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Coordinadores
Juan Jos Soler Catalua
Servicio de Neumologa.
Comit cientfico:
Edicin y coordinacin:
RESPIRA-FUNDACIN ESPAOLA DEL PULMN-SEPAR
Calle Provena 108, bajos 2 08029 Barcelona
Servicio de Neumologa.
Servicio de Neumologa.
Mdico de familia.
(SEPAR)
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NDICE
1. PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2. JUSTIFICACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1. Importancia de las agudizaciones de la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. Variabilidad asistencial no justificada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. Qu es el PACEX-EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4. Porque necesitamos un PAI de la exacerbacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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3. METODOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1. Como surge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2. Caractersticas esenciales del PAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3. Componentes del PAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.1. Definicin funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.1.1. Lmite de entrada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.1.1. Lmite final . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.1.1. Lmites marginales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.1.1. Actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.1.1. Responsable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4. Delphi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5. Grupo focal de pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.6. Encuesta sobre manejo asistencial de la EPOC en Espaa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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5. DIAGRAMA DE FLUJOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5.1. Nivel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5.2. Nivel 2,3 y 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
6. LA EXACERBACIN EN ATENCIN PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
6.1. Asistencia en centros de atencin primaria y domicilios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
6.2. Contacto telefnico y registro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
6.2.1 Contacto telefnico y registro de visita domiciliaria (AAPD-1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
6.2.2. Contacto y registro de visita a centro de salud (AAP-1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
6.3 Valoracin y Asistencia en AP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
6.3.1 Valoracin inicial de la gravedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
6.3.2. Cuidados iniciales de enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
6.3.3. Atencin inicial del mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
6.3.3.1. Paso 1: Diagnstico de la agudizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
6.3.3.1.1. Evaluacin de sntomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
6.3.3.1.2. Exploracin fsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6.3.3.1.3. Tipo de agudizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6.3.3.1.4. Valoracin de comorbilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.3.3.1.5. Situacin basal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.3.3.2. Paso 2: Clasificacin de gravedad de la propia agudizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
6.3.3.3 Paso 3: Identificar la etiologa de la exacerbacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
6.3.4. Tratamiento inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6.3.4.1 Indicacin de tratamiento inicial por el mdico de familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6.3.4.2 Aplicacin del tratamiento inicial por enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6.3.5. Revaloracin clnica tras tratamiento inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
6.3.6 Informacin a los familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
6.4. Resolucin: alta o traslado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
7. URGENCIAS HOSPITALARIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
7.1. Admisin y registro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
7.1.1. Recepcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
7.1.2. Registro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7.2. Clasificacin estructurada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7.2.1. Traslado a la zona asistencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.3. Asistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.3.1. Cuidados de enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.3.2. Atencin inicial del mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
7.3.2.1. Paso 1: diagnstico de la agudizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
7.3.2.1.1. Evaluacin de sntomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
7.3.2.1.2. Exploracin fsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
7.3.2.1.3. Tipo de agudizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
7.3.2.1.4. Comorbilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
7.3.2.1.5. Situacin basal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
7.3.2.1.6. Tratamiento previo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
7.3.2.1.7. Exploraciones complementarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
7.3.2.2. Paso 2: clasificacin de gravedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
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Prlogo | 11
1. PRLOGO
Proceso de atencin integral (PAI) a la exacerbacin de la EPOC:
deseable e imprescindible
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica constituye actualmente un paradigma de enfermedad
crnica. De elevada prevalencia, un 10% en la poblacin comprendida entre los 40 y los 80 aos, curso
crnico y habitualmente progresivo, con una elevada comorbilidad asociada y siendo actualmente la
quinta causa de muerte en Espaa, no cabe duda de que representa un problema de salud de primera
magnitud. En el ao 2009, el Ministerio de Sanidad present la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud, contando con la colaboracin de todos los agentes implicados: sociedades cientficas
tanto de primaria como de especializada, responsables de la administracin sanitaria de las diferentes comunidades autnomas y, algo muy importante, los pacientes, como centro de lo que ha de
ser la asistencia sanitaria. A partir de ese momento, y en algunos casos precedindola, la diferentes
comunidades autnomas han ido desarrollando sus estrategias o planes de atencin a los pacientes
con EPOC, siguiendo un modelo similar al establecido por la estrategia nacional. Casi coincidiendo
en el tiempo, se desarroll la primera gua espaola multidisciplinaria para el manejo de la EPOC
(GesEPOC) que, liderada por la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) cont
para su elaboracin y dentro del comit cientfico con todas las sociedades implicadas en el manejo
de la enfermedad, las mismas que haban participado en la estrategia y, una vez mas, con los pacientes. GEsEPOC fue refrendada por el Ministerio al incorporarse como Gua Salud. No cabe duda de que,
tanto la Estrategia como la Gua, estn contribuyendo al mayor conocimiento de la enfermedad, a la
puesta en marcha de iniciativas encaminadas a la mejora de su abordaje y a la utilizacin de pautas
teraputicas basadas en la evidencia cientfica.
La EPOC es una enfermedad crnica pero cuyo curso se ve complicado por la aparicin de exacerbaciones, las cuales tienen un impacto negativo en consumo de recursos sanitarios y econmicos, en
los sntomas, en el estado de salud percibida y, lo ms importante de todo ello, en la supervivencia de
la enfermedad. En la estrategia de sistema nacional de salud, la atencin a las exacerbaciones de la
EPOC constituye la lnea estratgica 3. El objetivo general de la misma es proporcionar el tratamiento
adecuado y basado en la mejor evidencia cientfica a las personas con EPOC que presentan exacerbaciones, en su domicilio o en el nivel asistencial ms apropiado y ya dentro de los objetivos especficos,
el nmero uno es implantar vas clnicas, protocolos o procesos asistenciales de atencin a la exacerbacin de la EPOC, basados en la mejor evidencia cientfica. En el apartado de recomendaciones se
hace hincapi en el desarrollo de programas integrales especficos para la atencin de pacientes con
frecuentes exacerbaciones, los denominados frecuentadores, como constitutivos de un grupo de alto
riesgo. Sin embargo, hay que ir ms all, y as se establece ya en los planes estratgicos de algunas
comunidades autnomas, que es necesario disponer de procesos integrales encaminados a la atencin de todos los pacientes que sufren una agudizacin, como forma de racionalizar los recursos y
asegurar continuidad asistencial, calidad y eficiencia en todos los casos.
El documento que ahora se presenta es la respuesta a esta necesidad y, aunque impulsado por SEPAR,
ha sido elaborado en colaboracin con representantes de las sociedades cientficas que participaron
tanto en la Estrategia de Sistema Nacional de Salud como en GEsEPOC y Gua Salud. Se ha buscado
as mismo representacin de expertos de diferentes comunidades autnomas y nace con vocacin
de constituirse en un proceso de atencin integral de carcter nacional que, respetando necesida-
des y sensibilidades especficas de las diferentes comunidades autnomas, pueda ser considerado
el referente para el desarrollo de los procesos integrales especficos de cada uno de ellas. El proceso
de atencin integral a la exacerbacin de la EPOC responde en suma a los objetivos planteados en la
lnea nmero tres de la estrategia y puede ser considerado como una de las acciones ms ambiciosas
encaminadas al logro de los mismos. Su implantacin, que sin duda va a requerir del trabajo de todos
y del apoyo de las instituciones, redundar en una mejora de la calidad asistencial que tendr su expresin en mejores resultados en salud.
Justificacin | 15
2. JUSTIFICACIN
2.1. Importancia de las agudizaciones de la EPOC
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una enfermedad crnica caracterizada por
presentar un curso clnico habitualmente progresivo e insidioso en el que a menudo se producen episodios de descompensacin clnica, a los que denominamos exacerbaciones o agudizaciones. Estos
episodios, que pueden variar en frecuencia, intensidad y/o duracin, contribuyen de forma decidida
a un deterioro del estado de salud, afectan a la progresin y control de la enfermedad, aumentan el
riesgo de muerte y generan una fuerte demanda asistencial, con la consiguiente repercusin socioeconmica (1-5).
Se estima que el coste directo de la EPOC en Espaa supera los 1.000 millones de euros al ao, de
los cuales aproximadamente el 60-70% estn relacionados con las exacerbaciones, especialmente
aquellas que que derivan en hospitalizacin (6). Adems, estas descompensaciones generan una importante carga asistencial con frecuentes visitas mdicas y un fuerte impacto clnico sobre los pacientes. Algo ms del 12% de las consultas de atencin primaria, entre el 34 y 40% de las consultas de
neumologa y el 1-2% de todos los ingresos hospitalarios mdicos son por exacerbacin de la EPOC (7).
Diversos estudios sugieren que la exacerbacin, incluso siendo leve, afecta notablemente la calidad
de vida relacionada con la salud, disminuye las actividades de la vida diaria y se traduce, en muchas
ocasiones, en un fuerte impacto social, capaz de generar ansiedad y depresin (8,9). Finalmente, las
exacerbaciones, especialmente cuando son graves y repetidas, tambin pueden favorecer la progresin de la enfermedad e incrementar el riesgo de muerte. Ante estos datos, no es de extraar, que
la exacerbacin se haya convertido en un objetivo teraputico de primer orden para las principales
guas de prctica clnica (GPC). Prevenir la aparicin de estas descompensaciones es de notable importancia para evitar sus consecuencias adversas. Si pese a las intervenciones preventivas, se produce
finalmente la agudizacin, el tratamiento debe buscar la rpida resolucin, restablecer la normalidad
y minimizar as sus deletreos efectos, a corto y largo plazo.
ACTIVIDAD 2
ACTIVIDAD 3
ACTIVIDAD 4
ENTRADA
PROCESO
SALIDA
Valor aadido
Figura 1.1. Proceso asistencial. Concatenacin de actividades y tareas en un orden lgico y secuencial
con la intencin de obtener un resultado satisfactorio
En el marco de una organizacin sanitaria, el proceso asistencial integrado tendr como finalidad
incrementar el nivel de salud y el grado de satisfaccin de la poblacin que recibe los servicios (12).
En este sentido, un PAI debe tener una misin claramente definible (qu, para qu y para quin), unas
fronteras delimitadas con entradas y salidas concretas, secuencias de etapa claramente integrables y
debe poder medirse (cantidad, calidad, coste).
La gestin por procesos se conforma como una herramienta encaminada a conseguir los objetivos
de calidad total, tratando de asegurar de forma rpida, gil y sencilla el abordaje de los problemas
de salud desde una visin centrada en el paciente, en las personas que prestan los servicios, y en el
proceso asistencial en si mismo. Esto implica la necesidad de reordenar los flujos de trabajo de forma
que aporten valor aadido dirigidos a aumentar la satisfaccin del paciente y a facilitar las tareas de
los profesionales.
Justificacin | 17
Metodologa | 19
3. METODOLOGA
3.1. Cmo surge el PAI del paciente con exacerbacin de la EPOC?
EL PAI de la exacerbacin de la EPOC surge a iniciativa de la Junta Directiva de SEPAR, que propuso
crear un grupo de trabajo integrado por representantes de todas SSCC que regularmente participan
en la atencin del paciente EPOC que presenta exacerbacin. Inicialmente se constituy un Comit
coordinador que estableci la metodologa bsica de trabajo. Posteriormente se constituy el Comit
cientfico del PAI con representacin de las siguientes Sociedades Cientficas:
Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR)
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC)
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN)
Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG)
Sociedad de Respiratorio en Atencin Primaria (GRAP)
Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)
Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI)
Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)
Sociedad Espaola de Hospitalizacin a Domicilio (SEHAD)
Federacin de Asociaciones de Enfermera Comunitaria y Atencin Primaria (FAECAP)
En marzo del 2013 se realiz la primera mesa de debate del comit cientfico, que sirvi para la presentacin global del proyecto, discutir y consensuar los diagramas de flujo es sus niveles I, II y III,
identificar los puntos de controversia y fijar el cronograma. En esta reunin tambin se decidi la
metodologa completa del PAI acordando la realizacin de un consenso de los puntos de controversia,
mediante metodologa Delphi (apartado 3.4), la realizacin de un grupo focal de pacientes para tratar
de conocer su expectativas (apartado 3.5) y finalmente realizar una amplia encuesta para conocer el
manejo actual de la exacerbacin de la EPOC entre profesionales de todas las CCAA (apartado 3.6).
En una segunda reunin, realizada en julio del 2013, se aprob el nivel IV del diagrama de flujos, se
decidieron las cuestiones a plantear en la encuesta Delphi y discutir los destinatarios y expectativas
del PAI. Entre octubre y diciembre del 2013 se realiz el consenso Delphi y en paralelo se desarroll la
encuesta sobre el manejo asistencial de la exacerbacin de la EPOC. En diciembre de ese mismo ao
tuvo lugar el grupo focal de pacientes y finalmente se realiz la reunin final del comit cientfico
en febrero del 2014, aprobndose el PAI, discutiendo los indicadores e incorporando los datos de la
encuesta. El borrador aprobado fue posteriormente redactado por los autores y revisado por todo el
comit cientfico.
Para el apoyo logstico de todo el proyecto se cont con una beca sin restricciones por parte de
GlaxoSmithKline (GSK) Espaa.
timizar los recursos. Para ello, el comit cientfico estableci una serie de caractersticas esenciales
que debera reunir el PAI PACEX-EPOC:
1. Centrado en el paciente. El PAI est diseado desde una perspectiva de medicina orientada al
paciente. En este sentido uno de los elementos crticos ha sido el de incorporar las expectativas
de los propios pacientes y sus familias, mediante la realizacin de un grupo focal, con entrevistas
cualitativas (apartado 3.5)
2. Garantizar la continuidad asistencial. La fragmentacin de la continuidad de cuidados es unos
de los elementos que ms impacto adverso tiene sobre la calidad asistencial. El PAI, por ello ha
intentado establecer unos diagramas de flujo que busquen la participacin y coordinacin de
todos los profesionales, reduciendo redundancias y optimizando los recursos,
3. Incluir slo aquellas actividades que aporten valor aadido.
4. Procurar la participacin de todos los profesionales, asegurando su implicacin y buscando el
consenso entre todos.
5. Ser flexible, para adaptarse a los nuevos requerimientos e incorporar mejoras, siempre desde la
perspectiva de la medicina basada en la evidencia.
6. Contemplar siempre un crculo de mejora permanente.
Metodologa | 21
muchos pacientes de los beneficios de la actuacin integrada, por ese motivo se permite la entrada
del paciente en el PAI bajo el paraguas de sospecha. Sin embargo, entendemos que El PAI es una
oportunidad para confirmar este diagnstico, reduciendo la bolsa de infradiagnstico global de la
enfermedad, por lo que a la salida del proceso asistencial integrado, se exige la confirmacin del diagnstico de EPOC, mediante la realizacin de la correspondiente espirometra.
El lmite de entrada en el PAI PACEX-EPOC ser todo paciente con EPOC (o sospecha de EPOC), que
presenta un empeoramiento mantenido de los sntomas respiratorios, ms all de sus variaciones
diarias. Los principales sntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y/o cambios en el color del esputo.
En nuestro sistema sanitario, la entrada del proceso puede ocurrir en cualquiera de los siguientes
dispositivos asistenciales:
Atencin primaria (consulta, urgencias del centro de atencin primaria o en domicilio)
Emergencias sanitarias (112 o 061, segn comunidad autnoma)
Urgencias hospitalarias
Atencin especializada.
3.3.1.2. Lmite final
La salida del PAI se establece en el momento el paciente retorna a la estabilidad clnica, sin sufrir nuevos
eventos. Sin embargo, uno de los objetivos del PAI es que el paciente que sale del PAI est correctamente
diagnosticado y con un tratamiento de mantenimiento ptimo de acuerdo a las guas de prctica clnica.
Para conseguir cerrar estos aspectos, se ha incluido un perodo de seguimiento posterior a la propia exacerbacin, establecindose por consenso que el PAI finalizar a las 8 semanas del final del tratamiento
de la agudizacin..
As las cosas, y desde un punto de vista operativo, el lmite final de salida ser cuando el paciente vuelve
a su situacin basal, tras al menos 8 semanas sin sufrir nuevos eventos (fracaso teraputico, recada o
recurrencia precoz), desde que finaliz el tratamiento de la agudizacin, con un diagnstico correcto de
la enfermedad y un tratamiento de mantenimiento acorde a GesEPOC, dirigido a prevenir nuevas exacerbaciones (ver anexo 13.1)
3.3.1.3. Limites marginales
Como tales se entienden las actividades que no se van a abordar en el PAI PACEX-EPOC, aunque formen parte del procedimiento asistencial. Un ejemplo de marginal es la puesta en marcha de programas especficos para pacientes con EPOC complejo que sufren frecuentes agudizaciones. Estos
programas, de gran utilidad y muy deseables en todos los mbitos, tienen un diseo diferencial. Por
este motivo, el PAI no los desarrolla, aunque si identifica a los posibles candidatos, recomendando la
puesta en marcha local de dichos programas.
Los pacientes que, an presentando la sintomatologa descrita como sospecha de agudizacin de
EPOC, finalmente tengan otro diagnstico diferencial (neumona, embolia pulmonar, insuficiencia
cardaca, etc..), quedarn fuera del propio PAI. Lo mismo sucede, con aquellos pacientes que pese a la
sospecha inicial, finalmente no cumplan los criterios diagnsticos de EPOC.
Metodologa | 23
La matriz de datos necesaria para el anlisis se construy una vez finalizada cada una de las dos rondas de la consulta en base a aquellos aspectos y puntos de decisin ms controvertidos que surgieron
de las primeras reuniones del grupo de trabajo. La acotacin de las reas de inters del estudio y los
criterios para la formulacin de las cuestiones se defini mediante iteraciones sucesivas entre los
integrantes de la direccin tcnica y el comit coordinador de la consulta.
Los resultados de la primera ronda fueron analizados y sintetizados por el Comit Coordinador y el
Equipo Tcnico del estudio, que retroalimentaron a los expertos informndoles del posicionamiento del
conjunto del grupo. De este modo, en la segunda ronda los expertos contaron con sus respuestas y las
respuestas colectivas del conjunto del panel en la primera ronda con indicacin personalizada de cul
era la opcin que cada uno de ellos haba adoptado. Se les solicit que las ratificaran o modificasen; si
bien en la segunda ronda se obviaron todas aquellas cuestiones ya consensuadas en la primera ronda.
A efectos de interpretacin y representacin grfica de los resultados, las respuestas a cada cuestin
se han agrupado del modo siguiente:
Unanimidad. Cuando todo el panel de expertos est de acuerdo al 100%.
Consenso. Cuando al menos el 90% del panel de expertos realiza la misma contestacin sin alcanzar la unanimidad.
Mayora. Cuando la misma contestacin es realizada por una amplia mayora de los miembros
del panel de expertos; esto es, entre el 66% y el 90%.
Discrepancia. Se considera para el resto de situaciones posibles; es decir, cuando una misma
respuesta no es compartida, al menos, por el 66% del panel de expertos.
Dada la naturaleza de los datos obtenidos, las respuestas a las cuestiones planteadas se han resumido utilizando frecuencias relativas (De acuerdo, Ni acuerdo ni desacuerdo, En desacuerdo).
El trabajo de campo de la consulta se llev a cabo entre octubre de 2013 y enero de 2014. En los meses anteriores al inicio se precisaron los objetivos del proyecto, se formaliz el panel de expertos y se
defini el proceso de la investigacin. Asimismo, se procedi a la elaboracin al cuestionario general
y a la elaboracin de los procedimientos de gestin de la primera ronda del trabajo de campo. Desde
el 10 de octubre del 2013 hasta el 6 de noviembre del mismo ao se realiz el trabajo de campo de
la 1 ronda consistente en el envo de cuestionarios, seguimiento, recepcin, validacin y registro de
los datos recibidos; posteriormente se realiz adems del anlisis de los datos de la primera fase. A
continuacin, una vez valorados los resultados obtenidos en la 1 ronda y elaborado el nuevo cuestionario, entre el 16 de diciembre del 2013 y el 7 de Enero del 2014 se llev a cabo el trabajo de campo de
la segunda ronda de la investigacin.
Con el fin de facilitar una lectura gil de los resultados de este informe, los resultados se han agrupado
en apartados temticos o captulos similares a los que se estructur el cuestionario y el propio PAI. En
las siguientes tablas se detalla la interpretacin cualitativa de forma global de los resultados de los
participantes agrupados segn haya alcanzado Unanimidad, Consenso, Mayora o Discrepancia, y
dnde se muestra el grado de acuerdo conseguido y la respuesta mayoritaria. Un anlisis pormenorizado de los distintos apartados se realiza en el captulo especfico de cada bloque del presente documento.
El cuestionario de 1 ronda const de un total de 89 tems referidos al PAI de la agudizacin de la
EPOC. La tabla 3.1. siguiente muestra la distribucin de las respuestas de los expertos segn el nivel
de acuerdo obtenido.
Unanimidad
100%
Consenso
90%
Mayora
> 66% y < 90%
Discrepancia
(resto de
situaciones)
Bloque I. Agudizacin en AP o AD
22
12
Bloque II.
Seguimiento tras agudizacin en AP o AH
14
14
37
20
16
42
Total
89
34
12
10
Unanimidad
100%
Consenso
90%
Mayora
> 66% y < 90%
Discrepancia
(resto de
situaciones)
Bloque I. Agudizacin en AP o AD
13
Bloque II.
Seguimiento tras agudizacin en AP o AH
16
15
10
Total
53
25
22
Metodologa | 25
Unanimidad
100%
Consenso
90%
Mayora
> 66% y < 90%
Discrepancia
(resto de
situaciones)
Bloque I. Agudizacin en AP o AD
22
10
Bloque II.
Seguimiento tras agudizacin en AP o AH
16
36
30
16
12
Total
90
59
22
En resumen, a lo largo de las dos rondas de la consulta se consensuaron el 69% de los tems (unanimidad + consenso), mientras que un 24,4% de las cuestiones planteadas merecieron acuerdos mayoritarios (entre el 66-90% de los expertos). El 24,4% de las propuestas obtuvieron el acuerdo de la mayora
de los expertos (ms de los 2/3), con frecuencia, en una proporcin superior al 80%; es decir, prxima
al consenso. Los 3 tems (3,3%) del cuestionario que han suscitado la unanimidad de los miembros del
panel surgieron en primera ronda, en tanto que las 34 cuestiones consensuadas en la ronda inicial
aumentaron en 25 nuevo tems al completarse la 2 ronda, alcanzando as los 59 tems finalmente
consensuados (65,6%). El Bloque III ha obtenido el mayor grado de consenso (83,3%), mientras que el
Bloque II ha generado la mayor discrepancia entre los expertos (12,5%). El mayor nivel de consenso se
alcanz en los bloques III y IV referidos a urgencias Hospitalarias y Hospitalizacin, con el 86,1% y 75%
de los tems respectivamente. Solamente se ha mantenido la discrepancia en el 6,7% de los tems, que
se describen de forma detallada en los apartados especficos del presente PAI.
CONSULTA CAP
SEGUIMIENTO
POR PARTE DE
ATENCIN
PRIMARIA
URGENCIAS CAP
ATENCIN
DOMICILIARIA
ALTA
URGENCIAS
HOSPITALARIAS
EMERGENCIAS
112
HOSPITALIZACIN
SEGUIMIENTO POR
PARTE DE LA
ATENCIN
ESPECIALIZADA
Figura 3.1. Esquema que puede seguir un paciente con sospecha de exacerbacin de EPOC, utilizado
para que los pacientes abordasen las posibles mejores y soluciones
Los resultados se presentan integrados en el texto que describe las distintas etapas asistenciales del
PAI PACEX-EPOC.
Metodologa | 27
Poblacin general
Neumologa y MI
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
AS
TU
R
AN
DA
LU
C
IA
AR A
S,
A
Pr
in GN
cip
ad
BA
o
d
LE
AR e
S,
I
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I
A
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M
CO
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M
CH
UN
A
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T V AL
U
AL
A
EN
EX
CI
A
TR
EM NA
M
AD
AD
UR
RI
A
D,
G
Co
AL
NA
IC
m
VA
M
UR uni IA
RR
da
CI
A,
d
A,
Co
de
Re
m
g
un
i
n
id
de
ad
Fo
ra
ld
PA
e
S
VA
SC
O
RI
OJ
A,
La
CE
UT
M A
EL
I LL
A
0,00%
4
28 | Proceso asistencial integrado del paciente con EPOC exacerbado
Exacerbacin de EPOC | 29
4.3. Diagnstico
La figura 4.1 establece cules son los 3 pasos diagnsticos a seguir para caracterizar adecuadamente una agudizacin. En primer lugar, se deber confirmar que estamos ante una agudizacin de la
EPOC, descartando otros procesos que cursan con sntomas similares; en segundo lugar se valorar
la gravedad de la agudizacin y finalmente se intentar establecer su causa. Para este ltimo punto,
las pruebas diagnsticas a realizar pueden diferir segn se trate de una agudizacin ambulatoria u
hospitalaria.
Diagnstico de
agudizacin de EPOC
PASO 1
Valorar la gravedad
de la agudizacin
PASO 2
Etiologa
PASO 3
Ambulatorio
Hospitalario
Figura 4.1.
Pasos diagnsticos a
seguir en la agudizacin
de la EPOC
Exacerbacin de EPOC | 31
Causas respiratorias
- Neumona
- Neumotrax
- Embolia pulmonar
- Derrame pleural
- Traumatismo torcico
Causas cardacas
- Insuficiencia cardaca
- Arritmias cardacas
- Cardiopata isqumica aguda
Otras
- Obstruccin de va area superior
- Ataques de angustia/pnico
Agudizacin grave
Agudizacin moderada
Agudizacin leve
Virus
Bacterias
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa
Organismos
atpicos
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Contaminacin
ambiental
Ozono
Partculas 10 m de dimetro
Dixido de sulfuro
Dixido de nitrgeno
4.4.1. Broncodilatadores
En la agudizacin de la EPOC, de cualquier intensidad, la principal intervencin consiste en la optimizacin de la broncodilatacin, aumentando la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores
(evidencia alta, recomendacin fuerte a favor) (25).
Exacerbacin de EPOC | 33
4.4.3. Antibiticos
Se recomienda utilizar un antibitico durante una agudizacin siempre que aparezca un cambio en
el color del esputo, como expresin indirecta de posible infeccin bacteriana (evidencia alta, recomendacin fuerte a favor). En la agudizacin moderada o grave, tambin estar indicado cuando en
ausencia de purulencia, exista incremento de la disnea y del volumen del esputo (evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor). En las agudizaciones muy graves, cuando el paciente requiere
asistencia ventilatoria, la cobertura antibitica es obligada, ya que ha demostrado reducir la incidencia de neumona secundaria y tambin reducir de forma significativa la mortalidad (evidencia baja,
recomendacin fuerte a favor) (26).
Eleccin del antibitico
La tabla 4.4 indica cules son los principales antibiticos a utilizar durante una agudizacin de
EPOC. Esta eleccin depender del conocimiento de las especies bacterianas involucradas, resistencias antibiticas locales, de la gravedad de la propia agudizacin y del riesgo de infeccin por
Pseudomonas aeruginosa. Este riesgo se define por el uso de ms de 4 ciclos de tratamiento antibitico en el ltimo ao, una funcin pulmonar con un FEV1<50% del predicho, la presencia de
bronquiectasias significativas o el aislamiento previo de Pseudomonas en esputo en fase estable o
en una agudizacin previa (27).
Grmenes
Antibitico
de eleccin
Alternativas
Agudizacin leve
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Amoxicilina-cido
clavulnico
Cefditoren
Moxifloxacino
Levofloxacino
Agudizacin moderada
Moxifloxacino
Levofloxacino
Amoxicilina-cido clavulnico
Moxifloxacino
Levofloxacino
Amoxicilina-cido clavulnico
Ceftriaxona
Cefotaxima
Ciprofloxacino
Levofloxacino a
dosis altas (1)
(1): 500 mg cada 12 horas . (2): ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem, cefepima.
Exacerbacin de EPOC | 35
del habitual estmulo hipercpnico. La administracin de oxgeno de forma incontrolada puede producir supresin del estmulo respiratorio, carbonarcosis e incluso parada respiratoria. En la prctica
clnica, se debe administrar bajas concentraciones inspiratorias de oxgeno, bien 24 o 28%, mediante
mascarillas de alto flujo tipo Venturi o mediante gafas nasales a bajos flujos de 2-4 L/min.
Durante las agudizaciones graves o muy graves se deber realizar una gasometra arterial, antes y despus de iniciar el tratamiento suplementario con oxgeno, especialmente si cursan con hipercapnia.
4.7. BIBLIOGRAFA
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Exacerbacin de EPOC | 37
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Diagrama de flujos | 41
5. DIAGRAMA DE FLUJOS
El diagrama de flujos no es ms que la representacin esquemtica, paso a paso, de los diferentes
detalles del procesos asistencial integrado. Incluye las entradas al proceso y sus salidas, as como el
conjunto de actividades y tareas en el desarrollo del mismo.
Para el desarrollo de los diagramas de flujo del PAI PACEX-EPOC se ha seguido una metodologa IDEF
(Integration Definition for Function Modelling) en el que se establecen 4 niveles de representacin
grfica (Figura 5.1). El nivel 1 muestra una visin global del proceso, el nivel 2 detalla la secuencia de
actividades dentro de un determinado mbito. El nivel 3, permite representar grficamente las actividades y tareas, estableciendo quin, cundo y qu. El nivel 4, describe el cmo se tiene que hacer.
Arquitectura de procesos
Metodologa IDEF
(Integration Definition for Function Modeling)
PROCESO
NIVEL 1
SUBPROCESO
NIVEL 2
ACTIVIDADES
(de cada subproceso)
NIVEL 3
TAREAS
NIVEL 4
5.1. Nivel 1
La Figura 5.2. muestra la visin global del PAI de la agudizacin de la EPOC en su nivel 1. El proceso
comienza tras la sospecha de exacerbacin de EPOC, que puede ser atendida en el mbito de atencin
primaria o en el hospital. Dentro del primer nivel asistencial, el paciente puede potencialmente acudir
a urgencias del propio centro de salud, a la consulta de atencin primaria o requerir una asistencia
domiciliaria. Tambin se incluye aqu la llamada al servicio coordinador de emergencias, que podr
decidir si remite a un equipo de atencin mdica al domicilio o coordina un traslado hospitalario, as
como si se precisa ambulancia medicalizada o no. Desde atencin primaria, y una vez realizada la asistencia mdica se podr decidir si el paciente precisa un seguimiento en la propia atencin primaria o
si existen criterios suficientes para derivarlo al hospital. Los detalles de la atencin y de la derivacin
se recogen en los niveles siguientes.
DOCENCIA
PROCESOS ESTRATGICOS
INVESTIGACIN
PLAN DE CALIDAD
Seguimiento
AE
Domicilio
Centro coordinador
emergencias
112/061
Centro coordinador
emergencias
112/061
Admisin AE
Alta
Urgencias
hospitalarias
Ingreso
Sala/UCI/UHD
LABORATORIO
RADIOLOGA
Paciente estable
Admisin AP
Urgencias
AP
Seguimiento
AP
Admisin AE
Consulta
AP
Admisin AP
Fracaso teraputico,
recada, recurrencia
PROCESOS DE SOPORTE
MICROBIOLOGA
DOCUMENTACIN CLNICA
INFORMTICA
A urgencias hospitalarias el paciente puede llegar procedente de una derivacin desde atencin primaria o tras una atencin por los equipos de emergencias. Desafortunadamente en muchas ocasiones tambin acuden los pacientes directamente por iniciativa propia. Una vez atendidos en el servicio
hospitalario de urgencias se puede derivar un alta o bien un ingreso hospitalario tradicional (en sala
de hospitalizacin, unidad de cuidados intensivos (UCI) o unidad de cuidados respiratorios intermedios (UCRI). No obstante, tambin existen alternativas asistenciales como la unidad de hospitalizacin a domicilio (UHD) o los hospitales de da (HD). Sea cual sea la decisin tomada, al final el paciente
precisar un seguimiento posterior, durante al menos 8 semanas. Este seguimiento se realizar siempre por AP y en algunas situaciones concretas (ver captulo 8) tambin por asistencia especializada.
El proceso finaliza (salida) con el paciente estable, con adecuado tratamiento de mantenimiento y un
diagnstico correcto.
En ocasiones los pacientes pueden sufrir recadas, recurrencias o presentar fracasos teraputicos. En
todos estos casos el proceso asistencial integrado de la exacerbacin sigue activo, hasta que finalmente se logre la estabilidad establecida.
5.2. Nivel 2, 3 y 4
Los niveles 2, 3 y 4 se desarrollan con amplitud en los siguientes captulos, ya que son diferentes en
funcin de si el paciente precisa asistencia ambulatoria u hospitalaria. Las Figuras 5.3 y 5.4, muestra
un ejemplo de los diagramas de flujo en su nivel 2 y 3, para la atencin en urgencias hospitalarias.
Diagrama de flujos | 43
Alternativas
asistenciales
UHD/HD
Crticos
Cdigo I
Admisin AE
GesEPOC
Clasificacin
estructurada
Camas
Cdigo II
Asistencia
Evolucin
Resolucin o
transferencia
Box
Cdigo III
Alta y
seguimiento
AP/AE
Hospitalizacin
tradicional
Sala/UCRI/UCI
Informe
Alta
Registro de
datos
RECURSOS ESPECFICOS
INFORMTICA
VENTILADORES
Figura 5.3. Ejemplo de diagrama de flujos del PAI-PACEX-EPOC para urgencias hospitalarias en su nivel 2
QU
4. Traslado a
zona atencin
CELADOR
1. Recepcin
ADMISIN
URGENCIAS
2. Registro
ENFERMERA
DE VALORACIN
3. Clasificacin
FACULTATIVO
ENFERMERA
LABORATORIO
TCNICO RX
5a
1
15. Traslado a
zona resolucin
8. Traslado
a rayos
Atencin
2
9. I
Evolucin
10a
1
11. I
3
5b
10b
Cuidados enfermera
Cuidados enfermera
12a
Resolucin
o transferencia
12b
13
Informe
clnico
Cuidados
enfermera
6. Analtica
7. Imagen
CUNDO
Figura 5.4. Ejemplo de diagrama de flujos del PAI-PACEX-EPOC para urgencias hospitalarias en su
nivel 3, donde se establece Quin debe hacer las cosas? Qu debe hacer? y Cundo hacerlas?
Finalmente el nivel 4, corresponde a las tareas concretas que se deben realizar. Es decir, responde a
Cmo se tiene que hacer?. Para facilitar el seguimiento de estas tareas se han elaborado una serie de
fichas. La Figura 5.5, muestra un ejemplo de estas fichas.
NIVEL 4
Actividad
Asistencia
Cdigo
UH-5b-4.1.
Qu
Quin
Mdico de urgencias
Cundo
5b. Paso 4a
Dnde
Cmo
Figura 5.5
Ficha UH-5b-4.
Paso 4: tratamiento
inicial de la
agudizacin
6. ATENCIN PRIMARIA
En este PAI, hemos intentado abordar la complejidad de la asistencia inicial ambulatoria del paciente
agudizado. Proponemos un proceso integrado para homogeneizar las actuaciones con independencia
de quien asuma dicha asistencia y el lugar en que sta se inicie.
En este sentido, hemos diferenciado claramente la atencin a la exacerbacin en el propio domicilio
del paciente de la atencin en urgencias de centros de salud de atencin primaria. Como se observa
en el diagrama de flujo (Figura 6.1), los profesionales sanitarios pueden variar en uno u otro caso y
es muy importante establecer las indicaciones de traslado del paciente a un servicio hospitalario y la
actuacin de los servicios de emergencias (112/061) en caso necesario.
Tambin haremos un breve comentario sobre las pequeas diferencias de atencin de la exacerbacin entre la visita con cita previa en consulta de medicina de familia y la atencin en la sala de urgencias de los centros de salud.
NIVEL 1 MARCO GLOBAL
CONTRATO PROGRAMA
DOCENCIA
PROCESOS ESTRATGICOS
INVESTIGACIN
PLAN DE CALIDAD
Centro coordinador
emergencias
112/061
Admisin AE
Centro coordinador
emergencias
112/061
Urgencias
hospitalarias
Ingreso
Sala/UCI/UHD
RADIOLOGA
Paciente estable
Seguimiento
AE
Alta
Domicilio
LABORATORIO
Admisin AP
Urgencias
AP
Seguimiento
AP
AAU AE
Consulta
AP
Admisin AP
Fracaso teraputico,
recada, recurrencia
PROCESOS DE SOPORTE
MICROBIOLOGA
DOCUMENTACIN CLNICA
INFORMTICA
La Figura 6.2, muestra el diagrama de flujo (en su nivel 2) del proceso asistencial integrado del paciente con exacerbacin de EPOC que solicita ser atendido en el centro de salud de manera urgente,
desde el momento de contacto para solicitar la cita o la consulta urgente en el centro de salud hasta
la resolucin del proceso con un traslado a Urgencias de Hospital o alta a domicilio y planificacin del
seguimiento.
NIVEL 2 URGENCIAS ATENCIN PRIMARIA Y CONSULTA (AP)
Plan escrito
Registro de
datos
TRANSPORTE SANITARIO
Alta
domiciliaria
Valoracin
y asistencia
UAU- AP
GUAS
Gua semFYC-SEPAR
Registro en
H. Clnica
Electrnica
Unidad atencin usuario AP
GesEPOC
Seguimiento
AP
Resolucin
Derivacin
hospitalaria
Centro
coordinador
emergencias 112/061
Informe de
derivacin
Equipos
emergencias
112/061
RADIOLOGA
Registro en
H. Clnica
Electrnica
RECURSOS
OXIMETROS
DOCUMENTACIN CLNICA
INFORMTICA
El paciente EPOC que exacerba puede solicitar atencin en su centro de atencin primaria de manera
urgente o en consulta a demanda. La nica diferencia es que la valoracin inicial en el caso de visita
urgente se realizar en la sala de Urgencias del propio centro y segn se recomienda en este proceso
asistencial y siempre que la organizacin interna del equipo de AP as lo permita, deber iniciarse con
una valoracin por parte de enfermera. Por este motivo, este proceso asistencial integrado presenta
ambas situaciones bajo un mismo epgrafe, considerando las diferencias en la valoracin inicial de la
exacerbacin en el apartado correspondiente.
El nivel 3, muestra con ms detalle la secuencia de actividades a realizar, especificando quines son
los responsables de cada una de ellas, cundo se deben realizar y matizando qu tenemos que hacer
en cada momento. Ver Figuras 6.3 y 6.4
QU
UAP-AP
1. Cita
Plan escrito
2. Valoracin
inicial
ENFERMERA
2. Valoracin inicial
MDICO
3. Cuidados
enfermera
3. I
6. Gestin
de cita
Registro en H.
Clnica
Electrnica
4. Alta domicilio
4.
Resolucin
Informe de
derivacin
CENTRALITA
112/061
Seguimiento
CAP
4. Derivacin Hospital
5. Gestin
de traslado
MDICO
REGULADOR
112/061
5.Valoracin
gravedad
5. Transporte
medicalizada
AMBULANCIA
5. Transporte no
medicalizada
CUNDO
QU
UAP-AP
ENFERMERA
MDICO
CENTRALITA
112/061
1. Cita
Plan escrito
2. Valoracin
inicial
4. Cuidados
enfermera
2. Valoracin inicial
1
5
3. I
6. Gestin
de cita
Registro en H.
Clnica
Electrnica
4. Alta domicilio
4.
Resolucin
Informe de
derivacin
Seguimiento
CAP
4. Derivacin Hospital
5. Gestin
de traslado
MDICO
REGULADOR
112/061
5.Valoracin
gravedad
5. Transporte
medicalizada
AMBULANCIA
CUNDO
5. Transporte no
medicalizada
Atencin en domicilio: El proceso asistencial de la exacerbacin de la EPOC se inicia en muchas ocasiones en el propio domicilio del paciente. La Figura 6.5, muestra el diagrama de flujo (en su nivel 2)
del proceso asistencial integrado del paciente con exacerbacin de EPOC que solicita ser atendido en
su domicilio. Al igual que en la atencin en el centro de salud, distinguen los siguientes apartados:
Contacto telefnico y registro, valoracin inicial de la gravedad, asistencia y resolucin con alta o
traslado a Hospital.
NIVEL 2 ATENCIN DOMICILIARIA
GUAS
Gua semFYC-SEPAR
Plan escrito
UAU- AP
Registro en
H. Clnica
Electrnica
Alta
domiciliaria
Domicilio
GesEPOC
Valoracin
y
asistencia
Centro coordinador
emergencias 112/061
Resolucin
Centro coordinador
emergencias 112/061
RADIOLOGA
Urgencias AP
Derivacin
hospitalaria
Informe de
derivacin
Registro de
datos
TRANSPORTE SANITARIO
Seguimiento
AP
RECURSOS
OXIMETROS
Registro en
H. Clnica
Electrnica
DOCUMENTACIN CLNICA
INFORMTICA
El nivel 3, muestra con ms detalle las secuencia de actividades que se tienen que hacer, especificando quines son los responsables de cada una de ellas, cundo se deben realizar (en qu secuencia) y
matiza qu tenemos que hacer (Figura 6.6).
QU
UAP-AP
1. Aviso
3. Valoracin
inicial
ENFERMERA
2.Valoracin
gravedad
MDICO
CENTRALITA
112/061
MDICO
REGULADOR
112/061
AMBULANCIA
Registro en H.
Clnica
Electrnica
4
3. Valoracin inicial
1
7. Gestin
de cita
Plan escrito
4. I
5. Alta domicilio
5.
Resolucin
Informe de
derivacin
1. Aviso
5. Derivacin
Urgencias AP
8. Seguimiento
CAP
5. Derivacin Hospital
6. Gestin
de traslado
6.Valoracin
gravedad
2.Valoracin
gravedad
6. Transporte
medicalizada
3. Ambulancia
medicalizada
6. Transporte no
medicalizada
CUNDO
considerar una mayor gravedad del caso por indicacin de los cuidadores del paciente, les conectar
directamente con el mdico regulador de emergencias. El principal criterio para la actuacin del tele-operador en uno u otro sentido ser la gravedad referida por los cuidadores en la demanda realizada.
En algunos casos, el paciente puede estar incluido en programas especficos de atencin a EPOC y
solicitar apoyo domiciliario mediante contacto directo con el personal encargado de dicho programa.
La entrada en el proceso por estos programas especficos se ha considerado marginal a la hora de
establecer el proceso asistencial que nos ocupa y por tanto no se describe el flujo ni las actividades a
desarrollar en ellos
NIVEL 4
Atencin a domicilio
NIVEL 4
Atencin a domicilio
Actividad
Actividad
Cdigo
AAPD-1b
Qu
Quin
Teleoperador 112/061
Cundo
Dnde
Central de 112/061
Cmo
Cdigo
AAPD-1a
Qu
Quin
UAP-AP: Administrativo
Cundo
Dnde
Cmo
Es muy importante realizar una identificacin precoz de la exacerbacin grave que requiere atencin
urgente inmediata o traslado con soporte mdico. Por este motivo, una vez realizado el aviso e independientemente del mdico que lo reciba, ste deber realizar una valoracin telefnica inicial sobre
la gravedad que oriente la decisin sobre la necesidad de movilizar a un equipo de emergencias o a
un equipo de atencin primaria.
En caso de riesgo inminente se movilizar un equipo de emergencias. En caso contrario, la decisin final sobre quien atender la exacerbacin en el domicilio y el momento de dicha atencin se realizar
por el mdico que haya realizado la valoracin telefnica.
Se presentan en la siguiente ficha los criterios a tener en cuenta en esta primera valoracin de riesgo.
NIVEL 4
Atencin a domicilio
Actividad
Cdigo
AAPD-2
Qu
Quin
Mdico de familia
Mdico Regulador 112/061
Cundo
Dnde
Cmo
NIVEL 4
Actividad
Actividad
Cdigo
AAP-1a
Cdigo
AAP-1b
Qu
Qu
Quin
Quin
Administrativo AP
Cundo
Dnde
Cmo
Cundo
Dnde
Cmo
ATENCIN EN AP (AAP)
Actividad
Asistencia en AP
Cdigo
AAP-2.1
Qu
Quin
Mdico de familia
Enfermera de AP
Cundo
2.1
Dnde
Cmo
Ficha AAP-2.1
Valoracin inicial
de la gravedad
Aunque las caractersticas organizativas de cada centro de salud pueden aconsejar distintas opciones, es importante asegurar una atencin de calidad tambin en el domicilio. En caso de movilizarse
al equipo de atencin primaria, se aconseja en este proceso asistencial, tras consenso alcanzado en la
encuesta Delphi realizada, que la atencin domiciliaria urgente sea realizada por un equipo formado
por un mdico y una enfermera. Se intentar de esta manera reproducir de la manera ms semejante
la valoracin clnica inicial aplicando los mismos criterios que en cualquier otra circunstancia (ver Tabla 6.1). Asimismo, se debe asegurar la disponibilidad y portabilidad del material necesario para esta
valoracin inicial (Ficha AAP 2.2.).
Tabla 6.1. Grado de acuerdo sobre el personal sanitario que debe participar en una atencin por agudizacin de la EPOC domiciliaria
NIVEL 4
ATENCIN EN AP (AAP)
Actividad
Asistencia
Cdigo
AAP-2.2
Qu
Cuidados de enfermera
Quin
Enfermera de AP
Cundo
2.2
Dnde
Cmo
1. Toma de constantes
De acuerdo
(%)
Ni acuerdo, ni
desacuerdo (%)
En desacuerdo
(%)
Valoracin
88,5
5,2
6,3
Mayora
Parmetro
- SpO2 (%)
Sin oxgeno
Con oxgeno (identificar FiO2)
- Frecuencia cardaca (lpm)
- Frecuencia respiratoria (rpm)
- Tensin arterial sistlica (TAs)
- Tensin arterial diastlica (TAd)
- Temperatura (C)
ATENCIN EN AP (AAP)
Actividad
Asistencia
Cdigo
AAP-2.3.1.1
Qu
Quin
Mdico
Cundo
2.3.
Dnde
Cmo
Ficha AAP-2.3.1.1
Evaluacin de la
sintomatologa de la
exacerbacin
NIVEL 4
ATENCIN EN AP (AAP)
Actividad
Asistencia
Cdigo
AAP2.3.1.2
Qu
Quin
Mdico
Cundo
2.3
Dnde
Cmo
Somnolencia
Coma
S
S
S
S
No
No
No
No
ATENCIN EN AP (AAP)
Actividad
Asistencia
Cdigo
AAP 2.3.1.3
Qu
Quin
Mdico
Cundo
2.3
Dnde
Cmo
ATENCIN EN AP (AAP)
Actividad
Asistencia
Cdigo
AAP 2.3.1.4
Qu
Quin
Mdico
Cundo
2.3
Dnde
Cmo
NIVEL 4
ATENCIN EN AP (AAP)
Actividad
Asistencia
Cdigo
AAP 2.3.1.5.
Qu
Quin
Mdico
Cundo
2.3
Dnde
Cmo
No
Fenotipo clnico:
Si
No
Fenotipo no agudizador
Fenotipo mixto EPOC-asma
Fenotipo agudizador con enfisema
Fenotipo agudizador con broquitis crnica
Fenotipo no especificado o pendiente de tipificacin.
Medicacin respiratoria previa:
Antibitico previo:
Si
No
Qu antibitico?: _______________
Das que lleva tomando antibitico: _________________
Dosis: _________________
Corticoide sistmico previo:
Si
No
Qu corticoide?: _______________
Das que lleva tomando el corticoide: _____________
Dosis: _________________
Beta-adrenrgicos de accin corta (SABA)
Anticolinrgicos de accin corta (SAMA)
Anticolinrgicos de accin prolongada (LAMA)
Beta-adrenrgicos de accin prolongada (LABA)
Terapia combinada en nico dispositivo (LABA + CI)
Corticoides inhalados (CI) (monoterapia)
Corticoides orales (mantenimiento)
Inhibidores de fosfodiesterasa IV
Teofilinas
Antioxidantes (N-acetilcisteina)
Oxigenoterapia domiciliaria crnica: S
No
- Flujo de oxgeno: _________
Ventilacin mecnica a domicilio:
S
No
CPAP
Binivel (BIPAP):
Otra medicacin concomitante (comorbilidad) ___________
Actividad
Asistencia
Cdigo
AAP 2.3.2
Qu
Quin
Mdico
Cundo
2.3
Dnde
Cmo
De acuerdo
(%)
Ni acuerdo, ni
desacuerdo (%)
En desacuerdo
(%)
Valoracin
100,0
0,0
0,0
Unanimidad
100,0
0,0
0,0
Unanimidad
99,0
0,
1,0
Consenso
97,9
2,1
0,0
Consenso
97,0
3,0
0,0
Consenso
97,0
3,0
0,0
Consenso
93,8
4,2
2,1
Consenso
93,0
5,0
2,0
Consenso
92,7
7,3
0,0
Consenso
84,4
11,5
4,2
Consenso
83,3
8,3
8,3
Consenso
67,7
26,0
6,3
Mayora
67,7
28,1
4,2
Mayora
57,3
32,3
10,4
Discrepancia
NIVEL 4
ATENCIN EN AP (AAP)
Actividad
Asistencia
Cdigo
AAP 2.3.3
Qu
Quin
Mdico
Cundo
2.3
Dnde
Cmo
PASO 3
SOSPECHA AGUDIZACIN
DIAGNSTICO
(AMBULATORIO)
Otras causas de
disnea aguda en EPOC
Agudizacin de EPOC
S
Bacteriana
No
2 criterio de
Anthonisen
1 criterio de
Anthonisen
(excluida
purulencia)
ECG
Rx trax
Arritmia
Neumona
C. Isqumica
Insuf. cardaca
Dudas
bacteriana*
Neumotrax
Traumatismo
Vrica
Etiologa no
aclarada
Otras*
NIVEL 4
ATENCIN EN AP (AAP)
Actividad
Asistencia
Cdigo
AAP 2.4.1
Qu
Quin
Mdico
Cundo
2.4
Dnde
Cmo
NIVEL 4
ATENCIN EN AP (AAP)
Actividad
Asistencia
Cdigo
AAP 2.4.2
Qu
Quin
Cundo
2.4
Dnde
Cmo
PASO 4
Leve
Moderada
TRATAMIENTO
(AMBULATORIO)
Grave/Muy grave
BD de accin corta
BD de accin corta
Optimizar comorbilidad
Optimizar comorbilidad
Corticoides
Esputo purulento?
No
No antiobitico
Antibitico
Esputo
purulento
2 criterio
Anthonisen
Antibitico
1 criterio
Anthonisen
No antiobitico
Revisin en 72 horas
Revisin en 72 horas
Mejora
No mejora
Mejora
No mejora
Remitir al hospital
(algoritmo 4)
Figura 6.7 Algoritmo de tratamiento de la agudizacin en el centro de salud o en el domicilio del paciente
NIVEL 4
ATENCIN EN AP (AAP)
Actividad
Asistencia
Cdigo
AAP 2.5
Qu
Quin
Cundo
2.5
Dnde
Cmo
Ficha AAP-2.6.
Informacin a los
familiares tras la
asistencia inicial
NIVEL 4
ATENCIN EN AP (AAP)
Actividad
Asistencia
Cdigo
AAP 2.6
Qu
Quin
Cundo
2.6
Dnde
Cmo
Ni acuerdo, ni
desacuerdo (%)
En desacuerdo
(%)
Valoracin
99,0
1,0
0,0
Consenso
99,0
1,0
0,0
Consenso
97,0
3,0
0,0
Consenso
85,4
12,5
2,1
Consenso
67,7
26,0
6,3
Mayora
En caso de que no se precise una ambulancia medicalizada por no cumplir criterios de gravedad, no
ser necesario canalizar una va venosa previamente al mismo. El traslado lo podr realizar el paciente
por sus propios medios, aunque lo ms frecuente ser realizarlo mediante un medio de transporte
sanitario. En este ltimo caso se precisa un contacto con el centro regulador de emergencias para
solicitar un transporte sanitario no medicalizado. Los criterios para la derivacin del paciente a un
servicio de urgencias hospitalario y la manera de realizar el transporte se indican en la Ficha AAP-3.1
La atencin en el domicilio del paciente tiene la peculiaridad de que requiere cierta rapidez de actuacin para decidir sobre la resolucin del caso. La valoracin se efectuar en un mximo de 20 minutos
tras la aplicacin del tratamiento inicial. En ese momento, se decidir si el paciente cumple criterios de
alta domiciliaria o si por el contrario est indicado un traslado a un Servicio de Urgencias hospitalario.
Los criterios para la derivacin del paciente a un servicio de urgencias hospitalario y la manera de
realizar el transporte se indican en la Ficha AD-4.1
NIVEL 4
ATENCIN EN AP (AAP)
Actividad
Asistencia
Cdigo
AAP 3.1
Qu
Quin
Mdico
Cundo
3.1
Dnde
Cmo
Ficha AD 3-1.
Resolucin de
la asistencia.
Derivacin al hospital
Si tras el tratamiento inicial de la agudizacin en el propio domicilio, se produce una mejora que
permite el alta, se deben establecer unas recomendaciones de tratamiento al alta que se mantendrn
al menos hasta la visita de seguimiento. Las recomendaciones de tratamiento realizadas deben considerarse orientativas y adaptarse a las caractersticas de cada paciente y la evolucin de su proceso,
as como a los medios y recursos disponibles en cada rea sanitaria.
Una recomendacin importante, ya propuesta por GesEPOC y que ha sido nuevamente consensuada
en la encuesta Delphi es que el paciente debe continuar con el tratamiento de mantenimiento habitual al que se aadir una pauta con broncodilatadores de corta duracin, incluso en los pacientes
con broncodilatadores de larga duracin de base (Tabla 6.4)
De acuerdo
(%)
Ni acuerdo, ni
desacuerdo (%)
En desacuerdo
(%)
Valoracin
83,3
10,4
6,3
Consenso
ATENCIN EN AP (AAP)
Actividad
Asistencia
Cdigo
AAP 3.2
Qu
Quin
Mdico
Cundo
3.2
Dnde
Cmo
Ficha APP-3.2.
Resolucin de la
asistencia.
Recomendaciones al
alta en domicilio
Para el traslado del paciente por una ambulancia, se debe solicitar la misma al centro regulador de
emergencias donde el mdico regulador ser el encargado de la decisin final del traslado segn las
recomendaciones del mdico que atiende en el centro de salud o en el domicilio del paciente. La Ficha
AAP-3.3 expone esta parte del proceso
NIVEL 4
ATENCIN EN AP (AAP)
Actividad
Cdigo
AAP 3.3
Qu
Quin
Cundo
Paso 3.3
Dnde
Cmo
Ficha AAP-3.3.
Gestin del traslado
del paciente a
Hospital
ATENCIN EN AP (AAP)
Actividad
Cdigo
AAP 3.4
Qu
Quin
Cundo
3.4
Dnde
Ambulancia de transporte
Cmo
Realizar traslado
Vigilar constantes vitales
Mantener terapia no farmacolgica (oxigenoterapia) segn indicacin mdica
Ficha AAP-3.4.
Traslado del
paciente a Hospital
en ambulancia de
transporte
Urgencias hospitalarias | 73
Alternativas
asistenciales
UHD/HD
Crticos
Cdigo I
Admisin AE
GesEPOC
Clasificacin
estructurada
Camas
Cdigo II
Asistencia
Evolucin
Box
Cdigo III
Resolucin o
transferencia
Alta y
seguimiento
AP/AE
Hospitalizacin
tradicional
Sala/UCRI/UCI
Informe
Alta
Registro de
datos
RECURSOS ESPECFICOS
INFORMTICA
VENTILADORES
El nivel 3, muestra con ms detalle las secuencia de actividades que se tienen que hacer, especificando quines son los responsables de cada una de ellas, cundo se deben realizar (en que secuencia) y
matiza qu tenemos que hacer (Figura 7.2).
QU
4. Traslado a
zona atencin
CELADOR
1. Recepcin
ADMISIN
URGENCIAS
2. Registro
ENFERMERA
DE VALORACIN
3. Clasificacin
FACULTATIVO
ENFERMERA
LABORATORIO
TCNICO RX
5a
1
15. Traslado a
zona resolucin
8. Traslado
a rayos
Atencin
2
Evolucin
10a
9. I
11. I
3
5b
10b
Cuidados enfermera
Cuidados enfermera
12a
Resolucin
o transferencia
12b
13
Informe
clnico
Cuidados
enfermera
6. Analtica
7. Imagen
CUNDO
Es importante sealar que en la elaboracin del PAI se consider ofrecer informacin escrita a familiares en urgencias, recogiendo aproximadamente los procedimientos y tiempos asistenciales, con el
objetivo de mejorar la calidad percibida y reducir la incertidumbre y/o ansiedad entre la familia. Sin
embargo, finalmente se ha descartado esta opcin por existir discrepancia entre los participantes en
la encuesta Delphi (Tabla 7.1), y tambin porque en el grupo focal de pacientes no se valor adecuadamente esta iniciativa.
Tabla 7.1. Grado de acuerdo respecto al uso de informacin escrita para familiares en la atencin de
urgencias
De
acuerdo
(%)
Ni acuerdo,
ni desacuerdo (%)
En desacuerdo (%)
Valoracin
50,0
29,2
20,8
Discrepancia
De la entrevista realizada con pacientes se identificaron diversas reas de mejora durante la atencin
en urgencias hospitalarias y se propusieron algunas recomendaciones (Tabla 7.2):
Urgencias hospitalarias | 75
Recomendaciones
A continuacin se describe con detalle el cmo se debe realizar la asistencia hospitalaria en urgencias
(nivel 4).
Actividad
Recepcin
Cdigo
UH-1
Qu
Quin
Celador
Cundo
Dnde
Cmo
Ficha UH-1.
recepcin en urgencias
hospitalarias
Actividad
Registro
Cdigo
UH-2
Qu
Registro en admisin
Quin
Administrativo de urgencias
Cundo
Dnde
Admisin de urgencias
Cmo
Datos demogrficos:
Nmero de identificacin personal
Nombre y Apellidos
Direccin
Telfono de contacto (propio y familiares)
Edad y gnero
Motivo de consulta:
Descripcin: __________________________________
Procedencia:
Remitido desde atencin primaria:
Sin transporte sanitario.
Con trasporte sanitario NO medicalizado.
Con trasporte sanitario medicalizado, tipo SAMU.
Traslado con SAMU desde el domicilio
Acude por voluntad propia
2. Se deber dar una informacin preliminar a los familiares del proceso a
seguir
Urgencias hospitalarias | 77
clasificado en 3 cdigos (I, II y III) que servirn para dirigir al paciente al lugar de atencin y establece
los tiempos asistenciales para enfermera y para los facultativos (Ficha UH-3):
Cdigo I: dirigir el paciente a la zona de crticos del propio servicio de urgencias.
Cdigo II: dirigir el paciente a la zona de camas
Cdigo III: dirigir el paciente al box asistencial
Ficha UH-3. Clasificacin estructurada en urgencias hospitalarias
NIVEL 4
Actividad
Clasificacin estructurada
Cdigo
UH-3
Qu
Clasificacin estructurada
Quin
Enfermera de valoracin
Cundo
Dnde
Box de clasificacin
Cmo
1. Se debern un sistema de clasificacin estructurada, como el SET o el MTS (Anexos III y IV), que establece 5
niveles de actuacin:
Color
Tiempo enfermera
Tiempo facultativo
Cdigo
Nivel I
Inmediato
Inmediato
Nivel II
Inmediato
5-15
I / II
Nivel III
< 30 min
15-60
II
Nivel IV
30-120
III
Nivel V
40-240
III
7.3. ASISTENCIA
La asistencia sanitaria deber ser ofrecida, prcticamente de forma simultnea, tanto por enfermera
de urgencias como por el facultativo responsable.
Actividad
Asistencia
Cdigo
UH-5a
Qu
Cuidados de enfermera
Quin
Enfermera de urgencias
Cundo
5a.
Dnde
Cmo
La atencin inicial al paciente con agudizacin de EPOC deber contener los siguientes elementos:
1. Toma de constantes (si no se recogieron durante la clasificacin estructurada):
Ficha UH-5a.
Cuidados de
enfermera
Parmetro
- Saturacin arterial de oxgeno (%)
Sin oxgeno
Con oxgeno: ____
- Frecuencia cardaca (rpm)
- Frecuencia respiratoria (rpm)
- Tensin arterial sistlica (TAs)
- Tensin arterial diastlica (TAd)
- Temperatura (C)
2. Realizar las siguientes exploraciones complementarias:
2.1. Extraccin analtica
2.2. Gasometra arterial
Indicador siempre la FiO2 a la que se realiza
2.3. Electrocardiograma
2.4. Recoger esputo (si procede)
3. Iniciar pauta teraputica segn indicacin del mdico (UH-5a-4)
FiO2: fraccin
inspiratoria de oxgeno
Urgencias hospitalarias | 79
Actividad
Asistencia
Cdigo
UH-5b-1.1
Qu
Quin
Mdico de urgencias
Cundo
Dnde
Cmo
Ficha UH-5b-1.1.
Evaluacin de la
sintomatologa de la
agudizacin (Paso 1.1.)
NIVEL 4
Actividad
Asistencia
Cdigo
UH-5b-1.2
Qu
Quin
Mdico de urgencias
Cundo
Dnde
Cmo
Somnolencia
Coma
- Cianosis perifrica
- Utilizacin de musculatura accesoria
- Edemas de nueva aparicin
- Signos clnicos de TVP
- Auscultacin cardaca
- Auscultacin pulmonar
- Exploracin abdominal
S
S
S
S
No
No
No
No
TVP: trombosis
venoso profunda
NIVEL 4
Actividad
Asistencia
Cdigo
UH-5b-1.3
Qu
Quin
Mdico de urgencias
Cundo
Dnde
Cmo
Urgencias hospitalarias | 81
Ficha UH-5b-1.3.
Identificacin del tipo
de exacerbacin
(Paso 1.3)
Nueva agudizacin
Deben haber pasado al menos 4 semanas desde que finaliz tratamiento por otra agudizacin previa.
Recada
El paciente presenta de nuevo sntomas que precisan tratamiento,
cuando estuvo llevando tratamiento por otra agudizacin en un periodo inferior a las 4 semanas.
Fracaso teraputico
El paciente necesita nuevo tratamiento (o cambio de tratamiento) para
la agudizacin, a pesar de llevar ya tratamiento previo
Actividad
Asistencia
Cdigo
UH-5b-1.4
Qu
Quin
Mdico de urgencias
Cundo
Dnde
Cmo
Ficha UH-5b-1.4.
Valoracin de las
principales
comorbilidades
(Paso 1.4)
NIVEL 4
Actividad
Asistencia
Cdigo
UH-5b-1.5
Qu
Quin
Mdico de urgencias
Cundo
Dnde
Cmo
No
No
No
Urgencias hospitalarias | 83
Ficha UH-5b-1.6.
Revisar el tratamiento
previo (Paso 1.6)
NIVEL 4
Actividad
Asistencia
Cdigo
UH-5b-1.6
Qu
Quin
Mdico de urgencias
Cundo
Dnde
Cmo
No
No
De forma electiva, tambin se podrn valoraran las siguientes exploraciones (Ficha UH-5b-1.7.):
Anlisis microbiolgico del esputo.
Angiografa por tomografa computerizada (angioTC).
Biomarcadores.
NIVEL 4
Actividad
Asistencia
Cdigo
UH-5b-1.7
Qu
Quin
Mdico de urgencias
Cundo
Dnde
Cmo
Ficha UH-5b-1.7.
Exploraciones
complementarias
iniciales (Paso 1.7)
Urgencias hospitalarias | 85
Actividad
Asistencia
Cdigo
UH-5a-2
Qu
Quin
Mdico de urgencias
Cundo
5b. Paso 2
Dnde
Cmo
No
Si
Actividad
Asistencia
Cdigo
UH-5b-3
Qu
Quin
Mdico de urgencias
Cundo
5b. Paso 3
Dnde
Cmo
Ficha UH-5b-3.
Paso 3: etiologa de la
agudizacin
Embolia pulmonar
Neumona
Cardiopata isqumica aguda
Insuficiencia cardaca
Neumotrax
Traumatismo torcico
Derrame pleural
Arritmia cardaca como nico precipitante
2. Una vez descartadas otras causas secundarias de disnea, se deber
establecer el diagnstico etiolgico:
Etiologa infecciosa bacteriana
Etiologa infecciosa vrica
Etiologa desconocida
La Figura 7.3., muestra el algoritmo diagnstico para la sospecha de agudizacin de EPOC en urgencias
hospitalarias.
PASO 3
Urgencias hospitalarias | 87
AGUDIZACIN HOSPITALARIA
SOSPECHA AGUDIZACIN
Anamnesis y exploracin fsica
Rx trax, ECG, Gasometra
Agudizacin de EPOC
Esputo purulento?
S
Bacteriana
No
2 criterio
de Anthonisen
Posiblemente
bacteriana
1 criterio de Anthonisen
(excluida purulencia)
Vrica
Sospecha
TEP
Sospecha
C. Isq.
Sospecha
Arritmia
Sospecha
I. cardaca
Dmero D
ECG
ECG
Ecocardio
Angio TC
Troponina
TEP
C. Isqum.
Etiologa no aclarada
BNP
Arritmia
I. cardaca
Neumona
Derr. pleural
Dmero D
Angio TC
Neumotrax
Traumatismo
Otras*
Figura 7.3. Diagnstico etiolgico de la agudizacin de la EPOC en medio hospitalario. ECG: electrocardiograma. BNP: pptido natriurtico atrial. I.cardaca: insuficiencia cardaca; C.Isqum: cardiopata isqumica; Derr.pleural: derrame pleural
NIVEL 4
Actividad
Asistencia
Cdigo
UH-5b-4.1.
Qu
Quin
Mdico de urgencias
Cundo
5b. Paso 4a
Dnde
Cmo
Ficha UH-5b-4.
Paso 4: tratamiento
inicial de la
agudizacin
Urgencias hospitalarias | 89
Cdigo III
Cdigo II
No insuficiencia respiratoria
No comorbilidad grave
Insuficiencia respiratoria
Comorbilidad grave
Box
Camas
BD de accin corta
BD de accin corta
Corticoides
Corticoides
Antibitico
(si 2 criterios Anthonisen)
Amenaza vital
(Cdigo I)
Crticos*
Antibitico
(si 2 criterios Anthonisen)
Oxgeno (controlado)
Tratamiento comorbilidad
Mejora
No mejora
Mejora
No mejora
Alta
Observacin
(6-12 h)
Alta
Observacin
(6-12 h)
Ajustar tratamiento
de base
Mejora
No mejora
Ajustar tratamiento
de base
Mejora
No mejora
Acidosis respiratoria?
VNI*
Hospitalizacin
QU
4. Traslado a
zona atencin
CELADOR
1. Recepcin
ADMISIN
URGENCIAS
2. Registro
ENFERMERA
DE VALORACIN
3. Clasificacin
5a
FACULTATIVO
ENFERMERA
15. Traslado a
zona resolucin
8. Traslado
a rayos
Atencin
2
9. I
Evolucin
10a
1
11. I
3
5b
10b
Cuidados enfermera
Cuidados enfermera
LABORATORIO
12a
Resolucin
o transferencia
12b
13
Informe
clnico
Cuidados
enfermera
6. Analtica
TCNICO RX
7. Imagen
CUNDO
Actividad
Analtica
Cdigo
UH-6
Qu
Quin
Personal de laboratorio
Cundo
Dnde
Laboratorio de urgencias
Cmo
Ficha UH-6.
Procesamiento de la
muestra analtica
Urgencias hospitalarias | 91
Actividad
Radiologa
Cdigo
UH-7
Qu
Quin
Cundo
Dnde
Servicio de radiologa
Cmo
Ficha UH-7.
Tcnicas de imagen
En pacientes encamados, se realizar nicamente proyeccin posteroanterior, indicando la posicin del paciente (decbito, sedestacin, etc..
En pacientes muy graves que precisen monitorizacin continua se
realizar radiografa porttil.
A indicacin del facultativo de urgencias podr considerarse la
realizacin de un AngioTC torcico en las siguientes circunstancias:
NIVEL 4
Actividad
Informacin
Cdigo
UH-9.
Qu
Quin
Mdico de urgencias
Cundo
Dnde
Cmo
Ficha UH-9.
Informacin a los
familiares tras la
primera asistencia.
NIVEL 4
Actividad
Evolucin
Cdigo
UH-10a..
Qu
Quin
Enfermera de urgencias
Cundo
Dnde
Cmo
Urgencias hospitalarias | 93
Ficha UH-10a.
Reevaluacin a los 3060 minutos, por parte
de enfermera
NIVEL 4
Actividad
Evolucin
Cdigo
UH-10b..
Qu
Quin
Mdico de urgencias
Cundo
Dnde
Cmo
Ficha UH-10b.
Reevaluacin a los
30-60 minutos, por
parte del mdico
Si el paciente no cumple criterios de ingreso, ni tampoco est todava apto para ser dado de alta,
pasar a observacin, siendo su prxima reevaluacin en 6 horas. En este caso, deber realizarse un
ajuste de tratamiento, de acuerdo con la Ficha UH-10c. A diferencia del tratamiento inicial, es aqu
donde se deber valorar si el paciente precisa ventilacin mecnica no invasiva (VNI), por lo que se
necesitar una segunda gasometra. En los casos donde persista la acidosis respiratoria con pH<7.35,
a pesar del tratamiento inicial, se proceder a VNI, siendo aconsejable que esta se inicie lo ms precozmente posible.
NIVEL 4
Actividad
Evolucin-Observacin
Cdigo
UH-10c..
Qu
Quin
Mdico de urgencias
Cundo
Dnde
Camas
Cmo
Urgencias hospitalarias | 95
Ficha UH-10c.
Ajuste tratamiento
tras para pacientes que
precisan observacin
1. Oxigenoterapia:
Indicado en pacientes con insuficiencia respiratoria (evidencia
moderada, recomendacin fuerte a favor).
Debe administrase de forma controlada.
2. Broncodilatadores de accin corta cada 4-6 horas
Beta-adrenrgicos de accin corta
Una vez indicado el tratamiento, enfermera pasar a aplicarlo, iniciando al mismo tiempo los cuidados especficos de enfermera y monitorizando la VNI, en los casos indicados (Ficha UH-10d). De nuevo
se realizar informacin a familiares sobre la situacin actual (paso UH-11), siguiendo los mismos
criterios que en la Ficha UH-9.
NIVEL 4
Actividad
Evolucin-Observacin
Cdigo
UH-10d..
Qu
Quin
Enfermera de urgencias
Cundo
Dnde
Camas
Cmo
Ficha UH-10d.
Cuidados de
enfermera para el
perodo de observacin
QU
4. Traslado a
zona atencin
CELADOR
1. Recepcin
ADMISIN
URGENCIAS
2. Registro
ENFERMERA
DE VALORACIN
3. Clasificacin
FACULTATIVO
ENFERMERA
LABORATORIO
TCNICO RX
5a
1
15. Traslado a
zona resolucin
8. Traslado
a rayos
Atencin
2
9. I
Evolucin
10a
1
11. I
3
5b
10b
Cuidados enfermera
Cuidados enfermera
12a
Resolucin
o transferencia
12b
13
Informe
clnico
Cuidados
enfermera
6. Analtica
7. Imagen
CUNDO
Urgencias hospitalarias | 97
Ficha UH-12a.
Resolucin o
transferencia,
por parte del
facultativo
NIVEL 4
Actividad
Resolucin o transferencia
Cdigo
UH-12a
Qu
Resolucin o transferencia
Quin
Mdico de urgencias
Cundo
Dnde
Cmo
Ni acuerdo,
ni desacuerdo (%)
En desacuerdo
(%)
Valoracin
93,9
4,0
2,0
Consenso
93,9
6,1
0,0
Consenso
90,6
9,4
0,0
Consenso
90,6
7,3
2,1
Consenso
85,4
11,5
3,1
Mayora
Por tanto, y de acuerdo con estos resultados se proponen los siguientes criterios de alta (Tabla 7.4).
De acuerdo
(%)
Ni acuerdo,
ni desacuerdo (%)
En desacuerdo
(%)
Valoracin
100,0
0,0
0,0
Unanimidad
98,0
2,0
0,0
Consenso
98,0
2,0
0,0
Consenso
97,0
3,0
0,0
Consenso
95,8
4,2
0,0
Consenso
93,9
6,1
0,0
Consenso
93,9
4,0
2,0
Consenso
93,9
4,0
2,0
Consenso
93,8
4,2
2,1
Consenso
92,9
5,1
2,0
Consenso
90,9
8,1
1,0
Consenso
90,5
5,3
4,2
Consenso
83,3
14,6
2,1
Mayora
Urgencias hospitalarias | 99
De acuerdo, con este consenso, los criterios de ingreso hospitalarios sern los siguientes (Tabla 7.6):
Tabla 7.6. Criterios de ingreso hospitalario
Criterios de ingreso en sala (hospitalizacin convencional)
Ausencia de mejora tras tratamiento correcto y observacin de 6 12 h.
Acidosis respiratoria (pH<7.35)
PaO2< 55 mmHg, en pacientes sin insuficiencia respiratoria previa
(o PaO2<55 mmHg con oxgenoterapia al mismo flujo que en domicilio).
PaCO2 > 50 mmHg en pacientes sin hipercapnia previa
Necesidad de ventilacin mecnica no invasiva
Presencia de complicaciones o comorbilidades graves:
Neumona, siempre que cumpla los criterios especficos de gravedad de la neumona que indican ingreso
Neumotrax
Enfermedad venosa tromboemblica
Traumatismo torcico con fracturas costales
Alteraciones cardiovasculares significativas (insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica, arritmia no
controlada)
Anemia grave
Derrame pleural asociado
Soporte domiciliario insuficiente.
De acuerdo
(%)
Ni acuerdo,
ni desacuerdo (%)
En desacuerdo
(%)
Valoracin
96,0
2,0
2,0
Consenso
94,9
2,0
3,0
Consenso
94,9
3,0
2,0
Consenso
94,8
4,2
1,0
Consenso
92,7
4,2
3,1
Consenso
91,9
6,1
2,0
Consenso
De acuerdo, con este consenso, los criterios de ingreso hospitalarios sern los siguientes (Tabla 7.8):
Tabla 7.8.
Criterios de
hospitalizacin
a domicilio (HD)
Ni acuerdo,
ni desacuerdo (%)
En desacuerdo
(%)
Valoracin
99,0
1,0
0,0
Consenso
97,0
3,0
0,0
Consenso
98,0
1,0
1,0
Consenso
96,0
3,0
1,0
Consenso
92,9
6,1
1,0
Consenso
91,6
7,4
1,1
Consenso
74,7
21,1
4,2
Mayora
Por lo que respecta al ingreso en UCRI, en aquellos sitios donde est disponible este recurso asistencial, se considera su utilidad especialmente para pacientes que precisan ventilacin mecnica no
invasiva. En este sentido, el grado de consenso alcanzado fue el siguiente (Tabla 7.10).
Tabla 7.10. Grado de acuerdo en la encuesta Delphi, respecto a los criterios de ingreso en UCRI
De acuerdo
(%)
Ni acuerdo, ni
desacuerdo (%)
En desacuerdo
(%)
Valoracin
94,9
3,0
2,0
Consenso
94,8
1,0
4,2
Consenso
90,6
6,3
3,1
Consenso
De acuerdo, con estas opiniones, los criterios que finalmente recomienda el PAI para ingreso en UCI
(Tabla 7.11) y UCRI (Tabla 7.12) son los siguientes:
Criterios de ingreso en UCI
Agudizacin muy grave
Parada respiratoria
Tabla 7.11.
Criterios de ingreso
en UCI
Tabla 7.12.
Criterios de ingreso
en UCRI
Actividad
Resolucin o transferencia
Cdigo
UH-12b
Qu
Quin
Enfermera de urgencias
Cundo
Dnde
Cmo
- Una vez completada la reevaluacin del paciente, y en funcin del destino final del paciente, se planificarn
las siguientes actuaciones
1. Alta:
Retirar va (si la llevaba)
Ensear tcnica inhalatoria
Intervencin de educacin sanitaria (breve): asegurar cumplimentacin y adherencia.
2. Ingreso en sala / alternativas / UCI-UCRI:
Preparar el traslado a la nueva zona asistencial
Recomendaciones
Para garantizar la continuidad asistencial, se recomienda que le informe clnico contenga tambin la
cita de seguimiento, o al menos la recomendacin de seguimiento (ver bloque Seguimiento).
Actividad
Informe clnico
Cdigo
UH-13
Qu
Quin
Mdico de urgencias
Cundo
13 (tras reevaluacin 1, 2 o 3)
Dnde
Cmo
- Una vez completada la reevaluacin del paciente, en cualquiera de sus fases 1 (30-60 min), 2 (6 horas) 3 (12
horas) y tomada la decisin sobre el destino final del paciente se deber elaborar un informe clnico por
parte del mdico, que necesariamente contenga la siguiente informacin.
1. Juicio diagnstico:
Adems de especificar el diagnstico de agudizacin de EPOC, se deber reflejar la gravedad de dicha
agudizacin y la etiologa de la misma, en la medida de lo posible:
Ej: Agudizacin grave de EPOC de etiologa infecciosa bacteriana
En los casos donde no se pueda garantizar el diagnstico de EPOC por ausencia de espirometra previa, se
deber especificar el diagnstico como Probable agudizacin de EPOC. En estos casos, siempre se deber
asegurar al realizacin de una espirometra en fase de estabilidad (A partir de las 4 semanas tras finalizar
tratamiento)
2. Motivo de consulta y exploracin fsica inicial
3. Situacin basal: fenotipo clnico, gravedad basal, comorbilidades destacadas, etc..
4. Evolucin clnica durante la atencin
5. Tratamiento recibido en urgencias
6. Tratamiento recomendado de la agudizacin
Broncodilatadores de accin corta:
Incrementar siempre la dosis y/o frecuencia de los mismos durante unos das (hasta mejora)
Posteriormente volver a la administracin, a demanda.
Corticoides orales
En pacientes con agudizaciones moderada-graves
Antibiticos:
Indicados si esputo purulento o 2 criterios de Anthonisen.
Segn estratificacin del riesgo.
7. Ajuste del tratamiento de base, segn fenotipo clnico y gravedad.
Recomendar abstinencia tabquica
Recomendar ejercicio fsico progresivo y precoz
Broncodilatadores de acccin prolongada (BDAP)
Mantener tratamiento de mantenimiento con LABA o LAMA (o combinacin de ambos, segn
tratamiento previo).
En los casos que no recibiesen tratamiento previo, introducir LAMA o LABA.
Corticoides inhalados
Indicados en pacientes con 2 agudizaciones moderadas al ao (incluyendo la actual). Valorar por
tanto, nueva indicacin si no los llevaban previamente.
Tambin indicados en todos los pacientes con fenotipo mixto, con independencia de las agudizaciones previas.
Siempre administrarlos asociados a BDAP
Inhibidores de fosfodiesterasa 4
Valorar su uso en pacientes con EPOC, al menos moderado, que presente fenotipo agudizador
con bronquitis crnica. En pacientes graves/muy graves con frecuentes agudizaciones se pueden
asociar a los esteroides inhalados.
Ajustar tratamiento comorbilidad:
Especial atencin al control de la glucemia y enfermedades cardiovasculares.
8. Debe contener la cita (o recomendacin de cita) para control de seguimiento
- Adems de la informacin clnica escrita, se deber informar al paciente y a la familia sobre las cules los
cuidados que se deben realizar.
NIVEL 4
Actividad
Gestin de cita
Cdigo
UH-14
Qu
Quin
Administrativo de urgencias
Cundo
14
Dnde
Admisin de urgencias
Cmo
El PAI de la agudizacin de la EPOC considera que uno de los elementos de mejora de la calidad asistencial pasa por evaluar la calidad percibida por parte del paciente/familia. En este sentido se discuti
utilizar cuestionarios de satisfaccin genricos y validados al finalizar la atencin en urgencias hospitalarias. Sin embargo, aunque la mayora de participantes en la encuesta Delphi apuestan por su
uso y pocos participantes se mostraron en desacuerdo, no se alcanz consenso suficiente (Tabla 7.14).
Tabla 7.14. Grado de consenso sobre el uso de cuestinarios de satisfaccin tras finalizar la atencin en
urgencias hospitalarias
De acuerdo
(%)
Ni acuerdo,
ni desacuerdo (%)
En desacuerdo
(%)
Valoracin
70,8
20,8
8,3
Mayora
Una vez finalizado todo el proceso asistencial en urgencias, se proceder al traslado hasta el destino
de resolucin, ya sea ingreso hospitalario o alta al domicilio.
NIVEL 4
Actividad
Recepcin
Cdigo
UH-15
Qu
Quin
Celador
Cundo
15
Dnde
Cmo
Ficha UH-15.
Traslado a la zona
de resolucin
Hospitalizacin | 107
8. HOSPITALIZACIN (H)
Admisin AE
GesEPOC
Resolucin o
transferencia
Evaluacin
Manejo y
cuidados
Evolucin
Alta y
seguimiento
AP/AE
Resolucin
UCRI/UCI
Informe
de alta
mdico
Orden de
ingreso
LABORATORIO
RADIOLOGA
RECURSOS ESPECFICOS
MICROBIOLOGA
VENTILADORES
Informe
de alta
enfermera
DOCUMENTACIN CLNICA
INFORMTICA
El nivel 3, muestra con ms detalle las secuencia de actividades que se tienen que hacer, especificando quines son los responsables, cundo se deben realizar y en que consisten (Figura 8.2).
QU
ADMISIN
AE
1. Registro
CELADOR
2. Traslado
AUXILIARES
ENFERMERA
3. Recepcin
ENFERMERA
14. Gestin
de cita
15.
Traslado
7. Cuidados
5. Valoracin
FACULTATIVO
Informe
enfermera
8. Cuidados
enfermera
4. Valoracin
13
8.
I
9. Evolucin
1
UCRI/UCI
10.
I
11.
Resolucin
12.Informe
clnico
Alternativas
asistenciales
UHD/HEP/CSS
CUNDO
Recomendaciones
Pinchazos dolorosos por parte de enfermera (gasometra). Incorporar la anestesia local para la realizacin de
gasometras arteriales.
A continuacin se describe con detalle el cmo se debe realizar la asistencia hospitalaria en urgencias
(nivel 4).
Hospitalizacin | 109
Hospitalizacin (H)
Actividad
Cdigo
H-3
Qu
Quin
Auxiliar de enfermera
Cundo
Dnde
Cmo
1. Bienvenida
Ficha H-3:
recepcin en sala
de hospitalizacin
NIVEL 4
Hospitalizacin (H)
Actividad
Cdigo
H-3
Qu
Quin
Cundo
Dnde
Cmo
1. Toma de constantes
Parmetro
- Saturacin arterial de oxgeno (%)
Sin oxgeno
Con oxgeno: ________________
- Frecuencia cardaca (rpm)
- Frecuencia respiratoria (rpm)
- Tensin arterial sistlica (TAs)
- Tensin arterial diastlica (TAd)
- Temperatura (T)
2. Valorar alergias medicamentosas / alimenticias.
3. Valoracin nutricional bsica
4. Registrar medicacin previa.
Hospitalizacin | 111
NIVEL 4
Hospitalizacin (H)
NIVEL 4
Hospitalizacin (H)
Actividad
Asistencia inicial
Actividad
Asistencia inicial
Cdigo
H-5.1.1.
Cdigo
H-5.1.2.
Qu
Qu
Quin
Quin
Cundo
5.1.1.
Cundo
5.1.2.
Dnde
Sala de hospitalizacin
Dnde
Sala de hospitalizacin
Cmo
Cmo
- Nivel de consciencia:
Normal
Somnolencia
Estupor
Coma
- Cianosis perifrica
S
No
No
No
No
- Auscultacin cardaca
- Auscultacin pulmonar
- Exploracin abdominal
Para el resto de valoraciones H-5.1.3 a 5.1.6., se aconseja revisar los apartados correspondientes de
urgencias (Fichas UH-5b-1.1 a UH-5b-1.6)
NIVEL 4
Hospitalizacin (H)
Actividad
Asistencia inicial
Cdigo
H-5.1.3 a. 5.1.6.
Qu
Quin
Cundo
5.1.3. a 5.1.6
Dnde
Sala hospitalizacin
Cmo
Finalmente, y por lo que se refiere al diagnstico de la exacerbacin se debern determinar las exploraciones complementarias que figuran en la Ficha H-5.1.7. Ntese, que aunque en urgencias se haya
realizado determinacin analtica, es aconsejable repetir una valoracin ms completa, especialmente por lo que se refiere a la determinacin de diversos parmetros bioqumicos.
Ficha H-5.1.7. Valoracin inicial por parte del facultativo en sala de hospitalizacin. Diagnstico de la
agudizacin. Exploraciones complementarias
NIVEL 4
Hospitalizacin (H)
Actividad
Asistencia inicial
Cdigo
H-5.1.7.
Qu
Quin
Cundo
5.1.7
Dnde
Sala hospitalizacin
Cmo
Analtica de sangre. Debe incluir hemograma y parmetros bioqumicos como la glucemia, la urea, creatinina, transaminasas y los electrolitos. Tambin es recomendable valorar perfil lipdico (Colesterol total,
LDL, HDL), protenas totales y albmina srica.
Gasometra arterial. Se aconseja repetir gasometra en caso de hipercapnia inicial y/o acidosis.
Esputo, indicado si se cumplen alguna de las siguientes circunstancias:
Fenotipo agudizador, con exacerbacin grave/muy grave
Fracaso teraputico previo
Necesidad de ventilacin mecnica
Biomarcadores
No existe suficiente evidencia para recomendar el uso sistemtico de ningn biomarcador. No obstante,
alguno de ellos puede ser de ayuda en el diagnstico diferencial. El dmero D, la troponina o el pptido
natriurtico tipo B (BNP) son de ayuda para descartar tromboembolismo pulmonar (TEP) o para evaluar
cardiopata isqumica o insuficiencia cardaca, respectivamente.
Angiografa por tomografa computerizada (angioTC): indicado en pacientes con sospecha moderadaalta de TEP y tambin en las agudizaciones de causa no aclarada, por la misma razn.
Hospitalizacin | 113
Hospitalizacin (H)
Actividad
Asistencia inicial
Cdigo
H-5.2.
Qu
Quin
Cundo
5.2.
Dnde
Sala de hospitalizacin
Cmo
No
NIVEL 4
Hospitalizacin (H)
Actividad
Asistencia inicial
Cdigo
H-5.3.
Qu
Quin
Cundo
5.3.
Dnde
Sala de hospitalizacin
Cmo
Ficha H-5.3.
Valoracin inicial por
parte del facultativo en
sala de hospitalizacin.
Diagnstico etiolgico
Embolia pulmonar
Neumona
Cardiopata isqumica aguda
Insuficiencia cardaca
Neumotrax
Traumatismo torcico
Derrame pleural
Arrtmia cardaca como nico precipitante
2. Una vez descartadas otras causas secundarias de disnea, se deber establecer el diagnstico etiolgico:
Etiologa infecciosa bacteriana
Etiologa infecciosa vrica
Etiologa desconocida
Hospitalizacin | 115
HOSPITALIZACIN
Todos
BD de accin corta
(Aumentar dosis y/o frecuencia)
Corticoides sistmicos
Profilaxis TPV (HBPM)
Segn presentacin
Comorbilidad
2 criterios de Anthonisen
Insuficiencia respiratoria
Afectacin muscular
Antibiticos
Hipoxmica
Estratificacin
del riesgo
Hipercpnica
Acidosis?
Oxigenoterapia
controlada
RR precoz
Optimizar control
(estatinas,
-bloqueantes,
antiarrtmicos,
antidiabticos)
S
Valorar VNI*
Figura 8.3. Algoritmo de tratamiento para la agudizacin grave que precisa ingreso hospitalario.
BD:broncodilatadores; TVP: trombosis venosa profunda; RR: Rehabilitacin respiratoria;
VNI: ventilacin no invasiva
NIVEL 4
Hospitalizacin (H)
Actividad
Asistencia inicial
Cdigo
H-5.4.
Qu
Quin
Cundo
5.4.
Dnde
Sala de hospitalizacin
Cmo
Ficha H-5.4.:
Tratamiento inicial por
parte del facultativo en
sala de hospitalizacin
Hospitalizacin | 117
Hospitalizacin (H)
Actividad
Cdigo
H-6.
Qu
Quin
Cundo
Dnde
Sala
Cmo
Ficha H-6:
Hoja informativa
escrita para paciente
y familiares
Tabla 8.3. Nota informativa para pacientes que precisan ingreso hospitalario
Nota informativa para pacientes y familiares (Hospitalizacin).
Estimado paciente:
Es muy probable que en estos momentos usted se encuentre preocupado por haber sido ingresado. Con la intencin
de disminuir su preocupacin, hemos elaborado esta nota informativa, donde de forma generalizada le comentamos
algunos aspectos relativos a su enfermedad, las pruebas que tenemos previsto realizarle en los prximos das y la
duracin aproximada de su estancia entre nosotros. Esta informacin es general para todos los pacientes. Como es
lgico, siempre pueden producirse ciertas variaciones individuales que modifiquen algo los planes iniciales.
1. Enfermedad: Es probable que su mdico le haya dicho que su enfermedad respiratoria se llama EPOC, y que
usted no sepa en qu consiste. La EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica) es una enfermedad
fundamentalmente asociada al tabaco que se caracteriza por una dificultad de paso de aire por los bronquios,
que provoca habitualmente los siguientes sntomas: ahogo al andar o al aumentar la actividad (disnea), tos y
expectoracin. En ocasiones, tambin se denomina a esta enfermedad bronquitis crnica o enfisema pulmonar.
En el transcurso de esta enfermedad, con frecuencia se producen descompensaciones que en algunos casos son
lo suficientemente importantes como para necesitar ingreso hospitalario. En la actualidad usted presenta una
de estas descompensaciones.
2. Pruebas diagnsticas: Adems de las diversas exploraciones que le han realizado en urgencias, es muy probable
que durante los prximos das precise algunas pruebas adicionales. Al da siguiente del ingreso realizaremos un
anlisis general de sangre, que en algunas ocasiones acompaamos de un anlisis de oxgeno (gasometra). Esta
gasometra es muy probable que se repita justo antes de darlo de alta. En el supuesto de precisar otras pruebas
su mdico le avisar oportunamente de cada una de ellas. Si en algn momento hiciese falta alguna prueba
especial, le pediremos su consentimiento.
3. Medicacin: Su mdico le pautar una medicacin que puede variar segn la gravedad de su enfermedad. No
obstante, en muchas ocasiones se suele emplear oxgeno, frmacos antinflamatorios (corticoides), antibiticos,
y sobre todo broncodilatadores (en inhaladores). Estos ltimos son muy importante para conseguir aliviarle sus
sntomas y facilitar que la recuperacin sea ms rpida. Es fundamental que usted sepa tomar esta medicacin
de forma adecuada. Por este motivo, prximamente revisaremos cmo realiza usted la tcnica inhalatoria.
4. Ejercicio: Aunque durante los primeros das, la disnea (sensacin de falta de aire) no le permitir moverse
demasiado, a medida que usted mejore podr iniciar pequeos ejercicios. Es muy importante que usted se
levante de la cama cuanto antes y que haga ejercicios como mover las piernas e incluso atreverse con paseos por
la habitacin.
5. Comidas: Tanto la desnutricin como la obesidad afectan de forma negativa a su enfermedad y favorecen la
aparicin de complicaciones. Por tanto, es muy importante que intente comer de forma adecuada. La mejor
bebida es el agua, se recomienda la ingesta diaria de 1,5 litros, ya que le ayudar a fluidificar las secreciones.
6. Cuestionarios: Tanto al inicio del ingreso como antes del alta, desearamos que usted (con o sin ayuda de su
familia) rellenase unos cuestionarios que son muy importantes para nosotros. Estos cuestionarios tienen por
objeto conocer como afecta su enfermedad a su calidad de vida (cuestionario de calidad de vida) y saber que
opina usted del servicio recibido durante su hospitalizacin (encuesta de satisfaccin). El cuestionario de calidad
de vida se recoge al alta, y nos da informacin mdica muy importante. La encuesta de satisfaccin se recoge al
alta y nos permitir mejorar en el futuro posibles deficiencias en la atencin.
7. Duracin del ingreso: aunque el tiempo aproximado de su hospitalizacin es muy variable (depende de cada
paciente), nuestra intencin es conseguir que no supere los 5 o 7 das. Si la mejora de su enfermedad lo permite,
su mdico intentar que el perodo de hospitalizacin sea ms corto, ya que as disminuiremos la aparicin de
complicaciones hospitalarias y facilitaremos que usted vuelva ms pronto a su medio habitual.
Nuestro objetivo esencial es que usted se recupere lo ms pronto posible y que su estancia entre nosotros sea muy
satisfactoria. Consulte cualquier duda que tenga y solicite ayuda cuando lo precise.
Hospitalizacin | 119
QU
ADMISIN
AE
1. Registro
CELADOR
2. Traslado
AUXILIARES
ENFERMERA
3. Recepcin
ENFERMERA
14. Gestin
de cita
15.
Traslado
7. Cuidados
5. Valoracin
FACULTATIVO
Informe
enfermera
8. Cuidados
enfermera
4. Valoracin
13
8.
I
9. Evolucin
1
UCRI/UCI
10.
I
11.
Resolucin
Alternativas
asistenciales
UHD/HEP/CSS
CUNDO
12.Informe
clnico
Hospitalizacin (H)
Actividad
Evolucin (Cuidados)
Cdigo
H-7.
Qu
Cuidados
Quin
Auxiliar de enfermera
Cundo
Dnde
Sala de hospitalizacin
Cmo
Ficha H-7.
Control evolutivo
por parte de los/las
auxiliares de clnica
NIVEL 4
Hospitalizacin (H)
Actividad
Cdigo
H-8.
Qu
Cuidados de enfermera
Quin
Enfermera de sala
Cundo
Dnde
Sala de hospitalizacin
Cmo
Hospitalizacin | 121
Ficha H-8.
Control evolutivo por
parte de enfermera
Diferentes estudios han demostrado que se produce un deterioro notable en la calidad de vida relacionada con la salud (QoL) durante la agudizacin de la EPOC. Sin embargo, no est bien establecida
la utilidad que puede tener el uso de cuestionarios especficos de QoL durante el ingreso hospitalario. Las GPC actuales recomiendan medir QoL en pacientes estables usando cuestionarios especficos
como por ejemplo el CAT (COPD Asessment Test) o el CCQ (Clinical COPD Questionnaire), aspecto que
tambin se contempla en el seguimiento del paciente del PAI de la agudizacin de la EPOC. Ante esta
posibilidad de informacin complementaria, centrada en el paciente, se someti a consenso a travs
de la encuesta Delphi, si se debera evaluar la QoL el primer da del ingreso, y el ltimo da del mismo.
Sin embargo, como se aprecia, la mayora de participantes estuvieron de acuerdo en su evaluacin en
el momento previo al alta, pero existi discrepancia sobre su utilidad durante el primer da de ingreso.
Atendiendo a este resultado, el PAI de la exacerbacin de la EPOC recomienda especficamente emplear medidas especficas de QoL previamente al alta y tambin durante el seguimiento del proceso.
Tabla 8.4. Grado de acuerdo respecto al uso de cuestionarios de calidad de vida especficos (QoL)
durante la hospitalizacin
De acuerdo
(%)
Ni acuerdo,
ni desacuerdo (%)
En
desacuerdo (%)
Valoracin
80,0
7,4
12,6
Mayora
58,9
13,7
27,4
Discrepancia
NIVEL 4
Hospitalizacin (H)
Actividad
Cdigo
H-9.
Qu
Quin
Mdico de sala
Cundo
Dnde
Sala de hospitalizacin
Cmo
Hospitalizacin | 123
Ficha H-9.
Control evolutivo por
parte del facultativo
Tabla 8.5. Grado de acuerdo respecto al uso de una notificacin de ingreso hospitalario dentro de las
primeras 48 horas de dicho ingreso
De acuerdo
(%)
73,7
Ni acuerdo,
ni desacuerdo (%)
15,8
En desacuerdo (%)
10,5
Valoracin
Mayora
De acuerdo
(%)
Ni acuerdo,
ni desacuerdo (%)
En desacuerdo
(%)
Valoracin
97,9
1,1
1,1
Consenso
97,9
1,1
1,1
Consenso
97,0
2,0
1,0
Consenso
96,0
3,0
1,0
Consenso
94,9
3,0
2,0
Consenso
92,9
6,1
1,0
Consenso
Hospitalizacin | 125
8.4. RESOLUCIN
La Figura 8.5 muestra el momento asistencial en que nos encontramos, y que hace referencia a la resolucin del proceso, que se producir en el momento se cumplan los correspondientes criterios de alta
(Ficha H-11, Anexo 8.8), que tambin fueron consensuados mediante la encuesta Delphi (Tabla 8.7).
NIVEL 3 HOSPITALIZACIN TRADICIONAL (HT): SALA
QUIN
QU
ADMISIN
AE
1. Registro
CELADOR
2. Traslado
AUXILIARES
ENFERMERA
3. Recepcin
ENFERMERA
14. Gestin
de cita
15.
Traslado
7. Cuidados
5. Valoracin
FACULTATIVO
Informe
enfermera
8. Cuidados
enfermera
4. Valoracin
13
8.
I
9. Evolucin
1
UCRI/UCI
10.
I
11.
Resolucin
12.Informe
clnico
Alternativas
asistenciales
UHD/HEP/CSS
CUNDO
Figura 8.5. Proceso asistencial durante la hospitalizacin convencional (nivel 3). Resolucin
NIVEL 4
Hospitalizacin (H)
Actividad
Resolucin
Cdigo
H-11.
Qu
Alta hospitalaria
Quin
Mdico de sala
Cundo
Dnde
Sala de hospitalizacin
Cmo
Tabla 8.7. Grado de acuerdo respecto a los criterios de alta, tras hospitalizacin
De acuerdo
(%)
Ni acuerdo,
ni desacuerdo (%)
En desacuerdo
(%)
Valoracin
97,0
3,0
0,0
Consenso
96,9
3,1
0,0
Consenso
94,8
4,2
1,0
Consenso
93,9
1,0
5,1
Consenso
93,8
6,3
0,0
Consenso
91,9
7,1
1,0
Consenso
84,4
14,6
1,0
Mayora
Hospitalizacin | 127
Hospitalizacin (H)
Actividad
Cdigo
H-12.
Qu
Quin
Mdico de sala
Cundo
12
Dnde
Sala de hospitalizacin
Cmo
Ficha H-12.
Informe clnico de alta
hospitalaria
Nota: en caso de no disponer de espirometra previa, etiquetar el caso como sospecha de EPOC y garantizar la confirmacin espirmetrica en perodo de estabilidad (al menos 4 semanas despus de finalizar tratamiento).
3. Recomendaciones de tratamiento al alta
Mantener tratamiento de mantenimiento con LABA o LAMA (o combinacin de ambos, segn tratamiento previo).
En los casos que no recibiesen tratamiento previo, introducir LAMA o LABA.
Indicados en pacientes con 2 agudizaciones moderadas al ao (incluyendo la actual). Valorar por tanto,
nueva indicacin si no los llevaban previamente.
Tambin indicados en todos los pacientes con fenotipo mixto, con independencia de las agudizaciones
previas.
Siempre administrarlos asociados a BDAP
Heparina de bajo peso molecular: valorar su indicacin hasta asegurar movilizacin activa.
Hospitalizacin | 129
4. Cita concertada
NIVEL 4
Hospitalizacin (H)
Actividad
Cdigo
H-13.
Qu
Quin
Enfermera de sala
Cundo
13
Dnde
Sala de hospitalizacin
Cmo
Hospitalizacin (H)
Actividad
Gestin de cita
Cdigo
H-14.
Qu
Gestin de cita
Quin
Administrativo de sala
Cundo
14
Dnde
Secretara de sala
Cmo
Seguimiento | 131
9. SEGUIMIENTO
72-96 h
15-21 das
8 semanas
ATENCIN
PRIMARIA
Criterios de
derivacin
Preferente
Ordinaria
Preferente
Ordinaria
NEUMOLOGA
MEDICINA
INTERNA
Preferente
( 1 semana)
Ordinaria
( 4 semana)
8 semanas
Seguimiento | 133
Recomendaciones
Deficiente formacin dirigida a los pacientes; especialmente sobre la gimnasia de rehabilitacin
pulmonar y manejo de la disnea.
Excesivos cambios a frmacos genricos por
parte del mdico de AP y tambin en la oficina
de farmacia.
Falta de apoyo psicolgico.
Atencin
Hospitalaria
Especializada
Urgencias
hospitalarias
Ingreso
hospitalario
Situaciones
especiales
NO
SI
CAP
(consulta o
urgencias)
AEH
Plan
coordinacin
AP/AEH
TRANSPORTE SANITARIO
RADIOLOGA
AEH
Consulta
enfermera
Consulta
enfermera
72-96 h
2 Visita de
control
- Clnica
- Valorar fracasos
- Tratamiento
- Educacin
teraputica
- Autocuidados
- Criterios
derivacin
- Registro
AEH
Consulta
enfermera
NO 8 semanas
15-21 das
1 Visita de
control
Realizacin
espirometra
para
confirmacin
EPOC
Confirmacin
de EPOC
SI
- Clnica
- Valorar recadas
- Tratamiento
- Educacin
teraputica
- Autocuidados
- Criterios
derivacin
- Registro
RECURSOS
OXMETROS
Paciente estabe
GesEPOC
3 Visita de
control
- Clnica
- Valorar recadas
y recurrencias
- Tratamiento
- Educacin
teraputica
- Autocuidados
- Criterios
derivacin
- Registro
DOCUMENTACIN CLNICA
INFORMTICA
QU
1. Gestin cita
AP
UAP-AP
1. Gestin cita
AEH
1. Gestin cita
AP
1. Gestin cita
AEH
SI
2. Primera valoracin
FACULTATIVO
5.
NO
Derivacin
AEH
SI
6. Segunda valoracin
1
4.
I
ENFERMERA
5.
NO
Derivacin
AEH
8. Tercera valoracin
1
4.
I
3. Valoracin inicial
1
1. Gestin cita
AP
72-96 horas
15-21 das
CUNDO
4.
I
7. Segunda valoracin
1
9. Tercera valoracin
1
1 semana
Seguimiento | 135
Salvo situaciones especiales como pacientes institucionalizados o encamados o incluidos en programas de seguimiento no convencionales (telemonitorizados, visitas domiciliarias, enfermera avanzada o gestoras de casos), todo paciente ser valorado de forma presencial por su equipo de AP (mdico
y enfermera) en las siguientes 72-96 horas tras su atencin o alta hospitalaria. En esta primera consulta se evaluar la situacin clnica y la respuesta teraputica, se detectarn los casos con dificultad
para la comprensin de las indicaciones y aquellas situaciones de riesgo especial y se revisarn aspectos diagnsticos, de adherencia y tolerancia del tratamiento, se insistir en aspectos educativos y
preventivos y se potenciarla la implicacin de los pacientes y cuidadores en aspectos de autocuidado,
realizando todos los registros en la historia del paciente. Se valorar la necesidad de su derivacin a
AEH y su priorizacin, en el caso de que no disponga de citas programadas para seguimiento a este
nivel o que los tiempos de stas no fueran adecuados para que ste se considere correcto.
Aunque el nmero de consultas en AP ser individualizado en funcin de las caractersticas del paciente y respuesta al tratamiento, si la evolucin es favorable y el caso no requiere una derivacin a
AEH, se realizar siempre una 2 consulta presencial sobre las 8 semanas del inicio de la agudizacin.
Se contempla adems la posibilidad de realizar una consulta intermedia, que podra ser no presencial
(telefnica) entre la 2 y 3 semana del periodo de seguimiento.
Las actividades a realizar por cada profesional en este se detallan en el nivel 4.
Tras estas 8 semanas, el paciente volver o entrar por primera vez en el proceso de atencin general
al paciente con EPOC.
En todos los pacientes que no dispongan de espirometra previa, o sta no se pueda realizar con la
mxima calidad en AP y se hayan derivado a AEH por ese motivo, se etiquetar el caso como posible
EPOC. En este supuesto se deber realizar una espirometra de confirmacin en fase de estabilidad
(al menos 4 semanas despus de finalizar el tratamiento de la agudizacin).
En las siguientes pginas (Nivel 4) se detallan las actividades a realizar por cada profesional implicado
en el proceso (personal administrativo, mdico y enfermera), el lugar y el momento para su realizacin.
Se incluye una ficha especfica en la que se definen los criterios de derivacin priorizada y otra con los
aspectos educativos que deben recibir el paciente y sus cuidadores.
Es preferible que las consultas de enfermera y mdicas sean coordinadas y realizadas el mismo da y
que en los casos que procedan tras el alta por una hospitalizacin o urgencias estas citas sean recogidas en el informe de alta.
9.2.1. Registro
NIVEL 4
SEGUIMIENTO EN AP
Actividad
Registro
Cdigo
S-AP-1
Qu
Seguimiento en AP.
Gestin de cita
Quin
Cundo
Dnde
Cmo
NIVEL 4
SEGUIMIENTO EN AP
Actividad
Asistencia
Cdigo
S-AP-2
Qu
Seguimiento en AP.
Primera valoracin mdica.
Quin
Cundo
Dnde
Cmo
Seguimiento | 137
Fenotipo clnico.
Valoracin multidimensional.
NIVEL 4
SEGUIMIENTO EN AP
Actividad
Asistencia
Cdigo
S-AP-3
Qu
Seguimiento en AP.
Valoracin inicial enfermera
Quin
Cundo
Dnde
Cmo
NIVEL 4
SEGUIMIENTO EN AP
Actividad
Informacin
Cdigo
S-AP-4
Qu
Seguimiento en AP.
Informacin
Quin
Cundo
En cualquier momento.
Dnde
Cmo
Debe aportarse informacin escrita u oral, en el caso de que no se haya realizado anteriormente. Los conocimientos mnimos que un paciente con EPOC
debera tener de su enfermedad son:
Seguimiento | 139
En relacin con las Fichas S-AP-3 y S-AP-4 la informacin detallada y estructurada de todos estos
aspectos especfica para pacientes puede consultarse en:
Documento Aprendiendo a conocer y vivir con la EPOC de la Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento de Pacientes con EPOC. Consultable en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_512_EPOC_
Lain_Entr_paciente.pdf.
Manual Controlando la EPOC editado por la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica.
Consultable en: http://issuu.com/separ/docs/controlando_la_epoc.?e=3049452/2566273
Ni acuerdo,
ni desacuerdo (%)
En desacuerdo
(%)
Valoracin
92,7
2,1
5,2
Consenso
83,3
12,5
4,2
Mayora
Siempre que existan criterios urgentes, esta derivacin se har siguiendo lo recomendado en otras
partes de este documento.
Tambin se evaluaron y consensuaron mediante encuesta Delphi los criterios de derivacin. Los resultados y su explicacin se exponen a continuacin. En la Tabla 9.3 se representa el grado de acuerdo
con respecto a los criterios de derivacin de AP a AEH con carcter preferente y el 9.4 con carcter
ordinario.
Seguimiento | 141
Tabla 9.3. Grado de acuerdo respecto a los criterios de derivacin con carcter preferente de AP a AEH
De acuerdo
(%)
Ni acuerdo,
ni desacuerdo (%)
En desacuerdo
(%)
Valoracin
94,8
2,1
3,1
Consenso
94,8
4,2
1,0
Consenso
92,7
4,2
3,1
Consenso
89,6
6,3
4,2
Mayora
40,6
12,5
46,9
Discrepancia
Entre los criterios no consensuados destaca la alta proporcin de expertos que se mostr en desacuerdo (46,9%) con respecto el criterio sobre la necesidad de tratamiento nebulizado en el caso de
que su prescripcin no sea posible desde AP. En relacin a esta aseveracin, merece comentario que
en primera ronda existi mucha ms abstencin debido a que no se incluy el matiz de en el caso de
que su prescripcin no sea posible desde AP. Al incluir este matiz en la segunda ronda, se consigui,
sin embargo, aumentar la disconformidad respecto a este criterio, recogiendo algn comentario en
relacin a que en todos los centros de primaria debera poder administrarse nebulizacin.
Para los criterios de remisin con carcter ordinario, los resultados tras las dos rondas de la encuesta
Delphi se representan en la Tabla 9.4.
Tabla 9.4. Grado de acuerdo respecto a los criterios de derivacin con carcter ordinario de AP a AEH
De acuerdo
(%)
Ni acuerdo,
ni desacuerdo (%)
En desacuerdo
(%)
Valoracin
95,8
1,0
3,1
Consenso
91,7
6,3
2,1
Consenso
91,7
5,2
3,1
Consenso
85,4
8,3
6,3
Mayora
83,3
11,5
5,2
Mayora
76,0
18,8
5,2
Mayora
74,0
14,6
11,5
Mayora
72,9
14,6
12,5
Mayora
28,1
20,8
51,0
Discrepancia
En este caso, cabe destacar la elevada proporcin de expertos en desacuerdo (51,0%) con el criterio de
pacientes con apoyo domiciliario insuficiente siempre que su atencin no pueda asegurarse en AP.
NIVEL 4
SEGUIMIENTO EN AP
Actividad
Asistencia
Cdigo
S-AP-5
Qu
Seguimiento en AP.
Criterios de derivacin a AEH.
Quin
Cundo
Dnde
Cmo
Seguimiento | 143
SEGUIMIENTO EN AP
Actividad
Asistencia
Cdigo
S-AP-6
Qu
Seguimiento en AP.
Segunda valoracin mdica.
Quin
Cundo
Dnde
Cmo
Seguimiento | 145
SEGUIMIENTO EN AP
Actividad
Asistencia
Cdigo
S-AP-7
Qu
Seguimiento en AP.
Segunda valoracin por enfermera
Quin
Cundo
Dnde
Cmo
SEGUIMIENTO EN AP
Actividad
Asistencia
Cdigo
S-AP-8
Qu
Seguimiento en AP.
Tercera valoracin mdica.
Quin
Cundo
Dnde
Cmo
Seguimiento | 147
SEGUIMIENTO EN AP
Actividad
Asistencia
Cdigo
S-AP-9
Qu
Seguimiento en AP.
Tercera valoracin por enfermera
Quin
Cundo
Dnde
Cmo
Todas las consultas de seguimiento estarn coordinadas entre AP y AEH de forma que se evitar la
repeticin o duplicacin de las mismas.
Ingreso
hospitalario
DOCUMENTACIN CLNICA
Seguimiento
AP
Consulta
enfermera
1-4 semanas
(segn priorizacin)
1 Visita de
control
NO
Realizacin
espirometra
para
confirmacin
EPOC
Consulta
enfermera
Confirmacin
de EPOC
2 Visita de
control
NO
SI
Precisa seguimiento
por AEH
- Clnica
- Valorar fracasos
o recadas
- Fenotipo
- Comorbilidad
- CAT
- Rehabilitacin
- Tratamiento
INFORMTICA
RECURSOS
CAT
8
semanas
- Clnica
- Valorar recadas
- Fenotipo
- Comorbilidad
- CAT
- Rehabilitacin
- Tratamiento
- Plan tratamiento
y seguimiento
fase estable
ESPIROMETRA
OXIMETRA
Paciente estabe
Urgencias
hospitalarias
Cita 1
consulta AP
(72-96 h)
CAP
(consulta o
urgencias)
GesEPOC
Seguimiento | 149
QU
1. Gestin cita
AP
UAP-AP
UAP-AEH
1. Gestin cita
AP
1. Gestin cita
AEH
SI
2. Primera valoracin
FACULTATIVO
5.
Alta y
NO
seguimiento
AP
6. Segunda valoracin
1
4.
I
4.
I
3. Valoracin inicial
ENFERMERA
7. Segunda valoracin
8 semanas
1-4 semanas
Figura 9.5.
Seguimiento en AEH
(SAEH). Nivel 3
CUNDO
9.3.1. Registro
Es preferible que las consultas de enfermera y mdicas sean coordinadas y realizadas el mismo da y
que en los casos que procedan tras el alta por una hospitalizacin o urgencias estas citas sean recogidas en el informe de alta y que aseguren los tiempos asistenciales recomendados anteriormente.
NIVEL 4
SEGUIMIENTO EN AEH
Actividad
Registro
Cdigo
S-AEH-1
Qu
Seguimiento en AEH
Gestin de cita
Quin
Cundo
Dnde
Cmo
Adems de las actividades generales de evaluacin diagnstica y multidimensional del paciente, los
aspectos evolutivos en relacin con la agudizacin, en las siguientes fichas se incluyen aquellos ms
especficos de este nivel asistencial que respondan a los motivos de su derivacin, como es la realizacin de pruebas complementarias no incluidas en la cartera de servicios de AP, la prescripcin de
terapias domiciliarias, derivaciones a otras especialidades o la inclusin del paciente en programas
no convencionales de telemonitorizacin o gestin de casos no abordados en el presente documento.
La enfermera deber realizar las pruebas complementarias, reforzar aquellos aspectos informativos
y educativos a este nivel teniendo en cuenta la mayor complejidad de los casos.
SEGUIMIENTO EN AEH
Actividad
Asistencia
Cdigo
S-AEH-2
Qu
Seguimiento en AEH.
Primera valoracin mdica.
Quin
Cundo
Dnde
Cmo
SEGUIMIENTO EN AEH
Actividad
Asistencia
Cdigo
S-AEH-3
Qu
Seguimiento en AEH.
Primera evaluacin de enfermera.
Quin
Enfermera de AEH
Cundo
Dnde
Cmo
Seguimiento | 151
SEGUIMIENTO EN AEH
Actividad
AInformacin
Cdigo
S-AEH-4
Qu
Seguimiento en AEH.
Informacin
Quin
Cundo
Dnde
Cmo
En relacin con las Fichas S-AEH-3 y S-AEH-4 la informacin detallada de todos estos aspectos especfica para pacientes puede consultarse en:
Documento Aprendiendo a conocer y vivir con la EPOC de la Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento de Pacientes con EPOC. Consultable en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_512_EPOC_Lain_
Entr_paciente.pdf.
Manual Controlando la EPOC editado por la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica.
Consultable en: http://issuu.com/separ/docs/controlando_la_epoc.?e=3049452/2566273
.
SEGUIMIENTO EN AEH
Actividad
Asistencia
Cdigo
S-AEH-5
Qu
Seguimiento en AEH.
Segunda valoracin mdica
Quin
Cundo
Dnde
Cmo
Seguimiento | 153
SEGUIMIENTO EN AEH
Actividad
Asistencia
Cdigo
S-AEH-6
Qu
Seguimiento en AEH.
Segunda valoracin por enfermera
Quin
Enfermera de AEH
Cundo
Dnde
Cmo
Todas las consultas de seguimiento estarn coordinadas entre AP y AEH de forma que se evitar la
repeticin o duplicacin de las mismas.
Indicadores | 157
Indicadores de resultado
Es el cambio de grado de salud del paciente, y su grado de satisfaccin ante la atencin recibida.
La tasa de reingreso a los 30 das, la tasa de mortalidad intrahospitalaria o el grado de satisfaccin del paciente, son algunos ejemplos de indicadores de resultados.
Adems de esta clsica clasificacin de los indicadores, desde el punto de vista de la economa de la
salud, puede hablarse tambin de indicadores de productividad, de eficacia y de eficiencia, en trminos de resultados en salud. Tradicionalmente las organizaciones sanitarias se han dirigido con la metodologa denominada Direccin por Objetivos, mediante la cul los directivos de las organizaciones
sanitarias pactan con los profesionales qu resultados han de alcanzarse, en el mbito de responsabilidad que le corresponda a cada uno, a cambio de unos incentivos establecidos. Es la metodologa del
contrato-programa o contrato de gestin. Para medir esos resultados, se han utilizado indicadores
de resultados intermedios, que no miden los resultados en salud de los pacientes (mortalidad, calidad de vida relacionada con la salud, etc..), sino las actividades realizadas por las instituciones u organizaciones sanitarias, son indicadores de funcionamiento (performance indicators). Algunos de los
indicadores ms conocidos son el ndice de ocupacin de las camas hospitalarias, la estancia media, la
estancia media por GRD (grupos relacionados de diagnstico) o el ndice de complejidad o case-mix,
que relaciona las estancias con el peso asignado a cada GRD.
Tambin pueden clasificarse los indicadores por la dimensin de la calidad en la que se clasifique el
criterio que pretendemos medir (cientfico-tcnicos, seguridad, etc.). No obstante, hay que tener en
cuenta que un criterio, y por lo tanto un indicador, puede estar referido a ms de una dimensin de
calidad. Por ejemplo, el criterio de reclamaciones resueltas en el plazo establecido podra estar referida a la satisfaccin del paciente y tambin a la seguridad, ya que la resolucin de las reclamaciones
puede ser una potente herramienta para detectar riesgos no previstos en el proceso asistencial.
Finalmente, los indicadores tambin pueden clasificarse por el nivel de medida de las variables que
se cuantifican: nominal, ordinal y cuantitativo. En el primer caso, nominal (dicotmico) medimos si
se cumple o no determinada condicin o criterio. En el segundo, ordinal, el grado en que se cumple
ese criterio, y cuantitativo, el nmero de eventos que cumple determinada condicin o criterio, de una
poblacin de eventos previamente definida.
Indicadores | 159
Tabla 10.1. Principales recomendaciones para la atencin del paciente con exacerbacin de EPOC
N R
Recomendacin
Calidad de la
evidencia
Fuerza de la
recomendacin
Informe clnico
R001
Muy baja
Fuerte a favor.
Broncodilatadores
R002
Alta
Fuerte a favor
R003
Baja
Fuerte a favor
R004
Moderada
Dbil en contra
R005
Moderada
Fuerte a favor
R006
Moderada
Fuerte a favor
R007
Baja
Fuerte a favor
R008
Moderada
Dbil a favor
R009
Alta
Fuerte a favor
R010
Moderada
Dbil a favor
Heparina de bajo
peso molecular
R011
Alta
Fuerte a favor
Rehabilitacin
respiratoria
R012
Moderada
Fuerte a favor
Ventilacin no
invasiva (VNI)
R013
Alta
Fuerte a favor
Ventilacin no
invasiva (VI)
R014
Moderada
Fuerte a favor
Antibiticos
Corticoides
sistmicos
mbito
aplicacin
Indicador
Estructura
N de centros de salud con espirmetro activo (con tcnico y agenda)
Espirometra
Atencin
primaria
Radiologa de trax
Atencin
primaria
Equipos de
ventilacin mecnica
no invasiva
Urgencias
Hospitalizacin
UHD
Clasificacin
estructurada
Urgencias
Proceso
Adecuacin
diagnstica
Nivel de gravedad
Todos
Todos
Diagnstico
etiolgico
Fenotipo
Todos
Todos
Derivacin
hospitalaria
Atencin
primaria
Tratamiento con
Todos
corticoides sistmicos
Tratamiento con
antibiticos
Todos
Ventilacin mecnica
no invasiva (VNI)
Urgencias
Hospitalizacin
UHD
UCI
Ventilacin mecnica
invasiva (VI)
Urgencias
Hospitalizacin
UHD
UCI
Tratamiento de
mantenimiento
Todos
Notificacin de
prealta
Hospitalizacin
UHD
Informe de
enfermera
Hospitalizacin
UHD
Seguimiento en
atencin primaria
(AP)
Seguimiento
en atencin
especializada
hospitalaria (AEH)
Autocuidados
Indicadores | 161
Todos
Todos
Todos
Resultado
Fracaso teraputico
Todos
Recada
Todos
N de recadas a los
30 das
Ingreso hospitalario
Todos
Todos
Estancia media
hospitalaria
Hospitalizacin
UCI
UHD
Reingresos a los 30
das
Hospitalizacin
UHD
Mortalidad
intrahospitalaria
Hospitalizacin
UCI
UHD
Mortalidad a los 90
das
Urgencias
Hospitalizacin
UCI
UHD
Cuestionario de
satisfaccin
Urgencias
Hospitalizacin
UHD
Se presentan a continuacin, en esta apartado del PAI, algunos de los resultados de la encuesta sobre
recursos asistenciales y manejo de la agudizacin de la EPOC. Se entrevist a una muestra representativa de 284 mdicos: 94 de neumologa y medicina interna (56 neumlogos y 38 de medicina interna),
94 de medicina de familia y 96 de urgencias hospitalarias.
El objetivo de la encuesta era conocer el manejo asistencial actual y los recursos sanitarios disponibles para la atencin a los pacientes con EPOC con exacerbaciones en Espaa
La metodologa de la encuesta se presenta en el apartado 3.6
Los resultados de la encuesta aportan una informacin muy extensa y til en relacin a la realidad del
tratamiento de las agudizaciones en Espaa. Aunque esta encuesta ser objeto de una publicacin
ms extensa, presentamos aqu algunos datos de gran inters para comprender la situacin actual
y que han sido tambin fundamentales a la hora de elaborar las recomendaciones de este proceso
asistencial de la agudizacin de EPOC.
En las Tablas 11.1 a 11.3 se presentan los recursos disponibles relacionados con el tratamiento de las
agudizaciones de EPOC y aspectos organizativos propios de cada uno de los niveles asistenciales objeto de la encuesta.
Tabla 11.1. Recursos disponibles y organizacin: Neumologa y Medicina Interna (n=94)
N (%)
Ventilacin mecnica no invasiva
89 (94,7%)
84 (89,4%)
72 (76,6%)
94 (100,0%)
Determinacin de Dmero D
94 (100,0%)
36 (38,3%)
83 (88%)
85 (88,5%)
70 (72,9%)
57 (59,4%)
94 (97,9%)
Determinacin de Dmero D
95 (99,0%)
62 (64,6%)
57 (59,4%)
38 (40,0%)
89 (92.7%)
93 (98,9%)
Espirmetro
75 (79,8%)
Electrocardigrafo
94 (100,0%)
Radiologa
18 (19,1%)
16 (17,0%)
6 (6,5%)
100%
La atencin al paciente con agudizacin por parte de neumologa y mdicos de Urgencias se realiza obviamente en el Hospital. La atencin primaria ofrece diversas alternativas de atencin a estos
pacientes, como se abordar en el desarrollo del apartado correspondiente. Se intent recoger en la
encuesta la proporcin de agudizaciones atendidas en diversos escenarios por los mdicos de familia
y los resultados se recogen en la Tabla 11.4.
Tabla 11.4. Dnde se realiza habitualmente la atencin a la exacerbacin de EPOC?
Medicina de familia (n=94)
Media (DE)
Domicilio
18,2 (23,9)
Consulta programada AP
29,8 (31,5)
Consulta no programada/urgencias
47,9 (32,6)
3,8 (8,8)
79.6% si
Total
GesEPOC
34 (45,9%)
SEPAR
28 (37,8%)
GOLD
20 (27,0%)
84% si
Total
GesEPOC
30 (38%)
GOLD
16 (20,3%)
Hospital rea
14 (17,7%)
11 (13,9%)
SEPAR
8 (10,1%)
No especificado
6 (7,6%)
81% si
Total
Hospital rea
31 (39,7%)
GesEPOC
23 (29,5%)
SEPAR
15 (19,2%)
GOLD
6 (7,7%)
No especificado
6 (7,7%)
La formacin especfica es fundamental para un correcto tratamiento de las agudizaciones. Preguntamos sobre la formacin recibida en este tema durante el ao anterior a la encuesta y los resultados
se muestran en la Tabla 6
Tabla 11.6. Formacin especfica para el manejo de la agudizacin de EPOC
Neumologa y M. Interna
68 (72,3%)
Medicina de Familia
63 (67,7%)
Medicina de Urgencias
46 (47,9%)
42 (47,2%)
Historial de exacerbaciones
35 (39,3%)
Gravedad de la enfermedad
26 (29,2%)
Gravedad de la exacerbacin
24 (27,0%)
Valoracin clnica
15 (16,9%)
Insuficiencia respiratoria
9 (10,1%)
Comorbilidades
8 (9,0%)
Exploracin fsica
6 (6,7%)
Aunque la encuesta se realiz a profesionales mdicos, el proceso asistencial de la agudizacin intenta recoger las diferentes acciones a desarrollar por cada uno de los profesionales que tienen contacto
con el paciente agudizado. Se recogi informacin en la encuesta sobre la implicacin de profesionales de enfermera en el seguimiento tras la agudizacin y los resultados se presentan en la Tabla 11.8.
Tabla 11.8. Intervencin de personal de enfermera en el manejo de la exacerbacin de EPOC durante
el seguimiento
Hospital
54%
Centro de salud
73%
Las siguientes tablas (11.9 a 11.15), recogen resultados sobre distintos aspectos especficos del tratamiento farmacolgico de las agudizaciones y permiten comparar el grado de acuerdo o desacuerdo
en las indicaciones de distintos frmacos y su va de administracin entre los distintos colectivos
mdicos encuestados.
47 (50,0%)
37 (39,4%)
Aumento disnea
20 (21,3%)
Insuficiencia respiratoria
13 (13,8%)
13 (13,8%)
Valoracin clnica
13 (13,8%)
9 (9,6%)
6 (6,4%)
25 (26,0%)
Aumento disnea
24 (25,0%)
22 (22,9%)
Auscultacin
17 (17,7%)
14 (14,6%)
Insuficiencia respiratoria
14 (14,6%)
Valoracin clnica
13 (13,5%)
11 (11,5%)
7 (7,3%)
7 (7,3%)
6 (6,3%)
Tratamiento de base
6 (6,3%)
5 (5,2%)
Presencia de comorbilidades
5 (5,2%)
26 (27,7%)
Aumento disnea
25 (26,6%)
19 (20,2%)
Valoracin clnica
18 (19,1%)
18 (19,1%)
13 (13,8%)
Insuficiencia respiratoria
12 (12,8%)
Sibilancias
12 (12,8%)
Auscultacin
11 (11,7%)
9 (9,6%)
Alteraciones de la expectoracin
6 (6,4%)
Espirometra
6 (6,4%)
60 (63,8%)
Fiebre
46 (48,9%)
43 (45,7%)
Aumento de la disnea
21 (22,3%)
Exacerbacin grave
19 (20,2%)
Analtica
18 (19,1%)
Presencia de infeccin
14 (14,9%)
Criterios de Anthonisen
11 (11,7%)
Radiografa de trax
10 (10,6%)
Valoracin clnica
8 (8,5%)
Tos
6 (6,4%)
6 (6,4%)
54 (56,8%)
49 (51,6%)
39 (41,1%)
Aumento de la disnea
20 (21,1%)
Radiografa de trax
19 (20,0%)
Analtica
18 (18,9%)
Valoracin clnica
12 (12,6%)
Exacerbacin grave
12 (12,6%)
Presencia de infeccin
10 (10,5%)
Presencia de comorbilidades
8 (8,4%)
7 (7,4%)
Tratamiento previo
6 (6,3%)
Fiebre
60 (64,5%)
58 (62,4%)
Alteracin de la expectoracin
35 (37,6%)
Aumento de la disnea
27 (29,0%)
Valoracin clnica
16 (17,2%)
Auscultacin
10 (10,8%)
Exacerbacin grave
9 (9,7%)
Exploracin fsica
7 (7,5%)
Presencia de infeccin
7 (7,5%)
6 (6,5%)
Tos
6 (6,5%)
Tratamiento previo
6 (6,5%)
Bibliografia | 173
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Bibliografia | 175
Anexos | 177
13. ANEXOS
Tabla 13.1. Recomendaciones sobre prevencin de exacerbaciones en la EPOC, en funcin del nmero
y la gravedad de las exacerbaciones
Cuando
Medidas generales
Todos
Cuando
Agudizaciones leves
Agudizaciones
moderadas-graves
Tratamiento de eleccin:
Combinacin LABA + CI
Alternativas:
Si riesgo alto de neumonas: LAMA LABA + roflumilast, o
Si paciente sintomtico: LAMA + LABA
Valorar aadir mucolticos (antioxidantes)
Cuando
Agudizaciones graves,
a pesar de tratamientos
previos (hospitalizaciones)
Bronquitis crnica y
FEV1<50%
- LAMA+LABA+CI+Roflumilast
Considerar:
Aadir antibiticos prolongados (fase estable), especialmente macrlidos
Anexos | 179
La Tabla 13.2, muestra el grado de evidencia y la fuerza de la recomendacin que se le otorga a cada
una de estas actuaciones, segn una normativa reciente del American College of Chest Physicians y
la Canadian Thoracic Society (Chest 2014, online) (1).
Tabla 13.2. Recomendaciones sobre prevencin de exacerbaciones en la EPOC (y grado de
recomendacin) del American College of Chest Pysicians y la Canadian Thoracic Society (1)
Tratamiento
Recomendacin
Grado
recomendacin
Vacunacin
Vacuna antigripal
1B
Vacuna frente al
neumococo (23-valente)
2C
2C
LAMA vs placebo
1A
LABA vs placebo
1B
LAMA vs SAMA
1A
LABA vs SAMA
2C
LAMA vs LABA
1C
(LAMA+LABA) vs LAMA
1C
LABA/CI vs placebo
1B
LABA/CI vs LABA
1C
LABA/CI vs CI
1B
LABA/CI vs LAMA
1C
LABA/CI
Antibiticos
Macrlidos
2B
2A
N-acetil-cisteina
2B
N-acetil-cisteina
Antioxidantes
Basada en consenso
Aproximacin integral
Rehabilitacin pumonar
1C
Tratamiento integral
2B
2C
Educacin (aislada)
Basada en
consenso
Gestin de casos
(aislada)
Basada en
consenso
Telemonitorizacin
(aislada)
2C
LAMA: antimuscarnicos de accin prolongada (long-acting antimuscaric antagonist); LABA: beta2-agonistas de accin prolongada (long-acting
B2-agonist); SAMA: antimuscarnicos de accin corta (short-acting antimuscarinic antagonist; SABA: beta2-agonistas de accin corta (shortacting B2-agonist); CI: corticoides inhalados.
Grado de recomendacin:
1A: recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad
1B: recomendacin fuerte, evidencia de moderada calidad.
1C: recomendacin fuerte, evidencia de baja o muy baja calidad.
2A: recomendacin dbil, evidencia de alta calidad.
2B: recomendacin dbil, evidencia de moderada calidad.
2C: recomendacin dbil, evidencia de baja o muy baja calidad.
BC: recomendacin basada en consenso de expertos.
Anexos | 181
Anexos | 183
A pesar de los beneficios del uso de esteroides inhalados, en los ltimos aos se han detectado un
incremento del riesgo de neumona sin aumento de la mortalidad. Este efecto parece tener cierto
efecto dosis-dependiente, siendo ms evidente para los esteroides inhalados ms potentes. Muchos
autores recomiendan emplear dosis ms bajas de esteroides inhalados, puesto que tambin han demostrado beneficios con menor riesgo.
13.1.3.2. Inhibidores de fosfodiesterasa
Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 4 (IFD-4) son una nueva clase de frmacos antiinflamatorios
para pacientes con EPOC. El roflumilast, un IFD-4 de segunda generacin, ha demostrado reducir exacerbaciones y mejorar la funcin pulmonar frente a placebo en pacientes con EPOC grave e historia
previa de exacerbaciones que presentan clnica de tos y expectoracin crnica. GesEPOC recomienda
roflumilast en el paciente con fenotipo agudizador y bronquitis crnica. Cuando se aade este frmaco
a un broncodilatador de accin prolongada, ya sea tiotropio o salmeterol, se obtienen beneficios adicionales. Tambin se ha sugerido que la utilizacin conjunta de roflumilast y CSI puede ser de utilidad.
13.1.3.3. Mucolticos-antioxidantes
Durante aos el empleo de mucolticos en las enfermedades respiratorias ha sido motivo de gran
controversia. Sin embargo, ms all de facilitar la eliminacin del moco, algunos de estos frmacos
tambin presentan propiedades antioxidantes y antinflamatorias, lo que les confiere cierta capacidad
para la prevencin de exacerbaciones en la EPOC. Una revisin sistemtica sugiere que estos frmacos
son capaces de prevenir exacerbaciones y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
(7). No obstante, la mayora de los estudios incluidos en la revisin mostraron diseos deficitarios. En
un ECA con buen diseo se observ que los pacientes que reciban N-acetilcisteina tuvieron menos
exacerbaciones frente a placebo (8). Sin embargo, el efecto desapareci entre los casos tratados con
CSI (cerca del 70% de la muestra). Un estudio chino realizado sobre 709 pacientes con EPOC tambin
compar la eficacia de la carbocisteina frente a placebo en la reduccin de exacerbaciones. De nuevo
el uso del mucoltico se asoci a una reduccin significativa del 25% en la tasa de exacerbaciones (RR:
0.75, IC95%: 0.62-0.92, p=0.004) y a una mejora en la CVRS. En esta ocasin no se observ interaccin
con el uso concomitante de esteroides inhalados, si bien nicamente el 16% de la muestra estaba
empleando CSI (9).
frente a salmeterol o frente a indacaterol. En ambos casos se objetiv una superioridad estadsticamente significativa del LAMA (12,13).
13.1.4.2. Doble terapia broncodilatadora
En pacientes sintomticos o con una limitacin al ejercicio evidente an tras la monoterapia broncodilatadora, la mayora de GPC recomiendan ensayar la doble terapia broncodilatadora. La asociacin
de LABA y LAMA ofrece un beneficio funcional aadido con reduccin de la necesidad de medicacin
de rescate, mejora de los sntomas y de la calidad de vida frente a la monoterapia. Sin embargo, el
beneficio sobre la reduccin de exacerbaciones es ms controvertido. Un estudio canadiense sobre
449 pacientes con EPOC moderada-grave compar la eficacia del tiotropio en monoterapia con la
asociacin de tiotropio y sameterol o con salmeterol/fluticasona (SFC) (triple asociacin) sobre la
prevencin de exacerbaciones (14). La proporcin de pacientes en el brazo de tiotropio ms placebo
que experiment una exacerbacin (62,8%) no difiri frente a la observada en el grupo de tiotropio
ms salmeterol (64,8%). Volgelmeier et al (15) tambin ha comparado la asociacin de formoterol y
tiotropio frente a tiotropio y placebo en un estudio multicntrico europeo de 6 meses de duracin
que incluye 847 pacientes con EPOC moderada. A pesar de encontrar algunas mejoras funcionales,
los autores tampoco encontraron diferencias en la tasa de exacerbaciones entre grupos. Ms recientemente se han presentado los resultados del estudio SPARK (16), un ensayo clnico que compara la
administracin de una dosis fija de indacaterol/glicopirronio frente a tiotropio y frente a glicopirronio
en una cohorte de 2224 pacientes con EPOC graves o muy graves con una o ms exacerbaciones en el
ao previo. En esta ocasin la broncodilatacin dual fue superior a las monterapias, con una reduccin
del 15-16% de exacerbaciones leves frente a monoterapia y una disminucin significativa del 12% de
exacerbaciones moderadas-graves frente a glicopirronio.
13.1.4.3. Triple terapia (LAMA+LABA+CI)
La estrategia de ir aadiendo frmacos en un intento de conseguir el mximo beneficio posible ha
dado lugar a lo que se conoce como triple asociacin. Esta pauta est siendo muy utilizada en la prctica clnica, sin embargo la evidencia cientfica disponible es todava menor. Aaron et al (14), realizaron
un estudio sobre 449 pacientes con EPOC moderada-grave, con el objetivo de comparar si la combinacin de tiotropio con sameterol o con SFC (triple asociacin) ofrece ventajas frente a tiotropio. La
proporcin de pacientes en el brazo de tiotropio ms placebo que experimento una exacerbacin
(62.8%) no difiri frente a la observada en el grupo de tiotropio ms salmeterol (64.8%) o frente a la
triple asociacin (60%). Sin embargo, la triple asociacin (tiotropium junto con SFC) redujo el nmero
de hospitalizaciones debidas a exacerbacin de la EPOC (tasa de incidencia, 0.53, 95%CI: 0.33 to 0.86)
comparado con el brazo de tiotropio ms placebo. La funcin pulmonar y la CVRS tambin fueron
mejores en el brazo de la triple asociacin. Welte et al (17) tambin han estudiado la eficacia de la
triple asociacin, en este caso con budesonida/formoterol y tiotropio frente a tiotropio en un estudio
de 3 meses de duracin, sobre distintas variables funcionales y clnicas. El nmero de exacerbaciones graves (definidas como aquellas que precisan corticoides sistmicos) disminuy un 62% (RR:0.38,
IC95%: 0.25 0.57) en el grupo tratado con la triple asociacin frente a tiotropio. Tambin se observ
una disminucin significativa en el nmero de hospitalizaciones/visitas a urgencias del 65% (RR: 0.35;
IC95%; 0.16 0.78). El tiempo transcurrida hasta la primera exacerbacin y la primera hospitalizacin
tambin fue superior para el grupo tratado con budesonida/formoterol y tiotropio.
Anexos | 185
CRVP, sugiriendo por ello que este beneficio se obtiene gracias a la mejora de la funcin pulmonar
tras intervencin quirrgica.
13.1.8. Bibliografa
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tiotropium in patients with COPD: A 6-months study. Respir Med 2008; 102: 1511-20)
16. Wedzicha JA, Decramer M, Ficker JH, Niewoehner DE, Sandstrm T, Taylor AF, et al. Analysis of chronic obstructive
pulmonary disease exacerbations with the dual bronchodilator QVA149 compared with glycopyrronium and tiotropium (SPARK): a randomised, double-blind, parallel-group stuy. Lancet Respir Med 2013; 1:199-209.
17. Welte T, Miravitlles M, Hernandez P, et al. Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol added to tiotropium in
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18. Criner GJ, Connet JE, Aaron SD, Bailey AWC, Casaburi R, Cooper JAD, et al. Simvastatin for the prevention of exacerbations in moderate-to-severe COPD. N Engl J Med 2014; 370:2201-10.
19. Griffiths TL, Burr ML, Cambell IA, et al. Results at 1 year of multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised
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20. Puhan M, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Seturer J. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1): CD005305.
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22. Garca-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Ant JM. Regular physical activity reduces hospital admission and
mortality in chronic obtructive pulmonary disease: a population-based cohort study. Thorax 2006; 61:772-8.
23. Washko GR, Fan VC, Ramsey SD, et al. The effect of lung volumen reduction surgery on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2007; 177: 164-9.
24. Adams SG, Smith PK, Allan PF, Anzueto A, Pugh JA, Cornell JE. Systsemic review of the chronic care model in chronic
obstructive pulmonary disease. Prevention and management. Arch Intern Med 2007; 167:551-61
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patients with COPD: a critical review of available evidence. J Eval Clin Pract 2013; 19:734.52.
27. Boland MRS, Tsiachristas A, Kruis AL, Chavannes NH, Rutten-van Mlken MPMH. The health economic impact of di-
sease management programs for COPD: a systematic literature review and meta-analysis. BMC Pul Med 2013; 13:40.
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Cochrane Database Syst Rev 2011; 7:CD007718.
Anexos | 189
1. Oxigenoterapia
La administracin de oxgeno suplementario se considera una de las piezas clave del tratamiento de
la agudizacin grave de la EPOC que cursa con insuficiencia respiratoria para prevenir la hipoxemia de
amenaza vital y optimizar la liberacin de oxgeno a los tejidos perifricos. Sin embargo, en los pacientes con EPOC, la administracin de oxigeno debe realizarse de forma controlada, ya que en algunos
pacientes el principal estimulo del centro respiratorio depende del grado de hipoxemia ms que del
habitual estimulo hipercpnico. La administracin de oxigeno de forma incontrolada puede producir
supresin del estmulo respiratorio e incluso parada respiratoria.
Dosificacin: Bajas concentraciones inspiratorias, del 24 o el 28%, mediante mascarillas de alto
flujo tipo Venturi o mediante gafas nasales a bajos flujos de 2-4 l/min.
Durante las agudizaciones graves o muy graves se deber realizar una gasometra arterial, antes y despus de iniciar el tratamiento suplementario con oxgeno, especialmente si cursan con hipercapnia.
2. Broncodilatadores
En la agudizacin de la EPOC, de cualquier intensidad, la principal intervencin consiste en la optimizacin de la broncodilatacin, aumentando la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores. La eleccin
del sistema depender de la dosis que precise el paciente, su capacidad para utilizar el dispositivo y
de la posibilidad de supervisin del tratamiento. Cuando se precisan dosis bajas de medicacin (p. ej.,
100-400 g de salbutamol), el pMDI con cmara es preferible. En pacientes con hipercapnia o acidosis,
la medicacin nebulizada debe ser liberada utilizando dispositivos de aire comprimido y no mediante
oxgeno a alto flujo, ya que esta ltima forma de administracin puede empeorar la hipercapnia.
Broncodilatadores de accin corta. Son los de eleccin. Se pueden utilizar dispositivos presurizados de dosis medida (pMDI) con cmara de inhalacin o nebulizadores
Agonistas beta-2 adrenrgicos
- salbutamol 400-600 g/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h) o 2,5-10 mg nebulizado
- terbutalina 500-1.000 g/4-6 h (1-2 inhalaciones/6 h)
Anticolinrgicos de accin corta se pueden aadir al tratamiento, si fuera necesario
- ipratropio 80-120 g/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h) o 0,5-1 mg nebulizado.
Broncodilatadores de accin prolongada.
No estn indicados en el tratamiento inicial de la agudizacin
3. Antibiticos
Se recomienda utilizar un antibitico durante una agudizacin siempre que aparezca un cambio en el
color del esputo, como expresin indirecta de posible infeccin bacteriana. En la agudizacin moderada o grave tambin estar indicado cuando, en ausencia de purulencia, haya incremento de la disnea
y del volumen del esputo. En las agudizaciones muy graves, cuando el paciente requiere asistencia
ventilatoria, la cobertura antibitica es obligada, ya que ha demostrado reducir la incidencia de neumona secundaria y tambin disminuir de forma significativa la mortalidad
Eleccin del antibitico: Los principales antibiticos que se utilizaran durante una agudizacin
se seleccionarn dependiendo del conocimiento de las especies bacterianas involucradas, las
resistencias antibiticas locales, la gravedad de la propia agudizacin y el riesgo de infeccin por
Pseudomonas aeruginosa.
Riesgo de pseudomona:
- Ms de 4 ciclos de tratamiento antibitico en el ltimo ao,
- FEV1 < 50% del predicho
- Presencia de bronquiectasias significativas
- Aislamiento previo de Pseudomonas en esputo en fase estable o en una agudizacin previa.
En la Tabla 13.3 se recogen las dosis recomendadas de los antibiticos
Tabla 13.3: Dosis recomendada, va de administracin y duracin de los principales antibiticos
Antibitico
Dosis recomendada
Va
administracin
Duracin del
tratamiento
Amoxicilina-cido clavulnico
v.o.
i.v.
7 das
Cefditoren
v.o.
5 das
Moxifloxacino
v.o.
5 das
Levofloxacino
v.o. / i.v.
7 das
Ciprofloxacino
v.o.
i.v.
10 das
Azitromicina
v.o.
3 das
Claritromicina
v.o.
10 das
Ceftazidima
2 g cada 8 horas
i.v.
7 das
Cefepima
2 g cada 8 horas
i.v.
7 das
Piperacilina-tazobactam
i.v.
7 das
Imipenem
i.v.
7 das
Meropenem
i.v.
7 das
Anexos | 191
4. Corticoides sistmicos
Los corticoides sistmicos han demostrado acelerar la recuperacin de los sntomas, mejorar la funcin pulmonar y disminuir los fracasos teraputicos. En las agudizaciones moderadas y en las gravesmuy graves deber emplearse una tanda corta de corticoides sistmicos (preferentemente orales)
durante 7-10 das. Tambin se valorar el uso de estos frmacos en los pacientes con agudizaciones
leves que no responden satisfactoriamente al tratamiento inicial.
Dosis, duracin y va de administracin. Se recomienda administrar 0,5 mg/kg/da por va oral
(mximo de 40 mg/da) de prednisona o equivalentes y suspender el tratamiento lo antes posible (preferiblemente, antes de 7-10 das). Si el tratamiento dura menos de 15 das se puede interrumpir de forma brusca, sin que se produzcan efectos secundarios.
5. Corticoides inhalados
La budesonida nebulizada en dosis altas (2 mg, 4 veces al dia) ha sido estudiada frente a placebo en
pacientes con EPOC hospitalizados por agudizacin moderada-grave no acidtica y han demostrado
mejora del FEV1
Postbroncodilatacin y de la PaO2. No obstante, no existen estudios que avalen su uso en el tratamiento inicial de la agudizacin en pacientes que no son hospitalizados posteriormente
6. Profilaxis de la enfermedad tromboemblica venosa
Las agudizaciones graves o muy graves de la EPOC comportan un riesgo alto de ETV, por lo que se
recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular en dosis moderadas. En las agudizaciones
moderadas, en las que el paciente permanece encamado o inactivo, tambin est indicado su uso.
7. Adecuar el tratamiento de base
Si el paciente no reciba tratamiento previo, se deber pautar un tratamiento adecuado para la fase
estable de la enfermedad, de acuerdo con su fenotipo especifico.
8. Ventilacin mecnica no invasiva (VNI)
La VNI, junto con el tratamiento mdico convencional, disminuye la mortalidad, la necesidad de intubacin endotraqueal y el fracaso teraputico. Adems, la VNI aumenta el pH, reduce la hipercapnia y
la frecuencia respiratoria de forma temprana, acorta la estancia hospitalaria y disminuye las complicaciones asociadas al tratamiento. En la Tabla 13.4.se muestran las indicaciones y contraindicaciones
de la VNI.
Anexos | 193
ANEXO III: SET: Sistema espaol de triaje para pacientes con disnea
Anexo III
SET (Sistema Espaol de Triaje)
Se debern recoger la siguiente informacin:
Disnea:
Clase I (leve)
Clase II (moderada)
Sntomas en reposo.
- Equivale a disnea 4 (mMRC)
Clase V
(preparada respiratoria)
Valor
Valor alterado
SaO2<92%
125 lat/min
< 40 lat/min
30 resp/min
< 10 resp/min
200 mmHg
< 90 mmHg
- Temperatura (C)
40 C
< 35,5 C
- Glucemia capilar
< 40 mg/dl
- Glasgow
14
Valor normal
Valor alterado
- Piel
Normal
- Pulso radial
Normal
Falta de pulso
Pulso dbil
Pulso muy fuerte
Pulso muy lento
Pulso muy rpido
- Respiracin
Normal
Lenta y profunda
Superficial y rpida
- Nivel de consciencia
Normal
Somnolencia
Confusin
Niveles de priorizacin para la asistencia en el servicio de urgencias de la agudizacin de la EPOC segn el sistema
espaol de cribado (SET) y codificacin asistencial
Nivel
Descripcin
Se adjudica a los
pacientes que requieren
resucitacin, con riesgo
vital inmediato
II
Criterios
Tiempo
Enfermera
Tiempo
Facultativo
Cdigo
Disnea clase
V (pre-parada
respiratoria)
Situacin de shock
Inmediato
Inmediato
I
(Crticos)
Pacientes en situacin
de emergencia o muy
urgentes, de riesgo
vital inmediato y cuya
intervencin depende
radicalmente del tiempo,
son situaciones de alto
riesgo, con inestabilidad
fisiolgica o dolor
intenso.
Disnea clase IV
(muy grave)
Estridor
2 constantes
o signos vitales
alterados.
Inmediato
5-15 min
I
(Crticos)
(con
signos
vitales
alterados)
II (Camas)
(sin
alteracin
de signos
vitales)
III
Lo constituyen las
situaciones urgentes,
de riesgo potencial, que
generalmente requieren
mltiples exploraciones
diagnsticas y/o
teraputicas en
pacientes con estabilidad
fisiolgica (constantes
vitales normales).
<30 min
15-60 min
II
(Camas)
IV
Son situaciones
menos urgentes,
potencialmente serias
y de una complejidadurgencia significativa.
Suelen necesitar una
exploracin diagnstica
y/o teraputica
<120 min
30-120 min
III
(Box)
Son situaciones
no urgentes que
generalmente no
requieren ninguna
exploracin diagnstica
y/o teraputica
<240 min
40-240 min
III
(Box)
Anexos | 195
Criterios
Tiempo
mximo de
atencin
Inmediato
Cdigo /
Lugar de atencin
Va area comprometida
Respiracin inadecuada
Situacin de shock
Alteracin del nivel de
conciencia
Pacientes en situacin de
emergencia o muy urgentes, de
riesgo vital inmediato y cuya
intervencin depende radicalmente
del tiempo, son situaciones de alto
riesgo, con inestabilidad fisiolgica o
dolor intenso.
10 min
60 min
Amarillo
(Camas)
Respiracin sibilante o
sibilancias
Criterios de infeccin
respiratoria
Dolor
Lesin torcica
Problema reciente
120 min
Verde
(Box)
240 min
Azul
(Box)
Rojo
(Crticos)
Naranja
(Crticos)
(con signos
vitales
alterados)
Naranja
(Camas)
(sin alteracin
de signos
vitales)
Sociedad
Centro
CCAA
Enfermera
hosp.
Pas Vasco
Felip Burgos
Enfermera
hosp.
HOSPITAL CLNIC
Catalua
Lourdes Llop
Enfermera
hosp.
Catalua
Enfermera
hosp.
Asturias
Meritxell Peiro
Enfermera
hosp.
Catalua
Nuria Seijas
Enfermera
hosp.
Catalua
EnfermeraGRAP
Baleares
EnfermeraGRAP
C. Valenciana
FAECAPEnfermera
Andaluca
Fisioterapeuta
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
GRAN CANARIA DR. NEGRN
Canarias
GRAPEnfermera
Baleares
SEHAD
HOSPITAL UNIVERSITARIO
MARQUS DE VALDECILLA
Cantabria
SEHAD
HOSPITALIZACION A DOMICILIO.
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE
C. Valenciana
SEHAD
C. Valenciana
Lola Damborenea
SEHAD
HOSPITAL DE CRUCES
Pas Vasco
Magdalena Fdez,
Martnez de Mandojana
SEHAD
H. DE MENDARO
Pas Vasco
SEHAD
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
GRAN CANARIA DR. NEGRIN
Canarias
SEHAD
HOSPITAL UNIVERSITARIO
MARQUES DE VALDECILLA.
UNIDAD DE HOSPITALIZACIN A DOMICILIO
Cantabria
Yolanda Casado
SEHAD
Pas Vasco
SEMERGEN
UGC LUCENA
Andaluca
SEMERGEN
Galicia
SEMERGEN
Andaluca
SEMERGEN
AMPUERO
Cantabria
Anexos | 197
SEMERGEN
La Rioja
SEMERGEN
C. Valenciana
SEMERGEN
Andaluca
Rafa Alonso
SEMERGEN
ALGORTA
Pas Vasco
SEMES
Castilla
La Mancha
SEMES
HOSPITAL DE VERIN
Galicia
SEMES
URGENCIAS HOSPITAL DE
GALDAKAO-USANSOLO
Pas Vasco
SEMES
Madrid
Pablo Rubianes
SEMES
Asturias
SEMES
Murcia
Agustn Martnez
semFYC
Pas Vasco
Ana Bustamante
semFYC
HOSPITAL SIERRALLANA
Cantabria
Ana Morn
semFYC
Andaluca
Csar Rodrguez
semFYC
Galicia
Daniel Ocaa
semFYC
Andaluca
Eduardo Calvo
semFYC
Madrid
Enrique Mascars
semFYC
C. Valenciana
Jaime Gonzlvez
semFYC
Galicia
Jess Molina
semFYC
CS FRANCIA
Madrid
semFYC
Murcia
Kike Cimas
semFYC
Asturias
semFYC
CENTRO SALUD
C. Valenciana
Miguel Romn
semFYC
Baleares
SEMG
Andaluca
SEMG
C S BARGAS
Castilla
La Mancha
SEMG
Castilla
La Mancha
SEMG
SEMG
CENTRO DE SALUD
Galicia
Beln Alonso
SEMI
Canarias
Carlos Sanromn
SEMI
Andaluca
SEMI
Aragn
Jess Recio
SEMI
Catalua
SEMI
Andaluca
Pere Almagro
SEMI
Catalua
SEMICYUC
Murcia
Jordi Mancebo
SEMICYUC
Barcelona
SEMICYUC
Castilla
La Mancha
SEMICYUC
Catalua
Alberto Capelastegui
SEPAR
HOSPITAL DE GALDAKAO
Pas Vasco
SEPAR
Galicia
Alberto Herrejn
SEPAR
C. Valenciana
SEPAR
Andaluca
SEPAR
Andaluca
Borja G. Cosio
SEPAR
Baleares
SEPAR
La Rioja
Carme Hernndez
SEPAR
HOSPITAL CLNIC
Catalua
Ciro Casanova
SEPAR
Canarias
Cristbal Esteban
SEPAR
HOSPITAL DE GALDAKAO-USANSOLO
Pas Vasco
Eduard Mons
SEPAR
Catalua
SEPAR
Castilla Len
SEPAR
C. Valenciana
Fran Garca Ro
SEPAR
Madrid
SEPAR
HOSPITAL
Extremadura
Anexos | 199
Javier Hueto
SEPAR
Navarra
SEPAR
Castilla Len
SEPAR
Murcia
SEPAR
HOSPITAL UNIVERSITARIO
Castilla
La Mancha
SEPAR
Madrid
SEPAR
Extremadura
Juan de la Torre
SEPAR
H U ST LUCIA CARTAGENA
Murcia
SEPAR
C. Valenciana
M Cruz Gonzlez
SEPAR
C. Valenciana
SEPAR
HOSPITAL DE LAREDO
Cantabria
SEPAR
Navarra
Julio Ancochea
SEPAR
HOSPITAL LA PRINCESA.MADRID
Madrid
SEPAR
HULA
Galicia
Marc Miravitlles
SEPAR
Catalua
Milagros Iriberri
SEPAR
Pas Vasco
Myriam Calle
SEPAR
Madrid
SEPAR
C. Valenciana
Pilar de Lucas
SEPAR
Madrid
Ramn Agero
SEPAR
Cantabria
SEPAR
HOSPITAL CRUCES
Pas Vasco
EnfermeraGRAP
EAP CHAFARINAS
Catalua
SEMICYUC
PARC TAULI
Catalua
SEPAR
Madrid
SEPAR
Murcia