JORNADAS NACIONALES DEL CENTENARIO

DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA

Emergencias y Cuidados Crticos en Pediatra
Jornada de Kinesiologa en Emergencias y Cuidados Crticos en Pediatra
Jornada de Enfermera en Emergencias y Cuidados Crticos en Pediatra
28 al 30 de Abril de 2011
Centro de Docencia y Capacitacin Peditrica Dr. Carlos A. Gianantonio
Ciudad de Buenos Aires

Mesa redonda:
El paciente neuroquirrgico en UCI.
Qu s y qu no???
Lic Lopez Clarisa
Hospital J.P.Garrahan

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Hipertensin Endocraneana

Ley de Monro-Kellie

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
PIC (valor normal en supino) 5-15 mm Hg
Objetivo del monitoreo:

a) Prevenir herniacin del parnquima cerebral

b) Mantener adecuada PPC (TAM PIC)
Causas de aumentos de la PIC

TEC
Tumores SNC
Strokes

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Medidas generales (TTO 1 lnea)
a) ESTABILIZACIN CERVICAL
(cabeza-cuello alineados)
b) POSICIN SEMISENTADO
(elevacin 30 y cabeza en
lnea media)
c) MONITOREO DE PIC
d) TERAPIA OSMTICA (Manitol)
e) NORMOVENTILACIN

Guidelines for acute medical management of Severe traumatic

brain injury in infants,children,and adolescents
(Pediatric Crit Care Med 2003 )

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Estabilizacin cervical

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Monitoreo de PIC
Catter Intraventricular
Catter Intraparenquimatoso

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Cuidados respiratorios y ARM en HTE

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Cuidados respiratorios y ARM en HTE
Objetivo: prevenir la hipoxemia secundaria garantizando
una buena PPC y adecuado aporte de 02 (FSC)

PPC: TAM PIC

VN: 60 / 70 mmhg

FSC : Valor medio : 65 ml / 100g / min

Est determinado por:
a)TAM (a >TAM > FSC)
b)Metabolismo cerebral (a >demanda metablica > FSC)
c)PCO2: a > PCO2: Hipercapnia /vasodilatacin /> FSC
a < PCO2: Hipocapnia/vasoconstriccin/< FSC
d)PO2 < 60 mmHg: vasodilatacin/ > FSC
Sj02 (saturacin venosa de 02 yugular)<55-75%,< FSC

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Cuidados respiratorios y ARM en HTE

TTO 1 lnea:
Normoventilacin: PCO2: 35mmhg
TTO 2 lnea:

Hiperventilacin: PCO2: < 35mmhg (Golfo Yugular)

Craniectoma descompresiva
Barbitricos (Tiopental)

Guidelines for acute medical management of severe traumatic brain

adolescent ( Pediatric Critical Care Med 2003 )

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Cuidados respiratorios y ARM en HTE
Normoventilacin:
VM: FR x VT (para un a PCO2 de 35mmhg)
High tidal volume is associated with the development of acute lung injury
After severe brain injury: an international observational study.
Crit Care Med. 2007 -Aug;35(8):1815-20. Luciana Mascia.
Es un trabajo multicntrico,82 pctes con HTE de diferentes causas.
18ptes (22%) desarrollaron SDRA y tuvieron ms das de ARM, de internacin,
mayor mortalidad, y mayores VT y FR, que los que no desarrollaron SDRA.

Conclusin: el uso de altos VT y altas FR son predictores

independientes de SDRA en pacientes con injuria cerebral severa

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Cuidados respiratorios y ARM en HTE
Modos ventilatorios (Hospital Garrahan)
2008

2009

2010

VCV

10

VCV

VCV

PCV

PCV

PCV

SIMV+PSV

SIMV + PSV

PSV

PSV
Total (38)

18

Total(32)

15

Total(16)

11

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Cuidados respiratorios y ARM en HTE
SDRA y lesin cerebral aguda:
- En los pacientes con TEC ms politrauma,el SDRA se da en un 20-25% .
-Si se asocia HTE la mortalidad es ms alta y hay ms secuela neurolgica.
-ARDSnet (estrategia que baja la mortalidad en SDRA)
ventilar a VT de 6 ml/kg peso terico
Presin Plateau 30cmH2O
PA02 entre 55-80 para lograr una Sp02 entre 88-95%.
-Esto trae como consecuencia Hipercapnia

Recordar que con P02< 60 mmhg se produce vasodilatacin cerebral

y aumento de la PIC.
Mantener la estrategia protectiva porque baja la mortalidad

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Cuidados respiratorios y ARM en HTEC
Pacientes con SDRA (Hospital Garrahan)
2008
38 TEC
18 ARM
3 SDRA

2009
32 TEC
15 ARM
3 SDRA

2010
16 TEC
11 ARM
3 SDRA

HFVO (ventilacin a alta frecuencia oscilatoria)

Decbito Prono:- Current Opin. Crit Care 2010.

- Thelandersson. Acta Anaesthesiology Scand de 2006.

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Cuidados respiratorios y ARM en HTE
Respecto a la PEEP
Esta produce: de la presin intratorcica
< retorno venoso,
cada de la TAM y de la PPC
de la PIC
Caricato, en J Trauma de 2005.
Compar los efectos de la PEEP en la PIC en pacientes con compliance pulmonar normal
y baja
Conclusin: el pulmn sano transmite ms las presiones al mediastino,
afectando ms el retorno venoso con de la PIC, que el pulmn enfermo.

Luciana Mascia, en ICM, en 2005.

Evala la PEEP en pacientes con lesin cerebral aguda y SDRA.

Los evala con PEEP de 0, 5 y 10 y los divide en reclutables o no.
Conclusin: en pacientes no reclutables generaba sobredistensin,
elastancia, VDVT, PCO2, vasodilatacin, FSC y PIC.
En los reclutables generaba efecto reclutamiento.

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Aspiracin: Circuito cerrado de aspiracin
Lidocana pre procedimiento
*Endotracheal suctioning in children with severe traumatic brain injury: a literature
review. Lyvonne Tume and Annette Jinks.British Association of Critical Care Nurses,
Nursing in Critical Care 2008 Vol 13 N 5
-Fisher (1982 ,pediatra): PIC 5mmhg durante la aspiracin
2/3 de los pacientes tosen durante la aspiracin y el de PIC.
-Brucia and Rudy (1996 ,adultos ): la introducin de la sonda de aspiracin PIC, TAM y PPC.
Presin negativa: PIC y FC, no la PPC y TAM
-Gemma (2002 adultos ): si los pacientes tosen durante la aspiracin PIC significativamente
en relacin a los que estan bien sedados y no tosen.
PPC en pacientes con inadecuada sedacin
* Effect of Lidocaine on ICP response to endotracheal suctioning. Yano M Kato K, Yamamoto
Y, Otsuka T.(1986) Anaesthesia; 64: 651653.
Lidocana endovenosa vs intratraqueal 1, 3, 5, 10 y 15 min pre aspiracin
Resultados: no hubo PIC por debajo de los valores basales.
ambas los picos de PIC durante la aspiracin
con la lidocana intratraqueal la de la PIC fue significativamente ms baja

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Cuidados respiratorios y ARM en HTE
EN CONCLUSIN:

Usar VT y FR para PC02 de 35 mmhg.

Evitar altos VT, porque parece relacionarse con SDRA.
Fi02 para lograr una P02 mayor a 60 mmhg.
PEEP: si el pulmn es sano, no usar ms de 5.
En SDRA aplicar estrategia de proteccin pulmonar.
El uso de Lidocana pre aspiracin (endotraqueal o
endovenosa) los picos de ascenso durante la
maniobra.

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Weaning y extubacin
- Pacientes neurolgicos son un grupo difcil de evaluar por el compromiso
cognitivo.
-Las habilidad para eliminar secreciones y evitar la broncoaspiracin estn
reducidas.
- 60-80% de los pacientes se extuba exitosamente en el 1 intento.
- La depresin del nivel de conciencia se asocia con delay en la extubacin y
mayores complicaciones.
- SCG no predice falla de extubacin (slo el 20% de los pacientes con Glasgow
< 8 se reintubaron)
- SCG sola no es concluyente si los pacientes tienen fuerza para toser y pocas
secreciones
- Pacientes con incapacidad de seguir comandos > riesgo de falla.
.Coplin, en AJRCCM de 2000
.Salam A, Tilluckdharry L, Amoateng Y.Neurologic status,cough, secrecions and extubation
outcomes. Int Care Med 2004;30(7):1334-1339
. King, en RC, 2010

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Ao

2008

2009

N pacientes con TEC

38

32

16

ARM

18

15

11

6
1-23

5
1 - 66

10
1 - 15

___

0,1
0,1 - 59

1,4
0,2 -21,3

Das ARM(Mediana-Rango)
PIM 2 (Mediana-Rango)
VNI
Tipo VNI
Falla extubacin
Causa falla

Rescate: 2
Preventiva: 1
Obstruccin alta

Rescate: 3
Preventiva:3
1
No protege va
area

2010

Rescate: 1
Preventiva:1
_
_

Reintubacin

TQT

bito

Clasificacin:TEC severo
TEC moderado
TEC leve

10
8
20

16
8
8

9
3
4

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Tratamiento Neuromotor
Tratamiento Neuromotor

*Etapa de sedacin y relajantes musculares

(con catter de PIC)
*Etapa de Vigilia

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Tratamiento Neuromotor
Etapa de sedacin y relajantes musculares: evaluacin
Actitud Postural:
-patrones anormales de movimiento
-reacciones asociadas
-actividad refleja (hiper/hiporreflexia, Clonus, Babinsky)
Tono Muscular
Trofismo
Libertad Articular

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Tratamiento Neuromotor:
Etapa de sedacin y relajantes musculares
Posicin a 30 de elevacin

-Cuidados posturales

-Cuidados de la piel (evitar escaras/collar cervical)

-Movilizaciones pasivas de miembros
(favorece el engrama motor, incrementa la ventilacin,perfusin
central, circulacin perifrica, metabolismo muscular, nutricin
articular, evitar retracciones y contrarrestra el xtasis venoso)
-Frulas

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Tratamiento Neuromotor:
Etapa de sedacin y relajantes musculares

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Tratamiento Neuromotor:
Etapa de Vigilia
Diferentes Posiciones:

-Estimular el control ceflico(alimentacin,visin,orientacin)

-Control proximal (alineacin cabeza-tronco, extremidades)
-Movilizacin activo-asistida de miembros
-Equilibrio, sedestacin
-Bipedestacin (en mesa)
-Hipertona (maniobras inhibitorias del tono)
-Valvas/ frulas
-Ejercicios de fortalecimiento muscular

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Tratamiento Neuromotor
*Effects of Positioning and Exercise on Intracranial Pressure

in a Neurosurgical Intensive Care Unit. Serge Brimioulle

Physical Therapy. Volume 77. Number 12. December 1997

Conclusin:
Terapia fsica puede ser realizada sin efectos deletreos
en pacientes neuroquirrgicos con PIC elevada
Posicin supina (0) y maniobras de Valsalva deben ser
evitadas en pacientes con PIC elevada

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Tratamiento Neuromotor : Etapa de Vigilia

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Tratamiento Neuromotor : Etapa de Vigilia

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Tratamiento Neuromotor : Etapa de Vigilia

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Tratamiento Neuromotor : Etapa de Vigilia

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Tratamiento Neuromotor : Etapa de Vigilia

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Tratamiento Neuromotor : Etapa de Vigilia

El paciente neuroquirrgico en UCI.

Qu s y qu no????
Tratamiento Neuromotor : Etapa de Vigilia

Muchas Gracias!!!!

MUCHAS GRACIAS!!!!!