Otros trastornos

Ansiedad
La ansiedad es la anticipacin aprensiva de un futuro peligro o adversidad, acompaada por un
sentimiento de disforia o sntomas somticos de tensin.
El foco del peligro anticipado puede ser interno o externo. DSM IV- Tr (2001)
Desde una perspectiva evolutiva, la ansiedad es un estado displacentero o aversivo que tiene una
significacin biolgica, la cual es la deteccin rpida de signos incipientes de peligro, l que posee
una valor considerable de supervivencia.

Trastorno de Ansiedad

Cuando se evala a un paciente con ansiedad, hay que distinguir entre la ansiedad normal y
la ansiedad patolgica.

Ansiedad normal: presenta ventajas para la propia supervivencia el responder con ansiedad
ante determinadas situaciones amenazantes.
Ansiedad patolgica: respuesta inapropiada a un estimulo concreto en base a su intensidad
o a su duracin. Los pacientes que sufren de ansiedad tienden a sobrestimar el grado de
peligro y la probabilidad de perjuicio en la situacin dada, y tienden a infravalorar sus
capacidades de afrontar las amenazas que perciben contra su bienestar fsico y
psicolgico. Kaplan
El DSM-IV considera los siguientes trastornos de ansiedad:
Trastorno por crisis de angustia con agorafobia o sin ella.
Agorafobia sin historia de crisis de angustia.
Fobia social
Fobia especfica
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
Trastorno por estrs postraumtico.
Trastorno por estrs agudo.
Trastorno de ansiedad generalizada.
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
Trastorno de ansiedad no especificado

La Fobia social presenta una de las mayores tasas de incidencia en Chile dentro de los
trastorno de ansiedad y se caracteriza por generar en el paciente un miedo intenso y
persistente a situaciones en las que uno puede sentirse turbado. La fobia social, o tr. por
ansiedad social, se caracteriza por un miedo excesivo a la humillacin en diferentes
situaciones sociales. Un tipo generalizado de fobia social suele ser una patologa crnica y

altamente perturbadora, que se caracteriza por la evitacin fbica de la mayora de las

situaciones sociales.
El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). segn el DSM-IV, presenta una sintomatologa
esencial consistente en la presencia de obsesiones o compulsiones repetidas que
interfieren la vida del paciente.
En la entrevista a sujetos con posible TOC, es importante hacer hincapi en las obsesiones
(indicios internos, externo y la anticipacin del dao causado por factores externos),
adems de evaluar la evitacin y rituales.
Por otra parte, es importante evaluar la historia general del problema y acontecimientos
asociados al trastorno
Evaluar estado de nimo
Poner atencin en la historia familiar, nivel educativo y profesional, experiencias sexuales,
historia marital y mdica

Instrumento de evaluacin fundamental y ms utilizado para la evaluacin de los trastorno de

ansiedad es el autoinforme.
Psicodiagnstico
Humanista Experiencial
El terapeuta, estar con el paciente siempre en el mismo plano, el plano de la comunidad de la
existencia. No har del enfermo un objeto sino que ver en el enfermo una pareja existencial.
Encuentro, es un estar uno con otro en el presente propio, es decir, en un presente tal que se
sazona totalmente a partir del pasado y que tambin lleva en s, la posibilidad de futuro.
L. Binswanger

MODELO FENOMENOLGICO, HUMANISTA, EXISTENCIAL

Orgenes

Husserl, Rogers, Maslow, Perls..

Presupuestos La conducta est determinada por la percepcin

Tericos
subjetiva que el sujeto tiene del mundo y de s
mismo.
Variables
Autopercepcin, Percepcin de los otros y del
ambiente, Estrategias personales de resolucin de
problemas, Tendencia a la autoactualizacin,
Motivacin de crecimiento...
Objetivos
Comprender e intervenir para estimular el
crecimiento personal, logrando un mejor ajuste
personal y social del sujeto.

Tcnicas

Tcnicas subjetivas (preferentemente); Observacin

y Autoobservacin; Entrevista libre; Tcnicas
proyectivas; y Tcnicas psicomtricas.

mbitos de Clnico (preferentemente) y Escolar.

aplicacin

En la psicoterapia basada en el cliente, Carl Rogers, concluye que la empata, la

autenticidad y la aceptacin incondicional son tres elementos fundamentales para
establecer un verdadero encuentro persona a persona. Conversando con las personas se
establece el primer objetivo en psicoterapia el lograr un encuentro existencial.

En este mismo libro Rogers, plantea un cuestionamiento respecto de si la terapia debe ser
precedida por un diagnstico psicolgico, e incluso inclinarse por que este diagnstico es
innecesario y en cierto modo perjudicial o imprudente.
1. El proceso de diagnstico ubica el foco de evaluacin en el experto y esto puede
incrementar la tendencia del cliente a la dependencia y hacer sentir que la responsabilidad
de la comprensin y el manejo de la situacin esta en manos de otro, por lo tanto se aleja
del progreso teraputico.

Por otra parte el que el evaluador entregue los resultados de la evaluacin, indica que
conoce al cliente ms de lo que ste ltimo ha podido conocerse, perdiendo la confianza en
si mimo y aparece un pensamiento desalentador de yo no puedo saber por mi mismo,
cuanto ms adquiera esta actitud el cliente ms se aleja de un resultado teraputico

2. consideraciones sociales y filosficas, cuando el centro de la evaluacin se basa en el

experto (evaluacin poco democrtica, se evalan capacidades, motivaciones y conflictos,
pero no la adaptacin que la persona es capaz de lograr.) Frente a esto, Rogers plantea
otro punto de vista con respecto al diagnstico:
La conducta es causada y la causa psicolgica de la conducta es cierta percepcin o manera
de percibir.
El cliente es el nico que tiene la posibilidad de conocer plenamente la dinmica de sus
percepciones y su conducta.
Las fuerzas constructivas que producen modificaciones en la percepcin, reorganizacin
de la personalidad y re aprendizaje , residen primariamente del cliente.

Terapia Gestalt

La Terapia Gestalt comparte con el humanismo, la visin del ser humano que tiende a su
autorrealizacin, no como individuo patologizado, sino con recursos saludables para su
desarrollo ptimo.
La TG durante aos ha privilegiado la descripcin fenomenolgica por sobre los rtulos,
como una forma de resaltar la idea que los individuos no pueden ser comparados y
contrastados entre si. "Ningn enfoque estadstico puede informar al paciente o
terapeuta individual que funciona con l. Lo que ha demostrado funcionar para muchos, no
siempre funciona para un individuo" (Yontef, 1995, p.154).
Desde este punto de vista, la Gestalt trabaja con la totalidad del individuo, no con una
parte enferma.
El proceso diagnstico ha sido adecuado a la teora gestltica; Yontef (1995) lo entiende
como un cuidadoso estudio fenomenolgico del proceso de formacin de significado
figura / fondo de una persona, que permite comprender la organizacin de su personalidad.

El diagnstico en la Gestalt, debe respetar la postura holstica que percibe a los sujetos
como totalidades, como tambin se debe respetar el existencialismo dialogal del proceso
Yo - Tu, y la metodologa del darse cuenta, que es particularmente fenomenolgica.

Diagnosticar fenomenolgicamente desde el modelo Gestltico permite reconocer pautas y

procesos del paciente y del terapeuta y por ende actualizar la
relacin teraputica.
Permite obtener una mirada global de la estructura del
carcter, adems de atender y trabajar sobre los bloqueos neurticos.
Tambin permite al terapeuta saber que secuencia, intervenciones y tiempo usar en
terapia, y conservar una actitud fenomenolgica que le facilite encuadrarse dentro del
modelo Gestltico, que le abra las puertas a basarse en lo descriptivo, a reconocer su
intuicin, a propiciar la creatividad, humildad y respeto.

Tomando en cuenta las condiciones citadas, una aproximacin diagnstica bsica debiera al
menos:
Respetar la complejidad del fenmeno de campo.
Contemplar aspectos de la relacin teraputica, en pos de la comprensin del problema de
la distincin sujeto/objeto.
Considerarse en forma procesal.
Integrar elementos estructurales en un discurso consecuente con una aproximacin
procesal y fenomenolgica.
Permitir la flexibilidad necesaria a la hora de incorporar modelos compatibles y
emergentes.
Apelar a una aproximacin integral.
Estar corroborada en el contacto.

Historia de vida

Binswanger, afirma que el primer elemento es investigar la historia vital y vivencias del
paciente.

El Cuestionario sobre la historia de la vida de Arnold Lazarus es una buena alternativa

para tal efecto.
Aborda desde los datos familiares, padres, madres, hermanos, enfermedades de la
infancia, hasta los temores y miedos ms importantes de la persona, ambiciones,
aspiraciones, infancia, adolescencia, juventud y madurez, la sexualidad y los aspectos
religiosos.
A modo de frases incompletas presenta una pequea autodescripcin que la propia
persona debe llenar.

Terapia Sistmica
Le diagnstico en terapia sistmica se realiza aproximadamente en unas 3 sesiones de 30
a 60 minutos aproximadamente en donde la atencin del terapeuta se focaliza en:
La derivacin
Etapa social
Construccin de un motivo de consulta
Devolucin y cierre
Primera entrevista

Se estable un contrato
Puede citarse a una o ms personas (miembro de la familia, incluso amigos) es
recomendable comenzar entrevistando a todas las personas involucradas en el problema,
ya que el cambio tambin los afectar a todos.

Etapas de una primera entrevista

1.
2.
3.
4.

Primer contacto telefnico y solicitud de asistencia a todos los que viven en el hogar.
Luego se establecen 4 momentos:
Etapa social
Etapa de planteo del problema
Etapa de interaccin
Etapa de fijacin de metas

Etapa social: refiere a la informacin que se obtendr del sistema familiar, sus dinmicas,
orgenes, lmites y jerarquas. Es en este momento de la evaluacin donde se realiza el genograma
El objetivo de la Etapa Social, es la recogida de informacin y las conclusiones
provisionales que tiene el terapeuta y que extrae de las interacciones entre los miembros
de la familia en sesin. Construccin del motivo de consulta (planteamiento del problema):
cuando se define el problema teraputico el terapeuta debe incluirse a si mismo en el
problema. Catalogar de alcohlico o esquizofrnico significa participar de la creacin
del problema, de la queja (J. Haley).

Preguntas como desde cuando ?, porque ahora ? Permiten indagar sobre que
conductas mantienen el sistema (feedback negativos) y cuales son las tendencias al cambio
del sistema familiar consultante (feedback positivo).

Quise que hoy vinieran todos los miembros de la familia para ver que opina cada uno de
ustedes sobre
En que puedo ayudarlos?... Por qu motivo han decidido consultar? alguin puede
decirme cual es el problema (o porque consultan)? Qu cambios quieren lograr?
En el momento de pasar de la etapa social al planteamiento del problema se inicia la
terapiaEl acto teraputico empieza por la manera en que se examina el problema. La
intervencin, saca a la luz los problemas y las pautas de relacin a modificar. J.Haley
Actitud del terapeuta
Escucha simplemente lo que le dicen, no interpreta o hace comentarios para hacer
ver el problema de forma diferente. Adopta una actitud de servicial inters. El terapeuta
desea ingresar al universo de la familia para as comprender a sus integrantes y al mismo
tiempo, introducir cambios en su conducta para que la entrevista pueda continuar en forma
metdica y ordenada.
No brinda consejos aunque se lo pidan Ni tampoco comunica sus observaciones a los
miembros de la familia. ( Necesito saber un poco ms acerca de esta situacin antes de
indicarles o sugerirles que hacer)

Otro punto importante es saber que cualquier formulacin del problema puede emitirse en
funcin de una, dos, tres o ms personas.
Mi esposo es incapaz de ayudarme con los nios v/s No se como lograr que mi esposo me
ayude con los nios
Comentarios
Etapa de interaccin:
El terapeuta intenta que los familiares dejen de hablarle a l y los miembros de la familia
dialoguen entre s.
El terapeuta estar atento en aquellas conversaciones que se den de a dos para introducir
un tercer interlocutor.

cmo facilitaran esta dinmica en la sesin? En esta etapa, se favorece a la accin, el

terapeuta puede pedir ejemplos de situaciones y reacciones que ellos han manifestado con
palabras en las etapas anteriores**
La estructura de la familia se develar si el terapeuta ha sabido conducir correctamente
la etapa de interaccin
Los cambios que la familia desea lograr:

Corresponde al punto de partida para fijar las metas de la terapia.

Formulacin clara de los cambios a nivel familiar
Contrato: mientras ms claridad sobre los cambios, mayor organizacin de la terapia, por
el contrario a mayor confusin, resulta ms difcil la participacin familiar y disminuyen
las probabilidades de xito. Los sntomas o quejas, los problemas, deben ser computables,
medibles, observables o que permitan en algn grado detectar la influencia que ejercemos
en ellos.
Establecer si son intermites o constantes, inesperados o predecibles, si aparecen con
mayor frecuencia de da o de noche, durante das hbiles o fines de semana; si se ha
seguido un tratamiento anterior; facilita la explicacin de la naturaleza del problema y
sirve para guiar al terapeuta en acciones a posteriori.
Al finalizar
Concertar otra entrevista
Evaluar la posibilidad de citar a otro miembro de la familia, si fuese necesario.
Se pueden asignar tareas para el hogar entre una sesin y otra.

Preguntas al evaluador

se estableci claramente el encuadre (saber quin es el terapeuta, cual es la situacin

problema y porque etsn los miembros de la familia en sesin y se le realizan preguntas)?
ha demostrado flexibilidad y tolerancia?
Evita aconsejar u ofrecer soluciones antes de que se haya aclarado el problema?
trata de que todos los miembros de la familia participen de la entrevista?
motiva al cambio entre los miembros de la familia? Etc.

Caso Terapia familiar

R, su esposa, su hijo de 12 aos y su suegro se encuentran sentados junto a mi en su primera
consulta con un terapeuta de familia. El seor R es el paciente identificado. En el transcurso de
los ltimos siete aos ha sido hospitalizado en dos ocasiones por una depresin acompaada con
agitacin y recientemente ha solicitado una nueva hospitalizacin
() Minuchin: Cul es el problema? entonces, quin desea comenzar?
R: Creo que es mi problema. Soy el que tengo el problema
Minuchin: No este tan seguro. No hay que estar tan seguro.
R: Bueno, soy el que estuvo en el hospital y todo eso.
Minuchin: aja!, pero de todas maneras eso no me convence de que el problema sea suyo.
Esta bien, prosiga cul es su problema?
R: Estoy nervioso, inquieto todo el tiempo nunca puedo relajarme. Me levanto tenso, y les
ped que me hospitalizasen.
Minuchin: Cree que usted es el problema?
R: Oh, pienso algo de eso. No se si alguien lo provoca, pero soy yo el que tiene el problema.
Minuchin: Sigamos su lnea de pensamiento. Si estuviese cansado por algo o alguien
exterior a usted cul dira que es su problema?

R: Sabe, me sentira muy sorprendido.

Minuchin: Pensemos en la familia. quin lo perturba?
R: No creo que nadie de la familia lo haga
Minuchin: Djeme preguntarle a su esposa De acuerdo? ()
Minuchin, S.
Familia y Terapia Familiar
O.Kernberg y el Diagnstico EstructuralDiagnstico y entrevista estructural

Otto Kernberg es un autor nacido en Austria, formado como mdico, psiquiatra y

psicoanalista en Chile, y que ha desarrollado mucho de su pensamiento en Estados Unidos.
Su variada formacin, le ha permitido crear puentes entre la teora pulsional clsica con el
punto de vista de relaciones de objeto. Esto, con su idea de que si bien las pulsiones tienen
una fundacin hereditaria o gentica, son determinadas en forma muy importante por las
experiencias del nio con su madre y con otros objetos tempranos (Florenzano, 1999.)

Kernberg entiende el concepto de estructura de la personalidad como una organizacin

molar, en la cual todos los elementos se integran de manera especfica, dando lugar a una
matriz subyacente desde la cual se organiza y manifiesta todo el aparato psquico del
individuo (Kernberg, 1979).

Por lo tanto, lo que Kernberg recalca, es la importancia de la estructura de carcter

subyacente en contraposicin a los intentos por definir el cuadro desde aproximaciones
descriptivo-fenomenolgicas.
El diagnstico estructural, es aquel que trata de determinar cules son los dinamismos y
estructuras mentales con los que funciona el individuo, lo que implica necesariamente
tener un modelo estructural de la mente

En el modelo estructural, iniciado por Freud, el yo se concibe como una combinacin de

estructuras y funciones que canalizan los procesos mentales en forma relativamente
estable. Se conceptualiza al yo como estructura central, como instancia integradora de la
persona, un representante del mundo externo, que al mismo tiempo sirve al mundo interno
y a la fuerza de los impulsos. De esta manera, se define al yo como un sistema coherente
de funcionamiento, que media entre las demandas instintivas y el mundo externo
(Gngora,1984; citado en Pinto y Puga,1985).

La teora de las relaciones objetales es una segunda aproximacin dinmico estructural de

las enfermedades mentales, representa el estudio psicoanaltico de la naturaleza y origen
de las relaciones interpersonales y de la naturaleza, y origen de la estructura
intrapsquica que derivan de relaciones internalizadas del pasado, fijndola, modificndola
y reactivndola con otras, en el contexto de las relaciones interpersonales presentes
(Kernberg,1979). E

La teora de las relaciones objetales es una segunda aproximacin dinmico estructural de

las enfermedades mentales, representa el estudio psicoanaltico de la naturaleza y origen
de las relaciones interpersonales y de la naturaleza, y origen de la estructura
intrapsquica que derivan de relaciones internalizadas del pasado, fijndola, modificndola
y reactivndola con otras, en el contexto de las relaciones interpersonales presentes
(Kernberg,1979). E
Para Kernberg, la teora psicoanaltica de las relaciones objetales se ocupa en especial del
campo intrapsquico y de las estructuras intrapsquicas que representan la relacin didica
primaria, que ms tarde se extiende en mltiples direcciones. Desde esta perspectiva, el
estudio estructural de la personalidad se ha creado para analizar los derivados
estructurales de las relaciones objetales tempranas y los distintos niveles de organizacin
del funcionamiento psquico.
Kernberg desarrolla un modelo estructural de la mente centrado en la internalizacin de
las relaciones objetales. Para l, la estructura de personalidad se concibe como una
organizacin jerrquica de sistemas motivacionales ntimamente ligados a las relaciones
objetales internalizadas.(Kernberg,1976).

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