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Guide de pratique clinique factuelle de la Socit

canadienne dophtalmologie pour la chirurgie


de la cataracte de lil adulte
Comit dexperts du Guide de pratique clinique de la Socit canadienne dophtalmologie
pour la chirurgie de la cataracte
INTRODUCTION

a rdaction du prsent guide a t entreprise la


demande du conseil dadministration de la Socit
canadienne dophtalmologie (SCO) qui avait jug le
moment opportun pour publier un Guide de pratique clinique sur la prestation des soins oculaires et la chirurgie de la
cataracte dans le contexte canadien des soins de sant, celuici fond sur les meilleures donnes de la littrature et les
opinions dexperts. Par la suite, lAssociation mdicale
canadienne (AMC) a encourag toutes les organisations des
spcialits mdicales laborer des guides de pratique clinique qui pourraient servir justifier des modles de pratique pour faire suite aux efforts entrepris pour rduire les
dlais dattente de diverses interventions, y compris la
chirurgie de la cataracte.
Le prsent document a donc pour objet de renseigner les
chirurgiens ophtalmologistes et les professionnels connexes
de la sant canadiens sur les indications chirurgicales et sur
les conditions pertinentes considrer avant, pendant et
aprs la chirurgie de la cataracte chez ladulte afin den minimiser le risque et maximiser les rsultats pour les patients.
Les lignes directrices se fondent sur les meilleures donnes
disponibles et ont pour objet de guider les modles dexercice
clinique. Elles nont pas pour objet de restreindre linnovation ni de prsenter des recettes de mdecine ni encore de
remplacer le jugement clinique.1 Qui plus est, elles ne
devraient pas servir de ressources judiciaires car, de faon
gnrale, elles ne sont pas de nature guider individuellement pour chaque patient en toutes circonstances.1 On ne
saurait sattendre ce que ces lignes directrices sappliquent
dans un contexte de recherche. Elles ne tentent pas de commenter limpact financier des procdures recommandes.
Idalement, les lignes directrices sont des instruments
souples tablis sur les meilleures donnes scientifiques et la
meilleure information clinique disponible, qui refltent le
consensus professionnel du domaine et permettent aux
mdecins dutiliser leur propre jugement dans la prise en
Comit dexperts du Guide de pratique clinique de la Socit canadienne
dophtalmologie pour la chirurgie de la cataracte : Lorne Bellan, MD, FRCSC
(Prsident), Winnipeg, Man. (chirurgie de la cataracte et oculoplastie); Iqbal
Ike K. Ahmed, MD, FRCSC, Mississauga, Ont. (chirurgie de la cataracte,
glaucome et gestion des complications des LIO); Brent MacInnis, MD,
FRCSC, Ottawa, Ont. (ophtalmologie gnrale); Colin Mann, MD, FRCSC,
Bridgewater, N.-. (ophtalmologie gnrale); Franoise Nol, MD, FRCSC,
Verdun, Qu. (ophtalmologie gnrale); et Suren Sanmugasunderam, MD,
FRCSC, Vancouver, C.-B. (chirurgie de la cataracte)

charge de leurs patients.2 De fait, les ophtalmologistes


doivent tenir compte des besoins, des prfrences, des
valeurs, de la situation financire et personnelle de chaque
patient, ainsi que de la ralit de leur tablissement de
sant. On comprend quil y a des iniquits dans les
ressources humaines, financires et sanitaires des diverses
rgions du pays et que ces facteurs peuvent affecter les
options et les dcisions du mdecin et du patient.
Ce guide sera rvis priodiquement par le Comit dorientation du Guide de pratique clinique de la SCO et mis
jour au besoin la lumire des nouvelles donnes.
LA

CATARACTEUN PROBLME DE SANT PUBLIQUE

La cataracte est une opacification du cristallin qui gne la


vision. La chirurgie, qui a pour objet dextraire la cataracte
et remplacer celle-ci par une lentille artificielle, se pratique
ordinairement lorsque lopacit nuit aux activits courantes
du patient. Cest un important problme de sant
publique, particulirement dans les pays en voie de
dveloppement, puisquelle cause 47,8 % des cas de ccit
au monde.3 En 2003, les gouvernements provinciaux du
Canada ont vers 121,459,657 $ aux mdecins pour la
chirurgie de la cataracte (frais affrents exclus), soit 0,098 %
des dpenses en soins mdicaux pour cette anne-l.4 La
chirurgie de la cataracte est dun bon rapport cot-efficacit pour le premier il5 et mme davantage pour le
second6,7 et aussi chez les patients dont la probabilit
damlioration de la vision est faible (<30 %).8 Le cot de
la qualit de vie-anne obtenue varie entre 2023 $ et 2727 $
aux tats-Unis pour la chirurgie de la cataracte selon quil
sagit du premier il opr ou du second.9 Cela soutient
fort bien la comparaison avec la gamme des procdures
finances par le systme public (ex., larthroplastie de la
hanche 2279 $, larthroplastie du genou 6535 $ et limplantation du dfibrillateur 21,804 $).10
En 2002, plus dun quart de million de patients avaient
Original reu le 30 mars 2008. Rvis le 1 juillet 2008
Accept pour publication le 31 juillet 2008
Publi en ligne le 26 septembre 2008
English on page S7

CAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

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Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte


subi une chirurgie de la cataracte au Canada, soit une
hausse de 32 % par rapport 1997.11 Cela a donn un taux
denviron 8000 cas sur un million de personnes au Canada,
mi-chemin entre les taux rapports aux tats-Unis
(7000/1 million) et en Australie (9000/1 million).12 Bien
que cette hausse soit en partie attribuable au vieillissement
de la population canadienne, une bonne part est lie
labaissement du seuil chirurgical,13 suite lamlioration
des rsultats chirurgicaux.14 On prvoit que la demande de
chirurgie de la cataracte montera en flche au cours des 25
prochaines annes cause des changements dmographiques prvus au pays, o lon sattend ce que la prvalence de la cataracte augmente de 1/343,500 personnes
en 2006 1/20,600 en 2031une hausse de 90 %.15
Lamlioration des techniques chirurgicales et des rsultats
pourrait hausser davantage la demande.
LA

MTHODOLOGIE

Une recherche de la littrature de langue anglaise des


annes 2002 2007 a t faite dans les bases de donnes de
PubMed, EMBASE, Cochrane Library, National Guideline
Clearing House et de la United States Preventive Services Task
Force, ainsi que des recherches manuelles dans les listes de
rfrences et les tables de matires des plus rcentes ditions
des grands journaux dophtalmologie et de la cataracte afin
de trouver des articles majeurs publis avant 2002 et tenir
compte des possibilits de dlai dindexation des articles
publis dans les bases de donnes. Ont t retires les citations de nouvelles de presse, dtudes non humaines, dtudes congnitales, dtudes sur les enfants, dtudes in
vivo, dtudes gntiques molculaires et de rsums de rencontres. Une slection de rfrences a t examine de faon
indpendante par au moins deux membres du comit pour
sassurer quelles taient pertinentes et que la qualit
mthodologique tait acceptable.
Les rfrences utilises en soutien des recommandations
ont t retenues selon un niveau de qualit probante fond
sur les critres spcifis dans les autres guides publis
lchelle du pays16,17 et sont indiques dans le Tableau 1.
Les recommandations ont t formules selon les meilleures
donnes probantes disponibles. Les avantages pour la sant,
les risques et les effets indsirables des interventions ont t
pris en considration dans la formulation des recommandations. En labsence de donnes probantes, les recommandations ont t rdiges de faon reflter le consensus du
Comit dexperts. En cas de dsaccord, des modifications
ont t suggres jusqu ce que les membres du comit
soient tous daccord. Les citations que le comit a utilises
pour arriver un consensus sont indiques dans le prambule pertinent prcdant chaque recommandation.
Dans la mesure du possible, le contenu du prsent document a t mis au point en conformit avec le Manuel de
lAMC sur les guides de pratique clinique 1 et les critres spcifis dans les 6 domaines de lAppraisal of Guidelines,
Research and Evaluation (AGREE) Instrument.18 Ces

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CAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

domaines couvrent les aspects suivants des lignes directrices :


ltendue et lobjet, lengagement des parties prenantes, la
rigueur de lexpos, la clart et la prsentation, lapplicabilit et lautonomie ditoriale. Une bauche du document a
t examine par de nombreux experts (ophtalmologistes,
optomtristes, omnipraticiens et anesthsiologistes) de
partout au Canada et exerant dans divers contextes. Les
rvisions ont t intgres selon leur pertinence.
LA

GESTION DU RISQUE

Les questions de gestion du risque en chirurgie de la


cataracte sont semblables celles de nombreux autres
secteurs de la mdecine. Une analyse rtrospective des
recours judiciaires concernant la chirurgie de la cataracte
intents au Royaume-Uni sur une priode de 10 ans allant
de janvier 1990 dcembre 1999 a dmontr que les poursuites portaient en majorit sur des complications trs
reconnues en chirurgie de la cataracte.19 Ltude dmontre
que mme un rsultat visuel relativement bon ne protge
pas dun litige potentiel. Les facteurs susceptibles daccrotre le risque dune poursuite couronne de succs sont
le consentement insuffisamment clair, le manque de
communication entre patient et chirurgien avant et aprs
lopration, linsuffisance de la documentation sur le sujet
avant, pendant et aprs la chirurgie. Le Collge royal
dophtalmologie du R.-U. a produit un exemple de consentement clair spcifique pour la chirurgie de la
cataracte.20 Le document recommande dutiliser une
approche systmatique qui vise lobtention dun rsultat
scuritaire pour le patient en identifiant les incidents cliniques et en analysant les complications prvues et
imprvues de la chirurgie.21,22
RECOMMANDATIONS

1. Afin doptimiser les rsultats pour le patient et de


rduire les risques de la chirurgie de la cataracte,
on devrait veiller rigoureusement au consentement clair et lexcellence de la communication et porter un soin mticuleux la documentation, dans le cadre dune amlioration
constante de la qualit [Consensus].
Afin de maintenir leurs comptences pour toute procdure chirurgicale, les chirurgiens doivent pratiquer un
certain nombre de procdures par anne. Il ny a pas suffisamment de donnes probantes pour dfinir ce seuil dans
la chirurgie de la cataracte.23 De bonnes donnes pidmiologiques dmontrent que le taux des complications du
segment postrieur rsultant de la chirurgie de la cataracte
baisse mesure quaugmente le volume des oprations du
chirurgien. Cela sapplique, selon ltude, tous les niveaux
de volume chirurgical. noter que le taux des complications de tous les chirurgiens concerns dans cette tude
(quel que soit le volume) se situait dans la moyenne acceptable dfinie par la littrature.23

Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte


Enfin, lamlioration de la qualit des soins pour la
cataracte repose sur lattention rigoureuse au dtail, lvaluation du risque et le suivi attentif du cheminement du
patient. Il peut survenir des erreurs cliniques, des quasichecs et des complications. Cela donne loccasion dapprendre rduire le risque que ces problmes se reproduisent lavenir. Linvestissement dans le personnel, la
formation, lquipement pertinent et le dveloppement
dune culture de scurit avec limplication des patients
sont des lments cls pour assurer la scurit de la
chirurgie de la cataracte.21

nent lutilisation de lentilles teintes, la dilatation de la


pupille pour les petites cataractes centrales et les aides la
lecture, mais ces options ont seulement un rle limit. Les
patients atteints de cataractes qui sont sous le seuil requis
pour la chirurgie devraient tre informs des liens pidmiologiques entre le dveloppement de la cataracte et le tabagisme, lutilisation de strodes, le diabte et lexposition aux
rayons ultraviolets. Ces patients auraient avantage modifier leur mode de vie. Il nest pas dmontr que les supplments alimentaires rduisent le taux de dveloppement de
la cataracte.24

LES

LES

OPTIONS CONSIDRER AVANT LA CHIRURGIE DE

INDICATIONS POUR LA CHIRURGIE DE LA

LA CATARACTE

CATARACTE

La correction rfractive du patient est la principale


option non chirurgicale la chirurgie de la cataracte. Sil y
a un cart important entre lacuit visuelle du patient au
moment o il se prsente et lacuit visuelle optimale aprs
correction, il faudrait considrer la correction optique avant
la chirurgie. Les autres options non chirurgicales compren-

La chirurgie de la cataracte est approprie lorsque pratique sur des patients qui sont incommods dans leurs
activits courantes cause de lopacit de leurs cristallins.
Ces problmes impliquent souvent, mais pas uniquement,
la difficult de voir les menus dtails (lire, conduire une
automobile, regarder la tlvision), les aberrations
visuelles (blouissements, halos), les problmes de binocularit (anisomtropie, aniseiconie) et les anomalies de la
vision des couleurs. La chirurgie est aussi approprie
lorsque ces difficults sont situationnelles, lorsquelles
surviennent la nuit par exemple. Il est dmontr que la
chirurgie de la cataracte rduit le risque de chutes de 34 %
par anne et rduit aussi le taux annuel des fractures de
8 % 3 % chez les femmes de >75 ans qui ont des
cataractes cliniquement significatives.25 La chirurgie de la
cataracte dau moins 1il rduit aussi le taux des accidents de la circulation de 53 % comparativement aux
patients qui, ayant des cataractes, refusent la chirurgie.26
On a aussi dmontr que la chirurgie de la cataracte rduit
les rveils nocturnes frquents et les endormissements de
jour, en quelques mois aprs la chirurgie, chez les personnes ges.27,28
Il y a aussi des normes lgales dacuit visuelle pour certaines activits (ex., la conduite automobile, le service militaire). Lorsque lacuit visuelle du patient baisse en de de
la limite lgale, il est entirement appropri, et dans certaines juridictions obligatoire, dinformer le patient et les
autorits pertinentes de la baisse visuelle. Pour ces cas, la
chirurgie de la cataracte est indique si le patient souhaite
poursuivre lactivit en question, mme sil ne semble pas
lui-mme admettre ses difficults visuelles.
Parfois, la chirurgie de la cataracte est indique pour
permettre un meilleur traitement dune maladie du
segment postrieur ou pour soigner un glaucome phacomorphique ou une uvite phacoanaphylactique. Les
patients qui ont une indication mdicale pour la chirurgie
doivent tre informs que celle-ci a pour but principal
damliorer ou de maintenir la sant de leur il. Bien quil
sensuive habituellement une amlioration de la vision, ils
devraient tre informs que ce nest pas l la raison premire de la chirurgie.

Tableau 1Critres dvaluation des donnes probantes des


tudes publies
Niveau

Critres

tudes sur le diagnostic


Niveau 1

(i ) Interprtation indpendante des rsultats dexamens


(sans connaissance des standards du diagnostic ou de
ltalon-or)
(ii ) Interprtation indpendante des standards du
diagnostic (sans connaissance des rsultats dexamen)
(iii ) Slection des personnes suspectes de laffection
(mais non connues)
(iv ) Description reproductible de lexamen et des
standards du diagnostic
(v ) Au moins 50 patients avec laffection et 50 patients
sans laffection

Niveau 2

Rpond 4 des critres du Niveau 1

Niveau 3

Rpond 3 des critres du Niveau 1

Niveau 4

Rpond 1 ou 2 des critres du Niveau 1

tudes sur le traitement et la prvention


Niveau 1A

Revue systmatique ou mta-analyse de grandes tudes


randomises, contrles
tude conue, randomise et contrle de faon
approprie, assez forte pour rpondre aux questions des
investigateurs

Niveau 1B
Niveau 2

Essai clinique non randomis ou tude de cohorte avec


rsultats indiscutables
Essai contrl, randomis, ou revue systmatique ne
rpondant pas aux critres du Niveau 1

Niveau 3

Essai clinique non randomis ou tude de cohorte

Niveau 4

Autre

tudes sur le prognostic


Niveau 1

(a) Cration de cohorte de patients ayant la condition


dintrt, mais libres du rsultat dintrt
(b) Critres dinclusion/exclusion reproductibles
(c) Suivi dau moins 80 % des sujets
(d) Rajustement statistique des facteurs de pronostic
trangers (dconcertants)
(e) Description reproductible des mesures du rsultat

Niveau 2

Rpond au critre (a) ci-dessus, et 3 des autres critres

Niveau 3

Rpond au critre (a) ci-dessus, et 2 des autres critres

Niveau 4

Rpond au critre (a) ci-dessus, et 1 autre critre

CAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

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Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte


Comme la baisse de vision associe au dveloppement de
la cataracte est lente et progressive, beaucoup de patients ne
saperoivent pas de la diminution de leur fonction visuelle.
Si le chirurgien souponne une dficience dont le patient
ne semble pas conscient, linformation collatrale damis,
de parents et du mdecin de famille aidera slectionner les
patients qui pourraient bnficier avec pertinence de la
chirurgie mais sont incapables personnellement de dtecter
le dficit visuel. Si lon narrive pas les convaincre du
besoin de la chirurgie, il faudrait leur expliquer quils
risquent davantage de tomber, de se fracturer un membre
ou davoir un accident dautomobile.
Les patients qui ont clairement identifi leur dficience
fonctionnelle avant la chirurgie ont tendance mieux saisir
lopportunit de la chirurgie, ils prsentent aussi des rsultats postopratoires suprieurs, en termes damlioration de
la vision et dautovaluation de la fonction visuelle.29,30
La chirurgie de la cataracte est contre-indique si des
lunettes ou dautres formes daide visuelle procurent au
patient une vision qui rpond ses besoins, si la chirurgie
risque peu damliorer la fonction visuelle, si le patient ne
peut subir lopration en toute scurit ou si les soins
postopratoires appropris ne sont pas accessibles.24

tr que les patients qui attendent une chirurgie de la


cataracte >6 mois peuvent subir des effets ngatifs pendant
la dure du dlai, notamment la perte de la vue, une baisse
de la qualit de vie et un taux accru de chutes.32 Bien que
le dlai dattente commence effectivement lorsque le
patient demande des soins primaires pour un problme
visuel, la littrature ne prsente aucune tude sur les effets
de cette attente chez les patients.
Laugmentation de la morbidit aprs un an dattente
pour la chirurgie de la cataracte est significative. Il faudrait
donner priorit aux patients qui courent un risque immdiat de perdre leur permis de conduire ou leur capacit de
poursuivre leurs activits dans la socit (ex., le travail, le
soin des autres, les occupations courantes de la vie), si
lopration ne peut tre pratique dans des dlais opportuns.33 Il semble que la morbidit augmente de faon
linaire avec le temps, au moins en ce qui a trait aux
blessures.34 Une tude prospective a dmontr que la satisfaction des patients pour le dlai rel dattente diminue
significativement mesure que celui-ci se prolonge.35
LAlliance canadienne pour le dlai dattente a tabli dans
les 4 mois aprs la consultation du spcialiste la norme de
dlai dattente pour la chirurgie de la cataracte.36

RECOMMANDATIONS

RECOMMANDATIONS

2. La chirurgie de la cataracte est indique dabord


pour la correction dun dficit visuel qui ne peut
pas tre amlior autrement et qui est directement attribuable la prsence dune opacit du
cristallin [Niveau 3 31].
3. Mme en labsence de symptmes fonctionnels,
la chirurgie de la cataracte est indique pour
atteindre les normes dacuit visuelle lorsque
lacuit visuelle dun patient baisse en de des
normes lgales pour certaines activits (ex., la
conduite automobile, le service militaire ou le
pilotage dun avion) [Consensus].
4. Le patient qui refuse la chirurgie, mme aprs consultation de sources collatrales, devrait tre
inform que la chirurgie de la cataracte, si indique,
diminue lincidence daccidents dautomobile
[Niveau 2 26] et quelle rduit les chutes et les fractures chez les patients risque lev [Niveau 2 25].
5. La chirurgie de la cataracte est indique pour des
raisons mdicales comme le glaucome phacomorphique, luvite induite par le cristallin ou une
pathologie traitable du segment postrieur quon
ne peut soigner adquatement cause de lopacit du cristallin [Consensus ].

6. La chirurgie de la cataracte devrait tre effectue


dans un dlai de 4 [Consensus] 6 mois [Niveau
3 32,37] aprs la consultation du spcialiste afin de
minimiser les risques de chute, de fractures et
daccidents de vhicule automobile. Dans les juridictions o cela ne peut pas sappliquer, en plus
de tenter de rduire le dlai dattente en procurant plus de ressources, on devrait songer tablir
un ordre de priorit pour permettre le triage des
patients risque [Consensus].

LORDRE

DE PRIORIT

Les effets du dlai dattente de la chirurgie de la cataracte


sur les rsultats chez les patients ont rcemment retenu lattention. Une synthse qualitative des tudes sur le dlai
dattente dune chirurgie par phacomulsification a dmon-

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CAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

LVALUATION

OPHTALMOLOGIQUE PRALABLE

Un dossier oculaire et mdical complet indiquera


gnralement si la perte de vision du patient a une autre
cause que la cataracte. Le Tableau 2 prsente les lments de
lvaluation ophtalmologique pertinents au diagnostic et au
traitement de la cataracte. Aucun questionnaire, aucune
chelle ni question sur les antcdents ne sest avr
suprieur ou optimal pour valuer la dficience visuelle.
Dans la prise de dcision de lindication chirurgicale, la
combinaison causant le plus de difficult est la prsence
dune pathologie maculaire lgre modre (le plus
souvent la dgnrescence maculaire lie lge [DMLA])
combine avec une cataracte lgre modre. Le cas
chant, une varit dexamens anatomiques (ex., la tomographie par cohrence optique [optical coherence tomography,
OCT]) et dexamens de fonction maculaire (ex., mesure du
potentiel dacuit visuel, interfromtrie au laser) peuvent
tre utiles;38 toutefois, en dernier ressort, cest le jugement
clinique qui tranche. Bien que les taux de russite soient plus

Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte


Tableau 2valuation ophtalmologique pour le diagnostic et le
24
traitement de la cataracte
valuation
Histoire du patient

Dtails
valuation par le patient de son tat fonctionnel
Conditions mdicales pertinentes
Mdicaments courants
Allergies aux mdicaments et au latex
Facteurs de risque qui pourraient affecter la chirurgie
Chirurgies ophtalmiques prcdentes,
y compris la chirurgie rfractive

Measures

Acuit visuelle corrige, distance


et de prs (si ncessaire)
La meilleure acuit visuelle aprs correction,
y compris en condition dblouissement
Pression intraoculaire

Examens

Externe (paupires, cils, appareil lacrymal, orbite)


Lalignement et la motilit oculaire
Biomicroscopique du segment antrieur
Sous dilatation du cristallin, la macula, la priphrie
de la rtine, le nerf optique et le vitr; utilisation
du B-scan si le fond dil nest pas visible
valuation des aspects pertinents de
ltat mental et physique du patient

faibles chez les personnes ges, la chirurgie de la cataracte


peut se pratiquer mme chez des patients trs gs (>95 ans)
avec des taux de complication raisonnablement faibles.39
Des maladies oculaires sous-jacentes comme la dystrophie endothliale de Fuchs, le glaucome, la rtinopathie
diabtique, luvite et la DMLA peuvent tre exacerbes par
la chirurgie de la cataracte. Celles-ci font lobjet dune discussion distincte ci-dessous.
Dautres conditions oculaires peuvent compliquer la
chirurgie de la cataracte soit le syndrome de pseudoexfoliation, la rtinopathie de prmaturit, les opacits
cornennes, les yeux creux, les longueurs axiales extrmes,
le myosis, les chirurgies antrieures de la corne, du glaucome ou de la rtine, les synchies, la cataracte polaire
postrieure, la laxit zonulaire et la cataracte brunescente ou
hypermature (blanche). Des affections gnrales peuvent
aussi compliquer la chirurgie comme les tremblements de
tte, la difficult de se coucher plat, lutilisation dagents
bloquants des rcepteurs alpha1-adrnergiques (lesquels
peuvent entraner un syndrome diris flottant peropratoire
[intraoperative floppy iris syndrome, IFIS]) ou une maladie
autoimmune (qui peut entraner un syndrome de ncrose
du segment antrieur).24
RECOMMANDATIONS

7. Lvaluation pralable du patient qui doit subir


une chirurgie de la cataracte doit rpondre aux
questions suivantes :
a) La cataracte est-elle la cause principale de la
perte de vision ?
b) Y a-t-il dautres pathologies associes que la
chirurgie pourrait exacerber ?
c) Y a-t-il dautres pathologies associes qui pourraient compliquer la chirurgie ou minimiser
lamlioration visuelle ?
La rponse ces questions permettra de stratifier
le risque chirurgical quon devrait prsenter au

patient dans le cadre du processus de consentement clair [Niveau 3 40].


8. Comme les cas de chirurgie comportant plus de
difficults peuvent tre prvus avant lopration et
sont aussi associs un plus grand risque de complications [Niveau 3 41], les chirurgiens doivent
valuer avec ralisme la difficult anticipe de ces
cas et sen rfrer un collgue si cette difficult
dpasse leur propre comptence [Consensus].
La mesure des rsultats

La mesure des rsultats peut varier et doit tre assortie


aux indications chirurgicales.30,42 Ainsi, la chirurgie pratique pour dficience visuelle fonctionnelle devrait tre
value avec un outil ou selon une chelle de fonction
visuelle; la chirurgie pratique pour une baisse de lacuit
visuelle entranant la perte du permis de conduire devrait
tre value en regard de lamlioration de la vision permettant de rtablir le permis; et une chirurgie pratique pour
une autre maladie oculaire devrait tre value en regard de
la rsolution de la condition sous-jacente, ou de lamlioration de la capacit de traitement.
Une tude prospective australienne a analys les attentes
propratoires des patients quant aux rsultats de lopration et en a conclu que lamlioration de la fonction visuelle
ressentie par le patient ne correspondait pas de faon significative la satisfaction globale. Les auteurs suggrent que
le contrle des attentes du patient peut tre plus efficace
que lamlioration du rsultat postopratoire sous langle de
la maximisation de la satisfaction du patient. 43
RECOMMANDATIONS

9. Pour tre valable, la mesure des rsultats devrait


varier et correspondre aux indications chirurgicales [Niveau 4 30,42].
CIRCONSTANCES

PARTICULIRES

Les patients monoculaires

Sur le plan fonctionnel, les patients monoculaires ont les


mmes indications chirurgicales que les autres. La cause de
la perte de vision dans lautre il est importante pour planifier la chirurgie de la cataracte surtout si la ccit de lautre
il est le rsultat de complications chirurgicales.
RECOMMANDATIONS

10. Chez les patients monoculaires, la chirurgie doit tre


faite lorsque les avantages lemportent sur les risques
et elle ne devrait pas tre retarde uniquement
cause de ltat monoculaire, car ceci pourrait augmenter le risque de complications dues la plus
grande maturit de la cataracte [Niveau 3 4446].
La chirurgie de la cataracte du deuxime il

Les bienfaits de la chirurgie de la cataracte du deuxime


il ont t clairement dmontrs en termes damlioration
CAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

S39

Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte


du statut fonctionnel, de stropsie, de vision binoculaire et
de sensibilit binoculaire au contraste.47,48
RECOMMANDATIONS

11. Les indications pour la chirurgie du deuxime il


sont les mmes que pour le premier, mais le seuil
de lintervention est typiquement infrieur,
notamment chez les patients qui ont une anisomtropie. Lintervalle entre les oprations devrait
tre suffisant pour diagnostiquer et traiter rapidement les complications postopratoires (comme
lendophtalmie) et mesurer lerreur rfractive
postopratoire du premier il [Consensus].
La chirurgie bilatrale simultane de la cataracte

Traditionnellement, la chirurgie de la cataracte se fait un


il la fois. Aprs une opration mononuclaire, il peut
scouler des semaines ou des mois avant la deuxime intervention. Dans des tudes sur la qualit de vie, des patients
font tat dun gain partiel aprs lopration dun il et
dune entire satisfaction seulement aprs le rtablissement
des deux yeux.49 Il est souhaitable de rtablir la vision rapidement, surtout pour ceux et celles qui travaillent ou qui
veulent maintenir leur autonomie (ex., la conduite automobile). Ces dernires annes, la chirurgie bilatrale simultane (dsigne aussi chirurgie immdiatement squentielle50 ou chirurgie de la cataracte le mme jour) sest
rpandue dans certaines rgions du monde.4951 la rduction des risques systmiques dune visite en salle dopration (ex., incidents priopratoires et/ou peropratoires), la
convenance du patient et la possibilit dune radaptation
visuelle plus rapide, sajoute lefficience des ressources associes la chirurgie le mme jour.50,51 Les patients qui subissent la chirurgie bilatrale doivent cependant faire face au
risque de complications bilatrales51 (notamment lendophtalmie, le syndrome de toxicit du segment antrieur
[toxic anterior segment syndrome, TASS], ldme cornen
et les complications rtiniennes) qui, dans le pire scnario,
peuvent entraner la ccit des deux yeux. Les patients
doivent donc tre entirement informs du pour et du
contre de la chirurgie bilatrale et toute hsitation de leur
part devrait tre considre comme une contre-indication
absolue.51 Les comptes-rendus sur la pratique de cette
procdure sont cependant limits dans la littrature rvise
par les pairs et le manque de donnes empche ce
moment-ci de recommander lusage routinier de la
chirurgie bilatrale simultane de la cataracte.

estiment que les avantages lemportent sur les


risques, par exemple : chez certains patients qui
prsentent des cataractes importantes bilatrales
mais pour qui lintervalle entre les deux chirurgies
poserait de srieux problmes o les risques priopratoires seraient significatifs sur le plan
mdical, ou chez ceux qui auraient besoin
danesthsie gnrale ou qui auraient dimportants
problmes de dplacement [Consensus]. Le pour
et le contre de la chirurgie bilatrale simultane de
la cataracte par opposition un il la fois doivent
tre discuts individuellement. Le patient doit tre
inform des risques compars [Consensus].
14. Si lon opte pour la chirurgie bilatrale simultane de la cataracte, les 2 yeux doivent faire
lobjet de 2 procdures distinctes (champs opratoires, blouses, nouveaux instruments, numros
de lot diffrents pour tous les mdicaments et
toutes les solutions quand cest possible) [Niveau
3 50] et lon sassurera aprs la premire procdure
quil ny a aucune complication significative
(comme la rupture de la capsule postrieure)
[Niveau 3 50]. Sil y a de srieuses complications
aprs le premier il, la chirurgie du second
devrait tre reporte [Niveau 3 50].
La cataracte en prsence de la dgnrescence
maculaire lie lge

Trois importantes tudes prospectives ont examin la progression de la DMLA aprs la chirurgie de la cataracte. Deux
y ont trouv une association54,55 et lautre non.56 Des
donnes semblent indiquer que linflammation peut
aggraver la DMLA.57 Un examen minutieux des patients
atteints de DMLA en pr et postopratoire permet de
dceler les lsions maculaires traitables. Nanmoins, la
chirurgie de la cataracte donne dexcellents rsultats visuels
chez les patients atteints de DMLA bien slectionns, 82 %
atteignant une vision 20/40 ou meilleure aprs lopration.58
RECOMMANDATIONS

15. Les patients atteints de cataracte et de DMLA


devraient tre oprs sils ont dimportants symptmes visuels et prsentent une probabilit
raisonnable damlioration de la vision [Niveau
1B 54]. Ils devraient tre informs que leur
DMLA pourrait limiter le rsultat visuel final
[Niveau 1B 54] et tre informs que la chirurgie de
la cataracte pourrait aggraver leur DMLA.

RECOMMANDATIONS

12. Vu la possibilit dendophtalmie bilatrale


[Niveau 4 52,53] et le TASS bilatral [Consensus],
la pratique routinire de la chirurgie bilatrale
simultane de la cataracte nest pas recommande actuellement [Consensus].
13. La chirurgie bilatrale simultane de la cataracte
peut tre envisage si le patient et le chirurgien

S40

CAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

La cataracte en prsence dune maladie cornenne

Les maladies pithliales et stromales de la corne compliquent la chirurgie de la cataracte en rduisant la visibilit. La maladie endothliale de la corne est exacerbe par
la perte prvisible (8 %13 %) des cellules endothliales
associe la chirurgie de la cataracte.59
Les patients atteints de dystrophie endothliale de Fuchs

Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte


devraient subir une chirurgie de la cataracte seule, sans
greffe de corne, lorsquon ne sattend pas une dcompensation cornenne en postopratoire. Le jugement clinique sera bas sur lhistoire du patient (vision brouille le
matin), lexamen mdical (dme cornen) et les tests
(pachymtrie59 et le dcompte des cellules endothliales).
Les risques ddme cornen permanent d la dcompensation de la corne doivent faire lobjet de discussion.
RECOMMANDATIONS

16. Si la cataracte est la principale cause de perte de


vision et que la visibilit est adquate pour
lopration, la chirurgie de la cataracte seule est
indique [Consensus].
17. On devrait considrer la chirurgie combine
cataracte et corne chez les patients atteints de
dystrophie endothliale de Fuchs et de cataractes
lorsque, selon le jugement du chirurgien, le
risque de dcompensation cornenne la suite de
la chirurgie de la cataracte seule est suffisamment
lev pour rendre lamlioration visuelle peu
probable [Consensus].
La cataracte en prsence de glaucome

Le traitement du glaucome en prsence de cataractes va


au-del de la porte des prsentes lignes directrices et fera
lobjet dun prochain guide de pratique de la SCO sur le
glaucome . Il y a cependant des considrations dont il faut
tenir compte dans la planification de la chirurgie de la
cataracte chez le patient atteint de glaucome. Il y a 3 faons
possibles de traiter le patient atteint des deux maladies60 :
(i ) pratiquer la chirurgie de la cataracte et traiter mdicalement le glaucome; (ii ) pratiquer lintervention filtrante
pour le glaucome puis, secondairement, la chirurgie de la
cataracte; ou (iii ) combiner les chirurgies de la cataracte et
du glaucome. La chirurgie du glaucome peut faire progresser la cataracte.61 Dans une cohorte comptant 69 yeux
qui, aprs avoir subi une intervention filtrante pour le glaucome, ont subi une chirurgie de la cataracte, 2 yeux seulement ont dvelopp un chec de la filtrante ncessitant une
rintervention.62 Ainsi, les patients ayant des cataractes
importantes et ayant subi prcdemment une intervention
filtrante peuvent subir une chirurgie de la cataracte avec un
faible risque dchec de la filtrante en postopratoire.62 La
chirurgie de la cataracte peut causer des pics de pression
intraoculaire (PIO) qui peuvent endommager le nerf
optique.63 Les patients qui prennent 3 mdicaments pour
le glaucome et qui ont eu une manipulation peropratoire
de la pupille ou une perte de vitr seront plus risque
davoir des pics de PIO (hausse >10 mm Hg partir de la
valeur de base) aprs la chirurgie de la cataracte.63
RECOMMANDATIONS

18. On devrait considrer une chirurgie combine de


la cataracte et du glaucome chez les patients qui
sont risque lev de pics de PIO postopratoires

et qui risquent de perdre leur fixation cause de


cette pression [Consensus].
19. On devrait considrer une chirurgie combine
chez les patients qui ont des cataractes significatives et un glaucome non contrl mdicalement
[Consensus].
La cataracte en prsence de diabte

La chirurgie de la cataracte peut faire progresser la


rtinopathie diabtique sous-jacente, y compris ldme
maculaire diabtique. On devrait prendre soin de documenter adquatement ltat propratoire de la rtine.6466
RECOMMANDATIONS

20. Dans la mesure du possible, tous les dmes


maculaires cliniquement significatifs ou toutes les
rtinopathies diabtiques prolifratives devraient
tre traits avant la chirurgie de la cataracte
[Consensus]. Les pathologies plus graves de la
rtine, comme le dcollement par traction,
peuvent bnficier de la chirurgie de la cataracte
et de la vitrectomie combine [Niveau 3 64].
21. Les patients devraient tre aviss que la chirurgie
de la cataracte peut causer la progression de leur
rtinopathie diabtique [Niveau 4 67,68].
La cataracte en prsence dinflammation
intraoculaire chronique

Beaucoup de maladies et de syndromes sont associs de


linflammation intraoculaire. Les rsultats de la chirurgie de
la cataracte dpendent grandement du genre duvite
(antrieure/postrieure, aigu/chronique), de mme que du
type particulier de maladie. En prsence dune uvite
chronique, les chirurgiens devraient tre conscients des
risques associs la chirurgie et les patients devraient tre
aviss des moins bons rsultats visuels attendus dans ce contexte, particulirement lorsque ces pathologies sont associes des atteintes de la macula ou du nerf optique.69,70
RECOMMANDATIONS

22. La chirurgie de la cataracte pratique pour la


rhabilitation visuelle des yeux atteints duvite
chronique ne devrait ltre quaprs obtention du
meilleur contrle possible de linflammation
active pendant les 3 mois prcdant lopration,
moins que le risque de retarder lopration lemporte sur les bienfaits [Consensus ].
La cataracte en prsence du syndrome de
pseudoexfoliation

cause de son effet sur la taille de la pupille et lappareil


zonulaire, le syndrome de pseudoexfoliation augmente le
risque de bris de la capsule postrieure, de ruptures zonulaires et de perte du noyau.71,72 La profondeur de la
chambre antrieure (PCA)soit excessivement mince ou
profondepeut tre un signe indirect de faiblesse zonulaire
CAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

S41

Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte


et, dans un syndrome de pseudoexfoliation, une PCA
<2,5 mm donne lieu un risque presque 5 fois plus grand
de complications selon une tude.73 Lemploi de lanneau
de tension capsulaire (capsular tension ring, CTR) en cours
de chirurgie est bnfique pour rduire les complications
peropratoires et amliorer le centrage postopratoire de la
lentille intraoculaire (LIO).74
RECOMMANDATIONS

23. Il faudrait valuer la PCA dans les cas de syndrome de pseudoexfoliation. Une PCA <2,5 mm
devrait soulever linquitude dune ventuelle
faiblesse zonulaire et dun risque plus grand de
complications chirurgicales [Niveau 3 73].
La cataracte combine avec la vitrectomie
ou ralise aprs une vitrectomie

Alors quelle pose un dfi technique plus grand, la


chirurgie de la cataracte aprs une vitrectomie a des rsultats comparables ceux de la chirurgie de la cataracte
simple, les rsultats visuels dpendant de ltat de la
rtine.75,76 La phaco-vitrectomie est pratique dans les cas
de cataracte associe une pathologie du segment
postrieur, comme la rtinopathie diabtique prolifrative,
les trous maculaires et les membranes pirtiniennes.77
Aucune tude chez ladulte ne compare la lensectomie et
vitrectomie par la pars plana la phaco-vitrectomie; toutefois, cette dernire peut tre prfrable en chirurgie combine parce quelle permet linsertion de la lentille dans le
sac capsulaire.77
LES

SOINS PRIOPRATOIRES DU PATIENT EN CHIRURGIE

DE LA CATARACTE

Les soins priopratoires ont pour buts didentifier et


grer les comorbidits mdicales relles et potentielles qui
peuvent compromettre la sant du patient ou la russite de
la chirurgie et de pratiquer une opration sans douleur par
le choix du mode danesthsie le plus appropri en minimisant les risques danxit, de nauses et de vomissements.
Lidentification et la gestion des comorbidits
mdicales

Des auto-questionnaires sur les soins de sant ont t


proposs pour remplacer le recueil de lhistoire et lexamen
physique effectus par un professionnel de la sant.
Comparativement ltalon-or des comptes-rendus dhistoire et dexamens physiques effectus par un tel professionnel, les auto-questionnaires sont >90 % plus prcis
mais <60 % moins sensibles la maladie rnale, aux maladies pulmonaires obstructives chroniques (MPOC) et/ou
lasthme, aux troubles hmorragiques, aux maladies du
foie, lanmie et linsuffisance cardiaque.78 Dans cette
tude, les 35,3 % de patients qui nont signal aucune
comorbidit ont eu en tout 40 % moins de problmes
mdicaux peropratoires par rapport lensemble des

S42

CAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

patients de ltude. Cela laisse entendre quen les peaufinant


ces questionnaires pourraient cerner le sous-ensemble de
patients qui bnficieraient dune histoire et dun examen
physique faits par un professionnel de la sant.
Une tude clinique randomise de 19,250 chirurgies de
la cataracte na pas dmontr lutilit des tests mdicaux
propratoires systmatiques.79 Au cours de ltude, on a
not 375 (1,95 %) vnements mdicaux indsirables avec
66 (0,34 %) patients qui furent hospitaliss ou sont dcds
pendant lopration ou jusqu 1 semaine aprs (8 admissions, pas de dcs le jour de la chirurgie).79 Ltude na pas
exclu les patients qui avaient dj des problmes mdicaux
et na pas trouv davantages associs au genre dencadrement du centre chirurgical, lge, au sexe, aux maladies coexistantes, aux classements des risques par la Socit
amricaine danesthsiologie, ltat de sant signal par le
patient ou la race.
La reconnaissance de plusieurs conditions prexistantes
peut cependant modifier le plan de traitement en autant
quon les dcouvre avant la chirurgie :
Allergie au latex de caoutchouc naturel. Le test
propratoire cutan et les anticorps au latex ont peu
de valeur pour prvoir une rponse allergique importante.80,81 Le patient allergique devrait tre le premier
cas de la journe pour rduire ainsi lexposition aux
particules en suspension dans lair et on devrait utiliser
des produits sans latex.
Allergie liode ou au colorant pylographie
endoveineuse (PEV). Liode est un lment essentiel
de la physiologie humaine. Peu de donnes attestent
que liode lmentaire soit lorigine de ractions idiosyncrasiques aux produits de contraste ou de dermite
de contact la povidone-iode et rien ne prouve quil
est impliqu dans lallergie aux fruits de mer. La notion
voulant que liode confre une activit htrospcifique
ces agents nest pas fonde. 82 Pour les patients qui
ont une dermite de contact la povidone-iode, une
solution sans alcool ou de la chlorexidine aqueuse pour
prparer la peau et un antibiotique prophylactique
conjonctival devraient tre considrs. Chez les
patients qui sont allergiques liode, au colorant PEV
ou aux fruits de mer, les donnes recommandent lemploi dune prparation de povidone-iode pour la
peau. Lutilisation de la povidone-iode 5 % strile
dans le sac conjonctival nest pas contre-indique non
plus pour ces patients. On ne peut assurer son profile
dinnocuit pour son emploi dans le sac conjonctival
en prsence dune dermite la povidone-iode.
Patients porteurs de staphylocoques dors rsistant
la mticilline (SRAM) et dentrocoques rsistants
la vancomycine (ERV). Inscrire le patient en fin de
journe83 et lisoler avant et aprs lopration.84
Appareils de dfibrillation ventriculaires. Llectrocautrisation bipolaire ou unipolaire peut dclencher
une dcharge du dfibrillateur85 et devrait tre vite.
Toutefois, aucun cas dvnement mdical indsirable

Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte

pendant la chirurgie de la cataracte na t signal. La


neutralisation de lappareil peut entraner une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation et devrait tre
considre avec prudence. La dfibrillation pendant
lopration peut causer des mouvements soudains de
la tte.
Le jene. Pour tout type danesthsie, la Socit canadienne danesthsiologie86 recommande dans son
guide 2 heures de jene aprs lingestion de liquides
clairs et 6 heures de jene aprs un repas lger (liquides
clairs et pain rti). Au R.-U., un sondage auprs de 50
hpitaux (taux de rponse 100 %) a rvl que parmi
les 86 % dhpitaux qui appliquaient une politique de
jene, 44 % permettaient aux patients qui allaient
recevoir une anesthsie rgionale pour chirurgie oculaire de manger et boire volont avant lopration.87
Les lignes directrices concernant lanesthsie ont pour
objet dliminer le risque daspiration, lequel est
prsent seulement aprs ladministration de mdicaments qui affectent les rflexes protecteurs de base de
la personne. Le jene nest pas ncessaire lorsque
lanesthsie topique est administre sans narcotique ni
sdatif intraveineux (IV). Il ny a actuellement au
Canada aucune politique uniforme concernant le
jene pour la chirurgie de la cataracte impliquant
lanesthsie par sdation IV ou par infiltration. Les
patients diabtiques qui jenent et prennent de linsuline ou un agent hypoglycmiant ont besoin de surveillance spciale pour viter lhypoglycmie. Prvoir
pour eux une opration tt dans la journe rduit leur
priode de jene.
Anticoagulants et antiagrgants plaquettaires. Dans
une tude de 19,283 chirurgies de la cataracte, 13,8 %
des 4588 consommateurs daspirine et 10,5 % des 752
consommateurs de warfarine ont t aviss de cesser de
prendre ces mdicaments avant lopration.88 Lauteur
conclut : Il ny a pas de donnes probantes qui
indiquent que les patients qui continuent ces mdicaments voient saccrotre le risque dvnements hmorragiques ni que ceux qui les cessent voient saccrotre les
vnements mdicaux pour lesquels ces mdicaments
sont couramment prescrits. Une vrification rcente de
55,567 oprations de la cataracte effectues dans
plusieurs centres chez des patients prenant des antiagrgants plaquettaires et des anticoagulants89 conclut que
Lusage de clopidrogrel ou de warfarine est associ une
hausse significative de complications mineures lors
danesthsie locale soustnonienne avec canule ou aiguille tranchante, mais na pas t associ une augmentation significative des complications hmorragiques
menaant la vision lors de lanesthsie locale ou de la
chirurgie. On estime quil faudrait 20,000 patients aux
anticoagulants pour tablir dfinitivement par essais cliniques randomiss si le risque mdical de la suspension du
traitement lemporte sur le risque chirurgical du maintien du traitement.88 Souvent, des patients prennent con-

comitamment des herbes mdicinales chinoises ou


dautres supplments qui peuvent avoir des proprits
anticoagulantes ou altrer les niveaux sanguins des
mdicaments anticoagulants. Un Rapport normalis
international (International Normalized Ratio, INR)
effectu avant lopration devrait se situer dans la
fourchette thrapeutique pour une anesthsie par bloc ou
pour des procdures combines (ex., la trabculectomie).
Maladie artrielle ou coronarienne instable ou
hypertension non contrle. Gnralement, dans ces
circonstances, la chirurgie devrait tre reporte jusqu ce
quun cardiologue et/ou un anesthsiologiste tablissent
que le profile de risque est redevenu acceptable. Si la
chirurgie ne peut tre reporte (ex., glaucome phacolytique menaant la vision chez un patient mononuclaire), il faut faire surveiller la saturation du sang en
oxygne, la tension artrielle, llectrocardiogramme et le
rythme cardiaque par du personnel qualifi en ranimation cardio-respiratoire, ayant la capacit dinjecter des
mdicaments IV et aussi laccs un anesthsiologiste.
MPOC. Lapprovisionnement en oxygne doit tre
maintenu pendant lopration. Ceux dont la respiration dpend du taux de CO2 fonctionneront mieux
lair libre avec les champs opratoires soulevs. Sil y a
cautrisation, latmosphre enrichie doxygne sous les
champs opratoires peut prsenter un danger dincendie.90,91 Il est recommand de relever le bord des
champs ou dutiliser un systme dvacuation si lon
fait de la cautrisation.
Tamsulosine HCI, alfuzisine HCI et autres agents
bloquants des rcepteurs alpha1-adrnergiques. Ces
agents bloquants peuvent entraner lIFIS.92 Sil est
tabli que le patient en fait usage, des mesures chirurgicales spciales doivent tre prises. Larrt de ces mdicaments ne semble pas rduire le risque de ce syndrome,
mais peut aggraver les problmes dobstruction urinaire.
Allergies aux canes . Les anesthsiques locaux sont
soit des esters de drivs benzoques et aminobenzoques
(ex., cocane, benzocane, procane, ttracane, butacane) soit des drivs amids des groupes xylidine et
toluidine (ex., lidocane, mpivicane, prilocane).93 Les
tests cutans pour dtecter lallergie aux anesthsiques
locaux amides ou esters peuvent tester la lidocane sans
agent de conversation qui permet de dtecter les patients
allergiques ces agents dans les anesthsiques.94 Les
agents de conservation de p-hydroxybenzoate de
mthyle sont mtaboliss en acide para-aminobanzoque qui est un puissant allergne. Le test cutan
du p-hydroxybenzoate de mthyle et du mtabisulfite
est disponible. Les patients allergiques aux amides, aux
esters ou aux agents de conservation pourraient avoir
besoin de thrapies alternatives avec diphenhydramine,
narcotiques, anesthsie gnrale ou hypnose.95
Vtements de ville. Plusieurs tablissements permettent aux patients de porter certains vtements personnels pour prserver leur dignit. Aucune recherche
CAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

S43

Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte


comparant les taux de contamination des champs
opratoires ou dinfection avec ou sans vtements personnels na t publie. LAssociation des infirmires et
infirmiers de salle dopration du Canada recommande pour la chirurgie des patients externes que
ceux-ci puissent porter certains de leurs propres vtements, surtout sils ne gnent pas la procdure qui est
de courte dure (ex., la chirurgie de la cataracte).
Toutefois, les patients devraient avoir la tte recouverte
dun bonnet propre.96
Les services danesthsiologie

Le manque deffectifs en anesthsiologie au Canada est


bien connu. Tous les modles allant de pas dvaluation
pralable/pas danesthsiologiste/pas de surveillance valuation pralable par lanesthsiologiste/surveillance existent
quelque part au pays. Le consensus de ce panel dexperts est
que, tant quil ny aura pas dauto-questionnaire personnel
de dpistage suffisamment sensible et spcifique, tous les
patients devraient tre valus avant leur premire chirurgie
oculaire par un professionnel de la sant (ex., infirmire ou
infirmier, mdecin de famille, aide anesthsiologiste,
anesthsiologiste ou ophtalmologiste) et chaque patient,
surveill pendant lopration. La chirurgie de la cataracte
sous anesthsie topique avec sdation par voie orale sans
surveillance anesthsique a t considre scuritaire pour
des patients sains bien slectionns avec cataracte simple
dans un encadrement hospitalier du Canada.97 Lutilisation
de substituts en anesthsie (infirmire, infirmier, aides en
technologie respiratoire) a t documente sur les plans
cot-efficacit et scurit98,99 avec consultation danesthsiologistes requise dans 9 % des cas.99
La chirurgie sans douleur

Les besoins danesthsie et de sdation varient entre les


patients subissant une chirurgie de la cataracte. Celle-ci
peut tre pratique sans anesthsie.100 Pour certains cas, on
peut recourir lhypnose, lacupuncture, ou la temprature froide.100 La plupart des chirurgiens utilisent certaines
formes danesthsie comme des gouttes ou des gels topiques
ou des blocs intracamrulaire, soustnonnien, pribulbaire
ou rtrobulbaire. Le bloc nerveux du VII est parfois utilis.
Les sdatifs, les analgsiques et les narcotiques sont parfois
utiliss seuls ou en combinaison par voie orale, sublinguale
ou IV.100 Lanesthsie gnrale est rarement utilise.
La douleur est appele cinquime signe vital et la
chirurgie sans douleur est agrable pour le patient et le
chirurgien. Malgr lutilisation des techniques modernes,
12 % des patients signalent toujours une douleur lgre et
9 % signalent une douleur modre svre.101 La douleur
persistante est souvent traite par des mdicaments dappoint, narcotiques IV ou sdatifs ou les deux. La prvalence
dvnements mdicaux indsirables pendant lopration
augmente de 0,13 % avec lanesthsie topique seule, 0,78 %
avec anesthsie par injection, 1,20 % avec sdatifs IV,
1,75 % avec narcotiques IV et 4,04 % avec la combinaison

S44

CAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

des sdatifs et narcotiques IV.102 La douleur apparat


souvent lorsque survient une complication peropratoire
ou au cours des procdures compliques avec dure prolonge o il savre ncessaire de maintenir le patient calme
et confortable. Dans ces circonstances, ladministration de
ces agents avec augmentation du risque est justifiable.
Les prfrences du chirurgien et du patient sont importantes. tonnamment (et contrairement lexprience de
beaucoup de chirurgiens contemporains), devant le choix,
72 % des patients informs prfrent lanesthsie par bloc
rgional lanesthsie topique et davantage de patients
prfrent la sdation par voie orale lIV.103 On prfrera
lanesthsie topique pour les patients monoculaires, ou
ayant une grande longueur axiale ou du matriel externe
aprs chirurgie rtinienne ou une chirurgie prcdente de
lorbite. Les facteurs favorisant lanesthsie par injection
comprennent la barrire linguistique, la dficience auditive,
le tremblement, les difficults de positionnement, la photophobie, le blpharospasme, les mouvements hyperkintiques de lil, le caractre compliqu du cas et/ou une
chirurgie combine. On favorisera lanesthsie gnrale pour
les cas de dficience mentale, de mouvements dsordonns
ainsi que dans les cas de phobie, danxit ou de panique.
Les risques de lanesthsie par injection sont rares (<1 %)
mais significatifs. Ils comprennent des problmes de motilit oculaire postopratoire, la perforation du globe, lhmorragie rtrobulbaire, lanesthsie du tronc crbral et
linfarctus maculaire.104 Linjection intracamrulaire de
lidocane sans agent de conservation a t rapporte scuritaire, mais, par contre, il a t dmontr quelle ne procure
quune faible augmentation de leffet si associe
lanesthsie topique mais statistiquement significative105 ou
une rduction non statistiquement significative de la
douleur peropratoire comparativement au placebo.106109
Les rsultats visuels, les dficiences fonctionnelles, les complications et la satisfaction du patient ne varient pas significativement selon la technique anesthsique.104
La libration du patient aprs la chirurgie de la cataracte
devrait rpondre aux critres de la salle de rveil, notamment : signes vitaux, tat mental, nauses et/ou vomissement et douleur. Les patients qui reoivent des sdatifs
oraux, sublinguaux ou intraveineux, ou des narcotiques,
seuls ou en combinaison, devraient tre accompagns pour
le retour la maison aprs lopration. Des dispositions
pralables de surveillance 24/7 devraient tre prvues par
les centres de chirurgie pour les patients qui ne peuvent
tre librs.
RECOMMANDATIONS

24. Les patients qui subissent une chirurgie de la


cataracte nont pas besoin systmatiquement dexamens mdicaux propratoires [Niveau 1A 79].
25. Une valuation propratoire faite par un professionnel de la sant avant la premire chirurgie
oculaire du patient devrait idenfier les conditions
spcifiques prexistantes, notamment :

Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte


allergies au latex, aux canes ou la
povidone-iode
patients porteurs de SRAM ou ERV
un appareil de dfibrillation ventriculaire
diabte, maladie coronarienne ou artrielle
instable ou hypertension, ou MPOC
mdicaments qui augmentent le dbit urinaire
usage danticoagulants
grandes longueurs axiales
matriel externe de chirurgie rtinienne
pralable
chirurgie prcdente de lorbite
barrire linguistique, altration auditive
tremblements, mouvements dsordonns,
ou difficults de positionnement
photophobie, blpharospasme ou mouvements oculaires hyperkintiques
dficiences mentale
phobie/anxit/panique [Consensus ]
Il faudrait refaire lvaluation la suite de
changements significatifs de ltat mdical ou sil
sest coul plus dun an aprs la premire
chirurgie [Consensus ].
26. Un INR mesur en propratoire devrait se
trouver dans la fourchette thrapeutique si on
envisage lanesthsie par injection ou une procdure combine (ex., trabeculectomie) [Consensus ].
27. Vu le risque faible mais significatif dvnement
mdical indsirable (ex., bradycardie, hypertension, dsaturation doxygne) et linsuffisante sensibilit des auto-questionnaires personnels
actuellement disponibles, lvaluation propratoire et la surveillance peropratoire de la saturation doxygne des patients, du rythme cardiaque,
de la tension artrielle et du degr de douleur par
un professionnel sont recommandes [Consensus ].
28. La dcision dutiliser lanesthsie topique, par
injection ou autre technique, avec ou sans sdation, devrait tre discute entre le patient et le
chirurgien [Consensus ].
29. Si lanesthsie topique sans narcotique ou sdatif
IV est administre, il nest pas ncessaire que le
patient soit jeun [Consensus ].
30. Mme chez les patients qui ont une allergie
liode, au colorant PEV ou aux fruits de mer,
des prparations de povidone-iode 5 % striles
pour la peau et le sac conjonctival sont recommandes. Dautres antiseptiques devraient tre
utiliss chez les patients avec dermite de contact
la povidone-iode [Consensus ].
CONSIDRATIONS

POUR LE JOUR OPRATOIRE

La biomtrie et le calcul de la lentille intraoculaire

La prcision et le ciblage de la rfraction postopratoire


dpendent de 3 facteurs critiques : (i ) la mesure de la

longueur axiale, (ii ) la mesure de la puissance cornenne


(kratomtrie) et (iii ) lutilisation de la formule de calcul
de la LIO approprie.
La longueur axiale peut se mesurer par lultrasonographie
A (soit par applanation ou par immersion) ou par biomtrie
par cohrence optique. Lultrasonographie par applanation
(technique la plus courante) peut comprimer le globe, les
rsultats obtenus dpendent de lhabilit du technicien et
sont moins constants et prcis que ceux obtenus par ultrasonographie par immersion.110 La mesure par cohrence
optique est prcise et comparable la mesure obtenue par
lultrasonographie par immersion,111 mais prsente
plusieurs avantages notamment la rapidit de lexamen, la
capacit de mesurer au point de fixation (ce qui est particulirement important pour les yeux longs avec staphylomes
postrieurs),112 et elle peut sutiliser pour les yeux remplis
de silicone.113 Toutefois, la valeur de la biomtrie par
cohrence optique est limite pour les cataractes denses ou
chez les patients qui ne peuvent pas fixer correctement.114
La puissance cornenne peut se mesurer par kratomtrie
manuelle, automatique ou topographique. Pour les yeux
normaux, la kratomtrie sest avre tre une technique
suprieure. Toutefois, pour les yeux qui ont dj subi une
chirurgie cornenne rfractive, ces mthodes ne permettent
pas de mesurer avec prcision la puissance centrale de la
corne, ce qui demande alors des ajustements ou le recours
dautres mthodes de mesure.
Les formules de calcul de la puissance de la LIO, dont
la majorit comporte une constante de lentille et 2 variables (la longueur axiale et la puissance cornenne), ont
volu, passant des formules de rgression empiriques
3 gnrations de formules thoriques utilisant loptique
gomtrique. Dans ces dernires gnrations de formules
thoriques, qui peuvent faire varier la position effective de la
lentille en fonction de la longueur axiale et de la
kratomtrie, on retrouve les formules de Holladay,115 de
Sanders-Retzlaff-Kraff/Theoretical (SRK/T) et de Hoffer
Q.116 Elles donnent une excellente prcision pour la plupart
des yeux.117 Qui plus est, les formules de la dernire gnration, comme celles de Holladay 2118 et de Olsen peuvent
tenir compte de plus de variables que les 2 habituelles, soit
le diamtre cornen, la PCA et lpaisseur du cristallin. La
rfraction propratoire peut fournir plus de prcisions,
notamment pour les yeux extrmement cours ou longs, ou
pour les yeux ayant des segments antrieurs et postrieurs
disproportionns. La formule de Haigis,119 3 variables,
formule optimise comprenant la PCA, sest avre particulirement prcise pour les yeux extrmes.120 Poussant le raffinement, les chirurgiens devraient envisager une optimisation personnalise de la constante de leurs lentilles en se
basant sur leurs rsultats rfractifs postopratoires.
Les formules de calcul prvoient limplantation de la LIO
de chambre postrieure (LIOCP) dans le sac capsulaire.
Advenant que limplantation endocapsulaire soit impossible et quon insre la lentille dans le sulcus (sans capture
optique travers le capsulorhexis), il faut rduire la puisCAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

S45

Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte


sance calcule de la LIO. Lajustement du degr de puissance de la lentille varie selon la puissance initiale
typiquement, une rduction de 1 dioptrie (D) est requise
pour la plupart des puissances de lentille. Pour une puissance de lentille >28,0 D, une rduction de 1,5 D devrait
tre utilise; pour les puissances de 9,5 D 17,0 D, il
faudrait un ajustement de 0,5 D. Les puissances de lentille
<9,5 D nont pas besoin dajustement.
RECOMMANDATIONS

31. La mesure par cohrence optique ou la biomtrie


ultrasonographique par immersion donnent une
plus grande prcision et une plus grande constance pour dterminer la longueur axiale
[Niveau 1B 110,111]. Lultrasonographie par applanation faite par un technicien comptent peut
fournir la mme prcision [Consensus ].
32. Afin dobtenir le plus haut niveau de prcision et
de constance pour la rfraction souhaite aprs
lopration, les formules thoriques de calcul de la
LIO de dernire gnration, soit Holladay,
SRK/T et Hoffer Q, devraient tre utilises
[Niveau 1B 117].
33. Pour les yeux de taille extrme, les chirurgiens
devraient utiliser les calculs de Holladay 2 et/ou
Haigis pour obtenir la meilleure prcision rfractive aprs lopration [Consensus].
34. Considrant la variabilit des techniques chirurgicales, et des rsultats, les chirurgiens devraient
envisager loptimisation de leurs rsultats rfractifs en personnalisant la constante des lentilles
quils utilisent [Consensus ].
35. Advenant quune LIOCP soit implante dans le
sulcus ciliaire, la rduction de la puissance de la
LIO simpose et la correction variera entre 0 D
et 1,5 D [Consensus].
Le calcul de la lentille intraoculaire aprs la
chirurgie rfractive

La kratomtrie standard, utilise dans les formules de


calcul des LIO, mesure la puissance paracentrale et calcule la
puissance centrale par extrapolation en prsumant du
rapport entre les courbures antrieure et postrieure de la
corne. La plupart des formules de calcul de LIO prsument
aussi une certaine position effective pour la lentille base sur
la kratomtrie. Ces prsomptions peuvent mener des surprises rfractives postopratoires (typiquement, une hypermtropie aprs un traitement de myopie ou une myopie
aprs un traitement dhypermtropie), cause du changement de la courbure centrale de la corne et du rapport courbure antrieure/postrieure aprs une chirurgie rfractive
(kratotomie radiaire, kratotomie photorfractive [photorefractive keratotomy, PRK], kratomileusis in situ au laser [laser
in situ keratomileusis, LASIK] [myopique ou hypermtropique]). Dans ces cas, lon peut effectuer divers ajustements pour obtenir la vrai puissance cornenne.121 Certaines

S46

CAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

formules de calcul de la LIO aprs la chirurgie rfractive


requirent la kratomtrie propratoire et/ou la rfraction
ou le degr de correction au laser de la vision. Dans ces mthodes, on retrouve lhistoire clinique,122 les mthodes de FeizMannis,123 de Latkany124 et de bypass cornen.125 En labsence de donnes pralables la chirurgie rfractive, on peut
mesurer directement la corne suivant la mthode du verre
de contact dur, la kratomtrie topographique simule
(simK) ou la kratomtrie centrale de Scheimpflug.126
Puisque la courbure effective corrige de la corne est
typiquement plus plate aprs une chirurgie rfractive
myopique pour une longueur axiale donne, certaines formules de LIO peuvent prdire de faon inexacte la position
effective de la lentille. Il faut alors appliquer la correction
dAramberri Double-K.127 Les formules de Holladay 2 et
de Haigis tiennent compte de cette correction.
Quels que soient les ajustements ou la mthode utilise,
les patients devraient tre conseills quant linexactitude
des calculs de la LIO aprs une chirurgie rfractive et la possibilit de surprises rfractives aprs lopration.
RECOMMANDATIONS

36. Les chirurgiens devraient tre conscients que les


patients qui ont dj subi une chirurgie rfractive
sont risque de surprises rfractives aprs la
chirurgie de la cataracte et quils devraient essayer
de dterminer la vritable puissance cornenne
centrale selon une formule ajuste utilisant les
donnes pralables la chirurgie rfractive et/ou les
techniques alternatives de mesure de la vraie puissance cornenne centrale, soit simK ou
Scheimpflug. Idalement, on devrait utiliser
plusieurs mthodes pour confirmer cette puissance
corrige cornenne et calculer la LIO [Consensus ].
37. Comme la position effective de la lentille est
base sur la kratomtrie dans plusieurs formules
de calcul de LIO, une correction tenant compte
de la courbure plus plate devrait tre faite pour les
yeux myopes post LASIK ou PRK [Niveau 3 127].
38. Les patients qui ont des antcdents de chirurgie
rfractive de la corne devraient tre aviss de la
possibilit derreurs rfractives postopratoires,
quelle que soit la mthode utilise pour le calcul
dajustement [Consensus ].
Les lentilles intraoculaires

Le choix dune LIO spcifique est une dcision multifactorielle base sur des variables mdicales, optiques,
anatomiques et de style de vie, qui ncessite une discussion
approfondie avec le patient.
Lemplacement prfr pour limplantation dune LIO
pendant la chirurgie de la cataracte est celui dune LIOCP
insre dans le sac. Advenant une rupture de la capsule
postrieure, si le support capsulaire antrieur et lappareil
zonulaire sont toujours intacts, la LIOCP devrait tre
place dans le sulcus, avec si possible capture optique par le

Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte


capsulorhexis,128 La mise en place dune LIO monopice
en acrylique dans le sulcus devrait tre vite par crainte
diritis et du syndrome uvite-glaucome-hyphma.129 Sil
ny a pas de soutien capsulaire pour la mise en place dans le
sulcus, on peut utiliser une LIO de chambre antrieure
(LIOCA), une LIOCP suture liris, ou la sclretoutes
semblant procurer le mme rsultat visuel.130 Si on utilise
une LIOCA, il est essentiel de choisir la bonne taille pour
prvenir les complications impliquant la corne, langle et
liris,131 et de pratiquer une iridectomie priphrique.
Le choix courant des LIOCP comprend des modles
rigides en mthacrylate de polymthyle (polymethyl methacrylate, PMMA) et des modles pliables. Bien que les
modles rigides ou pliables semblent donner long terme
des rsultats semblables de vision corrige, lincision plus
grande que demande la lentille rigide peut induire plus
dastigmatisme, rduire au dbut lacuit visuelle postopratoire, causer plus dinflammation de la chambre antrieure,
retarder la gurison, ncessiter la mise en place dune suture
et entraner des complications postopratoires lies la
plaie.132 Comme elles demandent une incision plus petite,
les LIO pliables sont plus utilises, avec une varits de
matriaux, de modles et de chromophores disponibles.
Quand la taille de loptique dune LIOCP est plus grande
ou gale 6,0 mm, le centrage est plus adquat, il y a moins
de dysphotopsies et le taux dopacification de la capsule
postrieure (OCP) est plus faible.133
Dans les matriaux des LIO pliables, on retrouve le silicone, lacrylique hydrophile ( hydrogel ), lacrylique
hydrophobe et le copolimre de mthacrylate de mthyle
avec collagne ou hydroxyde. Bien quil puisse y avoir de
petites diffrences, ces 4 matriaux de dernire gnration
semblent donner des rsultats semblables quant lacuit
visuelle postopratoire, le centrage et la biocompatibilit
avec luve et la capsule. Leur slection dpendra de facteurs
propres au chirurgien et au patient.134
Les LIO pliables peuvent tre implantes avec des forceps
ou un injecteur. La technique de linjection donne une insertion rapide, le contrle de la taille de lincision et la possibilit de rduire la contamination et le risque dinfection.135
La plupart des LIO disponibles actuellement contiennent des chromophores filtrant les rayons ultraviolets pour
protger la rgion maculaire de la toxicit UV. Rcemment,
des chromophores filtrant le bleu et le violet ont t introduits pour tenter de protger davantage la rtine en regard
des donnes dmographiques (dgnrescence maculaire)
et des tests de laboratoire dans certains environnements.136,137 Toutefois, la valeur clinique des filtres bleus
et violets nest pas encore connue et de plus amples
recherches simposent.
Les LIO traditionnelles sphriques entranent une aberration de sphricit qui, ajoute laberration de sphricit
positive de la corne, peut rduire la sensibilit au contraste,
particulirement dans des conditions msopiques ou scotopiques. Les LIO asphriques avec aberration de sphricit ngative peuvent amliorer la sensibilit au contraste et

la qualit de la vision, rsultant en une amlioration des


fonctions msopiques et scotopiques, y compris la conduite
de nuit.138 Les diffrentes lentilles asphriques disponibles
corrigent ou rduisent certains degrs daberration de
sphricit; la quantit optimale de corrections apporter
demande de plus amples tudes. La correction sur mesure
de laberration de sphricit aura peut-tre un rle pour
corriger certaines aberrations de la corne.139 Il faut cependant faire attention lutilisation de ces lentilles chez les
patients risque de dcentration, car cela peut induire des
aberrations dordre suprieur.140 Le LASIK chez lhypermtrope induit une aberration de sphricit ngative de la
corne,141 et la LIO asphrique ne serait pas indique pour
ces yeux.
De nouvelles technologies de lentilles rfractives conues
pour corriger lastigmatisme et/ou la presbytie, offrent plus
dindpendance aux lunettes. Vu le besoin accru de prcision dans les mesures, on doit souvent recourir dautres
technologies de diagnostic propratoire, plus de discussions postopratoires et/ou des traitements rfractifs complmentaires. La complexit qui sajoute implique habituellement, avant lopration, plus denseignement et de
discussion avec le patient afin que celui-ci sache de faon
approprie quoi sattendre. Les questionnaires sur les
modes de vie peuvent aussi aider confirmer les indications
pour ces technologies.
Il savre que les LIO toriques rduisent le cylindre
rsiduel postopratoire et amliorent lacuit de loin non
corrige, comparativement aux LIO non toriques.142 On a
dmontr que la stabilit rotationnelle, qui est critique pour
lefficacit des LIO toriques, tait excellente pour les LIO
monopices en acrylique.143
Les LIO presbyopiques, soit multifocales ou accommodatives, ont pour but damliorer la vision de proche et
intermdiaire pour donner une plus grande indpendance
aux lunettes. La LIO multifocale, qui divise la lumire
entrante en foyers proche et distant, amliore la vision de
proche comparativement la LIO monofocale.144 La prcision rfractive avec un cylindre rsiduel minimal en
postopratoire est requise pour obtenir une performance
optimale de ces LIO. Les inconvnients de ces lentilles sont
la diminution de la sensibilit au contraste, les halos autour
des lumires et lblouissement. Les LIO multifocales sont
soit diffractives ou rfractives, et certains modles
asphriques sont maintenant disponibles. On estime que la
slection et la motivation du patient sont dune importance
critique pour que le choix dune LIO multifocale satisfasse
chirurgien et patient.
Les LIO accommodatives sont conues pour bouger avec
le corps ciliaire pendant laccommodation, procurant ainsi
un foyer de prs. Le dbat se poursuit sur le degr de mouvement que peuvent avoir ces lentilles, des tudes montrant
une capacit limite daccommodation.145 Labsence de
halos et de rduction de sensibilit au contraste prsente un
avantage sur les LIO multifocales.
La monovision peut aussi tre une mthode convenable
CAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

S47

Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte


et efficace damliorer la vision de prs ou intermdiaire,
notamment chez les patients qui ont une histoire de monovision russie.146 Il faut discuter avec le patient de la possibilit dintolrance chez certains la monovision complte
comme option.
RECOMMANDATIONS

39. Le site idal pour la LIOCP est le sac capsulaire


[Consensus ]. En prsence de dchirure de la
capsule postrieure, il est prfrable de placer une
LIOCP 3-pices dans le sulcus (avec si possible
capture optique par le capsulorhexis) [Consensus].
Si le support capsulaire est inadquat, la LIOCA,
la LIOCP fixe liris et la LIOCP fixe la sclre
sont des options comparables [Niveau 2 130].
40. Les LIO pliables sont prfrables aux LIO rigides
de PMMA, car elles requirent des incisions plus
petites, avec acuit visuelle plus rapidement
amliore aprs lopration, moins dinflammation postopratoire immdiate et moins dastigmatisme induit chirurgicalement [Niveau 1A 132].
Comme telles, les LIO pliables devraient tre
accessibles tous les patients qui subissent une
chirurgie de la cataracte au Canada [Consensus ].
41. Il est prfrable dinjecter les LIO pliables laide
dun systme de cartouches plutt que de les plier
avec des forceps pour rduire potentiellement le
risque dendophtalmie bactrienne [Niveau 3 135].
42. Les LIO asphriques devraient tre considres
pour amliorer la sensibilit au contraste et la
fonction visuelle, particulirement le soir et la
nuit [Niveau 3 138]. Sil y a risque de dcentration, comme dans les pertes zonulaires, ou en cas
dastigmatisme lev ou aprs un LASIK pour
hypermtropie, il faudrait penser dautres
lentilles [Consensus ].
43. Les LIO toriques, utilisables chez les patients ayant
un astigmatisme cornen rgulier, requirent de
considrer lastigmatisme induit par la chirurgie, le
calcul propratoire pertinent et le marquage de
laxe le plus puissant de mme que limplantation
prcise de la LIO dans le bon axe [Consensus ].
44. Les LIO multifocales et accomodatives, qui procurent divers degrs de correction presbyopique,
requirent une slection mticuleuse des patients,
une bonne rencontre de discussion et de conseils
propratoires, des examens de diagnostic complmentaires propratoires et possiblement des
traitements rfractifs complmentaires en
postopratoire [Consensus ].
La technique chirurgicale

La technique de phacomulsification permet dobtenir


beaucoup plus rapidement une bonne acuit visuelle
stable avec moins de complications chirurgicales comparativement la technique dextraction extracapsulaire de

S48

CAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

la cataracte (extracapsular cataract extraction, ECCE).147


Celle-ci peut cependant tre encore pratique dans des
cas particuliers de cataractes extrmement dures.
Divide and conquer, stop and chop et phaco-chop sont toutes
des techniques efficaces dextraction du noyau. Le dommage
thermique de lincision chirurgicale, typiquement li la forte
puissance de lultrason jumele la perte dirrigation adquate
de lincision, peut entraner une mauvaise fermeture de la
plaie et augmenter lastigmatisme postopratoire. Les techniques phaco-chop utilisent moins dnergie que les techniques
divide and conquer, bien que leffet sur lendothlium cornen
des yeux normaux semble comparable.148 Les progrs rcents
de la technologie de la phacomulsification comprennent un
meilleur contrle fluidique, lhyperpulsation et la personnalisation de la modulation de puissance ainsi que la phacomulsification torsionnelle. Bien que la temprature de la plaie
semble rduite avec ces modulations de puissance comparativement la phacomulsification continue traditionnelle,
aucune tude na tabli limpact de ces progrs sur les rsultats
cliniques. La phacomulsification bimanuelle par 2 incisions
infrieures 1,2 mm, avec laiguille phacofragmentation
sans manchon dans une incision et un instrument dirrigation
dans lautre, a t compare la phacomulsification coaxiale
avec des rsultats mitigs. Elle na pas t largement adopte
cause des changements de technique et dinstrumentation
requis, du contrle fluidique plus critique, des craintes de
traumatisme de la plaie et du manque de disponibilit des
lentilles pouvant tre insres par ces micro-incisions. Plus
rcemment, la phacomulsification micro-coaxiale par incisions de moins de 2,2 mm a prsent en plus de lavantage de
ces trs petites incisions peu de modifications techniques et un
meilleur choix de LIO injectables par de telles incisions.
Aucune tude publie jusquici na valu les rsultats cliniques de ces nouvelles technologies.
Les incisions chirurgicales devraient tre situes de faon
procurer un accs optimal la chambre antrieure et
rendre les manipulations peropratoires et lquilibre fluidique de lil plus scuritaires. Idalement, les incisions
devraient tre tanches et avoir le moins dimpact possible
sur lastigmatisme induit par la chirurgie. Lemplacement
de lincision, quelle soit sclrale, corno-sclrale ou en
corne claire, peut tre choisi dans nimporte quel mridien
de lil; ce choix dpend dun certain nombre de facteurs
tenant compte de lanatomie du patient, de lastigmatisme
prexistant et de la prfrence du chirurgien. Bien que les
incisions en corne claire soient plus faciles pratiquer et
permettent dviter la manipulation de la conjonctive, certaines donnes probantes indiquent quelles peuvent augmenter le risque dendophtalmie, bien que des rsultats
inverses aient aussi t rapports.149 La discordance des
rsultats peut tre attribuable la variation des techniques
de construction de la plaie et lattention porte ltanchit la fin de la procdure chirurgicale. Les petites
incisions se ferment plus facilement, crent moins dinflammation postopratoire et induisent moins dastigmatisme.150 Le chirurgien devrait pcher par excs de pru-

Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte


dence; sil a le moindre doute sur ltanchit de son incision cornenne, il devrait suturer la plaie.
Un capsulorhexis circulaire continu diminue les risques
de dchirure du sac capsulaire lors de la manipulation du
cristallin, rduit le risque que lexpansion dune dchirure
capsulaire antrieure se prolonge en postrieur et aide au
centrage et la fixation endocapsulaire de la LIOCP.151 Le
chevauchement complet du capsulorhexis sur loptique de
la lentille aide retarder lOCP.152
Lhydrodissection rduit le stress zonulaire pendant la
manipulation du noyau, aide prvenir lOCP et devrait
toujours tre faite.153 Une exception serait la prsence dune
cataracte polaire postrieure.
RECOMMANDATIONS

45. La phacomulsification est recommande, car elle


procure plus rapidement une acuit visuelle
amliore et stable avec moins de complications
chirurgicales comparativement lECCE [Niveau
1A 147]. LECCE planifie peut tre pratique
dans des cas slectionns, par exemple lorsquil y
a prsence dune cataracte extrmement avance
ou dure [Consensus ].
46. La slection du type dincision et de son emplacement devrait se faire en fonction dune construction idale de la plaie, procurant un accs optimal
la chambre antrieure, une fermeture tanche et
un impact minimal sur lastigmatisme induit
chirurgicalement [Consensus ]. Les petites incisions induisent habituellement moins de cylindre
cornen [Niveau 3 150].
47. Un capsulorhexis circulaire continu avec chevauchement sur toute la priphrie de loptique de la
lentille est recommand pour aider retarder
lOCP [Niveau 1A 152].
48. Lhydrodissection devrait tre pratique de
routine (sauf en prsence dune cataracte polaire
postrieure) pour rduire le stress zonulaire et
faciliter lextraction du cortex en rduisant le
risque dOCP [Niveau 3 153].
Les accessoires et tactiques chirurgicales
peropratoires
Les substances ophtalmiques viscolastiques

Les substances ophtalmiques viscolastiques (SOV) sont


des accessoires essentiels la chirurgie de la cataracte. Elles
servent maintenir la chambre antrieure et le sac capsulaire pendant la phacomulsification et limplantation de la
LIO, protger lendothlium cornen et manipuler ou
retenir les tissus dans lil. Les SOV se rpartissent en types
dispersif, cohsif et viscoadaptif, chaque catgorie ayant un
comportement et des caractristiques propres. Il est important que le chirurgien comprenne ces caractristiques afin
dutiliser ces substances efficacement et en toute scurit
pendant la chirurgie. La plupart des SOV se comparent en

termes de protection de lendothlium cornen, sauf le


mthylcellulose qui offre la moins bonne protection.154 Les
viscoadaptifs donnent un avantage particulier dans le maintien de lespace, mais requirent une plus grande connaissance des caractristiques fluidiques et des techniques dvacuation, car lvacuation incomplte peut causer des pics
significatifs de PIO.
Les colorants capsulaires

Les colorants capsulaires, notamment le vert dindocyanine et le bleu trypan sont utiliss pour colorer la capsule
antrieure lorsque la cataracte est dense ou blanche, ou si la
visibilit est compromise cause de la corne. Le bleu
trypan est scuritaire dans la chambre antrieure et amliore
la visibilit de la capsule antrieure.155
Les anneaux de tension capsulaire

Les CTR, qui peuvent tre placs dans le sac capsulaire


en tout temps aprs le capsulorhesis, exercent des forces
centrifuges expansives pour aider la rpartition de la
tension sur les zonules. Le CTR est indiqu dans les cas
de laxit zonulaire, allant jusqu 46 heures dhorloge,
ou de faiblesse zonulaire gnralise.156 Les CTR ont la
rputation damliorer le centrage et le tiltage de la
lentille, comparativement aux yeux normaux sans
anneau,157 ainsi que de rduire les pertes zonulaires
peropratoires et les complications capsulaires dans le cas
du syndrome de pseudoexfoliation.74 noter que pour
les cas dinstabilit zonulaire plus importante, le CTR
rgulier peut ne pas suffire et, le cas chant, il faut
utiliser un anneau modifi ou un segment de tension
capsulaire fix par une suture sclrale.158
Lagrandissement de la petite pupille

cause de lincapacit de faire un capsulorhexis de taille


adquate et de la visibilit rduite quelle procure, la petite
pupille devient un facteur de risque de complications
chirurgicales. Le degr de confort en regard de la taille particulire dune pupille varie dun chirurgien lautre.
Diverses mthodes et divers accessoires existent pour
dilater une petite pupille. On prfrera une technique
atraumatique pour rduire le saignement de liris et la dispersion du pigment, lIFIS et latonie postopratoire.
Avant de manipuler liris, il faut librer les synchies
postrieures. Les mthodes pour dilater liris comprennent
ltirement un ou deux instruments, les mini-sphinctrotomies ou liridectomie sectorielle. Les accessoires pour
dilater la pupille comprennent la dilatation de la pupille
par un SOV trs cohsif, des rtracteurs de liris ou des
anneaux pupillaires.159 Peu dtudes ont valu les diffrences entre ces techniques dont la plupart semblent
galement efficaces.160 Les techniques particulires sont
choisies selon les facteurs oculaires.
Le syndrome de liris flottant peropratoire

Lassociation entre le tamsulosine (et les autres agents


CAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

S49

Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte


bloquants des rcepteurs alpha1-adrnergiques) et lIFIS,
qui se manifeste par la triade myosis progressif, iris flasque
et prolapsus de liris, est bien dcrite.92 Le dpistage pralable des patients devrait permettre didentifier ceux qui
sont risque. Mme ceux qui ont t soigns au tamsulosine et ont cess den prendre sont risque. Pour grer
lIFIS, il existe des techniques pharmacologiques (ex.,
atropine topique propratoire, pinphrine intracamrulaire ou phnylphrine) et mcaniques (ex., crochets iris et
anneau de dilatation de la pupille) ainsi que la combinaison
de rduction des paramtres de dbit de lappareil phacofragmentation et dutilisation de produits viscolastiques
cohsifs, dispersifs, mais la plupart du temps viscoadaptifs.161 Ni ltirement ni les sphinctrotomies ou iridectomies de la pupille ne sont conseills, car ils peuvent
aggraver la flaccidit de liris.
Rupture de la capsule postrieure et rtention de
masses cristalliniennes

La rupture de la capsule postrieure survient dans


environ 1,9 % des cas,162,163 et la frquence de rtention des
masses est estime 0,3 %1,1 %.163,164 Le rsultat visuel
pour ces patients dpend de la gestion du vitr et des masses
cristalliniennes restantes, de mme que des pathologies
oculaires coexistantes. Ldme maculaire microcystique
(MMC), luvite persistante, lOCP, lendophtalmie, le
glaucome, le dcollement de la rtine, locclusion de lartre
centrale de la rtine et lhmorragie vitrenne peuvent tous
survenir aprs une rupture de la capsule et, plus encore,
avec la rtention de masses cristalliniennes ou une tentative
invasive de les retirer au moment de la chirurgie. On ne
devrait jamais aller la pche aux fragments de noyau
perdus.163 La vitrectomie par la pars plana avec extraction
des masses restantes est bnfique pour les patients qui ont
une uvite persistante avec glaucome aprs phacomulsification.165 On na pas encore tabli quel serait le meilleur
moment pour faire cette vitrectomie.164 Dans une revue de
155 yeux sans pathologie oculaire prexistante, 87 % ont
obtenu une acuit visuelle corrige de 6/12 ou mieux aprs
vitrectomie.162 Un faible rsultat visuel pourrait sensuivre
aprs un dcollement de la rtine et un MMC.166

bilit est difficile, quand les cataractes sont blanches


ou quand le cas est compliqu [Niveau 3 155].
51. Pour les cas de laxit zonulaire, y compris la
dialyse localise allant jusqu 46 heures dhorloge ou pour une faiblesse zonulaire gnralise,
le CTR devrait tre utilis pour amliorer le contrle peropratoire, rduire les complications
chirurgicales et amliorer le centrage de la LIO
aprs lopration [Niveau 2 74].
52. Pour rduire la possibilit de complications
chirurgicales, la petite pupille devrait tre
agrandie la taille approprie laide des techniques ou accessoires ncessaires selon la
prfrence du chirurgien. Alors que toutes semblent comparativement efficaces, il serait
prfrable dutiliser autant que possible les techniques atraumatiques [Consensus ].
53. Lusage dagents bloquants des rcepteurs alpha1adrnergiques (ex., la tamsulosine), cause de son
association avec lIFIS, devrait tre indiqu dans
les antcdents pour se prparer lutilisation de
techniques particulires comprenant latropine
propratoire, lpinphrine intracamrulaire, les
paramtres de faible dbit, un produit viscoadaptif, les rtracteurs de liris ou les anneaux pupillaires [Consensus].
LES

COMPLICATIONS ET LA PROPHYLAXIE EN

CHIRURGIE DE LA CATARACTE

Bien que la chirurgie de la cataracte soit une procdure


scuritaire qui russit gnralement bien, des complications
peuvent survenir pendant et aprs lopration et compromettre les rsultats visuels attendus par le patient.
Linflammation postopratoire

Toute chirurgie intraoculaire entrane une inflammation


qui est un facteur de risque de complications cornennes,
trabculaires et rtiniennes. Les strodes et/ou les antiinflammatoires non-strodiens (AINS) sont recommands
dans la priode priopratoire.

RECOMMANDATIONS

Le traitement strodien

49. Les SOV sont des accessoires essentiels pour la


chirurgie, chacun ayant des caractristiques
uniques quil faut bien connatre pour les utiliser
efficacement. Il faut considrer lusage dun
produit viscoadaptif lorsquil est difficile de
maintenir lespace. Il est important de retirer
entirement tous les SOV la fin de la chirurgie
pour minimiser le risque de pics de PIO. Les
techniques optimales de retrait diffrent selon la
catgorie de SOV [Consensus ].
50. Les colorants capsulaires, particulirement le bleu
trypan, sont scuritaires et efficaces. Ils sont recommands pour aider au capsulorhexis quand la visi-

Le traitement avec gouttes de strodes est commenc


ordinairement le jour de lopration et diminu graduellement sur une priode de 34 semaines. Une tude dmontre quune seule injection sous-tnonienne de 40 mg dactonide de triamcinolone a une efficacit anti-inflammatoire
cliniquement quivalente au rgime conventionnel topique
de prednisolone 1 % pour rduire linflammation intraoculaire et quelle est aussi scuritaire en termes deffets
indsirables.167 Cependant, linquitude persiste quant aux
srieux problmes des rpondeurs strodiens.
Chez les patients dont les yeux atteints duvite quiescente ont besoin dimmunosuppression systmique, il a
t dmontr quun traitement de 2 semaines de pred-

S50

CAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte


nisone par voie orale (0,5 mg/kg diminus graduellement
aprs lopration) tait suprieur un seul bolus de
strodes (15 mg/kg 30 minutes avant lopration) pour
minimiser les dommages la barrire sang/humeuraqueuse. Le choix dun traitement additionnel aux
strodes ou aux anti-inflammatoires doit tre individualis selon le type duvite, le degr dinflammation
postopratoire et le risque potentiel deffets secondaires
systmiques des strodes par voie orale ou par IV. Ces
patients doivent tre surveills plus frquemment et linflammation doit tre matrise de faon agressive durant
la priode postopratoire.69,70 Dautres tudes seront
ncessaires pour dfinir le rgime idal.168
Les anti-inflammatoires non-strodiens topiques

Les AINS sont souvent utiliss de faon priopratoire


pour prvenir le myosis peropratoire, linflammation oculaire, lMMC ainsi que pour rehausser lanalgsie.
Malgr ces avantages, les AINS ont t associs certains
effets indsirables, notamment le brlement et lirritation,
la kratite superficielle ponctue et un retard de gurison de
la plaie (ex., fonte cornenne).169171 Il ny a pas de consensus tabli sur lutilisation des AINS en thrapie ophtalmique. Les tudes ont dmontr une rduction des
MMC angiographiques et une amlioration du rsultat
visuel lorsque les AINS sont dbuts 2 ou 3 jours avant la
chirurgie et se poursuivent 3 ou 4 fois par jour pendant 34
semaines.170,172 La dcision quant lemploi des AINS avec
les techniques actuelles de phacomulsification doit tenir
compte de lquilibre entre les risques et les avantages, et la
prfrence du chirurgien.
RECOMMANDATIONS

54. Comme toute chirurgie intraoculaire saccompagne dune inflammation (qui est un facteur de
risque de complications cornennes, trabculaires
et rtiniennes), les strodes ou les AINS ou les
deux ensembles sont recommands dans la
priode priopratoire [Consensus ].
Ldme maculaire microcystique

LMMC est la cause la plus courante de la baisse


dacuit visuelle aprs une chirurgie de la cataracte non complique. Lincidence varie probablement entre 1 % et 2 %
avec les techniques modernes dextraction de la cataracte.173
Plusieurs facteurs de risque ont t suggrs, notamment la
technique chirurgicale, la toxicit la lumire, la traction
vitromaculaire, les mdiateurs inflammatoires, lge, la
couleur de liris, la perte de vitr, lintgrit de la capsule
postrieure, lhypertension et le diabte.174,175 Les MMC
prennent typiquement 6 8 semaines se dvelopper aprs
lopration. Leur diagnostic se fait gnralement lors de lexamen cliniqueespaces kystiques autour de la fovaet
peut se confirmer par une angiographie la fluorescine
dmontrant une diffusion de forme ptalode classique dans
les couches externes de la rtine. Le diagnostique peut aussi

se faire par OCT. La grande majorit des cas o la chirurgie


sest faite sans complication se rsolvent spontanment. Les
AINS topiques ont un effet positif sur les MMC
chroniques.176 Lajout de strodes topiques ou prioculaires
peut augmenter lefficacit des AINS.171 Les strodes sont
efficaces pour le traitement des MMC chez les patients
pseudophaques atteints duvite qui ont un rebond dinflammation. Dans ce contexte, on peut utiliser les strodes
prioculaires, les strodes systmiques et lintervention
chirurgicale (ex., vitrolyse au laser Nd:YAG et/ou vitrectomie).173,174 La prophylaxie avec AINS topiques rduit le
taux dMMC angiographique prcoce, mais cette diffrence nest pas significative dans les suivis long
terme.176,177 On ne sait pas si le traitement prophylactique
avec les AINS entrane un dveloppement tardif des
MMC aprs la cessation des AINS.
Lendophtalmie

Lendophtalmie qui survient aprs une chirurgie de


routine de la cataracte est une complication potentiellement dvastatrice qui entrane souvent une perte importante de la vision. Mme si elle est peu frquente (incidence
variant entre 0,05 % et 0,33 %178), lincidence de lendophtalmie associe lextraction de la cataracte a augment dans la dernire dcennie.179
Les techniques de strilit et lattention porte viter
les sources de contamination possible ont t les principaux moyens de prophylaxie en chirurgie de la cataracte.
La plupart des chirurgiens prescrivent aussi des antibiotiques topiques prendre aprs lopration. Certains commencent les antibiotiques avant la chirurgie. Les sources
possibles de contamination sont notamment la flore bactrienne de la conjonctive et des paupires, lobstruction
du canal nasolacrimal ou la prsence de tubes de Jones, les
instruments ou les solutions contamins, un mauvais
drapage opratoire, une plaie non tanche, le frottage des
yeux, un hte immuno-compromis et ladhrence de bactries la LIO.178,180
Lemploi dune goutte de solution de povidone-iode
5 % dans lil 5 minutes avant la chirurgie rduit significativement le taux dendophtalmie.178 Dans les facteurs
associs lendophtalmie postopratoire, on compte le
site de la plaie,179 ltanchit de la plaie, la technique
chirurgicale, une procdure simultane de la paupire,181
et la rupture de la capsule postrieure.182 Dautres facteurs
de risque sont lincision en corne claire,179,183,184 lge
>80 ans et la chirurgie effectue dans des centres privs.185
Les chirurgiens jusqu 2 ans aprs lobtention de leur certificat de spcialiste sont plus sujets avoir des endophtalmies (Tableau 3).181
Les antibiotiques

Pour prvenir lendophtalmie, les antibiotiques sont utiliss par diverses approches : propratoire, peropratoire
(dans les solutions dirrigation,186 en sous-conjonctival,181
ou en intracamrulaire187) et en postopratoire.181 On a
CAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

S51

Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte


dmontr que linjection sous-conjonctivale dantibiotiques
la fin des procdures tait bnfique pour prvenir lendophtalmie.181 Une importante tude cooprative internationale de la Socit europenne de la cataracte et de la
chirurgie rfractive (ESCRS) a compar de faon prospective leffet prophylactique de la cfuroxime intracamrulaire
(cphalosporine de deuxime gnration) et/ou de la
lvofloxacine topique priopratoire (fluoroquinolone de
deuxime gnration) sur lincidence de lendophtalmie
postopratoire.188 la fin de 2005, lincidence dans les
groupes qui navaient pas reu de cfuroxime atteignait un
taux 5 fois plus lev que dans ceux qui avaient reu le
mdicament.189 Dautres tudes laissent voir un taux dendophtalmie semblable celui de 0,07 % du groupe
ESCRS,189 mais sans lusage de mdicament intraoculaire
(0,07 %183 et 0,076 %182). Le taux dendophtalmie du
groupe sans cfuroxime de ltude ESCRS est de 0,33 %,189
ce qui est tonnamment lev. La cfuroxime semble scuritaire en termes de toxicit locale. Lallergie mdie par
limmunoglobine E la cfuroxime est rare.190 Par traitement intracamrulaire, on atteint encore de fortes concentrations dans lhumeur aqueuse mme 1 heure aprs la
chirurgie.190,191 La cfuroxime intracamrulaire na pas
deffets statistiquement significatifs sur lpaisseur de la
macula.192 On a signal un cas de raction anaphylactique
grave survenu 5 minutes aprs linjection de 1,0 mg de
cfuroxime dans la chambre antrieure aprs une phacomulsification de routine avec limplantation de LIO.193
Dans le but de rduire le risque dendophtalmie, certains
chirurgiens ajoutent de la vancomycine la solution dirrigation pendant la chirurgie de la cataracte194 ou injectent
de la vancomycine195 ou de la moxifloxacine196 dans la
chambre antrieure la fin de lopration. Aucune tude
Tableau 3Facteurs associs lendophtalmie
Facteur

Effet sur le risque

Facteurs non-modifiables
ge >80 ans

185

Augmentation
185

Chirurgie pratique en centre priv

Augmentation

Chirurgien dans les 2 premires annes aprs


181
lobtention de son certificat de spcialiste

Augmentation

Rupture de la capsule postrieure

Augmentation

178

Hte immunocompromis

Augmentation

Adhrence bactrienne la lentille intraoculaire

178

Augmentation

Facteurs modifiables
Flore bactrienne dans la conjonctive et les
178
paupires
178

Instruments ou solutions comtamins


178

Mauvais drapage opratoire

Augmentation
Augmentation
Augmentation

178

Frottage de lil

Augmentation

Povidone iode 5%, goutte dans lil 5 minutes


178
avant lopration
Plaie non tanche

Rduction
Augmentation

Procdure concomitante la paupire


Incisions en corne claire

181

179,183,184

Augmentation
Augmentation

Antibiotiques
Propratoires, topiques

Rduction
187

Peropratoires, intracamrulaires

Peropratoires, sous-conjunctivaux
Postopratoires

S52

181

181

Rduction
Rduction
Rduction

CAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

contrle dmontrant lefficacit de ces agents na t


publie jusquici.
RECOMMANDATIONS

55. Afin de rduire le risque dendophtalmie, tous


les patients devraient avoir un drapage opratoire adquat [Niveau 3 180], tre traits avant
pour des pathologies de la marge palpbrale
[Niveau 3 197] et recevoir de la povidone-iode 5 %
[Niveau 2 180].
56. Les chirurgiens devraient connatre leur propre
taux dendophtalmie et celui de leur institution.
Si ce taux se compare aux meilleurs taux couramment publis, rien nindique quil faille modifier
la technique [Consensus ].
57. Si le chirurgien a un taux dendophtalmie
suprieur la norme publie ou quil craint un
plus grand risque dendophtalmie postopratoire (lorsque survient une complication peropratoire, par exemple), il faut alors penser aux
antibiotiques intracamrulaires ou sousconjonctivaux [Consensus ].
Le dcollement du vitr postrieur

Le dcollement du vitr postrieur aprs la chirurgie de la


cataracte pose un risque important de dcollement de la
rtine, particulirement dans les yeux qui ont une dgnrescence palissadique. Le taux de dcollement du vitr
postrieur est plus lev aprs la chirurgie de la cataracte.198
Le syndrome de toxicit du segment antrieur

Le TASS est une raction inflammatoire postopratoire


strile cause par la prsence dune substance non-infectieuse dans le segment antrieur, entranant un dommage
toxique des tissus intraoculaires. Le processus commence
typiquement 1248 heures aprs la chirurgie de la cataracte
et se limite au segment antrieur, la coloration au Gram et
la culture sont toujours ngatifs et on note une amlioration avec un traitement de strodes seuls.199 Le diagnostic
diffrentiel est faire avec lendophtalmie infectieuse.200
Dans les causes possibles on retrouve : les solutions intraoculaires avec mauvaise composition chimique, concentration, pH ou osmolarit; les agents de conservation inappropris; les rsidus dnaturs des SOV; les dtergents
enzymatiques; lendotoxine bactrienne; les dpts ou
rsidus de mtal oxyds; les facteurs relis aux LIO, tels les
rsidus de polissage ou de strilisation; et les traumatisme
de liris.199
Une closion de TASS pose un problme de contrle
environnemental et toxique, qui requiert une analyse complte de tous les mdicaments et liquides utiliss en
chirurgie de mme quun examen complet des protocoles
de salle dopration et de strilisation. Lemploi dinstruments rutilisables devrait tre rduit au minimum et le
personnel devrait tre bien form et avoir reu toutes les
instructions ncessaires sur les protocoles de nettoyage et de

Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte


strilisation. Le nettoyage mcanique de routine (y compris
la purge de tous les instruments cannels) et le nettoyage
ultrasonique avant la strilisation devraient rduire la
prsence de dbris sur les instruments. Les solutions de nettoyage des instruments rutilisables devraient tre rinces
leau distille strile aprs chaque tape de nettoyage avant
la strilisation lautoclave.201,202 Cela rduira aussi le
risque de transmission des maladies prions.198,202,203 Les
lecteurs qui souhaitent lire larticle le plus rcent et le plus
dtaill ce sujet auront avantage consulter le document
intitul Recommended practices for cleaning and sterilizing
intraocular surgical instruments, de lAmerican Society of
Cataract and Refractive Surgery.204
Le Tableau 4 rsume les donnes qui permettent le diagnostic diffrentiel du TASS versus lendophtalmie.

ulaires, le plus souvent lorsque linjection est faite dans le


muscle.206 Les neuropathies optiques, antrieures ou
postrieures, peuvent survenir dans les 6 premires
semaines suivant la chirurgie de la cataracte avec ou sans
injection prioculaire.207
La ptose est souvent une complication nglige de la
chirurgie de cataracte. Elle est souvent transitoire, mais
lorsquelle persiste, elle peut ncessiter une intervention
chirurgicale. Parmi les causes, on retrouve ldme et lhmatome de la paupire, la myotoxicit du produit
anesthsique, lemploi de strodes topiques et lemploi
dun spculum palpbral ou de sutures de traction.208 Pour
les cas de routine, avec des patients coopratifs, lanesthsie
topique peut tre prfrable lanesthsie par injection
pour rduire le risque de complications nerveuses, musculaires et palpbrales.

RECOMMANDATIONS

58. Les cas suspects de TASS devraient tre signals


au Registre des blessures oculaires de la Socit
canadienne dophtalmologie http://www.
eyesite.ca [Consensus ].

La dchirure et le dcollement de la membrane de


Descemet

Ldme cornen

Ldme cornen, caus par une fonction de pompage


inadquate de lendothlium, est une des complications les
plus courantes de la chirurgie de la cataracte; il rsulte dun
traumatisme mcanique, dune PIO leve, de linflammation ou de linfection, dun traumatisme chimique ou
dune maladie oculaire pralable. Pour rduire lincidence
de ldme cornen, il faut maintenir la puissance de la
phacomulsification et la turbulence mcanique de la
chambre antrieure le plus bas possible, viter le contact de
la surface endothliale et couvrir les cellules endothliales
dun viscolastique.205
Les complications neuro-ophtalmologiques

Dans les rares complications neuro-ophtalmologiques de


la chirurgie de la cataracte, on retrouve la toxicit du
systme nerveux central, la diplopie binoculaire, la neuropathie optique traumatique et la neuropathie optique
ischmique. Ces complications sont plus frquentes avec
lanesthsie rtrobulbaire, car les injections peuvent tre
faites accidentellement dans lespace sous-arachnodien
avec diffusion au tronc crbral. Linjection prioculaire
peut causer une parsie ou une fibrose des muscles extraoc200

Tableau 4Diagnostic du TASS versus endophtalmie infectieuse


Charactristiques
Dbut
Symptmes
Corne
Chambre antrieure

Vitr
Rponse aux strodes

TASS

Endophtalmie infectieuse

13 jours

37 jours

Vision trouble

Douleur, vision trouble

dme 1+

dme 2+

Cellules 13+

Cellules 3+

Fibrine 13+

Fibrine variable

Hypopyon 1+

Hypopyon 3+

Clair

Vitrite

Positive

Ngative

Nota : TASS, syndrome de toxicit du segment antrieur (toxic anterior segment syndrome).

La dchirure et le dcollement de la membrane de


Descemet peuvent tre des complications trs graves de la
chirurgie de la cataracte. Les petits dcollements localiss
sont rarement problmatiques, mais sils persistent et
stendent, ils peuvent affecter lacuit visuelle. Laugmentation de la quantit dincisions faites en corne claire peut
contribuer accrotre lincidence de ces dcollements. Le
traitement mdical est ordinairement suffisant puisque la
membrane dcolle se rattachera souvent spontanment si
on lui en laisse le temps. Plusieurs techniques chirurgicales
ont t dcrites pour les dcollements rfractaires, complets
ou partiels, de la membrane de Descemet, y compris les
sutures matelasses transcornennes avec injection dair
intracamrulaire, linjection dhexafluorure de soufre (SF6)
20 % avec de lair, linjection de SF6 100 %, linjection
de perfluoropropane 14 % (C3F8) concentration non
expansive et la kratoplastie. Les mesures prventives suggres comprennent lutilisation de lames trs tranchantes
et laugmentation de la taille de la lvre interne de lincision
pour rduire le traumatisme, spcialement lors de linsertion de la LIO.209,210
Lastigmatisme induit chirurgicalement

Lastigmatisme induit chirurgicalement peut rsulter


dun traumatisme thermique ou de sutures trop serres. Le
type et lemplacement de lincision affectent lastigmatisme
postopratoire. Alors quune incision cornenne dans le
mridien le plus puissant peut rduire lastigmatisme un
peu plus quune incision temporale en corne claire, les
tudes nont pas encore dmontr davantages cliniques. Il
faudra dautres tudes pour tirer des conclusions statistiquement significatives.211,212
Les pics de pression intraoculaire

Les pics de PIO aprs une chirurgie de la cataracte sans


complication surviennent surtout dans les 6 premires
heures. Le mcanisme exact de la hausse de PIO nest pas
CAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

S53

Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte


connu, mais il est probablement multifactoriel. Ces causes
comprennent le dommage au trabculum, lemploi de substances viscolastiques, les dbris inflammatoires, lhyphma,
le bloc pupillaire et les synchies antrieures priphriques.213
Lvacuation complte du viscolastique aide rduire le
risque. Les mdicaments hypotensifs oculaires peuvent tre
utiliss en prophylaxie. Les agents qui favorisent lcoulement (outflow) de lhumeur aqueuse, tels les cholinergiques,
sont les plus susceptibles de rduire les pics de PIO
postopratoires.214,215 Lapraclonidine pourrait tre plus efficace que lactazolamide utilise en prophylaxie.216,217
Lhmorragie suprachorodienne

Lhmorragie suprachorodienne est rare, mais cest une


complication dvastatrice de la chirurgie de la cataracte.
Elle est due lhypotonie de lil durant lopration.218 De
nombreux facteurs de risque sont impliqus dans sa
pathogense. Les patients risque accru sont les personnes
ges avec des antcdents de glaucome, celles atteintes de
diabte ou dhypertension artrielle et celles qui prennent
des mdicaments cardiovasculaires.219
La douleur, la perte de la profondeur de la chambre
antrieure, le durcissement de lil, la perte du reflet rouge
et le bombement antrieur de la capsule postrieure
devraient veiller des soupons dhmorragie suprachorodienne. Le traitement peropratoire comporte la fermeture
rapide de la plaie et/ou un drainage par sclrotomie
postrieure. Des interventions subsquentes sont souvent
requises pour les segments antrieur et postrieur.220,221 Les
facteurs de mauvais pronostic sont lhmorragie suprachorodienne touchant les 4 quadrants, lECCE, la conversion dune phacomulsification, lapposition rtinienne et
le dcollement rtinien.
CONSIDRATIONS

POSTOPRATOIRES

Lvaluation postopratoire initiale

Des auteurs suggrent que des alternatives au bilan traditionnel du 1er jour postopratoire peuvent tre scuritaires
dans certaines situations.222225 Les donnes laissent aussi
entendre que le bilan initial effectu le lendemain de la
chirurgie peut rater certaines hausses prcoces de la PIO,226
bien quon nait trouv aucune tude dmontrant que le
traitement des premiers pics de pression eut donn de
meilleurs rsultats. Les alternatives proposes comprennent
le report du premier bilan 2 semaines postopratoires,225
lexamen le jour de lopration par le chirurgien, la dlgation du bilan initial aux professionnels connexes de la sant,
soit la clinique, la maison ou par tlphone seulement.227 Dans une tude randomise contrle mene
auprs de 362 patients, les bilans effectus le jour mme de
lopration ne prsentent pas dcarts statistiquement significatifs en regard de ceux faits le lendemain de lopration
quant lacuit visuelle aprs 2 semaines ou la perception
de la qualit de vie aprs 4 mois.222 Toutefois, une tude
prospective, portant sur 510 cas conscutifs de phacomul-

S54

CAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

sification sans complication, rapporte 4 cas de plaie non


tanche lors de la visite du lendemain, 2 ayant ncessit une
suture.223 savoir si ces fuites de plaie auraient entran
dautres complications ou si elles auraient t dtectes lors
du bilan le mme jour, ne semble pas clair. Des facteurs
comme des chirurgies complexes, lassociation au glaucome
et lutilisation de substances viscolastiques haut poids
molculaire228 rendent inappropries ces alternatives au
bilan initial du lendemain.
Vu la faible incidence de complications postopratoires
graves requrant une intervention durgence (ex., plaie qui
coule, prsence dun corps tranger, TASS), il faudra
vraisemblablement des tudes plus larges et plus convaincantes pour prouver quune surveillance postopratoire
rduite est scuritaire. Il manque actuellement de donnes
probantes pour soutenir quun examen postopratoire
court terme puisse tre limin de faon scuritaire. Les
donnes actuelles nindiquent pas si le bilan postopratoire
initial serait meilleur si fait plus tard le jour mme de
lopration ou le lendemain. Toutefois, comme les complications postopratoires peuvent survenir divers moments
en postopratoire, le chirurgien doit constamment veiller
ce que, pendant lentire priode postopratoire, les
patients aient accs des examens et des conseils mdicaux si ncessaire. Les chirurgiens devraient aussi informer
les patients de faon claire au sujet des symptmes justifiant une consultation urgente. On trouvera les lments
dexamen chaque visite postopratoire au Tableau 5.
RECOMMANDATIONS

59. Les patients subissant une chirurgie par phacomulsification devraient bien comprendre le
droulement postopratoire, le calendrier du
suivi et les actions entreprendre advenant un
vnement inattendu [Consensus ].
60. Les donnes sont actuellement insuffisantes pour
recommander un changement la pratique
courante qui suggre quun premier bilan soit fait
entre 2 heures et 2 jours aprs la chirurgie
[Consensus ]. La planification et la nature du
premier bilan aprs la chirurgie devraient tenir
compte du droulement de lopration, des techniques utilises, des pathologies associes et des
prfrences du patient [Consensus].

Tableau 5Les lments de chaque visite postopratoire


valuation
Histoire depuis la
dernire visite

24

Dtails
Mdicaments postopratoires
Nouveaux symptmes
Autovaluation de la vision

Measures

Fonction visuelle (acuit, test au trou stnopique)


Pression intraoculaire

Examens
Consultations

Biomicroscopie
Conseil/ducation des patients ou des aidants
Plan de gestion

Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte


Les valuations postopratoires subsquentes

Lvaluation finale du patient devrait comprendre lacuit


visuelle, la rfraction, lestimation de la qualit de vie et le
degr de satisfaction du patient. Toutefois, dans le cas o le
patient retournerait chez son optomtriste pour cet
examen, linformation devrait tre accessible au chirurgien
qui a fait lintervention aux fins danalyse et damlioration
continue de la qualit. La stabilit de la rfraction aprs une
petite incision chirurgicale sans complication (jusqu
3,5 mm) semble tablie en une semaine seulement.229
RECOMMANDATIONS

61. En labsence de toute complication, une valuation finale, y compris la rfraction, peut se faire
2 semaines aprs une chirurgie avec petite incision (jusqu 3,5 mm) et aprs 6 semaines pour
une incision de chirurgie extracapsulaire. Des
visites plus frquentes ou une dernire visite plus
tardive peuvent tre ncessaires selon la complexit de la chirurgie, les complications postopratoires, le besoin denlever une suture, le contrle
de la PIO ou le rconfort du patient [Consensus ].
Les complications tardives
Lopacification de la capsule postrieure

Malgr les progrs rcents de la conception des lentilles et


des techniques chirurgicales qui ont fait baisser lincidence
de lOCP, celle-ci demeure la complication tardive la plus
rpandue de la chirurgie de la cataracte. Ces avancs technologiques permettent une angulation dans la capsule
postrieure qui empche la migration des cellules
pithliales du cristallin sur la capsule postrieure et par le
fait mme son opacification.230 Les lentilles en acrylique et
en silicone sont associes des taux dOCP plus faibles que
les lentilles en PMMA. Les lentilles avec une courbure
postrieure convexe ont un taux plus faible dopacification
que celles qui sont plano. Les lentilles en acrylique
hydrophobe ont un taux dOCP plus faible que les
hydrophiles. Une bordure postrieure carre diminue le
taux dopacification indpendamment du matriau de la
lentille. Les modles monopices avec de larges jonctions
haptiques-optiques dans le mme plan peuvent rduire lefficacit de la bordure carre.231236
Les taux dOCP diminuent avec limplantation de la LIO
dans le sac capsulaire et encore plus sil y a chevauchement sur
360 de loptique de la LIO par la surface capsulaire
antrieure.232 Laspiration des cellules pithliales de la surface
interne de la capsule antrieure peut accrotre le taux
dOCP.230 Une tude rcente montre quune bonne hydrodissection peut aider rduire le pourcentage de la surface de la
capsule postrieure centrale implique par lOCP.153
RECOMMANDATIONS

62. Afin de minimiser lincidence de lOCP, les


chirurgiens devraient considrer attentivement la

taille du capsulorhexis [Niveau 3 232] et le degr


dhydrodissection [Niveau 2 153] de mme que le
matriau [Niveau 1 231,234] et la conception de la
bordure de loptique [Niveau 1 231,233,236] de la
LIO implanter.
La capsulotomie au laser Nd:YAG

Le traitement de lOCP symptomatique se fait par capsulotomie au laser Nd:YAG. Alors que ce traitement est
gnralement efficace et bien tolr, on signale des complications : hausse de PIO, luxation ou subluxation de la LIO,
inflammation intraoculaire, MMC, dchirure et dcollement de la rtine. Le degr du risque de dcollement
rtinien chez le pseudophaque la suite dune capsulotomie
au laser Nd:YAG demeure controverse. Des tudes estiment que ce type de dcollement est 4 fois plus lev aprs
une capsulotomie au laser Nd:YAG.237 Dautres tudes, y
compris une rcente tude de cas contrls de plus de
45,000 patients oprs de cataracte, estiment que la capsulotomie au laser Nd:YAG nest pas significativement lie au
dcollement de la rtine, mais que le risque de dcollement
de la rtine aprs la chirurgie de la cataracte augmente significativement avec la dchirure de la capsule postrieure, la
dhiscence zonulaire, le dcollement rtinien de lautre il,
une longueur axiale >23 mm et le genre masculin.238,239
Il y a donc des donnes contradictoires quant au risque
relatif de dcollement rtinien chez le pseudophaque la
suite dune capsulotomie au laser Nd:YAG. Dans les tudes
qui ont montr une hausse cumulative du risque de
dcollement rtinien la suite dune capsulotomie au laser
Nd:YAG, il ne semble pas y avoir dassociation avec les
paramtres du laser, la configuration de la capsulotomie ou
lintervalle entre la chirurgie de la cataracte et la capsulotomie au laser Nd:YAG.237 Des auteurs ont prconis un
meilleur suivi et la photocoagulation prophylactique des
dchirures rtiniennes prexistantes, particulirement dans
les yeux risque lev.237
RECOMMANDATIONS

63. La capsulotomie au laser Nd:YAG est indique


pour soulager les symptmes attribuables
lOCP. La dcision de pratiquer la capsulotomie
au laser Nd:YAG devrait tenir compte de la possibilit que cette intervention puisse augmenter le
risque de dcollement rtinien particulirement
dans les yeux risque lev [Niveau 3 238].
La dislocation tardive de la lentille intraoculaire dans-le-sac

Des rapports rcents indiquent que la frquence de la dislocation tardive de la LIO dans-le-sac est en augmentation.
Dans beaucoup de cas, cette complication survient des
annes aprs la chirurgie et est attribuable la perte progressive du support zonulaire. Cette complication pourrait
tre associe la faiblesse zonulaire propratoire (ex., traumatismes, pseudoexfoliation, myopie forte, chirurgie vitrortinienne antrieure), au traumatisme chirurgical des
CAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

S55

Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte


zonules, au syndrome de contraction capsulaire et aux traumatismes postopratoires.240
Le dcollement de la rtine chez le pseudophaque

Le dcollement de la rtine chez le pseudophaque est


lune des complications tardives les plus graves de la
chirurgie de la cataracte. Lvolution des techniques de la
chirurgie de la cataracte, passant dintracapsulaires extracapsulaires, a diminu le risque cumulatif de dcollement
rtinien aprs la chirurgie de la cataracte; il semble que le
risque cumulatif aprs une phacomulsification soit semblable celui aprs lECCE. Ce risque est gnralement
estim par plusieurs tudes 45,5 fois plus lev 10 et
20 ans que dans la population qui na pas subi la chirurgie.
Les facteurs de risque de dcollement rtinien
pseudophaque sont : le genre masculin, le bas ge, la
myopie, la longueur axiale augmente, la dchirure de la
capsule postrieure ou la perte de vitr au moment de la
chirurgie ainsi quun antcdent de dcollement rtinien
dans lautre il.241,242
RECOMMANDATIONS

64. Les patients qui subissent une chirurgie de la


cataracte, particulirement ceux qui ont des facteurs de risque de dcollement rtinien, doivent
tre informs du risque de dcollement subsquent de la rtine ainsi que des symptmes pertinents afin dassurer la rapidit du diagnostic et
du traitement [Niveau 1 243].
Les dysphotopsies

Les dysphotopsies, ou effets visuels indsirables, aprs


une chirurgie de la cataracte non complique sont
frquentes. Leur incidence varie substantiellement selon
quon interroge le patient cet effet (20 %77 %)244247 ou
quon attend quil le signale lui-mme (0,2 %1,5 %).245,248
Lincidence dcrot rapidement mesure que scoule le
temps aprs la chirurgie.244,249 Les dysphotopsies peuvent
se rpartir selon que les effets sont positifs ou ngatifs. Les
dysphotopsies positives apparaissent quand des effets de
lumire non dsirs stimulent la rtine, comme lblouissement, les halos, les flashs lumineux et les raies de lumire,
etc. Les dysphotopsies ngatives rsultent dun obstacle ou
dun blocage qui empche la lumire datteindre certaines
parties de la rtine et se manifestent ordinairement par un
croissant temporal sombre dans le champ visuel du patient.
Le risque de dysphotopsie devrait tre considr (entre
autres facteurs) lors du choix de la LIO pour la chirurgie de
la cataracte250,251 et devrait squilibrer avec le risque de
dveloppement dOCP.252 Les matriaux et les modles de
LIO ont volu, surtout pour tenter de rduire lincidence
dOCP postopratoire. On a dmontr que certains de ces
changements pouvaient augmenter lincidence des dysphotopsies. Des modifications subsquentes ont t apportes
la conception des LIO avec cela l esprit.
Des tudes cliniques et thoriques du trac des rayons

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CAN J OPHTHALMOLVOL. 43, SUPPL. 1, 2008

lumineux suggrent que certains facteurs affectent lincidence et la gravit des dysphotopsies. Ces facteurs pour les
dysphotopsies positives seraient la bordure antrieure
carre,246 la bordure optique lisse (vs texture ou
dpolie),249 la taille rduite de loptique,244 la technologie
3-pices,252 une plus grande courbure antrieure et/ou
lingalit entre les deux courbures dune lentille biconvexe.253,254 Les donnes sur leffet des matriaux indice de
rfraction plus lev se contredisent.244,251 Le mcanisme
des dysphotopsies ngatives et des facteurs qui y sont associs semble encore plus difficile dfinir.255
Malgr lapparente persistance des dysphotopsies lorsque
les patients sont interrogs aussi longtemps quun an aprs
la chirurgie,245 la prvalence des plaintes significatives spontanes est trs faible.244,248 Il semble que le traitement initial
de la dysphotopsie persistante comprenne lducation, le
temps et le rconfort. Si cependant cette approche est inefficace, la constriction des pupilles la nuit, lchange de LIO
(taille, matriau ou modle),248 ou limplantation superpose dune autre LIO256 ont fait lobjet de suggestions
dont chacune a son propre rcit anecdotique de rsolution
des symptmes. Il faudrait sassurer que les plaintes de dysphotopsie ne soient pas incorrectement attribues lOCP,
car louverture de la capsule postrieure par capsulotomie
au laser Nd:YAG rend beaucoup plus difficile loption
dchange subsquent de la LIO, si cela devenait indiqu.
RECOMMANDATIONS

65. Le risque de dysphotopsie devrait tre considr,


en mme temps que dautres facteurs, lors du
choix de la LIO pour la chirurgie de la cataracte
[Consensus ]. Ces risques devraient squilibrer avec
le risque de dveloppement dOCP [Niveau 3 252].
Chez les patients qui ont des dysphotopsies
postopratoires, le temps et le rconfort devraient
prcder toute considration dune autre mthode
plus invasive de traitement [Consensus ].
Le financement de ce guide a t fourni par la SCO et par les
commanditaires suivants (par ordre alphabtique) sous forme de
subvention non restreinte lducation : AMO Canada Inc,
Alcon Canada Inc, Allergan Canada Inc, Novartis Canada Inc,
Pfizer Canada Inc. Aucune industrie ni aucun gouvernement na
particip la dcision de publier ce guide, ni au choix des sujets
traits, ni tout autre aspect de llaboration du document.
Les membres du Comit dexperts du Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte ont particip
bnvolement et nont reu aucune rmunration ni aucun honoraire pour le temps et le travail quils y ont consacr. Les
membres du comit ont fait les dclarations suivantes concernant leurs relations avec les compagnies pharmaceutiques ou
dappareils mdicaux au cours des 24 derniers mois.
Lorne Bellan : Pas de conflit dintrts.
Iqbal Ike K. Ahmed : A reu des honoraires de consultation
dAlcon, Advanced Medical Optics (AMO), Carl Zeiss Meditec,
Mastel, Microsurgical Technology, Oculus. Il a reu des hono-

Guide de pratique clinique de la SCO pour la chirurgie de la cataracte


raires de confrencier invit dAlcon, Advanced Medical Optics
(AMO), Allergan, Carl Zeiss Meditec, Microsurgical
Technology, Oculus; ainsi que des bourses de recherche
dAlcon, Allergan, Carl Zeiss Meditec, Visiogen.
Brent MacInnis : Pas de conflit dintrts.

leurs contributions au guide de la SCO la rdactrice Cynthia N.


Lank et la libraire mdicale Mona Frantzke ainsi que les nombreuses personnes qui ont particip la rvision du texte et
prsent avec perspicacit leurs ractions lbauche du guide.
Nous remercions la Dre Franoise Nol de sa prcieuse collaboration la rvision de la version franaise.

Colin Mann : Pas de conflit dintrts.


Franoise Nol : Pas de conflit dintrts.
Suren Sanmugasunderam : A reu des honoraires dAlcon, Allergan,
Bausch & Lomb, Merck Frosst. A sig un comit consultatif
de Bausch & Lomb, Merck Frosst.
Le Comit dexperts du Guide de pratique clinique de la SCO
pour la chirurgie de la cataracte remercie de leur soutien et de

RFRENCES

Voir les rfrences la page S27.


Mots-cls : guide de pratique clinique, chirurgie de la cataracte,
cataracte, lentille intraoculaire

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