HISTORIA

En el Imperio Romano se conoca de la existencia del hgado y las vas biliares, dndoles
una connotacin divina. Las primeras menciones escritas se remontan a Egipto 3,000 aos a. C.
en los papiros. En Mesopotamia se pensaba que el hgado era el asiento del alma. Muchos
hgados de animales eran usados por los orculos para la adivinacin, incluso hay modelos de
hgados de ovejas con inscripciones e interpretaciones de varias anomalas, estos modelos eran
de cermica o piedra; incluso se encontr un modelo en bronce, en Piacenza, con inscripciones
etruscas que se usaba con propsitos adivinatorios.
En el museo del Royal College of Surgeons en Londres, existi la momia de la princesa
Amenn de la 21a dinasta (c 1,500 a. C.) que conservaba el hgado y una gran vescula con 30
clculos en ella, lamentablemente fue destruida durante un bombardeo en la Segunda Guerra
Mundial.
Erisstratos de Julis y Herfilo, prominentes miembros de la escuela de Alejandra, sealan
los primeros hallazgos producto de las autopsias realizadas en ese sitio.
Para algunos investigadores la primera descripcin de la enfermedad por clculos biliares se
remonta al siglo IV a. C. y corresponde a los ltimos das en la vida de Alejandro el Grande,
quien muri en el ao 323 a. C. probablemente por las complicaciones de un episodio de
colecistitis aguda o crnica agudizada. Soroanus de feso realiz el primer intento por
diferenciar a la enfermedad biliar en sus diversos aspectos.
Alejandro de Tralles (525-605) inform de la existencia de clculos biliares intrahepticos.
Rhazes (c 841-920) describi los clculos biliares en diversos animales. Avicena (980-1037)
describi las fstulas biliares que ocurran despus del drenaje de abscesos de la pared abdominal
Una de las reas topogrficas ms frecuentemente involucrada en procedimientos quirrgicos
es la que co- rresponde a las vas biliares extrahepticas, incluyendo a la vescula, porque la
patologa de stas es una de las razones ms comunes de la ciruga abdominal.
Durante incontables centurias, la colecistitis crnica litisica y sus complicaciones asolaron
a la humanidad, siendo en mltiples ocasiones la causa de diferentes condiciones desde dolor
crnico hasta la muerte por sepsis, pasando por la ictericia obstructiva, la colangitis y la
pancreatitis. Sin embargo, los conocimientos clnicos y los progresos teraputicos han tenido
lugar durante los ltimos 600 aos; la descripcin por primera ocasin de la colecistolitiasis en
el hombre se debe al patlogo florentino Antonio Benivieni (1443-1502) en 1480 y se refiri a
ella como una enfermedad del tracto biliar con clculos en la cubierta del hgado y en la tnica
de la vescula biliar. Aunque ya en 1341 Gentile da Foligno haba demostrado la presencia de
clculos en una autopsia.
Andreas Vesalius (1514-1564) describe a los clculos biliares y sus consecuencias. Otro
cirujano anatomista que describi a la vescula y las vas biliares fue Gabrielo Fallopio (15231562), aunque es ms conocido por algunas otras estructuras que llevan su nombre.
Realdo Colombo de Cremona (1510-1559) realiz la autopsia al cuerpo de San Ignacio de
Loyola y encontr mltiples clculos biliares tanto intra como extrahepticos, incluso hay la
sospecha de que alguno de ellos haya erosionado la vena porta.
Jean Fernel (1497-1558) des- cribe las caractersticas fsicas de los clculos y Marcelus
Donatus menciona la presencia de clculos en el vmito y las heces.

En 1630 Giuseppe Zembeccari (1655-1728) mostr que la vescula no era un rgano esencial
para la vida. En 1658 Francis Glisson (1597-1677) des- cribe sus propias crisis dolorosas,
secundarias a litiasis vesicular, que slo se pueden eliminar con la muerte. En 1670 Michael
Ettmller efecta las primeras colecistectomas en animales de experimentacin. Thomas
Sydemham (1624-1689) ha sido errneamente acreditado con el descubrimiento de la
enfermedad calculosa, aunque la realidad es que consideraba al episodio doloroso como un
sntoma de histeria.
Thomas Bartholin (1618-1680), dans que junto con Glisson probaron que la funcin
mayor del hgado era la produccin de bilis. Joenisius en 1676 hace la primera
colecistolitotoma al extraer clculos de una fstula biliar despus del drenaje espontneo de
un absceso abdominal.
Fabricius Hildanus (1560-1624) en 1618, en Berna, extrajo varios clculos de una vescula
enferma, hecho referido posteriormente por Johannes Frabicius Thudi- chum, apoyando tal
situacin ya que diversos autores sealaban esto como un hecho de autopsia. En 1677 Teckoff
tambin muestra que la vescula biliar no es indispensable para la vida. En 1687 Stalpert von
der Wiel drena un absceso abdominal en un paciente con historia de dolor abdominal crnico y
encuentra clculos biliares. En 1767 Herlin quita vesculas en perros y gatos.
En 1733, Jean Louis Petit observ clculos biliares en un absceso y sugiere que si aparece
enrojecimiento de la piel del abdomen, con relacin a un episodio de clico vesicular, el
cirujano debe abrir la zona, eliminar los clculos y dejar la fstula; para 1743, el renombrado
cirujano parisiense realiza con xito tal procedimiento, limitando sus intervenciones a mejorar
un poco lo que la naturaleza ya haba realizado, esto era hacer ms efi- ciente el drenaje de los
abscesos perivesiculares que se haban abierto espontneamente al exterior y la remo- cin de
los clculos a travs de los trayectos de las fstu- las colecistocutneas. Albrecht von Haller
(1708-1777), en Berna, publica su Opscula Patolgica en donde describe los clculos
biliares encontrados en autopsias. Abraham Vater (1684-1751) hace y publica correlacio- nes
clnico-patolgicas en la enfermedad biliar.
En agosto de 1798, August Gottlieb Richter (1742-1812) construy el primer litotriptor
para fragmentar los clculos, triturndolos. En 1859, Johann Ludwig Wilheim Thudichum
(1828-1901) propone y realiza la colecistostoma en dos tiempos, primero la vescula era
suturada en la pared abdominal a travs de una pequea incisin y varios das despus se abra
sta para extraer los clculos, sin contaminar la cavidad peritoneal.
La idea original de la colecistostoma incisin (no estoma) proviene de John Stough Bobbs
(1809-1870), quien el 15 de julio de 1867 efectu este procedimiento en una paciente que oper
en busca de un quiste de ovario y result tener colecistitis crnica litisica J. Marion Sims
(1813-1883) debe recibir el crdito por el diseo, perfeccionamiento y ejecucin de la primera
colecistostoma al construir un estoma en la vescula biliar en forma electiva; se trat de una
mujer norteamericana de 45 aos quien viva en Pars y tena historia de clico vesicular de un
ao de evolucin, desarroll ictericia y un abultamiento en el borde inferior del hgado, Sims
puncion y aspir la masa obteniendo 32 onzas de un lquido caf oscuro, provocando la mejora
del cuadro. Diecinueve das ms tarde, el 18 de abril de 1878, efectu la colecistostoma en un
tiempo utilizando el spray carblico de Lister. Una semana despus de la operacin de la
paciente falleci por una hemorragia interna masiva. Dos meses despus, en junio de 1878,
Theodor Emil Kocher (1841-1917) realiz la primera colecistostoma con xito y un ao ms
tarde Robert Lawson Tait (1845-1899), en la Gran Bretaa, hace lo propio.
Mientras algunos cirujanos buscaban la mejor forma de construir fstulas colecistocutneas
Carl Johann Au- gust Langenbuch sealaba ellos estn ocupados con el producto de la

enfermedad, no con la enfermedad misma, es decir, se convenci de que la vescula biliar formaba los clculos y que por lo tanto extirpndola se eliminaba la causa y no slo el producto
que era la conducta teraputica en boga en esa poca, representando el tratamiento definitivo.
Por lo que respecta al tratamiento mdico de las crisis dolorosas de la colecistitis que
representaban la exacerbacin del cuadro crnico, ste constaba de varias medidas como el
calor local con compresas, la administracin de belladona y el colgar de los pies al paciente
(con la esperanza de desimpactar los clculos), adems del uso de narcticos en cantidades
progresivas que llevaba a los pacientes a convertirse en adictos.
Carl Johann August Langenbuch, naci en Kiel el 20 de agosto de 1846, sus primeros
estudios los curs en el gimnasio local y en 1865 ingres a la Universidad de Kiel a estudiar
medicina. Se gradu en 1869 con una disertacin sobre la ruptura de la aorta obteniendo el
grado de Doctor en Medicina a los 23 aos.
Despus de su graduacin se convirti en el asistente de Johannes Friedrich August von
Esmarch (1823-1908) y al tener que cumplir con el servicio militar tom parte activa en la
guerra franco-prusiana y al terminar sta, en 1871, regres a la vida civil como asistente del
profesor Max Wilms (1827-1918) en el Bethanien Krankenhaus de Berln. En 1873, a
instancias de su preceptor, fue nombrado director del Lazarus Krankenhaus, hospital en el cual
desarroll todas sus actividades y que slo la muerte lo hizo dejar. Al ocupar dicho puesto,
Langenbuch estuvo en ntimo contacto tanto con los aspectos clnicos como los quir rgicos,
adems las experiencias previas de Zambeccari y Teckoff, quienes haban mostrado que la
vescula no era un rgano indispensable para la vida, mantenan ocupados sus pensamientos. En
los aos previos haba realizado colecistectomas en animales observando que stos no moran
y, por otro lado, al ha- cer la necropsia en un ahogado encontr que haba ausencia congnita
de la vescula, concluyendo y reafirmando que el hombre poda vivir sin dicho rgano.
Despus de varios aos de disecciones en cadver, desarroll la tcnica quirrgica para la
extirpacin de la vescula biliar. Usaba una incisin subcostal derecha con una extensin a lo
largo del borde externo del recto anterior del abdomen, formando una T, el resto del
procedimiento era muy similar a como se realiza actualmente en la llamada colecistectoma
convencional. Seguramente la planeacin fue sumamente cuidadosa y se trat de cubrir todos
los ngulos para evitar los accidentes y complicaciones, as el 15 de julio de 1882 se efectu la
inter- vencin quirrgica en un hombre de 43 aos de nombre Wilhem Daniels, con historia de
clico biliar de 16 aos de evolucin, quien haba perdido unos 35 kilogramos de peso y era un
adicto irredento a la morfina.
Despus de cinco das de laxantes y enemas, as como varios episodios de dolor abdominal
por da, la operacin se llev a cabo sin contratiempos ni incidentes. Primero la vescula biliar
fue drenada y un vaso venoso sangrante fue ligado con catgut; se encontr una vescula
crnicamente inflamada, de paredes gruesas y con dos clculos de colesterol. Al da siguiente el
paciente se encontraba afebril, sin dolor y fumando un cigarro (puro), al 12 da empez a
ambular y dej el hospital a las seis semanas, habiendo ganado peso. Para algunos mdicos de
la poca, Langenbuch produjo la curacin casi milagrosa de un paciente incapacitado por
muchos aos debido al dolor abdominal crnico, en cambio para otros no era otra cosa que una
mera mutilacin de los pacientes para tratar de que abandonaran la dependencia a la morfina.
El edificio del Lazarus Krankenhaus an existe y el sitio en donde se efectu la operacin
pudiera ser una habitacin del segundo piso ahora convertida en cocina.
La construccin se ubic en el sector francs del alguna vez Berln occidental y estuvo
separada del infame muro por una estrecha calle; desde su planta superior, a travs de las
ventanas, hacia el sur se puede observar parte del edificio que ocup el Charitie Krankenhaus,

sitio en donde Bernhard von Langenbeck (1810-1887) trabaj y ense a jvenes mdicos que
con el tiempo se convirtieron en talentosos cirujanos como Theodor Billroth (1829-1894),
Friedrich Trendelenburg (1844- 1925), Ernest von Bergmann (1836-1907) y muchos otros que
le han dado grandeza a la ciruga.
El informe del caso y del procedimiento se efectu en el Berliner Klinische Wocheschrift, el
27 de noviembre de 1882. Inicialmente hubo una oposicin sistemtica al concepto y la
controversia se inici entre los defensores de la colecistostoma encabezados por Lawson Tait y
la colecistectoma de Langenbuch.
En 1890, aproximadamente 20 cirujanos haban realizado 47 operaciones y para 1897 el
nmero de colecistectomas era cercano a 100 y con una mortalidad menor a 20%, mientras
que con la colecistostoma se mantenan cifras de 30% o mayores.
El 11 de marzo de 1901, Langenbuch present en la sesin del Friei Vereingung der
Chirurgen Berlins una conferencia sobre el tratamiento quirrgico de la peritonitis
generalizada, la cual fue seguida de una tormentosa discusin. Durante la noche del 8 al 9 de
junio de ese mismo ao, Can Johann August Langenbuch muri de peritonitis generalizada
como consecuencia de un episodio de apendicitis aguda, a la edad de 55 aos.
Como seala alguno de sus bigrafos en la ciruga de las vas biliares, Langenbuch pens
en todo, situacin que lo convirti en el maestro y hasta ahora contina siendo uno de los
mayores expertos, pues fue el primero en disear las ectomas y quien dio las instrucciones
detalladas para la colecistectoma, la coledocotoma, la coledocoduodenoanastomosis y la
colangioente- roanastomosis, de tal forma que el Geheimer Sanittsrat Profesor Doctor se
convirti en uno de los ms grandes pioneros de la ciruga moderna.
En 1884, J. Knowsley Thorton (1845-1904), en la Gran Bretaa, elimin el aejo temor de
lesionar las vas biliares con su manipulacin. En cierta ocasin encontr dos clculos en el
coldoco que tritur con unas pin- zas suaves cubiertas con caucho que generalmente se
utilizaban en los casos de plipos nasales y para esto no tuvo que abrir las vas biliares; el
paciente estuvo ictri- co durante una semana, cediendo el cuadro al momento en que todos los
fragmentos fueron evacuados al intestino.
Dos meses despus de este afortunado evento, Thorton se anim a abrir la va biliar y extraer
los clculos, siendo sta la primera coledocolitotoma. Aparentemen te el mismo procedimiento
fue hecho ms o menos al mismo tiempo en Norteamrica por Robert Abbe (1851- 1928). Sin
embargo, de acuerdo con otros informes, Ludwig T. Courvoisier (1843-1918) fue el primer
cirujano que extrajo con xito un calculo de la va biliar, en enero de 1890.
Otra complicacin de la colecistolitiasis es el leo biliar, descrito por primera ocasin por
Thomas Bartholin en 1654, y posteriormente en el siglo XIX por Broussais (1827) y Monad
(1838).
Por algn tiempo la colecistostoma continu siendo popular en Inglaterra y en los Estados
Unidos de Amrica, pero la colecistectoma pronto fue ganando adeptos en Alemania y Suiza
gracias a cirujanos como el mismo Carl Langenbuch, Ludwig T. Courvoisier, Justus van
Ohage y Hugo von Unge. En 1896, Halsted reporta sus primeras colecistectomas en los
Estados Unidos.
As transcurrieron 103 aos y algo que pareca inamovible sufri una fuerte sacudida, que si
bien no con- movi a los cimientos, s modific la estructura. El 12 de septiembre de 1985,
Erich Mhe, cirujano general de la ciudad de Bblingen, cercana a Stuttgart, en Alemania,

efectu la primera colecistectoma por laparoscopia. Llegar a esto no fue algo fortuito ni
resultado de la improvisacin, entusiasmado por los trabajos y publicaciones de Kurt Semm y
Lukichev, ide la tcnica y los instrumentos para extraer la vescula por el abordaje laparoscpico.
Despus de numerosas pruebas en cadveres y animales de experimentacin se decidi a
efectuar el procedimiento en una paciente de 41 aos con colecistolitiasis muy sintomtica. Se
usaron tres orificios: uno umbilical y dos suprapbicos, a travs de ellos se introdujeron el
galloscope que consista en un sistema ptico de visin lateral con varias lentes y un prisma,
as como conductos para la insuflacin del gas para el neumoperitoneo y para la introduccin
de los instrumentos quirrgicos, los dos trcares se hicieron utilizando tubos de aluminio
usados en la estructura de bicicletas.
Al hacerse pblico el procedimiento su licencia fue revocada, pero esto fue por poco
tiempo y para marzo de 1987 haba operado con xito a 94 pacientes. Tambin en ese mismo
1985, en Argentina, Aldo Kleiman efectuaba colecistectomas laparoscpicas en forma
experimental (ovejas). Entre 1987 y 1988 Phillipe Mouret en Lyon, Franois Dubois en Pars y
Jacques Perissat en Bourdeaux efectan colecistectomas laparoscpicas con las limitaciones
propias de los equipos iniciales. A partir de finales de 1989 se inici la difusin masiva del
procedimiento, debido al inters de las casas comerciales que producan tanto los instrumentos
de ptica como el instrumental quirrgico. En 1991, J. B. Petelin y E. Phi- llips efectan la
primera coledocotoma laparoscpica.
A travs de los aos numerosos cirujanos y anatomistas han estado ligados al estudio del
hgado, pncreas y las vas biliares, siendo en muchas ocasiones perpetua- do este
conocimiento al llevar su nombre alguno de dichos elementos. Francis Glisson (1597-1677) se
gradu de la Universidad de Cambridge en 1634 y dos aos despus se hizo acreedor a la
Regius Chair of Physics, puesto que slo dej a su muerte, 31 aos ms tarde. En 1654
escribi su Anatoma Hepatis, en donde hizo la primera descripcin completa de la cpsula
que envuelve al hgado y sus estructuras internas, aunque ya antes esto haba sido notado,
como consta en una carta de Johannus Walaenes a Thomas Bartholin, en 1640. Tambin fue el
primero en describir el mecanismo esfinteriano alrededor del orificio del coldoco distal.
Johann Georg Wirsung (1600-1643), natural de Ba- viera, quien le informa en una carta a
Jean Riolan de la Universidad de Pars, en 1642, del hallazgo del conducto pancretico en el
humano, despus de que un ao antes su alumno Moritz Hoffman (1622-1698) efectu la
diseccin del conducto pancretico en un gallo. Jacob Benignus Winslow (1669-1760), dans
de nacimiento y que estudi medicina en la Universidad de Pars, describi el orificio que
comunica la cavidad peritoneal con el espacio retrogstrico o trascavidad de los epiplones.
Giovanni Dominico Santorini (1681-1737), nativo de Venecia y graduado de la Universidad
de Pisa, en 1701, describi el segundo conducto pancretico.
Abraham Vater (1684-1751), naci en Wittenberg, describi un tubrculo en el cual
desembocaban dos con- ductos en el duodeno y en la primera hoja de la disertacin tambin
aparece el nombre de Paul Gottlob Berger.
Lorenz Heister (1683-1758), naci en Frankfurt-am- Main, estudi en las universidades de
Giesson, Leyden y Amsterdam, pero se gradu de la Universidad de Helmstedt, en 1719,
describi las vlvulas del conducto cstico.
Robert Hartmann (1831-1893), anatomista alemn, describi la bolsa de la vescula en
donde se origina el conducto cstico.

Theodor Kocher (1841-1915) nacido en Berna, en la ciruga abdominal favoreci la incisin

subcostal, dise un mtodo para esfinteroplasta y la maniobra para movilizar el duodeno.
Ludwig T. Curvoisier (1843-1918), nativo de Basilea, disert ampliamente sobre las
diferentes formas de ictericia obstructiva y algunos lo sealan como el primero en describir la
remocin de un clculo en el coldoco.
Csar Roux (1857-1934), natural de Suiza (cantn de Vaud), describi la derivacin
biliodigestiva que lleva su nombre, coldoco o hepaticoyeyunoanastomosis desfuncionalizada.
James Rutherford Morrison (1853-1939), escocs de origen, graduado de la Universidad de
Edimburgo, describi el espacio localizado entre la cara inferior del hgado y la porcin
externa del rin derecho.
Jean Franois Calot (1861-1944), naci en Arrens, Francia, y estudi en la Universidad de
Pars, su tesis doctoral la llam De la colecystectomie y estuvo ter- minada en 1890; en ella
describe el tringulo formado por el conducto cstico, la arteria del mismo nombre y el
conducto heptico; sin embargo, se ignora quin y cun- do se modific la descripcin original,
porque como ha sido conocido en las ltimas dcadas, lo forman el con- ducto cstico, el
heptico comn y el borde heptico caudal. La ampliacin de esta rea indudablemente tiene
una connotacin ms prctica, debido a que el punto ms sobresaliente es la localizacin de la
arteria cstica dentro de dicho tringulo. Tanto la descripcin original como su modificacin
continan siendo la piedra angular en la historia de la operacin.
Ruggero Oddi (1864-1913), naci en Perugia, se gradu en Florencia y su tesis vers sobre
el esfnter que lleva su nombre y el funcionamiento del mismo.
Otros eventos que fueron modificando el abordaje diagnstico y que tuvieron repercusiones
teraputicas fueron la visualizacin de los elementos anatmicos y su patologa, estas
investigaciones se iniciaron en 1898 cuando A. Buxbaum, de Karlsbad, Austria, inform de la
presencia de imgenes de clculos biliares en placas radiogrficas simples del abdomen,
aunque tambin seala que en numerosas ocasiones esto no es posible lograrlo.
Posteriormente, en 1921, Burkhardt y Mller empiezan a obtener imgenes inyectando medios
de con- traste iodados por puncin de la vescula; en 1923, Warren Cole y Evarts Graham
crean la colecistografa oral. En 1932, Pablo L. Mirizzi y C. Q. Losada de Crdoba, Argentina,
describen e informan la colangiografa transoperatoria; sin embargo, esto no se ha detenido, se
ha mantenido en evolucin constante dando lugar a la colangiografa transheptica por puncin,
a la colangiopancreatografa retrgrada transendoscpica y a la colangiorresonancia o la
colangiogrammagrafa, entre otros.
COLECISTECTOMIA

La colecistectoma es el procedimiento abdominal mayor que se practica ms a menudo en

pases occidentales. Carl Langenbuch llev a cabo la primera colecistectoma con xito en 1882
y durante ms de 100 aos fue el tratamiento estndar para clculos sintomticos de la vescula
biliar. La colecistectoma abierta fue un tratamiento seguro y eficaz para las colecistitis aguda
y crnica.
En 1987, Philippe Mouret introdujo en Francia la colecistectoma laparoscpica y
revolucion en poco tiempo el tratamiento de los clculos biliares. Sustituy la colecistectoma
abierta y tambin los intentos ms o menos interminables de tratamiento sin penetracin
corporal de clculos biliares, como la onda de choque extracorprea y la terapia con sales

biliares. La colecistectoma laparoscpica ofrece curacin de los clculos biliares con un

procedimiento de mnima invasividad, dolor y cicatrizacin menores y regreso temprano a la
actividad completa. En la actualidad, la colecistectoma laparoscpica es el tratamiento de
eleccin de los clculos biliares sintomticos.
Las contraindicaciones absolutas para el procedimiento son coagulopata no controlada y
hepatopata en etapa final. Rara vez los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva grave o
insuficiencia cardiaca congestiva (p. ej., fraccin de expulsin del corazn <20%) pueden no
tolerar el neumoperitoneo con dixido de carbono y requieran una colecistectoma abierta. Los
padecimientos que antes eran contraindicaciones relativas, como colecistitis aguda, gangrena y
empiema de la vescula biliar, fstulas bilioentricas, obesidad, embarazo, derivacin
ventriculoperitoneal, cirrosis y procedimientos previos en abdomen alto, ahora se consideran
factores de riesgo de una colecistectoma laparoscpica tal vez difcil. Cuando no es posible
identificar con claridad estructuras anatmicas importantes o no se progresa durante un periodo
establecido, est indicado convertirla a un procedimiento abierto. En casos electivos, en casi
5% de los sujetos es necesario convertirla a un procedimiento abierto.54 Es posible que los
procedimientos urgentes exijan ms habilidad por parte del cirujano y son necesarios en
individuos con afeccin por clculos biliares complicados; la incidencia de conversin es de 10
a 30%. La conversin a un procedimiento abierto no es un fracaso y debe revisarse esta
posibilidad con el paciente antes de la intervencin. Rara vez hay complicaciones de
importancia.
La tasa de mortalidad de la colecistectoma laparoscpica es de alrededor de 0.1%. Las tasas
de infecciones de la herida y complicaciones cardiopulmonares son considerablemente ms
bajas despus de una colecistectoma laparoscpica respecto de un procedimiento abierto. Sin
embargo, la colecistectoma laparoscpica se relaciona con un ndice ms alto de lesin a las
vas biliares.
En los individuos sometidos a una colecistectoma deben solicitarse biometra hemtica y
pruebas de funcin heptica antes de la intervencin.
Est indicada profilaxis contra trombosis venosas profundas mediante heparina de bajo peso
molecular o con medias de compresin. Es necesario indicar al paciente que vace su vejiga
antes de llegar al quirfano. Slo de modo ocasional se necesitan sondas urinarias. Se coloca
una sonda bucogstrica si est distendido el estmago con gas y se extrae al terminar la
operacin.
INDICACIONES
Situaciones con aumento del riesgo de cncer de vescula
- Plipo vesicular mayor de 1 cm asociado a colelitiasis
- Vescula en porcelana
- Clculos mayores de 3 cm
- Individuos de origen amerindio
- Presencia de coledocolitiasis
- Trasplante cardaco
- Enfermedades hemolticas crnicas
- Ciruga abdominal sin utilizacin de material protsico en individuos de bajo o
moderado riesgo anestsico-quirrgico
TCNICA

La extirpacin de la vescula, sea laparoscpica o abierta, es una operacin sera que

requiere prestar una cuidadosa atencin, as como considerar la posibilidad de encontrar
anomalas anatmicas.
El cirujano no puede despreciar la admonicin 1280 MCANENY de que no existe nada
llamado operacin rutinaria de vescula sin colocarse l (y el paciente) en peligro. El paciente
puede estar ya anestesiado cuando se tome la decisin de proceder a la colecistectoma abierta,
casi siempre durante una intervencin laparoscpica. Por eso, muchas colecistectomas abiertas
se realizan bajo anestesia general; otras modalidades ms raras son las tcnicas regionales (p.
ej., epidural o raqudea) y, raramente, la anestesia local. La inyeccin pleural de sustancias
locales se ha utilizado para la analgesia perioperatoria, pero no constituye un elemento habitual
en la actualidad.
Los antibiticos se administran de forma profilctica y ciertas medidas, como las botas de
compresin gradual o la heparina por va subcutnea, reducen la posibilidad de que se
produzca una trombosis venosa profunda. Para la colecistectoma se coloca al paciente en
decbito supino, pero a veces ayuda la introduccin de una sbana doblada bajo la parte
derecha de la espalda. La mesa de quirfano debe orientarse para poder efectuar la
colangiografa.
Hay que invertir la cama de forma que la cabeza del paciente se coloque al final, lugar
habitualmente reservado para los pies. De esta manera queda espacio para el arco en C, que no
quedara obstaculizado por la base de la cama. Si se prefiere una radiografa esttica al estudio
dinmico, el cirujano se asegurar de que pueda introducirse el chasis radiogrfico bajo la
espalda del paciente para visualizar el tracto biliar. El cirujano suele colocarse a la derecha del
paciente, enfrente del ayudante, aunque los cirujanos zurdos prefieren el lado contrario. La
mayora de las colecistectomas abiertas se realizan a travs de una incisin subcostal derecha
(Kocher) que se coloca unos dos traveses de dedo bajo el reborde costal derecho. (El epnimo
Kocher tambin se refiere a la incisin cervical transversa frecuente en las operaciones
tiroideas y paratiroideas.)
Aun cuando el cirujano trate de efectuar una colecistectoma laparoscpica, hay que
planificar las incisiones con trocar de forma que la mayora de ellas puedan incorporarse a una
incisin de Kocher en el supuesto de conversin. Tras la incisin de la fascia anterior, se
dividen los msculos recto y laterales (oblicuo externo e interno y transverso del abdomen) del
lado derecho del abdomen, manteniendo la hemostasia con el electrocauterio. Se ligan los
vasos prominentes de la pared abdominal, como las anastomosis entre los vasos epigstrico
profundo y mamario interno, sobre todo cuando existe hipertensin portal. Se puede sujetar y
dividir el ligamento redondo e incidir despus parte del ligamento falciforme. Sin embargo, el
ligamento redondo movilizado puede servir como pedculo vascularizado valioso para
envolver una anastomosis o a lo largo de una lnea de grapas durante operaciones como las
resecciones de pncreas, en cuyo caso es preferible dividir el ligamento a la altura del ombligo.
A veces, se opta por la incisin en la lnea media si se van a realizar otras operaciones o si el
paciente tiene un ngulo costal reducido. La incisin paramedia derecha (Mayo) para la
colecistectoma ha quedado relegada a una curiosidad histrica, si bien el autor utiliza esta
exposicin para la pancreatoduodenectoma siempre que se adapte a la anatoma del paciente.
En la medida de lo posible y en funcin de la constitucin del paciente y de la presencia de
bridas, se inspeccionarn y palparn las vsceras abdominales en busca de lesiones
concomitantes. Es posible que esta medida ofreciera mayor rendimiento antes de la difusin de
las imgenes transversales, pero sigue constituyendo una prctica til, sobre todo para los
cirujanos en fase de formacin. Se puede desplegar un protector de las heridas para proteger

los tejidos blandos de la pared COLECISTECTOMA ABIERTA 1281 abdominal, sobre todo
si se prev una enfermedad biliar supurativa.
Los sistemas retractores configurados automticos son duraderos y han permitido ver la
operacin real a una generacin de estudiantes y jvenes residentes de medicina sin
experimentar fatiga, sudoracin o desdn por el quirfano. El cirujano palpa e inspecciona el
hgado y se deja que entre aire en el espacio subfrnico para que desplace inferiormente el
hgado y exponga mejor su cara inferior.
El colon, el intestino delgado y el estmago se retraen de forma traumtica con almohadillas
de laparotoma para exponer la vescula biliar, el hilio heptico y el duodeno. Si es posible, se
conectan pinzas hemostticas a las lengetas extracorporales de las almohadillas de
laparotoma para evitar que se dejen inadvertidamente cuerpos extraos en el abdomen. Se
inciden las adherencias para exponer la vescula biliar en toda su longitud y se palpa
cuidadosamente el rgano en busca de clculos y masas. La inflamacin grave puede remedar
un tumor, por lo que las vesculas biliares duras y contradas acaban finalmente abrindose (lo
hace el patlogo o el cirujano fuera de la mesa) para evaluar las lesiones de la mucosa. El
cirujano puede examinar el hilio heptico introduciendo un pulgar en el orificio de Winslow y
utilizar los dedos ndice y corazn para palpar clculos o tumores.
No obstante, una inflamacin intensa o la cirrosis con hipertensin portal pueden obliterar
este orificio. La identificacin de un pulso en la cara lateral (derecha) del hilio heptico
implica la presencia de una arteria heptica derecha reemplazada, variante que nace de la
arteria mesentrica superior y se produce en el 20 al 25% de la poblacin. Puede resultar difcil
manipular la vescula cuando est muy distendida, como ocurre a veces si se impacta un
clculo en el cuello o con la ictericia obstructiva. El cirujano puede descomprimir el rgano
insertando un trocar metlico o un catter intravenoso de gran calibre en el fondo y aspirando
la bilis mediante un sistema tubular de aspiracin conectado. La ausencia de pigmento en el
material aspirado revela una obstruccin prolongada del conducto cstico. Hay que minimizar
el escape de bilis a la cavidad peritoneal aplicando una pinza hemosttica sobre el fondo
cuando se retire el trocar.
Para manipular el rgano se colocan unas pinzas hemostticas ms largas en el infundbulo.
La vescula se puede movilizar desde el fondo hasta el hilio heptico (tcnica retrgrada) o
desde el hilio hasta el fondo (tcnica antergrada).
Los cirujanos jvenes suelen preferir este ltimo mtodo, quiz por su experiencia
laparoscpica. La tcnica retrgrada es la de referencia para muchos cirujanos experimentados
y resulta particularmente til en casos de inflamacin grave.
El cirujano incide el peritoneo visceral del fondo vesicular a 1 cm aproximadamente de su
insercin heptica y contina la incisin a lo largo de la vescula, paralelamente al hgado. El
ayudante puede emplear un dispositivo de aspiracin de punta ovalada para mantener el campo
operatorio seco y establecer un plano a lo largo de la fosa cstica, mientras el cirujano asegura
y divide las inserciones, que suelen incluir las diminutas venas colecsticas.
Estas venas suelen controlarse mediante electrocoagulacin, aunque a veces, en casos de
hipertensin portal o de distensin de la vescula, hay que ligar las venas prominentes. Las
laceraciones hepticas se tratan mediante compresin directa y con sustancias hemostticas
tpicas. As, se moviliza por completo la vescula del hgado antes de disecar dentro del
tringulo de Calot y a lo largo del hilio. Por tanto, no se quema ningn puente antes de
reconocer inequvocamente las estructuras crticas, con lo que se reducen las posibilidades de

lesin de la va biliar. En caso de inflamacin importante, conviene introducir un dedo en la luz

de la vescula para guiar su diseccin y movilizacin.
Si se utiliza la tcnica antergrada, se movilizar adecuadamente el cuello de la vescula
desde el hgado para exponer el tringulo de Calot, nocin que Figura 5. Movilizacin de la
vescula desde el fondo hasta el tringulo de Calot.
Arteria cstica Conducto cstico Movilizacin de la vescula desde el tringulo de Calot hasta
el fondo. COLECISTECTOMA ABIERTA 1283 Strasberg ha popularizado como la visin
crtica para la colecistectoma laparoscpica.
La arteria cstica reside en esta rea, pero a veces se encuentran estructuras, como la arteria
heptica propiamente dicha o su rama derecha, que adoptan una forma de joroba de
cremallera.
De un tercio a la mitad de los pacientes muestran una anatoma del hilio, como la descrita en
los tratados clsicos, por lo que hay que esperar alguna anomala especial. Llama la atencin
que en las disecciones post mortem de 71 pacientes sometidos a colecistectoma abierta se
comprobara que la arteria heptica derecha (normal o reemplazada) haba sido ligada en el 7%
de los casos.
Ninguno de estos pacientes manifestaba signos de atrofia heptica o de cirrosis, lo que
confirma la contribucin del flujo venoso portal y de la perfusin arterial colateral. No
obstante, la arteria heptica no se puede ligar siempre sin causar dao alguno en casos de
sepsis, shock, ictericia obstructiva, disminucin de la circulacin portal o trasplante heptico.
El conducto cstico y la arteria cstica se dividen una vez reconocidos sus trayectos. Antes de
dividir el conducto cstico, el cirujano deber liberar cualquier clculo desde el conducto
cstico hacia la luz de la vescula mediante una manipulacin suave.
El desplazamiento anterior del cuello de la vescula facilita la amputacin del rgano con
relacin al hgado. El lecho de la vescula no suele cerrarse con sutura, como era costumbre
antiguamente y como contina ilustrndose an en los viejos tratados. Hay que retraer
cuidadosamente la vescula sin generar demasiada tensin y disecar dentro del tringulo para
no daar el hilio heptico. La deformacin en tienda de campaa del conducto biliar en su
unin con el conducto cstico puede causar una rotura parcial de la pared lateral del conducto.
El dispositivo romo de Kitner (cacahuete) puede exponer la arteria y el conducto csticos, pero
se adapta mejor para disecar las estructuras hiliares.
El arrancamiento desde el hilio puede avulsionar el tejido y daar la vascularizacin del
coldoco. Adems, los dispositivos que imparten energa trmica (p. ej., electrocauterio
monopolar e incluso bipolar, radiofrecuencia o ultrasonido de alta frecuencia) deben evitarse
en la proximidad inmediata del coldoco. La perfusin de este discurre por sus caras medial y
lateral en las posiciones de las 3:00 y de las 9:00. El vaso de la pared coledociana lateral (9:00)
corre especial riesgo de daarse durante la colecistectoma, bien por una lesin trmica o por el
traumatismo directo de unas pinzas hemostticas aplicadas imprudentemente. La hemorragia
repentina y brusca a partir del hilio heptico puede asustar mucho, aunque el cirujano debe
intentar mantener la calma y el orden, y cortar la hemorragia mediante compresin directa y
quiz una maniobra de Pringle. Jams se subrayar lo suficiente la utilidad de una exposicin y
de una hemostasia adecuadas. El sangrado venoso puede provenir de pequeas ramas o incluso
de la gran vena porta. No obstante, hay que recordar que, aunque el sistema portal tenga un
flujo rpido, su presin es bastante baja. Por eso, la hemorragia cede, a menudo, de manera
espontnea con la compresin directa, el tiempo, la paciencia y los hemostticos tpicos. Hay
que resistir la tentacin de aplicar a ciegas pinzas hemostticas, suturas o energa trmica en el
hilio heptico en un esfuerzo desesperado por cortar la hemorragia, ya que estas medidas

pueden romper el vaso lateral del coldoco y provocar una estenosis isqumica posterior. En la
revisin de las notas quirrgicas de pacientes que sufrieron estenosis tardas despus de la
colecistectoma se propona (entre lneas) que los intentos desesperados por abortar una
hemorragia importante contribuan ms que la seccin real o la rotura parcial del coldoco.
El cirujano debe evitar el uso de material de sutura no absorbible en el mun del conducto
cstico, en la lnea de sutura de la coledocotoma y en la anastomosis bilioentrica. Las suturas
de seda son claramente litognicas y pueden inducir una reaccin inflamatoria crnica, incluso
cuando se emplean como ligadura externa sobre el mun del conducto cstico. El material
sinttico, como la poliglactina 910 (Vicryl), el polidioxano (PDS) o la poliglecaprona 25
(Monocryl), se absorbe y resulta eficaz en las operaciones sobre el rbol biliar. Si el mun del
conducto cstico est muy engrosado, lo mejor es cerrarlo con una sutura absorbible en lugar
de una ligadura, aunque las grapadoras mecnicas tambin proporcionan un cierre seguro del
conducto cstico si el engrosamiento mural es intenssimo.
Los clips metlicos (p. ej., de titanio) son inertes y se usan con frecuencia en las operaciones
laparoscpicas, pero tambin resultan prcticos para la ciruga abierta tradicional. Por
supuesto, el cirujano deber haber definido ntegramente la anatoma antes de sujetar y dividir
ninguna estructura. La inflamacin intensa o la hipertensin portal pueden confundir la
diseccin entre la vescula biliar y el hgado. Si no se logra establecer un plano seguro entre las
vsceras, una maniobra til consiste en dejar parte de la pared profunda de la vescula adherida
al hgado. Se incide perimetralmente todo el espesor de la pared orgnica por el fondo y por el
cuello, de manera que se extraiga el resto de la pieza y los clculos biliares.
La mucosa remanente se cauteriza con la intencin de evitar que surja un mucocele. Rara
vez, el cirujano encuentra una inflamacin tan intensa que no permite definir la anatoma del
tringulo de Calot, ni extirpar con seguridad la vescula sin poner en peligro las vsceras
adyacentes, entre otras, las estructuras hiliares, el duodeno y la flexura heptica. En estos
casos, parece prudente efectuar una colecistectoma parcial (subtotal). El cirujano amputa la
mayor cantidad posible de la vescula y extrae los clculos de la luz residual. Luego, se sutura
o se cierra con grapas el cuello vesicular, dejando un mun del infundbulo insertado en el
conducto cstico constreido.
Tambin se puede colocar un catter en el resto de la vescula, como se describe para la
colecistectoma abierta. Otra opcin ante una inflamacin grave, si no se puede exponer ni
disecar el conducto cstico de manera segura, consiste en el drenaje simple de la vescula con
un tubo de colecistostoma. Se incide el fondo y se extraen los clculos biliares impactados,
hasta donde resulte posible, a pesar de que un tejido cicatricial intenso puede desbaratar estos
intentos, si el clculo se impacta densamente en el cuello de la vescula. Hay que resistir la
tentacin de sondar a ciegas el conducto cstico, ya que podra ocasionar un trayecto falso y
una lesin del hilio heptico. Se introduce un gran tubo, por ejemplo un catterMalecot de
silicona de calibre 28 F, en la luz de la vescula a travs de la pared del fondo y se fija con
suturas absorbibles. (El autor suele evitar el catter Pessar, ya que ofrece ms rigidez y
resistencia a su retirada posterior.)
El catter Malecot tambin atraviesa el epipln, que se ancla al lugar de salida sobre el fondo
de la vescula. Se deja un drenaje cerrado de aspiracin en el espacio subheptico para recoger
cualquier fuga alrededor del catter. Resulta gratificante la salida de bilis por el catter al cabo
de unos das, lo que implica la permeabilidad del conducto cstico.
La colecistografa posterior confirma el paso de contraste a travs del conducto cstico,
indica la presencia de clculos residuales dentro de la vescula o de la va biliar y certifica que
el contraste no se extravasa fuera de la vescula. El catter se puede obstruir para que la bilis

quede retenida en el tracto biliar y, si ya no sale bilis por el drenaje de aspiracin, se retira. El
catter se puede dejar de 2 a 3 meses hasta que se forme un trayecto maduro; si los clculos
permanecen en la vescula, se pueden extraer con tcnicas de radiologa intervencionista. Por
ltimo, el catter se puede retirar sin peligro, sobre todo si el conducto cstico se encuentra
permeable. En estas circunstancias, la vescula suele estar muy contrada, por lo que se presta a
una colecistectoma parcial. Lo ms seguro posiblemente sea dejar la vescula in situ, sobre
todo si ya contiene clculos y el paciente se encuentra asintomtico y tiene una edad avanzada
Los drenajes se colocaban sistemticamente durante la colecistectoma abierta hasta los aos
ochenta, momento en que empez a criticarse su uso. En una comparacin randomizada de
drenajes cerrados de aspiracin (p. ej., JacksonPratt) frente a drenajes pasivos (p. ej., Penrose)
se hall que los primeros comportaban una tasa ms baja de infeccin de la herida [33]. En una
reciente revisin Cochrane se evaluaron 28 ensayos randomizados de uso de un drenaje
(drenaje frente a no drenaje) durante la colecistectoma abierta no complicada [34]. Entre los
3.659 pacientes examinados, los drenajes no modificaron la incidencia de mortalidad, de
peritonitis biliar, de colecciones abdominales de lquidos o de abscesos abdominales. Sin
embargo, los pacientes sin drenajes sufrieron menos infecciones de la herida y torcicas, con
independencia del tipo de drenaje.
As pues, no deben colocarse drenajes tras una colecistectoma abierta no complicada por
una colelitiasis sintomtica. Las excepciones a esta recomendacin comprenden situaciones
como la exploracin concomitante del coldoco o la presencia de colecistitis aguda, en las que
los tejidos inflamados impiden a veces reconocer y ligar los conductos de Luschka en la fosa
cstica. Se aconseja emplear un sistema cerrado de aspiracin, siempre que se necesite drenaje,
y retirar el drenaje, en principio, al cabo de unos das si no sale lquido bilioso.
Si hay bilis en el drenaje, hay que continuar el estudio, ya seamediante una gammagrafa
biliar (p. ej., estudio con cido iminodiactico hepatobiliar [HIDA, del ingls hepatic imido
diacetic acid]), una ecografa o una tcnica de imagen transversal (tomografa computarizada)
para cerciorarse de que no se acumula la bilis no drenada en el abdomen. El tracto biliar se
puede explorar durante la colecistectoma abierta mediante palpacin, colangiografa
intraoperatoria y ecografa intraoperatoria. En general, la colangiografa se realiza sujetando un
catter dentro del conducto cstico.
El catter se puede introducir a travs de una incisin parcial del conducto cstico o meterse
en el mun central de un conducto cstico dividido. Al margen del mtodo, el cirujano deber
palpar primero el tracto biliar y exprimir suavemente cualquier clculo del conducto cstico
hacia la luz de la vescula, si es posible. Otros mtodos para canular el tracto biliar
comprenden la insercin de un pequeo catter de mariposa (p. ej., calibre de 25 gauge) a
travs de la pared anterior del coldoco (es decir, cuando no se reconoce el conducto cstico o
no tiene una longitud o calibre suficientes) o la inyeccin directa de contraste en la vescula
(colecistocolangiografa), sobre todo si no est clara la anatoma ductal. Aunque las vlvulas
de Heister puedan dificultar la introduccin del catter colangiogrfico, en general se pueden
sortear de forma segura con paciencia.
Se conectan dos jeringas a una llave de paso, que se une a la cnula del catter; una jeringa
lleva la solucin salina inyectable y la otra el contraste (yodado o no yodado). Hay que
eliminar el aire del sistema para que las burbujas no generen una exploracin falsamente
positiva. El autor utiliza el contraste semiconcentrado, puesto que los compuestos ms densos
enmascaran a veces los clculos de la va biliar. Se puede administrar un antihistamnico o un
corticoide si el paciente refiere antecedentes de reaccin al contraste.
Para minimizar el espasmo del esfnter de Oddi, la solucin salina y el contraste tendrn una
temperatura prxima a la corporal, y se podr administrar tambin 1 mg de glucagn por va

intravenosa poco antes de inyectar el contraste. El contraste se inyectar lentamente para evitar
el reflujo colangiovenoso o pancreatitis. Hay que inclinar ligeramente a la derecha al paciente
para separar las imgenes biliares de la columna, y conviene ajustar correctamente el ngulo
del arco en C o del equipo porttil de rayos X. Las medidas de proteccin radiolgica revisten
importancia para el equipo del quirfano, incluidos los delantales de plomo. La colangiografa
dinmica con un sistema mvil de radioscopia e intensificador de las imgenes con arco en C
resulta ideal para la visualizacin minuciosa y eficiente. Si no se dispone de radioscopia, se
puede efectuar una colangiografa esttica, aunque resulta laboriosa. El cirujano inyecta una
pequea cantidad (p. ej., 2 a 3 cm3 ) de contraste con la primera proyeccin para minimizar el
contraste que llena el duodeno y evitar la visualizacin de la va biliar distal, lugar con ms
probabilidades de alojamiento de los clculos pequeos.