E 5-012-A-20

Malestar en el embarazo
J.-M. Thoulon
El 45-89% de las mujeres embarazadas presenta nuseas y/o vmitos. Su tratamiento es
diettico: bebidas ligeras, alimentos que no produzcan rechazo y de cuatro a seis
comidas al da. La piridoxina o vitamina B6 (750 mg/d) es ms eficaz en los vmitos que
en las nuseas. Se asocian los antiemticos (doxilamina, metopimazina,
metoclopramida). Tambin estn recomendadas la homeopata, la acupuntura o la
acupresin (punto P6). Su persistencia tras 14 semanas de amenorrea (SA) obliga a
buscar una causa psicolgica u orgnica. El tratamiento del ptialismo es ineficaz. El
tratamiento del estreimiento es, de entrada, diettico (enriquecimiento de la dieta en
fibras alimentarias, entre 5-15 g/24 h: frutas, verduras crudas y cocidas en cada
comida); primero se emplean los laxantes osmticos (lactulosa, macrogol, sorbitol)
alternados con laxantes formadores de masa fecal (muclago). Los laxantes lubricantes y
de contacto (va rectal) pueden asociarse, as como los laxantes estimulantes empleados
con prudencia. La pirosis aparece al final del embarazo (en decbito dorsal y por la
noche). Las prescripciones dietticas y posturales son esenciales. Primero se prescriben los
alginatos y, en caso de fracaso, son eficaces la ranitidina y sobre todo el omeprazol. Si la
clnica persiste, pueden detectarse una esofagitis o una hernia discal en la esofagoscopia.
El tratamiento de fondo de los calambres nocturnos es el magnesio administrado durante
2-3 semanas. El tratamiento sintomtico est constituido por la quinina (150-300 mg
por toma) o la asociacin quinina-espino, no contraindicadas en una dosis inferior a
1,50 g/24 h. La relajacin dolorosa de la snfisis no tiene tratamiento eficaz; cura
espontneamente en el posparto. Las lumbalgias se curan mediante posturas que
reducen la lordosis lumbar: los analgsicos son ineficaces. Mejoran mediante masajes
locales o chorros de agua. La rinitis congestiva se trata con antihistamnicos: los
vasoconstrictores locales estn contraindicados. Las gingivitis hipertrficas se tratan
mediante higiene bucal que sustituye al cepillado, los chorros dentales, los cepillos o los
hilos dentales. El pulis es raro y raramente est indicada una intervencin local, salvo si
las hemorragias son importantes. Las estras son frecuentes y su tratamiento es poco
eficaz: masajes locales con leches y cremas hidratantes que corrigen la sequedad
cutnea habitual.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Seguimiento del embarazo; Vmitos; Nuseas; Ptialismo; Lumbalgia;

Relajacin de la snfisis; Calambres; Estreimiento; Estras; pulis; Periodontopata

Plan
Introduccin

Modificaciones gravdicas fisiolgicas

Adaptacin de las funciones digestivas
Manifestaciones psicolgicas

2
2
2

Vmitos y nuseas
Etiologa, frecuencia, evolucin y futuro perinatal
Aspectos clnicos
Tratamiento

2
3
3
3

Ginecologa-Obstetricia

Ptialismo

Estreimiento

Pirosis
Clnica
Tratamiento

5
5
5

Calambres
Clnica
Tratamiento

5
5
6

Lumbalgias

Relajacin dolorosa de las snfisis

E 5-012-A-20 Malestar en el embarazo

Enfermedades benignas otorrinolaringolgicas

y dentales
Rinitis
Permeabilidad de la trompa de Eustaquio
Alteraciones vocales
Manifestaciones bucales

6
6
6
6
6

Modificaciones genitales

Modificaciones cutneas y de las faneras

Estras
Modificaciones del cabello

7
7
7

Conclusin

Introduccin
La mayora de las mujeres embarazadas padecen estas
pequeas molestias que hacen que su embarazo sea
incmodo. Tratar a la madre es tambin tratar al feto en
un perodo donde es muy vulnerable: el riesgo de
malformacin y las exigencias de la Ley Huriet han
bloqueado en Francia los intentos teraputicos.

Modificaciones gravdicas
fisiolgicas
Adaptacin de las funciones digestivas
La adaptacin de las funciones digestivas es muy
importante desde el principio del embarazo. En el bazo,
el volumen del pncreas y las capacidades de absorcin
aumentan, ligados a una superficie vellositaria intestinal
incrementada y a un retardo del trnsito [1, 2]. En la
mujer, una mejora de la absorcin digestiva durante el
embarazo est a favor de un mecanismo similar. La
concentracin sangunea de gastrina y colecistocinina
tambin aumenta. Sin embargo, la motilidad vesicular e
intestinal disminuye. El vaciado gstrico y el trnsito
intestinal se ralentizan por la disminucin de la motilina. Estas modificaciones conducen a una mejor absorcin intestinal a expensas de un estado dispptico y una
sensacin de plenitud posprandial al principio del
embarazo. Al final del embarazo aparece un reflujo
gastroesofgico asociado a una disminucin de presin
en el esfnter esofgico inferior [3].
El aumento de las secreciones de gonadotropina
corinica humana (hCG) influye en la gnesis de las
nuseas y los vmitos [4] . Un aumento del nivel de
estrgenos circulantes es responsable de las nuseas y de
la hipotona venosa de los miembros inferiores: la
presin venosa y capilar aumenta (pesadez de las piernas, varices). Se agrava en posicin supina y puede
provocar una isquemia relativa muscular responsable,
para algunos, de los calambres.
A pesar de las importantes modificaciones metablicas, nunca se ha podido demostrar una deficiencia
fosfoclcica. Se ha mencionado un dficit de magnesio
en la gnesis de los calambres, pero las determinaciones
de la magnesemia y de la calcemia son poco representativas de la cantidad almacenada de estos iones, principalmente a nivel intracelular.
Durante los tres primeros meses el equilibrio postural
de la mujer embarazada se modifica por el peso del
tero. El centro de gravedad se traslada hacia delante: se
restablece el equilibrio basculando el tronco hacia atrs,
lo cual aumenta la lordosis lumbar, fuente de lumbalgia
e incluso de lumbocitica. Los reblandecimientos
ligamentosos pueden generar una hiperlaxitud a nivel
de varias articulaciones: uniones intervertebrales, snfisis
pbica, articulacin sacroilaca. Todo ello desestabiliza la
marcha (marcha de pato), moviliza anormalmente
la snfisis pbica (sndrome de Lacomme [5, 6] )

o comprime un nervio citico en el agujero de conjuncin. Estas ciatalgias se acentan por el edema de los
tejidos blandos.
El aumento de las percepciones olfativas ha estado
involucrado en la gnesis de las nuseas sin que existan
pruebas formales [7].

Manifestaciones psicolgicas
El embarazo se divide en tres perodos:

Primer trimestre: la ambivalencia

Se produce una reaccin de defensa consciente o
inconsciente frente a los cambios que produce el embarazo:
esquema corporal alterado;
cambio del entorno: en la pareja, en el trabajo, en la
familia;
ambivalencia frente a la maternidad, del lugar que
ocupar el nio en la sociedad. Puede estar relacionada con la propia relacin frgil madre-beb o a
antecedentes personales o maternos. Este hecho se
refleja con frecuencia en los vmitos incoercibles [8].
Pero tambin hay reacciones positivas: realizacin de
la feminidad, alegra por dar la vida, por ampliar la
familia.
Esta experiencia se vive de manera insular en la
pareja moderna que se encuentra aislada, frente a frente.
El varn se siente acomplejado por las responsabilidades y soporta el malestar y los cambios de humor de la
mujer.

Segundo trimestre: la armona

La mujer es ms madura y se encuentra mejor consigo misma.
El nio se mueve.
La vida sexual, alterada al principio, se normaliza, el
tero es abdominal, la vagina est hiperlubricada. Las
condiciones son ideales.

Tercer trimestre: el trmino

El embarazo se vuelve molesto. La mujer se encuentra
apartada de la vida social (se le ceden los asientos, no
se la molesta, etc.). Se plantean ciertas preguntas:
Cmo ser el parto? Ser normal el beb? El futuro
padre se plantea preguntas sobre problemas tcnicos:
infeccin, reanimacin del nio en caso de muerte
aparente. La presencia del varn es importante, ya que
descubre la maternidad primaria.
Tras el nacimiento, la mujer puede mostrarse indiferente al mundo que la rodea. Muestra una especie de
sexto sentido que le permite conocer el estado y las
necesidades de su hijo. Est en una fase contemplativa:
es un estado de gracia. La pareja se muestra activa: avisa
a todo el mundo, hace la declaracin del nacimiento,
las invitaciones, etc.
Todo esto puede provocar problemas de comunicacin entre la mujer en estado contemplativo y su pareja
en activo.
Al 4. o 5. da del posparto, es el momento de la
depresin: bajada hormonal, pero tambin aislamiento
psicolgico. La mujer puede sentirse desbordada por sus
responsabilidades: sabr hacer frente a todo?
Para poder comprender mejor a las parejas, se deben
conocer estos aspectos del comportamiento.
Por el contrario, las teoras psicolgicas o psicoanalticas son hiptesis que no estn probadas mediante
estudios controlados.

Vmitos y nuseas
Constituyen el malestar ms frecuente. No se tratarn
los vmitos graves llamados incoercibles, que requieren
hospitalizacin. Pertenecen a otro artculo de la EMC [9].
Ginecologa-Obstetricia

Malestar en el embarazo E 5-012-A-20

Etiologa, frecuencia, evolucin

y futuro perinatal
La causa de los vmitos gravdicos es desconocida.
Son el resultado de una estimulacin excesiva del centro
bulbar del vmito. Se han visto implicados:
un nivel excesivo de hCG: vmitos ms frecuentes en
los embarazos molares o gemelares [10];
alteraciones del metabolismo heptico de los estrgenos;
la predisposicin psicolgica [8]: ansiedad, embarazo
no deseado;
la predisposicin somtica: sensibilidad a los frmacos, vmitos fciles, nuseas frecuentes fuera del
embarazo, bajo ndice de masa corporal [11], susceptibilidad vestibular [12]. La posible infeccin por Helicobacter pylori es mayor en caso de vmitos
importantes [13].
La mayora de los vmitos no tienen sustrato
orgnico.
Sin embargo, detrs de este diagnstico demasiado
fcil de vmitos gravdicos, siempre hay que pensar en
causas orgnicas quirrgicas, mdicas (oclusin, apendicitis, infeccin urinaria, hernia hiatal) u obsttricas. Es
necesario realizar una ecografa abdominoplvica sistemtica para detectar las causas obsttricas (mola hidatiforme, embarazo gemelar); tambin puede ayudar en el
diagnstico de otras causas.
La frecuencia de los vmitos es importante, de un
45-55% de media (69% segn Weigel [14]), un 23% de
nuseas aisladas, un 46% asociadas a los vmitos. Para
Lacasse en Quebec [15], la frecuencia es del 78%. Todo
depende de la calidad de la anamnesis de las pacientes.
Lacasse [16] ha utilizado un cuestionario-ndice especfico
de la calidad de vida relacionado con las nuseas y los
vmitos y ha demostrado que este ndice era variable y
permita mejorar el enfoque teraputico. Obsrvese que
el 10% de las pacientes requiere un tratamiento activo
y que los vmitos incoercibles no sobrepasan el 1-2% en
Europa.

las 12-18 SA. Su persistencia debe hacer sospechar una

anomala digestiva subyacente (hernia hiatal, litiasis
biliar). Adems de la ecografa heptica o plvica, se
pueden realizar pruebas complementarias como la
esofagoscopia.
Las nuseas y los vmitos gravdicos simples estn
asociados a una disminucin del riesgo de aborto en las
primeras semanas de embarazo y de muerte fetal uterina
antes de las 24 semanas (cociente de posibilidades: 0,18,
intervalo de confianza [IC] 95%: 0,06-0,53). El pronstico obsttrico es favorable [18].
No existe asociacin con malformaciones o anomalas
del desarrollo cerebral [19] ni con aumento de la mortalidad perinatal ni defecto del crecimiento
intrauterino [18].

Tratamiento
Tratamiento preventivo
No existe un verdadero tratamiento preventivo. Sin
embargo, en mujeres que han presentado vmitos
importantes o incoercibles en embarazos precedentes, si
se administra el tratamiento durante las 7 semanas
precedentes al embarazo o lo antes posible al inicio de
ste, la frecuencia y la importancia de los vmitos
disminuye en comparacin con una serie control [20].

Tratamiento curativo
El tratamiento de las nuseas y de los vmitos es el
mismo.
Dos principios dominan el tratamiento [21]:
tratamiento precoz;
prescribir el tratamiento en funcin de la importancia
de los sntomas.
A veces es necesario dejar de trabajar, principalmente
si el desencadenamiento de las nuseas y vmitos est
relacionado con el entorno profesional (olores ambientales, humo de tabaco en el ambiente). Dejar de trabajar
es indispensable si los vmitos se acompaan de una
intolerancia alimentaria total.

Aspectos clnicos

Precauciones de higiene alimentaria

El inicio se sita entre las 4-6 semanas de amenorrea

(SA). Alcanza un pico mximo hacia las 8-12 SA y cura
habitualmente hacia las 15-17 SA. Las nuseas constituyen el sntoma ms frecuente. Casi siempre son matinales, disminuyen con la primera ingesta de alimento. En
ocasiones, se asocian con ptialismo. Otras veces se
completan por vmitos desencadenados por una intolerancia a algunos alimentos.
Lacasse [15] ha mostrado que, en Montreal, las etnias
asiticas y negras presentan menos nuseas y vmitos
que las etnias blancas. Walker [17] ha estudiado en una
poblacin sudafricana los rechazos alimentarios en las
etnias blancas, negras o mestizas: la tasa de rechazos no
vara en funcin de la etnia, pero estos rechazos se
observan en el 45-80% de los casos. Se observan en
varios tipos de alimentos: la carne y el pescado en
primer lugar, otros alimentos como el t o el caf y, a
menudo, desagrado por el tabaco. En cambio, se observa
una apetencia particular por algunos alimentos, variable
segn los grupos tnicos (67-84% de los casos). Se
asocian fenmenos de geofagia en estas poblaciones,
pero son ms raros en Europa.
Si las nuseas y los vmitos son simples, no tienen
ninguna repercusin sobre el estado general. La ausencia
de ganancia ponderal es muy frecuente durante los tres
primeros meses del embarazo. Si se asocian vmitos
importantes, el adelgazamiento puede estar ms marcado y ser incluso brutal en pocos das; puede llegar a
haber vmitos incoercibles [9].
Las nuseas y los vmitos gravdicos simples evolucionan prcticamente siempre hacia la curacin entre

Las comidas se fraccionarn (de cuatro a seis comidas)

en pequeas cantidades; los alimentos que puedan
provocar asco se eliminan y se sustituyen por otros. Si
hay rechazo de la carne, se reemplaza por protenas
animales de otro origen (productos lcteos, huevos). Se
suelen preferir los alimentos fuertes a los sosos. La
racin debe ser equilibrada. Se deben evitar los alimentos demasiado glucdicos o con demasiadas grasas, que
perpetan los vmitos, y ofrecer sobre todo protenas [22]. Es necesario prescribir un complemento vitamnico si las raciones son pobres en verduras crudas y
frutas. Por el contrario, se debe evitar la bulimia, que
provocara un aumento de peso exagerado. Si la intolerancia alimentaria es casi total, por la maana se puede
sustituir el desayuno clsico por alimentos semilquidos
a base de yogures, zumo de limn, pltanos, huevo y
leche aromatizada con un poco de miel. Su absorcin
digestiva es rpida y no provocan disminucin de la
motilidad del estmago. Estimulan el vaciado y permiten una buena absorcin alimentaria.

Ginecologa-Obstetricia

Tratamientos no farmacolgicos
Varios estudios han demostrado una disminucin de
la frecuencia de los vmitos utilizando jengibre en
polvo, 250 mg, 4 veces al da, sin sobrepasar la dosis
prescrita [23-27]. El jengibre es ms eficaz que la vitamina
B6 para reducir las nuseas. Su eficacia es parecida a la
de la vitamina B6 para reducir los vmitos. Es ms eficaz
que el dimenhidrinato [28].
Varios ensayos controlados aleatorizados [29] demuestran que la vitamina B6 (piridoxina) disminuye de forma

E 5-012-A-20 Malestar en el embarazo

significativa las nuseas intensas y reduce la importancia

de los vmitos. Las dosis varan entre 250 mg 3 veces
al da [29] y 30 mg/d [30]. Con frecuencia, se asocia la
piridoxina con antiemticos (cf supra) [31-33].
La acupuntura o la acupresin del punto P6 de
Neiguan ofrecen un 60% de resultados frente a un 30%
en otro punto de presin, frente a placebo. Estos resultados estn probados por varios estudios aleatorizados [31, 34-37]. Sin embargo, su eficacia es menor que la
de la vitamina B6 [38]. La acupresin es ms eficaz que
la acupuntura [39]. Sin embargo, los resultados varan de
un ensayo aleatorizado a otro [31] . La homeopata
utilizada de manera emprica no ha sido objeto de
ningn estudio aleatorizado.
Tratamientos farmacolgicos
Los antiemticos presentan a menudo efectos secundarios y deben prescribirse sopesando estos efectos con
los propios sntomas.
La asociacin de la vitamina B6 con 10 mg de doxilamina refuerza su eficacia. Un estudio de cohorte
realizado con ms de 170.000 casos ha demostrado la
ausencia de efecto teratgeno [40]. Este frmaco puede
prescribirse en comprimidos efervescentes o slidos de
15 mg/d. Presenta un marcado efecto sedativo y debe
administrarse preferentemente por la noche.
Los antihistamnicos anti-H1 y los derivados de la
fenotiazina son eficaces y no presentan efectos adversos [32] . Los antisecretores anticidos empleados en
Canad han demostrado ser eficaces [41-43].
La metoclopramida no est contraindicada durante el
embarazo y puede utilizarse ampliamente [44]. Su mayor
inconveniente es la somnolencia: es mejor prescribirla
en forma de liberacin prolongada (15 mg) y por la
noche, al acostarse [45].
La sulpirida [46] provoca una inhibicin del centro del
vmito y presenta una accin psictropa. Como la
metoclopramida, favorece el vaciado gstrico. Las dosis
utilizadas son de 100-150 mg (comprimidos de 50 mg).
Su efecto sedativo limita su uso.
La metopimazina tiene un efecto principalmente
antinauseoso y puede utilizarse en una dosis de 15 a
30 mg/d como mximo (comprimidos de 15 mg), en
comprimidos liofilizados (7,5 mg) o en supositorios
(5 mg); es menos sedante que los dems productos.
En los casos ms graves, se ha empleado el haloperidol en gotas. Su posologa es muy amplia: de 1 a
10 mg/d repartidos a lo largo del da.
La domperidona [47] favorece el vaciado gstrico y
aumenta el dimetro pilrico. Sus propiedades antiemticas seran ms duraderas que las de la metoclopramida
y el haloperidol. No presenta efectos centrales. Se utiliza
en caso de reflujo gastroesofgico asociado o al final del
embarazo. No se dispone de datos controlados para
hablar de su eficacia en los vmitos gravdicos antes de
las 14 SA, exceptuada cualquier otra afeccin
digestiva [48].
En casos excepcionales, se han podido precisar antiemticos empleados en oncologa como el ondansetrn,
pero no se dispone de datos para establecer su inocuidad al inicio del embarazo [32, 49].
La alizaprida, molcula parecida a la metoclopramida,
tambin se ha utilizado con xito (86% de resultados
favorables en dosis de 150 mg/d) y no presenta efectos
fetales [50]. En principio est contraindicada durante el
embarazo. Ante la ausencia de suficientes estudios prospectivos, el riesgo teratgeno, que no existe sin embargo
en los diferentes estudios animales, no ha podido descartarse en el ser humano. No ha habido declaracin alguna
de malformacin en la base del centro de referencia de
los agentes teratgenos francs [51].
A menudo es necesario un tratamiento psicolgico.
En determinados casos, la anamnesis psicolgica muestra una tendencia depresiva: entonces es necesaria una

psicoterapia [8] reforzada por un tratamiento antidepresivo adaptado (por ejemplo, ansioltico, asociado o no a
antidepresivos como la clomipramina).

Punto importante

Las nuseas son difciles de tratar, ya que su

patogenia es incierta y mltiple, por lo que se
emplean tratamientos sintomticos. Los vmitos
requieren una terapia muy activa dado el riesgo de
desequilibrio alimentario; los tratamientos son
numerosos. Gill [52] ha realizado una revisin de
los tratamientos con doxilamina, dimenhidrinato,
antagonistas de la dopamina, prometazina,
clorpromazina, metoclopramida y ondansetrn.

La asociacin de doxilamina y vitamina B6 parece ser

el mejor tratamiento de primera intencin. En caso de
fracaso, se aade el dimenhidrinato (hasta 200 mg/d) y,
si resulta ineficaz, se puede utilizar la clorpromazina
(10-25 mg/d), la metoclopramida (5-10 mg/d) o el
ondansetrn (4-8 mg/d).
En cuanto a los vmitos incoercibles, son raros
(alrededor del 2%) y requieren hospitalizacin.

Ptialismo
Es una manifestacin menor o equivalente a las
nuseas; puede resultar muy molesto y llegar a producir
una excrecin de saliva de 1-1,5 litros al da.
El tratamiento es ineficaz. Est basado en productos
atropnicos que presentan, por otro lado, efectos secundarios, de los cuales el ms molesto es la midriasis. Esta
hipersialorrea puede ser refleja en presencia de un
reflujo gastroesofgico, cuyo tratamiento puede reducirla [53] (cf infra).

Estreimiento
Las recomendaciones para la prctica clnica en el
marco del estreimiento del adulto son vlidas para la
mujer embarazada [54].
Enriquecer la dieta en fibras alimentarias es lo primero
que hay que hacer. La dieta incluir fruta fresca o
cocida, verduras verdes crudas o sobre todo cocidas (el
aporte de fibras est indicado en las recomendaciones
para la prctica clnica). El consumo puede enriquecerse
con fibras de cereales (pan completo). Los cereales del
desayuno aportan una cantidad determinada de fibras
indicada en el embalaje. La cantidad de fibras ingeridas
en 24 horas debe ser precisa y el enriquecimiento,
progresivo, del orden de 5 g/24 h, que debe aumentarse
en funcin del resultado por etapas de 8 das hasta
10-15 g/24 h. Sin embargo, las fibras no siempre se
toleran bien (riesgo de meteorismo) y, en dosis altas,
pueden provocar un defecto de absorcin de vitaminas,
oligoelementos, calcio y magnesio.
Se pueden utilizar laxantes no irritantes para el
intestino, llamados laxantes formadores de masa fecal.
Los muclagos actan por simple efecto mecnico (agaragar, Sterculia o karaya, psilio, ispaghul, lino).
Los laxantes osmticos aumentan la hidratacin de las
heces. Se recomiendan en primera intencin alternados
con laxantes formadores de volumen. Los polioles
(lactulosa, sorbitol y lactitol) no se absorben por el
intestino. Su posologa vara de 15 a 45 ml para la
lactulosa y debe adaptarse en funcin de los resultados.
Ginecologa-Obstetricia

Malestar en el embarazo E 5-012-A-20

Pueden provocar fermentaciones intestinales y reabsorberse entonces, causando un aporte calrico. Los polietilenos gliclicos (PEG) o el macrogol presentan un
efecto ms marcado y no provocan fermentacin.
Los laxantes lubricantes favorecen la salida de heces
demasiado duras. Los productos a base de aceite de
parafina, asociado o no con lactulosa, son eficaces.
Como interfieren en la absorcin de las vitaminas
liposolubles, debe limitarse su empleo a largo plazo.
Los laxantes de contacto se administran por va rectal
y estimulan el reflejo de defecacin. En caso de estreimiento persistente durante varios das, la administracin
de microenemas de gel a base de glicerol, asociados en
ocasiones a sorbitol, son los ms eficaces para facilitar la
defecacin. Esto no sustituye, sin embargo, el tratamiento de fondo.
Los laxantes estimulantes desencadenan la defecacin.
Son derivados de origen vegetal (aloes, espino cerval,
cscara, sen, etc.). Por ello, parecen ms naturales,
pero pueden resultar irritantes y presentan un riesgo
potencial de dependencia si el tratamiento es prolongado. Durante el embarazo, es mejor no utilizarlos o
slo durante un corto tiempo. El estreimiento no es
una enfermedad, pero origina una incomodidad que
hay que tener en cuenta, puesto que es diario y requiere
un tratamiento global.

Pirosis
Clnica
Es una sensacin de quemazn esofgica producida
por el reflujo gastroesofgico.
Su frecuencia es muy elevada, principalmente en el
ltimo trimestre del embarazo; pueden existir antecedentes digestivos (intervencin gstrica o biliar anterior,
afectacin digestiva anterior conocida, sobre todo la
hernia hiatal). A veces hubo un antecedente de pirosis
en el embarazo anterior. La mayora de las veces no se
encuentra ningn dato. Si el reflujo es precoz, antes de
las 20 SA, hay que sospechar una anomala digestiva
preexistente. El reflujo tardo suele estar ligado a una
hernia hiatal temporal.
La pirosis aparece sobre todo en decbito o en anteflexin, tras la cena o al acostarse y durante la noche:
las sensaciones de quemadura que suben desde el
estmago, por el esfago hasta la faringe, estn a veces
acompaadas de regurgitaciones cidas. Estn influidas
por la comida a base de alimentos cidos, especiados, de
azcares de absorcin rpida y de bebidas alcohlicas.
Las pruebas complementarias no presentan inters,
salvo en las pirosis complicadas, rebeldes a los tratamientos clsicos o que se acompaan de regurgitaciones
sanguneas. En estos casos est indicada la
fibroendoscopia.

Tratamiento
Las prescripciones dietticas y posturales son esenciales: se deben eliminar las bebidas alcohlicas, las
especias, evitar las salsas, los condimentos, los glcidos
(de accin corta o de accin lenta), las frituras, el caf,
el t y los alimentos que favorecen la distensin abdominal (juda blanca, lentejas, bebidas gaseosas). Las
comidas deben ser ligeras y fraccionadas.
Se debe evitar el decbito dorsal y mantener una
posicin semisentada en el perodo posprandial. Resulta
til caminar despus de comer. Se deben evitar los
factores de hiperpresin abdominal, como una faja de
embarazo mal adaptada.

Sustancias anticidas
Las prescripciones sintomticas estn constituidas por
los anticidos.
Ginecologa-Obstetricia

Los protectores gastroesofgicos tienen efectos suficientes pero transitorios: los alginatos asociados al
bicarbonato de sodio o al hidrxido de aluminio son
mejores que los geles de fosfato de aluminio. Existen
numerosas especialidades que los asocian; adems,
aportan un alivio pasajero por el uso de anestsico de
contacto: procana, miocana, oxetacana.
Estas sustancias deben absorberse preferentemente
tras las comidas o al notar los ardores. Se debe elegir la
forma farmacolgica (suspensin bebible, sobre individual fcil transportar, comprimido) en funcin del estilo
de vida. Hay que adaptarse a las costumbres alimentarias de las pacientes. Los derivados a base de aluminio
son sobre todo astringentes, mientras que los derivados
a base de magnesio presentan una accin ms bien
laxante. La asociacin de ambos permite evitar los
efectos sobre el trnsito intestinal. Todas estas sustancias
pueden interferir en la absorcin intestinal de medicamentos, oligoelementos o vitaminas. En estos casos, es
preferible administrarlos despus de comer. En caso de
reflujo gastroesofgico importante, se adaptan mejor las
sustancias a base de alginato [55-57].

Anti-H2 e inhibidores de la bomba

de protones
El uso de los anti-H2, (cimetidina, ranitidina, fatocidina [58, 59]) es eficaz en las formas rebeldes o que se
acompaan de lceras del esfago inferior. El efecto
antisecretor de los anti-H2 es ms rpido pero ms breve
que el de los inhibidores de la bomba de protones (IBP).
El omeprazol resulta ms eficaz que los anti-H2 y que
los dems IBP. Los anti-H2 o los IBP no estn contraindicados. No provocan aumento del riesgo teratgeno, de
aborto o de parto prematuro [41, 42]. En cambio, el uso
de anlogos de las prostaglandinas (misoprostol) est
absolutamente contraindicado durante el embarazo a
causa de su alto poder oxitcico.

Calambres
Clnica
Son contracciones espasmdicas dolorosas situadas
principalmente a nivel de los miembros inferiores.
Duran entre 30 segundos y 1 minuto y suelen ser
extremadamente dolorosos. Aparecen principalmente
por la noche, sobre todo en los 3 ltimos meses del
embarazo. Son muy frecuentes (15-30% de las pacientes) [60]. Su forma de aparicin es variable. A veces se
desencadenan con un movimiento, una posicin anmala del miembro inferior o un estiramiento. La fisiopatologa (cf supra) es prcticamente desconocida y
depende de varios factores. Se han relacionado, entre
otros, los trastornos del retorno venoso o espasmos
arteriales.
Su tratamiento de fondo es emprico, ya que los
estudios publicados presentan una metodologa criticable. Un anlisis de la base Cochrane [61] muestra cinco
ensayos aleatorizados de mediana calidad.
Los tratamientos de fondo son variados. La riboflavina (vitamina B2) sera eficaz en la dosis habitual de
cuatro comprimidos al da. El cido pantotnico, prescrito en dosis de 400 mg/d durante 10 das, es el ms
eficaz [62]. La tasa de curacin en las mujeres sin enfermedades venosas alcanza el 61%, con un 16% de mejora. Si existe una enfermedad venosa, el porcentaje de
mejora es mucho menor. El inicio de la accin se sita
entre el 2. y el 4. da.
La asociacin calcio-calciferol ofrece un 32% de
curaciones con un 30% de mejora. Un complejo
osena-hidroxiapatita ha sido valorado como eficaz en el
77% de los casos, frente a un 23% en el grupo placebo [63] . El tratamiento con cloruro de sodio (ClNa)

E 5-012-A-20 Malestar en el embarazo

(comparacin ClNa frente a placebo: cociente de posibilidades: 0,54; IC 95%: 0,23-1,29) y calcio acta ms
como placebo que con accin propia (calcio frente a
ClNa: cociente de posibilidades: 1,23; IC 95%: 0,473,27) [61]. Un estudio que compar [64] un tratamiento
polivitamnico con un suplemento de magnesio lleg a
la conclusin de la ineficacia del complejo polivitamnico y el inters del tratamiento con magnesio (cociente
de posibilidades: 0,18; IC 95%: 0,05-0,60). Sin embargo,
Nygaard [65], que emple una dosis de 360 mg/d de
magnesio (lactato y citrato), no encontr eficacia alguna
de este tratamiento frente a placebo.

Tratamiento
El tratamiento sintomtico es eficaz: la duracin de
accin se limita a unas horas: se trata principalmente de
derivados de la quinina asociados en ocasiones a extractos de espino blanco. Aunque se ha dicho que la quinina est desaconsejada durante el embarazo, no existe
contraindicacin con las dosis habituales, ya que el
tratamiento no causa contracciones uterinas anmalas
(80-300 mg por toma, dos a cuatro veces al da como
mximo).
En resumen, la riboflavina o el cido pantotnico,
asociados a un suplemento de magnesio (400 mg/d
durante 2-4 semanas), pueden prescribirse como tratamiento de fondo, junto a la prescripcin de quinina en
el momento de los sntomas (2-5 comprimidos al da).

Lumbalgias
Las lumbalgias son muy frecuentes y raramente
presentan un origen orgnico. La exploracin fsica
muestra a menudo una hiperlordosis y a veces una
contractura localizada de los msculos lumbares. No es
necesaria ninguna prueba complementaria. El tratamiento consiste en posturas que corrijan la hiperlordosis
mediante un movimiento de avance del pubis. La
gimnasia mediante estiramientos puede ser eficaz; la
mujer corrige la lordosis echada boca arriba con las
piernas ligeramente dobladas intentando sentir el apoyo
de cada apfisis espinosa de la columna lumbar sobre el
suelo. Se deben asociar todas las medidas de proteccin
de la columna lumbar utilizadas correctamente en el
lugar de trabajo: enderezamiento de la columna lumbar,
bloquendola antes de realizar cualquier esfuerzo, por
ejemplo, levantar un peso o inclinarse hacia delante. La
faja de embarazo puede ser eficaz siempre y cuando el
soporte sea lumbar y bajo, situado bajo el abdomen [66].
Si estas medidas son insuficientes, se pueden prescribir masajes, pero los estudios sobre su eficacia carecen
de rigor en la descripcin de las pacientes y su tratamiento [67]. La acupuntura no ha demostrado ser eficaz [68]. El tratamiento mdico es decepcionante: los
relajantes locales y sistmicos (tetrazepam) son intiles,
as como los analgsicos excepto para el verdadero
lumbago agudo. La prescripcin de uridina (3 ampollas
al da durante 2-3 semanas) o de trifosadenina es
empricamente eficaz (bajo nivel de evidencia).

Relajacin dolorosa
de las snfisis
Se trata de un sndrome muy preciso descrito por
Lacomme en 1962 [5]. Aparece por lo general al final del
embarazo, tiene tendencia a recidivar de un embarazo a
otro y su incidencia es del orden del 7,3% para Van de
Pol [69]. Consiste en un dolor sinfisario bajo, medial, que
se irradia a veces hacia la raz de los muslos, hacia
abajo, a menudo de forma bilateral [70-72]. Se calma con
el reposo total y se desencadena con los movimientos

de torsin del cuerpo en la cama. El cambio de posicin

del decbito dorsal al decbito lateral suele ser difcil.
Puede observarse tambin una semiimpotencia funcional durante la marcha, con un caminar en marcha de
pato muy acentuada y dolores a cada paso. La irradiacin no suele ser hacia atrs, hacia las sacroilacas, lo
que hara sospechar una sacrocoxalgia.
El tratamiento mdico es decepcionante: se han
propuestos numerosas soluciones. El calcio no es eficaz,
incluso asociado con la vitamina D3; no se ha confirmado nunca la hiptesis de una osteoporosis local. El
tratamiento ms eficaz es el descanso asociado con
analgsicos (paracetamol). Los antiinflamatorios no
esteroideos pueden emplearse en perodos cortos. Su
prescripcin debe limitarse en el tiempo (no ms de
5 das) dado el riesgo de efectos nocivos sobre el feto
(cierre precoz del canal arterial). Esto limita mucho su
inters teraputico e incluso los contraindica. La acupuntura no tiene eficacia alguna [73] . Una faja de
embarazo colocada a nivel de las espinas ilacas anterosuperiores permite disminuir la laxitud de la cintura
plvica y, por ello, podra aumentar la comodidad [74].
La relajacin dolorosa de las snfisis cura en los 2 das
siguientes al parto. Esta enfermedad debe diferenciarse
de la disyuncin sinfisaria, que slo se observa tras
el parto, o de la artritis del pubis, que aparece hacia el
4. da.
En la actualidad, estas tres afecciones son mucho ms
raras.

Enfermedades benignas
otorrinolaringolgicas
y dentales
Rinitis
La rinitis est ligada a una obstruccin nasal en
relacin con la turgencia de la mucosa. Aparece sobre
todo en la segunda mitad del embarazo y desaparece
tras el parto. Parece coincidir con un nivel elevado de
progesterona. El embarazo puede tambin acentuar los
fenmenos alrgicos.
Los corticoides locales parecen ofrecer buenos resultados, pero se deben evitar los vasoconstrictores en la
medida de lo posible.

Permeabilidad de la trompa
de Eustaquio
Los sntomas de esta dilatacin, que aparecen en el
ltimo trimestre, se traducen por autofonas y acfenos.
Pueden agravarse por el estrs o un uso abusivo de
vasoconstrictores. Los signos desaparecen espontneamente tras el parto. No requieren tratamiento alguno
durante el embarazo.

Alteraciones vocales
Son de aparicin tarda, hacia el 7. mes. El timbre de
la voz se altera y se hace ms ronco. La mucosa larngea
est hipermica, congestiva.
Se aconseja un reposo vocal relativo. Esta disfona
siempre es transitoria.

Manifestaciones bucales
Las encas estn hipervascularizadas con tendencia
edematosa, la mucosa intermedia y la enca en contacto
con el diente se vuelven rojo vivo y a continuacin
hipertrficas, y sangran al contacto. Esta gingivitis es
mxima hacia el quinto mes y desaparece tras el parto.
Ginecologa-Obstetricia

Malestar en el embarazo E 5-012-A-20

El pulis (hiperplasia gingival localizada) se observa

en el 1% de los casos, sobre todo en las multparas.
Localizado preferentemente a nivel del maxilar superior,
es un seudotumor de consistencia blanda, rojo, que
sangra al contacto. Muy raramente (en caso de hemorragias importantes y recidivantes) [75] es necesaria una
intervencin local (ablacin, coagulacin).
Todas estas manifestaciones gingivales desaparecen
despus del parto. Slo requieren una higiene bucodental rigurosa. Se debe sustituir el cepillado por el lavado,
tres veces al da, mediante chorro dental, emplear hilo
dental y lociones dentales lquidas.
Se ha discutido mucho el papel de las parodontopatas en la gnesis de la prematuridad, de nios con bajo
peso o de la preeclampsia. Los estudios son muy contradictorios, lo que impide llegar a conclusiones formales. Para la mayora de los autores, no existe una
relacin precisa [76-78]. Se ha encontrado una asociacin
entre diabetes gestacional y periodontopata [79].

Modificaciones genitales
Exceptuando las verdaderas vaginitis o vulvitis, se
observa una hiperemia de la mucosa vulvar, que se
vuelve turgente. La vulva es hipersensible y los pruritos
vulvares sine materia muy frecuentes. Se debe tranquilizar a la paciente, evitar el uso de jabones farmacolgicos, utilizar jabones ligeramente alcalinos, incluso
suprimirlos totalmente. Se debe evitar pensar que
prurito siempre es igual a micosis y prescribir abusivamente antimicticos o realizar mltiples estudios bacteriolgicos, casi siempre intiles.

Modificaciones cutneas
y de las faneras
Los fenmenos que se observan con ms frecuencia
son el aumento de la pigmentacin cutnea y la hipersensibilidad al sol, principalmente del rostro con, como
mximo, un melasma. Estos trastornos de la pigmentacin no requieren tratamiento. El mequinol tpico est
contraindicado. En cambio, es necesaria una proteccin
solar mxima (crema con factor de proteccin entre
20 y 30). Estas manifestaciones son benignas y por lo
general desaparecen tras el embarazo.

Estras
Llamadas striae gravidarum [80], afectan al 60-90% de
las mujeres y al 52% [81] de las nulparas, con un 12%
de estras graves.
En la microscopia electrnica, se observa una rotura
de las redes de fibras colgenas paralelas a las lneas de
tensin de la piel.
El estadio inicial es subclnico, seguido de un estadio
de regeneracin que corresponde a las estras rojas y,
finalmente, un estadio cicatrizal (estras blancas).
Aparecen por varios factores [82, 83]: los estrgenos
estimulan los queratinocitos (pigmentacin exagerada);
se produce una disminucin de la secrecin sebcea
(piel seca), una vasodilatacin cutnea, un aumento de
la permeabilidad capilar y neoformaciones vasculares. La
progesterona probablemente sea pigmentgena y
antiandrgena. Los corticoides disminuyen la actividad
queratinoctica e inhiben el colgeno y la elastina
cutnea.
Los factores de riesgo, independientes entre ellos [84],
son un ndice de masa corporal superior a 26 y una
ganancia ponderal exagerada (>15 kg). El factor ms
significativo es una baja edad de la madre. En este
sentido, las parturientas adolescentes son aqullas en las
que se observan las formas ms graves [81]. Las estras
Ginecologa-Obstetricia

son al principio violceas y blancas a partir del sexto

mes, pero a veces aparecen antes en las mujeres con
predisposicin hereditaria u obesidad.
Se han propuesto numerosos tratamientos tpicos.
Son ineficaces [85-87].
Es importante una buena higiene de la piel. Se deben
respetar las defensas naturales de la piel prohibiendo los
productos detergentes, principalmente algunos geles de
ducha. En caso de hipersensibilidad general de la piel,
se deben prohibir el jabn y el gel de ducha y emplear
leche de bao o lociones hidratantes.

Modificaciones del cabello

Las modificaciones del cabello de deben a las modificaciones del ciclo piloso durante el embarazo. Este ciclo
incluye:
una fase de crecimiento o angena: el pelo se alarga;
el embarazo estimula la fase de crecimiento, nacen
nuevos cabellos y, en ocasiones, se observa un
aumento del calibre del pelo. La seborrea tambin
cambia, con frecuencia disminuye bajo la influencia
de los estrgenos;
la fase telgena (fase de reposo) seguida de la fase
catgena (cada del pelo).
La fase telgena se acorta, lo que provoca un
aumento artificial de la cada capilar durante el embarazo. Esta cada aumenta an ms durante los 3-4 meses
tras el parto (efluvio telgeno). En el posparto, los
cabellos superfluos se caen y el ciclo piloso vuelve a
tener una duracin normal, lo que ralentiza su sustitucin espontnea.
Pero no existe una verdadera cada del pelo, excepto
en situaciones patolgicas o anomalas psicolgicas
graves. En los casos dudosos, puede ser interesante
realizar un tricograma para comprobar la ausencia de
una anomala trfica del cabello.
Es indispensable una alimentacin equilibrada para
mantener un buen equilibrio entre el crecimiento y la
cada capilar, principalmente con un aporte de aminocidos esenciales, cistina y vitaminas B (B2, B5, B6).

Conclusin
Hay que ayudar a la mujer a soportar las molestias
que provocan una verdadera incomodidad, ya que no
existe ningn tratamiento especfico bien definido.
Crear un buen equilibrio psicolgico, asociado a una
buena alimentacin durante el embarazo, es el mejor
medio de remediar parcialmente estas molestias.
La mayora de los tratamientos son empricos, basados en la experiencia de los toclogos. Esto permite la
existencia de muchos tratamientos de los cuales no se
puede separar el efecto real y el efecto placebo. Sera
necesario, en el tratamiento de los vmitos y de los
calambres, volver a realizar evaluaciones cientficas que
permitan evitar prescribir cualquier cosa.

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J.-M. Thoulon, Professeur honoraire de gyncologie obsttrique (jmjthoulon@orange.fr).

Universit Claude Bernard Lyon I, 14, rue Duviard, 69004 Lyon, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Thoulon J.-M. Petits maux de la grossesse. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Obsttrique, 5-012-A-20, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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