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Presentacin y objetivos
Presentacin
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Objetivos
Entender el cncer como una enfermedad de los genes y aprender los fundamentos de cada una de las caractersticas que requiere
la formacin de un tumor avanzado, potencialmente letal. Estas caractersticas adquiridas son:
1. Proliferacin celular autnoma.
2. Insensibilidad a seales antiproliferativas.
3. Evasin de apoptosis (muerte celular programada).
4. Induccin de angiognesis.
5. Capacidad de divisin indefinida (inmortalidad replicativa).
6. Capacidad de invasin y metstasis.
Cada una de estas caractersticas est regulada por una serie de molculas especficas y, por lo tanto, son susceptibles de ser diana
de terapias biolgicas.
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El desarrollo de un cncer es el resultado de una serie de anomalas genticas que dotan a las clulas del
fenotipo maligno.
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Por ello, es fundamental entender los conceptos bsicos de los tipos de genes principales implicados en cncer:
Es un gen normal.
Proto-oncogen
Gen alterado, cuyo producto puede actuar de manera dominante para ayudar a que
una clula se transforme en maligna.
Tpicamente, un oncogen es una forma mutada de un gen normal (proto-oncogen)
implicado en el control del crecimiento o divisin celular.
Los productos de los oncogenes incluyen:
Oncogen
Factores de transcripcin.
Remodeladores de cromatina.
Factores de crecimiento.
Receptores de factores de crecimiento.
Molculas transductoras de seales reguladoras de apoptosis.
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Hay tres mecanismos fundamentales por los que un proto-oncogen puede sufrir una mutacin y convertirse en un oncogen:
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El fenotipo mutador
La necesidad de que se acumulen varias mutaciones en genes especficos para el desarrollo del cncer, combinado con una alta tasa
de fidelidad de la integridad genmica, hace improbable la gnesis tumoral.
La primera anomala gnica en un tumor suele ser la mutacin en un gen supresor de tumor.
La mutacin en genes supresores de tumor tiene como consecuencia la adquisicin de un fenotipo mutador, que conlleva una
mayor tasa de mutacin y con ello la adquisicin del repertorio de mutaciones necesario para desencadenar un cncer.
Los genes supresores de tumor: estos genes suelen requerir la prdida de los dos alelos para que haya prdida de funcin del gen.
De ah se deriva la hiptesis de Knudson, en la que son necesarios dos golpes (hits) para que se pierda la funcin de los genes
supresores de tumores.
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> Ejemplos:
> El gen Rb.
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En realidad, slo un 1,5% del genoma son genes verdaderos, ya que un 2% adicional codifica informacin
que regula la expresin gnica o tiene otras funciones an poco conocidas. El resto de DNA (>96%) se
suele denominar junk DNA, y su funcin es desconocida.
Las mutaciones en el junk DNA, a diferencia de las mutaciones en ADN codificante, no tienen un efecto fenotpico y se
denominan neutrales.
Las mutaciones en los genes permiten adquirir el fenotipo tumoral.
Cada vez es ms claro el papel de los mecanismos de regulacin de la expresin gnica con implicaciones clave en el
desarrollo tumoral y que son distintos a las mutaciones. Estos mecanismos incluyen la regulacin epigentica (p. ej. metilacin
gnica) o la expresin de microRNA (secuencias cortas de ARN no codificadoras de protena que regulan la expresin de ARNm), que
con frecuencia estn alterados en el cncer.
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Las consecuencias funcionales de estas alteraciones son importantes y su caracterizacin nos ayuda
tambin a identificar nuevas vas oncognicas, identificar nuevos biomarcadores y estrategias
teraputicas. Adems, disponiendo de las nuevas tecnologas de secuenciacin masiva del ADN y ARN,
podremos comprender con mayor profundidad y precisin, en un futuro no muy lejano, la complicada red
de alteraciones moleculares responsables del cncer. Estos avances probablemente llevarn a una
redefinicin de la clasificacin y el tratamiento del cncer.
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los
que
la
progenie
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Se estn caracterizando las vas moleculares clave propias de estas poblaciones de clulas progenitoras
stem-like y muchas de ellas son dianas teraputicas validadas o novedosas (p. ej. Notch).
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Introduccin
La transicin de un estado de quiescencia a un estado de proliferacin requiere la presencia de seales de crecimiento
mitognicas.
En clulas normales, las seales de crecimiento mitognicas se transmiten a la clula mediante receptores transmembrana a los que
se unen:
Factores de crecimiento (ligandos).
Componentes de la matriz extracelular.
Molculas de adhesin clula-clula.
Tras este paso, se desencadena la cascada de transduccin de seales hacia el interior de la clula y, con ello, una serie de cambios
a nivel de funcin celular de manera directa o mediante regulacin gnica.
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Muchos de los genes que regulan la sntesis de protenas de las vas de transduccin de seales son protooncogenes. Cuando estos genes sufren mutaciones que resultan en su activacin anmala, se convierten
en oncogenes y las protenas resultantes generan sus propias seales de crecimiento de manera
autnoma. De esta forma, se elimina la dependencia de las seales de crecimiento exgenas que, en
condiciones normales, aseguran la homeostasis tisular.
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La autonoma en seales de crecimiento fue la primera de las seis capacidades identificadas, dado que
los oncogenes que median esta capacidad actan de manera dominante.
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Algunos ejemplos son la produccin de TGFa por ciertos tumores que es capaz de activar su receptor, el
EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor).
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Un ejemplo representativo, con impacto clnico en varios tipos de tumores (mama, pulmn, estmago o
colon), es la familia de receptores de membrana HER (HER1, EGFR, HER2, HER3 o HER4) que est
relacionada con procesos de divisin celular, supervivencia, angiognesis, movilidad y adhesin celular.
Estos receptores, al igual que los receptores de muchas otras familias, estn localizados en la membrana
plasmtica y tienen un dominio extracelular de unin al ligando, un segmento lipoflico transmembrana y
un dominio intracelular con actividad tirosina cinasa (TK).
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Estas cascadas de transduccin de seales estn tpicamente reguladas por fosforilacin (mediada por
cinasas) y defosforilacin (mediada por fosfatasas). Como norma (con excepciones como, por ejemplo, en
pRb), la fosforilacin de una protena conlleva su activacin y su defosforilacin conlleva su desactivacin.
Otro tipo de receptores que pueden mediar autonoma de crecimiento son los receptores de la matriz
extracelular (integrinas). Algunos tumores modifican la expresin de estos receptores a favor de aquellos
que transmiten seales de crecimiento al unirse con la matriz extracelular.
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Introduccin
Las seales antiproliferativas pueden bloquear la proliferacin de clulas normales por dos mecanismos:
Quiescencia
Las seales pueden forzar a la clulas a salir del ciclo proliferativo y entrar en una fase de
quiescencia (G0), que puede ser reversible en un futuro.
Diferenciacin
Las seales pueden inducir una diferenciacin terminal, posmittica e irreversible de las
clulas.
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La mayor parte de circuito que se observa en la siguiente imagen se relaciona con el ciclo celular, y de manera particular con el
trnsito de la fase G1.
Explicacin del circuito La inhibicin de la progresin del ciclo celular por Rb y p16
En la fase G1, las clulas normales responden a seales externas y deciden si deben proliferar, entrar en un estado de
quiescencia o entrar en un estado posmittico. Una molcula clave en esta decisin es la protena del retinoblastoma (pRb).
Cuando est hipofosforilada, la pRb bloquea la proliferacin mediante el secuestro y alteracin funcional de los factores de
transcripcin E2F.
Los factores de transcripcin E2F controlan la expresin de los genes que son esenciales para la progresin de la fase G1 a la
fase S.
Cuando se altera la va de pRb, se liberan los factores E2Fs y se permite la proliferacin celular, lo que deja a las clulas
insensibles a las seales antiproliferativas que normalmente bloquean la transicin a la fase S. Las mutaciones de p16 tendran
un efecto similar.
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Molculas clave
Una de las molculas mejor conocidas como factor antiproliferativo soluble es TGFB, la cual evita la
fosforilacin de pRb (en este caso particular, la fosforilacin conlleva la inactivacin de pRb) y, con ello, el
avance de la fase G1. Adems de este efecto, TGFJ puede regular otras molculas, cuyo efecto final es
antiproliferativo.
La prdida de expresin o funcin de receptores de TGFJ o mutaciones que eliminan la expresin de molculas que transducen la
seal de TGFJ (Smads) van a permitir la fosforilacin de pRb, con lo que las clulas podrn proliferar sin restriccin.
Destacar que TGFJ parece tener un papel dual, paradjico, en cncer (al igual que algunas otras
molculas), actuando como supresor de crecimiento en fases iniciales del cncer, tal y como se describe
en esta seccin, y, en cambio, como agente pro-tumoral en fases avanzadas (podrs ver ejemplos en el
tema siete de este mdulo, cuando se explica el papel proinvasivo de TGFJ en la transicin epiteliomesnquima).
La funcin de pRb puede eliminarse mediante su secuestro por protenas oncovirales, tales como la
oncoprotena E7 del papilomavirus humano.
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El otro mecanismo antiproliferativo que las clulas cancerosas deben superar es el escape de los
programas de diferenciacin terminal, que conlleva un estado posmittico e irreversible.
En este sentido, Myc es un factor de transcripcin que cuando se hiperactiva en cncer puede limitar la diferenciacin y promover el
crecimiento.
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Evasin de apoptosis
Evasin de apoptosis
Nuestras clulas estn dotadas de manera latente del programa apopttico.
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Cuando se activa el programa apopttico, en un plazo de entre 30 y 120 minutos, sucede lo siguiente:
1. La clula se encoge.
2. Se rompe la membrana plasmtica.
3. La cromatina se condensa.
4. El ADN se fragmenta.
Tras este proceso, los restos celulares son engullidos por clulas vecinas y desaparecen, tpicamente en 24 horas. Por otro lado, el
crecimiento tumoral depende del balance entre la tasa de proliferacin celular y la tasa de mortalidad. Dado que la apoptosis es una
de las fuentes principales de muerte celular, los tumores desarrollan mecanismos de evasin de la apoptosis para poder crecer,
incluso en cnceres con bajas tasas de proliferacin.
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Programas de apoptosis
Sensores de apoptosis
Son responsables de detectar las condiciones intracelulares y extracelulares de normalidad o anormalidad que influyen en la
decisin de si una clula debe vivir o morir.
En funcin de los sensores, hay dos grandes grupos de programas de apoptosis llamados intrnseco y extrnseco.
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Efectores de la apoptosis
La mitocondria y el citocromo C
La mayora de las seales que desencadenan la apoptosis convergen en la mitocondria, que responde a las seales
proapoptticas mediante la apertura de un canal en la membrana externa, y en la liberacin de citocromo C, que es un potente
catalizador de la apoptosis y otros factores proapoptticos.
La decisin de apertura del canal mitocondrial depende del balance entre las protenas de la familia Bcl-2. Los miembros de esta
familia pueden tener funciones proapoptticas (Bax, Bak, Bid, Bim) o antiapoptticas (Bcl-2, Bcl-XL, Bcl-W) y actan, en parte,
al gobernar la sealizacin de muerte mitocondrial mediada por la liberacin de citocromo C. La protena p53 puede
desencadenar apoptosis al aumentar la expresin de la protena proapopttica Bax en respuesta a daos en el ADN y, a su vez,
Bax estimula la liberacin de citocromo C.
Las caspasas
Los efectores ltimos de apoptosis incluyen un amplio nmero de proteasas intracelulares llamadas caspasas. Las caspasas -8 y
-9 son las guardianas y se activan por va de receptores de muerte tales como FAS o por medio del citocromo C,
respectivamente. Estas caspasas proximales causan la activacin de numerosas caspasas efectoras que ejecutan el programa de
muerte celular programada.
Familia de protenas inhibidoras de apoptosis (IAP)
Existe tambin una familia de protenas que inhiben la apoptosis, fundamentalmente mediante la inhibicin de caspasas. No
todas las caspasas son susceptibles de inhibicin por las IAP.
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La prdida funcional de la protena p53, en consecuencia, resulta en la eliminacin de un sensor clave del dao del ADN (u otras
anomalas) y la clula puede seguir proliferando en presencia de estas anomalas, perpetuando e incrementando las lesiones
gnicas.
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Otro mecanismo de evasin de apoptosis es la sobreexpresin de un receptor de FAS que no es funcional y que compite por FAS con
el receptor de muerte FAS.
Otro grupo de protenas clave en el balance entre proliferacin son las MAPKs. La familia de MAPKs consta de tres grandes grupos:
Las ERK: suelen relacionarse con proliferacin.
Las JNK y p38: se asocian a mayor apoptosis tumoral.
Por tanto, la prdida o inactivacin de JNK o p38 en los tumores puede tener un efecto antiapopttico y mediar quimioresistencia.
Autofagia
Cada vez hay ms evidencias de una nueva forma de muerte celular programada: la autofagia. Este segundo programa de
muerte se activa cuando las clulas sufren una falta de nutrientes y, en respuesta, digieren sus propios organelos intracelulares y
los reciclan para ayudar a su propia supervivencia. La autofagia podra jugar un papel importante en la eliminacin de clulas
tumorales, por lo que es un campo en estudio.
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Angiognesis mantenida
Las clulas de un tejido estn obligadas a residir a una distancia mxima de 100-300 m de un vaso
sanguneo capilar para recibir oxgeno y nutrientes. Las clulas de lesiones proliferativas inicialmente
carecen de capacidad para inducir la angiognesis, pero, para crecer ms all de determinado tamao,
deben desarrollar capacidad angiognica. La angiognesis est regulada por seales positivas y negativas
y el balance entre ambas es lo que dicta o bloquea la angiognesis.
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Estos factores se unen a receptores tirosina cinasa transmembrana que expresan las clulas endoteliales. Por otro lado, un inhibidor
prototpico de la angiognesis es la trombospondina-1 que se une a CD36, receptor transmembrana de las clulas endoteliales que
se acopla a tirosina cinasas intracelulares Src-like. La sealizacin por integrinas tambin contribuye al balance. Los vasos
quiescentes expresan una clase de integrinas, mientras que los capilares nacientes expresan otra clase.
De los distintos reguladores de la angiognesis conocidos, el que ha tenido hasta ahora un mayor impacto en la clnica es el
sistema del VEGF. El desarrollo de anticuerpos capaces de unirse al ligando VEGF y, con ello, evitar la activacin de receptores de
angiognesis (VEGFR) permiti demostrar que su administracin en modelos animales era capaz de inhibir el crecimiento tumoral.
La familia de genes del VEGF consta de seis factores de crecimiento angiognicos y linfangiognicos:
VEGF-A: normalmente se denomina simplemente VEGF y fue identificado originalmente como un factor de permeabilidad
vascular secretado por clulas tumorales. Este factor es clave en la angiognesis embrionaria, postnatal y tumoral.
VEGF-B y PlGF: parecen tener papeles redundantes, pero podran ser importantes en algunos estados patolgicos.
VEGF-C y VEGF-D: juegan papeles importantes en la linfangiognesis normal y podran ser importantes en la angiognesis
tumoral, si bien es un aspecto en estudio.
VEGF-E: parece importante en la activacin del receptor KDR.
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Receptores de VEGF
Los ligandos VEGF ejercen su efecto angiognico a travs de diversos receptores de membrana. Dos de ellos se identificaron en
clulas endoteliales: VEGFR-1 y VEGFR-2 (llamado tambin KDR). Posteriormente se vio que se expresan tambin en algunos linajes
hematopoyticos. Un tercer receptor, VEGFR-3, se asocia sobre todo a la linfangiognesis.
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La capacidad de los tumores para inducir y mantener la angiognesis parece adquirirse en momentos o
pasos concretos durante el desarrollo tumoral.
En modelos animales se demostr que la angiognesis se activa en lesiones tumorales en estados intermedios de desarrollo, justo
antes de la aparicin manifiesta de la enfermedad tumoral.
Estas observaciones constataron que la angiognesis es un requisito previo para la expansin clonal asociada a la formacin de
tumores macroscpicos.
Recientemente, se ha descrito tambin que, para la transicin del estado de tumor dormancy de la enfermedad
micrometastsica a un estado de crecimiento tumoral metasttico (ver tema "Invasin tisular y metstasis"), es clave el
papel del switch angiognico, as como de la expresin de oncogenes.
Interruptor angiognico (angiogenic switch)
Es la transicin a un estado angiognico a partir de un estado de quiescencia vascular.
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Los tumores parecen activar el switch angiognico mediante la alteracin del balance de sustancias proangiognicas y
antiangiognicas.
La estrategia mejor caracterizada es el aumento de la expresin de VEGF (y/o FGF) por parte de las clulas tumorales en
comparacin con las clulas normales.
"Mecanismos de induccin de VEGF en clulas malignas"
La secrecin de VEGF por clulas malignas, inducida por hipoxia o por activacin de oncogenes, es clave para la
angiognesis tumoral
1. Alteracin de la regulacin de los factores o receptores de crecimiento.
2. Expresin de los oncogenes, la prdida de genes supresores de tumores.
3. La secrecin de factores de crecimiento de la autocrina.
4. La secrecin de metaloproteinasas de la matriz.
5. Transduccin de seal aberrante.
En la tabla anterior se esquematizan los mecanismos por los que las clulas malignas pueden inducir la expresin de VEGF, entre los
que se incluye la activacin del oncogen ras, la prdida de funcin del gen supresor de tumor VHL (que podra explicar la alta
angiognesis de los tumores renales) o la hipoxia.
A su vez, el VEGF puede ejercer efectos pleiotrpicos, ms all de la propia induccin de angiognesis, con importancia en el
comportamiento tumoral.
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Inmortalidad replicativa
La seleccin y expansin clonal necesaria para la formacin de tumores avanzados requiere que las
clulas se dividan un nmero de veces muy superior al lmite de Hayflick.
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La parte superior del diagrama muestra una doble cadena de ADN lineal (lneas amarillas). A medida que la horquilla de replicacin
avanza, la sntesis de la cadena delantera es continua (flecha roja continua) y procede en la direccin 5' a 3' hasta el final del
extremo 3' de la cadena original. La sntesis de la cadena rezagada es discontinua, y consiste en fragmentos de Okazaki (flechas
rojas discontinuas), que se inician a partir de un primer de ARN lbil (rectngulos verdes). Despus de la eliminacin del primer de
ARN y de la extensin y ligacin del fragmento de Okazaki, el fragmento de Okazaki localizado ms prximo al extremo 3' es
incompleto, dado que el ltimo primer de ARN no puede sustituirse por ADN. El efecto neto es la prdida de una pequea cantidad
de ADN en el extremo 5' del ADN sintetizado de novo (gap) en cada ronda de divisin celular (50-100 pares de bases/divisin).
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En ausencia de un mecanismo capaz de compensar este problema de replicacin terminal, en cada divisin celular se pierden 50100 pares de bases de ADN telomrico. La erosin sucesiva de los telmeros en cada divisin celular resulta, finalmente, en la
prdida de su capacidad para proteger los extremos de los cromosomas y en la prdida de material gentico.
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La mayora de especies eucariotas utilizan una transcriptasa reversa especializada, la telomerasa, para
compensar el problema de replicacin terminal y regenerar el ADN telomrico de novo. Esta enzima es
una ADN polimerasa dependiente de ARN (transcriptasa reversa) que lleva su propia plantilla de ARN para
la sntesis de ADN.
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Las clulas y tejidos somticos normales, que mayoritariamente no tienen actividad de telomerasa, experimentan un acortamiento
progresivo de los telmeros y la longitud de los telmeros con frecuencia refleja su historia replicativa.
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La fase de mortalidad M1 probablemente ocurre cuando unos pocos telmeros se acortan lo suficiente como para que los
extremos distales de los cromosomas dejen de estar totalmente enmascarados. Entonces son reconocidos como roturas de la doble
cadena que necesitan ser reparadas.
La senescencia de clulas en cultivo puede superarse mediante la inactivacin del gen supresor de tumor p53 y pRb, lo que capacita
a las clulas para extender, aunque no de forma ilimitada, su capacidad replicativa hasta una segunda fase de mortalidad
denominada crisis
fase M2.
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La telomerasa es activa en clulas germinales y mantiene la longitud de los telmeros estable (longitud de los fragmentos de
restriccin terminal -TRF- de aproximadamente 15 kpb). No obstante, la actividad de telomerasa est reprimida en la mayora de
clulas somticas normales y como consecuencia las clulas pierden longitud en sus telmeros a medida que se dividen
(aproximadamente 50 a 100 pares de bases por divisin celular) hasta que se alcanza la fase 1 de mortalidad (M1, o lmite de
Hayflick). Al alcanzar la fase M1, la prdida telomrica crtica de uno, o quizs varios, cromosomas seala una detencin irreversible
del ciclo celular (longitud de telmeros estimada -TRF- de 5 a 7 kbp). Los eventos transformantes, tales como la expresin de
oncogenes o la inactivacin de genes supresores de tumor, pueden permitir que las clulas superen la fase M1 sin activar la
telomerasa. Cuando los telmeros se acortan crticamente en un gran nmero de cromosomas, las clulas entran en crisis (M2),
momento en el que existe gran inestabilidad gentica. Slo clonas aisladas que activan la telomerasa escapan de la fase M2,
estabilizan los cromosomas, y adquieren una capacidad de crecimiento indefinida.
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La expresin ectpica del componente cataltico de la telomerasa humana (hTERT) confiere un potencial de replicacin indefinido a
una variedad de tipos celulares presenescentes.
La actividad de telomerasa es suficiente para que clulas transformadas proliferen ms all del estadio de
mortalidad M2 sin evidencia de crisis. Sin embargo, la inmortalidad celular no es universal en clulas con
expresin ectpica de hTERT.
La inhibicin de actividad de telomerasa por expresin de ARN antisentido y, sobre todo, por la expresin
de una forma dominante negativa de hTERT induce acortamiento telomrico y remortalizacin celular.
Notablemente, la inhibicin de telomerasa suprime el crecimiento de clulas malignas humanas in vivo en
modelos animales. Adems, la expresin ectpica de telomerasa en clulas humanas somticas normales
en cultivo, en conjuncin con una serie limitada de cambios oncognicos, contribuye a la transformacin
maligna.
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Se ha descrito que una minora de lneas celulares inmortalizadas y un pequeo porcentaje de tumores
humanos mantienen los telmeros por un mecanismo independiente de telomerasa, ya que carecen de
niveles detectables de esta actividad enzimtica y presentan telmeros anormalmente largos.
Este mecanismo independiente de telomerasa se denomina elongacin alternativa de los telmeros y podra deberse a
fenmenos de recombinacin gentica intercromosmica.
Algunos tipos de cnceres humanos incluyen una poblacin minoritaria de tumores que carecen de actividad de telomerasa y
presumiblemente podran haber adquirido este mecanismo alternativo de inmortalizacin.
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La capacidad de invadir y formar metstasis permite a las clulas cancerosas escapar del tumor primario y
colonizar un nuevo terreno donde, al menos inicialmente, los nutrientes y el espacio no son factores
limitantes.
Las capacidades adquiridas que se han revisado en las secciones anteriores confieren a las clulas una
ventaja competitiva en el crecimiento local. Sin embargo, estn menos claros los cambios adicionales que
permiten a las clulas adquirir la capacidad invasiva y metastsica.
La invasin y metstasis requiere:
La prdida de molculas de adhesin
clula-clula.
La invasin en el microambiente local.
La intravasacin en
sanguneo y linftico.
el
sistema
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La gran mayora de clulas que se diseminan estn poco dotadas para sobrevivir y proliferar en tejidos
forneos, por lo que la mayora acaban muriendo. En este contexto, hay una gran presin adaptativa que
favorece el sobrecrecimiento de aquellas clulas, extremadamente infrecuentes en las micrometstasis,
que pueden resolver el problema de la adaptacin en rganos distantes.
Esto sugiere que, en realidad, la seleccin darwiniana es importante en este ltimo paso de la cascada invasinmetstasis, denominado colonizacin, en el que las clulas micrometastsicas deben adaptarse al nuevo
microambiente.
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Estos cambios suelen ocurrir en la periferia del tumor y se acompaan de adquisicin de motilidad y
prdida de adhesin e invasin, con lo que permiten completar las fases iniciales de la cascada de
invasin y metstasis (invasin local, intravasacin).
La EMT es reversible y las clulas de carcinoma que han adquirido un fenotipo mesenquimal pueden
revertir a un estado epitelial mediante una transicin inversa mesenquimal-epitelial. En algunos tumores,
en cambio, la EMT no es reversible, sino que es permanente debido a alteraciones de genes, tales como la
metilacin de E-cadherina (tpico por ejemplo del carcinoma lobulillar de mama).
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El tumor dormancy, un fenmeno en el que la enfermedad micrometastsica permanece inactiva e indetectable durante aos o
dcadas, puede explicarse, al menos en parte, por la adquisicin de cambios genticos adicionales que ocurren una vez que se ha
producido la micrometstasis.
La capacidad de las clulas tumorales micrometastsicas para adaptarse o adquirir nuevas seales de
crecimiento puede determinar si ocurrir rpidamente una metstasis clnicamente evidente o si se
entrar en un estado de dormancy.
Hasta cierto punto, la existencia de largos perodos de latencia de determinados tumores sugiere que hay un fenmeno de
especiacin de las clulas tumorales en el microambiente.
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Genes metastticos
El grupo del Dr. Masaguer ha propuesto una serie de clases hipotticas de genes metastticos:
Existen 3 clases hipotticas de genes metastticos:
1. Los genes iniciadores del proceso de invasin, angiognesis y circulacin.
Los genes mediadores de la transicin epitelio-mesnquima, a los que hemos aludido antes, seran parte de esta clase de genes.
2. Los genes mediadores de la progresin e infiltracin metastsica, en concreto de los pasos de extravasacin,
supervivencia y reiniciacin.
Con estos genes, se pueden generar micrometstasis, pero stas careceran an de la capacidad de crecer de manera invasiva.
3. Los genes mediadores de la virulencia de las metstasis y que permiten la colonizacin de rganos especficos y,
en consecuencia, el crecimiento de las metstasis.
Estos varan segn la localizacin de la metstasis (cerebro, pulmn, hueso, etc.) y fundamentalmente dotan a las clulas
malignas de la caja de herramientas necesaria para adaptarse y progresar en el microambiente del tejido colonizado.
Una vez la clula se ha adaptado al microambiente, parece probable que la induccin de angiognesis y el escape al sistema
inmune sean eventos clave necesarios para el desarrollo de las metstasis clnicamente manifiestas.
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Presentacin y objetivos
Presentacin
En este mdulo se revisa el concepto de terapia molecular del cncer. sta nace en la
prctica oncolgica clnica a finales de los aos 90 con el desarrollo clnico de la primera
terapia contra una protena, HER2, que es el producto de una amplificacin gnica.
Desde entonces, la investigacin de nuevas terapias del cncer se ha dirigido de manera
preferente al desarrollo de medicamentos con mecanismos de accin fundamentados en
el ataque selectivo de los mecanismos disregulados en cncer, revisados en el mdulo
anterior.
Fruto de este nuevo paradigma, en los ltimos aos el arsenal teraputico contra el
cncer se ha visto enriquecido con la aprobacin para uso clnico de numerosas terapias
moleculares frente a una gran variedad de tumores.
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Objetivos
1. Entender el concepto de terapia molecular del cncer, los pasos clave en su desarrollo y la integracin de los biomarcadores en
su aplicacin, con sus ventajas y limitaciones.
2. Transmitir la importancia de la integracin entre terapia y biomarcador desde los primeros pasos del desarrollo de los
medicamentos.
3. Tener una visin global de las terapias moleculares aprobadas en la actualidad para el tratamiento de pacientes con tumores
slidos, que sirva de base para comprender mejor su papel cuando se expliquen en los mdulos correspondientes a tumores
especficos.
4. En este mdulo, se pretende dar las bases para entender la terapia molecular y est fuera del mbito del mismo revisar, una
por una, las terapias disponibles o en investigacin.
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Las terapias biolgicas estn proporcionando resultados favorables que se traducen en un beneficio
teraputico significativo en el tratamiento del cncer.
La principal esperanza es que puedan aplicarse de manera selectiva y personalizada a pacientes con
tumores con determinadas caractersticas moleculares o genticas (medicina predictiva), lo que debera
comportar una alta actividad en la poblacin a la que se aplica y, debido a su selectividad al atacar a
alteraciones existentes en las clulas tumorales, deberan comportar tambin una buena tolerancia.
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Uno de los mejores ejemplos nace en el campo de la hematologa con la aplicacin de imatinib en la
leucemia mieloide crnica. La mayora de leucemias mieloides crnicas se deben a la presencia de una
translocacin entre el cromosoma 9 y 22, dando lugar al conocido cromosoma Philadelphia y a la fusin de
los genes bcr y abl. El resultado es una protena de fusin bcr/abl hiperactiva que responde de manera
selectiva a imatinib, un frmaco capaz de inhibir la actividad de bcr-abl.
Imatinib inhibe tambin otras cinasas tales como c-kit, lo que explica su marcada actividad en los tumores GIST que, en la mayora
de casos, tienen mutacin activadora del gen que codifica c-kit.
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Para ser justos, podemos situar el inicio de la terapia antidiana a finales del siglo XIX, cuando se empezaron a
realizar castraciones ovricas para conseguir regresiones del cncer de mama.
Hoy sabemos que la base subyacente a tales regresiones es el papel de los estrgenos en los cnceres de mama que expresan el
receptor de estrgenos y que llev posteriormente al desarrollo de terapias antihormonales como los SERM (tamoxifeno) o
inhibidores de aromatasa.
La eficacia de estas terapias antihormonales se limita a los tumores de mama con receptores positivos,
mientras que los que carecen del receptor no se benefician de ellos. Por tanto, la presencia de receptores
hormonales es un requisito para la administracin de estas terapias. Los receptores hormonales son un
biomarcador predictivo.
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Los avances en el conocimiento de las bases moleculares del cncer a finales de los 80 relanzaron los estudios de terapias
moleculares sobre la base de la identificacin creciente de los pasos clave en la transformacin maligna y a las vas moleculares que
median los eventos necesarios.
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> Ejemplo de un receptor y sus vas de transduccin general con las opciones de intervencin
teraputica
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Los frmacos capaces de inhibir o bloquear las molculas clave pueden dividirse en dos grandes grupos:
Anticuerpos monoclonales
Molculas
de
peso molecular
pequeo Los frmacos de bajo peso molecular, como los inhibidores de tirosina cinasa o inhibidores de
mTOR, pueden actuar tanto sobre molculas de membrana como intracelulares.
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de
manera
simplificada,
con
En la poca inicial de la terapia molecular se pensaba que lo ptimo eran los frmacos selectivos y especficos frente a una diana
concreta (p. ej., inhibidores del EGFR, como erlotinib y gefitinib). En cambio, en los ltimos aos se han introducido en la prctica
clnica terapias inhibidoras sucias, en el sentido de que son menos especficas, dado que pueden inhibir mltiples molculas.
Los inhibidores de multicinasa, tales como sunitinib o sorafenib, inhiben a numerosas protenas con
actividad de cinasa.
El inhibidor de proteasoma bortezomib, que al inhibir una proteasa intracelular afecta a la actividad
de decenas o cientos de protenas.
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Terapia antiangiognica
Es otro abordaje que ha llegado a la prctica clnica. Dicha terapia va dirigida en contra de su factor de crecimiento VEGF (el caso
de bevacizumab) o de los propios receptores (sorafenib o sunitinib).
Con relacin a las molculas de membrana, se encuentran tpicamente los receptores de factores de crecimiento (p. ej., HER2,
EGFR, VEGFR).
Las diferencias entre una y otra forma de terapia se resumen en la siguiente tabla:
Diferencias fundamentales entre los anticuerpos monoclonales y las molculas pequeas
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Fortalezas y debilidades de los anticuerpos anti - receptores versus los inhibidores de la tirosina cinasa de peso-molecular-bajo como
agentes anti - cncer.
Molcula pequea
Anticuerpo
Objetivo
Ectodominio receptor
Especificidad
++++
++++
Vinculante
La
mayora
reversibles
Administracin
Oral, diaria
Ms completa
Menos completa
Toxicidad
Erupcin, alergia
No
Posiblemente
Citotoxicidad
dependiente
celular
anticuerpo
son
rpidamente Receptor
interiorizado,
regenerado
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slo
lentamente
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de
manera
simplificada,
con
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El resultado, tras ensayos clnicos, es que tenemos dos terapias anti-HER2 disponibles en la prctica clnica:
El anticuerpo monoclonal trastuzumab.
El lapatinib, un inhibidor de tirosina cinasa de EGFR y HER2 (ver imagen "Los receptores de membrana pueden ser
abordados, de manera simplificada, con anticuerpos monoclonales o con inhibidores de tirosina cinasa").
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de
manera
simplificada,
con
Siguiendo con el ejemplo de HER2 como paradigma, hay que saber que los receptores en ocasiones
pueden:
Expresarse en los tumores sin el dominio extracelular (ver Mdulo de Biologa del Cncer) y mantener
su actividad de cinasa tumorignica.
Estos receptores se conocen como HER2 truncado o HER2p95. Cuando esto ocurre, es razonable plantear la hiptesis siguiente.
En los laboratorios los tumores con mucha cantidad de HER2 truncado son:
Resistentes a terapia con anticuerpos monoclonales (al faltar el dominio extracelular al que se unen los anticuerpos).
Sensibles a inhibidores de tirosina cinasa de HER2 (dado que esta actividad reside en el dominio citoplsmico del receptor).
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Las terapias en uso clnico anti-HER2 (trastuzumab y lapatinib) son efectivas en un porcentaje de
pacientes, pero no en todos los casos.
En el tratamiento de la enfermedad metastsica, eventualmente se desarrolla progresin tumoral. Por
ello, si bien la terapia anti-HER2 es el mejor paradigma de terapia basada en biomarcadores en tumores
slidos, quedan por descubrir mecanismos de resistencia de novo o adquirida clnicamente relevantes, as
como las formas de combatirlas con nuevos frmacos.
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Esta premisa lleva al desarrollo de las terapias moleculares teniendo en cuenta un nuevo paradigma: la bsqueda de la dosis
biolgica eficaz (DBE).
La DBE podra definirse como la dosis necesaria para conseguir una inhibicin eficaz de la diana
teraputica y se identificara por criterios farmacocinticos o, preferentemente, farmacodinmicos.
La Dosis Biolgica Eficaz (DBE) se distingue del concepto de Dosis Mxima Tolerada (DMT).
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teraputica
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entre
la
quimioterapia
citotxica
Si la DBE en comparacin con la DMT para la terapia molecular es mejor o no es un tema de debate. Lo
ms probable es que dependa de cada frmaco, de la indicacin estudiada y del perfil de mutaciones de
los tumores.
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Las ventajas e inconvenientes potenciales del desarrollo de DBE frente a DMT se resumen en la siguiente tabla:
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En esencia, la DBE puede ser menos txica que la DMT, pero es fundamental constatar si la actividad antitumoral es o no
equivalente en la indicacin teraputica de inters.
En el desarrollo de inhibidores de tirosina cinasa del EGFR (gefitinib y erlotinib) se ha suscitado este debate al constatar, en un
estudio de la fase III, que:
Erlotinib Desarrollado a la mxima dosis tolerada, fue superior al placebo en pacientes con cncer de pulmn quimiorefractarios.
Gefitinib Desarrollado a la dosis biolgica eficaz, en un estudio similar no fue superior al placebo.
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Los siguientes factores pueden explicar, al menos en parte, las diferencias en el resultado entre los dos estudios anteriores:
La seleccin de pacientes.
La variabilidad entre series.
Los efectos off-target de los frmacos.
No se puede descartar que una DMT pueda ser ms eficaz que una DBE en algunas poblaciones de
pacientes.
El gefitinib a DBE tiene una buena tolerancia y recientemente se ha aprobado para tratar pacientes con
cncer de pulmn con mutacin del EGFR. Por lo tanto, hay que seguir profundizando en ambos conceptos
y ver dnde se aplica mejor cada uno de ellos.
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A tener en cuenta...
Un grupo de trabajo de onclogos mdicos de nuestro pas est elaborando un documento con finalidad prctica para identificar
y clasificar los biomarcadores de inters clnico e identificar los hospitales y laboratorios en los que se determina cada uno de
ellos.
Este grupo se form porque el nmero de biomarcadores de potencial inters clnico crece cada ao y algunos han sido
aprobados por agencias reguladoras o estn en fases avanzadas de investigacin.
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Esta clasificacin de los biomarcadores responde a sus indicaciones de uso clnico y es coherente con la utilizada por la Sociedad
Americana de Oncologa Clnica (ASCO).
Desde un punto de vista de la terapia molecular, los biomarcadores que influyen en su desarrollo o su
aplicacin clnica son los factores predictivos.
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Los factores predictivos son esenciales para una medicina racional, sostenible y que optimice las
posibilidades de beneficiar a un paciente y reducir la toxicidad. Ms adelante, se indican los factores
predictivos moleculares con indicacin clnica rutinaria.
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Existe una cuarta categora de biomarcadores, los marcadores farmacodinmicos, cuya aplicacin se encuentra en el desarrollo
de las terapias moleculares. Su evaluacin requiere valoraciones pretratamiento y postratamiento.
Uno de los aspectos clave y, al mismo tiempo, difcil en la determinacin de biomarcadores es:
La estandarizacin.
La reproducibilidad.
La concordancia entre laboratorios.
Estos puntos comportan la necesidad de controles de calidad a nivel nacional. Al igual que en otros pases,
hay que destacar que la Sociedad Espaola de Anatoma Patolgica (SEAP) y la Sociedad Espaola de
Oncologa Mdica (SEOM) han elaborado recientemente un documento de consenso sobre la
determinacin de HER2 y es de esperar que se siga un camino similar con otros biomarcadores
relevantes.
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Papel de la farmacodinmica
La farmacodinmica se centra en los efectos moleculares, bioqumicos y fisiolgicos del frmaco en el organismo. Analiza como:
El frmaco se une a su molcula diana.
Se desencadenan uno o varios mecanismos de accin.
Se produce, posteriormente, el efecto teraputico y los efectos no deseados.
La farmacocintica
La farmacodinmica
La farmacodinmica requiere disponer de informacin del biomarcador escogido antes del tratamiento y
de su estado durante el tratamiento para constatar si hay o no cambios inducidos por los frmacos.
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Los estudios preclnicos en lneas celulares de cncer humano y en modelos animales son fundamentales para constatar si hay
relacin entre la dosis antitumoral eficaz del frmaco y los efectos en su diana y vas de transduccin.
Sobre la base de los estudios preclnicos se disean los estudios clnicos.
Es una realidad que la mayora de estudios clnicos de la fase I con nuevas terapias moleculares incorporan estudios
farmacodinmicos, por lo que su comprensin es esencial para el onclogo de nuestro tiempo.
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Desarrollo de anticuerpos
monoclonales teraputicos
Desarrollo de pequeas
molculas (tales como
inhibidores de tirosina
cinasa o inhibidores de
mTOR)
En general, los estudios clnicos de la fase I han fundamentado la eleccin de dosis para
proceder a los ensayos de la fase II sobre la base de estudios de farmacocintica
(saturacin del aclaramiento), consistentes en una DBE.
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> Criterio principal para la seleccin de dosis en estudios con anticuerpos monoclonales
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> Criterio principal para la seleccin de dosis en estudios con molculas pequeas
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> Criterio principal para la seleccin de dosis en estudios con molculas pequeas
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> Razones para incorporar estudios farmacodinmicos en ensayos clnicos precoces con
terapias moleculares
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La utilizacin de muestras biolgicas indirectas resulta mucho menos invasiva para los pacientes y
generalmente ha permitido aumentar el nmero de muestras obtenidas durante el ensayo. Adems,
aunque el efecto del frmaco sobre estas muestras indirectas es similar en algunos estudios al efecto
sobre el tejido diana, esta equivalencia potencial debe ser validada mediante los estudios
farmacodinmicos apropiados en muestras tumorales. Por otro lado, la informacin que revelan es de
menor implicacin que los estudios en muestras tumorales.
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Slo
los
estudios
en
muestras
tumorales permiten constatar de
manera definitiva sus efectos en la
diana en las clulas malignas (que
puede ser el resultado de mutaciones),
sus efectos moleculares y, sobre todo,
los efectos en el fenotipo (proliferacin
y apoptosis).
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> Razones para incorporar estudios farmacodinmicos en ensayos clnicos precoces con
terapias moleculares
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La inhibicin de la diana es un efecto necesario, pero no suficiente, para que el frmaco pueda ser eficaz.
Es importante estudiar si los efectos moleculares resultan en cambios relevantes en la proliferacin y
apoptosis de las clulas tumorales.
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Una segunda estrategia, no invasiva, para medir el efecto biolgico de un frmaco es la utilizacin de tcnicas funcionales de
imagen.
Estas pruebas se basan en el seguimiento no invasivo de las lesiones de diana mediante procedimientos como:
La tomografa computerizada (CT).
La tomografa por emisin de positrones (PET).
La imagen por resonancia magntica (MRI).
La eleccin de la prueba farmacodinmica ptima para el desarrollo clnico inicial (fase I) de las nuevas
terapias es importante por razones ticas (dado que las biopsias, particularmente las tumorales, pueden
requerir maniobras invasivas y no aportan un beneficio directo al paciente) y cientficas.
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Una manera potencial de aplicar las opciones citadas, de un modo racional, y que estamos incorporando a estudios de la fase I, es
que al principio del ensayo, cuando las dosis probablemente son subptimas, los estudios farmacodinmicos deban restringirse a
muestras biolgicas de fcil acceso, como:
Suero.
Clulas mononucleadas de sangre perifrica.
Piel.
Mucosa oral.
Clulas circulantes perifricas.
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Cuando los tumores son de difcil acceso para la biopsia, su uso con finalidad farmacodinmica debera
restringirse a cuando se ofrecen dosis del frmaco en estudio que se consideren potencialmente activas.
Tambin debe tenerse en gran consideracin que los efectos clnicos de los frmacos, tanto efectos
adversos como respuestas, son medidas del mecanismo de accin.
La aparicin de rash cutneo en pacientes tratados con inhibidores del EGFR o de hipertensin en
pacientes tratados con antiangiognicos.
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Mecanismo
AcMo/STI
Diana/s
HER2 TK
Tumor
Cncer de mama HER2+
LMA resistente a interfern
Imatinib (STI571)
STI
BCR-ABL TK
C-Kit TK
LLA Ph+
GIST c-kit+
Erlotinib
STI
EGFR TK
Gefitinib
STI
EGFR TKI
Lapatinib
STI
Bortezomib
Proteasoma
Mieloma
Cetuximab, Panitunumab
AcMo/STI
EGFR
Bevacizumab
AcMo/ Anti-angiognesis
VEGF
Sorafenib
Multitarget TKI
Sunitinib
Multitarget TKI
Temsirolimus
STI
mTOR
Cncer renal
Dasatinib
STI
B-Raf, c-Kit
LMC
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HER2+
Trastuzumab*
Probable aprobacin en cncer gstrico metastsico HER2 postivo.
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Las bases biolgicas y clnicas de cada uno los frmacos detallados en la tabla "Biomarcadores de determinacin rutinaria para
la eleccin teraputica para los frmacos indicados." se explicarn en los mdulos respectivos. Sin embargo, la presencia del
biomarcador no es garanta de que el frmaco funciona, por lo que su valor fundamental es el negativo.
Si un tumor no expresa el marcador, no debe darse el frmaco porque es ineficaz.
Si el tumor expresa el marcador en cuestin, el frmaco puede funcionar, pero no en todos los casos, y, en los que funciona,
eventualmente se produce resistencia y progresin.
Una excepcin de este concepto es la terapia adyuvante en el caso del cncer de mama HER2 positivo
tratado con trastuzumab adyuvante, que aumenta el tiempo de la progresin y la supervivencia,
probablemente traduciendo una mayor tasa de curacin (erradicacin o control permanente de la
enfermedad micrometastsica).
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Trastuzumab*
Probable aprobacin en cncer gstrico metastsico HER2 postivo.
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Resumen
Cmo estamos incorporando en los estudios clnicos iniciales (first-in-human fase I) los conceptos trabajados en este mdulo?
Por norma general, los ensayos clnicos modernos con terapias moleculares deberan:
Identificar la dosis mxima tolerada y la dosis biolgica eficaz (ver tabla "Biomarcadores de determinacin rutinaria para
la eleccin teraputica para los frmacos indicados.").
Identificar mediante criterios clnicos y moleculares las poblaciones de pacientes con mayor probabilidad de beneficio.
Descartar de manera rpida las terapias que sean ineficaces.
Menos de un 5% de los frmacos que llegan a estudios de la fase I acaban siendo aprobados para el
tratamiento del cncer, lo que ilustra, sin ambigedades, la necesidad de introducir mejoras en su
desarrollo.
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Trastuzumab*
Probable aprobacin en cncer gstrico metastsico HER2 postivo.
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2.
Identificar la Dosis Mxima Tolerada (DMT), definida por los criterios de toxicidades limitantes de dosis
tradicionales (como en el caso de la quimioterapia).
Identificar tambin la Dosis Biolgica Eficaz (DBE), definida por criterios farmacocinticos, farmacodinmicos y
clnicos (volver a consultar la tabla 1.2).
En las primeras cohortes de pacientes, en los que las dosis son probablemente subptimas y se van escalando en cohortes
sucesivas, los anlisis farmacodinmicos deberan realizarse principalmente en tejidos de fcil acceso y mediante pruebas de imagen
como PET.
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> Criterio principal para la seleccin de dosis en estudios con anticuerpos monoclonales
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> Un modelo de desarrollo clnico inicial, fase I, de las nuevas terapias moleculares
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En la fase de desarrollo se deben descartar, lo antes posible, los frmacos con bajas o nulas posibilidades
de xito (fail fast). En este sentido, si la farmacodinmica (inhibicin de la diana) o la farmacocintica
(concentraciones plasmticas, AUC, etc.) no son consistentes con una actividad potencialmente relevante,
debera considerarse la interrupcin del desarrollo del frmaco (no-go decision).
Si los datos de farmacocintica y farmacodinmica son consistentes con una actividad potencial relevante,
entonces hay motivos para proseguir con su desarrollo y escalar la dosis en cohortes sucesivas en las que
se expanda el nmero de pacientes. En estas cohortes expandidas, se debera comparar tanto la DMT
como la DBE.
La incorporacin de biopsias tumorales y de estudios de imagen tipo PET en la fase de desarrollo del ensayo es importante para:
Identificar biomarcadores predictores de respuesta.
Evaluar los efectos farmacodinmicos en tejidos tumorales del frmaco en estudio.
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En la fase de desarrollo, debe considerarse tambin la posibilidad de que la seleccin de pacientes se limite a aquellos tipos de
tumores con mayores probabilidades de beneficio, sobre la base de:
Mecanismo de accin del frmaco.
Perfil mutacional de los tumores.
Experiencia acumulada en las fases iniciales del ensayo clnico.
Sobre la base de los hallazgos de esta fase expandida del ensayo de la fase I, los siguientes pasos en
ensayos clnicos de la fase II y la fase III probablemente deban incluir seguir comparando la DMT con la
DBE, as como seguir con estudios de biomarcadores para identificar mecanismos de resistencia y
marcadores predictores de beneficio clnico.
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