Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 8 Desember 20010 pukul 10.00 WIB
di Ruang Kresno (X).
1. Identitas
a.
Identitas Pasien
Nama
: Sdr. D
Umur
: 30 Tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: tidak bekerja
Agama
: Islam
Alamat
: Semarang
Suku / bangsa
: Jawa, Indonesia
Status perkawinan
: Belum kawin
No. RM
: 074151
Diagnosa Medis
: Skizofrenia Katatonik
Tanggal masuk
: 15 Oktokber 2010
25
Tanggal pengkajian
: 8 Desember 2010
: Ny. R
Umur
:-
Pekerjaan
: buruh
Alamat
: Semarang
b.
c.
d.
26
4. Pemeriksaan fisik
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt
TB : 165 cm
BB : 46 kg
5. Psikososial
a. Genogram
Ny.R
Sdr. D
30 tahun
Keterangan :
: laki-laki
: Perempuan
: Klien
: yang tinggal serumah
Pola asuh : klien merasa kurang mendapat kasih sayang dari orang
tuanya dan pengambil keputusan dalam keluarga adalah ibunya.
27
b.
Konsep diri
1) Citra tubuh : klien menyukai seluruh anggota tubuhnya
2) Identitas : klien adalah anak laki-laki dan anak ke 2 dari 3
bersaudara. Klien tidak senang karena klien merasa orang tuanya
pilih kasih.
3) Peran : klien merasa tidak berguna karena sudah lama tidak
bekerja.
4) Ideal diri : klien ingin bekerja yang nyaman dan meinginkan
semua seperti yang dimiliki saudaranya.
5) Harga diri : klien malu karena tidak bekerja serta tidak memiliki
apa yang dimiliki saudaranya, klien iri terhadap saudaranya.
Masalah keperawatan : gangguan konsep diri : harga diri rendah
c.
Hubungan sosial
1) Orang terdekat : ibunya, kakak laki-lakinya, dan adik lakilakinya.
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat.
klien kurang bersosialisasi dalam kelompok masyarakat di
daerahnya dan jarang terlibat dengan kegiatan-kegiatan di
masyarakat.
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
klien kesulitan dalam berkomunikasi karena tidak bisa memulai
pembicaraan. Klien selama ini hanya diam , klien jarang memulai
28
Spiritual
1) Nilai dan keyakinan
Klien adalah seseorang yang beragama Islam.
2) Kegiatan ibadah
Klien jarang menjalankan ibadah.
6. Status Mental
a.
Penampilan
Pakaian klien rapi, sisir rambut rapi dan kondisi badan tidak bau.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
b.
Pembicaraan .
Nada bicara dan suara pasien pelan, komunikasi non verbal dan
verbal (jika ya cuma mengangguk-angguk, jika tidak cuma
menggeleng) dan tidak mampu memulai pembicaraan.
Masalah keperawatan : kerusakan komunikasi verbal.
c.
Aktivitas motorik
Klien kelihatan lesu dan pasif dalam melakukan aktivitas motorik.
Semua ADL diarahkan.
Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas.
29
d.
Alam perasaan
Sikap klien malu, sedih dan putus asa terhadap kondisinya yang
tidak bekerja seperti saudaranya.
Masalah keperawatan : harga diri rendah.
e.
Afek
Afek klien datar, tidak bicara dan berinteraksi jika tidak ada yang
mengajak bicara.
Masalah keperawatan :kerusakan interaksi sosial.
f.
g.
Persepsi
Klien mengatakan tidak pernah mendengar suara-suara atau
bayangan-bayangan yang menyuruh klien melakukan sesuatu
perbuatan.
Masalah keperawatan : tidak ada
h.
Isi pikir
Isi pikir klien realistis dan tidak mengalami gangguan isi pikir.
Masalah keperawatan : tidak ada
30
i.
Proses pikir
Klien menjawab pertanyaan berbelit-belit walaupun pada akhirnya
sampai pada jawaban sebenarnya.
Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir.
j.
Tingkat kesadaran
Kesadaran klien baik, tidak ada gangguan orientasi terhadap waktu,
tempat dan orang.
Masalah keperawatan : tidak ada.
k.
Memori
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang dan
jangka pendek. Klien masih ingat penyebab dia masuk RSJ karena
klien mengamuk dan membanting barang-barang serta membakar
kasur dan surat-surat.
Masalah keperawatan : tidak ada.
l.
m. Kemampuan penilaian
Klien mengalami gangguan penilaian ringan dan tidak dapat
mengambil keputusan sendiri.
Masalah keperawatan : perubahan proses pikir.
31
n.
Insight (tilikan)
Klien mengatakan kalau dirinya tidak sakit jiwa dan tidak
menyalahkan orang lain atau lingkungan yang menyebabkan kondisi
seperti ini.
o.
32
7) Mekanisme koping
Pasien mengatakan apabila pasien mempunyai masalah, pasien
sering memendamnya (tidak mau menceritakan pada orang lain)
dan saat dilakukan pengkajian klien tampak menyendiri
Masalah keperawatan : Mikanisme koping tidak efektif
8) Masalah psikososial dan lingkungan
Selama di Rumah Sakit pasien tidak mempunyai masalah dalam
hubungan sesama pasien.
9) Pengetahuan
Pasien mengatakan kurang mengerti tentang penyakit jiwa dan
kurang bisa menggunakan kopingnya.
7.
Terapi
a.
b.
Therapi ECT
c.
Rehabilitasi
d.
Rawat inap
:6x
33
8.
Hasil laboratorium tes kimia darah tanggal 16 oktober 2010 pukul 10:12
WIB.
keterangan
Hasil
satuan
WBC
10,6
103/ul
RBC
5,4
103/ul
HGB
13,9
g/dl
HCT
43,70
MCV
80,5
FL
MCH
25,6
Pg
MCHC
32
g/dl
PLT
237
103/ul
PDW
10,2
FL
MPV
9,1
FL
P-LCR
18,0
LYM%
10,1
MXD%
13,9
NEUT%
76,0
LYM#
1,1
103/ul
MXD#
1,5
103/ul
NEUT#
8,0
103/ul
RDW-CV
13,4
34
: sinus
Frekuensi
: 140 X/menit
Devlasi sumbu
: normal
Zone transisi
: V3-V4
Interval PR
: 0,12 detik
Interval QRS
: 0,12 detik
Anjuran
: konsul dr SpPD
35
B. Analisa Data
No Data Maladaptif
Problem
1.
pandangan
bicara
jika
menunduk,
ada
yang
mengajak bicara.
DS: klien malu karena tidak bekerja
serta tidak memiliki apa yang
dimiliki saudaranya, klien iri
terhadap saudaranya.
2.
DO: Klien
kesulitan
tidak
bisa
memulai
pembicaraan.
- Kontak mata klien kurang saat
berkomunikasi
DS: - Klien mengatakan lebih suka
menyendiri
- Klien mengatakan sulit bila
memulai pembicaraan
36
3.
sudah
lama
tidak
bekerja.
DS: - Klien
mengatakan
dirinya
C. Daftar Masalah
a. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
b. Isolasi sosial : menarik diri
c. Peran diri tidak efektif.
D. Pohon Masalah
Isolasi sosial
E. Diagnosa Keperawatan
a.
37
diri,
saling
percaya
jelaskan
tujuan
salam
interaksi,
terapeutik,
ciptakan
kesempatan
pada klien
untuk
mengungkapkan
perasaannya
c) Sediakan waktu untuk mendengarkan klien.
d) Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang
berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong
dirinya sendiri.
38
39
Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
1) Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
komunikasi teurapetik.
a) Sapa klien dengan nama baik verbal maupun non verbal.
b) Perkenalkan diri bengan sopan
c) Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien
d) Jelaskan tujuan pertemuan
e) Jujur dan menepati janji
40
f)
41
42
43
No
Wkt
Dx
8/12/201
0
Implementasi
Evaluasi
Sp I P
S: Klien
kemampuan
1. Mengidentifikasi
Jam
kemampuan
10.00-
dan
mengatakan
aspek
10.15
2. Membantu pasien menilai
kemampuan pasien yang
masih dapat digunakan
dan
seperti
bermain
gitar,
merapikan
tidur,
tempat
mencuci
sendok, menyapu.
kemampuan dan
pasien
kegiatan
dimiliki
menilai kemampuan
yang masih dapat
pasien
digunakan
Mampu memilih
kegiatan yang akan
dilatih sesuai dengan
kemampuan.
Kontak mata klien
saat berbicara
kurang,
Klien
banyak
menunduk
-Suara klien pelan
44
Klien
bicara
seperlunya
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
:
Klien (menganjurkan
pada
klien
mengingat
untuk
nama
perawat)
Perawat
(melanjutkan
untuk
membuat
daftar
kegiatan pasien)
9/12/201
0
10.00 s/d
10.15
SP1p
1. Memvalidasi
S: Klien
masalah
dan
latihan
mengatakan
Klien
meminta
perawat
bermain gitar.
3. Menganjurkan pasien
memasukkan
kegiatan harian
dalam jadwal
O: - Klien
yang
canggung
tidak
menyebutkan
kekurangannya
- Klien mengamati
45
saat
perawat
mendemonstrasik
an bermain gitar.
-
Klien
terlihat
A: Tujuan
tercapai
sebagian
(klien
mampu
mengidentifikasi
kemampuan
dan
namun
belum
bisa
mengikuti
yang
didemonstrasikan
oleh perawat)
P:
Klien :
Menganjurkan Sdr. .D
mempraktekkan
kegiatan yang dipilih
dan
memasukkan
dalam
jadwal
kegiatan harian
46
Perawat : Optimalkan
SP1p, evaluasi
jadwal kegiatan harian
klien, latih kegiatan
pertama yang belum
tercapai.
47
10/12/
2010
10.00 s/d
10.15
SP1p
1. Memvalidasi
S:
masalah
dan
klien
latihan sebelumnya.
dan
dalam
mengatakan
menyanyikan
sebuah lagu.
O:
jadwal
klien mampu
kegiatan harian
mendemontrasikan
bermain gitar dan
menyanyikan lagu.
Klien
mampu
membuat
jadwal
kegiatan.
Suara klien pelan
A: Masalah teratasi,
Sdr.D
mampu
memvalidasi
masalah dan latihan
sebelumnya, Sdr. D
melakukan kegiatan
sesuai
dengan
kemampuan, Sdr. D
sudah
belajar
memasukan
jadwal
kegiatan harian.
P: Lanjutkan intervensi
:
Klien :
Anjurkan
Sdr.
48
untuk
melakukan
dan mempraktekkan
kegiatan
yang
dipilih.
Anjurkan
Sdr. D
untuk
memasukkan dalam
jadwal
kegiatan
harian)
Perawat :
Lanjutkan SP 2 P,
evaluasi
jadwal
kegiatan
harian
klien,
kegiatan
latih
kedua
lagu
yang
berbeda
12/12/
2010
10.00 s/d
10.15
SP2p
S:
klien
latihan sebelumya
2. Melatih
kegiatan
mengatakan
dan
menyanyikan
sebuah lagu.
- klien mampu
mendemonstrasika
n bermain gitar dan
menyanyikan lagu.
- Klien
membuat
mampu
jadwal
kegiatan.
49
A: masalah
kegiatan
dengan
kemampuan, Sdr. D
sudah
belajar
memasukan
jadwal
kegiatan harian.
P: Lanjutkan intervensi
:
Klien :
Anjurkan
untuk
Sdr.
melakukan
dan mempraktekkan
kegiatan
dipilih.
Sdr. D
yang
Anjurkan
untuk
memasukkan dalam
jadwal
kegiatan
harian)
Perawat :
Lanjutkan
SP 2 P,
Evaluasi
jadwal
kegiatan
50
tempat
tidur
51
13/12/
2010
06.30 s/d
06.40
Sp2p
S: Klien mengatakan
kegiatan
ketiga
tempat
tidur saya
O: - klien
mendemonstrasika
3. Membimbing pasien
kegiatan
merapikan tempat
kegiatan harian.
tidur.
- Klien
menyebutkan
kegiatan
selanjutnya sesuai
dengan
jadwal
A: Masalah
kegiatan
mampu
memvalidasi
masalah dan latihan
sebelumnya, Sdr. D
melakukan kegiatan
sesuai
dengan
kemampuan, Sdr. D
sudah
belajar
memasukan
jadwal
kegiatan harian.
P: Lanjutkan intervensi
52
Klien :
Anjurkan
untuk
Sdr.
melakukan
dan mempraktekkan
kegiatan
yang
dipilih.
Anjurkan
Sdr.
untuk
memasukkan
dalam
jadwal
kegiatan harian
Perawat :
Optimalkan SP2 P
Evaluasi
jadwal
kegiatan
keempat
yaitu
menyapu
13/12/
2010
07.30 s/d
08.00
Sp2p
S: Klien mengatakan
kegiatan
keempat
mendemonstrasika
yaitu menyapu
3. Membimbing pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian:
kegiatan
menyapu ruangan.
- Klien
masih
sedikit malu
- Klien
menyebutkan
kegiatan
53
selanjutnya sesuai
dengan
jadwal
A:
Masalah
kegiatan
keempat
teratasi,
Sdr.
mampu
memvalidasi masalah
dan
latihan
sebelumnya, Sdr. D
melakukan kegiatan
sesuai
dengan
kemampuan, Sdr. D
sudah
belajar
memasukan
jadwal
kegiatan harian.
P: Lanjutkan intervensi
Klien :
Anjurkan
untuk
Sdr.
melakukan
dan mempraktekkan
kegiatan
yang
dipilih.
Anjurkan
Sdr.
untuk
memasukkan
dalam
jadwal
kegiatan harian
Perawat :
Optimalkan SP2p.
Evaluasi
54
jadwal
kegiatan
harian klien,
Latih
kegiatan
kelima
yaitu
13/12/
2010
12.00 s/d
12.30
Sp2p
S: Klien mengatakan
kegiatan
keempat
piring saya
O: - klien
mendemonstrasika
piring:
3. Membimbing pasien
mencuci
kegiatan
piring
dan sendok.
- Klien tidak
canggung saat
mencuci piring
dan sendok.
mampu
memvalidasi masalah
dan
latihan
sebelumnya, Sdr. D
melakukan kegiatan
sesuai
dengan
kemampuan, Sdr. D
sudah
belajar
55
memasukan
jadwal
kegiatan harian.
P: Lanjutkan intervensi
Klien :
Anjurkan pada klien
untuk memasukan ke
dalam
jadwal
dan
melakukan kegiatan
tersebut tiap hari
Perawat :
Lanjutkan SP1
keluarga dengan
mendelegasikan
kepada perawat
ruangan.
56