IMSS HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 1 LIC.

IGNACIO GARCA TELLEZ

APENDICITIS AGUDA
CIRUGA GENERAL
Gladis Ivette Cruz Contreras

APENDICITIS AGUDA
Introduccin.La apendicitis aguda constituye la condicin inflamatoria aguda
abdominal ms frecuente que requiere tratamiento quirrgico de
urgencia, y es la primera idea que llega a la mente de un cirujano a la
hora de evaluar un paciente con dolor abdominal.
Los primeros sntomas de este padecimiento pueden ser semejantes a
los que se presentan en las enfermedades infecciosas, lo cual a menudo
lleva al mdico general a equivocar el diagnstico. Cuando as sucede
suelen prescribirse analgsicos y antibiticos que, lejos de resolver el
problema, slo enmascaran la enfermedad durante dos o tres das; en
ese lapso pueden desarrollarse abscesos, perforacin o peritonitis
generalizada, complicaciones todas que suponen una gran morbilidad.
Se presenta con escasa mayor frecuencia en hombres que en mujeres,
con un riesgo durante la vida de presentarla de 8,6% y 6,7%
respectivamente.

DEFINICIN
La apendicitis aguda es la inflamacin del apndice vermiforme; es un
padecimiento grave, con importantes complicaciones que pueden llevar
a la muerte, en particular cuando se retrasan el diagnstico y la
teraputica oportuna. La primera apendicectoma reportada se practic
en 1735, y la descripcin histopatolgica de la inflamacin del apndice
y posterior evolucin hacia peritonitis fue publicada por R. H. Fitz, en
1886.
CONSIDERACIONES ANATMICAS
El apndice es visible por primera vez en la octava semana del
desarrollo embriolgico como una protuberancia de la porcin terminal
del ciego. Durante el desarrollo antenatal y posnatal, el ritmo de
crecimiento del ciego excede al del apndice y lo desplaza hacia la lnea
media en direccin a la vlvula ileocecal. La relacin de la base del
apndice con el ciego permanece constante, en tanto que la punta,
puede encontrarse en posicin retrocecal, plvica, subcecal, preileal o
periclica derecha. Estas consideraciones anatmicas tienen una gran
importancia clnica en el contexto de la apendicitis aguda. El apndice
puede variar de longitud de menos de 1 cm a ms de 30 cm; casi todos
los apndices tienen de 6 a 9 cm de largo. Se han descrito ausencia,
duplicacin y divertculos apendiculares.
Durante muchos aos, el apndice se consider de modo errneo un
rgano vestigial sin funciones conocidas, actualmente se sabe que es un

rgano inmunitario que participa de forma activa en la secrecin de

inmunoglobulinas, en particular inmunoglobulina A. El apndice en el
adulto es de forma tubular ciega, de aproximadamente 9 cm de longitud,
variando desde formas cortas de 5 cm hasta formas largas de 35 cm. El
apndice posee un pequeo mesenterio que contiene la arteria
apendicular en su borde libre, en dicho mesenterio no aparecen las
arcadas tpicas de la irrigacin intestinal por lo que la arteria apendicular
es terminal, este hecho puede traslaparse al entorno clnico, ya que al
ser parte de una irrigacin terminal, la arteria apendicular en casos de
apendicitis es incapaz de abastecer las necesidades del tejido, generndose
dao isqumico. La base del apndice recibe tambin aporte sanguneo
de las arterias clicas anterior y posterior, de all la importancia de una
ligadura adecuada del mun apendicular, con el fin de evitar sangrado
de estos vasos.
CLASIFICACIN
Anatomopatolgica:
Apendicitis catarral
Apendicits flegmonosa
Apendicitis lcero-flegmonosa
Apendicitis supurada
Apendicitis gangrenosa
Clnico-etiolgica:
Apendicitis aguda no obstructiva:
o Sin perforacin.
o Con perforacin.
Apendicitis aguda obstructiva:
o Sin perforacin.
o Con perforacin.
Apendicitis aguda por obstruccin vascular: gangrena apendicular.
Evolutiva:
Apendicitis aguda sin perforacin.
Apendicitis aguda perforada :
o Con peritonitis local.
o Con absceso localizado.
o Con peritonitis difusa.
Topogrfica:
Mesocelaca.
Ilaca.

Pelviana.
Retrocecal.
Subheptica.
Izquierda (En situs inversus).

EPIDEMIOLOGA
Casi 6 % de la poblacin sufre este padecimiento en algn momento de
su vida. Aunque clsicamente se ha considerado una enfermedad de
personas de 10-30 aos, afecta a todos los grupos de edad. Su
diagnstico se dificulta al mximo en personas de muy corta edad,
ancianos, embarazadas y en quienes sufren otros padecimientos, como
el sndrome de inmunodeficiencia adquirida o diabetes. Sin embargo, su
identificacin tambin se complica en otros pacientes, y ello ocurre
incluso al mdico ms capacitado.
En 70 a 80 % de los especimenes de apendicitis se observa apndice no
roto, y perforacin en el 20-30 % restante. Del total, 1 % de los casos se
relaciona con manifestaciones tardas, demoras o errores en el
diagnstico y morbimortalidad creciente. La mortalidad es baja en casos
de apndice no roto (0.1 0.2 %) y ms alta con la apendicitis rota (3-5
%). Las complicaciones inmediatas ms frecuentes son la infeccin de
heridas de tejidos blandos, absceso intraabdominal, leo paraltico y
hospitalizacin prolongada. Entre las tardas se cuentan las
obstrucciones del intestino delgado por adherencias. La perforacin y
peritonitis son causa de infertilidad en mujeres.
FISIOPATOLOGA
La fisiopatologa de la apendicitis aguda contina siendo enigmtica, sin
embargo existen varias teoras que intentan explicar esta patologa. La
ms aceptada por los cirujanos describe una fase inicial que se
caracteriza por obstruccin del lumen apendicular causada por
hiperplasia linfoide, fecalitos, tumores o cuerpos extraos como huesos
de animales pequeos, o semillas; esto favorece la secrecin de moco y
el crecimiento bacteriano, generndose entonces distencin luminal y
aumento de presin intraluminal. Posteriormente se produce obstruccin
del flujo linftico y venoso, favoreciendo an ms el crecimiento
bacteriano y desencadenando la produccin de edema. En este
momento encontramos un apndice edematoso e isqumico, causando
una respuesta inflamatoria. Esta isquemia a la que se somete al
apndice puede generar necrosis de la pared con translocacin
bacteriana, desarrollndose la apendicitis gangrenosa. Si este proceso
se deja evolucionar y el paciente no es intervenido el apndice ya
gangrenoso se perfora y puede generar un absceso con peritonitis local
siempre y cuando la respuesta inflamatoria y el omento logren contener

el proceso, pero si estos son incapaces se producir una peritonitis

sistmica.
Otras teoras han sido descritas como el compromiso del suministro
vascular extrapendicular, la ulceracin de la mucosa por infeccin viral y
posterior colonizacin bacteriana, as como una dieta pobre en fibra con
enlentecimiento del trnsito intestinal y retencin de las heces en el
apndice.
CUADRO CLNICO
El sntoma ms comn es el dolor abdominal, que inicia habitualmente
en el mesogastrio o epigastrio, si bien en la cuarta parte de los casos se
manifiesta desde el principio en la fosa iliaca derecha. Despus, pasadas
las primeras cuatro a seis horas, el dolor procede del cuadrante inferior
derecho del abdomen. Debe considerarse que el sitio del dolor depende
de la orientacin del apndice; as, en el emplazamiento retrocecal duele
el flanco derecho y el dolor se irradia a la espalda o se manifiesta como
dolor testicular; en cambio, en el apndice plvico el dolor es
suprapbico.
Otro sntoma frecuente es la anorexia, que acompaa a la apendicits en
50 a 90 % de las veces; tambin son frecuentes nuseas, vmito, diarrea
(10 % de los casos). Casi todos los pacientes sufren al principio anorexia
y despus dolor abdominal y vmito.
Los hallazgos de la exploracin fsica son decisivos, especialmente los
datos abdominales. En el cuadrante inferior derecho se presentan
hiperestesia e hiperbaralgesia, dolor intenso bien definido en el punto de
McBurney, rigidez muscular y dolor a la descompresin. Otros datos
menos frecuentes son la positividad a las maniobras del psoas (dolor del
cuadrante inferior derecho a la extensin del muslo en decbito lateral
izquierdo) y de Rovsing (la palpacin del cuadrante inferior izquierdo
suele producir dolor en el cuadrante inferior derecho). En el apndice
ubicado en la pelvis los signos abdominales son escasos; es ms
probable detectar una masa palpable al tacto rectal o vaginal. Para
reducir la posibilidad de error se requiere conocer si el paciente recibi
analgsicos o antibiticos, ya que stos enmascaran por lo general el
cuadro.
La apendicitis en el paciente peditrico es ms grave por la alta
incidencia de perforacin y por la peritonitis que se desarrolla al
demorar el diagnstico; adems, la enfermedad progresa con mayor
rapidez. Por ese motivo el dolor abdominal en nios exige diagnsticos
mejores y ms oportunos.

La apendicitis del anciano tambin es grave. Al comparar los

fallecimientos de todas las edades se advierte que la mitad de ellos
ocurre en ancianos, quiz debido a que estos pacientes manifiestan
pocos sntomas y a que el dolor es menos intenso y los leucocitos casi
no se incrementan; adems, las enfermedades intercurrentes deterioran
al paciente.
La apendicitis es comn durante el embarazo (uno de cada 2 200). Se
relaciona con dolor en posicin ms ceflica que la normal, sin dejar de
ser compatible con la migracin del ciego, a partir del cuadrante inferior
derecho a la posicin subcostal, conforme evoluciona el embarazo. La
apendicitis perforada durante la gestacin se acompaa de mayor riesgo
para la madre y feto a causa de complicaciones spticas.
DIAGNSTICO
Es la causa ms frecuente de abdomen agudo. El cuadro clnico tiene 3
caractersticas: sntomas digestivos, cuadro sptico y peritonitis
localizada, generalmente en la fosa ilaca derecha
Diagnstico positivo:
Datos personales
Antecedentes mediatos.
Antecedentes inmediatos.
Cuadro clnico:
Dolor: Habitualmente epigstrico o periumbilical al comienzo, que
se traslada, posteriormente, a la fosa ilaca derecha, pudiendo
variar segn la localizacin topogrfica del apndice: ilaca,
pelviana, subheptica, retrocecal. En la apendicitis retrocecal el
dolor en flanco derecho o lumbar puede acompaarse de
contractura o empastamiento local y de manifestaciones urinarias,
clnicas y de laboratorio. En el situs inversus (Apendicitis
izquierda), el dolor inicial por conduccin nerviosa se localiza
tambin en epigastrio y en la fosa ilaca derecha, pero el
peritontico, por el proceso inflamatorio de esta serosa, se localiza
en el hemiabdomen izquierdo, en el lugar en que est situado el
apndice.
Nuseas y vmitos.
Fiebre: La secuencia clnica de dolor en fosa ilaca derecha,
nuseas o vmitos y fiebre es muy caracterstica y se conoce
como trada de Murphy.
Examen fsico:
Examen general del paciente, Examen del abdomen:
o Inspeccin.

o Palpacin acompaada de las maniobras de Rovsing, Blumberg y

del msculo psoas (Rovsing-Meltzer).
o Auscultacin.
o Tacto rectal y vaginal (en el caso de la mujer).
Temperatura axilar y rectal, dndole valor a la diferencia mayor de 1
grado.
Palpacin bajo anestesia del abdomen antes del acto quirrgico, para
descartar la posibilidad de un plastrn.
Exmenes de diagnstico:
De laboratorio:
- Hemograma (leucocitosis y desviacin izquierda).
- Orina (Descartar procesos urinarios).
De Imagen:
- Ultrasonido abdominal.
-Laparoscopia; constituye hoy da el mejor mtodo diagnstico, adems
de ser teraputico.

El criterio de empleo de la escala diagnstica de Alvarado, que brinda

mayor utilidad diagnstica, indica que los pacientes con puntuacin
igual o superior a 7 son firmes candidatos de presentar apendicitis
aguda y, en consecuencia, deben ser valorados por el cirujano general.
Las puntuaciones entre 5 y 6 ameritan ingreso a observacin y
valoracin antes de 24 horas para definir la conducta. Por otra parte, los

pacientes con puntuaciones de 4 o menos deben ser dados de alta y

citados para control a las 24 horas. Una propuesta similar de manejo, de
Cannavosso, et al., se presenta en la figura 1.
De las anteriores consideraciones se puede concluir que la escala
diagnstica de Alvarado aplicada prontamente en los servicios de
valoracin inicial de los pacientes, es una herramienta clnica de muy
fcil aplicacin en la prctica mdica, que puede ser aplicada por
mdicos u otros profesionales de la salud no especializados, como los
mdicos de urgencias y de atencin ambulatoria, para efectos del
diagnstico adecuado y oportuno de la apendicitis aguda. Adems, por
los resultados registrados en los diversos estudios en los que se ha
evaluado su validez y confiabilidad, se puede deducir que su uso masivo
podra colaborar eficazmente en la reduccin significativa de las
equivocaciones diagnsticas, al tiempo que reducira de manera
importante los costos de atencin.

Tradicionalmente, se han buscado variables clnicas que puedan predecir

cules pacientes con dolor en el cuadrante inferior derecho
efectivamente tienen apendicitis. De tal forma, se ha podido establecer

que el sexo y la edad son variables que ayudan a determinar el riesgo de

tener apendicitis.

Una variable que ha sido explorada tmidamente es la del tiempo de

evolucin. Generalmente, se ha considerado que un mayor tiempo de
evolucin de los sntomas implica una fase ms avanzada de la
apendicitis y mayor riesgo de perforacin, de acuerdo con la clsica
descripcin de la evolucin de la enfermedad: edematosa, fibrinopurulenta, gangrenosa o perforada. Sin embargo, es escasa la
informacin que sustenta esta creencia. En algunos estudios se ha
sugerido que el retraso en el tratamiento quirrgico determina una
mayor frecuencia de apendicitis complicada o perforada, mientras que
en
otros
no
lo
han
logrado
demostrar.

TRATAMIENTO
Est proscrito:
Administrar alimentos, analgsicos, sedantes y antibiticos, antes de hacer el diagnstico.
Administrar purgantes y enemas a constipados con dolor abdominal.
- El tratamiento de la apendicitis aguda es quirrgico.

Preoperatorio
Preparacin de la piel (Ver en el presente manual: Tratamiento preoperatorio).
Pasar sonda nasogstrica (previa anestesia general); dejarla fija y abierta.
Evacuar la vejiga por miccin espontnea o por cateterismo, en caso de ser necesario.
Hidratar y reponer electrolitos, segn necesidades del enfermo.
Administrar analgsicos y sedantes.
Administrar antibiticos profilcticos.
Anestesia general.
Detalles de la tcnica
Apendicectoma videolaparoscpica; constituye la tcnica de eleccin, adems de
corroborar el diagnstico. Est indicada en la mayora de los casos. Se exceptan aquellos
pacientes en los que es tcnicamente posible una incisin mnima (Mc Burney o RockeyDavis).
Apendicectoma laparotmica
o Incisiones
Paramedia derecha infraumbilical.
Mc Burney o Rockey-Davis, cuando la laparoscopa indique una
posicin normal y estadio comenzante de la enfermedad, en mujeres
embarazadas o sujetos delgados. En caso contrario debe realizarse
una laparotoma paraumbilical derecha.

Proteccin adecuada de la herida con paos de borde y compresas.

Ligadura del meso y el apndice por separado.
Maniobra de Horsley.
Drenaje: se dejar de acuerdo al caso en cavidad abdominal y en el tejido celular
subcutneo (Penrose, tubular o Ravdin). El de la cavidad abdominal se exteriorizar
por contrabertura y estar indicado en los siguientes casos:
Apendicitis aguda gangrenosa y/o perforada
Apendicitis con abscesos locales
Mun apendicular en precario.

Perodo postoperatorio
Se administrarn antibiticos de acuerdo al cuadro clnico.
Analgsicos y sedantes, si fuera necesario.
Hidratacin (ver en el presente manual : balance hidromineral).
Mantener sonda nasogstrica hasta el inicio del peristaltismo.
Los estimulantes del peristaltismo se usarn, excepcionalmente, de acuerdo con el
juicio del cirujano.
Inicio de la alimentacin oral y de la deambulacin lo antes posible.
Bibliografa

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