Clera

Enfermedad aguda causada por algunas cepas de la especie Vibrio Cholerae que en su forma grave,
tras un periodo de incubacin de 2-3 das pero con mrgenes entre 5 h a 5 das, comienza de forma
brusca con dolores abdominales y diarrea acuosa, y puede ocasionar la muerte por prdida de agua y
electrolitos.
La enterotoxina colrica es una molcula compleja con dos subunidades, la A que determina la
actividad biolgica y la B que une la toxina al receptor de ganglisido GH1 de la membrana de las
clulas intestinales. Mediante una serie de pasos aumenta la actividad del AMPc que comporta la
secrecin rpida de sodio, potasio, bicarbonato y agua hacia la luz intestinal. Aunque con medidas
adecuadas de rehidratacin la mortalidad del clera es inferior a 1%, sin estas medidas la muerte
puede sobrevenir en la mitad o una cuarta parte de los sujetos que desarrollan el cuadro tpico.
En las formas graves, la prdida de agua y electrolitos es tan intensa que las heces son casi
isotnicas con el plasma. Tpicamente son heces sin mal olor, abundantes y con apariencia de agua
sucia, agua de arroz o sopa, en donde puede haber moco en cantidad variable. Es una enfermedad
que no causa fiebre o esta es moderada y que, excepto en sus formas ms avanzadas, se mantiene
el estado de conciencia indemne. Cuando la prdida de electrolitos es intensa pueden sobrevenir
vmitos como consecuencia de la acidosis e intensos calambres musculares fruto de la
hipopotasemia. En estos casos graves aparecen signos de intensos de deshidratacin, hipotensin y
oliguria. Aunque otros microorganismos pueden ocasionar cuadro clnicos similares, el trmino clera
se reserva exclusivamente para los ocasionados por especies toxignicas de V. cholerae O1 y O 139,
independientemente de la intensidad del cuadro clnico que ocasionen.
El clera es muy infrecuente en los pases desarrollados pero es una infeccin comn en el
sudeste asitico y en frica subsahariana. Merece destacarse la reciente epidemia de clera O1 El
Tor ocurrida en la isla caribea La Espaola, despus de un siglo de ausencia de esta enfermedad.
Se inici en Hait en octubre de 2009 tras la introduccin de una cepa importada del sudeste asitico
a travs de las heces de soldados nepales bajo bandera de Naciones Unidas que prestaban su ayuda
a consecuencia del terremoto que azot a Hait meses antes. Aunque tambin afect a Repblica
Dominicana, la mayor incidencia y tasa de mortalidad se dio en Hait debido a que el terremoto
ocasiono la destruccin de sistemas de higienizacin (alcantarillado y potabilizacin del agua de
bebida).

A qu se le llama caso sospechoso de clera?

En reas donde no se haya demostrado o se desconozca la circulacin de V. cholerae O1 u 0139:
todo enfermo de diarrea > 5aos, >5 evacuaciones en 24 horas y cuyo cuadro diarreico tenga
una evolucin menor de 5 das.
reas donde se ha demostrado la circulacin de V. cholerae en los ltimos 90 das o en las
comunidades ubicadas dentro del rea de cercos epidemiolgicos, se considerar como
sospechosa a toda persona con diarrea no mayor a 5 das de evolucin, independientemente de
su edad.
Cul es el medio de transmisin de la enfermedad?

Fecal Oral. Una persona puede contraer la infeccin ingiriendo agua o alimentos contaminados
por la bacteria (alimentos crudos, agua no hervida o clorada). No se transmite por contacto
directo de persona a persona, excepto a travs de las manos contaminadas que pudiramos
llevarnos a la boca. Es importante recordar que el estado de portador puede persistir por meses
an despus del tratamiento y la remisin de los sntomas.
Qu medidas de prevencin se pueden implementar para el clera?
Lavarse las manos con agua y jabn antes de comer, de preparar alimentos y despus de ir al
bao, de cambiar paal y si ha estado en contacto con heces o vmitos de la persona enferma;
consumir siempre agua hervida, purificada o tratada con cloro (5gotas en un galn); consuma
alimentos bien cocidos y de reciente preparacin; lave vegetales y frutas con agua clorada; evite
comer alimentos crudos; mantener alimentos bien tapados; desinfectar con cloro utensilio
utilizados por la persona afectada y mantenerlos apartados del resto; eliminar desechos
contaminados con heces y vmitos en bolsa de plstico, agregar cloro y desechar.
Desinfeccin con cloro:
Agua para tomar 5 gotas por galn, reposar 30 minutos
Agua para lavar frutas y vegetales: 15 gotas por cada galn y dejar remojar por 30
minutos.
Agua para lavar pisos, paredes y utensilios de limpieza: una taza de cloro por cada media
cubeta, dejar remojar utensilios 10 minutos.
Agua para lavar lavamanos y baeras: una taza por cada media cubeta.
Inodoros: partes de taza de cloro deje que actu 10 minutos, descargue y vuelva a echar
cloro.
Quines son la poblacin de alto riesgo para clera?
Grupos vulnerables: <5 aos, embarazadas, adultos mayores y co-morbilidad.
Exposicin laboral: proveedores de salud, obreros de ayuntamientos, plomeros, agricultores y
personal de limpieza, manipuladores de cadveres.
Usuarios de albergues, turistas, poblacin de reas costeras, colegios, escuelas pblicas, recintos
militares y personas privadas de su libertad.

Cmo se realiza el diagnstico de clera?

Signos y sntomas: diarrea lquida y abundante como agua de arroz, vmitos y signos de
deshidratacin; en casos graves puede haber alteracin de la conciencia, calambres, dolores
musculares, convulsiones, alteraciones vasculares, renales y cardiacas.
+
Todo enfermo en el que se asle mediante cultivo bacteriolgico, en materia fecal o contenido
gastrointestinal, V. cholerae O1, O139 o ambos; los casos en los que se demuestre la presencia
de antgenos bacterianos mediante pruebas rpidas debern ser reconfirmados mediante el
aislamiento bacteriolgico del microorganismo y a quien se demuestre la seroconversin a
anticuerpos vibriocidas o antitoxina colrica.
Cmo evalas el estado de deshidratacin del paciente y cul es el manejo adecuado para cada
caso?

Signos y
sntomas

Sin
deshidratacin

Con algn
grado de

Deshidratacin
grave

Estado
conciencia
Ojos

de

Lgrimas
Boca y lengua
Sed

Alerta
Normal

Pliegue
cutneo

Presentes
Hmedas
Ingesta
normal
de
lquidos
o
rechazo
Retrocede
inmediatamente

Ritmo cardiaco

Normal

Pulso

Normal

Respiracin

Normal

Llenado capilar

Normal

Extremidades

Tibias

Diuresis

Normal
levemente
disminuida

deshidratacin
Normal, inquieto
o irritable
Levemente
hundidos
Disminuidas
Secas
Sediento,
bebe
vidamente
Retrocede
menos
de
segundos
Normal
taquicardia

en
2
o

Normal
o
aumentada
Normal o rpida
Ligeramente
lento
Fras

Disminuida
(oliguria)

Apata, letrgica,
inconciencia
Profundamente
hundidos
Ausentes
Resecas
Incapaz de beber

Retrocede
ms
de
segundos
Taquicardia,
bradicardia
casos graves
dbil
Intensa
profunda
Lento

en
5

en

Muy
fras,
marmrea
o
cianticas
Muy disminuida o
anuria.

 Cul es el tratamiento antimicrobiano para clera?

Segn la NOM-016-SSA2-1994:
Adultos >15 aos: doxiciclina 300 mg va oral en dosis nica
Nios: 10 -14 aos: doxiciclina 200 mg va oral en dosis nica
5 9 aos: doxiciclina 100 mg va oral en dosis nica
<5 aos: eritromicina 30 mg/kg d epeso por da, en tres dosis durante tres das
O: Tetraciclina adultos 500mg cada 6 horas por tres das
Trimetroprim-sulfametoxazol adultos: dos tabletas de 80 mg TMP/ 400mg SMZ cada 12
horas por cinco das y nios suspensin con base en una dosis de TMP 8-10 mg/kg de peso
en dos dosis por 5 das.
Segn la UNICEF:
<8 aos
1. Azitromicina 20 mg/kg V.O. dosis nica
2. Eritromicina 12.5 mg cada 6 horas V.O. durante 3 das
3. Doxiciclina 2-4 mg/kg V.O. en dosis nica
>8 aos y adultos
1. Doxiciclina 300 mg en dosis nica V.O.
2. Azitromicina 1 gr V.O. dosis nica
Embarazadas y mujeres lactando:
1. Azitromicina 1 gr V.O. dosis nica
2. Eritromicina 500mg cada 6 horas V.O. durante 3 das

 Cules son los signos de alarma en este tipo de pacientes y cules las principales
complicaciones?
Persona con diarrea acuosa abundante y alguno de los siguientes signos:
o No puede beber o tomar pecho (lactantes)
o Vomita todo lo que ingiere
o Orina poco o no orina
o Aumento en el nmero de evacuaciones
o Letargia o inconsciencia
o Convulsiones
Shock hipovolmico: taquicardia, pulso dbil o ausente, hipotensin ortosttica, hipotensin
supina, coma
Complicaciones:
Deshidrataci
n severa

Shock
hipovolmic
o

Insuficiencia
renal

Hipopotase
mia

Hipoglucemi
a

Convulsione
s

Insuficiencia
Cardica

Edema
agudo de
pulmn

Qu medidas constituyen el saneamiento y promocin de la salud con respecto al clera?

Calidad del agua

Lavado de manos
Prevencin de fecalismo
Consumo/manejo/preparacin de alimentos
Higiene
Desinfeccin de agua

Informaci
n

Educacin
para la
salud

Modificar actitudes para mejorar salud

individual, familiar y colectiva
Informar a la poblacin
Promover acciones para el control de
esta enfermedad

Concentracin de Cl residual en redes de

distribucin de agua entubada
Calidad microbiolgica del agua para
consumo humano.
Bsqueda de V. cholerae 01 y 0139 en
cuerpos de agua y alimentos

reas de
riesgo,
vigilar:

Participaci
n Social Comunicacin educativa
Vinculacin y participacin de
profesionales y servicios de salud

Cules son las medidas de seguridad biolgica que como profesionales de la salud debemos
realizar en el tratamiento de este tipo de pacientes?
Para pacientes con manejo hospitalario:
Lavarse las manos antes y despus de explorar a un paciente

Uso de guantes desechables cuando haya contacto con excretas, fmites y desechos
Uso de ropa y sabanas limpias y desinfectada despus de su uso.
Orinales y cmodos de uso individual, los cuales se desinfectarn despus de ser usados
Sanitarios para uso de pacientes sern desinfectados 3 veces al dpia con soluciones de
hipoclorito de sodio a 6%
Las excretas se tratarn con hipoclorito de sodio a 6%, se aade una quinta parte del
volumen de las excretas y dejar reposar 30 minutos antes de ser vaciadas al drenaje
En laboratorios: usar bata de manga larga, esterilizar o desinfectar todo el material
procesado, prevenir ruptura accidental de tubos y cajas de cultivo, desinfectar superficies
de trabajo expuestas a contaminacin, el material eliminado debe ser remojado 30 min en
soluciones de hipoclorito de sodio a 6%, no fumar o comer dentro del rea de trabajo,
trabajo en reas especficas

En qu consiste el estudio y control de brotes?

Corroborar casos
Confirmar brote
Describir distribucin en tiempo, lugart y persona
Identificar fuente de infeccin
Proponer medidas de Prevencin
Notificar brote

Bloqueo familiar
Cerco epidemiolgico
5 km a la redonda y en casos sospechosos hasta 7 a 10 km
Busqueda de caso 15 das despus del ltimo caso confirmado

Control de Brote: Informacin a la comunidad, educacin sanitaria sobre disposicin de excretas,

atencin mdica continua, distribucin de recursos (Vida Suero Oral, hipoclorito de sodio, jabn, etc.),
quimioprofilaxis a contactos y grupos de riesgo, control sanitario de posibles fuentes de infeccin,
control epidemiolgico de portadores, promocin de saneamiento bsico, vigilancia sanitaria,
vigilancia depotabilizacin de agua.

Bibliografa
Rozman C., Cardellach F., et. al. Medicina Interna, Decimosptima edicin, El sevier; 2012, Espaa.
NOM-016-SSA2-1994, para la vigilancia, prevencin, control, manejo y tratamiento del clera.
Gua de diagnstico y tratamiento de clera. Ministerio de Salud Pblica/ Organizacin Panamericana de la Salud
/UNICEF, 2010.
Garca-Lzaro M., et.al. Clera y otras infecciones del gnero Vibrio. Medicine. 2010; 10 (52): 3489-96.