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Cardiologa
La patologa cardiovascular es uno de los problemas ms prevalentes a nivel
mundial especialmente en los pases desarrollados, en pases como el
nuestro es un problema cada vez ms frecuente.
En pases desarrollados la enfermedad cardiovascular es responsable del
35% de las muertes anualmente y la prevalencia de la enfermedad
cardiovascular en EE.UU tambin es del 35% lo que quiere decir que
aproximadamente 80 millones de personas en EE.UU tienen alguna forma
de enfermedad cardiovascular.
El hecho de que sea responsable del 35% de las muertes significa que 1
milln de personas cada ao fallece de enfermedad cardiovascular en
pases desarrollados; en nuestro pas las estadsticas no son muy confiables.
La cuarta parte de estas muertes ocurre en forma sbita, quiere decir que
250 mil personas en todo el mundo se mueren sin poderles prestar ayuda, lo
que quiere decir tambin que estas enfermedades pueden manifestarse
inicialmente con muerte sbita.
En los pases desarrollados como EE.UU en las pasadas 3 dcadas la
prevalencia de enfermedad coronaria ha disminuido y eso refleja la
identificacin de factores de riesgo, la mejora en las tcnicas de diagnstico
y manejo y obviamente el tratamiento de esta patologa; sin embargo el
aumento de la prevalencia de la diabetes, sndrome metablico, inflamacin
estn tendiendo a revertir esta progresin.
Antes se supona que la enfermedad cardiovascular era bastante ms
frecuente en los varones que en las mujeres, en realidad esta afirmacin no
es cierta, la verdad es que el total de muertes secundarias a enfermedades
cardiovasculares es mayor en las mujeres en comparacin con los varones:

43% de muertes por enfermedad cardiovascular para las mujeres

37% de muertes por enfermedad cardiovascular para los varones

El nmero absoluto de muertes por enfermedad cardiovascular tambin se

ha incrementado, de modo que en la actualidad la idea es que la mortalidad
es igual en varones que en mujeres y un tanto superior en las mujeres; el
problema es que las mujeres evolucionan peor cuando se ven enfrentados a
situaciones como la inflamacin crnica, la diabetes, la obesidad, el
sndrome metablico produciendo con mayor frecuencia ateroesclerosis
coronaria, tambin debemos saber que la enfermedad coronaria en las
mujeres esta con mayor frecuencia asociada a disfuncin de la
microcirculacin y por otro lado debemos saber que los exmenes auxiliares
que disponemos para hacer diagnstico de enfermedad coronaria en las
mujeres son menos especficos (la ergometra es menos especifica en las
mujeres que en los varones).
De manera que inclusos todos los estudios que se hacen para diagnosticar,
manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares se han hecho
la mayora de veces en los varones, de esta manera las mujeres siguen

siendo un poblacin especial para estudiar desde el punto de vista

cardiovascular y por lo tanto es una poblacin que no debemos descuidar.

SNTOMAS CARDIOLGICOS:
Por qu manifestaciones viene el paciente al consultorio de
cardiologa?
Los sntomas que se originan desde el punto de vista cardiolgico son
originados por:

Isquemia miocrdica: desde el punto de vista fisiopatolgico se

debe a un disbalance entre el aporte y la demanda miocrdica de
oxgeno, la manifestacin clnica de la isquemia miocrdica es el dolor
torcico (no todos los dolores torcicos corresponden a isquemia)
Trastornos en la funcin de bomba (trastornos en la
contractilidad y en la relajacin): se manifiestan por fatiga y por
una elevacin de la presin intravascular en la circulacin que se
encuentra detrs del ventrculo insuficiente de manera que por
ejemplo si el ventrculo insuficiente es el ventrculo derecho la presin
intravascular que va aumentar es la presin venosa sistmica y esto
se manifiesta por edema de miembros inferiores inicialmente o
tambin puede haber ascitis, ingurgitacin yugular, hepatomegalia,
etc.
Y si la presin intravascular que se incrementa es el lecho circulatorio
que se encuentra por detrs del ventrculo izquierdo lo que vamos a
tener es congestin pulmonar cuya manifestacin clnica es la disnea.
Trastornos que se asocian a obstruccin del flujo sanguneo:
las manifestaciones que produce la obstruccin al flujo sanguneo
como las que producen las lesiones estenticas valvulares mitral u
aortica se parecen mucho a los trastornos que se producen como
consecuencia de la alteracin de la contraccin y la relajacin, es
decir a los trastornos que se producen como consecuencia de la
insuficiencia cardiaca, de modo que vamos a tener fatiga, disnea,
edema de miembros inferiores,
Trastornos asociados a alteracin del ritmo y la frecuencia
cardiaca: las alteraciones del ritmo producen alteraciones que
suelen aparecer repentinamente y estas manifestaciones que
aparecen repentinamente pueden producir palpitaciones, disnea,
hipotensin, angina y sincope; es decir una arritmia nos puede
producir todo eso. Estas manifestaciones suelen desaparecer tan
rpidamente o tan sbitamente como aparecieron, de modo que las
manifestaciones de las alteraciones del ritmo y de la frecuencia
caractersticamente aparecen sbitamente y desaparecen de la
misma forma.

Entonces si bien es cierto: el dolor, la disnea, el edema y el sincope son

manifestaciones cardinales o muy importantes de una cardiopata nos
deben hacer sospechar que el paciente tiene una cardiopata
subyacente, estas manifestaciones a pesar de ser importantes no son

patognomnicas o nicas del problema cardiolgico, pueden ocurrir en

otras patologas, por ejemplo:
1. El dolor torcico: puede ocurrir en un sin nmero de patologas
que afecten la cavidad torcica (en el pecho tenemos piel, grasa,
cartlago, nervios, musculo, pleura, pericardio, esfago, trquea).
Entonces debemos distinguir bien como es el dolor que proviene
de una estructura cardiaca, especialmente el dolor anginoso
producido por isquemia miocrdica.
2. La disnea: tampoco es patognomnica del problema cardiolgico,
sospechamos que la disnea sea por insuficiencia cardiaca cuando
el ventrculo izquierdo es insuficiente porque si falla el ventrculo
izquierdo, esto afecta la presin intravascular en el lecho venoso
capilar pulmonar produciendo congestin pulmonar y el paciente
desarrolla disnea. Pero pude haber disnea en otras patologas, por
ejemplo: fibrosis pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica o simplemente porque el paciente este subido de peso o
tenga cierto grado de ansiedad.
3. El edema: tampoco es patognomnico del problema cardiolgico,
el edema cardiolgico tiene ciertas caractersticas pero podemos
tener edema perifrico en otras patologas como en la
insuficiencia renal o en la cirrosis heptica.
4. El sincope: tampoco es exclusividad del problema cardiolgico,
podemos tener sincope por una bradicardia extrema o una
bradiarritmia extrema o una taquiarritmia extrema pero la
principal causa de sincope sigue siendo neurolgico, la segunda
causa ms frecuente de sncope es la causa cardiolgica.
De esta manera saber si las manifestaciones que estn afectando a nuestro
paciente son originarias del sistema cardiovascular requiere de varias cosas
o pueden ser facialmente detectadas basadas en una evaluacin cuidadosa:
en un ECG de reposo y de esfuerzo, en ecocardiografa, en rayos X y en
otras tcnicas de imagen que puede ser por ejemplo la tomografa, la
resonancia magntica, etc.
De modo que lo principal en el camino para hacer el diagnostico
cardiovascular adecuado del paciente comienza con una evaluacin
cuidadosa, lo dems sigue siendo exmenes complementarios.
Otra caracterstica de las manifestaciones cardiovasculares es que debemos
tener en cuenta que la funcin tanto cardiaca como la funcin coronaria
puede ser absolutamente normal en reposo o puede ser suficiente para
mantener
la fisiologa del
paciente
en
reposo sin
embargo
caractersticamente las enfermedades que afectan a la funcin cardiaca o a
la funcin coronaria suelen producir manifestaciones durante el ejercicio,
por ejemplo el paciente puede estar sin angina durante el reposo pero si
empieza a caminar comienza a sentir angina, el paciente con insuficiencia
cardiaca puede estar sin disnea durante el reposo pero cuando hace
esfuerzo el paciente presenta disnea. De modo que cuando queremos
evaluar las manifestaciones de insuficiencia cardiaca o de enfermedad
coronaria es caracterstico que etas empeoren durante el esfuerzo y
mejoren durante el reposo, lo contrario a esto es muy raro.

En otras situaciones el paciente puede estar asintomtico tanto en reposo

como en ejercicio, por eso es vital la evaluacin cuidadosa del paciente, el
paciente puede estar asintomtico tanto al reposo como al ejercicio pero
durante el examen fsico podemos encontrarle un soplo cardiaco,
hipertensin arterial o en el ECG el paciente puede presentar una arritmia
simple u severa como una fibrilacin auricular o una radiografa de trax
anormal; es por eso que decamos que el diagnostico va a comenzar
fundamentalmente con una evaluacin cuidadosa complementada con ECG,
rayos X, ecocardiograma y otras tcnicas como angiotomografa, resonancia
magntica, etc.
Adems de todo lo mencionado es muy importante evaluar el riesgo de
enfermedad coronaria de nuestro paciente, porque la enfermedad coronaria
es la principal causa de muerte en los pases desarrollados y es una causa
de muerte muy importante en pases como el nuestro, especialmente en la
costa de nuestro pas tal vez no tanto en regiones como la nuestra, pero si
es importante en la costa de nuestro pas donde los niveles de vida y la
prevalencia de enfermedades cardiovasculares es muy similar a la de los
pases desarrollados, entonces debemos evaluar el riesgo de que el
paciente tenga enfermedad coronaria basado en el examen clnico y basado
tambin en el examen de colesterol, protena C reactiva; ya que el debut de
esta enfermedad puede ser catastrfica, es decir, que el paciente con
enfermedad coronaria puede debutar con un infarto de miocardio que lo
predisponga despus a insuficiencia cardiaca o puede debutar simplemente
con muerte sbita.
De manera que evaluar el riesgo cardiovascular de un paciente desde este
punto de vista es fcil, hay algunas guas que son publicadas por ejemplo
por la American College of cardiology; es muy importante entonces evaluar
el riesgo cardiovascular de nuestro paciente porque la evaluacin del riesgo
cardiovascular va guiar mucho la teraputica de algunas enfermedades
cardiolgicas muy importantes como por ejemplo la enfermedad coronaria o
la HTA.
Cuando queremos hacer un diagnstico en cardiologa tenemos que
guiarnos por lo que dice la american heart association, tenemos que seguir
cuatro pasos bsicos cuando queremos establecer un diagnostico en
cardiologa:
1. Etiologa subyacente: o cual es la causa de la enfermedad
cardiolgica de nuestro paciente; es decir, tenemos que preguntarnos
si la etiologa es inflamatoria, congnita, hipertensiva; es decir si la
causa de la afeccin del corazn de nuestro paciente es de tipo
congnito, inflamatorio, infeccioso, degenerativo, hipertensivo o por
problema coronario.
2. Establecer las alteraciones anatmicas: es decir cul es la
estructura del corazn que est afectada, si es el miocardio,
pericardio, vlvulas, cavidades cardiacas disminuidas, grosor de
miocardio (si esta hipertrofiado o adelgazado), cavidades dilatadas o
no; entonces tenemos que establecer todo esto como pasos seguros
para establecer un diagnstico adecuado.

3. Establecer anormalidades fisiolgicas: es decir si el paciente

tiene o no insuficiencia cardiaca o si tiene algn grado de arritmias
cardiacas.
4. Establecer la capacidad funcional o el grado de discapacidad
funcional: debemos establecer cmo influye todas estas
enfermedades en la vida diaria del paciente; esto es muy importante
porque el grado de discapacidad funcional del paciente correlaciona
directamente con la SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD Y CON EL
PRONSTICO, entonces es muy importante que establezcamos el
grado de discapacidad funcional que le produce su enfermedad, el

grado de discapacidad se establece en el siguiente cuadro:

I
II
III
IV

Tiene una disfuncin clase I o una insuficiencia cardiaca; el paciente

solo presenta disnea a esfuerzos mayores que los habituales.
El paciente tiene disnea a esfuerzos habituales.
El paciente tiene disnea a esfuerzos menores que los habituales.
El paciente hace sntomas en reposo.

Como vemos cuanto mayor sea su clase funcional peor es su enfermedad y

peor es su pronstico.
Por qu es importante seguir estos pasos para el diagnstico de
enfermedad cardiolgica?
Es decir por qu es importante saber: cul es el origen de la enfermedad?,
cules son las estructuras afectadas?, si est determinando algn
trastorno fisiolgico?, Cul es la capacidad funcional del paciente?
Es importante por lo siguiente, por ejemplo: que establezcamos que un
paciente tenga isquemia miocrdica es muy importante, pero el establecer
que el paciente tenga isquemia no es suficiente para establecer un
adecuado tratamiento ni un adecuado manejo, porque la isquemia
miocrdica puede ser por ateroesclerosis o puede ser por una estenosis
aortica, de modo que si no determinamos cual es el origen de la isquemia,
no vamos a saber cmo manejarlo o qu tipo de tratamiento vamos a
ofrecer. Una vez entonces que se determina cual es el origen de la isquemia
que es la alteracin funcional (determino por ejemplo que la vlvula est
afectada) podemos establecer tambin si existen algunos otros factores que
contribuyan a la isquemia por ejemplo si el paciente est sufriendo una

taquiarritmia, si el paciente tiene anemia, si tiene algn problema tiroideo

que la va a producir aumento del consumo miocrdico de oxgeno.
De modo que ya hemos establecido:
1. cul es el origen?
En este caso si sabemos que es una estenosis aortica muy
probablemente sea degenerativo.
2. Cul es la estructura afectada?
La vlvula aortica.
3. est produciendo una alteracin fisiolgica?
Si, est produciendo isquemia miocrdica.
4. Y si establecemos la severidad de su discapacidad funcional,
entonces eso me informara, porque si el paciente hace
sntomas de isquemia miocrdica a esfuerzos mayores que los
habituales entonces su pronstico ser bueno y el grado de
severidad de su enfermedad probablemente no ser grave; en
cambio si el paciente hace isquemia a esfuerzos habituales o
menores que los habituales, tenemos que saber que sus
enfermedad es grave y que por lo tanto su pronstico es malo.
Entonces si somos capacees de saber que su enfermedad es
de pronstico malo, eso tiene que dominar la actitud
teraputica para ayudar al paciente.
HISTORIA CLNICA CARDIOLOGICA
Entonces el diagnostico en cardiologa comienza con una historia clnica y
un examen fsico bien realizado suplementado con el ECG, estudios de
imgenes, anlisis sanguneos, troponinas, VNP, pro VNP, protena C
reactiva y en algunos casos exmenes invasivos, y ltimamente tests
genticos porque hay algunas patologas cardiolgicas que pueden ser de
origen absolutamente gentico.
Entonces si hacemos una buena historia clnica y un buen examen fsico
tenemos que buscar que claves o que situaciones interesan desde el punto
de vista cardiolgico:

Antecedentes familiares: porque muchas enfermedades del corazn

pueden estar genticamente determinadas por ejemplo: la
CARDIOMIOPATA HIPERTRFICA; no es frecuente pero es
relativamente frecuente, ocurre en 1/500 habitantes y es una
enfermedad que esta genticamente determinada, hay familias
afectadas por este problema. Otras enfermedades que son
genticamente determinadas son por ejemplo: el SNDROME DE
MARFN, que tiene varias repercusiones a nivel cardiovascular, se
asocia a insuficiencia aortica, aneurisma de la aorta, diseccin aortica
y a prolapso de vlvula mitral. Otro sndrome que debemos investigar
es el SNDROME DE QT LARGO o algunos problemas arritmogenos son
capaces de ser detectados con una buena historia familiar. La
enfermedad coronaria precoz tambin esta genticamente
determinada, de modo que tenemos que preguntar al paciente si
estamos enfrentando por ejemplo un sndrome coronario agudo, si en
su familia tiene familiares con enfermedad coronaria precoz aunque
esto es determinado desde un punto de vista polignico. La HTA

tambin es otra enfermedad polignico genticamente determinada.

La diabetes tambin es otro ejemplo al igual que la dislipidemia.
De modo que todos estos antecedentes podemos tenerlos en cuenta,
si el paciente tiene cardiomiopata hipertrfica, HTA (enfermedad muy
prevalente), enfermedad coronaria precoz, diabetes.
No solamente evaluar la historia familiar interesa desde el punto de vista
gentico, hay PATRONES DE COMPORTAMIENTO FAMILIAR que son
absolutamente deletreos desde el punto de vista de la enfermedad
cardiovascular como:

Tabaquismo: el hecho de fumar no tiene ningn efecto benfico.

Consumo excesivo de sal: tres de cada diez casos de HTA se explican
por el consumo de sal y ahora mas por la occidentalizacin de las
costumbres que nos traen alimentos cargados de sal y de caloras.
Alcoholismo
Sedentarismo
Consumo de alimentos con exceso de caloras.

Cmo evaluamos la capacidad funcional?

Una de las formas de evaluar la capacidad funcional es ubicar a nuestro
paciente en cualquiera de las clases funcionales de la NYHA, teniendo en
cuenta la palabra HABITUAL (esfuerzos habituales, menores que los
habituales, mayores que los habituales y al reposo); pero a veces no es fcil
ubicar la clase funcional de nuestro paciente, pero debemos tener en mente
la palabra HABITUAL, porque no ser lo mismo la disnea que presenta una
persona que no est entrenada que una persona atltica.
Tambin es muy importante tener en cuenta el grado de esfuerzo al que se
presenta la disnea, no ser lo mismo una disnea que se presenta al caminar
10 cuadras que una disnea que se presenta al caminar 1 cuadra, pero
debemos tener en mente tambin la palabra HABITUAL, porque hay
personas atletas que pueden tener insuficiencia cardiaca severa porque en
ellos una disnea de 4 cuadras puede tener una mayor significancia que una
disnea que se presenta a la misma distancia que el de una persona no
entrenada.
El establecer la discapacidad funcional de un paciente nos permite
establecer la severidad de la enfermedad e incluso el pronstico y tambin
nos permite establecer un plan de manejo y tratamiento precoz para poder
ayudar a nuestro paciente; en este sentido debemos tener en cuenta el
tratamiento que ha recibido nuestro paciente o que est recibiendo, no ser
lo mismo si mi paciente con insuficiencia cardiaca se sigue quejando de
disnea a pesar de que este recibiendo tratamiento que un paciente que se
queja de disnea, edema y todo lo dems pero que no est recibiendo
tratamiento; en este caso la situacin del primer paciente es ms grave
porque no responde al tratamiento adecuado mientras que el otro todava
no ha recibido tratamiento. Igual pasa con la enfermedad coronaria; no ser
lo mismo que mi paciente con enfermedad coronaria se siga quejando de
dolor de pecho a pesar del tratamiento adecuado que un paciente que viene
y que sospechamos que tiene enfermedad coronaria pero que nunca ha

recibido tratamiento, la situacin del primero tambin es ms grave a

diferencia del que nunca ha recibido tratamiento.
El ECG viene a hacerse en todo paciente en el cual sospechemos de una
cardiopata, sin embargo hay que tener en cuenta que el ECG es
simplemente un examen complementario y que las variaciones individuales
normales del ECG son muy abundantes, el ECG no sirve para el diagnstico
de situaciones contadas como por ejemplo:

Hipertrofia ventricular
Taquiarritmias - bradiarritmias
Isquemia miocrdica
Bloqueos auriculoventriculares

El ECG en estas 4 situaciones es especifico y es sensible, en otras

situaciones existe una notable variacin al habito corporal, en relacin al
contenido hidroelectroltico, en relacin a donde se pusieron los electrodos;
de modo que es muy importante saber que el ECG no debe enfermar ni
sanar a una persona y todo examen auxiliar incluso el ECG tiene que bajarse
a la luz de las caractersticas clnicas del paciente. Es decir, no se puede
emitir un informe definitivo si no se ha examinado al paciente, o mximo
que se puede decir es que es sugestivo de algo.
HISTORIA NATURAL DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES:
Es muy importante saber la historia natural de las enfermedades
cardiovasculares
porque
algunas
enfermedades
cardiovasculares
evolucionan de forma aguda, por ejemplo:

La cardiomiopata hipertrfica
Enfermedad coronaria; puede debutar con un IAM o con muerte
sbita lo mismo que la cardiomiopata hipertrfica

Entonces es muy importante que establezcamos el riesgo de enfermedad

coronaria o bien de enfermedad cardiovascular, si viene un paciente varn
de ms de 50 aos con dolor atpico nada cuesta establecer su riesgo
cardiovascular y establecer el riesgo cardiovascular es sencillo, es solo
evaluar la presin arterial, pedirle colesterol, pedirle glucosa; pero si
determinamos que nuestro paciente es diabtico, hipertenso, fumador,
dislipidmico; entonces se debe hacer todos los esfuerzos para modificar
factores de riesgo cardiovascular e impedir que la enfermedad coronaria se
manifieste como infarto o como muerte sbita. Igual en el caso de un
paciente con cardiomiopata hipertrfica, se le hace una buena historia
familiar y si al examen se le encuentra un soplo y se le hace los exmenes
complementarios respectivos, esto puede impedir que el paciente debute
con la muerte sbita.
En otras situaciones el curso de algunas cardiopatas es prolongado, como
por ejemplo el curso de la cardiomiopata dilatada que induce insuficiencia
cardiaca y este curso suele estar interrumpido por situaciones de
descompensacin aguda. Es muy importante entonces que sepamos la
historia natural de las diferentes cardiopatas que pueden afectar a nuestro
paciente.

Cuando evaluamos a un paciente desde el punto de vista cardiovascular

podemos cometer ciertos errores y esto fundamentalmente se da porque
obviamos hacer una buena historia clnica y obviamos el hacer un buen
examen fsico y porque tambin hay subespecialidades en cardiologa lo que
trae como consecuencia muchos errores en medicina.
Es muy comn por ejemplo que los especialistas de otras ramas de la
medicina se dediquen a tratar digamos un ACV embolico y no se dediquen a
saber por qu ocurri y eso por ejemplo puede ser consecuencia de una
estenosis mitral, foramen oval permeable o una fibrilacin auricular
paroxstica. El cardilogo tampoco se libra de cometer errores por ejemplo
se dedica a tratar una HTP o el paciente tiene cor pulmonar y no se
pregunta por qu tiene HTP o por que tiene cor pulmonar su paciente, por
ejemplo si tiene un problema pulmonar crnico o situaciones como la
esclerosis sistmica progresiva, la esclerodermia o el sndrome de Raynaud
que produce HTP y cor pulmonar.
Puede ocurrir tambin por ejemplo que el cardilogo se dedique a tratar la
fibrilacin auricular o la insuficiencia cardiaca y esto sea originado por un
hipertiroidismo entonces ah el endocrinlogo debe tomar cartas en el
asunto; en otras situaciones el derrame pericrdico nos permite diagnosticar
una TBC o un cncer, por ejemplo desde ya podemos decir que el derrame
pericrdico casi nunca es primario al corazn, el derrame pericrdico casi
siempre es secundario a cualquier otra cosa (pericarditis), pero casi nunca
es por causa propia del corazn.
Otro error comn en medicina es la sobrevaloracin y la sobreutilizacin de
exmenes auxiliares, es muy importante saber que pases desarrollados
como EE.UU todava recomiendan como primer paso para el diagnstico,
manejo y tratamiento de los pacientes una buena historia clnica y un buen
examen fsico, esto trae como consecuencia muchas cosas positivas por
ejemplo si establecemos una relacin con el paciente que es invalorable
porque se consigue la confianza y probablemente la aceptacin del
tratamiento del paciente con una buena relacin mdico paciente, lo otro
es que vamos a abaratar los costos porque un examen fsico adecuado nos
permite pedir los exmenes auxiliares pertinentes. Entonces los exmenes
auxiliares solo complementan, adems debemos hacer prevencin y manejo
de la enfermedad especialmente de la enfermedad coronaria porque si bien
es cierto aqu en nuestra regin no es prevalente la enfermedad coronaria
pero si lo es a nivel mundial, entonces tenemos que evaluar el riesgo de
enfermedad coronaria. Cuando estemos seguros del diagnstico no
debemos ceder a la presin del paciente, debemos reducir los factores de
riesgo (tabaquismo); en cuanto a los pacientes con enfermedades
valvulares, los pacientes asintomticos con enfermedad valvular y funcin
ventricular normal hay que verlo cada 6 meses, debemos evaluarlo cada 6 o
12 meses para hacerle un ecocardiograma, aqu podemos ver que el
paciente puede tener enfermedad valvular severa y esta asintomtico y que
tenga enfermedad valvular severa no significa que lo tengan que esperar
entonces all se hace el control cada 6 meses, en los pacientes valvulares
asintomticos o mnimamente sintomticos tenemos que verlos cada 6 o 12
meses. Y a los pacientes con enfermedad coronaria las tratamos con las
guas de prctica.