Hepatitis A.

Clasificacin de la enfermedad CIE 10

B15 HEPATITIS AGUDA TIPO A
B15.0 HEPATITIS AGUDA TIPO A, CON COMA HEPATICO
B15.9 HEPATITIS AGUDA TIPO A, SIN COMA HEPATICO
B16 HEPATITIS AGUDA TIPO B
B16.0 HEPATITIS AGUDA TIPO B, CON AGENTE DELTA (COINFECCION),
CON COMA HEPATICO
B16.1 HEPATITIS AGUDA TIPO B, CON AGENTE DELTA (COINFECCION), SIN
COMA HEPATICO
B16.2 HEPATITIS AGUDA TIPO B, SIN AGENTE DELTA, CON COMA
HEPATICO
B16.9 HEPATITIS AGUDA TIPO B, SIN AGENTE DELTA Y SIN COMA
HEPATICO
B17 OTRAS HEPATITIS VIRALES AGUDAS
B17.0 INFECCION (SUPERINFECCION) AGUDA POR AGENTE DELTA EN EL
PORTADOR DE HEPATIT
B17.1 HEPATITIS AGUDA TIPO C
B17.2 HEPATITIS AGUDA TIPO E
B17.8 OTRAS HEPATITIS VIRALES AGUDAS ESPECIFICADAS
B18 HEPATITIS VIRAL CRONICA
B18.0 HEPATITIS VIRAL TIPO B CRONICA, CON AGENTE DELTA
B18.1 HEPATITIS VIRAL TIPO B CRONICA, SIN AGENTE DELTA
B18.2 HEPATITIS VIRAL TIPO C CRONICA
B18.8 OTRAS HEPATITIS VIRALES CRONICAS
B18.9 HEPATITIS VIRAL CRONICA, SIN OTRA ESPECIFICACION
B19 HEPATITIS VIRAL, SIN OTRA ESPECIFICACION
B19.0 HEPATITIS VIRAL NO ESPECIFICADA CON COMA
B19.9 HEPATITIS VIRAL NO ESPECIFICADA SIN COMA
B942 SECUELAS DE HEPATITIS VIRAL
O984 HEPATITIS VIRAL QUE COMPLICA EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL
PUERPERIO
P353 HEPATITIS VIRAL CONGENITA
Z205 CONTACTO CON Y EXPOSICION A HEPATITIS VIRAL
Z225 PORTADOR DE HEPATITIS VIRAL

Definicin
El trmino de hepatitis hace referencia a la lesin inflamatoria difusa
del hgado, que puede ser producida por varios agentes etiolgicos
(infecciosa, obstructiva, metablica, fsica, medicamentosa, secundaria a
txicos, etc.). La hepatitis de origen viral puede ser causada por diversos
agentes, que se dividen en 2 grupos: aquellos que la producen slo
como consecuencia de su diseminacin por todo el organismo (dengue,
fiebre amarilla, VEB, CMV); y aquellos que tienen como rgano blando al
hgado (hepatotrpicos), de los cuales se han determinado 8 (A, B, C, D,
E, F, G, GB). Todos los virus tienen la capacidad de producir infeccin
aguda del hgado, pero slo el B, C, y D pueden ocasionar formas
crnicas de la enfermedad. Se diferencian por sus propiedades
antignicas y moleculares, pero clnicamente producen entidades
similares, que pueden ir desde enfermedad asintomtica, infeccin
aguda fulminante, persistente subclnica y crnica rpidamente
progresiva, con cirrosis hepatocarcinoma (particularmente en aquellos
que se transmiten por va hematolgica). Los virus hepatotrpicos son
tipo ARN, excepto el tipo B (ADN).
La hepatitis aguda se divide en: periodo de incubacin (determinado por
el agente infectante), fase prodrmica (manifestaciones clnicas
inespecficas), fase ictrica (se presentan las manifestaciones clsicas
de la hepatitis, se alteran las pruebas de funcin heptica), y fase de
convalescencia (recuperacin clnica y resolucin de los sntomas).
La hepatitis fulminante puede ocurrir durante la fase ictrica, con signos
de insuficiencia heptica encefalopata heptica, y puede desembocar
en estado de coma muerte.
La hepatitis subclnica ocurre sobre todo por infeccin por el virus tipo A,
y depende sobre todo de los factores ambientales y socioeconmicos
para producir portadores crnicos.
En la hepatitis crnica el virus permanece de forma latente en el
hepatocito, y produce sntomas inespecficos, y se caracteriza por
cambios histopatolgicos (inflamacin y necrosis heptica), con
sntomas de evolucin mayor a 6 meses.
Es de utilidad la determinacin de anticuerpos
marcadores pertenecientes a estos virus.

contra

diversos

Epidemiologia
Hepatitis A
Para la hepatitis A, existe una mayor prevalencia en Mxico, frica y el
sur de Asia, y el principal mecanismo de transmisin de la infeccin es
por la va oral, aunque tambin puede adquirirse por va sangunea si se
transfunde sangre o derivados de pacientes con viremia por VHA. En
Mxico, la hepatitis A durante los ltimos 10 aos ha ido descendiendo,
siendo que en el ao 2000 se presentaron 21,231 casos y en el 2009 se
presentaron 18,082 casos con una incidencia de 16.8 por cada 100,000
habitantes; de las entidades ms afectadas son Yucatn con incidencia
de 44.8, Baja California Sur con 37.8, Sonora con 34.8, Aguascalientes
con 32.9, y Quertaro con 32.4, El 52.2% ocurre en hombres y el 47.8%
en mujeres. El grupo de edad ms afectado es de los 5 a los 9 aos, con
una incidencia de 69.0 por cada 100,000 habitantes seguido del de 1-4
aos y de 10-14 con una incidencia de 52.0 y 29, respectivamente. La
mortalidad varia de 0.1 a 0.3 % y en adultos mayores de 50 aos al
1.8%.

http://www.gefor.4t.com/concurso/virologia/hepatitis_a_prevalenciaanticuerpos.JPG
Patogenia
La hepatitis producida por cada tipo de virus es clnicamente
indistinguible, por ejemplo; la hepatitis aguda producida por el virus de
la hepatitis B es idntica a la producida por los virus tipo A, C, D, etc., lo
que significa que clnicamente no es posible determinar el tipo de virus
infectante. Sin embargo, el estudio epidemiolgico y la historia clnica
del paciente pueden orientar hacia algn virus en particular.
Todos los virus descritos anteriormente son capaces de producir 4
formas clnicas de hepatitis:
a. Hepatitis aguda
b. Hepatitis fulminante
c. Hepatitis subclnica
d. Hepatitis crnica.

Historia de la Enfermedad
PERIODO PREPATPGNICO
Husped: Hepatitis A

edad: escolares y jvenes (5-14 aos con ms frecuencia)

hacinamiento
ingesta de agua contaminada
alimentacin: alimentos contaminados
falta de saneamiento ambiental
poca higiene en la preparacin y manejo de alimentos
higiene deficiente
no lavado de manos
falta de servicio para disposicin de excretas
consumo de moluscos crudos y mal cocidos
contacto directo con una persona infectada
viaje reciente a zonas endmicas

Empleados de guarderas y familia de nios que asisten a

guarderas
falta de vacunacin previa a la exposicin para los que estn en
riesgo (viajeros, personal militar, homosexuales masculinos,
empleados de guarderas)
falta de vacunacin posterior a la exposicin a los contactos de
VHA
Agente
Familia: Picornaviridae, Heparnavirus
Via de transmisin: Oro-fecal, sexual (oro-anal)
Caractersticas: Simetra icosahdrica, genoma de RNA de cadena
sencilla y polaridad positiva, desnudo, distribucin mundial, un solo tipo
antignico.

ESTMULO DESENCADENANTE: VARIABLE

PERIODO PATOGNICO
Etapa Subclnica
MECANISMOS PATOGNICOS:

Cambios energticos: No valorable con los mtodos actuales.

cambios fisiolgicos : Una vez los virus ingresan al organismo se
fijan al hapatocito por receptores especficos. La hepatitis A y la D
producen solamente un efecto citoptico directo leve, siendo la
respuesta inmune mediada por clulas T la responsable del mayor
dao

Cambios Qumicos
Elevacin transaminasas en patrn hepatocelular

Cambios Anatomotapolgicos

Lesiones
alterativas
predominantemente
centrolobulillares:
cuerpos acidfilos (necrosis celular aislada de coagulacin),
balonizacin (degeneracin vesicular hidrpica), necrosis ltica
(necrolisis precoz); la trama reticular del hgado est conservada.
Infiltrado inflamatorio: hay infiltracin linfo-histiocitaria en todos
los espacios porta, e infiltracin en el lobulillo, que puede ser
difusa o focal.

Signos regenerativos: mitosis, aumento del nmero de hepatocitos

binucleados.

Etapa Clnica.

Enfermedad

HEPATITIS
A

Signos
y Signos
y
sntomas
sntomas
inespecfico especficos
s
Orina
oscura
Cansancio
Fatiga
Nuseas
Picazn
Fiebre
Inapetencia
Anorexia
Fiebre baja
Dolor
Nusea
y
abdominal
vmitos
Diarrea
Heces
de
color
arcilla o
plidas
ictericia

Signos
sntomas
avanzados

y Complicacio
nes

La hepatitis A
aguda
no
necesariamen
te empeora la
hepatitis
crnica
B,
pero
se
padece
una
nueva
enfermedad
que afecta un
hgado
ya
lesionado,
enfermo
y
afectado

La hepatitis
A no suele
dejar
secuelas
mayores
a
nivel
heptico
(salvo casos
excepcionale
s
donde
incluso
podra llegar
al
fallo
heptico).

RESOLUCIN/POST ENFERMEDAD:
1 RESOLUCIN.
2.-MUERTE.

Niveles de Prevencin Hepatitis

PREVENCIN PRIMARIA
A PROMOCIN Y FOMENTO:
PROMOCIN Y FOMENTO

Promover cambios socioculturales y polticos positivos hacia la

salud pblica.
Fomentar la participacin comunitaria de lderes formales e
informales.
Educacin de la familia, en especial de la madre, sobre higiene y
planeacin
reproductiva;
cuidados
materno-infantiles;
alimentacin del preescolar, del adulto y de los enfermos,
lactancia exclusiva los primeros 4-6 meses de vida e higiene del
hogar.
Educacin por los medios masivos de comunicacin sobre
prevencin de enfermedades, saneamiento del medio y nutricin.
Educacin para nutricin adecuada de la poblacin adulta
Fomento de actividad fsica.
Fomentar visitas frecuentes al mdico para revisiones de control.

Organizacin sanitaria de alerta epidemiolgica.

Crear conciencia individual sobre la importancia de realizar
acciones para mantener la salud (ejercicio regular, dormir bien,
comer adecuadamente, higiene, mantener actitudes positivas,
autocuidado de la salud, etc).
Programas de proteccin como prevencin y desarrollo, prevencin
de peso, ejercicio fsico, inmunizaciones, prevencin da caries.
Prevencin de adicciones, prevencin de parasitosis, campaas de
concientizacin, prevencin de cncer.
Mejoramiento del ambiente familiar, escolar, comunal.
Saneamiento ambiental, higiene de alimentos, disposicin de
excretas, control de fauna nociva, mejoramiento de la vivienda.
Distribucin racional del ingreso familiar, mejoramiento del ingreso
econmico, recreacin, convivencia familiar, social y comunal.

B PROTECCIN ESPECFICA
PROTECCIN ESPECFICA

Tener los cuidados apropiados para evitar el contacto con fluidos

en zonas y trabajos de alto riesgo como los quirfanos y en
consultorios mdicos, dentales, etc.
Evitar el uso de agujas no esterilizadas y reutilizadas.
Evitar prcticas de alto riesgo como tatuarse en establecimientos
no regulados y con las especificaciones requeridas.
Manejo de protocolos especializados y regulaciones sanitarias para
la donacin de sangre.
Usar proteccin de barrera fsica para las relaciones sexuales.
Educacin sexual sobre infecciones y anticoncepcin.
Hacer tamizaje en personas con alto riesgo de infeccin
(embarazadas, drogadictos, cirrosis heptica, etc.)
Vigilancia epidemiolgica en zonas endmicas (en Mxico algunas
poblaciones indgenas hepatitis B)
Evitar el fecalismo al aire libre, el consumo de aguas
contaminadas y alimentos contaminados o regados por aguas no
aptas para el consumo humano (hepatitis A y E).
Evitar el consumo de alimentos en la calle (hepatitis A y E).
Evitar el consumo de amientos de origen animal contaminados
(hepatitis E).
Realizar inspecciones sanitarias y mejorar las regulaciones para
evitar procedimientos y situaciones de alto riesgo en
establecimientos de salud, bancos de sangre y otros lugares donde
se realicen actividades que lleven un riesgo.

Evitar el consumo de alimentos y aguas contaminadas al viajar a

zonas endmicas (India, Asia, frica, Mxico).
Evitar el contacto con personas infectadas y en lugares de riesgo
como guarderas y las personas que trabajan en guarderas,
personas que viven con personas infectadas.
Completar los esquemas de vacunacin. (Vacunas contra la
hepatitis A, B y E)

PREVENCIN SECUNDARIA
A DIAGNSTICO PRECOZ
HEPATITIS

INTERROGATORI EXPLORACIN
LABORATORIO
O
FSICA
A
Como
periodo Fiebre,
dolor Anticuerpos
prodrmico
epigstrico,
anti-VHA
IgM,
aparicin sbita ictericia.
cultivo
viral.
de
nusea, Hepatomegalia. Elevacin
de
vmito, fiebre,
ALT,
AST,
anorexia, fatiga,
bilirrubina,
FA,
prurito
5-nucleotidasa y
generalizado,
gamma glutamil
acolia,
dolor
transpeptidasa.
abdominal,
epigstrico.
Hepatitis anictrica: existe con las manifestaciones similares excepto
la ictericia. La mayora evolucionan a hepatitis crnica (B y C).
Hepatitis colestsica: duracin mayor de los sntomas y predominan
la coluria, acolia y prurito. Es frecuente en la hepatitis A especialmente
en adultos.
Hepatitis grave: aplica a los casos de hepatitis ictrica que presentan
manifestaciones de enfermedad grave, como ascitis o gran afeccin del
estado general, sin llegar a reunir los criterios de hepatitis fulminante.
En ocasiones, estos signos se hallan presentes al inicio del cuadro y en
otros aparecen semanas ms tarde.
Hepatitis fulminante: constituye la complicacin ms temida y grave de
la hepatitis vrica aguda y se debe a una necrosis masiva o submasiva
del parnquima heptico. Su incidencia es de unos dos casos por 1000
hepatitis ictricas. Es muy infrecuente en la hepatitis A de los nios,
pero ocurre algo ms a menudo (1%) en la hepatitis A de los adultos, y
ms en hepatitis B, en particular si existe una coinfeccin por el virus
delta. No se han observado cosas de hepatitis fulminante por VHE. En
algunos casos, los sntomas de insuficiencia hepatocelular grave se

manifiestan al inicio del cuadro clnico, incluso antes del establecimiento

de la ictericia, pero en otros la enfermedad comienza como una hepatitis
comn, de forma que la ictericia y las manifestaciones de mal estado
general se intensifican a los pocos das. Aparecen entonces vmitos,
fetor y signos de encefalopata heptica. Los exmenes biolgicos
muestran las alteraciones propias de la hepatiti, pero destaca que los
valores de protrombina no sobrepasen el 20%. La mortalidad de esta
complicacin es superior al 70% de los casos. La muerte suele deberse a
hipoglucemia, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal o edema
cerebral. (CITA2)

PRUEBAS DE LABORATORIO

B TRATAMIENTO OPORTUNO
Medidas no Farmacolgicas Hepatitis Aguda
Reposo en cama durante la fase sintomtica, NO MS.
Identificar signos de alarma como sangrado, somnolencia /estupor coma,
deshidratacin y posibles complicaciones.
Dieta normal
Suspender tratamientos farmacolgicos durante la fase sintomatolgica
Evitar el consumo de alcohol durante la fase sintomtica y despus no
ms de 26 gr diarios, restringir alcohol por 6 meses es innecesario.
Higiene es vital sobre todo en la hepatitis A ya que los nios pueden
llegar a ser infectivos hasta despus de 3 meses de los sntomas

Tratamiento farmacolgico
General
o Vitamina K
o Metoclopramida 10mg para el mareo y nausea.
o Evitar casi cualquier frmaco y con mayor razn los
hepatotoxicos. Con la respectiva evaluacin de riesgo
beneficio.
o Los ACO y la Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) deben
ser interrumpidos para evitar la colestasis. Se desaconseja
el consumo de alcohol.
Hepatitis A
o No hay
Quirurgicos
Hepatitis ABCD
En el caso de una hepatitis fulminante, los cuidados intensivos
minuciosos pueden mejorar la sobrevida, pero el transplante heptico
ortotpico es el nico tratamiento probado que mejora el resultado del
paciente.

Farmacos

Limitacin del dao

La limitacin del dao es de extremarse en las hepatitis virales aguds,
ya que un porcentaje bajo pero no despreciable, pueden complicarse con
falla heptica aguda y hepatitis fulminante, que tiene una alta tasa de
mortalidad y requirira un transplante heptico, de tal manera que todos
los signos y sntomas de una falla heptica aguda sern indicadores para
esta entidad,
Somnolencia
Sangrado/ alargamiento del TP
Disminucin de las protenas plasmticas, en especial de la albumina
El tratamiento como esta indicado arriba es de suma importancia sobre
todo en la fase aguda de las hepatitis C para poder evitar la cronicidad
que la mayora terminaran en cirrosis, De otra forma ya teniendo las
crnica el tratamiento todava ofrece una oportunidad para negativizar
la antigenemia y logarar as la curacin.
En el caso de la hepatitis B puede causar cirrosis y carcinoma
hepatocelular, de tal manera que esta indicada una tomografa
computada cada 3 aos en busca de lesiones sospechosas.
Adems en las formas crnicas de las hepatitis B, C y D esta indicada si
no se tena, la vacuna contra la hepatitis A ya que si se presenta en
concomitantemente con las formas cronicas el 0 % ser fulminante.
Vigilancia y seguimiento

Nivel local: (representado por todo establecimiento de unidades mdicas

y hospitalarias que conforman el sector salud). Las actividades
asistenciales y de vigilancia epidemiolgica llevadas a cabo por estas
unidades son:
Atencin mdica a casos.
Identificar que la persona cumpla con la definicin operacional de caso
probable para establecer el diagnstico inicial.
Registrar el diagnstico probable de la primera impresin diagnstica
en el formato de hoja diaria del mdico (impreso o electrnico).
Notificar la totalidad de los casos probables a travs del Informe
Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades SUIVE-1 (Anexo 1) a la
Jurisdiccin Sanitaria correspondiente.
Realizar el Estudio Epidemiolgico de Caso (SUIVE-2).
Notificar el caso al nivel inmediato superior de acuerdo con lo
establecido en el Cuadro 1 de este manual.
Garantizar la toma de muestras al caso probable en el primer contacto
con los Servicios de Salud.
Identificar la probable fuente de infeccin y el mecanismo de
transmisin.
Direccin General de Epidemiologa
Toma y envo de muestras para diagnstico del caso por medio de
laboratorio.
Participar en la investigacin de brotes y proporcionar la informacin
necesaria para la elaboracin del formato de estudio de brote
correspondiente.
Notificar la ocurrencia de las defunciones por probable hepatitis viral a
nivel in-mediato superior.
Nivel Jurisdiccional o Delegacional. Representados por la Jurisdiccin
Sanitaria o Nivel Delegacional que funge como instancia de enlace
tcnico y administrativo para la vigilancia epidemiolgica y que es la
instancia responsable de:
Concentrar semanalmente la informacin de casos enviada por las
unidades de salud.
Validar la informacin del Informe Semanal de Casos Nuevos.
Atender y asesorar los brotes notificados o detectados en el rea bajo
su responsabilidad.
Elaborar el estudio de brote correspondiente en el formato de Brote.
Notificar los Brotes dentro de las primeras 24 horas e iniciar el estudio
en las primeras 48 horas de su conocimiento, que debe incluir como
informacin mnima; nmero de casos probables tasa de ataque,
caracterizacin epidemiolgica de los casos, cuadro clnico,
hospitalizados, acciones de prevencin y control.
Realizar el seguimiento del brote hasta la resolucin final.

 Notificar al nivel inmediato superior la ocurrencia de las defunciones

por probable hepatitis viral.
Realizar el anlisis de la situacin epidemiolgica de las hepatitis.
Participar en la capacitacin y adiestramiento del personal en materia
de vigilancia epidemiolgica de las hepatitis virales.
Realizar la supervisin y asesora a las reas operativas a efecto de
verificar la correcta aplicacin de los procedimientos de vigilancia
epidemiolgica de hepatitis virales.
Gestionar los recursos necesarios para las actividades de vigilancia
epidemiolgica.
Evaluar en forma mensual los indicadores por institucin.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de Hepatitis en los
diversos municipios de la Jurisdiccin Sanitaria.
Elaborar avisos o alertas epidemiolgicas en el mbito jurisdiccional.
Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin
epidemiolgica que oriente las acciones de control.
Difundir los avisos y alertas epidemiolgicas elaboradas en el CEVE o
CONAVE.
Nivel estatal. De acuerdo con su funcin normativa y de lnea jerrquica,
es la instancia responsable de:
Validar y verificar la calidad de la informacin semanal de Casos
Nuevos.
Concentrar semanalmente la informacin del componente de
Informacin Semanal de Casos enviada por las unidades de salud y
envo a la DGAE.
Asesorar y apoyar en la realizacin de los estudios de brote.
Asesorar la investigacin de brotes notificados o detectados en el rea
bajo su responsabilidad.
Elaborar el estudio de brote correspondiente en el formato de estudio
de Brote (Anexo 2).
Notificar los brotes dentro de las primeras 24 horas a la DGAE.
Verificar el inicio de la investigacin de los brotes en las primeras 48
horas de su conocimiento y seguimiento permanente hasta su
resolucin.
Emitir el informe final de conclusin del brote.
Realizar supervisin permanentemente a las unidades de vigilancia
epidemiolgica para verificar el cumplimiento de los procedimientos de
vigilancia epidemiolgica de las hepatitis virales.
Coordinar la capacitacin y adiestramiento del personal en
procedimientos de vigilancia.
Realizar la supervisin y asesora a las reas operativas a efecto de
verificar la correcta aplicacin de los procedimientos de vigilancia
epidemiolgica de hepatitis virales.
Gestionar los recursos necesarios para las actividades de vigilancia.

 Difundir los avisos o alertas epidemiolgicas a todos los niveles

tcnico-administrativos bajo su responsabilidad.
Analizar la informacin epidemiolgica para conocer la prevalencia e
incidencia real de las hepatitis virales en la poblacin, e Identificar reas
de alto riesgo.
Evaluar en forma mensual los indicadores por institucin.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de las hepatitis.
Elaborar avisos o alertas epidemiolgicas a las jurisdicciones y
unidades de salud.
Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin
epidemiolgica que oriente las acciones de control.
Difundir los avisos y alertas epidemiolgicas elaboradas en el CEVE o
CONAVE.
Nivel nacional
Normar las funciones para la vigilancia epidemiolgica.
Asesorar las actividades de vigilancia epidemiolgica en todos los
niveles operativos.
Capacitar y asesorar al personal en salud en materia de vigilancia
epidemiolgica de hepatitis virales.
Recibir, concentrar, analizar y difundir la informacin epidemiolgica
nacional.
Elaborar y difundir los avisos o alertas epidemiolgicas sobre riesgos
en la salud de la poblacin.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control.

Emitir
las
recomendaciones
emanadas
de
los
anlisis
multidisciplinarios que oriente la toma de decisiones para la prevencin,
control o mitigacin de daos a la salud de la poblacin.
Realizar supervisin permanentemente a los todos los niveles tcnicoadministrativos para verificar el cumplimiento de los procedimientos de
vigilancia epidemiolgica.
Difundir la informacin sobre la situacin de las hepatitis en el pas.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de las hepatitis en
el pas.

PREVENCIN TERCIARIA
REHABILITACIN
Estar dirigida a pacientes que presentan complicaciones crnicas y
tiene como objetivo evitar la discapacidad.
Fsica
La actividad fsica habitual en sus diversas formas: actividades de la vida
diaria, trabajo no sedentario, recreacin y ejercicio. En caso de presentar
encefalopata requerir de rehabilitacin fsica.
Psicolgica y social
Programas de educacin teraputica, individuales o de grupo,
estructurados y proporcionados por personal capacitado y/o educadores
La educacin teraputica comprender un programa educacional a

travs del currculum educacional para la persona. Se apoyarn de

grupos de ayuda y de autoayuda.