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Etapas de IC y alternativas de
tratamiento
Dispositivos
Terapia
farmacolgica
Tratamiento farmacolgico
Medicamentos que prolongan la sobrevida.
Medicamentos que alivian sntomas.
disfuncin
VI
Probability
0.6
0.4
After 1 year:
31% risk reduction
p = 0.001
0.2
0.0
0
10
12
24
42
17
26
78
98
59
82
47
73
34
59
0.8
SOLVD: Studies of Left Ventricular Dysfunction Treatment trial (patients with LV dysfunction and overt CHF)
Cumulative all-cause mortality
50
Mortality (%)
40
30
20
10
0
0
12
No. of
patients alive
18
24
30
36
42
48
Placebo, N:
1284
1159
1085
1005
939
819
669
487
299
Enalapril, N:
1285
1195
1127
1069
1010
891
697
526
333
Placebo
Enalapril
Contraindicaciones:
Historia de angioedema.
Estenosis renal bilateral.
Kalemia > 5 mmol /L.
Creatininemia > 2.5 mg / dl.
Efectos adversos
Dosis de inicio
Dosis objetivo
Captopril
6.25 (3v).
50-100 (3v).
Enalapril
2.5 (2v).
10-20 (2v).
Lisinopril
2.5-5 (1v).
20-35 (1v).
Ramipril
2.5 (1v).
5 (2v).
Trandolapril
0.5 (1v)
4 (1v).
Contraindicaciones:
Estenosis renal bilateral.
Kalemia > 5 mmol /L.
Creatininemia > 2.5 mg / dl.
Efectos adversos
Empeoramiento de la funcin renal.
Hiperkalemia.
Hipotensin sintomtica.
Dosis de inicio
Dosis objetivo
Losartn
25-50(1v)
50-100(1v)
Candesartn
4-8 (1v).
32 (1v).
Valsartn
40 (2v).
160 (2v).
Bloqueadores adrenrgicos.
Indicaciones
En todos los pacientes con FE < 40%.
Sntomas de IC leves a severos.
Dosis ptimas de un IECA o ARA II y un antagonista
de la aldosterona.
Clnicamente estables.
Carvedilol
80
Placebo
70
60
p = 0.00013 (unadjusted)
p = 0.0014 (adjusted)
35% risk reduction
0
0
9
Months
12
15
18
21
Survival (%)
90
15
10
5
Risk reduction = 34%
p = 0.0062 adjusted
0
0
12
Follow up (months)
16
18
21
Placebo
Metoprolol CR/XL
0.8
0.6
Risk reduction = 34%
Placebo
Bisoprolol
p < 0.0001
200
400
Days after inclusion
600
800
Survival
1.0
Contraindicaciones:
Asma.
Bloqueo AV de segundo y tercer grado.
Enfermedad ndulo sinusal.
Bradicardia < 50/min.
Efectos adversos
Hipotensin sintomtica.
Empeoramiento de la insuficiencia cardaca.
Bradicardia excesiva.
- bloqueadores
Medicamento
Dosis de inicio
Dosis objetivo
Bisoprolol
1.25 (1v).
10 (1v).
Carvedilol
3.125 (2v).
25-50 (2v).
Metoprolol
12.5/25 (1v).
200 (1v).
Nevibolol
1.25 (1v).
10 (1v).
Antagonistas de aldosterona.
Indicaciones:
En todos los pacientes con FE < 35%.
Sntomas moderados a severos (CF III y IV).
Dosis ptimas de un IECA o un ARA II y
bloqueador.
Placebo
Spironolactone
0.90
0.80
0.70
0.60
Risk Reduction = 30%
(95% CI: 0.60-0.82)
p < 0.001
0.50
0
12
18
24
30
36
No. at risk
Placebo, N:
841
723
628
565
379
179
36
Spironolactone, N:
822
739
669
608
419
193
43
Probability of survival
1.00
30
25
20
15
10
p = 0.008
0
0
12
15
18
21
24
27
30
33
36
No. at risk
Placebo, N:
3.313
3.064
2.983
2.830
2.418
1.801
1.213
709
323
99
Eplerenone, N:
3.319
3.125
3.044
2.896
2.463
1.857
1.260
728
336
110
35
Antagonistas de aldosterona.
Indicaciones ms recientes:
En todos los pacientes con FE < 35%.
Sntomas moderados a severos (CF II, III y IV).
Dosis ptimas de un IECA o un ARA II y
bloqueador.
Contraindicaciones
Kalemia > 5 mmol /L.
Creatininemia > 2.5 mg / dl.
Uso concomitante de diurticos ahorradores de
potasio o suplementos de potasio.
Combinacin de un IECA y un ARA II.
Efectos adversos
Empeoramiento de la funcin renal.
Hiperkalemia.
Ginecomastia.
Antagonistas de aldosterona
Medicamento
Dosis de inicio
Dosis objetivo
Espironolactona
25 (1v).
25-50 (1v).
Eplerenona
25 (1v).
50 (1v).
Placebo (273)
Prazosin (183)
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0
12
18
24
Interval (months)
30
36
42
0.7
Enalapril
0.50
After 2 years (major endpoint
specified in protocol): mortality
reduction 28.2% (p= 0.016)
Overall (end of follow-up):
mortality reduction 11.1%
(p=0.08)
0.25
0
0
12
24
36
48
60
Cumulative mortality
Hydralazine-isosorbide dinitrate
Contraindicaciones:
Hipotensin sintomtica.
Sndrome Lupus.
En insuficiencia renal severa puede ser necesario
reducir dosis.
Efectos adversos
Hipotensin sintomtica.
Artralgias, mialgias.
Artritis.
Pleuritis, pericarditis.
Fiebre.
Ibavradina, indicaciones en IC
IC, CF II - IV.
FE < 35%.
FC > 70 a pesar de dosis ptimas de BB.,
intolerancia a BB.
Digitlicos. Indicaciones:
En todos los pacientes con FA con frecuencias en
reposo > 80/ min y en ejercicio > 110/min.
En pacientes en RS y FE 40% con sntomas leves a
moderados (CF II a IV) en dosis ptimas de IECA o
ARA II, B-bloqueantes y un antagonista de
aldosterona si est indicado.
Placebo
Digoxin
40
30
20
10
0
0
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
52
Months
No. at risk
Placebo, N:
3.403
3.239
3.105
2.976
2.868
2.758
2.652
2.551
2.205
1.881
1.506
1.168
734
339
Digoxin, N:
3.397
3.269
3.144
3.019
2.882
2.759
2.644
2.531
2.184
1.840
1.475
1.156
737
335
50
Contraindicaciones
Bloqueo AV segundo y tercer grado sin marcapasos
permanente.
Sndrome de preexcitacin.
Evidencia previa de intolerancia a digoxina.
Efectos adversos
Bloqueo AV y sinoauricular.
Aparicin de arritmias auriculares y ventriculares,
especialmente en presencia de hipokalemia.
Signos de toxicidad.
Diurticos. Indicaciones:
En todos los pacientes con Insuficiencia cardaca y
sntomas y signos de congestin.
Efectos adversos
Hipokalemia, hipomagnesemia.
Hiponatremia.
Hiperuricemia gota.
Hipovolemia.
Insuficiente respuesta o resistencia al uso.
Falla renal
Diurticos
Medicamento
Dosis de inicio
Dosis diaria
usual
Furosemida
20-40
40-240
Torasemida
5-10
10-20
Hidroclorotiazida
25
25-100
Metolazona
2.5
2.5-10
MORTALIDAD A 2
AOS
NINGN
TRATAMIENTO
-----
35
IECA
23
27
BETABLOQUEADORES
35
18
ANTAGONISTAS
ALDOSTERONA
30
13
TRC/DAI
36
RRR en mortalidad
(%)
NNT para
mortalidad
(estandarizado a
36 meses)
RRR en
hospitalizaciones
por IC (%)
IECA/ARAII
17
28
31
BB
34
41
Antagonistas Aldo
30
35
HDLZ/ISS
43
33
TRASPLANTE CARDACO
TERAPIA DE RESINCRONIZACIN/DAI
HDLZ/ISS O ARA II
(SI PERSISTEN SNTOMAS)
DIGOXINA
(PARA REDUCIR HOSPITALIZACIONES)
DIURTICOS
(PARA RETENCIN DE LQUIDOS)
ANTAGONISTAS ALDOSTERONA
BETA - BLOQUEADORES
IC con FE preservada
Prevencin de descompensaciones
Caractersticas
pacientes.
Funciones
- Menor complejidad
- Estabilidad clnica
- Sin caractersticas de
riesgo
II
- Alta complejidad
- Inestabilidad clnica
- Con caractersticas
de riesgo
II
Equipo
Multidisciplinario
Mdico APS/ Medicina
interna
Enfermera
Kinesilogo
Nutricionista
Cardilogo clnico/
Cardilogo IC
Enfermera
Kinesilogo
Nutricionista
Lugares de desempeo
NIVEL I
NIVEL II
Educacin en IC