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Caso clnico

N. Melle Hernndez

Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa


2007, Vol. 27, No. 4, 187-197

Intervencin logopdica en la disartria

Lingista, logopeda y neurolingstica


Universidad Complutense de Madrid.
Facultad de Psicologa. Dpto Psicologa
Bsica II (procesos cognitivos)

Hospital Infanta Elena de Valdemoro


Servicio de Rehabilitacin

Resumen

Un marco de intervencin integrador

El objetivo de este artculo es describir los aspectos


relevantes de la intervencin en la patologa disrtrica, dentro del marco propuesto por la Organizacin
Mundial de la Salud en su Clasificacin Internacional
del Funcionamiento (CIF). En primer lugar, se interpreta la disartria sobre la base del marco conceptual
sealado. A continuacin, se describen aspectos relevantes para el diseo del programa de intervencin
siguiendo la misma lnea. Y en ltimo lugar, se desarrollan los mtodos de intervencin existentes y las
tcnicas teraputicas especficas que se pueden aplicar en la rehabilitacin de cada uno de los mecanismos del habla afectados.

Las lesiones cerebrales adquiridas pueden manifestarse clnicamente de distinta manera en la esfera
de la comunicacin. La disartria es una de las patologas neurolgicas ms frecuentes, alcanzando una
incidencia por encima de un tercio de las alteraciones
comunicativas en distintos estudios (Duffy, 1995; y
Theodoros y cols., 2001).
Esta patologa es consecuencia de una lesin de
orden neurolgico que afecta al sistema nervioso
central y/o perifrico provocando deficiencias en el
control sensoriomotor del habla, concretamente en
los procesos implicados en la programacin o en la
ejecucin motora (van der Merwe, 1997). Por tanto,
la disartria es una alteracin del habla que repercute
significativamente en la capacidad que tiene una
persona para comunicarse de forma efectiva con su
familia, amigos y otros interlocutores en distintos
contextos sociales.
Siguiendo esta lnea de argumentacin, autores
como Yorkston y cols. (1996) o Worrall (2000) proponen afrontar la intervencin en la disartria dentro del
modelo conceptual de salud elaborado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), dado que ofrece
una visin multidimensional e integradora de la persona y de los efectos que la enfermedad puede ejercer en su desempeo da a da.
Dicho modelo multidimensional se describe en la
Clasificacin Internacional del Funcionamiento de la
Discapacidad y de la Salud (CIF-2001). Esta clasificacin
permite describir los estados de la salud empleando un
lenguaje unificado y estandarizado mediante un sistema de codificacin alfanumrico diseado al efecto.
Segn la OMS, el funcionamiento de cualquier persona es el resultado de la interaccin de factores biolgicos, individuales y sociales y todos ellos pueden ser
descritos empleando el sistema de clasificacin.

Palabras clave: Intervencin, disartria, Clasificacin Internacional del Funcionamiento, mtodos mdicos, mtodos instrumentales, mtodos conductual-logopdicos, mtodos pragmticos, tcnicas especficas de tratamiento.

Logopedics intervention dysarthria


The aim of this paper is to describe the relevant
aspects of dysarthria intervention using the World
Health Organizations International Classification of
Functioning, Disability and Health (ICF) conceptual
framework. First, we interpret dysarthria on the ICF
conceptual framework. Following the same line, we
describe relevant aspects for the design of the intervention program. Finally, we describe the current
therapeutic techniques for rehabilitation of each specific damaged speech mechanisms.
Key words: Intervention, dysarthria, International Classification of Functioning, medical methods, instrumental methods, behavioural-speech therapy methods, pragmatic methods, specific treatment methods.
Correspondencia:
Natalia Melle Hernndez
Facultad de Psicologa
Dpto. Psicologa Bsica II (procesos
cognitivos)

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Copyright 2007 AELFA y


Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.
ISSN: 0214-4603

Campus de Somosaguas 28223 Pozuelo de Alarcn (Madrid)


Correo electrnico:
nmelle@psi.ucm.es

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N. MELLE HERNNDEZ

INTERVENCIN LOGOPDICA EN LA DISARTRIA

Rev Logop Fon Audiol 2007, Vol. 27, No. 4, 187-197

En este sentido, establece los siguientes trminos


conceptuales para describir la enfermedad y sus
implicaciones: deficiencia (entendida como anomala
o prdida de estructuras-rganos o funciones fisiolgicas), limitacin en la actividad (esto es, dificultad
que una persona puede encontrar al realizar una actividad concreta) y restriccin en la participacin (es
decir, problema que experimenta una persona al
involucrarse en situaciones vitales).
Aplicando este modelo a la interpretacin de la
disartria, es posible comprenderla en su globalidad,
de forma que:

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La deficiencia estructural-corporal abarcara aquellas alteraciones como la parlisis, espasticidad,


hipotona, temblores, restricciones del recorrido
de movimiento, incoordinacin, etc., de la musculatura implicada en el habla que provoca deficiencias en la articulacin, fonacin, respiracin y
resonancia.
La deficiencia funcional, resultante de las deficiencias estructural-corporales, incluira reducciones
en la inteligibilidad, la tasa de haba y los patrones
prosdicos.
La limitacin en la actividad sera la reduccin de
la habilidad comunicativa dentro de un contexto
fsico o social, ostensible en actividades como
hablar en lugares ruidosos (metro, cafetera, centro
comercial, etc.), solicitar informacin por telfono,
etc.
La restriccin en la participacin seran las barreras
fsicas o actitudinales (familiares y sociales), las
polticas sociales y los servicios de la comunidad
que impiden un desarrollo normal en situaciones
educativas, sociales y laborales como exmenes
orales en la escuela, actitud social negativa ante las
diferencias, obligatoriedad en la atencin verbal a
clientes, ausencia de ayudas econmicas, leyes protectoras, servicios sociosanitarios especializados,
etc.
Por lo tanto, cualquier programa de intervencin
dirigido a subsanar, en la medida de lo posible, una
patologa como es la disartria, no puede ignorar las
distintas ramificaciones del trastorno que se han
explicado anteriormente.
De este modo, la intervencin debe ser integradora, lo que supone comprender y atender a las deficiencias que afectan a la produccin del habla, a su
impacto sobre la inteligibilidad, al grado de limitacin

en la actividad, que se hace evidente en los intentos


comunicativos dentro de una variedad de situaciones sociales y fsicas, y a la restriccin en la participacin, que impide tanto el acceso a servicios y oportunidades como el desarrollo de los roles personales
y vocacionales (Yorkston, y cols., 1996; Theorodos y
cols., 2001).
Estas consideraciones hacen relevante la implicacin de otros profesionales que participan de forma
conjunta con el logopeda en el desarrollo del programa integral. En funcin al caso en cuestin, ser
preciso contar con la colaboracin de neuropsiclogos, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales,
maestros, etc.

Decisiones para la planificacin de la intervencin


clnica
Una buena planificacin de un programa de intervencin deriva de un proceso complejo, reflexivo y
analtico de las dificultades que presenta el paciente
en cada una de las esferas sealadas, tanto en aspectos comunicativos como en otros factores que pueden influir en la toma de decisiones. Partiendo del
hecho de que la expresin clnica de la disartria es
muy heterognea en signos, sntomas y severidad, y
de que estas variables interaccionan de distinta forma
con las propias de cada individuo afectado y su contexto social, es lgico pensar que no es posible recurrir a programas preestablecidos aplicables de forma
sistemtica para toda disartria. Consecuentemente, la
planificacin del programa de intervencin debe
ajustarse lo mximo posible a las necesidades individuales del paciente.

Factores que influyen en la toma de decisiones


Para decidir cul es el mejor momento de intervencin dentro del proceso evolutivo de la patologa
y si el paciente se beneficiara en mayor o menor
media de qu tcnicas concretas, el logopeda ha de
estudiar otros factores que, como se avanzaba, pueden influir en la planificacin. Entre los factores ms
relevantes se encuentran: la situacin mdica del
paciente (inestabilidad de su situacin clnica, nivel
de alerta reducido, agitacin psicomotora, etc.), sus
capacidades cognitivas (limitaciones atencionales,
problemas de memoria, dificultades para monitorizar
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y corregir la propia conducta, etc.) o lingsticas (problemas de comprensin auditiva, dificultades de lectura, etc.), su estado emocional y motivacional
(depresin, apata, poca conciencia del dficit, reducidas ganas de recuperarse, etc.), y las circunstancias
tcnicas y econmicas (ausencia de instrumentos
para abordar las dificultades, insuficiente conocimiento sobre la patologa por parte del clnico o por
carencias en el desarrollo de su investigacin, falta de
soporte financiero, etc.) (Rosenbek y LaPointe, 1991).

Establecer las lneas de intervencin


Una vez decidido si la persona con disartria puede
beneficiarse de una intervencin logopdica integral,
es pertinente establecer cules sern las lneas de
actuacin que abarcar el programa de intervencin
y qu importancia tendr cada una de ellas. Cannito y
Marquardt (1997) proponen observar la severidad de
la patologa con el fin de poder tomar este tipo de
decisiones. Por ejemplo, un paciente con una afectacin estructural-corporal leve puede contar con un
programa de intervencin que incida en menor
medida sobre estas deficiencias, pero que acte de
forma intensa en la mejora de la inteligibilidad en la
realizacin de diferentes actividades comunicativas,
mediante estrategias compensatorias de distinta
ndole que potencian la calidad de la seal acstica
producida, y en el desarrollo de una mayor participacin social, laboral o educativa. De otra forma, en
casos moderados donde la inteligibilidad est muy
afectada como consecuencia de las deficiencias
estructural-corporales y funcionales, los programas
de intervencin actan fundamentalmente en aspectos orgnicos y en la mejora de la inteligibilidad. Por
ltimo, en los casos ms severos, donde las alteraciones estructural-corporales y funcionales impiden que
el paciente pueda comunicarse de forma inteligible
en la mayora de los contextos, el principal objetivo
de tratamiento ser establecer un medio funcional de
comunicacin que reduzca las limitaciones en la actividad, por medio de tcnicas que impliquen a los
interlocutores potenciales del paciente y mediante el
uso de sistemas alternativos-aumentativos de comunicacin, actuando sucesivamente en la reduccin
de las deficiencias indicadas para potenciar la inteligibilidad del habla.
De esta forma, la evolucin de la disartria en la
escala de severidad a lo largo del proceso de rehabi41

litacin llevar consigo una modificacin de las lneas


de actuacin del programa diseado pudindose
variar los pesos de cada una de ellas para ajustarse a
la situacin concreta en cada momento.
No obstante, la visin propuesta por Cannito y
Marquardt (1997) tiene una pequea limitacin ya
que se centra en la severidad de las deficiencias y
en el efecto que sta tiene sobre las dems esferas
de la salud propuestas por el modelo de la OMS,
mientras que la prctica clnica pone de relieve frecuentemente como casos similares en cuanto a
severidad de las deficiencias muestran distinto
grado de severidad en su capacidad para desarrollar
actividades comunicativas y participar socialmente.
Por consiguiente, el criterio de severidad es un criterio aplicable a las distintas esferas de salud.
As, cuando es empleado para determinar las lneas
y pesos de intervencin debera considerarse la
severidad respecto de las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participacin dando lugar a una visin ms compleja del
proceso de rehabilitacin donde, como se indic
anteriormente, participan agentes de distinto tipo
(maestros, psiclogos, trabajadores sociales, polticos, etc.).

Reduccin de las deficiencias estructural-corporales

Profundizando en el tema, cuando la intervencin se dirige a la reduccin de las deficiencias


estructural-corporales, numerosos autores destacan
la importancia que tiene el conocimiento detallado
del efecto ejercido por las deficiencias sobre el funcionamiento de los mecanismos del habla y de las
tcnicas existentes para resolver dichas deficiencias
junto con los criterios utilizados para determinar su
idoneidad. De igual modo, defienden que una intervencin sobre estas deficiencias basada en criterios
de corte fisiolgico, por su objetividad frente a los
perceptivos, permite una mejora indirecta de la inteligibilidad (Netsell y Daniel, 1979; Cannito y Marquardt, 1997; Abbs y De Paulm 1989; Murdoch y cols.,
1997; Theodoros y Thompson-Ward, 1998).
Todo ello debe ser tenido en cuenta de cara a planificar el modo en el cul se abordar la reduccin
de las deficiencias estructural-corporales. Dirigidas a
este objetivo existe un amplio grupo de tcnicas dentro de los mtodos conductual-logopdicos, instrumentales y mdicos (tabla 1).

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Tabla 1

INTERVENCIN LOGOPDICA EN LA DISARTRIA

Reduccin de las deficiencias estructural-coroporales


Tcnicas del mtodo
conductual-logopdico

Tcnicas del mtodo


instrumental

Respiracin

Control postural
Ejercicios isotnicos e
isomtricos
Grupo fnico
Facilitacin neuromuscular
propioceptiva
Control del ritmo, intensidad,
duracin

Manmetro tubo-U
Tableros de empuje
Inspirmetro
Pletismgrafo

Fonacin

Cierre gltico con esfuerzo


Electromiografa
Inicio de sonoridad dura
SpeechViewer
Incremento de la frecuencia de Visipitch
la voz
Ajustes posturales del cuello
Tcnica de bostezo
Tcnica del masticado
Induccin miofascial
Mtodo del acento
Manipulacin digital del
tiroides

Articulacin

Tcnicas de relajacin
progresiva
Ejercicios isotnicos e
isomtricos
Incremento del esfuerzo
fisiolgico
Ajustes posturales
Tcnicas de liberacin
miofascial
Mtodo del masticado
Facilitacin neuromuscular
propioceptiva

Prtesis de aumento del


paladar
Electromiografa
Electropalatografa

Resonancia

Incremento del esfuerzo


fisiolgico

SeeScape
Nasometer/Nasalview
Prtesis elevadora del paladar
Presin positiva continuada de
aire
Acelerometra nasal

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Mecanismo deficiente

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Otra cuestin distinta es determinar la secuencia


en la cual sern abordadas las deficiencias observadas en los distintos mecanismos del habla. En este
sentido existen diferentes opiniones. Asumiendo una
perspectiva relativamente esttica, Dworkin (1991)
propone una aproximacin jerrquica para la planificacin. La respiracin y la resonancia son dos subsistemas de primer orden que deben ser rehabilitados

Tcnicas del mtodo


mdico

Inyecciones de colgeno,
gel-foam, grasa
Laringoplastia de
medializacin
Aduccin de aritenoides
Toxina botulnica
Aritenoidopexia de aduccin

Faringoplastia

hasta alcanzar su mximo potencial. En segundo


orden, se trabaja la fonacin para terminar con los
subsistemas de tercer orden, la articulacin y la prosodia (ste ltimo entrara dentro de la reduccin de
las limitaciones en la actividad). Por el contrario,
Rosenbek y LaPointe (1991) sugieren que la secuencia de intervencin debe ser establecida en base a
una jerarqua de sntomas generada a partir de las
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relaciones de causalidad entre los sntomas y su contribucin a la reduccin de la inteligibilidad. Igualmente, Duffy (1995) propone un acercamiento dinmico a la planificacin argumentando que deben
ser tratados primero las deficiencias en las que se
obtendran mayores beneficios de la forma ms
rpida posible o aquellas que proporcionaran mayor
posibilidad de mejora de otras deficiencias. Por ejemplo, la mejora de la resonancia puede producir una
mejora rpida en la articulacin y en la inteligibilidad.

Reduccin de las deficiencias funcionales

En cuanto a las actuaciones cuyo principal objetivo es la reduccin de las deficiencias funcionales,
como son la prdida de inteligibilidad, las dificultades
prosdicas y la alteracin en la tasa de habla, cabe
decir que suelen incidir de forma directa en la cualidad de la seal emitida, ms que en la forma en que
esta seal se genera, dado lo cual tienen fundamentalmente un carcter compensatorio. Es frecuente
pensar que las estrategias compensatorias son un
recurso que se aplica cuando ya no se esperan mejoras sustanciales en el soporte fisiolgico de los mecanismos del habla (Murdoch y cols., 1997; Theodoros
y Thompson-Ward, 1998). Sin embargo, es posible
que en determinados casos pueda resultar interesante
aplicar de forma temporal estrategias compensatorias
simultanendolas con la intervencin en aspectos
fisiolgicos, y proceder a su retirada a medida que

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Reduccin de las limitaciones en la actividad

Por otro lado, cuando el objetivo es reducir las


limitaciones de la actividad comunicativa a travs
del habla en los distintos contextos fsicos y sociales
en los que participa la persona con disartria, es
importante hacer hincapi en la forma en la cual
interactan los interlocutores. En este sentido, y
dado que se intenta incidir en la mejora de la actividad comunicativa desarrollada por dos personas, las
tcnicas de intervencin aplicables provienen de los
mtodos pragmticos e instrumentales (tabla 3). Los
pragmticos, por tanto, trabajan estrategias orientadas tanto al hablante y al interlocutor como al
manejo del contexto, y los instrumentales promueven la participacin recurriendo a otros sistemas de
comunicacin alternativos o aumentativos al sistema
verbal (Yorkston y cols., 1996; Theodoros y Murdoch,
2001).

Reduccin de las restricciones en la participacin

Por ltimo, la actuacin sobre las restricciones en


la participacin de la persona con disartria supone
dar un paso ms en la perspectiva desde la cual se

Reduccin de las deficiencias funcionales

Funcin deficiente

Tcnicas conductual-logopdica

Tcnicas instrumentales

Tasa de habla

Golpeteo con los dedos


Conteo de nudillos

Metrnomo
Retroalimentacin auditiva demorada
Additive metered
Cue metered
Additive rhythmic
Cue rhythmic

Prosodia

Contrastes acentuales
Contrastes meldicos
Grupo fnico

SpeechViewer
VisiPitch

Inteligibilidad

Estrategias articulatorias compensatorias


Contrastes mnimos
Exageracin consonntica

Bite-block
Prtesis elevadora del paladar

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Tabla 2

los aspectos fisiolgicos mejoran. Como puede apreciarse en la tabla 2, las estrategias compensatorias
pueden provenir de mtodos conductual-logopdicos
e instrumentales (Theodoros y Murdoch, 2001).

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Tabla 3

INTERVENCIN LOGOPDICA EN LA DISARTRIA

Reduccin de las limitaciones en la actividad

Tcnicas pragmticas

Tcnicas instrumentales

Hablante

Preparar un entorno amigable


Identificar el contexto y el tema de
conversacin
Preparar al interlocutor
Modificar el contenido y la longitud del
mensaje
Controlar la postura
Hablar alto, lento y con pausas
Monitorizar la comprensin del interlocutor

Interlocutor

Prestar atencin al afectado


Preguntar por el tema tratado
Repetir parte del mensaje no comprendido
Resumir la interpretacin peridicamente
Escuchar de forma activa

Contexto

Establecer estrategias de reparacin

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analiza el caso concreto. Hustad (1999) identifica


cuatro tipos de barreras sociales que pueden limitar la
participacin: polticas, prcticas, actitudinales y del
conocimiento.

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Las barreras polticas hacen referencia a todas


aquellas cuestiones relacionadas con las legislaciones vigentes en distintas materias (educativas, laborales, sanitarias, sociales, etc.).
Las barreras prcticas son aquellas que reflejan
la inflexibilidad de determinados procedimientos (no modificar el puesto laboral, no variar el
sistema de enseanza, servicios al ciudadano de
acceso exclusivamente telefnico, etc.).
Las barreas actitudinales son las reacciones de
los dems que pueden llegar a impedir que la
persona con disartria participe en distintos contextos excluyndola de los mismos (evitar que
desempee un trabajo de atencin directa al
pblico, no permitirle exponer un trabajo en el
aula, no permitir el uso de un sistema de comunicacin aumentativo o alternativo, etc.).
Las barreras del conocimiento son aquellas dificultades que surgen por desconocimiento de las
caractersticas de la patologa y del estado global de la persona con disartria (desconocer que
la comprensin verbal de la persona no est
relacionada, en estos casos, con la dificultad
motora expresiva).

Tableros alfabticos o alfanumricos


Tableros alfabtico-conceptuales
Libros de comunicacin
Listados de contenidos
Sistemas comunicativos pictogrficos
Escritura

Para identificar y reducir las restricciones participativas generadas por estas barreras es necesario
contar con la participacin de otros profesionales. Las
intervenciones que se pueden desarrollar sern tan
variadas como los casos con los que el clnico puede
trabajar.

Macro y micro gestin del proceso de


intervencin
Una vez determinadas las lneas de actuacin para
cada caso concreto, an quedan cuestiones que un
clnico debe plantearse antes de iniciar la intervencin. Preguntas como: cunto tiempo va a durar la
intervencin?, con qu intensidad ser necesario
trabajar?, qu modalidad de atencin es ms apropiada?, cmo manejo la dificultad de las tareas propuestas durante la sesin? y qu tcnicas son las ms
adecuadas para el caso dentro de cada mtodo de
intervencin?
Autores como Duffy (1995) sealan que no debe
iniciarse un programa de intervencin si no se establece de antemano cul va a ser su duracin aproximada. Determinar cunto tiempo es necesario para
alcanzar los objetivos propuestos es un hecho que
depende de factores variados como la severidad del
trastorno, la progresin de la patologa subyacente, la
implicacin motivacional de la persona, la compren44

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sin de las tcnicas, la disponibilidad de medios tcnicos, personales y econmicos adecuados, la cantidad y el tipo de objetivos a cubrir, etc.
Algo similar sucede a la hora de establecer la
intensidad con la que se trabajarn los objetivos. En
este caso influyen considerablemente factores como
las capacidades cognitivas (memoria, impulsividad,
distractibilidad, etc.), la fatigabilidad fsica, la distribucin temporal de los distintos tratamientos que
debe realizar, la estabilidad mdica del paciente, etc.
Por otra parte, la modalidad de las sesiones est
muy relacionada con dos aspectos principalmente:
uno sera la posibilidad de desarrollar y participar en
las distintas modalidades de intervencin; y el otro
sera el tipo de objetivos planificados en el programa
de intervencin. En base a ellos se elegira bien una
intervencin individual, grupal o mixta existiendo la
posibilidad de ajustar progresivamente la modalidad
de las sesiones a medida que el caso evolucione.
En relacin con la dificultad de las tareas dentro
de la sesin teraputica, es recomendable comenzar
con un nivel medio de dificultad, que requiera un
esfuerzo activo por parte del paciente para realizar
con xito las tareas, pasando posteriormente a un
nivel alto, donde la exigencia es mayor y puede fracasar en algunas ocasiones, terminando con un nivel
de exigencia bajo, en el que se asegura el xito del
paciente.
Por ltimo, y no por ello menos importante, el
logopeda debe elegir las tcnicas que, dentro de
cada mtodo, son ms efectivas para el caso concreto. En este punto, hay que resaltar la importancia
que tiene la formacin continuada del profesional
tanto en su aprendizaje y conocimiento de las tcnicas existentes como en su capacidad investigadora y
su conocimiento de la logopedia basada en la evidencia.

Mtodos de intervencin clnica


La intervencin clnica del logopeda se dirige principalmente a minimizar los efectos de la disartria en
la vida del paciente y alcanzar los objetivos de forma
eficiente y con el menor coste posible.
En la actualidad existe una gran variedad de tcnicas que permiten al logopeda alcanzar esto de formas muy diversas (Hageman, 1997). Pedaggicamente hablando, las distintas tcnicas pueden
agruparse en cuatro mtodos de intervencin funda45

mentales: los mdicos, los instrumentales, los conductual-logopdicos y los pragmticos. El papel del
logopeda en la implementacin de cada tcnica dentro de cada uno de ellos variar a lo largo del continuo que va desde la participacin activa y directa,
pasando por la colaboracin, hasta la recomendacin clnica en funcin a su carcter ms o menos
mdico.

Mtodos mdicos
Los mtodos mdicos de intervencin son principalmente dos: los procedimientos quirrgicos y los
tratamientos farmacolgicos. En ambos casos, sus
efectos pueden incidir directa o indirectamente sobre
el habla, adems de ir dirigidos a la mejora de la
patologa subyacente o del habla en s misma. No
obstante, y en cualquier caso, la prescripcin de
ambos tipos de intervencin correr a cargo del
mdico, pudiendo el logopeda colaborar con l en
este caso, bien informando sobre los efectos de la
intervencin o bien proponiendo algn tipo de
actuacin para que sea valorada idnea o no por el
mdico.
Cuando la intervencin propuesta por el mdico
se dirige a resolver algn aspecto relevante de la
patologa de base, los efectos de dicha intervencin
pueden ser beneficiosos o perjudiciales para el habla.
Sin embargo, cuando la propuesta tiene como objeto
la disartria, los efectos sobre la calidad del habla
sern siempre positivos, salvo complicaciones.
En ocasiones, las intervenciones mdicas pueden ir
acompaadas o seguidas de intervenciones de otro
orden que ayuden a potenciar los efectos alcanzados
por la primera. Por ejemplo, la infiltracin de toxina
botulnica en la musculatura larngea o perilarngea
debe ir seguida de un incremento en la intensidad de
las tcnicas conductual-logopdicas dirigidas a la
regulacin del tono y el descenso de la espasticidad
muscular.

Mtodos instrumentales
El constante desarrollo tecnolgico ha puesto a
disposicin del clnico una mayor cantidad de instrumentos que le ayudan en su intervencin. Desde un
punto de vista temporal, su aplicabilidad puede ser de
carcter puntual o bien constituirse en un recurso

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INTERVENCIN LOGOPDICA EN LA DISARTRIA

prolongado en el tiempo, durante la evolucin de la


patologa. Igualmente, no hay que olvidar que un instrumento puede ser empleado de forma prolongada
en el tiempo, pero que llegado un momento determinado del proceso evolutivo se reconsidere su utilizacin y se decida que su uso no es relevante para la
persona en esa situacin concreta.
Bajo este epgrafe se incluyen instrumentos sencillos, como las prtesis, los amplificadores, etc., y complejos, como los sistemas de comunicacin alternativos o aumentativos.
Como sucede en el caso de los mtodos mdicos,
la prescripcin de algunos instrumentos es responsabilidad del mdico, como por ejemplo el uso de una
prtesis elevadora del paladar. En tales casos, el logopeda puede ser partcipe en la propuesta para la valoracin y el seguimiento de los efectos que se derive
de la aplicacin del instrumento en cuestin. Igualmente, puede indicar y consultar la idoneidad o no de
simultanear otro tipo de intervenciones que aprovechen o potencien los beneficios de los instrumentos o
ayudas tcnicas prescritas.
No obstante, en otras ocasiones ser el logopeda
el que pueda prescribir la utilizacin de una ayuda
tcnica, como sera el caso del pacing-board o el de
un sistema alternativo o aumentativo de comunicacin, y contar con la colaboracin activa de otros
profesionales (terapeutas ocupaciones, fisioterapeutas, etc.).

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Mtodos conductual-logopdicos

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Los mtodos conductual-logopdicos inciden


principalmente en los aspectos estructural-corporales
y funcionales pudindose aplicar en conjunto con los
mtodos mdicos e instrumentales. Por tanto, el
objeto de intervencin puede ser la respiracin, la
fonacin, la resonancia, la articulacin, la tasa de
habla, la prosodia y la inteligibilidad.
El uso de estos mtodos, dado que con ellos se
pretenden trabajar conductas y habilidades motoras
que el paciente tiene que adquirir, debe observar los
principios del aprendizaje motor propuestos por
McNeil (1997). Estos principios se dividen en dos grupos: la preprctica y la prctica.
Los principios de la preprctica son: motivacin
hacia el aprendizaje, correccin de la ejecucin,
conocimiento general (sobre el objetivo y el aprendizaje), relacin instruccin-atencin, aprendizaje

observacional, preentrenamiento verbal y conocimiento de cmo es el movimiento.


Por otro lado, los principios en los que se basa la
prctica son: consistencia y variabilidad, prctica bloqueada y aleatoria, prctica mental, ejercitacin,
autoaprendizaje, equilibrio precisin-velocidad y
retroalimentacin.

Mtodos pragmticos
Los mtodos pragmticos incluyen, tanto las
estrategias de intervencin dirigidas a la modificacin del modo en que tiene lugar la comunicacin,
como las actuaciones sobre aspectos ms globales,
como son las barreras sociales que puede encontrar la
persona con disartria.
Las estrategias que modifican la comunicacin
pueden ser aprendidas tanto por el hablante con
disartria como por el interlocutor. Existen por tanto
estrategias distintas especficas para el hablante, el
interlocutor y el manejo del contexto comunicativo
en el que tiene lugar la interaccin verbal.
Las actuaciones sobre las barreras sociales son ms
complejas e implican la participacin de ms profesionales.

Tcnicas especficas de intervencin clnica


Una vez establecidas las lneas de actuacin que
va a seguir el plan de intervencin, el orden en el cul
se va a trabajar las dificultades encontradas, la modalidad, intensidad y duracin del tratamiento, deben
seleccionarse las tcnicas que se consideran ms adecuadas dentro de cada mtodo de intervencin.
El elenco de tcnicas que existen actualmente es
amplsimo. Sin embargo, dadas las limitaciones de
espacio, se realizar un breve recorrido por los ms
importantes.

Respiracin
Las tcnicas que pueden emplearse en la reduccin de las limitaciones respiratorias de la persona
con disartria incluyen aquellas que mejoran el
soporte fisiolgico respiratorio o aquellas que actan
de forma compensatoria maximizando las capacidades respiratorias.
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INTERVENCIN LOGOPDICA EN LA DISARTRIA

Dentro del mtodo conductual-logopdico se


puede recurrir a tcnicas como: el control postural y
el posicionamiento correcto (con ajustes posturales
y sistemas de posicionamiento); ejercicios isomtricos
e isotnicos de control respiratorio; tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva; ejercicios que
implican la coordinacin entre la respiracin y la
fonacin como el tiempo mximo de fonacin sostenida, el grupo fnico y la tcnica de chequeo inspiratorio.
Por otro lado, existen otras tcnicas que provienen
del mtodo instrumental que son de igual importancia. Entre ellas estn: las fajas abdominales, los tableros o las palas, los manmetros de tubo-U (en su
defecto, el manmetro casero vaso-pajita), la pletismografa inductiva, los inspirmetros incentivados
volumtricos, los programas informticos como el
SpeechViewer, el SonaPitch y el SpeechTraining.

gramas informticos especficos que permiten trabajar distintos aspectos acsticos de la voz. Junto con
estos instrumentos es posible contar tambin con la
ayuda de amplificadores porttiles de voz o con laringes artificiales.
Dentro del mtodo mdico, existen tcnicas que
reducen la hiperaduccin de las cuerdas vocales,
como la reseccin del nervio larngeo recurrencial, la
inyeccin de toxina botulnica o la aritenoidopexia de
aduccin, y tcnicas que mejoran la hipoaduccin
vocal como la infiltracin de colgeno, gel-foam o
grasa en una o las dos cuerdas, la laringoplastia de
medializacin y la aduccin de los aritenoides. Dada
la agresividad de estos mtodos debe recurrirse a ellos
en ltimo lugar, tras no haber alcanzado los efectos
positivos deseados con los otros mtodos teraputicos.

Articulacin
Las tcnicas que se han desarrollado para la rehabilitacin de las dificultades fonatorias de las personas con disartria provienen de todos los mtodos de
intervencin. La eleccin de una u otra, como se
indic anteriormente, depende de la naturaleza especfica de la dificultad que presente la persona.
El grueso de las tcnicas aplicadas para la mejora
del soporte fonatorio proviene del mtodo conductual-logopdico. Estas pueden ser indirectas, como la
induccin miofascial o la facilitacin neuromuscular
propioceptiva, y directas indicadas bien para la hiperaduccin, como el mtodo del masticado, la tcnica
del bostezo, la de inicio de sonoridad suave, la fonacin con volumen pulmonar elevado, o bien para la
hipoaduccin, como la tcnica de inicio de la sonoridad dura, la de cierre gltico con esfuerzo, los ajustes posturales del cuello, el incremento de la frecuencia vocal, la manipulacin fsica del tiroides y el
programa de Lee Silverman. Por otro lado, cuando se
pretende trabajar la coordinacin entre el sistema
respiratorio y el fonatorio se recurre a tcnicas como
el inicio de la fonacin tras comenzar la espiracin,
el control de la fonacin sostenida y el mtodo del
acento.
En numerosas ocasiones las tcnicas descritas se
utilizan en combinacin de otras que provienen del
mtodo instrumental, como es el caso del uso simultneo del Respitrace y el Visipitch, el SeeScape o pro47

Como en el caso anterior, las tcnicas que han


alcanzado el mayor grado de desarrollo son las que
provienen del mtodo conductual-logopdico.
Algunas de ellas actan de forma indirecta sobre
los mecanismos del habla implicados en la articulacin dado que trabajan movimientos orales no verbales, mientas que otras lo hacen de forma directa
empleando sonidos, slabas o palabras. Dentro de
las tcnicas indirectas, se pueden encontrar aquellas
que promueven la regulacin del tono muscular
como, por ejemplo, la relajacin progresiva, la vibracin de la musculatura, el mtodo del masticado, la
liberacin miofascial o el incremento del esfuerzo
fisiolgico. Otras tcnicas permiten el incremento
del tono en casos de hipotona. Este es el caso de
los ejercicios isotnicos e isomtricos, la facilitacin
neuromuscular propioceptiva, el ora-light system o
el facial-flex. Por otro lado, dentro de las tcnicas
directas que trabajan los movimientos verbales se
encuentra la derivacin fontica, el posicionamiento
fontico, la estimulacin integral, los contrastes
mnimos, el programa PROMPT o las estrategias
compensatorias.
Un elemento muy til para el trabajo articulatorio son las tcnicas del mtodo instrumental por
cuanto ejercen un papel importante sobre el control
de la ejecucin del propio paciente. Entre ellas estn
los sistemas de retroalimentacin (la electromiografa
y la electropalatografa), las prtesis articulatorias (el

Rev Logop Fon Audiol 2007, Vol. 27, No. 4, 187-197

Fonacin

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INTERVENCIN LOGOPDICA EN LA DISARTRIA

bloqueador mandibular y la de aumento del paladar)


y los programas informticos especficos (SpeechTraining, SonaSpeech, SpeechViewer y otros).
A diferencia de las tcnicas del mtodo conductual-logopdico, existen escasas tcnicas aplicables a
la mejora de la articulacin dentro de los mtodos
mdicos. En ocasiones se recurre a la administracin
de algunos frmacos como el diacepam, baclofen,
haloperidol, primidona y carbamazepina. No obstante, an no se conocen con precisin los efectos
que estos frmacos pueden ejercer sobre la articulacin. De igual manera sucede con la infiltracin de
toxina botulnica, que se suele aplicar en casos de
espasmos hemifaciales o de tortcolis bucomandibular.

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Resonancia

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Las tcnicas del mtodo conductual-logopdico


pueden aplicarse en conjuncin con las del mtodo
instrumental. En cuanto a las primeras hay que indicar que an no existe un conocimiento preciso sobre
su efectividad. Muchas de las que se han empleado
tradicionalmente no son en realidad efectivas para la
reduccin de la hipernasalidad. Sin embargo, hay
autores que defienden que tcnicas como el incremento del esfuerzo, el enlentecimiento de la tasa de
habla o el habla sobrearticulada si son tiles para este
fin.
Respecto a las aplicaciones provenientes del
mtodo instrumental, pueden clasificarse en funcin
al grado de invasin que alcanzan a utilizarlas. Por
tanto, existen algunas que son invasivas puesto que
se requieren que se introduzca bien un tubo o un
electrodo por la nariz o por la boca. Este es el caso
de la endoscopia oral, la electromiografa o la fibronasoendoscopia flexible. Por otra parte, hay un conjunto de tcnicas de invasin moderada como la prtesis elevadora del paladar. Por ltimo, se deben
mencionar la que permiten trabajar el control del
movimiento velar de forma totalmente indirecta.
Dentro de estas ltimas estn la acelerometra nasal,
el SeeScape, los aparatos de presin positiva continua
de aire, el Nasometer y el Nasalview.
Finalmente, hay que sealar dos tcnicas que existen en la actualidad englobadas bajo el epgrafe de
mtodos mdicos. Como en casos anteriores, estas
tcnicas deben emplearse con precaucin por sus
efectos sobre la fisiologa del aparato resonador. Con-

cretamente, son la faringoplastia mediante colgajo


farngeo y la infiltracin de tefln en la pared posterior de la faringe. La primera conlleva un cierre permanente del paso del aire va nasal, mientras que la
segunda pretende aumentar el tamao de la pared
farngea y facilitar el cierre velofarngeo.

Tasa de habla
Para mejorar la velocidad de elocucin no existen
tcnicas dentro del mtodo mdico, pero s dentro del
conductual-logopdico y del instrumental. Algunas
tcnicas conductual-logopdicas, como el golpeteo
con los dedos o el conteo de nudillos, tienen una
dinmica similar a otras instrumentales como el
pacing-board o el tablero alfabtico.
Junto con estas tcnicas existen otras distintas
dentro de ambos mtodos. Por tanto, dentro del
mtodo conductual-logopdico puede recurrirse a la
tcnica additive-metered (supone la aparicin en
la pantalla del ordenador de un enunciado palabra a
palabra, con la misma duracin para todas ellas), a la
llamada cued-metered (es la aparicin del enunciado
completo en la pantalla del ordenador, pero se resaltan las palabra en orden sucesivo y variando la duracin), a la additive-rhythmic (es parecido al additive-metered pero la duracin de las palabras sigue
un patrn de habla normal), a la cued-rhythmic
(similar al cued-metered pero al resaltar las palabras
su duracin sigue el patrn de habla normal) o la lectura controlada con ventana. Por otro lado, dentro
del mtodo instrumental estn el metrnomo y la
retroalimentacin auditiva demorada (con una
demora de 50 ms).
Algunas de ests tcnicas, como las tcnicas
metered, el pacing-board o el metrnomo, son ms
rgidas que otras, afectando a la naturalidad del
habla.

Acento y entonacin
Al igual que en el caso anterior, no existen mtodos mdicos que permitan mejorar las dificultades
observadas en el acento y la entonacin de la persona con disartria. Las tcnicas que se suelen aplicar
son principalmente del mtodo conductual-logopdico con apoyo del instrumental. Esto es as gracias a
que los programas informticos permiten la visuali48

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INTERVENCIN LOGOPDICA EN LA DISARTRIA

zacin de los parmetros acsticos trabajados en loas


tcnicas que inciden en la acentuacin y la entonacin.
Para trabajar el acento existen dos tcnicas dentro
del mtodo conductual-logopdico: el acento prosdico (word stress) y el grupo tnico (group stress). El
acento prosdico desempea una funcin distintiva
importante para el habla. Los ejercicios empleados
en su rehabilitacin consisten en la lectura o la repeticin de palabras que varan su significado en base a
la slaba que recibe mayor relieve dentro de la palabra
(p. ej.,: nmero, numero, numer). Por el contrario, el
grupo tnico, entendido como el conjunto de palabras formado por una con acento prosdico y las tonas que la preceden, se trabaja mediante tareas de
repuesta a preguntas que ayudan a resaltar distintos
grupos tnicos.
Por otro lado, para trabajar aspectos entonativos
del habla las tcnicas desarrollas en este mtodo pretenden ensear al paciente a manejar los distintos
tonemas que aparecen dentro de los grupos fnicos.
Un grupo fnico (breath group) es el conjunto de
slabas que se emite entre dos pausas y que puede
dividirse en tres partes: rama inicial, cuerpo y rama
final. Esta ltima es la que expresa las variaciones
en el tono, o tonemas, que transmiten la funcin distintiva de la entonacin, sealando las cuatro modalidades oracionales: enunciativa, interrogativa,
exclamativa y volitiva (exhortativa, desiderativa y
dubitativa). Las tcnicas empleadas para trabajar los
tonemas pueden variar entre la repeticin, produccin espontnea, lectura de frases u otras que trabajen todas las modalidades oracionales apoyndose
en explicaciones explcitas y el uso de medios informticos.

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Recibido: 29/12/07
Aceptado: 17/01/08

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