PATOLOGAS PULPARES Y PERIAPICALES

La enfermedad pulpar conocida tambin como pulpitis o patologa pulpar es la respuesta de la pulpa ante la presencia de un irritante,
organizndose para resolver favorablemente la leve lesin o disfuncin ocurrida por la agresin, si no lo consigue se produce una
rpida necrosis y aunque logre el estado crnico perece totalmente al cabo de cierto tiempo.
Clasificacin Clnica

Pulpitis
Reversib
le

Irreversible
Aguda

Cronica

Exmenes complementarios
Palpacin

Prueba de percusin

Esta prueba consiste en presionar firmemente con los dedos los tejidos
blandos y duros del rostro y la cavidad bucal para examinar
irregularidades que puedan estar asociadas a la zona dolorida referida
por el paciente, asi como en la zona opuesta, para tener un referente de
una zona sana y una zona enferma. La region cutanea que corresponde
al tercio apical de un diente comprometido, cuando se
somete a esta prueba, puede servir, por ejemplo, para establecer el
diagnostico de los tres estadios evolutivos de abscesos dentoalveolares
agudos o abscesos recidivantes o fenix: el absceso en fase inicial, en
evolucion y/o involuido. El edema consistente duro y sin fluctuacion es
caracteristico de
la fase clinica de un absceso dentoalveolar agudo en evolucion.
Se lleva a cabo mediante la aplicacin de leves golpeteos en la corona
dental, de preferencia con el mango del espejo dental en sentido vertical
a la corona o en sentido horizontal. De resultar positivo, es decir, si existe
dolor, implica que el proceso inflamatorio se encuentra ya ubicado en el
ligamento periodontal apical. Tal inflamacion puede ser de origen
bacteriano o traumatico, por restauraciones provisionales o definitivas
en sobreoclusion. En caso de responder de manera positiva a la
percusin horizontal, puede tratarse de un problema de corte periodontal

Pruebas de sensibilidad pulpar

Al efectuar pruebas que estimulen el dolor ya sea por medios termicos,

electricos o termico-electricos se promueve una respuesta dolorosa, lo
que ayuda a identificar el diente afectado por alguna patologia pulpar.
Las pruebas de sensibilidad pulpar deberan llevarse a cabo tanto en el
aparente diente afectado como en dientes testigos para diferenciarlos de
los que puedan cursar con una necrosis pulpar, por ejemplo. Sin
embargo, esos resultados deberan ser tomados con cierta reserva, la
mayoria de las veces los resultados
Clnicos no coinciden con los resultados histopatologicos.

Prueba al calor

La prueba al calor resulta, a decir de varios autores, menos confiable que

la prueba al frio; la exacerbacion del dolor luego de aplicar calor, provoca
un aumento de volumen de los gases producidos por el tejido
purulento,lo que puede indicar la presencia de microabscesos pulpares.
De cualquier manera, dicha prueba deber correlacionarse con los
resultados de otros exmenes para obtener asi un diagnostico mas
confiable
Para esta prueba puede emplearse gutapercha en barra, misma que
se calentara con mechero y se llevara a la cara vestibular del diente
afectado. Cuando se lleva a cabo esta prueba en dientes con pulpa
sana, segundos despues de su aplicacion se induce una reaccion
dolorosa aguda y fugaz.
En las pulpitis agudas reversibles, la respuesta al calor es similar a la de
los dientes con pulpa normal; una reaccin dolorosa que se acentue y, a
su vez, se prolongue, puede ser indicio de una pulpa con inflamacion

irreversible. Por otro lado, las pulpas en estadio de necrosis no

responden de manera normal a las pruebas de sensibilidad al calor. Sin
embargo, en estos casos de necrosis es posible que muestren una
respuesta dolorosa.
Entre los examenes de sensibilidad pulpar se encuentra la prueba al frio,
la cual debe aplicarse durante aproximadamente cuatro segundos, a una
temperatura entre los 0 y los -5 grados centigrados; se utiliza hielo, a los
-50 grados centigrados; se emplean aerosoles congelantes con la
finalidad de provocar una respuesta dolorosa aguda de corta duracion en
las pulpas vitales. El dolor (de poca
duracion) posterior al frio, dulces o calor se debe a la estimulacion de las
terminaciones nerviosas en la capa odontoblastica. Cuando la respuesta
dolorosa al frio persiste despus de eliminar la irritacion, puede ser
causada por un estadio inflamatorio capaz de pasar subitamente de
reversible a irreversible.
Esta prueba tambien ayuda a determinar cuando un diente esta
cursando por un proceso necrotico. El frio como prueba de vitalidad
pulpar tal vez no sea del
todo confiable, ya que si bien los dientes con espacios pulpares
calcificados pueden tener pulpas vitales, los estimulos pueden no
producir efecto en las terminaciones nerviosas a causa de la funcion
aislante de la dentina terciaria o irritacional

Prueba al fro

PULPITIS REVERSIBLE
Es una condicin inflamatoria de suave a moderada de la pulpa causada por estmulos nocivos en la cual la pulpa es capaz de
retornar al estado no inflamatorio despus de retirado el estmulo.

PULPITIS REVERSIBLE

Signos y Sntomas

Responde a todo tipo de estmulo (fro, aire, calor, dulce) con dolor de leve a
moderado, de corta duracin. Tiene una respuesta rpida e intensa al fro.
Es asintomtica, a menos que un estmulo externo cause una reaccin.

Historia clnica, examen clnico, pruebas de sensibilidad: especialmente el

Elementos para el diagnostic fro.
Hay ausencia de dolor prolongado despus de retirar el estmulo.

Tratamiento

Cambios
Histopatolgicos

Eliminar la causa.
Proteccin adecuada del complejo dentino pulpar; puede ser con alguna presentacin
de Hidrxido de Calcio o con algn tipo de ionmero de vidrio que libere Flor.
Restauracin definitiva.
Revisin de la oclusin.

La primera respuesta es un deterioro de la capa odontoblstica.

Las paredes vasculares se tornan ms permeables y el plasma comienza a infiltrarse
en los espacios intersticiales con produccin de edema.
Hay presencia de leucocitos neutrfilos polimorfo nucleares (LNP) por medio de un
mecanismo llamado Diapdesis.

PULPITIS IRREVERSIBLE
Es una enfermedad inflamatoria persistente de la pulpa, causada por un estmulo nocivo. Se caracteriza por la aparicin de dolor tras
la aplicacin de un estmulo y la persistencia de dicho dolor una vez retirado ste, o por la aparicin de dolor de forma espontnea, sin
haber aplicado ningn estmulo sobre el diente.

PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA

Signos y Sntomas

Se caracteriza por episodios intermitentes o continuos de dolor, moderado a

severo, espontneo o provocado.
El dolor persiste despus de retirado el estmulo.
Puede haber una respuesta dolorosa prolongada al calor, la cual alivia con el fro.
El dolor puede ser ocasionado por un cambio de posicin, sobre todo al acostarse o
al inclinarse.
En estados avanzados puede causar inflamacin del ligamento periodontal,
siendo bien localizado por el paciente.

Historia clnica, examen clnico, radiografas, palpacin, percusin.

Elementos para el diagnostico

Pruebas de sensibilidad: respuesta al fro, inmediata; respuesta al calor, positiva y

violenta.
Hipersensible a la prueba elctrica.
El fro alivia el dolor en los estados ms avanzados.
Las radiografas no son generalmente tiles en el diagnstico.

Dientes maduros: pulpectoma y endodoncia.

Tratamiento

Cambios
Histopatolgicos

Dientes inmaduros: pulpotoma para favorecer la apexognesis, despus del cierre

apical:
Endodoncia. En caso de falla en el prodecimiento anterior, realizar pulpectoma y
apexificacin con hidrxido de calcio o con MTA, posteriormente Endodoncia.

La acumulacin de clulas y lquido en los espacios intersticiales causa el

edema inflamatorio.
Puede haber microabscesos y necrosis localizadas.

PULPITIS IREVERSIBLE CRNICA

Signos y
Sntomas

Generalmente es de larga evolucin.

No genera un dolor preocupante para el paciente.
Es mal localizado por el paciente. es aislado
Frecuente en dientes muy restaurados.
Puede haber cambio en el color de los dientes.
En dientes con cavidades cariosas amplias puede presentarse un crecimiento pulpar, llamado
Plipo pulpar.Lo anterior se atribuye a una irritacin crnica y a la vascularizacin generosa de la
pulpa, propio de gente joven.

POLIPO PULPAR
Definicin: Es una inflamacin productiva de la pulpa debida a una exposicin cariosa extensa en dientes jvenes
caracterizada por tejido de granulacin recubierto a veces de epitelio resultante de irritacin prolongada y de baja
intensidad.
Histopatologa: La superficie puede estar recubierta con epitelio escamoso estratificado, lo cual es ms frecuente en
plipos de dientes temporales. El tejido de la cmara pulpar est transformado en tejido de granulacin que se
proyecta de la pulpa hacia la cavidad cariosa. El tejido de granulacin es un tejido joven, conectivo vascular que
contiene neutrfilos polimorfonucleares, linfocitos y clulas plasmticas. El tejido pulpar est inflamado crnicamente
y fibras nerviosas pueden ser encontradas en la capa epitelial

Pulpitis crnica forma ulcerosa o abierta:

Se trata de una inflamacin crnica de la pulpa sometida a una exposicin cariosa, y se caracteriza por la formacin
de un abseso en el punto de exposicin(ulcera). La Inflamacion crnica puede ser parcial o total deperndiendo de la
extensin de tejido pulpar afectado.
Pulpitis crnica forma cerrada:
Ausencia de lesin cariosa Puede ser secundaria a una intervension operatoria, un traumatismo o una lesin
periodontal que se extiene apicalmente, Dependiendo de la intensidad y la duracin del factor irritante, la pulpitis
puede ser crnica desde un primer momento o hacerse crnica tras la remisin de respuestas exudativas agudas.
Historia clnica, Examen clnico, radiografas.
Pruebas de sensibilidad generalmente disminuidas.
Elementos para En la radiografa puede observarse una ostetis periapical condensante, como respuesta a un
el diagnstico irritante pulpar crnico.
En la radiografa puede observarse tambin una reabsorcin dentinaria interna, que es una
expansin interna de la pulpa, con destruccin dentinaria evidente. Puede observarse un punto o
zona rosada en la corona del diente o en cualquier punto de la raz.

Dientes maduros: pulpectoma y endodoncia.

Tratamiento

Cambios
Histopatolgicos

Dientes inmaduros: pulpotoma para favorecer la apexognesis; despus del cierre apical:
Endodoncia.
En caso de falla en el procedimiento anterior, realizar pulpectoma y apexificacin con
hidrxido de calcio o con MTA, posteriormente Endodoncia. En presencia
de reabsorcin
dentinaria interna, realizar pulpectoma inmediatamente y endodoncia (pice maduro e
inmaduro).

Hay presencia de macrfagos, linfocitos y clulas plasmticas. Se produce una

proliferacin de vasos sanguneos diminutos y frgiles, as como una proliferacin fibroblstica
marcada, de nuevo colgeno.

RESORCION RADICULAR INTERNA

Histopatologa:

Sntomas: asintomtica. En la corona del diente

puede manifestarse como un rea rojiza
denominada punto rosado.
Diagnstico: Puede ocurrir en cualquier diente

Definicin: Es un proceso de destruccin progresivo lento o

rpido idioptico que ocurre en la dentina de la cmara
pulpar o de los conductos radiculares.
A diferencia de la caries, la resorcin interna es el resultado
de actividad osteoclstica. El proceso de resorcin est
caracterizado por espacios que pueden llenarse de tejido
osteoide que puede ser considerado como intentos de
reparacin. Existe tejido de granulacin que es responsable
de la intensa hemorragia que sucede cuando se remueve la
pulpa
Tratamiento: La pulpectoma total detiene el proceso de
resorcin. El defecto de la resorcin merece un tratamiento
especial con tcnicas de obturacin adecuadas. Si la raz ha
sido perforada, se coloca en el defecto una pasta de

pero es ms visible en los anteriores superiores y

se diagnostica por radiografas de rutina en las que
aparece zonas radiolcidas redondas u ovoides en
la cmara pulpar o conductos.

hidrxido de calcio y cuando se hubiera calcificado

nuevamente se obturar con gutapercha.

RESORCIN RADICULAR EXTERNA

.

Definicin: es un proceso de lisis que ocurre en el cemento

o cemento y dentina de la raz de un diente

Etiologia

Desconocida, aunque se le atribuyen causas traumaticas,

fuerzas excesivas ortodonticos, quistes, reimplantes ,
tumors y enfermedades sitemicas
Sntomas: en el transcurso de la afeccin es asintomtico.
Cuando la raz ha sido resorbida totalmente el diente puede
presentarse mvil
Tratamiento: como el tratamiento est de acuerdo a la
causa slo en caso de sobreinstrumentacin o
sobreobturacin el tratamiento de conductos dar resultado

Histopatologa:
La resorcin radicular externa es el resultado
de actividad osteoclstica en la superficie radicular
donde el tejido es reemplazado por tejido
inflamatorio o neoplsico
PATOLOGIAS NO INFLAMATORIAS
NECROSIS PULPAR

La necrosis es decir, la muerte pulpar, resulta de una pulpitis irreversible no tratada, una lesin traumtica o cualquier suceso que
cause una interrupcin prolongada del aporte sanguneo a la pulpa. La necrosis puede ser parcial o total.
NECROSIS PULPAR

Signos y Sntomas

La necrosis pulpar suele ser asintomtica, antes de afectar el ligamento

periodontal.
La necrosis no tratada puede extenderse ms all del agujero apical, donde causar
una inflamacin del ligamento periodontal, produciendo una Periodontitis apical aguda.
Puede haber cambios de color en la corona del diente.

Historia clnica, Examen clnico, radiografas.

Percusin positiva.
Elementos para el diagnstico En los casos de percusin positiva puede observarse radiogrficamente un
ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.
Pruebas de sensibilidad = negativas.

Tratamiento

En dientes con pice cerrado = Endodoncia.

En dientes con pice inmaduro debe procurarse el cierre apical con hidrxido de
calcio o con MTA, posteriormente endodoncia.

PATOLOGIAS PERIAPICALES
Las patologas inflamatorias de la regin periapical son influenciadas por las caractersticas patognicas, por el nmero de
microorganismos agresores que invaden esa rea, en conjuncin con la dinmica de la respuesta del husped. Esta interaccin entre
los microorganismos y la respuesta del husped determinan los diferentes tipos de alteraciones periapicales.
CRNICA
Periodontitis Apical
Granuloma periapical
Quiste periapical

AGUDA
Absceso Periapical

PERIODONTITIS APICAL
Describe la extensin temprana del proceso inflamatorio desde la pulpa hacia el LP adyacente al foramen apical.

PERIODONTITIS APICAL CRNICA

Signos y Sntomas

Elementos para el
diagnstico

Asintomtico.
Hay presencia de fstula intra o extraoral.
Historia clnica, examen clnico, radiografas.
Las pruebas de sensibilidad son negativas.
Radiogrficamente puede verse una zona radiolcida (granuloma o quiste) o una
zona radio opaca (ostetis condensante).
Como prueba para determinar el recorrido del tracto fistuloso, puede introducirse un
cono de gutapercha por la entrada del mismo y tomar una rx.

Endodoncia. En algunos casos puede requerirse Cx. Apical, pues es posible que no se
logre la reparacin apical con tratamiento endodntico.
Tratamiento

Cambios
Histopatolgicos

El trayecto fistuloso que sale de este centro de supuracin hacia la superficie, est
revestido parcialmente de epitelio y la superficie interna consta de tejido conjuntivo
inflamado, ste al igual que el quiste perirradicular se origina y persiste a causa de
los irritantes provenientes de la pulpa.

GRANULOMA PERIAPICAL
Lesin inflamatoria crnica que se forma alrededor del pice del diente como consecuencia necrosis pulpar o tratamiento endodntico
incorrecto.
Granuloma Periapical

Signos y Sntomas

Elementos para el
diagnstico

Asintomtico.
Dolor ligero o ninguno
Hay presencia de fstula intra o extraoral.
Historia clnica, examen clnico, radiografas.
Radiogrficamente puede verse una zona radiolcida (granuloma o quiste)

Tratamiento

Endodoncia.
En algunos casos puede requerirse Cx. Apical, pues es posible que no se logre la
reparacin apical con tratamiento endodntico.
Extraccion

Histologa

Formaciones nodulares de carcter inflamatorio productivo, por lo comn de 1 a 2 mm.

de dimetro, constituidas esencialmente por macrfagos

Quiste Periapical

Signos y Sntomas

Asintomtico. Se detectan con un examen radiogrfico casual.

Dolor ligero o ninguno

Elementos para el
diagnstico

Hay presencia de fstula intra o extraoral.

Historia clnica, examen clnico, radiografas.
Radiogrficamente puede verse una zona radiolcida (granuloma o quiste)con lmite
definido alrededor del pice, mayor a 1cm de dimetro

Tratamiento

Eliminacin quirrgica del quiste

Tratamiento endodntico nuevo o retratamiento
Extraccin

QUISTE
PERIAPICAL
Inflamacin
crnica del
pice de un
diente sin
vitalidad,
puede
originarse a
partir de un
granuloma de
un diente con
pulpa
necrtica
donde se
estimulan los
restos
epiteliales de
Malassez, y
se forma una
cpsula
qustica de
forma
redondeada.
AGUDAS
ABSCESO
PERIAPICAL
Es un
exudado e

infiltrado neutroflico de un absceso ejercen presin sobre el tejido circundante y con frecuencia provocan una ligera extrusin del
diente de su cavidad
PERIODONTITIS APICAL AGUDO

Signos y Sntomas

Presencia rpida de una tumefaccin leve a grave (interna o externa).

Dolor moderado a severo (continuo).
Extrema sensibilidad a la presin y a la palpacin. Hay movilidad dentaria.
En estados avanzados puede haber fiebre.
Hay presencia de exudado, bien sea provocado o espontneo.

Historia clnica, examen clnico, radiografas.

Elementos para el diagnostic Radiogrficamente el tejido periapical puede parecer normal, pues en la etapa aguda
inicial no hay tiempo para erosionar la cortical sea. Puede observarse el espacio del
ligamento periodontal: ensanchado.
Las pruebas de sensibilidad son: Negativas. La percusin es: Positiva (dolorosa).

Tratamiento

Cambios
Histopatolgicos

Drenaje, buscar inicialmente que se haga por conducto, si no es posible, hacerlo por
tejido blando.
Lavado y posterior ambientacin del conducto con hidrxido de calcio.
Prescripcin de antibiticos y analgsicos si hay compromiso general del paciente.
Control de la oclusin.
Una vez se ha pasado a un estado crnico, realizar Endodoncia.

Hay predominio de monolitos y LNP.

ABSCESO FNIX
El absceso alveolar fnix, es una reaccin inflamatoria aguda superpuesta a una lesin crnica preexistente, como un quiste o un
granuloma.
Esta patologia es una reaccion inflamatoria a la infeccion y necrosis pulpar caracterizada por ataque gradual , poca o ninguna
sintomatologia y la intermitente descarga de pus a travez de una fistula asociada.
Absceso Fnix

Signos y Sntomas

Sensibilidad al tocar el diente, despus el diente se elonga saliendo de su alveolo y

existe dolor al masticar.

La exacerbacin del dolor en un estado crnico se produce frecuentemente asociada

Elementos para el diagnostico al inicio de la terapia endodntica de un diente asintomtico.
Pruebas radiograficas

Tratamiento

Drenaje, buscar inicialmente que se haga por conducto, si no es posible, hacerlo por
tejido blando.
Prescripcin de antibiticos y analgsicos si hay compromiso general del paciente.
Realizar Endodoncia.

Cambios
Histopatolgicos

reas de necrosis por licuefaccin con leucocitos polimorfonucleares desintegrados y

debris celular (pus)

CALCIFICACIONES PULPARES
DEGENERACIN PULPAR
O calcificacion de la pulpa

DEGENERACIN PULPAR
La degeneracin pulpar es rara vez reconocida
clnicamente. Generalmente est presente en viejos
o como resultado de irritacin ligera y persistente,
en dientes jvenes. No est necesariamente ligada
a caries o infeccin aunque el diente afectado
pueda tener una cavidad cariosa o restauracin. En
etapas iniciales no tiene sntomas precisos; el
diente no se decolora y la pulpa puede reaccionar
normalmente o ligeramente disminuido a estmulos
elctricos o trmicos. A medida que la degeneracin
avanza, el diente puede decolorarse y su
sensibilidad casi desaparecer.

Tratamiento

pulpectoma vital solamente cuando presente

sntomas dolorosos o sea indispensable por motivos
protsicos (como sera la colocacin de un poste
intrarradicular)
Degeneracin clcica. Parte de la pulpa es reemplazada por material clcico como pulpolitos (piedras
pulpares o dentculos o calcolito)

Degeneracin atrfica: Pulpas observadas

histopatolgicamente en pacientes senectos donde
se encuentra un nmero menor de clulas fibrosas
y aumento del lquido intercelular. La pulpa es
menos sensible a los estmulos.
Tratamiento: pulpectoma vital solamente cuando se
presenten sntomas dolorosos o sea indispensable
por motivos protsicos (como sera la colocacin de
un poste intrarradicular).

Degeneracin fibrosa: En esta forma de

degeneracin los elementos celulares de la pulpa
estn reemplazados por fibras de tejido conectivo.
Al ser removida, esta pulpa tiene una apariencia
como de piel seca. No presenta ningn signo
diagnstico para ser distinguible clnicamente.
Tratamiento: pulpectoma vital solamente cuando se
presenten sntomas dolorosos o sea indispensable
por motivos protsicos (como sera la colocacin de
un poste intrarradicular).