410z6 de los que tenan depresin refiriecon el 10olo de los que no tecompatado

crnico
dlor
ron

5.800 pacientes, el

nan-depresin3E- Los pacientes con depresin concuFrente y

dolor crnico discapacitante presentaron una calidad de

vida..relacionada con la salud mucho peor, mayor gravedad

de los sntomas somticos y una mayor prevalencia de trastornos de pnico que otros pacientes3s. Un estudio realizado
con 1.800 adultos de edad avanzada deprimidos tambin
demostr que los pacientes con artritis coexistente (56010)
que fueron tratados para la depresin no slo presentaron
una reduccin de los sntoras depresivos, sino que adems

reduiron el dolor y meoraron la funcin y la calidad de

correlacionado positivamente
con la intensidad del dolor. del malestar afectivo, del dolor
muscular y articular, de la discapacidad relacionada con el
doloq'con los malos resultados del tratamiento del dolor, y
probablernente con Ia actividad del proceso inflamatorio{o.
Estas asociaciones existen incluso despus de controlar la
depresin. Los efectos que se proponen para el catastrofismo
van desde las influencias de mala adaptacin en el entorno
social hasta la amplificacin directa del procesamiento del
dolor por el SNC{0. Aunque la mayor parte de los estudios
han encontrado una correlacin entre el dolor crnico y los
factores psicolgicos, no hay estudios que hayan confirmado
vida3?- El catastrosmo se ha

El dolor ret'erido

su orisen. El dolor

rifrico a una zona dista

un rsano interno a una zona
{oesqueltic,o (v, hgura 3-1). Por eiemplo, la patologa ddla
artculacin de la cadera refiere dolor en ocasiones a la rodilla, especialmente en los nios, y la compresin de las
races de los nervios espinales a nivel L5 a Si cuando pasan
a travs del orificio vertebral puede provocar dolo en la
cara lateral de la pierna, porque es la zona de inervacin
sensitivarE'ae. Los patrones ms frecuentes de dolor referido
desde rganos internos a teiido musculoesqueltico son el
dolor,asociado a angina o infarto de miocardlo provocado
por la isquemia miocrdica que se sienfe en la parte superior del trax, el hombro izquierdo, la mandbula y e[ brazo, y el dolor que se olgina en la porgir,cefitfdl de-l d!afragma.y que con frecuencia se percibe en el extremo lateral
de ambos hombros. La vescula biliar tambin reere dolor
con frecuencia al hombro derecho o al ngulo inferior de
la escpula derecha, y el bazo refiere el dolor al hombro
izquierdo.

_t

,i

"

esta relacin, necesitndose ms investigaciones en este sen-

zona a otra

tidoar.

El dolor crnico
una Dersona en las activ

disminuir la

icas desde estas

estudio reali-

en las mismas reas simi

que ms de la mitad de un grupo

de pacientes con dolor crnico era rnenos capaz o incapaz de trabaiar fuera de casa, el l9o/o haba perdido su trabaio y el 13olo haba cambiado de trabaio debido a su dolor{?. El dolor crnico tambin in
en las relaciones
asistir al paciente. En una relacin-pendiente o preocupada, el paciente'asume un papel de enfermo que se va
reforzando inconscientementts por el cuidado mediante la
valoracin de conductas y respuestas de apoyo excesivas.
F.s importante destacar que aunque los profesionales de la
salud puedan sospechar que un paciente est utilizando
un dolor crnico para obtener algo secundario, desempear el papel de enfermo o iustificar certas conductas, esta
actitud puede obstruir el proceso de adaptacin del paciente a su dolor, prolongar la baja por enfermedad y dificultar la rehabilitacin{3.
Idealmente se debe prevenir el dolor crnico mediante la
identifrcacin precoz de pacientes de riesgo. Los pacientes
con un dolor agudo intensb, prolongado o discapacitante
tienen un mavor riesgo de desarrollar dolor crnico. para
reducir este riesgo, se deben aplicar intervenciones de control del dolor, tales como agentes fsicos o medicamentos,
durante la fase aguda de una lesin y durante las fases posteriores cie rcuperacin cuando el dolor todava es el resultado de la activacin de los rceptores dolorososn6. La prevencin del dolor crnico en pacientes que se han someiido
a ciruga debera incluir evitar lesiones nerviosas durante la
ciruga y realizar un control efectivo del dolor inmediatamente despus de la intervencin, ya que ta intensidad del
dolor agudo postoperatorio se correlaciona con el riesgo de
desa rrollar dolor crnico17.
Si se desarrolla dolor crnico, el tJaramiento-fxitos!-.re
quiere nor
i.

.._..,,--'F

nentes de la d
e

o-'. irsis pig ;Iffi ;'E iiHiT;'ii;

cin de tratanriento del dolor.
t

ffiX;

tratamiento

eiemplo, el dolor se refiere

extremo del hombro, porque estas dos zonas se desarrollan
inicialmente en la regin del cuello durante el desarrollo
embrionario, haciendo que las dos tengan inervacin eferente desde el nervio frnico e inervacin aferente a los niveles de segundo a cuarto de la mdtla cervical. Cuando el
dolor, que puede ser bien de origen visceal o bien mtsculoesqueltico, converge en la misma neurona en la mdula
espinal, norn.almente se interpreta como dolor de origen
neuromuscular. Esto puede deberse a que las lesiones y el dolor musculoesqueltico son mucho ms frecuentes y el cerebro "aprende" que Ia activdad que llega a travs de estas vas
se asocia con un estmulo doloroso en una determinada
zona musculoesqueltica,
Los clnicos que tratan disfunciones neuromusculoes-i
q uEFt*ft3' t 6 ff q.r I j e i. Pi6i n t e a' $iisT6iTi id'dd t n
dolor referido v estar famitiarizados con los oatrones ms
coin-s ?'ir iefeiioo paia'determini et oiigen de trn
s ntoma refer ido por l- pacieht' it'ileciih i'icii into'ds
Afi ite]ffi to a:-;rer. urogg:i{?'re iitd;' t n do' ii p a ciente n dloi 'n'inj m,.,sculoesqueltica demanda
tratamiento, el mdico debe primero determinar si el'origen del dolor se Iocaliza en Ia zona en la que se percibe.r9l
dolor de oriRen musculoesqueltico, Dor lo qeneral, vara

sec-

.i

por una disfunc

mientras que un doldr en el hombro izquierdo que se acen-

ta con todas las formas de eiercicio intenso puede estar

originado por un problema cardaco. Cuando se valora un
dolor, previamente determinado como de origen leuromuscu tanrbin es importante determinar con precisin
la(s) estructtrra(s) afectacla(s) para poder proporcionar el

n en la

con las mlsmas neutonas

efectivo. Esto puede hacerse mecliante

pruebas de provocacin para reproducir el sntoma princi-

tratamiento

-l

r'rs

Lesin

Mastocilo

t
I

t:
t:
ti
tI
tI

Ganglio de la raz dorsal

Acido araquidnico

\\

S."r"orL"no.
Prostaglandinas

Vaso sanguneo

FIGURA 3-3 Transduccn del dolor. Modificodo de Purves

D.-

Neuroscien

Jl tambin

MA, 2004, Sinouer

Associotes.

Estmulo

normal

xtu

sables

Mecnico
A

&,.

t
I

ce, Sunderland,

tffi

nada se perciben como dolorosos aun a pesar de que no

Trmico

sean lesivos.

Fibra C

\w/
Qumico
Estmulo

*.\j:ii:t:':.

(v. figura 3-3t. Se piensa

que

eri iniciar o partcue sensibilizan a los no-

-ciceotoret"'.

Mecnico de
alta intensidad

Fbra

A{elta

FICURA 3-4 Vas dolorosas perifricas.

Los nociceptores se continan con dos tipos de bras

aferen_
tes de primer orde, Ias bras C y las bias A_delta. La acti_
a

EI

fr,

local
ten

ativas,
cra ca

neo tienen funciones nociceptorass6.

Las fib.ras C. tambin conocidas como afe

suLo IV

a la act

avla
AC

uea con el ant

Las fibras A-delta, tambin conocidas como aferencias
del-grupo III, son tambin fibras de dimetro pequeo; sin
embargo, transmiten con mayor velocidad qu" lui fibras C,
a unos 30 m/s, porque son mielnicas:t.7s. So^n casi ms
ser_

F
{
a

Coptulo 3

II

I
:

I
:

I
:

l
!
q

I srlopsls
Tipos de dolor
Dolor agudo
Dolor crnico
Dolor referido
Mecanismos de recepcin y transmsin del dolor
Teoras de especificidad y de patrones
Rbceptores del dolor
Vas nerviosas perifricas
Vas centrales

lnfluencia del sistema nervioso simptico

Funcin de la sustancia p

to debe 5e el 4liv-!o o la desapricin del clolor6.

El dolor
puede afectar a la estructura v la fun
on
limitar las-i
les

te estn relacionados con la inflamacin de'estructuras

musculoesquelticas o neurolgicas provocada por lesiones, traumatismos o enfermedades degenerativas.

Estas
estructuras pueden ser fuente de dolor y pueden aumentar
la sensibilidad de los receptores peritiicos del dolor
a

ot ros estmu los dolorosos8-o-

Modulacn y control del dolor

Teora de la compuerta
El-sema de opiceos endgenos
-Medicin del dolor

-g9L*q_19.{'sJ*eJ}-

del malestar en

Escalas visuales analgicas

y numricas
-estmulo

Comparacin con un
predefinido
Escalas semnticas diferencialei
Otras mediciones

Documentacin del dolor

Pautas para el tratamento del dolor

Pautas farmacolgicas
Agentes fsicos
Programas multidisciplinares para el tratamiento
del dolor
_-

rstuotos cle casos clnicos

Caso.3-l: Dolor de espalda intenso en la regin

inferior
central

Caso 3-2: Rigidez y

de la espalda

dolor en la regin inferior

Repaso del caotulo

Recursos adiconales
Pginas web

Glosario

Bibliografa

ciones impuestas por la fuente de dolor, si la fuente

del do_
lor puede o no modificarse- El control del dolor durante
la
recuperacin es importante incluso cuando se identifica
la fuente del dolor y se puede modincar. Limitar el
dolor
ayuda al paciente a parricipal plenarnenre n fu
,"t uUJliiu-

cron.

los obietivos de una mayor actividad y

{ a alcanzar
particip.acin.
Algunos ejemplos son el doloi originado pr
una mala alineacin estructural debido u una
postlra
o a un desequilibrio muscular, o problemas autolimltantes,
^ila

como una inflamacin despus de una lesin de partes

blandas. Cuando el dolor esi originado por un situacin

que no se puede modincar directamcnte, como
el dolor de
un miembro t'antasma o una artritis reumatoide, e
control
del dolor puede facilitar una mayor partcipacin
en el pro_
grama de rehabiltacin y una mayor actividad
y participa_
cin del paciente.

una experiencia basada en una interaccin

comde procesos ficos y psicolgicos.
Se ha definido como
una e
a
iva

-91@.es
pleja

lode
tanto, Oesta
Es

importalI

de

cepcin,

<luracin o su

en

ne gene-

ralmente como

na funcin fu
acar que
de estmulos

alteEi6i?3

I-as situaciones d

or cron

c9.d.ic&.aciivaili
El

dolorEffiiffio

ms comn que empuia a los pa_

cientes a solicitar atencin
mdica y es el sintoma predo_
rninante que lleva a los pacientes
a ecibir -r,",r
rehabiritacins.
pac ien tes con a fect acionlr
rorogi.u, o
musculoesquelticas reljeren
dolor, y lu iyo.iu de estas
personas consideran qr,re
el prime, o.tirro el tratamien-

Y::l:,:::.y:

en una zona cuan

crontco o
nismos y los procesos que pueden contribuir a Ia sensacin

49

)
q

t
t

t-

rtr

50

PARTE I ' Patologas y problemas de los pacientes

dolorosa, y facilitar la seleccin de la intervencin ms adecuada para controlar o aliviar el sntoma'

El dolor crnico se ouede clasificar de acuerdo con la fioatolosazr'2s. El dolor nociceDtivo est nrovocado or la

estmulos tlocivos

i
I

DOLOR AGUDO
len-

les
lcas,

emoclo

imrrlo noc

y en el dolor del miembro fantasma. Los s

est
la

too muscular

ras man

tancia de la

simptic]I

a en cierto grado con el tipo de teiido implicado. Las sensaciones doloras de la piel se localizan Con Sran precisin,
mientras que el dolor muscuiai Seneralmente es ns difu-

mulo

sorr'r:.

de una lesin, limitando la activ

u!

v en reacclo-

tr

lsulat en la zona en
o por lo genera

lesin o

14Lsuqu

aquellos en los
incierta- Algunos eiemplos son las cefaleas reurrentes v alsunoisindromes Dor vasculitis. Los sndromes
llos en los
de dolor
Dste tipo
puede verse en

ac

>a

crnico nociceptiVo pueden ser la artritis, la isquemia, el cncer y la pancreatitis crnica. !l dolor neuroptico
es el resultado de una disfuncin del si3lEffi-

do pr una lesi o

r agudo

ia con un aumento

Alteraciones que se asocian

nente

Et dolor agudo es una

vuq

uL

rruvesv

Y qrLvtur

gr e

^re.!rv!'

Por eiempto, cuando un paciente. sufre una lesin en el

manguito de los rotadores mientras est iugando a con una
raqueta, sentir un dolor agudo en el hombro. Este dolor
probablemente har que el sueto restrinia la movilidad de
su hombro evitando que se lesione ms- Lo ms seguro es
que este dolor agudo impida que el paciente vuelva a iugar a
la raqueta durante unos das o semanas, pero se resolver
gradualmente segn se van curando los teiidos lesionados,

tratamiento del dolor

a nofifalmente interita

artritis

Tlla. Por eiemplo, el dolor que se asocia con

puede estar causado por inflamacin, distorsin ar-

ticular, distensin muscular o en el teiido coniuntivo, y microfracturas por el cartlago o el hueso erosionado- llste dolor, adems, puede potenciarse por un estrs psicol;icrl
relacionado con la prdida de funcin2s.
El dolor crnico
sistema nervioso sim

(sensibilizacin peri
Tambin se ha observado una disrrrinucin

una mayor
sensibilidad tanto a tos estmulos nocivos (hiperalgesia)
como a estmulos inocuos (alodinia)30. $gg carnbios en
. Estos suietos presentan con frecuencia

la recepcin del

dolor

coneqido erun^ F^re^ri-rjn o qepsibili?agin. central,

continarr dcscarg.anen el oue I
De esta manera,

cional supera el umbral que se percibe como doloroso'''t'.

Por tanto, en un individuo con una patologa dolorosa in-

DOLOR CRONICO
El

dolor crnico

n dolor

rela-

cionado
despus de un accidente
cerebrovascu lar' o de una lesin medular, y bromialgia, g

El dolor crnico se
ro se resuelve en el
rno en resolverse, o qTe
,sor1 Algunos artores y organizaciones utilizan definiciones
basadas en la duracin, que.loF-orl.el dolo crnico como
cualouier dolor oue dura ms de 3 meses o de 6 meses's'e.

Cualquiera que sea su definicin precisa, el dolor crnicog

una stuacin perpetuada dif cil de maneia-r. Se ha calculado
dc la poblacin de EE. UU.
@rcio
tiene dolor crnico, y que el 140lo padece dolor crnico relacionado con el sistema musculoesqueltico y las articulaciones2o2r. Otras enfermedades corno el cncer tambin se
asocian frecuentenrente con dolor crnico. Un estudio del
dolor realizado en 13.625 personas de edad avanzada con
asistencia domiciliaria con cncer concluy que nls del
25o/o r efera dolor dia riamente:2-

tensa o muy prolongada, la estimulacin nociva puede provocar un aumehto de la actividad de los receptores clolorosos y, en consecuencia, una menor tolerancia ante estmulos
nocivos e inocuos. El conocimiento de este mecanisnto dc
sensibilizacin ha conducido a un mayor conocirniento v
empleo de la analgesia preventiva antes de realizarse procedimientos que se sabe que son dolorosos en un intentc
por reducir el dolor posterior a la intervencin y el tiempo
de. recuperacin3s-37.

Aunque muchos pacientes con dolor crnico han encontrado formas de adaptarse y convivir con su situacin, hay
otros catastrofistas que perciben sus sntomas cogro debilitantes. Es ms probable que estos pacientes tengan'clificultades en sus actividades sociales y laborales. Algunos suietos,
como los que padecen trastornos afectivos o de allsiedad
preexistentes, o dependencia qumica, estn predispuestos a
ser ms disfuncionales ante el dolor crnico. Lts {actores
psicolgicos y sociales que se asocian con el dol<r cririccr
incluyen depresin; catastrofismo; disminucin de Ia funcin, de la calidad de vida y de la capacidad para trabaiar; y
el aumento de la dependencia de otros- F.n un estudio con

I
52

PARTE I

Patologas y problenuts de los paciuttes

corazon
Vescula biliar
Urter derecho

FIGURA

3-1 Dolor referido desde rganos internos.

pal del paciente.-!-os agentes fsicos pueden aliviar de fore fi cz e I do lo riffi61'i

;*,i6li; b 6Eri i, t fli zrt*?A-tn*ffi itft Ttiffi*det e i
iffi n
dIt6fti*b-i't it fl catis subyace"tepiitit ili% rse par hltVi l dtct?-rireS q's'e3t investigando el
origen del dolor, dqrante el proceso de rehabilitacin y
para controlar el dolor referido en el que no se puede tratar
directamente la causa subyacgnte.

ffift

ma

#'Tve

sa deprde de la estimulacin de las

sas especlallzadas
es
en .^rra tiFe C

terminaciones nprvioi
st-s3.
POr elem
Por
eiemejem''-",.
, una fibra nerviosa que responde al calor siempre
transmitir la sensacin de calor y no de dolor, independiente de la intensidad y de la frecuencia a la que sea estimulada; <.le tbrma similar,

"er]c

dolor
s

gura 3-

El dolor generalmente se siente

el oue
la estimula-

yios perifricos hasta el SNC, desr Ia corteza

de la transm

,A

else conscten

nque la teora de

la espE-icidad es compat
Frey,'los cientficos

co n los hallazgos de Von

ido

sacin estn influidas por diversos factores, incluyendo los

mecanismos siolgicos de los receptores del dolor, la anato_

ma de las estructuras transmisoras de dolor, la concentra_
cin de neurotransmisores y la motivacin, la conducta
y el estado emocional y flsiolgico del suieto. Las variaciones
en cada uno de estos factores pueden alterar la percepcin
del individuo de la gravedad, el tipo, la localizacin y ia du_
racin del dolo-

que se perciben como dolorosos, y que el dolor puede mo,

-el
dularse a su entrada por la mdula espinal o en
cerebrr-.

in alterna
la sen

inten
a estmulos no noctvos como e

A lo largo de los aos se han propuesto varias teoras en lo

que respecta a la naturaleza de la recepcin y la transmi-

sin del dolor perifrico. Las primeras ieorairnportantes

fueron la de la especifrcidad y la de patrones. Ls teoras
actuales integran los componentes de estas dos con nuevas
observaciotres y hallazgos. De aitrerdo con la teora de la
especifi cidad,_segn Von fre@

blate
sde la

se modifican

ra suma

riferia

se

ructuras

Segn la
sensacin individual del doloi (v

pt(), un nervlo puede transmitir la sensacin de calor

cuando se estimula de forma poco intensa, pero el mismo

DoIOT

. CAPTULO 3

TEORA DE LOS PATRONES

TEORA DE LA ESPECIFICIDAD
Receptor de dolor
especializado

re@

.ll,l{*l

ll'Fl1 l'l-*l,l il,'*-'l'l{'1""-'l'l{{-"'"1{'11"

Potenciales de accin

Receplor de calor
especializado

Olg-'<-:@
-1."*l*l***1,**1",*l**4"
Potenciales de accin

FIGURA

3-2

Teora de Ia especificidad

para cada tipo de sensacin' B' Patrn de

frente a la de patrones' A' Receptores especficos

dolorosa'
potenciales de accin que produce la sensacin

con innervio puede transmitir dolor cuando se estimula

tta+YlJa
que
de
apoyo
el
con
cuenta
;;;r.;. Esta teora
ncia centra

mbin su

il; g.;;;;

rgo, no

ne
I

ll(

lull

lEltr4

uL

uvv''

iA integran componentes de la teora de

la de ls patrons con los latlal1s1is
y
de
fa especiteiaad
a las funr..-.'*.i"" lo que se refrere la neuroanatoma y hallazSo.s
Los
endgenos'
.i.tt"t . los nurotransmisores
trecienies indican--ore tas terminaciones ner

ffi;r

tando la intensdad de estimulacin de los re-

no
ceptJres nociceptivos es mavor-que.la de. los receptores
endgenos
opiceos
;;'.;;;p,i""t, clando los niveles de
t"" Uupt y con determinadas variaciones en el estado psicolgico del suieto'n-

tas y los

.L
e teldo desde el que se
ot
se

transmlte
l,os

nervios. El dolor Proceden-

ffi-ormalmente

se Per-

cibe como agudo, pinchazo o cosquitleo, mientras que el

dolor de las estructuras musculoesquelticas suele ser sordo

y pesado, y es ms difcil de locaiizarss' El dolor visceral
ii.r," unu ualidad similar a la del dolor musculoesqueltico, pero tiende a referirse ms hacia la superftcie que hacia
capas profundasr5.

@ np,r.tt. ctnico
r F.l dblor cutneo normalmente se percibe

como agu-'
estructuras
las
de
dolor
El
o
cosquilleo.
do, pinchazo
muiculoesqueltics suele ser sordo y pesado, y er
ms difcil de localizar- El dolor visceral tiende a referirse supercialmente y ed siqr-rilar al rnusculoesqueltico.

;;t'J; !r".og""o, vesculas y zonas desnudut.glul:l1Y

por culas de SchwannsT' Los nociq"" .g

"!tan

bi.rtu,

;g$

li-

se trnsmite desde terminacioneS neviosas

en
bres que se han encontrado cn las carillas artculares'

la espalda

y en los
los discos, los ligamentos, las races nerviosas
tambin
nervios
los
*r:r.,rrortb. En l discos lesionados,
no esnormales'
condiciones
en
don<le,
entran en zonas
y en
interno
taran presentes, como en el anillo frbroso
el ncleo pulposo,

.onirib,ytndo

lor discognico5e-

de esta manera a un do-

actlvarse

Los nocicePtores

est

los trmi-

mecnicos o qumicos
en un pie o un
como la Provocaoa Por un ladrillo al caer
nocicePtor,
que t9*!:1T",
fragmento de hueso roto.
:1
'r
La
nocicePtor'
dei
provocar la activactot

^--,^:-^ ^^-.!,.r1.i2<

sustancias

liber4n como Parte

evr,enas- como grd

Dolor. CAPITULO 3
sibles a la estimulacin tnecnica, aunque tambin pueden
resooncler a la estimtlacin por calor o fro y son capaces
de iransrlitir informacin inocttar'. Las sensaciones asociadas a la actividad de las bras A-delta se describen normalmente como agudas, punzantes o como de pualadass6.

Corteza cerebral

Ganglio de
la raz dorsal

Las sensaciones dolorosas transmitidas por estas bras

aparecen bruscamente clespus del estmulo doloroso

55

Fibra C
(amielnica,
lenta; dolor
crnico)

ini-

cial, duran Poco tienlpo, se localizan generalmente en la

zona donde se aplica el estrnulo y normalmente no se asocialt con una implicacin emocional. El dolor asociado a

Tlamo
Asta
posterior

Cuerpos
celulares

Tronco
Tractos
espinotalmicos

la activacin de las fibras A-delta no suele bloquearse con

Origen

los opiceos3o.

Los traumatismos tnecnicos activan normalmente tanto a las bras C conlo a las A-delta- Tomemos el eiemplo de
un ladrillo que cae sobre un pie. Casi inmediatamente el

individuo siente una sensacin dolorosa aguda. El dolor

inicial va seguido de un dolor profundo que puede durar
clesde varias horas hasta das. El dolor inicial es transmitido por las bras A-delta y se produce en respuesta a un

estimulacin nrecnica de alta intensidad de los nociceptores por el impacto del ladrillo. El dolor ms profundo y
tardo s transnlitido por las ttbras C y se produce en respuesta a la eStirnulacin debicla a los mediadores qumicos
de la intlamacin liberados por el tejido despus de la lesin ir'ricialEn la percepcin y transmisin anmalas del dolor tam-

del

dolor

*
Fibra A-delta
(mielnica, rpida;
dolor agudo)
FIGURA

3-5

Va nerviosa ascendente del

Corteza cerebral
Fibras A-delta y C
(nociceptivas)

buyen al dolor8r. La primera teora estabtece que el disparo

de las ftbras A-beta activa a las neuronas medulares que han
sufrido una sensibilizacin central. La segunda teora postula que las bras A-beta pueden esparcirse por las distintas
capas de la mdula espinal a las que normalmente llegan
las frbras C cuando se activan, estimulan las neuronas
errneas8z- Una tercera teoa establece que las fibras nerviosas A-beta intactas prximas a rervios nociceptivos lesionaclos comienzan a disparar impulsos de forma anmala8r. Esta alteracin en [a frncin nerviosa es fundamental
en el dolor prolongado.

VAS CENTRALES
Las aferencias perifricas de primer orden A-delta y C proyectah desde la periferia hasta la sustancia gris de la m-

dula espinal. Las bras A-delta y C hacen sinapsis, bien

direetamente o a travs de interne'ronas, con neuronas de
segundo orden en la zona superficial del asta posterior
de l sustancia gris (sustancia gelatinosa)7t,Ea'87- Algunas
fibras A-delta penetran'ms profundamente en el asta posterior para finalizar en las zonas normales de terminacin
de las aferencias A-beta. Las interneuronas del asta posterior se denominan clulas de tranimisin o clulas T
(v. gura 3-5).
Las clulas

-[

establecen conexiones locales en la mdula,

bien con neuronas eferentes como parte de los reflejos medulares o con neuronas aferentes que se proygctan hacia Ia
corteza. l-a activacin continuada o repetida de las fibras C

dolor mediado por fibras

A-delta y C.

bin pueden verse implicadas bras nerviosas del tipo

A-beta. Las fibras A-beta, o neuronas de amplio rango
dinmico, tienen axones relativamente grandes mielinizados que conducen impulsos con ms velocidad que las bras A-delta y las bras C. Sus receptores se localizan en la
piel, los huesos y las articulaciones. Normalmente transmiten las sensaciones relacionadas con vibracin, estiramiento de la piel y rnecanorrecepcin, y no transmiten dolor.
Sin embrago, en situaciones tales como el dolor neuroptico y la sensibilizacin central, estas neuronas alteran su
transduccin de manera que un estmulo normal provoca
dolor. Existen tres teoras de cmo las fibras A-beta conti-

Sustanca
gelatnosa

lnlerneurona
inhibitoria
Fibras A-beta
(no nociceptivas)

FICURA'3-6 Diagrama simplificado del mecanismo de control de

entrada para la rirodulacin del dolor

puede sensibilizar a tas clulas T, haciendo que disparen ms

rpidamente y que aumenten el tamao de su campo recep-

tor, y las seales de entrada de otras interneuronas que se

originan en la sustancia gelatinosa de la mdula o de fibras
descendentes procedentes de centros nerviosos superiores
pueden inhibir la actividad de las clulas T88. Las interneuronas inhibitorias en la sustancia gelatinosa se activan por
sealis de entrada de neuronas sensitivas de baio umbral,

mielinizadas y de dimetro grande (principalmente nervios A-beta) que responden i estmulos no dolbrososE 'eoEstas rieuronas inhibitorias liberan diversos neurotransmisores, incluyenclo noradrenalina, serotonna y encefalins
para modulr el fluio de vas aferentes de dolor'r-er- Por tanio, las clutas de transmisin reciben seales e.rcitadoras de
A-delta y sehales inhibitorias e pras aferents sensitivas no nociceptoras de myor
dimetro y de frbras descendentes procedentes de centros
las firas nociceptoras afeentes C y

nervisos superioress" (v'. gura 3-6).

56

PARTE I

@ nprntu

Patologas y problenras cle los pacentes

clnco

Las clulas T de la mdula espinal reciben seales

excitadoras de los nociceptores y seales inhibidoras
de nervios sensitivos y de frbras descendentes procedentes del cerebro, determinando que una persona
sienta dolor o no.

El equilibrio ente estas seale.s excitadoras e inhibidoras influye en si el individuo siente dolor y crno es de intensa la sensacin8e. La inhibicin del dolor por seales

procedentes de aferencias no nociceptoras se conoce como

compuerta del doloi y se abordar con mayor detalle en
la seccin dedicada a la modulacin del dolor y las teoras
de control.

La activacin de las clulas de transmisin puede

auTlentar el espasmo muscular a travs de un refleio medular en el que la clula de transmisin hace sinapsis con
las clulas del asta anterior para provocar contracciones
musculares. Las consiguientes contracciones musculares pueden provocar acumulacin de lquido e irrtantes
tisulares. Los msculos que se contraen pueden, a su vez,
desencadenar estmulos nociceptivos comprimiendo mecnicamente a los nociceptores. De este modo, la estinulacir de estmulos mecnicos y qumicos strcesivos puede
dar lugar a un ciclo automantenido de dolor que provoca
espasmo muscular, el cual, a su vez, provoca ms dolor.
Esto se conoce como

ciclo del dolor-espasmo-dolor

(v- fi-

gura 3-7)- Hay muchas intervenciones que reducen indirectamente el dolor, incluso despus de que haya pasado
su efecto analgsico directo, ya que reducen los espasmos
musculares y, por tanto, interfieren con este ciclo autoperpetuado.

Las neuronas ascenderltes de segundo orden llevan los

estmulos por la mdtrla hasta los ccntros cerebrales superiores (v. fi&ura 3-8). Las vas de segun<1o orden que llevan estmulos dolorosos se localizan principalmente en la cara anterolateral de la mdula". Esta zona de la mdula espinal
tambir transmite infornlacin de temperatura y tacto. La
mayora de los axones del sistema arterolateral cruzan la li
nea media en la mdula para ascender por el lado contralateral. La informacir-r dolorosa se transmite por los cordones
anterolaterales tanto por el tracto espinotalmico lateral
como por el tracto espinotalmico anterior ms grande para
proyectarse hacia el tlamo. E,l tracto esplnota[rnico lateral
se proyecta directamente a la zona medial del tlamo, mientras que el tracto espinotalmico anterior se separa del lateral en el tronco enceflico para hacer sinapsis con neuronas
de la fornacirr reticular y del hlpofamo y e_l 9!erna lm
bico, para despus proyectarse hacia las reas lateral, velrtral
y caudal del tlamo. El tracto espinotalmico anterior tambin lleva informacin a la sustancia gris periacteductal,
donde hay una gran concentracin de receptores opiceos ;t
se piensa que est asociada a la modulacin del dolor. Los
impulsos que llegan a travs del tracto espinotalrnico late.
ral estn implicados en la transmisin del dolor agudo y en
la localizacin del estmulo doloroso, mientras que los que
se envan a travs del tracto espinotalmico anterior estn
implicados en la transrnisir del tlolor rns prolongaclo y se
piensa que tienen una mayor asociacin con las emociones
desagradables que acornpaan a la sensacin dolorosa. Las
neuronas de segundo orden hacerr sinapsis er-r el tlamo
con neuonas de tercer orclen para proyectarse a la corteza,
zona donde la sensacin del dolor alcanza el plano de la
consciencia.

INFLUENCIA DEL SISTEMA NERVIOSO

SIMPTICO
El sistema nervioso simptico es un componente del sisteEl sistenla nervioso autnorno
consta de sistemas nervioso simptico y parasimptico, y
de l dependen la actividad del msculo liso y cardaco y la
secrecin glandular. Esto contrasta con la mayor parte
del sistema nervioso, el cual tiene a su cargo la activacirr
voluntaria del msculo esqueltico y la transmisin de los
impulsos sensitivos desde la periferiaes'e6 (v. gura 3-9). Se
considera que el sistema nervioso simptico se dedica principalmente a producir efectos que preparan al organismo
para "huir o luchar., tales como el aumento de la frecuencia
cardaca o de la tensin arterial, la constriccin de los vasos
sanguneos cutneos y el aumento de la sudoracin en las
palmas de las nranos. Aunque es nornral que el sistema nervioso simptico se active por un dolor o una lesin aguda, la
estimulacin de las vas eferentes del sisterna nervioso simptico normalmente no produce doloreT. Sin embargo, la activacin simptica anormal provocada por una respuesta
hiperactiva del sistema simptico ante una lesin aguda o
porque la respuesta no cede puede aumentar la gravedad del
dolor y provoca signos y sntomas exagerados de actividad
simptica, tales como una respuesta vasomotora q de sudoracin excesiva. En pacientes que J)resentan estoi signos y
sntomas, es frecuente poder alir.,iar cl dolor interrurnpiendo
la actividad del sisterna nerviosr sintptico por medios qumicos o quirrgicoseE-roo- Adems, los estmulos que desencadenan respuestas simpticas tales como el reflelo del so-

ma nervioso autnono.

Clula del asta anterior

3-7 Ciclo dolor-espasmo-dolor: la activacin del

nocceptor resulta en la activacin de las clulas T que estimulan
una clula del asta anteror para provocar una contraccin
muscular, lo que provoca a su vez una acumulagin de lquido
y de irritantes, y una compresin mecnica de los nociceptores,
aumentando la activacin del nocceptor.
FIGURA

bresalto o los acontecintientos emocionales, nornralmelrte

exacerban el dolor- Por tanto, se lra propuesto que la activacin excesiva del sisterna nervioso simptico puede aumentar o mantener el dolor'" 1''t. Aunque se utiliza mucho el blo-

Dolor

. CAPTULO 3

57

I
Corteza
somatosensoral
prmaria

Corteza
de la nsula

Hipotlamo

Mesencfalo
Sustancia gris
periacueductal
Formacin reticular
Tracto esPinotalmico
lateral
Tracto esPinotalmico
anteror

Nociceptor

Mdula esPinal

FlcuRA3-8 Vascentralesdel dolordesdeel nivel medularhastaloscentrosnervosossuperlofes

queo anestsico del sistema nervioso simptico para reducir

no
Jl dolo, en el sndrome del dolor regional compleio' an

podido demostrar su ecaciarolroz'

El olor que se considera relacionado con la sobreactiva-

se ha

cin del sistema nervioso simptico recibe diferentes nom(DSR)'

bres, tales como causalgia, distrofia simptica refleia
de
atrofia
postraumtica'
sndrome hombro-man, distroa
actualiIa
En
el
simpticoro3'
por
mantenido
y
Sudeck dolor
'lnternatonal Associaton
(IASP)
dad, la
for the Study of fui
redolor
de
sndrorne
del
trmino
recomienda el empleo
El
SDRC que implica lesin ti."-pteo
ISORC)E6!i"""f
sular sin lesin nerviosa se clasifica como de tipo I' y el SDRC
que se asocia con afectacin nerviosa se clasifica de tipo ll""'
dems, el dolor que se reduce con bloqueo simptico -se
simptico (DMS)'
f""J".r.no*inar olor mantenido por elal-bloqueo
simpti*i.ntro, que el dolor que no responde
simpdel
independiente
dolor
.o ,e pu"b" denominar
tico (DlS)86.

y
El SDRC incluye, por lo general, los siguientes signos
o
sntomas: dolor intenso qu."no es proporcional a la lesin
excesi(reaccin
la enfermedad que lo ptorrocu, hiperestesia
va a un estmulo doloroso) y alodinia (sensacin de dolor en

respuesta a un estmtlo qie normalmente no es doloroso)'

trficos
F.l SDRC muchas veces incluye tambin cambios

rigide-z'
como atroa de la piel e hiperhiclrosis' -edema'
crecimiento del
de la

sudoraiin y disminucin del

""-""iolot lo general, estos sntomas resultan en una dismip"i"-l

osteopoirucin de la fincin, y si el sindrome se-prolorrga'

se lran
t-"n manchas en iu ,o''t" afectadaros' Tambin
vasomotoras
y
motoras
otras anomalas sensitivas,
en cualquier
"r"ilJ"
;;;;;; tiJio*"*u- El sDRc puecle aparecermano'
y en es-

zona del cuerpo, Pero es ms frecuente en la

ipsolatos casos es normal que se asocie con una limitacin
aparecer
i"iui o. la movilida del hombro' El SDRC puede
menor' tras
irno .oar"auencia de ttn traumatismo mayor o que haya
o
sin
SNC'
del
lesiones
de
o
visceral
*rr," turiOn
ningn antecedente conocido' simptico
El mecanismo por el cual el sistema nervioso
no obscompleto;
por
afecta al dolor no ," aonta" todava 'excitcin ?irecta de
i;
tante, puede ,u, .r ,"r.'itli;;;
del simptico o por los
los nociceptor", po, tu, nU"'
"t"t"ttttt
simpticos. La
nervios
los
neurotransnlisores roerios fo,
provocada por
activacin normal de Ia actividad simptica
C aferentes'
las,fr^bras
casos
dolor puede activar "t' ulgut'ot
podria a su vez aumencual
lo
dlor,
el
ms
an
u"*"turla"
un crculo vicioso autotar la actividad simptica creando
sensacin de domatrtenido- Este ciclo p"itf" "ttpfifr9a |a haciendo que

lor ,v los signos de lttrtttl"O sinrptica'

:z:n"i- -t

5a

PARTE

, PatoloYas y problarnos dc los pacientcs

PC ilr
MESENCFALO
TRONCO

\7 =".:
Glndulas |
.
salivares \ Glndulas
de los oos,
-'^:-;_-.::^:^
uangrrocervrcar
)nariz v,-"""'
I
boca
"'"'
superlor
/

PC VII
PC IX

PCX

MDULA
ESPINAL

Ganglio pncl
mesentrco

suoeflof

'

Ganslio
mesentenco

tnlesuno

-ffi;

inferior

Recto

persistan lnucho tiempo despr-rs tle qtre la lesin o Ia enferrnedad se hayan resueltorj'). Tambin se ha propuesto que
algtrnos mecanismos efectores defectuosos del sinrptico
que provocan una vasoconstriccil-r o vasodilatacir inade_
:.cuadas, un aumento de la permeabilidad capilar o un tono
.de la bra muscular lisa inadecuado, pueden causar indirec, tamente o exacerbar el dolors.
'

f,.ittCi,3f,!
La

sustancia

** ..;.r ;it;;-;ii;, ;,:. ll

P es

ur neurotransmisor que se pensa que est

implicado en la transmisin del dolor neuroptico e inflarnatorio- La sustancia P est presente tanto en el siste, ma nervioso central como en el perifrico- En el SNC, se
,encuentra aproximadamente en el Zogi de las fibras Cro;.
.Tambit es liberada por nociceptores perifricos y se ha
detectado en exudado inflamatorior0s'r0. La liberacin de
sustancia P puede excitar a las neuronas transmisoras de dolor en el asta posteror de la mdula espinal y est implicada en el procesamiento nociceptivo a nivel medulare:r-t:r.
Aunque la cantidad de neuronas que expresan receptores
para suslancia P en el asta posterior es inferior al S'yo,la
mavora de las neuronas transmisoras del dolor expresan
estos receptores. La concentracin de sustancia p en la mdula aunenta el'r respuesta a la induccin de inflamacir-r

articular y en respuesta al movimiento de articulaciones

inflamatlas. En pacientes con fibromialgia, las concentraciones elevadas de sustancia P tanto, el lquido cefalora-

qudeo {LCR) como en sangre se correlacionan con la ele-

vacin de marcadores int-lamatorios

en

sangrerr'.

La

acti\acin del receptor de la sustarrcia P parece estar intplicada etr la sensibilizacitr de las netronas transmisoras det
dolor y en la aparicin de la hiteralgesiatr:r-rr7. Se piensa que
la liberacin de sustancia P y la activacin del receptor es
una respuesta al estrs y a la lesin tisr.rlar.
Se han propuesto diversos mecanismos para explicar
la accin de la sustancia Pen la trarsnlisin del dolor. La
sustancia P puede facilitar la excitacin cle fibras dolorosas afererltes, activando los receptores de neurocinina l
en la mclula espinalrsrre. La sustancia P tambin,prrede
contribuir a la inflanracin localizacla haciendo que los
mastocitos liberen molculas proinflamatorias y neurosensibilieantestr''r2tt. Ctrando se libera en la periferia, la sustanca P aun'lenta la prodtrccin del mediador inflamatorio prosta.glanclina E2 (PGEr) v la liberacin de citocinas
por parte de neutrfilos y macrfagos'!'. Tanto las prostaglandinas conro las citocinas sensibilizan princigalmente
nociceptores a ferentesr='.
Los tratanientos para controlar el dolor que se basan en
inhilir la liberacin de sustancia I'o que utilizan attagonistas de los receptores para sustanca P parecen prometedores, pero hasta ahora han dernostracio resultados mv
pobres. .Aunque se ltan encontrado determinadas sustatlcias qrre irhiben la liberacir cle sustancia P en ratasr2r, no
est claro si estas sustancas actuaran sobre el dolor en
humanos. No se ha derrostrado rlue los alttagotlistas de

59

Dolor CAPITULO 3

nociceptoras de

receptores.dei",::::ll;.irt;Tl:'1'J:"::9""i'.';.:l:lr:
"nr..nos'rs.
L'tl(
-l^ J!u"-^rP<!on_
t1err.,-..,

'
l

-..",

,;.;

Los opiceos

ln

sensitivas no
cia gelatil'tosa de aterencias
las ateEl aumento t1e actividacl cle
A-b"tu'
illffiil,o
trrltlbicin
rrlta
proroca
,anaio, sensitivas t'o notit"ptotas

ndo I a
rli.
pdr:itc:'J; :
^"-t ::
.^lon Piercer en
perifricos'
potrr
irervios
rot
:''^:-- ----'--.,1"p J.i.i.
i ibe racin
er recepto q.',. l' :_'l:aun^l:eDran:tlll'iii^"rr;.'o;i!i i" cle actuacin de Ios optatn"'llr.i'r'i.,,.' .i*uoio? ;;;;"" qrre los opiceos redtt-P
t9o' ,^ --'--.'.i''t . o"to'i t"ti"ttc,tt-c, con.li sustancia
postril J 1:::'::':t': J; i'
pres i n ptico corno
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,u*Ui"n actuar

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il.i.

r ge tic o

n h ib ie

;;!i":::lt'i:1il;f
;Hfi
da medular a la corteza

i;,:)j;:i;;.'.;;;.

J-u/'
(\'- figura
ngurd 3-6)'
or (r'.
dolor
entes f sicos y cle las irrtervenciode l9t u,8,
parte us'Y';i;;i;;
utayor parre
La urayor
uervros
,-irrp activando
2.tivando uervios
L" pnri"
nes parece que controla-.^- i-lail-,ierrdo oor tatlto, la activasensoriales no rloCrLcvtrv;;;i;i; del dotor ,v cerrando la
lfi
cin de las clulas de-t i , r^r^-r...rrz por eiernDlo, la esti-

, ,r-l.rrnnu O"u"a
er
i;';;nc ia P ac t iva ndo
l;'J
inmuur
",t.1'l:".';.iijli;
cePtor
":':',"^'-.,
t"ure las respuestas
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Illur o..i".ni"
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ff;;

31in:Hl'"'"#:'ili;*19:)i?'f^",:i.ir':llli:"i;

:',T,:;^;',::,li[..;dl-*i::-";:ff
l::Ii,,"i,'i:1.
electnca ,""'';';';;;ii,iuo,

ier el r'nctrlo
:r:-;;-";;
tN:^-,
tos opiceos 1'la
por
";;;;;";;o-pueoe
,:l^l
oronor.io^ado
".t
"n
n a Iro
nte el i' ro.lt';i.]i;i ;it
i n' a tnor fi
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t o
" de doror se ereva"
P
:""i:::i
i;''"1iiiliL" d;';;';;;;i^ v
rue ehcaz I '-::':j-';';iri t.t-itttrnnistracin de noraron; elle
tos receptores de sustan:'.i;;;;r;,;;'"
-tt:"i:
clren.ilira : ::"::1'18",;;;;;. hr vinculaclo al aumento
p,2e. La sustancra_r;::ffi;;;en
con dosis

feceptol
'"n

de
:,Xl'iJ:i:i::'iili,i^i'"..91,..,:"':To"::f
mulacin
il.lfi
i"',":::";
no nociceptores
activar. o
la
prreden actrvar_
inhibir
saie pr-reden
puede
,,-^,.,
ranro.
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"';;;i;:;;r
tanto,
^nr
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dolor
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gran dirnetro y bull l^t^-*'"n' Ilo
r la t'un'*i'in
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?::l,flX'l'"':?;lJ'i:

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Paradiico.9tt
altas

animales

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de las
:ornpuerta explica lnuchas
la <
Aunque la teora de
.^.-^--;, "t rontrol t, la moclr-

'l;:;#;!:T::i""1:::liX'Tl$i,
"'lllH:l'":"0'Jf
t'.1ilx':ii:1;',::iiil'ii1:::::f
*:#:,::ff l,l:11::
ff ':..i"1.1:;'.:iffi Fiqi":*::::::'"'iff :::ti",iii
de las senarc" "":"':::
liffi :1il'i."tJ.:.'""t::':i;"*;';i'::':"?::i.t:':1:::::
adems
- r. norcpr)cin doloropueden uj"ttl'^

l'it'oJt"tia, t"
1, llrq"["X.t notl i fi cado
qars3rrq' Por tanto'
3i.,l,i.,l",ll,Tl'i;,::.i"";:e;:":;:':C::,'iJl?X'ff,i:
'.."i;;;l;-n"uro.trt descenderltes
lntluetr-ra*ir..,

la
incluir la.inn.uel^
para incluir
oara
r-F,i.^ ii-ntrct"os
los ncleos del rafe y el
proceclentes at"l titt-"l^,^c rrerr^r.r a la percepcin del do:';;:!ill,lln:','"u',-""1.1i"i3
i'"i':i:Tffi
Yl::ff
sistema retlcurdr,
'"' :",i_r^liui el clolor alas respuestas n.'oemoclc

MODULACIN Y CONTROL
DEL DOLOR
Lu

ffi

lor, los asPect.os

t::::f '3;,i;:,1;[:;'"',T'::'jj:"1
v *o1ll1l'"or.l;'rli;i.; .i dolot en dicha

t,ans,"isi' v Ii

moclificacin

dir una zona qtre

zona' v el estrs

,"iut

:l:t;":;;;;J.,o r. percitra el dolor en

proptresto

fl:"^tffi.""ro-rt'ion''st lran ra rno"i.H:[:l:1H:i:"$:"t-" i*pri'u' "r '9-11'oicorvre ac ioctu lac

n clel dolo r' ttt"t

""t

I
tlti!, o' i tttt nt orr
del doa ra
iry;ncia
que
proces.os. ftsiolgicos

rar Io qr.re se conoce ';;';;';it

lor con las esrructur;;;ltt
mismo' Serr'i^ tt:"rrsmisin del
Datecen estar impticao*
modula a nivel

tlolo''"

tu teora <le I" t";;;;;;;'-"1 iot cle senir les a f e re trtes

r'ito'
inedu la r trlediante tt ttiSt "t'rt c,piat"ut enclgenos' el dola
tneinocuas. Segrn ""'l'""'i"i
rnecltrlar y' cortical
ef ec tos
tor se nrodula u niutr""p?tt';;;

lon

i;;t

l-:t

rot'u n"t i'i''!i';;;' i

" l:l""ot
cle control
qtre los opiceos' Lo' ;;;;t";tt't-rs,rsicolgicos
ai co*trol v a la Percep-

clia

nte

nett

.tc.tral tarnbin prt.;;';i;tar

cin del dolor'

'lut'i'o:t$'rorladodiversas-rnte-f

::::'Lii,x1lTi;roli
fr i::;:i:;
"'::'T;'?.:;:::'iJl"":lL:.:i::::ffi
-il}:'fi
li::tllil:1i$l;"#'*;i*:,::*""ii,1X'Jii:'1i
f,?
::*:3:lXltr;il"::"011;:''n'i;:'"{::::,'jffi

i:l'"i.::Tl#Jl;'illiirii;;i":l:,ii:::l1::il:
H' Ii ::i,:'#:::'ffi; ffi H; !-'y *:'iil"i"# :i T;
#,::il'#';;.fi

lilL:::?iff
!::'r.1'::H::?.".Tx?i:
li'l?l;ll*1::;:';;;;;;;i"iit"-''""uu:TilXJ:'i1:
nunrerosas tecntcas t't ':l::.;;;'.;**n,.r al control del
se har ac1rdo los mec
r^< zqpntes trli'
:'"ff :;;1TiX";'ji":ffi #':"*:"':::"'".:'"?::';':,

t3*J.':."';n'i,'J::#:""*:'-'.TI;ii;'.1'fi'ffj
cos, que se han utilrzauu
la transmisin
ser ehcac( ;;,-lin
dolor, Pueden
del doior a nivel medular'

il"il

#"i:i;

i;ll"I.'1.!:",iliil',".1'"o,''l'l'gS,:I"Ti,::::*'::T;
:
l3L'r,,lii'i;::Ll::'Jl;:i;'rt::.t;:T::Tii:f
i';#lT,:"-'1'::Ti:ll,'lli.1;,
entrada excltaoord)' "";;;l;;
:".T'1':'.3::.ifi:iffi
de las aferetrctas
la- F.stas clulas reciben: - ";titudotut
,,^ :..L:h;r^riaq
inhibitorias

ll;.'L$,lilTiffi;;

ur dblor"s

ELssTE$#!38*'plj'i*1'F*SS!'**Gi''CI.+
los pptitambin 9t t"t9{i11'por opiopepLa percepcin del dolor
e"it plpit"t s1ae11311an

nas controla"

;;;r"

slrstanla sustanen ra

Ias opiopepti-

rloopiceosenclgenos'
tinai (antes tonotioIto*i-o

a teceptores
tt oto"i;i;"-;tt
""AotR"tt)'

opiceos

nervioso'

eu el sistenra
j:Ti,xl
"t;;';;pt"1xl**:1":,*'n:il:l::,?j'.l
"aoaain.ot
i

nvestigando I?t

.nt:T;;; oi,"; ;.,

risisre nra endge no

::'X'.'.""-:n:"Bl"l;;i:"r'-0",'.;:".'^1?o:^"P"'ncasde
El 1?11j-tder.uostt que
deopiceos en ei;;;i'"
unin

i"i!ptu,,'"e'::::i::'ilg;'::i:m::':i';'i,?i:T'.'.?
sa os e a mo
;;;;i m' red".fotma
ili fl lil,1'1i"""*1;"J;';d'
espechca
fi.t".;bin
<r

queda blo.,oi,. Erro, ppticlos

su accion y :u u-li"
Estos
a los receptor"' opiat"o'lf
oplceorouniugonista'

queacla

po"tulo*ot*]''tin

;:i,;;.i;.,'::i:"-:il"X'&*:',',Sllf ;'ilfl-.:'l?i.:";l
on ot os
n'u'o
-v
:'.TJT'i [: ?ilHl;"ili EJ'''.'tti rnilares cor'o
la betai

;r i sr a r

pptidos endgenos ;";';;;i;'itt

;;"t ,v la diorna A v Brr''
Se ltan

opiceos
tnto"t"o'Jopptptinu' y-t-:":iltottt
perifricas -v en diver-

en nuchas terminacioi5'"iototst han-ictentificado consas zonas oet

'ist*tnll-'",ui"tt'it'

:*:fi 1',:::iil*'n'ffi L+:,5,,1.':'fi if.lil

do
geii a

;;i;t*e"::t
:
;:::Ti:"lJ:?ill,l,;;;
dt:ttt::: :J;l;ffnt"ft1
trctt'iiini"";"1;
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a

=+ ft t *E l- ':'?i'"r'sru i"?Tje1
para]:.T*:lT"i,:tt"""i
La teora de la compuerta
hl,ff
1" : ]l : ?3i L

n"'l; ff'::H;

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c' p'rrqt'" la aplicaci'n
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ii;

DOIOr ."

utilizan con frecuencia para r;aEstos tipos cle escalas se

de trn paciente porque son
clnico
dolor
del
toruitu gravedad
de administrar,
l:.:;;.".
'Lovtv"" r tciles
'mente

son fciles de entender

,v

cuantificableslsE' Sin embar-

proporcionan datos reat

Peor dolor
posible

Sin dolor
Coloque una X en esla lnea para indicar
cmo es de intenso su dolor ahora
Peor dolor
posible

CAPTULO

61

numricas refleian slo la intensiad del clolor y rro proporcionan informacin sobre la respuesta del paciente al dolor o sobre cmo afecta el dolor a la
iuncin .v- la actividad, En ocasiones, combinar una escala
visual con un cuestionario de calidad de vida puede ser una
forma efectiva de obtener ms informacin sobre el impacto
clel dolor en la vida de una personaruo- La reproducibilidad
cle las escalas numricas y visuales vara entre individuos y
con el grupo de pacientes examinados, aunque las dos escalas tienien un alto grado de congruencia entre ellasr6!- Estos
tipos de medidas son ms tiles en el contexto clnico para
hicer una estimacin rpida del progreso o de los cambios
en los sntomas en el tietnpo percibidos por el pacientq o en
respuesta a diferentes actividades o intervenciones'

go, estas escalas visuales y

i.,f$]gffi1$ffi

@ Rputtt" clnico

las ictai iiuts y numiics del dolor

se

utilizan

para hacer una estimacin rpida de la intensidad del

dolor.

SOMPARACIN COIS UN ESTMI.'LO

PREDEFNIEO
Sin dolor

tIGURA 3-10 Escalas analgicas visuales para Puntuar la intensidad

Los mtodos de cuantificacin del dolor que incluyen la

comparacin con un estmulo doloroso predefrnido tienen
comb obieto proporcionar un mayor grado de reproductiviy numridacl inteisuieio qt,e las escalas analgicas visuales

del dolor.

@@@@@@
024
Sin

dolor

Dolor

ligero

lncmodo

B
6
Eslresante lntenso

10

lnsoportable

dolorenniosapartifde3aosyenotfaspersonasconcapacidadde

Fti:uRA,r-11 Escaladecarasparapuntuarlaintensidaddel
descripcin que hay debalo para describir la intensidad
comunicacin numrica limitada. El paciente seala una cara utilzando la breve
nursing cate, ed 3, st' Louis' 2006' Mosby'
del dolor, Adaptado de wong D rerry sE, Hockenberry Ml: Maternal child

EEEEIil

Definiciones operacionales para la escala del dolor en nios recin nacidos

Actitud v

Expresin facial

Llanto

Patrn

respiratoro

puntuacin

0: Msculos relaiados

l:

Muecas

0: Sin llanto

l:

Queiido

DescriPcin
Cara descansada, exPresin neutra
(expresin
Msculos faciales contrados, frente, barbilla, mandbula fruncida
y
frente)
boca
nariz,
negativa:
facial

Tranquilo. sin llanto

Cemidos suaves, intermitentes

2: Llanto vigoroso

el llanto silente
Critos fuertes, chillidos, rabieta, continuo (Nota: se debe Puntuar
la cara y la boca)
si el beb est intubado, evidencindose por movimientos de

0:

Patrn normal para el nio

la
No respira, irreiular, ms rpido que lo habtual, se ahoga' mantene

Relaiado

1: Cambio en la resPiracin

respiracin

Brazos

0:

Pernas

0:

Estado de conciencia

0: Dormido/desPierto

Relaiados/serenos

: Flexionados/extendidos
Relaiados/serenos

: Flexionados/extendidos

l:

Confuso

ul u'u'Ft
No hay rigidez muscular, movimiento ocasional de los brazos
Tenso, brzos extendidos, extensin rgida o rpida, flexin
piernas al azar
No hay rigidez muscular, movimiento ocasional de las
flexin
rpida'
Tenso, piJrnas extendidas, extensin tgia o

Tranquilo, en paz, dormido o despierto y ubicado

Alerta, no descansa e nquieto

canadaTomado de Neonatal lnfant Pain scale, children's Hospital of Eastern ontaro, ottawa,
Puntuacin 0 = sn dolor; mxima puntuacin 7 = probablemente dolor intenso'

PARTE I n Patologas y problenns de

Ios

pacientes

cas. Para este tipo de valoracin, el suieto compara la grave-

I
f
f

lf
f3
T
T

II
I
I
I
I
f
t

dad de sus sntomas con el mismo estmulo predefrnido,

haciendo que las escalas de puntuacin sean ms sinilares.
Los estmulos que se utilizan para la comparacin incluyen
la aplicacin de un torniquete en la extrernidad superior
para producir isquemia y la aplicacin de un estmulor62.163.
Se ha descrito que la plueba de dolor del torniquete se correlaciona bien con las valoraciones del dolor que utilizan escalas analgicas visualesr6{. Tambin se ha demostrado que la
comparacin de la intensidad del dolor clnico con los est_
mulos elctrico, trmico o de presin en la punta del dedo se
correlaciona bien con otras medidas del dolor y tiene un
grado ms alto de reproducibilidad intrasuieto6s.16: Sin em_
bargo, este tipo de herramientas cle valoracin presentan
una serie de limitaciones- Requieren que el paciente experi_
mente el dolor clnico en el monento en el que se apliia el
estmulo de coparacin para establece, ,n compiracin
precisa. Si el paciente tiene dolor intenso, puede ier poco
prctico y ticamente inaceptable inducir un dolor suficien_
temente intenso como paa proporcionar una comparacin
con el dolor clnico. Para los pacientes con un dolr que es
diferente cualitativamente al dolor del estmulo experimen_
tal, por ejemplo, quemazn o cosquilleo en lugar del dolor
intenso dela isquemia, la comparacin cuantitativa puede
no ser posible o ser no significativa- Este tipo de medicin
del dolor tampoco considera los componentes emocional,
conductual o motivacional del cuadro clnico del paciente.
Por tanto, aunque la medida del dolor por.o*purutin permite determinar con cierta obietividad algunoi tipos de do_
lor, en concreto el dolor inducido experimentalmente y el
dolor clnico agudo que es moderado o poco intenso, no se
aiusta bien a la medicin del dolor clnico intenso o crnico
o que el cualitativamente dferente del utilizado para el est_
mulo de comparacin y, por tanto, rara vez se utilizan en el
contexto clnico.
E

SCA

LAS

SE

l\fr

${Tt

c.A*,fi

Las escalas semnticas diierenciales

ij 5 a

i= ;ii

i;

1 3_HS

consisten en listados de

palabras y categoras que representan diversos aspectos de la

experiencia dolorosa del paciente. Se pide al paciente que

seleccione de estos listados las palabras que clescriban mejor
la experiencia de su dolor. Estoi tipos de escalas se han dise_
ado para recoger un amplio rango de informacin acerca
de la experiencia del dolor del paciente y para proporcionar
datos cuanticables para haceriomparaiines intra_ e intersuetos. Una escala semntica diferencial muy utlizada para
valorar el dolor, o variaciones de la misma, s el McGiil pain
Questionna.ire-r6t-r6e (v. frgura 3-12)- Esta escala incluye descriptores de-los aspectos sensitivos, afectivos y evaluativos
del dolor del paciente y agrupa las palabras
iu"rs"r.ut"_
goras dentro de cada uno de esto; aspectos.
",., Las categoras
son temporal, espacial, de presin y trmica para desiribir
los aspectos sensoiales del dolor; mjedo, ansiedad y tensin
para los aspectos afectivos; y la experiencia cognitiva basada
en la experiencia anterior y las cnductas aprendidas para
describirlos aspectos evaluativos del dolo- El paciente rdea
con un circulo la palabra que mejor describa ei dolor presen_
te en cada una de las categoras aplicables67.reLas escalas semnticas diferenciales tienen una serie de
vntaas y desventaas comparadas con otros tipos de medi_
das del dolor. Permiten la valoracin y la cuaniicacin de
la visin, la calidad y la intensidad del dolor. El recuento del
nmero total de palabras elegidas proporciona un rpido ba_
emo de la gravedad del dolor. Se puede obtener una valora_
cin ms sensible de la gravedad del dolor aadiendo la
suma de todas las palabras elegidas para obte ner un ndice

de puntuacin del dolor (lpD). para una mayor especihcidacl

en lo que se refiere al aspecto ms problemtico, iambin se
puede calcular un ndice para Ias ties categoras principales
del cuestionarior6e. Las desventaas principles de esta escala
son que se tarda mucho tiempo en hacer y que requiere que

el paciente tenga un estado cognitivo intact \, un nivel ele_

vado de comprensin literaria- Una vez consiclerdas estas
ventaas y limitaciones, la indicacin ms adectrada para

este tipo de escala es cuando se necesita informacin detallada sobre el dolor de un paciente, como en el caso de pro_

gramas de tratamiento para un dolor crnico o para la inves_

tigacin clnica- Por ejemplo, en pacientes con hericlas

crnicas, el McGll Pan Questiottnaire fue ms sensible a la
experiencia del dolor que una simple escala de intensidad
del dolor, y se correlacion positivamente con el estado de la
herida, el estrs afectivo y los sntomas de depresinr7o.

@ np.rnt" ctinico

. : , ,. j
Las escalas semnticas diferenciales del dolor se
deben utilizar para una descripcin detallada del

dolor.

OTRAS MEDICONES
Otras mediciones o indicadores del dolor que pueden proporcionar informacin til adicional sobre el dolor que refiere el individuo y el cuadro clnico son los diarios actividad
diaria/dolo que indican qu actividades alivian o agravan
el dolor, diagramas corporales en los que el paciente puede
indicar la localizacin y la naturaleza del dolor (v. figu-

ra 3-13), y entrevistas abiertas estructuradastTt,tT3. La exp-loracin fsica que incluye la observacin de la postura la
i
valoracin de fuerza, movilidad, sensibilidad, resistencia,
respuesta a las pruebas de activiclad funcional y tono y calidad de las partes blandas, tambin puede contribuir a la evaluacin de la intensidad y de las causa(s) de las queias del
paciente con intbrmacin valorable.
Al seleccionar las medidas para la valoracin del clolor,
hay que considerar la duracin de los sntomas, las capacidades cogn-itivas del paciente y el tiempo necesario pa valorar el informe que ha hecho el paciente acerca cle su dolo.
Muchas veces es suficiente una simple escala analgica v_
sual, como ocurre en el caso de la evaluacin del descenso
progresivo del dolor cuando un paciente se recupera de una
lesin aguda. Sin embargo, en casos ms compleis e prolongados, son ms adecuadas las medidas detaliadas, como las
escalas semnticas diferenciales o una combinacin de diversas mediciones.

DOCUMENTACIN DEL DOLOR

Para documentar el

dolor ms claramente lo meior es que

sea

Io ms cuidadoso posible. El informe tiene que contener

la

localizacin, la cualidad, la intensidad y la evlucin del dolor, as como los factores que Io agravan o lo mejoran, el contextoen el quese produce y las manifestaciones asociadasrTs,'/..
El dolor hay que cuantificarlo, y debe haber una valeracin de
cmo afecta a Ia funcin, actividacles y participain de la
persona- Un eiemplo del informe sobre el dolor slra:
J5 refrere un dolor central 7/1O en la re4in inferior de la eepalda

cuando ge senla uranLe ms e 1b mnuto5, que mejora a 5i1O

con el movimienlo o buprofeno. El dolor comenz 1 semana
despue de haberae doblado
?ara coyer una caja Veeada, y
eode enloncee J5 ha sido incapaz de levanlar rrre e 4,b k4
y e realizar su trabajo en la conzLruccin.

el dolor?
cmo sientes

. Elimine
, ,.- .^ ^.,A,
parabras::::::'"",""T,:iiL:""'"'j'::,il:l#i::'::i:t:ff"t$,:$:::1"j".i::"J':il'T1;Arguna de ras
v(rrvv '-

que no sea aoeuuduu'

c,tquier grupo

2
I

1 Agudo

1 Pncha
1 Brnco

1 Aletea

2 Tiembla
3 Late

2 Cortante
3 Lacerante

2Perlora

2 Destello
3 DisParo

3 Taladra

4 APuala
5 Lacera

4 PalPita
5 Martillea
6 Azota

8
7

5
1 Pellizca
2 Aprieta
3 Roe
4 Acalambra
5 Aplasta

1 tlormigueo

1 Calienta

1 Tira

2 Picor
3 Escozor
4 Aguiioneo

2 Quema
3 Escalda
4 Abrasa

2 Tracciona
3 Arranca

12
11

10

1 Marea

1 Cansa
1 Sensible
2 frante

1 Sordo

2 Penoso
3 Hirente
4 lrritante
5 Pesado

2 Sofoca

2 Agota

3 sPero
4 Cortante

t6
15
14

13

1 Molesto

1 Desdichado
1 Castigador

1 Temibte

2 Abrumador
3 Cruel
4 Ftabioso
5 Mortificante

2 EsPantoso
3 Pavoroso

2 Preocupante
3 Apabullante
4 lntenso
5 lnsoportable

2 Cegador

20
19

18
17
1 Difuso

,,"

4 Estruiado
5 Desgarrado

J-rr scoo'="'"'

FTGURA
propertes

3 Agonizante
4 Tenible
5 Torturante

3 Helado

Questionnaire'

;r^"

Desagradable

2 Nauseabundo

2Fo

2 Entumecido
3 ExPrimido

2 lrradiante
3 Penetrante
4 Punzante

1 Fresco

1 APretado

de Metzock R:

he Mccitt Poin Questionnoire:

molor

T"or,x;lr"tllPain
t975
te):277-299,

;;;il

ond scoring metho

cinde<loloranivelessuperiores.Alcul::.t:c.nicasdetra-

PAUTAS PARA EiL TRATAMIENTO

DEL DO..L,-o,R-. ,""
fa
1a1ur1l;za'del
Una vez evaluados ta gravedad f

dolor de

;;;i.;;;t:1'T:*i1';'ii.Tf f"".t':i':l',,1i:,:i:['
ora r
;:;

::*'::#illl?."?;

io"'o'i'"

pto res v

m e

funcindelpaciente'Ht"Vt""*pliorngodepautasde
;lca nza r-estos obietivos'
t ratamiento del dolor

;;; ;;

;;;;;;;":':It:T,i:;;;'*1"-,'::1".:::::'r'":l'""T:

:#'S:i'nffi

il;*'i"'-ur"'undo-ra
n i-1-L
11

sensiblidad
receptores

los a nivel de
-u
""t"^i""
t""-o*tion ":::l"tu
percepooiceos, modicandJi?
ros aspectos de la
la mdula espinal, " ii"t""

de los nociceptores,

i"-.,"'.-i".bi':9"ii:"":"il,i1;;f
1f i#':l'"tf fi '!y
t1':ll'"")it.'-;
sociales del dolor' Tcnlcas
diferentes,
pl,,' rit"..ion" v p'"'"rr:T;:l'i,:1il'11 1,,,,,u n'onnormalmente son mal

iuntamente'

---nrin ore

se

el
utiliza par aliviar

."l";3Jll'.Ti]'il[JJ.?:'::;;;;;J;'*"i'i";i;ll,l;
propor::l::
prorarmacolsicos
;;;i;;;""tes
;':

o ca zt
;n
J;;i; gran
cantid-ati

Jrrai, .ratu

e.r,

,-r^

pueden

:$:'J.:ffi :"""''!

:;; ; i;;'

"'
f sira .nlicacio oe agentes

un
puede result-ut ntt-:-p^t:lt1T""fI'" forma efrcaz en
advers.os'
cuales
los
efectos
los,
':l.t:::::,:;;;;';;'.'
dolor persrssran nmero de casos

lgunot Pacientes' en

lJ"':;;;j;r'lu",i"n"n

64

PARTE J . Patololas y problenns

cle los

pacientcs

LC: Physical
y naturaleza del dolor. Tomodo de cameron MH' Monroe'
3-.13 Diagramas corporales para marcar la localizacin
2007'
Sounders'
St
Louis'
intervention'
ond
'cuRA
rehabititation: evidence'bosed'e'omnon, evaluotion'

tente, pueden necesitar un tratamiento integrado multiy.fr siolgicas

oiti[li""t, que incluye terapias psicolgicas
nivel funcioun
o
recuperar
dolr
aliviaiel
out"l""t.guir
normal.
nal de actividad ms
pAU TAS FAR lf F.t s L*er

'i;gs

el dolor
Los agentes analgsicos farmacolgicos contolan
a nivel periirico,
inflamatorios
riediadores
los
*oOi.u.ro
coruit.tuno la transmisir del dolor desde la periferia a Ia
seleccin
La
dolor'
del
central
percepcin
la
teza o alterando
de la caude un analgsico faimaclgico concreto depende
va a
sueto
que
el
predice
se
que
sa del dolJr, del tiempo
mismo'
necesitar el fmaco yde is efectos colaterales del
l, ug.tt.t farmacol,gicos se pueden administrar sistmi-o
.ut""it" por va oral, inyectados o por va transdrmica'
que rolocalmenle mediante la inyeccin en las estructtrras
o
inflamadolorosas
zonas
las
en
o
espinal
mduta
lu
""tt
la condas. Estas r,as difeientes de administracin permiten
transrnisin
la
de
puntos
diferentes
en
frmaco
centracin del
con didel dolor para optimizar el control de los sntonras
versas distribuciones-

Analgsicos sstmcos

ser norLa administracin de un analgsico sistmico suele

clel dolor'

principal mtoo de tratamiento

-"i.n..tt.deeltritamnto
es fcil de administrar v es fizratQ'
Este tipo
l'^'o aliviar
,-uo-"::::rango
y puede ser una inte.rr*i-t.in
de fr"0.u,
p".l"ti"'-i'f-"rytt-"
el dolor en muchos
cle forma sisadministrar
macos analg,.o, o'*l:bl*den
ncl u?; r I o. po^r-ot'1t Y'-t:'-!tls^f rm acos(AINE)'
;il;;i.
i

no esteroideos
,<rr los Iarmacos anrrrirflamatorios
y los antideprey
opioides
los
los
opiceos
iifu.u..tu*ol,
sivos-

Frmacos antiinf tamatorios no esterodeos

tienen propiedades tanto analSsicascomo antiinde origen

flamatorias poi tnto, pueden aliviar el.dolor
el dolor
lnhiben
inflamatorio'
no
como
tanto inflamatorio
del ciconversin
la
p.iiiciii" y la inflamacin inhibiendo
ciclooxigela
mediante
prostaSlandinas
a
ho araq.rinico
ell
,',uru; ,in embargo, se necsitan dosis y concentraciones
redupara
que
el
dolor
reducir
para
baias
,.ngr" ,nu.k o m?s
cir la inflamacinris.

Los AINE

@ np.rnt.

ctnico

para reducir el
Se necesitan dosis ms baias de AINE
dolor que para redttcir la inflamacin'

Se

esponha demostrado que los AINE reducen la actividad

mecinicamente en las fibras C y A-delta en

t; ; inducida

de inflamacin articular aguda y crnica' Tambir

eiectrrs
datos que demuestran que los AINE eiercen
y
tlam^o'-1$'
el
mduia
la
i"ulgti.ot
--.;q; cenirales en excelente; para str aplicacin a corlos AINE son
to o *dio plazo para cortrolar el dolor moderadamente
el
intenso de origen rrt5c'Jioesqueltico, sobre todocuando
p.uesecundqrios
los
efectos
inflamacin,
;;;;; r''.r'.-""
J.- imitar su empleo a largo plazo- La principal colnplrcaiin a largo plazode la mayor parte cle- los AINE es la irritacin y li hmorragia gastrointestinalrsr'rfr-

*."f"t

.*ita""

@ nprttu

clnico

La irritacin y la hemorragia gastrointestinal son las

principales complicaciones a largo plazo de los AINE'

Doloft CAP|TULO 3

63

Cmo sientes el dolor?

qu palabras lo describen meior. Elimine
Alguna de las palabras que aparecen abajo describe su dolor acluar. lndque
grupo
palabra
apropiado, la que se a.iuste melor'
cada
en
una
sola
Utilice
cualquier grupo que no sea adecuado.
3

I
1 Aletea
2 Tiembla

3 Late
4 Palpita
5 Martillea

1 Brinco

1 Pincha

1 Agudo

2 Destello

2 Perfora

2 Cortante

3 Disparo

3 Taladra
4 Apuala
5 Lacera

3 Lacerante

6 Azota
7

1 Tira
2 Tracciona
3 Arranca

1 Pellizca
2 Aprieta
3 Roe
4 Acalambra
5 Aplasta

1 Calenta

1 l-lormigueo

2 Quema
3 Escalda
4 Abrasa

2 Picor
3 Escozor
4 Aguijoneo

11

10
1 Sensble
2 frante
3 spero
4 Cortante

1 Sordo
2 Penoso
3 Hrente
4 lrritante
5 Pesado

1 Temible

1 Castigador

2 Espantoso
3 Pavoroso

2 Abrumador
3 Cruel
4 Rabioso
5 Mortifcante

17

1 Cansa

1 Marea

2 Sofoca

15
1 Desdchado

2 Cegador

19

1B

1 Difuso

1 Apretado

1 Fresco

2 lrradiante
3 Penetrante
4 Punzante

2 Entumecido
3 Exprimido

2 Fro
3 Helado

5 Desgarrado
F|GURA3-12 Escalasemnticadiferencial tomadadeMcCill PainQuestionnaire.TomadodeMelzockR:heMcCill

'l Molesto
2 Preocupante
3 Apabullante
4 lntenso
5 lnsoportable
20

I Desagradable
2 Nauseabundo
3 Agonizante

PoinQuestionnoire:maor

l(3):277-299, 1975.

PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO

DEL=DO.-LQB

16

4 Terrible
5 Torturante

4 Estrujado

properties and scoring methods,Pain

12

2 Agota

14

13

_,_.

Una vez evaluados la gravedad y la naturaleza del dolor de

un sujeto, e idealmente determinado su oriSen, los obietivos del tratamiento son eliminar la causa del dolor, controlar las seales de entrada a los nociceptores y meiorar la
funcin del paciente- Hay un amplio ranSo de pautas de
tratamiento del dolor para poder alcanzar estos obietivosEstas pautas se basan en el conocimiento actual de los mecanismos de transmisin y control del dolor. Pueden actuar controlando la inflamacin, alterando la sensibilidad
de los nociceptores, aumentando la unin a los recepto.res
opiceos, modificando la conduccin nerviosa a nivel de
la mdula espinal, o alterando los aspectos de la percep-

cin de dolor a niveles superiores- Algunas tcnicas de tratamiento tambin consideran los aspectos psicolgicos y
sociales del dotor. Tcnicas diferentes resultan adecuadas
para situaciones y presentaciones clnicas diferentes, y
normalmente son ms efectivas cuando se utlizan coniuntamente.
La principal intervencin qtre se utiliza par? aliviar el
dolor es la aministracin de agentes farmacolgicos' Aunque los agentes farmacolgicos proporcionaJr con bastante
fr"..,encia un alivio eficaidel dolor. tambin pueden producir una gran cantidad de efectos secundarios- Por tanto'
de agentes fsifuede resu"ltar ms apropiada Ia aplicacin efrcaz en un
ios, los cuales controlan el dolor de forma

grai nmero

de casos y producen menos efeclos adversos'

persislgrr.,o, pacientes, en concreto los que tienen dolor

64

PARTE I " Patologas y problemas de los pacientcs

:
()

:l

)t
./ \_

Frente

ffi

Dotor

::;.'

Clavos y agujas
Dolor agudo

.11-> Dolor fulguranle

Espalda

LC: Physical
FIGURA 3-13 Diagramas corporales para marcar la localizacin y naturaleza del dolor. Tomodo de Cameron MH, Monroe,
Saunders.
St
Louis,2007,
ond
intervention,
evoluotion,
examinotion,
rehobititotion: evidence-based

tente, pueden necesitar un tratamiento integrado multidisciplinar, que incluye terapias psicolgicas y 6siolgicas
para onseguir aliviar el dolor o rectlperar un nivel f uncional de actividad ms norrnal.
PAt |TAS FAR iv?,ee$L*G

t'qS

Los agentes analgsicos farmacolgicos controlan el dolor

modiflcando los mediadores inflamatorios a nivel perifrico,
alterando la transmisin del dolor desde la periferia a la c<rteZa o alterando la percepcin central del dolor- La seleccin
de un analgsico farmacolgico concreto depende de la causa del dolor, del tiempo que se predice que el suieto va a
necesitar el frmaco y de los efectos colaterales del mismo.
Los agentes farmacolgicos se pueden administrar sistmi-

camente por va oral, inyectados o por va transdrmica, o

localmente mediante la inyeccin en las estructtrras que rodean la mdula espinal o en las zonas dolorosas o inflamadas. Estas rras diferentes de administracin permiten lt concentracin del frmaco en diferentes puntos de la transrnisin
del dolor para optimizar el control de los sntornas con diversas distribuciones.

Analgsicos sstmcos
La administracin de un analgsico sistmico suele ser nor-

malmente el principal mtodo de tratamiento clel clolor.

Este tipo de trtaminto es fcil de administrar v es b2'ato'
y puadu ser una intervencin efrcazy aDroP:orjd irara aliv-iar
rango de frt^dolo. en muchos pacientes lty dn amplio
forma siscle
puedell
administrar
rc
macos analssicos oi*

;;i.";;-:;;-il

o por otras vas.

Estos frmacos

inclu-

farmacos antiinflamatotios no esteroideos (AINE)'

el paracetamol, Ios opiceos y los opioides y los antidepresivos-

,-,ilos

Frmacos antnflamatorios no esterodeos

AINE tienen propiedades tanto analgsicas como antiinflamatorias y, por tanto, pueden aliviar el dolor de origen
tanto inflamatorio como no inflamatorio. Inhiben el dolor
perifrico y la inflamacin inhibiendo la conversin del cido araquinico a prostaglandinas mediante la ciclooxigenasa; sin embargo, se necesitan dosis y concentraciones ell
sangre mucho ms baias para reducir el dolor que para reducir la inflamacinris.
Los

@ np.rrrt. clnico

,'-,,,

,'

,: '

necesitan dosis ms baias de AINE para reducir el

dolor que para reducir la inflamacin-

Se

Se ha demostrado que los AINE reducen la actividad espontnea e inducida mecnicamente en las frbras C y A-delta cn

modelos de inflamacin articular aguda y crnica- Tambir

existen datos que demuestran que los AINE ejercen efectrrs
analgsicos cenirales en la mdula y el tlamo"n-*()Anque los AINE son excelentes para str aplicacin a corto o mdio plazo para corrrolar el dolor moderadamente
intenso de oiigen mutcuioesqueltico, sobre todocuando el
dolor se arc.ia c'on inflamacin, los efectos secundprios puede- imitar su empleo a largo plazo. La principal iornplicacin a largo plazo de Ia mayor parte de los AINE es la irritacin y la hemorragia gastrointestinal8r'rAr.

@ nprn."

clnico

La irritacin y la hemorragia gastrointestinal son las

principales complicaciones a largo plazo de los AINE.

Dolor . CAPTULO 3

Los AINE tan'rbin producen un descenso de la agregacin plaquetaria y, por tanto, prolongan el tietnpo de hemorragia. Pueden provocar lesin renal, edema, supresin
de la mdula sea, prurito y anorexia, y reducir el fluio sanguneo renal en los pacientes deshidratadosrs3'r6r- La utilizacin coniunta de los AINE aumenta el riesgo de et'ectos se-

cundarios.
El primer AINE fue el cido acetilsaliclico. Hay otros rnuchos disponibles, como el ibuprofeno, naproxeno sdico y
piroxicam. Las principales ventaias de estos AINE ms nuevos son que algunos presentan una accin ms prolongada,
permitiendo una dosifrcacin menos frecuente y meior cumplimiento, y algunos provocan menos efectos secundarios
gastrointestinales. Sin embargo, para la mayora de los pacientes el cido acetilsaliclico alivia de forma efectiva el
dolor, siendo considerablemente ms barato, aunque con un
riesgo ligeramente mayor de sangrado gastrointestinal, que
los AINE ms nuevosMs recientemente se desarrollaror-r AINE inhibidores de
la ciclooxigenasa tipo 2 (COX?), como celecoxib y rofecoxib,
con el obetivo de producir lnenos efectos gastrointestinales
que los AINE ms antiguos que inhiben tanto COXl como
COXZ. Sin embargo, el rofecoxib se retir voluntariamente
del mercado en septiembre de 2O04 porque se observ un
mayor riesgo de infarto de miocardio y de ictus con el empleo a largo plazo (>18 meses) en un estudio realizado cuatro aos antesr8s'r86- Un estudio realizado poco despus sobre
los efectos de celecoxib en el adenorna de colon tanrbin
derrostr un aumento de acontecimientos cardiovascularesr87. Desde entonces, ensayos controlados con placebo llan
conrmado que el empleo de rofecoxib y celecoxib se asocia
con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y de infarto de miocardiors8 8e- En abril de 2005, la FDA solicit que
rofecoxib se retirara del mercado voluntariamente. En Ia actualidad, un recuadro negro en el envase estringe el empleo
de estos frmacos hasta que se compruebe adecuadamente
qlle son seguros.
Los AINE se administran principalmente por va oral,
aunque hay uno, el ketorolac que est disponible para administrarse mediante inyeccineo. El modo de administracin
no afecta al ef-ecto analgsico ni a los efectos adversos de
estos frmacos.

Paracetamol
El paracetamol es un analgsico eficaz para el dolor de suave
a moderadamente intenso; sin embargo, a diferencia de los

AINE, no tiene actividad antiinflamatoria significativaer.

Administrado con las mismas dosis qudel cido acetilsalici
lico, tiene efectos analgsicos y antipirticos similares a los
de esterer.

El paracetamol se administra principalmente por va

oral, aunque tambin es efrcaz la administracin con supositoios pacientes que no pueden tomar medicamentos
por va oral. i.l raracetamol es til para pacientes que no
pueden tolerar los iltl. por la irritacin gstrica o cuando
la prolongacin del tienpc ,:!c rremorragia provocada por
los AINE puede llegar a ser un i,conveniente. El empleo
prolongado o dosis altas de paracetarnol pucde provocar
dao heptico; este riesgo es an mayor en los alcoli!icos
crnicos. Cuando se emplea en adultos sanos duralttc un
perodo de tiempo breve, la dosis mxima diaria reconlendada es de 4 g'e2. Si se toma durante ms de l0 das, la dosis
diaria recomendada es de 2,6 gre3. Los pacientes de edad
avaozada y enfermos no deben superar los 2 g diarios, y los
que tienen hepatopatas no deben tomar paracetamol. Los
exantemas culneos tambin son un efecto colateral ocasional de este frrnaco.

65

Opiceos
Los opiceos son frmacos que contienen opio, derivados
del opio o cualquiera de los ntmerosos frmcos sintticos
o semisintticos con actividad similar al opio. Ejemplos de
los opiceos que se utilizan en la clnica son morna, hidro_
morfona, fentanilo, rneperidina, coc'lena, hdrocodona, oxicodona y metadona. Aunque estos frmacos presentan mecanismos de accin ligeramente diferentes, todos se unen a
los receptores especficos para opiceos y sus efectos revierten con la naloxonare{. Los opiceos difieren principalmente
en su potencia, duracin de la accin v resticcin de su
empleo como resultado de las variaciones en la farmacodinmica y la farmacocintica.
Se ha propuesto que los opiceos proporcionan analgesia mimetizando los efectos de las endornas y unindose
a los receptores especficos de opiceos en el SNCtes. Tam-

bin alivian el dolor inhibiendo la liberacin de neurotransmisores presinpticos e inhibiendo la actividad de

las interreuronas en las vas nociceptivas para reducir o
bloquear las seales de entradas a las fibras C en el asta
posteriorr{3Cuando se administran en dosis suficientes, los opiceos
controlarn incluso el dolor agudo ms intenso con efectos
colaterales tolerables. Controlan el dolor que no puede aliviarse con analgsicos no opiceos y son ms eficaces cuando el dolor es sordo y mal localizado- Los efectos colaterales de los opiceos son nuseas, vmitos, sedacin, supresin
de la tos y la motilidad gastrointestinal, depresin respira-

toria y una tendencia a provocar dependencia fsica y depresin si se utilizan a largo plazo.La depresin respiratoria
tambin limita la dosis que se puede administrar incluso a
corto plazo. Las personas que estn tomando opiceos pueden demostrar tolerancia, dependencia y adiccin- La tolerancia es tanto la necesidad de aumentar la dosis de frmaco para manterler el mismo nivel de control del dolor como
perder el control del dolor manteniendo la misma dosis. La

dependencia fsica es una adaptacin normal del organismo al empleo de opiceos que provoca una retirada de los
sntomas y un consiguiente aumento del dolor de rebote al
reducir o interrumpir Ia dosis de frmaco despus de haberlo utilizado a largo plazo. Por otra parte, la adiccir es el
empleo compulsivo de un frmaco a pesar de ser peligroso,
y la presencia de tolerancia o dependencia no predice la
adiccin.
Los opiceos se utilizan generalmente para aliviar el doIor postperatorio o el dolor provocado por procesos malignos, y en estos ltimos aos, su empleo ha aumentado enormemente como restltado principalmente de un tratamiento
ms agresivo del dolor crnicore6. Aproximadamente el 90tXr
de los pacientes con dolor crnico reciben opiceostet. A largo plazo pueden provocar tolerancia, hiperalgesia, efectos
hormonales e inmunosupresinre8. Por desgracia, por lo quc
se refiere a la tolerancia y a los efectos colaterales nuchas
veces hace que se utilicen dosis insuficientes de estos frmacos a los pacientes con dolor intenso, lo que produce niveles
de dolor innecesarioslee'2oo- El riesgo de adiccin psicolgica
o de habituacin no debe prevenir el empleo adecuado de
opiceos, sobre todo en el tratamiento de enfermos termi-

niles.

I os opiceos pueden administrarse Por va oral, nasal,

recta,, intr',-fnosa, transdrmica, subcutnea, epidr-rral, in-

tratecal o por ittl'et:c;lin intraarticular directa. Una lornla

ecaz r7 muy poputar de 1dmii';ctracin, sobre todo en pacientei hospitiliiados, es la analgtsia cc'ntrolada por el
paciente (ACP), (v. figura 3-14)- Con la -ACP lrrs ;'acientes
utilizan una bomba para autoadministrarse pequeu':s <ir':is
intravenosas repetidas- La cantidad de frmaco administra-

66

PARTE I " Patologas y problenrcs .le los pucierrtes

opiceos hidrosolubles tienen un efecto de instauracirr nts
lenta y cle larga duracin2rr- Los anestsicos locales qrre se

.ldministran en la mdtrla tienen la peculiar capacidad de

bloquear completamente la transmisin nocicepti!,; no
obstante, segn aumenta la concentracin, estos frmacos
tarnbin bloquean la transmisin sensitiva y rnotora, provocando adormecimiento y debilidadz;1. Dosis altas cie estos

FICURA 3-14 Analgesia controlada por el paciente. fomado de

P, Perry A: Fundamentals of nursing: fundamentals & skills, d
.

Potter

'6,

St Louis,

2005, Mosby.

limitada por unos intervalos de dosificacin y unas

dosis mximas predeterminados para un periodo de tiempo.
El control del dolor es ms efrcazy los efectos adversos menos frecuentes con esta forma de administracin que con los
mtodos ms convencionales de administracin de opiceos

.da queda

controlados por los mdicos2or.20a-

Antidepresivos
Los antidepresivos, sobre todo los tricclicos, cono la amitriptilina, han der4ostrado ser un componente adyuvante

efectivo del tratamiento del dolor crnico, siendo eficaces

dosis ms baias que las que se necesitan para el tratamiento
de la depresin20s,206. Parece que la eficacia de estos frmacos

para el tratamiento del dolor crnico est relacionada con

sus efectos sobre el sueo, la funcin nerviosa y el humor.
Los estudios han demostrado que pacientes con dolor crni-

co que tarnbin est cleprimidos refieren niveles de dolor

mucho ms altos y muestran ms conductas relacionadas
con el dolor que los que no estn deprimidos20'zoe. Adens,
los antidepresivos pueden eiercer tambin un efecto antinociceptivo independiente de la presencia de la depresin2r,,;
todava no est claro si el nivel de dolor rns lato en pacientes con depresin es la causa o el producto de sr,r depresin,
y el empleo de antidepresivos en cualquiera de las dos situaciones puede proporcionar beneficios.

Analgesia medular
Ei alivio del dolor puetle conseguirse mediante la administracin de frmaeos tales como opiceos, anestsicos locales
y corticoesteroides dentro del espacio epidural o subaracnoideo de la mdula espinal2rr. Esta va de administracin proporciona analgesia a las reas inervadas por los segmentos
medulares que reciben el frmaco y, por t;nto, es ms eficaz
cuando el dolor tiene una distribucln medular, tal como
una distribucin por dermtorrros en una nica extrernidad.
Las principales ventaias de esta va d'e administracin son

que el frmaco traspasa. la barrera hentatoenceflica y que

hav una elgvada concentracin del frmaco que alcanzalos
receptores opiceos de la mdula en las zonas de transmisin
de la nocicepcin, aumentando as los efectos analgsicos, a
la vez que se reducen los efectos secundarios adversos.
l,os opiceos que se administran por r'a medular eiercen
sus efectos estimulando los receptores de opiceos en et asta
posterior de la mdula espinal2r2_ Cuando se administrar'l
por va espinal, los opiceos liposolubles tienen una ccin
de instauracin rpida )i corta duracin. rnientras que los

frmacos pueden provocar hipotensin. Estos efectos colaterales de los anestsicos locales limitan su aplicacin al contol del dolor a corto plazo y a obietivos diagnstictts. l.os
corticoesteroides catablicos, como la cortisona y la dexarnetasona, se pueden adrninistra en los espacios subaacnoideo o epidural para aliviar el dolor causado por la inflarnacin de las races nerviosas espinales o las est.ructtrras cle
alrededor, aunque an no se ha confirmado la seguridad
<le la administracin intratecal de esterodestts. Estos frrracos inhiben la respuesta inflan-rtri l lesin tisular; sin
embargo, debido a los efectos colaterales derivados de str rrtilizacin repetida o prolongada incluyendo prdida de nrasa
muscula y grasa, osteoporosis y sntomas de sndrome de
Cushing, estos frmacos no son los ideales para su admini:tracin a largo plazo.

lnyeccin local
La inyeccin local de corticoesteroides, opiceos o de Lrn
anestsico local puede ser particularmente eficaz para alivi:.rr
el dolor asociado a una inflamacin local. Iistas irryecciorres
se pueden administrar dentro de las articulaciones, d(i i:ls
bolsas, en los puntos gatillo o alredeclor de los tendor.les, y sc
pueden aplicar con obetivos teraputicos, para aliviar el do,
lor, o con obietivos diagnsticos, para la identihcacirt de
estructuras que fallan2r6- Aunque este tipo de trat:rrniento
puede ser muy efectivo, no estn recomendadas las in1,s('({-)-

nes locales repetidas de corticoesteroides, porque pueclcrr

provocar roturas y deterioro tisular. Tampoco se recor.llier-dan las inyecciones locales de corticoesteroicles directarnente despus de un traumatismo agudo, porque estos frrrtitc,.;s
reduen la respuesta intlamatoria, v por tanto, puede rr ;rl, itar a Ia curacin. Las inyecciones locales de anestsi(.{.)s :.jrr,
neralmente slo proporcionan alivio del clolor a corto plaT-()
y, por tanto, se utilizan principralmente durante los proce<l i-

rrientos dolorosos o corr nes diagnsticos.

0tros
desarrollando continuamellte nledicanlent{)s nrevos y alternativos para tratar el dolor. Entre ellos se encuentran los anticonvulsivos, los antdepresivos no tricclicos, los
frnracos para la tensin arterial y diversos agentes tpico:l
Los anticonvulsivos alteran la conduccin nerviosa y se utiSe estn

Iizan principalmente para tratar el dolor neuroptico2'7. [.a

gabapentina y la carbamacepina son anticonvulsivos qtre
mejoran el dolor neuroptico crnico2^ rrt', v la rregabalina,
otro anticonvulsivo, se desarroll especifrcarnente para .rr
tratamiento del dolor neuroptico y se ha dernostrarlo qu*

alivia el dolor asociado a la neuralgia postherptica2l;,:r:.

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de rroraclrenali.

na v serotonina (ISRNS), inchrvendo duloxetina v verlataxina, son antidepresivos que reducen el dolo a ni-vel de las
vias inhibitorias descendentes clel tronco enceili v Ia mdula espinal. Se ha demostrado que duloxerina v venlafaxina meioran el dolor asociado a la neuropata perifrica clia-

btica, as como otros tipos de dolor neuropticorrr,..t. Hu.l,

que destacar que aunque.los ISRNS pueden aliviar el dol.o
neuroptico, los resultados son limitados, v no est claro
cul de estas clases de antidepresivos ftrncioa meiorr22. Los
bloqueantes de los canales de calcio y los antagonistas alfaadren('rgicos, que son frrnacos antihipertensvos, son tiles

D<tlorc CAPTULO

dolor asociado al SDRC2IT' La capsaioara el tratamiento del

que se obtiene de la pimienta

:il,irn;puesto trotnico
reducir el dolor
;iil,;;;;plicarse de rorm tpica para

j,'""i:1,:';l'':lnlll'::.':,t,'#:'xi?:;ml

r'"'"na por u1.t9pl:.u con xito en el

i:ffiil;iilulu
de la neuralgia postnerpetrca"'-'
tratamiento

AGFNTES FSICOLq

aliviar el dolor directamente

Los agentes fslLos pu-ederr
inflamatorios' mode
mediadores
llu?uno la liberacin
espinal' alterando la conducmdula
la
en
d;lor
il;il;;t

ii n.itiot"

Pueo aumentando los niveles de endorfinas'

indirectamente el dolor reduciendo la

tambin
huso muscular' reduciendo as
sensibilidad det sistema del
o modificando el tono vascumusculares,
iu, .o.trru.trrras
as el edema o la isquelar y el fluio sangurneo, reduciendo
pueden reducir el
fsicos
agentes
los
;;i#;:';#s,
subyacente de la sensaot,o, uyuau.tdo a resolvei la causa

lir^t"".u

dolorosa.
cin
-'"pli"tit

,"r-*urr"rur.

agentes fsicos controlan el dolor de diferende

Pr elemplo, la crioterapia.' la.aplicacin

el doloi agudo reduciendo el.metabolismo

il;;;;;;la
.,'r. t"nto. reduce la prouccin y la liberacin de media-ra
la histamina'
;Y;;;;;;;;i;;io, .'no ray seroionina'
las prostaglandinas22T' Estas

bradicinina, la sustarrcia P

qumicas causan olor directamente estimulane indirectamente afectando a la microy afectar a la

"o.li"ptores
y
circulacin local, pueden lesionar teiidos
liberacin de
la
de
de los'iimos' La reduccin

Lrin.i"t
liot

r"p"it.io"

directa*'.iuOot"t inflamatorios puecle, por tanto' aliviar y puede

aguda
la
inamacin
pr
causado
dolo
el
mente
edema y la
limitar indirectament" l dolot controlando el
pud5n

isouemia. Estos beneficios a corto plazo tambin

de curacin'y recuperacin de los
;ffi;;;ia
teiidos:
--'S"

"elocia

termoterapia' ti::,1I
fiurrru que ta crioterapia,la
sensitivos noclcepestmulos
proporcionan
que
traccibn,
dolor
il"r tt-i.os, mecnicos o de otro tipo' alivian ela nivel
dolor
del
transmisin
la
int'u."
;;;,
actan por
de ia mula espinal- Los agentes fsicos. qtre
del
tratamiento
el
para
t'iili'ut
puedet'
este mecanismo se
"tt tgtott crnico porque generalmente no producen
adversas
efectos adversos signicativos-ni interacciones
fsica con
dependencia
tampoco
producen
y
no
con frmacos
y apropiados
.i ,rro u larg plizo' Tambin son efrcaces
se pueden
no
que
situaciones
por
ciusado
para el dolo"r
por
producido
dolor
el
modificar directamente, como son
para:l-99lot
y
reciente'
fractura
una
o
procesos malignos
perifrico'
:;;;;il fo, lntotogia del sistema nevioso
perineuropata
y
la
fantasma
como el-d-o!or del miembro
frica228.

Tambin se piensa que la EE controla el dolor estimulanespido en parte la liberacin deopiopeptinas en la mdula
demostrado
han
nat y I niveles superiores's't-'Loi eitudos
qu.'al dolo. aliviaclo por determinados tipos de EE se revierte con naloxonar".
con respecLos agentes fsicos presentan muchas ventaias
to a otra-s intervenciones para modificar el dolor' Se asocian
con menos efectos secundarios 1', en general' menos Sraves
de los
que los agentes farmacolgicos' Los efectos adversos
genedolor
el
ug"nt., fisicos que se utiliian para controlar
fcily
son
aplicacin
de
zona
la
en
ralmente se localizan
mente evitables si se tiene cuiclado al apticar el tratamiento'

a todas
Ctando se utilizan de forma apropiad' atendiendo
sobre las dorcoinendaciones
y
a
las
las contraindicaciones

67

dao por el uso de agentes fsicos

bolsa de calor excesivamente
una
elemplo,
Poi
mnim"o.
es
caliente puede provoiar una quemadttra en la.zona de aplicacin, pero este riesgo se puede reducir a.l nnimo si se controla cuidaclosamente la temperatura de la bolsa de calor' se
utiliza un aislamiento adecuado ente la bolsa y la piel del
de calor a pacientes con sensifu.iuttt., no aplicando bolsas
limitada para referir el
capacidad
una
Litiou alterad-a o con
olor. v controlando con el paciente la aparicin de cual-

sis, el riesgo de generar ms

ouier'sensacindecalorexcesivo'Lospacientestampoco

aunque pueesarroilu.t dependencia de los agentesfsicos'

de que
despus
incluso
den desear cotinuar utilizndolos
de la

yi

O:
no ,o., efectivos, porque disfrutan

t1-::ltuttn

por eiemplo, los pacientes

tencin asociada a su aplicacin.
incluso desultrasonidos
recibir
queriendo
nueden sequir
en el que
ffi;;; uB"i"u"rado un graclo de recuperacin
fsiagentes
Los
fsico'
lercicio
el
.;;;;;;;4" -ei con
sed.acin que pode
grado
un
causan
no
cos generalmente
concapacidad del individuo para trabaiar o

iiu?r".tu,

a Ia

con seguridadducir
-*".ti"i

ig"ttt"t

pafsicos los pueden aplicar los mismos

cientesparatratarseasmismos'Poreiemplo'unpaciente
un agente- controlador del dolor'
;;;["'t""der a aplicar
EE cuando lo necesita y de esta
la
o
el frio

iJ*l "f."r"r,
del facultativo y de
manera consigue ser ms independiente
fsicos en el
agentes
dichos
de
i;;-i;;;."t.-La aplicacin
del tratamiencomponente.efectivo
un
sei
puede
ornicilio
del clolor agudoz2e' Este tipo
;;;ti; odt aolor c'"ico comopuede
ayudar a contener los
de autotratamiento tambin
costes
--it de la atencin sanitaria'

bien
fsios, utilizados bien por separado o
agentes
los
como
"g"",es
coniuntamente con otfas intervenciones

pueden ayui*uc"fogi.os, terapias manuales o eiercicios'mientras con-

dar a remdiar la causa subyacente del dolor

aplicada a
iu., propio dolor- Por ti:*-pt"' la crioterapia
este traernbargo'
"f aguda controla el dblou sin
,r"" l"siO^n

limitaudo ttn
iarniento tuUCn controla la inflamacin'
de

;"y..

el ernpleo
clao tisular y ms dolor' Erl este caso'

con la
AINE, reposo, elevacin y compresin iuntamenteaunque
r benefi cios'
prop-orciona
r
pod
mbin
ta
;;;;;"pi.
los benefrcios
puede hacer que sea mas cmpticado valorar

seleccin de los agene cada una di las intervenciones' La

espechcos y modos
tes fsicos, de sus mecanismos de accin
discutel'r en detalle
se
dolor
el
aplicacin para controlar
de
en la Parte II de esta obra-

PRGRAMA$ r'UtT EISC PLI NAF F-S

b;i Ef fRATAMENr DEt- DoLsR

especficaEn las ltimas 2 o 3 dcadas, se han desarrollado

del
tratamiento
el
para
*ui,iittilfinares
mente progra*"t

et,oi pto!'u"tut t" buton en un modelo

los mltiples
uiofriioro.iur oer oii'" in"ttntutt identificar

;;l;;;;:o; "'-

multidiscipliaspectos del dolor crnico con un programa

tratan de
progtomas
Esios
nar coordinao O" ut"n.n{'23r.
d:19:l-9t
identificar no slo l.;;;;;;;"t fsicos vhsilgicos cognltlconducta'
del paciente, sino, ademis, los factores-de
o su' sntomas
vos, afectivos y arnnieniaf"' qtt" tottttigY.y"n psitblgicas y
mdicas'
por el empleo " rot'initt"tJti"""t
que pueden ser parte de
fsicas. Eiemplos de intervenciones

t"t 1qt^']::t
;;;;;g;"-; -uttioiiiiptittar son l eiercicio'
ocupacroterapia
la
asesoramiento'
ff;J;i; educacin, el y de comportarniento'
ft terapia cognitiva
habi".l LaI' intervenclon psicolgica se centra en meiorar las
sus conmodificar
r"t-ttiiti'dade.s.itit" se entbcan

lidades de adaptacin " tt pacientes

y-

ductas' mientras qt't

"t estilo
intentar revertir ltt;;"t;;t;;ue'ios

de vida seden-

6A

PARTE I . Patolo{os y problerrtcts de

los

ptrtit'rttes

tario adoptado por la mayora de los pacientes con dolor

crnico. Las habilidacles de adaptacin se pueden meiorar
con entrenamiento de relalacin, ritmos de actividad, tcnicas de distraccin, reestructuracin cognitiva v resohlcin
de problemas23r'2:ts. La modificacin de las conducts utili-

zando los principios del condicionalniento operante tambin puede alterar la percepcin v la respuesta al dolor del
paciente2:'6- La terapia cognitiva se puede hacer a medicla
para identificar aspectos conlo el dolor, la discapaciclad, la
fatiga, el mal hurnor y las relaciones sociales, y ha sido rnuy
ecazpara reducir la fatiga y la ctepresin en algunos pacien_
.tes con dolor cnico2r7. La activacin graduad y los programas de eiercicio, en los cuales el paciente aprende ta Oifen_
cia entre lo que hace darlo ,v lo peligroso, pueden ayuciar a
los pacientes con dolor crnico a recuperar un estilo de vida
activo ms funcional2rs. Ceneralrnente se implica a los
miembros de la familia del paciente en estos programas, en_
sendoles las habilidades de adaptacin para ellos mismos
y para el paciente. Dicha irnplicacin puede favorecer a los
membros de la familia a ayudar a los individuos con dolor
crnico de forma ms eficaz que retbrzando las conductas
elacionadas con el dolor.
Al contrario de lo que ocurre con las tcnicas del trata_
miento tradicionales para el dolor agudo, en las que el obietivo es eliminar Ia sensacin de dolor, los obietivosde la mayo_
ra de los programas multidisciptnares para el tratamiento
del dolor incluven tambin el aprendizaje para adaptarse y
funcionar con el dolor que no se puecle resotver, aunque muchas veces los pacientes tambin retieren una reducCin del
dolor despus de completar estos programas2re.z{o. Los objeti_
vos del tratamiento tambin incluyen generatmente reducir
la dependencia de los profesionales cle la salud y de los frma_
cos que alivian el dolor, sobre todo los opiceos que generan

dependencia; aumentar la actividad fsica; y devolver a los

pacientes a su vida social habitual. Si es necesario, la meclica_

c.in opicea se sustituye con frmacos que no generan depen-

dencia o con formas no qumicas cle alivio dei dolor como el

Los siguientes casos resumen los conceptos del clotor que se

han abordado en este captulo- Segn el escenari que

plantean, se propone una evaluacin de los hallazgos clni_

cos y los obetilos del tratarniento. Todo ello va seguido de
una discusin sobre los factores que hay qtre consiberar en
Ia seleccin del tratamiento_

de espalda ntenso en la reqn

inferior central
P9o.r

Resumen del historial clnico

Anamnesis
MP es una muier de 45 aos de edacl referida al servicio
de,frsioterapia con un diagnstico cle dolor en la regin
inferior de la espalda y una prescripcin del mdico
itara
evaluar v tratar. lvlP refiere ur dolor intenso en la regin
certral.inferior de ta espalda que se agrata con cualquier
movimiento, especialmente al flexionarse. No refiere rjdia_
cin <lel dolor u otros sntoms en sus extremidacles. El
dolor le altera el sueo y es incapaz de traba jar como secre_

eiercicio o agentes fsicos{. Estos programas tarnbin han demostrado ser menos 695g595?<t'2't3.
Los estudios han demostrado que los programas rnultidisciplinares para el tratamento del dolor-proporcionan nive_
les de actividad funcional ms elevados,-miintras que reducen las conductas relacionadas con el dolor y el empleo de
intervenciones mdicas en pacientes con dolor crniiozrr-ze;Hay diversos tipos de dolor que pueden tratarse con xito
con un programa multidisciplinar. En pacientes con dolor
crnico de la espalda, los programas multidisciplinares me_
joran-la funcin y el dolor, aunque pueden o no conseguir
que e1 paciente recupere su actividad laboral2ns. En pacientes
con dolor subagudo de la espalda, los programas multidisciplinares que incluyen visitas al puesto de trabaio pueden
ayudar a los pacientes a volver antes a su puesto de irabalo,
reducen el nmero de bajas taboralqs y m-eioan la clisqp-acidad subjetiva2re. En un ensayo que comparaba un trala-

miento multdisciplinar con un tratamiento biomdico estndar del dolor subagudo de la regin inferior de la espalda,
se concluy que aunque ambas tcnicas tenan efectos pos!

tivos a corto plazo, a ios 6 meses los pacientes del progiama

multidisciplinar demostraron una mayor meiora, mintras
que los que se haban sometido a una terapia estndar volvieron al punto en que haban comenzado. Durante los
2 aos posteriores al tratamiento, muchos menos pacientes
del programa multidisciplinar requirieron bajas labbraleszso.
Una revisin de estudios sobre el dolor de cuello y hombros
revel que no haba nnguna evidencia de que ei progranra
multidisciplinar fuera de ayuda, aunque se aban inluido
pocos estudios y la mayora de ellos eran de mala calidadzsr.
Los trastornos musculoesquelticos crnicos, como la fibromialgia, se tratan a menudo con programas multidisciplinares-. Aunque no hay estudios de muy alta calidad, globaimen_
te los resultados sugieren que el tratamiento de cnductas y
el maneio del estrs pueden ayudar a los pacientes con dolor
crnico, y que la educacin cornbinada con el entrenamien..
to fsico tiene algunos efectos positivos a largo plazozs2.

taria o realizar sus tareas domsticas habituales como ir a

la compra y limpiar. Refiere que el dolor comenz hace
unos 4 das cuando fue a coger una maleta y ha disminui.

do gradualmente desde su instauracin inicial desde una

gravedad de 8, en una escala de I a 10, hasta una intensidad de 5 o 6. Su nico tratamiento en la actualidad es
600 mg de ibuprofeno, que est tomando 3 veces al da.
Pruebas y mediciones
En la exploracin obietiva destaca la restriccin del arco
de movilidad (ADM) lumbar en todos los planos. La flexin

hacia delante est restringida a un Z0r% de lo normal

aproximadamente, la flexin hacia detrs al Soo/ode lo nor,

mal y la flexin lateral al 30olo de lo normal en la'i dos di_
recciones. Cuando la paciente est de pie o en decbito
prono, es palpable la defensa muscular v la zona lumbar es
dolorosa. Todas las pruebas neurolgicas, incluyendo la
elevacin de la pierna extendida y la sinsibilid ad, fuerza v
reflejos de Ia extremidad inferioi estn dentro de lnrites
normalesLa pociente tiene un dolor ogudo o crnico? Contribuye la
inflamocin o este dolor?

I)ol<n' . CAPTULO 3

{iasificacin. Estado actual y obetvos

de !ntervencton
Evaluacin Y obietivos

CIF
?structura y
firncin
corporal
Nivel

Estado

actual

Obietivos

Dolor de la regin
inferior de la

Reducir el dolor a cero

la semana que viene
Aumentar el ADM
lumbar al l00o/o de

esPalda

ADM lumbar
limitado en

todas

lo normal
Prevenir la reparacin
de los sntomas

las direcciones

Defensa y dolor
muscular en la zona

lumbar inferior

No puede

Actividd

dormir

Recuperar el patrn
normal de sueo

Particpacin lncapaz de trabaiar, Volver al trabaio como

'

limpiar o ir a

la

secretaria en
I semana
Volver al l00o/o de las

compra
.
Valoracin especfica

actividades
domsticas en

2 semanas

69

vora de sus tareas domsticas, como ir a la cornpra y limpiar, aunque con frecuencia recibe ayuda de su farnilia.
Rehee que el dolor comenz hace unos 4 aos, cr-rando
frre a coger una rualeta, y aunque al principio ftte mu1'
it'ltenso, un nivel de 10 en una escala de 1 a 10, y cedi
hasta cierto putto en las primeras semanas, no ha cambiado de forma significativa en los ltimos 2 o 3 aos, y en la
actuali('lad es de un nivel 9 o sr.tperior. Se han realizado
rlllmerosas pruebas diagnsticas que no han revelado nin-

guna alteracin anatmica siSnicativa, y ha recibido

ltiples t ratamientos, incluyendo analSsicos narcticos
que consisti principalmente en bolsas de
fisioteraPia
),
calor, ultrasonidos y masaie, sin beneficios significativos.
Su nico tratamiento en la actualidad es 600 mg de ibuprofeno, que est tomando 3 veces al da.
nrr

Pruebas y medcones
En la exploracin obietiva destaca la restriccin del arco
cle movilidad (ADM) lumbar en todos los planos. La flexin
l'racia clelante est restringida a un 40olo de lo normal
aproximadamente, la flexin hacia detrs al 50% de lo normal y la flexin lateral al 5oo/o de lo normal en las dos direcciones. La palpacin re\ela rigidez de las carillas articulares lurnbares de L3 a L5 y dolor en la zona lumbar. Todas

las pruebas neurolgicas, incluyendo la sensibilidad, fuerza

de lmites
), ret-leios cle la exterlri<tad inferior estn dentro

cle la mo-

Patrn de prcticas preferibles 4F: afectacin

vilidad articular, funcin motora,'del trabaio nuscular, del
ADIvf y refleios asociados a trastornos redulares ntegrosAspectos del proceso

La intervencin ptima debera identificar el strtoma

agudo del dolor y la inflamacin subyacente y, si es posible,
debera ayudar a resolver cualquier lesin o cambio tisular
de las estructr,rras sttb,vacentes. Aunque un nico tratarniento puede no ser suficiente para filiar todos estos aspec-

tos, se recomiendan los tratamientos que identifiqten talltos aspectos colno sea posible Y que 1o afecten de forma
atlversa a la progresin del paciente. Como se explica cott
mayor detalle en la Palte II, se puede utilizar r,rna serie de
ierapias fsicas corro ia crioterapia v la EE para controlar
cste dolor y reducir la probable inflamacin agucla de las

estmcturas luurbares. La tracciIr lumbar tambin ptlede

avudar a aliviar el dolor mietttras modifica la disitncin

normales, aunque la elevacin de la pierna extendida est

limitada bilateralmente a 40" por tirantez de los isquiotibiales y la flexin de la rodilla en decbito prono est limitacla a 100" bilateralmente por tirantez del cudriceps'

T.l mide 160 cm y dice que pesa 81,5 kg. Dice que ha Sana-

do 22,5 kg

descle qtre

comenz su dolor de espalda hace

4 aos.
foctores
Lo paciente tiene un dolor ogudo o crnico? Qu
estin contribuyendo al dolor de estq pociente?

{lasificacin. Estado actual y obetvos

cie intervencin
Evaluacin y objetivos
Nivel CIF

Estado actual

Obietivos

Estructura y

Dolor de la regin
inferior de la

Reducir el dolor a un
nvel tolerable
Aumentar el ADM

funcin
corporal

espalda

ADM lumbar

meclular subyacente.

limtado
Tirantez de

isquiotibiales y

Rigidez y dolor en la regin inferior

de la espalda
Resum del historial clnico
Anamnesis
TJ es una rnuier de 45 aos de edad que ha siclo reierida
para terapia con un diagnstico de dolor en la regin in[erior de li espalda y con una prescripcin para evaluacin
y tratamiento, con especial inters en desarrollal un programa a clomicilio. TJ se qtreia de rigidez 1'dolor generalizaclo en la zona baia de la espalda que se agra\a cuando
est sentada durante rns de 30 rnitrutos. Refrere que el
clolor se irradia en ocasiones hacia la cara lateral de su
pierna izquierda pero sin ningrr otro sntollla en [as extremidacles. Dice qtre elt ocasiores eI dolor le aiecta al suerio, y que es incapaz de trabalar como secrctaria ror su
tolerancia limitada a estar sentada. Puecle realizar la nla-

lumbar
Normalizar la longitud
de cudriceps e
isquitibiales

cudriceps

Actividad

Le afecta al sueo

No puede estar
sentada

>30 minutos

Participacin

lncapaz de trabajar
Limitada para

limpiaroirala
compfa

Meiorar el Patrn
normal de sueo en
1 mes
Meiorar la tolerancia a
sentarse hasta hora
en 2 semanas

Volver a[ menos al 50olo

de la actividad* laboral
en 1 mes
Recuperar su caPacidad
al 100o/o para limPiar e
ir a la comPra
Reducir la dePendencia
de los mdicos Y del

tratamiento mdico

Cotttita

70

PARTE I

' Patoloras

y problemas de los Pdcieiltes

Valoracin especfca
Patrn de prcticas preieribles .18: postura incorrecta.
Aspectos del proceso
Aunque se pueclen hacer ms pruebas para avudar a
identificar las estructuras especficas que pro\ocan el dolor
de esta paciente, la larga duracir del dolor est mucho
ms all del tiempo que necesita una lesir'r menor de la
espalda para resolverse. El l.recho de que el dolor no haya
cambiado en los rltirnos aos y que no responda a los mltiples tratamientos indica que su dolor puede terler varios
factores que contribuyen, aparte de la lesin tisular local,
como el desacondicionanriento, la clisiuncin psicolgica
o los problemas sociales.
La intervencin ptima debera identificar idealrnente
las limitaciones funcionales provocadas por el dolor crni-

co de la paciente y proporcionarle medidas indepenclientes

para maneiar sus sntomas sil consecuencias adversas. Por

tanto, la atencin debe centrarse en ensear a TJ habilidaadaptacin y mejorar su condicin fsica, incluyendo fuerza y flexibilidad. El empleo de agentes fsicos quedara restringiclo probablernente al ernpleo independiente
para el tratamiento del dolor o como coadyuvantes para
favorece la progresin hacia los objetivos funcionales.
Como se explica con mayor detalle en la Parte II de este
libro, se puede utilizar una serie de terapias fsicas como la
crioterapia, termoterapia y la EE para que la paciente controle su dolor de forma independiente, mientras que tambin se puede utilizar la terrnoterapia para ayudar a mejorar la extensibilidad de los tejidos blandos y permitir una
des de

recuperacin ms rpida y efectiva <te la flexibilidad.

Preferred Physical Therapist Practice PatternssM son propiedad de 2002 American Physical Therapy Association- Todos los derechos
reservados.

REPASO DEL CAPTUIO

l- El dolor es el resultado de una conrpleia

interaccin

cle

procesos fsicos y psicolgicos qtre se producen cuando se

lesiona un teiido o est en riesgo de ser lesionado. La sen-

sacin y la experiencia del dolor vara con la duracin y

la fuente del estrnulo doloroso para proclucir clolor agu-

do, crnico o referido. El dolor se percbe generalmente

2.

tes fsicos de forma adecuada dentro de un programa de

tratamiento integral para el paciente con dolor.
6. Referimos al lector a la pgina web de Evolve para ms
e

jercicios y vnculos para recursos y bibliografa.

RECU.RSOS ADICIONALES

cuando se estimrlan los receptores dolorosos espcializa-

Pginas wetr

dos (nociceptores) en la periferia por estmulos nocivos

qumicos, trmicos o mecnicos. Los nociceptores transmiten la sensacin del dolor a lo largo de Ias hbras C y de

Moyday Poin Project: la pgina web para esta organizacin

presenta recursos en lnea sobre e dolor: http: llwww.

las bras A-clelta hasta el asta posterior de Ia mcltrla espinal y desde aqu, va tlamo, a la corteza cerebral.
La transmisin del dolor se prrtde ir.rhibir a nivel de la
mdula espinal por la actividad de las libras A-beta que
transmiten sensaciones inocuas o, a nivel de la periferia,

la mdula o niveles superiores, por opiceos endgenosEl dolor tambin se ptrede rnociificar indirectanrente por
la interrupcin del ciclo dolor-espasrno-dolor.
3- La gravedad y la calidad del dolor que siente un individuo
se puede

valorar utilizando diferentes rnedidas, incluyen-

do las escalas visuales y numricas, la comparacin con

un estmulo predefinido o la seleccin de palabras de una
lista determinada. Estas medidas pueden ayudar al tratalniento directo e indican la progresin del paciente.
4. Las tcnicas que alivan o controlan el dolor son los agentes farmacolgicos, los agentes fsicos y los prograrnai de
tratamiento multidisciplinares- l-os asentes farmacolgicos pueden alterar la inflamacir-r o la activacin de los
nociceptores perifricos o pueden actuar a nivel central
para alterar la transmisin del t.lolor. Los agentes fsicos
pueden tambin rnodificar la acr ivacin de los nociceptores y pueden alterar las concentraciones de opiceos endgenos. Los prograrnas de tratanitr-to multidisciplinares integran tcnicas fsicas, farrnacolgicas v otras
intervenciones mdicas con intervenciones psicolgicas y
sociales para identincar la disftrrcin multifactorial clel
dolor crnico5. Es necesario un buen conocimiento de los mecanismos
qre intervenen en la transmisin y el control del dolor,
de las herramientas disponibles para medir el dolor, y de
los diversos mtodos ex'lstentes para el tratantiento del
clolor para poder seleccionar y <lirigir el entpleo de agen-

painandhealth-org/index.html:

The Notionol Foundotion for the Treatment of Poin: esta

organizacin sin nimo de lucro se dedica a proporcionar epoyo
a los pacientes con dolor intratable, a sus familias, sus amigos y a
los mdicos que los tratan. La pgina web incluye artculos para
los pacientes e informacin requerida. www.paincare.org
Nationol Poin Foundotion: la pgina web de esta
organizacin proporciona formacin y recursos de apoyo para
los pacientes con dolor, sus familas y los facultativos que les
atienden. Tiene informacin sobre diferentes tipos de
situaciones dolorosas y tambin una comunidad en lnea.

www.painconnection.org
Spine Health: la pgina web tiene informacin en
profundidad y revisada escrita por mdicos especficamente
para pacientes con dolor de espalda y dolor de cuello. www.

spine-health-com

GLOSARTo-

@Er@

cido gamma aminobutrico (GABA): Un neurotransmisor inhibidor, el GABA aumenta el dolor inhibier.rdo la
actividad de las estructuras controladoras del dolor, inclu,
yendo las aferencias A-beta y las neuronas de la sustancia
gris periacueductal y de los ncleos del rafe.
ntnia: Dolor en lspuesta a estmulos que no1malrnente no producen dolor
Analgesia: Insensibilidad al dolor, como en el efecto de los
analgsicos-

Analgesia controlada por cl paciente (ACP):

}i4todo

controlar el dolor en los pacientes hospitalizados en el

que el paciente dispone de una bomba para autoadnlin-rstrarse dosis pequeas repetidas de medicacin analgsica
intravenosa v que resulta en un mtodo ms efectivo para
de

DOIOr

que los rntocontrolar el dolor y menos efectos adversos

dos controlados Por el mdico'
de segunCiutas de transmisin (clulas T): Neuronas
de la mdula esO or".t localizadas en el asta posterior
pi.rut quu reciben seales de las fibras dolorosas y establecnexiones con ottas neuronas en la mdula

ien

esPinal.

aet dolor-espasmo-dolor: Un ciclo en el que la acCict

--iivaciOn

del nociceptor determina la activacin de las cque estimulan las neuronas del asta
transmisin
lulas de
anterior de la mdula para hacer que el msculo se contraiga. Esto produce compresin de los.vasos sanguneos
y, pr tanto, una.acumulacin de lquido e irritantes tisuioret y.otttptesin mecnica de los nociceptores que a su
vez aumentan an ms la activacin nociceptora'
Dolor: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una !es!n lisular posible o lgal,
ooror agodo: oti oe meos oe 6 msi d duiCin par
el que se pued.e identificar una patologa subyacente'
Doloi crnico: Dolor que persiste ms tiempo del que tardara normalmente lacuracin de una lesin; tamtrin se
conoce como dolo Persisteute

Dolor referido: Dolor que se experimenta en trna zolla

cuando la lesin tisular posible o real se localiza en otra

zona-

Encefalinas: Pentapptidos que se producen de forma

natural en el cerebro y que se unen a los receptores de

opiceos produciendo nalgesia y otros efectos de los opiceos.

Endorfinas: Vase OPioPePtinas.

Entrada de dolor: Inhbicin del dolor por entradas

desde

las aferencias no nocicePtoras.

Estmulo nocivo: Cualquier cosa que activa un nervio 1'
provoca dolorFiras A-beta: Fibras nerviosas mielnicas relativamente
grandes con receptores localizados en la piel, huesos y
rticulaciones, qtie transmiten sensaciones relacionadas
con la vibracin, estiramiento de la piel y mecanorrecePcin- Cuando funcionan de forma anmala, pueden cotrtribuir a la sensacin dolorosa; tambin se denolninan
neuronas dinmicas de amplio rango.
Fibras A-delta: Fibras nerviosos mielnicas pequeas qtte
transmiten el dolor rpidamente al SNC en respuesta al
estmulo rnecnico, de fro o de calor de alta intensidacl;
el dolor transmitido pot estas fibras suele ser agudo; tambin se llaman aferencias del grupo IIIFibras C: Fibras nerviosas amielnicas pequeas que transmiten el dolor lentamente al SNC err respuesta a niveles
nocivos de estimulacin rnecnica, trmca y qumica' lil
. dolor trasmitido por estas fibras normalmente es sordo,
de larga duracin e irritante; tambin se denomitran aferencias_d_el gruPo IV.
Hiperalgesi: Aumento de la sensibilidad a los estnltllos

nocivos.

Nervios aferentes: nervios que conducen impulsos

desde

la periferia hacia el SNC.

Nervios eferentes: nervios que conducen imptrlsos desde el
SNC a la periferia.
Neurotransmisor: Una sustancia liberada por netlronas
presinpticas que activa neuronas postsinpticasNocicepcin: Cornponente sensitivo del dolor.
Nociceptores: Terminaciones nerviosas que se activan por
estmulos nocivos, contribuyendo a la sensacin de dolor'
Opiopeptinas: Pptidos endgenos similares a los opices qlte reducen la percepcin de dolor unindose a los
receptores de opiceos en el sistema nervioso,- ante-s se
denom inaban endorfi nas.

CAPTULO

71

Descenso del umbral cle dolor que aumenta la experiencia del dolor.
Sensibilizacin central: Baiada del umbral de disparo
de las neuronas transuisoras de dolor en la mdula espinal provocacla por un aumento de las seales de entrada desde los nociceptores periiricos; la sensibiliza-

Sensibilizacin:

cin centraI arnplifrca la respuesta tanto a estmulos

r"rocivos (hiperalgesia) como a los inocuos (alodinia),

hace que las neuronas disparen despus de que el estmulo ha cesado y aumenta la sensibilidad, de modo que
el dolor se experimenta ms all de la zona lesionada

original. La sensibilizacin central tambin

se

denomi-

na potenciacin-

Descenso del umbral de disparo de los nociceptores en respuesta a la liberacin de

iiu.rtut sustancias, incluyendo la sustancia P, la neurocinina A, y el ppticlo relacionado con el gen de la calcitonina (CCRP), procedentes de las bras aferentes nociceptivas; tambi provoca un aumento de la magnitud de

Sensibilizacin perifrica:

laiespuesta a un estmulo, un aumento de la actividad

espontnea, y un aulnento de la zona desde la que el estmulo puede desencadenar potenciales de accin'
Sinapsii: Zona de conexin funcional entre las neuronas
donde un irnpulso se transmite de una neurona (la neurona presinptica) a otra (la postsinptica), normalmente
mediante un neurotransmisor.
Sndrome Ie dolor regional compleio (SDRC): Dolot
que supon la l-riperactivacin del sistema nervioso simpaticoi previamente se denominaba distrofia simptica
retleia y dolor simptico mantenido-

Sistema'nervios autnomo: Divisin del sistema nervioso que controla de forma involuntaria las actividades
de los msculos liso y cardaco y la secrecin glandular'
Se compone de los sistemas simptico y parasimptico'
Sistema nervioso simptico: Parte del sistema nervioso

autnomo implicado in la reaccin de "lucha o huida"

del organismo qt e ptorroca un atlmento de la fecuencia
cardaia, de la tnsin arterial, y sudoracin y dilatacin
pupilat.
Sustncia P: Mediaclor qumico que se piensa que est implicado en la translnisin del dolor neuroptico e inflamatorio.

Teora de la comprerta para la modrrlacin del dolor: Una teora el contiol de la modulacin del dolor

que establece que el dolor se modula a nivel de la mdula

inhibitorios de seales de entrada afeespinal pot
"feitot
rentes inocuas.

Teora de los opiceos endgenos: Una teora del con-

trol y la moduiacin del dolor que establece que el dolor

se modula a niveles perifrico. medular y cortical por

neurotransmisores engenos que tienen el mismo efecto

que los opicos.
Transduccin: Proceso por el cual un estmulo mecnico

o qumico se convierte en actividad elctrica (p' ei'' potenciales de accin).

BIBLIOGRAFA

ry

ult
1. Slveet !VH: Neurophysiology hr Fieltl J' Magoun l*'
vol l' Washington'
eds: Hnulbook of pnisiotogii neutophysiolog"
DC, 1959, American Physiological Society'
2:i2-15'
2. Bonica JJ: Pain: wnai is-sciece doing bout it? Paitt
va'

1975.
description of
3. Merske.v H, ed: Classifrcation of chronic Pain: tetms, Pain
f
denition
Pain
and
sYnciromes
chronic Pairr
3(suppl):S

l,

986-

4. Vasutlevan 51i,

vnch NT: Pain centers: organization

outcorne, l$est I Mcd 154(5):532-535' 1991'

and

ry
_)

ffi

C nlt I

tulo

resto clel texto, el tratamiento de los problemas se centra en

aquellos que pueden ser afectados Por ios aSente-s fsicos'

., SINOPSIS
@'@
Tono muscular

Dificultades para la valoracin del tono muscular

Alteraciones del tono

HiPotona
Hipertona
Trminos confusos en relacin con el tono l-tuscular
Tono muscular alterado fluctuante

Medicin del tono muscular

Mediciones cuantitatvas
Mediciones cualitativas
Consideraciones generales para la medicin del tono
muscular
Bases anatmicas del tono y la activacin musculares
Contribuciones musculares al tono y la activacin musculares
Contribuciones nerviosas al tonoy la activacin musculares
Fuentes de estimulacin nerviosa del msculo
Resumen del tono muscular normal

Tono muscular alterado y sus consecuencias

Tono muscular baio
Tono muscular alto
Tono muscular fluctuante
Estudios de casos clnicos
Caso 4-.1 : Parlisis de Bell
Caso 4-2: Artross de cadera
Caso 4-3: Dolor lumbar intermtente
Caso 4-4: lnfarto cerebral reciente
Repaso del captulo
Recursos adiconales
Pginas web

Glosario

Bibliografa
La contraccin muscular se manifiesta a tra\s del Inovimiento, y puede ser observada y medida. La fuerza de una contraccin viene determinada por la medicin de la iterza neta del
momento Senerado en una articulacin. Por el contrario, el
tono muscrrlar se manifiesta a tral's de la rigidez o laxitud
de los mscu_los, condiciones que pueden cambiar tanto en
reposo como durante la contraccin muscular en funcin de
una serie de factores que ocurren uormallnente o se dan en
determinadas patologas. Las alteraciones extremas y las flLrctuaciones dentro del rango normal se pueden obser\ar, pero

la naturaleza carnbiante del tono muscular hace difcil denirlo y cuanticarlo. Ya que las alteraciones del tono muscular
pueden afectar a la funcin, los clnicos deben denir y valorar el tono muscular de forrna que puedan efecttlar cambios
y meiorar la funcin. En este captulo se Presentall definiciones aceptadas de tono muscular y conceptos relacionados,
formas de medicin del tono muscular, factores anatmicos y
patolgicos que afectan al tono muscular, y algunos de los
aspectos que surgen cuanclo el tono est alterado, Se incluyen
ejemplos, problemas e intervenciones par los grupos diagnsticos neuromuscular nttrsculoesqueltico- Como en el
-v

T.ONO MUSCULAR.
El tono muscular es la tensin subyacente del msculo que
sirve como base para la contraccin. El tono muscular ha sido
descrito de diferentes formas, como tensn o rigidez muscular
en reposor, como preparacin para el movimiento o para mantene;una posicin, como cebado o poner a punto los msculos2, o como grado de activacin antes del movilniento' Talrl-

respuesta al estiramiento de un msculo- La resistencia pasil'a

bin se le puede describir como la resistencia pasiva en

sigica que una persona no realiza una contraccin activa

contra el estiramiento aplicado, sino que la resistencia obsevada se puede atribuir al tono mttscular en vez de a una contraccin muscular voluntaria. El tono mrtscular incluye la resistencia iltvoluntaria Senerada por las fibras musculares
activadas por el sistema nervioso, y la tensin biomecnica
pasiva inhrente al teiido coniuntivo y al mscu,lo con la longitucl a la cual el msculo est siendo valorado'. Los ageutes
isicos utilizados en fisioterapia ptreden afectar a los componentes nelvioso o biomecnico del tono muscular, o a ambos'
Para risualizar el concepto de tono muscular, considerernos el siguiente eiernplo. El msculo cudriceps de ut.t
corredor tiene ut't tono ms baio cuando el corredor est
lelaiado y sentado, con los pies apoyados, que cuando esos
mismos msculos estn estirados sobre la rodilla flexlonada y preparndose para una contraccin innrinente en los
tacos^deialida de una carrera (v. gura 4-1)- En los tacos de
salida, tanto el compollente biomecnico como el nervioso
contribuyen a r.r.t ,,*"nto del tono muscular- Desde el
punto de vista biomecnico, el mscr'rlo est estiado sobre
ia rodilla flexionada, de forma que cualquier laxitud es eliminada, y los elementos contrctiles estn posicionados
para el acortamiento muscular lns eciente cuando los
nervios indiquen al msculo que se contraiga' Desde el
punto de vist nervioso, cuando el corredor est colocado
en los tacos de salicla, la actividad nerviosa aumenta anticipndose al inicio de la carrera. Esta activacin nerviosa
dl cudriceps es mayor que cuando el corredor est sentado y relaiad; esta activacin prepara al msculo para la
coniraccin inminente. La diferencia entre un lono ms
bajo y un tono ms alto se puede palpar como lrna diferencia cialitativa en la resistencia que opone el nrsculo cuando lo presionamos con un dedo. Cuando el msculo est
relaado, el cledo al palpar el mrsculo se hunde ligeramente, porque el msculo ofrece poca resistencia a la presin
que tiende a deformarlo, lo cual es un tipo de estiramiento
sobre la srrperficie de las fibras tnttsculares- El decto Ilotar
e[ msculo relativamente blando en comparacin con la

j
eS

r*

.=

l
!:*

PARTE I , Patolo9as y problemas de los pacentes

Tono alto en el msculo cudriceps

Tono muscular normal

Tono muscular
anormalmente bao

Tono bajo en el msculo cudriceps

tGURA 4-1 Varaciones normales en el tono muscular

dureza o resistencia a la deformacin que siente cuando el

msculo est en sltuacin de

"preparado".

D FIGU

LTADS PARA I.A VALORAT [${

DE!- TONS I\4USCUIAR

Una de las dicultades para valorar y describir el tono muscular es el solapamiento entre cmo se ve y se siente un msculo
cuando se est preparando inconscieniemente para un movimiento o para mantener una posicin, y cmo se y se siente
cuando es activado cle tbrma consciente. Hay que tener en
cuenta que se podra detectar mediante palpacin la lisma
diferencia cualitativa que se observa en la resistencia que ofrece el msculo en reposo a la presin del dedo cuando el corre'dor contrae el cudriceps voluntariamente o cuando st pre-

parado para contraerlo al inicio de la carrera. Uno de los

muscular es que no
.haya resistencia activa al estiramiento del msculo.
.aspectos clave para la valoracin del tqno

@ npunt" clnico
La valoracin del tono muscular se debe realizar
cuando no haya contraccin activa ni resistencia al
estiramiento muscular5i un suieto no puede evitar resistirse de forma actira al
stiramiento, la calidad del tono valorado al estirar el msculo
ser la combinacin del tono y de la contraccin voluntaria.
Incluso las personas con un control normal sobre sus msculos algunas veces tienen dificultades para relaiarlos a voluntad;
por esta razn, en algunos casos puede ser difcil diferenciar
entre el tono muscular y la contraccin muscular voluntaria.
La naturaleza continuamente cambiante del tono muscular en circunstancias normales puede dificultar tambin la
rzloracin del tono muscular. Los componentes nervosos del
tono lnuscular pueden cambiar con el n'tovimiento, la postura, la irtencill ) las condiciones ambientales. Los compo-

Tono muscular
anormalmenle allo

FICURA 4-2 El tono muscular normal es un espectro.

nentes biomecnicos pueden cambiar porque los teiidos corpoales Sn tixOtipicos, trmino aplicad A Sustancias cuya
rigidez aumenta en reposo y disminuye con el movimiento.
La rigidez inicial apreciada al estirar los msculos de forma
pasiva puede disminuir con movmientos repetidos, indicando un cambio de estado esperado en vez de un cambio en las
propiedades del msculo. El corredo en el eiemplo citado
anteriormente presentaba diferencias en tono entre el estado
de relaiacin y el estado de contraccin inrninente, o preparado, y se considera que tiene un tono muscular hormal en
ambas circunstancias. Cuando hablamos de tono muscular
normal nos referimos, por tanto, ms a un espectro que a un
punto preciso en la escala. El tono muscular anmalo puede
solaparse con el tono muscular normal en cualquiera de los
extremos del espectro (v. gura 4-2), pero con el tono alterado
el suieto tene una capacidad reducida para cambiar el tono
en la preparacin para moverse de forma rpida o para mantener una posicin. Un tono muscular disminuido no es anormal a no ser que la persona no pueda alterarlo voluntariamente lo suftciente como para prepararse para el movimiento o

para mantener una posicin, y un tono aumentado no es

anormal a no ser que la persona no pueda alterarlo a voluntad, o que genere molestia, como en el caso de los calanrbres
o espasmos musculares. Por tanto, el tono musculr normal no es una magnitud concreta de resistencia al estirarniento pasivo, sino un rango de tensin controlable que sirve de
sostn para el movimiento y la postura normales.

ALTERACIONES DEL TONO

{I,FOTNA
La hipotona,

o tono bajo, describe una resistencia disn.inuida al estramiento en comparacin con los misculos normales. El sndrome de Down y Ia poliomielitis son eiemplos
de trastornos que pueden dar lugar a hipotona. Flacidez es
el trmino utilizado para referirse a tna falta total de tono ()
a la ausencia de resistencia al estiramiento dentro de la frallia central del rango de longitud del msculo. La flacidez es
un caso extremo de hipotona y en muchos casos aparece
con una parlisis total del msculo. El trnrino parlisis
describe una prdida completa de la contraccin muscular
voluntaria. La parlisis es una alteracin del mogimiento y
no una alteracin del tono, aunque puede estar as<ciada con
anomlas del tono muscular.

F{!PERTOf.{r\
El trnino hipertona, o tono muscula

elevad<t, se refiere

un aumento de la resistencia al estiramiento ell cornparacirr

con los nsculos nomales. La hipertona puede ser rgida o
espstica. La rigidez es un estado anmalo, hipertnico, en el

Alterdciortes del totto '' CAPTULO 4

Qu es espasticidad y

ffilEF

Un tipo d anomala del

tono

muscular
Un tipo de hiPertonra
Resistencia al estramiento

oasivo del

msculo

qu- no lo es

Parlisis

Adoptar posturas anmalas

Un diagnstico concreto o una
patologa del sistema nervioso
Refleio de estiramiento

ierendiente de la velocidad hiperactivo

Espasmo muscular

Movimiento voluntario
restringdo al movimento en
sinergia flexora o extensora
una
Nota: La espasticidad' cuando est presente, no siempre causa
disfuncin motora

cual los msculos estn rgidos o inamovibles y resistentes al

esriranliento independientemente de la velocidad- La acinesia, un trastorno del movimiento, es la falta de movimiento o
algula realizacin de movimientos pausados, que coincide en
esLa
distintos'
procesos
pero
siendo
la
rigidez,
con
nos casos
pasticidad se defirie como una resistencia al estiramiento
iependiente de la velocidad{- El trmino espasticidad tiene un
ts clnico amplio, pero causa confusin a menos que sea de-

firriclo de manera muy concreta (v- tabla 4-1). A veces se asocia

el trmino espasticidad con parlisis y ha compartido la culpa
por la prdida de funcionalidad observada en trastornos etiSin
i".tu,fbt como parlisis espstica o hemipleia espsticat6'inhiernbargo, la espsticidad por s misma no necesariamente
be la funcionalidad. La valoracin clnica puede ayudar a determinar si la espasticidad u otros trastornos afectan a la funcionalidad en un paciente concretoClono es urr trmino utilizado para describir oscilaciones

rtrnicas mltiples o golpes de contraccin muscular en respuesta a un estiramiento rpido, observado especialmente
con el estiramiento de los flexores plantares del tobillo o los
flexores tle la mueca. El fenmeno de la navaia de rnuelle consiste en una resistencia inicial seguida de una disminucin repentitra de la resistencia en respuesta a un estiramiento rpido de un mstulo hipertnico, muy parecido a la
r,:sistencia que se siente al cerrar una navaja- Un espasmo
nluscular es una contraccin involuntaria, neuroSnica, de
ur msculo, normalmente como resultado de ltn estmulo
nocivo. Una persona con dolor en la regin lumbar puede
tener espasmos musculares en ta musculatura paravertebral
que no puede controlar de forma voluntaria. Una contractura
e-t un aCortamiento del teiido que da lugar a una disminucin
del arco de movilidad (ADlvl) en una articulacin concreta; si
el teiido acortado est dento del propio msculo, bien por
urra contraccin no neurognica de las fibras rntlscularesr o
bien por u-n,acortamiento del teiido coniuntivo alrededor de
las frbras, se puede producir hipertona.

mos la resistencia pasiva al estiralniento a diferentes velocidauno de los grupos mr,tsculares implicados' En su
presintacin clnica tipicl, t espasticidad coex-iste con refle-

des para cada

T,

pero debido
pacientes con rigidez pueden tener tambin refleios
de estirarniento hiperactivoss, no deberamos equiparar los
dos trminos. Adems, tambin hay alguna confusin en relacin conel trmino espasticidad, porque se ha aplicado al
tono muscular anmalo causado por diferentes patologas

los de

estiramiento muscular hiperactivoss

a que los

nerviosas subyacentes, incluyendo lesiones de la mdula espinal, infarto cerebral y parlisis cerebral- Para clarif,car el uso
dado al trmino en este texto, el trmino espasticidad se utiliza slo para uD tipo concrelo de respuesta muscular anmala, independientelriente de cul sea la patologa, en la cual el

estiramiento pasivo rpido del msculo induce una Inayor

resistencia qu el estiramiento a baia velocidadl.

TONO M USEU

tAR A!-TERAD@ FIIJCTUAflITE

Con frecuencia se utilizan trminos cualitativos para describir el tono alterado fluctuante- El tono muscular es especialmente difcil de valorar cuando fluctra en un rango amplio,
por lo que es frecuente describir un movimiento visible en vez
el tonb mismo. EI trmino ms utilizado para describir cualquier tipo de movimiento atrormal que es involuntario y no
,esponde a ningirn obletivo es discincsia. Algunos trminos
espiccos utilizados para describir tipos de discinesia son
mr,imientos coreiformes o corea (nrovimientos similares al
baile, bruscos, a tirones), balismo (balstico o movimientos
como los realizados al lanzar un obieto), temtrlor (tnovimientos oscilatorios de baia amplitud y alta frecuencia), movimientos atetoides (movimientos similares a los de un
gusano retorcindose), y distona (contraccin muscular involuntaria sostenida que da lugar en muchos casos a posturas
anmalas o movilnientos de torsin repetitivose). La distona
se puede ver cuando hay una tortcolis espasmdica, o cuello

torcido, elt la cual la musculatttra tlel cuello est contitluamel'rte contracla en uu lado y la Persona mantielle involuntariamente la cabeza rotada hacia un ladoto (v. figura 4-3)'

nnnnos eoNFUSos EN RELateFl

Ef{ EL TONO MUSCULAR
'lbno muscular y contraccin muscular voluntaria son fenrt)enos distintos. Los pacientes con mscukrs hipertnicos o
l.ripotnicos, por eiemplo, pueden todava ser capaces de moterse voluntariamente- Tono muscular y postura son tambin
entidades diferentes- Por eiemplo, si se nos presenta una pers{)na con un hombro en rotacin interna l en aduccin, el
c,tdo en flexin, y la mueca y los dedos en flexin, tnanterriendo la mano cercana al pecho, podemos decir que esa per-

s{lna tiene el brazo en una postura flexionada- No podemos

ahrmar que tiene hipertona o espasticidad hasta que valore-

79

FCURA

4-3 Tortcolis

ao

PARTE I ' I'atolo!:as y problemtts de los tetcictrtes

MED.ICION DEL TONO MLJSCULAR

Son varios los mtodos que se han ttilizado Para la valoracin cuantitativa y cualitativa del tono muscttlar. Sn embargo, su varialrilic'lad con pequeos cambios intrastleto o ambientales limita la utilidad de las mediclas estticas del toro
muscular. Adems, la nedicin del tono en un punto en el
tiempo durante trn rnovimiento o estado del msculo (en
reposo o durante una contaccin) proporciona poca iniormacin sobre cmo el tono musctlar favorece o limita otro
movimiento o estado diferente". Por tanto, los examinadores
deben prestar atencin para registrar el estado especco de
contraccin o relajacitin del grupo nluscular en clrestirr
cuando valoren el tono muscular y no interpretar los resllltados como vlidos para el resto de estados del grupo rnuscular.
En otras palabras, no puede aflrmarse que la hipertona de
los flexores plantares del tobillo valorada erl reposo limite
la flexin dorsal del tobillo durante la fase de oscilacin cle la
marcha, a no ser que se realice una prueba mientras el pa-

ciente est de pie y moviendo la pierna hacia delante. Los

mtodos descritos en esta seccin para la medicin del tono
muscular se deberan utilizar teniendo presente dos adver.tencias. Prirnera, el examinador no debe generalizar los resultados de una sola prueba, o incluso de varias pruebas, a todas
las condiciones del msculo. Segunda, el examinador debe

incluir medidas de rnovimiento o funcionalidad para obte-

ner una imagen rns completa de la capacidad del sufeto para

usar el tono muscular de lbrma apropiada.

ffi

Rpunte

clnico

,::,

':.'.,1:,,"

del movimiento y la
funcionalidad para obtener una imagen ms completa.

[] ! +

."i

;.i

i.,i

* - i i

t1i

'i':

La comparacin de los trastornos de alta y baja velocidad

^r,

Se debe hacer una valoracin

Ln

FCU!14,i-4 Componentes para realizar una EMC de superficie.

Por corteso de Noromed, Kent, WA.

i'i.:i i-\+

puede meclir la resistencia tasiva al estiralniento ofrecicia

por el tono ruscular con herramientas similares a las utilizadas para rnedir la fuerza generada por un msculo en Ltna
contraccin voluntaria. Cuanclo se mide una contraccin
voluntaria, se le pide al sujeto (lue .empuie contra el dispositivo con todas sus fuerzas". (luando se mide el tono lnusSe

cular, se le pide al sujeto "reliese y dieme que yo le mueva>Estas mediciones estn restringidas a la valoracin de ms.culos que son razonablemente accesibles para el examinador

y que el sujeto puede aislar f;icilmente para contraerlos o

.relaiarlos a voluntad. Los msculos de la rodilla, el codo, la
mueca y el tobillo, por eiempl<-r, son ms fciles de posicionar y aislar que los msculos dcl tronco.

Dinammetro o mmetro
.Boiteau describi un protocolo tara cuantifrcar el tono muscular en los msculos flexores plantares clel tobillo utilizando un dinammetro de mano t mimetror2. En este protocol, el suieto est sentado con los pies en el aire. La cabeza
del clinammetro se coloca en las cabezas de los metatarsianos del pie. El examinador hact.una tlexin dorsal pasiva del

tobillo del paciente hasta la posicin neutra haciendo presin a travs del dinammetro \.arias veces a diferentes velocidades. El examinador contr()la la velocidad contando los
segundos: completando el molimiento en 3 segundos para
la velocidad lenta v en men()\ de lnedio segundo para la
velocidad rpida. Los autores olrservaron una alta reproducibilidad (coefrcientes de correlacin intraclase = 0,79 y O,91
tanto para los trastornoi de alt,, velociclad corno para los de
baia velocidadr2-

permite al examinador distingur entre los componentes

biornecnico y nervioso de la espasticidad. Una mayor resistencia al movimieltto dc alta velocidad que al movimiento
de baja velocidad indicara un aumento del tono. Por el contrario, una resistencia elevada tanto al movimiento de alta
velocidad como al de baja velocidad indicara una causa biomecrrica de la resistencia, como un msctrlo acortado o
tensin en la cpsula articular.

Sistemas de pruebas isocinticas

Tambin se ha descrito la ctranticacin del tono en el codo
en pacientes despus de rn infarto cerebal utilizando un
sistema isocintico adal)tado para permitir que el codo se
mueva sin que acte la iuerza de la gravedacltir. Se pueden
utilizar las valoraciones del momento de resistencia a diferentes velocidades para controlar los componentes biomecnicos del tono musctlar y determinar la espasticidad general
de los msculos que cruzan la articulacin del codo. En .rn
pequeo estudio, la fiabiliclad de esta medicin cuantitativa
de la espasticidad del l;ce.ps y del trceps fue 0,9 para seis
pruebas realizadas er 2 clasrr.

Electromio grata
electromiografa (lrN,{G) es una tcnica diagnstica

La

usada con frecuencia en investigacin para cuantificar el tono

muscular (v. figura 4-4). La EMG es un registro de la actividad

elctrica de los nrsctrlos utilizando electrodos de superficie o

de aguia/cable finos (v. frgura 4-5)- Durante la activlcin neurognica del rnsculo, el registro mostrar desviaciones respecto a la lnea recta isoclctrica (v. figura 4-6). El nrmero y
tarnao de las desviaciones (picos v valles) dan una medida
de la cantidad de teiido que est elctricamente activo durante la contraccin. Cuando un msculo supuestamente relaiado muestra actividad elctrica al ser estirado, esta es una medida del tono muscrlar cle origen nervioso en ese momento.
La utilizacin de la EN4G para evaluar el tono muscular
presenta varias verrtajas. Una I'entaia es su sensibilidad para

Alteraciofles del ttttto ' CAPTULO

81

Tamal electroclo (a I crn cle distancia aproximadamenter)'

rlo
qtre
y
aprendizale'
bin requiere materia! especializado
instalaciones
de
muchas
ricursos
los
de
estn af alcance
clnicas. Adems, no se pueden distingtrir el tono trttscular
v [a contraccin muscuiar activa simPlemente nrirando al

debe hacer algn tip.o de marca para sealaiel momento en el que se le indic al paciente que conai.i.i" el msculo o lo ielaiara y cundo se estir el msctr-

egistro EMG.

Se

puede registrar. la. magnitud cle la

la fuerza slo de forrna irrdirecta
mide
activacln muscular,
actividad muscular
u tir"t de una relacin compleia entre

io.'n"nqt. la EMG
y

fuerza generadars.

Prueba delPndulo

tono muscular
Se han desarrollado algunas mediciones.del

B
tIGURA

slo el tono
para valorar tipos espeificos de anomalas' no
pruedenorninada
la
es
mediciones
esias
e
!n seneral. Un
La
la.espasticitlad'
valora
;;";;;;"d"lor, que pretende
de forma
suieto
del
extremidad
la
p*"Un J"ntirt".t*,"tt
estiramiento
oue al soltarla, la gravedad provoca un rpiclo
estiramiento
ese
a
resistencia
L
li-.i't ,it.tl esistico'
antes de que alcance el nal de
td" frenar la &tremidad
en ali;ru..o de movilidad. La medicin de la espasticidad,
a t'*t " un eleitrogon.iye11grd
uantifical
;;;;t;;;";
la difeo un dinammetro isocinticor7, se hace calculando
el
espstico
msculo
el
cual
al
"coge"
i".r.iu .ntr" el ngulo
fial
l1.e1remidact
;;;'i*i;"i. y el ngulo que alcanzara
que la abilidad
nal de su rango normal' Bhannon observ

fino'
4-5 Electrodos para EMG' A' Cable/aguia

L *ti. *,

WA'
co'teso de The Etectrode Store' Enumclaw'

nrrreba.eDeticineraaltacuandosehacalaprtrebadeftrrtr"
paciertes
.."i'..,iva en el msculo cudriceps de 30un
infarto
suf rido
il;;;il;;asricidad despus de haber
de la
limitacin
una
cabeza'7'
t
:;;;;i;';;;i.iion

,2
-U

do
su
e

"n
musculares no
rrrneba del ondulo es que en algunos grupos
y obserextrc,tnidacl
la
caer
; ;; uitu pru.u. deiand
cle los msculos
concreto
caso
el
es
balancea;
se
vando cmo
del tronco Y del cuello.

soo
OJ
,2
-U
do
5U

Zo

T---E-t

10

1l

TIEMPO (s)

extensor largo
Ftciix;1. +- Eiemplo de un registro de EMC de1
(regstro de
p.ulgar
del
a"i frrgu, tr"ittri de orribo) y del flexor
largo del
flexor
del
isomtrica
contraccin
una
obojo) durante
por
una
producida
pulgar. fl registro del medio es la fuerza
voluntara
contraccin
mxima
la
de
60olo
ioniruc.in"1
C/: Muscles alive: their
UCV\. tomodo de Bosmoiion lV, De Luco
by electromyography, ed 5' Boltimore' 1985'

iunctns revealed

Willioms & Wilkns.

no ser palniveles baios de actividad muscular que poclran

medir de
puede
EMG
l
f"ui.t pot el examinador. Adems, o de relaiacin muscuactivacin
de
tiempo
el
iorma precisa

hr y cbnfrtarla en el tiempo con la orden de contraer o

puede utirelaiar el msculo. Debido a eitas prestaciones' se

lizar IaEMG para proporcionar una biorretroalimentacmo iniciar

al paciente qt e elta intentando aprendcr
concremuscular
gtupo
un
de
relaiacin
l
o
la contrccin
puede
casos
algu-nos
n
tor{. otra ventaia de la EMG es qu"
y
nervloso
biomecnico
componentes
los
diferenciar entre
es
del tono muscular, atgo que la patpacin por s sola no
actividad
muestra
no
reiaiado
capaz de hacer. Si ,.,n ,itrrlo

cin

resiselctrica en el registro EMG al ser estirado, pero ofrece

atribuido
ser
puede
tono
tencia al estiramiento pasivo, este
al componente biomecnico y no al componente nervroso

del rnsculo imPlicado.

la EMG incluyen su capacid-ad pala

rnonitorizarslolazona<leltejidomuscularsituadajunto
Las desventaias de

;: l. Lf +il : 1':-i
Escala clnica deltono
f'd; ::.:

i.:

i :; : {} r\:

El tono mtrscular

se evala

i';:';r"'

con ms frecucncia de iorma

tradicional
cualitativa que cuantitativa' El nltodo clrlico

demedicinesunaescalaordinalde5puntosquesitael
de tono y
iono normul en el 2+ (v- tabla 4-2)' A la ausencia

asignin valores de 0 y 1+' respectivamente'

los valores
y u i ttip"ttona mJderada y- grave-se le asignan
una.impreobtiene
e :* y i+, respectivamentet'-El clnico
tono normal
sin del tono del mriicuto en relacin con cl
a diferentes velocidapaciente
al
pasiva
forma
de
norriendo
el nrovimiento es
des- Cuando el tono musculai es normal'
ms baio de lo
es
muscular
totto
cuando
[;ero t fcil"i
restringido'
o.rro
fcil
normal, el movimerito es toOauia
un peso
t:.it"tut
como
pesadas'
estn
p"ro tut
concreto
msculo
un
de
Cuando el tono nuscular
L,r"rao. "*,t.midades
estira.nlecnicamente
est aLmentado, el movimiento que
Se deben hacer va rios nroinflexibleo
rigido
es
mscuto
ese

i" t,ipoto.tiu

se le

Escala clnica del tono

comnmente utilizada
Grado
o

l+
2+
3+

4+

Ausencia de tono

Hipotona
Tono normal
Hipertona moderada
Hpertona qrY-

82

PARTE I " Patotogas y troblantas dc los paci<tntes

vtnientos en varias articulaciones para distinguir entre las

variaciones normales del tono muscular en diferentes gru-

Escala de Ashworth

nodicada para la graduacin

pos musculares.

de la espasticidad

Prueba del reflejo de estiramiento muscular

Otro mtodo cuantitativo que

utiliza con frecuencia para

la valoracin del tono muscular es observar la respuesta inducida al golpear el tendn de un mrsculo, activando as et refleio de estiramiento muscular. Como en el caso de la escala
clnica del tono, en esta escala de 5 puntos, el 2+ es conside_
rado normal, 0 es la ausencia de refleios, l+ es un tono dismi_
nuiclo, 3+ es superior a la media, v 4+ es muy alto o hiperacse

tivore. Las respuestas normales no son iguales paia los

diferentes tendones. por elemplo, un golpe eel tendn rotuliano causa normalnente un ligero balanceo de la pierna desde.la rodilla. Sin ernbargo, un golpe en el tendn d^el bceps
o
del trceps se considera todava normalsi se obsen a o se plpa
una pequea contraccin en el vientre muscular; et niovi_
miento de todo el antebrazo se considerara hiperactivo. Las
respuestas normales vienen determinadas por I que es
tpico
para el refleio en ese tendn. Adems, la simetra e los
refleios, valorada por la comparacin de las respuestas a la estimuraclon oet laclo derecho y el lado izquierdo del cuerpo, deter_
mina el grado de normalidad de la respuesta.

La escala de Ashworth y la escata de Ashworth

modfcada
La escala de Ashworth2o v la escala de Ashworth nrodicada2r
son escalas de espasticidad. Estas escalas tienen la ventaia
de
que se conoce su abilidad, pero slo detectan un tono
aumen_
tado, pero no un tono disminuido. Debido a que no hav
una
escala
est rigurosamente probada para cuantificr.
"r_
-que
cribir el
tono muscular disminuido, loiclnicos rrtilizan nor-

malmente la escala clnica presentada en la tabl 4_2.

@ nprnte

o
I

'I

Descriocin

sinaumenro"r

iffi

Ligero aumento del tono muscular que se caracteriza

por un tirn y liberacin o por una resistencia mnima
al final del ADM cuando la(s) parte(s) afectada(s) se

mueve(n) en flexin o extensin

Ligero aumento del tono muscular manfestado por un
tirn, seguido de una resistencia mnima en todo el
resto (menos de la mitad) del ADM
Aumento ms marcado del tono muscular en casi todo
el ADM, pero la(s) parte(s) afecrada(s) se mueve(n)
fcilmente

Aumento considerable del tono muscular, el

movmiento pasivo es difcil

ta(s) parte(s) afectada(s) esr(n) rgida(s) en flexin o

extensin

Tomado de Bohannon RW, Smith MB: tnterrater reliability

of a Modified
Ashworth Scle of Muscle Spastcity, phys Ther 67:2O7, I'gg7.
ADM, arco de movilidacl

intacto se pueden cletectar mediatrte palpacin cliferencias

sutiles en el tono mtscular con.,o ,"suitao de estos
refleios
al cambiar la posicin de ta cabeza. Igualmente,
la accin de
la fuerza de la gravedad al tirar cle un"a extrentiad
estirando
los msculos o sobre el sistema ve.stibular al desencade_
na respuestas par mantener la cabeza vertical produce
cambios er el tor.lo muscular en ltrncin de la posicin
de la
y clel cuerp.o. por tanto, es necesario guirdar regisrro
:1b,:to
de la posicin de la cabeza al realizar la prJeba para
poder
hacer una interpretacin precisa

ctnico

La escala de Ashworth moclificacla se utiliza para describir el tono normal o aumentado, mientras que la
escala de 5 puntos comnmente utilizada describe
el
tono normal, alto y baio.
La escala de Ashworth incluye 5 grados ordinales
clel 0
.{no aumenta el tono muscular) al + [rigiOez mantenicla en
flexin o extensin). A la escaia originit de Ahworth
se le
aadi el grado intermedio de t + paia da origen a
la escala
-nodificada de Ashworth (v. tabla _)- gst. giado se
dcne
como un-ligero tope y una resistencia continiada
mnirna a
lo largo del rango. Boharnon y Smith observaron
una cttincidencia inte_rexploradores para la escala modificacla
de
Ashwoth del 86,7o/o en un estudio con 30 pacientes
corl
es_
pasticidad de los msculos flexores
del codb2r.
:..

EONS DER,EEIOruES G Eru ERALES

'P4ryA !=A F*EDFC!F DEt-rsF*c ,{USEUtAR
Las posiciones relativas de la extremidad, el
cuerpo, el

Grado

ctello

y la cabeza en relacin unas con otras y con la fuerza

de la
gravedad pueden at'ectar al toro *,:r.lur- por
eiernplc;, se

refleios tnicos
:11"^ gu"_lgt

simtrico y asimtrico del cur,llo

(RTSC-v RTAC, respectit'alnente)
influyen sobre el tono mus_
y extensores de ls brazos 1, las piernas,
llllt_1: l"t, nexores
l:p:nli:ngode la posicin de ta cabeza (v. gura ,r-7), ranto

drrante la infancia como en aclultos con d"ficit neurolrigi-

cos3r. Incluso en suietos con el sistenla nervioso

lnaduro e

y puri

poder comparar

cualqrrier medicin posterior del tono mrsiular.

ffi

np,r't"

crnico

En la documentacin donde se registran lu, .rr"Oi_

ciones del tono rnuscular debe qu-edar refleiada la
postura del suieto al realizar la prueba.
Otras recomendaciones generales para la medicin
del tono
mtscular son la estand-arizacin (lel tacto al palpar
el tono y
tener en cuenta la longitucl cle los msculos al
allzai la m_
orcton. h,l examinador debe ser consciente cle que
el hecho de
tocar la piel der suieto. bien con la mano o.o.rLn
instrumentq puede influir en el tono muscular. por tanto, para poder
hace una interpretacin precisa rie Ia prueba y
poder compa_
rarla con otra posterior, la colocacrn i" lus .u'nos
y del instrumental debe estar estaldarizacl:r- Se debe estandarizar
tam_
bin la longitud a la cual se mirie el tono e un
msculo
queel tono laria con tas diferencias pasivas
::::t:j::P:?idoa
Dromecanicas en los e.\tremosdel rango a que
el ADpuede
l,
variar como resultado de cambios a trgb plazo
en eJ tono, la
longitud ms consistente para me<lir el rono
tral del arco de longitud disponiblc clel rnsculo
", ",l.,tt
""'.1
evaluado.

@ Rp.r.,t. ctnico

:::ir-{i::+.:rr

La medicin del tono muscular es rns precisa

cuando se realiza en la zonacentral del rango
Oe longltuO

del msculo-

Alteraciones clel toflo CAPTULO 4

"

Reflejo tnico asimlrico del cuello

Refleio lnco smtrico del cuello

Refleio tnico laberntico

i:!a:i.l

iin .i-7

Respuestas reflelas a la posicin de la cabeza o del cuello

BASES ANATVICAS
DEL TONO Y LA ACI-V'ACIN
MUSCULAFES
DI

tono muscula,r y la activacin muscular tienen su origen

en las interacciones entre los irnpulsos proceclentes del siitema nervioso y las propiedades biomecnicas y bioqumicas
del msculo y del teiido coniunrivo circundante. Ei clnico
debe tener conocimiento de las bases anatmicas tanto de la
activacin como del tono muscular para determinar los
agentes fsicos apropiados que s deben aplicar cuando cualquiera de los dos estn alterados. En esta seccin se hace un
repaso de las contribuciones anatmicas at tono y a la activacin muscular.

*i\TRl BUC!CIFiES M L,StJ tAR

4L TONG Y !-A ACTVAEF;

E.S

i.*USEIJLARES

El msculo est compuesto de elementos contrctiles en las

fibras musculares (1), elementos celulares que sirven de soporte estructural (2), teiido coniuntivo que recubre las fibras

y el msculo entero (3), y tendones udos a msculos y

huesos (4). Cuando las seales nerviosas indican al mscul
que se contraiga o se relaie, la activdad bioqumica de los

elementos contrctiles acorta y alarga las fibrs musculares.

Cuando los elementos contrctiles se activan, se deslizan

unos sobre otros, avudados por los elementos celulares que

mantienen la estructura y por el teiiclo coniuntivo que proporcona soporte y lubricacin al tientpo que la longitud del
msculo cambia.
Los miolamentos son los elententos contrctiles clel
msculo. Cuando se produce la activacin nerviosa de la
fibra muscular, los lugares de almacenamiento del msculo
liberan iones de calcio que permiten que las molculas de
las protenas actina y miosina de diferentes filamentos
se unan. La unin se prodtce en puntos concretos para
formar los puentes cruiados (v. figra 4-8). La ruptura de
estos puentes cruzados, de forma que se puedan formar nuevos puentes en otros puntos, est regulada por la energa
derivada del adenosn trifosfato (ATP). A medida que los enIaces se forman, se rompen y se vuelven a formar, la longitud de la unidad contrctil, o sarcriero, cambia- El ciclo
de unin y liberacin contina siempre que estn presentes
los iones de calcio y las molculas de ATP. Cuando cesa la
activacin de los msculos, los iones de calcio vueh,en a ser
almacenados. Las reservas dentro del msculo aportan una
cantidad adecuada de ATP para las activdades ddcorta du-

racin, pero para las actividades de larga duracin el msculo depende de los sustratos aportados por el sistema circulatoio.
Los'miofilamentos de actina y miosina deben solaparse
para formar los puentes cruzados (\'- hgura 4-9). Cuando
el msculo se estira demasiado, no se pueden formar los
Puentes cruzados, porque no hay solaPamiento. Cuando el
msculo est en la posicin de mayor acortamiento, la acti-

a4

PARTE I ' Prolo9as y problentus de los tttcicntes

Rango medio

Sarcmero alargado

Enlaces
cruzados

Sarcmero

tjC,.jii-r ..1-il Formacin de los puentes cruzados en las fibras

musculares.

na y la miosina se deslizan hasta los elementos estructurales

de la fibra rnuscular y no se pueden formar ms puentes
cruzados- Es en el rango medio del msculo cuando la actina v la miosira pueden tbrmar el mayor nmero de puentes.
[,] rango rnedio es la longitud a la cual el msculo puede
generar la mayor cantidad de fuerza o tensin. Esta relacin
longitud-tensin es trna de las propiedades biomecnicas de

Los agentes fsicos puecletr carnbiar eI tono nluscular y la

EI calor aumeltta Ia disponibiliclad tlel ATP para
los miofrlamentos a travs de ttna meior:i de la circtrlacin
El calor y el fro pueden cambiar Ia elasticiclad v la f rir < itt
de los teiidos y los agentes fsicos como la elect roestitltr.tia-

activacin-

los mrsculos-

Otras propieclades biomecnicas de los msculos inclu),en la friccn y la elasticidad- La friccin entre los recubrimientos de teiido coniuntivo al deslizarse unos sobre otros
puede verse afectada por la presin sobre los teiidos y por
la viscosidad de los teiidos y fluidos,en los cuales se enflentran. La elasticidad del teiido coniuntivo causa variaciones
en las respuestas al estiramiento a diferentes longitudes del
msculo. Cuando el teiido se vuelve tenso, como ocurre
cuando el msculo est completamente extendido, el teiido

coniuntivo contribuye rns

Fl:U1A '9 Relacin entre la actna y la miosina en tres longitudes

diferentes del msculo.

a la resistencia general del ms-

culo al estirarniento.
Cuando el teido coniuntivo no est tenso, contribuye
muy ioco a la tensin clel msculo. De hecho, cuando el
msculo es estimulado para contraerse al tiempo que se
acorta, hay un retraso antes de que se pueda generar movimiento o frrerza hasta que desaparezca la laxitud del teiido
coniuntivo. El corredor del eiemplo de la gura 4-l absorbe
algo de la laxitud inicial en el cudriceps antes del inicio

de la carrera para reducir cualquier retraso en la activacinTanto los elementos actvos contrctiles como las propiedades pasivas de los teiidos contribuyen al tono rnuscular y
a la activacin- Sin embargo, se puede generar tono muscular a partir de los elementos pasivos slo, mientras que la
activacin muscular requiere tanto los elementos activos
como los pasivos.

cin pueden cambiar tambin la magnitud dt' la estiltulacin nerviosa de las fibras musculares.

ii id T n i * i. ,; ri j g :"i. 'i !'-: fi "."j rj g AS

Al" T*Fifr.T l-,4, A*T:\,j'.C*I'i R*iiseu -A1fi3
C

Et origen de los estmulos nerviosos que conlribuyen al

tono muscular y a la activacn muscular est en la peri-

feria, en la mdula espirral y en los centros surramedulares del encfalo (v. figura 4-10). Aunque prreden participar mltiples reas del sistema nervioso, todas ellas
deben actuar a travs de una va final comlr, la motoneurona alfa, la cual estimula en ltimo trmino a las
fibras musculares para contraerse (v. figura 4-l l). La generacin, sumacin y conduccin de un impulsc,ctivador
en las motoneuronas alfa son componentes crticos del
tono y la activacin musctrlar. Er- esta seccin. se explica
la estructura y funcin de los nervios para a continuacin

describir al;unas influencias significativas sobre la rnotoneurona alfa. Para una descripcin ms cornpleta de los
estmulos que alcanzan las motoneuronas alfa, se recornienda corsultar un texto reconocido de neurofisiologa.

Alteraciones del totto CAP|TULo

Corleza

Tronco del encfalo

Cerebelo

Mdula esPinal

Nervios perilricos
(contienen fibras
motoras y sensoriales)

frontal.

Estructura y funcin de los nervos

Las clulas nerviosas o neuronas colltienen la n-rayor parte
de los comp-onentes de otras clulas, inclu)'endo los cuerpos
celulares-cn'la membrana celular, ncleos y mltiples organelas internas que mantienen a la clula viva- l-as caracters-

ticas distintivai de ,na neurona incluyen las proyecciones

mltiples, llamadas dendritas, que reciben estmulos (normalmente de otras clulas nerviosas) y un solo axn que
conduce los estmulos hacia su destino- Las ramicaciones
del axn terminan en mltiples botones sinpticos (v' figura 4-I2)- Estos botones transmiten estmulos a travs de una
hendidura estrecha, o sinapsis, situada entre un botn terminal y sus bras musculares, rganos, glndulas u otras
n.urot"s diana. Aunque slo unas Pocas neuronas especia.lizadas pueden recibii estmulos elctricos, mecnicos, qumicos o trmicos, la mayora de las neuronas responden y
transmiten las seales a travs de compuestos qumicos conocidos como neurotransmisores.

85

Los neurotransmisores se sintetizan y se almacenan en

los botones sinPticos (v. figura 4-13, A). La senal elctrica conclucida a io largo de'i axn causa la liberacin de
las nrolculas de estos neurotransmisorcs en la sinapsis' Las
molculas cruzan la sinapsis y, si la clula postsinptica es
otra neurona, se unen a los receptores especficos qtle cubren las dendritas, el cuerpo celular o el axn (v' frgura 4-13, B).
El neurotransmisor dopamina es un eiemplo de la especicidad de los neurotransmisores y clesempea un papel
importante en el estudio del tono y la activacin musculares. La dopamina 5e encuentra normalmente en altas
concentracines en las neuronas de la sustancia negra'
uno de los ganglios basales que se tratan en otro punto
de este capulo' Los dfrcit en ta produccin o el uso de la
dopamin causan rigidez, temblores en reposo' y dificultud putu iniciar y eecutar el movimiento"' todas ellas

ma;itfstacioni de'l nff*dd de Parkinson' otros

eiemplos de neurotransmisores son la acelticolina' la noradrenalina Y la serotonina.
reLa unin'de un neurotransmisor especco con su
postsinptica'
clula
la
inhibir
a
o
."o, tiende excitar
tansmitiendo la
Ei!". la clula postsinptica respondaclula
depende de
la
de
testo
il
ien'al Oese el rceptor
o
excitadoras
seales
muchas
de
adicin,
o
sumacin,
ia
temporal
o
espacial
ser
inhibidoras. La sumacin puede
(v. figura 4-14)- La llegadia los receptores desde varios
otoi"t sinpticos al mismo tiempo da lugar a la sumaiin espaciai. La estimulacin secuencial en el tiempo
temsobre los msmos receptores da lugar a la sumacin
una
de
conduccin
la
en
resulte
suma
que
la
poiaf- lara
I""uf u lo largo del axn, Ios estmulos excitadores deben
exceder a loslnhibidores. Una sola neurona normalmente
recibe impulsos procedentes de cientos o miles de neuronas diferentes.

:lC'JllA 4-10 Dibuio esquemtico del sistema nervioso, vista

Una vez que la estimulacin excitadora alcanza un nidel

vel umbral dterminado, la seal es conducida a lo largo
potencial
El
accin'
de
potencial
un
de
forma
axn en
l ui.lo" provoca rpidamente cambios en el estado electroqumic de la membrana en reposo' La-transformacin
de ia membrana se produce en forma de una onda de
.orri"r,t" electroqumica que progresa. rpidamente desde
el cuerpo cle la ciula a lo largo del axn hasta los botones
sinpticos.
En reposo, la membrana neuronal separa la concentracin de l,os iones sodio (Nat), cloro (Cl-) y potasio (Kt) en el
interior de la clula de ia concentracin en el exterior' Na.
y Cl- estn en mayor concentracitr en el exterior de la cen
iula, y et K" y las piotenas cargadas negativamente estn
Adems de
;;;, concentracin en el inleior de la clula'
la diferencia qumica entre un lado y otro de la membrana'
existe una difirencia elctrica general de aproximadamennegativo
te -70 mV, siendo el interior cle la membrana ms
que el exterior. Los sstemas biolgicos con.una diferencia
alcan" .urgu elctrica o de concentracin entre dos reas
a la diDebido
posible'
sea
qtle
siempre
zarn-el equilibrio
tiene un
ferencia el;ctroqunicu, se dice que- la membrana
ei.el
cual
potencial de r-eposo,'el
Pot:lti1l!fl:-:t-T?:
tt.
vimiento de ionei hacia el equilibrio si la menbrana
permitieraperrniten el moviLos aguieros o canales de la n-rembrana
de.la
lado
un
desde
miento selectivo de ones
T"i"^t-t,T
slo algunos tomovimientode
el
perrnitir
El
otrohacia el
I'os iones K' se
nes hace a ta memuiana semipermebtelj membrana.semipernreable'
mueven Iibremente t l;;;;;
se abren v se cierran
;i;;.;; ;" los canaleie la membrana
iones movcrespecfrcos para pernlitir a otros

"rr?o*"n,os

a6

PARTE I " Patolosas y problemas de los pocientes

Neuronas en los traclos descendentes

Cuerpo celular en
la mdula espinal
Neuronas senstvas
Nervio
perifrico

------>

:=--+
Motoneurona

lnterneuronas
medulares del
lado opuesto
del cuerpo

Msculo

alfa

lntefneuronas medulares
FIGURA

4-11 Motoneurona alfa: va final comn de

los impulsos nerviosos a los msculos-

transrnisores desde todos los botones sinpticos del axn

(v. frgura 4-13, B). La velocidad de conduccin de un po-

tencial de accin depende del dimetro de la neurona y

del aislamiento disponible a lo largo del axn. Las neuronas que tienen un dimetro ms pequeo tienen velociddes de conduccin ms baias. Las neuroras con dimetro ms grande tienen velocidades de conduccin ms
elevadas.

:ir,iiii.i

;_.1

Motoneurona alfa tpica.

@l nprnt" ctnico
Las neuronas con axones de dimetro pequeo
conducen los potenciales de accin ms lenta-

mente que las neuronas con axones de dimetro

grande.
se en futcin de sus gradientes electroqumicos. Otros
.,:iones son transportados activamente de un lado a otro de Ia

nembrana en un proceso bioqurnico de bombeo. Este pro-

. ceso fequiere energa, porque estos iones se mueven en con_

-.-tra de su gradiente electroqumico (es decir, se mueven ale_
.indose del equilibrio de carga o concentracin entre los dos
lados de la membrana).

Cuando un potencial de accin se desplaza a lo largo del

axn, los canales en la membrana se abren, permitiendo a
. los iones Na- precipitarse hacia el interior de la clula, alterando as las diferencias elctricas y de concentracin ente
, el interior y el exterior de la membrna. Durante el potencial
de accin, la diferencia polar entre la carga elctrica del interior y el exterior de la membrana cambia en ese punto (es
decir, esa regin de la membrana se ha despolarizdo, con
un aumento en la carga positiva en el interior. La bomba
Nut/K. restablece rpidamente la diferencia electroqumica
entre el interior y el exterior, devolviendo iones Na. otra vez
hacia el exterior de la clula e iones K- hacia el interior. El
resultado final de la bomba Na./K'es la repolarizacin de
regin de la membrana celular.
Las despolarizaciones y repolarizaciones sucesivas
de regiones de la membrana contnrian a lo largo del axn
hasta que estos cambios estimulall la liberacin de neuroesa

El aislamiento aumenta la velocidad de transmisin de la

onda de despolarizacin al atrmentar la velociclad a la cual
los iones se mueven a travs de la membrana. Un tejido graso denominado mielina, proporcionado por las clulai cle
Schwann en el sistema nervioso perifrico (SNp) y los
oligodendrocitos en et sistema nervioso central (SC),
es la fuente de aislamiento para las neuronas. La mielina
envuelve los axones de las neuronas, deiando espacios sin
recubrir con intervalos regulares (v. gura 4-15). Cuando
una onda de despolarizacn viaia a travs del axn, atravie_
sa rpido los tramos recubiertos por mielina y a menor velocidad los espacios donde no hay mielina, en los llamados
ndulos de Ranvier. Debido a que la seal viaia a n.renor
velocidad en los ndulos y lo hace muy rpido en[re ndulo
y_ndulo, parece qte salta de un ndulo ai siguiete en una
rpida sucesin todo a Io largo del axn hast el hnal de las
ramificaciones axonales2{- Esta forma de transntisin se co_
noce como conduccin saltatoria (v. figura 4_16)_
Las velocidades de conduccin ms rpiOas registradas
en nervios humanos son de hasta 70 a g0 n/s:s. Los canrbios de temperatura pueden hacer que estas velocidades
cambien. Cuando los axones se enfran, como ocLlrre cot
la aplicacin de bolsas de fro, la velocidad de concluccin

Alteracones del t<ttut ' CAPTULO 4

87

Neurona PresnPtica
Neurona presinplica

Botn sinPlico

Neurotransmisor

Paquetes de
neurotransmisor

rf\
\L/
@

@
@

@
/
\r/

/l\
a/

@O
o

t?
Receptores del
neurolransmisor

Clula postsinPtica

y una neurona postsinptica en reposo'

FICiJRA 4-13 A.Sinapsis entre una neurona presinptica
activadas'
postsinptica
neurona
y
una
presinptica

8'

Sinapsis entre una neurona

Las mltiples descargas de la neurona A activarn la neurona B

temporalmente, o en el tiempo

i:lcURl\ 4-'i:; Mielina formada por

las clulas de Schwann en la

neurona perifrica.

Axn

Ndulo de Ranvier

Las descargas de las neuronas A, C y D activarn la neurona B

espacialente, o desde mltiples puntos a la neurona B

4-14 Sumacin temporal y espacial de los e stmulos que

llegan a una neurona.
aa,,-:RA

Potencial de accin

Flc'.j|.lA4.i5Conduccinsaltatoriaalolargodelaxnenvue|to
en mielina.

a8

PARTE

Pat<rlogas y problemas de los pacietrtes

Mdula espinal

(corle transversal)

Msculo

Nervio

Huso muscular

perifrico
Neurona sensitiva

Motoneurona alfa

FlGiJR,4

4,17 Reflejo monosinptco de estiramiento muscular

disrninuye aproximadamente 2 m/s por cada I "C que desciende la temperatura26.

-l;:r
np.r.rt. clnco
rt-,,i:ii#i'..si
El fro hace disminuir la velocidad de conduccin

nerviosa-

Una vez que el potencial de accin alcanza los botones

sinpticos y se libera el neurotransmisor, hay un pequeo
retraso al desplazarse las molculas a travs de la hendidura
sinptica. Incluso aunque se trate de distancias de 200 ngstrom (200 x l0-r0 m), la difusin y recepcin por la siguiente neurona o teiido diana requiere algn tiempo. Adems, la
neurona que recibe el potencial de accin debe sumar todos
los estmulos que recibe, tanto los excitadores como los inhibidores, antes de que se pueda desarrollar un potencial de
accin- Por tanto, cuando el nmero de conexiones entre
neuronas es elevado, el tiempo necesario para transmitir la
seal es lnayor que cuando hay menos conexiones. La conexin ms rpida que se cor-loce es la conexin monosinptica del refleio de estiramiento rnuscular, observable al golpear determinados tendones (r,. gura 4-17). Se denomina
monosinptica porqre slo hay una sinapsis entre la neuro;.na sensitiva que recibe el estmulo del estiramiento y la motoneurona que transmite Ia seal a las bras musculares para
contraerse.

La transmisin monosinptica, medida como el

tempo que transcurre desde el estiramiento del msculo
(pequeo golpe en el tendn) hasta el inicio de la contraccin por el refleio de estiramienlo muscula dura 25 ms en
el brazo2T- El perodo de tiernpo entre et estmulo y la respuesta es mayor cuando hay varias sinapsis implicadas. por
eiemplo, cuando el brazo est ac(uando para mover una carga y la informacin visual indica un cambio brusco en la
'carga, son necesarios 300 ms apr.rrimadamente para que los
msculos de los brazos responcl:rn a esa informacin2;. Si
una persona ve que de forma ine_iperada empeza a caer una
.'pelota desde una balda situada I m por
encima de elta, la pelota caer aproximadamente 44 ( m antes tie que pueda empezat a moverse para cogerla.

r-:i,!r[$ *E
i,:,i! i::::ii;-^ e =S*:].i:::..i'
t: i.. r.,"',ij.Stj- * l--1
La motoneurona alfa
=:

i-.;

El tono )'la activacin muscular rtecesitan de las motoneurorras alfa para que se pueda prodtrcir la estimulacin nerviosa.

Asla ventral (anlerior)

rrr-,.j::,:. r;-;;. Una unidad motora: motoneurona alfa y las fibras

musculares inervadas por ella.

Una motonetrrona alfa, a la cual tambn se le denorina c-

lula del asta anterior, transntite

las serfales <tesde el SNC

a los msculos. Con su cuerpo celular situado en la sustancia
gris anterior o \entral o asta anterior o ventral de la mdula
espinal (v. gura 4-17), su axn sale de la mdula espinal y,
por tantq del SNC a trars de la raz anterior del nervio. Cada

uno de los axones se dirige al lnsculo, donde se ramifica e

inerva entre 6 (en el caso de los ntsculos del ojo) y 2.000 (en
el msculo gastrocnemio) fibras muscutares y placas motoras23- Ctrando se transmite un potencial de acin a Io largo
clel axn, las fibras musculares invervaclas por ese axn con
sus ramicaciones, lo cual constituye una unidad motora
1rr figura 4-18), se contraen rodas al mislno tiempo. Un nico
potencial de accin generado por una motoneurona alfa no
puede proporcionar a su unidad motora una seal graduada;
cada potencial cle accin es (todo o nada,. Cuando se eclutan las sufrcientes unidades rnotoras, el msculo se qontrae de
manera visible. Para que el msculo genere un myor nivel
de fuerza es necesario que aumente el nmero o la frecuencia de rotenciales de accin que llegan a travs de los mismos
axones o el reclutamiento de ms unida<les motoras.
La activacin de una unidad motora concreta depende de
la suma de los impulsos exciradoes e inhibidores que Ilegan
a esa rnotoneurona alfa 1v. figura 4-19)- La excitacin o la
inhibicin depende, a su vez, del origen y la cantidacl de
seales procedentes de miles de neuronas que sinapsan en

Altcraciones del tono ' CAPTULO 4

a9

Potencial de accin a partir de esta lnea

No hay potencial de accin

Motoneurona alfa

Potencial de accin a partr de esta lnea

Motoneurona alfa

Moloneurona alfa

Potencial de accin

Potencal de accin
i:i1i-j;:;i..

ffiEEtrEI

-;i

Balance entre impulsos excitadores e inhibidores actuando sobre la motoneurona alfa en reposo y acttvada'

Estmulos que uegan a las motoneuronas alfa (simplifrcado)

medulares

De receptores perifricos

De fuentes

Husos musculares a travs de las neuronas

lnterneuronas

sensitivas

propioespnales

corticoesPinal

1a

OTC a travs de las neuronas sensitivas

De fuente supramedulares
corteza, ganglios basales a travs del tracto

lb

Receptores cutneos a travs de otras

neuronas senstivas

Cerebelq ncleo roio a travs del tracto rubroespinal

Sistema vestibular, cerebelo a travs de los trctos
vestibuloespinales
Sistema lmbico, sistema nervioso autnorno a travs
de los tractos reticuloesPinales

OIC. rgano tendinoso de Colgi.

esa motoneurona alfa concreta. Para entender el control de
la activacin de las unidades motoras y la alteracin del tono
muscular por agentes fsicos u otros medios, es esencial entender las fuentes de los estmulos nerviosos que llegan a las

motoneuronas alfa (v. tabla 4-4).

Seales desde la periferia

El SNP incluye todas las neuronas qtre se proyectan fuera del
SNC, incluso aquellas que tienen su cuerpo celular localiza-

do dentro del SNC. El SNP est comPuesto de notbneuronas

alfa, motonerronas gamma, algunas neuronas efectoras
del sistema nervioso autnomo y tdas las netrronas serrsitivas que llevan informacin desde la periferia al SNCn('urons en la
Las neuronas Sensitivas pueden esiimular
tanto'
por
Seneralmente
rndula espinal directamente y,
las nroii.n.rl un fecto ms rpido y menos regulad-o sobre
deben
que
rmpulst's
que otras fentes de

tonetronas alfa
atravesarelencfalo.Lasrespuestasmotorasr:i<iasyrclati.

90

PARTE I . PatoloSas y problemas de

los pacentes

Asta
dorsal
(posterior)

Neurona senstva

Motoneurona alfa

FICURA

4-20

Receptor cutneo
Perifrico
lmpulsos sensorials a las motoneuronas alfa en la mdula espirial.

vamente estereotipadas, denominadas refleios, normalmente son el resultado de impulsos perifricos no regulados. En
su forma ms simple, el reflejo implica slo una sinapsis entre una neurona sensitiva y una motoneurona, como en. el
caso del refleio monosinptico de estiramiento del msculo
de6nido anteriomente (v- figura 4-17). En este caso, cada
potencial de accifi de la neurona sensitiva proporciona el
mismo impulso no regulado sobre la motoneurona- La mayora de los refleios, sin embargo, implican mltiples interneronas en la mdula espinal entre la neurona sensitiva
y la motoneurona (v. frgura 4-20). Debido al volumen de impulsos procedentes de mltiples neuronas y fuentes, se puede regular la respuesta motora a un impulso sensorial espe-

Fbras
musculares

cfico er funcin del contexto de la accin2e.

Se piensa que la razn para que existan mltiples fuerltes
perifricas de impulsos en el sistema nervioso que funciona
normalrnente es proteger al cuerpo, hacer frente a los obstculos o adaptarse a acontecimientos inesperados en el entorno durante el rnovimiento voluntario. Ya que existen
conexiones directas en la mdula espinal, los impulsos peritricos pueden ayudar a la funcin muscular incluso antes
'de que el encfalo hava recibido o procesado la informacin
sobre el xito o fracaso del movimiento. Los impulsos peri-.fricos pueden tanrbin afectar al tono muscular y nornralmente es el medio a travs del cual los agentes fsicos ejercen

HUSo

Neurona
alerente
sensitva tpo

la

muscular
encapsulado

Motoneurona
gamma

su accin.

Huso muscular. Dentro del msculo, dispuestos en paralelo a las fibras musculares, se encuentran unos rganos st n;soriales denominados husos musculares (v. figura 4-21).
Cuando un msculo se estira, como cuando se da un pequeo golpe a un tendn para estimular el refleio de estiramiento, los husos musculares se estiran tambin. Los receptores
situados envolviendo las regiones ecuatoriales de los husos
perciben el aumento de longitud y envan un potencial de
accin a travs de las neuronas sensoriales tipo Ia a la
mdula espinal. El primer destino de la seal es el coniunto

de motoneuonas alfa que inerva al msculo estirado iel

rnsculo agonista). Si el estmulo excitador de las neuronas
sensitivas Ia es superior al estmulo inhibidor procedente del
resto de fuentes de estimrrlacin, las motoneuronas alfa g,enerarn rrna seal para que se contraigan sus fibras mus(ulares asociadas. Hav varias tcnicas tradicionales de facilita-

Fldi,RA 4-21 Huso muscular dentro del mscrSo.

cin para el aumento del tono rnuscular. incluyendo

el

estiramiento rpido, el golpeteo, la resistencia, la vibracin

de alta frecuencia y la colocacin dc la extremidad de tbrma

qrre la gravedad proporcione estirarrriento o resistencia, que

sirven del refleio de estiramiento.
Otro destino de las seales transmitidas por las neuronas sensitivas tipo Ia descle el huso musctrlar es el conunto

se

Alteraciottes del totto " CAPTULO 4

Nervos
perifricos

91

Biceps

Nervio aferente la

Motoneurona
alfa

Trceps

Nervio
perifrico

FlGUR,4

4-22 lnhibicin recproca: los estmulos procedentes del huso muscular excitan a los msculos agonistas e inhiben a los msculos

antagonistas-

de motoneuronas alfa que inervan al msculo antagonista

Dara inhibir la actividad en el lado contrario de la articula-

liOn. por eiemplo, los in'rpulsos Senerados en los husos

musculares en el bceps excitan a las motoneuronas alfa del

bceps e inhiben a las del trceps (v. frgura 4-22)- Esta inhi-

bicin recproca evita que el msculo trabaie contra su

antaSonista.
Debido a que los msculos se acortan cuando se contraen
y a que los husos musculares registran el estiramiento muscular slo si estn tensos, los husos musculares deben ser
continuamente aiustados para eliminar la laxitud en la regin central de los husos. Las motoneuronas gamma inervan los husos rnusculares en los extremos y cuando se esti-

mulan hacen que la regin ecuatorial del htso se tense

gura 4-21). Por tanto, las motoneuronas gamma sensibilizan a los husos frente a calnbios en la longitud mrtscular"'.
As, las motoneuronas gamma estn normalrnente activadas
al mismo tiempo qlle las motoneuronas alfa durante el movimiento voluntario, en un pioceso llamado coactivacin
alfa-gamma'r'. Las motoneuronas gamma pueden estar activadas tambin independientemente de las motoneuronas
alfa a travs de los nervios perifricos aferentes en el lnsculo, la piel y las articulaciones32, y posiblemente a travs de
tractos separados descendientes desde el tronco del encfa1o3". Los mecanorrecptores y quimiorreceptores el los msculos homnimos envan impulsos excitadores a'las motoneuronas gamma durante la contraccin:r2, asegurando as
que los husos musculares mantengan una alta sensibilidad
al estiramiento cuando el msculo se acorta- Otro obietivo
de la activac_in independiente de las motoneuronas gamma
es preparar al huso muscular.para percibir cambios esperados en longitud que pueden ocurir durante el rnovimiento
voluntario. Por eiemplo, cuando una persona camina sobre
una acera resbaladiza por el hielo, sabiendo que es probable
que se resbale, las motoner.ronas gamma aumentan la sensibilidad del huso muscular de forma que los msculos puedan responder ms rpidamente si un pie empieza a resbalar
sobre el hielo.
(v.

rganos tendinosos de Gotgi- Los rganos tendinosos de Gotgi (OTG) son rganos sensoriales localizados
en el teiido coniuntivo en la unin entre las fibras lnusculares y los tendones (r'. figura 4-23). Funciotan en serie
con las fibras musculares, a diferencia de los husos nlusculares, los cuales funcionan en paralelo. Debido a su locali-

Organos tendinosos de Golgi

:::' r.:i:i .i , :. rganos tendinosos de Colgi (OTC) en el msculo-

zacin en la unin musculotendinosa, los OTG detectan

un estiramiento mximo del msculo y se piensa, por tanto, que su funcin es proteger al teiido muscular de ttna
lesinra. Los OTG son tambin extremadamente sensibles
a Ia contraccin activa, especialmente las contracciones
que producen Pequeas ftterzas y en las cuales participa-n
tin solo.rna o dobras musculaies en serie con los oTG:'s-

Sin embargo, los OTG son limitados en su capacidad para

detectar niveles constantes o muy elevados de tensin
muscular, por lo que deben ser complementados por otros
tipos de impulsos perifricos en Ia deteccin de la contraccin musculat'6.
Los OTG transmiten los impulsos al coniunto de motoneuronas alfa de los msculos agonistas V antagonistas a
travs de las neuronas sensitivas tipo Ib. Los imp-ulsos a los
msculos homnimos soll nhibtorios para que-no se contraigan las fibras musculares. A esta respuesta medular retleLos impulsos a
ia se-te denomina inhibicin autognica'
son exantagonistas
ias motoneuronas alfa de los msculos
OTG
los
de
La
funcin
contraccin.
la
para
iniciar
citaclores
para avues regular Ia contraccin muscular, probablernente
dar i"pisar el freno' clurante la activacin
Obsrvese, por tanto, que el estlramiento del nrsculcr
puede oriinai irnpulsos de signo contrario sobre l nrrto-

92

PARTE I

,. Patologas

y ltroblemas cle los paccntes

neurona atfa. El estiramiento rpido estimula los husos rnusculares detectando un cambio en longitud, iacilitando as la
contraccin muscular. El estirarniento prolongado puede fa-

cilitar inicialmente

la contraccitl, pero en

ltimo trmino

inhibe la contraccir.r quizs porque los OTG registran tensin en el tendn e inhiben a las ntotoneuronas alfa homnimas. Por esta razn, se ha utilizado tradicionalmente el
estiramiento prologado para inhibir el tono anormalmente
alto en los agonistas y facilitar a los grupos musculares antala presin inhibitoria sobre el tendn de un msculo hipertnico tambin estimula los OTG
para inhibir el tor.o anormal en los agonistas al tiempo que
facilita los antagonistassT.

gonistas:r7. Se piensa que

' . . .',.,.,',:,-.;t;
@l nput te clnico
El estiramiento y la presin prolongados sobre el
tendn de un msculo hipertnico pueden inhibir
el tono elevado en los msculos agonistas y facilitar
los msctlos antagonistas.
Al colocar al paciente para la aplicacin de los agentes fsicos u otras modalidades, se debe tener en cuenta la utilizacin de estas tcnicas.

Receptores cutneos. Cualquier interaccin de la persona con el mundo externo sllpone la estimulacin de los
receptores sensitivos cutneos- Las sensaciones de temperatura, textura, presin, dolor y tacto son transmitidas, todas
ellas, a travs de estos receptores. Las respuestas cutneas
refleias tienden a ser ms cornpleias que las respuestas del

msculo )'del tendn, implicando a rnltiples msculos.

Los estmulos dolorosos en la piel, como al pisar una chincheta o tocar una plancha caliente, facilitan en ltimo tr-

mino las motoneuronas alta cle los msculos qtre pernriten

que retirernos la extremiclad. En el refleio flexor de retirada,
los flexores de cadera ,v rodilla o los flexores de codo se activan para separar el pie o la ntano del estmulo doloroso.
Si estarros de pie ctrando se presenta el estmulo doloroso, se produce un retleio de extensin cruzada. Se activan
las notoneuronas alfa de los extensores de cadera y rodilla
de la pierna contraria de iorrna que al retirar el pie clel estrnulo doloroso, la otra pierna pueda soportar el peso del
cuerpo (v. figtrra 4-24).
Debido a que los msculos para un nrejor funcionamiento estn conectados unos a otros por el sistema nen,ioso a
travs de las interneuronas rnedulares, la activacin del agorista afecta en nruchos casos a otros msculos. Por ejemplo,
cuarrdo el bceps es iacilitado durante el refleio de retirada,
el trceps del mismo brazo es irhibido, De la misrna forrna,
si un msculo realiza una contraccin intensa, muchos de
sus sinergistas se ven facilitados tambin en su contraccin
para ayudar en su funcin al rnsculo agonista.
Las tcnicas de intervencin que usan los receptores cutneos para aumentar el tono nruscular incluyen el tacto
rpido y ligero; el contacto manual; el frotamiento, y el enfriado rpido. Las tcnicas que usan los receptores cutneos
para disminuir el tono muscular incluyen el barrido lento,
el soporte mantenido, el calor neutro y el enfriamiento prolongado. Estas tcnicas de facilitacin e inhibicin utilizan
las respuestas motoras a los estmulos cutneos descritas por
Hagbarth:r8 y desarrolladas para su uso clnico por terapeutas
sensoriomotores3e'4r- La diferencia entre las tcnicas facilitadoras e inhibidoras que se utilizan en la clnica son la velocidad y la novedad de la estimulacin. El sistema nen'ioso
est alerta cuanclo percibe canlbios rpidos, preparando al
cuerpo para responder mediante el movimiento, lo cual exige un aumento del tono muscular- Las tcnicas inhibtorias
empiezan de tbrma similar a las tcnicas cle facilitacin, pero

Motoneuronas

alla

lsquiotibiales

Refleios tlexor de retirada y de extensin cuzada

Alteracones lel

nrantenida de los estmulos

la naturaleza lenta, repetitiva, o
cutneos' El sistema
.uuru fu adaptacin de los receptores
ya
sabe que est presente, siendo enque
lo
ign-ora
irerrrioso
ion..t potiUte la relalacin general, y disminuyendo as el
tono muscula'
Debido a que los receptores cutneos pueden afectar al
en contacto
tono musculat, ctlalquief agente fsico que entre
y'a sea el contacto intenel
tono,
catnbiar
puede
piel
la
con
cionado o accidental'
:

@ Rpr.,t. clnico

' "'i

:''''

Corleza
motora
izquierda

totto' CAPTULO 4

93

Lnea media
del encfalo,
tronco del
enclalo
y mdula
espnal

Tronco
del encfalo
Cerebelo

Cualquier agente fsico que entre en contacto con la

piel puede afectar al tono muscular-

Tracto

cortcoespinal

Nervios
perifricos
del lado
derecho
del cuerpo

Por tanto, es necesario tener en cuenta la localizacin y

et iipo ae siimto ctneo siempre que.se usen agentes
sics, especialmente porque el efecto sobre el tono muscular puede oponerse al efecto buscado al utilizar el agente.

lmpulsos Procedentes de la mdula

Adems de la informacin sensorial de la periferia que llega a las motoneuronas, los circuitos de neuronas dentro cle

la mdula espinal pueden contribuir tambin a la excitacin y la inhibicin. Estos circuitos se colnponen de interneuronas,. neuronas que conectan otras clos neuronas. Las
vas propioespinales son un tipo de circuito nervioso qtte
establecen una conexin intersegmentaria, entre diferentes niveles dentro de la mdula espinal. Reciben impulsos
de aferencias perifricas, as como de Inuchas vas descendentes que se comentan en la prxima seccin, y ayudan
a producir sinergias o patrones particulares de movimientostz.
Por eiemplo, cuando una persolra t.lexiona el codo haciendo fuerza contra una resistencia, Ias vas propioespinales
ayudan en la comunicacin entre neuronas en rrrirltiples niveles medulares. El resultado es el reclutatniento coordinado
de los msculos sinergistas para ariadir ftterza al movimiento. El mismo movimiento resistido del brazo facilita tambir-t
la actividad del msculo f'lexor en el brazo contrario a trar's
de las vas propioespinales. Ambos fenmetros se han utilizado y se utilizan en eiercicios teraputicos para aumentar el
tono y la produccin de fuerza en personas con trastornos
neu rolgicos:ie'{o'a:'.

lmpulsos procedentes de fuentes

supramedulares

F i !i RA 4 -2iJ fracto corticoespnal : representacin esquemtica

de la va desde la corteza hasta el cerebelo y la mdula espinal.

El trmino supramedular se rehere a reas clel SNC que se

originan por encima de la mdula espinal (v- hgura 4-10)- En
ltimo trmino, estas reas del encfalo influyen sobre las
motoneuionas alta enviando seales a lo largo de los axones
a travs de varias vas descendentes. Cualquier cambio voluntario, subconsciente o patolgico en la cantidad de impulsos desde las rras descendentes altera los estmulos exci-

tadores e inhibidores sobre las motoneuronas alfa. Estos

cambios alteran a su vez el tono muscular y la activacin,
dependiendo de cada persona y de la r,a o tracto implicado.
Varias de las principales vas descendentes v sus influencias
sobre las motoneuronas son tratadas en relacin con las
reas del encfalo con las cuales estn ms estrechamente
relacionaclas-

Contribuciones sensitivomotoras corticalesvtmientos voluntarios

Los mo-

originan en respuesta a una sensacin, idea, recuerdo o estmulo externo para moverse, actuar
se

o responder. La decisin de moverse se inicia en la corteza,

con impulsos movindose rpidamente entre neuronas en

varias reas del encfalo hasta que alcanzan la corteza motora. Los axones de muchas de las neuronas de la cofteza
motora forman 1tn tracto corticoespinal (de la corteza a la
mdula espinal) que discurre a travs del encfalo, la mayora de ellos se decisan en las pirmides en la base del tronco
del encfalo, y descienden para establecer sinapsis, con las
motoneu.ronai alfa apropiadis en el lado contrari8 de la mdula espinal (v. figuri 4-)5- Cuando las motoneuronas alfa
reciben los sufrcientes impulsos excitadores, los potenciales
se
de accin hacen que todai las fibras musculares asociadas
contraigan. Los estmulos corticoespinales que tlegan a las
motoniuronas alfa en la mdula espinal son los princiralcs
responsables de la contraccin voluntaria' especialmentc
cuando se trata de las funciones motoras distales cle control

fino.

94

PARTE I " Patologas y problemas de los pacie ntes

Cerebelo. Para cada coniunto de instrucciones que descienden a travs del tracto corticoespilal para controlar el

movimiento o la postura, se enva igual informacn al

cerebelo (v. hgura 4-25). Las neuronas en el cerebelo
contparan el movimiento icleado con la informacin sen_
sorial recibida sobre la eiecucin real del movimiento. El
ceebelo registra las posibles discrepancias entre los im_
pulsos procedentes de la corteza motora y la informacin
sensorial acumulada durante el novimiento procedente
de husos ntusculares, tendones, articulaciones y piel. Los
irnpulsos originados en el cerebelo ayudan a coriegir los

errores del movimiento o a salvar los obstculos ineiperados a travs de la corteza y los ncleos rojos en el tallo del
encfalo. El ncleo roo, a su vez, puede enviar imrulsos
a las motoneuronas alfa a travs cle los tractos rubroespinales (TRE). La correccin continua del movimiento

slo

tiene xito durante los movimientos lentos; si el movi_

miento se realiza a una velocidad demasiado alta como
para poder corregirlo, la informacin sobre el .xito o el
fracaso del movimiento se puede utilizar para meiorar los

intentos subsiguientes. Los impulsos coiticoespinales y

alfa funcona
principalmente para activar la muscutatura. Las influen_
cias directas del cerebelo sobre el tono muscular y la postura estn reguladas a travs de conexiones con loi tro.tos
rr-rbroespinales sobre las motoneuronas

vestibuloespinales (TVE).

Ganglios lasales.

Los ganglios basales mocltlan el rnovimiento y el tono._ Cualquier movimiento voluntario implica procesar impulsos a travs de conexiones en los gu.,giios
basales, los cuales estn compuestos de cinco ncleos
o
grupos.de.neuronas: putamen, caudado, globo plido,
n_
cleo subtalmico y sustancia negra (v. figu"ra +_26). Muchas
cadelras de neuronas que dan viettas a-travs de estos
n_

cleos, discurriendo hacia delante y hacia atrs lracia et

tronco del encfalo t cle nuevq volviendo hacia reas cle la
corteza motora, influven en la planificacin y la aclaptacin
postural del cornportamiento nlotorr:r. El traitorno de cual_
quiera de estos nircleos de los ganglios basales
est asociaclo
con un tono anorn'lal V trastornos del movimiento. La rigi_
dez y acinesia asociad;s a la ent-erredact Oe part<inson,
por
ejemplo, son el resultado cie una patologa cle los gan.giios
basa les.

Otros imrulsos descendentes. Los TVE regulan la pos_

tura mediante [a transnrisin <le irnpulsos desde el sistema
vestibular a tas motoneuronas alta en la mclula espinal.
El sistenra vestibular recibe inforrnacin de forna ionti_
nua sobre la posicin de la cabeza y la forma en la qtre se
mueve. e-n el espacio con respecto a la gravedad. Ls n_
cleos del sistema vestibular iambin iniegran transmi_
ten respuestas a la informacin recibida sobre), el movi_
miento de la cabeza a trar,s de los rceptores de las
articulaciones, nrsculos ;z piel de la cabezj y del ctrelloLos TVE y los tractos relacionaclos facilitan gneralmente
las motoneuronas alfa de los msculos extsores (ant_
gravitatorios) de la extremidad inferior y clel tronco para
mantener el cuerpo y la cabeza verticales contra la gve_
dad. Cuando la persona presenta un dficit neurolgico,
el tono muscular de los msculos antigravitatorios tiende
a. ser.mayor que el de otros grupos musculares,
en parte
debido al estiramietto que cat,sj la graveclad en elloiy en
parte debido al nravor esfuerzo qt,e supone mantener la
postura vertical.
Los tractos reticuloespinales (TRE) transmiten imptrlsos
descle et sistema reticular, el crral es un gntpo de cuerpos
celulares de neuronas localizados en ta rigibn central del
tronco ciel encfalq a la mdula espinal. El sistema activa_
Ncleo

Ventrculo

caudado

Ncleo
caudado

Ncleo
sublalmico
Putamen
Globo
plido
Ncleo

subtalmico
Sustancia
negfa

Pulamen
Globo pldo

VISIA LATERAL

Sustanca

negfa

: i:

VISTA TRANSVERSAL

Canglios bsales en el encfalo: vistas lateral y transversal.

Altera<'ioncs clcl

tielre tn aPorte rico de estmu.los procedenseusoriales, incluyendo los sistemas

sistemas
mltiples
ies de
auditivo, \'estibular -v somatosensorial, y la core ta
"sin,
,"ru *ototu. .Aderns, recibe impulsos desde el sistema ner,rioso autnomo (SNA) y el hipotlamo, refleiando las ernoLas diferencias en
ciones, la motivacirr y el estado de alerta'
alicada por trisque
est
persona
una
entre
ior,o -,.,t.rlur
que
est contenta )'
una
Persona
teza o aletargamiento ,v
esti regulada por estos tractos' Los TRE pueden
"nersi.u
en funayu.i"ar tatnbin regular las respuestas a los refleios
Por
eiecucin'
su
durante
tl-rovimieuto
del
contexto
aar .t.t
eiernplo, al andar, la persona puede pisar un obieto punzanel momento
t con et pie derecho, dndose cuenta iusto en
permitir el
vez
de
En
del
suelopie
izquierdo
el
leruntit
e
(lo
derecha
pierna
la
en
de
retirada
esperado reflep flexor
los
aurnentar
a
ayudan
TRE
los
cada),
una
a
lugar
clara
oue
Jstmulos sobre las motoneuro,nas alfa de lgl msculoq eI:
tensores de la pierna derecha, perrnitiendo cargar nomentneamente el peso sobre el obieto punzante hasta que se pueda apoyar el pie izquierdo para soPortar el peso'

clor

reticular

Sistema lmbico. El sistema tmbico afecta al tono muscular y al movimiento a travs de los TRE y a travs de las
conexiones con

los ganglios basales- Los circuitos neuronales

en el sistema lmbico permiten generar recuerdos y asociarles

un signicado. Se pueden producir cambios en el tono muscular o en la activacin como consecuencia de emociones
asociadas a recuerdos concretos de acontecimielrtos reales o
imaginarios. Por eiemplo, el miedo puede aumentar el estado
de alerta al andar en un aparcamiento oscuro, activando el
sistema nervioso simptico (SNS) para emPezar a preparar la
respuesta de lucha o huida. El SNS activa el corazn y los
pumones para trabaiar ms deprisa, dilata las pupilas, y disminuye la cantidad de sangre dirigida a los rganos internos,
desvindo ese fluio de sangre hacia los msculos- El tono
muscular aumenta para prepararse para luchar o huir de ctralquier peligro potencial en el aparcamiento- El tono muscular
puede aurnentar an ms con un r'uido repelltino inesperado,
pero luego disminuye otra vez a un estado casi de flacidez
iuando el ruido es rpidamente identificado como dos buenos auigos que se aproximan por detrs. Los pacientes pueden presentar canbios sinrilares en el tono nltscular debido
a respuestas etfiocionales por rniedo a caerse o a un aumento
del dolor.

RESUMEN DEL TONO "4USEL'tAft

FJilTlfiAE-

El tono y la activacin mttscular dependen de que la composicin y el funcionamiento del msculo, el 5NP y el .SNC sean

fono 'CAPTULO 4

normales- Auncue tanto los factores bior-nectricos como ller\.iosos aiectan a las respuestas nlr.rsculares, la estimulacir
nerviosa a travs de las nrotonerlronas alta es el factor ms
importanteen relacir tanto colt el tono (jol-uo con la activa'
cin muscular, especialmente cttatrtlo el msculo est en el
rango medio de su longitud. Son trecesarias mltiples fuentes
cle estmulos nerviosos, tanto excitadotes como inhibidores,
para el normal fttncionamiento de las motoueurotlas alfa
(v. tabla 4-4). En ltinro trmino, la suta de toclos los estmulos determina la cantitlad de tol-to v activacin muscttlares.
Todo lo dicho en este apartado es vlido considerando
que no haya ninguna patologa, que las unidades lnotoras,
con las motoneuronas alfa y las bras musculares asociadas,
funcionen correctamente y reciba los impulsos nortnales
de todas las fuentes, Cuando una patologa o una lesin
afecta a los msculos, a las motoneuronas alfa o a cuaiquiese pueden producir alteracio1a de la fuentes de impulsos,
tnttsculares.
y
activacin
nes en el tono la

TONO MUSCULAR ALTERADO

Y SUS CONSECUENCIAS

Son varias las patologas o lesiones que pueden causar una

alteracin de tono mttscular norrnal, y algunas de ellas son
abordaclas e esta seccin. A modo de eiemplo, en la gttra 4-27 se presenta de fbrma esquemtica el proceso de la
compresin de una raz nerviosa con sus efectos Potenciales
sobri el tono y la funcin muscrtlares. La alteracin del tono
muscular normal es consicleratla ull trlstorno que puede
o no dar lugar a cambios furcionales. La valoracin del tono
muscular ates y despus de utra ilrtervencin puede indicar
la eficacia de la intervencin err reclucir el tono rnuscular o
en cambiar su situacin precipitante. Las clecisiones para la
gestin del tratamiento derendern del papel que desempee la alteracin del tono tttusculrr t'n agravar las lirnitaciones de la funcionalidad, la actividad o la participacin, o de
si es probable que cause en el lttturo problemas como un
acortamierlto adverso cle los telidos blar.rdosEn esta seccin se euttreran algunas cotlsecuencias de las
alteraciones clel tono muscular y 5e l)resentan las intervetrciones de rehabiltacin. [.as cottset:tteucias de un tono alterado
dependen de las circtrnstancis ir'rdivicluales, las cuales deben
tenerse en cuenta tanlbin al vltlorar el tono truscular' ['as
circunstancias puedetr incluir ctralquier trastorno adicional
que el paciente pueda tener -v los recursos psicolgicos, siotgicoiv ambientales disponibles para el paciente' Un pacientejoven, activo y optimista tiene trna filenor tendencia a presentar limitaciores fttrcionales graves tue un paciente mayor,
seclentario ,v deprimiclo con el rrlistrto grado de deficiencia-

Compresin de la raz nerviosa

en la mdula

Estructura y funcin

corporal alteradas

Paresia muscula( hiPotona,

dficit sensoriales, dolor,
atrofia, tirantez de los tejidos blandos

Difcultad para moverse

lncapaz de trabajar

,,i-rit

i-. i',-?.7

95

la activitlad y la participacin
Ejemplo del efecto de la patologa sobre la estructua y la funcin corporales,

96

PARTE I " Pntologas y problenuts de los tacicntes

Los resttltados de la intervencin depenclen tambin de las

circunstarcias individuales- Desafortunadamente para el estudio del tono muscular, los resultados de las investigaciones
se centran generalmente en la activacin o ftncin musculares ms que en los cambios en el tono muscular. Las sugerencias para las intenenciones ctyo obieti!'o es actuar Sobre el
tono muscular alterado generalmente stltgen de observaciones clnicas de calubios inmediatos que favorecen la activacin muscular subsiguiente y el entrenamiento furrcional.
Aunque algunas enfermedades musculaes o de la placa
motora pueden causar alteraciones del tono muscula aqu
se abordan slo las alteraciores de origen neurolgico. Los
cambios observados en el tono muscular pueden incluir en
ltimo trrnino tanto los componentes nerviosos como biomecnicos, pero cualquier cambio que resulte como consecuencia de la patologa de los irnpulsos al sistenra nervioso
depende de los irnpulsos que queden disponibles para las
motoneuronas alfa de ese msculo. Los irnpulsos que queden
pueden incluir informacin parcial o aberrante procedente
de fuentes lesionadas por la patologa, informacir normal
procedente de fuentes no lesionadas, e impulsos alterados procedentesde fuentes lesionadas en respuesta a la patologa. Cuando rna persona tiene problemas de movimient<,
r,rtiliza los recursos que tenga ms disponibles para resolver
ese problema. Por eiemplq el tono mrscular alto puede ser
rtil para alSunos pacientes si un mayor tono muscular en el
cudriceps les permite soportar su propio peso en utra pierna
que estara de otra forma dbil.

T0ilCI MUSeLlL,.ln BA.,*

EI tono muscular anormalmente bajo, o hipotona, normalrnente es consecuencia de la prdida de impulsos normales
desde las motoneuronas alfa a las fibras musculares por lo
dems normales.

Sl aprnt.

clnico

El tono muscular anormalmente bajo es normalmente consecuencia de una disminucin de la estimulacin nerviosa de los msculos.

Potencial de accin a partr de esta lnea

t,as prdidas ptreden ser consecuencia de una lesin de las

rropias rnotoneuronas alfa, de forma que las unidades motoras relacionadas l.ro pueden ser activadas. La prdida de
estimrrlacin neniosa de los msculos puede ser consecuencia tambi,n de trastornos que bien aurnentan los impulsos
inhibidores o bien disminuyen los impulsos excitadores sobre las motoneuronas alfa (v. figura ,l-28).

Hipotona signica cue hay una activacin insuficiente

de las unidades lnotoras para prepararse para el movirniento
o mantener la posicin. Las consecuencias incluyen: 1) dificultad para desarrollar la suhciente iuerza como para rnantener la postura o realizar un rnovimiento, y 2) mala postu-

ra como consecuencia de la utilizacin frecuente de

ligar)entos tensos para rnantener el peso corporal, como en
una rodilla hiperextendida. La mala postura causa cambios
estticamente no deseables, especialmente en el caso de
l-rundimiento de ta columna o cada de los msculos facialesEl estirarniento de los liganrentos puede poner en riesgo la
integridad de la articulacin y causar dolor (v. cuadro 4-1).
Lesin de las motoneuronas alfa

Si las nrotoneuronas alfa estr lesionadas, los impulsos electroqumicos no pueden alcanzar las fibas musculares de
esas uniclades motoras. S todas las unidades motoras de un

rnsculo estn implicadas, el tono muscular es flcido y no

es posible la activacin rnuscular; el msculo est paralizado. Algtrnas veces se utiliza el trmino parlisis flcida
para describir este tono muscular y la prdida de activacirt.
Cuando la enfermedad o ta lesin de las motoneuronas alfa
impiden la activaciirn nerviosa del msculo, se produce la
denervacin. La denervacin de un msculo o grupo de
msculos puede ser parcial o total. Algunos eiemplos de procesos que pueden dar lugar a sntomas de denervacin son:
la poliornielitis, la cual afecta a los cuerpos celulares; el snclrorne de Guillain-Barr, que afecta a.las cltlas de Schwann
de forma que los axones son esencialmente desmielinizados;
los traumatismos de los nervios por choque o corte; y la

conrpresitin nerviosa.
Cuando la polionrielitis elimina ntotoneuronas alfa funcionantes, la recuperacin est limitada por el nmero de
rnotoneuronas ntactas que quedan. Cada motoneurona alfa

Potencial de accin a partir de esta lnea

No hay potencial de accin

-1.:i:

No hay potencial de accin

lnhibicin de la motorreurona alfa el estmulo inhibidor suprra al estmulo excitador.

97

Altcraciones clel t<tn<t . CAPTULO 4

muscularre queda puede illcrementar e[ nlnlero de fibras

ramificaciode
el
nrnero
al
aumentar
qr'e
inet"u,
,"-t u'fut
rearboriza,* u*onit*t. .A este proceso se le denomina
reinervar
pueden
intactas
las
neuronas
fornla,
.t . Oa esta
con la
perdido
inervacin
str
que
llaban
*rt.ulares
tru,
(v'
hguasociadas
alfa
motoneuronas
las
estruccin de
tendrn
que
estos
rrsculos
pensar
lgico
Parece
+-29).
rla
bras
tLnitiades n)otoras ms grandes de lo normal, con ms

nlt,raulut"t inervadas por cada motoneurona{{' Las fi-

bras musculares tlenervadas qtle no estn lo sucientemente

cerca de ulla motorleurona alfa intacta como para que se

oueda producir Ia reinervacin mueren, con la consiguiente
l-,riAi de masa muscular (atrofia). Mientras que tiene lugar
ia oosble rearborizacin, se recomienda mantener la longii y viabilidatl de las fibras rnusculares{{4s.
Li recuperacin despus de una lesin que corta o com-

prinre los i*on"s de las motoneuronas alfa incluye tambin

ia posibilictad de que vuelvan a crecer axones desde un
.urru celular intacto, a travs de cualquier vaina de mielina que pueda quedar2:r- Sin embargo, este recrecimiento o

Posibles consecuencas
de un tono muscular

anormalmente bajo
1. Dicultad para Senerar la fuerza necesaria para

mantener una postura y roder moverse con normalidad

.
.

Disfuncirl rllotora
Problemas securrdarios causados por la falta de

movimiento (p. ei-, dolores por presin, prdida de

resistencia cardiorrespiratoria)

2. Mala postura

"
.
.

Utilizar los ligamentos en vez de los ntsculos para

mantener la postura-estiramiento de los ligatnentos'
riesgo para la integridad de la articulacin, dolor
Cambios estticamente no deseables (p. ei.,
htndiniento de [a columna, cada de los msculos
facia les)

Dolor

regeneracin es lento, ocurriendo a una velocidad de entre

1 y 8 mm/dai5, y puede no ser capaz de continuar si la
distancia es dernasiado grande. Se recomienda igualmente
mantener la viabilidad de las bras musculares mientras
que se est produciendo el fenmeno dc regeneracinot. La
recuperacin despus del sndrome de Guillain-Ilarr depende de la remielinizacin de los axones, la cual puede ser
relativamente rpida, y de la regeneracirr de los axones
que hayan sido daados de forma secundaria durante el
perodo de desmielinizacina6.

Rehabilitacin despus de la lesin de las motoneuronas alfa. La rehabilitacin de los pacientes con denerva-

cin incluye las intervenciones que ayudan a activar

las

motoneuronas alfa. En el pasado, se utilizaba la electroestimulacin para facilitar la viabilidad de las bras msculares
mienqras gue log axonql:e_ reggnela-ba1 o se re-arborizabanL

uiiiiiiidn

la tet;ostiinliiii (EE) ton este fin es

actualmente controvertida, habiendo evidencias de que la

inactividad del mscuto denervado puede, de hecho, estimular el crecimiento de neuronas (v. captulo 8). Otros agentes fsicos que se utilizan como alternativa despus de una
lesin de las motoneuronas alfa incluyen la hidroterapia y la
aplicacin rpida de fto37't7La hidroterapia se puede utilizar para soportar el ctterpo
o las extremidades y para oponer resistencia al movimiento
haciendo eiercicios de ADM en el aguau'. La combinacin de
flotabilidad y resistenca puede ayudar a fortalecer la musculatura que quede o a recuperar mtsculatua (v, captulo 9).
La aplicacin rpida de fro (v- captulo 6) o los toques ligeros
en la piel sobre un grupo muscular concreto aaden estmulos excitadores a cualquier motoneurona alfa intacta a travs
de las neutonas sensitivas cutneas:r7.

@ nprnt"

ctnico

':t'l

Los agentes fsicos utilizados para la hipotona causada por una lesin de las motoneuronas incluyen la
hidroterapia y el enfriamiento rpido.

Motoneuronas alfa afectadas

por la poliomielitis

.. ,,..,-j.-.i1: Rearborizacindelosaxonesquepermanecenparainervaralasfibrasmusculareshurfanasdespusdequelapoliomielitis
eliminara algunas de las motoneuronas alfa.

98

PARTE I u Pntologrrs y problemns de

los pacietrtes

Otras intervenciones incluyen eiercicios de ADM y eiercicio teraputico para mantener la longitud del mscttlo y la
movilidad articular y tbrtalecer la musculatura no afectada.
En el prograrna de tratamiento tambin se incluve el entrenamiento funcional que ensea a los pacientes a compensar
las prdidas cle movimiento. Se pueden prescribir dispositivos ortsicos para soportar una extremidad mientras que el
mscrrlo est flcido o para proteger al nervio para que no
sufrt un estiramiento excesivo.
tlay que tener presente que los impulsos excitadores a
una motoneurona alfa que no est intacta no son efectivos.
La motoneurona alfa que no est intacta no puede transmi'tir informacin a sus fibras musculares relacionadas, sea
para canrbiar el tono o para iniciar una contrccin voluntaria. Adems, si las motoneuronas alfa estn daadas por
una lesin por corte o aplastamiento o por compresin, las
nionaS ltles snSitivas qe llevan informacin por el

. mismo nervio podran estar daadas tambin y ser incapa.ces de proporcionar impulsos sensoriales.

-Excitacin insuficiente de las motoneuronas alfa

la patologa atecta a las fuentes de estmulos perifricas,
medulares o supramedulares que llegan a las motoneuronas
alfa pero no afecta a las motoneuronas alfa o a las propias
fibras musculares, puede causar hipotona. Las motoneuronas alfa pueden ser estimuladas para transmitir informacin
causando Ia contraccin de las fibras musculares si los impulsos excitadores alcanzan un nivel superior a los estmulos inhibidores. Sin enrbargo, cualquier trastorno que impida que las motoneuronas alfa reciban los sufrcientes impulsos
excitadores para activar las bras musculares causar un descenso del tono muscular.

-Si

Estmulos perifricos alterados: inmovilizacin. Una

situacin que altera las fuentes perifricas de impulsos a las
motoneuronas alfa es la colocacin de una frula para mantener una posicin durante la curacin de una fractura. La frula aplica un estmulo relativamente constante sobre los receptores cutneos, pero inhibe la recepcin de una serie de
imprrlsos normalmente presentes- La frula impide tambin
el rnovimiento en una o ms articulaciones, restringiendo el
alargamiento o el acortarrriento de los msculos locales- Las
rnotoneuronas alfa se ven as privaclas de las alteraciones normales en el huso muscular, los OTG o estmulos procedentes
de los receptores articulares. Cuando se retira la frula, el resultado es normalmente una prdida medible de fuerza en los
, msculos v una prdida de ADM en las articulaciones- El tono
. muscular tambin se ve afectado, con un disminucin de la
activacin de las unidades motoras y un aumento de la rigidez
biomecnica. Debido a que en esta situacin los conrponentes
nervioso y biomecnico del tono muscular se oponen uno al
otro, hay que valorar con cuidado el cambio real en la resistencia al estiramiento pasivo- En ocasiones se utilizan los
. 'efectos conocidos de la inmovilizacin al disminuir el tono
'muscular para
,
disminuir la hipertona en casos gravests.

Alteracin de los impulsos supramedulares: infarto

cerebral o lesin en la cabeza. Los impulsos supramedulares sobre las motoneuronas alfa se pueden ver afectados

por

la prdida de aporte sanguneo o por lesin indirecta de las

neuronas corticales o subcorticales, como ocurre en el infarto
cerebral o las lesiones en la cabeza. Los cambios resultantes en
el tono muscular dependen de la proporcin resultante entre
los estmulos excitadores e inhibidores que reciben las motoneuronas alfa- Por eiemplo, si se destruyen todos los tractos
descendentes, se puede perder el movimiento voluntario v el
tono muscular en los msculos asociados. Sin embargo, pocas

o ninguna de las patologas afecta a todos los tractos por

igrml, cle forma que la mavora de las motonerrronas alfa no
pierde todos los estmtrlos descendientes. Aquellas motoneuronas alfa con prclida cle alguna de los estmrrlos clescendentes deben adaptarse a una nueva proporcin de impulsos excitadores e inhibidores. La progresin normal de la tlacidez a
un aumento del tor-ro despus de un irfarto cerebral{o puede
ser el resultado cle la adaptacin a nuevos niveles de impulsos
excitadores e irrhibidores.
La prediccin de los cambios en el tono muscular despus
de un infarto cerebral en un caso concreto se cornplica por el
hecho de que las lesiones en las reas supramedulares no
siempre eliminan completamente el tracto corticoespinal. La
porcin del tracto que permanece puede todava ser trtilizada

para iniciar el moviliento voluntario. Adems, aunque la

mayora de las fibras clel tracto corticoespinal se decusan
para establecer sinpasis en el lado contrario del cuerpo, algunas de las fibras no lo hacen. Por tanto, incluso si se destnyen todas las bras de un tracto corticoespinal, algunas fibras
del tracto corticoespinal contrario pueden proporcionar sucientes irnpulsos a las motoneuronas alfa para mantener el
tono relativarnente normal en algunos de los msculos.

Rehabilitacin para aumentar el tono rnuscularLos agentes fsicos no se ttilizan mucho para la rehabilitacin de pacientes que han tenido un infarto cerebral, lesiones en la cabeza u otras lesiones supramedulares, especialn'rente para el tratalniento de la hipotona. Sin embargo,

pueden ser una ayuda valiosa para los eiercicios teraputicos, los dispositivos ortsicos y el entrenamiento f uncional
de la rehabilitacin nerviosa tradicional6't0. La EE, la hidroterapia y el enfriamiento rpido son tcnicas, todas ellas,
que se pueden utilizar en este contextorT.

Rp.rntu clnico

Los agentes fsicos utilizados para la hipotonia causada por una disminucin de los impulsos a las motoneuronas alfa incluyen EE, hidroterapia y enfriamiento rpido.

Cuando se utiliza cualquiera de estas tcnicas, Io que se

pretende es actuar sobre las nlotoneuronas alfa a travs de
las fuentes de impulso peritricas, medulares y supramedulares intactas. El enfriamiento rpido y los leves golpes en la
piel (toppittg), por ejemplo, son tcnicas facilitacloras que
pueden aumentar el tono a travs de los receptore.s cutneos
)' los husos musculares, respectivamente, y al utilizarse en
combinacin con el movimientovoluntario pueden mejorar
el rendimiento rnotor. La EE puede utilizarse al misrno tiempo que los nlsculos estirnulados o los sinergistas trabaian
contra resistencas para aumentar el tono y la actrvacin a
travs de las interneuronas de la ndula espinal. Muchos
autoes han descrito en cletalle las opciones disponibles para
Ia rehabilitacin orientada especfrcamente a aurlrentar el
tono muscular 1 el rendimiento motor en pacientes que han
sufrido un infarto cerebral o una lesin en la cabe3"'3?.10.1!'.t('.
En el cuadro 4-2 se resumen las opciones para alnentar el
tono muscular baio y meiorar la activacin funcional.

Tftli+

$4l,rsctJi

"..t=Te
Vfuchos procesos patolgicos dan lugar a un tono rtruscular
anormalmente alto- Cualquiera de las lesiones suprii medulares mencionadas en la anterior seccin podra re.ultar en
ltimo trmino en hipertona, aun cuando esos l)rocesos

Altereciones dal

"".t""r"""i".
de un tono
muscular
anormalmente alto

HidroteraPta

.
.
.
.
.

Enfriamiento rPido

Electroestirnulacin (cuando las fibras nlusculares

estn inervadas)
Retroalitnetrtacin
Pequeos toques
Golpeteo
Eiercicios contra resstencias
Eiercicios de arco de movilidad
Elercicios teraPuticos

i
I
I
I
I

I
I

L_

99

P"r.t

lntervenciones Para el tono

muscular baio

I
i

totro' CAPTULO 4

i
i
i
i

Entrenamiento f uncional
Dispositivos ortsicos

.
.

Malestar o dolor debido a los espasttros Irusculares

Contracturas
Mala postura
Lesiones de la piel
Mayor esfuerzo para los cuidadores para asistir en el
bao, el vestirse o los traslados
estereotipados
movilnieltos estereotipados
de movilriertos
Desarrollo de patrones cle
D"ruirollo
de
clesarrollo de alternativas de
que pueden impedir el desarrollo
Oua

movmiento
movimiento

Puede perjudicar a la

funcionalidacl

i
I
I

Slo la
comiencen con alguna forma de tono muscular baio'
nrciida de motoneuronas alfa causa hipertona; las lesiones
iue afectan slo a las motoneuronas alfa no causan hipertoiiu. I-u ttip"trona es el resultado de unos impulsos excitadoi.i u.or*ut-ente altos en relacin a los impulsos inhibido-

conducir a lesiones de la piel o a lceras pr pfesin; 4) rSistncia al movimiento pasivo de una extremidad no funcionante
que da lugar a dificultades para vestirse, traslados, higiene y
otras actiiidades asistidas, y 5) posiblemente a un patrn de
movimiento estereotipado que podra inhibir soluciones alternativas de movimiento (v. cuadro 4-3)-

(v. gura 4-19).

Ls investiSadores han cuestionado los efectos de la

Dolor, fro y estrs

res sobre unas motoneuronas

'

por lo dems intactas

hiper-

tona, en conJreto la espasticidad, en la funcionalidad' Alguno

nos han apuntado que la espasticidad de los antagonistas
inter.tiere necesariamelte con el movimiento voluntario de
los agonistass'sr. Durante la marcha, por eiemplo, se ha asumido"que la espasticidad de los flexores plantares del tobillo
impide la flexin dorsal durante la fase de oscilacin de la

maicha, causando el arrastre del dedo gordo- Sin embargo,

los estudios con EMG de los pacientes con hipertona han
rnostrado la ausencia de actividad en los flexores plantares
durante la fase de balanceo, como ocurre en la marcha normaltr- En otro estudio de la funcionalidad de la extremidad
superior se observ que haba dficit como resultado de un
reclutamiento inadecuado de los agonistas, no por un au-

mento de la actividad en los msculos espsticos antagonistass2. Sin embargo, el movimiento voluntario se ve afectado
por un reclutamiento lento e inadecuado de los agonistas y
irn retraso en la finalizacin de la contraccin de los agonistasl. Adens, la hipertona en pacientes con lesiones del SNC
puede ser el resultado de cambiss biomecnicos en los mrsiulos, as como una activacin inapropiada de los msculos
como resultado del trastorno del SNC53.
En et otro lado de la discusin, algunos investigadores
han descrito que la coactivacin de los msculos espsticos
antagonistas aumenta con los movimientos ms rpidos,
apoyando as el argumento de que la activacin anormal
inhibe el control voluntario5{. Adems, una revisin de los
mltiples- estudios con frmacos ha revelado una meiora de
la funtioalidad del 600lo al 70% en pacientes a los que se les
administraba baclofn, un frmaco que reduce la espasticidad, por va intratecal. Los autores arman que "la reduccin de la espasticidad puede estar asociada con una meiora
del movimiento voluntario>, aunque tambin es posible que
una disminucin del tono no tenga un efecto medible o incluso tenga efectos negativos sobre la funcionalidadssDebido a esta controversia, no se puede afirmar inequvocamente qlre la hipertona inhibe por s misma el movimietlto
voluntario. Sin embargo, no se deben ignorar otros efectos de
la hipertorra. Estos efectos incluyen el riesgo de: l) espastnos
musculares que contribuyen al malestar;2) contracturas (acortamiento de la longittrd de reposo) u otros cambios de los teiidos blanclos causados por la hipertona en ttn grupo muscular
en un laci> <le la articulacin; 3) posturas ann'ralas que pueden

El dolor es un eiemplo de fuente perifrica de impulsos que

puede clar lugar a hipertona. La recepcin cutnea de estmulos dolorsos y los consiSuientes retleios de retirada y

extensin cruzada ya han sido abordados anteriormente'

Los estmulos dolorosos a los msculos o articulaciones pueden causar un aumento de la tensin uruscular en los mrsculos prximos al rea dolorida, aunqtle no necesariamente
en el msculo en el cual se origina e[ tlolor, en el cual puede
que no haya un aumento de la actividad EMGr' El aun'rento
de la tensin muscular se puede manifestar como espasmos

musculares en la musculatura paravertebral de la persona

con dolor de espalda, por eiemplo- A estos espasmos musculares se les denontina espasmos de proteccin, y se cree
que son una forma de evitar un dolor nlavor- Los espasmos
de proteccin tienen probablernente un componellte suPramedular, as como perifrico, porque las emociones y' por
tanto, el sistema lmbico estn rnu)'' imrlicaclos en la interpretacin del dolor y la respuesta al trlisnlo-_
El cuerpo responde tarnbin al fro a travs de los sistemas
perifrico y supramedtlar- Cuando la homeostasis se ve
menazad, el iono muscular aumenta y el cuerpo puede
empezar a tiritar- El tono muscular tiende tambin a aumentar con otras amenazas, interpretadas conlo estrs' Cuando
una persona siente ms dolor general o percibe una situacin como amenazante para el cuerpo o su autoestilna, se
puede palpar la hipertona en varios grupos musculares'
iomo ls iituados en los hombros y et cuello- Los msculos
se preparan para la lucha o la huida, mientras que el resto
defcuirpo s ocupa de otras respuestas dcl SNS'

El tratamiento de la hipertona conro resultado de

dolor, fro o estrs. Los pacientes con hipertona causada
por fro, dolor o estrs pueen ser tratados de diferentes forinas- La primera medicta !'la nrs efectiva es e?iminar la
caufuente de hipertona, incltyerrclo la etiminacin de las
el
y
aliviar
paciente
al
calentar
dolor
del
sas biomecnicas

pueden ser
estrs. Cuando estas medidas no son posibles' no

el
o son ineficaces, el tratanliento para disminuir
de
tcnicas
de
"piliuOut
tno muscular puede incluir la ensearrza
de calor
relaiacin, retro;timentacin por !M.C.',trr!lizlcin(v'
captuhidroterapia
neutro o calor intenso (r'. cartllo 6),

lo 9), o fro despus de tru esttnulo dolor()so'

1OO

PARTE I " Patologas y problenns da ltts tttcientcs

Lesin de la mdula espnal

espinal (LML')'
Desous de una lesin completa de la nrdula

t"[oan.uronas alfa situadas por debaio del rrivel de la

iiri" fur..." de iutpulsos tanto excitadores como inhibido-

Estas motoneures procedentes de fuentes supramedulares'

ionas teciben todavia irnpulsos procedentes de nettronas

orooioespitrales y otras neuronas situadas por debalo del niir"f Ae fa lesin. Inmediatamente despus de la lesin, sin

embargo, el sistema nervioso est normalmente es un estado

denom-inado de shock medular, en el cual al rivel de la lesin y a todos los niveles irferiores a la misma los nervios se
inactivan. Esta situacin se puede mantener durante horas o
senlanas y se caracteriza por el tono flcido de los rnsculos
afectadoi y la prdida de actividad refleia a nivel medular
corno, poreiemplo, el refleio de estiramiento clel msculo'
Una ve2 superadb el estado de shock medular, la falta de estmulos inhibidores clesde las reS supramedulis cino
resultado de la LME pelmite a las motoneuronas alfa situadas por debaio del nivel cle la lesin responde.r-de forma especialmente fcil a estmulos originados en el huso muscu-

receptores cutneos. La hipertona

resultante se conoce como espasticidad, porque el estiramiento rpido provoca una resistencia mayor que el estira-

iar, los OTG o los

miento

a baia velocidad.

El estiramiento rpido se puede Producir no slo cuando

se est valorando de forma especfica el tono nluscular, sino
tambin siemPre que el paciente se mueva y la graveclad elerza de forma repenlina una traccin diferente sobre los n1sculos, dependienclo de la masa de la extrenidad- Por eiemplo, un pciente que tiene una lesin completa a nivel dorsal
puede usar sus brazos para levantar su pierna y colocar el pie
n los soportes de la silla de ruedas. Cuando la pierna se levanta, el pie queda colgando con el tobillo en flexin plantar. Cuando la pierna queda colocada en su sitio, el Peso recae sobre la cabeza del primer metatarsiano y el pie y el
tobillo se mueven de forma pasiva hasta una posiciu de
flexin dorsal relativa. Si la colocacin del pie es ttn Inovimiento rpido, los tlexores plarltares se estirart rpidanler]te
y se puede producir clono (flexin dorsal brusca y rnantenida del tobillo).
En muchos casos, la hipertona es mayor en un lado de la
articulacin que en el otro, Porque la fuerza cle Ia graveclad
acta de fornra unidireccional sobre la tnasa cle la ertemidad. Debido a que el paciente con una LME colnpleta no
. puede realizar movimientos activos para contrarrestar la hipertona, el acortamiento muscular tiende a producirse en
ios msculos que son relativamente ms hipertnicos- De
esta forma, la rigidez biornecnica de los msctlos hipert' nicos aumenta, y pueden aparecer contracturas- Estas contracturas pueden dificultar acciones como vestirse, desplazarse y el cambio de posicin para aliviar la presin-

Tratamiento de la hipertona despus de una lesin

' de la rndula espinat. Para contrarrestar la hipertona.y
las contracturas que afectan a la funcionalidad despus

de una LlvlE, se han venido utilizando eiercicios selectivos de

ADMs6's7, estiramientos prolongados:t;, posicionamientos
o dispositivos ortsicos para mantener la longitud funcional

del msculo, administracin de frmacos locales o sistmicos y cirugas?. El calor se podra utilizar antes del estiramiento de los msctlos acortados (v. capttrlo 6), pero se
debe monitorizar con mucha atencin debido a la disminu-

cin o falta de sensibilidacl del paciente por debaio del nivel

de la LME. Otras terapias aplicadas localmente ara inhibir
el tono, como la aplicacin prolongada de fro, podran tericanente ayudar a redtrcir la hipertona en pacientes con
LME. Sin embargo, las investigaciones no terrnirlan ni de

confirt.ltar ni de desmeutir la utilidad de estos agentes en este

grupo cle pacientes. Tambin se ha utilizaclo la electroestimuiacin luncional (EEF) para meiorar la funcionalidad de
los msculos particos en esta poblacin (v. captulo 8)' pero
no para catnbiar el tono muscularLos pacientes con LME pueden tener tanbin espasmos
musculares generalmente atribuibles a estmulos dolorosos,
pero los pacientes pueden no ser conscientes del dolor porilue las sJnsaciones dolorosas que tienen su origen por debacorteza cerebral' Los
del nivel de la tesin no alcanzan la
espasrnos musculaes pueden estar causados tambin por
esirulos viscerales como infeccin del tracto urinario, dis-

tensin cle la veiiga o alguna otra irritacin internas;' La

identicacin y eliminacin del estmulo doloroso son los
primeros pasos para el tratamiento de los espasmos muscuiares. Cuahdo los espasmos musculares son persistentes, freCuentes fectan a la funcionalidad y no hay causas que se
puedatl identificar y tratar, en alSunos casos se prescriben
tr*o.ot sistmicos o inyectados localmente para aliviar los
espasntosst. Antes de aplicar cualquier agente fsico o cualquier otra intervencin se debe realizar una evaluacin cuidadosa del origen del espasmo muscular-

Lesiones cerebrales

del SNC causadas por trastornos vasculares (infarto cerebral), parlisis cerebral, tumores, infeccin del SNC
o lesiones en li cabeza pueclen dar lugar a hipertona' Adens, los trastornos que fectan a la transmisin de impulsos
nerviosos en el SNC, como la esclerosis mltiple (EM)' pueclen producir hipertona. La hipertona en pacientes despus
de estas patologas se produce como consede cualquiera
-de
un canrbi,c en los impulsos que llegan a las mocuencia
tonerlronas alfa (v. figura 4-19). La extensin de la patologa
determina si son muihos los grupos musculares afectados c)
slo unos pocos, y si las motoneuronas de un grupo muscuLas lesiones

lar concreto pierden completamente o slo parte de una

fuente concreta de impulsos supramedulares-

Hipertona: trastorno prirnario o respuesta adaptativa? El mecaltismo neurofisiolgico de la hiperton genera

todava controversia- En algunos casos se aborda el tratamiento de la hipertona basndose en algunos hechos astnidos
sobre su significado. En una de las opciones de tratamiento,
propttesta por Bobathr', se asulne que el sistema nervioso fuuiiona de forma ierrquica con los centros supramedtrlares con-

trolando a los centros medulares de movimiento y el "tono

anormal,, es el resultado de la prdida de control inhibidor por
parte de los centros superiores- La secuencia teraputica resultante es normalizar la hipertona antes de facilitar el movimiento normal. En otra forma de abordar el problema, basada
en obietivos, la cual est basada en el modelo de sistemas del
sistema nervioso, el obietivo principal del sistema nervioso en
la produccin de movimiento es conseguir realizar las tares
deseadasss. Despus de que se produce una lesin, el sistema
nervioso utiliza los recursos que le quedan pata realizar las
tareas motoras- La hipertona puede ser Ia meior respuesta
adaptativa que puede dar el sistema nervioso teniendo en
cuenta los recursos disponibles tas una lesin en vEz de ser el
resultado directo de la propia lesinUn eiernplo del nodelo basado en obietivos es el sigttiente: los pacientes con paresias en algunos casos son capaces de
usar la hipertona de los extensores del tronco y la extremidad inferior para mantener la postura vertical- tn este casc,
la hipertona es una respuesta adaptativa orientada a mantener ia postura vertical58'se- La eliminacin de la hipertona
en esos casos hara disminuir la funcionalidad a no ser que
se consiSuiera al mismo tiempo un aumento del movimien-

Alterttciottes dcl

Por otro lado' el movinliento col-lto voluntario controlado'

preferible a la nise puede consegtrir' es siempre

l;J;;;,';i
capacidarl para realizar cambios
;il;^;- C#trol implical-a
a las demandas del entorno'
acuerdo
cle
fi';;;;.;ptesta
de los extensores Inen;;;;"t que la respuestaeshipertnica
ielativametlte estereotipada' La
;;;;;;-";*riormente
hipertnica
-desarrollo
,iiiir".ion de una resPuesta
spontneo

estereotipa-

de un control
el
i'"'"*.. o"quear
6o'
ms normalo
"'Tri luiO"ncias que indican que la hipertona puede ser

unii"rpu.t,u

adapiativa incluyen el hecho deque no es ttna

;;:;.;;'t;;diati
i"."" .f

de la lesin, sino que se desarrolla a lo

recupetiempo. Despus de un infarto cortical' la

.nuttlut v del.m.ovimiento voluntario sigue

i.:1;;;;i,."
En un primer momento'
;;';;r;. bastante predeiblet0'"'
paralizados en el.lado del cuerhcidos
estn
v
Lr;;;;;i;;
de estiramiento' La
.",i;";;;- a Ia lesin, sili refleoscaracteriza
uYpor
It*i-u

fase de Ia recuperacin se

"1

al estirarniento rpido
#;;il';spuesta deios mrsculos
voluntario limitado a patrones

.,'"i-i"i.io del hovimiento

Debido a que
"*"r"t o "*rensores denominados sinergias'
aproxiaparecen
sinergia
de
patrones
y
los
.iio"o *ut.ular
tienden a identiclnicos
los
iie-po,
mismo
al
iuu*""a"
y la sinergia son fenme-

;;;;;1;t

dos, pero la espasiicidad

posteriores de

.,or'ii"."".iaos 1". tut" +-r)' Los estadios

,".,,.,"ruci. incluyen la progresin hacia una espasticidad
trmino la normaliza;;i;il;il "rurroilodu v en-ltimornismo
tiempo' el mov!
Al
.iil !.uo"ur del tono mscular' dependencia
total en la siuna
nuestra
voluntario
*i"rrio
sinergias' y
de
mezcla
;;i., progresanclo hacia la
de
d"esembocanclo en el mtrvimiento controlado
concrepaciente
un
de
mscrrlos aislados{o. La recuperacin
p"". *,tncarse' dar salios o hacer meseta en cualquier

nnui.""i.

i.

nunto del proceso, pero no hay regresiones' Un argumento

^de
la espisticidad como lespuesta adaptativa es
["-.o",tu
qu. tot cambios eh tono tnuscutar en pacientes con LME
i'opr"tu se proclttcen sin ningn irnpulso supramedllar'
ceebral a las exigetriiioquu r-ro puede haber aladaptacin
esta poblacins:r'
en
menos
cias de las tareas motoras,

Tratarniento de la hipertona clespus de un infarto

ull
cerebral. La rehabilitaclin para tratar la hipertona tras
hipertoinfarto cerebral depende de si el clnico piensa que la
control
de
un
producto
es
o
la
iuncionalidad
a
nia peruOica
uift.iito motor- En cualquiera de los.dos. casos' el nfasis

a travs de
resie en la recuperacin Oe ta inclependencia' sea

unareduccindeltonooatravsclelareeducacindepatro.

s5 ds rngvimiento volulltario controlado'

de urt
El tratamiento para reducir I,a hipertona despus
la
prolongado'
riamiento
el'rf
infarto cerebral pu'ede incluir el
inntovila
prolongado:r7'
estiranriento
el
oresin inhibito;a,
iizacin inhibitoria6' o el posicionamiento' El entrenamiento con reirulimentacin y mediante tareas puede meiorar
el ADlvl pasivo, tratando ui lot totttponentes biomecnicos
. i, tiftrtoniaut- l-a reeducacin de los patrones de moviel
miento voluntario controlaclo pueclen incluir el soportar
normaposturales
respuestas
peso corporal para facilitar las

totto CAPTULo 4

1O1

patrones
les o el entrenamiento con la prctica dirigida de
la. reeiemplo'
siguiente
el
funcional"'- En

de rnoviruiento
.,.ii0rt de la hipertona puede ser pioducto de una meiora
del control motr- Si el piciente seiicntc inseguro estando
" pil,.r toro musculaiatrmenta cle fornla proporcional al
rnotor
,-,irrel e ansiedad. Si meioran el equilibrio y el control
en la
couanza
ms
con
sienta
se
pacienie
Je fornra qr're el
se reducir tambin{e' La cohipertona
la
vrtical,
;;;;tt
iocacin del paciente para conseguir trn mayor Irivel de comoclidad y reducir la ansiedad es una ayttda muy importante en culquier intervencin qtre tenga como obietivo la
reduccin del tono muscular'
para disrninuir
Knott y Voss describen una forma de trabao
un doble
presenta
qtle
concreto
muscular
el tolro t1e un grupo

pueden ser tratados directamente' con

para
u.tUut"s para relaar o la aplicacin de toallas fras

aspectose.

piit^
i""i"gui.

Losliculos

relaiacin muscular' Alternativame nte' se pueden

la estimuiruot"u los msulos de iorma indirecta' lnediante
recilhibicin
en
resulta
cual
lo
antagonistas,
los
lacin de
Se
muscular'
tono
su
oroca de los agonistas disminuyendo
resistencon
eiercicios
con
antagonistas
los
rt"O"" .tai-tilar
iiu o.on electroestimulacin (v' captulo 8)'
o si estn afectados
Si un paciente tiene hipertona grave
puederr utilimuchos Srupos musculaies, generalmente se
disminr'rir el
para
SNA
el
sbre
zar las tcnicas que actan
Estas tcnicas inpaciente'
al
calmar
o
excitacin
de
nivel
;l;t". la iluminacin suave o mitsica' mecer lentamente'
rotacin
calor neutro, masaie suave, toques mantenidossT'
el paque
siempre
9)'
(v'
captulo
del tronco o hidroterapia
agua
en
hidroterapia
la
eiemplo'
Por
segulo.
ciente se sienta
EM
con
pacientes
para
especianente indicaa
iii"
los
beneficiosos
son
"tta
Tambin
espasticidad3e'
nara reclucii la
temporalreducir
para
y ias bolsas cle fro
il;;;;;,";
asociada a tC eu' pero rlo tienen el
;;;,; i.
f

aadido de la hidroterapia de permitir realizar

benecio "rpurii.idud
;i";;i.i.t suaves de ADM con una disminucin de la trac;i; q"" supone la fuerza de la gravedads!''

sisteRigidez: una consecuencia de la patologa del

ma nervioso central' Algurras lesiones cerebrales esttl

Las lesioisociaclas con rigidez en veicle con espasticidadlos dos
de
utlo
catrsar
nes en la cabeza, por eiempto, pueclen
o
constante
ser
puede
que
derigidez
futro.,"t caracteristicos
los
en
hipertona
inilu,ven

intermitente. Los dos patroes

extensores
extensores del cuello ala espalda; los aductores'
y
y rotadores internos e cadira; Ios extensores de rodilla;se
codos
Los
tobillo'
del
plantares
os inrrersores y flexores
y
mu.,tiun"n rgOos a los ldos del cuerpo' con las muecas
losdedosflexiona<losenambospatrones,peroenlarigidez
la rigid-ez de^sdecorticada los codos estn flexionaclos 1, en

cerebradaloscoclosestnextendi<tos(v.gtrra4.30).Se
de la lepi"nru q.,. los dos tipos de postura indjcn el nivel
(descerebrada)
iior,r po, encima tctrtical o po1 dlbai.o
de los

ma)'ora
del ncleo roio del tronco del ncfato' En la
la lesin es
embargo'
sin
cabeza'
la
en
lesionei
con
pacientes
en
principios
dos
Hay
til'
es
iif,,ru 1' esta designacin no
pueden dismique
paciente
del
posicionamiento
cuanto al
?.

r::':..:'i'.-.-:'-;A.Posturadecorticada'B'Posturadescerebrada'

1OZ

PARTE ] ' Patotqas y proble"tas de

los paciutt<'s

lntervenciones Para el tono

muscular elvado

casos y que deberan

nuir la rigidez en cualquiera de los dos

sertenidosencuentaenlatttilizacindecualquieradelas
i"t"pitt, l) recolocar al paciente en- postura^s contrarias a

nfasis en la ligera flexin de cttey

eviiio u ,ton.o v la fiexin cle cadera superando los 90"' 2)
la
extenpromueve
cual
la
supino,
terrdido
de
iar a posiciOn
sin el tronco y las extremidades a travs cle la respuesta
sinltrica tnica laberntica (v. gura 4-7)'
La rigidez, como la espasticidad, puede causar. rigidez muscular pr tactores biomecnicos tras mantener al mscttlo en
posicibn acortada de iorma prolongada. Cuanto. mayor sea el
perodo de tiempo sin realizar eiercicios de ADM o posiciona,-*i"ttto para alongar un Srupo muscular, mayores son los catnbios biomecnicoi que se ptoducen- La prevencin es el meior

iui.ltu*"tuoas, poniendo

Asociado con el tono

muscular elevado
Dolor, fro o estrs

tratamiento para los componentes biomecnicos de la hipertona, pero tjmbin se han utilizado con xito los dispositivos
.ortsicbs3 o las frulas seriadasdr para reducir la rigidez mttsse puede utilizar
, cular relacionada con la hipertona. Tambin
la aplicacin de calor para aumentar el ADM de forlna temporal antes de aplicar una frula o una ortesis'
La enfermidad de Parkinson causa normalmente rigidez
generalizada en la musculatura esqueltica, no slo en los exi.ttsot"t. Adems del tratamiento sustitutorio con dopatnina{, el tratamiento puede incluir la reduccin temporal de la
hipertona a travs de calor y otras tcnicas generales inhibitoiius put. permitir a los pacientes poder realizar funciones
concretas- En la tabla 4-5 se resumen los tratamientos recolnendados para disminuir el tono muscular elevado'

TONO

Calor
Hidroterapia
Toallas fras
Estimulacin de los

.
.
Lesin de la mdula esPinal

fluctuante no da lugar a movimientos de gran amplitud, se

considerar las intevenciones de posicionamiento 1"

"

eiercicios de ADM. Tambin se ha recomendado el calor neutro

para reducir el movirniento excesivo causado por las fluctuaciones del tono mttscular en pacientes con atetosis{r-

nt9nisti
Eiercicios resistidos
Electroestimulacin

Eiercicios selectivos de ADM

Estiramientos Prolongados
Posicionamiento
Ortsicos

Medicacin
Ciruga
Calor
Fro prolongado
Lesiorres cerebrales

Normalmente, la patologa que afecta a los ganglios basales

causa trastornos dl tono y laactivacin musculares' No slo
es difcil iniciar, eiectttar y controlar el acto motor voluntario, sino que las variaciones en tono tnuscular observadas en
esta poblacin pueden ser tan extremas que lleguen a dar
lugar a ttn moviniento visible- El temblor en reposo que s('
obierva en un paciente on la enferrnedad de Parkinson es
un ejemplo de tono fluctuante que da lugar al movimientcr
invoiuntario. Un nio con parlisis cerebral de tipo atetoide,

- .deberan

.
.
.

Calor neutro

USEU LAR FIUT'LIAF.ITE

para quien el tnoviniento es una serie de torsiones involttniarias, es tambin otro eiemplo de tono fluctuante'
Cuando tna persona tiene tono fluctuante que causa movi-mientos de las extremidades en un ADlvl amplio. las contrac-'
iuras no son normalmente un problerna, aunque s que pueden
,presentarse en algunos casos lesiones inadvertidas autoprovo.iadas. Al agitar la mano o el pie de forma involuntaria, en alobieto duro e inamo-gunas ocasiones puede chocar con algn
vible. Para evitar los golpes, se puede ensear a los pacientes ;'a los ctidaclores prestar atencin al entorno, acolchando los
obietos necesarios o apartar.Ido los qtre no lo sean' Si el tono

lntervenciones
Tratar la fuente:
Eliminar el dolor
Calentar al paciente
Aliviar el estrs
Tcnicas de relajacin.
Retroalmentacin con EMC

Fro prolongado
Presin inhibitoria
Estiramiento Prolongado
Frula inhibitoria
Posicionamiento
Reeducacin de Patrones de
movmento voluntario
Estimulacin de antagonstas
Eiercicios resistidos
Electroestimulacin
Tcnicas de relaiacin general
lluminacin suave o msica

.
.

.
.
"
.
.
.
.

Rigidez

Mecer lentamente
Calor neutro
Masaies lentos

Toque mantenido
Rotacin del tronco
Hidroterapia

Posicionamiento
Eiercicios de ADM
Ortsicas
Frulas despus de una lesin
en la cabeza
Calor

Medicacin
Tcnicas de relaiacin generai

(como se enumeran ms
arriba)
ADM. arco de movilidad; fMG, electromiografa'

104

PARTE I

Patologas y problcrnas de los pacictrtcs

diendo a andar de nuevo- El entrelramiento para recuperar

la marcha ha sido ms compleio de lo normal despus cle
una intervencin de sustitucin total de cadera debido a su
trastorno anterior a la intervencin- Actualmente depende
de una amiga para hacer la compra y moverse por la casa en
slla de ruedas y necesita asistencia para los traslados.

Pruebas y rrficiones
La paciente tthe una incisin sobre la cara externa de su
cadera derecha cubierta por un vendaje, y el rea est moderadamente blanda a la palpacin, sin eritema. La paciente
valora el dolor en la cadera derecha en 5 sobre una escala
de l0- Durante los eiercicios pasivos de ADM de la pierna
derecha en posicin de tendido supino (dentro de los lmites

permitidos por las precauciones postoperatorias de la intervencin de su cadera derecha), los flexores plantares del to-

No teniendo informacin sobre el tono muscular o la

fuerza antes de la intervencin para la sustitucin total de
la cadera, el clnico tiene que palpar para evaluar la activacin de los msculos durante la contraccin voluntaria. Las
pruebas cle EMG del cudriceps, flexores de cadera, flexores
plantares del tobillo e isquiotibiales pueden proporcionar
informacin tambin sobre el nmero y tamao de las unidades motoras activas en cada grupo muscular. Esta informacin podra diferenciar entre msculos que estuvieran
ms o menos afectaclos por Ia poliomielitis. Los msculos
que estuvieran ms afectados no tienen la rnisma capacidad
de reclutamiento de unidades motoras durante el entrenamiento de fuerza que los msculos que estuvieran mgnos
afectados. Los obetivos para el entrenamiento de fuerza seran rnenos ambiciosos en los msculos ms afectados-

billo

se resisten al estiramiento. La flexin pasiva del tobillo

derecho permite poner de maniesto la resistencia en la porcin central del rango disponible y el tono es 3+. La cadera
y la rodilla derecha se mueven fcilmente, pero la sensacin
en la pierna derecha es de pesadez. El tono en los flexores de
la cadera y los extensores de la rodilla derechas es 1+.
En funcin de lo informocin presentoda,cmo se debera
describir el tono muscular de EL en los flexores de lo codero

derecha? Y en los extensores de Ia rodillo? Y en los flexores

plontares del tobilloT Qu tcnicos de intervencin seron

opropiodas pora cambiar ese tono muscular?

Clasificacin. Estado actual y obetvos

de intervencin
Evaluacin y objetivos
Nivel CIF

Estado actual

Obietivos

Estructura y

Dolor en la cadera

Disminuir el dolor
Facilitar la curacin
de la incisin.
Mejorar el ADM

funcin
corporal

derecha
lncisin en la cara
externa de la cadera
derecha

ADM limitado en la
extremidad inferior
derecha

lncapaz de andar y
trasladarse sin ayuda

de la extremidad
inferior derecha,

Dificultad para realizar

las actividades de la
vida cotidiana como
ir a la compra

El

control clel dolor se podra conseguir con agentes fsicos,

novilizacin de los teiidos blandos y posicionamiento(V. captulo 6 para las instrucciones sobre el uso del calor
o el fro o el captulo 8 para las instrucciones sobre el uso
de Ia electroestimulacin.) Ser necesario el entrenamiento de la marcha y e[ entrenamiento funcional con la retroalimentacin y la prctica apropiadas. El entrenamiento de
la marcha en la piscina tendr la ventaja de la flotabilidac'l
y la resistencia que proporciona el agua contra el movimiento y se podra empezar tan pronto como est curada
la incisin quirrrgica (v. captulo 9). Es de esperar que la
hipotona se haga menos aparente a medida que la paciente mejore el control voluntario de la contraccin.
El tratanliento de los flexores plantares del tobillo debe
incluir el estiramiento prolongado, preferiblemente con la

aplicacin previa de calor o ultrasonido a nivel termal

(r.. captulos 6 y 7) para la remodelacil-r de los teiidos blandos. El estiramiento se rodra conseguir con ejercicios o
soportando el peso corporal sobre todo el pie. Tambin podra ser recomendable utilizar frulas progresivas si no se

especialmente la

ptrede obtener el ADM funcional en el movimiento de dor-

flexin del tobillo

siflexin utilizando otro tpo de intervencin.

Trasladarse sin

dependencia

Andar sin ayuda

Participacin

Plan e intervencin del tratamiento

Volver a realizar
todas las
actividades de la
'vida cotidiana

Valoracin especfica
Patrones de prctica pret-erida 4H: alteraciones de Ia movilidad articular, la funcin motora, el rendimiento muscular y el rango de movilidad asociadas con atroplastia articular; o 5G: alteraciones de la funcin motora y Ia integridad
sensorial asociadas con polineuropatas aguda o crnica.

Aspectos del proceso

El msculo cudriceps se vio presumiblemente afectado
por la polio, porque el tendn de los isquiotibiales fue transferido hace muchos aos. El cudriceps habra quedado hipotnico despus de la prdida de las motoneuronas afectadas: no sera posible la activacin a travs de esas neuronas,
bien por resistencia pasiva al estiramiento o por contraccin
voluntaria. El extensor de rodilla de EL, los msculos isquiotibiales, probablemente presente un tono normal una vez
gue la cadera se cure ms y se resuelva el dolor-

Dolor lumbar intermitente

Resumen del historial clnico
Anamnesis

una mujer de 24 anos de edad que ha tenido dolor

de espalda intermitente durante los ltimos meses. El dolor
empez ctrando cambi su estilo de vida y pas de ser rna
cleportista cue entrenaba regularmente a ser una estrdiante
que pasaba sentada largos perodos de tiempo. El dolor en la
zona Iumbar aunrent rpidamente ayer mientras estaba jugando a los bolos por primera vez er los ltirnos 2 aos. El
dolor empeora con el movimiento y al estar sentada durante
muclro tiempo, y disminuye en parre con ibuprofeno y hielo. La paciente est preocupacla porque no ha po(,!do estudiar para los exmenes finales debido al dolor.
SP e.s

Pruebas y mediciones
La paciente sita su dolor en 8 sobre una escala de 10.
Presenta espasmo muscular palpable en los msculos paravertebales a nivel lumbar. El ADM de la columna est limitado en todas las clirecciones debido al dolor.
Cul es el estmulo subyacente cousonte del esposmo muscuIar? Qu intervencin es apropiodo poro aliviar el esposmoT

Alteraciones elel t<ttto'CAPTULO

Clasificacin. Estado actual y obietivos

de intervenclon
Evaluacin Y obietivos

CIF
Estructura y
Nivel

funcin
corPoral

actual
lumbar

Estado

Obetvos

ldentificar y eliminar
los estmulos
Espasmo
dolorosos
en la zona
de los msculos Aliviar el esPasmo
paravertebrales muscular
ADM de la columna Recuperar el ADM
normal de la columna
limitado
Dolor

muscular
lumbar

Actividad

Movimiento
limitado

ParticiPacin

lncapaz de estudiar .Volver a estudiar

para los exmenes

Recuperar el

movimiento normal
!ngqp4z.de.est4.. Recuperarlacapacidad
de estar sentada
sentada durnte
perodos de tiempo durante al menos
prolongados t hora seguida

Valoracin esPecfica
Patrones de prctica preferida 4D: trastornos de la mo-

vilidad articular, la funcin motora, el rendimiento muscular y el arco de movilidad asociados con la disfuncin
del teiido coniutrtivo; 4E: trastornos de la lnovilidad articula la funcin motora, el rendimiento muscular y el arco
de movilidad asociados con inflalnacin localizada; 4F:
trastornos de la movilidad articu,lar, la funcin motora, el
rendimiento muscular, el arco de movilidad y Ia integridad
de los refleios asociados con trastornos medulares; 48: alteraciones de [a postura.
Aspectos del proceso
Los espasmos musculares normalmente se deben a estmtrlos dolorosos, incluso ctrando los estmulos son de baia
intensidad. En el caso de Sl los posibles estrnulos incluyen lesin de las fibras musculares o de otros teiidos al realizar una activad no vigorosa, pero a la que no estaba acostumbrada, seales dolorosas procedentes de la carilla
articular o irritacin de la raz nerviosa. La consiSuietlte
tensin en los mirsculos circundartes puede mantenet o
inmovilizar'lazona lesionada para evitar el movirietrto
local que poclra causar irritacin y exacerbar el dolor. Si
persiste, el propio espasmo muscular puede contribuir al
dolor y las molestias al disminuir el tluio de sangre a la
zona e iniciar su propio bucle retroalimentado de dolorPlan e intervencin del tratamiento
Et diagnstico de la fuente del estmulo dolooso est fuera del obietivo de este captulo, pero hay muchos libros
dedicads este tena63'ut. Una vez que se consigue identifrcar y eliminar el estmulo, el espasmo nruscular puede
disminuir por s mismo o puede requerir una intervencin separada- La aplicacin de calor, ultrasonido o masaie puede aumentar el fluio de sangre en la zona (v. captulos 6 y 7). La aplicacin de hielo prolongado, calor neutro,
o masaje suave podra disminuir la hipertona directamente, permitiendo as la restauracin de un fluio de sangre ms normal. Una vez que se consigue romper el bucle

1O5

retroalimentado de dolor del espasmo muscular, es necesaria la educacin del paciente. Esta educacin debera
inclrrir instrucciones sobre el fortalecimiento de la musculatura local y sobre cmo evitar posturas y movimientos que agraven la lesin inicial. Hay otros ejercicios de
estiramiento y de fortalecimiento, pero no son objeto
de este libro.

lnfarto cerebral recente

Resumen del historial clnico

Anamnesis
RB es un varn de 74 aos de edad que ha tenido recienterrlente un infarto cerebral. Inicialmente present hemipleia izquierda, la cual ha progresado desde una parlisis
flcida inicial a su estado actual de hipertona en el bceps
braquial y en los flexores plantares del tobillo- Tiene un
pequeo control del movimiento en el lado izquierdo del
cuerpo y necesita asistencia para moverse en la cama y para
los traslados. Es capaz de ponerse de pie con ayuda, pero
tiene difrcultad para mantener el equilibrio o dar pasos con
un bastn cuadrpode. Est muy motivado para recuperar
la funcionalidad y pasar tiempo con sus nietos.
Pruebas y medcones

Durante la observacin clnica, RB descansa su antebrazo izquierdo sobre.los muslos mientras que est sentado
con la espalda apoyda, pero al ponerse de pie, la Sravedad
hace que se estire el bceps una vez que el antebrazo no est
apoyado sobre nada, y el codo izquierdo queda flexionado
en aproximadamente 80". Al moverse en la cama, o desplazarse, o estar de pie, el codo nunca llega a estar totalnente
estirado. Al inicio de pasar a la posicin de pie, el pie izquierdo rebota presentando clonus de flexin plantar, finalizanclo con casi todo el peso sobre la cabeza del primer
metatarsiano a no ser que se tome la precaucin de colocar
el pie antes de ponerse de pie para facilitar el traslado del
peso hacia el taln.
En la exploracin, el paciente tiene un refleio de estiramiento del msculo hiperactivo en el bceps y el trceps
izquierdo, pero el tono muscular en el trceps es hipotnico, con un l+ en la escala clnica del tono. El bceps izquierdo y los flexores plantares estn en el 1+ de la Escala
Modicada de Ashworth, que equivale a 3+ en la escala

clnica del tono. Durante el estiramiento rpido de los

flexores plantares del tobillo izquierdo, se observ clono,
que dur tres palPitaciones. Cuando se le pide que levante
el brazo izquierdo, es incapaz de de hacerlo sin elevar y
retraer la escpula. abduciendo y rotando externamente el

hombro,

flexionando y supinando el codo, todo ello

compatible con una sinergia flexora. Al ponerse de pie, el

paciente tiende a rotar internamente y aducir la cadera izquierda, con retraccin de pelvis e hiperextensin de rodilia, compatible con un patrn de sinergia extensora en la
extremidad inferior.
mediciones del tono musculor son opropoda? poro el
Qu

ioso de

RB?

Qu intervencin es opropiado considerondo

lo hipertono de

RB?

Ottttittitt

los pacientes
PARTE I u Patolo|as y problemas de

106

obetivos
Clasificacin. Estado actual y

de intervencin

Evaluacin Y obietivos

ffi--r't"qg".."rt
Estructura

Cambios en tono.
muscular en el

lado

funcin

:,:i=::=,tt^
Meiorar el tono
muscular

izquierdo

corPoral

Movimiento

Actividad

RecuPerar la

voluntario alterado

capacidad Para

de la extremidad

movefse

superiorizquierday voluntaria.mente
Ser caPaz de
de la extremidad
ponerse de Pie
inferior izquierda
sin ayuda
lncapaz de Ponerse
de pie sin aYuda
No puede iugar con Volver a iugar con

ParticiPacin

sui

nietos

sus nietos

Valoracin esPecfica
de la funcin
Patrn de prciica preferida 5D: trastornos
con ttastorasociados
sensorial
*;;tty ae ta integOad

el sistema nervioso centra I -adquirido

en la adoleicencia o en la edad adulta'

;;;;;dr.8t"sivos
Aspectos del

Proceso
del
Los obietivos se centran en meiorar la funcionalidad

Otras prue,raciente v prevenir los problemas secundarios'

de
muscular
tono
el
valorar
;lii;i
l"ti." hacer pa'a
una pruebceps'
el
para
pndulo
del
prueba
la
RB icluye
plantares
u.on dinammetro o mibmetro para los flexores
la activicompara
para
EMG
con
estudios
los
.f toUiffo, o

mediciones
dad muscular en los dos lados del cuerPo- Estas

trabaios de
cuantitativas seran especialmetlte tiles para
precisas que las
mi
mediciones
requiiren
que
i*"iiilt.iot
medicines cualitativas descritas anteriorlllente'

Plan e intervencin del

tratamiento

c?so pueden proce-

este
Las intervenciones apropiadas para
En.este apartado se
tericas'
y
basei
fuentes
mtrtlples
oe
ei

que-afectan.al tono muscomentan slo unus pocs tcnicas

bceps o de los flexores
del
prolongado
cular. El estlramiento
in-

;;;;,;;;;;;

.,or.noii,ut tot'o musc u I a r puede estar

estar de
de actividades funciouales como
aplicala
aadir
puede
Se
nie o soDortar peso con la mano'
(v' captulo e 1i^" acortamiento de
impidiendo el ADM pasivo comple-

ioip.t""'.ntro

ffi#ffi;;.;s;;;
i".-,.

o, bndosist

para facilitar la^actividad de

Hi:;;ff
"ititicios
"iJi-t
itr'ii' as al'bceps o a los,flexores plani;;;;;;tti'"
de! ticeps y de, los flexores

tares. La electroestimulacin
de inhibir la
dorsales tendra el doule efecto beneficioso
que acmsculos
los
y
hipertnica fortalecer
-"t."f",".est
Se puede usar la reB).
(v.
captulo
dbiles
i,rrir*"a"
para
irouii-""t".in con EMG durante una tarea especfica
activacin
patronesde
unos
io"iigu
q,r.
entrenar a RB para
plantares'
at upiopiuOot p"t et bceps y los flexores
el paciencuando
observado
El aumento de la hipertoa
aumentar
para
J" pie podra disminuir con tcnicas
,"
posicin'
esa
en
seguridad
y
la
"ra
el alineamiento, el equilibrio
eI tono musesa
en
relaiado
Postura'
ms
esiar
o.
ii .t.lp"t
tera.riiiti""ir tambin' Los detalles sobre eiercicios
el gQuilibrio del paciente
para

il .tp"ccos
1eior1
[r."" r".'i. del obptivo de este tupltlo

derechos
al Therapy Association' Todos los

reservados.

REPASO DEL CAPTU-O

1. El tono muscular

es

de las unidades motoras a travs de las motoneuronas

que afecilfu. t-as propiedades biomecnicas del msculo
y de
tan al to;o muscular incluyen la rigidez del msculo
bioqumicambios
Los
circunanteslo, t"ido, blandos
., ili*o rot causados por la inflamacin' pueden afectar
tambin al tono muscular'
del
Z. il tono y la activacin muscutar normales dependen
Dl
y
SNC'
SNP
msculos,
funcionamiento rlormal de
es el resultado
muscular
tono
del
nervioso
componente
medu" ipuftot procedentes de neuronas perifricas'
supramedulares. La suma de sus impulsos excita-

alfa
dores e inhibdores determina si una motoneurona

.
'-

o
en*ra una seal al msculo para que se contraiga
muscular'
tono
el
aumente
it urt.tu.iones tlel tono reguladas por factores nervios":-:l-':o
sos (hipotona, hipertona y tono fluctuante)
sultado de alteraciones en los impul'o-'-'xcita(foresal-

alfa' Las
qt" 'J;;;ltt i"';'''"'*onas
como
producir
pueden
se
d" lo, t:;isi que afectan bien a la propia

inhibidores
teraciones

;;il;;;"e"latoiogas
alfa o a lol imptrlsos que llegan a la tnoto-

-*ll'-'.i*n^i"nu
eurona alfa.

es

con
tono muscular baio' Para los-pacientes
estn

diri-

hipotona, las intervenciones cle iehabilitacin

activasidas a aumentat el tono para facilitar una meior
recuperar
posturas,y
malas
corregir
msculos,
los
.
EiJ"

la resistencia pasiva de un mrsculo al

estiramiento.Estaresistenciaseveafectadapor-factores
ner.,"iuiosos, biomecnicos y qumicos' Los impulsos
involuntaria
o
inconsciente
activacn
la
vsos imptican

it;;;i

4. La hipotona

;;;"p";ia

que se
esttica acepiable' Los agentes fsicos

la
pueden utilizar pu,u tot""gtlir este obietivo incluyen
de-fro'
iridroterapia y laiplicacin rpida
pacintes con hiS. La hipertn es tono rnusculai alto' Para
en muchos
estn
oertona, las tcnicas cle rehabilitacin
as
disminuir
y
muscular
tono
u*lt""it

#;;igtdti

"l
postura norlas molest-ias, aumentar el ADM, permitir Yna
utilizados
fsicos
Loiagentes
y preverrir contracturas'
al

calor' aplicacin
Dara conseguir estos obietivos incluyen
y EE'
imentacin
roal
ret
;;;ir;gtd;'d" lr o, h id roterapia, fluctuante' l2c iritrt'rlmuscttlar
tono
con
O. i'ara pa-cientes

a normalizat el
ciones de renaUilitaciJn-estn Oirisidir
lesiones'
y
;;;;; maxi mizar ]u 60"se" "'j'9 31t' ms
"11t e$:rcicios Y
Presntan
7. En el sitio web t e"'lv

'

J"r"lar... ccursos )' referencias'

REGURSOS ADICIONALES

Pginas web

ry

Americon Stroke Associotion: el obietivo de esta organrzaclon'

la
una divisin dela Americon Herat Associotion, es reducir
incluye
web
sitio
El
incidencia de infartos cerebrales-

Altcraciones del t<no, CAPTULO

informacin sobre los sgnos de alerta del infarto cerebral,
qu podemos esperar despus de un infarto cerebral, cmo
orevenir los infartos cerebrales, y terminologa e informacin
para los profesionales de la salud. www.strokeassociation.org

pertnico.

de movimiento, que puede ser pemanente

o intermitente.

Actina:

Protena celular presente en miofilamentos que par-

ticipa en la contraccin muscular, el movimiento celular

y el mantenimiento de la forma celular.
Axn: Parte de la neurona que conduce los estmulos hacia
otras clulasBalismo: Tipo de discinesia que consiste en grandes movi.

mientos de tipo lanzamiento.

Biorretroalimentacin: Tcnica para hacer procesos

corporales inconscits o involnfiios prceptibls a
los sentidos para manipularlos mediante el control cons-

ciente.

Clula del asta anterior: Otro trmino

para denominar a
la motoneurona alfa; el trmino se refiere a la localizacin

del cuerpo de la clula en el asta anterior de la mdula

espinal.

Cerebelo: Parte del.encfalo que coordina et movimiento

mediante la comparacin entre los movimiento pretendidos y los movimientos reales y haciendo las correcciones
necesarias en funcin de los errores o de obstculos inesperados al movimiento.
Clono: Oscilaciones mltiples rtmicas o a golpes en la resistencia de un msculo en respuesta a un estiamiento
rpido.

Coactivacin alfa-gamma: Activacin de las motoneuronas gamma al rnismo tiempo que las motoneuronas alfa du_
rante el movimiento voluntaio. La coactivacin alfa_gamma
sensibiliza al huso muscular para los cambios en la longitud
del msculo-

Conduccin saltatoria: Movimiento de una seal elctrica a lo largo de un axr que est recubieto por mielina;

como la seal se desplaza rpidamente a travs de las zo_

nas del axn recubiertas por mielina y ms lentamente a
travs de las zonas no recubiertas por mielina (ndulos de
Ranvier), parece que salta de un ndulo al siguiente.
^
Corea:
Tipo de discinesia que consiste en movimientos si_
milares a un baile, bruscos y a tirones.
Dendritas:
Proyecciones de una neurona que reciben est_
mulos.
Denervacin: Retirada de los estmulos nerviosos a un r_
gano diana.
Despolarizacin: Reversin del potencial de reposo en las
membranas de las clulas excitables, con tendecia del interior de la clula a hacerse positirro en relacin al exterior.
Discinesia: Cualquier rnovimiento anormal que es invo_
luntario y sin ningn obietivo.
_Di:ssna:
Tipo de discinesia que consiste en la contraccin
lltuSCui::r ::rsO!trntaria mantenida.

*tlectromiograti (F-rrtc): Reistro

cle resistencia al estira-

miento pasivo en el rango rnedio de la longitud del ms-

14n7irm'a

ELOSARIO

1O7

Fenmeno de la navaia de nruelle: Resistencia

inicial
seguida de trna disminucin repentina de la resistencia
en respuesta a un estiramiento rpido cle un ntsculo
hi_

Eacidez: Falta de tono o ausencia

Acinesia: t'alta

de la actividad elctri_

ca de los msculos utilizanci.,'electrodos

de superflcie o de

aguja/cable finos.

Espasmo muscular: Contraccin involunria

e intensa
de un mrsculo.
Espasmo de proteccin: Aumento involuntario
de la ten-

ston muscular como mecanismo de proteccin

en respuesta
a un dolor que se manifiesta .o.o espasmos
musculares.
.bEsp-asticidad:
Respuesta nluscular anoimal e hipertnica en
la cual los estiramientos musculares pasivos
rpidos provo_
can una mayor resistencia que los estiramientoi rns
ientos-

culo.

Ganglios basales: Grupos de netronas (ncleos)

localiza_

dos en el encfalo que modulan el movimiento volunta_

rio, el tono y la funcin cognitiva.

Gradiente electroqumico: Diferencia en carga o con_

centracin de un in concreto entre el interior y el exterior de la clula.

Hipertona: Tono muscular elevaclo o resistencia aumen_

tada al estiramiento en comparacin corr los rnsculos
normales.
H-ip-gt-ona: Tono muscular bajo o resistencia disminuida

al estiramiento en comparacin con los msculos nor_

males.

a Husos musculares: rganos sensoriales localizados dentro

del msculo; se activan cuando se estira el msculo y envan estmulos a travs de los nervios sensoiales tip tu.
Mecanismo por el cual las bras
sensoriales tipo Ib de los rganos tendinosos de Golgi en_
van seales simultneas para inhibirlos msculos ag:onistas (homnimos) al tiempo que estimulan a los miculos
antagonistas para contraerse.
lnhibicin recproca: Mecanismo por el cual se excitan
los msculos agonistas mientras que se inhiben simult-

Inhibicin autognica:

neamente los msculos antagonistas, de forma que no

trabaian unos contra otros; a este fenmeno tambin se le

denomina i nervaciones recprocas.

Interneuroras: Neuronas que conectan a otras neuronas.

Mielina: Tefido graso que envuelve a los axones de las neu_
ronas tanto en el sistema nervioso central como en el pe_

rifrico, permitiendo a las seales elctricas viaiar a mayor

velocidad.
Miofilamentos: Cornponentes estructurales de las unidades contrctiles de los mrsculos, compuestos cle muchas
protenas, incluyendo actina y miosina.
Miosina: Globulina (protena) brosa del mtisculo que puede romper los enlaces del ATp y reaccionar con l aciina
para contraer una miofibrilla.

Motoneurona alfa: Clula nerviosa que estimula

a la clu-

la muscular para que se contraiga.

Motoneuronas gamma: Nervios que inervan a los husos

musculares en los extremos y que cuando se estimulan
hacen que aumente la tensin en la zonacentral del huso,
haciendo as a los husos musculare.s ms sensibles al esti,

ramiento del msculo.

Movimientos atetoides: Tipo de discinesia que consiste

en movimientos de torsin como los de un gusano.

Neurona: Clula nerviosa.

tipo Ia: Nervios aferentes que

transportan seales originadas en respuesta al estiramiento desde los husos musculares a las motoneuronas alfa y
que causan que el msculo estirado se contraiga.
Neurotransmisores: Elementos qumicos liberados por
las neuronas para transmitir las seales a y deSrle los nerNeuronas sensoriales

vios.

.ganos tendinosos de Golgi (OTG): rganos serrsoria!:: lc':.rllzados cr la unin entre las fibras musculares y los
tendones quc (ittctan la contraccit activa.
ParIisis: Prd ida del rno'.'i il!t'nto vol u nta rio.
Parlisis flcida: Estado caracrsriz.rilo por la prdida de
movimiento activo por contraccin nrrs{ !i:3r lparlisis) y
del tono muscular (flacidez).

1OB

PARTE J " Patologas y probletnas de los pacientes

Potencial de accin: Cambio momentneo en el potencial elctrico entre el interior de la clula nerviosa y el
medio extracelular que se produce en respuesta a un esti
mrrlo y se transmite a lo largo del axn.

Potencial de reposo: Diferencia en

la carga elctrica entre

el interior y el exterior de la clula en reposo.
Prueba det pndulo:.Prueba para valorar la espasticidad
que utiliza la gravedad para causar un estiramiento rpido
de un grupo muscular concreto y que se valora mediante la observacin de la resistencia al estiramiento en el

movimiento pendular de la extremidad despus del esti-

rarniento.

Reartrorizacin:

Respuesta a la destruccin cle motoneuronas alfa en la cr,al las neuronas intactas consigtrerr inervar
cada una de ellas a un mayor nmero de fibras musculares

al aumentar el nmero de ramificaciones axonales.

Refleios de estiramiento muscular: Contracciones rpidas del msculo en respuesta al estiramiento, reguladas
por la conexin monosinptica entre un nervio sensitivo
y un nervio de una lnotoneurona alfa; normalmente se
. valoran golpeando el tendn; tambin se les denomina
refleio del tendn prof,undo.
Repolarizacin: t vuetta del potencial cle la membrana celular al potencial de reposo despus de la despolarizacin.
Respuesta hipertnica estereotipada: Patrn de respuesta muscular a los estmulos que es involuntaria y es
la rnisma cada vez que se presenta el estmulo.
Rigidez: Estado anormal cte hipertona en el cual los msculos estn rgidos o inmviles y en el cual se esisten a
cualquier estiramiento independientemente de la velocidad o la direccin.
Sarcmcro: Unidad contrctil de las clulas musculares,
constituida por miofilamentos de actina y de miosina que
se deslizan unos sobre otros causando la contraccin.
Sinapsis: Espacio entre el botn sinptico (terrninacin
nerviosa) y su diana (msculos, rganos, glndulas u otras
neuronas); tambin denominada hendidura sinptica.

Sinergias: Patrones de contraccin en las cuales varlos msculos trabaian iuntos para producir movimiento.
Sistema activador reticular: Grupo de neuronas localizadas en la regin central del tronco del encfalo que
recibe impulsos sensoriales, autnomos e hipotalmicos y
que influye sobre el tono muscular en respuesta a las emo, ciones, lnotivaciones y estado de alerta de la persona.
Sistema tmbico: Agrupacin de neuronas en el encfalo
implicada en generar emociones, recuerdos y motivacin;
puede afectar al toto muscular a travs de las conexiones
con el hipotlamo, el sistema reticular y los ganglios ba_
sales.

Sistema nervioso central (SNC): parte del sistema ne-

voso constituida por el encfalo y la mdula espinalsistenra

rndula
, espinal.
Sistema vestibular: Las partes del odo intento y del tron_
co del encfalo que reci-ben, integran y transmiten intbr. macn sobre la posicin de la cabeza en relacin con la
gravedad y la rotacin de la cabeza, y contribuyen al man_-

Sistema nervioso perifrico (SNp): parte dl

nervioso que no pertenece ni al encialo ni a la

tenimiento de la postura vertical.

Sumacin: Strma de seales excitadoras e inhibidoras que
tiene lugar en la_ clula postsinptica.
Supramedular: rea del SNC qu tiene su origen por encirna de la mdula espinal.

Temblor: Tipo de discinesia que consiste en movimientos

oscilatorios de poca amplitud y alta frecuencia.

Tono musculaf: Tensin subvacente en un mscuto que

siri,e conto base para la contraccin.

Transmisin monosinptica: Movin-riento de una seal

nerviosa a travs de una rnica sinapsis; por eetnplo, el
ejo de estiranriento nltrscular.
Unidad motora: Fibras musctlares inervadas por todas las
ramas de una sola motoneurora alfa.
refl

BIBLIOGRAFA

1. Sirnons DG, Mense S: Understanding and rneasurernert oi rnuscle

tone as related to cliniL-al muscle pain, lrain 7S:l_17, 1999.

2. Keshner EA: Reevaluating the theoretical moclel unclerlying

the neurodeveloprnental theory: a literature rev\ew, phys Tlrcr
6l:1O35-1040,1981.

3. Brooks VB: Motor control: how posture and nlovernents

are

governed, Phys Ther 63:664-673, 1983.

4. lnce JW: The control of muscle tone, reflexes, and movenrent:
Robet Watenberg lecture, Neurology 30:1303-1313, 1980.
5. Sahrmann SA, Norton BJ: Tl're relationship of voluntary ntovenlent

to spasticity in the upper motor neuron syndrome, Atn

Neurol

2:460-465,1977.
6. Bobath B: Atlult hemiplegia: evaluatiot and treat,nent, ed 2, London,
1978, Heinemann.
7- Teasell R: lvfusculoskeletal complcations of hemiplegia following
stoke, Senin A rthri tis Rheil m 20(6):385-395, I 99 l.
8- Detz V QuinternJ, Berger \ry: Electrophysiological studes of gait in
spasticity and rigidity: evidence that altered mechanical properties
of muscle contribute to hypertonicity, Brain lO4:431-449, 1981.
9. Albanese A: The clinical expression of primary dystonia, INeurol
250:1145-1r51,2003,
10. Claypool DW, Dtrane DD, Ilstrup D, et al: Epidemiology anrl
outcome of cervical dystonia (spasmodic torticollis) in Rochesteq
Minnesota, Movenrcnt D isortlcr.s I O(5):O8-61 4, 1 995 11. Giuliani C: Dorsal rhizotomy for childen with cerebral palsy:
support for concepts of nrotor control, Phys Ther 7l:Z4B-259,
1991.
12. Boiteau M, Malouin !, Richards CL: Use of a hand-l-reld
dynamometer and a Kin-C<mR dynamometer ior evaluating
spastic hypertonicitv in clrildren: a reliability study, pttys Ther
75:796-8O2, 1995.

13. Starsky AJ, Sarrgani SG, lvlcGuire JR, et al: Reliability ot'
biornechanical spasticity reasurerllents at the elbow of peorle
roststroke, Arch I'hys Med Rehabil 86:1648-1654, 2005_
14. lVolf SL, Catlin PA, Blanton S, et al: Overconring limitations in
elbow movement in the pesence of antagonist hyperactivitv, pl).1t
'Tlter
7 4'.826-835, t994.
15. IlasnraiianJV De Ltca CJ: Musclcs ttlive: their fimctions tttzaled b;electront'ograph,, ed .5, Baltirnore, 1985, Williams & Wlkins.
16. Bad I Vodovnik L: Pendulum testing of spasticit),, I Biomett Eng
6:9-16, 1984.

l7- Bohannon

RW: Variabilitv

and reliabitity of the pendulum test

for spasticitv using a C1'bex f I Isokinetic Dvtamometer, phys Ther

67:659-661, 1987.
18. O'Sullivan SB: fusessrlent of ntotor function_ In O,Srrllivan SB,
Schmitz TJ, eds: Physicol rehibilitation: assessnrc,rt aill treatmcnt, ed
-1, Philadelphia, 2001, FA Davis.
19. Bates B: A Suide to ph),sicnl examinatiotr, ed 4, philaclelpl-a, l9g7 , Jl|

f-ippincott.
20. Ashworth B: Preliminary trial of carisoprodol in rnultiple sclerosis,

ractitioner 192:5 40-5 42, 19 64.

RW, Smith Mli: lnterrater reliability of a rnodifiecl
Aslrwortlr scale of n:tscle spast ict)', p tt's Tl rcr 67 :2O6-2O7, 19 g7 .
22. Bohannon ftW, Andrervs ,.\W: Influence of hea<l-neck rotation
P

2l- liohannon

on static elbow fle-rion force of paretic side in patients with

lrenriparesis, Phys Ther 69 :t 35- 137, 1989.

23, f)sle1g MII: The basal garrglia. lr Kardel en, SctrwarlilH, lessell
TM, eds Principlesof-naurnlstietrL', tcl 4, Nerv yok,2000, IvlcGraw,_
Hilt.
2-1. Koester J, Siegelbaum SA: Local signaling: passive mernbrane
l)roperties of the neuron. ln Kandel ER, Schnartz.lH, Jessell Ti,-f ,
erJs: Prittciples of neuul s((rce, cd 4, Nevv tbrk, 2000, NlcGrarvHill.
25. liothwell-l: Ctnttrul ol humttt t'oluttttt),ntovtnrcr, ed 2, Nelv york,
1994, Chaprnan and Hall.

26. l)c Jesus P, Housnrarr<tru-l,ctusswicz

l,

tjrchi t{:'l'he effect oi

F-'.

Captulo .)

SINOPSIS
Tipos de movilidad
Movilidad activa
Movilidad pasiva
Movilidad fisiolgica y accesoria
Patrones de restriccin de la movilidacl
Patrn capsular de restriccin de la movilidad
Patrn no capsular de restriccin de la movilidad
Telidos que pueden restrngir la movilidad
Teiidos contrctiles
Tejidos no contrctiles

Patologas que pueden causar restricciones de la movilidad

Contractura
Edema

Adherencias
Bloqueo mecnico
Hernia discal
Tensin neural adversa

Debilidad
Otros factores
Examen y evaluacin de las restricciones de la movlidad
Mediciones cuantitativas
Mediciones cualitativas
Mtodos y bases para las pruebas
Contraindicaciones y precauciones para las tcnicas de arco
de movilidad
Opciones para el tratamiento de las restricciones
de la movilidad

.,

puede contribuir directa o indirectamente a la limitacin

uncional del paciente y a la discapaciclad. Por eiemplo, la
restriccirl ctel ADlr4 del hornbro puede hacer que una persona sea incapaz de elevar el brazo por encima de la altura clel hornbro e irnpedirle realizar un trabaio que implif

qtre levantar obietos por encima de la cabeza. Esta

deficiencia Ilrede contribuir tambin indirectamente a
que se procluzca otra lesin al causar un pinzamiento de
los tendones del manguito de los rotadores, causando dolor, debilidad y una mavor limitacin de la capacidad de
leYarrtar objetos.
lin atrsencia cle patologa, el ADM normalmente se ve

linritatio pttr la lonitud dl teiido o por la aproximacirl

anatrnica dc las estructuras. La integridacl y flexibilidad
cle los tejidos hlanclos cle una articulacln y ia forma cle las

Estiramientos

estIucturas al'ticulares, as conlo la relacin el]tre ellas,

aiectan a la cantidad de rnoviniento que se puede produ-

Movilidad

cir. Cuando una articulacin

Ciuga
Papel de los agentes fsicos en el tratamento de las
restricciones de la movilidad
Aumento de la extensibilidad de los tejidos blandos
Control de la inflamacin y de la formacin de adherencias
Control del dolor durante el estramiento
Facilitacin de la movilidad
Estudios de casos clnicos
Caso: 5-l: Dolor lumbar que se irradia
Caso: 5-2: Capsulitis adhesiva
Repaso del captulo
Recursos adicionales
Libros de texto

Closario

Bibliografa
Este captulo se ceutra en la lnovilidad entre los segnrentos
corporales y los tactores que pueden restringir dicha movilidad. La rnagnitrrd de la rnovilidad que se produce cuarrtlo ull
seSmellto del cuerpo se mue\e en relacin con un segmento
ady6s.,. es conocida corro arco de movilielad (ADvl).
Cuando un seSrnento del cuerpo se mlleve en todo el .{Divl
clisponible, todos los teiidos de esa zota, incluyendo huesos,
cpsula a rticu lar, ligarnentr-rs, tcndones, estructuras i trt raa rt i culares, nrsculos, nervios, iascia r, piel se pueden ver fect

110

dos. Si todos estos teiidos funcionan con normalidad, se puede alcanzar el ADM completo; sin embargo, la disfuncin de
ctralquiera de los teidos mencionados puede contribuir a la
restriccin del ADM disponible. Muchos pacientes en rehabilitacin buscan tratarniento mdico para restricciones de la
novilidad. Para recuperar la movilidad de la forma ms efectiva, el terapeuta debe saber los factores que influyen y pueden contrbuir a las restricciones de la movilidacl.
La restriccin de la rnoviliclad es una deficiencia que

est en el lnedio de su arco

generalmentc es necesario aplicar slo una fuerza pequea para que se mue\a. Esto es as porque las fibras de colgeno del teido coniuntivo que rodea a la articulacin
estn en estado de rela[acin, orientadas en diferentes direcciones, y estableciendo slo uniones rnuy espordicas
con otras filtras, Io qrre Ies permite distenderse fcilmente.
A nledida quc la articulacin se acerca al nal de su rango
nrximo de nlovinriento, las hbras de colgeno empiezan
a alinearse en la direccin de la tensin y empiezan a tensarse. El rnovirniento cesa en el rango normal cuando las
fibras han alcanzado su mximo alineamiento, o cuando
los teiidos seos o blandos se acercan. Por ejemplo, la
t'lexin dorsal c'lel tobillo termina normalmente cuando
las fibras de los msculos de la pantorrilla han aJ,canzado
srr rnxima alineacin y estn completamente stiradas
(v. figura 5-1, A), mientras que la flexin del codo rennina
norrlrallnentc' cuando los teiidos blandos de [a cara anterior del brazo se aproximan a los teiidos blandos de la cara
arlterior del antebrazo (r'. figura 5-1. B) I'la extensin del
codo terrnina cuando el olcranon det cbito se aproxima
a Ia fosa olecraniana del l-riunero (v- figura 5-1, C).
Se ha rnedido v tlocuurentado el ADM normal de todas
las articulacir)rtes deI cuerpo''". Sin embargo, estas medicio-

Restricciones de

Ia movilidad . CAPITULO 5

11'l

Hmero

Cbito
Radio

c
FlCiJP..n 5-1 A- Flexin dorsal del tobillo limitada por la distensin de telidos blandos. B. Flexin del codo limitada por la aproximacin de
teiidos blandos. (. Extensn del codo limitada por aproximacin sea.

nes varan cron el sexo, la edad

y el estado de salud de la

personal'6- Normalnente el ADM disminuye con la edad y

es mayor en las muieres que en los hombres, aunque estas
diferencias varar en las diferentes articulaciones y movi-

mientos

y rlo son constantes para todas las personasT'r3.

Debido a esta variabilidad, el ADM normal se'establece generalmente por la comparacin con la extremidad contralateral, si es posible, en vez de comparar con datos normativos. Se corrsidera que la moviliclad est restringida cuando
es iuferior a la observada en el lnismo segrnento en el lado
contralateral de la misma persona. Cuando no es posible
medir la rnovilitlad del lado contralateral, como ocurre por
ejernplo ctrando estn at'ectados la colunna o los dos hombros, se con.sir'lera que la nrovilidacl est restringida cuando
es inferior a la nonal para las personas de la misrna edad
y sexo-

TIPOS DE MOVILIDAD
I.a movilidacl de los segnrentos corporales puede clasificarse
en activa y pasiva.

i,ii ; i'i

LiL*i *{} I iUe

La movilidd activa es el movimiento producido por la

contraccir-r de los msculos quc cruzan una articulacin. La
exploracin del ADM activo puede proporcionar informacin
sobre las capacidades funcionales de una persona. La movili-

dad activa puede estar restringida por debilidad muscular,

tono muscular anonnal, dolor originado en la unidad musculotendirosa rr otras estructuras locales, incapacidad o falta de
volrntad de la persona para segtrir indicaciones, o como resultado de las restricciones del ADM pasivota.

'
[,a

'..:- ,'':, - ;;j.i!q!,r.i,

novilidad pasiva

es el movimiento producido completamente por una fuerza externa sin contraccin muscular
voluntaria l)or parte del suieto. La iuerza externa puede ser

debida a la gravedad, una mquina, otra persona u otra parte del cuerpo del propio sujeto. La movilidad pasiva puede

estar restringida por acortamiento de los teiidos blandos,

edema, adherencias, bloqueo mecnico, hernia discal o
tensin neural adversa.
El ADM pasivo normal es mayor que el ADM acivo normal cuando la movilidad est limitda por el estiramiento
o la aproximacin de los teiidos blandos, pero ambos tipos
de movilidad son iguales cuando la rnovilidad est linlitada por la aproximacin sea- Por eiemplo, en el caso de la
flexin dorsal del tobillo en el movimieltto pasivo es posible alcanzar unos pocos graclos ms de movilidad que en elrnovimiento activo, porque los teiidos limitantes son elsticos y pueden ser estiraclos por una fuerza extertta que sea
rnayor que la generada por los rnsculos al alcanzar el extremo final del ADM activo. En la flexin pasiva clel codo
se pueden conseguir unos pocos grados adicionales de movilidad por encima del lmite del rango activo, porque los
teiidos limitantes pueden ser comprimidos por una'ftrerza
externa superior a la f uerza que pueden generr los msculos activos en esa posiein 1' porque los msculos que chocan pueden tener menos volunren cuando estn relaiados.
Este ADM pasivo adicional puede proteger a las estructuras
articulares al absorber iuerzas externas durante actividades
realizadas en el extremo o cerca del extremo del rango ac-

tivo.

M#V LIDA* FlS,tOLf* ie:j'* Y AeC ESf-; i* 1

La novilidad fisiotgica es la movilidad de unsseSmento
del cuerpo en relacin con otro'segmento. Por eJemplo' la
extensin fisiolgica de la rodilla es el estiramiento de la rodilla que se produce cuando la pierna se mueve aleinrlose
del mslo. Li movilidad accesoria, tambin denominada
entre las suuego articular, es la movilidad que se produ-ce
norfisiolgica
rnovilidad
per-cies articulares durante la
rnrrs'6. Por eiemplo, el deslizanliento anterior de la tibia
sobre el fmur es ia rnovilidad accesoria que se produce'dtrrarrte la extensin siolgica de la rodilla (v' gura 5-2)' l'as

114

PARTE I - PetoloTos y proltlentos de los Ptt(iantes

Cpsula articular inlerior normal

con los pliegues axilares
para permitr la movilidad
FIGURA.

El acortamento de la cpsula

articular inferior impide

la movilidad del hombro

5-4 Acortamiento y adherencia de la cpsula articular que restringen el arco de movilidad del hombro.

PATOLOGNS OUC PUEDEN CAUSAR

nESJRTCCfONES DE LA MOVTLTDAD

Fbras de colgeno
normales en feposo

Fibras de colgeno en
reposo con puenles cruzados

CONTRACT'TJR-A
a

movilidad se puede ver restringida si se acortan cualquiera

de las estructuras de los teiidos blandos de una zona. Este
acortamiento del teiiclo blando, conocido colno contracLa

(
a

tura,

puede producirse tanto en los teidos contrctiles conro

en los no contrctiles2a'2s. Una contractura puede ser consecuencia de una inmovilizacin externa o de la falta de trso. La

inmovilizacin externa normalmente se realiza mediante la

colocacin de una escayola o trula. La falta dt' uso rornalmente es el resultado de debilidad, como puede ocurrir despus de una poliomielitis; un mal c<ntrol notor, corno puede ocurir despus de un infarto cerebral; o clolor, como
puede ocurrir despus de un traunratisnlo2{'2s. Se piensa que
la inmovilizacin cla ltrgar a contracturas p()r(ple pennite
que se formen puentes cruzados anmalos entre las bras de
..,colgeno y porqre causa la prdida de agua del teiido coniun.
. tivo, incluyerfdo tendn, cpsula, ligamento y fascia?-2*,. Cuando los tejidos permanecen estticos, se ptreden desarrollar puentes cruzados anmalos, porque, en atrsencia del estrs y la movilidad normales, las fibras perrnanecen en contacto unas con otras dtrrante tiempos prolongactos,v enlpiezan
a adherirse en loi puntos de contacto. Estos puentes cruzados
pueden impedir el alineamiento normal de las libras cte colgeno al intentar el movimiento. Adems, aumentan el estrs
. necesario para estirar et teiido, limitan la extensin del telido
,.y dan lugar a una contractura (figura 5-5). La prclida de agua
.puede alterar tambin el normal deslizamiento t1e las fibras,
provocando que el contacto entre las brillas dt, colgeno sea

ms estrecho y limitando la extensin del teiidor{El riesgo de la formacin de una contractura en respuesta
a la inmovilizacin aunenta cuando el teiido ha estado lesionado debido a que el alineamiento de las bras del teiido
cicatricial, el ctral se forma durante la tase de rrolif'eracin
de la curacin, tiende a ser ms pobre y presenta un alto
grado de puentes cruzatlos entre sus fibras. La restriccin de
la movilidad despus de una lesin se puede ver agravada si
hay un problema concrrrente, como una sepsis o un traumatsmo en curso, que amplifica la respuesta inilantatoria y
causa la formacin excesiva de teiido cicatricial2i.

Fibras de colgeno
normales estiradas

Fibras de colgeno con

puenles cruzados estiradas

0
a

+
i:iUiA 5-5

Fibras de colgeno normales y fibras de colgeno

con puentes cruzados. Adoptodo de Woo 51, Motthews JV Akesan
WH, et al: Connective tissue response to immobility. Correlotive study
of biomechonicol meosurements of normal ond immobilized r.abbit
knees, Arthritis Rheum l813):262, 1975.

AI acortamiento permanente clel msculo qu. liu lugar a

una deformacin o una distorsin se le denomina contractura
nluscular. Puede estar catsada por un espasmo mtrscular prolongado, defensa, desequilibrio muscula enfermedad ntuscu,
lar, necrosis muscular isqumica o inmovilizacin2t. Una con..
tractura muscular puede limitar la movilidad activa y l)asiva
de una articulacin o articulaciones sobre las que acta el
msculo y puede causar tambin la deformacin de la articulacin o articulaciones controladas por ese msculo.

Restricciorrcs de la u<t,ilitltrrl ,, CAPTULO 5

115

durante un
Crrando una articulacin est inrnovilizada
del
la
limitacin
a
qte
contribtl)/en
rientpo, lJs estructulJs
qtte las restricv
cols'
observaron
Trudel
cantbiar.
pr.,.an
nOtui
.ion.r .-l Af)M durante la inrnovilizacin en un rliodelo anipor canrbios en el mscttlo,
ntal estaban iniciaimente cattsadas
partir de la semana 2 hasta la 32 las estrucltrrrs artictla
oero
tnr",
.ontriUuyeron nrs a Ia limitacir-r del ADlvf2e.
Hi:td3\
est
Norrnalmente, Ia cpsula articular contielle lquiclo y no
en
la
zona
est
la
articulacin
cuando
clistendida
rotalmente
...,tiul . su rango. Esto permite a la cpsula cioblarse o clistennecesario para que
clerSe, alterando su tamallo y forma segn sea
Si se forma una
todo
ADM.
en
el
produzca
el
movimiento
se
catidad excesiva de lqudo dentro de la cpsula, fenmeno
conocido como edema intraarticular, la cpsula articular se
distiende, limitando su capacidad para doblaLse y para una rnayor distensin y restringiendo potencialmente la movilidad tatrio activa como pasiva en un patrn capsular- Por eienrplo, el
edema intraarticular en la rodilla limita la flexin y la extensin
de la rodilla, siendo el lnovimiento de flexin el ms afectadoLa acumulacin de lquido fuera de la articulacin, fel-rmeno conocido como edema extraarticular, puede restringir tambin la movilidad activa y pasiva al provocar que
la aproximacin entre los teiidos blandos oclrrra antes en el
ADM. El edema extraarticular normalmente restringe la movilidad en un patrn no capsular. Por eiernplo, un edema eu
los msculos de la pantorrilla, puede restringir el ADM de la
flexin de la roclilla pero no tiene efectos sobre el ADM cle
la extensin.

ffi

APunte

clnico

"''' "'t"'

'

intaarticular restringe la movilidad en un

patrn capsular. El edema extraarticular restringe la
movilidad en un patrn no capsularEl edema

Fi

ii

i-:' {q !:

tu

f.ES

La aclherencia es la unin artormal de partes entre si"'- l,a

adherencia puede ocurrir entre dos tipos dif'erentes de teiidos
y en rnr.rchos casos causa la restriccitr de la movilidad. Durante el proceso de curacin, el teiido cicatricial se puede adherir
a las estructuras crcundantes. El teiido fibroadiposo puede
proliferar tambin dentro de las articulaciones al rnadurar y
convertirse en teiido cicatricial, adherirse tambin entre las
estructuras intraarticularest"- La inmovilizacin articular prolongada, incluso en ausencia de lesin local, puede causar
tambin que la membrana sinovial de la articulacin se adhiera al cartlago de dentro de la articulacin. l-as adherencias
pueden afectar tanto a la calidad como a la cantidad de la
movilidad articular. Por eiemplo, en el caso de la capsulitis
adhesiva, la adhesin de la cpsula articrlar a la membrana
sinovial limita la cantidad de movilidad. Esta adhesin educe
tatnbin, o incluso hace desaparecer el espacio entre el cartlago v la membrana sir.lovial, bloqueando la nutricin normal
del lquido sinovial y causando la degeneracin del cartlago
articular, lo que puecle alterar la calidad de la movilidad2s.

: -.]UES }i'Ei:C,;
La movilidad puede estar bloqueada ltrecnicarnente por huesos o fragmentos del cartlago articular, o por desgarros en ei

disco intraarticular o ntenisco. La enfermedad articular degenerativa (y la formacin de osteofitos asociada) o la mala unin
cle segmentos seos despus de la curacin de utra fractLlra en

i:.]iJiiA -1- Osteofitos impidiendo el movimiento

carpometacarpiano. Por corteso de J. Michoel Peorson, MD, Oregort
Heolth & Science University, Portland, OR.

muchas ocasiones da lugar a la fornacin de un bloqueo seo

que restringe la lnovilidad artictllat tll tlna t' ms dilecciones
(\- figrrra 5-6). Estas patologas caLlsri-l la fornracin extra de
htreso en o alrecledor de las artictrliiciones- Los cuerpos sueltos
o los fragmentos de cartlago artictrlar, caLtsados por necrosis
avasctrlar o por traumatismo, puedcrl tallrt)in alterar los urecanismos de la articulacin, catrsando 'bloqtreos" en diferentes
posiciones, dolor, y otras dishrnciones?t- Los tlesgarros en los
discos hbrocartilaginosos intraartictlars y g. los meniscos,
causados por lesiones traumticas asociadas a grandes fuerzas o
al estrs cattsado por fuerzas de poca intensidad pero repetidas,
normalmente bloquean la moviliclad en urla clireccin slo'
i{E

51

!t

!..1,,

1--\

g-

-.;Ai.-

La hernia discal puede dar lugar a un bloqueo directo de la movilidad de la columna si una parte del rnaterial discal queda atrapado en trtra faceta articular o si el clisco compritne la raz medtiar de un Irervio a[ pasar a travs del lbramen vertebral' Otrs
patologas asociadai con la hernia di:cal, ir.rcluyendo inflarnaiin, cmbios hipertrhcos, disminucin de la altura del disco v
dolor pueden liritar an ms la Inovilidad de la columna' l-a
inflamacin etr la faceta articular cle la colurnna o t* segmento
herniado puede lirnitar la moviliclad ;rl estrechar el agulero raqudeo y iomprintir la raz nerviosa' l-os catnbios hipertrtrcos

la

las carillas articulares' as como

el agucle la altura el clisco, rstrecharr tanlbin
nertiosa nrs vulnerabie a la

lot *rg".tls vertebrales v en

disminuiin

iero raquideo, haciendo a la taz

espascompresin. El dolor ptlede lilllitar la rnoviliclad al cartsar
tenga
persona
la
que
hacieldo
o
lnos nlusculares invoiuntarits
que restritlSir los movimielltos volttrltlrialllellte'

116

l.j

PARTE I " I,atologas y problemas de

Sl'S

los pacientes

ri iJ :ir Fi.+ t' AeiV;='*S''e'

incluyendo
circunstancias normales, el sistema nervioso'
adaptarse
perifricos'-deben
nervios
y
los
espinal
;;J;i;
eiem;l ;;,t tantb de tipo mecnico iottto fisiolgico32' elPorsistema
delante,
hacia
tronco
del
fleiin
la
.i.,-,r.u.tt.
la co["i"iot" se debe adaptar al aumento de longitudla de
transmide
una
interrupcin
se
que
Produzca
iu"u sin
,i.t ."ruloiu33- L tensin neural adversa es la presencia de
En

,esouestas anormales procedentes de estructuras del sistema

para
neiuioso perifrico al valorar su ADM y su capacidad
ser
consecuencia
puede
adversa
estirarse3o. La tensin neural
de lesiones nerviosas importantes o menotes o puede estar
causada indirectamente por adherencias localizadas fuera
del teiido nervioso que den lugar a la unin del nervio a las
estruturas circundntes. La lesin del nervio puede ser la
consecuencia de un traumatismo causado por friccin, compresin o estiramiento. Puede estar causado tambin por
enfermedad, isquemia, inflamacin o una alteracin en el
sistema de transporte axonal- La isquemia puede estar causada por la presin del lquido extracelular, sangre, material
discal o teiidos blandosLa causa ms frecuente de tensin neural adversa es la
restriccin de la movilidad del nervio- Hay una serie de caractersticas estructurales que predisponen al nervio para
una restriccin de su movilidad. Es frecuente que los nervios
vean restringida su movilidad al pasar a travs de tneles;
por eiemplo, cuando el nervio mediano pasa a travs del

'inel'carpiano o en el caso de los nervios medulares al pasar

por los formenes intervertebrales. Tambin es frecuente que

i. t"ttti.tu la movilidad de los nervios perifricos en los
puntos dnde los nervios se ramifican; por eiemplo, en el
iaso del nervio cubital al dividirse a nivel del gancho del
hueso ganchoso, o el nervio citco al dividirse en el nervio
perone y el nervio tibial en el muslo. En los lugares donde
.l tirt"m es relativamente lo pueden ser tambin puntos
de vulnerabilidad; por eiemplo, en Ia duramadre a nivel de
L4 o en el punto en el que el nervio peroneo pasa por la cabeza del pron. El sistema es tambin relativamente fiio en
los puntos donde los nervios estn cerca de las uniones fiias;
poieiemplo, los cordones del plexo braquial al pasar sobre Ia
primera iostilla, o el nervio occipital mayor al pasar a travs
e la fascia en la cara posterior del crneo:'4.

NgBIE-iBAD
Cuando los msculos son demasiado dbiles para generar la
suficiente fuerza como para mover un segmento del cuerpo
en su ADM normal, el ADM activo est disminuido' La debilidad mtrscular puede ser consecuencia de cambios en el tejido contrctil como atrofia o lesin, mala transmisin de los
nervios motores o a travs de estos, o mala transmisin sinptica en la unin neuromuscular.

EXAMEN Y EVALUACIN
DE LAS RESTRICCIONES
DE LA MOVILIDAD

Cuando un paciente busca tratamiento mdico para una limitacin de la-movilidad, se debe valorar la movilidad de todas
las estructuras en la zona de la restriccin, incluyendo articulaciones, msculos, estructuras intraarticulares y extraarticnlares y nervios. Es necesario examinar todas estas estructuras
para eterminar la fisiopatologa que subyace a la restriccin
cle la movilidad, identicar los telidos que limitan la movilidad y evatuar la graveclad e irritabilidad de la disfuncin' Este
y evaluicin completos orientar el tratamiento ha"*u.n
cia la estructura o estructuras apropiadas y facilitar la eleccin de la intervencin ptima para alcanzar los obietivos'
Tambin es necesario el eiamen y evaluacin continuada de
los resultados para que el tratamiento sea modificdo eil respuesta a tos cimios en la disfuncin- Esta forma de abordar
;l tratamiento acelerar y optimizar el progreso hacia la consecucin de los obietivos. Son varios los mtoclos y herramientas disponibles para la valoracin cuantitativa y cualitativa de la mtvilidad y Oe tus restricciones de la movilidad'

ME D I C I CII' ES S LANTTATIVAS

gonimetros, cintas mtricas y diferentes tipos de inclinmetros se utilizan con frecuencia en la prctica clnica para
la medicin cuantitativa del ADM (v. gura 5-7)- Estas herramientas proporcionan mediciones obietivas y moderadamente frableidei ADM y son prcticas y convenientes para el uso
clnico- Para meiorr la precisin y la frabilidd de la medicin
del ADM se pueden utilizar radiografas, fotografas, electrogonimetros, flexmetros y plomadas. Estos-procedimientos
dicionales se utilizan con frecuencia en trabaios de investigacin, pero no estn disponibles en la mayora de los establei-i.nts clnicos. Los diferentes procedimientos proporcioLos

nan cliferente informacin sobre el ADM demostrado o

disponible. La mayora cle las tcnicas, incluyendo gonimetroi, inclinmetroi y electrogonimetros proporcionan mediciones del ngulo, o modicaciones del mismo, entre segrnentos corporales, mientras que otros procedinlientos' como
la cinta mfrica, proporcionan mediciones del cambio en longitud de los segmenios corporales:tstuf tr

) i

fi

FS. {i iJ'

t tr'iAf IVA,S

Las tcnicas de valoracin cualitativa, tales como la palpacin de los teiidos blandos, las pruebas de movilidad accesoria y la sensacin cle tope o sensacin final, proporcionan

CI?ROS F,E.CTQRTS
movilidacl se pueden deber tambin a
muchos otros factores, incluyendo dolor, factores psicolgicos y tono muscular- El dolor puede restringir la movilidad
activa o pasiva, dependiendo de que sean las estructuras
contrctiies o las no contrctiles las fuentes del dolor' En
cuanto a los factores psicolgicos, como el miedo, la poca
motivacin o la mala comprensin. lo ms frecuente es que
restrinian slo el ADM activo- Las alteraciones del tono, especialmente la atona o la flacidez, pueden alterar tambirr
el control de las contracciones musculares activas y limitar
as el ADM activo.
Las restricciones de la

SitijRit 5-7 lnstrumentos utilizados para medir el arco de

movilidad, incluyendo gonimetros y un inclinmetro-

Restricciones de

la novliclort

5
" cAPiTULo

InterPretacin de

' ,.r :l^.:;: T

*I':"TT:":T:::*"'"

Cfriax

contrctil o nrvloso

Db' v sin

Db v

doror

d"r's'

ffid,:fr3i;l;ffiru*i***t'
fr lrl:rilJ#i$i,l:':t"*f

del teiido
o-iuy poofoga aparente

fit*u*suffi
iv!:'i

11-7

-*",:1"i#0"5!;j:'u'"'ouo

H#,,*uu"";iir**,t'"

t:T:-ixrIilii:?i:i'i'*

Al realizar las pruebas

l" r"::t:::^:*ADM

activo se debera

i::{'"g''r:,t,':*l.Fli,H*$**r""""'

t*.-.*

'

.-

mru

ffi *: l:; li:i::'il"J :l*ixu::: ;:i: xiT i

\ ffk'HktJ$;i::f.""'"'ffi1.$:fi}$I*3i*:l*

"""--

lacioires'o''6' El ADM

p.1t""Ji::;;" . rnt fu oposicin de telt-

iiffi

pruebasmuscu'|ares*,.::,l,'-i:*:i**1*i{ilfi-*i$.":3''ffi ,tt*il,*#f
Las Pruebas tnusculares
ffi.i';;;.0""::1lllli'..'m:n
A;'J'[;;'''i;;
'::::?.1'"'ilil::lf:::1"'.:::?n{"";il':ltf'j;:,0iT",",
granoe
de tope PY:::].:;;;:
proporcionan
l'llI-l.i,".,.tincia

lo sucienterneilte

: i ;; ;;y;"""""'1i$l{l{ilffi{.:*H*
sobre la

infornracin

c,

fuerza. Esta infgrmactc

los teiidos contrcttles
de la movtt
restriccin
::,::'.T:'.'J':"i'j''i''ov;,xH
ot
normalmente la causa

itll.-il'jl".inJ.le

la sensacin

de las

T**l*1;Tfrtl[:ffi
ji:'^B'*ll'kil-.'

;.*iii:rp;;gg1ffi
;ffi;L:il".':illlli:;ffi;;"o*'
ffiil'I;il^;+: r'"':':';f;
ffi $
fuerza Producida es

ur

T1l1o.c';noru

HK{:
renc:ar,

lnlifi:u}{jr*'#ffi

grr

la nrueba, normalmente
menor de la unidad mus

"":"":g

***u*

pl:
*,i;.il;;": i*i
"i:
.*li;,]ifx?.;r::x.;'xld.r*iti;i*:'m:

ll1.'.?i,l

no nuv doror

durante'l::lt:''3ij?l

ii,,rfffil}'fffitlljffi

iili!'l'*lii:1'.j'l'i"J;,i"ii*;;;'

w**ll*tli-****t*:;l:ffi
tumoracloll
un dftcit neurolgico

p
Otl dolor causado
fractura o

ttaccin como consec*ttit

ga, conlo inflanracton,

ililJilJ;

el lnrite

cs

,'.,ru',.,\'n.,a..

*qg|*ff*ffi
':;
prueb
Ia mo

Pasivo
l3'tJi:'T'pJ"'i"'prt'"r
para varorar er ADM o,l;;l;-.'',llo": l:lli"1!'.lfii,lLi ff
detern
en una direccin

Arco de movilidad

..dL

dennitivamente

u"* r

118

PARTE I " Patologas y problemas de los pacientes

FE!EF
Tipo
Duro

D"s.ripcior,es y eiernplos de diferentes tipos de sensacin de tope

Descripci"
purudu

ubrffi.u,
duras

Fisiorgico: u*,un
patolgico: consecuenca
de la mala
unin de una fractura u osificacin
heterotrfica

dos superficies

Firme

est
artcular

Resistencia firme, cuando el arco

lmitado por la cpsula

hombro

Fisiolgico: rotacin del

patollico: consecuencia de
capsulitrs

puede ser fisiolgico y patolgico

adhesiva

Blando
Vaco
Espasmo

Aparicin graduar de ra resistencia

Aproximarin: frexin de rodiila
cuando los tejidos blandos se
Longitud muscular: flexin lateral
aproximan o cundo el arco est
cervical
limitado por la longitud del msculo
El suieto para er movimento antes
Abduccin pasiva der hombro que para
de que el examinador sienta resistencia er suieto iebido
ar doror
La contraccin muscular refleia para

movimiento de forma

abrupta

el

con El examinador ve y sente un rebote antes

rebote
del final del arco
Bolsa
Resistencia debido a la presencia de lquido
Extendido No se siente resistencia dentro del arco
Bloqueo

normal esperado para una articulacin

Flexin dorsal pasiva del tobillo en

paciente con espasticidad como
consecuencia de lesin de
motoneuronas superiores
Flexin activa del tronco en paciente
con lesin lumbar aguda
Car:sada por cuerpo suelto

desplazado

patolgico. dependiendo del

volumen del teiido y de la
longitud muscular
Siempre patolgico
Siempre patolgico

menisco

Siempre patolgico

rodilla

Siempre patolgico

Efusin en la articulacin de la
lnestabilidad artcular o

Puede ser fisiolgico o

hipermovilidad Siempre patolgico

concreta

TomadodeKaltenbornFM:Mobilizotionoftheextremityjonts:examinotonondbosic"

:jT:::f:::.9:.19:!|tllzqo
ADM

activo

de tas pruebas-de valoracin det arco cte moviridad activo,

ur." J" -""ir furi"o

pruebas resistidas

ADM

Causa

No hay patologa que restrnga la movilidad

Patologa fuera del lmite del ADM activo
Mala tcnica de eiecucin en la prueba de ADM pasivo
Mala tcnica de ejecucn en la prueba de ADM pasivo
Fuerza igual o superior a 3/5 pero inferior a 5/5
Fuerza igual o superior a 3/5 pero inferior a 5/5

Completo
Completo

Fuerte

Completa

Fuerte

Restringdo

Completo

DbI

Restringido

Completo

DbiI

Completo

Restringido

Fuerte

Restringido

Restringido

DbiI

Completo

Restringido

fuerte

Completo

Restringido

DbiI

Restringido

ADM, arco de movilidad_

Movilidad restringida por tefidos no contrctiles

Movilidad restringda por lesin de tejidos contrctiles
Mala- tcnica de ejecucin en ra prueba de ADM
actvo o factores psicorg.icos
limitantes de ADM activo
Movilidad restringida por teiidos contrctiles y no contrctiles.

o estructura concreta, sera necesario correlacio'ar los

hallazgos de estas pruebas no invasivas con los hallazgos
de
otros procedimientos diagnsticos, como radiografa,inyec_
cin diagnstica y exploracin qtrirrgica.

Movilidad accesora pasva

L-as pruebas de valoracin de Ia movilidad accesoria
pasiva se realizan utilizando tcnicas de tratamiento de movi-

lizacin articular. El clnico puede utilizar cstas tcnicas

para valorar la movilidad de las superficies articulares y la
extensibjlidad de los principales ligamentos v porciones de
la cpsula articula. Durante las pruebas de vlracin de la
movilidad accesoria el clnico registra, desde el punto de vis_

ta cualitativo, si la movitidad percibida es muyor, menor o

igual a la movilidad accesoria ormal esperad para esa ar_
ticulacin en ese p_la-no y en esa persona concreta, y si la

prueba causa dolorrt'r7.38. Las pruebs tle valoracin de ia mo_

vilidad_accesoria pueden proporcionar informacin

sobre la
mecnica articular no disponible con otras pruebas. pcr
eiemplo, una reduccin en el desplazam.iento acesorio cle
!a
articulacin glenohumeral con un ADM nonnal en la flexin
pasiva del hombro puede indicar que la movilidad
de la ar_
ticulacin glenohumeral est restringida y que la rnovilidad
de la articulacin escapulotorcica eie*csrra.

Longitud

muscular

Para realizar. la-prueba cle meclicin de la

se colocan de forma pasiva las uniones

longitud muscular

musiulares Io rns
separadas posible para elongar el msculo en
la direccin
contraria a str accin:r- La medicin cle la longitud
muscular
esta tcnica aporta resultados vlids slo si la pa_
3:di1n,..
tologa de las est*cturas no contrctiles o der
tono muscurar

no limita la moviliclad artcular. Al medir la longitud

msculc's que actan slc sobre una

cle

articulacln, el OU pa-

Restriccones de Io ntovilidn.r. CAPTULO

la longitud.del
sivo disponible en esa articulacirl indicar
del sleo
longitud
valorar
la
puede
se
eiemplo,
Por
*"f.
Para
tnedir
del
tobillo'
dorsal
tlexin
de
la
,oi".tOo el ADM
ms
articuo
dos
que
acta
sobre
msculo
un
de
la longitud
una de sus
iacion"es. primero hay que estirar el rnsculo en
en
la
articulacin
Inantener
continuacin
y
a
articulacines
lo mxirro
esa posicir-r mientras que se estira el lnsculo
eu
,.,osi'ble en la otra articulacin:i- El ADM pasivo disponible
Por
ia seg,,nda articulacin inclicar la longitud del msculoeieiplo, se pr-rede lnedir la longitud del Sastrocnemio estirndblo primero etl la articulacin de la rodilla colocando la roclilla'en extensin cornpleta, Para a continuacirl nledir la
cantidad de flexin dorsal pasiva disponible en el tobillo' Para
oocler realizar una medicin vlida cle la longitud muscular es
iundamental qtre los msculos poliarticulares estn colnpleta[rente extetlcidos en ula articulacin antes de medir en la
otra articulacin.

@ np.r.,t. clnico

119

dentro del arco, velocidad v tolerancia del paciente pr-recle

ser beneficiosa durante la fase aguda de recuperacin o inmediatamente despus de desgarros agrrdos, f racturas y cimga. Se recomienda la movilidad controlada para reducir la
gravedad de adherencias y contracturas, as como la dislninucin de la circtlacin y prdida de ftrerza asociadas a la
inmovilizacin completa:te'to.

Para el uto de las tcnicas de valoracion

del ADM activo y pasvo
ADM activo y pasivo estn contraindicadas en los siguientes casos:
. En una zona con luxacin o fractura no consolidadaLas tcnicas de valoracin del

.
.

lnmediatamente desptrs de intervenciones quirrgicas

el'r

tendones, ligamentos, msculo, cpsula articular o piel.

,: .,,

Al medir la longitud de un msculo que crtlza dos

articulaciones, hay que extender primero el msculo
completamente en una de las articulaciones -y, nanteninclo la articulacin en esa posicin, estirar el
msculo en la otra articulacin-

Tensin. neural adversa

La tensin neural adversa se valora norntalmente de forma

pasiva colocando las estructuras del sistema nervioso el su
posicin cle mxima longituci. La'evaluacin se basa en la
comparacin con el lado contralateral y con las norlnas, y en
la valoracin de los sntomas producidos en la posicin de

mxima longitud,
Las pruebas de valoracin de la tensin neural adversa
incluyen elevacin pasiva de la pierna estirada (EPPE, o signo de Lasgue), flexin cle rodilla en posicin de tendido
prono, flexin pasiva del cuello y pruebas de tensin en la
extremidad superior. La EPPE es la pruebade tensitl neural
ms utilizada )'el obietivo es valorar la tensin neural adversa en el nerrio citico.
Debido a que las pruebas cle tellsin neural ptreden provocar tambin sntomas en presencia tle patologas asociadas en msculos o articulaciones, se recomiencla utilizar
maniobras que apliqqen tensin sobre el sistema nervioso
pero no supongan un estrs adicional sobre msctlos o articulaciones para diferenciar la fuerlte de los sntomas. Por
eiemplo, la prueba EPPE puede provocar sntomas en presencia de patologas asociadas de los msculos isquiotibiales o
de las caretas articulares sacroilaca, iliofemoral o lumbar.
Por tanto, cuando aparezcan sntomas durante esta prueba,
se puede 4pligar una n)a-vor tensin sobre el sistema nervioso
mediante la flexin dorsal pasiva del tobillo para auntentar

la tensin en el nervio citico distalmente o mediante la

flexin del ctello para estirar la ciuramadre proximalmenteSi estas maniobras aumentan los sntomas del paciente, pro^
bablemente la causa de los sntonas sea la tensin neural
adversa en vez de una patologa muscular o articular:ta.

CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
PARA LAS TCNICAS DEL ARCO
Dtr MOVILIDAD
Las tcnicas para la valoracin del arco de movilidad estn
contraindicadas ctando la moviliclad pueda alterar el proceso de curacin. Sin embargo, cierta rnovilidad controlada

Para el uso de las tcnicas de valoracin

del ADM actvo o pasvo
5e debe tener precaucin alrealizar las tcnicas de valoracin
del ADM activo o pasivo cuando el movimiento del segmento
corporal pueda agravar el problema. Esto puede ocurrir en los
sguentes casos:

.
.
.
"
"
"
.
.
.

Cuando haya una infeccin o un proceso inflamatorio

en la articulacin o prximo a ellaEn pacientes baio medicacin analgsica que pr.reda alterar la percepcin o comunicacin del dolor.
En presencia de osteoporosis o cualquier condicin que
cause fragilidad sea.

Con articulaciones hiperrnviles o articulaciones proclives a la luxacin.

cuando haya trastornos que catlsen dolor en los t1r-re las
tcncas puedan aumentar la gravedad cle los sntornas.
En pacientes con hemofilia.
En una zona con hematonta.
Si se sospecha la presencia de anqtrilosis sea-

Inmediatamente despus de ulta lesin donde se lraya

producido afectacin de teiidos blancios.
En presencia de miositis osifrcante.

Adems, las pruebas de valoracin de la tensin neural se

deben realizar con precaucin en presencia de procesos inflamatorios, sntomas medulares, tumores, signos de compresin de raz nerviosa, dolor nocttrrno illtenso, signos
eurolgicos (como debilidad, carnbios en los refleios o prdida de sensibilidad), anestesia o parestesia reciente y clistrofia simptica refleia:t2':'{. Para conocer en layor detalle las

contraindicaciones y precauciones especficas para cada

prueba de tensin netral se pueden consultar otros textos
e<ticados a la valoracin v tratamiento de la tensin neural
adrrersa3a.
?,

OPCIONES PARA EL TFIATAMIENJTO

DE LAS RESTRICCIONES
DE LA MOVILIDAD
!i'5';'

i= *.-

1t3

t'd

T'G

Actualmente, la mayora de las ir-ltervenciones no nvasvas

los
para restablecer el DM de los teiiclos blndos implicarr
dcy
e'xperirncntales
clnicas
estiramientos. Las evidencias

PARTE I

120

to

Patologas y probletna.s de los ltttcientes

FLUENCIA
(se mantiene la carga constante)

o
:)
F

o
z
o
J

o
J

TIEMPO

TIEMPO
FiCUfrA

pz

RELAJACINTRAS ESTRS
(se mantiene la longtud constante)

o
zUJ

5-9 Deformacin plstica y elstica

estiramiento pasivo, facilitacin neuromuscular

propioceptiva (FNP), y los estiramientos balsticos

(v. tabla 5-4). Para realzar un estiramiento pasivo,

se man_
tiene la extremidad de forma pasiva en un posicin en la
cual el suieto siente un estiramiento moderao. Las fuerzas

que pueden actur para provocar un estirarniento pasivo

son
peso del segmento corporal implicado, la fuerza
eiercicla por otras extremidades o la fuerzjaplicada por otra
person-a- Se pueden utilizar tambin dispoiitivos externos
como frulas progresivas, series de escayolas o frulas din_
micas para estirar de forma pasiva los tidos. Aunque no
se
han establecido los parmetios ptimos para el estiramiento
pasivo de teiidos normales y patolgics, generalmente
se
recomenda aplicar cargas pequeas y prolongadas para
minim.izar el riesgo de efectos adversos. En estudos con suietos
adultos de menos de 40 aos de edad y sin patologas n
Ia
extremidad inferior se observ que los estramientos pasivos
de los msculos isquiotibiales reilizados durante 3O o
60 se_
gundos, 5 veces a la semana duante 6 semanas, aumentaroJt
el ADM pasivo ms que los estiramientos realizados con la
Iuisnra frecuencia pero durante slo 15 segunclos, nlientlas
que no haba diferencias en tos eiectos alcnzados entre
los
estiranrientos de 30 y los de 60 segundos de duracin.6-{7.
Sin
embargo, en personas de ms ctJ65 aRos de eclad, que
esti_
raron los msculos isquiotibiales 5 veces a la senrarr duran_
te 6.semanas, los eiercicios de estiramiento de 6O segunclos
de duracin aumentaron el ADM pasivo ms que los
e l5 o
3O segundos de duracinas. En la iabla 5_5 se iesumen
algu_
nos de los proto.colos y hallazgos de los progranras
cle estira_

el propio

TIEMPO

iCUffA -5-B Relacin entre tiempo, tensin y longitud durante

A, fluencia y B, relajacin tras estrs.
muestran que los estramientos pueclen aumentar la rnovili_
dad; sin embargo, los resultadojpueclen no ser consistentes

y los protocolos recomenctados viran. Ctranclo se aplica

un
estiramiento a los teiidos coniuntivos dentro cle loi lrnites
elsticos, con el paso del tiempo los teiidos pueclen mostrar
retaiacin por esirs y formacn ptsti_
!i:i.t:,La tluencia
ca''.
es el alargamento o deformacin tnsitoria-con la aplicacin de ua carga fiia. La relaiacin por
estrs
es la disminucin con el pasoel iicmpo d la
cantidad de
fueza necesaria para mantener una longitud deterntinada
(v. figura 5-8). L.a fluencia y la relalacin
p"or estrs se pueclen
presentar en los teidos biandos
un'periJo de iiempo

..o1o y:".qignsa que dependen de".,

los componentes viscosos
del teiido{2'r:r.a{. La deformacin plstica e's ei alargamiento
producido por una carga que se mantiene despuse que
se
haya retirado la carga (v. figura 5_9). Despus e la deforma_
cin plstica. el tejido tendr un aument perdurable en lorgitud. Para causar la detbrmacin plstica ie debe aplicar ur_r
estiramiento contolado y durante rn tiempo proiongado.
No se conoce cul es el tiempo necesario para-deterrinar
cundo no es posible ya un nrayor aurnento del ADfuf y probablemente vara corr las diferentes patologasri y ticlos

causantes de la restriccin, as como con la duracin cle la

restrccin. Adems clel tiempo, se debe controlar la fuerza,

direccin y velocidad del eitiramiento para produci un

alargamiento ptimo de las estructuras apropiaas sin lesio_
nar los teiidos o causar hipermovilidad.
Hay muchas tcnicas de estiramiento para aumentar Ia
longiturl de los teiidos blanclos. Las rrs utilizadas son las de

mento esttico6'{e.
La manipulacin de una articulacin cuando la persona
est anestesiada permite un estiramiento pasivo
con fuerzas
elevadas de los tejidos blandos para aurnentar
el ADM- La
manipulacin baio anestesia puede producir un aumento
rpido del ADM, porque se pueden upli.u, fuerzas
elevadas
que cle otra forma seran dolorosas b causaran
espasmos

musculares. Estas fuerzas pueclen causar mayores

aunentos
de la. longitud de los teiidos blados y pu"O"',l-iu4pper
adhe_
rencias para autnenta la nlovilidad;-sin embargo,
con estas
tcnicas el riesgo de lesionar estructuras o
e?xoc".bo. lo

ilflanracin puede ser mayor que con los estiramientos

cuando la persona.est despierta.
Las tcnicas FNp para el estiramiento muscular
inhiben la
contraccin del msculo que ert siendo estirado y facilitan
la contraccin de su oponentest- Esto se consigue
pidienclo al
suieto que contraiga de forma activa los mirsc"ulos que se l,an
a estirar y a contiltuacin los relaie antes de
la apliccin de la

Restricciones dc la tnovildrrr, ' CAPTULO

Eemplos

Descrpcin

lJo
f^t""':--

progresivo
Se
en una posicin en la cual el suieto sienta Frulas con aumento progresivo del
arco
un estiramiento moderado
Frulas dinmicas
mantiene la extremidad de forma

pasiva

Contraccin muscular activa seguida de

relajacin en conjuncin con stiramiento

i"O

pasivo

Estiramiento manual

Contraer-relaiar
Mantener-relaiar
El sujeto resiste y ayuda

12'l

Comentaros
La percepcin del dolor es un

factor
Da lugar a aprendizale motor
No se han establecido
parmetros ptmos
Requiere la ayuda de una
persona cualificada en la
aplicacin de la tcnica
Puede dar lugar a aprendizaie

motor
Movimientos activos, rpidos, de

Balstico

poca

Estiramiento activo con ..rebote"

al

Generalmente no se recomienda
aumentar la tensin en el teiido
al activar el refleio de
' estramiento en r'nulos
normales Y esPsticos

isponible

P, et al: A mechanism for altered flexibility in human skeletal muscle, I Physiol

Datos tomados de Magnusson 5? Simonsen EB, Aagaard
parkei
effects of one bout of two 1S-second passive stretches on ankle dorsiflexion ranqe of
Lastng
t
al:
D,
c,
M.
Driver
l;7ii)isl-zge, $96: zil.
pspl Z6:214-221 , tdel; eandy WD, trion lM, Brigglei M: The effect of time and frequency of statc stretchng on flexibility of the

oin,,

hamstring muscles, Phys Ther 7 7 :1 O90'1 O9 6, 1 99 7 ADM. aro de movilidad; FNP, facilitacin neuromuscular propioceptiva'

Resumen de estudios cle diferentes tipos de estiramientos

EFEE|F
Cita

lntervencin

Hallazqos

Eandy

Estramento esttco de los msculos isquiotibiales

5 das/semana durante 6 semanas
'15
segundos
Crupo 1: estiramientos de
Grupo 2: estramientos de 30 segundos
Crupo 3: estiramentos de 60 segundos

Tanto los estiramentos estticos de

30 segundos como los de 60 aumentaron el
ADM ms que los de 15 segundos o que no

57 hombres Y
muieres de entre
21 y 37 aos

cols,46

Grupo 4: GC

Bandy 93 hombres y
y cols-'7 muieres de entre
21 y 39 aos

Feland
y

62 hombres y
muieres de entre
65 y 97 aos
-f'

Roberts 24 hombres y
y cols.4e mujeres de entre

Davis
y

y 22 aos

19 hombres y
muieres de entre
21 y 35 aos

cols.so

ADM, arco de movilidad;

FNP,

estirarnientos de 1 mnuto x 3
2: estramentos de 30 segundos x 3
3: estramentos de I minuto x 1
4: estiramentos de 30 segundos x 1
5: CC
Estiramiento esttico de los msculos isquiotibiales
5 das/semana durante 6 semanas
Crupo l: 15 segundos x 4
Crupo 2:30 segundos x 4
Crupo 3:60 segundos x 4
Crupo 4: GC
Estramento esttco de los msculos squotibiales,
cudriceps y de la pantorrilla 3 daslsemana
durante 5 semanas
Crupo 1: estramentos de 5 segundos x 9
Crupo 2: estiramentos de 15 segundos x 3
Crupo 3: CC
Estramientos de 30 segundos de los isquiotibiales
3 das/semana durante 4 semanas
Crupo 'l: autoestiramiento actvo
Crupo 2: estramiento esttico
Crupo 3: inhibicin recproca FNP
Grupo 4: GC

Crupo
Crupo
Grupo
Crupo
Grupo

cols.os

19

Estramento esttco de los msculos isquiotibiales

5 das/semana durante 6 semanas

l:

realzar estramientos
No hubo diferencias significativas entre los
estramientos de 30 y los de 60 segundos
En todos los grupos que realizaron

estramientos meior el ADM

No hubo diferencias significativas entre los
diferentes grupos que realizaron
stramientos

grupo de estiramientos de 60 segundos

meior la ADM ms rpidamente y mantuvo
ms tempo los cambios

El

'15 segundos
grupo de estiramientos de
meor signfcativamente ms el ADM
activo
No hubo diferencias significativas en la
meiora del ADM pasivo entre los diferentes
grupos que hicieron estiramento5

El

Slo el grupo de estiramientos estticos

mostr un ADM significativamente mayor

facilitacin neuromuscular propioceptiva; CC, grupo control, sin estiramientos

fuerza de estiramiento. Las tcnicas FNP tienen la ventaia frente a otras tcnicas de estiramiento de incluir un componente
de aprendizaje motor gracias a las contracciones ntusculares
activas repetidas; sin embargo, su uso est en muchos casos
limitado por la necesidad de una persona cualificacla que debe
ayudar al paciente a realizar la tcnica correctamente.

cual el
Los estiramientos balstcos son una tcnica en la

del
suieto realiza movimientos cortos y con rebote al final
tipo
este
realizan
personas
ev disponible- Aunque algunas
recotniendan
Je estiranrentos, geneialm"ilt" .to tt utilizan o
la tenlos estirarnientos alsticos porqrre pueden aumentar
estiramientoi2'
a"
."tt"
Lt
u.ti"ut
of
teiidos
l()s
sin en

122

PARTE I " Pcttologas y problemas dc los Pacie,ltes

F\'JVitiDAU

dos cotr otras intervenciones pueden favorecer la recuperacin

La tbrnracin de contracturas es un Proceso relacionado con

funcional asociada con la reiuperacin de la movilidad normal. Por lo general, los agentes fsicos se usan coltlo contponentes del tratamiento de las restricciones de la movilidad, )a
que ptreclen aunlentar la extensibilidad de los teiidos blandos,
controlar la intlamacin y el dolor y facilitar la rnovilidad.

el tiernpo que puede verse inhibido por la movilidad2T. La

movilidad prrede inhibir la fonnacin de contracturas al romper fsicamente las adherencias entre las estructutas grandes

y/o lirnitar la tbrmacin de puentes cruzados intermoleculares. La movilidad activa o pasiva estira tambin los tejidos,
promueve su lubricacin y'puede alterar su actividad metablica2o. Como el ADM activo puede estar contraindicado en las
tases iniciales de la curacin, particularmente tras una lesir-r
o ciruga del teiido contrctil, se puede usar la movilidad pasiva suave para limitar la formacin de contracturas en esta
fase. Por eiemplo, se puede usar la movilidad continua pasiva
(MCP) para prevenir la prdida de movilidad despus de un
traumatismo o una ciruga articular. Los protocolos de investgacn y clnico paa

13

utillzaci_n.cle l MCP pueden variar

considerablemente, pero se ha observado que el aadir la

MCP a los tratamientos de sioterapia tras una artroplastia
total de rodilla da lugar a un mayor ADM en la flexin activa
de la rodilla y a una disminucin del tiempo y la necesidad de
. manipulacin postoperatorias:r. Adems de inhibir la formacir de contracturas y adherencias, se ha observado que la
MCP acelera el proceso de curacin, mejora la orientacin de
las fibras de colgeno e inhibe la formacin de edema5t ss.

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Los agentes fsicos que auntentan la tentperatura de los teiidos

se pueden usar como componentes del tratamiento de la res-

triccin de la rnovilidad, porque pueden aumentar la extensibilidad cle los tejidos blandos, disminuyendo la fuerza necesaria para aunelttar la longitud de los teiidos y el riesgo de lesin
durante los estirarnientos5t"st La aplicacin de los agentes fsicos sobre ios teidos blandos antes de los estiramientos prolongados puecle alterar la viscoelasticidad de las fibras, peruritiendo una mayor deformacin plstica5t- Para obtener el rnximo
beneficio de los agentes fsicos que aumentan la extensibilidad
cle los teiidos blanclos superficiales, como los descritos en el
captulo 6, se deben utilizar antes de estrar los teiidos stperficiales. Los a.gentes que aumentan la temperatura de los tejidos
profundos, como el ultrasonido o la diatermia, se deben utilizar antes d estirar los teidos blandos profunclossq6q6r.

EIRUGA
Las formas no invasivas de estiramiento y movilidad suelen
resolver o prevenir las restricciones de la movilidad. A veces
estas formas no invasivas no son efectivas y puede ser necesaria la ciruga para optimizar la movilidad. La ciruga es necesaria si la movilidad est restringida por un bloqueo mecnico,
sobre todo si el bloqueo mecnico es seo. En estos casos, la
intervencin quirrgica elimina parte o todo el teiido causnte del bloqueo. Tambin puede ser necesaria la ciruga si las
tcnicas de estiramiento no estiran adecuadamente una contractura o si disrninuye la longitud funcional del terdn delido a la hipertonicidad. Por elenlplo, es f recuente realizar intervenciones de Z-plastia para estirar el tendn de Aquiles en
nios con la flexin dorsal limitada por contracturas congnitas en flexil-r plantar o por hipertonicidad de los rnsculos
flexores plantares. La Z-plastia se realiza cuando se espera qrre
permita una marcha ms funcional que la que se consigue corr
el uso slo de tcnicas no invasivas- Las intervenciones quirrgicas para aulentar el ADM se realizan tambin con frecuen-

cia en adultos. Se puede realizar una liberacin quirrgica

para recuperar la movilidad limitada por una contractura de
'.Dupuytren,
y se puede realizar una tenotoma cuando la longitud de los tendones limite la movilidad- Se puede realizar
tambin una intervencin quirrgica para liberar las adherencias y estirar el teiido cicatricial que se haya formado tras una
inmovilizacin prolongada. Por eiemplo, los pacientes con
quemaduras extensas que han recibido una intervencin mdica limitada, desarrollan a menudo contracturas que ro se
pueden estirar lo suficiente para permitir la funcionalidad
completa y requieren la intervencin quirrgica- Normalmente la ciruga es ms necesaria para liberar adherencias que se
forman tras una lesin si la formacin de teido cicatricial se ve
acentuada por una inflamacin o infeccn prolongada.

PAPEL DE LOS AGENTES FSICOS

EN EL TRATAMIENTO DE LAS
RESTRICCIONES DE LA MOVILIDAD
Aunque los agentes fsicos no suelen ser srficientes para revertir o prevenir las restricciones de la morilidad, se pueden usar
como ayudas en su tratamiento. Los agentes fsicos combina-

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Varios agentes fsicos, sobre todo la crioterapia y ciertos tipos
de corrientes elctricas, controlan la inflamacin y los signos y
sntomas asociados a una lesin tisular62-6s. El control de la inflamacin puecle ayudar a prevenir las restricciones de la movilidad al limitar el edema durante la fase inflamatoria agtrda,
limitando as el grado de inrnovilizacin. El control de la gravedad y duracin de la inflamacin limita tambin la duracin
v extensin de la respuesta proliferativa y puede limitar la forruracirr de adherencias durante la curacin tisular.
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lvluchos agentes fsicos, como la termoterapia, la crioterapia y

las corrientes elctricas, pueden ayudar a controlar el dolor,
lo que puede ayudar a tratar las restricciones de la movilidad,
ya que, si disn-rinuye el dolo se puede estirar los teiidos durante ms tiempo, lo crral puede aumentar su longitud de forma nrs eficiente. Si se controla el dolor, tambin se puede
iniciar antes la moviliclacl tras producirse la lesin, lirnitando
la prdida de movilidad causada por la inmovilizacin.
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Algunos agentes fsicos facilitan la movilidad para ayudar en

el tratamiento de las restricciones de la movilidad. La electroestimtrlacin cle los nervios motores de los msculos inervados o la electroestimulacin directa de los msctrlos denervados ptrede hacer que los msculos se contraigan. Estas
contracciones musculares pueden contplenrentar la -inovilidad
producida por las contracciones fisiolgicas normales o sustituir a esas contracciones si la persona no se rrueve o no se
puede mover de forma independiente. El agua puede facilitar
la rnorilidad por la flotabilidad que experimenta urt cuerpo
sumergido y que ayuda en el movimiento contra la iuerza de
la gravedad. La flotabilidad experimentada en el agua puede
ser especialmente benefrciosa en pacientes con restricciones
del ADlv{ activo causaclos por debilidad del teiido contrctil-

Restricciones ele

Los siguientes casos clnicos resulllen los conceptos de restricciones de la novilidad tratados en este captulo. Sobre
la base del escetrario preselltado, se Proponen una evaluacin de los hallazgos clnicos y los obietivos del tratamiento. A continuacin se comentan los factores a tener en
cuenta en la eleccin del tratallriellto.

Dolor lumbar que se irradia

Resumen del historial clnico
Anamnesis
TR es un hortrbre de 45 aos de edad que ha sido clerivado a tratamiento sioteraputico con un diagnstico de
radiculopata L5, Sl derecha. Reere dolor hrmbar constante de leve a moderadamente agudo (4-7li0) en la
regin lurnbar derecha que irradia al glteo derecho y a
la cara externa del muslo al permanecer sentado durante
ms de 2O minutos v que disminuye en parte al andar
o al tumbarse. No reere entumecimiento, hormiSueo o
debilidad de las extremidarles inferiores. El dolor comenz hace aproxirnadatnente 6 semanas, la maana siguiente a un da que el paciente pas arnontonando lea, despertando por la rnaana con un dolor intenso eIl la regin
tumbar y en la extremidad inferior derecha, descendiendo hasta la cara externa de la pantorrilla. Tambin tena
dicultad para rnantenerse de pie. El paciente haba tenido problemas similares en el pasado; sin embarSo, se
haban resuelto completamente despus de descansar un
par de das en la canra y tomar algo de cido acetilsaliclico. TR fue al mclico para tratar este problema hace
5 semanas, y se le prescribiti un antiirrflamatotio no esteroideo y un relaiante muscular adems de decirle que
tuviera precatrcin con las actividades que realizara. Los
sntomas rneiclraron hasta su nivel actual durante las
siguientes 2 semanas, pero no han rnejorado ms desde
entonces. Tampoco ha podido volver a su actividad laboral como instalador <te telefona desde el inicio de los sntomas hace 6 scmanas. La -lrueba rle resonancia magntica (RM) que se le realiz la semana pasada mostraba una

pequea protrtrsin discal posterolateral derecha en

L5-S1. El paciente n6 ha recibido hasta ahora tatamiento
sioteraputico para este problerna de espalda.
Pruebas y mediciones
TR pesa 91 kg. Tierre una restriccin del 507o de la ADM
activan la flexin del tronco y en la flexin lateral hacia
la derecha, y ambos rovirnientos causan un aumento del
dolor en- l_a _regin lumbar derecha v en Ia extremidad inferior. La flexin lateral hacia la izquierda hace disminuir el
dolor. La elevacin pasiva de la pierna extendida es de 35"
en la pierna derecha, linritada por el dolor en la pierna
derecha, )'60o en la izqtrierda, limitada por la tensin en
los isquiotibiales. La palpacin revela rigidez e hipersensibilidad a la presin derecha unilateral posteroanterior en
L5-S1 sin reas de hipermovilidad. Todas las dems pruebas, incluvendo la sensiblidad, fuerza V refleos en la extrentidad inferior estn dentro de los lnrites normales-

123

la moviliddrl ' CAPTULO 5

Cules deben ser los objetivos de Io teropia paro este

pociente? Cul es el mejor ogente fsico paro usor en
este momento y por qu?

Clasificacin. Estado actual y objetivos

de intervencin
Evaluacin y objetivos
Nivel CIF

Estado actual

Obietivos

Estructura y

Dolor en la regin
lumbar derecha con
irradiacin al glteo

Disminucin del dolor

hasta 1/10-3/.1 0 en

funcin
corporal

derecho y la cara
externa del muslo

1 semana
Eliminar el dolor

completamente en
ADM lumbar restringido 3 semanas. . . .... ..
Movilidad restringida de Recuperar el ADM
lumbar y la
la raz nerviosa lumbar
elevacin de la
en el lado derecho
pierna estirada hasta
(limitacin de la
lo normal
elevacin de la pierna
.

derecha estrada)
Protrusin discal en
L5-51

Actividad

Dsminucin de la
tolerancia a la
posicin de sentado
lncapacidad para
estar de pie o
levaritar obietos

Participacin lncapacidadpara
trabajar

Aumentar la tolerancia
a la posicin de
sentado hasta 1
hora en 1 semana
Ponerse de pie en

I semana
Levanta 9 kg en
2 semanas
Volver a realizar las
actividades laborales
en 2 semanas

Valoracin especfica
Patrn de prctica prefericla -lF: alteracin de la movilidad articular, la funcin motora, el rendilniento rrluscular, el ADM y la integridad de los refleios asociada con
trastornos medulares.
Aspectos del proceso
La distribucin del dolor clel paciente y su respuesta a
los cambios en carga indican que sus sntomas estn probablemente relacionados con la pequea protrusin discal
derecha en L5-S1 observada en la RM. El paciente tiene un
buen pronstico para conseguir una recuperacin funcional completa. El.plan es qte reciba tratamiento fisioteraputico 2 o 3 veces por semana durante 4 a 6 semanas.

Plan e intervencin del tratamiento

El tratatniento ptimo para este paciente incluiria intervenciones que pudieran aumentar los espacios discales
intervertebrales o reducir la protrusin discal, haciendo
descender as la compresin sobre las races nerviosas y'
permitiendo una meior movilidad sin dolor- Por tnto, Ia
intervencin de eleccin en este nomento sera la^traccn
de la columna. El tipo.ppi.f".f" traccin y losiparmetros de tratamiento se abordan en el captulo lO, v el caso
de este paciente es tratado en el caso clnico l0-l '
Cotttittti<t

PARTE I " Patologas y problemas cle los pacientes

124

Capsulitis adhesiva

Resumen del historial clnico

Anamnesis
MP es una mujer fisioterapeuta de 45 aos de edad. Se le
ha diagnosticado capsulitis adhesiva en el hombro derecho
y la han derivado a tratamiento frsioteraputico. La paciente reere que le empez a doler el hombro hace aproximadamente 6 meses sin ninguna causa aparente. Aunque el
dolor se ha resuelto casi del todo desde ese momento,
el hombro se ha hecho gradualmente ms rgido, con una
sensacin de tirantez al final de la amplitud de movimientos. Aunque es capaz de realizar c5 tdS l5 treS que Ie
exige su trabaio, tiene difrcultad para estirar el brazo por
encima de la cabeza, lo cual le molesta al colocar obietos
en baldas colocadas en alto y al hacer el movimiento del
saque en el tenis, y tene dificultades para llegar a la eSpalda para abrocharse al vestirse. MP no ha recibido tratamientos previos por este mismo problema.
Pruebas y mediciones
MP tiene el ADM del hombro derecho signicativamente restringido como se detalla a continuacin:
ADM activo

lzquierdo

Derecho

Flexin

i20"

170"

Abduccin
Mano detrs de

170"

80"

Zona central de la unin

Articulacin

espalda

la"

toracolumbar

sacroilaca

izquierda

ADM pasivo
Rotacin interna

Derecho
90"

lzquierdo
50"

Rotacin externa

80'

10"

El deslizamiento glenohumeral pasivo int'erior y posterior

est restringido en el hombro izquierdo.
El cuodro de lo paciente es ogudo o crnico? Por qu tiene
limitado el movimiento del hombro? Qu agentes fsicos
podron trotor mejor esto limtacin?

Clasificac6n. Estado actuat y objetivos

de intervencin
Evaluacin y obietivos
Nivel

CIF
y

Estructura

funcin

corporal
Actividad

Estado

actuaf
de

Patrn capsular

restriccin de la
movilidad activa y
pasva en el
hombro izquierdo
lncapacidad para
levantar el brazo
por encima de la
cabeza, por detrs
de la espalda

Participacin Dificultad para

vestirse y arreglarse

Objetivos
Recuperar la movilidad
pasiva

y activa normal

en el hombro izquierdo

Meiorar la capacidad
para levantar el brazo
por encima de la
cabeza y por detrs de

Valoracin especfica
Patrn de prctica pref'erida 4F: alteracin de la movilidad artictrlar, la funcin motora, el rendimiento muscular
y del arco de movilidad asociado con alteracin del tejido
contuntivo.
Aspectos del proceso
Los signos y sntomas del paciente y su duracin indican que el problema probablemente ha progresado a la fase

de remodelacin, cor. alguna posibilidad de inflamacin

crnica. Los signos y sntomas de MP son consistentes con
el diagnstico de capsulitis adhesiva, la cual es ms frecuente en el hombro. En muchos casos los pacientes reeren el comienzo de este problema como insidioso, aunque
pde sti sCiadcon otras patologas, como traumatismo local, tendinitis, accidente cerebrovascular o ciruga
del cuello y el trax. Los factores que predisponen a esta
patologa incluyen sexo femenino, historia de diabetes,
inmovilizacin y edad por encima de 40 aos20'2r'6.
Debido a que el ADM del hombro de MP est restringido
probablemente por acortamiento de los teiidos blandos, la
intervencin debe estar dirigida a aumentar la extensibilidad y longitud de los teiidos acortados, especialmente la
parte anterior e inferior de la cpsula de la articulacin
glenohumeral. Otros obietivos indicados para esta fase
avanzada de la curacin son el control de la formacin de
teido cicatricial y asegurar una circulacin adecuada. Aunque.no se han observado alteraciones en la produccin de
fueza en esta exploracin inicial, se debe volver a valorar
la fueza del paciente cuando recupere ADM porque podra
presentar dcit de fuerza en los extremos de la amplitud
de movimientos debido al desuso. Si se observa dficit cle
fuerza, un obietivo adicional del tratmiento sera recupe-

rar la fuerza normal en los msculos del hombro

izquierdo.

Plan e intervencin del tratamento

Aunque hay discordancias respecto a la intervencin ptima para el tratamiento de la capsulitis adhesiva, se ha sugerido que los tratamentos que aumentan la extensibilidad
y longitud de los teiidos blandos restringidos alrededor de
la articulacin glenohumeral y que disminuyen la inflama-

cin local facilitan la resolucin de esta patologa2r'67'6*Como se explica en mayor detalle en la parte II de este
Iibro, varios agentes fsicos que proporcionan calor profundo localizado pueden aumentar la extensibilidad de los
tejidos blandos, mientras que otros agentes fsicos, como el

hielo o el ultrasonido en dosis baias, pueden facilitar la

resolucin de la inflamacin. Se podra usar la termoterapia en combinacin con los estiramientos y actividades de
ADM para estirar los teiidos acortados. -tambin pueden ser
necesarios la movilizacin articular ,v el posterior trabaio
de fuerza para recuperar completamente la funcin del
hombro.

la espalda
Realizar todas las

actividades de la vida
cotidiana (AVD) como
antes de la lesin

Preferred Physical Therapist Practice Patternsrn son propiedad de 2002 American Physical Therapy Association. TocJos los derechos
reservados.

Restriccioncs de Ia ntovilidrrrl

REP-Aso DEL

cAPru-o

siolgica normal-

2. El gtado de movilidad considerado normal es diferente

para cada articulacin y puede variar con la edad, sexo y

estado de salud de la Persona.
3. La movilidad puede estar restringida por una serie de patologas, entre las que se incluyen contracturas, edema,
adherencias, bloqueos mecnicos, hernia discal, tensin

neural adversa y debilidad muscular.

4. La rnovilidad puede estar restringida en un patrn capsular si Ia cpsula de la articulacin es la principal estructura afectada- El patrn capsular de restriccin de la movilidad causa normalmente limitaciones de la movilidad en
ms de una direccin. A los patrones de restriccin de la
movilidad que no responden a un patrn capsular se les
denomina no capsulares.

5- Se pueden utilizar varias pruebas y mediciones para determinar el grado de restriccin de la movilidad, el teiido
implicado y la naturaleza de la patologa que contribuye
a la restriccin de la movilidad- Las restricciones de la
movilidad se pueden medir cuantitativamente usando
gonimetros, cintas mtricas e inclinmetros. Las medidas cualitativas de las restricciones de la movilidad incluyen pruebas manuales de movilidad activa, pasiva, resistida y accesoria y pruebas de tensin rteural.
6. Las restricciones de la movilidad se pueden tratar de forma conservadora mediante estiramientos y movilidad o,
en algunos casos, puede ser necesaria la intervencin quirrgica para resolverlas- Los agentes fsicos pueden servir
de ayuda iunto a estas intervenciones al aumentar la extensibilidad antes del estiramiento, controlar la inflama'cin y la formacin de adherercias durante l curacin de
ios teiidos, controlar el dolor durante los ejercicios de estiramiento o movilidad, o facilitando la movilidad7. En la pgina web de Evolve se presentan ms ejercicios y
enlaces con recursos y bibliografa.
"?-

Libros de texto
Norkin CC, White Dl: Meosurement of joint motion: o guide to
gonometry,ed 3, Philadelphia, 2003, FA Davis.
Reese NB, Bandy WB: loint ronge of motion ond muscle length
testing, Philadelphia, 2002, Elsevier.

GLOSARIO

125

Deformacin plstica: Elongacin del teiido coniuntivo

producida baio una carga y que permanece clespus de

1. Normalmente, las estructuras musculoesquelticas y neurales del cuerpo se pueden mover- EI movimiento activo
se produce cuando los msculos se contraen, y el moviminto pasivo cuando hay una fuerza externa que acta
sobre el cuerpo- La movilidad articular siolgica es el
movimiento de un segmento corporal en relacin con
otro, y la movilidad accesoria es el movimiento que se
produce entre superhcies articulares durante la movilidad

RECURSOS ADICIONALES

. CAPTULO 5

t'irffi,

Arco de movitidad (ADM): Cantidad

de movimiento que
se produce cuando un segmento del cuerpo se mueve en

relacin con un segmento adiuntoAdherencia: Unin por tejido cicatricial de dos estructuras
anatmicas que est n norrna lnrente separadas,
Contractura: Acortaniento constante de estructuras de
teiidos blandos que restringen la movilidad pasiva y
activa y que puede causar una deformacin pernranente.

que se retira la carga.

extraarticular:

Edema

Exceso de Ituido fuera de una

articulacin.

intraarticular:

Edema

Exceso de lquido dentro de una

articulacin.

Estiramiento balstico: Tipo

de estiramiento muscular
en el cual el suieto realiza movirnientos cortos y con
rebote al final de la amplitud de movimientos disponible.
Estiramiento pasivo: Tipo de estiramiento muscular en
el cual se mueve la extremidad de forna pasiva.

Facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP):

Estiramiento muscular causado por la contraccin muscular activa seguida de la relaiacin muscular en coniuncin con estiramiento pasivo.

Fluencia: Alargamiento o deforn-tacin transitoria

de

tos teiidos coniuntivos con la aplicacin de una carga

ia.

Gonimetro: Herramienta utilizada para medir

el ADM de

una articulacin.

Movitidad accesoria: Movilidad que se produce entre

supercies articulares durante la movilidad frsiolgica
normal; tambin denominada juego articular.
Movilidad activa: Movimiento producido por la contraccin de los msculos que cruzan una articulacin

Movitidad siolgica: Movinriento

de un segmento del

cuerpo en relacin con otro.

Movilidad pasiva: Movimiento producido

enteramente

por una fuerza eiterna sin que haya contraccin muscular voluntaria.
Movilidad pasiva accesoria: Movilidad entre superficies
articulares producida por una fuerza externa sin que haya
contraccin muscular voluntaria.
Osteofito: Crecimiento anormal de teiido seo, como en el
caso de la artritis.
Patrn capsular de restriccin: Patrn de prdida de
movilidacl causado por acortamiento de la cpsula

articular.

Patrn no capsular de restriccin: Patrn de prdida

de la movilidad que no sigue el patrn capsular.

Relaiacin por estrs: Disminucin de la cantidad de

fuerza necesaria para rnantener en el tiempo una deter-

minada longitud del teiido coniuntivo.

Sensacin de tope: Calidad de la resistencia percibida por
el clnico en el lmite de la movilidad pasiva.
Teiido contrctil: Teiido, como el msculo o el tendn,
que es capaz de acortarse-

Teiido no contrctil: Teiido que no puede acortarse

de

forma activa; por ejemplo, piel, ligamento y cartlago-

BIBLIOGRAFA
l. American Academy
ilrcthods

GStrTEtrF

of Orthopaedic Surgeons: loint moton:

recording, Edinburgh, 1965, Churchill

oi meaxtrng and

Livingstone-

2. Hoppenfeld S: Physical exa,nitlatiott of the spine

Norwalk, Cf , }916, Prentice-Hall, lnc.

and^ extretnitas,

FP, McCreary EK, Provance PG: try'rscics.'testingandfimctiott'

1995, Lippincott williams & wilkins'
ed 4, Philadelphia,
-l\4cNair

3. Kendall

4. Kilgour GIvl,

PJ,

Stoit NS: llange oi motion in children

I'tl compared to age, and gender

matchid ..r.,ttolt, P/r.rt Occup Ther I'edintr 25:61-79' 2(5'
ir
5. Sauseng S, Kastenbaier T, isigler K: Limored ioint mobility
selected hand and foot ioints in patients lvith type I diabetes
I5:l-6'
mellitus: a methoclolog-v compatison, l)'lbetes Nutr Metub
rviti

spastic diplegia, GMFCS

2002.