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Farmacologa tpica en endodoncia

Dr. Eduardo DAcua Ugarte


Transcripcin de clases 2000,2001 y 2002
Revisada en Julio de 2003

*Generalidades:
-La medicacin tpica implica el uso de medicamentos aplicados en forma local
con la intencin de lograr efectos teraputicos.
-El principal origen de las patologas pulpares es la invasin de bacterias a la
cavidad pulpar. La necrosis pulpar sptica y sus consecuencias es una de las
principales causas de prdida de piezas dentarias.
-La necrosis total de la pulpa dentaria en ausencia de bacterias no provoca
cambios tisulares de los tejidos perirradiculares.
-Las bacterias activan procesos de destruccin en el organismo. Las
endotoxinas activan metaloproteinasas que destruyen la matriz y se produce
la prdida de tejido dentario.
-La farmacologa endodntica desempea un rol importante en la
eliminacin de microorganismos (M.O.).
-No existe garanta clnica de que los restos tisulares y bacterias han sido
eliminados o neutralizadas por completo.
-Tampoco existe ninguna manera de determinar clnicamente el grado de
penetracin tubular por parte de las bacterias. Ellas pueden ubicarse
profundamente dentro de los tbulos dentinarios. Los M.O. son precedidos
por sus toxinas las que provocan los primeros cambios inflamatorios en los
tejidos.
-Las soluciones de irrigacin endodntica y los medicamentos utilizados
entre sesiones desempean un rol importante en la desinfeccin del SCR y
el control de la contaminacin coronaria.
-El objetivo del uso de frmacos es disminuir la cantidad de bacterias y evitar
que las remanentes proliferen. Cuando se ha infectado el SCR, puede
disminuirse significativamente el nmero de grmenes, pero no se puede
lograr la esterilidad de la cavidad pulpar.
-Durante la preparacin biomecnica los instrumentos endodnticos no limpian
todas las paredes del conducto. Debido a las anfractuosidades y aletas del
conducto principal y la presencia de conductos accesorios y secundarios
propios del SCR, partes del endodonto quedan sin desbridar. El uso de
soluciones qumicas, mejoran la limpieza y desinfeccin de la cavidad pulpar.
-Los conductos calcificados no son una barrera al paso de bacterias. Por esto,
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se debe impedir la filtracin de las preparaciones en este tipo de dientes


para evitar la contaminacin y el desarrollo bacteriano. El uso de soluciones
quelantes ayudan a la preparacin bio mecnica (IBM) de los conductos
estrechos.
-Una de las causas frecuentes de calcificacin total del SCR es la pulpotoma
de los dientes permanentes jvenes (DPJ) que se realiza para que la pulpa
dentaria de los conductos radiculares concluya el desarrollo parietal y apical
de las races. Una vez terminado el proceso se debe evaluar la necesidad de la
bio pulpectoma si se comprueba que los conductos radiculares se estrechan
demasiado y estn calcificndose.
-La medicacin tpica entre sesiones es importante para evitar la
contaminacin va coronaria y menos para desinfectar efectivamente el
SCR.

*Zonas de propagacin bacteriana:


1.- Luz del conducto radicular: Actuamos con nuestros instrumentos y
soluciones de irrigacin endodntica.
2.- Masa dentinaria: Soluciones de irrigacin y medicaciones endodnticas
3.- Conductos laterales, colaterales, secundarios y accesorios. IDEM
4.- Delta apical: Ocasionalmente instrumentos (lima de pasaje). Medicacin
5.- Regin periapical: Se favorece su recuperacin al tratar adecuadamente
el SCR.

Farmacologa endodntica:
I - Farmacologa del campo operatorio.
II - Farmacologa del S.C.R.
III - Farmacologa sistmica. No se revisar en esta clase

I -Farmacologa del campo operatorio:


-Alcohol etlico 70%
-Clorhexidina al 2%: Chlorohex Tpico: Especial para campo operatorio.
Incoloro
-Hipoclorito de sodio al 5%

II - Farmacologa del S.C.R.:


Irrigacin endodntica:
Al realizar un tratamiento endodntico es fundamental eliminar el contenido
total del S.C.R. Debido a que una parte importante del sistema es inaccesible a
los instrumentos convencionales, se hace imprescindible el uso de irrigantes
para completar el vaciamiento canalicular.
Mediante el desbridamiento qumico se limpia y desinfecta mucho ms en la
IBM.
Preparacin qumico mecnica:
-La preparacin del S.C.R. con instrumentos endodnticos es una etapa
fundamental en la terapia endodntica.
La IBM no sera efectiva si no estuviera complementada con la irrigacin
pues, se ha demostrado que, como coadyuvante de la instrumentacin permite
eliminar los residuos en forma cuantitativamente superior.
*Objetivos de la irrigacin del S.C.R.:
-Desbridamiento grueso.
-Mantenimiento de restos en suspencin.
-Lubricacin Dependiendo de las caractersticas del lquido puede ser mayor.
-Disminucin de la flora bacteriana: El efecto mecnico de arrastre es muy
importante.
-Dilucin de remanentes pulpares: Vara segn la solucin utilizada.
-Remocin de la capa de detritos adheridos: Limalla y barro dentinario.
-Evita cambios de coloracin: Controla el sangramiento profuso. Ej: H2O2.
-Disminucin de la tensin superficial: A menor tensin superficial, mayor
penetracin.
Propiedades deseables de un irrigante en endodoncia:
-Actividad antimicrobiana.
-Capacidad para disolver restos necrticos.
-Capacidad de arrastre de residuos desde el S.C.R.: Ms acuoso, mayor
capacidad de arrastre.
-Inocuo para los tejidos peri-radiculares: Suero fisiolgico.

Tipos de soluciones irrigantes:

a) Hipoclorito de Na.

b) Agua o lechada de cal (Hidrxido de Calcio. Ca(OH) 2


c) Agentes oxidantes.
d) cidos y agentes quelantes.
e) Detergentes sintticos.
f) Alcohol.
g) Clorhexidina.
h) Agua.
i) Suero fisiolgico.
j) Enzimas proteolticas.

a) Hipoclorito de Sodio: NaOCl


*Soluciones de Hipoclorito de Na:
-NaOCl al 0.5 % Solucin de Dakin.
-NaOCl al 1.0 % Solucin de Milton.
-NaOCl al 2.5 % Solucin de Laborraque.
-NaOCl al 5.0 % Se usa mucho en Chile
-NaOCl al 5.25 % Solucin ms usada en el mundo y nombrada en
la literatura
*Generalidades:
-La solucin de Dakin: Se utiliz en la I Guerra Mundial para lavar las heridas
de los soldados.
-El NaOCl es la solucin irrigante ms utilizada en Endodoncia.
-Debera venir en frascos oscuros, debido a que se inactiva con la luz.
-La solucin preparada ejerce su accin mxima por treinta das. Debe
renovarse
-Se debe mantener a bajas temperaturas: Temperatura ambiente, (alrededor
de 20).
-El calor aumenta su actividad pero disminuye su duracin.
-Debera venir rotulado la fecha de preparacin.
*Propiedades del Hipoclorito de Na:
-Oxida la materia orgnica: Forma cloraminas.
-Acta por contacto directo y vapores.
-Custico potente: No dejar que se filtre por la goma dique.
-Inestable.
-Baja tensin superficial y lubricante.
-Bactericida: Oxida la materia orgnica.

-Neutraliza las toxinas y la acidez del medio: pH alcalino.


-Accin blanqueante y disolvente. Liberacin de Cloro y Oxgeno
-No es irritante dentro del S.C.R.
-Funciona en concentraciones de 0,1 a 0,25 p.p.m. y destruye en 15 a 30
segundos a todos los grmenes presentes, salvo algunos bacilos cido
resistentes que necesitan concentraciones mayores.
-Se utiliza al 5,25% en necropulpectomas con o sin lesin apical.
-Puede ser utilizado al 0,5 a 1% en biopulpectomas (Leonardo).
*Espectro de accin:
-Bacterias Gram (+) y Gram (-).
-Hongos.
-Esporas.
-Virus: Como el de la Hepatitis B y el VIH.
-La accin del Hipoclorito de sodio se cumple por oxidacin de la materia
orgnica.
-El cloro sustituye al H del grupo amino de las protenas formando cloraminas.
-El cloro ejerce su accin antibacteriana en la forma de cido hipocloroso no
disociado. En solucin neutra o cida el cido hipocloroso no se disocia y
ejerce una acentuada accin bactericida.
H
R

C
NH2

H
COOH

C
NHCl

COOH

Cloramina

-Los Elementos Halgenos (Flor, Yodo, Cloro), son muy inestables debido a que
les falta un electrn en su ltima capa.
*Factores que desfavorecen las propiedades del NaOCl:
-Dilucin: Concentraciones menores lo hacen ms biolgico, usndose en
Bio pulpectomas, pero menos activo contra los grmenes.
-Presencia de materia orgnica: La desintegracin de mayor cantidad de
tejido requiere de mayor cantidad de

solucin .
-Tiempo y temperatura: La solucin preparada mantiene su actividad por 30
das. Debe conservarse a temperatura ambiente
(20C)
- Luz: Inactiva la solucin
*Factores que favorecen las propiedades deseables del NaOCl:

-Aumento de temperatura: Actualmente se estn usando temperaturas


mayores a 37C
-Mayor energa: Al utilizarse con ultrasonido aumenta su accin.
-Mayor volumen de irrigante.
El oxgeno naciente es el responsable de la accin bactericida
Dolbertin
*Efectos nocivos del NaOCl:
-Hemlisis.
-Ulceraciones de la piel. Quemaduras
-Injuria celular sobre fibroblastos y clulas endoteliales: Fibroblastos y
pericitos son reservas celulares para la reparacin y regeneracin. Los
fibroblastos forman fibras y tejidos capaces de mineralizarse y en algunos
casos pueden transformarse en macrfagos.
-Inhibe la migracin de los neutrfilos.
*Efectos de inyeccin transapical de NaOCl:
-Enfisema.
-Dolor intenso.
Aparecen inmediatamente
-Aumento de volumen.
al inyectar
-Sangramiento: Irrigar abundantemente el conducto con Suero Fisiolgico,
Agua destilada o simplemente lavar con agua corriente.
-Hematoma. Tiene una duracin de 7 a 10 das.
Para evitar la inyeccin transapical:
-Inyectar suave
-Medir la aguja
-No bloquear la aguja

-Cuidado con dientes jvenes: Poco desarrollo radicular (conductos amplios) y


falta de constriccin apical.
-Cuidado con repeticiones de tratamiento y especialmente si el diente ha
recibido una espiga y pudiera presentar perforacin.
-Cuidado con dientes con necrosis: Por menor resistencia en la zona
periapical (reabsorcin).

b) Hidrxido de Calcio (Ca(OH)2


Fue introducido a la Odontologa por Hermann en los aos 20.
*Propiedades biolgicas del hidrxido de calcio ( Ca(OH) 2 ):
-Bactericida: Por contacto y por la liberacin de OH. Entra por los tbulos
alterando el medio y matando a las bacterias.
-Antisptico: Por su elevada alcalinidad.
-Poder hemosttico: El in Ca++ disminuye la permeabilidad capilar.
-Estimula la reparacin pulpar: Acta sobre la fosfatasa alcalina. Hace que se
generen nuevas clulas tipo odontoblastos en la pulpa de D.P.J.
-Estimula la formacin de osteocemento en tejidos periapicales.
-Antinflamatorio.
-Hidrlisia el componente lipdico de los L.P.S. Bacterianos.
-Disolvente del tejido pulpar.
-Produce hemlisis.
-Radiolcido se soluciona agregando Sulfato de Bario.
-Astringente.
-Custico.
-Reabsorbible.
*Indicaciones:
-Irrigacin de conductos: En suspensin (Lechada de Cal) o solucin (Agua de
Cal).
-Obturacin temporal del conducto: Hasta 3 meses para sanear el conducto.
-Obturacin de perforaciones.
-Taponamiento mecnico en apical.
-Reabsorcin radicular interna y externa.
-Control de exudado.
-Hemosttico.
-Agente bactericida entre sesiones: Alto pH = 12,5.
-Apexificacin: Poder antisptico y efecto inductor.
-Recubrimientos pulpares: Poder inductor.
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-Pulpotomas: Parciales y totales.


*Presentaciones:
-En polietilenglicol.
-En cpsulas. Debe protegerse del CO2
*Mecanismo de accin:
-Poder antiexudativo in Ca++.
-Poder bactericida pH muy elevado (12,5), rompe el enlace ster del
fofolpido A de la pared celular.
-Inductor del tejido calcificado in OH+ se introduce en los tbulos
dentinarios y llega a surtir su accin a la dentina. In Ca ++.
LPS

Se debe cortar a este nivel para no activar al monocito


Monocito
PG E2
Reabsorcin sea periapical
*Efecto antibacteriano:
-F. nucleatum a 12 horas de exposicin.
-Streptococcus sp. a 24 horas de exposicin.
-E. coli a 48 horas de exposicin.
-S. aureus y P. aeruginosa a 72 horas de exposicin.
*La difusin de iones OH depende de:
-La permeabilidad dentinaria: Mayor en el tercio coronario. Puede mejorar
utilizando conjuntamente EDTA o cido ctrico para eliminar el barro
dentinario.
-El tiempo de aplicacin del material: Debe dejarse al mnimo por 7 das
para que difundan los OH.
-El vehculo usado en el preparado: Dependiendo si se quiere usar como
medicacin u obturacin provisoria.

*Aplicacin del hidrxido de calcio:


Formando pastas con un vehculo:
-Agua destilada.
-Suero fisiolgico.
-Anestesia.
-P.M.C.F.A. pasta de Frank.
-Polietilenglicol.
*Se usa como:
-Lechada de cal Ca(OH)2 en cpsulas que se abren y se mezcla con agua. Se
debe preparar en el momento porque capta CO 2 y pierde sus propiedades.
-Agua de cal lechada de cal decantada. No se debe dejar como medicacin
en dientes anteriores, ya que por la hemlisis se podran provocar
tinciones.
*Posibles preparaciones:
Ca (OH)2
H2O dest.

0,15
30

g.
ml

10
1000

mg.
ml.

c) Agentes oxidantes:
-Agua oxigenada o perxido de hidrgeno (H2O2): Al 3% o 10 volmenes.
-Gli-xido o perxido de carbamida.
*Accin simultnea del NaOCl y del H2O2Detergente (lubricante):
-Necroltico.
-Antitxico.
-Bactericida.
-Desodorizante.
-Disolvente.
-Neutralizante.
-Aumenta la efervescencia dentro del conducto favoreciendo el arrastre.

*Dupla NaOCl + H2O2:


NaOCl + H2O2

NaCl + H2O + O2

-Oxgeno naciente.
-Poder blanqueante.
-La sal formada se dispone como cristales que se unen al barro dentinario
evitando el crecimiento bacteriano.
-Es posible que los restos de H2O2 al seguir liberando O2, puedan provocar una
exacerbacin perirradicular o periodontitis. Terminar la irrigacin con NaOCl
y secar el conducto.

d) Agentes Quelantes:
*Propiedades y ventajas de los agentes quelantes (EDTA):
-Fijan los iones calcio QUELACIN.
-Colaboran en limpieza y desinfeccin de la pared dentinaria, abriendo paso al
NaOCl. Actualmente esta asociacin est discutida.
-Facilitan accin de medicamentos.
-Facilitan adhesin de materiales de obturacin.
-Descalcifican la dentina.
-Destruyen el colgeno.
-Son bien tolerados biolgicamente.
-En caso de pulpolitos. Sirven para la remocin.
-No se usa para abrir conductos calcificados, sino que para facilitar el
ensanchamiento de los conductos estrechos una vez localizados.
EDTA (cido etilendiamiminotetraactico):
-Es una sal disdica de etilendiamiminotetraactico que produce
desmineralizacin de 20 a 30 m en 5 minutos.
-Facilita la IBM ya que quela el calcio de la dentina y deja ms permeables los
tbulos dentinarios.
-Es una irrigacin complementaria, no una solucin de irrigacin per se.
-Se utiliza en el retiro de instrumentos fracturados.
-Se utiliza en el retiro de la costra residual (barro dentinario o smear layer),
capa microscpica que se forma por la IBM en las paredes instrumentadas de

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los conductos.
-Presentaciones al 10% y al 15%.
-Tambin se utiliza para limpiar superficies de cavidades operatorias
(Denticlean ).
-Viene en preparaciones:
-EDTA + perxido de urea accin efervescente con NaOCl.
-EDTAC: EDTA + cetavin mayor penetracin.
-REDTA: EDTA + NaOH accin antisptica.
-Hay preparados con Bromo: Antisptico.

e) Detergentes Sintticos:
-Bajan la tensin superficial.
-Lubrican, humectan, dispersan y solubilizan.
-No son irritantes.
-Detergentes aninicos mantienen residuos en suspencin.
-Ligeramente antispticos.
-Accin bactericida si se asocian a antimicrobiano.
Tergentol
-Lauril dietilenglicol-ter sulfato de sodio al 0,125%
-Bactericida, similar a NaOCl.
(Jeansome, White 1994)
Oralgene:
-Combinado con NaOCl aumenta el poder bactericida.
-Clorhexidina 0.2% + NaOCl 2.5%
(Kuruvilla, Kamath 1998)
-No elimina ni diluye tan bien como el NaOCl la materia orgnica.
-Al 5% limpieza del conducto.
-Al 2% limpieza del campo operatorio.

f) Alcohol:
*Propiedades del alcohol:
-Desinfectante suave.
-Disolvente de grasas.
Recomienda tras la irrigacin con NaOCl, lavado final con alcohol al 95% ya que
se volatiliza, secando las paredes.
CATHEY (1974)
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Soluciones Irrigadoras:
Los estudios realizados con M.E.B. (S.E.M.) revelan que la eliminacin de los
restos orgnicos y microorganismos parece estar en funcin del volumen
empleado y no del tipo de solucin utilizada.
(M.R. Leonardo)

Medicacin Tpica
*Definicin:
Es la aplicacin entre sesiones de frmacos en el interior de los conductos
para lograr y mantener un medio lo ms asptico posible.
*Objetivos de la medicacin:
-Eliminar microorganismos PMCFA, Formocresol.
-Eliminar tejido pulpar Formocresol.
-Prevenir o contrarrestar dolor postoperatorio Medicamentos con
corticoides, Eugenol.
-Sedar restos pulpares Eugenol.
-Controlar infecciones periapicales persistentes Hidrxido de calcio.
-Evitar la contaminacin entre sesiones. Antispticos.
-Minimizar las secuelas producidas por:
-IBM.
-Agentes irritantes.
-Patologa pulpar.
*Cmo medicar?
-Llenar el conducto con medicamento, por ej. Ca(OH) 2 solo o en asociacin.
-Poner una mota de algodn que primero se humedece con medicamento y luego
se comprime hasta que parezca seca, se pone en la cavidad, y se sella
con cemento temporal en un espesor de 3mm. como mnimo.
*Sustancias utilizadas:
-Antispticos.
-Antibiticos.
-Corticoides.
-Asociaciones.

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Antimicrobianos qumicos:
1.-Antispticos:
Sustancias capaces de destruir o inhibir los MO sobre tejidos vivos.

2.-Desinfectantes:
Sustancias capaces de destruir o inhibir los MO sobre objetos inanimados.
*Factores que influyen la accin Antisptica:
-Concentracin Mayor concentracin, mayor actividad y mayor irritacin.
-Dosis.
-Temperatura.
-Contacto con los MO
-Composicin qumica.
-Tensin superficial.
-Tiempo de permanencia que alcance a ejercer su accin.
-Permeabilidad dentinaria es mayor en el 1/3 cervical.
-Forma de aplicacin Segn el vehculo.
*Requisitos del antisptico ideal:
-Efectivo sobre amplio espectro de patgenos.
-Biolgico.
-No ser alergnico.
-Actuar en presencia de sustancias orgnicas, pus y/o sangre.
-Baja tensin superficial y pH neutro.
-Qumicamente estable y moderadamente voltil.
-No provocar tincin dentaria.
*Antispticos empleados en endodoncia:
a) Compuestos halogenados.
b) Compuestos fenlicos.
c) Aldehdos.
d) Antibiticos.
e) Antinflamatorios.
f) Hidrxido de calcio.

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a) Compuestos halogenados (usados en medicacin


intraconducto):
1.- Cloro: El cloro se encuentra asociado al Fenol
-P.M.C.F.: Muy utilizado en Endodoncia.

2.- Yodo (Yodoformo):


-Antisptico dbil con accin de larga duracin.
-Liberacin lenta pero mantenida de yodo.
-Uso en pastas antispticas.
-Accin antimictica a veces las periodontopatas refractarias son por
hongos.
-Poca toxicidad.
-Provocan tincin dentaria.
-Astringente.
-Se utiliza en periodontopatas refractarias cuando no funcion el Ca(OH)2.

3.- Bromo (bromuro)


- Presente en preparaciones comerciales.
b) Compuestos fenlicos:
1.- Fenol:
-No se usa solo
-Pobre antisptico.
-Custico.

2.- P.M.C.F.A. Para monocloro fenol Alcanforado: Una molcula


de cloro incrementa accin germicida.
*Propiedades:
-Penetrante.
-Bactericida.
-Estable.

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-Sinrgico Pasta de Frank: PMCFA + Ca(OH)2 baja el pH a 5 pero igual


tiene buenos resultados.
*Generalidades:
-Antisptico ms usado en endodoncia.
-Halofenol que libera cloro lentamente.
-Con alcanfor solucin acuosa 1-2%
-Proporcin P.M.C.F. 2.5 y alcanfor 7.5 no irritante para uso clnico.
-Efectivo bactericida en contacto directo con las bacterias.
-No produce inhibicin del desarrollo bacteriano con sus vapores.
-Presente en frmulas de antispticos comerciales, pastas antispticas y
alcalinas.
Cresophene , de la lnea Septodont, contiene:
-Dexametasona 0,1 gr, corticoide.
-Hexaclorofeno desinfectante.
-PMCF 30 grs, componente mayoritario.
-Timol 5 gr, desinfectante.
Estas asociaciones permiten mejorar las caractersticas para obtener
mejores resultados.

3.- Eugenol:
-Citotxico.
-Accin clnica sedante sobre la pulpa dentaria.
-Antiinflamatorio inhibe la sntesis de prostaglandinas.
-Antisptico suave.
-(Acta sobre anaerobios).

4.- Timol :
-Antisptico sedante.
-Bien tolerado por los tejidos periapicales.
-Forma parte de numerosas pastas y cementos de obturacin.
-Est incluido en combinaciones de antispticos usados para medicacin entre
sesiones.

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c) Aldehdos:
1.- Formocresol o tricresolformol:
*Propiedades:
-Reacciona con el material proteico formando compuestos inertes.
-La unin qumica con las protenas de los m.o. es la base de su accin
bactericida.
-Se coloca igual que el PMCFA, embebido en una mota de algodn estril.
-Fija los tejidos.
-Acta entre 24 y 72 horas.
-Potente bactericida que acta incluso por vapores.
-Muy efectivo sobre anaerobios.
-Citotxico a bajas concentraciones.
-Cancergeno? Estudios en animales mostraron actividad carcinognica a nivel
pulmonar.
*Composicin:
-Solucin de formaldedo........50%
-Cresol........................................35%
-Glicerina...................................15%

d) Antibiticos

-Grinazole (Septodont) Metronidazol.


- Oftasona
*Pueden producir:
-Sensibilizacin.
-Alergia.
-Resistencia microbiana.
-Desarrollo de hongos disbacteriosis.

e) Antiinflamatorios:
-Glucocorticoides.
-Asociado a antibiticos y antispticos.
-Disminuyen la permeabilidad capilar, el edema, la proliferacin de fibroblastos
y la cicatrizacin de las heridas.

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-Es una mediacin sintomtica, paliativa disminuye la inflamacin, pero no


sus causas.

f) Hidrxido de Calcio: Es el menos discutido de todos los


medicamentos intraconducto

Conclusiones:
-Las soluciones de irrigacin endodnticas son fundamentales para la
preparacin quirrgica de los conductos radiculares. Su eleccin depender del
caso clnico y uno de los aspectos ms importantes es el volumen empleado
durante la IBM.
-Los antispticos son secundarios a la preparacin quirrgica y deben ser
evitados cuando sea posible. Actualmente muchos tratamientos son resueltos
en una sesin.
-En casos de conductos infectados hay recomendaciones para el formocresol,
como neutralizante del contenido sptico de los conductos, cuando no se
realiza el desbridamiento completo en la primera sesin. En caso de completar
la IBM se opta por el uso del para monoclorofenol como medicacin temporaria.
-El Hidrxido de Calcio prcticamente no tiene contraindicaciones y puede
emplearse en todos los casos, aunque su accin no llegue tan rpido a los
tbulos dentinarios y ramificaciones del S.C.R., como lo hacen los antispticos
que vaporizan.
-El empleo de un antibitico adecuado debe reservarse para los casos de
compleja solucin como alternativa medicamentosa.

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