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EXC LUSIN SOCIAL Y EXCLUSIN EN SALUD:

APUNTES TERICO -CONCEPTUALES


Y METODOLGICOS PARA SU ESTUDIO SOCIAL*
EXCLUSION AND EXCLUSION IN HEALTH:
THEORETICAL-CONCEPTUAL AND METHODOLOGICAL
NOTES FOR ITS RESEARCH
Mauricio PADRN I NNAMORATO **
Patricia ROMN REYE S ***
RESUMEN : En el presente trabaj ABSTRACT : The following research does a
o se
intenta analizar la exclusin en first approach to the study of social exclusion
salud
en Mxico, tratando de identific and exclusion in health. In order to do so, we
ar el
aspecto legal de este proceso, a analyze health exclusion, identifying the legal
partir
de la hiptesis de que existe una aspect of this process, assuming that there is a
estrecha relacin entre las condicione close relationship between the living and health
s de
vida y las condiciones de salud conditions of the population. From this perde la
poblacin. Desde esta perspectiv spective, it is understood that the political dia, se
entiende que la dimensin poltic mension of the phenomenon, composed of all
a del
fenmeno, integrada por el conjunt civil, political and socio-economic rights, is eso de
derechos civiles, polticos y socioecsential for outlining equitable and inclusive
onmicos que tienen los individuos, ad public policies required in current complex sociquiere protagonismo, porque en socied eties.
ades
complejas, como las actuales, esto se
vuelve fundamental para delinear polticas pblicas equitativas e inclusivas.
Palabras claves: Exclusin so Descriptors: Social exclusion, exclusion in
cial,
exclusin en salud, aspectos teri health, theoretical and methodological aspects,
cos y
metodolgicos, aproximacin para approach to their study and measurement.
su
estudio y medicin.

* Artculo recibido el 10 de septiembre de 2010 y aceptado para su publica


cin
el 26 de enero de 2010.
** Investigador en el rea de Investigacin Aplicada y Opinin del Instituto
de
Investigaciones Jurdicas de la UNAM.
*** Profesora e investigadora en el Centro de Investigacin y Estudios Avanza
dos
de la Poblacin de la Universidad Autnoma del Estado de Mxico.
Boletn Mexicano de Derecho Comparado,
nueva serie, ao XLIII, nm. 128,
mayo-agosto de 2010, pp. 815-843

816

PADRN INNAMORATO / ROMN R EY E S

SUMARIO : I. Introduccin. II. Exclusin social y exclusin en salud.


III. Exclusin de la proteccin de la salud. IV. La proteccin de la salu
d
en Mxico. V. Primeras aproximaciones al estudio de la exclusin en salud e
n
Mxico a partir de los aspectos legales. VI. Alcances y niveles de la excl
usin en salud en Mxico. VII. Reflexiones finales. VIII. Bibliografa.

I. I NTRODUCCIN
Para ubicar al lector en el tema de este trabajo, es necesario hacer
algunas precisiones tericas vinculadas con el origen y desarrollo del conc
epto de exclusin, especficamente de exclusin social, con la finalidad
de
partir de ideas comunes y as entender las aproximaciones conceptu
ales
utilizadas a lo largo del documento.

En los inicios, y como concepto analtico, el trmino de exclu


sin
social aparece en Francia en la dcada de los sesenta para de
signar
de forma muy vaga y difusa a los pobres. Una dcada ms tar
de, el
trmino se circunscribe, por un lado, a todas aquellas personas
que
se encontraban en circunstancias personales o grupales que les i
mpedan integrarse en la sociedad en las mismas condiciones que un
ciudadano medio o normal, y por otra, a las personas que no reci
ban
ningn tipo de prestacin por parte del Estado. As, esta cate
gora
haca referencia a un grupo de ciudadanos marginados y despr
otegidos.1
A partir de la dcada de los setenta, el concepto de exclusin s
ocial
se ampla y recoge un nmero mayor de categoras y sectores
sociales, debido a las mltiples carencias asociadas al desempleo, y
a las
nuevas modalidades de trabajos precarios, espordicos y con in
suficiente remuneracin.
En este sentido, Camarero2 seala que el concepto de exclusin
social se extiende en las dos ltimas dcadas para designar no s
lo la
marginalidad y desproteccin de algunas personas respecto de los
sistemas universales de seguridad y asistencia social del Estado,
sino
tambin a la falta o deterioro de vinculacin e insercin soci
al de
1

8.
2

Lenoir, Ren, Les exclus, un francais sur dix, Pars, Du Seuil, 1974, p. 2

Camarero Santamara, Jess, El dficit social neoliberal. Del Estado de bienestar


a la sociedad de la exclusin, Santander, Sal Trrea, 1998, p. 76.

EXCLUSIN SOCIAL Y EXCLUSIN EN SALUD

817

otras muchas, debido en su mayor parte al desempleo o al e


mpleo
precario.
En varios informes de la Unin Europea se entiende a la exclu
sin
social como un concepto dinmico y mucho ms amplio que el
concepto de pobreza, en el sentido de que no hace referencia exclu
sivamente a la escasez de ingresos. Se trata de un concepto ms co
mplejo por su carcter multidimensional, y porque sus consecue
ncias
entraan desigualdad social y, por ende, llevan consigo el riesg
o de
una sociedad fragmentada.
El cambio profundo de los procesos de produccin en los mer
cados actuales cada vez ms globalizados, el gran predominio de p
osturas polticas neoliberales que potencian la desregulacin y la des
proteccin social, y una preocupante tendencia a la ruptura de los l
azos
sociales, son entre otras algunas de las circunstancias citadas p
or los
tericos de la exclusin social a la hora de explicar que esta pr
oblemtica no es algo concreto y casual que va ms all de la pobr
eza y
la desigualdad social, sino que se posiciona como la manifestaci
n de
los procesos de cambio actuales que conducen a una nueva soci
edad
de dualismos y estratificacin social.3

Es a raz de este desarrollo histrico del concepto de exclusin


social que, en su significacin originaria se refera a las condicione
s de
marginacin y desproteccin en las que vivan ciertas personas,
pasa
a adquirir una concepcin ms amplia como exclusin de la p
lena
condicin de ciudadana. As nos encontramos frente a una crisis
estructural que erosiona numerosos elementos del entramado socia
l, y
que pone en duda la propia aplicacin prctica de la nocin de
ciudadana social, tal como fue descrita por Marshall en 1964.4
Mientras el concepto de exclusin social se desarrollaba en Fr
ancia, primero expuesto por Pierre Mass y posteriormente por R
en
Lenoir, en Amrica Latina se debata en torno al concepto de m
arginalidad. Si bien en trminos temporales la discusin pudo coinci
dir,
en trminos contextuales la realidad, tanto de Francia como del r
esto
de Europa, era totalmente distinta a lo que ocurra en el res
to de
3

Tezanos, Jos Flix, Tendencias en desigualdad y exclusin social, Madrid, Si


stema,
1999, p. 142.
4 Marshall, Thomas Humphrey, Class, Citizenship and Social Development, N
ueva
York, Doubleday and Company, 1964, p. 58.

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PADRN INNAMORATO / ROMN R EY E S

Amrica Latina. Es decir, los primeros vivan los aos de prosperi


dad

que se han denominado los treinta gloriosos, los cuales cont


aban
con muy bajas tasas de desocupacin, empleos estables, buenos
salarios y la proteccin que brindaban los distintos Estados de biene
star,
situacin muy distinta a la que experimentaban los pases latinoa
mericanos.
En las primeras dcadas de la posguerra, los pases desarroll
ados
experimentaron no slo un crecimiento econmico espectacular,
con
muy bajas tasas de inflacin, sino que alcanzaron sostenidament
e niveles cercanos al pleno empleo, esto sin perjuicio de la persist
encia
de considerables desigualdades y de grandes bolsones de pobrez
a.
En este contexto, las polticas macroeconmicas asuman la
responsabilidad por el problema de la ocupacin, mientras que los r
iesgos inflacionarios eran generalmente controlados en el plano d
e la
microeconoma, mediante acuerdos entre empresas y sindicatos.
Se consumaba as la llamada sociedad salarial, segn Castel,
5
en
la que el empleo de tiempo completo y duracin indeterminada,
con
protecciones legales y buenas remuneraciones, se converta en el
dispositivo clave de distribucin del ingreso, lo que conformaba esa
dimensin social de la ciudadana expuesta por Marshall.6
Es por esto que el concepto de exclusin social tuvo una circ
ulacin limitada, debido justamente al carcter reducido del fenm
eno
en esta poca de bonanza. Su reaparicin exitosa se ubica en l
a dcada de los noventa, cuando cambiaron en la mayora de los p
ases

europeos los datos positivos de la posguerra.


Cambios que se producen hacia finales del siglo XX, cuand
o la
creciente precariedad de los puestos de trabajo haba desgastado
seriamente los cimientos mismos de la sociedad salarial, la infl
acin
desplazaba al empleo como preocupacin dominante de los gob
iernos, avanzaban tanto la recesin econmica como los proceso
s de
automatizacin en la industria y en los servicios, y se genera
ba un
aumento alarmante de la desocupacin y de la subocupacin.
En el marco del proceso descrito, el concepto de exclusin s
ocial
gan relevancia en la misma medida en que se profundizaro
n los
5

Castel, Robert, Las metamorfosis de la cuestin social, Buenos Aires, Paids,


1997,
p. 162.
6 Nun, Jos, Marginalidad y exclusin social, Buenos Aires, FCE, p. 83.

EXCLUSIN SOCIAL Y EXCLUSIN EN SALUD

819

procesos de crisis y reestructuracin econmica por los que han


atravesado las sociedades contemporneas.
As, en la actualidad, el nmero de personas que dependen del
sistema para subsistir aumenta continuamente, se requieren pro
cedimientos de insercin social por parte del Estado, no slo para a
quellos individuos que se sienten marginados y desprotegidos
(los
excluidos tradicionales), sino tambin para los nuevos excluido
s, es
decir, para aquellas personas invalidadas por las circunstancias.

II. E XCLUSIN

SOCIAL Y EXCLUSI N EN SALUD

Si bien actualmente en la literatura sobre exclusin social se


pueden encontrar diversos enfoques que tienen en cuenta distintas v
ariables y factores econmicos, culturales, polticos, personales, labor
ales,
etctera, todos ellos coinciden en el hecho de que la exclusin s
ocial
es resultado de un proceso en el que intervienen diversas variabl
es, y
en el que pueden diferenciarse distintos momentos en el continuo
integracin-exclusin social.
Esta perspectiva trata a la vez de reflejar un proceso o situaci
n a
nivel del individuo, por ejemplo su marginalizacin, y un proces
o o
situacin a nivel de la sociedad, por los efectos excluyentes o d
iscriminatorios que pueden tener sus instituciones.
Por otra parte, ms que elaborar sobre las manifestaciones d
e la
pobreza o identificar grupos pobres, este concepto enfatiza los pr
ocesos que llevan a ella, su multidimensionalidad, as como a los ag
entes
e instituciones asociados con estos procesos.
Minujin7 seala, en relacin con el concepto de exclusin, qu
e la
vaguedad del mismo ha llevado a que su uso abarque situac
iones
muy dismiles, hacindole perder su especificidad. Por ello, re
sulta
importante acotarlo a las situaciones que implican una fuerte acu
mulacin de desventajas. Es, en este sentido, que resulta especial
mente
til la nocin de vulnerabilidad, la cual permite reflejar una a
mplia

Minujin, Alberto, Vulnerabilidad y exclusin en Amrica Latina, en Bust


elo,
Eduardo y Munijin, Alberto (eds.), Todos entran, propuesta para sociedades incluyentes,
Santillana-UNICEF, 1998, p. 12.

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PADRN INNAMORATO / ROMN R EY E S

gama de situaciones intermedias, es decir, de exclusin en al


gunos
aspectos o esferas e inclusin en otras.
Tanto la inclusin social como la exclusin se dirimen en diver
sas
esferas de la vida poltica, econmica, social y cultural. Situaci
ones
de inclusin parcial en una u otra esfera implican riesgo y vulne
rabilidad. El estar excluido en una esfera no implica necesariamen
te el
estarlo en las otras. De manera ms clara, se puede decir que, l
a falta de xito no conduce necesariamente a la exclusin, pero ci
ertamente multiplica las posibilidades de caer en ella.
En este sentido, algunos autores (Fitoussi y Rosanvallon;8 Kessle
r y
Golbert,9 por ejemplo) se refieren al proceso de acumulacin de
desventajas, acumulacin de fallas o acumulacin de vulnerabi
lidades que desembocan en la exclusin. Estas desventajas pueden
constituir una suerte de marca inicial, como con las nias y
nios
pertenecientes a hogares pobres, o irrumpir en cualquier momento
de
la vida, como les sucede a las familias de sectores medios que s
e ven

arrastradas por causa del proceso econmico hacia la pobreza.


En definitiva, la exclusin, de acuerdo con el anlisis de Cast
el,10
es un fenmeno que no constituye un estado de cosas, sino un p
roceso. Este autor explica tales procesos de diferenciacin social que
estn
desvertebrando nuestras sociedades, mediante tres grados de cohe
sin
social: a) la integracin, b) la vulnerabilidad y c) la exclusin.
El nivel de integracin donde los individuos participan en plenit
ud
de la vida social queda claro, por lo que se har mencin a lo
s dos
ltimos elementos que, segn el autor, hacen a la cohesin social
. La
vulnerabilidad significa enfriamiento del vnculo social, y preced
e a
su ruptura y se produce como conjuncin de dos factores, la pr
ecariedad en el empleo (que incluso se hereda y se ha hecho en tod
o caso estructural al aparecer la alternancia, los contratos temporales
, etctera) y la fragilidad de los soportes relacionales, los propios
de la
familia, y el entorno familiar y cultural que ya no ofrecen la pr
otec8

Fitoussi, J. P. y Rosanvallon, R., Wage Distribution and Unemployment:


the
French Experience, American Economic Review (Papers and Proceedings), Nashville
, Tennessee, vol. 84, nm. 2, mayo de 1996, pp. 59 y 60.
9 Kessler, G. y Golbert, L., Latin America: Poverty as a Challenge for Go
vernment and Society, en Oyen, E. et al. (ed.), Poverty: A Global Review. Handbook on I
nternational Poverty Research, Oslo, Scandinavian University Press, 1996, pp. 192 y
193.
10 Castel, Robert, op. cit., nota 5, p. 167.

EXCLUSIN SOCIAL Y EXCLUSIN EN SALUD

821

cin prxima, producindose as una desestructuracin de los ci


clos
de vida normalmente secuenciales, al quedar amenazada ya no l
a integracin por el trabajo, sino la insercin social al margen del tr
abajo. La exclusin es el mbito de la marginalidad y la desafiliaci
n, y
es donde culmina el proceso, manifestndose en situaciones lmit
e de
marginalidad extrema, de aislamiento social y pobreza absoluta.
11

En este marco analtico, no sera correcto entonces plantear el


problema de la exclusin (de acuerdo con el autor) slo en las coord
enadas sin trabajo-exclusin, como si se tratara de una relacin dir
ecta,
es decir que la exclusin pertenece a la categora de fenmenos
que
deben ser reconocidos como sociales y globales.
A partir de lo expuesto, queda claro que la exclusin social e
s un
fenmeno estructural12 que se relaciona con los procesos sociales
ocurridos en nuestra sociedad en las ltimas dcadas, y que excl
uye a
ciertas personas y grupos de la posibilidad de ser considerados c
omo
ciudadanos de pleno derecho.
Pensando especficamente en el mbito de la salud, este se c
onstituye como una realidad sumamente compleja en la medida en
que
rene elementos biolgicos, econmicos y socioculturales; por lo que
debe ser entendido como un espacio donde se conjugan polticas (t
anto
a nivel macro como micro), creencias, tradiciones, tabes y prc
ticas
familiares.

Entonces se debe asumir la idea de que la salud es un refle


jo de
una amplia gama de situaciones en donde se combinan desiguald
ades
sociales, carencias econmicas, variantes culturales, uso del es
pacio
geogrfico y recursos disponibles (naturales y materiales), dond
e la
poblacin que vive en situaciones de exclusin no tiene acceso
a las
condiciones que le permiten cubrir sus necesidades bsicas de s
alud,
educacin, vivienda, y otros aspectos fundamentales que le per
mitan
tener una buena calidad de vida.

11

Ibidem, p. 168.
Debido a las nuevas formas de crecimiento econmico y a los cambios dem
ogrficos, poblacionales, migratorios y del sistema de valores, es multidimensional (po
rque
la exclusin tiene implicaciones en muchos mbitos, trabajo, educacin, salud, vi
vienda, acceso a los servicios, etctera) y creciente (es un fenmeno dinmico porq
ue los
procesos sociales causales estn en pleno desarrollo y no puede vislumbrarse una s
olucin clara).
12

822

PADRN INNAMORATO / ROMN R EY E S

Si bien esto se concreta en una situacin de desigualdad y e


n un
obstculo para el desarrollo econmico y social del pas, es men
ester
mencionar que es difcil estimar la magnitud de este problema
porque la exclusin, como se dijo antes, no es un estado preciso de
fcil

identificacin, ya que adopta mltiples formas y deviene de div


ersas
causas. Por lo que el estado salud-enfermedad de los grupos soci
ales
es producto, entre otros, de los mismos factores que determinan l
a diferenciacin entre esos grupos, es decir la desigualdad social.
Desde esta perspectiva, la salud-enfermedad se entiende como
una
dimensin de esta desigualdad donde se conjuga el efecto de otra
s dimensiones que pueden reconocerse en la distribucin de ingresos,
en
las formas de participacin en la produccin, en las condicione
s de
vida, en el acceso diferencial a las oportunidades de progreso in
dividual, en el grado y orientacin de participacin poltica, etcte
ra.
De forma ms concreta, el concepto de exclusin de la protec
cin
social de la salud puede entenderse como la imposibilidad de un i
ndividuo de obtener por medio de uno o varios de los subsectores (s
eguridad social, pblico o privado) la garanta de acceso a la salu
d en
una forma adecuada.13
Es claro que las vas a travs de las cuales los individuos y lo
s grupos sociales pueden quedar excluidos de la plena participacin e
n la
vida social y comunitaria incluyen la exclusin legal, la excl
usin
econmica, la exclusin debida a la falta de provisin de biene
s sociales, y la exclusin debida a la estigmatizacin y a la discrimin
acin
de hecho, aunque se debe ser consciente de que estas formas p
ueden
existir de manera unvoca o darse como conjunto, asumiendo la
forma de redes intrincadas de factores.

III. E XCLUSIN

DE LA PROTECCIN DE LA SALUD

Desde una visin general, la proteccin social hace referencia


a:
La garanta de parte de los poderes pblicos (pblicos, no solam
ente
referidos al gobierno sino en trminos amplios de ciudadana) para q
ue
un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus demandas
so13

OIT-OPS, Panorama de la exclusin de la proteccin social en salud en


Amrica Latina y El Caribe, Reunin Regional Tripartita de la O I T con la Colaborac
in
de la OPS, Mxico, D. F., 1999, pp. 123 y 124.

EXCLUSIN SOCIAL Y EXCLUSIN EN SALUD

823

ciales, obteniendo acceso a los servicios en forma oportuna y de


una
manera adecuada a travs de alguno(s) de los subsistemas existentes.
14

En el caso particular de la salud, la proteccin social est rel


acionada con la demanda (problemas y riesgos) de salud y a la resp
uesta
en trminos de acceso, oportunidad y calidad.
La proteccin social tiene dos campos de accin que se disting
uen
de manera convencional en la investigacin;15 por un lado la asi
stencia social, definida como beneficios en efectivo o en especie, q
ue es
financiada por el Estado, y que es mayormente provista sobre la
base
de un promedio general o el ingreso total especfico.
Por otro lado, el seguro social, el cual se toma como la segur
idad

social que es financiada por contribuciones y basada en el prin


cipio
de aseguramiento. La esencia del seguro es entendido como la e
liminacin del riesgo incierto de prdida para el individuo y la fa
milia,
por la combinacin de un amplio nmero de exposiciones simil
ares
individuales o colectivas dentro de un financiamiento comn, que
hace beneficioso la prdida causada por cualquier otro miembro.16
Si bien las definiciones anteriores apuntan hacia objetivos difer
entes o utilizan mecanismos distintos, se han complementado o artic
ulado, bsicamente, porque el enfoque de proteccin social contrib
uye,
segn Van Ginneken,17 al bienestar econmico mediante:
1) El incremento de la seguridad, al ayudar a los hogares y c
omunidades a sostener sus medios de vida frente a los impactos eco
nmicos, polticos, ambientales, de salud y otros.
2) El fomento de la igualdad, a travs de a) promover medio
s de
vida que aseguren el incremento de igualdad de oportunidades,
permitiendo a todos los hogares lograr educacin bsica para sus
hijos,
tanto como estndares de salud y nutricin necesarios para el
desarrollo humano y b) elevar los niveles de consumo y medios de
vida
para los ms pobres.
14

OIT-OPS, Panorama de la exclusin de la proteccin social en salud en


Amrica Latina y El Caribe, Santiago de Chile, OIT-OPS, 2000, pp. 146 y 147.
15 Norton, A. et al., Social Protection and Approches: Implications for Policy and Pr
actice in
International Development, Londres, Overseas Development Institute, 2001, p. 203
.
16 Ginneken, W. van, Social Security for All Indians, Nueva Delhi, Oxford Univ
ersity
Press, 1999, p. 43.

17

824

Ibidem, p. 64.

PADRN INNAMORATO / ROMN R EY E S

3) La promocin del crecimiento, a travs de a) asegurar que t


odos
los hogares tengan los recursos para proveer un desarrollo hum
ano
bsico que asegure una fuerza productiva especializada, b) reforza
ndo
los valores de solidaridad social y, por su medio, contribuir a la c
ohesin social necesaria para un desarrollo econmico de largo plaz
o, y
c) proveyendo un ambiente en el que los individuos y hogares
sean
capaces de adaptarse a los cambios de las estrategias en los
medios
de vida, sin temor de calamidad o de fracaso.
Ahora, si se parte de una visin ms amplia de la protecci
n social, se debe hacer nfasis en los problemas relacionados con l
a exclusin y la necesidad de polticas pblicas inclusivas. En este sen
tido,
los objetivos principales estaran dirigidos a disminuir la vulnera
bilidad, lograr una mayor uniformidad en el consumo de bienes y s
ervicios esenciales, y una mayor equidad, lo que significa establec
er la
proteccin social como una red de proteccin, y a la vez com
o un
medio de superacin de la pobreza.
Por lo anterior, se debe asumir que las estrategias de la protec
cin
social son la prevencin, mitigacin y superacin del riesgo en
tres

niveles de formalidad (informal, de mercado y pblico) y dirigid


o a
varios actores (personas, hogares, comunidades, ONG, diversos n
iveles del gobierno y organismos internacionales), cuestin que im
plica
una estrategia compartida de gobierno (intersectorial), de la socie
dad
civil y de cooperacin internacional.
En el caso especfico de la salud, es importante identificar y d
efinir
el riesgo y la exclusin como categoras complementarias y no e
xcluyentes, debido a que la salud es producto de determinantes tanto
macro como micro, por lo tanto, se vuelve fundamental definir una
estrategia integral de la proteccin a la salud, que se base
en el
conjunto de riesgos que la poblacin tiene para enfermar y mori
r, o
para alentar una vida ms saludable, entre ellos la exclusin.
Introducir el tema de la exclusin en trabajos de este tipo es
importante porque permite describir y analizar la complejidad intrn
seca que lo compone, permite abordar problemas tales como la ine
quidad, las causas y agravamiento de los problemas de salu
d, la
regresividad del sistema econmico, la mala asignacin de los re
cursos en el sistema y la competitividad y capacidad productiva d
e los
pases.

EXCLUSIN SOCIAL Y EXCLUSIN EN SALUD

De acuerdo con Dahrendorf:18

825

La cuestin social fundamental que se plantea en el umbral del nu


evo
milenio es cmo puede generarse riqueza sostenible al mismo tie
mpo
que se consigue cohesin social en el marco de una sociedad libre,
sin
sacrificar al mismo tiempo la solidaridad bsica, la cohesin de n
uestras sociedades y de las instituciones que constituyen la libertad?

Lo que implica en el campo de la salud ampliar la proteccin


en
salud a las poblaciones no aseguradas, reducir las brechas de
desigualdad entre los distintos esquemas existentes de proteccin en
salud, propender hacia la seguridad social en salud con carcter uni
versal e incorporar estas cuestiones en las agendas de reforma sec
torial
en salud.19
Un factor que obstaculiza el entendimiento adecuado de la ex
clusin en salud en pases como Mxico, es que no existe clarida
d en
cuanto al estado actual de la exclusin y a cules son las interve
nciones que han demostrado ser ms eficientes para combatirla, est
o debido a la escasez de instrumentos metodolgicos para caracteriz
ar y
medir el problema. Adems, la segmentacin (o existencia de su
bsistemas con distintos arreglos de financiamiento, membresa y pr
estaciones, generalmente especializados en diversos segmentos de la
poblacin, por lo general, determinados por nivel de ingresos
) y
fragmentacin (o existencia de muchas entidades no integradas e
n un
subsistema) eleva los costos de transaccin al interior del siste
ma y

hace difcil garantizar condiciones equivalentes de atencin para


las
personas afiliadas a los diversos subsistemas del Sistema de
Salud,
cuestin que agrava significativamente el problema porque disp
ersa
recursos y esfuerzos de la sociedad.20

18

Dahrendorf, Ralf, En busca de un nuevo orden: una poltica de la libertad para


el siglo
XXI, Barcelona, Ediciones Paids Ibrica, 2008, p. 12.
19 Lpez Acua, D., La ampliacin de la proteccin social en salud: retos y
perspectivas, Taller sobre Proteccin Social en Salud en AL-Washington, Mx
ico,
OPS-OMS, 2001, p. 99.
20 Ibidem, p. 125.

826

PADRN INNAMORATO / ROMN R EY E S

IV. LA

PROTECCIN DE L A SALUD EN

M X I C O

Para una parte importante de la poblacin que reside en Mxi


co,
hacer frente a las enfermedades implica desembolsar grandes cant
idades de dinero; esta situacin genera o contribuye a la reprodu
ccin
del crculo de la pobreza, por lo que es ms probable incurri
r en
gastos catastrficos en salud o caer en la trampa de pobreza, co
nforme disminuye el nivel de ingreso de la familia.21
La falta de proteccin a la salud en Mxico se ve reflejada
en la
limitacin del acceso a este servicio para prcticamente la mita
d de

la poblacin, ubicada a lo largo de toda la distribucin de la c


urva
de ingreso. Como un ejemplo, se puede mencionar que la falt
a de
proteccin ante riesgos idiosincrsicos de salud ocasion que apr
oximadamente 900 mil hogares mexicanos en 2004 cayeran en
gastos
catastrficos, y ms de cuatro millones de familias en un gasto e
mpobrecedor, en otras palabras, esta situacin contribuy, llev
o los
mantuvo por debajo de la lnea de pobreza, segn datos de la C
omisin Mexicana sobre Macroeconoma y Salud.22
Si bien la situacin descrita es delicada, conlleva otro probl
ema
con consecuencias tanto o ms graves para la salud de la pobla
cin,
pues muchas familias inician con un gasto catastrfico para ate
nder
alguna enfermedad grave, y en algn momento del tratamiento
ste
es abandonado por falta de recursos, provocando un agravamiento
de
la crisis de salud de los individuos e incluso provocando la mu
erte,
convirtindose sta en una situacin que contribuye al crculo vici
oso
de la pobreza.
Tambin se ha observado la relacin entre el gasto en consult
as y
en medicamentos y los distintos sectores de la poblacin, de acu
erdo
con el decil de ingreso en el que se ubican. As, los que se e
ncuentran en los deciles ms altos tienden a invertir ms en consulta
s que
en medicamentos, mientras que en los deciles ms bajos, en tr
minos
generales, sucede lo contrario. Una posible explicacin de esta si
tua-

cin tiene que ver con la automedicacin, aparentemente es ms


eco21

Comisin Mexicana sobre Macroeconoma y Salud, Macroeconoma y salud. In


vertir
en salud para el desarrollo econmico, FCE-Secretara de Salud-Fundacin Mexicana
para
la Salud-Instituto Nacional de Salud Pblica, 2006, p. 123.
22 Ibidem, p. 54.

EXCLUSIN SOCIAL Y EXCLUSIN EN SALUD

827

nmico acudir a la farmacia en busca de una solucin inmediata


que
acudir con mdico privado, ya que esto significara que adem
s de
pagar por la consulta, de cualquier forma se debera hacer un de
sembolso econmico por los medicamentos, con la consecuencia de
que
al no tener la opinin de un especialista se corre el riesgo de
tener
una complicacin que, a la larga, requerir de un gasto mayor,
aunque esto debe analizarse a la luz de la inmediatez con que se v
ive la
vida cotidiana en los sectores ms pobres de la poblacin.
Por otra parte, la inversin en salud que realiza la poblacin
ubicada en los deciles ms altos de ingreso puede estar asociada
a los
largos tiempos de espera y/o a la calidad deficiente23 que llev
an a
un sector especfico de la poblacin a preferir la atencin privad
a, el
cual se constituye con mayores posibilidades de enfrentar estos ga
stos.
En trminos de la poblacin no asegurada o de bajos recursos,
uno

de los programas pblicos de atencin a la salud es el IMSSOportunidades, que atiende al 90% de la poblacin del primer decil d
e ingreso; el Seguro de Salud para la Familia del IMSS, en el cu
al las
personas no asalariadas participan con una cuota voluntaria,
pero
donde la atencin a padecimientos preexistentes est limitada;
y, a
partir de los ltimos aos, el Seguro Popular de Salud que tra
baja
con un esquema de prepago subsidiado a travs de un financiami
ento
tripartita en el que intervienen el gobierno federal, los gobiernos
estatales y las familias beneficiarias.24
Si bien estos programas, en principio, podran pensarse como a
decuados y suficientes, hace evidente que la tarea pendiente del E
stado
en esta materia es ampliar los servicios de proteccin a la salu
d, en
este sentido debe enfatizarse que el aseguramiento en salud se i
nserta en una estrategia ms amplia de proteccin social, y que por
tanto, la cobertura universal en salud es un elemento necesario per
o no
suficiente para asegurar el bienestar de las familias y para logr
ar incrementar de manera estructural el potencial de crecimiento d
e la
economa.25

23
24
25

Ibidem, p. 67.
Ibidem, p. 72.
Ibidem, p. 77.

828

PADRN INNAMORATO / ROMN R EY E S

V. PRIMERAS

APROXIMACIONES AL ESTUDIO DE LA EXCLUSI N

EN SALUD EN

M X I C O

A PA RTI R DE LOS ASPECTOS LEGALE S

Para hacer vlido el derecho humano a la salud es necesario


que
el sistema de salud mexicano haga efectivos los postulados plasma
dos,
tanto en tratados y convenios internacionales, en la Constitucin
Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, as como en las leyes y r
eglamentos que de las anteriores disposiciones emanen. En este se
ntido,
la tutela del derecho a la salud en la legislacin nacional com
o un
derecho humano se desprende, en primer lugar, de la Constitu
cin
Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, as el artculo 1o. disp
one:
En los Estados Unidos Mexicanos todo individuo gozar de las
garantas que otorga esta Constitucin, las cuales no podrn restring
irse
ni suspenderse, sino en los casos y con las condiciones qu
e ella
misma establece.
Es en el artculo 2o. donde se explicita que la nacin mexican
a es
nica e indivisible, y manifiesta que para abatir las carencias y
rezagos que afectan a los pueblos y comunidades indgenas, dichas au
toridades tienen la obligacin de:
Asegurar el acceso efectivo a los servicios de salud mediante la am
pliacin de la cobertura del sistema nacional, aprovechando debidame
nte
la medicina tradicional, as como apoyar la nutricin de los indge
nas

mediante programas de alimentacin, en especial para la pobla


cin
infantil.
Propiciar la incorporacin de las mujeres indgenas al desarrol
lo,
mediante el apoyo a los proyectos productivos, la proteccin de su
salud, el otorgamiento de estmulos para favorecer su educacin y
su
participacin en la toma de decisiones relacionadas con la vida co
munitaria.

Y luego en el artculo 4o., prrafo cuarto y quinto, se estab


lece:
Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud. La ley de
finir las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud
y establecer la concurrencia de la Federacin y las entidades federat
ivas
en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la f
raccin XVI del artculo 73 de esta Constitucin.

EXCLUSIN SOCIAL Y EXCLUSIN EN SALUD

829

Los nios y las nias tienen derecho a la satisfaccin de sus ne


cesidades de alimentacin, salud, educacin y sano esparcimiento para
su
desarrollo integral.

Al contemplar el derecho a la salud en el captulo de las Gara


ntas
individuales de la Constitucin, este tiene que hacerse efectivo, y
son
entonces las leyes que emanen de la Constitucin en materia d
e sa-

lud, las que deben de encargarse de su observancia. Es de esta f


orma
que al elevarla a rango de garanta individual, no debe escapars
e del
espectro del Estado vigilar su tutela, en donde ningn individuo
en
este pas debera quedarse sin acceder a los servicios de salud
.
De los trabajos sealados se desprende que el prrafo cuarto
del
artculo 4o. constitucional deja que sea la ley reglamentaria co
rrespondiente la que defina las bases y modalidades para el acceso
a los
servicios de salud; esto significa que la ley habr de dotar de c
ontenido concreto al derecho, as como de los medios y mecanismos
idneos para exigir su satisfaccin por parte del Estado.
En este sentido, la ley referida es la Ley General de Salud,
26
en
cuyo artculo 2o. se establecieron como finalidades del derecho
a la
proteccin de la salud las siguientes:
El bienestar fsico y mental del hombre para contribuir al ejercicio p
leno de sus capacidades; la prolongacin y el mejoramiento de la calid
ad
de la vida humana; la proteccin y el acrecentamiento de los val
ores
que coadyuven a la creacin, conservacin y disfrute de condiciones
de
salud que contribuyan al desarrollo social; la extensin de actitudes
solidarias y responsables de la poblacin en la preservacin, conse
rvacin, mejoramiento y restauracin de la salud; el disfrute de servi
cios
de salud y de asistencia social que satisfagan eficaz y oportunam
ente
las necesidades de la poblacin; el conocimiento para el adecu
ado
aprovechamiento y utilizacin de los servicios de salud, y el desarr
ollo

de la enseanza y la investigacin cientfica y tecnolgica para la sal


ud.

26

Ley General de Salud, nueva ley publicada en el Diario Oficial de la Federaci


n el 7
de febrero de 1984, texto vigente, ltima reforma publicada DOF 17-04-2009, C
mara de Diputados del H. Congreso de la Unin, Secretara General, Secretara de
Servicios Parlamentarios, Centro de Documentacin, Informacin y Anlisis.

830

PADRN INNAMORATO / ROMN R EY E S

Anteriormente se ha mencionado que la exclusin en salud es


un
fenmeno multicausal y complejo que presenta grandes variacio
nes
entre pases y al interior de los pases, y cuyas causas se encu
entran
dentro y fuera del sector salud.
En este sentido, uno de los aspectos que es necesario estudiar
con
mayor profundidad es la relacin entre la exclusin en salud y
otros
fenmenos sociales como la pobreza; la desigualdad entre grupos
sociales; la discriminacin racial; el desempleo, subempleo y empleo
informal; la insuficiencia de la red de apoyo que otorga el Estado
y el
debilitamiento de la familia y de las redes de proteccin social d
e las
comunidades. Pero tambin, y como qued plasmado lneas arri
ba,
resulta necesario analizar el impacto que algunos factores propios
del
sector salud tienen sobre la exclusin, tales como el gasto en sal
ud y

la estructura de los sistemas de proteccin de salud.


La estructura de los sistemas de proteccin de salud es un ele
mento determinante de la exclusin. El sistema de proteccin socia
l de
salud que an predomina (los seguros sociales para los trabajad
ores
concebida por Bismarck y el sistema de provisin de servicios soc
iales
de carcter universal modelado por Beveridge) se construy baj
o la
lgica de que el bienestar de los miembros de la sociedad (en es
pecial
el de aquellos ms vulnerables) depende de sus derechos sociale
s como miembros de las colectividades a las cuales pertenecen.
Tanto en Amrica Latina en general, como en el caso de M
xico
en particular, el ejercicio de estos derechos se encuentra limitado
por
caractersticas tnicas, de gnero, de lenguaje y de costumbres,
activos culturales27 que son valorizados de acuerdo con una jerar
qua
social histricamente construida. As, los activos culturales propor
cionan a las personas prestigio o estigma social, y esto conduce a
fenmenos de discriminacin. Esta valoracin desigual de los activos
culturales implica la existencia de grupos con distinta posicin socia
l en
la sociedad.
Tambin, como qued de manifiesto, en los sistemas de protecc
in
de salud se refleja la existencia de un fenmeno de segmentaci
n, es
decir la coexistencia de subsistemas con distintos arreglos de fina
ncia27

Figueroa, Adolfo, La exclusin social como una teora de la distribucin


, en
Gacita, Sojo y Davis, Exclusin social y reduccin de la pobreza en Amrica Latina y E
l Cari-

be, Banco Mundial-Flacso, 2000, p. 215.

EXCLUSIN SOCIAL Y EXCLUSIN EN SALUD

831

miento, membresa y prestaciones, especializados en diversos seg


mentos de la poblacin, generalmente determinados por su nivel de
ingresos o por su posicin social.
En conclusin, la medicin de la exclusin en salud se vuelv
e un
proceso complejo por diversas razones, pero la principal dificultad
en
medir la exclusin en salud radica en tres aspectos propios de l
a naturaleza de este fenmeno, a saber:
1) Es un fenmeno multicausal, es decir, existen mltiples fu
entes
de generacin de exclusin (pobreza, discriminacin tnicocultural y
restricciones en la oferta de servicios, entre otros) que interactan
entre ellas, produciendo diferentes niveles o intensidades de exclu
sin
en la poblacin de un pas. Por ejemplo, el grado de exclusi
n de
una persona pobre sin seguro de salud que habita en una zona u
rbana ser distinto al de una persona con similares condiciones econ
micas que reside en una zona rural, y que es de origen indgen
a.
2) Es un fenmeno heterogneo y geogrfico, es decir tiende a
fectar de manera diferenciada a los individuos u hogares tanto a u
n nivel intra como interregional. As, para los individuos perteneciente
s a

determinado mbito del pas, el problema de la exclusin puede e


star
vinculado a problemas de barreras de acceso econmico, mie
ntras
que para los de otro mbito, la principal fuente de exclusin p
odra
provenir de limitaciones en la oferta de servicios de salud. P
or su
parte, la heterogeneidad se refiere a la existencia de diferencia
s importantes en la situacin de exclusin en salud al interior del
pas.
De este modo, se pueden observar grupos de poblacin totalm
ente
excluidos de las atenciones que entrega el sistema en su conjun
to, y
ms frecuentemente, grupos de poblacin que cuentan con ac
ceso
parcial a ciertos servicios de salud en ciertos periodos de ti
empo,
pero no tienen acceso a otras atenciones de salud que demandan
y/o
necesitan.
3) Por ltimo, es un fenmeno dinmico, es decir afecta a la
poblacin de manera variable en el tiempo, requirindose revisi
ones
continuas de los sistemas estadsticos de clasificacin de la pobla
cin,
segn su condicin de acceso a los sistemas de salud y de medic
iones
sucesivas en el tiempo. As, existen individuos u hogares no po
bres,
sin seguro o con cobertura parcial, que bajo ciertas condiciones
estables pueden tener acceso a los servicios de salud o no ser clasifi
cados

832

PADRN INNAMORATO / ROMN R EY E S

como excluidos, pero ante eventos inesperados (enfermedades c


atastrficas, desempleo, etctera) podran revertir su situacin inicial,
con
el riesgo de que estos cambios no se reflejen en la inform
acin
disponible acerca de la situacin de exclusin.
Adems de lo expuesto, otro aspecto que dificulta la medicin
de
la exclusin en salud es que, dado que la exclusin no se encu
entra
incorporada como categora en el anlisis habitual que se realiz
a en
el sector salud, en general no se disponen de instrumentos espec
ficos
para medirla. En este sentido, los indicadores utilizados tradicio
nalmente para analizar la situacin de salud estn orientados a med
ir lo
que ocurre con las personas que acceden al sistema de salud
y no
permiten conocer la realidad de aquellos que se quedan fuera del
sistema, entonces la generacin de indicadores para medir la exclu
sin
en salud se convierte en un desafo importante tanto para los in
vestigadores como para los responsables de la elaboracin e impleme
ntacin de las polticas pblicas.
VI. A LCANCES

Y NIVELES DE L A EXCLU SI N

EN SALUD EN

M X I C O

A partir de la informacin existente, se puede hacer el ejercici


o de
identificar los alcances y niveles de la exclusin en salud, esto e
n trminos de la cantidad de poblacin afectada en cada una de las v
ariables que se entienden como importantes en el anlisis del tema
que
aqu nos ocupa.

En este marco, y asumiendo tanto las limitaciones de informa


cin
como aquellas relacionadas con cuestiones metodolgicas, se pre
sentan algunos datos que, tomando los tres enfoques tericos maneja
dos
en la literatura (cobertura, accesibilidad, estructura y procesos),
son
desagregados para fines de presentacin, pero los cuales no deja
n de
ser complementarios, y a su vez contribuyen a tener presen
te la
multidimensionalidad del fenmeno.
La primera dimensin del anlisis responde a la exclusin d
e la
cobertura en salud, es por dems preocupante que en Mxico 48
.5%
de la poblacin a nivel nacional, de acuerdo a lo reportado po
r la

EXCLUSIN SOCIAL Y EXCLUSIN EN SALUD

833

Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (Ensanut, 2006),28 no t


enga
ningn tipo de proteccin por parte de instituciones o programas
de
seguridad social, lo cual sigue siendo un porcentaje muy alto a p
esar
de que se ha observado una disminucin con respecto al porce
ntaje
reportado por la Ensa II 29 (59.5%) y por la Ensa 200030 (58.9
%). El
IMSS est entre las instituciones con mayor porcentaje de aseg
uramiento, con 27.6% del total de la poblacin, mientras que 5.2
% de
la poblacin est asegurada por el ISSSTE, y slo 0.7% tiene se
guro
mdico pagado por ellos mismos.

Por su parte, los resultados del Censo del 2000 son similares
para
el ISSSTE, mientras que para el IMSS se observa una disminu
cin
porcentual de cerca de 5 puntos, en este sentido la cobertura rep
ortada para el Censo fueron: IMSS, 32.3%; ISSSTE, 5.9%; otras ins
tituciones de seguridad social, que incluyen Pemex, Sedena y S
emar,
3.7%; privadas y otras, 2.7%.
La segunda dimensin se refiere a la existencia de barreras de
tipo
financiero, geogrfico, laboral y cultural. En el caso de la acce
sibilidad financiera, es posible indicar que la poblacin que vive por d
ebajo del umbral de pobreza, casi 45 millones de personas, seguram
ente
no puede acceder a diferentes niveles de los servicios de salud. E
n relacin con las barreras geogrficas, se observ una estrecha vin
culacin entre la inaccesibilidad geogrfica y la proporcin de poblac
in
rural residente en el pas.
La tercera dimensin de anlisis ha utilizado variables relaciona
das
con estructuras y procesos, de acuerdo con los datos presentado
s, se
podra pensar que es la que ms se aproxima a la realidad; a
s, basndose en el hecho de que 6% de los partos no han tenido as
istencia de personal capacitado, se ha estimado que aproximadamente
6.2
millones de personas estn excluidas del acceso a la salud.
Ahora, utilizando la tasa de vacunacin de los nios de meno
s de
un ao, se llega a una estimacin cercana a los 6 millones de
personas excluidas. Por otra parte, se ha estimado que poco ms
de 13

28

Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006, Mxico, Secretara de SaludInstituto


Nacional de Salud Pblica, 2007.
29 Encuesta Nacional de Salud II, Mxico, Secretara de Salud, 1995.
30 Encuesta Nacional de Salud 2000, Mxico, Secretara de Salud-Instituto Naciona
l de
Salud Pblica, 2003.

834

PADRN INNAMORATO / ROMN R EY E S

millones de personas no disponen de acceso a agua potable y/


o alcantarillado.
Cabe mencionar, que independientemente del mtodo de anl
isis
utilizado, la amplitud de la exclusin de la proteccin en salu
d es
considerable, y los resultados sugieren y obligan a un esfuerzo ur
gente de los principales actores nacionales, no slo para medir y e
ntender este proceso, sino para dar soluciones acordes con la realidad
del
pas.
De acuerdo a las caractersticas de los grupos con y sin acc
eso a
los servicios de salud, diversos autores coinciden en sealar q
ue el
perfil de los excluidos est dado por una serie de factores vincul
ados
con la edad, gnero, etnia, lugar de residencia, insercin laboral
y nivel de ingresos. En este sentido, Lustig y Deutsch,31 por ejemplo,
observan que a pesar de las diferencias entre pases y al interior de
ciertos pases, existen rasgos generales que permiten delimitar un
perfil

de la poblacin propensa a ser pobre: jefe/a de familia con nive


l de
educacin bajo o nulo y/o inserto en el sector informal, en activ
idades primarias o sin empleo, grupos familiares extensos con alta
tasa
de dependencia, grupos autctonos, con mayor incidencia en fami
lias
rurales y ms numerosos en grupos urbanos marginales.
Si bien de manera general y de acuerdo con los datos existe
ntes,
varios son los grupos sujetos a la exclusin o que se ven ms ex
puestos a vivir este proceso: los pobres, los ancianos, las mujeres y
nios,
los grupos tnicos, los trabajadores informales, los desempleados y
los
subempleados, as como la poblacin rural, es importante sealar
que
las distintas caractersticas de estos grupos muchas veces se su
perponen (por ejemplo, un adulto mayor, pobre e indgena).
Pero tambin es de resaltar que el peso relativo que adquiere
cada
grupo en los distintos mbitos es diferente, as la inaccesibilidad
por
razones financieras o vinculadas con la pobreza son ms importa
ntes
en ciertas regiones o localidades del pas, existiendo diferencias
importantes a lo largo de la geografa del pas.
En cuanto al empleo, la cantidad de poblacin vinculada al se
ctor
informal y aquellos que experimentan la flexibilizacin de los me
rca-

31

Lustig, N. y Deutsch, R., El Banco Interamericano de Desarrollo y la Reducci


n
de la Pobreza: Visin General, Washington, 1998, p. 45.

EXCLUSIN SOCIAL Y EXCLUSIN EN SALUD

835

dos laborales, son los que se identifican como los grupos ms ex


puestos al riesgo de exclusin. Por su parte, la precariedad y la mala
calidad de los empleos en el sector formal contribuyen igualmente a
que
una parte de la poblacin no pueda protegerse contra los riesgo
s de
enfermedad de manera adecuada, la ausencia del seguro de de
sempleo en casi todo el territorio nacional, agrava esta situacin.
Finalmente, los factores de exclusin como la pobreza, el em
pleo
en el sector informal o la pertenencia a un grupo indgena, ti
enen
una incidencia ms fuerte en el medio rural. En este ltimo, la
s poblaciones suelen sufrir de un dficit de oferta de servicios de sal
ud, y
por consiguiente, de inaccesibilidad geogrfica.
VII. REFLEXI ONE S

FINALES

La proteccin de la salud es un mecanismo por el cual el Es


tado
debe garantizar el acceso efectivo, oportuno y de calidad a los
servicios mdico-quirrgicos, farmacuticos y hospitalarios, sin desembo
lso
al momento de utilizarlos, sin discriminacin y que satisfagan de
manera integral las necesidades de salud, mediante la combinaci
n de
intervenciones de promocin de la salud, prevencin, diagns
tico,
tratamiento y de rehabilitacin, seleccionadas en forma prioritaria
segn criterios de seguridad, eficacia, costo, efectividad, adherenc
ia a

normas ticas profesionales y aceptabilidad social. Como mnimo


se
deberan contemplar los servicios de consulta externa en el prime
r nivel de atencin, as como de consulta externa y hospitalizacin
para
las especialidades bsicas de: medicina interna, ciruga gen
eral,
gineco-obstetricia, pediatra y geriatra, en el segundo nivel
de
atencin.
Adems, y como forma de lograr la cobertura de aquellos que
por
motivos legales no tienen derecho a servicios de salud, la regla
mentacin dice que los beneficiarios del Seguro Popular de Salud son
familias mexicanas que no cuentan con los beneficios de la segu
ridad
social en materia de salud y han satisfecho los criterios de afilia
cin.
As, como criterio de seleccin de las familias de beneficiario
s, se
toma en cuenta: residir en las regiones de cobertura del Seguro
Popular de Salud, no ser derechohabiente de la seguridad social, o
ptar

836

PADRN INNAMORATO / ROMN R EY E S

voluntariamente por afiliarse y cubrir la cuota de afiliacin co


rrespondiente.
Dicho lo anterior, y remitiendo el anlisis al caso especfico d
e la
salud, es importante identificar y definir el riesgo y la exclusin c
omo
categoras complementarias y no excluyentes, debido a que la
salud

es producto de determinantes tanto macro como micro, por lo t


anto
se vuelve fundamental definir una estrategia integral de la protec
cin
de la salud que se base en el conjunto de riesgos que la pob
lacin
tiene para enfermar y morir o para alentar una vida ms salu
dable,
entre ellos la exclusin.
Por eso es de gran importancia introducir el tema de la exclu
sin
en trabajos de este tipo, la importancia radica en que esta aprox
imacin permite describir y analizar la complejidad intrnseca qu
e lo
compone, por lo que permite abordar problemas tales como la
inequidad, las causas y agravamiento de los problemas de salud, l
a regresividad del sistema econmico, la mala asignacin de los recu
rsos
en el sistema, y la competitividad y capacidad productiva del
pas.
Se recordar que en las pginas que dan inicio a este traba
jo se
retomaba lo dicho por Dahrendorf,32 en relacin a que:
La cuestin social fundamental que se plantea en el umbral del nu
evo
milenio es cmo puede generarse riqueza sostenible, al mismo tie
mpo
que se consigue cohesin social en el marco de una sociedad libre,
sin
sacrificar al mismo tiempo la solidaridad bsica, la cohesin de n
uestras sociedades y de las instituciones que constituyen la libertad?

Lo que implica en el campo de la salud, de acuerdo con L


pez
Acua,33 ampliar la proteccin de la salud a las poblaciones no
aseguradas, reducir las brechas de desigualdad entre los distintos es
quemas existentes de proteccin en salud, propender hacia la segur
idad

social en salud con carcter universal, incorporar estas cuestione


s en
las agendas de reforma sectorial en salud.
Si bien es cierto que toda la poblacin debe contar con un se
guro
de salud para que llegado el momento de utilizarlo se cuente co
n toda la cobertura, en Mxico la realidad no es sa, la mayor part
e del
32
33

Dahrendorf, op. cit., nota 18, p. 89.


Lpez Acua, op. cit., nota 19, p. 141.

EXCLUSIN SOCIAL Y EXCLUSIN EN SALUD

837

gasto en salud proviene del gasto de bolsillo, fenmeno que s


e ha
denominado problema de aseguramiento, por lo que la reforma
debera plantearse en trminos de cmo dar cobertura a toda la p
oblacin, incluyendo a los trabajadores independientes, a los no asal
ariados y a los que participan en el sector informal.
A pesar de las reformas emprendidas en el sistema de salud du
rante los ltimos aos, en la actualidad un porcentaje importante d
e los
habitantes del pas se encuentran excluidos de los mecanismo
s de
proteccin social frente al riesgo de enfermar o de las consecue
ncias
de estar enfermos. Sin embargo, la falta de proteccin en salu
d no
suele encontrarse en la lista de temas prioritarios de la agenda n
acional de la poltica social ni de la agenda de salud, por lo que l
as re-

formas sectoriales de salud no se han concentrado en este campo


ms
que de manera indirecta y fragmentaria.
Es, por lo dicho, que la proteccin de la salud debe entenderse
como la garanta que la sociedad otorga por conducto de los pod
eres
pblicos, para que un individuo o grupo de individuos pueda sati
sfacer sus necesidades y demandas de salud al obtener acceso adec
uado
a los servicios del sistema o de alguno de los subsistemas de
salud
existentes en el pas, sin que la capacidad de pago sea un facto
r restrictivo; en este sentido, aquellos grupos de la sociedad que no
pueden hacer uso de esta garanta constituyen los excluidos en sal
ud o
por lo menos una parte de ellos.
Es decir, que la proteccin social debe asumirse como la gara
nta
por parte del Estado de un derecho exigible por parte de los ci
udadanos, y no como una funcin de tipo asistencial, que podra ser
administrada con criterios discrecionales.
Los derechos econmicos, sociales y culturales son derechos hu
manos de la misma esencia e importancia que los derechos civiles
y polticos. Ambos estn contenidos en pactos internacionales vincula
dos
a la Declaracin Universal de Derechos Humanos.34
A pesar de lo anterior, hay modalidades de proteccin social
no
estrictamente ligadas a la ciudadana, realidad que obliga a enf
ocar
la mirada hacia esquemas o alternativas derivados de iniciativas f
ami-

34

Artigas, Carmen, Una mirada a la proteccin social desde los derechos humanos y otr
os con-

textos internacionales, Santiago de Chile, CEPAL, 2001, p. 42.

838

PADRN INNAMORATO / ROMN R EY E S

liares o comunitarias que alcanzan en la mayora de las veces


a los
ms pobres, grupo poblacional no cubierto por el Estado o el se
ctor
privado.
Es por esto que sostener un enfoque de derechos humanos d
e la
proteccin social basado en la ciudadana puede proporcionar na
turalmente mayor seguridad que uno que se apoye solamente en
sistemas informales. No obstante, basar las estrategias exclusivament
e en
la ciudadana podra ser restrictivo, salvo que se utilice un enf
oque
de derechos humanos. El enfoque de derechos humanos garantiz
a la
universalidad y se aplica a todos, incluso a los no ciudadanos,
como
los refugiados, migrantes u otras minoras a las que se les p
uedan
negar derechos de ciudadana.
Lo anterior, de acuerdo con Artigas,35 es importante con miras
a:
Asegurar que la igualdad de ciudadana sea extendida formalmente
(de
jure) en la Constitucin a todos los que se deberan beneficiar de ell
a y
que todos se beneficien por igual de su proteccin; asegurar que to
dos
los ciudadanos (de facto) se beneficien de los privilegios asociados
con
la ciudadana (por ejemplo, acciones tendientes a asegurar que t
odos

dispongan de los documentos requeridos para acceder a los benefic


ios
o que se dispongan medidas antidiscriminatorias), y asegurar un n
ivel
mnimo de proteccin para todas las personas en un territorio, ms al
l
de la ciudadana, en lnea con las obligaciones internacionales
de
respeto de los derechos de los no ciudadanos.

La elaboracin de polticas pblicas con esta perspectiva debe


partir, no de personas con necesidades que deben ser asistidas, si
no de
sujetos con derecho a demandar de otros determinadas prestacion
es y
conductas. As, la relacin del Estado con el receptor de las pol
ticas
pblicas se transforma y pasa a reconocer a las personas como ti
tulares de derechos, y ponen al Estado como el principal agente oblig
ado
a respetar, proteger, promover y garantizar esos derechos.36
A pesar de que el bienestar es un compromiso constitucion
al y
programtico del rgimen emanado de la Revolucin mexicana
de
1917, y de que todas las fuerzas polticas del pas han coincidid
o en

35
36

Ibidem, p. 33.
CEPAL, Panorama social de Amrica Latina 2006, Santiago de Chile, 2006, p. 13

EXCLUSIN SOCIAL Y EXCLUSIN EN SALUD

839

la necesidad de un sistema econmico productivo capaz de pro


por-

cionar empleo, educacin y salud a toda la poblacin, no se ha


podido construir un modelo econmico estable competente en la lu
cha
contra la pobreza, en la extensin de la igualdad de oportunidad
es y
en generar un mnimo de bienestar para todos los habitantes.
Como se deca antes en este trabajo, de la complejidad de los
procesos de exclusin social, resulta que en ellos estn involucrado
s diversos fenmenos de carcter econmico, social, poltico y cult
ural,
que se encuentran relacionados entre s de formas muy distintas.
Las
profundas y extremas desigualdades sociales conducen a la exclu
sin
cuando generan estructuras y condiciones de competencia en las
que
amplios sectores de la poblacin, por razones de su formacin, o
debido al lugar en el que habitan entre otros, no pueden tomar p
arte.
As, se impide el acceso a la satisfaccin de necesidades bsicas
como
la alimentacin y la atencin a la salud de vastos sectores
de la
poblacin.
En el marco de esta estructura de desigualdad excluyente, el
modelo econmico puesto en marcha a raz del agotamiento del mo
delo
de sustitucin de importaciones, trajo consigo procesos adicionales
de
exclusin de personas y sectores antes incluidos, sobre todo los
obreros industriales y los campesinos dedicados a cultivos para el m
ercado interno.37 As, el nuevo modelo de apertura y liberalizacin
econmica carece de capacidad para crear la cantidad de em
pleos

requerida por el crecimiento de la poblacin, y dados el cambio


tecnolgico y los requerimientos de competitividad en el mercado in
ternacional, ha implicado el despido de mano de obra y la cada d
e los
salarios reales.
En este contexto, y al mismo tiempo que parece cobrar fuerza,
como principio universalmente aceptado, el imperativo de luchar
por
eliminar el dao a las necesidades bsicas que ofende el consens
o jurdico comn y el dao que significa la violacin de los derechos
humanos, no cesan de acrecentarse las modalidades de exclusin, e
mpezando por la de dejar fuera del mundo globalizado a todos aqu
ellos
que no son funcionales al modelo.

37

Gordon, Sara, Pobreza y patrones de exclusin social en Mxico, Mxico, Organi


zacin
Internacional del Trabajo-Instituto Internacional de Estudios Laborales, 1997, p.
61.

840

PADRN INNAMORATO / ROMN R EY E S

El planteo entonces debera ser, cmo la categora de ciudad


ana
ha de transformarse si se quiere que sirva realmente como
herramienta eficaz para luchar contra la exclusin social. Entonces, el
nfasis debe estar dado en entender que el primero de los derechos
humanos es, segn H. Arendt,38 el derecho a tener derechos, es
decir,

el reconocimiento como persona, como miembro de la comuni


dad
jurdica y poltica.
Es justamente ah por donde pasa el alcance de la tesis de la
universalidad de los derechos humanos, el que todos los seres hum
anos
sean reconocidos como sujetos, y eso no porque se universalic
e un
modelo homogneo, sino porque es precisamente por su carcter
insustituible desde donde introduce su diferencia. Esto es efectivame
nte,
el derecho a la inclusin.
Todo lo expuesto permite cerrar entonces con lo que se postul
aba
al inicio de este documento y que tiene que ver con la idea de q
ue la
exclusin social es un fenmeno estructural, multidimensional y
creciente, que se relaciona con los procesos sociales ocurridos en nu
estra
sociedad en las ltimas dcadas, el cual excluye a ciertas perso
nas y
grupos de la posibilidad de ser considerados como ciudadanos
de
pleno derecho.
Como seala Sami Nar,39 vivimos una revolucin social ms p
rofunda que todas las revoluciones polticas experimentadas en la
modernidad: una revolucin que afecta a la identidad social, al vn
culo
social mismo. En efecto, si nos dirigimos hacia una nueva defini
cin
del vnculo social, es porque sus dos parmetros, la relacin de tr
abajo y la de ciudadana (quiz habra que aadir la construccin de
l lazo social primario: la familia), han cambiado, y es concretament
e en
los elementos vinculados al trabajo (la precariedad, la movilidad
, la

vulnerabilidad) como una forma de describir los rasgos bsicos


del
vnculo social, en lo que todos coinciden.

38

Arendt, Hannah, Entre el pasado y el futuro. Ocho ejercicios sobre la reflexin


poltica,
trad. de Ana Poljak, Barcelona, Ediciones Pennsula, 2003, p. 9.
39 Nar, Sami, Los vnculos sociales en tiempos de globalizacin, Valencia, Universid
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Valencia, Cuadernos de Trabajo de la Ctedra Caada Blanch de Pensami
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