Consenso Infecciones Respiratorias SOVETORAX

EDITORIAL
Las infecciones respiratorias (IR) agrupan un variado con-
disponibles indican que entre 30 y 60% de las consultas de
junto de enfermedades cuyo factor comn es la afeccin del
nios enfermos son por esta causa y de 30 a 40% de ellos
aparato respiratorio produciendo distintas entidades clnicas,
son hospitalizados. La neumona y la bronconeumona son
tales como resfriado comn, influenza, otitis media, faringitis,
los principales motivos de ingreso hospitalario. No obstante
traquetis, laringitis, epiglottis, bronquitis, bronquiolitis y neu-
la mayora de los casos son tratados al nivel de la Atencin
mona.
Primaria de Salud. Como promedio los nios menores de 5

aos presentan de 4 a 8 episodios de infeccin respiratoria
Como problema de salud, las IR representan una preocupa-
en un ao.
cin tanto en la infancia como en la vejez, debido a su importante incidencia y gravedad que puede conducir a la muerte
Aproximadamente 2 de cada 100 episodios de infeccin res-
de los pacientes, as como a elevar de manera importante los
piratoria desarrollan neumona, por lo que requieren el uso de
gastos en salud.
antibiticos, de lo contrario entre 15 y 25 % de los nios pueden morir. Por otro lado, el uso indiscriminado de antibiticos
En una poca donde las enfermedades emergentes y reemer-
ha contribuido al desarrollo de la resistencia antimicrobiana.
gentes reciben la mayor atencin de la comunidad cientfica,
Los factores que influyen en las prcticas de utilizacin de
por causa de la enorme trascendencia social en el mundo de
antibiticos son mltiples y dependen del mdico, la especia-
hoy y su repercusin futura, las IR se mantienen como un
lidad, la afeccin especfica, el paciente e incluso los familia-
grupo importante de afecciones con una alta morbilidad y una
res, especialmente cuando se trata de nios.
mortalidad variable, representando un motivo frecuente de incapacidad laboral y escolar con las consecuentes prdidas
Las bacterias responsables de alrededor de 80% de todos los
econmicas que ello significa. Estas afecciones conjuntamen-
casos de neumona admitidos en hospitales de pases sub-
te con las enfermedades diarreicas, la malnutricin, las enfer-
desarrollados son: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
medades cardiovasculares, los accidentes, la violencia y las
influenzae.
guerras entre los pueblos, se encuentran entre las principales

causas de muerte entre los nios y los adultos en los pases
Otro grupo altamente vulnerable a las IR son las personas
subdesarrollados.
mayores de 65 aos que representan adems una importante

causa de morbilidad y mortalidad. En el impacto de las in-
Es importante sealar que entre los factores que determinan
fecciones respiratorias sobre estas personas influyen adems
esta situacin, est el bajo peso al nacer, desnutricin, po-
de los factores sealados anteriormente y que determinan la
breza crtica, hacinamiento, desigualdades sociales, deterioro
evolucin de la enfermedad se encuentran el estado funcional
de los programas de salud, la contaminacin atmosfrica, las
fsico y mental. En estos casos es esencial la calidad de la
inadecuadas condiciones de atencin mdica y de salud, los
atencin mdica que se brinde a estos pacientes, debido a
bajos niveles de inmunizacin e insuficiente disponibilidad de
que un problema relevante en esta edad es la aparicin de
antimicrobianos, as como el aumento de las enfermedades
complicaciones consecutivas a la presencia de enfermeda-
crnicas tales como diabetes, cncer, la enfermedad pulmo-
des debilitantes de larga evolucin.
nar obstructiva crnica (EPOC) y el tabaquismo.

A pesar de la aparicin de nuevas enfermedades (SIDA, EboLas infecciones respiratorias, representan una de las prime-
la) y la reaparicin de otras (clera, dengue), estas afecciones
ras causas de atencin mdica al nivel mundial. Estadsticas
mantienen su relevancia ante la enorme carga que represen-
tan para muchos pases en desarrollo y sobre todo, por la gran
trabajo que lo hemos denominado consensos, pautas, guas o
cantidad de muertes potencialmente evitables que provocan.
recomendaciones, por lo tanto convoc a un calificado grupo

de especialistas (neumonlogos, pediatras e infectlogos)
Las neumonas adquiridas en el hospital o nosocomiales re-
con la finalidad de analizar y actualizar los aspectos ms im-
presentan la segunda causa de infeccin hospitalaria, cons-
portantes relacionados con las infecciones respiratorias entre
tituyendo el 15% de todas las infecciones afectando del 0,5
los que podemos sealar neumonas adquiridas en la comuni-
al 2% de los pacientes hospitalizados. La mortalidad es del
dad y neumonas nosocomiales, infecciones respiratorias en el
30-50%, siendo la infeccin hospitalaria de mayor mortalidad
nio, infecciones en el paciente con EPOC y tuberculosis. Debido
y que prolonga ms la estancia hospitalaria especialmente en
a la importancia de esta enfermedad como problema de Salud
pacientes de edad avanzada.
Pblica los participantes que trabajaron en este grupo pertenecen al Programa Nacional Integrado de Control de la Tu-
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una
berculosis del Nivel Central y el Nivel Operativo del Ministerio
enfermedad respiratoria de alta prevalencia. En Venezuela
del Poder para la Salud.
representa un 12,1% en mayores de 40 aos. Su importante

morbilidad y mortalidad provocan una considerable demanda
Esperamos que estas RECOMENDACIONES EN INFECCIONES
asistencial que ocasiona elevados costos directos e indirec-
RESPIRATORIAS constituyan una gua tanto para especialis-
tos y las infecciones constituyen la primera causa de su exa-
tas de diferentes disciplinas as como a mdicos generales,
cerbacin aguda.
residentes, internos y estudiantes de medicina en el conocimiento, procedimientos diagnsticos, tratamiento incluyendo
Por ltimo y por ello no menos importante lo constituye la tu-
el uso racional de antibiticos y prevencin de las enfermeda-
berculosis y su agente causal el Mycobacterium tuberculosis que
des infecciosas respiratorias.
como agente infeccioso nico es el que causa ms mortalidad

en el mundo, situacin agravada en la actualidad por la cre-
Para finalizar queremos agradecer al Laboratorio Farma-
ciente aparicin de resistencia a las drogas antituberculosas.
cutico Pfizer y especialmente a Ybette Cordero, Geren-
La tuberculosis est unida a problemas sociales y econmicos
te de la Lnea de Productos. Cecil Fandio, Mdico de
que favorecen la transmisibilidad y actualmente la presencia
Producto y Mara Gabriela Martnez, Pasante Marketing;
del SIDA ha determinado un aumento de su incidencia.
por el extraordinario apoyo logstico y econmico sin el

cual hubiese sido imposible realizar esta reunin.
Por lo antes expuesto, la Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga Torcica consciente de esta problemtica
y de su responsabilidad ante el pas, como asociacin cientfica, desde hace varios aos viene realizando un importante
Por la Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga del Trax

Dr. Jos Ramn Garca
Dr. Gur Levy
Dr. Alexis Guilarte
Participantes
Neumonas Adquiridas en La Comunidad
Gur Levy
Neumonologa Clinica
Alfredo Lpez Strauss
Enfermedades Infecciosas
Mario Prez Mirabal
Neumonologa Clinica
Benito Rodrguez
Neumonologa Clinica
Neumona Adquirida en la Comunidad en Nios
Rubn Urdaneta
Pediatra - Neumonologa
Norys Contreras
Elias Kassise
Ismenia Chaustre
Guillermo Isturiz
Domingo Sansone
Marlene Villalon
Neumonas Nosocomiales
Federico Arteta
Neumonologa Clnica
Adayza Figueredo
Enfermedades Infecciosas
Lorenzo Martnez Pino
Neumonologa Clnica
Lerida Padrn
Neumonologa Clnica
Zhenia Fuentes
Neumonologa Clnica
Exacerbacin de La Epoc
Dolores Moreno
Neumonologa Clnica
Santiago Guzman
Neumonologa Clnica
Jos Ignacio Delgado
Neumonologa Clnica
Jos Sila
Neumonologa Clnica-
Avances en Tuberculosis
Alexis Guilarte
Neumonologa Clnica
Ali Gonzlez
Neumonologa Clnica
Hilda Ponte
Neumonologa Clnica
Jos Ramn Garca
Neumonologa Clnica
Mercedes Espaa
Neumonologa Clnica
Coordinacin General
Gur Levy
Indice
CAPTULO I
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Introduccin
pag. 7
Etiologa
pag. 9
Definicin
pag. 7
Tratamiento
pag. 12
Epidemiologa
pag. 8
Prevencin de NAC
pag. 16
Diagnstico
pag. 8
Factores de Resgo
pag. 8
Grupos de Pacientes segn severidad
pag. 9
CAPTULO II
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL NIO

Introduccin
pag. 19
Radiologa
pag. 24
Definicin
pag. 19
Laboratorio
pag. 25
Epidemiologa
pag. 19
Diagnstico etiolgico
pag. 26
Patogenia
pag. 21
Tcnicas serolgicas
pag. 27
Etiologa
pag. 21
Tratamiento
pag. 27
Diagnstico
pag. 23
Prevencin
pag. 30
Manifestaciones clnicas
pag. 23
CAPTULO III
PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS NEUMONAS NOCOSOMIALES

Introduccin
pag. 35
Conceptos
pag. 35
Radiologa
pag. 41
pag. 35
Diagnstico diferencial de un nuevo infiltrado radiolgico
pag. 41
Neumona nocosomial
Neumona relacionada a la ventilacin mecnica (NAVM)
y asociada a cuidados intensivos
Neumona asociada a cuidados mdicos
pag. 36
pag. 36
Diagnstico
Diagnstico clnico-radiolgico de una neumona asociada

a ventilacin mecnica (NAVM)
Diagnstico de neumona nocosomial en paciente con

sndrome de distres respiratorio agudo (SDRA)
Algoritmo del comit del ACCP para neumona
pag. 41
pag. 42
pag. 43
Epidemiologa
pag. 36
Patognesis
pag. 37
Factores de Riesgo
pag. 37
Tipos y dosis de los principales antibiticos
pag. 47
Etiologa (grmenes)
pag. 38
Duracin del tratamiento
pag. 47
Grmenes ms frecuentes (microbiologa) en general.
pag. 38
Causas de fracaso teraputico
pag. 47
Grmenes ms frecuentes en latinoamrica
pag. 40
asociada a ventilacin mecnica (NAVM)
Tratamiento
Prevencin
pag. 44
pag. 44
pag. 48
CAPTULO IV
EXACERBACIN AGUDA DE EPOC

Definicin
pag. 57
Factores de riesgo
pag. 58
Oxigenoterapia
pag. 61
Etiologa
pag. 58
Ventilacin mecnica
pag. 61
Diagnstico
pag. 59
Prevencin
Introduccin
pag. 65
Recomendaciones generales
pag. 77
Orientacin clnica y epidemiolgica
pag. 67
Esteroides en tuberculosis
pag. 78
Mtodos diagnsticos
pag. 67
Criterios de curacin
pag. 78
Tuberculosis en el nio
pag. 70
Reacciones adversas al tratamiento
pag. 78
Tratamiento
pag. 70
Condiciones generales
pag. 80
pag. 70
Reacciones adversas a frmacos anti-tuberculosos
pag. 79
pag. 71
Tuberculosis resistente
pag. 80
Tratamiento de la tuberculosis en adultos
pag. 72
Tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (TITL)
pag. 80
Tratamiento de la tuberculosis en nios
pag. 73
Enfermedades producidas por micobacterias ambientales
pag. 84
Tuberculosis en situaciones especiales
pag. 74
Tratamiento de EAEPOC
pag. 60
pag. 62
CAPTULO V
AVANCES EN TUBERCULOSIS
Modalidades de administracin de tratamiento

supervisado
Esquemas teraputicos recomendados
Tratamiento de las enfermedades producidas por las

principales micobacterias ambientales
pag. 87
Instrucciones para la recoleccin y trasporte de mues Tuberculosis, embarazo y lactancia
pag. 74
Tuberculosis e insuficiencia renal
pag. 75
Tuberculosis y patologa heptica
pag. 75
Meningitis tuberculosa
pag. 76
Sida y tuberculosis
pag. 77
tras que van a ser procesadas directo y cultivo por los

laboratorios de referencia
Definiciones de trminos
pag. 87
pag. 88
Captulo
Neumona Adquirida
en la Comunidad (NAC)
Dres. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario
Introduccin
Definicin
Estas pautas pretenden ser una recomendacin para el abor-
La neumona es una infeccin aguda del parnquima pulmo-
daje del paciente con Neumona Adquirida en la Comunidad
nar, la cual pudiese cursar con fiebre, tos seca o productiva,
(NAC), a fin de facilitar su tratamiento y poder incidir favorable-
disnea, dolor pleurtico, signos clnicos a la exploracin semio-
mente en la evolucin de esta enfermedad en trminos de mor-
lgica del trax tales como alteracin de los ruidos respiratorios,
bi-mortalidad, considerando los aspectos econmicos y calidad
presencia de crepitantes y siempre debe existir radiopacidad no
de vida. A su vez, reafirmar la importancia de su prevencin, no
homognea con broncograma areo en su interior (infiltrados
slo en el aspecto de las inmunizaciones sino, en el evitar y/o
radiolgicos pulmonares) de reciente aparicin. En ocasiones,
suspender el hbito tabquico.
la fiebre y otros sntomas y signos de neumona, pudiesen estar

ausentes en pacientes mayores de 65 aos o con enfermeda-
Estas guas son recomendaciones generales. Sin embargo, se
des debilitantes. Sin embargo, habra que considerar los tras-
debe considerar en el momento de la toma de decisiones la
tornos del estado de conciencia y aumento de la frecuencia
prevalencia de los patgenos responsables de NAC para cada
respiratoria como signos importantes que orientan al mdico al
localidad, as como su patrn de sensibilidad y resistencia a
diagnstico presuntivo de NAC en este grupo etario.
los antibiticos y las caractersticas de cada paciente en particular. Las recomendaciones que enunciaremos a continuacin,
La neumona se define como comunitaria, cuando se adquiere
se circunscriben a la NAC que ocurren en personas adultas e
en un ambiente extra-hospitalario o se manifiesta en las pri-
inmunocompetentes.
meras 48-72 horas del ingreso a una institucin de salud y el

paciente no estuvo hospitalizado en los 7 das previos a su admisin. Es importante mencionar, aquellos pacientes residentes
en casas de cuidados, as como tambin los que acuden a
centros de atencin mdica ambulatoria a recibir tratamientos,
los cuales podran ser incluidos como pacientes de la comunidad. No obstante, cuando evaluamos a este grupo habra que
considerar la presencia de patgenos que producen infec-
3. Factores de Riesgo
ciones respiratorias intrahospitalarias. Es por ello, que estas

dos ltimas clases, no son considerados en este documento
sino como un aparte en las guas de infecciones respiratorias
nosocomiales.
a.- Edad > 65 aos.

b.- Comorbilidad: Enfermedad neoplsica, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), alteracin
del parnquima pulmonar, diabetes mellitus (DM), enfermedad renal crnica, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), enfermedad heptica crnica, enfermedad
cerebrovascular, enfermedad degenerativa cerebral,
aesplenia, alcoholismo, cncer, malnutricin, uso de
esteroides sistmicos, drogas inmunosupresoras y antineoplsicas.
1. Epidemiologa
En Venezuela, la morbilidad por NAC para todas las edades registradas por el MPPS, para el ao 2006 fue 112.359
casos, lo que corresponde a una tasa de 415,7 por 100.000
habitantes, y la mortalidad fue de 2.839 defunciones lo que
c.- Condicin Social que determine imposibilidad de

acceso al tratamiento.
representa una tasa 10,52 por 100.00 habitantes, ocupando

as el noveno lugar de mortalidad por todas las causas, lo
que representa un discreto aumento con respecto a los aos
En la evaluacin clnica inicial, consideramos oportuno men-
anteriores.
cionar el uso de la escala CURB65, que en sus siglas en

Ingles se refieren a estado de conciencia confusin-confu-
La evaluacin inicial de la NAC debe establecer
sin-, BUN >7mmol/L (20 mg/dL), respiratory rate-frecuencia
la gravedad de la enfermedad en base a factores
respiratoria- >30rpm, blood pressure-presin arterial < 90/60
de riesgo, criterios de severidad clnicos, radiol-
mmHg y age-edad- >65 aos. Cada condicin representa un
gicos y de laboratorio (hematologa y bioqumica
punto en la escala, con un total de 5 puntos.
elemental, as como pulsioximetra o la gasometra

arterial), con el objetivo de identificar el probable
Una puntuacin 0 -1, el paciente puede ser considerado para tratamiento ambulatorio y la mortalidad a
los 30 das en el estudio fue de 0,7% y 2,1% respectivamente.
Una puntuacin de 2, el paciente debe ser tratado en

sala general de hospitalizacin y la mortalidad a los
30 das en el estudio fue de 9,2%.
Una puntuacin 3 puntos en adelante amerita el

ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos y la
mortalidad a los 30 das en el estudio fue de 14,5%
para 3 puntos, de 40% para 4 puntos y 57% para 5
puntos.
agente etiolgico y decidir si el paciente requiere

tratamiento ambulatorio, hospitalizacin o ingreso
en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
2. Diagnstico
Los sntomas de NAC suelen ser:

Fiebre
Tos seca o productiva
Disnea
Dolor pleurtico.
El Pneumonia Severity Index (PSI) es otra de las escalas que

se pueden utilizar para establecer el riesgo del paciente y
La NAC presenta signos focales a la exploracin del trax,
decidir donde debe ser tratado. Se basa tambin en la morta-
como alteracin de los ruidos respiratorios y/o crepitantes,
lidad de cada subgrupo por lugar de tratamiento. Este score
con evidencia de imagen radiopaca no homognea con bron-
evala la edad, sexo, estancia en hogares de cuidados, co-
cograma areo en su interior (infiltrados pulmonares) de re-
morbilidad, tabaquismo e ingesta de alcohol. Toma en con-
ciente aparicin en la Rx de Trax.
sideracin en total 20 parmetros, a los cuales le asigna una

puntuacin. Sin embargo, podemos acotar que este resulta
un instrumento mas complejo para su utilizacin rutinaria.
3.1.- Grupos de pacientes segn

severidad
3.1.1.- Ambulatorios:
TABLA 2. Criterios de ingreso a UCI (mayores

y menores): Se requiere de un slo criterio mayor o al
menos 3 criterios menores.

a.- Criterios Mayores:
Necesidad de ventilacin mecnica invasiva o no
Grupo I: Menores de 65 aos, sin factores de riesgo ni comorbilidad.
Grupo II: Mayores de 65 aos con o sin factores

de riesgo, con o sin comorbilidad, pero sin criterios
de gravedad.
3.1.2.- Hospitalizados:
Shock sptico: Necesidad de vasopresores
b.- Criterios Menores:
Frecuencia respiratoria > 30 rpm

Insuficiencia respiratoria: Pa O2/ FiO2 < 250 mmHg
Rx de Trax: afectacin bilateral, multilobar
Confusin o alteracin del estado mental
Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalizacin

y sin criterios de ingreso a UTI.
Leucocitos < 4x109/L

BUN > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL)
Grupo IV: Pacientes con criterios de gravedad para
Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 cels/mm3)
ingreso en UCI.
Hipotermia (temperatura corporal < 36 C.)
TABLA 1. Criterios de hospitalizacin y gravedad

La presencia de cualquiera de estas condiciones amerita hospitalizacin, al menos en una sala general. La discriminacin
del paciente para admitirlo a UCI se discute posteriormente.
a.- Hallazgos fsicos:
Hipotensin que requiera fluidoterapia endovenosa agresiva
4. Etiologa
Confusin o alteracin del estado mental
El Streptococcus pneumoniae (neumococo) continua siendo el
Frecuencia respiratoria > 30rpm
patgeno ms frecuente en NAC. El Mycoplasma pneumoniae
Tensin arterial: Sistlica < 90mmHg y Diastlica < 60 mmHg
puede ser el agente causal, al igual que la Chlamydophila
Temperatura < 35 C > 40 C
pneumoniae, dentro del grupo de los atpicos,
Frecuencia cardiaca > 125 ppm
primero mas frecuente en pacientes menores de 50 aos,
Afectacin extrapulmonar: artritis sptica o meningitis
incluso sin comorbilidad. En ocasiones, cada uno de ellos
siendo el
pueden producir infeccin en conjunto con el neumococo.

b.- Hallazgos de laboratorio:
Leucocitos < 4x109/L > 30x109/L
Los bacilos gram negativos tambin son causa de este tipo de
Gases arteriales a FI02: 21%, PaO2 < 60mmHg o PaCO2

> 50 mmHg pH arterial < 7.35
infeccin, donde el ms frecuente es el Haemophilus influen-
Hematocrito < 30% o Hb < 9g/dL
que la Moraxella catarrhallis aunque en menor frecuencia.
BUN > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL)

Glucosa > 250 mgrs/dL
Albmina < 3 grs/dL
Na < 130 mmol/dL
zae, principalmente en pacientes con comorbilidad, al igual

Tambin las enterobacterias, como Klebsiella pneumoniae y
Escherichia coli pueden en ciertas condiciones ser agentes
causales, tomando en consideracin la posibilidad de que
estas sean productoras de beta-lactamasas sobre todo de
espectro expandido (BLEE), lo cual las hace de difcil trata-
c.- Radiografa de Trax:
miento ya que inactivan la mayora de los antibiticos de la
Afectacin multilobar
clase de los beta-lactmicos exceptuando los carbapenems
Derrame pleural
y en menor proporcin la piperacilina-tazobactam. Por ello,
Absceso pulmonar
es relevante el conocimiento del patrn local de sensibilidad
y resistencia a los antibiticos, la prevalencia de estos pat-
En relacin a las micosis, los hongos causales de NAC
genos que producen BLEE, as como tambin los factores de
en Venezuela, en su mayora suelen ser endmicos y sus
riesgos que conllevan a esto (Ver tabla 4).
infecciones no siempre afectan slo al parnquima pulmonar.

Dentro de ellas podramos mencionar el Histoplasma
A pesar que la Pseudomonas aeruginosa es uno de los ms
capsulatum, especies de Coccidioides y Paracoccidioides
frecuentes en neumona nosocomial sigue siendo un patge-
braziliensis. Otros hongos, entre ellos el Aspergillus se pueden
no, cuya sospecha debe ser considerada en pacientes con
observar en pacientes inmunocomprometidos, lo cual no es
factores de riesgo. (Ver tabla 5).
objeto de discusin en esta gua.
El problema para su tratamiento radica en los mltiples me-
TABLA 3.- Factores de riesgo de Streptococcus pneumoniae

resistente a penicilina y macrlidos
canismos de resistencia que posee este germen y que es

capaz de desarrollar durante la terapia antimicrobiana.
El Staphylococcus aureus puede ser un patgeno responsable
de NAC, sobre todo en pacientes de edad avanzada, quienes han tenido infeccin previa por virus de la Influenza e
Uso de b- lactmicos, macrlidos o fluorquinolonas en los

ltimos 3 meses
Resistencia a la penicilina como factor de riesgo slo para

macrlidos
incluso en aquellas infecciones que cursan con bacteriemia.

Actualmente hay que alertar de la posibilidad de neumona
producida por Staphylococcus aureus resistente a meticilina
Comorbilidades (Diabetes mellitus, afectacin cardiopulmonar

crnica)
adquirido en comunidad (SARM-AC). Para ello hay que considerar ciertos factores de riesgos como son: enfermedad renal crnica, uso previo de antibiticos, infeccin por virus de
Contacto con nios que asisten a guarderas
la Influenza y drogadiccin endovenosa, siendo esta ltima

poco frecuente en nuestro medio. A pesar que la prevalencia
de SARMAC en NAC es baja, es importante considerar a
Alta prevalencia de Streptococcus pneumoniae resistente

en la localidad
este agente etiolgico, en pacientes con neumona necrotizante o cavitaria con o sin bacteriemia.
Edad menor de 2 o mayor de 65 aos
Dentro de los agentes virales sigue siendo una causa importante

el virus de la Influenza. Sin embargo, en la actualidad el Virus
Historia de abuso de alcohol
Sincitial Respiratorio cobra un papel protagnico, sin dejar de

mencionar aunque en menor frecuencia el virus Parainfluenza.
Enfermedades o terapias que producen inmunosupresin
La prevalencia de Legionella en Venezuela sigue siendo muy baja,

sin embargo en la actualidad es objeto de investigacin. Debera
considerarse slo en pacientes que hayan viajado recientemente
a lugares con alta prevalencia (Europa y Estados Unidos) o con
TABLA 4.- Factores de riesgos para enterobacterias productoras de beta-lactamasas sobre todo de espectro expandido (BLEE).
factores de riesgo (exposicin a aguas de spas, cambios de

plomera domstica, diabetes mellitus, enfermedad renal crnica,
insuficiencia heptica y enfermedades neoplsicas.
En nuestro medio siempre se debe descartar la presencia de
infeccin por Mycobacterium tuberculosis (ver gua de Tuberculosis).
10
Uso de cefalosporinas de tercera generacin
Reintervencin de ciruga abdominal
Hospitalizaciones prolongadas
TABLA 5.- Factores de riesgos para infeccin por Pseudomonas

aeruginosa.
Absceso pulmonar: Staphylococcus aureus meticilino-resistente de la comunidad, anaerobios, Mycobacterium tuberculosis y micosis endmicas
Inmunosupresin
Residentes en hogares de cuidado
4.4.- Mtodos diagnstico para

establecer el agente etiolgico.
VIH
Alteraciones anatmicas del parnquima pulmonar
(ej.: bronquiectasias)
Se debe intentar establecer el agente etiolgico en todos los pa-
EPOC severo
cientes que ameriten hospitalizacin, con mayor nfasis en los

pacientes gravemente enfermos. Es de hacer notar que no de-
Cardiopatas
be retrasarse el inicio del tratamiento antimicrobiano sobre todo
Uso de esteroides
en el ltimo grupo mencionado, para efectuar la toma de muestras para diagnstico microbiolgico. En aquellos sin factores
Malnutricin
Uso de antibiticos en los ltimos 3 meses
de riesgos ni comorbilidades que van a salas generales debera

realizarse esta investigacin principalmente con fines epidemiolgicos.
4.3.- Sospecha de agente etiolgicos

segn comorbilidad.

Alcoholismo: Streptococcus pneumoniae (incluyendo resistente a penicilina), anaerobios, bacilos gram

negativos y Mycobacterium tuberculosis
EPOC o tabaquismo: Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa
Moraxella Catarrhalis y
lacin al Streptococcus pneumoniae, se debe determinar la Concentracin Inhibitoria Mnima (CIM) a la penicilina, en aquellos
aislamientos donde con el mtodo de difusin de disco, con el
tazo de oxacilina que han resultado ser intermedio o resistente.
Esto cobra mayor importancia en pacientes con infeccin extrapulmonar tales como meningitis, artritis sptica y endocarditis,
todo ello con la finalidad de elegir el tratamiento en forma correcta para poder eliminar y erradicar el Neumococo en los sitios
negativos y anaerobios
mencionados.
Estancia en Hogares de cuidado (ver guas
Dao estructural pulmonar (bronquiectasias,

fibrosis qustica): Pseudomonas aeruginosa, Burkolderia cepacia y Staphylococcus aureus
a los antibiticos de todos los microorganismos aislados. En re-
Broncoaspiracin: Patgenos entricos gram
de tratamiento para Infecciones Respiratorios Nosocomiales): Streptococcus pneumoniae, bacilos gram

negativos, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, anaerobios, Chlamydophila pneumoniae

Es necesario establecer el patrn de sensibilidad y resistencia
Ancianos: En este grupo etario el agente causal

ms frecuente, sigue siendo el Streptococcus pneumoniae y en segundo lugar los Gram negativos, especialmente en pacientes que habitan en hogares de
cuidado y que cursan con comorbilidad. Se debe
considerar la presencia de Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Moraxella catharrallis en pacientes con EPOC
Se recomienda la toma de muestras de secreciones respiratorias, ya sea del esputo mediante expectoracin espontnea o induciendo el mismo, para la realizacin de la coloracin de Gram
y esta se considera representativa cuando posee ms de 25
polimorfonucleares y menos de 10 clulas epiteliales por campo.
Esta coloracin tiene un alto valor predictivo en el resultado del
cultivo bacteriano. Por lo que la muestra al ser representativa,
debe ser siempre sembrada para su cultivo bacteriano.
A su vez, se puede aprovechar la misma para realizar coloraciones tipo Zielh-Neelsen para descartar de tuberculosis. En
pacientes con elevada sospecha de tuberculosis pulmonar se
recomienda la solicitud de cultivos con los medios correspondientes.
11
La toma de hemocultivos antes del inicio del tratamiento con an-
5. Tratamiento
tibiticos se debe efectuar en pacientes que ingresan a UCI, con

abuso de alcohol, enfermedad heptica crnica severa, aesple-
Las medidas generales ante una NAC, incluyen correcta
nia, leucopenia, con imgenes radiolgicas de cavitacin pulmo-
hidratacin, analgsicos, antipirticos y medidas de soporte
nar y/o derrame pleural.
como oxigenoterapia y/o soporte ventilatorio para garantizar

un adecuado aporte de oxigeno tisular.
Se recomienda tomar un mnimo de dos muestras con diferencia

de tiempo entre uno y otro, de dos sitios de puncin diferente.
El antibitico debe seleccionarse tomando en cuenta la severidad de la enfermedad, la edad del paciente, caractersticas
Los mtodos indirectos de diagnostico o pruebas serolgicas sir-
clnicas, comorbilidad, medicacin concomitante, exposicin
ven para determinar la presencia de anticuerpos contra diferen-
ambiental y aspectos epidemiolgicos. Tambin es necesa-
tes microorganismos y la presencia de antgenos bacterianos.
rio considerar el tipo de antibitico y sus efectos adversos,

interacciones medicamentosas, farmacocintica, farmacodi-
Estas pruebas han revelado poca utilidad para la toma de deci-
namia y costo-efectividad.
siones en cuanto al tratamiento antimicrobiano con la excepcin

del antgeno urinario de Legionella, siendo estos mtodos de
difcil acceso y disponibilidad en nuestro medio. Entre ellos podemos mencionar:

Determinacin de ttulos de crioaglutininas para

Mycoplasma pneumoniae.
Determinacin de IgM: requiere de una semana para

observar aumento de los ttulos.
Determinacin de IgM e IgG para Chlamydophila

pneumoniae: requiere de mayor tiempo para observar
aumento de los ttulos.
Determinacin de antgenos urinarios para de Neumococo y Legionella en orina.
En todo paciente con derrame pleural (>10m m en la radiografa de trax en decbito lateral) debe realizarse toracen-
5.1.- Grupo I: Menores de 65 aos, sin

factores de riesgo ni comorbilidad.
a.- Macrlidos: Eritromicina, Azitromicina y Claritromicina. Se recomiendan slo en pacientes con bajo riesgo
para infeccin por neumococo resistente a macrlidos
(ver factores de riesgo de neumococo resistentes a
macrlidos).
b.- Tetraciclinas: La Doxiciclina sigue siendo un antibitico recomendado para esta clase de pacientes, sin
embargo, en la actualidad disponemos de pocos datos
para evaluar su efectividad. A pesar de ello, contina
en la lista de antibiticos para esta recomendacin. La
sensibilidad de 448 aislamientos de de Neumococo
en Venezuela para Tetraciclina en el ao 2006 es de
65,7%.
tesis y solicitar anlisis citoqumico, citolgico, pH, Gram,

Zielh-Neelsen, cultivo para bacterias comunes. En casos de
En caso que un paciente de este grupo presente factores de
neumonas con evolucin inadecuada (ausencia o retardo
riesgo para infeccin por Neumococo resistente a macrlidos
de mejora clnica, falta de aislamiento del germen causal,
y/o penicilina (ver TABLA 3), se debe considerar:
pacientes con infeccin por VIH-SIDA, sospecha de tuberculosis), los mtodos complementarios para identificar los
microorganismos responsables son:
12
Fibrobroncoscopia para: aspirado bronquial, lavado

broncoalveolar, cepillo telescopado, baln protegido
y biopsia transbronquial.
Puncin transtorcica.
Biopsia a cielo abierto o por toracoscopia.
a.- Beta-lactmicos ms nuevos macrlidos:

Amoxicilina en altas dosis (1g va oral cada 8h) ms
Azitromicina o Claritromicina. Como alternativa pudiese utilizarse Amoxacilina/Acido clavulnico (2 tabletas
de 875/125 mg va oral cada 12 horas) o Sultamicilina
(750 mg va oral cada 6 horas), siempre combinadas
con un macrlido de los mencionados anteriormente.
b.- Fluoroquinolona sola (Levofloxacino 750 mg, va

oral, una vez al da, Moxifloxacino 400 mg va oral una
vez al da).
5.2.- Grupo II: Mayores de 65 aos

con o sin factores de riesgo o con o
sin comorbilidad pero sin criterios de
gravedad
5.4.1.- Pacientes Sin riesgo de infeccin por

Pseudomonas aeruginosa.
a.- Beta-lactmicos: Ampicilina-Sulbactam, Amoxicilina/cido Clavulnico, cefotaxima, ceftriaxona,
ertapenem, ms un macrlido o fluoroquinolona (Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino). Este esquema
est dirigido al Streptococcus pneumoniae y a algunos
Gram negativos entricos (no Pseudomonas aeruginosa).
a.- Beta-lactmicos ms nuevos macrlidos:

Amoxicilina en altas dosis (1g va oral cada 8h) o
Amoxicilina-clavulnico (875/125 mg, 2 tabletas cada
12 horas) ms Azitromicina o Claritromicina. Como
alternativa pudiese utilizarse Amoxacilina/Acido clavulnico (2 tabletas de 875/125 mg va oral cada 12
horas) o Sultamicilina (750 mg va oral cada 6 horas),
siempre combinadas con un macrlido de los mencionados anteriormente.
b.- Fluoroquinolona como monoterapia: Levo-
La cobertura de patgenos atpicos se realiza con un macrlido o una fluoroquinolona.

En caso de infeccin por Legionella pneumophila las opciones
de tratamiento son macrlidos o fluoroquinolonas.
floxacino (750 mg, va oral, una vez al da), Moxifloxacino
5.3.- Grupo III: Aquellos con criterios de

hospitalizacin y de no ingreso a UCI.
Terapia endovenosa a base de:
a.- Beta-lactmicos ms
macrlidos: Amoxi-
cilinacido clavulnico o Ampicilina-Sulbactam, o

Cefalosporinas de tercera generacin (Ceftriaxona,
Cefotaxima) ms Claritromicina EV o Azitromicina EV.
Ertapenem* ms Claritromicina en determinados grupos de pacientes.
b.- Fluoroquinolona
como
5.4.2.- Pacientes con riesgo de infeccin por

Pseudomonas aeruginosa.
En estos casos la terapia debe ser endovenosa y puede realizar con:
a.- Beta-lactmicos con espectro para Neumococo y Pseudomonas: Cefepime, Piperacilina-tazobactam, Imipenem, Meropenem ms Ciprofloxacino
o Levofloxacino (750 mg /da).
b.- Beta-lactmicos (Cefepime, Piperacilina-tazobactam, Imipenem, Meropenem) ms un aminoglucsido

ms macrlido o fluoroquinolona respiratoria (Levofloxacino 750 mg /da o Moxifloxacino).
monoterapia:
Levofloxacino (750 mg, una vez al da), Moxifloxacino.
*Ertapenem es un carbapenem con espectro para Neumococo resistente a penicilina, enterobacterias (Escherichia coli
y Klebsiella pneumoniae) productoras de beta-lactamasa de
espectro expandido, Staphylococcus aureus oxacilino sensible
y anaerobios.
5.4.- Grupo IV: Pacientes con criterios

de hospitalizacin y de ingreso a UCI
5.5.- Tratamiento de la Neumona por

Streptococcus pneumoniae resistente a
antibiticos.
a.- Terapia oral:

Amoxicilina oral a dosis de 3g/da.

Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino 400 mg/da.
Linezolid en pacientes alrgicos a beta-lactmicos y
con tratamiento previo con quinolonas.
(se subclasifican segn la posibilidad de infeccin por

Pseudomonas aeruginosa). Tratamiento endovenoso a base de:
13
b.- Terapia intravenosa:

Cefotaxima o Ceftriaxona.
Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino 400 mg/da.
Vancomicina.
Linezolid.
Moxifloxacino en monoterapia.
Beta-lactmicos: Ampicilina/sulbactam, Amoxicilina/cido Clavulnico, Piperacilina/Tazobactam,

Carbapenems (Imipenem, Meropenem, Ertapenem).
Se deben administrar slo si el Streptococcus pneumoniae

tiene una CIM a penicilina > 2 ug/mL y el paciente no curse
5.7.- Tratamiento de Grmenes Atpicos:
con meningitis (enfermedad invasiva).
a.- Doxiciclina: es efectiva slo para Chlamydophilia

TABLA 6. Datos globales de sensibilidad a los antibiticos
en 448 aislamientos de Streptococcus pneumoniae. Datos
aportados por la Red Venezolana de Vigilancia de resistencia
bacteriana a los antibiticos para el ao 2006.
Nmero
%R
%I
%S
Levofloxacino
189
1,1
2,1
96,8
Moxifloxacino
67
3,0
3,0
96,0
Cloramfenicol
178
6,7
93,3
Clindamicina
210
24,3
2,9
72,9
Eritromicina
203
26,6
10,3
63,1
Oxacilina
181
36,5
63,5
Trimetoprima/Sulfametoxazol
183
37,7
7,1
55,2
Tetraciclina
105
24,8
9,
65,7
Vancomicina
240
1,7
98,3
Ofloxacino
35
5,7
94,3
Nombre del antibitico
pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. No es til para

Legionella.
b.- Macrlidos: Claritromicina, Azitromicina y
Eritromicina.
- Claritromicina suele ser ms efectivo que
Azitromicina para Legionella pneumophila y
Chlamydophila pneumoniae. Azitromicina* tiene mejor
actividad contra Mycoplasma.
c.- Fluorquinolona: Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino.

* La dosis de Azitromicina debe ser 500 mg/da por 5
das para grmenes tpicos y atpicos.
5.8.- Evaluacin de la respuesta

teraputica.
Si la antibioticoterapia ha sido adecuada, las manifestaciones
clnicas de la neumona deberan mejorar en las primeras 48
a 72 horas. Sin embargo, factores relacionados al paciente y
a los microorganismos pudieran intervenir como variables en
5.6.- Tratamiento de neumona por

aspiracin:
la falla de respuesta al tratamiento. Para ello se establecen
La neumona por aspiracin se debe sospechar en pacientes
TABLA 7.- Criterios de Estabilidad Clnica.
los criterios de estabilidad clnica. (Ver Tabla 7)
alcohlicos, con alteracin del estado mental y de conciencia, convulsiones y enfermedad periodontal. La etiologa suele ser mixta, con predominio de anaerobios de la flora oral y
bacilos Gram negativos.
Terapias:
Temperatura < 37,8 C

Frecuencia cardaca < 100 ppm
Frecuencia respiratoria < 24 rpm
Presin arterial sistlica > 90 mmHg
Clindamicina ms fluoroquinolona (Levofloxacino 750 mg/da, Ciprofloxacino) o cefalosporina

de tercera generacin.
PaO2 > 60 mmHg y SatO2 > 90 %

Estado de conciencia normal
Tolerancia
la va oralfsico (soplo tubrico y crepitantes)
Los
hallazgos de
al examen
14
pudieran persistir por una semana.
nella pneumoniae 14 a 21 das y empiemas de 14 a 21 das

como mnimo, adems del drenaje pleural adecuado.
La mejora radiolgica suele ser tarda (4 semanas) y slo se

justifica la realizacin de nuevos estudios radiolgicos, si la
5.9.- Cambio de terapia IV a oral.
5.11.- Manejo de los pacientes que no

responden adecuadamente a la terapia
inicial.
El cambio de va endovenosa a oral reduce la estancia media
Cuando la evolucin del paciente no es satisfactoria despus
hospitalaria y el costo econmico, sin comprometer la segu-
de la terapia emprica inicial, se debe precisar si realmente se
ridad del paciente. Se debe realizar cuando se cumplan los
trata de NAC. De no ser as debe plantearse otras patologas.
criterios de estabilidad clnica. (Ver Tabla 7)
Hay que considerar:
evolucin del paciente no es la adecuada.
5.10.- Inicio y duracin del tratamiento:

El inicio de la terapia antimicrobiana debe efectuarse de for-
a.- En caso de diagnstico correcto de

NAC y falla teraputica:

Resistencia del germen a los antibiticos o la presencia de microorganismos no considerados inicialmente
Seleccin inadecuada de la terapia inicial
Complicaciones de la neumona (derrame pleural,

empiema, atelectasias, infeccin diseminada a otros
rganos y sepsis)
Reacciones adversas a los medicamentos
Presencia de cuerpos extraos
Infeccin nosocomial agregada
Exacerbacin de enfermedad de base
Diagnstico incorrecto de NAC
ma inmediata en pacientes con criterios de severidad que

ameriten de ingreso a UCI. Para aquellos que son admitidos
a salas generales, ste debe hacerse durante su estancia en
la sala de emergencia antes de ser trasladados a la sala de
hospitalizacin.
La duracin del tratamiento depende del patgeno responsable de la infeccin, de la respuesta clnica al tratamiento
y del antimicrobiano seleccionado. Sin embargo, la terapia
con antibiticos debe cumplirse por un mnimo de 5 das, el
paciente debe permanecer afebril por mas de 48-72 horas
y tener los criterios de estabilidad clnica (ver Tabla 7). Hay
estudios donde se ha tratado pacientes con infecciones por
Neumococo, con una sola dosis de antibiticos (Azitromicina, ceftriaxone). A pesar de ello, pudisemos recomendar un
tratamiento con mnimo de 5 das y en aquellos pacientes
podra prolongarse por 7 a 10 das.
b.- En caso de diagnstico incorrecto de

NAC:
En el caso de NAC por Pseudomonas aeruginosa por 14 das
Se debe considerar:
con factores de riesgos, comorbilidad y criterios de gravedad
de terapia antimicrobiana.
En neumona bacterimica por Staphylococcus aureus el tratamiento se ha de prolongar un mnimo de 14 das y si es
cavitada ameritara un mnimo de 21 das. En relacin a Klebsiella pneumoniae o anaerobios: de dos a tres semanas, por
Haemophilus influenzae durante 7 a 10 das, por Mycoplasma
pneumoniae y Chlamydophilia pneumoniae: 10 a 14 das, Legio-
Insuficiencia cardiaca congestiva
Tromboembolismo pulmonar
Tuberculosis
Infecciones por hongos
Sarcoidosis
15
Alveolitis alrgica extrnseca
Neumona eosinoflica
Neumontis por hipersensibilidad
Bronquiolitis obliterante con neumona organizada
Granulomatosis de Wegener
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Carcinoma broncognico y metstasis
6. Prevencin de NAC
a.- Evitar o suspender el tabaquismo: Fumar
aumenta el riesgo de NAC, por tanto, la primera medida preventiva debe ser que el paciente fumador abandone su adiccin al cigarrillo.
b.- Inmunizaciones:

Vacuna antigripal contra virus de la Influenza: toda persona mayor o igual a 50 aos o
con factores de riesgos para tener complicaciones
por infeccin por elvirus de la Influenza (personal de
salud, contactos con personas con alto riesgo para
Influenza) deben recibir la vacuna cada ao, siguiendo las recomendaciones y las cepas que notifica la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
Vacuna antineumocccica polivalente

23 serotipos: en mayores de 50 aos de edad
o enfermos crnicos, con susceptibilidad aumentada
para infeccin neumocccica.
16
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17
18
II
Captulo
Neumona Adquirida
en la Comunidad en el Nio
Dres. Urdaneta Rubn, Contreras Norys, Chaustre Ismenia, Istriz Guillermo,
Kassisse Elas, Sansone Domingo, Villaln Marlene
Introduccin
La Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga de Trax

justifica la realizacin de este documento por las siguientes
razones: a) Proveer los conocimientos para el diagnstico
La neumona adquirida en la comunidad es una de las patolo-
correcto de neumona en nios, b) Seleccionar los mtodos
gas infecciosas ms frecuentes y potencialmente graves que
de diagnstico adecuados, c) Orientar acerca de los agentes
afecta a la poblacin infantil a nivel mundial y en especial en los
etiolgicos predominantes en los diferentes grupos de edad y d)
pases en vas de desarrollo. Esta realidad la ha convertido en
Permitir una seleccin apropiada de antibiticos y racionalizar
un problema de salud pblica que obliga a buscar estrategias
el uso de los mismos.
que optimicen su diagnstico y tratamiento precoz. Una complicacin es la relativa inaccesibilidad del sitio de infeccin para la
exploracin y toma de cultivos. El mdico que se enfrenta a un
Definicin
nio con neumona debe tomar en cuenta la edad del paciente,

la enfermedad de base o factores predisponentes, el estado de
La neumona se define como una infeccin aguda del parnqui-
inmunizaciones y realizar los exmenes pertinentes (laborato-
ma pulmonar manifestado por la aparicin de fiebre, sntomas y
rio, radiografa de trax) para iniciar un tratamiento apropiado.
signos respiratorios, ms la evidencia de un patrn radiolgico

anormal en la radiografa de trax. La neumona adquirida en
Varios factores de riesgo aumentan la incidencia y severidad
la comunidad (NAC) es aquella adquirida en el ambiente ex-
de la neumona en los nios, tales como la prematuridad,
trahospitalario o que se manifiesta durante las primeras seten-
desnutricin, bajo nivel socioeconmico, exposicin pasiva
ta y dos horas de una hospitalizacin o 14 das posteriores al
al humo de cigarrillo y enfermedades que afectan el sistema
egreso hospitalario5,6,7.
cardiopulmonar, nervioso o inmunolgico1,2. El humo de

cigarrillo compromete los mecanismos defensivos naturales
pulmonares por alteracin de la funcin mucociliar y de la
Epidemiologa
actividad del macrfago, aumentando el riesgo de neumona

en nios, especialmente en los menores de un ao hijos
Las neumonas son una causa importante de morbi-mortalidad
de madres fumadoras . Los nios menores de 2 aos que
en la edad peditrica. La Organizacin Mundial de la Salud es-
asisten a guarderas presentan mayor riesgo de infeccin por
tima la existencia de 150.7 millones de casos de neumona por
neumococo .
ao en menores de 5 aos, de los cuales 20 millones de casos
19
II
corresponden a neumonas suficientemente severas para

requerir hospitalizacin8. Se estima que en Norte Amrica y
Europa contempornea la incidencia es de 34 a 40 casos
Tabla 1. Primeras 10 causas de muerte en menores de 14

aos. Venezuela Ao 2006 Diagnosticadas segn grupos
de edad, ambos sexos. Ministerio del Poder Popular para
la Salud9. Direccin General de Epidemiologa. Direccin de
Informacin y Estadsticas de Salud.
por mil por ao, en menores de 5 aos, disminuyendo esta

Nmero de Muertes
incidencia a 7 casos por mil por ao en el grupo etario de 12
Causa de Muerte
a 15 aos de edad5.
< 1 ao
1- 4
aos
5-14
aos
Total
4959
Afecciones del perodo perinatal
4958
afectada es la menor de 5 aos y en especial, los menores de
Anomalas congnitas
1522
246
160
1928
1 ao (Grfico 1), donde la tasa es de dos a tres veces mayor
Accidentes
345
360
617
1322
que en el grupo de 1 a 4 aos. Con respecto a la Mortalidad,
Infecciones intestinales
505
241
34
780
de un total de 11.931 muertes que ocurrieron en el ao 2006
Influenza y neumona
316
169
84
569
en pacientes menores de 15 aos, 569 (4,77%) fueron por
Cncer
114
239
353
Deficiencias de la
nutricin
110
17
288
neumonas ocupan el quinto lugar en los nios menores de
Suicidios y Homicidios
155
155
un ao, el cuarto lugar en el grupo de 1 a 4 aos y el quinto
34
27
133
lugar en los nios de 5 a 14 aos (Tabla 1). El mayor nmero
10
22
79
101
Venezuela no escapa de este contexto; la poblacin mas
neumona, ocupando el quinto lugar entre todas las causas

de muerte en pacientes peditricos9. Por grupos de edad, las
161
Infecciones del SNC

Parlisis cerebral
72
de muertes ocurre en los nios menores de un ao de edad

(55,5% de las muertes por influenza y neumona).
En nuestro pas, la tasa de mortalidad por neumona en nios ha experimentado un descenso progresivo en los ltimos
aos (tabla 2).
Aos
< 1 ao
1- 4 aos
5-14 aos
1992
15,8
1,6
0,2
1993
15,6
1,5
0,2
1994
16,6
1,6
0,2
500
1995
15,2
1,2
0,2
400
1996
10,8
1,2
0,1
1997
10,8
1,2
0,1
1998
11,2
1,4
0,1
1999
9,4
1,1
0,1
2000
7,7
1,0
0,1
2001
8,7
1,0
0,1
2002
6,12
1,05
0,1
2003
8,96
1,56
0,16
2004
7,37
1,19
0,12
2005
5,68
0,63
0,12
2006
5,35
0,73
0,15
Tasa x 10.000 habitantes
Grfico 1. Morbilidad por neumonas en nios. Tasa x 10.000

habitantes. Venezuela 2000-2006. Ministerio del Poder
Popular para la Salud9. Direccin General de Epidemiologa.
Direccin de Informacin y Estadsticas de Salud.
20
Tabla 2. Mortalidad por neumonas en Venezuela por grupos de edad para nios menores de 14 aos de ambos sexos
1992-2006. Tasa por 10.000 habitantes. Ministerio del Poder
Popular para la Salud. Direccin General de Epidemiologa.
Direccin de Informacin y Estadsticas de Salud.
300
200
100
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
< 1ao
342,8
329
241,6
409,3
377,8
395,7
407,2
1-4
aos
129
126,9
103,4
152,2
156,7
180,7
161,8
5 - 14
aos
18,67
17,53
14,22
18,04
20,13
23,34
21,43
Patogenia
Una vez vencidas las barreras naturales de defensa, el agente agresor accede al alvolo donde interacta con el macr-
La colonizacin del tracto respiratorio superior con bacterias
fago alveolar, clula fagoctica residente, que juega un papel
patgenas es comn en nios sanos y representa un
importante en la orquestacin de la respuesta inmune e in-
requisito previo para que estos agentes infecciosos penetren
flamatoria12. La activacin celular y liberacin de mediadores
al tracto respiratorio inferior. La frecuencia de colonizacin
pro y anti-inflamatorios, destinados a controlar la infeccin,
est influenciada por factores como la edad, grupo tnico,
ocasionan dao tisular y lesin endotelial con aumento de la
asistencia a guarderas y localizacin geogrfica. La neumona
permeabilidad, dando paso a las 4 fases anatomopatolgicas
en el periodo neonatal puede ocurrir como resultado de
de la neumona: la primera, de congestin, dura 24 horas
infeccin o colonizacin de la nasofaringe o conjuntiva por
y est caracterizada por una vasodilatacin con escape de
organismos encontrados en el tracto vaginal materno .
fluidos y neutrfilos al alvolo. La hepatizacin roja involu-
10
cra el depsito de fibrina en los espacios alveolares, bandas

Para que se produzca infeccin, existen factores propios del
de fibrina que atraviesan los poros de kohn y extravasacin
agente agresor y condiciones del husped que permiten el
de glbulos rojos. La hepatizacin gris se caracteriza por
desarrollo de la misma. Entre los factores del agente agresor,
la presencia de tapones fibrinosos que contienen clulas de-
se encuentra el tamao del inculo y la virulencia del mismo
gradadas en los espacios alveolares. La fase de resolucin
y con respecto al husped, podemos citar, la indemnidad de
se inicia a la semana e involucra una fagocitosis mediada por
los mecanismos defensivos (Tabla 3) y el estado nutricional
los macrfagos. En la neumona intersticial, las paredes del
e inmunolgico, factores estos que debe vencer el agente
alvolo y septos intersticiales estn involucradas, respetando
causal para llegar a las vas areas inferiores, ya sea por va
el espacio alveolar. Con frecuencia, la afectacin intersticial
inhalatoria, hematgena o aspiracin .
y lobar estn presentes en el mismo paciente13.
11
Tabla 3: Mecanismos de defensa pulmonar

Locales
Sistmicos
Flora Normal
Etiologa
Fagocitos
Barreras fsicas
Neutrfilos
Identificar la causa de las neumonas en nios no es fcil
Filtracin aerodinmica
Monocitos
y con frecuencia no conocemos el agente causal. En nues-
Laringe
tro pas, al igual que a nivel mundial, la etiologa permanece
Epitelio
Clearence mecnico
Tos y estornudo
Escaladora mucociliar
Secreciones
Protenas plasmticas
Complemento
Inmunoglobulinas
En las tablas 4 y 5 se enumeran las causas de neumona
Protena ligadora de
lipopolisascridos
adquirida en la comunidad en nios y su presentacin segn
Respuesta Inmune
Anticuerpos especficos
Lisozima
Inmunidad mediada por clulas
Transferrina
tratamiento se realiza usualmente de manera emprica.
Protena C reactiva
Moco
Lactoferrina
desconocida en un porcentaje importante de los casos y el
los grupos de edad.

Los virus son la causa de la mayora de las neumonas en
los nios14,15,16, (entre 27 y 62%), y son ms comunes en los
Fibronectina
menores de 2 aos. Los virus capaces de producir neumo-
Complemento
na con mayor frecuencia son el VRS, Rinovirus, Adenovirus
Inmunoglobulinas
(especialmente los serotipos 3, 7, 215), Parainfluenza 1, 2,
Surfactante
3, Influenza A y B. Desde el ao 2001, el metapneumovi-
Protena ligadora de lipopolisacridos

Defensa celular
Clulas epiteliales
rus humano (un paramyxovirus) est reconocido como agente

etiolgico comn de infeccin respiratoria baja en nios17. Hoy
Tejido linfoide
da este virus ha sido implicado en casos de bronquiolitis, croup,
Macrfago alveolar
neumona y como causante de exacerbaciones de asma.
21
El reciente descubrimiento del bocavirus humano, de la fami-
a la colonizacin e invasin bacteriana de la va area.
lia parvovirus, est asociado tambin a sibilancias, bronquiolitis y neumona en una pequea pero significativa proporcin
En los recin nacidos, los agentes causales mas frecuentes
de nios18,19.
son el Streptococcus grupo B y las bacterias entricas gram

negativas. En los lactantes, es importante recordar a la Bor-
Una preocupacin mundial reconocida recientemente, es el
detella pertussis y los agentes causales del sndrome de
Sndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) causado por
neumona afebril del lactante: Chlamydia trachomatis, Urea-
un coronavirus (SARS-CoV). El diagnstico de esta entidad
plasma urealyticum, Mycoplasma hominis y el citomegalovirus.
es difcil en nios y su curso clnico es menos agresivo que
En los escolares y adolescentes, el Mycoplasma pneumoniae
en los adolescente y adultos. Los nios parecen ser menos
y la Chlamydia pneumoniae ocurren con mayor frecuencia,
susceptibles y presentar mejor pronstico que los adultos .
sin embargo, su incidencia ha aumentado en nios menores
17
de 5 aos25,57.
El papel de las bacterias como causa de neumona est bien
documentado por estudios de puncin pulmonar que han
En nuestro medio, debido a la alta prevalencia de tubercu-
confirmado la importancia del Streptococcus pneumoniae, Sta-
losis, debe ser siempre considerada en el diagnstico dife-
phylococcus aureus y Haemophylus influenzae. El Haemophylus
rencial.
influenzae no tipificable es una causa infrecuente de neumona en pases desarrollados, en contraste con lo que ocurre
en los pases en vas de desarrollo. La introduccin en aos
Tabla 4. Causas de neumona adquirida en la comunidad

en nios2,13,14,17,26
recientes de las vacunas conjugadas contra el Haemophylus

influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae, han disminuido
de manera importante la incidencia de estas bacterias como
causantes de neumona en pediatra.
Causas Frecuentes
Virus
Causas Infrecuentes
Virus
VRS
Varicela-zoster
Influenza A y B
Coronavirus
Parainfluenza 1, 2 y 3
Enterovirus (coxsackie y echo)
Se ha estimado que las bacterias causan entre el 10 y 30 %
Adenovirus
Citomegalovirus
de todos los casos de neumona. El Streptococcus pneumoniae
Rinovirus
EpsteinBarr
es la causa ms comn de neumona bacteriana adquirida en
Sarampin
Parotiditis
la comunidad en nios y adultos.
Metapneumovirus humano
Herpes simplex (recin nacidos)

Hantavirus
Bocavirus humano
Recientemente se ha observado un aumento de los casos
Bacterias
de neumona adquirida en la comunidad por el S. aureus,
Streptococcus pneumoniae
en especial, el S. aureus meticilino resistente adquirido en la
Haemophilus influenzae tipo b
Streptococcus pyogenes
Haemophilus influenzae no tipificable
Anaerobios
(S milleri, peptostreptococcus)
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
(no tipo b)
Mycobacterium tuberculosis
Moraxella catarrhalis
comunidad (SARM-AC) y el S. pyogenes, principalmente en

los casos complicados con empiema y necrosis pulmonar .
20
Estos organismos se presentan con frecuencia en pacientes

con influenza y varicela21,22.
Es importante resaltar que entre un 8-30 % de los casos de
neumona cursan con infecciones mixtas23 (virus-virus, bacte-
SARM-AC
Bordetella pertussis
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Listeria monocytogenes
ria-bacteria o virus-bacteria), de manera que la identificacin
Neisseria meningitidis (grupo Y)
de un agente potencialmente causal de la neumona, no des-
Legionella
carta la posibilidad de la contribucin de otro patgeno a la
Pseudomonas pseudomalle
enfermedad . La coinfeccin virus-bacteria es particularmen-
Francisella tularensis
te frecuente en los nios menores de 2 aos de edad, apo-
Brucella abortus
yando la idea que las infecciones virales pueden predisponer
Leptospira
24
22
Bacterias
Mycoplasma
Manifestaciones clnicas
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia
No existen elementos clnicos que permitan diferenciar en
Chlamydia
Chlamydia trachomatis
forma precisa entre una neumona viral y bacteriana. Las
Chlamydia psittaci
neumonas virales se inician con un prdromo de 2 a 4 das
Chlamydia pneumoniae
con congestin nasal, hiporexia, fiebre de bajo grado, segui-
Coxiella
do de tos y dificultad respiratoria. En ocasiones se asocia
Coxiella burnetii
sibilancias o estridor. Puede haber retracciones, quejido, cia-
Hongos
nosis y apnea, especialmente en nios pequeos.
Coccidioides immitis
Histoplasma capsulatum
Blastomyces dermatitidis
Pneumocystis jiroveci
El diagnstico clnico de la influenza es muy problemtico debido a la similitud con otras entidades clnicas. La presencia
de tos, cefalea y faringitis pueden ser manifestaciones claves
para el diagnstico28.
Tabla 5. Etiologa de las neumonas segn el grupo de

edad13,14,24,26,27
Los sntomas y signos de la neumona bacteriana en nios
< 3 meses
3 meses - 5 aos
> 5 aos
pueden ser poco especficos con un amplio rango de presen-
Streptococcus
Grupo B
Virus
Virus
taciones. Con frecuencia el inicio es rpido con fiebre eleva-
Escherichia coli
Streptococcus
pneumoniae
Streptococcus
pneumoniae
Klebsiella
Haemophilus
influenzae
Mycoplasma
pneumoniae
Staphylococcus
aureus
Staphylococcus
aureus
Chlamydia
pneumoniae
Chlamydia
trachomatis
Mycoplasma
pneumoniae
Listeria
B. pertussis
Streptococcus
pneumoniae
da, escalofros, tos, acompaados de dificultad respiratoria,

dolor torcico en caso de irritacin pleural, toxicidad e hiporexia. Un sntoma frecuente en las neumonas basales es el
dolor abdominal, que asociado a vmito y distensin abdominal, confunden fcilmente el diagnstico. Toikka y colaboradores encontraron que 93% de los pacientes con neumona
bacteriana tenan fiebre alta (>39 C), 28% no tenan sntomas respiratorios, y 6% se presentaron solo con sntomas
gastrointestinales como vomito y dolor abdominal vago adems de la fiebre29. Las neumonas del lbulo superior pueden
acompaarse de signos de meningismo e imitar una infeccin del sistema nervioso central. Entre otros signos, puede
haber taquicardia, tiraje, quejido, cianosis.
Diagnstico
La presencia de taquipnea ha sido sealada como la evidencia
Se basa principalmente en la realizacin de una buena historia clni-
respiratorio superior o inferior16, es considerada el mejor predic-
ca que incluya la anamnesis y examen fsico detallado, confirmado
tor de neumona en reposo y en ausencia de fiebre30,31, y vara
con la radiografa de trax. La realizacin de una adecuada historia
con la edad. Es por ello que la OMS estableci los siguientes
clnica es fundamental para el diagnstico, ya que nos orienta sobre
criterios de taquipnea segn la edad:
clnica ms confiable para diferenciar una infeccin del tracto
el posible agente causal, presencia de organismos resistentes y severidad de la enfermedad, a travs de la obtencin de datos como
la edad, procedencia, presencia de fiebre, tos, dolor torcico, signos
Edad
Taquipnea
menores de 2 meses
> 60 rpm por minuto
2-12 meses
> 50 rpm por minuto
1 a 5 aos
> 40 rpm por minuto
y sntomas asociados (cefalea, vmitos, malestar, conjuntivitis, rash)

antecedentes de infecciones respiratorias altas recientes, tratamiento recibido, asistencia a guarderas, contactos con personas enfermas o animales.
23
Hararis32 encontr que 46% de los nios con taquipnea te-
Tabla 6. Criterios clnicos de severidad de la Neumona adquirida en la comunidad37
nan cambios radiolgicos compatibles con neumona, mientras que el 83% de los nios sin taquipnea, no presentaron
Leve
(permite manejo
ambulatorio)
estos hallazgos.
A la auscultacin se puede encontrar disminucin de la entrada de aire, crepitantes, soplo tubrico, broncofona, pectoriloquia. Es importante resaltar que en las fases iniciales de
la neumona, puede encontrarse una auscultacin pulmonar
<2
aos
normal33.
Temperatura > 38,5 C
Frec. respiratoria < 50 por

minuto
Frec. respiratoria > 70 por

minuto
Tiraje leve o ausente
Tiraje moderado a severo
Buena tolerancia de la
va oral
Cianosis, aleteo nasal,

apnea, quejido
Intolerancia de la va oral
En recin nacidos la neumona se presenta como parte de

un sndrome de sepsis con pocos signos especficos como
taquipnea, irritabilidad, letargia, hiporexia, hipotermia, apnea,
tiraje, quejido, cianosis. En nios menores de 3 meses, la
infeccin por Chlamydia trachomatis puede presentarse como
una neumona afebril, con rinorrea, taquipnea y tos en es-
Severo
(criterios para
hospitalizacin)
>2
aos
tacato34.
Temperatura > 38,5 C
Frec. respiratoria < 50 por

minuto
Frec. respiratoria > 50 por

minuto
Dificultad respiratoria leve
Dificultad respiratoria
severa
Tolera va oral
Cianosis, aleteo nasal,

apnea, quejido
Signos de deshidratacin
El M. pneumoniae con frecuencia se inicia con un prdromo de

cefalea o sntomas gastrointestinales acompaados de fiebre
de bajo grado, malestar general y tos progresiva paroxstica. Otra caracterstica del M. pneumoniae es la presencia de
Tabla 7. Criterios de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos37
compromiso extrapulmonar, que ocurre hasta en el 25% de

los casos35. El paciente puede presentar eritema multiforme,
mialgias o artritis. Durante la segunda semana remiten los
sntomas generales, la tos se hace hmeda y aparecen sibi-
Falla para mantener SaO2 > 92% con FiO2 <0,6

Shock
lantes y crepitantes. Este contraste entre la mejora subjetiva
Evidencia clnica de dificultad respiratorio severa
de los sntomas y la evidencia de neumona al examen clnico
Apnea recurrente o patrn respiratorio irregular
ha llevado a la denominacin de neumona que camina36.

Las infecciones por C. pneumoniae pueden ser difciles de
Radiologa
distinguir del M. pneumoniae, pero se caracterizan por ms

frecuencia de faringitis, seguida de tos y fiebre elevada.
La radiologa es el examen fundamental para el diagnstico

de neumona. Adems permite evaluar la localizacin, exten-
Adems de jugar un papel fundamental en el diagnstico,
sin, presencia de complicaciones, as como la evolucin. Es
la clnica proporciona elementos bsicos que permiten
importante realizar a todo paciente las proyecciones de frente
establecer parmetros de severidad que orientarn hacia que
y lateral; esta ltima permite visualizar mejor reas afectadas
conducta a tomar segn sea el caso. La Sociedad Britnica
difciles de detectar en la proyeccin frontal.
de Trax estableci en el ao 2002 criterios de severidad

de la neumona adquirida en la comunidad para la poblacin
Los hallazgos radiolgicos pueden ser divididos en un patrn
infantil (tablas 6 y 7).
intersticial y alveolar, pudiendo existir una superposicin de
37
ambos. Usualmente las neumonas bacterianas son del tipo

alveolar y los patrones intersticiales reflejan otra etiologa.
Virkki y colaboradores sugieren que los infiltrados alveolares
24
son mas frecuentes en las neumonas bacterianas, mientras
El ecosonograma permite la diferenciacin entre el compro-
que los infiltrados intersticiales pueden verse en caso de vi-
miso pulmonar exclusivamente o pleural. Tambin ayuda a
rus o bacterias .
diferenciar entre derrame o engrosamiento pleural y a deter-
38
minar el volumen, la naturaleza del derrame o la presencia

El patrn radiolgico orienta pero no puede determinar el ger-
de loculaciones41,42,43. Adems resulta de mucha utilidad para
men causal ni diferenciar una neumona bacteriana de una
orientar el sitio ptimo para la toracocentsis guiada, biopsia
viral . Las infecciones virales usualmente producen signos
o colocacin de drenaje torcico.
26
de atrapamiento areo con descenso de los hemidiafragmas,

densidades intersticiales perihiliares bilaterales multifocales
y parches de atelectasia. La condensacin lobar o segmen-
Laboratorio
taria, la presencia de broncograma areo, absceso pulmonar o derrame pleural son caractersticos de las neumonas
El contaje de glbulos blancos y los reactantes de fase aguda
. Las neumonas redondas son ms frecuen-
(VSG, protena C reactiva) pueden ser de orientacin y de
tes en los nios menores de 8 aos y con mayor frecuencia
ayuda en el seguimiento. La presencia de leucocitosis con
son producidas por el S. pneumoniae. La formacin de neu-
neutrofilia es frecuente en las neumonas bacterianas, aun-
matoceles, presencia de neumotrax y empiema es frecuen-
que el contaje leucocitario puede ser normal. Varios estudios
te en infecciones por S. aureus, sin embargo, no es exclusivo
prospectivos, sin embargo, han demostrado que estos reac-
de este germen.
tantes de fase aguda tiene baja sensibilidad y especificidad
bacterianas
14,39
para diferenciar entre una neumona bacteriana y viral44.

En el recin nacido, el patrn puede confundirse con el de
la membrana hialina, hemorragia pulmonar, insuficiencia car-
En un estudio realizado en nios menores de 5 aos45 con
diaca o aspiracin de meconio.
temperatura 39 C y leucocitosis mayor de 20.000 por mm3

sin foco aparente de infeccin y ausencia de signos clnicos
El Mycoplasma produce infiltrados intersticiales basales uni
de neumona, la radiografa de trax evidenci hallazgos de
o bilaterales o consolidacin lobar en desproporcin a los
neumona en el 26% de los casos.
hallazgos clnicos. Tambin se puede presentar adenopata

mediastinal y en ocasiones derrame pleural o neumona ne-
La determinacin de procalcitonina ha sido evaluada co-
crotizante.
mo un marcador potencialmente til para distinguir entre

una infeccin viral y bacteriana46. La Procalcitonina es una
Debe recordarse a la tuberculosis en casos de neumona que
molcula precursora de la calcitonina, con niveles bajos en
no mejora, derrame pleural inexplicado, adenopata hilar o
individuos sanos, excepto en neonatos que por razones no
paratraqueal, ndulos miliares o signos de atelectasia o hi-
conocidas permanece elevada hasta el tercer da de vida,
perinsuflacin focal.
que se eleva en procesos infecciosos bacterianos, ms no

en infecciones virales o en cuadros inflamatorios de origen
La radiografa de seguimiento debe ser reservada para casos
no infeccioso47,48.
en los que la respuesta clnica no sea satisfactoria.

La saturacin de oxgeno (SaO2) provee una estimacin no
La tomografa de trax no debe ser de uso rutinario, pero
invasiva de la oxigenacin arterial y debe determinarse en
puede ser particularmente beneficioso en los casos en los
todo nio hospitalizado con neumona37. El riesgo de muerte
cuales hay mltiples anormalidades torcicas superpuestas,
por neumona puede verse significativamente incrementado
para evaluar la presencia y extensin de las lesiones pulmo-
en presencia de hipoxemia49.
nares, derrame pleural o adenopatas hiliares que pueden no

ser aparentes en la radiografa simple40.
25
Diagnstico etiolgico
torio y la radiografa de trax. Los procedimientos invasivos

para obtener muestras del tracto respiratorio inferior, se re-
La enfermedad actual, caractersticas del husped, uso re-
servan para aquellos pacientes hospitalizados con alguna
ciente de antibiticos, asistencia a guarderas, viajes, expo-
enfermedad de base y que no responden al tratamiento con
sicin a enfermedades infecciosas y poca del ao proveen
antibiticos14.
claves importantes para establecer la etiologa y la presencia

o no de resistencia bacteriana:

Edad: este aspecto es tal vez el ms contribuyen-
1.- Identificacin bacteriana:

Tcnicas microbiolgicas:
te, al estar bien establecido los grmenes que predominan en el recin nacido, lactante, preescolar y
escolar1.
a.- La coloracin y cultivo de las secreciones nasofarngeas

no se correlacionan generalmente con las bacterias presentes en la va area inferior y no son utilizados para
Enfermedad de base: Aspiracin (anaerobios);
identificar los organismos responsables de las neumonas
Nosocomial (P. aeruginosa, E. coli, S. aureus, klebsiella,
bacterianas en los nios.
Enterobacter, Serratia, Anaerobios, VRS, Parainfluenza,

Influenza); Fibrosis Qustica (S. aureus, Pseudomonas);
b.- La muestra de esputo es difcil obtener en nios menores
Inmunosuprimidos (S. aureus, Pseudomonas spp, Hon-
de 8 aos. La presencia de un nmero significante de or-
gos, Legionella spp, Citomegalovirus y Pneumocystis
ganismos, macrfagos alveolares, menos de 10 clulas
jiroveci); Drepanocitosis (S. pneumoniae).
epiteliales y ms de 25 PMN por campo, sugiere que la

secrecin proviene del tracto respiratorio inferior.
Inmunizaciones: B. pertussis, vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo b y S. pneumoniae, influenza, sarampin, varicela.
c.- El hemocultivo debe realizarse en todo paciente hospitalizado por neumona bacteriana, pero slo es positivo en
menos de 10% de los casos37.
Historia de contacto con personas enfermas (M. tuberculosis, M. pneumoniae, VRS o
d.- En casos de derrame pleural deben realizarse coloraciones
Influenza) o animales (Chlamydia psittaci, Francisella
especiales y cultivos apropiados para aerobios, anaero-
tularensis).
bios, hongos y micobacterias. El cultivo del lquido pleural

tiene una positividad de 20-40%5.
Presencia de rash (sarampin, varicela), conjuntivitis (C. trachomatis), infecciones en piel-osteoar-
e.- La aspiracin traqueal es de poca utilidad por la contami-
ticular (S. aureus, H. influenzae), caractersticas de la
nacin con grmenes de la nariz o boca. La puncin trans-
tos (estacato: C. trachomatis, quintosa: B. pertussis).
traqueal es un mtodo invasivo que no se recomienda en

pediatra por el riesgo de complicaciones.
En la mayora de los estudios, la causa especfica de la neu-
26
mona no puede ser identificada en 40-60% de los casos.
f.- Otros procedimientos como el lavado broncoalveolar, biop-
Una de las principales dificultades es diferenciar entre una
sia transbronquial, puncin pulmonar percutnea y biopsia
infeccin viral y bacteriana. Otro inconveniente es la dificul-
pulmonar a cielo abierto, slo se justifican en nios grave-
tad de obtener muestras adecuadas del tracto respiratorio
mente enfermos con enfermedad progresiva o inmunosu-
inferior.
primidos.
Desde el punto de vista prctico, el tratamiento se realiza
g.- El diagnstico de la tuberculosis debe realizarse con cri-
orientado usualmente en el juicio clnico, basado en la histo-
terios epidemiolgicos, clnicos, radiolgicos, PPD, mues-
ria y examen fsico, con el apoyo de los exmenes de labora-
tras de contenido gstrico o esputo, biopsia, entre otros.
Tcnicas serolgicas:
Es una prueba de diagnstico rpido que puede ser usada

en el estudio de virus, bacterias o grmenes atpicos, pero
a.- Identificacin de antgenos bacterianos en esputo, ori-
no diferencia el estado de portador al de enfermedad. Puede
na, sangre o lquido pleural por tcnicas de contrain-
realizarse de muestras de secreciones respiratorias, aspira-
muno-electroforsis (CIE), aglutinacin de partculas
do pulmonar o sangre.
de ltex (AL), ELISA. Los resultados positivos pueden

deberse a una infeccin diferente a la del tracto respiratorio inferior, pero pueden ser de ayuda en aquellos
Tratamiento
casos que hayan recibido antibioticoterapia previa. La

positividad obtenida por el ELISA-Dot es mayor que
Una vez realizado el diagnstico de neumona, el mdico
la obtenida por la CIE y AL cuando son utilizadas las
debe evaluar52 si el paciente: a) Presenta alguna condicin
muestras de lquido pleural, suero y muestras de orina
clnica asociada (anemia drepanoctica, diabetes, inmunosu-
concentradas, proporcionando un rpido diagnstico
presin, etc) que oriente hacia el posible agente etiolgico
en pacientes peditricos con neumona adquirida en la
o implique mayor riesgo al paciente; b) Requiere estar hos-
comunidad .
pitalizado (Tabla 8); c) Necesita antibiticos; d) Amerita la
50
realizacin de estudios especiales de diagnstico.
b.- Estudios serolgicos: Pueden realizarse para Mycoplasma, Chlamydia, Streptococcus grupo A, Legionella, C. burnetti. La IgM para Mycoplasma se hace positiva a partir
del sptimo da del inicio de los sntomas, con un pico
Tabla 8. Criterios de hospitalizacin27,53

Menor de 6 meses
Enfermedad de base,
inmunosupresin
Toxicidad
Vive lejos, difcil

seguimiento
Dificultad respiratoria,
quejido
Falla de respuesta al tratamiento oral
Hipoxemia, SaO2 < 92%,

cianosis
Imposibilidad de adquirir el
tratamiento
Incapacidad para tomar

lquidos o antibiticos
Complicaciones: neumotrax, derrame pleural, absceso pulmonar
entre los das 10 y 30; luego cae a valores indetectables entre la semana 12 y 26. Su interpretacin debe
hacerse con cuidado ya que los anticuerpos pueden
persistir en suero por varios meses y no necesariamente indican una infeccin reciente. La prueba utilizada
mas frecuentemente es la fijacin de complemento. Un
resultado es positivo cuando existe un aumento de 4
veces o mas en los ttulos de muestra pareadas o un
solo titulo >1:32 51.
c.- La determinacin de las crioaglutininas es positiva en
Medidas Generales
70 a 90% de los casos de Mycoplasma; aparecen entre

el da 7 y 10 del inicio de los sntomas y desaparecen
El tratamiento de las neumonas debe incluir en principio
en 2 a 3 semanas. Una variedad de otros agentes pat-
medidas generales como posicin semisentada, oxgeno
genos del tracto respiratorio, particularmente el adeno-
hmedo (si la SaO2 < 92% en aire ambiente), hidratacin,
virus, provocan un aumento de las aglutininas en fro.
alimentacin y uso de antipirticos. Las modalidades de fisioterapia (drenaje postural, percusin torcica o ejercicios
2.- Identificacin viral:
de respiracin profunda) no han demostrado beneficio y no

deben realizarse37. El uso de antitusgenos o expectorantes
El diagnstico de VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus

puede hacerse por cultivo celular o inmunofluorescencia del
lavado o aspirado nasal (diagnstico rpido). La tcnica de
tampoco est recomendado.
Uso de antibiticos
ELISA es tambin til para VRS, Influenza y Adenovirus.

La eleccin de antibiticos es emprica inicialmente y debe
3.- Reaccin de cadena de polimerasa:
basarse en la frecuencia de patgenos segn el grupo de
27
edad, patrones de resistencia local, presentacin clnica, se-
pueden utilizarse como tratamiento emprico de primera lnea
veridad, condiciones del husped y datos epidemiolgicos.
en los nios mayores de 5 aos. Si se sospecha de estos
Posteriormente se seleccionar el antibitico especfico si se
agentes atpicos en el grupo de preescolares, los macrlidos
conoce el germen y la sensibilidad. En la tabla 9 se presen-
pueden utilizarse en combinacin con los betalactmicos57,
tan las opciones de tratamiento antimicrobiano sin orden de
recordando que la co-infeccin de Mycoplasma y S. pneumo-
preferencia en los diferentes grupos de edad.
niae es comn.
Tabla 9. Neumona adquirida en la comunidad: Eleccin de

antibiticos segn el grupo de edad27,54
Los pacientes menores de seis meses requieren manejo in-
Edad
Ambulatorio
Hospitalizado
Ampicilina
+ gentamicina o
< 3 meses
Ampicilina
+ cefotaxima.
la neumona afebril del lactante el antimicrobiano debe ser un

macrlido. Las opciones de tratamiento para los nios hospitalizados mayores de tres meses debe incluir agentes betalactmicos. Si se sospecha agentes atpicos, los macrlidos solos o
Amoxicilina
- Ac. clavulnico.
Macrlidoff.
en combinacin al betalactmico, deben ser utilizados.

Para los pacientes con sospecha de una neumona por aspiracin (trastornos convulsivos, enfermedades neuromusculares,
Amoxicilina.*
Ampicilina,
Penicilina
Ampicilina .
Cefalosporina**
ampicilina-sulbactam o clindamicina, para tratar organismos
Cefuroxima.
Amoxicilina
- Ac. clavulnico
de la cavidad oral, incluyendo los anaerobios2.
Macrlido .
ff
Macrlidoff.
Ampicilina,
Penicilina,
> 5 aos
ma para cubrir grmenes del periodo neonatal. En el caso de
Macrlido .
Cefalosporina**
7 meses a
5 aos
ser ampicilina en combinacin con aminoglucsido o cefotaxi-
Ampicilina,
Penicilina.
3a6
meses
trahospitalario. En los menores de tres meses la eleccin debe
Macrlido
Cefalosporina**
Amoxicilina*
Amoxicilina
- Ac. clavulnico
Macrlido
etc), se recomienda el uso de amoxicilina-cido clavulnico,
Los nios con una enfermedad fulminante o extensa, caracterizada por el inicio rpido de derrame pleural o neumatoceles
y aquellos que no responden adecuadamente al tratamiento
inicial, deben recibir terapia de espectro mas amplio, como
clindamicina o vancomicina, en combinacin con una cefalos-
f Si hay sospecha de B. pertussis o C. trachomatis
porina de tercera generacin de manera de tener una amplia
f f Si hay sospecha de B. pertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae
cobertura que incluya el S. aureus (incluyendo el SARM-AC),
* Sola o con cido clavulnico. Dosis de 90 mg/Kg/da

Sola o con sulbactam
** Cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona
Si existe sospecha de estafilococo, asociar oxacilina
adems del S. pneumoniae grupo A2. En otros pases, el incremento de la frecuencia del S. aureus como agente etiolgico de
las neumonas adquiridas en la comunidad con aumento de la
resistencia a la oxacilina, obliga a considerar la necesidad de
El tratamiento con antibiticos para la neumona adquirida en
incluir la clindamicina o vancomicina en el tratamiento inicial.
la comunidad debe siempre cubrir al neumococo que es el

patgeno involucrado con mayor frecuencia55. En nios me-
Si la respuesta al tratamiento inicial es inadecuada, hay que
nores de 5 aos el tratamiento emprico ambulatorio para las
evaluar la posibilidad de que se trate de un microorganismo
neumonas por S. pneumoniae debe realizarse con amoxicili-
diferente, que se haya desarrollado resistencia bacteriana, es-
na en dosis alta (90 mg/Kg/da) con o si cido clavulnico o
temos en presencia de una infeccin nosocomial o complica-
cefuroxima .
cin pleural.
Debido a que el Mycoplasma y la Chlamydia pneumoniae son
En los ltimos aos se aprecia un incremento en la aparicin
mas prevalentes en el grupo de pacientes en edad escolar,
de resistencia de las bacterias que con frecuencia producen
los macrlidos (eritromicina, claritromicina o azitromicina)
neumona en la comunidad. El NCCLS (National Committee
2,6
28
for Clinical Laboratory Standards) considera el S. pneumoniae
penicilina y otros agentes betalactmicos64. La concentracin
susceptible a la penicilina cuando la concentracin inhibitoria
de betalactmicos en el intersticio y alvolo pulmonar es
mnima (CIM) es < 0,06 mcg/ml, intermedio entre 0,1-1 mcg/
mayor o igual a la CIM de la mayora de los S. pneumoniae
ml y resistente > 2 mcg/ml. Para la amoxicilina, los puntos de
resistentes. Por este motivo, el NCCLS modific en el ao
corte son: sensible > 2 mcg/ml, intermedio 4 mcg/ml y resis-
2002 los criterios de susceptibilidad del S. pneumoniae para
tente > 8 mcg/ml.
las infecciones invasivas fuera del sistema nervioso central40.

Para las cepas asociadas con meningitis bacteriana, los
La presentacin clnica, hallazgos radiolgicos y el pronsti-
puntos de corte de la CIM para cefotaxima o ceftriaxona,
co no difieren significativamente entre la infeccin por cepas
permanecen iguales (susceptible, < 0,5 mcg/ml; intermedio,
de Streptococcus pneumoniae susceptibles y las no suscepti-
1.0 mcg/ml; resistente, > 2,0 mcg/ml). Sin embargo, para
aislamientos asociados con infecciones fuera del sistema
Los factores de riesgo que se han asociado para la infeccin
nervioso central, los puntos de corte de la CIM han sido
por S. pneumoniae resistente a la penicilina , son: a) Meno-
incrementados (susceptible, < 1,0 mcg/ml; intermedio, 2,0
res de 2 aos, b) Asistencia a guarderas, c) Hospitalizacin
mcg/ml; resistente, > 4,0 mcg/ml).
bles a penicilina tratados con antibiticos tradicionales
58,59
60
reciente, d) Uso de betalactmicos en los ltimos 3 meses, e)

Infeccin por S. pneumoniae serotipo 1461.
En los casos de resistencia intermedia, dosis ms elevadas

de penicilina pueden mantener concentraciones superiores
El S. pneumoniae resistente a la penicilina, con frecuencia es
a la CIM para eliminar la bacteria. En huspedes normales,
resistente a otros antibiticos no betalactmicos (tabla 10).
la penicilina o la cefuroxima son antibiticos adecuados pa-
Los neumococos resistentes a tres o ms clases de antibiti-
ra tratar nios hospitalizados con neumona por cepas de
cos, se consideran multiresistentes.
neumococo con una CIM para penicilina <2,0 mcg/ml. El tra-
62
Tabla 10. Porcentaje de resistencia del S. pneumoniae y S.

aureus. Infecciones de la comunidad. Programa Venezolano
de Vigilancia de Resistencia Bacteriana a los Antibiticos63
tamiento con cefalosporinas de espectro extendido (cefotaxima, ceftriaxona) y agentes no betalactmicos (vancomicina,
teicoplanina) son usualmente recomendados para cepas de
neumococo altamente resistentes a la penicilina, en pacien-
Aos
S. pneumoniae
S. aureus
1995 (%)
2001 (%)
2005 (%)
Penicilina
21.7
20,4
22.2
Eritromicina
19.9
25,5
31.2
31.9
Clindamicina
12.1
19
36.4
17.3
37,3
37.5
Levofloxacina
TMP/SXT
31.6
2005(%)
tes que no mejoran clnicamente, inmunosuprimidos o que se

encuentran crticamente enfermos65.
Cuando la cepa de neumococo tiene una CIM > 4,0 mcg/ml
para cefotaxima o ceftriaxona, se recomienda vancomicina
o teicoplanina. A pesar de que se han descrito cepas de S.
pneumoniae tolerantes a la vancomicina66, no hay hasta el
48.4
momento reportes de resistencia. El neumococo tolerante

a la vancomicina es inhibido pero no destruido
por el
Oxacilina
11.3
antibitico. La significancia clnica de esta tolerancia, aun no
Ciprofloxacina
11.4
se ha determinado. La vancomicina permanece como una
Vancomicina
Linezolid
alternativa efectiva para los organismos altamente resistentes,

lo cual obliga a considerar su uso de manera racional.
Para enfrentar el problema de la resistencia del S.

Cada vez ms estudios sugieren que las infecciones fuera
pneumoniae, nuevas clases de antibiticos han aparecido o
del sistema nervioso central causadas por cepas de S.
estarn disponibles prximamente67,68. Las Oxazolidinonas
pneumoniae con resistencia intermedia al igual que algunos
(linezolid) son activas contra prcticamente todas las cepas
con alta resistencia, pueden responder adecuadamente a la
de S. pneumoniae y S. aureus resistente a la meticilina y son
29
bien toleradas por los pacientes peditricos69. Las nuevas
las neumonas (prematuridad, desnutricin, bajo nivel so-
fluoroquinolonas son el producto de modificaciones que
cioeconmico, exposicin pasiva al humo de cigarrillo, en-
promueven su efectividad contra patgenos gram positivos
fermedades que afectan el sistema cardiopulmonar, nervioso
como el S. pneumoniae incluso contra las cepas resistentes a
o inmunolgico). El control y la orientacin del pediatra de
la penicilina. La telitromicina pertenece a una nueva clase de
manera regular representan el primer paso de importancia en
antibiticos (ketlidos) y representa una nueva formulacin
materia de prevencin. Las medidas necesarias involucran
de los macrlidos, que han sido modificados en su estructura
acciones que deben iniciarse desde antes del nacimiento y
para promover la actividad bactericida contra las cepas de S.
mantenerse durante toda la vida, e incluyen:
pneumoniae resistentes a penicilina o macrlidos y los agentes

atpicos intracelulares. La clase de las estreptograminas
(quinupristin/dalfopristin), ha demostrado una excelente
1. Un adecuado control prenatal: educando a
actividad contra un amplio rango de organismos gram
la madre acerca de la necesidad de una alimentacin
positivos multiresistentes.
adecuada durante toda la gestacin que contribuya a

obtener un recin nacido de peso adecuado, preparan-
En casos de H. influenzae productor de beta-lactamasa, las
do a la gestante para la lactancia materna e indicando
alternativas incluyen amoxicilina ms cido clavulnico, am-
quimioprofilaxis a las embarazadas portadoras de Strep-
picilina ms sulbactam, cefalosporinas de segunda o tercera
tococcus del grupo B.
generacin.
2. Una nutricin adecuada: promoviendo la lactanAproximadamente un 40% de los nios que son hospitalizados
cia materna (recordando que juega un papel preponde-
con neumona bacteriana, cursan con derrame pleural . La
rante en la inmunidad del nio, sobre todo si la recibe en
persistencia de fiebre, a pesar de un tratamiento adecuado
forma exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y
con antibiticos, debe hacer pensar en el desarrollo de un
como complemento de otros alimentos hasta los 2 aos)
empiema. Su reconocimiento y drenaje precoz, disminuye
y una alimentacin balanceada y adecuada a los reque-
significativamente la morbimortalidad. Las indicaciones para
rimientos segn la edad para garantizar un adecuado
37
colocar un tubo de trax
43,70
, son el hallazgo de lquido pleural
crecimiento.
purulento, bacterias en el gram o cultivo positivo, pH < 7,2,

glucosa < 40 mg/ml, LDH > 1000 U/L, o presencia de derrame
masivo (< 1/2 hemitrax), septos o mltiples loculaciones.
3. Un medio ambiente ptimo: evitando el hacinamiento y los contaminantes ambientales que vayan en
perjuicio de la indemnidad de las vas respiratorias, ocu-
La duracin del tratamiento depende de la edad del nio,
pando un lugar significativo entre stos, la exposicin al
el organismo involucrado y de la respuesta o presencia de
humo de cigarrillo.
complicaciones, pero es usualmente de 10 a 14 das. Si no

hay una condicin especial, el tratamiento endovenoso se
mantiene hasta que el nio presente mejora de la dificultad
4. Esquema de inmunizacin adecuado y

completo para la edad: Entre las vacunas que
respiratoria, tolerancia a la va oral, no requiera oxigeno su-
tienen efecto en la prevencin de neumonas,
plementario y se mantenga afebril por 3 das, momento en
encuentran: BCG, Difteria - Tos ferina - Pertusis (DTP
el cual puede pasarse a la va oral. En caso de neumona
DTPa), anti-sarampionosa, anti-Haemophilus infuenzae,
complicada, por S. aureus o absceso pulmonar, la antibiotico-
anti-Streptococcus
terapia debe prolongarse por un mnimo de 3 semanas.
influenza.
Prevencin
pneumoniae,
anti-varicela,
se
anti-
La incorporacin de la vacuna conjugada contra H. influenzae en

los nios se ha asociado con una reduccin de ms del 99% de
30
El objetivo de la prevencin es controlar, modificar o elimi-
enfermedad invasiva por esta bacteria (meningitis, neumona,
nar todos aquellos factores que aumentan la incidencia de
bacteriemia).
La vacuna conjugada heptavalente contra neumococo con-
Tabla 11: Recomendaciones para la inmunizacin contra
tiene los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F. Muchos
Influenza en nios73,74,75
estudios clnicos han probado la efectividad de esta vacuna

para prevenir enfermedad invasiva (variable segn el serotipo circulante en las diferentes reas geogrficas), reportando
una reduccin de un 20 % de los casos de neumona, as
como la reduccin aproximada de un 50% de los portadores
nasofarngeos de los serotipos de neumococo contenidos en
la vacuna. Se ha descrito efectividad para prevenir la mortalidad por neumona en un 59% de nios menores de 5 aos y
a) Nios sanos entre 6 y 59 meses (evidencia grado B).
b) Nios y adolescentes de alto riesgo con las siguientes

condiciones mdicas:
Asma, fibrosis quistica y otras enfermedades pulmonares

crnicas (evidencia B)
Enfermedad cardiaca hemodinamicamente significativa
un 50% en menores de 2 aos en pases desarrollados71,72.

Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
Los datos del proyecto SIREVA 2 (Sistema Regional de Vacunacin para Amrica Latina), reportan que los serotipos de
Infeccin por VIH
Streptococcus pneumoniae aislados (407 muestras) en menores de 6 aos entre los aos 2000-2005 en Venezuela, estn
contenidos en la vacuna conjugada heptavalente en un 61,4
%. Para el grupo de 6 a 14 aos, en 42 muestras, 26,8 %
Anemia drepanoctica y otras hemoglobinopatas
estn contenidos en la vacuna .
Enfermedades tratadas con aspirina a largo plazo,

incluyendo artritis idioptica juvenil o enfermedad de
Kawasaki
Los estudios realizados con la vacuna 23-valente no demos-
Insuficiencia renal crnica
73
traron una reduccin en el porcentaje de portadores nasofarngeos ni de otitis media. Actualmente el impacto de esta
Diabetes melitus u otra enfermedad metablica crnica
vacuna en la enfermedad neumocccica en el nio es mnimo74. En los nios con alto riesgo de enfermedad invasiva
por neumococo (anemia drepanoctica, asplenia congnita
o adquirida, infeccin por el VIH, hipogammaglobulinemia,
Cualquier condicin que reduzca la funcin respiratoria o

manejo de secreciones o aumente el riesgo de aspiracin,
incluyendo disfuncin cognitiva, dao de la medula espinal,
convulsiones y otros trastornos neuromusculares.
deficiencias de complemento C3-C9, malignidad, sindrome

nefrtico, etc), se administrar en forma secuencial la vacuna
heptavalente, y despus de los dos aos, la 23-valente de
forma complementaria.
Las recomendaciones actuales para la inmunizacin contra
Influenza en nios pueden verse en la Tabla 1175,76,77.
31
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33
34
III
Captulo
III
Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de

las Neumonas Nosocomiales (nn). Abril 2008
SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TRAX (SOVETORAX)
Dres. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lrida Padrn,
Jos Lorenzo Martnez Pino, Dr. Federico Arteta B.
INTRODUCCIN
excelentes como el de Johanson publicado en el 2003. En Junio

2008 el Dr. Jos Lorenzo Martnez Pino, public un captulo
Desde las ltimas pautas redactadas en 2005 por SOVETORAX,
acerca de Neumonas asociadas a Ventilacin Mecnica en el
han surgido innovaciones que han sido plasmadas en pautas
Segundo volmen del Estado del Arte en Medicina Crtica de la
internacionales y nacionales. En el 2005 adems de las pautas
Sociedad Venezolana de Medicina Crtica.
de la American Thoracic Society en conjunto con Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA), aparecieron las pautas
En una encuesta realizada en Espaa se evidenci la no adhe-
de la Asociacin Latinoamericana de Trax (ALAT) en conjunto
rencia a las pautas en un 37%. Los argumentos no estuvieron
con las de la Sociedad Espaola de Enfermedades Respirato-
relacionados con la evidencia, sino a razones de costos, des-
rias (SEPAR) conocidas como GALANN. Desde 2003 tambin
acuerdo con ensayos clnicos y falta de disponibilidad de recur-
han aparecido guas sobre neumonas asociadas a cuidados
sos (Rello 2002). Esperemos que en el futuro, las presentes
de salud, que incluyen las NN. Es deseable a futuro se haga
pautas sean evaluadas por las sociedades involucradas en su
una gua especial para estas afecciones (Tablan 2003). Un ao
realizacin, para conocer la adherencia entre los mdicos del
despus, en 2006 se realiz una pauta nacional de la Sociedad
pas y que contribuyan a mejorar la calidad de atencin a nues-
Venezolana de Infectologia (Figueredo 2006) que reuni a inter-
tros pacientes y ayudar a prevenir NN, ese es nuestro objetivo.
nistas, infectlogos, intensivistas y neumonlogos, as como la

de la Sociedad Britnica de quimioterapia antimicrobiana (British Society of Antimicrobial Chemotherapy- BSAC). Reciente-
CONCEPTOS
mente, en el 2007, fueron presentadas las guas europeas para

Neumonas Adquiridas en el Hospital (Masterton 2007). Espe-
NEUMONA NOSOCOMIAL, NEUMONA RELACIONADA
remos que nuestras pautas acepten nuevos criterios y evalua-
A LA VENTILACIN MECNICA (NAVM) Y ASOCIADA A
ciones, sean basadas en evidencia y puedan ser evaluadas
CUIDADOS MDICOS
confrontndolas con la realidad clnica de Venezuela. En estas

guas se seguir la clasificacin de evidencias de la ATS usa-
La NN es aquella que se adquiere en el hospital 48
das para las pautas de NN como Nivel I: evidencia alta, Nivel II:
a 72 horas despus del ingreso, sin que estuviese en
evidencia moderada y Nivel III: evidencia baja (ATS 2005) (ver
perodo de incubacin (Johanson 1972)1 o aquella que
apndice A). Para tener una perspectiva histrica hay trabajos
se presenta menos de 7 das luego del egreso hos-
1. Para otros autores la definicin es una neumona adquirida en el hospital en cualquier momento desde su admisin (Ewig S 2002)
35
pitalario por otra causa (FDA 1998). Se definen como
es por ello que se les considera como un grupo aparte.
neumonas asociadas a establecimientos de salud, aquellas
En series como la de Micet y Kollef estn neumonas son
adquiridas en centros de atencin mdica de enfermedades
ms frecuentes que las neumonas adquiridas en la comuni-
crnicas, centros de cuidados a ancianos, centros de dilisis,
dad. Los grmenes mas frecuentes fueron: S aureus meticilino
albergues para pacientes con cncer, etc. Se entienden co-
resistente (SAMR) (24,6%), S. pneumoniae (20,3%), P. aerugino-
mo NAVM : aquellas neumonas que se presentan luego de
sa (18,8%) y S. aureus meticilino sensible (SAMS) (13,8%). La
las 48 horas del inicio de la ventilacin mecnica.
mortalidad en esta serie es mayor que por neumona adquirida en la comunidad (NAC) (24,6 vs. 9,1%).
Se clasifican de acuerdo al momento de inicio en tempranas y tardas (tempranas: inicio en menos de 5 das y
Hay series en Espaa en NACM que reportan cifras diferen-
tardas: cuyo inicio es a partir de los 5 das). Pues
tes, donde se evidencia que el S. pneumoniae es el germen
esto determina el tipo de germen y por consiguiente el tipo de
ms frecuente al igual que los bacilos gram negativos inclu-
tratamiento a administrar.
yendo los productores de beta-lactamasa (BLEE). En estos
Nn: Infiltrado Radiolgico que se presenta >48 horas de

hospitalizacion o < 7 dias de egreso, con uno o ms de
estas manifestaciones:
pacientes la bronco aspiracin es un mecanismo frecuente

de neumona donde los anaerbicos juegan un papel importante (Carratala 2007).
Fiebre o hipotermia
Leucocitosis
EPIDEMIOLOGA
Expectoracin purulenta
La NN es la segunda causa ms frecuente de infeccin hospitalaria y es la infeccin mas frecuente
Neumona asociada a cuidados mdicos
adquirida en la unidad de cuidados intensivos UCI

(Ewig 2002).
Ha sido definida como aquella neumona (presencia de un

nuevo infiltrado con uno de los siguientes manifestaciones:
fiebre(>38 C) o hipotermia (<35 C), tos reciente con o sin

o
Aumenta el tiempo promedio de hospitalizacin en 7

a 9 das (ATS 2005).
esputo, dolor pleurtico, disnea o crepitantes a la auscultacin (Carratala 2005) con alguna de las siguientes caracte-
rsticas: ( Micet 2007)
5/1000 en menores de 35 aos y de 15/1000 en mayores de 65 aos (Torres 1990).
1. Paciente proveniente de una casa de cuidados de enfermera cuidados crnicos (geritricos y albergues de
pacientes crnicos)
Se observa en el 15% de las infecciones hospitalarias, y afecta del 0,5% al 2% de los pacientes hospi-
2. Hospitalizacin en los pasados 12 meses
talizados. Es la primera causa de mortalidad

por infecciones hospitalarias (ATS 1995).
3. Paciente en hemodilisis o por terapia de infusin EV,

catter permanente.
La frecuencia depende de la edad: su incidencia es
La mortalidad cruda (total por todas las causas)
4. Inmunosupresin (esteroides de al menos 5 mg de
es del 30% a 70% pero ella es debida, en muchos ca-
prednisona o mas, infeccin por HIV, transplante o quimioterapia)
sos, a la enfermedad subyacente y no a la neumona.

La mortalidad atribuible (atribuible directamente
a la neumona) es 33% a 50%.
Se ha demostrado que este tipo de pacientes se benefician de

un tratamiento ms parecido a los que padecen NN que a los
que padecen de neumona adquirida en la comunidad (NAC),
36
La NN es la infeccin hospitalaria de mayor mortalidad y

prolonga ms la estancia hospitalaria. (Lynch 2001).
En Venezuela hay estudios en el Hospital Universi-
FACTORES DE RIESGO
tario de Caracas con una mortalidad de 15% y en

NAVM con una mortalidad de 50% (Varela y Mart-
Los factores de riesgo pueden clasificarse en modificables
nez Pino 1987).
y no modificables. Los modificables permiten las normas de

prevencin como veremos mas adelante. Listas de factores
El costo social y financiero es significativo, y
como los de la Escuela de Pars han sido sistematizadas y
cuando se vinculan a paciente que requieren ventila-
modificados en este consenso. (Chastre y Fagon 2002)
cin mecnica puede sobrepasar los 40 mil dlares

por paciente en cargos hospitalarios (Rello 2002).

Ciertamente por ello se enfatiza en el esfuerzo de
Albmina srica menor de 2,2 gr %
prevenir la neumona nosocomial (Bauer 2002).
Edad > 60 aos.
SRDA.
EPOC.
Coma, alteracin de la conciencia.
Quemaduras, trauma.
Son importantes los factores dependientes del hos-
Insuficiencia orgnica.
pedero (severidad de la enfermedad de base) y del
Severidad de la enfermedad de base.
ambiente, as como exposicin a antibiticos
Aspiracin de grandes volmenes gstrico.
y otras medicaciones- Nivel II de evidencia (ATS
Colonizacin gstrica y del tracto respiratorio
PATOGNESIS

a.- Inherentes al husped
2005).
superior.

Sinusitis.
Aspiracin del contenido orofarngeo o gstrico: parece ser el mecanismo ms importante (To-
b.- Inherentes a procedimientos
rres 1992), sin embargo la colonizacin orofarngea

y traqueal desde tubos endotraqueales son fuentes
Anticidos y bloqueadores H2.
primarias de colonizacin e infeccin del tracto res-
Agentes paralizantes y sedacin IV continua.
piratorio inferior (Lynch 2001)- Nivel II de evidencia
Transfusin de ms de 4 unidades de
hemoderivados.
(ATS 2005).

Ventilacin mecnica de ms de 2 das, uso de

PEEP.
Inhalacin de aerosoles contaminados por

transmisin area o a travs de equipos de terapia
Cambios frecuentes de circuitos del ventilador.
respiratoria. Los pacientes hospitalizados tienen ma-
Re-intubacin.
yor incidencia de colonizacin por bacilos gran nega-
Monitoreo de presin intracraneana.
tivos por este mecanismo (Torres 1992)- Nivel II de
Sonda nasogstrica.
evidencia (ATS 2005).
Posicin supina.
Trasporte fuera de la UCI.
Diseminacin hematgena a partir de un foco
Uso previo de antibiticos.
extra-pulmonar y traslocacin de bacterias gastro-
Estancia hospitalaria prolongada.
intestinales aun cuando son mecanismos poco fre-
Ciruga torcica o abdominal alta *
cuentes. Nivel II de evidencia (ATS 2005).
(* introducido por el consenso)
37
Los factores de riesgo para severidad y mortalidad en NN ms

resaltantes son:
Agudeza y severidad de la enfermedad subyacente.
ETIOLOGA (GRMENES)
Los grmenes causales van a depender de los factores de
Duracin de la hospitalizacin.
riesgo presentes en el paciente, y debe intentarse su bs-
Exposicin previa a antibiticos.
queda en todo paciente con NN en especial en aquellos con

neumona severa o de comienzo tardo (Lynch 2001).Es im-
Ello condiciona los patgenos ms probables en cada con-
portante considerar:
texto (Lynch Chest 2001). La revisin de expertos de ATS/

IDSA (ATD/IDSA 2005) considera diversos factores de riesgo
para la aparicin de grmenes multi-resistentes:

TABLA 1. Factores de riesgo para patgenos
multi-resistentes (ATS/IDSA 2005)
Terapia antimicrobiana en los 90 das previos
do > 5 das).

Si hay factores de riesgo asociados. En especial si

est en ventilacin mecnica.
Hospitalizacin por mas de 5 das
El tiempo de hospitalizacin (temprano: < 5 das, tar-
Un cultivo de secreciones del tracto respiratorio infe-
Alta frecuencia de Resistencia en la comunidad o en cada

unidad del hospital.
rior debera ser colectado en todo paciente con NN
Presencia de factores de riesgo para Neumona adquirida en

Cuidados de Salud:
ser excusa para retardar la antibioticoterapia en pa-
antes del inicio de los antibiticos, pero ello no debe

cientes crticamente enfermos (ATS/IDSA 2005).
Hospitalizacin por 2 o ms das en los 90 das previos

Residencia en una clnica de cuidados mdicos (geritrico, clnica de crnicos)
Deberan exigirse cultivos cuantitativos o semicuan-
Terapia de infusin EV en casa (incluye antibiticos)
titativos (ATS 2005). En Venezuela deben seleccio-
Dilisis crnica los 30 das previos
narse laboratorios regionales para ello2.
Familia con patgenos multi-resistentes

Enfermedad o terapia inmunosupresora
La severidad de la neumona puede definirse segn los cri-
Grmenes ms frecuentes
(microbiologa) en general
terios de Torres y cols. Recogidos en la pauta de ATS/IDSA,
En general, los grmenes mas frecuentes son semejantes a
definidos por ATS en 1995
los que suelen encontrarse en la Neumona Adquirida en la

Comunidad en la medida en que no existan factores de ries-
TABLA 2. Criterios de severidad de una neumona (ATS 1995 modificado)
go (tabla 1). En relacin a los grmenes de acuerdo al tiempo

de hospitalizacin, ver tabla 3.
TABLA 3. Grmenes frecuentes de acuerdo a la
Frecuencia respiratoria mayor de 30/min.

Insuficiencia respiratoria con necesidad de ventilacin mecnica, relacin PaO2/FIO2 menor de 250 o de una FIO2 > 35%
para mantener Sat. O2>90%.
duracin de la hospitalizacin
H. influenzae
Comienzo temprano
(< 5 das)
S. aureus meticilino sensible
Progresin radiolgica rpida de un infiltrado: >50% en 48 horas, neumona multilobar o cavitacin de un infiltrado previo.
Evidencia de sepsis severa con hipotensin y/o disfuncin de
algn rgano:
Bacilos Gram negativos: (*)

P. aeruginosa
Comienzo tardo
(> 5 das)
Shock: Pa sistlica <90 mmHg. o diastlica < 60 mmHg.
Enterobecteriaceae
Acinetobacter spp
Cocos Gram positivos:
S. aureus meticilino resistente
Necesidad de drogas vasopresoras por mas de 4 horas.
38
S. pneumoniae
Diuresis < 20cc/h o <80cc en 4 horas sin otra explicacin.
(*) P. aeruginosa y patgenos multi-resistentes son infrecuentes en
Insuficiencia renal aguda que requiere dilisis.
ausencia de antibiticoterapia previa u otros factores de riesgo.
2. Recomendacin de los autores para Sovetorax
De no ser as y en especial si el paciente se encuentra en
El riesgo para S aureus meticilo resistente en neumona aso-
UCI, ms aun, si est en ventilacin mecnica, el grupo de
ciada a Ventilacin Mecnica es mayor cuando hay:
grmenes ms probables son:
1. Uso previo de antibiticos

2. Uso previo de esteroides
3. Pacientes ventilados
1.Bacilos gram negativos: Pseudomonas aerugino-
4. Edad < 25 aos
sa, Enterobacter, Acinetobacter spp, bacilos entricos:
5. Presencia de EPOC
55-58%
Los hongos no suelen ser organismos causantes de neumo-
2. Cocos gram positivos: En especial Staphylococcus aureus: 20-30%.
na nosocomial en pacientes inmunocompetentes. (ATS/IDSA 2005). La presencia de moniliasis oral en estos pacientes
se asocia ms frecuentemente a neumonas por P. aerugino-
3. Polimicrobiana: 40% a 60%.
sa.
En EEUU el sistema de vigilancia de infecciones nosoco-
Pseudomonas y Acinetobacter (calcoaceticus y baumannii), son
miales evidenci en 2003 que el germen ms comn de
infrecuentes fuera de UCI. Suelen ser resistentes a muchos
neumona asociada a ventilacin mecnica era S aureus
antibiticos. Cada centro tiene sus patrones de grmenes re-
(27,8%) seguido por P aeruginosa (18,1%), pero tambin en
sistentes.
neumonas en sitios de cuidado de salud (Kollef 2006). Hay

la sospecha que S aureus puede en si mismo asociarse a
En pacientes en ventilacin mecnica los grmenes mas
mayor mortalidad por NAVM (Athanasa 2008). En el sistema
frecuentes son P. aeruginosa, Acinetobacter spp y Staphylococ-
de vigilancia epidemiolgica de Infecciones Nosocomiales
cus aureus, observados en 30% a 50%. Hacia ellos se dirigen
de EEUU de 1992 a 2003 la proporcin de aislamientos en
las nuevas estrategias diagnsticas y teraputicas.
UCI de SAMR se elev de 35,9% a 64,4% (Klevens 2006).

En general, la frecuencia por infecciones por SAMR ha au-
Factores de riesgo para patgenos especficos

(ATS 1995)
mentado incluso en infecciones adquiridas en la comunidad,

la mayora de ellas por grmenes que contienen el gen de
leucocidina de Panton-Velentine (LPV S.aureus) (para una
extensa revisin ver Moellering 2008)
Factores de Riesgo
Patgenos
No severa (leve o moderada)

Aspiracin documentada, reciente ciruga
abdominal
Coma, tec, drogas ev, dm, insuficiencia renal
Alta dosis de esteroides
Estada uci prolongada ,esteroides, defectos
estructurales pulmn
En VENTILACIN MECANICA PROLONGADA (ms de seis

Anaerobios
S aureus
Legionella
P aeruginosa
Severa
Antibiticos previos + ventilacin mecnica
(vm)
Acinetobacter
das) y con antibitico-terapia previa, los grmenes aislados

en el 92% de casos son(Trouillet 1998):
1.
2.
3.
4.
P. aeruginosa
A. baumannii
Stenotrophomonas maltophilia
S. aureus meticilino resistente (SAMR)
Se describe mortalidad de 65% en este grupo de pacientes,

a diferencia de lo observado cuando la hospitalizacin es me-
Antibiticos previos + vm: malnutricin, dao

estructural pulmn,
nos de 6 das y sin antibiticoterapia previa donde solo se
Hospitalizacin prolongada
P. Aeruginosa
Antibitico-terapia previa + vm prolongada
S. Aureus mr
aislaron estos grmenes en el 18% de los casos.
39
Grmenes ms frecuentes en Latinoamerica
Occurrence of bacterial pathogenes [n(%)]

number and types of hospital centers involved
in each country
Es cierto que los grmenes de las NN tempranas (<5 das)

son semejantes a los grmenes ms frecuentes de la neumona adquirida en la comunidad (NAC). En Latinoamrica, en
4305 episodios de NN documentada por tcnicas broncoscopicas o hemocultivos y publicados por ALAT/SEPAR en
2005 los grmenes ms frecuentes fueron (Luna 2005):
Gram Negativos
(%)
Argentina
Brazil
Colombia
Mexico
Peru
Venezuela
202
1645
960
2217
273
343
Pseudomonas
aeruginosa
55
(27,2)
494
(30)
187
(19,5)
348
(17,9)
49
(17,9)
78
(22,7)
Klebsielle
pneumoniae
40
(19,8)
273
(16,6)
188
(19,6)
378
(17,1)
28
(10,3)
38
(11,1)
Escherichia coli
43
(21,3)
271
(16,5)
204
(21,3)
425
(19,2)
72
(26,4)
59
(17,2)
Total gramnegatives
Pseudomona aeruginosa
21,4%
Enterobacter
cloacae
19
(9,4)
163
(9,9)
89(
9,3)
248
(11,2)
17
(6,2)
65
(4,7)
Enterobacteriaceas*
17,9%
Acintobacter
baumnnii
8
(4,0)
118
(7,2)
45
(4,7)
112
(5,1)
12
(4,4)
65
(19,0)
Acinetobacter ssp
8,5%
No. of centres
19
Haemophilus ssp
6,2%
Types of centres
A/B/C
A/B/C
A/B
A/B
A/B
A/B
Stenotrophomonas maltophilia
2,1%
*Types of centres:
0,5%
A = intensive care units (ICUS)
Legionella spp
0,2%
Otros
2,7%
B = general wards
Gram Positivos
(%)
21,7%
3,3%
Otros streptococcus spp
6%
Staphylococcus coag. Negat.
1,6%
Enterococcus spp
0,7%
C = neutropenic patientunils
El comportamiento en general en Amrica

Latina (Luna 2005), en cuanto a los grmenes
hospitalarios y su resistencia, permite
concluir:
1. El Staphylococcus aureus es altamente prevalente, pudiendo empeorar
2. Aumenta el Enterococo resistente, pero todava en porcentajes bajos
Anaerobios
Hongos
0,5%
2,1%
*En cuanto a las enterobacterceas en un 4% no se identificaron, seguido por

Klebsiella, Enterobacter, Escherichia Coli, Proteus, Serratia. Los hongos han sido
3. Produccin variable de cepas con B lactamasas de

espectro extendido para E coli mayor de 22% y para
K pneumoniae mayor de 65%
4. P aeruginosa multiresistente va en aumento con diseminacin clonal dentro y entre centros
de mucha polmica como agentes causales de NN, se aislaron Candida, Aspergillus y Pneumocystis jirovecii.
5. Acinetobacter spp, menor en prevalencia, mayor

en resistencia. En este grmen la resistencia a
40
En algunos pases de Amrica Latina se han desarrollado
carbapenems permanece estable (Mendes 2006).
programas de vigilancia epidemiolgica para distintos grme-
Para una revisin reciente -ver Munoz Price 2008 -del
nes a travs de programas como MYSTIC 2004: (Mendes
impacto mundial de esta infeccin hospitalaria por
2006)
Acinetobacter.
6. Los datos de Venezuela de 1663 aislamientos en

2007, el porcentaje de resistencia de P.aeruginosa a
Ciprofloxacina es 34,7% , Piperacilina tazobactam 32%
Diagnstico diferencial de un nuevo infiltrado

radiolgico
y al Cefepime 19,2%, otros datos existen en relacin
Pueden verse opacidades nuevas en la Rx debido a otras

causas:
a grmenes comnmente implicados en NN como S.
aureus, K. pneumoniae, E. coli y A. Baumanni (Apndice

6) Programa Venezolano de Vigilancia de Resistencia
El grupo del Dr. Antoni Torres ha publicado recientemente evidencias de la

utilidad de la procalcitonina en unin con scores clnicos en el diagnostico de
Neumona asociada a ventilacin Mecnica (Ramrez 2008)
2007)
HALLAZGOS SIMILARES A
NEUMONA
COMENTARIOS
Aspiracin
Asociado a fiebre, es una

causa poco reconocida
aunque frecuente.
Atelectasia
Puede asociarse a fiebre.

Es la causa ms frecuente
de infiltrado radiolgico
nosocomial desaparece
48 h despus de fisioterapia
respiratoria.
radiografa de trax; estos dos ltimos criterios son obligatorios
SDRA: Fase
fibroproliferativa
Asociado a fiebre
para el diagnstico de acuerdo a algunos autores (Andrews
Infarto pulmonar
Asociado a fiebre
Hemorragia pulmonar
Puede asociarse a fiebre.
DIAGNSTICO
El diagnstico entraa al menos tres componentes: el clnico,
el radiolgico y el bacteriolgico, (se discute la importancia
de marcadores especficos de la enfermedad, en especial
la protena C reactiva y la procalcitonina) (Stolz 2007).
Los aspectos clnico-radiolgicos son fundamentales. La
combinacin de fiebre, leucocitosis, tos con secrecin
purulenta
y un infiltrado nuevo o en crecimiento en
la
1981, Wunderink 2000). Para otros es un criterio ms til el

uso de una escala de diagnstico como el Score de Clnica
de Infeccin Pulmonar (CPIS) Clinical Pulmonary Infeccion
Score- que combinan los tres componentes, clnico,
radiolgico y bacteriolgico (ver tabla 4).
Edema pulmonar
atpico
Derrame pleural
Bronquiolitis
TAC inspirada y espirada
obliterante criptognica con cambio, espirada: zonas vidrio esmerilado
RADIOLOGA
Se sugiere las Rx de trax PA de pie y lateral en pacientes
con sntomas a quien se pueda realizar. Es pacientes graves
se sugiere series diarias o Interdiarias de Rx porttil. La
Hallazgos asociados a criterios de diagnstico clnico

de NN pueden ser: dolor pleurtico y empeoramiento
radiologa es fundamental en la NN para definir:
de la oxigenacin

Diagnstico:
Nuevo
creciente
infiltrado.
Diagnstico diferencial

con cultivos bacterianos San Pedro 2001).
Severidad: infiltrados multilobares o crecimiento

de mas de 50% en 36 horas
(Disminucin de PaO2/FIO2).
(Criterios sensibles pero poco especficos, incluso
Manifestaciones clnicas de neumona sin infiltrados

radiolgicos son clasificadas como traqueobronquitis
purulenta (Rouby 1992).
Complicaciones: Empiema o cavitacin
3. El grupo del Dr. Antoni Torres ha publicado recientemente evidencias de la utilidad de la procalcitonina en unin con scores clnicos en el diagnostico de Neumona asociada a ventilacin Mecnica (Ramrez 2008)
41
Resolucin de la neumona
ESTRATEGIA 2
Se puede seguir el criterio de CPIS (ver tabla 1). Tiene la

ventaja que puede usarse en NN en general.
Puede definirse desde el punto de vista clnico radiolgicos

y bacteriolgicos. Los puntos finales (End points) clnicos-
CPIS:
radiolgicos son: desaparicin de la fiebre, de la purulencia del
Se han sugerido diversos scores de diagnstico, como
esputo, y la leucocitosis con mejora radiolgica (Niederman
el Score de Clnica de Infeccin Pulmonar (CPIS)
2000). El inconveniente es como cuantificar la mejora o
Clinical Pulmonary Infeccion Score- en especial en
desaparicin de la neumona. En tal sentido tambin es til el
casos mas graves:
score de CPIS modificado. Criterio de Mejora: un CPIS menor

de 6 (ver tabla 4) (Garrad 1995). El criterio bacteriolgico de
Se basa en 5 parmetros: temperatura, cuanta blanca,
curacin es la ausencia de microorganismos en el aspirado
secrecin purulenta, oxigenacin y extensin de
traqueo bronquial sin que haya habido cambios en los
infiltrados radiolgicos. Si es mayor de 6 es probable
antibiticos en las ltimas 72 horas.
el diagnstico de neumona, si es menor de 6 o no sea

neumona o es probable su resolucin. En algunas series
La eficacia teraputica es mayor en los pacientes cuando
este ndice junto con cultivos semi-cuantitativos de muestras
se logra determinar el germen causal. Sin embargo en
endobronquiales ha sido usado como criterio de NN
pacientes que presentan NN temprana, sin antecedentes de
confirmada bacteriolgicamente (Bauer T y cols 2003).
uso de antibitico en los 3 meses previos y sin comorbilidad

severa, el diagnostico puede ser orientado con la clnica y
radiologa. En cambio en pacientes con NN tarda, grandes
TABLA 4. Score Clnico de Infeccin Pulmonar

(CPIS) al ingreso
comorbilidades, antibiticos previos o en UCI y/o ventilacin

mecnica, debe insistirse en el aislamiento los grmenes
VARIABLES
0 punto
1 punto
2 puntos
Temperatura
>36,5-<38,4
>38,5-<38,9
>39 <36
Cuenta blanca
>4000
<11000
<4000
>11000
Cayados>50%
Secreciones
traqueales
Ausencia
No purulentas
Purulentas
Pao2/fio2
> 240
< 240
Rx pulmonar
Sin infiltrado
Difuso o en
praches
causales.
DIAGNOSTICO CLINICO-RADIOLOGICO DE
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION
MECANICA (NAVM)
El problema estriba en que estos pacientes presentan
colonizacin del tracto respiratorio inferior, y por tanto la
dificultad de conocer si las bacterias que recuperamos
son causantes o no de neumona. Desgraciadamente no
contamos con un gold standard para el diagnstico de
neumona asociada a ventilacin mecnica (Marik 2001) y
como veremos, nos basamos en exmenes cuantivativos o
semi-cuantitativos para demostrar que un germen en grandes
cantidades es el causante de la neumona.
Localizado
A estos se aaden a las 72 horas estos dos:

Progresin Rx trax
No
Cultivo de aspirado
traqueal
No o muy leve
Si (excluyendo
ICCy SDRA)*
Moderada a
gran cantidad
+ de un
patgeno
identificado
ESTRATEGIA 1 Nivel II de evidencia (ATS/IDSA 2005)

El tratamiento emprico puede comenzarse cuando exista:
Infiltrado radiolgico nuevo o progresivo.
Dos de las siguientes tres caractersticas clnicas:

1- Fiebre mayor de 38C o hipotermia

2- Leucocitosis o leucopenia
(> 11.000 o < 3.500 mm3)

3- Secreciones purulentas
42
ICC= Insuficiencia cardiaca congestiva. SDRA= Sndrome de

Distress Respiratorio del Adulto (definido como PaO2/FIO2 igual
o menor a 200)
INTERPRETACIN: Un puntaje mayor de 6 al comienzo o a

las 72 horas es indicativo de NEUMONA NOSOCOMIAL.
(NOTA: Su uso es de mayor utilidad en los casos severos:

comienzo luego de 5 das, en paciente con factores de riesgo
de grmenes multiresistentes, y/o mayores de 65 aos).
rioro de los gases arteriales inexplicable en pacientes

en ventilacin mecnica, podran requerir mas exmenes de
diagnostico. Nivel II (ATS 2005)
PROCALCITONINA + CPIS
Espaa ha publicado un estudio donde el CPIS mayor de
Diagnstico Bacteriolgico:
Procedimientos y Resultados
6 aunado con Procalcitonina mayor de 2,99ng/mL tiene
Por qu es importante el diagnstico bacteriolgico
una sensibilidad diagnstica para Neumona asociada a
en NAVM?
Recientemente el grupo del Dr. Antoni Torres de Barcelona,
Ventilacin Mecnica de 67%, pero una especificidad de

En diversas series se ha demostrado que el tratamiento apro-
100% (Ramrez 2008).
piado disminuye la mortalidad y el tiempo de hospitalizacin

ESTRATEGIA 3.
de manera significativa en comparacin a cuando se usan
Se puede seguir los criterios de sospecha de NAVP de la
antibiticos no acordes al tipo de germen (Alvarez Lerma,
Sociedad Espaola de Neumonologa SEPAR sugeridas por
Celis, Kollef, Luna, Rello). Mencionamos los procedimien-
el Dr. Antoni Torres (lvarez y Torres 2001):
tos, su fuerza diagnstica y puntos de corte, luego de una

propuesta de estrategia en la deteccin del agente causal
1. Presencia de dos de tres de lo siguientes criterios

mayores: Fiebre (mas de 38,2 C), secreciones purulentas e infiltrados pulmonares.
probable.
2. Presencia de uno o mas de los criterios menores:

leucocitosis (mayor 12 mil), leucopenia (menor 4
mil), formas inmaduras de leucocitos (mas de 10%),
hipoxemia (PaO/FIO menor 250 en paciente agudo)
e inestabilidad hemodinmica.
TABLA 5. Procedimientos de Diagnstico Microbiolgico NVM
Sensibilidad
Especificidad
Punto de
corte
Ventaja
38 a100%
14 a 100%
10 6 Ufc/ml
Es fcil de
obtener
Bal broncoscopio
(FBC)
73%, Baja si hay

antibiticoterapia
previa
45 a 100%
10 4 Ufc/ml
Si hay
intracelulares
especificidad
89 a 100%
Catter protegido
67%
95%
10 3 Ufc/ml
(No est
claro si
aade riesgo)
Procedimientos a
ciegas (cepillo o
el mini bal)
74 a 97%
63 a 100%
(No
standarizado)
Riesgos
menores
Procedimiento
Aspiracin
endotraqueal
Los criterios de fiebre, leucocitosis, secrecin purulenta, nuevos

o crecientes infiltrados radiolgicos que definen la NN, son poco
sensibles y especficos cuando se trata de un paciente en ventilacin mecnica en el orden del 70% (Meduri 1994). Diversos
grupos de trabajo usando el criterio de nuevo y persistente infiltrado radiolgico y secrecin traqueobronquial purulenta justi-
(Ewig Torres, Clin Chest Med 2001)
fican efectuar mtodos invasivos tales como broncoscopia con

catter protegido o lavado bronquio alveolar (BAL) para confirmar o descartar NAVM.
Un estudio observacional demostr que los cultivos

de lavado broncoalveolar, en comparacin con los
aspirados transtraqueales permiten una decisin
Diagnstico de Neumonia Nosocomial

en Paciente con Sndrome de Distres
Respiratorio Agudo (SDRA)
mas fiable, menor uso de antibiticos y menor mortalidad. A su vez no hacer la broncoscopia para lavado
o cepillo no aumenta el riesgo de mortalidad ni los
das de estancia hospitalaria (Heyland 1999). Mas
La dificultad estriba en que en el distress hay alteraciones
recientemente el grupo canadiense ha demostrado
radiolgicas que dificultan el diagnstico. En este caso al
con un ensayo controlado que es probable que am-
menos uno de los 3 criterios clnicos u otros signos de neu-
bos, el estudio con cultivo no cuantitativo de aspirado
mona, tal como inestabilidad hemodinmica o dete-
traqueal sea igualmente til que el estudio cuantitati-
43
vo de BAL ( The Canadian Critical Care Trials Group
frecuentemente expresin de contaminacin (Rello
2006)
1998).
Un cultivo estril de secreciones bronquiales en ausencia de nuevos antibiticos los 3 das previos descarta la neumona bacteriana.
Algoritmo del Comit del ACCP para

Neumona Asociada a Ventilacin
Mecnica (NAVM):
En pacientes con sospecha de NAVM, Antoni Torres y
Uno de los inconvenientes es la dificultad de los cul-
Santiago Ewig sugieren una opcin (Ewig 2002) que supera
tivos cuantitativos o semi-cuantitativos para el pro-
a propuesta de consenso ACCP (Grossman 2000)
cesamiento de las muestras, el otro el costo de los

procedimientos: Aspiracin endotraqueal, FBC con
Identificacin de Epidemiologa Local
catter protegido o el catter para mini BAL, es de

alto costo (11$, 215 $ y 44 $ respectivamente Ost
2003). Por otra parte ha habido crticas acerca de
Poltica de tratamiento inicial emprico institucional y toma

para cultivo de aspirado traqueal*
la falta de estandarizacin de los procedimientos.

Para una extensa discusin sobre esto remitimos al
Adaptar tratamiento segn aspirado traqueal
Artculo de Fujitani y Yu (Fujitani 2006).

En aspirado endotraqueal (el menos costoso) es muy
Cura
sensible, con un nivel predictivo negativo de 94%, es
Falla teraputica
decir descarta con 94% de probabilidades NN y sugiere la bsqueda una causa alternativa de la fiebre.
Toma de muestra preferible por FBC
Nivel II (ATS 2005)

El grupo de trabajo recomienda un acuerdo en estandarizacin de sistemas de diagnsticos en pacientes

con NN severas o NAVM, se propone la tcnica pro-
*El gram y la observacin de clulas u organismo intracelulares puede ser til en el

diagnstico (Blot 2000).
TRATAMIENTO
puesta por Meduri y Baselski (Meduri 1991).

Se ha demostrado desde hace ms de quince aos, que un

A estos procedimientos se aaden los hemocultivos
tratamiento apropiado mejora significativamente la sobrevida
que pueden indica infeccin pulmonar o extra-pulmo-
de los pacientes con NN, en especial en aquellos sin enfer-
nar Nivel II, o el cultivo de lquido pleural en caso de
medad terminal (Meduri 1992). Lo cual se ha confirmado en
derrame asociado Nivel III. En la traqueobronquitis
estudios como los de CM Luna, Jordi Rello, en los ltimos
nosocomial no deberan obtenerse cultivos Nivel III.
aos.
(Pruebas serolgicas como antgeno urinario para L.

pneumophila, anticuerpos sricos para M. pneumonia
Los objetivos y condiciones del tratamiento son:
o para virus Influenza 1 y 2, Parainfluenzae A,B,C y

otros virus respiratorios como Respiratorio Sincitial o
Adenovirus deben hacerse).

Una excepcin de estos puntos de corte (por ejemplo 103 en FBC con catter protegido) en caso de
hongos como Cndida albicans donde estudios en
paciente no neutropnicos ha demostrado que aun
cuando se encuentren en alta concentracin son
44
1. Que sea temprano ante la aparicin de la neumona,

de amplio espectro, apropiado segn el germen
probable, y en dosis adecuadas (ats 2005).
2. No tratar la colonizacin pues aumenta los riesgos

de resistencia intrahospitalaria, de sobre-infeccin, y
complicaciones.
3. Germen muerto no provoca mutacin (rello 2006).
El tratamiento emprico puede comenzarse Nivel II (ATS
posteriormente puede ser modificado luego de la identifica-
2005) cuando:
cin del germen, o si hay fracaso teraputico. En base a ello

ATS e IDSA proponen el siguiente esquema:
Nuevo o progresivo infiltrado radiolgico +

Dos de las siguientes tres caractersticas clnicas:
4. Fiebre mayor de 38C

5. Leucocitosis o leucopenia
(> 11.000 < 3.500 mm3)
6. Secreciones purulentas
Algoritmo para Inicio de Antibioticos de manera

emprica en Neumonia Nosocomial
(ATS 2005, p. 401)
Antibiticoterapia emprica para neumona
nosocomial cualquiera sea la severidad
NN, NVAM , NACM
ESTRATEGIAS TERAPETICAS
Para el tratamiento de las NN se han ideado varias estrategias, siempre y cuando incluyan antibiticos diferentes a
los que el paciente haya podido recibir recientemente, en
especial en los ltimos tres meses, por ms de 48 horas.
Comienzo tardo (>5 das) o Factores de riesgo para

grmenes resistentes a mltiples drogas (tabla 1)
No
Si
Antibitico de espectro
amplio para patgenos
resistentes:
Grupo II
Antibiticos de
espectro limitado:
Grupo I
(ATS 2005). Estas estrategias se combinan unas con otras

ya que el tratamiento emprico inicial debera continuarse con
un ajuste de los antimicrobianos segn lleguen los resultados
microbiolgicos (DES-ESCALACIN), esto con el objeto de
minimizar la posibilidad de crear cepas mutantes y resistencia bacteriana en las instituciones de salud (Lode 2007).
Hay un nmero creciente de estudios con monoterapia en
pacientes con NN comparandola con combinaciones, pero
Grupo
Organismos centrales
S. aureus meticilino
sensible
Klebsiella
monoterapia en pacientes con NN con factores de riesgo.
Proteus
Alemania a 40% en Francia, por lo cual se ha retirado ese

antibitico de los esquemas empricos de tratamiento de neu-
Organismos centrales
+ los siguientes:
Patgenos multi-resistentes:
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Acinenobacter spp.*
Se basa en 3 criterios: Severidad con el criterio de ATS mo-
Meticilino resistente
dificado (ver tabla 2), la presencia o no de factores de ries-
Legionella pneumophila
tiempo de comienzo (menor o mayor de 5 das de su ingreso). Con estos elementos se da inicio al tratamiento emprico,
Ertapenem.
Grupo
ESTRATEGIA 1
go para resistencia bacteriana (ver tabla 1) (ATS 2005) y el
Clindamicina /Aztreonam o
S. marcescens
mona nosocomial en especial en UCI (Lode 2007).
Tratamiento Empirico Inicial
Fluoroquinolonas 3a o 4a generacin Levo o Moxifloxacino o
Enterobacter
locales de grmenes y susceptibilidad. Por ejemplo en Alede 12.4 a 20% y a P aeruginosa la resistencia va de 24% en
Betalactamico/Inhibidor de beta
lactamasa: Ampicilina/sulbactam o
BGN entericos
ciones esperando mayor fuerza de la evidencia a favor de la
mania la resistencia de E coli a ciprofloxacina se ha elevado
Cefalorosporina 3 generacion:
Cefotaxima o Ceftriaxona o
H. influenzae
E. coli
Insistimos que estas pautas deben ser adaptadas a los datos
Antibiticos Centrales
S. pneumoniae
hasta ahora el consenso se inclina a favor de las combina-
II
Antibiticos
Cefalosporina antipseudomona: Cefepime Ceftazidime o
Carbapenem antipseudomonas: imipenem o meropenem o
Betalactamico/inhibidor de beta
lactamasa: Piperacilina/tazobactam mas
Fluoroquinolona antipseudomona: Cipro o Levo o
Aminoglicosido: Amikacina,
gentamicina o tobramicina.
mas
Vancomicina o Linezolid
45
* La Colistina y Tygeciclina puede ser una alternativa en pacientes con NAVM debido a especies de Acinetobacter resis-
ESTRATEGIA 2
Terapia de Escalacin en el tratamiento

de NN
tentes a carbapenems. Existe un grupo de agentes Serratia,

Pseudomonas, Acinetoacter, Citrobacter y Enterobacter (grupo
Consiste en comenzar con antibiticos de amplio
SPACE) donde es necesario la terapia con varios antimicro-
espectro que se continan con antibiticos de es-
bianos (Martnez Pino Conferencia 2003).
pectro mas estrecho en la medida que se tienen

resultados microbiolgicos. Ello parece preferible pa-
El Acinetobacter Baumanii es responsable del 2 al 10% de in-
ra minimizar, costos, riesgos de la terapia, tiempo de hos-
fecciones en UCI, el riesgo de multiresistencia de este ger-
pitalizacin y el riesgo de emergencia de cepas resistentes
men es alto. Terapia exitosa con Colistin ha sido reportada
(Hoffken y Niederman 2002).
sin embargo, la monoterapia no es recomendable debido a la

poca eficacia in vivo, en grmenes carbapenem-resistente la
asociacin de carbapenem + aminoglucosido puede ser efec-
ESTRATEGIA 3
tiva, igualmente en cepas muy resistentes una mezcla de
Uso CPIS y el uso de antibiticos (Singh 2000)
rifampicina+meropenen, tobramicina o Colistin puede ser til
como explicado previamente.
(Montero 2004). En reportes mas recientes 1 millon deunidades de colistin TID, mas Rifampicina EV 10mg?kg cada 12
horas + Colistin 2 millones U cada 8horas ha sido efectivo en
Esquema Modificado de CPIS y uso de

antibiticos
tratamiento de neumona asociada a Ventilacin mecnica

>6
por A baumanii (Motaouakkil 2006) (Muoz Price 2008).
=<6
CPIS
En SAMS la droga de eleccin es la Oxacilina. La Vancomici-
Alta sospecha de NN
NN probable
na ha sido la droga de eleccin para SAMR. Datos recientes
Indicar Antibiticos
Indicar Antibiticos
sugieren que Linezolide es superior a Vancomicina en NN

por SAMR, pero hay limitaciones en los datos. Otros agentes
Reevaluar CPIS En 72 Horas
aprobados por FDA para estas infecciones son: quinupristin/

dalfopristin y daptomicina, pero han demostrado ser inferio> 6 Mantener Antibiticos
res en ensayos clnicos. Tigeciclina tiene excelente actividad
< 6 Suspender
contra S aureus MR pero no debe usarse rutinaria mente pues

no hay datos clnicos suficientes. Antibiticos en fase III son:
el ceftobiprole, y otras glicopptidos en fase de investigacin.
En conclusin en SAMR el tratamiento debe ser Vancomicina
Resumen de Estrategia en el Manejo de Neumonia Nosocomial (ATS 2005)
o el Linezolid El Linezolid se prefiere en pacientes con nefrotoxicidad inducida por cualquier causa, (Konho 2007).
Obtener muestra del tracto respiratorio Inferior: gram y cultivo

cuantitativo o Semicuantitativo
Estas pautas deben ser relacionadas de manera
Comenzar la Antibioticoterapia segn Estrategia 1
estrecha con los patrones microbiolgicos y de

resistencia de cada institucin (ejemplo: ver
Chequear los cultivos el 2 y 3 da y la respuesta clnica (CPIS)

estrategia 3. Mejoria clnica?
apndice B).
NO
Investigar:
Otros
patgenos,
o sitios de
infeccin
o diagnstico
46
SI
Cultivos
+
Ajustar
antibiticos para
otros grmenes.
Otros
diagnsticos
Considerar
parar los
antibiticos
+
Estrategia
DESESCALAR.
(Estrategia 2)
Tratarlos de manera
seleccionada por 8 a
15 das
Este consenso recomienda como prioridad la vigi-
spp.) en donde se recomiendan tratamientos ms prolonga-
lancia de la resistencia bacteriana en cada centro
dos de hasta 21 das (Chastre 2003, Rello 2006, Drusano
hospitalario.
2004).
Tipos y Dosis de los Principales Antibiticos

(ATS 2005)
Tabla 6. Seis grupos de antibiticos contra gram negativos

y S aureus MR.
GRUPO
ANTIBITICO
Cefepime
Ceftazidime
1-2 gr. cada 8-12 horas

2 gr cada 8 horas
Carbapenems
Imipenem
500 mg cada 6 horas 1

gr. cada 8 horas
1 gramo cada 8 horas
B lactamico/ Inh
Betalactamasas
PiperacilinaTazobactam
4,5 gramos cada 6 horas
Aminoglucosido
Gentamicina
7 mg/ Kg dia (nivel sangre

< 1 ug/mL)
7 mg/ Kg dia (nivel sangre
< 1ug/mL)
20 mg/Kg dia (nivel < 4
ug/mL)
Tobramicina
Amikacina
Quinolona
antipseudomona
Levofloxacina
Ciprofloxacina
750 mg cada 24 horas

400 mg cada 8 horas
Glicopeptidos
Vancomicina
500 mg cada 6 horas o 1

gr cada 12 horas EV
15 mg/Kg cada 12 horas
(niveles sangre 15-20ug/
ml)
Oxazolidinona
Linezolide
para cultivo mediante mtodos invasivos (BAL y cepillo protegido) cuyos resultados sean negativos es posible recomendar
suspensin del tratamiento a los 3 das (Porzecanski 2006).
DOSIS Y FRECUENCIA
Cefalosporina
antipseudomona
Meropenem
En aquellos pacientes en quienes se han tomado muestras
600 mg cada 12 horas
Nuevo paradigma en el tratamiento de

neumonias nosocomiales

Prescribir los antibiticos ms activos a dosis ptimas es el mejor comienzo.
Basarse en la resistencia de los centros locales para

el comienzo de la terapia emprica.
Disminuir la teraputica segn los estudios bacteriologicos.
Usar los antibioticos por el menor tiempo posible

(Rello 2006).
Pegar duro y temprano con una duracion lo mas

corta posible y realizar terapia de de-escalacin
(BSAC 2006).
Nota: Existen controversias acerca del mejor antibitico para S aureus, no parece haber superioridad neta de uno sobre
Causas de Fracaso Terapetico
otro, sin embargo algunos estudios se pronuncian sobre la

ventaja de Linezolide en estos pacientes, nuevas opciones
Suele ser debido a uno de estos tres grupos de causas
estn en experimentacin (Rello 2006).
(ATS 2005):
Duracin del Tratamiento

En el grupo I en general de 7 a 10 das. Una duracin corta
de 7 a 8 das es recomendada en pacientes con neumona
Patgeno Resistente
Bacteria, Micobacteria, hongos,
virus.
Inadecuada terapia
antimicrobiana.
Diagnstico Incorrecto
(Ver cuadro de diagnstico
diferencial)
nosocomial no complicada, con tratamiento inicial apropiado,

con buena respuesta clnica, sin evidencia de infeccin con
grmenes gram negativos no fermentadores (ATS 2005).
En NAVM se recomienda tratamiento por 8 a 15 das a
Complicaciones
Empiema o absceso pulmonar
Colitis por Clostrdium difficile
Infeccin oculta. Fiebre- drogas
excepcin de aquellos casos debidos a gram negativos no

fermentadores (P. aeruginosa, Enterobacter sp. y Acinetobacter
47
PREVENCIN (CDC 2004) (ATS 2005)

(Opinin consenso SOVETORAX 2003)
Uso rutinario de mtodos de control de
infeccin
tubacin y la re-intubacin hasta donde sea

posible Nivel I (ATS 2005).

Intubacin oro-traqueal y tubos oro-gstricos en vez

de nasales reducen el riesgo de VAP Nivel II (ATS
2005).
Lavado de manos (De especial importancia

en hospitales docentes).
Reduccin de la intubacin y la ventilacin mecnicas para prevenir VAP, disminuyendo la sedacin y
Cuidado y limpieza de equipos de terapia respiratoria.
Tcnica de aislamiento de fluidos corporales.
acelerando el destete. Nivel II (ATS 2005)
Modulacin de Colonizacin

Humidificadores pasivos y equipos de recambio de

calentamiento disminuyen la colonizacin de los cir-
Antispticos orales y antibiticos, no debe usarse de rutina
cuitos del ventilador, reducen la incidencia de VAP
y puede emplearse solo excepcionalmente en:
pero no la previenen. Nivel I (ATS 2005).

Profilaxis de rutina con antibiticos orales (descontaminantes selectivos del tracto digestivo) con o
Prevencin de aspiracin
sin antibiticos sistmicos, reducen la incidencia de

VAP, ello ha ayudado a evitar epidemias de bacterias
Decbito supino entre 30 y 45 grados Nivel I

(ATS 2005).
Uso de proteccin gstrica no alcalinizante (Ej. Sucralfato), pero con leve aumento de la incidencia de
sangrado vs. antagonistas de H2. Nivel I (ATS 2005).
resistentes, pero su uso no debe ser rutinario, especialmente en pacientes colonizados con grmenes
resistentes. Nivel I (ATS 2005).

Administracin de antibiticos profilcticos sistmicos por 24 horas antes de la intubacin previene
Nutricin enteral es preferible a la parenteral

para reducir riesgos de infeccin por lneas
centrales y previene atrofia de la mucosa intestinal y la traslocacin bacteriana. Nivel I
(ATS 2005).
neumona nosocomial en UCI en pacientes con injuria craneana en un estudio. Nivel I (ATS 2005).

La modulacin de la colonizacin oro-farngea con el

uso de gluconato de clorhexidina al 0,12% (Peridont
marca registrada-) previene la Neumona nosoco-
Intubacin y Ventilacin Mecnica
mial adquirida en UCI en pacientes con revascularizacin coronaria (deben esperarse ms datos) (De
Aspiracin de secreciones sub-glticas puede redu-
Riso 1996) Nivel I (ATS 2005).
cir el riesgo de VAP de comienzo temprano. Nivel I

(ATS 2005).

El tubo endotraqueal debera mantenerse a una presin
Minimizar uso de esteroides por encima de

50 mg de prednisona o su equivalente
mayor de 20 cm H20, para prevenir la filtracin de bacterias patgenas al tracto inferior Nivel II (ATS 2005).

Retiro temprano de ventilacin mecnica o

uso de Ventilacin no Invasiva. Evitar la in-
48
Transfusiones sanguneas

Transfusin de concentrados globulares debera continuarse con una poltica de restringir nuevas trans-
fusiones, transfusiones de concentrados globulares
Recientemente se han publicado evidencias sobre la vigi-
sin leucocitos reducen la neumona nosocomial en
lancia universal mediante PCR de muestras nasales de pa-
poblaciones seleccionadas Nivel I (ATS 2005).
cientes ingresados en tres grandes hospitales de EEUU de

deteccin de colonizados y el uso de intervenciones a base
de lavados con clorhexidina y mupurocin (Bactroban nombre
Otra estrategia que parece prevenir la resistencia, son los
comercial) demostr una disminucin significativa de la pre-
cambios cclicos en el uso de antibiticos guiados por una
valencia de infecciones hospitalarias por S aureus meticilino
vigilancia microbiolgica de rutina de las cepas de bacterias
resistentes (Harbarth 2008.Robicsec 2008).
en UCI. (Kollef. AJRCCM 1997), ello ha sido corroborado

con la restriccin de antibiticos como la ciprofloxacina y
la ceftazidime (Gruson 2000). Aparentemente esto es til
cuando se rotan en un mismo tipo de antibiticos, por ejemplo gentamicina por amikacina por 12 a 51 meses (Gerding
1991) Nivel III de evidencia.
PREVENCIN DE NEUMONIAS NOSOCOMIALES BASADA EN EVIDENCIAS (Vincent 1999)
ESTRATEGIA
IMPORTANCIA
RELATIVA
TIPO DE EVIDENCIA
Higiene personal
+++
Ensayo prospectivo
cruzado. Mejor Jabones
Antimicrobianos
Cambios
humidificadores
++
Ensayo controlado, meta

anlisis. Puede aumentar
secreciones (RCT)*
Descontaminacin
selectiva GI
++
Mejora NN(meta anlisis)

pero aumenta Resistencia
bacteriana (survey).
Drenaje sub-gltico
++
Reduce NN (RCT y meta

anlisis)
Posicin
semisentada
++
Reduce aspiracin gstrica

(RCT cruzado)
Evitar H2
bloqueantes
Algn beneficio (metaanlisis). Aumenta riego de

sangrado GI
Nutricin Enteral
Temprana
+++
Reduce riesgo de infeccin

(meta-anlisis), mejor Yeyunal
(RCT), Suplementos de
Nutricin immune. Puede
proveer mas proteccin (RCT)
Citoquinas
???
Permanece experimental
*RCT: ensayo clnico controlado al azar (Evidencia Nivel I)
49
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Wunderink RG: The Diagnosis of Nosocomial Pneumonia. Lesson 2, Volumen 10.
ACCP (PCCU) 2000.
Isla de Coche, abril 2008
51
Apndice
APNDICE A
Niveles de Evidencia usados en Guas de la American Thoracic Society

(ATS 2005)
NIVEL EVIDENCIA
DEFINICIN
Evidencia basada en ensayos controlados, al azar (randomizados), bien conducidos. (siglas en ingls:
RCT)
ALTO
II MODERADO
Basada en ensayos controlados, bien conducidos, SIN randomizacion (cohortes, series de pacientes y
casos controles). O: Grandes series de casos con buen anlisis del patrn de enfermedad y/o la etiologa
bacteriana. O: reportes de nuevas terapias no colectados de manera randomizada
III BAJO
Basadas en estudio de casos y opinin experta. A veces recomendaciones teraputicas basadas en susceptibilidad a antibiticos sin observaciones clnicas.
APNDICE b
Porcentaje de resistencia en Venezuela para K. pneumoniae y E. coli
(ao 2007)
% de resistencia
Antibitico
Gentamicina
Kb. pneumoniae
E. Coli
33
17,7
Amikacina
36,6
5,4
Cefotaxime
64,7
33,7
Ceftazidime
64,7
33,6
Ceftriaxone
54,1
23,2
Levofloxacina
21,6
34,5
Meropenen
0,2
Imipinem
0,6
Cefepime
66,1
4,4
Amp-sulbactam
44,7
28,3
Cefoper-sulbactam
27,3*
Trimetro-sulfa
Ertamenem
cido Nalidixico
6,9*
63,7
1,9*
0,9*
34,4*
* Nmero reducido de cepas
Fuente: Programa Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana a los antibiticos, www.provenra.org,

acceso del 12 / 04 / 2008
52
APNDICE b
Porcentajes de resistencia en Venezuela para Staphylococcus aureus
(ao 2007)
Antibitico
% de resistencia
Oxacilina
35,6
Clindamicina
39,8
Ciprofloxacina
31,6
Trim-sulfa
15
Vancomicina
Linezolid
Rifampicina
4,6
Teicoplanina
0,5

acceso del 12 / 04 / 2008
APNDICE b
Porcentajes de resistencia en Venezuela para P. aeruginosa y A. baumannii
(ao 2007)
% de resistencia
P. aeruginosa
A. baumannii
Gentamicina
36,8
82,6
Amikacina
36,5
77,42
Antibitico
Cefotaxima
100
Ceftazidima
24,2
56
Ciprofloxacina
34,7
84,4
Meropenem
20,5
Imipenem
28
Piperas-tazobac
32,2
Cefop-sulbact
27,1
Cefepime
19,2
FEX
Pip-Tazo
65,1
17,1
89,5
32,2
87,3
Amp-sulbactam
61,1
Trimetrop-sulfa
68,1

acceso del 12 / 04 / 2008
53
Apndice
APNDICE b
Porcentajes de resistencia de Grmenes gram - a los Antibiticos ms frecuentes
Hospital Antonio Mara Pineda Barquisimeto. Lara
Antimicrobiano
Acinetob
baumannii
Enter
aerogenes
Enter
clocae
Klebsiel
pneumoniae
Paeruginosa
Pmirabilis
Amikacina
29
45
41
36
40
14
Amp/sulb
35
38
73
51
Aztreonam
37
Ceftazidime
75
45
33
15
Cefepime
54
18
17
24
Cefop/sulb
30
15
Ciprofloxacino
62
17
17
22
27
24
Imipenem
19
13
Meropenem
18
Piracil/Tazob
79
21
32
17
23
13
TMP/SMZ
47
50
39
56
Tobramicina
76
40
% de resistencia de cepas de
Amikacina
19
Clindamicina
32
Eritromicina
45
Oxacilina
Vancocimina
Fuente: Roas Brito, Rafael. 2003
54
51
APNDICE b
Resistencia en el Hospital Universitario de Caracas
% de resistencia
Antibitico
P. aeruginosa
Gentamicina
33
Amikacina
33
Ceftazidima*
25
Ciprofloxacina
21
Imipenem
27
Pip-tazo*
13
Cefop-sulbact
31
Cefepime
19
*Porcentaje reducido de cepas probadas
Fuente: Boletin 19-1. Sub comisin de infecciones Hospitalarias. HUC. Marzo, 2008.
*Porcentaje reducido de cepas probadas.
APNDICE b
Porcentajes de resistencia de Staphylococcus aureus Hospital Universitario de Caracas
(ao 2007)
Antibitico
% de resistencia
OXA
51
CLI
49
CLI*
47
SXT*
11
VAN
LN*
RIF
TEC
0.3
*Porcentaje reducio de cepas probadas.
Fuente: Boletin 19-1. Sub comisin de infecciones Hospitalarias. HUC. Marzo, 2008.
*Porcentaje reducido de cepas probadas.
55
56
IV
Captulo
IV
Exacerbacin
de EPOC
Dres: Jos Silva, Santiago Guzmn, Jos Ignacio Delgado y Dolores Moreno.
Definicin
Tabla 1: Causas no infecciosas de EEPOC

Causas respiratorias
La exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EEPOC) es un evento en el curso natural de la enfermedad
Causas no respiratorias
Inhalacin de irritantes
(humo, polvos, etc.)
Insuficiencia cardiaca
Neumotrax
Cardiopata isqumica
Embolismo pulmonar
Reflujo gastroesofgico
Depresin respiratoria
(frmacos y alcohol)
Infecciones no Respiratorias
Incumplimiento del
tratamiento
Ansiedad y pnico
caracterizado por el cambio en la disnea, tos y/o expectoracin

basal del paciente, ms all de la variabilidad diaria, suficiente
para justificar la modificacin del tratamiento.
La EPOC es una enfermedad lentamente progresiva, pero su
curso se puede agravar de forma brusca por diversas razones.
El problema ms frecuente son las exacerbaciones, que en la
mayora de los casos son de origen infeccioso: 30% de origen
bacteriano, 23% viral y mixtas 25%. Otros procesos pueden
producir exacerbaciones en EPOC y es importante la definicin
de los mismos para instaurar un tratamiento especfico. En la
Traumatismos Costales
tabla 1 se enumeran las causas ms frecuentes de exacerbaciones no infecciosa en EPOC.
Otros
Las EEPOC se presentan con una frecuencia de 2 a 3 episodios por ao en pacientes con una obstruccin significativa de
la va area. Tienen gran relevancia en el curso natural de la
enfermedad por que se asocian a mayor deterioro de la funcin
pulmonar, pobre calidad de vida e incremento de la mortalidad
y de los costos de servicios de salud.
57
Factores de riesgo
La colonizacin se relaciona con marcadores inflamatorios, grado de obstruccin de la va area, condicin de fumador, fre-
En pacientes con EPOC, la exacerbacin puede ser el resultado
cuencia de exacerbaciones y disnea en estado estable. Incluso
de desencadenantes como infeccin viral, bacteriana, conta-
a mayor carga y recambio bacteriano de cepas, ms descenso
minacin ambiental incluyendo el humo del cigarrillo, humo de
del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1).
lea en ambientes cerrados, irritacin alrgica o qumica y bajas

temperaturas. En nuestro medio la falta de cumplimiento de tra-
Bacterias, virus y agentes ambientales causan la gran ma-
tamiento es un factor a ser considerado.Varios factores predicen
yora de las exacerbaciones. En pacientes hospitalizados
una respuesta pobre al tratamiento, estos se presentan en la
con exacerbaciones severas, el 78% tienen evidencias de
tabla 2.
infeccin viral o bacteriana. No obstante en el resto de los

pacientes no puede identificarse la causa:
Tabla 2. Factores de riesgo de mala evolucin de los pacientes

TABLA 3: Etiologa de la EEPOC
con EEPOC
Edad > 65 aos
VEF1 < 35% del valor predictivo
Presencia de comorbilidades significativa (neumona, arritmia
cardaca, insuficiencia cardaca congestiva, diabetes mellitus,
insuficiencia renal o heptica)
Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio
Mecanismo
causal
Bacterias
Frecuente
Poco frecuente
Haemophilus influenzae
Pseudomonas
Disnea severa
Ms de 3 exacerbaciones en los ltimos 2 aos
Ingreso hospitalario por exacerbacin el ao previo
Uso de esteroides sistmicos en los ltimos 3 meses
Virus
Rhinovirus
Influenza A y B
Virus sincitial respiratorio
Parainfluenza
Coronavirus
Uso de antibiticos en los 15 das previos
Adenovirus
Desnutricin
Micoplasma
pneumoniae
Organismos
atipicos
Etiologa
El problema de definir la etiologa es que muchos pacientes con
EPOC clnicamente estable, tienen bacterias presentes en las secreciones respiratorias y estos organismos que colonizan la va
No infeccioso
Chlamydia
pneumoniae
Contaminacin
Embolismo
pulmonar
Ambiental (partculas,
ozono)
ICC
Baja temperatura
area pueden estar presentes en una exacerbacin. Muestras por

broncoscopia han demostrado que 25-30% de los pacientes tienen
colonizada la va area inferior (usualmente 10 3 organismos) con
bacterias potencialmente patgenas., as mismo se estima que un
50% de pacientes con exacerbacin tienen microorganismos pat-
Cuando el VEF1 est severamente reducido se detecta con

frecuencia Pseudomona aeruginosa, Proteus vulgaris, Serratia marcescens, Stenotrophomonas maltophilia y Escherichia coli.
genos (figura 1).

El cultivo bacteriano es positivo en 84% de las exacerbaciones con esputo purulento y apenas en 38% con esputo mu-
FIGURA 1
22%
30%
Viral
Bacteriano
25%
58
23%
Otros
Bacteriano + Viral
coide; pudiendo considerarse con 94,4% de sensibilidad y

77% de especificidad que un esputo purulento se relaciona
con alta carga bacteriana.
Diagnstico
Existencia de comorbilidad
Disponibilidad de adecuados cuidados en el hogar
Es importante para realizar el diagnstico de EEPOC corro-
La severidad de la disfuncin respiratoria determina la nece-
borar que el paciente reuna criterios para EPOC (debe tener
sidad para la admisin del paciente a UCI.
espirometra previa) asociado al incremento de los sntomas

cardinales: disnea, tos y expectoracion, esta ltima con cambios en el volumen y/o coloracin.
Evaluacin de la severidad y tratamiento de

EEPOC
No existe un acuerdo en relacin a la clasificacin de EAEPOC. La siguiente clasificacin de severidad ayuda a jerarquizar la relevancia clnica del episodio y su pronstico.

Nivel 1: Tratamiento ambulatorio

Nivel 2: Requiere hospitalizacin
Nivel 3: Hospitalizacin en UCI
Algunos elementos clnicos deben considerarse al evaluar

pacientes con EEPOC. Estos incluyen la severidad de la
EPOC, presencia de comorbilidad y la historia de exacerba-
Las indicaciones para el ingreso a UCI

incluyen:

Falla respiratoria inminente o actual, caracterizada

por empeoramiento de hipoxemia a pesar de la oxigenoterapia, fatiga del msculo respiratorio, hipercapnia
Presencia de disfuncin terminal de rganos. Ej:
shock, falla renal, heptica, neurolgica (deterioro
del estado de consciencia) e inestabilidad hemodinamica
Tabla 4. Evaluacin de los pacientes con EEPOC

Historia clnica
Comorbilidades*
Exacerbaciones
Frecuentes
Intensidad de
EPOC
Ambulatorio
Hospitalizado
UCI
+
< 2 por ao
+++
2 por ao
+++
2 por
Leve /
Moderado
Moderado /
Severo
ao
Severo
Estable
Estable
Estable/
Inestable
No
++
+++
No
++
+++
Si
Si
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
Si aplica
Si aplica
Si aplica
No
Si
Si
No
Si
Si
ciones.
Es indispensable examinar la condicin cardiopulmonar del
paciente, y los procedimientos diagnsticos se realizarn dependiendo esta evaluacin (Tabla No.4).
El grupo de trabajo ATS/ERS 2004 propone clasificar la severidad de la exacerbacin segn las modificaciones teraputicas y el rea de atencin del paciente:
1. Leve: El incremento de los sntomas respiratorios puede ser controlado por el paciente aumentando el tratamiento habitual
2. Moderado: Requiere tratamiento con esteroides sistmicos y/o antibiticos
3. Severo: Requiere hospitalizacin o atencin en sala

de emergencia
La hospitalizacin del paciente con EEPOC se basa en los
siguientes criterios (ver tabla 5):

Severidad de la disfuncin respiratoria basal
Progresin de los sntomas
Respuesta a la terapia ambulatoria
Exploracin fsica
Evaluacin
hemodinmica
Uso de musculos accesorios
taquipnea
Sntomas persisten
post-tratamiento
inicial
Procedimientos
de diagnstico
Saturacin
de oxgeno
Gases en sangre
arterial
Radiografa de
trax
Anlisis de sangre**
Concentraciones
de frmacos
en suero***
Tincin de gram
y cultivo de esputo
Electrocardiograma
+ Poco probable que est presente. ++ Probable que est presente. +++ Muy
probable que est presente. * Las formas ms frecuentes de comorbilidad
asociadas con mal pronstico de exacerbaciones son: insuficiencia cardaca,
enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus, insuficiencia renal y heptica.
** Los anlisis de sangre incluyen recuento de leucocitos, electrlitos en suero, funcin renal y heptica. *** Para determinar las concentraciones de frmacos en suero hay que tener en cuenta si los pacientes estn en tratamiento con
teofilina, warfarina, carbamacepina, digoxina. Tener en cuenta si el paciente
ha seguido, recientemente, tratamiento con antibiticos.
59
Tabla 5. Indicaciones para hospitalizacin de los pacientes

con exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Presencia de comorbilidades de alto riesgo, entre
otras: neumona, arritmia cardaca, insuficiencia cardaca
congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal o
heptica
ambulatoria, incluso si la respuesta inicial al tratamiento no

es satisfactoria. Sin embargo en las exacerbaciones ms
complicadas puede ser necesaria la hospitalizacin si el tratamiento inicial no es adecuado o no hay rpida mejora.
Tabla 6. Tratamiento antimicrobiano de las EEPOC
Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio
Ambulatorio
Marcado aumento de disnea

Incapacidad para comer o dormir debido
a la sintomatologa
Empeoramiento de hipercapnia
Cambios en el estado mental

Antibiticos
recomendados
UCI
H. influenzae
M. Catarrhalis
S. Pneumoniae
C. Pneumoniae
Klebsiella
pneumoniae
Otros gram
SPRP
H. Influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
C. pneumoniae
Otros gram
SPRP
Enterobactereaces
spp
Pseudomonas spp
Azitromicina/
Claritromicina
Amoxicilina/
Clavulanato
Ampicilina/
Sulbactam
Cefuroxima
En caso de falla
a los anteriores
Levofloxacina/
Moxifloxacino
Amoxicilina/
Clavulanato
Levofloxacina/
Moxifloxacino
Ceftriaxona/
Cefotaxima
Si hay sospecha
de Pseudomonas
spp. y/u otras
Enterobactereaces
spp., se debe
considerar la
terapia combinada
Levofloxacina/
Moxifloxacina
Ceftriaxona/
Cefotaxima
Si hay sospecha
de Pseudomonas
spp. y/u otras
Enterobactereaces
spp., considerar
terapia
combinada con 2
antibiticos antiPseudomonas spp.
(Ciprofloxacina,
Cefepime,
Ceftazidima,
Carbapenem
o Piperacilina/
tazobactam )
Patgenos
ms
frecuentes
Empeoramiento de hipoxemia
Incapacidad del paciente para cuidarse

por l/ella mismo/a (falta de soporte domiciliario)
Hospitalizado
H. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
C. pneumoniae
Dudas diagnsticas
Soporte domiciliario insuficiente
Tratamiento de EEPOC
Tabla 7. Tratamiento antimicrobiano ambulatorio
El tratamiento farmacolgico de pacientes con EEPOC es-
Antibitico
Dosis
Duracin
t basado en la medicacin utilizada en el paciente estable.
Azitromicina
500 mg/d
5 dias
Claritromicina
500 mg c/12h
10 dias
Amoxicilina/
Clavulanato
875/125 mg c/12h
500/125 mg c/8h
10 dias
Ampicilina/Sulbactam
750 mg c/12h
10 dias
Cefuroxima axetil
500 mg c/8h
10 dias
pacientes tienen un riesgo determinado de adquirir diferentes
Levofloxacina
750 mg al dia
5 dias
microorganismos patgenos y en segundo lugar los pacien-
Moxifloxacino
400 mg al dia
5 dias
Ciprofloxacina
750 mg c/12h
10-15 dias
Adicionalmente al incremento del tratamiento basal, la evidencia soporta el uso de glucocorticoides sistmicos. Para
las pautas teraputicas de los 3 niveles revisar tablas 6-10.
La definicin de subgrupos de pacientes es importante en
el momento de seleccionar el tratamiento antibitico por dos
razones, En primer lugar porque los distintos subgrupos de
tes con buena funcin pulmonar y un episodio de exacerbacin no grave pueden ser tratados con seguridad de forma
60
Tabla 8. Tratamiento no antimicrobiano del paciente con
Tabla 10. Tratamiento no Antimicrobiano del paciente con
EEPOC ambulatorio
EEPOC en UCI
Broncodilatadores:
Agonistas beta-2 de accin corta y/o Bromuro de ipratropio
IDM con espaciador o nebulizacion segn necesidades
Considerar aadir broncodilatador de accin prolongada si
el paciente no lo est utilizando todava.
Broncodilatadores:
Agonistas beta-2 de accin corta y/o Bromuro de
ipratropio IDM con espaciador o nebulizacion segn
necesidades
Cambiar a broncodilatador de accin prolongada posterior
al estabilizar el paciente
Corticosteroides:
Prednisona 30-40 mg por va oral por 10-14 das
Considerar la administracin de un corticosteroide
inhalado posterior al esteroide sistmico.
Corticosteroides:
Metilprednisolona 0.5-1mg/Kg c/6-8 horas durante las
primeras 72 horas, luego pasar al esquema de VO hasta
completar 10-14 dias de tratamiento
Si el paciente lo tolera VO, administrar Prednisona 30-40
mg por va oral por 10-14 das.
inhalado posterior al esteroides sistemico
IDM: inhalador de dosis medida.
Tabla 9. Tratamiento no antimicrobiano del paciente con

EEPOC hospitalizado
Oxgeno suplementario
Ventilacin asistida de acuerdo a requerimientos
Broncodilatadores:
Agonistas beta-2 de accin corta y/o Bromuro de
ipratropio IDM con espaciador o nebulizacion segn
necesidades
Cambiar a broncodilatador de accin prolongada posterior
al estabilizar el paciente
Oxigenoterapia
Durante una EEPOC moderada/severa deben monitorizar-
Corticosteroides:
Metilprednisolona 0.5-1mg/Kg c/6-8 horas durante las
primeras 72 horas, luego pasar al esquema de VO hasta
completar 10-14 dias de tratamiento
Si el paciente lo tolera VO, administrar Prednisona 30-40
mg por va oral por 10-14 das.
inhalado posterior al esteroide sistmico.
se los gases arteriales con la finalidad de mantener la PaO2
Oxgeno suplementario (si saturacin < 90%)
invasiva o invasiva.
Ventilacin no invasiva de acuerdo a

requerimientos
> 60 mmHg o Saturacin O2 > 90%, el objetivo es prevenir

la hipoxia tisular. Los principales sistemas de suministro de
O2 son la cnula nasal y mscara Venturi. Como principio
general la prevencin de hipoxia tisular prevalece sobre la
retencin de CO2; si ocurre retencin de CO2 debe vigilarse
acidemia y si sta ocurre considerar ventilacin mecnica no
Ventilacin Mecnica (VM)

Puede administrarse por va no invasiva o invasiva, prefirindose la ventilacin mecnica no invasiva ya que disminuye
las complicaciones infecciosas, el tiempo de hospitalizacin
en 1,9 das, el riesgo de intubacin en 65% y mortalidad hospitalaria en 55%. Ninguna de las dos constituye un tratamiento, pero si una forma de preservar la vida hasta que la causa
de la falla respiratoria aguda sea revertida. Todos los pacientes deben monitorizarse con gasometra arterial.
61
La VMNI est indicada cuando a pesar de tratamiento mdi-
PREVENCIN
co y oxigenoterapia ptima hay disnea moderada a severa

con uso de msculos accesorios, acidosis (pH < 7,36), hiper-
El control adecuado de la EPOC debe realizarse de forma
capnia (PaCO2 > 45 mmHg) y frecuencia respiratoria mayor
integral para proporcionar un tratamiento completo e indivi-
de 24 rpm.
dualizado. Las evidencias disponibles permiten hacer las siguientes recomendaciones:
La ventilacin mecnica invasiva est indicada en falla de

VMNI, disnea severa y uso de msculos accesorios, frecuencia respiratoria mayor de 35, acidosis severa (pH < 7,25) y/o
Terapia Farmacolgica:
PaCO2 > 60 mmHg, deterioro del estado mental y complica-
1. Vacunas e inmuno-estimulantes:
ciones cardiovasculares (shock o hipotensin).

Una reciente publicacin plantea la aplicacin de VM en
La vacunacin anti-influenza disminuye el numero de
EAEPOC segn la severidad del la Insuficiencia respiratoria.
consultas, hospitalizaciones y mortalidad en pacientes
(ver figura 2)
con enfermedad pulmonar crnica.

La vacuna anti-neumocccica es efectiva en la neumona adquirida en la comunidad en pacientes con
Figura 2
EPOC menores de 65 aos y en aquellos con obstrucSEVERIDAD
LOCALIZACIN
INTERVENCIN
cin severa de la va area.

La terapia inmunoestimulante (OM-85extracto bacteria-
Drogas + O2
pH >7,35
no oral) reduce las complicaciones severas, hospitalizaciones y costos en pacientes EPOC.
Sala de
Hospitalizacin
2. Esteroides inhalados (EI) y Broncodilatadores
pH 7,35- 7,25
de Accin Larga
Sala de Cuidados
Intermedios
VMNI
Los EI reducen la frecuencia de exacerbaciones en 25%

siendo este efecto mas acentuado en los pacientes con
pH< 7,25
mayor deterioro funcional.
Terapia Intensiva
Los 2 agonistas de larga accin (BALA) reducen la frepH <7,20 y/o

alteraciones
neurolgicas,
fatiga.
VMI
cuencia EAEPOC, sin embargo estudios recientes apuntan una mayor efectividad de la combinacin de BALA y
EI en la reduccin de exacerbaciones.
El Tiotropio (anticolinergico de larga accin) reduce en
24% la frecuencia de exacerbaciones, y probablemente
la triple terapia (BALA, EI y Tiotropio) sea mas efectiva,
sin embargo faltan evidencias que consoliden esta afirmacin.
62
3. Inhibidores de la Fosfodiesterasa, agentes antiinflamatorios y mucolticos

Ningn estudio importante ha demostrado que estos medicamentos tengan impacto en la prevencin EAEPOC.
4. Antibiticos profilactico:
No hay evidencias que promuevan su uso como terapia
de prevencin.
Terapia No Farmacolgica
1. Rehabilitacin pulmonar y auto cuidado:
Hay datos que sugieren que la rehabilitacin pulmonar
reduce la severidad y frecuencia de las exacerbaciones,
as como las hospitalizaciones por esta causa.
2. Oxgenoterapia domiciliaria:
Reduce el nmero de hospitalizaciones.
3. Soporte ventilatorio:
No hay estudios que demuestren la disminucin de las
EAPOC.
63
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64
Captulo
Avances en Tuberculosis
Dres: Espaa Mercedes, Gonzlez P. Ali, Garca Jos Ramn,
Guilarte Alexis, Ponte Hilda.
INTRODUCCin
la asociacin VIH/SIDA y 500.000 multidrogorresistentes. En

cuanto a la mortalidad lo estimado fue 1.2 millones de muertes
En la actualidad, las enfermedades infecciosas, especialmente
de las cuales 200.000 debidas a la asociacin VIH/SIDA.
las respiratorias representan un grave problema de Salud Pblica, produciendo afecciones que han aumentado la morbilidad
Es importante sealar que solo es notificado el 55% de lo es-
y mortalidad de manera significativa en el mundo. Entre estas
timado lo que refleja sub-registro que vara de acuerdo a las
patologas se encuentra la Tuberculosis (TB); enfermedad
condiciones y organizacin sanitaria de los diferentes pases.
infectocontagiosa prevenible y curable, producida por el Mycobacterium tuberculosis, uno de los cuatro microorganismos que
En la regin de las Amricas, factores como: el incremento
integran el complejo M. tuberculosis conformados por: M. tuber-
de la pobreza, migraciones y hacinamiento, la desproporcin
culosis, M. bovis, M. africanum y M. microti, siendo el M. tubercu-
entre necesidades y recursos disponibles, las inequidades de
losis el ms importante desde el punto de vista epidemiolgico,
acceso a los servicios de salud y la coexistencia de enferme-
por ser el causante de la gran mayora de los casos clnicos
dades como VIH/SIDA, diabetes, desnutricin, entre otras, han
de la enfermedad, aunque puede afectar cualquier rgano, la
contribuido a la permanencia de la tuberculosis como problema
localizacin pulmonar, es la que tiene mayor relevancia, por
de Salud Pblica en la regin. Al igual que en el resto del mundo
ser la mas frecuente y adems el mecanismo de transmisin es
la multidrogorresistencia es una amenaza para el control de la
por va area.
TB como problema de Salud Pblica. En las Americas el 50%

de los casos son aportados por Brasil y Per.
La TB en el siglo XXI contina siendo la primera causa de

muerte en humanos producida por agente nico en el mundo y
En Venezuela anualmente se reportan alrededor de 6.500 ca-
es responsable segn estimaciones, de 1,8 millones de muer-
sos de TB todas las formas, clasificados de acuerdo a las si-
tes evitables al ao. En su reporte del ao 2008 la OMS estim
guientes categoras: Casos nuevos, Fracasos de tratamiento,
para el ao 2006 una prevalencia de 14,4 millones siendo la
Recadas y Crnicos. En el ao 2006 se notificaron 6.448 casos
mayora de los casos aportados por Asia Suroriental, Pacfico y
nuevos, alcanzando una tasa de 23,8 x 100.000 h, correspon-
frica, de los cuales 9.2 millones fueron casos nuevos represen-
diendo el 82,1% de la incidencia notificada a la forma pulmonar.
tando una tasa de 139 x 100.000 habitantes. 4.2 millones (44%)
El 56% de todos los casos son pulmonares bacilferas. El grupo
eran bacilferos de estos, 700.000, es decir 8% corresponda a
de edad mas afectado es el de 15 a 44 aos.
65
Delta Amacuro (87,17 x 100.000h), Distrito Capital (67,75 x
En el 2006, se registraron un total de 674 defunciones por
100.000h), Portuguesa (36,31 x 100.000h), Amazonas (31,79
tuberculosis, lo que representa una tasa de 2,6 x 100.000
x 100.000h) y Sucre (31,01 x 100.000h), son las entidades
h. El gnero ms afectado es el masculino (64%), con una
que reportan las tasas de incidencia ms elevada (ver mapa).
razn de 2 hombres por cada mujer (36%). El 71,86% de las

muertes ocurri en personas mayores de 45 aos.
En cuanto a la mortalidad, la TB ocupa el decimoctavo lugar dentro de las veinticinco primeras causas de muerte en el pas.
NOTIFICACIN DE TUBERCULOSIS POR ENTIDAD FEDERAL

VENEZUELA AO 2008
1409
Distrito Capital
Zulia
Miranda
Carabobo
Bolvar
Portuguesa
Sucre
Anzotegui
Lara
Monagas
869
563
384
319
311
280
260
259
228
194
171
161
145
136
133
130
Tchira
Trujillo
Aragua
Barinas
Gurico
Apure
Delta Amacuro
Vargas
Mrida
Falcn
Yaracuy
Nueva Esparta
Cojedes
Amazonas
93
91
6.488 casos
87
74
57
N. de casos
50
40
0
200
400
600
800
FUENTE: Informe del Programa Nacional de Tuberculosis
1000
1200
TUBERCULOSIS TODAS LAS FORMAS

INCIDENCIA NOTIFICADA POR ENTIDAD FEDERAL
TASAS X 100.000 HABITANTES VENEZUELA 2005 - 2006
2005
2006
MENOR DE 10
DE 10 - 19
DE 20 A 29
DE 30 A 39
MAYOR DE 40
66
1400
VIH-SIDA.
Es de hacer notar que en Venezuela, todava en el siglo XXI,
Diabetes
las cifras sealadas anteriormente evidencian, que mueren 2
Gastrectomizados
personas diariamente de TB y se notifican 26 casos nuevos
Cncer
por da laboral.
Esteroides e inmunosupresores
Tratamientos Biolgicos (anti-TNFa)
Trasplantes de rganos
Alcoholismo
Drogadiccin
Sociales; hacinamiento, albergues, privados de liber-
CLNICA
La TB carece de signos y sntomas caractersticos que permitan diferenciarla de otras enfermedades respiratorias. La tos y
tad, excludos sociales
la expectoracin de ms de 15 das de evolucin, representan
1.6. Contactos intradomiciliarios
un dato cardinal que orienta a la confirmacin bacteriolgica
1.7. Pacientes provenientes de regiones de alta prevalencia
por su importancia epidemiolgica y por ser el cuadro clnico ms frecuente, razn por la cual el Programa Nacional de
Control de la Tuberculosis (PNCTB) ha establecido el trmino
Mtodos diagnsticos
operativo de Sintomtico Respiratorio como estrategia para la

Localizacin de Casos en la Norma Nacional:
La capacidad de diagnosticar precozmente y tratar a los individuos enfermos en forma apropiada es fundamental para el
Sintomtico respiratorio (SR)
control de la expansin de la tuberculosis. Los mtodos microbiolgicos convencionales para su diagnstico continan
Todo consultante de primera vez, de 15 aos o ms de edad,
siendo el examen microscpico, el cultivo, la identificacin
que consulta por cualquier causa en un establecimiento de sa-
del Mycobacterium tuberculosis (Lowenstein-Jensen) y la de-
lud y al interrogatorio dirigido manifiesta presentar tos, expec-
teccin de sus cidos nucleicos. Sin embargo, como es bien
toracin y/o hemoptisis de 2 ms semanas de evolucin.
conocido, estas ltimas tcnicas en la actualidad tienen poca

disponibilidad.
Sintomtico respiratorio identificado (SRI)

1.Baciloscopia. Mtodo econmico y rpido. Permite
Persona consultante, a la cual se le realiz interrogatorio y
visualizar el bacilo cido resistente (BAR). A pesar de
rene los criterios de sintomtico respiratorio, el cual debe
los aos que tiene como mtodo diagnstico, las condi-
registrarse como tal y solicitarle 2 baciloscopias de es-
ciones epidemiolgicas del pas obligan a considerarlo
puto. La primera muestra ser recolectada en la primera
como el mas importante para el diagnstico de la TB
consulta y la segunda muestra al da siguiente.
2.Cultivo. Se considera el estndar de oro en el diagnstico. Indicaciones:
Orientacin clnica y epidemiolgica

Pacientes con dos baciloscopas negativas y criterios

clnicos.
1.1. Tos y expectoracin (sintomtico respiratorio - SR)

1.2. Prdida de peso
Pacientes con comorbilidad por VIH, Diabetes Mellitus, EPOC, Bronquiectasias, Silicosis, Neoplasias.
1.3. Febrcula vespertina

1.4. Hemoptisis
1.5. Condiciones asociadas que aumentan la susceptibili
dad
Pacientes con sospecha de TB extrapulmonar (muestra de tejidos y secreciones), tomando las precauciones necesarias para la conservacin de la muestra
67
(no utilizar formol) y as garantizar la viabilidad
prctica clnica diaria estando algunos de ellos solo en
de los bacilos en la misma.
fase experimental.
Muestras de tejido obtenidas en los procedimientos
a.- Mtodos microbiolgicos automatizados
quirrgicos donde se sospecha tuberculosis
Bactec 460
Recadas
Bactet MGIT
Fracasos de tratamientos
Versa Treck
Recuperaciones de abandono por segunda vez
BacT Aller3D
Contactos de MDR-TB con sntomas respiratorios
Sospecha de MDR-TB
Pacientes en tratamiento con biolgicos anti-TNF
b.- Mtodos de amplificacin de cidos nucleicos

con sntomas respiratorios
No comerciales: PCR (Reaccin en cadena

de la polimerasa); un resultado positivo por si
3.Tipificacin y Pruebas de Sensibilidad. Debido al
solo no asegura el diagnstico de TB (1 5%
diagnstico diferencial de la tuberculosis, con las mico-
de falsos positivos) y un resultado negativo no
bacterias no tuberculosas y nocardiosis es importante
lo descarta (sensibilidad del 50 80%) por lo
para el uso de los medicamentos, tipificar el bacilo y
tanto el resultado debe interpretarse en cada
analizar la sensibilidad los mismos. Estn indicadas
caso concreto y debe ir acompaado de otros
en:
criterios diagnsticos. No tiene validez en

muestras clnicas de cavidades abiertas como
Recadas
Fracasos de tratamientos
Recuperaciones de abandono por segunda vez
Pacientes VIH-SIDA. Inmunosuprimidos
4.Estudio radiolgico del trax. Costoso. Alta sen-
por ejemplo el esputo.

Comerciales: AMTD, Amplicor MTB3, BD Probe TEC ET
c.- Mtodos de Identificacin gentica
sibilidad y baja especificidad. La Tomografa Computada (TC) de Trax es una herramienta til en manos
d.- Test serolgico
especializadas y es importante en el diagnstico de la
Elisa
tuberculosis infantil.
Pruebas rpidas: ensayo inmunocromatogrfico
5.Demostracin histopatolgica.
6.Pruebas Qumicas. Adenosindeaminasa (ADA). Esta
prueba esta justificada en exudados: pleurales, perito-
e.- Diagnsticos inmunolgicos: pruebas relacionadas a la respuesta inmunohumoral y

especfica del husped.

neales y pericrdicos. La especificidad es muy alta en
Ensayos basados en las clulas T

(tuberculina)
lquidos con una razn de linfocitos/neutrfilos mayor
Determinacin de Interfern gamma:
de 0,75. Los valores sugeridos por el laboratorio para
Elispot, Quntiferon TB GOLD.
el corte de la actividad del ADA es de 40 U/L para los

exudados y de 10 U/L en el lquido cefalorraqudeo.
Atendiendo a la historia natural de la enfermedad,
7.Nuevos Mtodos diagnsticos. Existen mtodos
68
la principal va de infeccin es la llegada de M.
que permiten un diagnstico en menos tiempo, pero
tuberculosis a
necesitan equipos muy costosos y personal especia-
lo
lizado pero no estn disponibles como recurso en la
macrfagos liberan citocinas que atraen neutrfilos,
fagocitan
los
los
alvolos
macrfagos
pulmonares,
donde
alveolares.
Estos
linfocitos y ms macrfagos para que fagociten a los
pacientes infectados con M. leprae e incluso individuos
bacilos extracelulares, as como para que generen
vacunados,
un foco inflamatorio. Los linfocitos T CD4 especficos
Estos resultados, limitantes y esperanzadores a la vez,
se transforman en linfocitos T helper (Th) 1 bajo la
justifican la necesidad de estandarizar los antgenos,
influencia de la interleucina 12 secretada por los
desarrollar tcnicas ms sensibles y especficas, y
macrfagos. Th1 segrega el factor de necrosis
realizar evaluaciones rigurosas para determinar su
tumoral alfa (TNF-), que permite la llegada de ms
utilidad real. En este sentido, actualmente disponemos
macrfagos, y de interfern gamma (IFN-), que activa
de 2 mtodos comercializados para el diagnstico de
a los que estn infectados. Por otro lado, se ha descrito
la infeccin tuberculosa: Quantiferon Gold (Cellestis,
que los linfocitos T tambin segregan IFN- para activar
Australia) y T-SPOT-TB (Oxford Immunotec, Reino
macrfagos e interleucina 12 para que proliferen a
Unido). Ambos se basan en la estimulacin de los
Th1. Adems, el macrfago sintetiza la interleucina
linfocitos especficos mediante ESAT-6 y CFP-10,
12, que estimula a las clulas citolticas, que tambin
con la posterior deteccin de la produccin de IFN-.
sintetizan IFN-. El IFN- es la citocina efectora clave
Sin
en el control de la infeccin micobacteriana mediante la
que deben tenerse en cuenta. Quantiferon Gold
activacin de los macrfagos y tambin en el desarrollo
estimula los linfocitos presentes en muestras de
de la inmunidad protectora contra M. tuberculosis.
sangre total y determina la produccin de IFN-
Por lo tanto, un mtodo de inmunodiagnstico
mediante tcnica de enzimoinmunoanlisis, mientras
basado en la cuantificacin in vitro de la respuesta
que T-SPOT-TB requiere una separacin previa
inmunitaria celular puede ser una alternativa a la
de clulas mononucleares para su estimulacin y
tuberculina para identificar la infeccin tuberculosa.
determina la presencia de IFN- mediante ELISPOT.
En este sentido, se han desarrollado diversos mtodos
8.Prueba de tuberculina. El estudio de las personas
de cuantificacin de esta respuesta inmunitaria celular
infectadas que no han enfermado permite aplicar, se-
utilizando diferentes antgenos micobacterianos para
gn los casos, medidas de prevencin y evitar que de-
la estimulacin de las clulas T sensibilizadas y para
sarrollen la enfermedad. De este modo se contribuye a
la deteccin in vitro de la liberacin de IFN-. La
romper la cadena de transmisin del microorganismo.
tcnica consiste en una estimulacin in vitro de los
Para conocer si un individuo ha sido infectado por M.
linfocitos con antgenos micobacterianos, seguida de
tuberculosis se estudia su respuesta de hipersensibili-
la deteccin del IFN- producido mediante tcnica
dad retardada frente a determinados compuestos an-
inmunolgica. El xito de este mtodo depende
tignicos especficos del bacilo. ste sera el principio
fundamentalmente de los antgenos que se empleen
en que se basa la tuberculina. La tuberculina, que se
en la estimulacin. Varios estudios realizados han
obtiene del filtrado del cultivo de M. tuberculosis este-
puesto de manifiesto problemas de especificidad. Sin
rilizado y concentrado, actualmente est constituida
embargo, la utilizacin de early secretory antigen target-6
por un derivado proteico purificado (PPD). La tubercu-
(ESAT-6) y culture filtrate protein 10 (CFP-10), que son
lina se ha utilizado durante los ltimos 100 aos como
antgenos secretados por el complejo M. tuberculosis
herramienta de ayuda en el diagnstico de la TB. Su
y que estn ausentes en la vacuna antituberculosa
principal inconveniente radica en que la mayora de
y en otras micobacterias ambientales, parece tener
protenas presentes en el PPD no son especficas de
una mayor capacidad en la deteccin de la infeccin
M. tuberculosis, sino que las comparte con otras mico-
por M. tuberculosis . Estudios recientes muestran
bacterias. Esto provoca una disminucin de la especi-
su utilidad como indicador de riesgo de progresin
ficidad de la prueba, ya que individuos sensibilizados
a TB en pacientes expuestos. Sin embargo, se ha
por exposicin previa a otras micobacterias o que han
descrito que individuos con exposicin frecuente a
recibido la vacuna antituberculosa (cepas atenuadas
determinadas micobacterias ambientales, as como
de M. bovis) tambin responden inmunolgicamente al
pueden
embargo,
tener
existen
resultados
diferencias
positivos.
metodolgicas
69
PPD. Adems, su utilizacin presenta bastantes incon-
venientes: a) baja sensibilidad en personas inmunode-
miento.
primidas con alteraciones de la inmunidad celular, lo
La tuberculosis y la malnutricin van juntas
que da lugar a resultados falsos negativos; b) dificulta-
Las infecciones crnicas de nariz y pulmones pueden
des de manejo en nios de corta edad; c) errores en la

administracin de la tuberculina; d) subjetividad en la
estar presentes al mismo tiempo que la tuberculosis.

interpretacin de los resultados, y e) visita de lectura,

es decir, el paciente tiene que volver a los 2 3 das
La contagiosidad es muy baja y no necesita aisla-
La interpretacin de las radiografas debe realizarse

en relacin a las otras evidencias clnicas
En los nios es difcil probar el diagnstico mediante
para interpretar la prueba, lo que genera ansiedad y
la deteccin del Bacilo de Koch. A los nios que ex-
preocupacin por su resultado, as como la consecuen-
pectoran se deben procesar muestras para directo
te prdida de horas laborales; sin contar con el porcen-
y cultivo, en los que no expectoran el especialista
taje no despreciable de pacientes que no vuelven a la
(Pediatra o Neumonlogo) debe realizar el lavado
consulta para la lectura.
gstrico
Tcnica de Mantoux. Dosis: 2 T.U 0,1 ml. intradr-
Lo siguiente, hace ms probable que usted est ante un caso

de tuberculosis infantil:
mica.

Sitio de aplicacin: antebrazo izquierdo.
Enfermedad que dura varias semanas
Lectura: dimetro transverso de la induracin a las
Nio enfermo crnicamente y no en forma aguda
72 horas.
Pocos signos fsicos
Historia familiar de tuberculosis conocida o probable
Test de tuberculina positivo (en los casos graves
TUBERCULOSIS EN EL NIO
puede ser negativo)

Otros signos de tuberculosis
La TB en el nio es una consecuencia de la TB bacilfera en

el adulto, al nio infectado o enfermo por TB debe realizrsele un estudio CUIDADOSO de sus contactos para identificar
TRATAMIENTO
el caso ndice.
Al diagnosticar un caso de tuberculosis debe iniciarse el
No es un diagnstico sencillo, pero se debe pensar en tuber-
tratamiento lo ms pronto posible, totalmente supervi-
culosis en nios que presenten:
sado, una vez al da y de forma simultnea. El tratamiento

debe administrarse en un centro pblico o privado integrado
No progresin de la curva ponderal por ms de 4 se-
al PNCTB, lo ms cercano posible a la residencia o trabajo
manas
del paciente para garantizar su cumplimiento. El personal de
Apata, retraimiento y prdida de peso por ms de
salud observa directamente cuando el paciente toma los me-
tres meses
dicamentos en ayunas, o por lo menos dos horas sin tomar
Adems de los dos hallazgos anteriores tos y sibilan-
alimentos (en caso de recibirlos en la tarde).
cias escasas

Fiebre
Adenopatas abscedadas
Ganglios aumentados de tamao
Diarrea crnica
Cefalea e irritabilidad
Modalidades de administracion de tratamiento

supervisado:
1.Ambulatoria de lunes a viernes: El paciente acude
al establecimiento de salud para recibir la medicacin
Es importante recordar que:
de lunes a viernes en la fase intensiva, y los lunes,

mircoles y viernes en la fase de mantenimiento.
70
2.Hospitalizado de lunes a domingo: El paciente
hospitalizado recibe la medicacin de lunes a domingo

en la fase intensiva, y los lunes, mircoles y viernes en
Insistir en la confirmacin bacteriolgica (bacilosco-
la fase de mantenimiento, (lunes a viernes en el caso
pa y cultivo). Recordar que es indispensable una
del Esquema N 3).
adecuada recoleccin, conservacin y transporte de

la muestra.
3.Domiciliaria de lunes a viernes: El paciente recibe

la visita del Personal de Salud de los Consultorios Po-
Esquemas de tratamiento normados por el MPPS,
pulares o Ambulatorios, para recibir la medicacin de
totalmente supervisado (estrategias TAES/DOTS)
lunes a viernes en la fase intensiva, y los lunes, mir-
mediante el cual se obtiene:
coles y viernes en la fase de mantenimiento.

Cerca del 100% de curacin
4.Por voluntarios de salud de lunes a viernes: El
Prevencin de resistencia
paciente recibe la visita del Voluntario de Salud de la
Corta duracin
Comunidad, previamente capacitado para recibir la
Eliminacin de las fuentes de infeccin
medicacin de lunes a viernes en la fase intensiva, y

los lunes, mircoles y viernes en la fase de manteni-
Notificacin obligatoria segn normas del MS
Serologa VIH a todo caso de tuberculosis e investi-
miento. Estas personas voluntarias son supervisadas y

monitoreadas semanalmente, por el Personal de Salud
gar tuberculosis en todo paciente VIH.
de los Consultorios Populares o Ambulatorios.
5.En
los
privados
de
libertad:
El
pacien-
No se recomienda administrar Prueba Teraputica.
te recibe la medicacin por el Personal de Sa-
Si el especialista despus de hacer todos los pro-
lud, o Personal de los Centros Penitenciarios de
cedimientos paraclnicos, estos resultan negativos,
lunes a viernes en la fase intensiva, y los lunes,
y considera que es tuberculosis, aunque no tenga
mircoles y viernes en la fase de mantenimiento.
confirmacin bacteriolgica o histolgica, se inicia

el tratamiento el cual debe cumplirse por el tiempo
6.En el caso de los pacientes con tuberculosis
normado.
resistente: la supervisin deber ser diaria durante

la duracin de todo el tratamiento (mnimo 21 meses)
Cuando se sospecha resistencia debe indicarse cul-
segn las indicaciones realizadas y monitoreadas por
tivo, tipificacin y prueba de resistencia en un labora-
las coordinaciones regionales de tuberculosis, utilizan-
torio acreditado por el PNCTB.
do cualquiera de las modalidades expuestas anteriormente.
Evaluacin a los 3 meses de comenzar el tratamiento

y al final.
Se recomienda evaluacin por especialista cuando exista

una enfermedad o condicin asociada tal como: VIH-SIDA,
hepatitis, tratamiento con inmunosupresores, insuficiencia
Esquemas terapeticos recomendados
renal, diabetes descompensada, paciente con trasplante,

enfermedad tuberculosa grave, embarazo y micobacteriosis.
Cualquier esquema de tratamiento para casos nuevos debe
No debe iniciarse el tratamiento a una mujer embarazada ni
cumplir los siguientes requisitos:
a un enfermo de tuberculosis con hepatitis sin antes ser evaluados por el mdico especialista.
71
observa en el esquema siguiente:
Alto poder bactericida

Alto poder esterilizante
Bajo nmero de recadas
Mejor relacin costo/beneficio
Buena aceptacin y tolerancia.
Tratamiento de la tuberculosis en
adultos
(Dosis fijas combinadas para el tratamiento
de la tuberculosis)
La estrategia DOTS/TAES (Tratamiento Acortado Directamente Observado), formulada en 1994 por la Organizacin
Dosificacin por kilogramos de peso del numero ta-
Mundial de la Salud, consta de 5 componentes claves, uno
bletas combinadas
de ellos es contar, como mnimo, con una pauta teraputica

normatizada de seis a ocho meses de duracin para todos
los casos de baciloscopa positiva, con tratamiento bajo observacin directa. En Venezuela desde 1982, los casos de
TB, reciben tratamiento combinado (4 drogas) en un rgi-
Peso del paciente

En kg.
1ra. Fase intensiva

Kit fase 1
(H75, r150, z400, e275)
50 Tomas
Lunes a viernes
N de tabletas
30 a 37,99
38 a 54,99
55 a 70,99
71 y mas
men supervisado que tiene una duracin de 6 meses. En la

actualidad, la Norma Nacional vigente del Programa
de Control establece los siguientes regmenes de corta duracin:
Rgimen N 1
Totalmente supervisado
Casos nuevos y recadas (adultos)
Fase
Administrar
Drogas
Supervisada
etambutol 1200mg
Isoniacida 300mg
Rifampicina 600mg
Pirazinamida 2 g
Frecuencia
1.El tratamiento debe ser estrictamente supervisado
Duracin
2.Las tabletas combinadas de adultos no deben ser partidas, masticadas o disueltas en ningun liquido.
Primera
intensiva
5 dias por
semana
10
Semanas
Total 50
tomas
3.En personas con dificultad para tragar, se deben utilizar

las presentaciones de medicamentos separados, preparados por un farmaceuta, o en su defecto utilizar las
Segunda
mantenimiento
Supervisada
Isoniacida 600mg
Rifampicina 600mg
3 veces por
semana
18
Semanas
Total 54
tomas
tabletas dispersables pediatricas, con la dosis ajustada

por kilogramo de peso (esto solo debe hacerse en casos especiales), si se presenta esta circunstancia consultar a la coordinacion regional de salud respiratoria.
Si no puede ser usado el etambutol, sustituirlo por estreptomicina y administrar un

gramo intramuscular diario (0,75 para mayores de 50 aos) = 48 ampollas. En la primera fase, a las personas de peso inferior a 50 Kg, administrar slo tres tabletas de
pirazinamida (1500 mg)
El Programa Nacional de Tuberculosis en el segundo semestre de 2008 introdujo las tabletas combinadas para adultos
a dosis fijas siguiendo las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). La dosificacin por Kg/p se
72
4.El peso del paciente debe ser controlado quincenalmente con el objeto de ajustar las dosis
Rgimen N 2
Tuberculosis primaria no progresiva
En menores de 15 aos totalmente supervisado
Forma de
administrar
Primera
intensiva
Supervisada
Drogas y dosis
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Segunda
mantenimiento
Supervisada
Isoniacida
Rifampicina
5 Mg/ kg
(mx.
300mg)
10 Mg/ kg
25 Mg/kg
10 Mg / kg
10 Mg / kg
Frecuencia
5 Das
por
semana
3 Veces
por
semana
Duracin
10
Semanas
Total 50
tomas
18
Semanas
Total 54
tomas
En las formas graves de tuberculosis y formas pulmonares con baciloscopia o cultivo positivo, se agregara un tercer o cuarto medicamento durante los dos primeros
meses.
1. En las formas graves de tuberculosis y formas pulmonares con baciloscopa o
cultivo positivo, se agregar un cuarto medicamento antituberculoso durante los dos
primeros meses de tratamiento:
Estreptomicina = 15 mg/kg-peso/da (rango: 12-18) Ethambutol* = 15 mg/kg.peso/
da (rango: 15-20)
*Dosis bactericidas de Ethambutol de 25 mg/kg-peso/da se asocian con una mayor incidencia de efectos txicos y no deberan darse por ms de 2 meses. En nios muy pequeos en
los que no es factible detectar cambios en la visin de los colores como efectos txicos del
Ethambutol, no es recomendable su uso.
** Se inicia la segunda fase cuando el enfermo cumpli las 50 tomas programadas de la
primera fase.
*** Si el paciente inicia el tratamiento hospitalizado debe recibirlo los siete das de la semana, al egresar del hospital, el tratamiento ambulatorio ser en la frecuencia y dosis, segn
la fase en que se encuentre.
2. En meningitis tuberculosa y formas miliares con insuficiencia respiratoria se podr agregar, segn criterio mdico, la prednisona: 1 mg/kg.peso/da por 4 a 6 semanas o hasta normalizacin de la proteinorraquia, y posteriormente con disminucin
progresiva de la dosis.
Peso
del paciente
en kg.
1ra. Fase intensiva

(h30, r60, z150)
50 tomas
lunes a viernes
n de tabletas
2da. Fase mantenimiento

(h60, r60)
54 tomas
lunes, miercoles y viernes
n de tabletas
3 a 3,99
1/2
1/2
4 a 4,99
3/4
3/4
5 a 7,49
1
1 y 1/2
7,5 a 9,99
1 y 1/2
10 a 14,99
15 a 19,99
20 a 24,99
25 a 29,99
30 a 34,99
35 a 39,99
40 a 44,99
45 a 49,99
1. El tratamiento debe ser estrictamente supervisado

2. Las tabletas pueden ser disueltas en agua (mnimo 5
cc)
3. En nios grandes las tabletas se pueden tomar directamente con agua, no hay problemas si el nio las mastica, pero debe observarse que tome la dosis completa
4. El peso del paciente debe ser controlado semanalmente con el objeto de ajustar las dosis
El Programa Nacional de Tuberculosis desde hace varios
Rgimen N 3
Retratamiento
Inicio hospitalario y supervisado
aos introdujo las tabletas combinadas para nios, a dosis

fijas siguiendo las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). La dosificacin por Kg/p se observa
en el esquema siguiente:
Indicado en: fracaso del tratamiento previo en mayores de

15 aos (persistencia de bacteriologa positiva al quinto o
sexto mes de tratamiento).
Tratamiento de la tuberculosis en
nios
Este esquema ser indicado por mdico especialista, los medicamentos estarn a nivel de las
(Dosis fijas combinadas para el tratamiento

de la tuberculosis)
coordinaciones regionales, las cuales enviarn peridicamente a los establecimientos la cantidad de

medicamentos necesaria para cada paciente segn
Dosificacin por kilogramos de peso del nmero ta-
el esquema individualizado, que podr ser modifi-
bletas combinadas masticables y/o dispersables en
cado segn los resultados de las pruebas de sen-
agua
sibilidad.
73
El tratamiento ambulatorio del rgimen N 3 debe

ser estrictamente supervisado. El paciente en trata-
Tuberculosis en situaciones
especiales
miento ambulatorio debe ser evaluado por medico/a del

ambulatorio mensualmente y por medico/a especialista por
Existen unas situaciones especiales, en las cuales es nece-
lo menos cada dos meses, o si presenta complicaciones o
saria una vigilancia ms estricta del paciente. En estos casos
reacciones.
su atencin debe involucrar tambin a otros especialistas como el obstetra, gastroenterlogo o el nefrlogo.
Fase
Drogas bsicas
Frecuencia
Duracin
Primera
Intensiva
Amikacina
Etionamida o Protionamida
Ofloxacina
Pirazinamida
Cicloserina
7 das por
semana
12 semanas
(3 meses)
Total: 84
Tomas.
Segunda
Mantenimiento
Etionamida o Protionamida
Ofloxacina
Cicloserina
5 veces por
semana
72 semanas
(18 meses)
Total: 360
Tomas
Tuberculosis, embarazo y lactancia materna

El esquema ms utilizado ha sido la de 9 meses con RHE, y
es la recomendada por la ATS/CDC, sin embargo esta pauta
comporta una duracin superior que la de la pauta con Z.
No existe una extensa informacin sobre el uso de Z, pe-
Se debe hospitalizar al enfermo, al inicio del trata-
ro tampoco se ha descrito teratogenicidad a las dosis em-
miento, hasta completar la fase intensiva o egresar
pleadas habitualmente. Las recomendaciones del Comit de
antes cuando el esputo sea negativo. Se solicitar
Tratamiento de la Unin Internacional contra la Tuberculosis,
cultivo y prueba de sensibilidad a todo paciente an-
sealan que S es el nico de los frmacos antituberculosos
tes de iniciar este esquema. Se realizar baciloscopa
principales que no se debe de administrar durante el emba-
y cultivo de control mensual, hasta concluir el tratamiento.
razo, y en el mismo sentido se expresa la British Thotacic So-
Se debern evaluar cuidadosamente los riesgos de
ciety. Por todo ello parece no haber inconvenientes en utilizar
abandono.
las pautas de 6 meses.
Los pacientes con fracaso de tratamiento deben
La S y los otros aminoglicsidos (capreomicina, kanamicina,
ser evaluados por mdico especialista y notificados
amikacina) no se han de prescribir por la posibilidad de lesio-
con informe completo, e historia detallada de los
nar el aparato auditivo del feto.
tratamientos antituberculosos recibidos, al comit

nacional de vigilancia de la sensibilidad con sede
Los frmacos antituberculosos se eliminan por la leche ma-
en el programa nacional de tuberculosis para su-
terna, pero a concentraciones tan bajas que no perjudican al
gerencias terapeticas y decisiones operativas con-
lactante. Se recomienda aadir piridoxina a las embarazadas
cernientes al caso.
mientras toman isoniacida.
El esquema podr ser modificado tomando en cuenta:
1. Los antecedentes de tratamientos recibidos y su regularidad
2. Resultados obtenidos en las pruebas de sensibilidad

que se efectuarn siempre en estos casos y
3. La evolucin clnico-bacteriolgica.
Para el manejo de pacientes con farmacorresistencia consultar el documento: MPPS - directrices nacionales para el
manejo de la tuberculosis farmacorresistente ao 2003.
74
DROGAS ANTITUBERCULOSAS
DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA
Droga
Dosis diaria
admnistrada a la madre
Transferencia
placentaria
Riesgo
para el feto
%
Excretado
en la leche en 24 horas
Riesgo
para el lactante
Amikacina
7,5 mg/Kg/p
++
Ototoxicidad.
No Usarla
NO
Estreptomicina
1g
++
10 40 %
Ototoxicidad.
No Usarla
0,5
NO
Kanamicina
15 mg/Kg/p
++
Ototoxicidad.
No Usarla
NO
Isonicida
300 mg
++
00%
Encefalopata ?. Retardo
Psicomotor
Puede Usarse
0,75 2,3
NO
Rifampicina
600 mg
+
33%
Sangramiento
Postnatal
Puede Usarse
0,05
NO
Pirazinamida
1,5 2 grs
Puede Usarse
NO
Ethambutol
15 25 mg/Kg/p
+
30%
Puede Usarse
NO
PAS
12 grs
Puede Usarse
NO
Evitarla
0,6
Contraindicada
Ethionamida
10 15 mg/Kg / p
Puede Causar
Malformaciones.
No Usarla
Cicloserina
10 mg/Kg /p
No Usarla
Davidson PT. Antituberculosis drugs.1986

Gilbert DN. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 2000
Mensa J. et al Gua de Teraputica Antimicrobiana. 1999
Tuberculosis e insuficiencia renal

En pacientes con insuficiencia renal no debe usarse drogas
Discriminar entre los pacientes que comienzan el tra-
nefrotxicas o que se eliminen por el rin, como la Strepto-
tamiento con criterios de patologa heptica con o sin
micina, Amikacina, Kanamicina, Capreomicina, Cicloserina y
insuficiencia heptica, de aquellos que desarrollan
Ethambutol. En caso de que no exista alternativa teraputica
una hepatitis txica durante el tratamiento.
(toxicidad o resistencia) se recomienda su control mediante

niveles sanguneos o bien ajustar la dosis y frecuencia de
Cuando se presenta colestasis y el ascenso es predominantemente de la fosfatasa alcalina y de la bili-
administracin de acuerdo a la funcin renal.
rrubina hay que pensar que probablemente se deba

a rifampicina.
Tuberculosis y patologa heptica

Cuando hay citolisis hay que pensar en la isoniacida
No se recomienda el uso simultneo de isoniacida y
y se cambia por estreptomicina y etambutol debiendo
rifampicina.
alargar el tratamiento.
75
El riesgo aumenta en pacientes en tratamiento con
Toxicidad grave: clnica de hepatitis y aumento de
otras drogas hepatotxicas, alcoholismo, SIDA, dro-
pruebas funcionales (> de 5 veces las transaminasas
gadiccin y anestesia general.
y > de 3 veces las fosfatasas alcalinas) debe retirarse
Toxicidad leve: sin clnica evidente y aumento mo-
la medicacin durante una semana o sustituirse por
derado de las pruebas hepticas (< de 5 veces las
la triada no hepatotxica (2 SHE/10HE).
transaminasas y < de 3 veces las fosfatasas alcalinas) no es preciso suspender la medicacin y deben
controlarse las pruebas.
DROGAS ANTITUBERCULOSAS
EN INSUFICIENCIA RENAL
DROGAS
VIA DE
EXCRECIN
HORAS VIDA
MEDIA
NORMAL
ANURIA
MANTENIMIENTO EN INSUFICIENCIA RENAL

DOSIS
> 50-90
ml/m
10-50
< 10
HD *
DPCA **
150 mg/d
50%
DD ***
75 %
menos 50%
Isoniacida
Heptica
07 4
8 17
5 mg/Kg/peso max
300 mg/da
100 %
100%
Rifampicina
Heptica
1,5 5
18 11
600 mg/da
100 %
50 100 %
50%
100%
c / 48 h
DD 50 %
50%
Etambutol
Renal
7 15
15 mg/Kg/da
100 %
100 %
c / 24 36 h
Pirazinamida
Heptica
26
25 mg/Kg/da
100 %
Evitarla
15 mg/da
evitarla
Evitarla
50%
evitarla
Evitarla
Estreptomicina
Renal
23
30 80
15 mg/Kg/da
50%
c/d
50%
c / 72 h
100 %
c / 96 h
___
___
Amikacina
Renal
1,4 2,3
17 150
7,5 mg/Kg
c/12 h
60 90%
c/12 h
30 70%
c / 12 18 h
20 30%
c / 24 48 h
DD
75 %
15 20 mg****
Etionamida
Heptica
2,1
250 500 mg
c/12 h
100%
100%
50%
___
___
* HD: Hemodilisis
** DPCA: Dilisis Peritoneal Crnica Ambulatoria

*** DD: Despus de la Dilisis
**** Litros Dializados perdidos por da
Gilbert DN. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 2000 (37)
Mensa J. et al Gua de Teraputica Antimicrobiana. 1999 (38)
Meningitis tuberculosa
76
No se ha establecido an el tratamiento ptimo de la me-
Se recomiendan los cuatro frmacos usados en el tratamien-
ningitis tuberculosa, especialmente en relacin a la duracin
to de la tuberculosis pulmonar, en vista de que no se han
de la quimioterapia. Se recomienda igual esquema que en
encontrado tasas de recadas ms altas que las obtenidas
una tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva, sin em-
con esquemas de mayor duracin. La isoniacida difunde por
bargo, aunque a diferencia de la ltima, en la meningitis el
todos los tejidos y en presencia de meninges inflamadas al-
nmero de microorganismos es pequeo y lo importante es
canza concentraciones en el LCR igual a las de la sangre.
hacer llegar los medicamentos al sitio de infeccin con pron-
La rifampicina y la pirazinamida atraviesan bien la barrera
titud para prevenir las lesiones producidas por la reaccin
hematoenceflica destruyendo sta ltima los bacilos intra-
inflamatoria.
celulares. El cuarto agente puede ser el etambutol o la
estreptomicina. En los casos de meningitis en pacientes con
SIDA el tratamiento recomendado es el mismo.
los pacientes VIH negativos.

Sida y tuberculosis
Entre el M. tuberculosis y el VIH se produce una compleja inte-
El tratamiento debe seguir los mismos principios de
La presencia de TB activa requiere inicio inmediato

de tratamiento.
El tiempo ptimo de inicio de la terapia anti-retroviral
rrelacin biolgica en el husped co-infectado, resultando en
no se conoce. En pacientes vrgenes de tratamiento
un empeoramiento de ambas patologas. El VIH promueve la
anti-retroviral se realizara de acuerdo a lo normado
progresin de la infeccin tuberculosa latente a enfermedad
por el Programa Nacional de SIDA/ETS.
y al mismo tiempo el M. tuberculosis aumenta la replicacin de

VIH, acelerando la evolucin natural del VIH. La infeccin por
VIH impide la produccin de interferon gamma especfico del
El cumplimiento de la estrategia DOTS/TAES, es

crucial para el xito del tratamiento.
M. tuberculosis, lo cual no es revertido por el tratamiento antiretroviral. La TB en un husped infectado por VIH se desarro-
Es recomendable que los pacientes reciban la aten-
lla a una rata anual del 8%, tanto por reactivacin endgena
cin bajo un enfoque integrado de ambos programas
o reinfeccin exgena, eventualmente ambos mecanismos
(PNTB y PNSIDA).
suelen coexistir.

El manejo del Sndrome de Reconstitucin Inflamato-
A diferencia de otras enfermedades oportunistas que apa-
ria Inmune (IRIS siglas en ingls) o reaccin parad-
recen en estadios tardos de SIDA, con severo compromiso
jica se realizar de acuerdo a la norma de Programa
inmunolgico, la TB puede desarrollarse en cualquier etapa
Nacional de SIDA/ETS.
de la enfermedad, sin embargo la presentacin clnica varia

de acuerdo a la severidad de la inmunodepresin. La enfer-
La restauracin inmune como resultado de la terapia
medad pulmonar localizada es la forma mas comn en las
antiretroviral puede estar asociado con un viraje de la
etapas tempranas de la infeccin por VIH, mientras que las
tuberculina a positiva, o liberacin de Interfern Ga-
formas diseminadas y en particular la meningitis TB son ms
mma (IGRA) en respuestas a liberacin de protenas
frecuentes en pacientes con SIDA severamente comprome-
de M. tuberculosis especificas, repetir la tuberculina o
tidos y obviamente una mortalidad significativamente ms
el IGRA es recomendable cuando ambos resultados
alta.
estn negativos despus de iniciar terapia antiretroviral cuando el contaje de CD4 exceda a 200 cel/ml.
Los individuos con infeccin VIH en quienes se

descarto enfermedad TB activa, y se comprueba
A todo paciente con tuberculosis debe realizrsele
infeccin TB latente se iniciara quimioprofilaxis con
la prueba del VIH y todo paciente con VIH positivo
isoniacida segn lo establecido en las normas del
debe ser estudiado exhaustivamente para descartar
PNCTB.
enfermedad o infeccin tuberculosa.

Debe insistirse en la comprobacin bacteriolgica de
El tratamiento debe ser establecido por un equipo
micobacterias. Cualquier muestra obtenida mediante
multidisciplinario (neumonlogo, infectlogo y otros
biopsia u otro procedimiento debe ser investigada
especialistas de acuerdo la localizacin de la enfer-
mediante cultivo, tipificacin y pruebas de sensibili-
medad.
dad.
77
Esteroides en tuberculosis
Reacciones adversas al tratamiento
Solamente se administran corticosteroides en tuberculosis
Las drogas antituberculosas pueden producir reacciones ad-
cuando el paciente este recibiendo medicamentos antituber-
versas las cuales pueden ser de dos tipos:
culosos eficaces.
Se utiliza prednisona a un mg/kg/da hasta 60 mg por un mes
Transitorias o leves: Son aquellas reversibles,

que pueden ser toleradas, controladas y que no po-
y disminuir progresivamente en:
nen en riesgo la vida del paciente.

Meningitis
Pericarditis
Laringitis
Salpingitis
Formas miliares agudas y graves
Tuberculosis ocular
Reacciones de hipersensibilidad
Moderadas o severas: Aquellas irreversibles que

ponen en riesgo la vida del paciente.
Consideraciones generales
Educar al paciente y familiares para reconocer los

reacciones adversas ms comunes. El personal de
salud debe ser receptivo a las notificaciones del paciente.
Criterios de curacin

Se individualizaran los casos.
Vigilancia estricta del paciente con reacciones leves.
En casos moderados o severos, referir el paciente al
La Coordinacin Nacional de Tuberculosis y otras Enfermedades Pulmonares del MS recomienda un control bacteriolgico a los tres y seis meses del tratamiento (al quinto y
sexto mes, si la baciloscopia resulta positiva al tercer mes).
especialista para decidir hospitalizacin.
Se considera que un paciente est curado en las siguientes

condiciones:

Cualquier efecto no reportado en la literatura mdi-
En pacientes con tuberculosis pulmonar y bacilosco-
ca, no debe ser descartado como producido por el
pia positiva, al finalizar el tratamiento (90% de cum-
tratamiento.
plimiento de la dosis programada) la baciloscopia es

negativa.
No suspender el tratamiento por reacciones leves,

debe evaluarse estrechamente, administrar trata-
Pacientes con tuberculosis pulmonar con bacilosco-
miento sintomtico, ajustar dosis y cambiar horarios
pia negativa y cultivo positivo o negativo al final del
si es necesario.
tratamiento (90% de cumplimiento de la dosis programada) contina con baciloscopia negativa.
No dar monoterapia, debido a que se genera resistencia.
Pacientes con tuberculosis extrapulmonar al final del

tratamiento (90% de cumplimiento de la dosis pro-
Al modificar los esquemas se debe prolongar el tiem-
gramada) no se demuestra, por los mtodos habi-
po total de administracin para asegurar su efectivi-
tuales (clnico, radiolgico, etc.) indicios de lesiones
dad y cuidar las combinaciones, tratando de rescatar
activas.
el mayor numero de medicamentos de primera lnea,

que son ms efectivos y menos txicos.
78
Cuidar las interacciones con otros frmacos, espe-
de estar implicado en la reaccin adversa (Ver
cialmente en pacientes polimedicados como en el SI-
Tabla anexa). No debe ser intentado en pacientes
DA, pudiendo producir efectos colaterales atribuibles
con SIDA por inducir a resistencia.
al tratamiento anti TB.

Las reacciones adversas ms frecuentes e importantes que

Al reiniciar los medicamentos (Mtodo de Desen-
producen las drogas antituberculosas, as como la conducta
sibilizacin), se debe hacer progresivamente, co-
seguir podemos resumirlas en el siguiente cuadro:
menzando por aquel que tiene menos posibilidades
REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTI-TUBERCULOSOS
FRMACO
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Estreptomicina
Ethambutol
REACCIN ADVERSA
CONDUCTA A SEGUIR
Hepatitis sintomtica
Interrupcin del tratamiento y evaluacin por transminasas y bilirrubina
Neuropata perifrica
Vigilancia y administracin de piridoxina (B6) 25-50 mg/da
Hipersensibilidad cutnea (Infrecuente)
Si es grave interrumpir el tratamiento. Desensibilizar si el medicamento

es esencial para el tratamiento
Pelagra
Tratar con nicotinamida
Hepatitis asintomtica: elevacin transitoria de bilirrubina

sin dao celular y sin elevacin de las trasaminasas; cede
espontnea y rpidamente
Vigilancia. Se controlara especialmente en pacientes con enfermedad

crnica heptica
Suspensin del frmaco
Hipersensibilidad cutnea y fotosensibilidad
Suspensin del frmaco y vigilancia
Trastornos gastrointestinales
Tratamiento sintomtico
Reduccin de la eficacia de anticonceptivos orales,

anticoagulantes e hipoglicemiantes orales.
Actuar en funcin de criterio mdico
Sndrome flu, semejante a una gripe , y que se presenta

entre el 3er y 6to mes de tratamiento.
Ms frecuente en tratamiento intermitente. Con frecuencia se corrige al

dar el tratamiento diario
Prpura trombocitopnica
Tratamiento sintomtico y vigilancia. Suspensin del frmaco.
Disnea que se asemeja al asma
Suspensin inmediata y definitiva del frmaco
Anemia hemoltica
Fallo renal agudo
Hiperuricemia asintomtica
Vigilancia
Artralgias
Suspensin del frmaco si la artralgia es intensa
Gota
Suspensin definitiva
Nuseas y anorexia
Hipersensibilidad
Hipersensibilidad, reacciones cutneas y

generalizadas
Trastornos vestibulares, sordera (este tipo de reaccin

puede hacerse permanente). Se presenta con mayor
frecuencia en nios de corta edad y en personas mayores a
45 aos
Vrtigos y adormecimiento (estn relacionados con la

concentracin srica
Anemia aplsica, agranulositosis (rara vez)
Neuritis ptica
Tratamiento sintomtico. Suspensin del frmaco si es permanente
Nuseas
Neuropatas perifricas, hipersensibilidad (rara vez).
Fuente:
Gua
de la
Tuberculosis para
UICTER 2003
Criterio
mdico
(este
medicamento
debeMdicos
evitarseEspecialistas.
en los pacientes
con enfermedad renal grave durante el embarazo). En casos graves,
suspensin total y definitiva.
79
Dosis de prueba para detectar hipersensibilidad

a drogas anti TB
suministro de los medicamentos de segunda lnea a

fin de que no quede incompleto ningn tratamiento
FRMACO
DOSIS DE PRUEBA (MG)

Da 1
Da 2
Da 3
Da 4*
Estreptomicina
125
250
500
750
Ethambutol
100
200
400
800
Isoniacida
25
50
100
200
Pirazinamida
125
250
500
1000
Rifampicina
25
75
150
300
iniciado.

El caso debe ser notificado segn normas del Ministerio de Salud.
*Si no hay reaccin, dar la dosis plena desde el 5to da.
Tratamiento de la infeccin tuberculosa latente

(TITL)
Tuberculosis resistente
El TITL llamada tambin quimioprofilaxis es aquella que tiene

como objetivo evitar la infeccin (Quimioprofilaxis primaria)
Desde principios de los aos noventa se ha registrado en
o si esta ya ha ocurrido impedir que progrese a enfermedad
diferentes regiones del mundo, un aumento de la incidencia
(Quimioprofilaxis secundaria). En Venezuela solo se utiliza
de tuberculosis resistente a mltiples drogas (MDR-TB) a
esta ltima dirigida a contactos menores de 15 aos y pa-
consecuencia del uso incorrecto de los medicamentos antitu-
cientes con alto riesgo a desarrollar la enfermedad.
berculosos esenciales. Este fenmeno infrecuente en las dos

dcadas anteriores en Venezuela, se hace presente producto
Consideraciones generales:
de la inadecuada supervisin de los tratamientos y el abandono de los mismos. La MDR-TB es ms difcil y costosa de
Se utilizar isoniacida en dosis de 5 mg/Kg//da (mximo

300 mg) por 12 meses. (Ver algoritmo anexo).
tratar, adems de que hay un aumento de la mortalidad. Se

debe sospechar de MDR cuando el resultado de la baciloscopia contina positiva al tercer mes o al final del tratamiento,
Descartar enfermedad tuberculosa activa.
Descartar aquellos casos que hayan recibido un tratamien-
lo cual debe confirmarse con las pruebas de sensibilidad.

to completo con la droga.
Entre las recomendaciones a seguir en caso de resistencias podemos sealar:

Investigar la existencia de contraindicaciones para el uso
El tratamiento debe iniciarse hospitalizado en un
de isoniacida (enfermedad heptica previa asociada con
centro especializado.
isoniacida).
Prescribir un rgimen teraputico basado en los re-
Identificar los pacientes en quienes es necesario adminis-
sultados de las pruebas de sensibilidad y la historia
trar quimioprofilaxis, detectando aquellos en tratamiento
de frmacos recibidos.
prolongado con difenilhidantoina sdica o antabuse por la

interaccin medicamentosa.
El centro especializado debe disponer de un laboratorio con recursos para realizar cultivos y pruebas
80
En los grupos de alto riesgo: (diabetes mellitus, silicosis,
de sensibilidad confiables, con control de calidad. En
gastrectomizados, desnutridos, pacientes en tratamiento
nuestro pas las cepas de cultivo primario deben ser
con inmunomoduladores e inmunosupresores, SIDA, en-
enviadas al Laboratorio Nacional de Referencia de
fermedades autoinmunes y trasplantes de rganos). En
Bacteriologa de la Tuberculosis para su tipificacin y
caso de intolerancia a Isoniacida, el paciente debe ser eva-
procesamiento para pruebas de resistencia.
luado por el neumonlogo para decidir conducta.
El centro especializado debe tener garantizado el
En caso de Pruebas de Tuberculina Ulceradas o Flic-
tenulares, en mayores de 15 aos, no dar quimio-
Indicaciones
profilaxis sin descartar enfermedad activa y una vez

descartada, mantener al paciente en observacin.
Contactos intradomiciliarios, nios entre 0 y 4 aos y

de 5 a 14 aos. (Ver algoritmos anexos).
Al iniciar quimioprofilaxis se llenar la hoja de notificacin y tarjeta de tratamiento
Conversin reciente de la tuberculina, debido a que

el riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa es
ms alto durante el primer ao despus de la infeccin. El trmino de conversin reciente se aplica a
aquellas personas cuya prueba tuberculina se ha hecho positiva (10 mm o ms) en los ltimos dos aos.
Pacientes con tuberculina positiva cuya inmunidad

va a ser o esta deprimida.
Paciente VIH positivo con PPD positivo, habiendo

descartado enfermedad. (Ver algoritmo anexo).
Conducta para Quimioprofilaxis en nios de 0 a 4 aos

Contactos de Enfermos con Tuberculosis Pulmonar Bacilfera
NIOS DE 0 A 4 aos
con o sin
BCG.
EVALUACIN CLNICO RADIOLGICA

Y PPD PARA DESCARTAR ENFERMEDAD
TUBERCULOSA
ENFERMEDAD
TUBERCULOSA
NO ENFERMO
TRATAMIENTO
QUIMIOPROFILAXIS
81
CONTACTO INTRADOMICILIARIO
(Sin VIH positivo)
15 AOS Y MS
5 a 14 AOS
BCG?
SIN CICATRIZ
INTERROGATORIO
DE
SNTOMAS
CON CICATRIZ
APLICAR PPD
ASINTOMTICO
0 9 mm
SINTOMTICO
10 y ms mm
APLICAR BCG
EXAMEN CLNICO
BACTERIOLGICO
RADIOLGICO
EXAMEN CLNICO
BACTERIOLGICO
RADIOLGICO
NEGATIVO
POSITIVO
NEGATIVO
QUIMIOPROFILAXIS
POSITIVO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
82
PACIENTE
VIH POSITIVO
HISTORIA CLNICA
EXAMEN FSICO
RADIOGRAFA
BACTERIOLOGA DE ESPUTO
PPD
HALLAZGOS
NORMALES
HALLAZGOS
ANORMALES
DETECCIN
DE
ENFERMEDAD
TUBERCULOSA
NO
RESULTADO PPD
SI
0 4 mm
5 y ms mm
TRATAMIENTO PARA
TUBERCULOSIS
ESQUEMA N 1
OBSERVACIN
QUIMIOPROFILAXIS
CON
ISONIACIDA
83
marinum, M. fortuitum, M. chelonae y M. scrofulaceum.
Enfermedades producidas por micobacterias

ambientales
Entre las enfermedades causadas por las MNT, aparentemente la producida por el complejo M. Avium es la ms frecuente en pacientes con SIDA. La patognesis aun no esta
Las micobacterias no tuberculosas (MNT) se encuentran dis-
aclarada, se desconoce aun si existe un periodo de latencia
tribuidas en el medio ambiente, siendo el agua y la tierra, sus
tras la infeccin y se cree que la enfermedad diseminada se
principales reservorios. Existe gran variabilidad geogrfica en
produce, generalmente, por progresin de la infeccin prima-
la prevalencia de estas enfermedades y el tipo de especies
ria. Hay condiciones que elevan el riesgo a padecer micobac-
responsables. En los ltimos aos se ha producido un au-
teriosis tales como:
mento importante en la incidencia, que ha sido relacionado a

los siguientes factores:

Tabaquismo
Patologa pulmonar subyacente: EPOC, silicosis, TB
Aumento del reconocimiento clnico de la enferme-
residual y bronquiectasias
dad y mejora en las tcnicas de diagnstico
Pacientes Inmunocomprometidos (VIH/SIDA, neo-
Epidemia del VIH
plasias, receptores de transplantes y administracin
Aumento de la prevalencia de la EPOC
de esteroides)
En Venezuela, al igual que en muchos pases estas enferme-
La infeccin humana causada por las MNT tiene cuatro for-
dades no son de notificacin obligatoria (segn normas del
mas principales de presentacin clnica: pulmonar, linfadeni-
MS). Sin embargo el PNCT, tiene reporte de algunos casos
tis perifrica, enfermedad diseminada e infecciones de piel,
cuyo diagnostico inicial fue TB (por BK directo, sin cultivo) y
tejidos blandos y huesos.
que ante la persistencia de BK directo positivo al tercer mes

de tratamiento con drogas antituberculosas, se procedi a
Pulmonar
cultivar el esputo, resultando una MNT.

Antes de la epidemia del SIDA, la afectacin pulmonar era la
La patogenia de la infeccin y enfermedad producida por es-
localizacin mas frecuente. Clnicamente es similar a la TB,
te grupo de micobacterias, an no est esclarecida, diversos
sin embargo a menudo se observa la presencia de patolo-
estudios sugieren que la transmisin persona-persona es ra-
ga pulmonar subyacente (EPOC, TB activa o residual, bron-
ra, producindose la mayora de los casos a partir de microor-
quiectasias, neumoconiosis o antecedentes de tabaquismo)
ganismos distribuidos en el medio ambiente, bien sea natural
lo que hace que la sintomatologa que presente el paciente
o intervenidos por el hombre, como por ejemplo: sistemas de
sea el resultado de ambos procesos. La siguiente tabla reco-
agua caliente, grifos de agua, piscinas, industria metal me-
ge las especies implicadas de acuerdo a su frecuencia:
cnica, reparacin de edificios y sistemas de agua potable.

No obstante el mecanismo de transmisin mas aceptado, es
la aerosolizacin de microorganismos en la afeccin respiratoria, la ingestin por va digestiva en el caso de la linfadenitis en nios y en las formas diseminadas de pacientes con
FRECUENTE

Complejo M. avium
M. kansasii
M. abscessus
M. xenopi
M. malmonense
POCO FRECUENTE

M. simiae
M. szulgai
M. fortuitum
M. celatum
SIDA (colonizacin del tracto digestivo). Las formas clnicas

de presentacin habitualmente descritas siempre han sido
Criterios Diagnsticos (ATS)
la pulmonar, linfadenitis, abscesos (piel y partes blandas) y

osteomielitis. En pacientes con infecciones de partes blan-
1.Clnicos:
das se ha descrito la inoculacin directa de microorganismos

a partir del agua y otros materiales. Las micobacterias ms
84
Sntomas y signos compatibles (tos, fiebre, prdida
frecuentemente involucradas en estos cuadros clnicos han
de peso, hemoptisis, disnea) con deterioro del esta-
sido el complejo M. avium, M. intracellulare, M. kansasii, M.
do clnico.
Exclusin de otras enfermedades o tratamientos de
En pacientes inmunodeprimidos se aceptan los mismos cri-
otras patologas que pudieran producir un deterioro
terios, con la excepcin de que se considera diagnostico un
clnico.
cultivo positivo con un crecimiento de 1+ o mas.
2. Radiolgicos:
Radiografa simple de trax
Linfadenitis perifrica
La linfadenitis por MNT, es casi enteramente una enferme-
Infiltrados con o sin ndulos
dad de nios, se presenta mas frecuentemente en nios de
Cavitacin
1-5 anos de edad. Casi siempre se limita al rea cervical,
Ndulos nicos o mltiples
aunque puede afectar cualquier otra regin. La especie ms

frecuente implicada es el complejo M. avium (aislado en un
Tomografa computada (TC) de alta resolucin del trax
70 80% de las linfadenitis por MNT). Debe realizarse
Mltiples ndulos de pequeo tamao
diagnstico diferencial con linfadenitis producida por M. tu-
Bronquiectasias multifocales con o sin pequeos
berculosis, ms frecuente en adultos con este cuadro clnico
ndulos pulmonares
( aislado en el 90% de los casos) que en nios (aislado en el

10% de los casos).
3. Bacteriolgicos.
A continuacin las especies implicadas de acuerdo a su freSiempre que se cumpla uno o ms de los siguientes criterios:
cuencia:
FRECUENTE
Cuando se puedan obtener, al menos, tres muestras

de esputo o lavado bronco alveolar en un ao:
Complejo M. avium
M. scrofulaceum
M. malmonense
Tres cultivos positivos con baciloscopas negativas,
POCO FRECUENTE

M. fortuitum
M. chelonae
M. abscessus
M. Kansasii
M. haemophilum
Infecciones de piel, tejidos blandos y huesos

Dos cultivos positivos y una baciloscopa positiva.

Con frecuencia, se producen tras lesiones traumticas, aun-
Ante la incapacidad de obtener esputos, un lavado bronco
que tambin se han descrito infecciones nosocomiales me-
alveolar:
diante el uso de catteres intravenosos o intraperitoneales,
Con cultivo positivo (2+ o ms)
cirugia de mamoplastia o by-pass cardiaco. Las especies

aisladas ms frecuentemente en infecciones de piel, tejidos
Cultivo positivo (2+) con una baciloscopia positiva .
blandos y hueso son M. fortuitum, M. chelonae, M. abscesus,

M. ulcerans y M. marinum. Este ltimo se caracteriza por pro-
Biopsia:

ducir lesin solitaria, en forma de ppula de 1 a 2 cm de di-
Cualquier crecimiento en los cultivos de muestras
metro, en una extremidad (rodilla, hombros, dorso de manos
obtenidas a partir de biopsias bronco-pulmonares.
o pies), denominado granuloma de piscina.
Granulomas y/o visin de bacilos cido-alcohol resistentes en una biopsia pulmonar con uno o mas culti-
Enfermedad diseminada
vos positivos de esputo o lavado bronco alveolar.

La forma diseminada ocurre casi exclusivamente en inmu
Cualquier crecimiento obtenido de muestras extra
nosuprimidos. En pacientes inmunocomprometidos sin SIDA
pulmonares estriles.
(neoplasias, transplantados, tratamiento prolongado con es-
85
teroides, etc), los grmenes aislados con mas frecuencia son

complejo M. avium y M. kansasii. El complejo M. avium produ-
Tratamiento
ce un cuadro de fiebre alta de origen desconocido, mientras

que las otras especies producen, generalmente, ndulos y
La eleccin del esquema vara en funcin de:
abscesos subcutneos que drenan espontneamente. La

mortalidad est relacionada directamente con el tipo y la gra-
La forma clnica de presentacin.
vedad de la enfermedad subyacente.
La especie de micobacteria responsable.
Estado inmunitario del paciente.
En pacientes con SIDA gravemente inmunodeprimidos (CD4

< 50), el complejo M. avium, que produce tambin una afectacin diseminada con un cuadro de fiebre alta, sudoracin
En vista de que la resistencia in vitro a la mayora de los fr-
nocturna, prdida de peso, dolores abdominales y diarreas.
macos antituberculosos de primera lnea es una de las prin-
Sin embargo, no hay que olvidar que M. kansasii puede ser
cipales caractersticas de estas micobacterias por lo tanto la
tambin una causa frecuente de enfermedad. El diagnostico,
eleccin del tratamiento resulta bastante complejo y debe
con frecuencia, se obtiene a partir de una muestra de sangre
realizarse en centros especializados por personal experto.
mediante hemocultivo (sensibilidad cercana al 90%), lo que

hace necesario cultivar estas muestras.
Pruebas de sensibilidad
Se ha aceptado que las pruebas de sensibilidad a frmacos
antituberculosos son de uso limitado para las MNT (la gran
mayora de estas especies son resistentes in vitro a estos
frmacos) y que solo son de ayuda en casos concretos, pudiendo confundir mas que ayudar.
Para las micobacterias de crecimiento lento, las pruebas
de sensibilidad deben incluir a macrolidos (Claritromicina y
Azitromicina) y quinolonas (Ciprofloxacino, Ofloxacino, Levofloxacino), Rifampicina, Estreptomicina e Isoniacida.
En las enfermedades producidas por micobacterias de crecimiento rpido las pruebas de sensibilidad son de extrema
utilidad (Ejm. M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum) en la
elaboracin de los esquemas, se sugire la realizacin de estas a antibiticos como claritromicina, azitromizina, cefoxitima, doxiciclina, etc, y no a los frmacos antituberculosos.
86
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR LAS PRINCIPALES

MICOBACTERIAS AMBIENTALES
ESPECIE DE MICOBACTERIA
AMBIENTAL
Complejo M. avium
M. kansasii
FORMA CLNICA
TRATAMIENTO DE PRIMERA
ELECCIN
TRATAMIENTO
ALTERNATIVA
Diseminada
Claritromicina o Azitromicina +
Rifabutina o Rifampicina + Ethambutol
Quinolonas Clofazimina
Amikacina Estreptomicina
Pulmonar
Claritromicina o Azitromicina +
Rifabutina o Rifampicina + Ethambutol
Isoniacida Quinolonas
Clofazimina Amikacina
Estreptomicina
Pulmonar
Isoniacida + Rifabutina o Rifampicina +

Ethambutol
Claritromicina Estreptomicina
Sulfametosazol
SIDA
Rifabutina o
Claritromicina
Rifabutina o
Claritromicina
Diseminada
Linfaadenitis
Quirrgico
M. fortuitum
Infecciones
Quirrgico
M. chelonae
Cutneas
Amikacina + Cefoxitina
M.abscessus
Heridas
Quirrgico
M. marinun
Cutneas
Claritromicina + Aminociclina
o doxiciclina + trimetropina
Sulfametosazol o Rifampicina +
Ethambutol
Quirrgico
Instrucciones para la recoleccin y transporte

de muestras que van a ser procesadas para
directo y cultivo por los laboratorios de
referencia
Para la obtencin y envo de las siguientes muestras:
Imipenen
Se deben cumplir las siguientes condiciones:

Ser recogidas por personal medico de la manera ms

asptica posible
La solicitud del examen debe ser llenada completamente especificando el tipo de muestra a procesar,
Lavado bronquial
en caso de que se enven varios tipos de muestra, se
Biopsias, tejidos, etc
debe enviar cada una por separado
Aspirados ganglionares
Liquido (pleural, cefalorraqudeo, pericardico, perito-
El envase debe ser estril, tapa de rosca, bien identi-
neal, sinovial, seminal)
ficado en las paredes del mismo con: nombre y ape-
Sangre
llido del paciente, edad, tipo de muestra, fecha de
Secreciones o aspirados de cualquier parte del or-
recoleccin
ganismo
87
El envase con la muestra debe ser protegido de la
de las 6 horas siguientes; conservar en refrigera-
luz solar y el calor (refrigerado, no congelado), evitar
cin.
la desecacin (agregar agua destilada estril si es

necesario) y no usar formol o alcohol
Si la demora es de ms de 6 horas, ser necesario

neutralizar con carbonato de sodio al 10 % (el cual
debe ser suministrado por el laboratorio).
Trasladarlas de inmediato al laboratorio para su procesamiento. En caso de no disponer de transporte

para su rpido envo, se puede conservar en refrigeracin (4 a 8 C), por un lapso no mayor de 12 horas,
a excepcin del contenido gstrico que debe ser pro-
Sustancias preservadoras necesarias para

el transporte segn el tipo de muestras a
procesar
cesado antes de las seis horas. El tiempo transcurrido entre la toma de la muestra y su procesamiento
Tipo de Muestra
Sustancia
Preservadora
Cantidad
Recomendada
por el laboratorio de referencia no debe exceder de

las 18 horas, ya que a mayor tiempo la viabilidad de
los bacilos y su posibilidad de ser recuperados en
Material de biopsias,
aspirados de tejidos o
lesiones
Agua destilada estril
Suficiente para cubrir

la muestra
Liquido pleural,
sinovial.
Heparina SPS
(sodium polyanetholesulfonate) EDTA
50 lambdas (1 gota)
por cada 5 ml. de
muestra.
Sangre
Heparina SPS
(sodium polyanetholesulfonate)
50 lambdas (1 gota)
por cada 5 ml. de
muestra.
Orina
Carbonato de sodio
al 10%
150 lambdas (3 gotas)

por cada 10 ml de
muestra
Lavado gstrico
Carbonato de sodio
al 10%
1 ml- x cada 10 ml de
muestra
cultivo disminuye
En nios: lavado o contenido gstrico para diagnstico de
tuberculosis.

Si bien es posible hacer un examen microscpico directo del material obtenido por lavado gstrico, este
tiene poco valor debido al escaso nmero de bacilos
y a la alta frecuencia de contaminacin con micobacterias no patgenas, por lo cual se recomienda
cultivar siempre este tipo de muestra. Instrucciones a seguir:
Nmero de muestras: tres
Envase estril: de 50 a 100 ml de capacidad.
Momento de la extraccin: por la maana, estando

el paciente en ayunas. En lactantes se har en el
momento previo a su ingestin de leche.
Lavado bronquial,
liquido cefalorraqudeo,
seminal, peritoneal,
pericardico, y
secreciones
No
No
Tcnica: sondeo gstrico con sonda nasal o bucal

adecuada y aspiracin con una jeringa de 50 ml.
DEFINICIONES DE TRMINOS

En caso de no obtenerse material, inyectar por la

sonda entre 10 y 50 ml de agua estril o solucin
Para una mejor comprensin y utilizacin de estas Normas le
salina estril y aspirar inmediatamente.
sugerimos a los lectores, el conocimiento de estas Definiciones de Trminos, lo que permitir al personal de salud una
88
Conservacin: la muestra debe enviarse inmediata-
aplicacin adecuada de las Normas, Pautas y Procedimien-
mente al laboratorio para que sea procesada dentro
tos establecidos en el documento.
Caso de tuberculosis
Tuberculosis (TB)
Tuberculosis pulmonar
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa y contagiosa,

producida por una bacteria llamada Mycobacterium tuberculo-
1.-Tuberculosis Pulmonar con demostracin bacte-
sis o Bacilo de Koch (BK). Afecta preferiblemente a los pul-
riolgica. (Serie P)
mones originando la TUBERCULOSIS PULMONAR. Puede

localizarse en otras partes del cuerpo como los ganglios,
Tuberculosis bacilfera
pleura, aparato gnito-urinario, meninges y otros. Una forma

muy grave es la TUBERCULOSIS MILIAR (forma disemina-
Criterio: Dos baciloscopas positivas una baciloscopa positiva y radiografa patolgica.
Tuberculosis pulmonar con cultivo positivo.
Criterios: A) Una baciloscopa negativa y 2 cultivos

positivos, B) Una baciloscopa negativa, un cultivo positivo y radiografa patolgica.
da por va hematgena) y la MENINGITIS TUBERCULOSA

a las cuales los nios sin vacuna BCG son ms susceptibles.
El Mycobacterium bovis tambin puede producir enfermedad
tuberculosa, especialmente al consumir leche de vaca no
hervida ni pasteurizada, o vsceras provenientes de animales
enfermos con tuberculosis.
Abandono de tratamiento
2.-Tuberculosis Pulmonar sin demostracin bacteriolgica. (Serie N)
Paciente que por un lapso consecutivo de 30 das no acude

para recibir el tratamiento.
Debe tener los siguientes criterios:
Baciloscopia de esputo
1. Diagnstico clnico y epidemiolgico establecido por
mdico especialista.
2. Dos (2) baciloscopas y cultivo negativo (siempre se

debe solicitar cultivo).
Examen microscpico directo de una muestra de esputo, para determinar la presencia de Bacilos Acido-Resistentes.
BAR
3. Radiografa y/o Tomografa Computarizada patolgica

compatible con tuberculosis
(Puede tener estudio anatomopatolgico)
Bacilos Acido Resistentes: bacterias en formas de bastn

que no pierden el colorante cuando se exponen al cido despus de la tincin.
3.- Tuberculosis Extrapulmonar (Serie EP)
Bioseguridad
1. Con demostracin bacteriolgica (directo cultivo positivo)
2. Sin confirmacin bacteriolgica. Debe tener por lo menos tres criterios:

los establecimientos de salud destinadas a proteger la salud

de los trabajadores y la comunidad frente a riesgos por agentes biolgicos, qumicos y fsicos.
Diagnstico clnico y epidemiolgico establecido por

medico especialista acorde con la localizacin.
Conjunto de medidas preventivas que deben cumplirse en
Caso nuevo
Cultivo negativo de la muestra tomada segn localizacin extrapulmonar.
Enfermo que rene las condiciones de CASO DE TUBER-
Radiografa y/o Procedimientos de Imagenologa
CULOSIS, que no ha recibido tratamiento antituberculoso
compatibles con el Diagnostico de Tuberculosis.
anteriormente.
Puede tener estudio anatomopatolgico
89
Contacto intradomiciliario
Fracaso de tratamiento
Es toda persona que conviva con el enfermo de tuberculo-
Paciente que no responde al tratamiento inicial (Rgimen N
sis.
1), manteniendo una baciloscopa positiva al 5 mes o al final del tratamiento. Casi siempre suele haber una resistencia
Curacin
a frmacos antituberculosos como causante de los mismos.

Estos pacientes deben ser reportados con informe
3. Paciente con TB Pulmonar baciloscopa positiva: que al
completo lo mas pronto posible a traves de la coor-
final del tratamiento (ms del 90% de cumplimiento de

las dosis programadas) la baciloscopa es negativa.
dinacion regional, al comit nacional de vigilancia
4. Paciente con TB Pulmonar con baciloscopa negativa,

cultivo positivo negativo: que al final del tratamiento
(90% de cumplimiento de las dosis programadas) la
baciloscopa es negativa y no se demuestra, por mtodos habituales (clnico-radiolgicos) indicios de lesiones activas.
5. Paciente con TB extrapulmonar: que al final del tratamiento (ms del 90% de cumplimiento de las dosis programadas) no se demuestra, por mtodos habituales
(clnico-radiolgicos) indicios de lesiones activas
de la resistencia con sede en el programa nacional

de tuberculosis para sugerencias terapeuticas y decisiones operativas concernientes al caso.
Inasistente al tratamiento
No concurre al servicio a recibir medicamentos segn lo
programado. A las 3 inasistencias sucesivas a la toma de
medicamentos (casos supervisados) se visitar al enfermo
en domicilio.
Infectado
Bacilifero
Persona que tiene PPD positivo (10 y ms mm de induracin,
Paciente con tuberculosis pulmonar con baciloscopa positi-
si es VIH positivo 5 y ms mm de induracin) no atribuible
va (Si tiene solo cultivo positivo no es bacilfero).
a vacuna BCG o a micobacterias ambientales. No indica necesariamente enfermedad activa tuberculosa.
BCG Bacilo de Calmette-Guerin

PPD
Vacuna de bacilos vivos atenuados liofilizados. Su principal
accin es proteger contra las formas graves de TB disemina-
Derivado protenico purificado de bacilos de la tuberculosis,
das (miliar) y la meningitis tuberculosa, en nios vacunados
el cual administrado por va intradrmica determina una reac-
al nacer.
cin local que indica infeccin por micobacterias La prueba

del PPD o Tuberculina es un examen para detectar infeccin
Cohorte de casos
por tuberculosis en personas no vacunadas con BCG. No indica enfermedad activa. Se administra mediante la Tcnica
Es un estudio longitudinal de observacin (prospectivo) dise-
de Mantoux con jeringa de tuberculina a una dosis de 0,1 ml
ado para evaluar la eficacia y la eficiencia del tratamiento
por va intradrmica, a nivel del antebrazo izquierdo. Se lee
anti-tuberculoso, conformadas por el total de casos nuevos
la induracin a las 72 horas.
de tuberculosis pulmonar de 15 aos y ms, con baciloscopa

positiva que inician tratamiento normado (Rgimen N 1) de
Quimioprofilaxis
6 meses de duracin. Debe evaluarse en todos los niveles de

ejecucin del programa de control ( Ver sistema de registro).
En nios de 0 a 4 aos: Es el tratamiento preventivo

a todo nio de 0 a 4 aos de edad contacto de paciente con tuberculosis bacilfera, con o sin cicatriz
de BCG, sin enfermedad tuberculosa.
90
En nios de 5 a 14 aos: Es el tratamiento de la in-
se como tal y solicitarle 2 baciloscopias de esputo. La primera
feccin tuberculosa latente (TITL) a tod0 ni0 de 5 a
muestra ser recolectada en el momento que se identifique al
14 aos de edad contacto de paciente con tubercu-
paciente como sintomtico respiratorio durante la primera con-
losis bacilfera, sin cicatriz de BCG y PPD positivo, al
sulta y la segunda muestra al siguiente da.
que se le ha descartado enfermedad tuberculosa.
Sintomtico respiratorio examinado (SRE)

En grupos de alto Riesgo: Es el tratamiento de la

infeccin tuberculosa latente (TITL) administrado a
Sintomtico respiratorio identificado al que por lo menos se le
personas de grupos de alto riesgo determinado por
ha realizado una baciloscopa para diagnostico cualquiera sea
evaluacin del especialista.
su resultado.
Recaida o recidiva
Transferencia
Condicin de egreso de un paciente tuberculoso que es referido
Paciente con Tuberculosis Pulmonar que termin su tratamiento
para continuar tratamiento en otro Estado.
normado completo, con bacteriologa negativa al final de tratamiento (egresado por curacin) y que posteriormente presenta
Tratamiento supervisado
2 baciloscopas positivas o cultivo positivo. Se pedir CULTIVO,

IDENTIFICACIN Y PRUEBAS DE SENSIBILIDAD y se reinicia
Componente de la estrategia TAES, que implica la administracin
el RGIMEN N 1. En el caso de las extrapulmonares los crite-
de los Medicamentos Antituberculosos mediante la Supervisin
rios son de la reactivacin clnica diagnosticada por el especia-
Directa, observando que el paciente tome adecuadamente TO-
lista, y/o con confirmacin bacteriolgica o anatomopatolgica.
DOS los medicamentos indicados, cualquiera sea su esquema,
Las recadas debern ser notificadas mediante la "FICHA EPI-
sea ambulatorio u hospitalizado. Las personas que supervisan el
DEMIOLGICA.
tratamiento en los casos ambulatorios pueden ser:
1. Personal de Salud
Recuperacin de abandono
Paciente que reingresa al tratamiento luego de haber abandonado.
2. Voluntarios de Salud debidamente capacitados

3. Maestros
4. Personal de salud del servicio medico de las empresas
SIDA
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
5. Cualquier persona voluntaria debidamente capacitada.

Es necesario a su vez el seguimiento y supervisin de las
personas que supervisan el tratamiento. NO es recomendable que los familiares supervisen el tratamiento
Sintomtico respiratorio (SR)

TAES (Estrategia)
Todo consultante de primera vez, de 15 aos o ms de edad,
que consulta por cualquier causa en un establecimiento de salud
Siglas en espaol de DOTS, estrategia internacional para el
y al interrogatorio dirigido manifiesta presentar: tos, expectora-
control de la Tuberculosis; TAES no es solo sinnimo de tra-
cin y/o hemoptisis de 2 o ms semanas de evolucin.
tamiento supervisado, sino que se trata de una estrategia con

elementos claves en su implementacin:
Sintomtico respiratorio identificado (SRI)

1. Voluntad poltica (TB es una prioridad)
Persona consultante, a la cual se le realiz interrogatorio y rene
los criterios de sintomtico respiratorio, el cual debe registrar-
2. Capacidad de diagnstico bacteriolgico (baciloscopa)
91
3. Suministro regular de medicamentos e insumos (gratuito

y para todos los pacientes)
4. Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado

5. Capacitacin y supervisin (continua)
6. Sistema de registro - Monitoreo Evaluacin del Tratamiento.
7. Participacin Comunitaria con Informacin, Educacin

y Comunicacin para la Comunidad
Tuberculosis cronica
Persistencia de 2 baciloscopas positivas o cultivo positivo al terminar el REGIMEN N 3 de Retratamiento rigurosamente supervisado. Debe ser evaluado por especialista
bajo hospitalizacin. Estos pacientes deben ser reportados a traves de la coordinacion regional, con informe completo al comit nacional de vigilancia de
la resistencia con sede en el programa nacional de
tuberculosis para sugerencias terapeuticas y decisiciones operativas concernientes al caso.
Tuberculosis farmacorresistente
Es un caso de Tuberculosis (generalmente pulmonar) que
expulsa bacilos resistentes a uno o ms medicamentos antituberculosos.
Tuberculosis multirresistente o multidrogorresistente (MDR)

Los bacilos multirresistentes son simultneamente resistentes
a los dos medicamentos antituberculosos ms importantes:
isoniacida y rifampicina, Esta puede presentarse asociada
a resistencias a otros medicamentos antituberculosos, es
actualmente la forma ms grave de resistencia bacteriana y
plantea un problema importante a los programas de control
de la tuberculosis.
92
VIH
Virus de la inmunodeficiencia humana
VIH positivo
Persona que tiene prueba serolgica de laboratorio que demuestra la presencia de anticuerpos contra el VIH.
1. Crofton, J., Horne N., Miller, F. Tuberculosis Clinica. Macmillan Education
LTD. 1994
2. Crofton, J. Directrices para el tratamiento de la Tuberculosis farmacoresis-
tente. OMS. WHO/TB/96.210. 1997
3. MMWR.CDC.Vol. 49 N9. Mayo 2000 (pag 185-89).

4. Gonzlez A., Lobo O., Garca JR. Tuberculosis. 2002
5. Guilarte A., Espaa M. Evaluacin del Programa Nacional de Tuberculosis.
Ao 2002. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Junio 2003.
6. Ministerio del Ministerio Popular para la Salud. Norma Oficial del Programa
Nacional de Control de la Tuberculosis. Venezuela. Manual para coordinadores y Laboratorio. 2006
7. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Evaluacin del Programa Nacional
de Tuberculosis. Mayo 2006.
8. Anuario de Mortalidad. Ministerio del Poder Popular para la Salud. 2006

9. Palomino JC, Leo S, Ritacco V. Tuberculosis 2007. From Basic Science To
Patient Care. www.tuberculosis textbook.com

10. Global tuberculosis control. OMS. 2008
93
Notas
94
Notas
95
Notas
96

Consenso Infecciones Respiratorias SOVETORAX

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EDITORIAL

Las infecciones respiratorias (IR) agrupan un variado con-

disponibles indican que entre 30 y 60% de las consultas de

junto de enfermedades cuyo factor comn es la afeccin del

nios enfermos son por esta causa y de 30 a 40% de ellos

aparato respiratorio produciendo distintas entidades clnicas,

son hospitalizados. La neumona y la bronconeumona son

tales como resfriado comn, influenza, otitis media, faringitis,

los principales motivos de ingreso hospitalario. No obstante

traquetis, laringitis, epiglottis, bronquitis, bronquiolitis y neu-

la mayora de los casos son tratados al nivel de la Atencin

Primaria de Salud. Como promedio los nios menores de 5

Como problema de salud, las IR representan una preocupa-

Aproximadamente 2 de cada 100 episodios de infeccin res-

de los pacientes, as como a elevar de manera importante los

piratoria desarrollan neumona, por lo que requieren el uso de

En una poca donde las enfermedades emergentes y reemer-

ha contribuido al desarrollo de la resistencia antimicrobiana.

gentes reciben la mayor atencin de la comunidad cientfica,

Los factores que influyen en las prcticas de utilizacin de

por causa de la enorme trascendencia social en el mundo de

antibiticos son mltiples y dependen del mdico, la especia-

hoy y su repercusin futura, las IR se mantienen como un

lidad, la afeccin especfica, el paciente e incluso los familia-

grupo importante de afecciones con una alta morbilidad y una

res, especialmente cuando se trata de nios.

Las bacterias responsables de alrededor de 80% de todos los

econmicas que ello significa. Estas afecciones conjuntamen-

casos de neumona admitidos en hospitales de pases sub-

te con las enfermedades diarreicas, la malnutricin, las enfer-

desarrollados son: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus

medades cardiovasculares, los accidentes, la violencia y las

guerras entre los pueblos, se encuentran entre las principales

Otro grupo altamente vulnerable a las IR son las personas

mayores de 65 aos que representan adems una importante

Es importante sealar que entre los factores que determinan

fecciones respiratorias sobre estas personas influyen adems

esta situacin, est el bajo peso al nacer, desnutricin, po-

de los factores sealados anteriormente y que determinan la

breza crtica, hacinamiento, desigualdades sociales, deterioro

evolucin de la enfermedad se encuentran el estado funcional

de los programas de salud, la contaminacin atmosfrica, las

fsico y mental. En estos casos es esencial la calidad de la

inadecuadas condiciones de atencin mdica y de salud, los

atencin mdica que se brinde a estos pacientes, debido a

bajos niveles de inmunizacin e insuficiente disponibilidad de

que un problema relevante en esta edad es la aparicin de

antimicrobianos, as como el aumento de las enfermedades

complicaciones consecutivas a la presencia de enfermeda-

crnicas tales como diabetes, cncer, la enfermedad pulmo-

des debilitantes de larga evolucin.

nar obstructiva crnica (EPOC) y el tabaquismo.

la) y la reaparicin de otras (clera, dengue), estas afecciones

ras causas de atencin mdica al nivel mundial. Estadsticas

mantienen su relevancia ante la enorme carga que represen-

tan para muchos pases en desarrollo y sobre todo, por la gran

trabajo que lo hemos denominado consensos, pautas, guas o

cantidad de muertes potencialmente evitables que provocan.

recomendaciones, por lo tanto convoc a un calificado grupo

Las neumonas adquiridas en el hospital o nosocomiales re-

con la finalidad de analizar y actualizar los aspectos ms im-

presentan la segunda causa de infeccin hospitalaria, cons-

portantes relacionados con las infecciones respiratorias entre

tituyendo el 15% de todas las infecciones afectando del 0,5