazd printr-o deschidere
incompletda fanteipalpebrale.
Poate fi izolatd sau asociat[ cu sindroame
malformative, blefarofimozi, strabism,
ametropii,epicantusinvers,telecantus.
Mecanismul de producere al ptozei
congenitalepoatefi:
miogen prin distrofia mugchiului
ridicdtoral pleoapeisuperioare
neurogenin sindromulMarcus-Gunn
prin deficit aponevrotic
Ptoza congenitalSsimpl[, izolat6,^miogen6,
unilateraldesteceamai frecventd.In cazurile
bilateraleestesimetricdsauasimetrici.
Ptoza palpebrald congenitali poate fi
asociat[cu urm[toarelesemne:
func{iescdzutia mugchiuluiridicdtor
al pleoapeisuperioare

latenfapleoapeila privireain jos


lagoftalmie
pozitiain susa bdrbiei
pleoapase deschidemai mult, odatd
cu migcdrilemaxilaruluiprin conexiuniintre
nerviiV gi III (Marcus-Gunn).
Tratamentuleste chirurgical: daci functia
ridic5torului este buni (> 8mm) se face
rezec\ialui, dacd funcfia ridicdtorului este
frontali.
slaba(<4mm)seva facesuspendare
Suspendarea frontalI ataqeazd pleoapa
superioard la mugchiul frontal utilizdnd
fascialataautogenisaumaterialede silicon.
Ptozapalpebral5dobffnditl
i
Ptozaneuroeendesteprezenti inl
Sindrom Horner (in cazurile congenitalese
insolegtede atrofie irian6 gi heterocromie).
Sindromul Horner se manifest[ prin ptozd
moderatS, miozd, enoftalmie gi este
determinat de afectarea fibrelor nervoase
simpatice, leziunea fiind centrali sau
perifericd.Leziuneacentraldeste localizatd
intre hipotalamusgi centrul ciliospinal(boli
cerebrovasculare,leziuni carotidiene, ale
sinusului cavernos, ale orbitei). Leziune
perifericd (mai frecventd) este localizatd la
orice nivel al ganglionilorlanfuluisimpatic
cervicalpdnbla ganglioniiciliari (hipertrofia
tiroidian6, hipertrofia ganglionilor lateroanevrismeale
cervicali.tumori mediastinale,
artereisubclavii).
pataliziei
datorati
Afectiunea este
mugchiuluiMuller, iar afectareamugchiului
tarsal inferior duce la ingustarea fantei
palpebralegi enoftalmie.Mugchiul ridic6tor
este normal, iar instilareaunei picdturi de
fenilefrin reduce ptoza prin stimularea
mugchiuluiMuller.
Parezade nerv III - oculomotor comun
Paraliziilede nerv III au origine perifericd,
nucleardsau supranucleardgi pot fi totale
sauparfiale,uni sau bilaterale.
Ptoza palpebraldin paralizia de nerv III
poatefi:
izolatd
parfiald

totali - la ridicarea pleoapei apare


exotropia paralitic6, diplopie heteronim6,
mi driaz6, paralizia acomoda{i ei
in funclie de topografia leziunii nervului,
ptoza se poate asocia cu alte sernnece pot
evoca sindrom peduncular, de sinus
cavemos,fantdsfenoidald,de vArf de orbit6,
leziunimeningeein spafiulinterpeduncular.
Paralizia de nerv III poate fi produsd in:
diabet, anevrisme, tumori cerebrale,
accidente vasculare cerebrale, maladii
inflamatorii, procese degenerative neurotoxice,traumatisme.
in caz de ptozd stabild se poate face
frontalScu benzide silicon.
suspendarea
Ptoza mioeend
Ptoza din miasteniagravis esteprodusi prin
scldereafuncfieimuqchiuluiridicdtorcu pliu
palpebralabsentsau slab conturat.Ptozaeste
variabild,gradul ptozei cre$tela obosealS9i
ptoza dispare dupi administrarea de
edrofoniu(Tensilon)iv sauprostigminl im
Se poate face suspendare frontald, dacd
ptoza estestabilS2 ani 9i nu estecontrolatd
medicamentos.
Ptozu din oftolmoplegia progresivd cronicd
se manifestdprin ptozdprogresivd,gradatcu
sclderea functiei ridicltorului, slIbirea
motilititii extraoculare. Boala se poate
asociacu pigmentarearetinei,bloc cardiacai
este datoratdanomaliilor mitocondrialeale
ADN. La pacienfiicu ptozd severi se poate
face suspendarefrontali cu materiale de
silicon.
Ptoza senild esterar de tip miogen, 9i atunci
se produce prin transfoffnarearidicdtorului
in fesutfibroadipos.
PtozaaponevroticdseProduce:
prin dezinserfia, dehiscenla sau t
slibirea aponevrozeiridicltorului din pozitia
normal6,pe suprafafaanterioar6a tarsului de
obiceidatoriti vdrstei
dupi traumatismepalpebrale,dupi
edem
ocular6,
chirurgie
PalPebral
(postoperator,inflamafii, blefaroqalazis),la
purtltorii de lentilede contact
Ridicltorul are funcfie normall, la privirea
in jos (la citit) se producecddereapleoapei.
99

Pliul palpebral este mai sus decdt pozilia


normal6.
Tratamentul se face prin reatagarea
aponevozei ridicdtorului la marginea
a tarsului.
anterosuperioard
este
secundard
traumaticd
hoza
pl[gi la
de
tip
contuzii
sau
traumatismelor
nivelul pleoapei superioare. Poate fi
neurogen6, miogenS, aponevroticd sau
cicatricial6,frecventfiind insotitdde slibirea
funcliei ridicitorului.
Dacd existd dilacerdri ale ridicdtorului
acestease trateazdchirurgicalimediat;altfel
se agteapti6 luni inainte de orice manevri
chirurgicald,deoareceptoza se poatereduce
spontan.
Ptoza mecanicd este secundard: unui
neoplasm, corp str6in intraorbitar, edem
palpebral sever, cicatrici in trahom, sau
fragmentelor osoasedislocate ce afecteazd
mugchiulridicdtor.
Este produsl prin funcfia slabi a
ridicdtorului,cu latenfapleoapeila privirea
in jos, cu pliu palpebralnormal.
Tratamentulse face dupd evaluareclinic6
prin CT, RMN de orbiti gi necesitdexcizia
indepdrtarea elementului care
sau
restric{ionafuncfia ridicdtorului.
RETRACTIA PALPEBRALA
Este o devia{ie de la pozilia normal6 a
pleoapelor superioare sau inferioare.
Retractia palpebralE antreneazAcre$terea
inilfimii fanteipalpebrale(normal9 mm)
Retrac{ia palpebrall congenitali este
prezentiin:
izolat6,
sindromDown
sindromde retraclieDuane
inerva{ieaberantda nervuluiIII
hipertiroidismcongenital
miotoniecongenitale
Retracfia palpebral5dob0nditi in:
OftalmopatiadistiroidianS
Retractiede tip neurogenin:
o
sindromParinaud
o
hidrocefalie
o
sindromHorner
100

o
sindromGuillain-Barre
o
boli ale artereibazilare
o
cize oculogire
o
encefalite
o
boli cerebeloase
.
comavigild
o
(fenilefrin)
coliruri simpatomimetice
Retrac{iede tip miogen
o
miasteniagravis
.
injecfiecu toxind botulinicd
o
interventii chirurgicale pe mugchi
verticali pentru ptozd,dupd enuclea{ie
Retracfie prin
modificdri in
arhitecturastructuriloroculare:
.
zonazosteroftalmicd
.
neoplasmpalpebral
o
arsuri termice,chimice
.
dupdiradiereorbitd,sinusuri
o
postoperator (operalii filtrante in
glaucom,blefaroplastie,
orbitotomie)
o
buftalmie
o
sclerodermie
o
fracturi orbitare
Alte cauze:
o
hipoplaziade nerv optic
o
microftalmie
o
meningite
o
meningiomde arip6sfenoidali
de
Complicafiileretractieisunt reprezentate
suferinfa conjunctival6 gi corneeanl prin
lubrefiereainsuficientda acestorstructuricu
usclciune conjunctivali gi eroziune
corneeand.
Estenecesartratamentulmedicalal bolii de
bazd.
Tratamentulchirurgicalconstdin:
o
metodedirectede alungirepalpebrali
prin miotomia mugchiului Muller sau
sl[birea actiunii ridicdtorului pleoapei
superioare
o
metodeindirecte folosite in anomalii
arhitecturale ale orbitei (boala Paget,
craniosinostoza)sau proceselorneoplazice
orbitare

TRICHIAZIS
Esteo afectiunedobdnditduni saubilateral[,
relativ frecventd manifestatdprin direclie
anormal[a cililor cdtreglobul ocular.Poate
fi difuzd pe toatd margineapalpebralSsau
segmentari.
Cauzeleprimare care duc la aparilia bolii
sunt: modificdrileinvolufionale,cicatriciale
ale lamelei posterioare, epiblefaron gi
distichiazisul.
Trichiazaesteprodusdde cauze:
o
infecfioase- trahom,herpeszoster
o
pemfigoid cicatricial
autoimune
ocular
o
inflamatorii
sindrom StevensJohnson, keratoconjunctivita' vemald
(primdvlratecd)
o
haumatice
postchirurgical(blefaroplastiedupS
dupl chirurgiaectropionului)
enuclealie,
arsuri cu baze, coliruri
chimic
oftalmologice(piclturi pentruglaucom)
arsuritermiceale felei gi pleoapelor
corneea
Ci Ii i prost direcfionati tr aumatizeazd
producdnd inifial eroziuni epiteliale
punctate,urmate de ulceralii corneenegi
formarede panusin cazurileneglijate.
Diagnosticuldifereniial al trichiazisului se
pseudotrichiazis (secundar
face cu:
entropionului),metaplaziagenelor(genecu
origine in orificiile glandelor Meibomius),
distichiazis(congenital).
Tratamentulmedical este cu lubrefianli cu
lacrimiartificialegi unguente.
Tratamentulchirurgical este:
.
chirurgie cu distruclia cilului gi
foliculului este folositi pentru trichiazisul
focal sausegmentar.
simpla epilare este o mdsurl
temporari
electrolizacililor
cililor gi foliculior
criochirurgia
ablaliacu radiofrecventi
ablatiacu laserargon
r
repozilionareacililor gi foliculilor se
cauzeloranatomice
adreseazd

entropion
repozifionarea
retractorului pleoapei inferioare gi benzii
tarsalelaterale
cicatrici ale lamelei posterioare
necesitEalungirea lamelei posterioaregi a
fomixului cu grefe (mucoasl bucalS,derm
de cadavru, palat dur) gi avansare
transconjunctival6
in pemfigoid ocular cicatricial se va
lameleianterioare
facerepozilionarea
BLEFAROSPASM ESENTIAL BENIGN
Este o afectiunemultifactorial[ cu etiologie
specificd neidentificati. Pot fi gi forme
familiale.
La debut pacienfii prezintd cregterea
frecvenleiclipitului fa{6 de divergi stimuli:
vdntul, poluare, soare, zgomot, migcirile
capuluigi ochilor,stres.
Pacienfiipot prezentafotofobiegi discomfort
de tipul sindromuluide ochi uscat.Aceste
simptome progreseazbpdnd la instalarea
spasmului involuntar unilateral, apoi
bilateral.
Este asociat cu migciri distoniceale unor
mugchiai fetei. Blefarospasmulvechi poate
fi asociatcu ptozapleoapelor,ptozaregiunii
entropion 9i
dermatogalazis,
spr6ncenoase,
anomaliiale tendonuluicantusului.
Blefarospasmulpoate fi atenuatde: somn,
relaxare,privire in jos, lacrimi artificiale,
vorbit, cdntat.
Diagnosticuldiferential se face cui pateza
Bell, conjunctivitl alergic[, dacriocistit6,
sicca,spasmhemifacial,
keratoconjunctivitd
blefarospasmreflex sau functional(isteric),
boli neurologice.
Tratamentulblefarospasmuluieste:
o
medical cu rdspuns favorabil la
lorazepam gi clonazepam cu atenuarea
tranzitorie,parfial6 a blefarospasmului
o
toxind botulinici care interferl cu
eliberearea acetilcolinei la terminafiile
nervoase producdnd pareza mugchilor
asocia{i;efectul dureazd3 luni
.
tratamentul chirurgical la pacientii
rdspund suficient la toxina
nu
care
botulinici: se face miomectomielimitatd cu
101

extirparea chirurgicalS a protractorilor


oleoapei, incluzdnd po(iunea pretarsalS,
preseptala gi orbitari a orbicularului
pleoapelor
o
Se poate face blocul ganglionului
cen'ical superior cu acfiune asupra
simpaticuluicervical.
Complicatii:
ptozd dupd injectarea toxinei
botulinice
cicatricigi edemdupdmiomectomie.
TUMORI PALPEBRALE
TUMORI BENIGNE ALE
PLEOAPELOR
Papilom este o leziune papilomatoasd
pedunculatdsau sesild de culoare similard
pielii adiacente.
Papilomul scuamoseste o tumori benignd
de origine epiteliald.Este cea mai frecventi
leziunebenigndla nivelul pleoapelor.Dac[
apare ulceralia sau inflamafia leziunii cu
pefurbarea anatomiei pleoapei, sau cu
prezenta de leziuni sdngerdndese pune
problemaunei leziunimaligne.
Diagnosticul diferenfial al papilomului se
face cu: galazion,moluscum contagiosum,
r eruci, nevi, leziuni pigmentate ale
oleoapelor,neurofibromatozaI, carcinom
bazosauspinocelular.
Tratamentul este chirurgical cu excizie
urmatide biopsie.
Papilom bazal - keratozi seboreici, este
discret,brun,cu suprafafdverucoasdfriabild.
Keratoacantom se prezintd ca un nodul
rozaceucu crater keratinizat, inconjurat de
margini hiperkeratozice,cu cregtererapidd
tsdptimdni, luni) gi uneori cu regresie
spontand.Histologic seamdndcu carcinom
spinocelular gi uneori este recomandatd
excizia.
Veruca vulgari esteun papilomprodusprin
infectiaepidermuluicu papovavirus.Veruci
rulgare adevlratese ?ntAlnesc
rar la nivelul
pIeoapei.Histologic virusul induceacantozd,
hiperkeratozdgi parakeratozd.
Keratoza actinici prezinti o suprafaf6
intinsd, albi, solzoasdla nivelul zonelor
t02

expuse la soare. Poate fi o leziune


premalign6,de aceeatrebuieftcutd biopsie.
Keratoza seboreici esteprezentdla bdtr6ni
sub form6 de cruste pigmentare ulceroase
hiperkeratozice.
Moluscum contagiosum este un nodul
ceros.ombilicatcentralcarenecesit[excizie.
crioterapie
Xantelasmasub formd de plaje gdlbui,moi,
localizate in aria cantusului medial. Pot fi
tratatechirurgicalprin excizie,laserCO2.
Xantogranulom juvenil
sunt noduli
galbeniporocaliila nivelul capuluigi gitului
uneori cu regresie spontanS. Prezenla
hifemei spontanepoateindica leziuni iriene.
Siringom
se prezintd sub formd de
multiplepapulemoi pe pleoapainferioarI,la
femei tinere.
Tricoepiteliom - sunt mici noduli gilbui pe
pleoapegi frunte.
Hidrocistom - esteun chist translucidl6ngd
margineapleoapei.
Neurofibrom plexiform - aparela pacientii
cu neurofibromatoz[ tipl. Poate produce
ptozdmecanicdgi deformarepalpebraliin S
TUMORI MALIGNE ALE
PLEOAPELOR
CARCINOM BAZOCELULAR (CBC)
Este cea mai frecvent[ leziune malignl
palpebralI90% gi cea mai frecventdtumord
epiteliald(80-90%)a pleoapelor.
Este localizat la nivelul pleoapeiinferioare
48-72% gi cantusuluimedial (25-30Yo),rar
pe pleoapasuperioard(15%) gi cantuslateral
(5o/o),cu posibili invazie local6, dar cu
metastazarelentd.
Rata vindecdrii este direct propo(ionaldcu
stadiul bolii, momentul diagnosticului gi
metodelede fratament.
Factorii favorizan{i pentru aparilia CBC
sunt:
expunerela radia{ie solari, cel mai
importantfactor pentruproducereaCBC
apare mai frecvent la rasa albd cu
piele deschisi la culoare, ochi de culoare
deschisl

varstade aparifieestepeste65-70ant
cu frecvenfdmai mare labdrbali 312
expunere la radiafii gi factori de
(pesticide)
mediu
deficiente mogtenite genetic in
replicareaADN (xerodermapigmentosum)
CBC este o tumord cu cre$tere lent6,
invazivdgi distructivi local gi metastazeaz[
rar. Se prezintd ca un nodul nedureros,
indurat,ferm, imobil, lucios, perlat care are
mici vasetelangiectatice.
la suprafalS
punct
de vedereclinic existdtrei forme:
Din
r
Nodular- cel mai frecvent
nodul ferm, lucios,perlat(sidefat)cu
fine ce pot sdngeraconducdnd
telangtrectazii
la depunerede hemosiderini
cre$teincet 0,5mmla l-2 ani
poate deveni pigmentat gi necesitd
diagnosticdiferenfialcu melanomulmalign
se poate prezenta ca un chist gi
necesitddisgnosticdiferenfialcu chistul cu
incluzii
nediagnosticat sau fErd tratament
nodululpoateulceracentralgi se transformd
in CBC nodulo-ulcerativ
o
ulcera{ie
Nodulo-ulcerativ are
poate
extinde
centraldcarese
sunt
tumorii
marginile
rulate,perlate(sidefate)
supradenivelate,
vase de sdnge dilatate traverseazl
marginiletumorii
frrd tratamentpoateerodao portiune
importantldin pleoapd
o
Scletozant-rar, manifestatprin:
placi indurati, palidb, cu margini
prostdefinite,cu tendinfade cregterelaterali
Examenul imagistic este necesarin cazul
tumorilor invadante pentru a evidentia
gradulde extindere.
B iopsiaesteobligatorie.
clinici:
Stadializare
o
Stadiul 0 - carcinom in situ in care
sunt prezente celule anormale care nu au
invadatprofund
o
Stadiul I - fumora este sub 2cm in
cel mai mare diametru gi nu s-a extins la
ganglioniilimfatici regionali

.
Stadiul2 - tumora estepeste2cm qi
nu s-aextinsla ganglioniilimfatici regionali
e
Stadiul 3 - tumora a metastazatla
nivelul tesuturilorde sub piele (mugchi,os,
cartilaj)saula ganglioniilimfatici regionali
TratamentulCBC:
o
Radiafia - folositd in trecut, este
utilizatd in cazul tumorilor recurentesau in
cazul celor primare extinse ce necesiti
excizie extinsi urmatd de chirurgie
extins6.
oculoplasticd
o
fluorouracil,
Chimioterapia (5
cisplatin)nu estecurativddar se poatefolosi
in leziuni superficiale, leziuni localizate la
nivelul cantusuluimedial. in caz de CBC
recurentgi invaziv sauin cazdetumori mari
a clror excizie se poateinsoli de deformiri
corneene9i defectefunclionale
o
FDT este eficienti pentru leziuni
superhciale
o
Retinoizii administrafisistemicsunt
eficienfiin chimioterapiegi chimiopreven{ie,
dar sunt toxici in administrareprelungitS.
TazarotenulpoatescideamSrimeatumorii in
50%
o
Literferon administratintralezional
o
Tratamentulchirurgical include:
exerezasimpl5 este metoda clasicd
de excludere a tumorii cu margini de
securitateintre 3- I Omm
electrodesicare gi curetaj pentru
leziuniiprimare
indep6rtarea
criochirurgiaesteindicatdin tumorile
primare mici, bine definite clinic, 9i la
pacienti cu tare generalela care se exclud
metodelechirurgicale
laser cu CO2 la pacienti cu leziuni
superficialegi cu diatezehemoragice
chirurgia micrografici Mohs este o
noud tehnicd de excizie cu controlul
reconstruclie.
sec{iunilor urmatd de
lJtilizeazd- control microscopic penffu a
evaluaextindereainvaziei tumorale.Are cea
mai bund ratl de vindecare 967o pentru
leziunile primare qi 90% pentru leziunile
recurente.

103

CARCINOM CU CELULE
SCUAMOASE - ADENOACANTOM
Este o tumord malign6, rar5, epitelialdcu
potenlial de invadare in orbitd gi cu
metastazela nivelul ganglionilor limfatici
saula distanfi.
Estemai frecventdla bdrbafidupd60 ani.
Factorii de risc pentru acesttip de tumori
sunt: expunerela UV, la radiafii,dermatoze
precanceroase,
vapori de arsenic, ulei de
pacienti
parafini,
infectafi HIV (tineri) sau
careau suferit radioterapie.
Tumora poate apare de novo sau de la
nivelul ariilor de keratoziactinicd.
La examenul clinic leziunea localizatl,
frecvent la nivelul pleoapeiinferioareeste
eritematoas6, supradenivelat6, solzoasi,
ulceratdcentral.
Este necesari evaluarea fesuturilor
subcutanate,dacd se suspecteaz[extensia
leziunii examenulganglionilorpreauriculari,
gi cervicali.
submandibulari
Dacdse suspecteazimetastazela distanfdse
efectueazdtestele functiei hepaticegi CT
scanpentru tot organismul.
Dacd se depisteazd metastaze, medicul
oncologindicdchimioterapiaadjuvantd.
Pentru diagnosticul histologic se face
biopsie.
Tratamentul este chirurgical cu excizia
completi a tumorii.
Prognosticulestebun dac[ diagnosticuleste
precocegi exciziaestecomplet[.
Radioterapiaqi crioterapiapot fi folosite la
pacienfiicarerefuzi exciziechirurgicali.
ln cazde invazieorbitar5se faceexenteratie.
CARCINOM CU CELULE SEBACEE
Apare la bdtreni dupd un galazion sau
blefaritdcronic[
Invadeazdlocal gi se extinde la ganglionii
limfatici regionali.
Tumora este foarte agresivi; tumora mai
micd de lcm dh mortalitatel8olo,tumoramai
mare de Zcm dd mortalitate 60%. Produce
metastazela nivelul ficatului, pldmdnului,
creierului.
Trebuieftcutd excizie chirurgicaldlargl cu
biopsie in harti, controlul atent al
secfiunilor, crioterapieadjuvanti.
104

Pentru evaluarea unei leziuni maligne se


urmdregte:
duratade evoluliein timp a leziunii
modificareamdrimii sauaspectului
recuren{aunei leziunitratate
istoricde cancerde piele
gradul de expunerela soare
Se face biopsie pentru orice leziune
suspect6:
orice leziune pigmentardcare gi-a
modificatmdrimea,culoarea,grosimea
noduli perlafisauulcera{iecentrald
carenu sevindecd
leziunisdnger6nde
leziuni asociatecu pierdereagenelor
(la pacientiftrd blefarite)
blefaroconjuctivit6cronicd care nu
rispunde la tratament poate fi carcinom
sebaceu
LEZIUNI PIGMENTARE ALE
PLEOAPELOR
Frecvenfa leziunilor pigmentare ale
pleoapeloreste legatl de factorii de mediu,
fiind crescutdin zonelecalde.
Leziunile pigmentareiau nagteredin unul
din cele 3 tipuri de melanocite:epidermice
sau dendritice,nevocitesau celule nevusqi
melanocitedermicesaufuziforme.
Leziunile pigmentareale pleoapelorpot fi
benignesau maligne. Leziunile benigneau
aspectuniform,celemalignesuntasimetrice,
cu margini neregulate gi asociate cu
modific[ri de culoare.
LEZIUNI BENIGNE PIGMENTARE
Efelidele (pistrui) - leziuni mici (l-3mm)
sub formi de macule gilbui sau cafenii, la
persoanelecu piele deschisdla culoare.Ele
se inchid dupi expunerela soaregi reflectd
Nu
melanocitelor.
supraactivitatea
prolifereaz6.
Lentigo simplex
se dezvolti de Ia
melanocitele epidermice gi sunt macule
maroniice aparpe piele qi mucoase.Nu sunt
afectatede expunereala soare.
Lentigo solar - sunt macule maronii cu
marginineregulatecarecresclent in mdrime
gi sunt mai frecventein zonele expusela
soare,la pacientiin vdrsti saucu xeroderma

plgmenrcsum.
Melanoza - melasma - se prezintd sub
formd de arii neregulatemaronii pe fafd,
frunte, buza superioardbirbie; prezentela
iau
gravide
femeile
care
sau
anticonceplionale
orale.
Nev melanocitic- aparela nivelul marginii
pielii pleoapei.Sunt prezenliin copildrieca
mici macule gdlbui care pot cregte in
m[rime.
congenital - prezent la lo/odin nou
ndscuti,unic/multiplu,foarte pigmentat;are
marginineregulategi are suprafafaacoperitl
de pdr
nev cu celule epitelioide fuziforme
(melanocit juvenil sau nev Spitz) este u,lt
nodulrar,portocaliu,la copii, adulli tineri
nev Ota - leziuni albastre-mov in
teritoriul ramurii oftalmice qi maxilaqe a
nervului V. Este asociat cu melanocitozd'
oculard ce afecteazdconjunctiva, sclera,
tracfuluveal.
Leziunile benigne hebuie finute sub
observafiepentru a surprindedegenerarea
malign6, iar cele care afecteazdvederea
trebuieexcizate.
LEZIUNI MALIGNE PIGMENTARE
\Ielanomul malign cutanat (lentigo
malign) esteo leziunemaculardgdlbuiesau
neregulate.
margini
cu
maronie
\lelanoamele superficiale sunt macule
maronii, neregulate,melanoamelenodulare
suntnodulimaroinchis.
Orice leziune pigmentard ce cregte in
Jimensiunieste suspecti de malignitategi
necesitlbiopsie.
Caracteristicilesugestive de transformare
nalignd sunt: margini neregulate ale
.eziunii, modificdri de culoare,asimetrie,
:lceratii,sdngeriri.
-eziunile maligne necesiti excizia leziunii
;u margini de securitateoncologicd,urmati
de examen anatomopatological piesei
:rcizate.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA:
Alexandrakis G - Hordeolum, 2004,
l.
www.emedicine.com/ophthalmology
BassinR. - PigmentedLesionsof the Eyelid
2.
3.
Cernea P - Tratat de oftahnologie, Ed
Medicald,2002
4.
Cullom R.D., Chang B. - The l4tills Eye
Manual, Lippincott,1994
2005,
Ectropion,
Edsel
I
5.
www.emedicine.com/ophthalmology
Kanski J.J - Clinical Ophthalmology,
6.
Butternworth-Heinemann,fourth edition, 1999
Kansky J.J.- SystemicDiseasesand the Eye,
7.
Mosby,2001
Loweny R.S., Hampton R - Blepharitis,
8.
Adult, 2004,www.emedicine.com/ophthalmology
Trichiazis. 2002,
Pelton R.W.
9.
www. emedicine.com/ophthalmology
10.
QDuong Hon Vu - Basal cell carcinoma,
2005,www.emedicine.com/ophthalmolog.v
Roy F.H. - Ocular Dilferential Diagnosis,
ll.
Williams,Wilkins, 1996
Saulny S.M. - Blepharospasm, 2004,
12.
www.emedicine.com./ophthalmology
Tyen M - SquamosCell Carcinoma Eyelid,
13.
con/ophthalmology
2004,www.emedicine.
Chalazion, 2004,
Wessel I.F.
14.
www.emedicine.com./ophthalmology

105