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Psiq Biol. 2013;20(4):7577

Psiquiatra Biolgica

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

Caso clnico

Discinesia tarda y rpida respuesta clnica a tetrabenazina. A propsito de un

caso
Alfonso Pedrs Rosell , Miguel Barbern Navaln y M. Guadalupe Sorribes Molina
Servicio de Psiquiatra, Hospital Llus Alcanys, Xtiva, Valencia, Espa
na

informacin del artculo

r e s u m e n

Historia del artculo:

Recibido el 21 de octubre de 2013
Aceptado el 22 de octubre de 2013

La discinesia tarda relacionada con la administracin prolongada de neurolpticos ha sido tratada

mediante diversos abordajes teraputicos, siendo estos en su mayora escasamente favorables.
La tetrabenazina es un frmaco utilizado para los trastornos involuntarios del movimiento. Existen
estudios que aportan informacin sobre su efectividad en la discinesia tarda, si bien estos son escasos.
Se presenta un caso clnico de un paciente diagnosticado de esquizofrenia paranoide crnica y discinesia
tarda en el que la respuesta teraputica con tetrabenazina fue rpida y signicativa.
2013 Elsevier Espaa, S.L. y Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de Psiquiatra
Biolgica. Todos los derechos reservados.

Palabras clave:
Discinesia tarda
Tratamiento
Pronstico
Tetrabenazina

Tardive dyskinesia and rapid clinical response to tetrabenazine. A case report

a b s t r a c t
Keywords:
Tardive dyskinesia
Treatment
Prognosis
Tetrabenazine

The tardive dyskinesia related to the long administration of neuroleptics has been treated by diverse
therapeutic approaches, the majority with little success.
Tetrabenazine is a drug used for the involuntary movement disorders. There are some studies that
provide information about its efciency in tardive dyskinesia, but these are very limited.
We present a case of a patient diagnosed of chronic paranoid schizophrenia and tardive dyskinesia,
where the therapeutic response with tetrabenazine was rapid and signicant.
2013 Elsevier Espaa, S.L. and Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de Psiquiatra
Biolgica. All rights reserved.

Introduccin
La discinesia tarda engloba un grupo de movimientos anormales involuntarios coreoatetsicos de inicio tardo de caractersticas
estereotipadas y repetitivas que generalmente afectan a la boca, la
lengua, el tronco o las extremidades. Suele precisar meses de expo es del
sicin a neurolpticos. La incidencia durante el primer ano

Los factores de
5%, y de entre el 20-26% durante los primeros 5 anos.

riesgo ms reconocidos son edad mayor de 40 anos,

exposicin prolongada a neurolpticos incisivos y de administracin depot, entre
otros. Los mecanismos patognicos propuestos se centran en una

hipersensibilidad del receptor dopaminrgico, as como un dano

de las neuronas gabargicas y la formacin de radicales libres del
metabolismo de las catecolaminas.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: pedros alf@gva.es (A. Pedrs Rosell).

El abordaje teraputico ha sido variado y con resultados en

ocasiones desalentadores. La utilizacin de mnimas dosis de neurolpticos o el cambio por otro tipo de neurolptico, como la
clozapina, es la primera eleccin, junto con la administracin de
frmacos gabargicos como el clonazepam, el valproato, la vigabatrina y el baclofeno. Junto a ello se ha utilizado de forma emprica
la administracin de antioxidantes como la vitamina E. Desde hace
se ha utilizado la administracin de tetrabenazina.
unos anos
La tetrabenazina es un derivado sinttico de la bencilquinolizina que produce la deplecin de la dopamina y otras monoaminas
(serotonina y noradrenalina) a nivel del sistema nervioso central
(SNC).
Los estudios in vitro han mostrado que la tetrabenazina es un
inhibidor selectivo del transporte de monoaminas hacia el interior
de las vesculas neuronales presinpticas debido a la unin reversible y de corta duracin a la protena VMAT (transportador vesicular
de monoaminas). La tetrabenazina tiene una mayor anidad por
VMAT2, que se localiza principalmente a nivel del SNC, que por el

1134-5934/$ see front matter 2013 Elsevier Espaa, S.L. y Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2013.10.002

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A. Pedrs Rosell et al / Psiq Biol. 2013;20(4):7577

VMAT1. Los estudios han mostrado que la dihidrotetrabenazina, el

principal metabolito de la tetrabenazina, tiene una anidad similar y una selectividad ms importante por la protena VMAT2. Es
probable que este metabolito sea el principal agente teraputico.
Atraviesa la barrera hematoenceflica y acta preferentemente a
nivel del ncleo estriado. Este frmaco ha sido utilizado para una
serie trastornos del movimiento como la corea de Huntington, distonas, sndrome de Gilles de la Tourette y, de forma ms reciente,
para la discinesia tarda1 .
El uso de este frmaco puede conllevar diversos efectos secundarios que limitan su empleo (parkinsonismo, depresin, sedacin),
sobre todo a dosis superiores de 100 mg. No obstante, los resultados positivos, cuando existen, pueden ser muy llamativos. En este
sentido, se han identicado 11 estudios (prospectivos y retrospectivos) de pacientes con discinesia tarda tratados con tetrabenazina,
de los cuales 9 obtienen resultados positivos. Se ha publicado una
serie de casos, y 8 casos clnicos2 .
En este sentido, se presenta el caso clnico de un paciente,
diagnosticado de trastorno esquizofrnico y discinesia tarda, que
present una respuesta clnica rpida y llamativa al tratamiento
con tetrabenazina a dosis bajas.

Tras diversas sesiones, el paciente acepta la reintroduccin de

tetrabenazina. Se comienza con 75 mg de tetrabenazina/da. A los
2 das existe una mejora clnica llamativa de la discinesia tarda,
desapareciendo los movimientos discinticos linguales y disminuyendo los coreoatetsicos de las extremidades y del tronco.
No obstante, presenta excesiva sedacin, torpeza psicomotora y
sialorrea en relacin a la sumacin de efectos secundarios de psicofrmacos pautados, como diazepam y olanzapina, aunque en menor
dosis que al ingreso. Se disminuye dosis de tetrabenazina a la mitad,
as como tambin la dosis de olanzapina a 5 mg/da, suprimiendo
nalmente la administracin de diazepam, del que realizaba abuso
de forma sintomtica para disminuir la ansiedad y la angustia que le
producan los movimientos discinticos, todo ello con buena tole
al tratamiento zolpidem 10 mg
rancia y respuesta clnica. Se anade
para el insomnio, si precisa, y cido flico, por unos niveles bajos
detectados durante el ingreso.
Durante el seguimiento domiciliario el paciente abandona, de
nuevo por iniciativa propia, el tratamiento con tetrabenazina, reapareciendo la discinesia de forma inmediata.

Discusin
Caso clnico

Paciente de 57 anos,
soltero que vive solo, que ingresa en la unidad de agudos de psiquiatra de manera voluntaria y programada,
remitido desde psiquiatra domiciliaria por empeoramiento clnico
de la discinesia tarda.
Diagnosticado de trastorno esquizofrnico paranoide desde

hace ms de 25 anos
(ideas delirantes de control e inuencia,
persecucin y perjuicio, y posiblemente difusin e insercin del
pensamiento, as como alucinaciones de tipo visual, auditivas y
cenestsicas), ha necesitado diversos ingresos en unidades de psiquiatra, siempre por descompensaciones psicticas. Debido a la
escasa adherencia al tratamiento e inexistencia de supervisin,
ha sido tratado con neurolpticos depot. En la actuadurante anos
lidad est en seguimiento por psiquiatra domiciliaria, recibiendo
supervisin de servicios sociales.
En cuanto a antecedentes somticos, diagnosticado de hepa
titis C desde hace anos
tras el inicio de consumo de drogas

y con evolucin
y discinesia tarda de inicio hace 5 anos
progresivamente incapacitante y mala respuesta clnica a los
distintos abordajes teraputicos realizados: clonazepam, quetiapina, disminucin de dosis de neurolptico oral, supresin de

neurolptico parenteral y, en los ltimos anos,

de liberacin prolongada.
En el ingreso previo se instaur tratamiento con tetrabenazina 25 mg para la discinesia tarda, con buena tolerancia y parcial
respuesta clnica. Este tratamiento fue abandonado de manera
inmediata por decisin del paciente, reriendo efectos secundarios
diversos. La cumplimentacin teraputica es habitualmente irregular, debido a su proceso esquizofrnico y al hecho de vivir solo.
De esta manera en la actualidad solo toma olanzapina 15 mg/da y
diazepam a demanda, habiendo rechazado cualquier otra alternativa.
Al ingreso no parece existir una descompensacin psictica, predominando el empeoramiento de la discinesia y las limitaciones
que conllevan en su funcionamiento, llegando a afectar actividades bsicas de autocuidado, como alimentacin e higiene. Durante
el ingreso el paciente se muestra consciente, orientado, colaborador, sin apreciarse dcits cognitivos signicativos, aceptando el
ingreso de forma voluntaria. Predomina la discinesia tarda con
movimientos coreoatetsicos en el tronco y los miembros superiores e inferiores, as como discinticos en la boca y la lengua.
No existe sintomatologa psictica positiva en primer plano, como
sucediera en otros ingresos previos.

La tetrabenazina se ha usado a partir de observaciones clnicas para el tratamiento de diversos trastornos del movimiento
hipercinticos. En la discinesia tarda, un grupo de trastornos del
movimiento producidos por la utilizacin de antagonistas dopaminrgicos, la tetrabenazina es probablemente la sustancia ms ecaz
para su tratamiento. La discinesia tarda, agrupada en los sntomas
extrapiramidales producidos por neurolpticos, tiene una alta incidencia y en muchas ocasiones es irreversible3 . Se ha asociado a
diferentes factores, como la edad, el sexo, el tipo de antipsictico y el
en tratamiento, y la enfermedad de base. En cuanto
nmero de anos

a la etiologa de dicho trastorno, cabe senalar

que es desconocida,
relacionndose con una vulnerabilidad gentica y disminucin de
la reserva funcional, a travs de la implicacin de los mecanismos
dopaminrgicos4 .
El inters del caso presentado radica en las escasas referencias
bibliogrcas encontradas acerca del uso de la tetrabenazina en la
discinesia tarda. La bibliografa existente principalmente consta de
estudios naturalsticos y con muestras reducidas. No obstante, ha
sido siempre un tema que ha despertado gran inters entre los clnicos, datando los trabajos ms antiguos de 19725 . Tras una lectura
crtica de los artculos encontrados, en la mayora de ellos se ha
evidenciado una mejora clnica notable en este tipo de pacientes
que se extingue a las semanas de suspender el frmaco3-11 .
En este caso clnico se han empleado varias estrategias teraputicas para el abordaje de la discinesia tarda. En primer lugar se
disminuy la dosis del antipsictico oral habitual del paciente. Posteriormente se sustituy dicho antipsictico por otro con menor
incidencia de sntomas extrapiramidales, adems de proceder a la
supresin del neurolptico depot. Dado que a pesar de las medidas adoptadas se mantuvo la discinesia tarda, se decidi optar
por tratamiento con clonazepam, siendo tambin inecaz. Tras

5 anos
de evolucin de la discinesia tarda y los diferentes abordajes teraputicos empleados, se decide el uso de tetrabenazina a
dosis bajas hasta alcanzar 75 mg/da, obtenindose a las 48 h una
rpida y llamativa mejora de la clnica. Sin embargo, la aparicin
de efectos secundarios intolerables por el paciente (sedacin, torpeza psicomotriz y sialorrea) obligan a la disminucin de la dosis
de tetrabenazina a la mitad, as como a la modicacin de dosis del
resto de tratamientos que tambin podan provocar dichos efectos secundarios. Con todo ello, el paciente se mantiene libre de
sntomas durante un mes al alta hospitalaria. En los seguimientos
posteriores el paciente por decisin propia abandona el tratamiento
con tetrabenazina, reapareciendo la clnica motora invalidante.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

A. Pedrs Rosell et al / Psiq Biol. 2013;20(4):7577

La evolucin que se da en nuestro caso se objetiva en la mayora

de los artculos revisados, como por ejemplo en el trabajo de Kenney et al.3 , un estudio de tipo retrospectivo en el que se sigue la
evolucin de 149 pacientes con clnica de discinesia tarda tratados

con tetrabenazina durante una media de 2,3 anos,

experimentado
una mejora del 83,5% y un empeoramiento signicativo tras la
interrupcin del tratamiento.
Los datos de los que disponemos en la actualidad aportan una
visin alentadora del uso de la tetrabenazina como frmaco de primera lnea en el tratamiento de la discinesia tarda. No obstante,
las limitaciones que presenta su uso son varias, principalmente el
precio elevado y los efectos secundarios potencialmente graves3 ,
por lo que son necesarios ms estudios clnicos en un futuro.
Bibliografa
1. Martn-Carrasco M. Tetrabenazina en los trastornos del movimiento. Psicogeriatra. 2010;2:314.

77

2. Chen JJ, Ondo WG, Dashtipour K, Swope DM. Tetrabenazine for the treatment
of hyperkinetic movement disorders: A review of the literature. Clin Ther.
2012;34:1487504.
3. Kenney C, Hunter C, Jankovic J. Long-term tolerability of tetrabenazine in the
treatment of hyperkinetic movement disorders. Mov Disord. 2007;22:1937.
4. Correll CU, Schenk EM. Tardive dyskinesia and new antipsychotics. Curr Opin
Psychiatry. 2008;21:1516.
5. Kazamatsuri H, Chien C, Cole JO. Treatment of tardive dyskinesia. I. Clinical
efcacy of a dopamine-depleting agent, tetrabenazine. Arch Gen Psychiatry.
1972;27:959.
6. Jankovic J. Treatment of hyperkinetic movement disorders with tetrabenazine:
A double-blind crossover study. Ann Neurol. 1982;11:417.
7. Jankovic J, Beach J. Long-term effects of tetrabenazine in hyperkinetic movement
disorders. Neurology. 1997;48:35862.
8. Ondo WG, Hanna PA, Jankovic J. Tetrabenazine treatment for tardive dyskinesia: Assessment by randomized videotape protocol. Am J Psychiatry.
1999;156:127981.
9. Paleacu D, Giladi N, Moore O, Stern A, Honigman S, Badarny S. Tetrabenazine
treatment in movement disorders. Clin Neuropharmacol. 2004;27:2303.
10. Kingston D. Tetrabenazine for involuntary movement disorders. Med J Aust.
1979;1:62830.
11. Godwin-Austen RB, Clark T. Persistent phenothiazine dyskinesia treated with
tetrabenazine. Br Med J. 1971;4:256.