TEMA 2: HISTORIA CLNICA.

PROTOCOLOS.

CIRUBUCA. Unidad Mdico Quirrgica. Dpto. de Estomatologa de la Facultad de Medicina y Odontologa (Universidad de Valencia)

 Cuestionario de salud
Historia Clnica
Exploracin Clnica

Consentimientos en Ciruga Bucal

Protocolos en Ciruga Bucal

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Historia clnica. Consentimientos y protocolos en Ciruga Bucal.

Cuestionario de salud
Documento escrito que se da en la primera consulta (recepcin).
Acta a modo de entrevista previa a la anamnesis.

Estado general de salud del paciente.

LO 15/1999 de 13 de diciembre de Proteccin de Datos de Carcter
Personal (BOE nm. 298, de 14-12-1999, pp. 43088-43099).

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Cuestionario de salud
Datos de la filiacin del paciente (nombre, apellidos, direccin,
telfono,edad, lugar de nacimiento, sexo y profesin).

Enfermedades actuales.
Antecedentes personales (enfermedades padecidas e intervenciones
quirrgicas realizadas, alergias, hbitos, parafunciones) y familiares
(enfermedades, antecedentes hereditarios).

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 Cuestionario de salud
Historia Clnica
Exploracin Clnica

Consentimientos en Ciruga Bucal

Protocolos en Ciruga Bucal

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Historia Clnica.
Es preciso comenzar por el principio.
Historia clnica o anamnesis (del griego anmnesis, recapitulacin o recuerdo) es
obligada desde el principio.
3 preguntas: Qu le ocurre?, Desde cundo? y A qu lo atribuye?

Escuchar al paciente y ayudarle en su exposicin para llegar a un diagnstico de

presuncin.

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 Cuestionario de salud
Historia Clnica
Exploracin Clnica

Consentimientos en Ciruga Bucal

Protocolos en Ciruga Bucal

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Exploracin Clnica.
Inspeccin ocular (general, extrabucal e intrabucal).
Palpacin manual (extrabucal e intrabucal).
Percusin y otras exploraciones.

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Exploracin Clnica. Inspeccin general.

La simple observacin del paciente que entra en la consulta, nos puede

aportar datos que orienten hacia el diagnstico de una enfermedad
determinada.

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Exploracin Clnica. Inspeccin extrabucal.

Simetra facial. Alteraciones de volumen y contorno de la cara. Presencia de

tumefacciones faciales.
Alteraciones de la coloracin cutnea, de la distribucin del sistema piloso en
la cara y el cuero cabelludo.
Tumoraciones localizadas en las regiones cervicales (suprahioidea,

laterocervical, etc.) y en las regiones faciales (orbitaria, mentoniana, etc.)

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Exploracin Clnica. Inspeccin extrabucal.

Alteraciones de la movilidad facial (prpados, labios, etc.) y de la sensibilidad de

las distintas zonas bucofaciales.
Presencia de desviaciones o anomalas de los movimientos mandibulares.
Presencia de depresiones, deformidades, abultamientos, limitaciones o
alteraciones funcionales, etc.

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Exploracin Clnica. Inspeccin intrabucal.

Labios: tamao, forma, simetra, presencia de lesiones mucosas, etc.

Dientes: estado de la erupcin, ausencias dentarias, presencia de caries, tamao, forma

y color de los dientes, tratamientos dentarios y protsicos realizados, etc.
Enca y mucosa bucal: color, presencia de lesiones exofticas o de cualquier otro tipo,
etc.
Lengua: tamao, color, forma, presencia de papilas, lesiones de la mucosa lingual, etc.

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Exploracin Clnica. Inspeccin intrabucal.

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Exploracin Clnica. Palpacin manual extrabucal.

Palpacin con uno o varios dedos, una o ambas manos, superficial o profunda.
Palpacin comparada de ambos lados faciales y cervicales
Tumoraciones: consistencia, adherencia a planos profundos o superficiales,
homogeneidad, variaciones de tamao, movilidad, etc.

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Exploracin Clnica. Palpacin manual extrabucal.

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Exploracin Clnica. Palpacin manual intrabucal.

La palpacin intrabucal ha de ser digital (uno o dos dedos).
Consistencia, adherencia, lmites de cualquier tumoracin bucal.

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Exploracin Clnica. Percusin.

Se aplica slo sobre los dientes con el extremo opuesto del mango del espejo.
Percusin en el sentido del eje del diente: sonido mate en dientes no vitales y
percusin dolorosa si existe periodontitis asociada.
Percusin lateral.
Percusin de varios dientes (premolares y molares) de una misma hemiarcada:

dolorosa en sinusitis maxilares.

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Exploracin Clnica. Percusin.

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Exploracin Clnica. Otras exploraciones.

Existen otras exploraciones que no son propias de la Ciruga Bucal.

Vitalidad pulpar con pruebas trmicas y elctricas.
Movilidad dentaria.
Sondajes y medicin de bolsas periodontales.
Encerados diagnsticos.
Montajes en articulador.
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Historia Clnica
Exploracin Clnica

Consentimientos en Ciruga Bucal

Protocolos en Ciruga Bucal

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Historia clnica. Consentimientos y protocolos en Ciruga Bucal.

Exploracin Clnica. Consentimientos en Ciruga Bucal.

Junto a la historia clnica y el cuestionario de salud deben conservarse un mnimo de 5

aos.
La informacin dada al paciente ser verbal y escrita, adecuada, comprensible,
completa y permitir la aclaracin de todo tipo de dudas.

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Exploracin Clnica. Consentimientos en Ciruga Bucal.

Contiene:
El derecho a la informacin con la exposicin del diagnstico, pronstico y alternativas
de tratamiento.
El derecho al consentimiento de la libre eleccin entre las opciones de tratamiento
ofrecidas.

El derecho a la negativa al tratamiento.

El derecho al certificado o constancia escrita de todo el proceso quirrgico.

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Exploracin Clnica. Consentimientos en Ciruga Bucal.

Debe figurar:
Los datos del paciente o de su tutor si el primero no puede tomar decisiones.
Los datos del odontlogo que ha informado y del cirujano que va a realizar el tratamiento
si no es el mismo.

La declaracin del paciente de que ha recibido las explicaciones pertinentes y de que ha

comprendido la informacin.
La firma del paciente y del profesional as como un apartado para la revocacin del
consentimiento.
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Historia Clnica
Exploracin Clnica

Consentimientos en Ciruga Bucal

Protocolos en Ciruga Bucal

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Protocolos en Ciruga Bucal.

Protocolo del tercer molar.

Protocolo de implantes.

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Protocolos en Ciruga Bucal. Protocolo del tercer molar.

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Protocolos en Ciruga Bucal. Protocolo del tercer molar.

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Protocolos en Ciruga Bucal. Protocolo del tercer molar.

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Protocolos en Ciruga Bucal. Protocolo de implantes.

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Protocolos en Ciruga Bucal. Protocolo de implantes.

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