PRE-CONGRESO CURSO SALN LAPACHO SESIN DE LA TARDE

Hs 15:00 a 18:00
TEMA: SOPORTE NUTRICIONAL

SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIAL. GENERALIDADES

Dra. Laura Cabana
La desnutricin calrica/proteica en el paciente hospitalizado es el resultado de la
compleja interaccin entre la enfermedad, el estado nutricional previo y la nutricin.
Incrementa la tasa de re-ingreso y disminuye la calidad de vida.
Evaluando el estado nutricional se logra una aproximacin a la situacin real del
paciente: historia clnica, examen fsico, medidas antropomtricas y laboratorio. El
Soporte Nutricional Especial (SNE) permite la administracin de energa para la
funcin celular, sustratos para la sntesis proteica,micronutrientes/minerales para
mantener los procesos metablicos diarios de forma alternativa o como complemento
a la nutricin oral habitual.
Tcnicas: Nutricin Enteral (NE) se administran nutrientes en forma de solucin por va
digestiva. Es de eleccin, siempre que se mantenga un mnimo de tracto
gastrointestinal funcionante, favorece efectos trficos en la mucosa, inmunolgicos y
en el flujo sanguneo intestinal. El acceso enteral depender del tiempo del SNE y la
patologa por la cual se indic. Oral. Sondas naso-enterales: gstrica, transpilrica o
yeyunal. Ostomas: en estmago o yeyuno.
Nutricin Parenteral Total (NPT) consiste en la administracin de todos los nutrientes
directamente al torrente sanguneo cuando la va digestiva est contraindicada o es
insuficiente. Se utilizan accesos vasculares centrales (con mayor frecuencia) en venas
de alto flujo y en un lumen exclusivo, con bomba de infusin continua o ciclizada
segn la tolerancia metablica. Los tipos de bolsas de NPT pueden ser magistrales
(individualizada) o listas para usar (estndares).
Cada Institucin deber tener un protocolo adaptado de tamizaje, evaluacin
nutricional, indicacin, inicio, seleccin de frmula, implementacin y monitoreo del
SNE para minimizar las complicaciones y realizar la conjuncin de las tcnicas
descriptas. El SNE puede implementarse en el domicilio con el adecuado

entrenamiento familiar acortando la estancia hospitalaria y mejorando la insercin del

paciente a su medio socio familiar.
ELECCIN DE FRMULAS Y MONITOREO PARA SOPORTE ENTERAL
Dra Jimena Abils.
La eleccin de la frmula de alimentacin por sonda ms apropiada es un factor crtico
en la consecucin de los objetivos nutricionales.
Existe una amplia variedad de frmulas comerciales. Para conseguir los mejores
resultados posibles, es preciso analizar toda la evidencia disponible en lo relativo a la
seleccin de la frmula que proporciona el apoyo nutricional ms beneficioso y con los
menores costes.
Esta decisin supone revisar las caractersticas de la frmula, tales como digestibilidad
y la disponibilidad de los nutrientes, la viscosidad, la osmolalidad, la facilidad de
utilizacin y el precio.
Las caractersticas del paciente, que influyen en esta decisin, son el estado y los
requerimientos nutricionales, el tratamiento farmacolgico y las posibles vas de
administracin.
Teniendo en cuanta los criterios fundamentales en la clasificacin de las frmulas
segn calidad y cantidad de protenas, podemos decir que las polimricas estn
indicadas

en

prcticamente

cualquier

situacin.

Reservando

las

frmulas

oligomonomrica para aquellos pacientes que no toleran las polimricas o tienen

gravemente afectada la funcin gastrointestinal (enteritis rdica, intestino corto, etc.).
Las frmulas normoproteicas cubren las necesidades habituales de la mayora de los
pacientes. Sin embargo, en situaciones de estrs metablico o en casos en los que
predomina la desnutricin proteica, han de utilizarse frmulas hiperproteicas
Adems de estos criterios fundamentales existen otros que denominamos criterios
accesorios que permiten hacer subgrupos dentro de los principales. Tal es el caso de
la densidad energtica y de la presencia o no de fibra en la dieta que se tomaran en
cuenta segn las caractersticas del paciente.
En los ltimos 20 aos han ido apareciendo en el mercado frmulas cuya composicin
se aparta de la habitual y que pretenden ajustarse a las necesidades especiales de
determinadas enfermedades. Actualmente se dispone de frmulas para insuficiencia

renal, hepatopata, insuficiencia respiratoria, diabetes, paciente crtico, obesidad,

lceras por presin y pacientes oncolgicos.
Estas frmulas, que podran realmente incluirse en la clasificacin como polimricas u
ologomonomricas, se clasifican aparte, bajo el epgrafe de frmulas especficas. Al
utilizarlas se persigue un doble objetivo: mantener el estado nutricional e influir en la
evolucin clnica y el pronstico de la enfermedad para la que fueron diseadas. Sin
embrago no existe suficiente evidencia cientfica para recomendar el uso sistemtico
de estas frmulas en la mayora de los pacientes, y es necesario consultar las
recomendaciones de las sociedades cientficas entes de generalizar su utilizacin.

MANEJO Y PREVENCIN DE COMPLICACIONES DEL SOPORTE ENTERAL: DE

LA TEORA A LA PRCTICA
Mgs. Silvia Jereb
En cualquier paso del soporte nutricional enteral se pueden presentar complicaciones
mecnicas, gastrointestinales, metablicas, pulmonares e infecciones. La mayora de
ellas pueden prevenirse.
Dentro de las lesiones mecnicas, encontramos la lesin de la mucosa, la obstruccin
de la sonda, irritacin o prdida de la ostoma, y broncoaspiracin.
Dentro de las complicaciones pulmonares, la broncoaspiracin puede tener un
descenlace fatal, conduce al broncoespasmo, neumona por aspiracin, empiema,
sndrome de distrs respiratorio, etc. El riesgo de broncoaspiracin de alimentos
aumenta ante la reduccin del reflejo tusgeno o del deglutorio, disminucin del estado
de conciencia, reflujo gastroesofgico, vaciamientogstrico retardado, uso de sondas
de gran calibre y la posicin supina. El neumotrax es una complicacin mecnica,
poco frecuente.
Dentro de las complicaciones gastrointestinales la diarrea tiene una alta prevalencia.
La

alimentacin

enteral

puede

causar

diarrea,

especialmente

cuando

es

inapropiadamente seleccionada o administrada, pero en la mayora de las situaciones

no es la causa.
Laconstipacin, otra importante complicacin,

puede resultar de la inactividad,

descenso de la motilidad intestinal, ingesta de lquidos disminuida, falta de aporte de

fibras o medicamentos que disminuyen la motilidad. Es muy importante el registro de

las caractersticas de las deposiciones que presenta el paciente.La persistencia de los

vmitos requiere la suspensin de la alimentacin e investigar la causa de los mismos.
Un cuadro de distensin abdominal puede ser secundaria a un cuadro subyacente a la
presencia de un bolo fecal o la intolerancia a la dieta. La presencia de distensin
abdominal obliga a la suspensin de la alimentacin enteral hasta resolver la causa de
la misma.
Como complicacin metablica, la hiperglucemia puede ocurrir en algunos pacientes
debidos a diabetes mellitas subyacentes o resistencia a la insulina La alimentacin rica
en hidratos de carbono puede elevar la glucemia en estos pacientes. La hiperglucemia
debe ser tratada porque altera la funcin inmune, aumenta el riesgo de infeccin y el
dao neuronal postisqumico, y provoca prdida de lquidos y electrlitos
(deshidratacin).

USO DE INMUNOMODULADORES, CUANDO Y CON QU. QU HAY EN EL

MERCADO Y QUE SIRVE
Dra Jimena Abils
Infeccin y desnutricin estn ntimamente relacionadas y cada una, por separado,
puede inducer y/o potenciar a la otra.
En general la inmunosupresin resultante de una desnutricin proteico-calrica crnica
puede ser corregida con un soporte nutricional que revierta la desnutricin. Sin
embargo, los pacientes los en los que se desencadena una espuesta inflamatoria
sistmica pueden presenter una situacin de inmunosupresin sin ayuno o
desnutricin previa.
En estos pacientes, a pesar de los avances en nutricin, las complicaciones
infecciosas y el desarrollo de fallo multiorgnico siguen siendo la primera causa de
mortalidad pese a la instauracin de una terapia nutricional agresiva.
Estas complicaciones estn claramente asociadas a la inmunosupresin que
presentan tras un trauma, ciruga, sepsis o por enfermedad neoplsica
Por este motivo, si bien se ha demostrado la eficacia del soporte nutricional en la
supervivencia de los pacientes con desnutricin no complicada, actualmente se intenta
abordar el tema de pacientes en fase de estrs que requieren nutrientes, o
combinaciones de substratos especficos.

En las ltimas dcadas se abri paso a la bsqueda de nutrientes que aparte de su

funcin de mantener un adecuado aporte nutricional, sean capaces de modular en un
sentido positivo la capacidad inmunitaria alterada.
Cuando se nutre a un paciente con la intencin de manipular su sistema inmunolgico
el trmino especfico empleado es inmunonutricin
Dentro del grupo de substratos inmunomoduladores se incluyen tanto macro-como
micronnutrientes que van a intervenir fundamentalmente a nivel de la funcin de la
barrera intestinal, en la respuesta celular defensiva y en la respuesta inflamatoria tanto
local como sistmica.
Tal es as que muchas de las formulaciones disponibles en clnica estn enriquecidas
con una seleccin de nutrientes inmunomoduladores.
Aunque numerosos macro y micronutrients poseen esta habilidad, se cree que los
aminocidos (arginina y glutamina), los cidos grasos esenciales y los ribonucletidos
poseen una particular relevancia en el control inmunolgico.
Es importante tener en cuenta que los nutrientes, en general, no actan sobre un
mecanismo concreto o sobre una ruta metablica en particular, sino suelen intervenir
al mismo tiempo en infinidad de procesos. As un mismo nutriente puede actuar de
forma poitiva sobre un aspecto concreto de la recuperacin del paciente, y sin
embargo resultar negativo sobre otro.
Si tenemos en cuenta la diversidad de patologas y las propias condiciones de cada
paciente, encontrar la frmula adecuada a cada uno de ellos no es tarea fcil.
En los ltimos aos son muchos los estudios y ensayos clnicos que se han llevado a
cabo en torno a la inmunonutricin, con el fin de demostrar que mediante la
administracin de dietas enriquecidas con nutrientes especficos es posible disminuir
la incidencia de complicaciones.
A pesar de los numerosos estudios publicados, los metaanlisis realizados y el gran
esfuerzo que industria e investigadores han realizado para demostrar la evidencia
cientfica de los beneficios de las dietas inmunomoduladores, an no disponemos de
afirmaciones categricas acerca de su utilidad, ms cercana en los pacientes
quirrgicos que en los crticos, lo cual no debe de llevarnos al pesimismo sino por el
contrario debe de impulsar vas de investigacin futuras destinadas a definir las
caractersticas cuanti y cualitativas que deben poseer las frmulas.

Los conocimientos actuales para determinar aquellos nutrientes claves que podran
tener efectos positivos en pacientes con sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
no estn definidos. Necesitamos un nuevo paradigma cientfico para iluminar las
perspectivas futuras, que puede enfocarse en nutrientes simples, estudiados en forma
disociada, probados en extensas poblaciones de pacientes homogneos y en ensayos
clnicos aleatorizados diseados rigurosamente.

SOPORTE NUTRICIONAL DOMICILIARIO, INDICACIONES Y MANEJO

Dra Adriana Crivelli

CASO CLNICO INTEGRADOR

Coordinadora:
Lic. Alejandra Cenzano
Secretario:
Lic. Mariela Triverio
Lic. Silvia Lpez Cabrera