Sunteți pe pagina 1din 179

- modificarearelatiilorcondil-cavitate

glenoidd
- alungireafibrelormusculareridicdtoareale mandibulei
- stabilizarea
articulard
- protecfia
dintilor
- redistribuirea
fortelorocluzale
- relaxarea
musculard
bruxismului
- reducerea
- interferd"cerculvicios
format"
Gutierade miorelaxare
trebuiesd aibd suprafalaocluzaldpland,pe suprafa{a
ei sd se inregistrezecAtmai multecontacte
iar la nivelulcaninilor(in
cu antagonigtii,
cazulghidajuluicanin)sd prezinterampe
care sd asiguredezangrenarea
dinlilorlateraliin migcdrileantero-laterale
cu contactare dento-dentard.

Eficacitatea
tranzitorie,
de scurtdduratda gutierelor,
le recomandica mijloace
gi procedeede relaxareTnaindiagnostice
tea altortratamente.

Fig. 6.14. lnterceptorocluzalde miarelaxare(placa


Hawleycu platou incizal)(dupdDahlstrom,1984)

( MARES=
0 DE REPOZTTTONARE
mandibular
repositioning
splint)
- diminuddurereaarticulard
articulare
- reducerezgomotele
mus-amelioreazdsimptomatologia
menisco-condiculardasociatddislocdrilor
lieneireductibile
Se adreseazddoarcazurilorbine selec[ionate,
dupdurmdtoarele
criterii(Lundh
gi Westesson,
1989):
- repozi[ionarea
anterioarda mandignatosoniilor
trebulei pentrudiminuarea
buiesd fie minimd(2 mm);
- gnatosoniaeliminatdla plasarea
mandibulei
Tnpozitiade posturA;
gi
- cracmentla inceputuldeschiderii
gurii( reciproc);
Tnchiderii
sfArgitul
Fig. 6.13.Gutieratip FLOSgi gutieratip STAS
- zgomotearticulareprezentede mai
prin pu[inde un an.
Se confectioneazd
de preferintd
metodacombindrii
termoformdrii
cu aplicainaintede a alegeacesttip de dispozitranspa- tiv, pacientultrebuiese cunoascdfaptulcd
rea acrilatuluiautopolimerizabil
rent,in cabinet,
darpe scardlargdse folo- existdposibileconsecintenegativeale acesprinalterdriireversibile
indirectd.
segtegi metoda
tei terapiimanifestate

101

ale ocluziei(de exempluinocluzieposterioade stabilizaremenlionate


re) Dispozitivele
uranteriorpot realizamultedin obiectivele
gi aceasmdritepringutierede repozifionare
unuiriscmaimic.
ta Tnconditiile

ftn--

L frto=- q

\@\,@

=/

"/ - r r 1

ffilt

'ffis
( -t*X ,)

{')

Fig. 6.15.Gutieraocluzaldde repozi(ionare


mandibulard

lui. Ea poatefi utilizatdpentrua imbundtdfi


functionalitatea
sistemuluimasticatorprin
terapieocluzaldreversibild
doudmodalitdti:
gi ireversibild.
modificdtemporar
Terapiareversibild
parametriiocluzalisau pozitiacondililorTn
dar dupd
temporomandibulare,
articulatiile
indepdrtarese revine la starea ocluzald
inifiald (de exemplu in cazul aplicdrii
interceptoarelor
ocluzale).
Terapiaireversibil5allereazdpermanent stareaocluzaldastfelTncAtrevenirea
la conditiainitialSnu esteugoarS,sau este
imposibilS(de exempluin cazul ajustdrii
ocluzaleprin glefuireselectivS,a aplicirii
variatelorprotezefixe sau terapiaortodontica).
TerapiaocluzalSincludeurmdtoarele
metodede tratament:
ocluzaldpringlefuireselectivd;
- ajustarea
- terapiarestaurativd;
- terapiaortodonticS;
- terapiaortognatd.

Dispozitivul de repozitionare este


Aj ustareaocluzali terapeuticd
confecfionatpe arcadadentard,acoperind
in urmdtoaVa fi luatdin considerare
suprafataocluzalda tuturordintilor,cu in- relecircumstante:
rampede ghidarece pot prodentatii,sau
- dacd dupd terapiaortopedicdocluintr-o rela[ieme- zia rdmdneinstabile
duce avansulmandibulei
gi neconfortabilS;
gi
mai pufindureroasd terapeunisc-condil
man- ?n asocierecu repozifionarea
produ- dibulei,sau cu tratamentul
ticd,pozifielocalizatichiar?naintea
ortodonticpenin arculde inchidereal tru stabilizarea
ceriicracmentului,
ocluzieipostortodontice;
mandibulei.Dispozitivulde repozifionare,
- pentru ameliorareastabilitdliioclufatd de gutierelede relaxare,este mai efi- zale gi distribuireafiziologicda sarcinilor
cientdaci se poartdpermanent.
ocluzale;
- nu se aplici niciodatdprofilactic.
6. TERAPIAOCLUZALA
Alegereatipuluide terapieocluzald
Este reprezentatdde orice tratament estefoarteimportantdgi nu de putineori o
condiliaocluzalSa pacientu- sarcinddificili cu care se confruntipracticarealtereazd

102

cianul.In mareamajoritate
a cazurilor,alegereatrebuieficutd intre glefuireaselectiprotezelor
vd, utilizarea
fixe unidentare
sau
plurale gi terapia ortodonticd.Adeseori,
factorulcritic care determindmodalitatea
de tratamenteste discrecorespunzdtoare
pan[a interarcadicdin sens vestibulo-oral
evaluatdintre dintii posteriorimaxilarigi
mandibulari.Relatiaaceastatrebuieexaminatddupd plasareacondililormandibulariin pozifiamusculo-scheletald
stabilddin
punct de vedere ortopedic(relatiacentricd).in aceasti pozifie,se conduceugor
prin rotatiiin
mandibulain intercuspidare
axa balamaterminald,urmdrindmomentul
Tncareapareprimulcontactdento-dentar.
inaintede a alegeconduitaterapeuticd ocluzaldireversibili,este neapdratnecesard montareamodelelorde studiu gi
diagnosticintr-un simulatoral cinematicii
pe bazaTnregistrdrii
cu arcul
mandibulare,
facial.Nu trebuieuitatfaptulcd la ora actuali nu existdnici o dovaddfundamentatd
gtiinlificconformcireia glefuireaselectivd
preventivisau terapeuticdar aveaeficien-

!5 in acestdomeniu,astfelincAtse considerd cd ajustareaocluzalSnu poatefi recomandatdpentruprevenireasau tratarea


disfuncliei craniomandibulare(Koh 9i
Robinson,2003)
7. TERAPIARESTAURATIVA
numai dupri analiza
Se abordeazd,
gi modelareadiagmodelelorin articulator
nosticd?nceard;
8. TERAPIAORTODONTICA
Este de eleclie pentru malocluziile
complexe;
9. CHIRURGIA
ORTOGNATICA
Este rareori indicati in tratamentul
simptomatologieidisfunctionalecraniomandibulare.
1O.TERAPIACHIRURGICALA
Se va recurgela terapiachirurgical5
prin artroscopiegi artrotomienumaiTncazurilebine selectategi ca ultimdalternativd
terapeuticd.

103

CAPITOLULT

BRUTI$tIIUl
PREVALENTA.
DEFTNTTTE.
CLASIFICARE
Definitiabruxismului
la ora acBruxismuleste considerat,
tuald,cea mai gravdformi de parafuncfie
care constdin
a aparatuluidento-maxilar,
mugchilormasticatori,cu
hiperactivitatea
efecteasupramorfologieiarcadelordentaro, parodontiuluimarginal gi articulatiei
temporo-mandibulare.
AcademiaAmericanide DurereOrofaciald[9] mentioneazdcd bruxismulface
partedin disfunctiatemporo-mandibulard.
preciin anul 1990,ThorpyM.J.[11],
zeazdci bruxismulnocturnesteo tulburare
a migcdrilorstereotipicecaracterizatdprin
scrAgnitulsau inclegtareadinfilorin timpul
somnului9i realizeaziimpreundcu American Sleep DisordersAssociation(ASDA)
primaedifiea,,lnternational
of
Classification
Dignostic
and codingmaSleepDisorders:
MN:ASDA.
nual",Rochester,
Kato[10]a propusTnanul2003urmdtoarea definiliea bruxismului:,,bruxismul
nocturneste o parasomniegi o activitate
pe de o
caracterizatd
oralSparafunctionald
parte de incordareamaxilarelor(activitate
tonicd)gi/saude o activitatefazicda mugrepetitivd,
care se traduchilormasticatori,
din!ilor".
ce prinscrAgnitul

raporteazd
cei maimulfiautori[13,14,15,16]
un procentintre 6% gi 20/" din adulli la
care au existat cAteva episoade de
Lavignegi
bruxism.Redinggi colab.[17],
precizeazd
cd procentulde 6/"
colab.[18].
se referi la pacientiicu activitatetonicda
iar 2Ah se referdla
mugchilormasticatori,
pacien[iicu episoadede frecarea din[ilor.
Procentajulinregistratla copii este, de
asemenea,ridicat.O parte din anchetele
au observato tendinti de
epidemiologice
diminuare a frecventeiepisoadelorde
in vArstS.[7]
bruxismodatdcu inaintarea
Tot Redinggi colab.[17]dau o frecvenldde 15,1%la pacienliicu vArstaintre
13 gi 17 ani.
OlteanD. gi colab.[1g]precizeazdcd
bruxismuleste prezentatAt la adulticAt gi
la copii,dar incidenfamaximdestein intervalul de vdrstd24-25de ani gi cd majorita(80%)nu sunt congtienli
tea bruxomanilor
cd prezintdaceasti afectiune.

Clasificareabruxismului
Existdmai multecriteriide clasificare
a bruxismului.
in funcfiede perioadacAndse manifestd episodulde bruxism,existddoud tipuride bruxism:
- bruxismnocturn
- bruxismdiurn
Bruxismulnocturnse manifestdprin
Prevalentabruxismului
in planulprevalen[eiepidemiologice, strAngereagi/sau frecarea involuntari a

1M

dintilorcelordoudarcadein timpulsomnului. Bruxismulnocturnse lntAlnegte


atAtla
copiiicu denti{iedecidualdsau mixtdcAtgi
la adulfi.La copiiestemaifrecventpAndla
vArstade 12 ani gi nu esteinsotitde modificdripatologice
la nivelulaparatului
dentomaxilar,fiind considerato cale de funclionalizarea ocluzieidentare.in cazul in
care'bruxismulla copii capitd forme disfunc[ionale,cu tendintade stabilizarea
patologice,este
unor relalii intermaxilare
necesari interven[iapentruTnl5turarea
sau
ameliorareabruxismului.Acest lucru se
realizeazdin practici prin glefuiriselective
sau prinaplicareaunoraparateortopedice.
Bruxismuldiurn prezintdmanifestiri
cliniceasemdnitoarebruxismuluinocturn,
pe
dar mialgiileau o intensitate
ascendente
parcursulzilei gi caractersurd,constrictiv.
Mialgiilesuntexacerbate
de frig gi pot dura
maimultezile.
in funcliede poziliamandibuleifafd
de maxilarin timpuldesfdgurdrii
episodului
de bruxism,existddoudtipuride bruxism:
- bruxismcentricintAlnitatuncicAnd
frecareadinfilorcelordoud arcadese produceintr-o pozitiecentricS;
- bruxism excentric intAlnit atunci
cAndfrecareadintilorcelordoud arcadese
produceintr-o alti pozitieexcentricd.
Existdautoricare susfinci bruxismul
centric ai excentricsunt manifestdriale
nocturngi diurn [21], iar alti
bruxismului
autori asociazd bruxismul diurn cu
bruxismulcentricAi bruxismulnocturncu
bruxismulexcentric[19]. Kato[10]clasifica
in doui forme:
bruxismul
- bruxismprimaridiopatic;
- bruxismsecundarde origineiatro-

gen5.
MANIFESTAH
CLINICEiN BRUXISM
Bruxismuleste considerato afectiune
cu manifestdripolimorfepentrucare medicul dentisteste primulsolicitat,acest lucru
datorAndu-se modific6rilor produse de
bruxismla nivelulcavititii orale. Cavitatea
orald indeplinegte pe lAngd functiile
masticatorie,foneticdgi fizionomicdgi pe
cea expresiv-emofionali.
PopaS.[1]considerd c5, in cazul pacienfilorcu bruxism,
cavitateaoral6esteutilizatdprintr-oactivitate ocluzaldparafunctionald
ca mijlocde eliberarea stdrilorpsihicetensionalesau stresante din cadrul manifestiriloremotionale
individuale
de originepsihicdsaufizicd.
Scrdgnituldintilor
Zgomotulcaracteristicde scrAgnital
dintilorreprezintdprimulsemnde bruxism
care poatealertapacientulsau pe apropialii acestuia.in literaturade specialitatese
vorbegtedesprescrAqnitul
dintilorca fiind
primulsemn al bruxismului,
dar nu se fac
preciziri referitoarela felul ?n care acest
nu se fac
semnse produce.DeocamdatS,
corelatiiintre gradul de uzurd dentardgi
zgomotului.
amplitudinea
Se considerdcd
amplitudinea
zgomotelordin scrAgniteste
direct proporfionaldcu forta de contractie
gi cu numdrulperechilor
musculard
de dinfi
carerealizeazdrapoartede ocluzie.
Modificiri dentare
Conform AcademieiAmericanede
Somn,afectareadentari cu uzurdestecel
maifrecventsemnal bruxismului.
Uzuradentari reprezintdsemnulma-

105

jor al bruxismului.
BrocardD.[3] sublinia
faptul cd fatetelede uzurd din bruxism,
sunt prezentepe to{i dintii,mai mult sau
ele
mai putinevidente,in lipsabruxismului
gi prefiind situatela nivelulincisiv-canin
molar-molar,
strictpe versanliifuncfionali.
WodaA.[4] subliniazdfaptulcd uzura
dentardpoatefi gi un fenomenfiziologic,
iar prezentafatetelorde abraziunenu se
cu bruxism.
asociazdobligatoriu
Din punctde vedereclinic,semnele
uzuriidentareincipientenu atrag atenfia.
Se remarcdtotugi o cregterea translucentei suprafefelorsmaltului,urmati mai
tArziude modificareaculoriidintilorspre
galbendatoritdvizibilitS[ii
dentinei.in acest
stadiu,lipsatesuturilordure,degi nu este
sesizatdde cdtrepacient,poatefi depistatd
de medicin cadrulunuiexamenclinicde
gi hiperestezia
rutini. Hipersensibilitatea
dentinardapardupdce pierdereade tesuin modspeturidentarea ajunsin dentinS,
cial,TnzonacervicalS.
La modulgeneral,uzuradentardpoadiverseformein functiede etiote Tmbrdca
logia specificd.BrocardD.[3] diferenliazd
uzura dentard in abraziune,eroziune,
abfractiegi atritie.
- Abraziuneadentardsau abrazia reprezintdu^ra legatdde funcliilefiziologice
gi in mod special de masticatie.Este o
consecin[5a evolulieistatusuluidentarin
cadrulproceselorfunctionalefiziologicegi
a celorde ghidajdentardin timpulmigcirilor mandibulare.
Se poateremarcaTntimp
apari[ia fatetelor de uzurd pe suprafata
ocfuzalda dintilor,in mod particularpe zonele ce participi la ghidareamigcdrilor
mandibulare.Acest lucru poate duce la

modificarea cinematicii mandibulare,


trecAndu-se
astfelde la ghidajulcanin la
ghidajulde grup,fdrd perturbarea
funcliei
in
dento-maxilar.
ocluzalesau a aparatului
acelagimod sunt eliminatecontacteleprematuregi interferentele
ocluzale.
AbraziadentarS,care evolueazdin
fiziologiraportcu vArsta,esteconsideratd
c5, avdndgi un caracteradaptativ.
- Eroziuneadentard are la origine o
agresiunede naturdchimicd,realizatdprin
contactul alimenteloracide cu suprafa[a
cu un pH acid
smaltului.Dietelealimentare
iniliazdgi intretinaceastdformdde uzurd
dentard.Mai pot contribuila producerea
eroziunilordentare regurgitatiilegastrogi uneleanomaliide compozitie
esofagiene
de originechimicd
ale salivei.Eroziunile
ale dinfilorsunt concave,cu suprafetenefatetede uzurdfatdin
tede,nu se intAlnesc
profat5,obturatiile
coronaregi restaurdrile
teticesunt indemne,iar progresiapierderii
de tesuturidentareesterapidS.
- Abfraclia dentard se prezintd ca o
pierderede tesuturidentarein zonacervicald vestibulardsub formdde leziunecuneiformd,fdrd dentini ramolitd,cu margini
bine exprimate.Abfrac[ianu poatefi asociatd cu factoriabrazivisau erozivi,dar este
asociatdcu trauma ocluzalSprodusdde
interferenteocluzalegi de bruxismgi cu
presiunileexercitate asupra dintilor in
gi parapraxii
macroglosie
ale limbii.
- Atrilia dentardeste termenulutilizat
pe
pentruuzurade origineparafuncfionali
care o intdlnimTnbruxism.Atrifiaaparepe
ocluzalesau pe cele proximale
suprafelele
la nivelulpunctelorde contactgi esterefleapdrutein timpul unor
xia suprasarcinilor

106

migcdrirepetitivesau Tn timpulfunctiilor.
Uzuradin atrifiese prezintdsub formdde
suprafe[eocluzaleplanesau sub formdde
creste palatinalela dintii frontalimaxilari,
provocatede impactulcu dintiimandibulari
Pierdereade fesuturidentare
antagonigti.
coronare
se producein oglindd,obtura[iile
gi restaurdrileproteticesunt abrazatesau
fracturate,iar fetele vestibularesunt mai
mult sau mai putin indemne.Progresia
atrilieidentareestefoartelentd.
Oltean D.[5] utilizeazdTn principiu
aceiagitermenipentruuzuradentard,dar
Astfel:
cu micideosebiri.
- Abraziuneadentardeste o pierdere
de substantddentardprintr-unprocesmecanic care implicdacliunearepetatdasupra dinlilora unui corp strein.Estevorba
de uzuraprodusdprin periajdentargi prin
interpunerea
?ntrearcadea unor obiecte:
creion,pipd,etc.
- Abfraclia dentard pe care o denumegte gi miblizd gi eroziuneadentard au
aceeagisemnificatieca 9i la Brocardin
schimb, atrilia dentardeste definitdca o
pierderede tesuturidentaresau de material restaurativcauzati de contactedentodentare funcfionalesau parafunctionale.
Poate apare pe suprafeleleocluzalesau
de confeleleproximale
la nivelulpunctelor
tact.
Acelagiautor [5] citeazdclasificarea
atritieidupdPindborg[6]:
- Atritia fiziologicdce se prezintdca o
pierderede tesuturidure,gradual6,redusS,
ca rezultatal masticalieinaturale.intr-un
dentaredin timpul
an, datoritdcontactelor
(uzugi demasticafiei
mastica[iei,
deglutitiei
ra datoratd alimentelor),se pierd circa

0,03mmdingrosimea
smalfului.
- Atritia excesivd,care se prezintdca
durdmai profundd,
o pierderede substantd
este rezultatulmasticatieinaturalela care
se adaugdrezistenfascdzutda smaltului
dentar sau prezentaeroziunilordatorate
consumului
exageratde alimentesau biuturiacide.
- Atri[iapatologicdeste o pierderede
substantddurd profunddde la nivelulunui
dinte,a unuigrupde dintisau a tuturordintilor, datorati contactelor dento-dentare
intinsesaudin
traumatizante
din edentatiile
migcdrileparafunctionale
denumitegeneric
bruxism.Pindborgconsiderdcd termenul
bruxismestederivatde la cuvAntulgrecesc
care inseamnda scrAgnidin
,,brychein",
dinti.
lonitd S.[7] denumegtepierdereade
[esuturidentaredin bruxismabraziunepatologicd.
Pentru a evita confuziile,noi, vom
denumipierdereade tesuturidentaredin
bruxismcu termenulde uzurddentard.
Cu toate ci uzuradentari reprezintd
precel mai importantsemnal bruxismului,
pentrustabilirea
zentaei este insuficientd
diagnosticului
de bruxism.
Asupra uzurii dentare de-a lungul
in
timpuluiau fost ficute diverseobservatii
Astfel,loniteS.[7]
literatura
de specialitate.
afirmi ci uzura dentarddin bruxismse
poate prezentasub urmitoareleforme:
- Uzurd dentari generalizatdcare duce
la gtergerea
reliefului
ocluzal,la reducerea indltimiicoronare,la mdrireagi ldrgirea suprafelelorocluzaleale dinfilor
laterali,atuncicAnd uzura a ajuns la
curbei
ecuatoruldinteluigi la inversarea

107

relatiecentricd,ci numaiin pozitiileexcentriceale mandibulei


cu contactinterdentar,
cum at fi migcareade protruziegi de
laterotruzie.
AtuncicAndmandibulaocupd
o pozitiein care faletelese suprapun,pot
apdreadureriin mugchiimasticatori
sau in
articulaliatemporo-mandibulard
tipicepentru bruxism.Uzuraexcentricipoateavea
aspectele:uzura ,,ad palatum",uzura ,,in
cupd"gi uzurapolimorfS.
Uzura,,adpalatum",de forfecare,deFig. 7.1.Uzurt generalizatd
verticaldde ocluziede scrisd de Parma, intereseazd fa[a
Dimensiunea
obiceinu este modificatddatoritdprocesu- palatinalda din[ilor frontali superioricu
gtergereareliefului
acesteifete gi sublierea
lui de erupliecontinud(tigura7.2).
vestibulo-orald
a acestordinfi.intr-oprimd
fazd,lungimeadin{ilornu esteafectatd,se
vededoaro ugoardtransparentd
a marginilor incizale,dar intr-ofazdmai avansatdse
producereducereaindl{imiicoronare(fig.
7.4,7.5,7.6,7.7).
transversale
de ocluzie(figura7.1).

Fig. 7.2. Uzurdgeneralizatdcu pdstrareadimensiunii verticalede ocluzie.

in unele cazuri uzwa dentardpoate


distrugeintreagacoroanea dinteluigi se
poate asociacu boselareaproceseloralveolare(figura7.3).

Fig. 7.4.Uzurd"adpalatum".

Fi7.7.3. Uzurdavansatda arcadeimandibulare

reprezintd
- Uzurdexcentrice:
o formd
particularS
faletelede
de uzurdlocalizatd,
2-3 perechide dinli antauzurdinteresAnd
gonigti.Acestefa{etede uzurdale dinlilor
nu se potrivescTntreele in poantagonigti
zitiile de intercuspidare
maximd sau de

108

Fig.7.5. Modificdriale mortobgieicoronarea


dinlilar lateralila un pacientcu uzurd "adpalatum".

Indiferentde modulin care este denumitd, uzura dentari prezintdaspecte


diferiteTnfunctiede volum,stadiulde uzucitat
rd gi de localizare.Dupd Barandoun,
de PopaS., uzuracoroanelordentareare
cincigrade:
stratulde
Gradull, uzuraintereseazd
smalt(figura7.10).
Fiq.7.6.Uzurd"adpalatum".

Fig.7.7.Uzurt "adpalatum".

Fig

Uzurdpolimortd

Uzura,,incupd"este o formdparticuMarginileincizale
lari de uzureexcentricd.
ale dintilorfrontalisuperiorisunt indemne,
excavatal
rezultAndun aspectcaracteristic
(figura7.8).
felelorpalatinale
Uzurapolimorfdreprezintdo formdde
suprafalaocluzald
uzurdcare remodeleazd
a molarilorin reliefuribizare,concavitdti Fig.7.10.Uzurddentardsuperficialdlocalizatdla
nivelullui4l gi 42.
situateadeseaacolo unde anteriorerau
cuspizi.Fataocluzalda dintilorantagonigti
Gradul ll, uzuta intereseazdstratul
dar
prezintdadeseaun reliefasemdndtor,
de smalt cu aparitiainsulelorde dentind
in oglindd(figura7.9).
izolate;
Gradul lll, uzuraproduceexpunerea
insulelor
de dentindcareconflueazd;
Gradul lV, uzura progreseazdspre
margineagingivali,cu expunereauneisuprafelecompactede dentind,circumscrisd
de un stratde smal[la periferie;
Gradul V, uzuraafecteazdin totalitate coroanadintelui,fiind asociatdcu desFi7.7.8.Uzurd"incupd".
chidereacamereipulpare(fig.7.12,7.13,
7.14).

109

Fig.7.11.Uzurddentardavansatdcu expunerea
dentinei(62).

Fig. 7.12.Uzurddentardavansatdce progreseazd


spremargineagingivald(62).

Fig. 7.13.Uzurddentardcu distrugereacoroanelor


clinice(62).

Fiq.7.14.Uzurddentardavansata(62).

Clasificarealui Rozencweig[8] este

pentrudiaginteresantd
9i este orientativd
nosticAitratament.
Cuprinde:
- Stadiull, in care uzuraeste limitatd
la smaltgi cuprindemai putinde 3 perechi
de din[i;
- Stadiulll,uzuraintereseazd
smal[ul,
cu aparitiainsulelor
de dentind,la maiputin
de 6 perechide dintiantagonigti;
- Stadiullll, uzuraintereseazd
smallul
gi dentinacu confluareainsulelor,la peste
6 perechide din{iantagonigti;
- StadiullV, uzuradepdgqgte
mijlocul
coroanei.
El propunetermenulde" brychose"
pentrustadiile3 gi 4 gi considerdcd evolufia de la stadiile1 gi 2 la stadiile3 gi 4 implicdo componentd
psihologicd.
Totugicei mai mulliautorinu considerd cd uzuradintiloresteun indiciude bazl
pentrubruxism[15].in plus,evaluarea
dinfilor cu uzurdnu poateoferi informatiidespre diferiteleforme de bruxism(bruxism
diurn,bruxismnocturn),
bruxismrecentsau
vechi[16].
bruxism
Maimultestudiiau indicatdiferitemeprinurmdritodede evaluare
a bruxismului
rea uzurii dentare.Acest lucru se poate
realizadirect prin examinareaintraorald,
folosindo scardordinaldde apreciere[17],
modelului
examinarea
de studiu,monitorizarea fatetelorde abraziunepe gutiere
ocluzale
sauprinanalizaimaginii
digitale.
Din cele prezentaterezultdconcluzia
cd deocamdatd,
este dificilde apreciatla
un pacientdacduzuradentardesteconsecinla unui obicei parafunc[ional
sau este
fiziologicS.
prezintiin 2007
M.A.[18]
Ommerborn
un studiu referitorla prezenfaleziunilor

110

cervicale noncarioase la pacientii cu


bruxism.Rezultatele
studiuluiconfirmdfaptul cd pacientiicu bruxismprezintdmai
compamulteleziunicervicalenoncarioase
rativcu subiectiisdndtogi.Primiipremolari
superioriau fost cei mai afectatidinti, urmafide primiimolarisuperiorigi premolarii
doi. Leziunilecervicaleau fost asociatecu
hipersensibilitate
dentinard.Acelagistudiu
aratdcd schemaocluzaldnu are legdturd
dar pacu prezenfaleziunilorcuneiforme,
cientiicu bruxismau prezentatmaifrecvent
,,longin centric".
Tot la niveluldintilorpot aparefisuri
gi fracturi dentarefara leg6turdcu vreun
Liniade fractuin antecedente.
traumatism
rd urmdregtede obiceiun traseuvertical,
dar se observdgi fracturiale unghiurilor
incizaleTn uzura ,,adpalatum".Fracturile
dentareaparde reguldla dinliidevitali,dar
pot apdreagi la dintiivitali,Tnmod special
la premolarii
superiorigi in aceasti situatie
se asociaz5cu dureri foarte puternice.
Fracturile
dinlilordevitalidin zona laterald,
pdstrezdfragmentulcoronarfracturatmobil, atagatla parodonliumarginal.in unele
situaliipot apare fracturicare intereseazd
zone redusede smal!,ce pot mergepdnd
la un aspectde decorticarea coroaneidentare.
Pulpita 9i ulterior necroza pulpard
pot apare prindeschiderea
camereipulpavaselorde sAnge
re sau prin comprimarea
periapicalecu modificareaconditiilorde
nutritieale pulpeidentare.
Sensibilitateadentari aparedatoritd
uzuriidentarecare realizeaziin acest fel
punereaTncontactdirecta fibrelornervoa-

se din canaliculele
dentinarecu mediuloral
gi datoritdretractiei
gingivale.
Sensibilitatea
la stimuli
aparela stimulitermicirece-cald,
gi chiarla atingereadinchimicidulce-acru
teluiin zonarespedive.
Modificiri parodontale
Modificdrilepatologicede la nivelul
parodonfiului
marginalse observddestul
de frecventla pacientiicu bruxism,fiind
corelate cu capacitateade rezistentda
acestortesuturi.Tabloul leziunilorde la
nivelulparodonfiului
din bruxismse aseaAtunci
mind cu cel din ocluziatraumaticd.
cAnd parodonliuleste rezistent,la nivelul
dintilorse observdo uzurd generalizatd
progresivS.
Evolutiagi gravitatealeziunilorparode mai
dontaledin bruxismesteinfluentatd
multifactori:mdrimeafortelorocluzale,directiaacestora,duratagi frecventalor,indlfimea cuspizilor9i gradul de supraacoperirefrontald,numdrulde dinficare realizeazd rapoartede ocluzie,existentaunei
anteriorde
stdripatologicea parodon[iului
debutul bruxismului,raportulcoroand
riddcindal dintilorde pe arcade.La tineri,
grafiecapacititiloradaptative,modificdrile
parodontalesunt mai pufin evidente.
la copiica o
Bruxismulpoatefi interpretat
fatd de informdde reactieautoprotectivd
terferenteleocluzalepe careincearcdsd le
elimine printr-unproces de autoglefuire
sefectivdtdrd prezenlaleziunilorparodontale.
La adultiforfeleocluzaleexcesivedespecificetrautermindleziuniparodontale
meiocluzale
[1].
Din punct de vedere morfologicgi
functional,
dinfiitolereazdcel mai binefor-

111

in direcliaaxuluilor
teleocluzaletransmise
longitudinal.
in timpulmasticalieidinlii vin
Tn contact pentru o perioadd scurtd de
timp,astfelci forfeleocluzalenu creeazd
condi[ii traumatogene.Trauma ocluzald
apare Tn conditiicare diferd de cele ale
procesuluimasticatorfiziologic.Trauma
ocluzaldse instaleazdinurmaactiuniiunei
forfe de solicitarea dinlilorcare produce
primaleziunipatologice
dento-parodontale
re sau secundare.
TraumaocluzalSprimard este produsdde o fo(5 excesivdcare
aclioneazd
asupraunuidintecu parodontiu
sdnitos. Traumaocluzaldsecundardeste
produsdde o forfd ocluzaldnormalSsau
excesivi care ac[ioneazdasupraunuidinte
cu parodonfiumarginalafectatde o boal6
parodontalS.
Leziuneadeterminatd
de traci
uma ocluzalSnu este de tip inflamator,
asupra
de naturdbiomecanicd
compresivd
lesuturilorgi vaselorsanguine.in condilii
de solicitare
ocluzaldexcesivdasupraunui
parodontiusdndtos,parodontiul
dinfilorse
adaptezdpentrua neutralizaefectulacestor
forfe. CAnd valoareaacestorforte cregte,
ligamenteleparodontalese ingroagd,se
inmultesc,iar osul alveolardevine mai
dens. Forlele ocluzale orienteazdfibrele
parodontale
ligamentelor
in direcliaactiunii
lor. Forfelece aclionezdorizontalsau oblic
fatade axullungal dintilorau un potenlial
traumaticmult mai mare.Acestefo(e produc resorbtiiale osuluialveolarin zona de
dintredintegi procesulalveocompresiune
lar.
Modificdriledin parodontiuls6ndtos
consecutive
traumeiocluzalese producin
treietape[19]:
- in primaetapdfo(ele ocluzaleex-

cesive produc reactiiadaptativela nivelul


parodonfiului
marginalgi profundcare vor
fald de actiustimulaadaptareafesuturilor
nea forfelorocluzaleexcesive.Se produc
fenomenecongestive
carepot fi reversibile
dacdfortaocluzalSincetezd.
- in a doua etapd,dacd forleleocluzale rdmAnla aceeagiintensitate,
se produce un procesde remodelaretisulardla
nivelulparodontiului
in vedereaamortizdrii
acestorforfe. Procesulde remodelarese
manifestdclinicprin ldrgireaspatiuluiparodontalpe seamaosuluialveolar,prin atrofia septuriloralveolarefdrd formareade
pungigi prin mobilitatea
patologicda dintilor.
- in etapaa treia modificdrile
din parodonliusunt ireversibile.
JesuturileparoputAnd
dontalegi osulalveolarse atrofiazS,
sd apardnecrozaacestortesuturiasociatd
patologicu secretiepurulentdgi mobilitate
cd irevesibila
a dintilor.
Clinic modificdrileparodontaledin
bruxismse prezintisub formdde retrac[ie
gingivaldasociatdcu atrofiealveolardgi
mobilitate
dentard(figura7.15).

Fig. 7.15.Betracliegingivaldla un pacientcu


bruxism

Bruxismulnu determindaparitiapungilor gingivale,dar poate agravao paropreexistentd.


dontitecronici marginald

'112

si printr-o zond de hipertransparenli


Mobilitateadentari
de aspectrotunjit,binecircumSchluger precizeazdcE existd4 gra- periapicalS,
de {e mobilitate
dentard(3 gradede mobi- scris.in bruxismaceastdrarefaclieosoasd
de obiceila dintiivitali.Pentru
litatepatologici),avAndgi trepteinterme- se intAlnegte
a diferentia aceastd rarefactie osoasd
diare,marcateprinsemnul,,+":
de un granulomperiapicaltreGradul 0, mobilitatefiziologicS,mai periapicald
buie amintitcd aceastase asociazi cu fam i cdd e 1 m m ;
Tnsensvestibulo- fete de uzurdoc]uzal5gi cu retracliegingiGradul1, mobilitate
vald;
oralde circa1mm;
- ingrogarealamineidura apare in
in sensvestibuloGradul2, mobilitate
oral de circa 2mm, in absentamobilitdtii etapa a doua a bruxismuluigi reprezinti
rdspunsulfavorabil,adaptativ,al osului
axiale;
Gradul 3, mobilitatevestibulo-orald alveolarla fo(ele ocluzale;
- Intreruperea
lamineidurapoateapamai marede 2mm gi evidentagi Tndirecfie
re in direcliade ac[iunea forfeiocluzale;
axiald.
- Ldrgireaspa[iuluiparodontalapare
Mobilitatea
dentarddin bruxismse diferentiazide mobilitatea
din parodontopa- in etapa a treia a bruxismuluigi persistd
tii, prin faptulcd este localizatdla grupuri chiar dacd bruxismuleste controlat,se
de 2-3 din[i, la nivelulcdroranu gdsim asociazdcu mobilitatedentard,osteolizigi
pungiparodontale,
dureroasd
cel putin?nstadiulini[i- sensibilitate
;
- Resorbtialimbusuluialveolarapare
dentarddin bruxismpoatefi
al. Mobilitatea
detranzitorie,adaptativdsau asociatdcu re- tardiv,dupi ce la leziunileparodontale
terminatede bruxismse supraadaugiinstructurare
tisula16.
Deschiderea punctelor de contact fectia.Radiologicse evidentiaziresorbtia
interdentare
cu aparifiade tremesecunda- osoasi ?n pAlnie.intr-un stadiu avansat
de la resorbtia poate interesa chiar limbusul
re aparein bruxismdatoritiabraziunii
gi interradicular
radicude la nivelulfurca[iilor
nivelulpunctelorde contactinterdentare
este favorizatdde coexistenta atectdrii lare.
parodontale.
ApareTnmod deosebitla niSemnemusculareale bruxismului
velul dinlilordin grupulfrontalsuperiorgi
Lavigne[20] spunedesprebruxismul
inferior.
nocturncd reprezintiprobabilo manifestaRadiologic,in bruxism,pot apare o
mastimusculaturii
seriede modificdrila nivelulspaliuluipa- re extremda activitS[ii
catoriice are locTntimpulsomnuluila subrodontal[7]:
uneorichiar la iecli normali,din momentce activitatea
- Leziuniperiapicale,
(RMMA)se
dinti vitali,care nu pot fi puse pe seama ritmicda mugchilormasticatori
complicatiiloi
carieidentaresau a unor ia- observd la 60% din subiec[ii normali,
scrAgnituldintilor lipsind. Fiziopatologia
trogenii;
tradu- bruxismuluinocturnincepesd se clarifice
- Rarefactie
osoasdperiapicald

113

gi au apdruto multimede dovezicaresubgi neurochimia


liniazdneurofiziologia
migin relafie
cirilor ritmicemandibulare(RJM)
gi respiratia.
Literacu mastica[ia,
deglutitia
tura medicaldlegatdde actulsomnuluioferd dovezice descriumecanismele
implicate Tn reducereatonusuluimuscularde la
instalareasomnuluigi pAnd la atoniace
migcdrilerapideale globilor
caracterizeazd
ocularidin timpulsomnuluiparadoxal.
Bruxismulnocturnse asociazdcu acmasticatorii,
carepoativitateamusculaturii
te fi de trei feluri: activitatemusculari
mandibulard
ritmic6,denumitdgi fazicdce
reprezintd
succesiunea
a trei sau mai multe contractiimuscularecu o frecven{5de
1Hz; activitatemusculardsustinutd,denumitdgi tonicS,atuncicAndo contracliedureazdmai multde 2 secunde;sau asocierea celordouStipuri12,211.
La mai multde
88% din episoadelede bruxismnocturn
contrac[iilemusculareanalizateprin ?nregistrdrielectromiografice
(EMG) sunt de
intretipulfazic
tipulfazicsau o combinatie
gi tonic. in bruxismulnocturnactivitatea
musculaturiimandibulareare loc in mod
specialin timpulsomnului(60-80%)la o
frecvenfi medie de 5,4-5,8episoadepe
in timpulsomnuora de somn[2,22,29,2a].
lui, aproape60% din subiectiinormaliprezintdactivitatemasticatorie
ritmic5(RMMA)
la o frecvenfdde 1,8 episoadepe ora de
Totugi,f recventaactivitSfii
somn 122,25,261.
ritmiceestede 3 ori
musculare
masticatorii,
mai micd la subiectiinormalidecAtla submusiectiicu bruxismnocturn,contractiile
mai micdgi nu s-a
culareau o amplitudine
raportatfenomenulde scrdgnirea dintilor

1221.

Este deocamdatiincertde ce activitatea musculardmasticatorieritmicddin


bruxismulnocturn este caracterizatdde
coactivareamugchilorridicdtorigi coborAin loculalternanfei
tori ai mandibulei
activit6[ii mugchilorcoborAtoricu cei ridicdtori
cum se intAmpldin masticatie.Majoritatea
episoadelorde bruxismnocturnpar a fi
asociatecu deglutitiadar, nu se gtieincd
musculaturii
dacdunadin functiileactivitdtii
masticatorii
esteaceeade a facilitalubrifierea tractuluidigestiv superiorTn timpul
somnului.
CoactivareamugchilorcoborAtorigi
ridicdtoriai mandibuleinu este specificd
doar bruxismului
nocturn.Esteobservati,
de asemenea,in anumitestadiiale durerii
perioadeide apneedin timpul
9i la sfArgitul
somnuluicu reluareaventilalieigi deschiEsteintedereacdiloraerienesuperioare.
resantde stabilitdacdactivitatea
musculaturiimasticatorii,
ritmicdcontribuiela modificareapozilieilimbiigi a mandibuleigi la
deschidereacdilor aerienesuperioarein
timpulsomnului.
mugchilormasticaClinic,hiperactivitatea
gi hipertonia
tori se traduceprin hipertrofia
mugchilormasticatori,
in speciala mugchilor maseteri,fapt ugor de evidentiatprin
inspectiegi palpare(figura7.16).

Fig. 7.16. Hipeftrofiamugchilormasticatorila


un pacientcu bruxism.

semUneori hipertoniase asociazd cu lipsade corelatiedintreamplitudinea


masticatori
obosealamugchilor
9i cu durere naluluielectromiografic
Ai forla de contracpe care pacienliile percepla treziresau la tie musculard.Polisomnografia
estb cea
primele ore ale diminelii.Durereadin mai performantimetoddde inregistrarea
bruxismpoatefi localizatdsau iradiatd.
activitdtiimusculare,se poate realizanuDurerealocalizati poate fi resimtitd mai in laboratoarespecialegi estede certio obo- tudinepentrudiagnosticul
ca o jend,o tensiune,un disconfort,
de bruxism,nuseald, cel mai frecvent cu localizare mai daci se realizeazdinregistrdriaudiomaseterind.
Se asociazduneori,din cauza videoin paralel.
spasmelormusculare,
cu dificult6tila deschidereagurii,dar pe parcursulzilei fenoLeziuniale buzelor,obrajilor gi ale
meneledispar.
marginilorlateraleale limbii
prin
Durereairadiati se evidenfiazd
La pacientiicu bruxismse pot produpalpareaaltorgrupemuscularedecdtcele ce leziuniale pdrtilormoi prin mugcare,
aflatein suferinfd.Loculde palparecare datoritdmai alesprezenteide muchiiascudeclangeazd
durereala distantise numeg- tite la nivelulmarginilorincizalegi suprafete "zonatrigger".
[elor ocluzale.Leziunilese pot produceTn
Durereamusculardeste de intensita- timpulmeselorsau somnului,
in timpulepimar- soadelorde bruxism.De obicei,leziunile
te mai micd la pacientiicu hipertrofie
gi, de ase- suntlocalizate
masticatorii
cate a musculaturii
pe mucoasajugaldla nivelul
menea, poate fi decalatd de episodul planuluide ocluzie,transformdndu-se
cu
bruxogenprin acumulareaprodugilorde timpulintr-uncordonfibros.Existdposibilicatabolism.
tatea malignizdriiacestor leziuni atunci
Eviden[ierea activitdtii excesive a cAndsuntiritateTnmodcronic.
musculaturii
masticatorii
in bruxismse poate realizaprininregistrdri
electromiografice
Fracturi gi decimentiri ale restauin
sau prin inregistrdripolisomnografice.
ririlor protetice
portabilecu
prezentexisti electromiografe
Decimentarearestaurdrilorprotetice
ajutorulcdrorase poateinregistraactivita- fixe constituiecel mai frecvent accident
Tntimpulsomnu- care poateaparela pacien[iicu bruxismce
tea mugchilormasticatori
astfel au beneficiatde tratamentproteticfix (Filui in mediulfamilialal pacientului,
TncAtsomnulpacientuluisd nu fie pertur- gura17).De obicei,decimentarea
elemenelectromiografice
bat. Totugi,Tnregistrdrile
Tnregisau unelelimite,carefac rezultatele
de a obtine
dificultatea
trdrilor discutabile:
inregistrdri
de la un singurmugchi,depenconde caracteristicile
dentainregistrdrilor
structivegi de utilizareale electrozilorgi

telor de agregare,la pacien[iicu bruxism


a corapareinifialla o singurdextremitate
pului de punte, ulterior puntea se va
decimentacu totul. Acesta este motivul
pentrucare la pacientiicu bruxismce au
beneficiatde tratamentprotetic fix, este

115

indicatdo gutierdocluzaldce va fi purtatd


pe timpul noptiigi evaluareaperiodicda
evolutieitratamentelor
efectuate.

Fig. 7.20.Fracturascheletuluimetalic

in cazul protezdrilormobilizabilela
pacientiicu bruxismpot survenifracturiale
crogetelor
secundentare,ale conectorilor
gi chiar
dari,ale dinlilorarcadelorartificiale
la pacientiicu proteale bazelorprotezelor
zd total6.

Fig. 7.17.Puntedecimentatdcu fracturaplacajului


fizionamic

Modificdriale oaselormaxilare
La pacientiicu bruxismvechise proa oaselormaxilaredaduce o remodelare
toratd hiperfunctieimugchilormasticatori.
Fig. 7.18. Fisuraplacajuluiceramic.
Aceastdremodelareosoasdse manifestd
prote- prinprezentade exostozepe versantiivesAlte accidenteale restaurerilor
tice fixe sunt reprezentate
de fracturama- tibulariai proceseloralveolare.Uneorise
terialului
de placarein modspecialceramic poate constataradiologicprezentaunor
la nivelululunghiuluimandibu(figura7.18),uzuraocluzalda elementelor concavitSfi
de agregare(figura7.19)gi chiarde fractu- far, pe margineabazilard,in loculde inserra scheletului
metalical corpurilor
de punte tie al mugchilormaseterigi pterigoidieni
(figura7.20).
interni(figura7.21,tigura7.22),

Fig. 7.21. Radiografiepanoramied


a unui pacient cu bruxism nocturn.

Fig. 7.19.UzuraocluzalSa elementelorde agregare

116

in practicacurenti se disting doud


categoriide pacienti:
- O categoriede pacienticare prezintd simultansemnelegi simptomele
disfuncgi ale bruxismufiei temporo-mandibulare
lui. in acestcaz, este necesarun examen
pentrua
completgi profundal pacientului,
se pune un diagnosticsigurde disfunctie
iar Tncadrulacestei
temporo-mandibulard,
disfunctii,
trebuieapreciattipul de bruxism
gi implicatiile
lui.
- O altScategoriede pacienliprezintd
doar semnelebruxismului,iar depistarea
semnelorgi simptomeloreste fdcutd prin
gi eviden[iesimplaexaminare
a pacientilor
rea parafunctiei.
Acesteobservaliipun problemaunei
relatiiintre bruxismgi disfunctiaaparatului
dento-maxilar.
Un numdrmarede specialigti au declarat cd, pe lAngi semnele
bruxismului:
uzuradentard,fisurigi lracturi
dentare,fracturiale restauririlorprotetice,
la pacienfiicu disfuncfie
temporo-mandibulari apar gi alte semne cum sunt dureri
musculard,
zgomote
articulare,
contracturd
articulare,remodelare
articularigi cefalee

panoramicda unuipacientcu
Fig.7.22.Radiografie
bruxism.Se obserudremodelareamarginiibazilare
la locul de inserlie al mughiului pterigoidianintern.

DTSFUNCT|A
TEMPOROgr BRUXTSMUL
MANDTBULARA
in prezentnu esteclardfncd legdtura
dintre bruxism gi disfuncfia temporomandibulard.
Nu se gtiecu siguranfddacd
determini
disfunctiatemporo-mandibulari
bruxismulsau bruxismulca formd de
parafunctie
dea aparatuluidento-maxilar
termind disfuncfia
temporo-mandibular6.
Dacd procentajulgeneralal subieclifor cu bruxism,variazdintre 6% gi 20/",
acestprocentajcregtesemnificativla pacienlii care prezinti semne sau simptome
in
ale disfunclieiaparatuluidento-maxilar.
cd 70/o din
ultimavreme,se aproximeazd
populatieprezintdsemnegi simptomeale
in acest
disfunclieitemporo-mandibulare.
sens devine evidentde ce relatiadintre
bruxism gi disfunctiaaparatuluidentomaxilar este frecvent evocata [27].Totugi
asociereaacestoranu este pe deplinin!eleasd:in timp ce bruxismuleste mai des
intAlnitla copii, disfuncliilesunt mai des
intAlnitela adulti,frecventamaximdfiind
intre 18 gi 45 de ani.in disfunc[iaaparatului dento-maxilar,
cei mai mulfipacienlise
plAngde fenomenedureroase,
care reprezinti principalulmotival prezentiriilor la
medic[8].

1271.
inclegtarea
dinlilor,
se presupune
ci
produce la nivelul articulatieitemporomandibulare,
lubrifieriiintraartidiminuarea
musculare
cularegi cregtereacontractiilor
care poate genera durere, iar scrAgnitul
dintilor care urmeazd dupd Tnclegtare,
permiteo mai bund lubrifiereintraarticular6.
Chiardaci se spunefrecventcd etiologiadisfunctieitemporo-mandibulare
este
multifactoriald,
acest fapt este intens dezbdtutgi discutat.

117

Tais de SouzaBarbosa[8] consider5 [29]. Parafunctia,factorii hormonalisau


cd tulburdrile
articulafiei
temporo-mandibu- factoriipsihosocialisunt consideratifactori
lare sau disfunctiatemporo-mandibulari perpetuantide vreme ce pot intretinedisgi pot fi asoconstituie
o entitatecolectivdcarecuprinde functiatemporo-mandibulari
cliniceale ciali cu orice factor predispozantsau
un numdrmare de manifestdri
musculaturiimasticatorii,articulatieitem- initiant[29,30].
Laskin[31],Tnteoriasa psihofiziologiporo-mandibulare
Durerea
sau ambele[28].
miofaciald,dislocdrilede menisc,durerea c5, considerdspasmulmuscularca fiind
iar bruxismul
gi inflama- factor cauzalal disfunc[iilor,
articulardgi boliledegenerative
torii ale articulafieitemporo-mandibulareprovoacdobosealdmusculard,care intretiDeci,in opinialui,
sunt subtipurimajore.Dupi Mc Neill[28] ne spasmelemusculare.
musculard
susfinutddin bruxism
uniifactorietiologicicareigi aduccontribu- activitatea
[ia sunt doar factoride risc,altii sunt cau- ?ntrefinedisfunctia temporo-mandibulard
zali in fapt gi altii coincidpur gi simplucu 1311.
in'domeniu
au
Mainou,cunogtintele
afecfiunea.
Dupdacelagiautor,acegtifactorisunt evoluat9i alti cercetdtoriau demonstratcd
clasificaliin predispozanti,initiatorisau durerea,de diverseorigini,devinecauzagi
precipitanti
gi perpetuanti,
Tnfuncfiede ro- nu consecinfaactivitdtiimusculareI32].
lul lor in progresuldisfunctieitemporo- Cea mai mare parte a pacien[ilorcu
bruxismnocturnnu resimtfaptulcd mugchii
mandibulare.
Modificdrile
anatomice,metabolicegi lor Tntretino activitateintensd[33]. Durepatofogice
mod ireversibil rea, aga cum a fost ea prezentatd,este
care afecteazdTn
fibrelor
aparatuldento-maxilar,sunt considerate consecinta microtraumatismelor
prelungite
factoripredispozanti
de vremece pot creg- muscularedatoratecontractiilor
temporo- [3a].Un studiua stabilitrelatiaintre diverte risculde aparitieal disfunc{iei
gi intensitatea
duseletipuride parafunctii
mandibulare.
Factoriiinifiatoricare duc la aparilia rerii, la pacienfiice prezentaudisfunctii.
patologieiarticularesunt in primulr6nd le- Acest studiu demonstreazdlipsa relatiei
intre bruxismgi durerilede la
gi suprasolicitarea
gati de traumatisme
apa- semnificative
Astfel traumatismele nivelul aparatuluidento-maxilar.lpoteza
ratuluidento-maxilar.
care produclezareacapului,gAtuluisau a avansati este cd activitateamotric5scade
prinimpact,o migcarede flexie- atuncicAndexistddurerepentruprotejarea
maxilarelor
aparatului
dento-maxilar
structurilor
extensiea capuluiexageratd,o lezarein
[35].
Cele mai multestudiipe eventualele
sau chiardescdscatului
timpulmasticafiei,
apadintrebruxismgi disfunctiile
chidereaprelungitda gurii in timpultrata- interrelatii
sunt axate mai mult
mentelordentarepot fi factori inifiatoriai ratuluidento-maxilar
Barbosa pe bruxismul nocturn, caracterizatde
disfunctieitemporo-mandibulare.
gi frecareadin[ilor,mai putinpe
dento- scrAgnirea
aparatului
afirmdcd suprasolicitarea
principald
maxilarse poate realizagi prin parafunctii bruxismuldiurn,undeactivitatea

118

mugchilor
masticatori
esteincordarea
[34]. faptulcd cele mai multesemnegi simptoAnalizacontactelordento{entare la me la copiii tineri sunt caracterizate
ca
pacienfiicu durerifaciale,cu predominantd blAndegi prin urmare,mai greu de detecmusculare,a eviden[iatpe de o partefrec- tat. Este greu de crezutcd diferentamare
venlade 4 ori mai marea contactelorden- ?n prevalenladisfunctieitemporo-manditare decAtla pacientiifdri durerifacialegi bulareeste de originerasiald[45].Totugi
pe de altd parte nivelul foarte ridicat al unelestudiisustinaceastdteorie.
Rolulgenului(masculin
sau feminin)
stresului.
Faptul cd pacientiicu dureri mio- este mult discutatin literaturS.Diferenlain
facialeprezintdcontacteocluzalenefuncti- functiede gen a semnelorgi simptomelor
foarte este micdin copilSrie[40],dar spresfArgionalede lungddurati gi intensitate
la femeiau fost raportate
mare, poate conduce la concluzia cd tul adolescentei,
scrAgnitul
din[ilor,din perioadade trezire, mai multesemnedecAtla bdrbati(prevaesteun factoretiological algiilororo-faciale lentaa fost de 1,5-2 ori mai marela femei
decAtla barbati)[46].
de originemusculard.
Tulburdrilemusculare,cd durerea
TnapariChiardacd rolulbruxismului
pterigoidian
lateral,au ardtato
tia gi ?ntretinereadisfunctieitemporo- mugchiului
mandibulare
dar
este discutabil,este cert, cd prevalenldmai mareprintrefemei1471,
din punctde vedereclinic,sunt multipaci- acestfapt trebuieinterpretatcu atentiedaredusea palpdriimugenti care prezintdconcomitentsemnede toriti specificitdfii
bruxismgi de disfunc[ietemporo-mandi- chiuluiintraoral,de vreme ce disconfortul
sau durereaobservateca rdspunsla palbulari [34].
lateralepoatefi
Principalele
o rela- pareazonei pterigoidiene
studiieviden[iazd
fie de tip cauzd-efectintre bruxism9i dis- cauzatdde altestructurianatomice[48].
fiindTntAlniO explicatiea acesteidiferentear fi
functiiletemporo-mandibulare,
la dureremai
te impreunrila mulfipacienligi trebuiecon- cd femeileau o sensibilitate
siderateca atare:doud entitaticoexistente mare decAtbdrbalii.Acest lucrua fost observatin experimenteatAt pe animalecAt
[36,37,39].
Studii epidemiologice
au ardtat cd gi pe oameni[49].
in prezent,etiologiadisfunclieitemtemporosemnelegi simptomele
disfuncliei
este consideratdmultimandibulare
se pot intAlnila toategrupele poro-mandibulare
Estedemnde remar- factoriald,de vreme ce existi multi factori
de vArstd[39,40,41].
cat cd incidentasemnelorgi simptomelor, implicafi,dar influenfarelativda factorilor
incd. Posibilii
in generalcregteodatdcu vArsta[42].Pre- individuali
estecontroversatd
la factori cauzali includ diferiti parametride
valenfadisfunctiei
temporo-mandibulare
trauma
variazdin literaturdde structurd,variabilepsiho-sociale,
copiigi adolescenti
la 16h la copiicu dentiliaprimardla 90% acuti, boli articularedegenerative,factori
Preva- imunologi,interferente
ocluzale[40] gi dila copiicu dentiliamixtd140,43,447.
lenta diferiti ar putea fi relativ legatd de verse suprasolicitdri ocluzale(obiceiuri

119

parafunctionale,
dureroase,tulTnmod specialbruxismul, ce la fenomeneinflamatorii
hiperactivitateamasticatorie9i spasmele burdriarticulareca dislocdrilede menisc
gi tulburdrimusculare,
nedureroase
in
o mici
musculare)t501.
SuntluatiTnconsiderare
ce prezintd
etiologiadisfunc[ieitemporo-mandibulare,partedin copii gi adolescentii
comportamen- acestesemnese prezintdla medic.Cinara
urmdtoriifactori:psihologici,
tali, somatizareacrescutd,stresul,anxieta- MariaCamparasgi colab.[56]mentioneazd
paintr-unstudiudin 2006,ca simptomele
tea gi depresia128,51,521.
Existdcontroversein ceea ce priveg- cientilorcu bruxismgi ale celorcu tulburdri
nu se
temporo-mandibulare
te contributiageneticdla patogeniadis- ale articulaliei
musculaturii
Mai multe datoreazddoar hiperactivitatii
functieitemporo-mandibulare.
ci gi alteririlorfunctionale
studii evidentiazdprezentasemnelorgi perimandibulare
la mai mulfimembriai acele- ale sistemuluinervoscentral.Barbosagi
simptomelor
gi colab.[9]sustin colab.[9]publicdin 2008un studiuprincaiagi familii.Michalowicz
disfunc- re aratd cd la copii gi adolescenti,
ipotezaci semnelegi simptomele
ca gi obiceiurile bruxismular puteafi asociatcu tulburdrile
fiei temporo-mandibulare,
parafunctionale
mog- musculare,
dar au fostgdsitepulinedovezi
oralesuntsubstantial
in sensulasocierii
bruxismului
cu tulburdritenibile.
precumdislocdriPe de altd parte,factoriide mediuin- le articularenedureroase
conjurdtorpot fi mai importanlidecAtfacto- le de meniscarticulargi alte patologiiartirii geneticiin etiologiadisfunctiei
temporo- culare.Criteriilede diagnosticatAt pentru
temporo-mandibulare
mandibulare,
deoareceatitudineafatd de tulburdrile articulafiei
factoride
fa[5 de stress cAtgi pentrubruxismau constituit
durere gi comportamentul
par a se consolidain anumitefamilii[53]. influenldin realizareacomparafiei
rezultaAstfel existi o mare tendinfdla copii sd telor.
rudelorreferitor
Dinacesteconsiderente,
autoriiapredeprind6comportamentul
la stressgi durere.
ciazdci rela{iade cauzalitateintre bruxism
Se considerdcd disfunctiatemporo- gi tulburdrilearticulafieitemporo-mandimandibularila copii are o etiologiemulti- bulareeste dificilde stabilit,controversatd
func{ionali [54]. Disfuncfia temporo- gi oricumneclar6.Existdo seriede simpmandibularila copii este definitdpe baza tome comune bruxismuluigi disfuncfiei
suneteTn temporo-mandibulare.
urmdtoarelor
semnegi simptome:
articulatiatemporo-mandibulari,migcdri
limitamandibulare
deschiderea
dureroase,
Durereamio-faciali
durerefacitd a gurii,durerepreauriculard,
Cel mai frecventsemn al disfuncfiei
ald, cefalee.Nu esteclar fnc5,dacdaces- temporo-mandibulare
estedurerea.Localitea reprezinti variafia normal5,trdsdturi zareadureriieste de obicei preauricular,
preclinicesau manifestdri
ale uneistiri de dar poate iradiaspre craniu.Poatefi uni
boals[55].
sau bilaterald in disfunctia temporode originemusculardgi unilaChiardacd acestesemnepot condu- mandibulard

120

difeterald in disfuncfiatemporo-mandibulardgineain ratade cregteregi de calcifiere


de originearticulardcu excepliareumatis- rit5. Astfelse poateexplicaprevalentacresgisiti in maimulmuluiacut[57].Spredeosebirede bruxism cutda sunetelorarticulare,
undedurereaaparedimineata,in disfunc- te studii[45,58,59,60].
La adulli zgomotelearticularesunt
durereacregteTn
tia temporo-mandibulard
pe parcursulzilei,fiind mai pu- asociatede obiceicu durerea.Pocnetulgi
intensitate
durereain deplasirileanterioareale meternicd seara. in disfuncliatemporo
mandibulard
durerea niscului articularsunt datorate revenirii
de originemuscularS,
poatefi asociatdcu apari[iain antecedente spontanein pozitiefiziologicd
a ligamentua bruxismuluimanifestatprin scrAgnirea lui posterior.
Limitareadeschideriigurii gi aparidinlilorin condifiide stress gi anxietate.
Durereapoatefi multmai puternicdin timtia blocajelorarticulare
pul perioadelorde stresscrescut.EvaluaAcesteblocajepot aparein migcarea
rea dureriise bazeazdin principalpe esti- de inchideresau de deschiderea gurii.
Blocajulin pozitiadeschis6a guriireprezinmareasubiectivd
a examinatorului.
td incapacitatea
de a inchide gura gi in
dislocatanacestcaz condilulmandibular
Cefaleea
Durerea de cap din disfunc[ia teriorpoatefi observat?nainteaeminen[ei
temporo-mandibulari
este diferitafali de articulare.Dacdacestblocajnu este redus
cea din migrend. Disfunctiatemporo- imediatdevinefoartedureros.BlocajulTn
poatefi consideratd
de
mandibulard
ca o zond pozitiainchisdreprezintdincapacitatea
triggerla pacientiipredispugila migrene, a deschideguradatoritddureriigi deplasSavdndin aceastdsituafieo intensitatefoar- rii disculuiarticular.
Examenul pacien[ilorcu disfunclie
te mare.
parcurgemai multe
temporo-mandibulard,
Zgomotele articulare (cracmente, etape.Examenulclinicse axeazdin principal pe evidentierea
pocnituri)
semnelorgi simptometemporo-mandibulare.
Prevalentasunetelortemporo-mandi- lor disfunctiei
Prin inspecfiese evidentiazdasimetrii
bulareparea cregtede la dentitiaprimardla
musculare,
malocluzii,
uzudentitia permanenti. La copii, zgomotele faciale,hipertrofii
articularesub formdde pocniturise pot pro- ra dentardgi dintiiabsenti;limitareamigcdriduce fdrd dislocareameniscului,datoritd lor de inchideregi de deschiderea gurii
Tntimpul (normaldeschidereagurii Tn plan vertical
uneicompresiia fluidelorarticulare
translafieicondilului,care producepresiune mdsuratdintreincisiviestede Scm,protruzia
gi un pocnetsesizabilgiin acelagitimpmodi- gi lateralitatea
mandibulei
de 1cm).
Palpareaarticula[ieitemporo-mandificareapozitieimandibulei.
Sunetelearticulala copii,se pot da- bularese poateface sub arcadazigomatifiei temporo-mandibulare
incompatibil
ite[ii tranzitorii cd la 1-2cmanteriorde tragus.Parteapostorade asemenea,
estepalpatdla nivelul
articulare,care igi are ori- terioarda articulatiei
a componentelor

121

se efectrebu- dentaSchuller?ncare radiografia


conductului
auditivextern.Articulalia
ie palpatdatAt cu gura deschisacdt gi cu tueazdcu guradeschisdgi Tnchisd.
Rezulgurainchisd.
tatelediferdTnfuncliede etilogiadisfunctipoate ei, Tncazulartriteireumatoidepot apirea
in timpulpalpdriiexaminatorul
depista spasme musculare,sensibilitate eroziuni,osteofitegi alte modificdrila nivegi zgomotearticu- lul foseiglenoide,
musculard
sau articulard
lare. Palpareamugchilorin cadrul unui
Examinarea
echograficd
cu ultasuneexamen complet al articulatieitemporo- te, permitevizualizarea
elementelormorfomandibularetrebuie realizatdla nivelul logice gi functionaleale articulatieitemmugchilor
maseteri,temporali,pterigoidieni poro-mandibulare,
discularticular,condilul
Tncazuri mandibuleigi mugchiulpterigoidian
lateraligi sternocleidomastoidieni.
lateral
izolate,de disfunctietemporo-mandibulardcu celedoudfasciculeale sale.
articude originemusculard,
sensibilitatea
Tomografiacompulerizatdpoate expot
gi
latiei zgomotele
articulare fi absente. plora
structuraosoasd gi tesuturilemoi,
pacientilor,
zgomotele
La majoritatea
musculare.
Esterelativscumpdgi necesitd
pot fi
produsein timpulmigcdriimandibulei
substanfdde contrastce trebuieinstilatd?n
iar unesimtiteTntimpulpalpariiarticulatiei,
cavitateaarticularS.
le pot fi atAtde puterniceincAtpot fi auzite
Rezonantamagneticdnucleardeste
de anturaj.Se poate realizaascultaliacu
dar poatefi utilide asemeneacostisitoare,
stetoscopul.
zald dacdeste suspectatdo patologieartiExameneleparacliniceale sAngelui
Rezonanlamagneticulari sau meniscalS.
sunt solicitatedacd afecfiunilesistemice
cd nucleardestecapabildsd identiticemeale pacientuluisunt suspectatea fi cauza
lui,locanisculTntoatecazurile,morfologia
bulare.
disfunclieitemporo-mandi
lui in timpulmigcdrilor
lizareagi deplasdrile
ProteinaC Fleactivdeste determinatd
de inchideregi deschiderea gurii. Rezoin cazul suspectdriiunei infectii,factorul
nantamagneticdnucleardpermiteidentifireumatoidesteverificatin cazulsuspectdrii
meniscului,
iar
careacorectda dislocatiilor
valoareaaciduluiuric
artritelorreumatoide,
studiereasimultanda ambelorarticulatii
gutrebuieverificatdcAndse suspecteazd
permitecompararea
gi detectaarticulafiilor
poatefi solicitatdpentrua
ta; artrocenleza,
rea asimetriilor.
Specialigtii
au constatato
prezentacristalelor
specifice.
demonstra
intre imaginileoferitede rezoconcordanla
O marevarietatede studiiimagistice
nanfa magneticdnucleard,artroscopiegi
sunt utilizatepentruevaluareadisfunctiei
chirurconstatdrile
din timpulintervenliilor
articulafiei
temporo-mandibulre.
gicale gi au concluzionatcd rezonanta
Radiografiaeste metoda imagisticd
magneticdnucleari este o metodd de
cel mai des utilizati.EstesimplS,evalueaelectie?n evaluareadisfuncfieitemporozi structuraosoasdgi in multecazurieste
mandibulare.
suficientS.
Cuprindetehnicispecifice, incipermitecalcululunorinCefalometria

122

poro-mandibulare.
cranio-faciale.
dicispecificimorfologiei
graduluide afectaPentruaprecierea
A.1. lndexulocluzal.
in
re a functiiloraparatuluidento-maxilar
Indexulocluzal(Oi) sugereazdgradul
Helkimo
disfunctiatemporo-mandibulard,
propuneo clasificarerealizatdcu ajutorul de afectarefuncfionalda ocluzieidentare
ocluzald),
dupdmaimultecriterii.
unor parametrinumericisau indexi,calcu- (disfunctie
in formapropuside Helkimo,fiecdrui
latipe bazaunuipunctaj[61].Suntdescrigi
parametrui se atribuiaun punctaj,iar valotreiindecgi:
- lndexulocluzalcare sugereazdris- rile mari ale acestuiasugereazdpredispocul de aparitie a disfuncfieitemporo- zilia la aparifia disfuncliei temporomandibulare.Studiilemai recentenu au
mandibulare;
reugitsd stabileasc5
- lndexulclinicalgodisfunctional;
o corelafieTntrevalori- Indexulanamnesticalgodisfunctio- le crescuteale indexuluiocluzalgi aparifia
temporo-mandibulare.
nal - pentru clasificareadisfunctieitem- disfuncfiei

Nu existdinterferenle
pe traseulRC- lM.
Mandibula
se deplaRaportul
lC - lM seazdsimetric,anterior,
cel mult2 mm,stabilind
contacteocluzalebilaterale.

ExamenulmigcdrilorexcentriNu existdobstacole.
ce ale
mandibulei

moderate:
Interferente
contactunilateral
in RC
cu alunecare
anterioari
maimici de 2 mma
lM,sau
mandibuleispre
mandibulalaterodeviatie
ri maimicdde 0.5 mm
din RC?nlM
Existdobstacoleocluzale
moderale: interferente
(sauCP)lucrfitoare
in
lateralitate
sau interferente (sauCP)lucritoarein
propulsie.

Interferente
severe:
laterodeviatie
mandibulardintreRC- lM
maimarede 0,5mm
sau longcentricmai
marede 2 mm.

Existdobstacole
ocluzalesevere:
interferenle
nelucritoarein
lateralitate.

tificatcu o scarede 3 valoriposibile0p, 3p


A.2. Indexulctinicalgodisfunclional.
(Di) gi 5p) a 5 simptome(parametri):
Indexul clinic algodisfunctional
mandibulare;
- limitareamigcdrilor
reprezintd
de aprecierea grao modalitate
a]earticuladisfuncfionale
- modificdri
vitalii unei forme de disfunctietemporopornindde la nivelul0 (cuan- [ieitemporo-mandibulare
mandibulard,
;

123

- durereprovocatdde migcirilemandibulei;
- durereprovocatdde palpareamug-

Deschidere
maximd>39
Limitarea
migcd- 8ffi,
rilormandibulare lateralitate
maximd>6
mm.
Modificiridisfunctionale
ale
ATM
Durereprovocatd
de migcirile
mandibulare
Durereprovocatd
de palparea
mugchilor
mobilizatoriai mandibulei.
Durereprovocat6
de palparea
A.T.M.

chilormobilizatori
ai mandibulei;
- durereprovocatd
de palparea
articulatieitemporo-mandibulare

maDeschidere
ximd30 - 39
Deschidere
maximd<30mm mm.
mm,lateralitate lateralitate
maximd
maximd4 - 6
<4mm.
mm.

Zgomotearticulmposibilitatea
realizdrii
Migcarelin5,
uneimiglaregi/sau
fdrd
ciri gi/sau
laterodeviatie
(sub)luxatia.
laterodeviafii
> 2mm .
La minimum2 migcdri.

la Sensibilitatea
la palpare
?ncel
Sensibilitatea
palpare1 - 3
putin
puncte.
4 puncte,

la presi- Durerela presiunea


intrameatalS
Durere
unealaterali. (Tnmeatulauditivextern).

Prinacestsistemde cuantificare,
fiecdruipacienti se calculeaz4prin sumarea
punctajelor
"obfinute"pentrufiecaresimp'
tom, un ,,scorde gravitatea disfunctiei
temporo-mandibulare
cuprinsintre 0 gi 25
puncte,cu urmetoarele
categoriidiagnostice:
- Di-O- absentasemnelordisfunctionale
- Di-l
disfunclie temporomandibulard
ugoard
- Di-ll
disfunc[ie temporo-

124

mandibulard
moderatd
- Di-lll
disfunctie temporomandibulard
severd
Existi o serie de alte clasificdriale
disfuncfiei
temporo-mandibulare
care aratd
gradulde afectareal componentelor
sau
funcfiiloraparatuluidento-maxilar.
Am prezentat doar aceastdclasificarepentru cd
in mai
estecea mai simpldgi am intAlnit-o
multestudiiclinicein literatura
de specialitate.

- Este permanent,pasagersau ocaCU


PACIENTULUI
MANAGEMENTUL
zional?
BRUXISM
de prezenta
estecongtient
- Pacientul
La ora actualdnu existdo schemdde
tratamentuniversalvalabilSpentru toate parafuncfiei?
dintilorsau
- Estevorbade scrAgnitul
formelede bruxism,caresd permitdrem.emugchilor?
bruximuluila nivelul de contractura
dierea consecintelor
Degi in acest moment se vorbegte
gi si opreascdin
aparatuluidento-maxilar
La modul foartemult desprerolul factorilorgenerali
acelagitimpevolutiabruxismului.
generaltratamentul
trebuiesd vizezeredu- in etiologiabruxismului[3], cosiderdmci
mugchilormasticatori ?naintede incepereaoricirui tratamentTn
cerea hiperactivitdtii
gi in acelagitimp reparareaconsecinfelor bruxismtrebuieverificaterelatiilede oclubruxismuluila nivelul arcadelordentare. zie, deoarecepracticaa doveditcd acestea
au un rol foarteimportantin succesulunui
a bruxismuluiin
Etiologiaplurifactoriald
care factorii psiho-sociali gi psiho- tratamentrestaurativgi de asemenease
vor geneurologicisunt privilegia[ine orienteazd gtiecd relatiileocluzaleechilibrate
spre un tratamentcauzal care sd vizeze nera mai putinecontractiimuscularela nimasticatori
toli factorii posibil implicatiTn etiologia velulmugchilor
[4].
Cele mai multe migcdrifunctionale
Tnloculunuitratamentsimptobruxismului
(bruxismul)
(masticafia)
gi parafunclionale
matic.
se realizeazd
are ale aparatuluidento-maxilar
bruxismului
in prezenttratamentul
maximd.
neu- in jurul pozitieide intercuspidare
mecanismului
dreptscopintreruperea
romuscularpatologicautogen (feedback) Aceastaestedefiniteca poziliamandibulei
prin tratamentecombinateocluzalegi de fald de maxilarin care se realizeazdmaximum de contacte ocluzale. Migcirile
a stresului.
combatere
estecomplex functionalesunt rezultatulcontactelorde
Tratamentul
bruxismului
gi se realizeazdprin: reducereatensiunii scurtdduratEintre dintiicelordoud arcade
gi efecte- spre sfArgitulciclului masticator.Totugi,
psihice,ameliorarea
simptomelor
parafuncfionale
determindapariocluzalegi activitSlile
lor, inl6turareainterferenfelor
intreruperamecanismuluineuromuscular {ia unorfo(e excesiveca duratd,frecventd,
amplitudinegi directiela nivelularcadelor
patologicde reactieinversd(feedback).
BrocardD. 9i colab.[2]afirmdcd dupd dentare.
pacient
cu
activitate
Un
de bruxismdentar
stabilireadiagnosticului
trebui ca in
gi ?naintede stabilireaconduiteiterapeuti- parafunctionald ar
maximd sd aibd cAt mai
ce, trebuiestabilittipulde bruxismpe care intercuspidare
pacientulTl prezintd.in acest scop reco- multe contactepe dintii posteriori,astfel
sd fie distribuila urmdtoare- incAtforteleparafunc[ionale
manddgisirea rdspunsurilor
te pe un numir cAt mai marede dintigi in
le Tntrebdri:
- Bruxismulse manifestein timpulzi- axullungal acestora.
Contactelestabile in intercuspidare
leisauin timpulsomnului?

125

maximeapar pe suprafeteleocluzaleale pozitiade intercuspidare


maximi existentd.
proteticecAnd Restaurdrile
proteticevor fi modelateastfel
dinfilorsau ale restaurdrilor
existdo morfologiea pantelorcuspidiene incAt sd refacSmorfologiaocluzald9i si
adecvatd.Acestecontacteocluzalestabile reproducdin acelagitimp cAt mai corect
vor fi de tip vArfcuspid-fundfosetdsau de contactele
ocluzale[5].
tip tripodicpentrua dirijaforteleocluzalein
Materialeleutilizatepentrurefacerea
axullungal dintilor.
morfologiei
ocluzalea dinfilortrebuiesE fie
Transmiterea
in ax a fortelorocluzale ugorde manipulat
in reproducerea
contacproximale telorocluzalegi sd aibdo rezistentila uzuasociatdcu prezen[acontactelor
pozitiafiec5- rd asemdndtoare
ale dinfilorvecini,stabilizeazS
cu a tesuturilordentare
rui dinte 9i a mandibulei
in intercuspidare sau a restaurdrilor
de pe din[iiantagonigti.
maximd. Dacd contactele ocluzale Tn Acest lucru va reduce uzura la nivelul
intercuspidare
maximdsunt instabilepot acestorrestaurdricu pdstrareaunor conaparemigrdriorizontaleale dintilorfavori- tacteocluzalestabilepe o perioaddlungd
zate gi de discontinuitatea
arcadeidentare, de timp.AurulplatinatesteTncdaliajulcare
fapt ce va duce mai departela o pierderea indeplinegteaceste criterii, in timp ce
stabilitdtii
contactelor
ocluzalein intercuspi- amalgamulrdmAnematerialulde eleclie
dare maximdgi la o cregterea frecven[ei pentrurestaurdrile
directeale din[iiposteriinterferentelor
ocluzalece apar la nivelul ori [6]. Utilizareardginilorcompozitepolidintilorcuspidafiin timpul migcdrilorde merizateprin metodadirectdsau indirectd,
protruziegi de laterotruzie.
sau a restaurdrilor
ocluzaledin portelanpe
Pentrua reducepotentialulnociv al o suprafatdmai ?ntinsigi un numdr mai
fo(elor orizontalece apar in parafunctiile mare de dinti va fi fdcutd cu precaufiela
gi sunt transmise pacienfiicu bruxism.O duritatecrescutda
aparatuluidento-maxilar
prin intermediulinterferentelor
ocluzalela acestor materialepoate avea ca rezultat
niveluldintilorposteriori,este de dorit ca cregtereapierderilor
de tesuturidentarela
pacientulsd aib6 un ghidajanterioradec- nivelularcadeiantagoniste.
Utilizareardgighidajulva fi nilorcompozitegi a porfelanului
vat.in migcdrile
la nivelul
de lateralitate
de tip canin,iar Tn migcareade protruzie suprafetei
ocluzaleestemai pufinnocivdla
ghidajulva fi asiguratde incisiviicentralicu pacien[iicare realizeazddezocluziaimelor gi va scoatedin ocluziedinlii diatd a dintilorposteriorigi nu au paraantagonigti
posterioripe mdsuri ce mandibulase de- functii.
plaseazddin pozilia de relalie centricd.
Pierderea
contactelor
ocluzalestabile
Aceasti schemdocluzal5are meritulde a poate survenidatoritduzurii dentareproscddea numdrulde contacteocluzalein dusd de eroziuneaacidd sau de paraalarapozitieide relatiecentricdgi intercus- funclii,la niveluldin{ilorindemnisau suprapidaremaximd.
fetelordentarerestaurate.
Reducerea
TndlPentrumentinerea
asociatdcu un ghidajanteriechilibrului
ocluzal fimiicuspizilor
toatereabilitdrile
oraletrebuiesd respecte or mai lin va cregteganselede apari[iea

't26

interferentelor
in forocluzalein migcirileorizon- cu disfunctietemporo-mandibulard
tale ale mandibulei,cauzAndo distribu[ie md ugoard,GlarosA.G.[7]propuneurmdnefavorabilda fortelorocluzalepe dintii toareleobiective:
- Eliminarea
musculare;
afectati.Pierdereastabilititiiocluzalepoate
spasmelor
fi gi rezultatulunor fracturdrirepetateale
- Refacerearestaurdrilor
coronareinproteticegi ale dintilor,cres- corecte;
restaurdrilor
- Pe termenscurtpot fi folositeantiincAnd mobilitateagi migrdriledentaremai
nesteroidiene.
ales la niveluldin[ilordin grupulfrontalsu- flamatoare
perior.Pe termenlung acestdezechilibru
Pentruformelecronicede disfunclie
asociatecu bruxism,
ocluzalpoateavea efectegi asupraarticu- temporo-mandibulard
lalieitemporo-mandibulare,
afectAndstruc- tratamentul
estedificilgi poatefi instituitcel
Atunci maibinede o echipdde specialigti
alcdtuitd
turile acesteiagi functionalitatea.
cAndexistdastfelde semneale unuidez- din mediculde familie,mediculdentist,un
un psiholog,un farmacist9i
echilibruocluzaleste necesardo echilibra- psihoterapeut,
mai rar,estenecesariintervenfia
re ocluzald.
unuichiinainte de instituireaunui tratament rurg[8].Metodelede tratamentpot include
pacientului,
medicafie9i terapie
caresd modificestatusulodontalal oacien- consilierea
tului,esteimportantca acestasd congtien- psihicS,gutieri ocluzald,fizioterapie,tehhipnoterapie,
activitdfii nicide relaxare,biofeedback,
tizeze boala sa. Congtientizarea
gi chiarartrocentezd.
parafunctionale
este o cerinfdindispensa- acupuncturd
Pentruasigurareaunuiprognostic
fabild la incepereaunuitratamentgi ii influvorabilgi pentrua limitaegecurileterapeuenteazdmajorprognosticul.
Pentruaceasta,trebuiesi ajutim pa- tice, BrocardD. recomandi parcurgerea
:
cientulsd identificece tip de parafunctie urmitoareloretapeterapeutice
prezintd,la ce momental zileigi cu ce pe- Etapa comportamentalS
ce vizeazd
psiho-sociale;
riodicitatese manifestd.Se vorbegtede- surprinderea
aspectelor
- Etapafarmacologicd;
spre o etapd terapeuticdinifialdmajord
care permiteoferireaprimelorsfaturivi- Etapa dentard reversibil5 gi
zAndlimitarea
Tncordirilor,
dacdmanifestd- noninvazivd;
- Etapa dentard ireversibild,c6nd
rile au loc ziua. Utilizareacalculatorului,
maginii,vizionarea
orald.
conducerea
unuifilmde existdindica[iipentruo reabilitare
Este foarte importantde relinut cd
actiune,o activitatefizicdsustinutdsunttot
pasulnoninvazivgi ireversibileste privileatAtea exemple de activit5licotidienein
timpulcdrorabruxismulse manifestd,fdrd giat gi trebuiesd preceaddtoate cazurile
in rarele
dentardireversibild,
Perceperea de interven{ie
ca subiectulsd congtientizeze.
pentru situatiicliniceTncarese indici acestlucru.
nu estesuficientd
comportamentului
a avansaterapeutic.Uneorieste necesari
colaborarea
cu altespecialitdli.
Pentruformelede bruxismasociate

't27

despredurata,felul 9i cauzelepsihiceale
REDUCEREA
STRESULUI
Mediculva ascultacu atenfie
bruxismului.
Controlulstresului
Factoriipsiho-sociali,
cum ar fi stresul dateledespredebutulafectiuniigi evolu[ia
| [1,2,3,4,5]au fost situati in etiologia ulterioarda acestuia,fapt ce-l va face Tnpe bund dreptate,pe primul crezitor pe pacientgi ii va reduceanxietabruxismului,
tea.
loc.
Pe parcursulintocmiriianamnezei,
Controlulstresuluiincepe din prima
gedinf5de tratamentgi este beneficpentru mediculva face aluziela posibilelecauze
ardtAndfaptul cd acesta
reducereatensiuniipsihicedintremedicai ale bruxismului,
pacientin vedereauneibunecolabordri.
apare ca o tulburarea aparatuluidentoReducereatensiuniipsihiceeste ne- maxilarla un numdrmarede pacienti.Pafactorii
cesardin mod specialla pacientiiextrem cientultrebuieajutatsd recunoascS
de emotionati:cei ce igi rod unghiile,igi . de stressdin viala gi din activitateasa, fdri
Tgimugcdbuzelesau obrajii ca acegtias5-ifie sugeratide medic.MedifreacdmAinile,
sau T9ipreseazddintiicu limba.Relaxarea cul trebuiesd conducddiscutiacu tact gi
poatefi obtinutdTncd subtilitate.
Popa3.[6]recomandd
urmitorul
psihicda pacientului
de la inceputprin angajareaunui dialog modelde discutie:,,foartemultipacienliau
fdrS dificultili asemdndtoare din cauza
bine organizat,obiectiv9i Tncurajator
dar ei sunt capabilide cele
reproguri
sau glumeinutile.Ambianlacabi- bruxismului,
iar mai multeori sd le asociezecu stdriemofinetuluitrebuiesd fie pldcutd,linigtitoare,
asistentade cabinetsd aibi o atitudine onale mai vechi sau mai recente.Fdrd a
gi incurajatoare.
dori sd aflu amdnuntedespreviatapersobinevoitoare
Primeletraze schimbateintre medic nalSsau socialS,cred cd putetisd identifiin modspecialmai
gi pacientpot contribuila instalareaunei cali o stareemo[ionald,
atmosferede increderein medic sau din dureroasi sau tulburdtoarecare a coincis
contri pot spori tensiuneaemotional5a cu obiceiulde a scrAgnidin dinti".
Dacd pacientulpoate face aceastd
pacientului.
Indiferent
de gravitatealeziunilor produsede bruxism,pacientulnu trebu- conexiuneintre o stareemotionalSpe care
ie descurajat,dar este idealsd i se aducd a trdit-ogi obiceiulde a scrAgnidin dinli
pentru pacient,
la cunogtinlicaresunturmdrileneinterven- este un lucru Tncurajator
in acelagitimp
de tratament pentru cd congtientizeazd
fiei terapeutice,posibilitSlile
gi o posibilicauzda ei. O mare
care pot fi aplicategi de asemeneapro- afectiunea
partedin pacienlinu pot face legituradingnosticul
instituit.
tratamentului
dintilor.
O atmosferdlinigtitdpermiteobtine- tre triirile emotionalegi scrAgnitul
rea unorinformatii
corectedespresemnele Acegtias-au adaptat la conditii de viatd
pe carepacientulle prezintS, grele, incdt nu pot identificavreun factor
gi simptomele
personalegenerale, neobignuit
cu valoareconflictuald.
despreantecedentele
Totugidupd o analizdmai profundd,
oro- dentare,condiliilede via!6gi de munce, care permit conturareaunei imagini cei mai multidintrepacientidescoperdin

128

inclusivtratamentebazatepe biofeedbackul electromiografic.


AparatulGrindcareconstituieo formd
de tratamentpentru cei care suferd de
bruxism. Pentru tratament, aparatul
mugchiGrindcarein momentulcontrac[iei
lor masticatori,
emiteun mic impulselectric
care declangeazifenomenulbiofeedback.
Acestimpulsrelaxeazdmugchiimasticatori
anulAndepisodulde bruxism.Pe parcurs,
scoartacerebrali memoreazdacesteactigi va emite
vitdlide relaxareale mugchilor
feedback-ul.La inceputul tratamentului,
aparatultrebuiefolositTn fiecarenoapte.
Dimineafase poateverificacAteepisoade
de bruxisma prezentatpacientulgi de cAte
ori aparatula emissemnalepentrudeclangareareacfieibiofeedback.
Dupdo perioaddde 4 pAndla 6 sdptdmdnide tratamentse va observasciderea numdruluide episoadede bruxism.in
acest momentse poate renuntala aparat
pentruo sdptdmAnd.
CAndpacientulsesizeazd o intensificarea episoadelorde
bruxismva folosidin nouaparatul.
Pacientultrebuiesd consultemedicul
ori de cate ori crede cd apar problemein
utilizarea
aparatului.
AparatulGrindcare(figura7.23) are
:
urmdtoarele
componente
- Stimulatorul
care reprezintd
unitatea
inregistreazd
episoacentrald.Stimulatorul
dele de bruxismgi emite biofeedback-ul.
Toatedatelelegatede tratamentsunt stocate la acestnivel.
- Grinddock-ul este utilizatpentrua
operacu piesacentraldgi afigeazdrezultaSistemelebiofeedback
prezintimai teletratamentului.
Literatura
de specialitate
- Electroduleste conectatla stimulamultemetodede tratamentpentrubruxism,

trecutullor o multimede surseposibilede


stresscronic.
Sunt autori [7] care sustincd stresul
psihicsporegtetensiuneamugchilormasticatorigi odatdcu ea tendintade scrAgnire
a dinlilorpotentati de prezenfainterferenfitelor ocfuzalecare, chiar neTnsemnate
ind,au un marepotentialbruxogen.
Sfaturileprivind igiena alimentaliei,
precumgi limitareaconsumului
de excitanfi
(cafea,alcool,tutun),suntbenefice.Inocularea unei atitudiniterapeuticecognitivoprin tehnicide relaxare
comportamentald,
sunt adeseaeficientegi pot fi propusepape
cientului.Dupd reperareaactivitdtilor,
parcursulcdrorapacientulprezintdcontaca comte ocluzale,se impuneo schimbare
portamentului
cotidian,de comunacordcu
pacientul.Pacientulpoatesd propuni propriilesale solu[iisau sd le discutepe cele
propusede cdtre medic. Este necesard
pdstrareaacestei atitudinicognitivo-comportamentale
pe tot parcursultratamentului .
Complementar acestor probleme
esteindicatsd se oriencomportamentale,
tezepacienfiicdtreun psiholog.Esteutilde
subliniatfaptulcd mediculdentistintervine
in terapiahabituald,
dar pacientuleste actorul principalin rezolvareaparafuncliilor
sale.
Manifestdrilevechi ale bruxismului
cer multefortgi timppentrua fi ameliorate.
La ambelecategoriide pacientimedicul
incurajatoare.
trebuiesd aibdo atitudine

't29

tor gi este plasat pe mugchiultemporal.


Electrodulmdsoardsemnaleleelectromiograficevenitede la mugchiulaflatin activitategi emiteun impulselectricde reducere
Pe electrodse aplia activiti{iimugchiului.
cd la inceputun gel pentrua asiguralegdturaelectricS.

'
I

\r

:1
L,l#'r
t'

destulde complicatepentrucd utilizeazd


electroziplasa[ila nivelulmugchilormaseteri care sunt conectatila alarmamontatd
pe noptierapacientului.
Din cauzanumepacientului
in timpul
roaselorfire,migcdrile
somnuluisuntmultrestric[ionate.
FosterP.S.t14lprezintdun studiuclinic referitorla utilizareaunui aparatnumit
"Calmset"
pe acestprincarefunctioneazd
cipiu.Rezultatele
obfinuteau ardtatc5, in
pacientula avut mai
urma tratamentului,
pulineepisoadede bruxismgi cd rezultatele au fost mentinutetimp de 6 luni dupd
incheierea
tratamentului.

&LJ

't

ffiSu-j

rffi
w

Fig. 7.23.AparatulGrindcare

este prein literaturade specialitate


zentatun studiureferitorla utilitateaacestui aparat[8]. Studiulsugereazdfaptulcd
prin impulsurielectricenu
biofeedback-ul
cauzeazdmari problemede somn gi este
reducerea activitdasociatcu o pronuntatd
temporal
a mugchiului
tii electromiografice
in timpulsomnului.
Alte aparateutilizate?n tratamentul
pe principiul
defunctioneazd
bruxismului,
clangdriiunei alarme nocturne activate
1,12,13]. Existi
electromiografic
[9,10,1
carelimiteaziutilitaTnsdgi inconveniente,
tea clinicda acestoraparate.Spre exemplu, intensitatea
sunetuluialarmeitrebuie
sd fie suficientde marepentrua trezipacientulnoapteadin somn,dar in acelagitimp
poatederanjaoricealti persoandaflatdin
apropiere.
Aparatelecare functioneazdpe acest
principiugi sunt utilizatein cercetare,sunt

MEDICAMENTOS
TRATAMENTUL
in planfarmacologic,
se vorbegtedeconspre prescriereaunor medicamente
recente.
formipotezelor
etiologice
- Antagonigtii
dopamineiau efectulde
de bruxismdintimpul
a diminuaepisoadele
somnului.Acest lucru a fost demonstrat
prininregistrdri
polisomnografice
efectuate
pe un caz clinic,cdruiai s-au administrat
antagonigti
ai dopaminei[1
].
pot fi, de aseme- Benzodiazepinele
nea, prescrisepentruperioadescurte,in
fazele de activaregi acutizareale bruxisal sommului,avAndefectulde ameliorare
nului.
- Antidepresivele
au fost testate[2],
prezintdo eficacitate
limitatdgi suntdiscutabiledin punctde vedereal efectelorsecundare.
- Toxinabotulinicd
esteo neurotoxind
care blocheazdtransmitereanervoasd.
ea provoacd
Prin injectareintramusculard
o diminuarea for[eide contractiemusculard gi limiteazdpropagareaacetilcolinei.

130

Chiardacd,pentruuniiclinicieni,
rezultate- reduc bruxismulnocturn.Amitriptilina9i
le sunt incurajatoare,
in dozemici,suntcelemaiutilieste prea putin de- nortriptilina
monstratdeficacitateaei pe termen lung zate antidepresive
triciclicein tratamentul
afectiunilor
cronice.
[3,4].
Autosugestiasau hipnoza sunt eleAcestemedicamente
suntutilepentru
pentruscurreducereastdrilorde tensiunenervoasd, menteterapeutice
recomandate
dar nu se recomandica substituenti
tera- td durati gi fara efectepe termenlung in
peutici.Eletrebuiesd eliminesau sd dimi- terapiabruxismului,
ca de altfelgi activitSlile
nuezeelementele
micilepasiuni
stresanteori conflictuale fizicegi mentalediversificate:
ale pacientilor
9i sd eliminedurerilecauza- afternatecu activitatetizicd programatd,alte de spasmelemusculare.Perspectivele ternantaperioadeloractivecu perioadede
prescrieriide medicamente
sunt incuraja- repaus,alternantaetapelorde munci suslitoare,dar trebuietinutcontde efectelese- nutdcu perioadede muncdmaiugoard.
Pentru
cundareale acestormedicamente.
Stareade plictisealdeste mult mai
apreciereaeficacitdfiilor reale pe termen stresantddecdtmuncaintensS,pldcutdgi
lung,incd este nevoiede multestudii,gi, fdcutddin pasiune.
pentrumoment,nu avemla dispozilie,,meSomnulodihnitorgi neintrerupteste
esen[ialpentrumenlinereauneistdrifuncdicamentul
minune".
importantd
Pentru bruxismulasociat disfuncfiei tionaleoptimea organismului,
poatefi recomandatd pentrudiminuarea
nocturn.
temporo-mandibulare
bruxismului
Pentru diminuareaefectelorfo(elor
urmdtoarea
medicatie
[4]:
- Antiinflamatoare
nesteroidiene:
ibu- nocivede la nivelulstructurilor
oro-faciale
profenulgi naproxenul
suntcelemai utiliza- se recomanddpacienfilorsd doarmd pe
te, la doze obignuite,o perioaddde 2-4 spate.Dormitulpe o partea fetei sau cu
gi apoiredusetreptat;
fata sprijinitdpe mAiniori brate, dislocd
sdptdmAni
- Narcoticelesunt recomandate
la pa- mandibula,cauzdndextensiagi disconforcienliicu dureriacuteseveregi nu vor fi tul mugchiilor gi articula[iei temporomandibulare.
Concomitent
este bine sd fie
utilizatemaimultde 10-14zile:
- Cele mai utilizatemiorelaxante
sunt evitateobiceiurilevicioasede sprijinirea
gi cicloben- obrazuluisau bdrbieicu mAinilein timpul
diazepamul,methocarbamolul
zaprina.Initialar trebuiadministratd
doza lucruluisau studiului.
Cilduralocaldaplicacea mai mici gi trebuieavut Tnvederecd td pe mugchiimasticatoriare efectulde a
pot apare efecteadverseca sedarea,de- reducecontracturamusculari.
presiagi dependenta;
Atunci cAnd durerile muscularenu
- Antidepresivele
tricicliceTndoze re- sunt de intensitatemare se pot efectua
controlategi dirijate,de
dusepot fi utilizateo perioaddindelungatd exercifiimusculare
gi de deschiderea gurii.Mandide timp Tn afectiunilecronicedureroase. Tnchidere
Ele aclioneazdprin inhibareatransmiterii bula va fi condusdcu mAnaastfelincdt
dureriila nivelulcentrilornervogigi astfel mugchiimasticatorisd efectuezecontractii

131

izometricegi izotonice.Acesteexercitiiau acestorinterferenlegi care urmiresc tococluzale.


neuromus- mai indepdrtareainterferentelor
scopulde a reducesimptomele
capuluipe spateugurea- in prezentexistdcontroversereferitoarela
culare.Tnclinarea
dar, cu toate aceste
etiologiabruxismului
zd efectuareaacestorexercitii.
Existdmultiplecercetdriexperimenta- echilibrareaocluzaldare efect beneficin
De altfelfolosirea
bruxismului.
le gi clinicecare au incercatsi stabileascd tratamentul
procedeelorterapeuticeocluzaleTn tratagi relatiade cauzalitate
a
tipul,modalitatea
cu
gi derula- mentulbruxismului
au fost recomandate
ocluzieidentarein declangarea
Pentrua apreciain mod multi ani in urmd de cdtre Karolyi gi
rea bruxismului.
ocluzaleasu- Tischlersub formagutiereler,atelelorsau
corect efectulinterferentelor
pra bruxismului,
ocluzale"[5].
trebuieevaluatmomentul "nivel6rilor
in cazul pacienlilorcu bruxismeste
parafunctionale
gi intensitatea
cu
migcdrilor
ocluzale. necesardo examinareamdnun[itda ocluapari[iagi existentainterferentelor
in practicd,se observi cd sunt mulli ziei, chiar dacd nu este evident cd
pacienticu bruxismcare nu prezintdinter- parafuncfiaa fost determinatide interfeferenfeocluzalegi putinipacienticu interfe- ren[eocluzale,deoareceeste sigurcd inocluzaleTncazul unui pacient
sau se terferentele
renfeoc]uzalela carese instaleazd
constatdbruxismul.La mullidintrecei de- bruxomansuntextremde ddundtoare.
pistalicu bruxisms-a constatatcd declanECHILIBRAREA
OCLUZALA
$areaafectiuniia fost corelatdcu o anumiCorectareaocluzalSse poate realiza
td perioaddde stress din viala lor. Acest
fenomeneste explicatde unii specialigti prin doud procedee:echilibrareocluzald
prinexistentaunuigradvariabilal pragului prin glefuireselectivdsau restaurdriproteocluzalecare tice gi echilibrareocluzald cu ajutorul
de tolerantda interferentelor
poate fi influenlatprin stresul psihic ce gutierelor.
Toatd aceastd echilibrareocluzald
afecteazdnivelultonusuluimugchilormasmugchideterminiscddereahiperactivitd[ii
ticatori.
gi obfinereaunui num6rc6t
in cazulacestacomponentafactoriali lor masticatori
ocluzald a unui bruxism mai marede contacteocluzalede intensietiopatogenicd
declangatpe fondul unor stdri de stress tate egal6 atuncicAnd mandibulainchide
motivatetrebuieeliminatdprintr-ocorecfie in intercuspidaremaximS. Niciunul din
ocluzalddetaliatS,justificatdde certitudi- acesteprocedeenu are un efect sigur,de
nea elimindriiTntotalitatea interferentelor aceeamedicultrebuiesd cunoascdavantajele gi dezavantajelefiecdrui procedeu
ocluzale.
Dinpunctde vedereclinicesteimpor- pentrua alegecea mai potrivitdsolu[ieteocluzale rapeuticd.
tant de amintitcd interferentele
determinatede obturatiiincorectadaptate
Echilibrareaocluzali prin glefuirea
pot generamigcdriparafunclionale
mandibulare care nu existauinainteaapari{iei

132

selectivi

Facem de la inceput precizareacd fapt ce ducela mutilareareliefuluiocluzalal


ludm in calcul echilibrareaocluzalSprin dintilor 9i la crearea de noi interferente
glefuireselectivddoarin cazurileincipiente ocluzale.Chiargi atuncicAndglefuireaseale bruxismuluicAnd morfologiaocluzald lectivda fost corectrealizald,ignorareaunei
nu esteincd alteratd.
interferenteminusculereactiveazdhiperacDacdmandi$lefuirea selectivda interferentelor tivitateamugchilormasticatori.
ocluzaleare dreptscop armonizarea
con- bula nu este corectcondusdin pozitiade
tactelorocluzalegi omogenizarealor in
relaliecentrici este imposibildeliminarea
pozitiilestaticeale mandibulei
fa[d de ma- interferentelor
ocluzaledin aceastdpozitie,
xilar gi in dinamicamandibulard.
inaintea a interferen[elor
dintre relafia centricd gi
efectudrii glefuirilor selective relaliile intercuspidarea
maximd,gi a celordin migintermaxilare
vor fi examinatedupdmonta- cdrilefunclionaleale mandibulei.
Pentrua
rea celor doud modeleTntr-unarticulator eliminapotenlialultraumatogenal bruxismului asupradinfilorlaterali,Tntrefinut
totalprogramabil.
de
$lefuireaselectivi este recomandatd interferenleocluzale,dinfii lateralitrebuie
atuncicAndse poaterealizafdri mutilarea dezangrenali
de cdtreghidajulanteriorsau
suprafefelorde smalt. Dacd totugi se va lateral,imediatce mandibulapdrdsegteporecurgela o reabilitareoralScu ajutorul zifiade rela{iecentricS.
protetice,
restaurdrilor
Toate interferentele
echilibrarea
ocluzal6
ocluzaletrebuie
prote- eliminateprintr-oglefuireselectivdsistematrebuiefdcutdinainteatratamentului
tic.Tnurmaechilibrdrii
ocluzalepringlefuire ticd, programatdin corelatiecu migcdrile
pentrua ?mpieselectivd,care de multeori necesitimulte functionale
ale mandibulei,
gedinteterapeutice,trebuie sd rezulte o dica evolutia bruxismuluicu agravarea
ocluzie ale cirei stopuri ocluzale Tn semnelorgi simptomelor
descrise.
intercuspidare
maximdgi relatiecentricivor
fi multiple,
Echilibrareaocluzali prin intermede intensitate
egalSgi stabile.
Eliminareainterferentelor
ocluzaleprediul gutierei
lor de la niveTratamentulpropriu-zissau completasupunenu numaiTnlSturarea
lul dintilorlateraliin pozifiilecentriceci gi in rea unuitratamentde bruxismse realizeazd
mandibulare.
cu dispozitivulinterocluzal
toatemigcirilefunctionale
denumitin mod
Eliminarea
tuturorinterferenlelor
oclu- curent gutier6.Deocamdatd,mecanismul
zale la pacienfiicu bruxismin pozitiade de acfiuneal gutiereinu a fost demonstrat
rela[iecentrici este foarte dificili datoritd gtiintific,iar indicafiileei sunt controversate.
niveluluicrescutal activitd[iimugchilormas- BrocardD.[1]afirmdcd rolulgutiereise canticatorigi al imposibilitdtii
obtineriirelaxdrii toneazdexclusivpe protectiadintilorimpomusculare,
necesarepozitiondrii
mandibulei trivauzurii,fdrd sd agravezesau sd diminu?nrelatiecentricS.Frecventin practicdeste eze activitatea
bruxismului.
La modul generalindicaliilegutierei
luati dreptpozitiede referinfdpentrurelatia
centricd,o pozifiesituatdanterioracesteia, dupSCappN.J.[2]sunt:

133

cu
- Disfuncfiatemporo-mandibulari
afectimanifestdrile
ei: durereamiofaciald,
unile determinatede deplasareadiscului
ceartriteletemporo-mandibulare,
articular,
falea,etc;
- Parasomnii:bruxismulnocturn,aporaldtardivS;
nea,dischinezia
- Reabilitareaocluzald: ortodontici,
parodontali,protetici;
- Prevenireatraumatismelor
fesuturivicioaobiceiurilor
lor moi,deconditionarea
diurn,la uniisportivi,verificase, bruxismul
terapiaelectroconrea ocluzieiinregistrate,
vulsiv6,refluxulesofagian,sinuzite,boala
Parkinson.
- Dupd Wildmalm S.[3], indicatiile
gutiereisunt:
- Protejareadintilor la pacientiicu
bruxism;
pi(ilor moi la pacientiicu
- Protejarea
parafunctii;
- Stabilizarea
ocluziei
;
- Pentrurelaxareamusculardla pacide
in perioadele
entiicu dureremiofacialS
stres;
- Pentrutestareafunctionalititiiarticugi a mugchilor
laliei temporo-mandibulare
masticatorifn modificirileaduse rapoartelorde ocluzie;
rapoartelor
de ocluzie.
- Eliminarea
Rolulgutiereiocluzalein bruxism
Este dificil de inteles rolul gutierei
ocluzaleTn bruxism,fdrd a aminticAteva
nofiunide neurofiziologie
[4].Rolulreceptogi al celordin trunchiulcerilorparodontali
Receptoriiparorebraleste fundamental.
dontali ai dintilormaxilarigi mandibulari
trimit informatiilepe traseul ganglionului

trigeminalla nucleulsenzitival nervului


trigemen(a V-a perechede nervicranieni).
Nucleulsenzitivdd comandanucleuluimotor al nervuluitrigemencaretrimiteun mesaj reflexde inhibarea mugchilorridicdtori
care igi opresccontractia.Aceastdacliune
musimpiedicduzuradentard,contractiile
intraarticulare
excesive.
cularegi presiunile
Formatiuneareticulatdintervinepentru a
regularizagi a armonizaaceastdactivitate
reflex[5,6,7].
Gutieraocluzaldare o actiunede regularizare
motriciarmonizAnd
a mesajului,
Acesteadin urtateaoculardgi corporalS.
de purtarea
md necesitdtimp Tndelungat
gutiereiocluzale,iar aceastatrebuie sd
rdspunddcelor mai recentecriteriide trade disfunctament,dictatede diagnosticul
tie cranio-mandibulard.
Indicatiilegutiereiin bruxism
Gutieraeste un dispozitivce acoperd
o parte sau intreagasuprafatdocluzalSa
dintilorarcadeimaxilaresau mandibulare.
Gutiera trebuie si realizeze contacte
ocluzalesimultanecu intreagaarcadi antagonistdin pozitiilecentrice9i sd prezinte
un ghidaj anterior care sd realizeze
imediatda dintilorcuspidali.
dezocluzia
o
GutieraocluzalSasigurdpacientului
ocluzaldposocluzieidealdcu o stabilitate
terioari gi un ghidajanterior.Ea modificd
panta habitualdde inchiderein intercuspidaremaximS,prin plasareasa intre arcade,cu eliminareaghidajuluiexistentanteriorintre pantelecuspidiene.Acestfapt
va ducela relaxareaimediatda musculatuca urmarea repozitionirii
rii masticatorii,
gi inchideriiintr-opozitieretrumandibulei

134

datdfdrdinterferen[e
stituieun stresspentruei.
ocluzale.
in scopulobfineriirelaxdriimusculare
- Echilibrareaprerestaurativd.Atunci
gi a repozifiondrii
mandibulei,suprafetele cAndse preconizeazd
realizareauneireabiocluzaleale gutiereisuntplane,fird inden- litdrioralecomplexecu ajutorulrestaurdrilor
ta[ii,astfelincAtsd nu ghidezemandibula protetice,este necesarca procedurilede
?ntr-opozi{iepredeterminati[2]. Singura restaurareprotetici sd fie precedatede o
exceplieo constituiezona frontalS(canin, perioaddde timp in care sd fie purtate
incisivi),care este ugor inclinatSpentru gutierapentruoblinerea
echilibrului
ocluzal.
realizareaghidajuluianterior.Pentrua ob- Creareaspaliului pentru restaurarea
fine relaxareamusculardgi repozi[ionarea dinlitor anteriori abrazali. in cazurile de
mandibulei,gutieratrebuiepurtatdconti- uzurdavansatda din[iloranteriori,cu diminuu, egecurilein tratamentulcu gutiera nuareaTndltimii
clinicea coroanelor
dentaavAnddrept rezultato cregterea activitdfii re, de obicei nu se poate ob[ine spafiu
pringlefuireadintilor,deoarece
musculaturii
masticatorii.
Pe parcursulpur- interocluzal
in totalitate
tdrii gutiereisunt necesarefrecventeajus- acestlucruar ducela distrucfia
tdri ale acesteia.Cu toate acestea,degi a coroanelorclinice.De cele mai multeori
in pozieste indicatsi fie purtatdatdt noapteacAt incercAnd
sd conducemmandibula
gi ziua, o purtarecontinui a gutiereinu tia de relatiecentricdconstatdmcd aceasta
este compatibilS
cu activititilezilniceale corespundecu pozitiade intercuspidare
pacientului.
Purtareaacesteianumainoap- maximd.Prin purtareaunei gutiereoclutea sau gi searava duce la acelagirezultat zaletimp de o lun6,mandibulapoatefi redar pe termenmailung.
agezatdposterior,intr-o pozitie retrudatd
Gutieraocluzaldin bruxismare mai stabili,creAndspatiupentruaplicareaunei
restaurdripe dintii abraza[i.Aceastdrepomulteobiective.
- Prevenirepierderilorde lesuturi dure zitionareeste posibilddatoritduneidiscredentare.Pacientiice prezintdbruxismnoc- panfe preexistenteintre pozitiilede relatie
turn trebuie sd poarte gutiera noaptea. centricd gi intercuspidaremaximS,fapt
Aceasta poare reduce activitatea lor mascatde cdtresistemulneuromuscular
al
parafunctionald,
atAtatimpcAtestepurtatd, pacientului.
nivelul
- Protejareanoilor restaurdriprotetice
dar imediatce a fost Tndepdrtatd
activitdliimusculaturiimasticatoriiva creg- de parafunclii.Etiologiabruxismuluieste
legati in marepartede stress.Acestlucru
te.
dintiigi
Bruxismulpoatefi de asemeneamo- determindpacientiisi scrAgneascd
nitorizatprin observareafatetelorde uzurd dupi reabilitareaproteticd.De aceea se
ce apar pe suprafatagutierei.Chiardacd indicdpurtareauneigutieregi dupdaplicaparafuncliacontinud,prezentagutiereiva rea restauririlorpentrua evitadeteriorarea
prevenimodificdriledentare.Este impor- acestora.Pacientultrebuieavertizatasupra
tant ca pacienliisi fie motivatiin purtarea acestui lucru inainte de incepereatratagutierei,astfelincAt,acestfapt sd nu oon- mentului.

- Tratamentul disfunQiei temporomandibulare.Numeroasestudii au aritat


cd purtareagutiereipoateavea ca rezultat
disfunclia
dureriice Tnsolegte
ameliorarea
temporo-mandibulard.
S-a incercatexplicareaacestuifenomenprinmaimultemecanisme:
verticalede
- Modificarea
dimensiunii
ocluzie.Uniiautorisustinci gutierelecontribuie la reducereaactivitdtiimusculare
gi a dureriimiofaciale
necorespunzdtoare
prin revenireala dimensiunea
verticaldde
ocluzieinitialdcare a fost redusdprin pierdereadintilorposteriorisau uzuraacestora.
Aceastdpdrerea fost influenfatdde teoria
lui Costen conformcdreia durerea miofacialdgi zgomotele
de la nivelularticula[iei
pot fi
careo Tnso[esc
temporo-mandibulare
cauzatede o reducerea dimensiuniivertiposcalede ocluzie,urmatdde deplasarea
nervuterioarda condililorcu comprimarea
(Costen1934).Acum
lui auriculo{emporar
se cunoagtefaptulcd acesteipotezenu au
fost susfinutede studii care si arate abacestor structuri
sen[a interconditiondrii
anatomice.Pe de altd parte,este important
de subliniatfaptul ci grosimeamedie a
gutierei1,8 mm, care pare sd fie cea mai
simptomelor,
eficienti pentru TnlSturarea
depSgegtecu mult dimensiuneaverticald
de ocluzieoptimdapdrAndde fapto supraa acesteia.Cu toate cd s-a
dimensionare
evidentiato reducereimediatda activitSfii
prininremugchilorridicdtoriai mandibulei
pentru diverse
gistrdri electromiografice,
verticalede ocluzieob{inutecu
dimensiuni
ajutorul gutierelor,nu sunt consemnate
dovezicare sd ateste mentinereaacestor
efectepe termenlung utilizAndgutierele.

De asemeneao reducerea activitd[iimusculareevidentiatdprin inregistrdrielectrovermiografice


dupdo mdrirea dimensiunii
ticalede ocluzienu ne asiguri cd o reduverticalede ocluzieva
cere a dimensiunii
duce la aparitiaunor modificdripatologice
ce vor puteafi evidenfiateelectromiografic.
- Repunereain pozifiefiziologicia
temporo-mandibulare.
condililorarticulatiei
Aceastdipotezdsustinecd succesulrealizat cu ajutorulgutierelorocluzaleeste dacondililorarticulariintr-o
toratrepozifiondrii
poziliemai concentricdsau mai terapeuticd
in interiorul
foseiglenoide,careva imbundeliminAnd
teti relatia mandibulo-maxilar5,
gi durereaasociamusculare
dezechilibrele
tE lor. Acestconceptse bazeazdpe misuin interiorul
rdtorileefectuatepe radiografie
spatiuluiarticular,Tntreproiectiasuprafefei
condiluluigi margineafoseitemporale,dar
a pozitiei
nu tinecontde mareavariabilitate
condililorin cavitateaglenoiddla pacientii
gi chiarde pozifiavariatda
asimptomatici
condililorin cavitdtileglenoidela acelagi
pacient.
- Reducereaniveluluiactivitdtiimusculare. Efectul gutierelor ocluzale in
bruxism,se presupunecd este legat de
reducereaactivitd[iimusculare.Eficacitatea
gutierelora fost atribuitdunei reduceria
activitdtiimugchiuluitemporalinregistratd
prin electromiografie,
in comparafiecu
mugchiulmaseter.Prin scddereaactivitdlii
musculaturii
masticatorii,
se reduceefectiv
cantitateade produgide metabolismce pot
aveaca rezultatspasmegi durerimusculare. Fird indoiald,la pacienfiipurtdtoride
gutiere,durerease amelioreazd,
fapt ce
scoatein evidentdefecteleterapeuticeale

Esteposibilca o partea
acestuidispozitiv.
acestuiefectsd fie obtinutprin fenomenul
placebo.Datoritidificultdtilor
care existdin
in
stabilireaunui diagnosticde certitudine
ceea ce privegtedurereamio-facialdgi a
indoielilorce existdasupraefectuluiterapeutical unuitratamentocluzal,este indicat ca la acegtipacientisd se realizezeun
tratamentreversibilla nivel ocluzal(deci
gutierdgi nu echilibrare
ocluzalS).
- Congtientizarea
de cdtre pacienta
afectiunii.Prezentagutiereica un obiect
striin TncavitateaoralSschimbdperceptia
stimulilortactiliorali,reducespa[iulpentru
limbd gi face pacientulcongtientdespre
potenfialul
musdiundtor al hiperactivititii
culare.Degise credecd gutierava influendeterminAndu-l
sE evitestrAn[a pacientul,
gereadintilorgi prin aceastasd contribuie
la succesulinterventiei,
acestconceptnu
esteincd demonstrat.
Pentru a putea fi utilizateTn toate
acestescopuri,gutiereletrebuiesd indeplineascdo seriede condi[iireferitoarela
materialuldin care sunt realizate,felul
gutiereigi relatiilede ocluziepe carele vor
realizacu arcadaantagonistd.
Materialul
de electiepentruconfectionareagutierelorocluzaleeste rdginaacrilicd prelucratiin laborator.Esteun material
dur, care permitepurtareagutiereipe timpul nopfii. Utilizareagutierelordin vinil
Degise
rezilientestesub semnulTntrebdrii.
realizeazdrapidgi sunt ieftine,sunt distrumaterialuRezilienta
se rapidla bruxomani.
lui nu estecapabilSsd menlindstabilitatea
ocluzaldnecesardobtineriiunei relaxdri
musculare.Utilizareaunor aliajede metal
cu duritate crescutd cum este cobaltul.

137

pentruacopericromulsau in combinatie,
rea suprafetelor
ocluzaleale gutierelornu
este indicatddeoareceare ca rezultato
uzurdcrescutda antagonigtilor.
Numerogiautori au propus diverse
gutiereocluzale,multefolosindplanulde
eliberareocluzalS.Acestdin urmdtermen
nu trebuiesd se limitezela rolulortopedic
al gutierei.Se mizeazdpe faptulcd gutiera
are rol exclusivde neutralizare
a receptorilor parodontaligi de gtergerea memoriei
ocluzalea pacientului.
Tratamentulortopedicce necesitdo
reeducaretemporard,dar continud,va fi
compromiscu aceastdgutierS.Acoperirea
arcadeimandibulare,
apdrutdca o necesitate, a dus la concepereademigutierelor
ocluzalemandibulare
ce nu acoperddecAt
premolariigi molariilisAnd libergrupulde
dinti incisivo-canin.
Aceste gutiere sunt
adaptateTn relafiecentricdgi purtatepermanentaproape2 luni.
lntentiabuni de modificare
a informagi de reeducarea aparafiilorparodontale
tuluidento-maxilar
a cizut Tnfala deficien[elor de conceplie.Infraocluziaincisivocanindinducemigrareaverticalda acestor
dinti pAni la contactullor cu antagonigtii.
La finalultratamentului
cu gutier6,modificdrilede pozi[ieale dinliloranteriori,induc
o disfunctiepremolardgi molar5care trebuie compensatiprintr-unartificiuprotetic
ce forteazdiatrogenia,daci se adreseazd
unordinlis6ndtogi.Augmentarea
dimensiuniiverticalede ocluzierealizatdcu aceastd gutierdpoatedevenipericuloasd.
proPentrua depSgiincovenientele
vocatede gutiereleocluzale,o variantdde
tratamentmoderndconstdin aplicareade

compozitepe feteleocluzaleale anumitor


in
mandibulare.
dinliTnscopulrepoziliondrii
functiede relatiilede ocluzieale fiecdrui
pacientmetodaacestapoatefi consideratd
Din
atAt ortopedicdcdt gi stabilizatoare.
pdcateaceastdmetodi de tratamenta disneglijeazd
functiei temporo-mandibulare
rolulfundamental
al gutiereiocluzale,acela
a stresuluiocluzalrealizatde
de amortizare
in scopulreprograreceptoriiparodontali,
mugchilor
mdriiterapeutice
a functionalititii
masticatori,
a pozi[ieide posturdgi a cinematiciioculare.AceastdmetodS,a colirii
de compozitpe suprafafaocluzalS,cregte
riscul de producerea cariilor.Alegerea
acesteimetodede tratamenteste motivatd
de caracterulsdu mai pufin controversat
decAtal gutierelorocluzalece acoperdintreagaarcadd.
Deoarecein bruxismgutiereleocluzale trebuiepurtatecontinuu,adeseapende timppentrua fi
tru perioadeTndelungate
eficiente,este indicatsd acopereTntotalitate suprafataocluzalda unei arcade.Dacd
o gutierd nu acoperi toatd suprafala
ocluzalda unei arcade,din[ii ce nu sunt
acoperitivor continuasd erupi ceeace va
Acest
uneimalocluzii.
determinainstalarea
lucru este valabil in cazul gutierelorcu
acoperireparfialaa unei arcade,motiv ce
nu le recomandd.Gutieraocluzaldeste
integrati in funclionalitateaaparatului
2-3 zile.
in aproximativ
dento-maxilar
AvAndTnvederenecesitateaacoperirii totalea suprafeteiocluzale,asigurarea
posterioare
gi a ghidajuluianteristabilitdtii
or, precumgi folosireaunui materialpotrivit, conteazdfoarteputindacd gutieraeste
aplicatdpe arcadamaxilardsau mandibulard.CappN.J.[z]recomandipentruoclu-

zia de clasaI gi a ll-a,in vedereaobtinerii


ocluzieiideale,ca gutierasd fie aplicatSla
nivelularcadeimaxilare,iar Tn ocluziade
clasaa lll-ala mandibuld.
Oricegutiereocluzaldtrebuiesd respecteprincipiile
uneiocluziihabituale
[1]:
- Augmentarea
minimda dimensiunii
verticalede ocluzie.Pentrua se realizao
gutierdsuficientde rezistenti,in general
de 1 - 1,5
se admiteun spatiuconvenabil
mm intre primiimolari.Gutierava respecta
planulocluzal(egresiunea
dintilorfdrd anetc.).
tagonigti,
curbelede ocluzie,
- Contactesimultanepe toti dinlii Tn
maximS.Miniocluzia de intercuspidare
mum,se admitecontactultuturorcuspizilor
mandibularivestibularicu gutiera.Se va
?ncercarealizareacontactelorgi pe cuspizii
linguali, acestea ameliorAndstabilitatea
gutierei.Contacteleocluzaletrebuiesd fie
la nivelultutufinegi de aceeagiintensitate
rordintilor.
posterioarieste realiza- Dezocluzia
td printr-unghidajanteriorelectiv.Se ob[ine ugorcAndgutieraestepland(iniltimea
cuspidiandeste redusd).Esterecomandat
sd se realizezeun ghidajanterior(incisivocanin)mai pufinabruptdecAtcel naturalal
pentrua se menajaun spatiu
pacientului,
functionaladecvat.
Principalelecategoriide gutiere
Gutieratip Michigan
Atunci cAnd este corect realizatdgi
adaptati,acesttip de gutierdconstituieun
mijloceficientde diagnosticAi tratament.
ajutAndastReducehipertoniamusculard,
intr-o pozifie
fel condiliisd se pozitioneze
simptomatologiei
care permiteameliotarea
De obicei,gutieraMichiganeste
articulare.

138

plasati la maxilargi acoperdtoti dintii maxilari,realizAndcontactesimultanecu anin ocluziahabituald.Gutierapretagonigtii


zintdun reliefocluzalspecificcare asigurd
cu exinocluziatuturordintilormandibulari
ceptiacaninilorin migcdrilede protruziegi
laterotruzie.
Acesttip de gutierdnu prezinta ghidajincisiv.
Gutierapland
Din motiveesteticeunii pacienlipreferdgutierelefdrd reliefocluzal.Contactele
la nivelultuturordinlilor
ocluzaleechilibrate
suntobligatorii,
dar existd9i clinicienicare
opineazdcd se pot ob[ine rezultatemai
bune dacd contacteledintre incisivi gi
gutieresunt mai laxe sau chiar lipsesc.
Gutierele sub[iri pot fi fragile pentru
Pentrua compensao dimensibruxomani.
une vefticali de ocluzieredusdse pot folosi gutieremai groase.Tatonareadimensiuniiverticalede ocluzieoptimeprin corectdriale gutierei,inainteaunei restaurdri
proteticeintinsefaciliteazd
muncaulterioard a medicului.
Gutieralui Sved
La acest tip de gutieri, doar dintii
frontali stabilesc contacte cu suprafata
pacienliocluzalS
a gutierei.Se recomandd
lor cu durerimusculareacutegi cronicein
situatiilein care gutieraplandnu dd rezultate. De obicei se amplaseazdpe arcada
superioari.Se folosegtemaialespe timpul
nopliigi nu mai mult de 10-12 ore.Existd
risculintruzieidintilor,riscce trebuieexpliFoarteimportante
suntconcat pacienfilor.
troaleleperiodice.
GutieraShore
cu gutierele
Are un designasemdndtor
plane,dar nu acoperdsuprafefele
vestibulaTnsdTnzona
re ale dintilor,extinz6ndu-se

palatinald.Este preferatdde cdtre pacienfii


caretrebuiesd poartegutierape timpulzilei,deoarece
estemaiputinvizibild.
GutieraGelb
Se realizeazdpentru arcada mandigi molariiinfebulardgi acoperSpremolarii
riori. Este folositdpentrua corectapozitia
mandibulei,pentru a reduce disfunclia
gi durereaasociatdgi
temporo-mandibulard
pentrua stabilizaocluzia,folosinddenti{ia
naturalSa pacientului
dreptghidajanterior.
Unii medicisuntde pdrerecd acesttip de
gutieri ar putea produceintruziadinfilor
laterali.Cel care a imaginat-ospune cd
ceea ce pare a fi intruzieeste de fapt o
modificareposturali cauzaldde un dezechilibrucorectat[17].
Gutiera imaginatl de cdtre KroghPoulsenin urmd cu 40 de ani pentrua fi
pacientilor
util6in tratamentul
cu deplasdri
meniscale.Astdzieste rar folositS,nefiind
confortabilS.
Gutiera folositd de cdtre Pederson
pentrua oblineun efectsimilar,a fost utilizatd cu succes pentru a reduce efectele
juvenileasuprastructuriartriteireumatoide
lor interneale articulatieitemporomandibulare.
Gutieretede repozilionareghideazd
mandibulaintr-o pozitiediferit5,de cele
mai multeori anterioard
decAtcea habitua15.Scopulestede a facilitarepozifionarea
menisculuiarticulatiei
temporomandibulare
gi de a amelioradurereade la nivelulzonelor retrodiscale.
Acestegutierepot fi purtate o perioadiscurtdde timp.Gutierelede
repozitionare
suntde obiceimobiledar pot
fi gi fixe. O astfel de gutierdfixd poate fi
consideratdo etapd intermediardTntreo
gutierdobignuitdgi o punte.Estefolositoa-

139

re pentrustabilizarea
verticale
dimensiunii
de ocluzie.Se realizeazd
de obiceidin metal, iar suprafa[aocluzalSesterealizatddin
acrilatdur.
Gutierele de proteQie a lesuturilor
oralese realizeazdpentruprotecfiadintilor
Tmpotriva
abrazieila pacientiicu bruxism.
Existdde asemeneagutieredestinateprotecfieiobrajilorgi limbii.AcestegutiereTmpiedicdmugcareaobrajilorsau presiunea
excesivdexercitatdde limbdpe fa[a oralda
dintilor.
Gutierelecombinate
Din[iicare lipsescpot fi inlocuiticu
ugurintdprin addugarealor in gutier5.O
gutierdde tip Shorepoateservio perioadd
de timp dreptprotezdpar[ialddacd?isunt
addugafidinti artificiali.Existdcombinafii
numeroaseintre gutieregi aparateleortodontice.
Confec[ionareagutiereiMichigan
Se realizeazdamprentacu alginatTn
lingurdstandardde metal,a arcadeimaxilare gi mandibulare.
PAnSla turnareamodelului,amprentatrebuielinutd in mediu
gi demulaumed.Dupdturnareamodelului
rea amprentei,modelelevor fi pusela uscaI24 de ore. Dacdmodelelesuntpusein
contactunulcu cel5laltpreadevreme,suprafe[elelor se pot abrazaducAndla pierlor.Modelelese monteazd
dereaacuratetei
partialprogramabil,
folointr-unarticulator
sind un arc facial. Modelulmaxilareste
fixatin articulator
Tnfunctiede inregistrarea
fdcutdcu arculfacial.urmAndca modelul
mandibular
si fie fixatdupdgi in funcliede
pozitiade intercuspidare
maximi sau relatie centricdinregistrati.
Tnregistrarea
relaliilorintermaxilare
se
realizeazl,cu un stratde ceari de duritate

crescutd,aplicatpe dintiiarcadeisuperioare, fdrd a veniin contactcu tesuturilemoi.


Un materialtermoplasticde consistenlS
medie (Kerr Tempbond)este aplicatpe
suprafataarcadeiinferioarepentrua Tnregistra vArfurilecuspizilormandibulari?n
ocluzie.Controlulasuprapoziliondriimandibulei poate fi imbundtdtitprin metoda
jiguluianterior,aceastaputAndfi mai ugor
pozitionatS,
pentru?nregistrarea
dimensiunii verticalede ocluzie.
Tija incizald a articulatoruluieste
ajustatdastfelincAtsi se obtindun spatiu
de 2mm intre din[iiposteriori.Pe modelu]
superiorse traseazdlimitelegutierei.Limita
palatinald
a gutiereiva fi la 3mmde fesuturile moi ale palatului,iar vestibularva acoperimarginile
gi cuspizii
incizale
vestibulari.
Pe modelulsuperiorse aplicdapoi doud
pfacute de ceard roz, ce se adapteazd
pAndla nivelulliniilortrasate
(modeleaza)
cu creionul(figura7.24).
Articulatoruleste apoi inchis pAnd
cAndtija anterioardatingeplatoulincizal,
verticald
stabilind
dimensiunea
de ocluziea
gutierei.Cearaesteapoimodelatd;
pe ceard poatefi aplicatdhArtiede articulaliein
ocluzie pAni la obtinerea contactelor
interdentare
dorite(figura7.25).

140

Fig. 7.24.Modelareain cearda gutiereiocluzale,


dupd montareafn articulatora celor doud modele.

Fig. 7.25-Realizareaghidajuluianteriorgi caningi a


contactelorocluzalefn pozi{iade intercuspidare
maximd

Contactele
se stabilescintre suprafa[a planda gutiereigi tofi dintiiantagonigti.
o panin regiuneaanterioard
se realizeaze
td cu o inclina[ieredusdce va permite
in migcarea
de
dezocluzia
dintilorposteriori
Apoi modelulmaxilareste indeschidere.
dep5rtatde pe articulatorgi ambalat,iar
ceara este Tnlocuitdcu rdgind acrilicd.
finisatdgi lusGutieraesteapoiprelucratd,
truitd.

tareagutiereiin cabinet.
lnsertiagutiereitrebuiesd se facdfdrd fortd, dar nici nu trebuiesd fie largd.
Trebuieeliminatdrdginacare blocheazd
insertiagutiereila nivel interdentar.Dintii
sunt perfectproteja[iTn interiorulgutierei,
atuncicAnd au contactenumai la nivelul
punctelor
cuspidiene.
ocluzale(reparControlulcontactelor
tizare,intensitate,traiectorii)se realizeazd
plasatdpe suprafacu hArtiede articulatie,
ta ocluzalSa ambelorhemiarcade(figura
7.26)gi i se va cerepacientului
sd efectueze urmdtoarele
operatiuni:
- inchidereagurii pentruinregistrarea
in intercuspidare
maximd;
contactelor
- efectuareamigcdrilorde lateralitate
(dreaptagi stAnga)pentruinregistrarea
tragi centripete;
iectelormandibulare
centrifuge
- avasareagi retragereamandibulei
pentruinregistrarea
traiectelorde propulgi retruzie.
sie,lateropulsie
- Sunt necesaremai multe reglaje
succesivepentru echilibrareacontactelor
ocluzale,de-alungulcAtorvazileinaintede
a purta gutiera.inaintede a se trece la
acestereglaje,este necesarca pacientul
sd poartegutiera1 - 2 ore pentrua suprima engramaocluziei
salenaturale.

Adaptareagutierei
in primulrAndse verificdreten[ia,iar
dacdgutieraestepreafixdse indepdrteazd
cu o frezdr5ginaacrilicdde la nivelulmarginilor,pe fata interni a gutierei.Dacd la
nivelulgutiereiexistdgolurisau plusurice
impiedicdo bundadaptarea acesteia,inseamndcd modelula fost necorespunzdtor
Prima
gi va trebuiluatdo noudamprentd.
adaptarein ocluziea gutiereise va efectua
Tnlaboratorcu frezede carburdcu diametru mare,pentrua mentinein timpulacestei manoperesuprafalapland a gutierei.
Fi7.7.26.Echilibrareaocluzaldin cavitateaorald.
Dacddiametrulfrezeloreste redus,pe suprafafagutiereipot apareindentatiinedorite la adaptareain ocluzie.Urmeazdadap-

Fiq.7.27.Gutieradupdadaptare.

Gutierase verificeperiodicAi i se va
recomandapacientului
sd nu o lase nesupravegheatd.
AtuncicAndnu este purtati
va filinutdintr-unmediuumed.
AtuncicAndgutieraeste purtatdnumai noaptea,pacientultrebuiechematdupd 7 zile gi se va verificadacd se pdstreazi stabilitatea
ocluzieisau aceastatrebuie
reechilibratd.
Dacdgutieraeste folositdpentrutratamentuldisfunctieimandibulare
sau penpacientul
tru o echilibrareprerestaurativd
trebuiereprogramatgi gutieratrebuiereadaptatdsdptdmAnal
de cAteori estenevoie pAndla obtinereaunei poziliide relafie
centricdstabilS.
Timpulnecesarpentruobtinereaunei
relatiicentricestabilepoatevariade la cApAndla cAtevaluni.O relatevasdptdmAni
tie centricd poate fi consideratdstabilS
atunci cAnd la doui controalesuccesive
contactele
ocluzalese pistreazd.
LeonardoLopezdo Nascimento
[18],
prezintdun studiuprin care a evaluatpe
termenlungrezultatele
folosiriiuneigutiere
ocluzalela pacientiicu bruxismnocturn.
Pentruaceastaa folositelectromiografia
de
maseterigi temporali
suprafatda mugchilor
gi de asemenea
indicele
Helchimo.
Subiectiisupugitestuluiau prezentat
gi ale
semnegi simptomeale bruxismului
gi nu au purdisfunctieitemporomandibulare,
gutierdocluzalS.
Diagnosticul
tat niciodatd
de

't42

bruxisma fost pus dupdcriteriileminimede


diagnosticale ICSD-|bazatepe anamneza
pacientuluigi examinareaorofaciald.Uzura
dintilora fost evaluaticu o oglindi stomatologicd9i lumindadecvatd.Modelemaxilargi
mandibularau fost utilizatein aprecierea
graduluide uzuri dentarS.Diagnosticul
de
hipertrofiemuscularda fost de asemenea
luat in considerareavdnd in vederevArsta
pacienfilor
gi morfologia
dento-facial5.
Subiectiiau fost clasificafidupd indicele Helkimo9i au fost supugiunei electromiografii
a mugchilormaseterigi temporali in pozifiade repausgi Tntimpulunei
contracfiiizometrice(cu dintiistrAngi),
inainteainceperiistudiului;
apoidin 2 in 2 siptdmAni9i dupd 60 de zile de folosirea
gutiereiocluzale.Gutiereleocluzaleau fost
periodicverificatein ceeace privegtestabilitatealor pe arcaddgi deasemenea
au fost
verificatecontactele
ocluzalesimultaneale
tuturorcuspizilor
de sprijinmandibulari
cu o
hArtiede articulatie
de 12 micrometri.
- Pacientiiau dat informa[iile
necesare referitoarela funcfionalitatea
aparatului
dento-maxilarpentru stabilirea indicelui
Helkimo.
in ceeace privegteinregistrdrile
EMG
ale mugchilormaseterigi temporo-mandibularinu s-a constatato modificare
semnificativi a activitifiiacestorala sfArgitulcelor 60 de zile de purtare a gutierelor
ocluzalefald de situafiainiliald.in concluzie aceststudiuaratdcd dupd60 de zilede
purtarea gutiereiocluzales-a produso
scidere a semnelorgi simptomelordisfunclieitemporo-mandibulare
conformindiceluiHelkimomai alesla pacientiicu simpnocturn.Valotomesevereale bruxismului
rile EMG ale mugchilor
temporaligi maseteri nu au ardtatdiferenfeimportante.
Leonarddo Nascimento
[18] mai pre-

zintdun studiurealizatde LandulphoA.B. peutice propuse. Lavigne [25] vorbegte


cu gutierS,
9i colab.[19]care prezintdefecteleterapiei despretratamentulbruxismului
prin gutierdocluzaldevaluatdprin inregis- ca despre o palialie.Medicidentigtifac
maseterigi tempo- apel la gutiereleocluzalepentrutratarea
trdriEMGale mugchilor
cd actiunidegisuntcongtienli
rari la 90, 120 gi 150 de zile de purtarea bruxismului,
gutierei.Autorula ajunsla concluziacd cu le lor nu au efectdecAtasupraconsecin[ec6t terapiapringutieretine maimultcu atAt lor. Nu este rdu, ca dupd realizareatratase reduceactivitateamugchilormasticatori mentelorprotetice,si se apliceprotectiide
gi astachiardacdepisoadetipulgutierelor
reflectatdpe EMG.
Holmgrengi colab.[2O].
au observat le de bruxismsuntfoarterare sau absente
pe un egantionde 31 de pacienficu in ultimavreme,?ntrucAt
in functiede anubruxism nocturncare au utilizatgutiere mite episoadeemotionale,sociale,comel se poatereactivaoricAnd.
timp de 6 luni,o reducerea simptomelor portamentale,
asociatedisfunctieitemporo-mandibulare:
Erori ale tratamentuluicu gutiere ocludurerein regiunilecervicaldsi temporali,
zale
durere de cap, dureri ale articulafiei
gi zgomotein articuSupraveghereaatentd a gutierelor
temporo-mandibulare
lalie. in ciuda unor ameliordri,bruxismul ocluzaleeste foarteimportanta[17]. Pacinocturna persistat.Totugiin aceststudiu, entultrebuiesi se prezinteperiodicla conla indi- trol. lnflamatiatesuturilorintracapsulare
cAndse comparddatelereferitoare
cele Helkimo Tnaintegi dupd purtarea poateprovocadureri.Astfel,vor fi necesagutiereise observdcd semnelegi simpto- re corectiri repetateale gutierei, uneori
fiind nevoiede o perioaddmai lungd de
meles-auredusde la Aill la Ail gi Ai0.
prezintdriscuri
intr-unalt studiu,Holmgrengi colab. timp.Gutiereleconservative
permanente
ale ocluterapeutice minimede modificdri
[21].au ardtatcd mecanismele
ale gutierelorocluzalenu sunt elucidate ziei. RisculcregteatuncicAndgutieraeste
complet,dar au sugeratcd eliminareain- realizatdastfelincAtsi ghidezemandibula
terferentelorocluzalear intrerupemeca- intr-o pozitieanterioard.Astfelde gutiere
nismulde rdspunscare provoacdbruxis- pot producemodificdrinociveatuncicAnd
sunt utilizatemai mult de 4-6 sdptdmAni
mulnocturn.
adecvati. Exemplede
intr-unstudiurecent,Dube gi colab. fdrd supraveghere
1221.aratdcd purtareagutiereiocluzalegi a astfelde gutieresuntgutierelede repozifiunui dispozitivpalatinalreducefrecventa onarecare suntfolositepentrua pdstrain
episoadelor
de bruxismnocturngi activitdti- pozitie normald un disc repozitionat.
le care lin de inclegtarea
dinlilor,acestlu- Gutierelecare nu au contactdecAt cu o
parte din dintii antagonigtipot ameliora
uzuradentari.
cru prevenind
chiar
dureroasdarticulard,
Studiisimilareprin care s-a dovedit simptomatologia
scddereaactivitdtiiEMG a mugchilormas- daci doarpentruperioadescurtede timp.
Utilizareaacestorgutieremai mult de
ticatoridupdaplicareagutiereiocluzaleau
fost realizatede Haradagi colab. [23] gi 4-6 sdptdmAnipoateproduceextruziaunor
gi colab.[24].
dinfi gi/sauintruziaaltor dinfi,Tnfunc[iede
Baad-Hansen
in concluzie,sunt multeopliunitera- zonele in care se realizeazdcontactele

143

ocluzale.Gutierelecu contactdoar in zona


molardpot produceintruziadinfilorlaterali.
Gutierelecu contactnumai pe incisivipot
produceocluziadeschis5.Purtareape termen lung a gutierelornu ar trebuiindicatd
decAtdupd incercareain prealabila altor
mijloacede tratament.Poate deveni tratamentde electieatuncicAndcelelaltemetode
au eguatgi pacientulprezintddurericronice..
O eroaredestulde des intdlnitdeste
trenareatratamentului
cu gutierdo perioadd lungdde timp, fdrd a realizacontroale
pacientuperiodice.Dacdsimptomatologia
lui nu este rezolvatdin cAtevaluni sau nu
estenicimdcarameliorati,medicultrebuie
faptul cd diagnosticula
sd congtienlizeze
fost incorectsau ceva este gregitin planul
de tratament.Dac5,din contrdtratamentul
evolueazdfavorabil,mediculva propune
tratamentulrestaurativde duratd. Dacd
acestlucrunu esteposibildin diferitemotive, pacientulpoatefi incurajatsd foloseasvenindla concd gutierape timp nedefinit,
trolde cel pulin1-2oripe an.
Unii pacientise simt bine cu gutiera,
revindacdnu
dar relateazdcd simptomele
mai poarti gutiera.De aceea,unii medici
incurajeazdpacientiisd poarte gutierele
timpde ani de zile.Totugi,datoriamedicului este sd incercesd rezolveproblemele
pacientilor prin tratamente alternative
gi/sauindrumarea
lor citre specialigti.
inainteainstituiriunui tratamentprin
gutierdocluzald,mediculare urmitoarele
obligatii:
- Sd realizezemodelede studiugi sd
fotografieze
de incesituatiaclinicdTnainte

144

pereatratamentului;
- Sd realizezeinregistrdriatente ale
migcdrilormandibulare,ale simptomelor
existente,inaintea,in timpultratamentului
gi dupdtratament;
- Se informezepacientuloral gi in
scriscu daterelevantedesprecaz;
pacientu- Sd obfindconsimtdmAntul
lui gi si-i TnmAneze
acestuiao copie a
acestuiconsimtimAnt.
Formularul
nu este
de consimfdmAnt
suficientpentrua protejamediculTncazul
Totugi,el constiunuiegecal tratamentului.
tuie o dovadi scrisd ci pacientula fost
gi cd
informatdespreposibilelecomplicatii
a fost de acordcu tratamentul.
Formularulde consimtdmAnt
trebuie
sd faci dovadac5:
- Pacientul
esteinformat;
- Pacientulinlelege cd simptomele
bruxismuluis-ar putea agrava Tn timpul
tratamentului;
- Pacientulnu are Tntrebirisuplimentare;
- Pacientulintelegec5 trebuiesd se
prezintela controlperiodic;
- Pacientulnu va utilizagutierafdrd
supraveghere;
- Pacientulva contactamediculimediatce aparprobleme;
- Pacientulnu va purtagutieradacd
survinproblemegi nu se poateprezentade
urgentdla medic.
Multe neintelegeripot fi evitatedacd
medicul pistreazd figele de tratamentgi
pacientului
consimtdmAntul
untimpnelimitat.

PROTEZAUNIDENTARA

CAPITOLUL8

Brnltrnr
muilruommilr
Gunrer
$mmcuillcllil
Gonomffi$r

Algoritmul de evaluare clinicd Si


paraclinicdal leziunilorodontalecoronare
gi al edentatieipartialreduseestegrefatpe
etapele deja cunoscuteale examenului
clinic in proteticadentarS,de aceea in
acest capitolvom puncta pe elementele
esenlialece trebuie sd fie clarificateTn
avAnd
cadrulevaludriiclinicegi paraclinice
un profundimpactin elaborareaplanului
de tratament gi alegerea solutiei
terapeuticede electie pentru tipul de
edentatieabordat.
1. Datelepersonale- oferi informafii
pacientului,
sex, VArsta,
despreidentitatea
domiciliu,profesie,ultimulpunctabordatla
aceasta prima sectiune este consacrat
conditiilor
de viatdgi muncdale pacientului,
la
?nsumarea
acestorelementecontribuind
o abordarecorectaa pacientului.
2. Motiveleprezentirii - suntvariate,
in deplin acord cu
forma clinicd a
edentaliei, cu prevalenta anumitor
simptome, cu prezenfa gi amploarea
complicatiilor.
3. Anamneza:Tn cadrulexamenului
clinic al pacientuluice prezintd leziuni
odontalecoronare gi/sauedentafiepa(ial
redusa, datele anamnesticevor urm6ri:
generale
istoriculafectiunii,antecedentele
gi stomatologice, heredocolaterale gi
personale.

lstoriculafecfiunii:
in cadrul istoriculuise va urmdri
evolufiain timp a edentatiei,o atentie
deosebitd revenind etiologiei pierderii
dinfilor (cauze congenitale:anodontie,
hipodontie,oligodontie;cauze aparente:
incluziadentard,cauzedobAndite:
afectiuni
odontale,afecliuniparodontale,
extractiiin
scop ortodontic, boala de focar,
osteomielitemaxilare,tumori benignegi
maligne,
nevralgii
traumatisme,
trigeminale,iatrogenii),Tn egald mdsurd
este importantd cronologia extracfiilor
precumgi tratamentele
efectuateanterior.
Antecedentepersonale:
Antecedentepersonalegenerale
lstoricul medical (antecedentele
personale generale sau anamneza
generalS)reprezintdo trecerein revistda
afecliunilorgeneraleale pacientuluide la
nagterepAndTnmomentulprezentdrii,
sub
aspectfiziologicAipatologic
Antecedentepersonale
stomatologice
antecedentelor
Stabilirea
stomatologice vizeazd identificarea gi
plasarea Tn ordine cronologici a
i.
ale bolnavulu
afectiunilor
stomatologice
Antecedenteheredo-colaterale
Antecedente
heredo-colaterale
generale

147

De interessunt:bolilecu determinism plangeul,examenul ocluziei, examenul


genetic, cele cu predispozilieereditard, relafiilor
mandibulo-craniene.
in cadrul examenuluioral detaliem
bolilecu caracterfamilial(condifiide mediu
comun),boli cu risc de transmitereprin aspectele legate de spatiul protetic
contagiune,bolilemameidin perioadade potential gi de evaluarea elementelor
odonto-parodontale
ce vor fi implicatiin
sarcind.
restaurdriproteticefixe.
Antecedenteheredo-colaterale
in edentaliapa(iald redusa spaliul
stomatologice
Acestea se analizeazdin vederea proteticpotentialestelimitatmezialgi distal
depistdrii afectiunilorstomatologicecu de dintipentrutipulde edentatiiintercalate
transmitere geneticd: anomalii dento- sau poate fi limitatdoar mezial pentru
reduseterminale.
maxilare, parodontopatii,carii multiple, edentafiile
La spaliul protetic potentialse vor
malformatii
congenitale.
preciza9i mdsura,cu ajutorulgublerului
Conditiide viafi 9i munci
Condifiile de viati gi muncd ne sau a penseidentaregi a riglei,parametrii
intereseazdprin impactulpe care il au acestuia: limite, amplitudine,indltime,
asupraaparitieiunorafectiunicu rdsunetla ld[ime.
A. Spatiul protetic potenfial
nivelulsistemului
stomatognat.
Spatiulproteticpotentialeste spatiul
4. Examenulclinic
Examenul clinic al sistemului ce apare la nivelul arcadei dentare
va realizainvestigarea
clinicd consecutivextractiei,avAnd urmdtoarele
stomatognat
facial6, a regiunilor invecinate gi limite:
examinareaintraoralS,utilizAndmetodele - mezial gi distal: fe[ele proximaleale
palpare,
dinfilorrestanti;
hipocratice
clasice- prininspectie,
perculiegi chiarauscultalie.
- ocluzal:planulde ocluziesau suprafata
ocluzald a arcadei antagoniste,sau
Examenulcervico-facial
suprafataocluzald a dintilor limitrofi
Esteefectuatprin inspecliedin fata gi
profil,prin palparesuperficialS
gi profundd,
edentatiei in cazul absenlei dintilor
antagonigti;
auscultatie,o atenlie deosebitdtrebuind
acordatdarticulaliei
temporo-mandibulare. - inferion muchia crestei alveolare
edentate.
Examenuloral
protetic
Parametrii spatiului
Un examenclinicintraoralcorectse
potential
va efectuacu deosebiti atentie,in conditii
in urma diferitelorcomplicaliiale
de iluminareperfectd.Se vor urmdri in
ordine: orificiul bucal, mucoasa jugald, edentatiei,spaliulproteticpotentialpoatefi
vestibululbucal,arcadeledentare,suportul modificat,modificdrileafectOndunul sau
ai acestuia:
odontal,spatiulproteticpotenfial,suportul maimultiparametri
parodontal,palatuldur gi moale, limba,
a. indltimea(planvertical);
(plansagital);
b. amplitudinea

't4E

c. ldtimea(planfrontal).

in cazul absenfeidinlilor antagonigti,se


apreciazdin funcfiede indlfimeadintilor
protetic vecinispatiuluiproteticpotentialgi muchia
inillimea
spafiului
potenfial. Se apreciazdpe baza distanlei cresteiedentate.Ca modificdri,inSltimea
dintre limita inferioard (muchia crestei spaliului protetic potential poate fi
alveolare edentate) gi cea superioard micgoratd
sau mdritd.
(planulde ocluzieal arcadeiantagoniste).

ind$imemdritd

indtlime
micgoratd

atrofii accentua
alveolare
extruziisau egresiiale dinlilor
limitrofi?n condiliileabsen{ei
dintilor antagonigti bregei
edentate
ocluziedeschisd(subocluzia
arcadeiantagoniste)
abraziunea sau distruclia
coronard a dintilor limitrofi
bregeiedentate
subocluzia dintilor limitrofi
Fig.B.l. ind$imeaspaliutuiproteticpoten{ial
bregeiedentate
egresiunea sau extruzia
dintilorantagonigti

Amplitudinea spatiului protetic delimitat numai mezial de dinli (cazul


potential. Se apreciazdca fiind distanta edentatieide cl. I gi ll Kennedy),mezialgi
dintre limitele meziald gi distald ale distal (edentaliade cl. lll Kennedy)sau
spatiuluiproteticpotential.Acestapoatefi numaidistal(cl.lV Kennedy).

Amplitudine
mic1oratd

migrdrisau versiiale dintilor


limitrofiedentalieicitre dintii
vecinisaualtespatiiedentate
modificdri de volum ale
substructurilorodontale prin
preparare sau distructie
coronard
versii sau migrdricorporeale
ale dintilorlimitrofisprebrega
edentatd
modificdri de volum ale
dintilor limitrofiprin obturatii
debordante sau tratamente Fig. 8.2. Amplitudinea spaliului proteticpotenlial
protetice necorespunzdtor
realizate

Litimea spatiuluiproteticpotential.
Se apreciazdin urma trasdrii limitelor
vestibulardgi orald ale spaliuluiprotetic
potenlial.Acestease obtin prin trasareaa

doui planuriimaginare,tangentela felele


gi oraleale dinlilorlimitrofisau
vestibulare
prin tangentelela versantiivestibularigi
oraliai cresteiedentate.

inclindri vestibulo-oraleale
din{ilorlimitrofi
tratamente odontale sau
protetice necorespunzdtaare
pe dintiilimitrofi
cresteexostotice
rotaliiinax a dinlitorlimitrofi
prepardriale dintilorlimitrofi
atrofiacresteialveolare

Fig. 8.3. Ld[imeaspa{iuluiproteticpotential

Limita inferioard / superioard a


spatiului protetic potenlial este
reprezentatdde creastaosoasd edentatd
acoperita
de mucoasd.
Cu deosebitdatenfiese va examina
limita spatiului protetic potenfial
reprezentatdde creastaosoasd alveolard
acoperitd de fibromucoase. Examinarea
se va face, utilizAndacelagiinstrumentar
de examenclinic,prin inspectiegi palpare
indltimea,lStimea,
digitald,precizAndu-se
profilul, orientarea,forma pe sectiune,
directia gi retentivitatea versantilor
vestibular gi oral. in cuantificarea
aspectelorcresteiedentate
Aspecte ce stau la baza unei
evaluiri corecte a viitorilor dinti
stilpi, influentAndin mod decisiv
deciziaterapeutici:
Raportul coroane- rddicini

Raportul coroand-rdddcina este


reprezentat
de lungimeadinteluimdsurat5
de la nivelocluzalgi pAni la nivelulcrestei
alveolarecomparatdcu lungimeardddcinii
intraosoase.
Raportul dimensiunilor axiale
fiziologice
clinicdla adult
coroane-rdddcind
111,5-2.
estede aproximativ
Raportulcoroane-rdddcini
clinicdse
modificdin funcfiede vArstdastfel:
localizareamarginiigingivalela
copii este la nivelul smaltului,coroana
clinicdfiindmaimic5decAtcea anatomicS;
- la adultul tinir gingiaesteatagatd
Tnvecinitateajoncfiuniismalf-cement;
- la maturitate se produceo ugoari
retracfiegingivaldgi apare uzuraocluzalS
localizatdla nivelulsmal[uluigi uneoria
dentinei mdrindu-se totugi raportul
coroand-rdddcind
clinicd;
- la pacientul de vdrsta a treia
uzura coronardeste decelabila,in unele

150

cazurichiarmarcatS,iar retracfiagingivald
este mai accentuate;cregterearaportului
coroanS-rdddcind clinicd odatd cu
Tnaintarea
in vArsti se datoreazdin mai
mici mdsurd imbdtrAniriigi mai mult
efectuluicumulatal agresiunilor
de diverse
tipuri.
Retractiagingivaligi resorbtiaosului
alveolar care se produc in cursul
parodontale(gingiviterepetate
afectiunilor
gi parodontite)vor avea drept consecintd,
aldturide schimbareavalorilorraoortului
mai sus amintitgi reducereagraduluide
implantare
al dinlilor.Dintele,cu un anumit
grad de implantare, realizeazd ugoare
migcdride rotatieTnjurul unuipunctnumit
migcdri
centru de rotatie (hipomochlion),
limitate de zona situatd intre dinte gi
creastaosuluialveolar(fig.8.4).

consecutiv amplificAndu-se actiunea


fortelor nocive asupra dintelui. Raportul
pentru un dinte
optim coroanS-rdddcind
care va fi folositca stAlpTntr-oprotezare
fixd este 213.Un raportde 1/1 reprezintd
valoareaminimdacceptatdpentruun viitor
dintestdlpTncondiliinormale(fig.8.5).
Totugi existd trei situatii in care
raportulcoroand-rdddcind
mai marede 1/1
poate fi considerat adecvat. Dacd
antagonigtii viitoarei proteze fixe sunt
reprezentali de din[i artificiali, fortele
ocluzalecare se dezvoltdin acestcaz sunt
mult diminuate, reducAndu-se astfel
solicitareadintilorstAlpi.S-a demonstrat
cd for[ele ocluzale dezvoltateTn cazu]
antagonigtilorartificiali sunt mult mai
reduse decAt cele dezvoltate in cazul
dintilornaturali:
11,8kgfin cazulprotezelor
pa(iale mobilizabile,24,7kgf in cazul
protezelorfixe pa(iale,fatd de 68,1kgfin
cazuldintilor naturali.

Fig. 8.4. in prezenlaunui spaliuligamentaregal,


deplasareacoroaneiunui dinte avAndsuport osos
redus estesuperioardcelei a unui dinte care nu a
suferitpierdereosoasd.(schemddupd Nymangi
Lindhe1976)

Fig.B.s.nlpo,trtoptimcoroane
-aalcna pentru
un viitordintestAlpeste2/3(a).Raportulde1/1(b)
estemai pulin acceptabil

Pe misurd ce osulalveolarsuferdun
proces de resorblie, rebordul alveolar
(margineaalveolard)se deplaseazdspre
apical, astfel incdt braful potiunii
extracoronarea dintelui se mdregte,

Din aceleagimotive,un dinte stAlp


care prezinti un raport coroand-rddScini
nefavorabil
sustinemai ugoro protezSfixd
daci arcadaantagonisteeste reprezentatd
de din[i mobiliafectatiparodontalsau de o

151

protezetotalS,decAt atunci cAnd arcada


antagonistdeste reprezentatade dinfi cu
parodontiu
integrugi sindtos.
Cu cAt raportul coroanS-riddcind
este mai favorabil,cu atAtdintelepoatesd
suporte mai u$or fortele masticatoriigi
prognosticul
va fi maibun.

Fig. 8.6. tmagini radiografice


no, olntr,avhnd
^,",
raportulcoroand-rdddcind modificata) raport
modificatprin pungiosoasela un
coroand-rdddcind
viitordinte stdlp(premolarsuperior)b) 2.2. cu
parodontitdapicalda cdrei rezolvareprin rezectie
apical1ii va modificaraportulcoroand-rdddcind

Doar raportul coroani-rdddcind


singurnu poatefi consideratun criteriude
evaluareal dintilorstAlpidecAtatuncicAnd
estecoroboratcu alte aspecte(fig.8.6).
rezultatdin urmapierderii
Mobilitatea
osoase gi alterdrii raportuluicoroandraddcind in sensul cregterii lui, nu
evolueazd in cazul efectudrii terapiei
Mai mult, actualele
afectiuniiparodontale.
tehnici de chirurgie parodontal6permit
recuperarea
unordintistAlpicu insuficienli
parodontaldmarcatd,dinti cu importantS
strategicd in protezarea fixd. RTG cu
implantede aditie 9i membrane,poate
cregtein mod evidentsuportulparodontal
in jurul dintilorstAlpicu defecteosoase
Aplicareatehnicilorde RTG
considerabile.
permitpe lAngdcAgtigarea
de suportosos
Tnjurul dinlilorstAlpifolosi[iin protezarea
fixi gi fmbundtitirea prognosticuluipe
(fig.8.7).
termenlungal viitoareirestaurdri

Fig.8.7. Dinlisusceptibitide a fidesemnalistillpiafecta[ide boaldparodontal1


a) modificareararyrtuluieoroand-rtddcind in favoareacoroanei
b) raportcoroand-rdddcindmodificatdupd 10anide protezarefixd

In acelagicontexttrebuieconsiderati
gi dintii cu afectiuni ale parodontiului
apical. in situaliile favorabile cAnd
patologiaperiapicalSeste solutionatdpe
cdi conservatoare,raportul coroandrdddcindclinicd nu are de suferit,Tnsd

cAnd se folosescprocedeechirurgicale
precumrezecfiaapicald,raportulcregte
fiind afectat gradul de implantaregi
restanti.Problema
se
radiculard
suprafata
punetocmaiinversin cazultransfixatiilor.

152

Dintiicare au Tnantecedentecoafaje
CAnd se
executd intervenlii
chirurgicalede tipul gingivectomieisau pulparetrebuiedevitaliza[i{in majoritatea
gingivoosteoplastiei
?n vederea alungirii cazurilor)
Tnainte
de a fi utiliza[idreptstAlpi,
interventie ulterioard
coroaneiclinice trebuie avut in vedere deoarece o
modificarearaportuluicoroand-rdddcind presupune perforarea elementelor de
retentieiacestora.
agregarecu periclitarea
clinici
Practicianulva trebui sd fie atent la
Prognosticulviitoarei proteziri fixe
este dependent de raportul coroand- restaurareacoronarda viitorilorstAlpi,mai
rdddciniclinic6.in cazuldinlilorcu rdddcini ales cAnd efectueazd proteclia pulpomici gi ascufite gi coroand relativ mare, dentinard la dinfii vitali. Necrozele gi
gangrenelor
prognosticul este nefavorabil. Datoritd complicatiile
careaparin timp
raportului disproportionat coroanS- gi trebuie rezolvate dupi fixarea
lor, pericliteazl stabilitateagi mai
rdddcind,gi reduceriisuprafeteide suport restaurdri
parodontal,parodontiulacestordin[i va fi aleslongevitatea
protezelor
fixe.
Deciziade a nu practicao terapie
mai susceptibilla agresiuniledatorate
for[elorocluzale.
endodonticiTnaintearealizdriirestaurdrii
proteticese bazeazdpe urmdtoriifactori
(2\ nu
:(1) pacientuleste asimptomatic,
Statusul endodontal
periapicalegi (3)
in generalse preferi utilizarea
dinlilor existi radiotransparente
vitali ca stAlpi Tn cadrul restauririlor nu s-a produs expunereapulparddupd
dentarefixe. Pe de o parte,de foartemulte preparareacavitdfiicarioase.Fiecaredin
ori dinlii care trebuieutilizafidrept stAlpi acegtifactoripoateduce la concluziifalse
sunt adeseori devitalizati prezentAnd gi deciziiclinicegregitecarepot fi regretate
pentruo seriede maitArziu.
tratamenteendodontice
Pe de
Simptomatologia.Este deosebitde
afectiunidentaredin antecedente.
altd parte o serie de restaurdriprotetice importantd Tn analiza completd a
fixe reclamdnecesitatea
devitalizdrii
unor informatiilorobiective gi subiective Tn
migrdri vedereadiagnosticului
corectal statusului
dintistAlpidin motivede paralelism,
este de necrozi
tehnologice pulpar.Dacddiagnosticul
sau datoritd particularitdtilor
ale viitoarelor elemente de agregare, sau de pulpitdireversibilda fost pus se
fiindcunoscut6 indicd in mod evident tratamentul
aceastdultimdposibilitatea
este neclar
sub numele de ,,devitalizare" sau endodontic.Dacddiagnosticul
(Tntre
pulpardreversibild
gi una
o inflamatie
,,pulpectomiein scop protetic".
Viitorii dinti stAlpi pot prezenta ireversibild)un practician experimentat
tratamente endodontice corecte, dar poate decide realizarea tratamentului
incorecte,
de endodontic.
adeseoriele suntincomplete,
Necroza pulpard prezintd multe
multe ori cu o patologie periapicalS
forme clinice gi poate reprezenta o
asociatd.

153

stabilirea
adeviratd provocare in
diagnosticului.
periapicali.
Radiotransparenta
periapicalenu
Absentaradiotransparenfei
indic6 absenla inflamatiei periapicale
datoratd unei afectdri pulpare. Prezenta
radiotransparentei sugereazd necroza
pulpard cu extindereaei Tn tesuturile
periapicale(cele mai multe diagnostice
diferen{iale
necesitdo evaluarecorecte).
Pe radiografiipierdereaosoasd nu
este evidentdinainte ca distrucliaosoasd
sd atingdniveluljonctiuniiosuluispongios
cu corticala.
3. Pozifia dintilor este frecvent
modificatdin parodontopatii.
Rezolvarea
favorabilS a inflamaliei, urmatd de
regenerarea fibrelor
ligamentului
parodontaldetermindrevenireadintilorla
pozitia initiald. Restaurdrileproiectate
pentru dinti cu parodontiulafectatinainte
de efectuarea terapiei parodontalepot
inducetensiunigi presiuninociveasupra
parodontiului
tratat;
4. Protezele fixe confectionatepe
modeleob{inuteprin amprentdri
ale gingiei
afectatenu se vor adaptacdnd parodon[iul
se va insdndtogi, respectiv in urma
tratamentului.Retracliaparodontaldcare
insotegtevindecareava determinaaparitia
la nivelul
de spatii necorespunzdtoare
intermediarilor.
Acumularea
consecutivide
placdla acestnivelva redetermina
aparitia
inflamatiei mucoasei crestei alveolare
reziduale 9i a gingiei dintilor stdlpi
credndu-seastfelun cercvicios;
localizare
Pentru
o
5.
corespunzitoare a marginilor viitoarei
pozifiagantuluigingival
protetice,
restaurdri

sdndtostrebuiestabilitdinainteaprepardrii
dintelui. Marginile restaurdrilorsituate
subgingival in prezen[a unei gingii
inflamatevor fi expusecAnd se produce
gingivalS
retractia
consecutivd
parodontal.
tratamentului
Scopul unui diagnosticai al unui
tratament parodontal corespunzdtornu
este doar acela de a elimina pungile
parodontale
gi de a insindtogigingia,ci 9i
de a crea mediul muco-gingival gi
topografiaosoasd necesari restaurdrilor
prin protezefixe.
Diagnosticul corect este esential
pentruun tratamentcorespunzdtor.
Examenulclinic reprezintduna din
cele mai importanteetape a evaludrii
parodontal.
statusului
in prima tazd este necesari
evaluarea gradului de igieni orali.
pe termenlung al restaurdrii
Prognosticul
este direct legat de calitateacontrolului
pl6cii. Realizarearestaurdriieste absolut
contraindicatidacd rezultatulcontrolului
pldcii este necorespunzdtor. Pentru
detectareapl5cii se poate folosi o solutie
revelatoare:solu[iealbastrude metil 27o,
solulie iodoioduratd(Lugol), solulie de
fluoresceinaDC galbennr.8 evidentiabild
cu lampa Pack-Lite, produsetipizate de
tipul Ceplac, Revelan,Mentadent,RedCoteg.a.
Evaluarea stirii
de sinitate
parodontali se realizeazd in cursul
examenuluiclinic initial gi examenului
radiografic.
culoarea
- la nivelgingivalse evalueazS:
gingiei, textura suprafetei,tendinta la
gingival;
hemoragie,
conturul

154

gi al gingiei
- inSltimeagingieikeratinizate
aderente;
- examenulgantuluigingivalgi al pungilor
parodontalese realizeazdcel mai clar prin
explorareacu o sondd parodontalddupi
detartrajgi eliminareatuturorfactorilorde
retentie
ai pldcii(fig.8.89i fig.8.9); pungile
nu se determindnumai prin examinare
radiograficd. Aprecierea profunzimii
pentru
gantuluigingivalesteindispensabild
determinarea
situdriiulterioarea marginii
protezei fixe (supragingival,
in dreptul
gingiei sau subgingival).
in cazul unei

interventiichirurgicalede tipul alungirii


coroaneiclinicea dintelui,ganfulgingival
va fi redus la aproximativ1 mm, situatie
a
carenu va permiteplasareasubgingivald
marginilor
viitoareiprotezefixe.
Pungileparodontalepot fi false sau
adevirate. Pungilegingivalefalse apar
prin cregtereavolumuluigingivalin sens
distrugerea tesuturilor
coronar fdri
parodontale de sus{inere (gingivite).
Pungileparodontaleadevdratese produc
odatdcu distrucfiafesuturilorparodontale
parodontite
marginale).
de sus[inere(

Fig. 8.9. Conuride argint folositein determinarea


profunzimii pungilor parodontale a-eonuI a atins
fundulpungii.b-+onulnua fitruns la limitapungii.

Fig. B.B.Sondajulparodontalpermiteexplorarea
ganluluigingival- in situalia aceastaestede
profunzimeredusd

Pungile parodontaleadevdratese
?ncare
clasificdTnpungi supraalveolare,
fundulpungiieste dispuscoronarfa!5 de
osul alveolar subiacent gi Pungi
infraalveolarela care fundul pungiieste
in
dispusapicalde nivelulosuluisubiacent.
cazulacestuitip de pungdperetelelateral
se gdsegteintre suprafa[adinteluigi osul
alveolar. Prezenta pungilor parodontale
tratamentului
adevdratenecesitdinstituirea
preproteticparodontalpAnd Tn momentul
obtinerii unor structuri parodontale
sdnitoase. Trebuie avutd in vedere 9i

situafiaTncaredistalde ultimuldintestAlp
existdun molarcare poatemigra.Acesta
fixe,ori
ori trebuiefie inclusin restaurarea
trebuieextras,deoarecein timp va migra,
generAndapariliaunei pungi parodontale
(fig.8.10).
in tabelulA reddmdiferenteledintre
cele doud tipuri de pungi dupd Carranza
(5).
EvaluareamobilitatiidintilorstAlpigi
mai ales a tipuluimobilitdtiireprezintdun
al planuluide tratament.
momentimportant

155

TabelulA.
Diferen[adintrepungile supraalveolaregi cele infraalveolare
Criteriul
Pungisupraalveolare
Pungi infraalveolare
pungii situati Baza pungiisituati apical
Rapofiul dintre baza Baza
pungiigiosul alveolar
coronarde nivelulosului fatd de nivelul osului
alveolar
alveolaradiacent
Relatiadintreperetelede Creasta alveolard gi Morfologia
crestei
fesut moale gi osul ligamentul parodontalalveolarese modificd
alveolar
migreazd treptat spre completcu repercusiuni
apical dar igi mentin asuprafunctionalitdti
i
morfologia
zonei
Tiparulalveolizei
Vertical
Orizontal
Direcfiafibrelor
Orizontaliin spatiulpungii Obliciin spafiuldesub
Iigamentare
transseptale dintre baza acesteia gi bazapungiide-a lungul
osulalveolar
osuluipestecreast5,cdtre
dinteleadiacent
Direcliafibrelor
Oblicdintredintegi os
Urmeazdtiparulangularal
ligamentarevestibulare
osuluiadiacent
giorale

Mobilitatea
dentardeste un indicator
al statusuluiparodontalgi este definitdde
cele mei multe ori ca o augmentarea
amplitudiniide deplasare a coroanei
dentare sub efectul unei fo(e care se
aplicdasupraei.

fiziologice
sunt cuprinseintre 0,15 mm la
monoradiculari gi
la
0,10 mm
pluriradiculari.
Mobilitatea
fiziologici
este
transversali gi verticali sau axiale.
a) mobilitatea transversali - dacd
se aplicd pe suprafatadintelui o forfa
orizontalS
ea ii imprimdacestuiao ugoard
Tnclinarespre lingual,avdnd centru de
rotafie hipomochlionul. Deplasarea
dintelui este mai mare deasupra gi
dedesubtul punctului de rotatie, unde
ldtimeaspafiuluialveolo-dentareste mai
Fig. 8.10. Un molar situat distalde dintelestAlpva
micd.Rezultdci la forteleorizontalesunt
migragenerdndpungdparodontald(dupd
solicitate numai o parte din fibrele
Breustedt)
ligamentare,
ceeace explicdpatogenitatea
Toti dinlii au un ugor grad de forfelororizontale,la care parodonliulnu
mobifitatefiziologici care variazl de la estebineadaptatfunctional.
b) mobilitateaverticali sau axiali un dintela altul,precumgi in functiede
diferitemomente
diurne.Valorilemobilitdtii este mai pufin vizibilSla examenulclinic

156

decAt cea transversald.In inocluziade


repaus,dinfii sunt ugor egresalidatoritd
presiuniisangvinedesmodontale,fibrele
fiind ugorondulate.in ocluzie,
ligamentare
dintiisunt ugordeplasa[iin directieapicald
devinrectilinii.
iarfibreleligamentare
Mobilitateaugor crescutddin cursul
diminetiise datoreazdugoarelextruziia
ocluzalelimitate
dinlilordatoritdcontactelor
din cursul somnului.Pe parcursulzilei
mobilitateaeste redusddatoritdmastica{iei
gi forlelordin cursuldeglutitieicare duc la
intruziadinfilorin alveoleleproprii.Aceste
variatiipe parcursuluneizilesuntmai pufin
sdndtos
marcatela pacientiicu parodontiu
decAt la cei afecta[ide bruxism.Agadar
atentie,conteazdgi momentulcAnd se
determindmobilitatea.
Mobilitateaeste influentatide factori
generaligi locali.Pe plan general,un rol
genetice,
importantrevineparticularitdtilor
gi metabolice,
constAnddin
constitulionale
la solicitdrile
rezistentasau receptivitatea
cu poten[ial patogen, precum 9i din
calitateaosuluigi colagenuluiparodontal;
pe plan local, un rol importantrevine
particularitdlilor stimulilor functionali,
prezenteifactorilorde iritatiegi in primul
rAnd, a plicii bacterienecare determin6
inflama[ialocal6.Deoareceprimulgest al
practicianului,atunci cAnd ia decizia
asupraunuipotentialstAlp,esteverificarea
atentdtrebuiesd
lui,o examinare
mobilit5fii
identificetipul de mobilitatepe care il
prezintd.in generalse admit mai multe
dentare:
categoriide mobilitdli
dentardtranzitorie;
- mobilitate
- mobilitate
dentarireversibild;
- mobilitatedentardireversibild.

Mobilitateadentari tranzitorie
dentardse poate
Adeseorimobilitatea
augmentatranzitoriu,avAnd cauze din
arealul fiziologicului.Periodontiulbogat
igi mdregteadeseorivolumul,
vascularizat
antrendndo mobilizaremai accentuatda
dinfilor in alveolele lor. Aceastd
augmentare poate avea loc dupi o
dezocluzie prelungitd (cea din timpul
somnului)sau datoritdhormonilorsexuali
vasoactiviin cursul ciclurilormenstruale
saua sarcinii.
tranzitorie
Anumitestdride mobilitate
sunt grupate in aga zisele mobilitdli
iatrogene:
- dinfivecinicu o extractielaborioasd;
- dinti supugi unor intervenfii de
gi periapcald;
parodontald
chirurugie
unorrestaurdri
- stAlpiin cursulelabordrii
proteticede amploare,gen Proteze
parfialefixe totale;
- dintisupugiunorterapiiortodontice.
Din punctde vedereclinicse disting
treigradede mobilitate:
gradul | - mobilitateugor mai mare
decAt cea fiziologicdin sens V-O,
excursia exremitdtii incizale sau
ocluzalenu depigegte1 mm;
gradul ll - mobilitatemult mai mare
in sensV-O gi Mdecdtcea fiziologicd,
D, depigind1 mm;
gradul lll - mobilitate
foarteaccentuatd
in sensV-O, M-D, 9i vertical{axial).

157

Mobilitatea patologica a dintilor


afectali parodontaltrebuie diferenliatdde
mobilitateacrescuti careinsotegteunele

stiri fiziologice sau patologice ale


organismului
sau din sferadento-maxilard.
Mobilitateadentari reversibili
Menfiondm
cAtevaastfelde situatii:
Acestetipuride mobilitate,
de etiologii
mobilitatea fiziologicd crescuti din diverse,pot fi tratate gi sunt reversibile
timpul
sarcinii,
datoritd dupd eliminarea cauzei care le-a
relaxineiluteinice;
determinat.
mobilitatea fiziologicd crescutd din
cursuleruptieidentaredatoriti formdrii
a) Mobilitatea dentard de cauzd
incomplete
proteticd
a riddcinii
mobilitatea dentard din cursul
Un plan proteticsau o tehnologie
afecliunilor parodon[iului periapical, proteticdgregitdpoate determinaaparitia
datoritd inflamatieiacute a fesuturilor mobilitdtii
dentare.Efectulunui crogetsau
perapicale;
al unui mijloc special de stabilizaregi
mobilitatea
crescuti a dinfilorstAlpide mentinereintr-o protezaremobilizabild,
punte sau ancora[i de crogete cu sau o extensie repartizatdincorect pot
parodontald
epuizare
datoritd provocaaparitiamobilitSliidentare.Acest
suprasolicitdrilor
funclionale
tip de mobilitate(provocatdprin efectulde
;
Mobilitatea patologici poate fi ,,dute-vino"
exercitatpe anumilidinti) duce
determinatd
de:
la o augmentarea spatiului periodontal
insuficienta parodontalS (reducerea care revinela normaldupd corectareasau
suportului parodontal ligamentar gi indepdrtarea
protezei.
osos)
procese de distruc[ie desmo-osoasi
b) Mobilitatea dentard de origine
prin extindereainflamatiilor
gingivalela
inflamatorie
suportulososgi ligamentar;
Toate
inflamatiile parodontale
modificirifizico-chimice
localedatoriti superficialegi/sau profunde cdnd se
utilizdriicontraceptivelor
orale sau a propagd in periodontiu pot determina
altorterapiicu hormoni;
mobilitatedentard.Acumuldrilede placi
procese patologicela nivelul osului dentari chiar gi tdrd resorbtiila nivelul
(osteomielite, tumori, suportuluialveolarpot genera mobilitate
alveolar
traumatisme
etc.)
dentard.
ocluzie traumatici care genereazd
lnflamatiile pulpare septice sau
procesede lizddesmo-osoasd;
aseptice se pot propaga Tn spatiul
periodontal
bruxismul;
ducAndla cregtereamobilitdfii
boli metabolice intre care diabetul dinteluiin cauzd.
ocupdun rol principal.
Dintii a ciror rdddcindproemindTn
in cadrulmobilitalii
dentarepatologice sinusulmaxilar(sinus procident)sau au
se distingforme de mobilitatereversibili
raporturifoarteapropiatecu acesta,se pot
mobilizain cazul unor sinusite(chiarfird
9i ireversibilA.

158

efractiaplangeului
sinusal).Dupddisparitia
sinusiteidispirAndgi mobilitatea
dentard.
c) Mobilitateade origineocluzald
Migrdriledentare,cu precdderecele
orizontale (mai ales cele de tipul
basculSrilor)
modificarea
antreneazd
axului
de implantare.
Acegtidin[i,primescfortele
in noulax modificat,
ceeace antreneazd
o
augmentare
a mobilitd[ii
acestordinfi.
Dinlii care realizeazd contacte
premature, interferenfe sau dintii
bruxomanilor prezintddiferitegrade de
mobilitate.
in generaltoli dinliisupugiunui
,,traumatismocluzal" prezintdlirgiri ale
spatiului periodontal gi demineraliziri
tranzitoriiale osului alveolar.Rezolvarea
problemelorocluzale este urmatd de
procesede remineralizare
gi de revenirea
la normal a dimensiuniilorspafiului
peridontal.
Fig.8.11.Canin1.3.
stdlp de punte
transfixiat caresuporffi
doud extensiidistale
(aspectla 10anide la
transfixare)

Mobilitateadentari ireversibili
Sindromul
de
insuficientd
parodontald,
cu pierdereasuportuluiosos
gi cregtereabrafuluide for[acorespunzdtor
cu augmentareacoroanei clinice, este
singurulincriminatin patogeniamobilitdlii
dentareireversibile.
Prin mijloace terapeuticeadecvate
diferitele forme de mobilitate dentard
patologicd
potfi ameliorate
gi stabilizate.
Tehnicilede RTG gi transfixatiile
au
deschisnoi orizonturi?n terapiamobilitdfii
dentarepatologicepundndadeseorisub
semnul intrebdriinotiuneade mobilitate
(fig.8.11).
dentardireversibild
Prognosticul
unui dintestAlpdepinde
in mod esenlial de rezistenta sa
parodontald.
Gradulde rezistente
estepus
in evidentdin momentultestdriimobilitdfli
fiziologice
sau patologice.
Mobilitatea
Tntrecutprin
se determina
metodaclinico-manualidar in momentul
de fatd existdaparateperformantepentru
determinarea
acesteia.

TabelulB. Clasificareacomparativda mobilitd[iidentaredupd Kdrber:


fiziologicd
Gradul0 clinicstabil,mobilitate
Gradul1 vibratie,cregtereamobilitdfii
vizibil5
Gradul2 mobilitate

GradulI mobilitate
sesizabild
, palpabild
vizibild.evidenti
Gradulll mobilitate
Gradullll mobilitate
la presiunea
buzelor,a
limbiigi la presiuneaxiald

la presiunea
limbii
Gradul3 mobilitate
Gradul4 mobilitate
extremd.
dinte
irecuperabil

159

Aparatul Periotest Siemens (fig.


8.12) ne poate informa direct asupra
caracteruluiamortizant al parodonliului
dintilorstAlpi.Cu ajutorullui se pot misurd
cantitativsarcinileocluzale,intervalulde
valorifiind cuprinsTntre-08 gi + 50, cu
urmdtoarea
clasificare:
-t -08 *+ +09;
mobilitate
0
--- +10 <-++19;
I
mobilitate
-- +20 <-++29;
ll
mobilitate
---++30 *-++50.
mobilitate
lll

Fig.8.12.SchemaaparatuluiPeriotest

Valoarea Periotesteste o unitate


stareade
reproductibild
ce caracterizeazd
Ea este corelatd
sdndtatea parodontiului.
cu mobilitateadentard,dar nu constituie
rezultatulunei mdsurdtoria mobilit6[ii.
Pentrua u$ura manevrapracticdnu se
utilizeazdtimpul de contact mdsuratin
milisecunde
ci o scardnumericdcuprinsd
intre -8 gi +50 stabilitedupd un calcul
matematic
agacums-a descrisanterior.

Fig.8.t3. Principiuldefunclionareal aparatuluiPeriotest

Fig. 8. 14. Radiografiepanoramicd: structuri, formaliuni:


procescondilian
condilulmandibular,
mandibular
2. fosaglenoidd
articular
3. tuberculul
4. arcadazigomaticd
5. fisurapterigomaxilard
posterior
maxilar
al sinusului
6. peretele
al maxilarului
Z. procesul
zigomatic
8. proiectiapalatuluidurde partea
opusi
9. oalatuldur
maxilar
10. plangeul
sinusului
maxilar
t t. peretele
anterior
al sinusului
( peretele
lateralal foseinazale)
12. septulnazal
/3. fosi nazali
14. sinusmaxilar
l.

15. orbitd
anonima
/6. liniapanoramicS
t Z. procesul
coronoidian
18. incizura
sigmoidd
posterioard
/9. marginea
a ramuluiascendent
20. unghiulgoniac
de pozilionare
2t. marginea
anterioard
a dispozitivului
a pacientului
litetei" R "
22. proiecliaindicativului
23. carPulosuluihioid
24. to'amendmental
25. canalulmandibular
indicativului
literei" L "
26. proiectia
27. lobululurechii
28. Palatulmoale
maxilard
29. tuberczitalea
30. liniaoblicdexternd.

160

AparatulPeriotest nu trebuiefolosit
Tnurmdtoarelecazuri;
in toatetipurilede proceseperiapicale
acute;
in
traumatisme acute (fracturi
radiculare, fracturi ale procesului
alveolar);
implante endoosoase in taza de
vindecarein primele2-g luni de la
inserare.
ad6ncimeasondajului

Efectulde percutie.Percufiadintelui
ne poate da relatii eu privire la starea
parodontiului.
Dacddinteleeste lovitugor,
cu un instrumentmetalic,in cazul unui
parodon[iu sdndtos sunetul este clar,
deschisiar in cazul parodontiului
afectat
sunetulesteestompat,neclar.
Evaluareastatusuluiparodontalse
poate evidentia 9i cu ajutorul unor
(fig.8.15).
diagramecomputerizate

[lT'rn

11
tl
I
I

v6stibulat
retraelie (mm)

ffi
gt 2S

adincimea sondaJului{mm)

ts
n1 5t {1 aPffi

re er wfi ,a ffi m

gFffils s'rffif fl{ 3s rg

I
t
I

aral

retraclie (mm)
mobilitato

3 i3

t3+3Af

l+

Fig. 8.15. Statusulparodontalla examinareainiliald a unui caz - diagramdcomputerizatdcareprezintd


parametriclinici diferili

Examenul radiografic este un


adjuvantpretios in evaluareastatusului
parodontal.
Un examen radiograficparodontal
complettrebuie sd cuprinddminimum4
radiografii intraorale gi 4 radiografii
posterioare
mugcate.Tehnicaconuluilung
paralelpermiteobtinereacelei mai clare
imagini a niveluluiosos. Alte procedee
radiografice de
sunt
evaluare
ortopantomografia
9i xeroradiografia.
Astizi un plan terapeuticrigurosnu
se mai poate concepefdri o radiografie
panoramica
(fig.8.15).
Examenul clinic al unei brege
edentate nu este intotdeaunasuficient

pentruelaborarea
uneiprotezeparfialefixe
(fig. 8.16). De aceea este necesard
efectuareaunei radiografiicare sd redea
pe lAngd dintii stAlpi 9i lesuturiledure
limitrofe.

on., 16. Radiografieretroao.lveolard


care
evidentiazdbregeedentateaparent:a - in
grosimeaosuluimandibularse evidenliazdprezenla
unui odontomcompus,asociatcu incluziaa doi dinli
( 4.39i4.4 ); b - protezdpartialdfixd;sub
intermediari,mai mu$idinli inclugi(cole$ia
D.Bratu).

B) Alveoliza verticali apare in


Chiar daci dintelestAlpnu reclamd
din punct de vedere clinic o investigatie direc[ieoblicd9i producepierdereosoasd
prinacestmijlocde investigatie de-a lungulrdddciniidintelui,defectulfiind
radiologicS,
de
obtinemo serie de informatiiimportante localizatapicalfafd de osulTnconjuritor
pentrutratament:raportuldintrecoroanagi cele mai multeori defecteleangularefiind
rdddcina clinicd, forma gi lungimea insotitede pungiinfraosoase
Defecteleangularese clasificdTn
rdddciniiprecumgi modificdrile
de la nivelul
Tncazuldinfilor functiede numdrulde perefiosogi:
osului.Semneleradiologice
- hemisepturi care apar cel mai frecvent
sdnitoqisunturmitoarele:
molarilor
dure pe suprafatadistalSa rdddcinilor
1. conturbinedelimitatal [esuturilor
( f ig . 8 . 1 a
7)
dentare;
cratere interdentare mdrginite de
2. continuitatea
septuluiososalveolar;
doud suprafefedentaregi doud suprafete
compact;
3. septososinterradicular
osoase(fig.8.17b)
4. compactaosoasi alveolard
continud;
cu radiotransparentd- defecte intra-osoase - mdrginitede o
5. spatiuperiodontal
suprafatddentardgi trei suprafeteosoase
uniformd;
6. structurduniformda spongioaseiprin (fig.8.17c)
proiecfia spafiilor medulare gi a
defecte osoase combinate
cAnd
numdrulperefilordin zonaapicaldestemai
trabeculelor
osoase;
7. linie de proiectie continud Tn zona mare decAt numirul peretilor dinspre
d).
apicalS a spatiului periodontalgi a ocluzal(fig.8.17
Defectele verticale care apar
osoasealveolare;
compactei
8. camerd pulpard cu radiotransparentdinterdentarpot fi observateradiografic.
arhitecturi
C) Defectele cu
uniformd.
Afectarea osoasd cunoscuti sub inversati se producprin pierdereade os
fdrd ca osul radicularsd sufere
denumireade alveolizi sau resorbtie interdentar
osuluidin aceastd
osoasi se determindprin coroborarea alveolizdiar arhitectura
examenului clinic cu cel radiologic. zonl se inverseazd.Sunt mai frecventela
poatefi maxilar.
radiografic
Alveolizadiagnosticatd
D) Leziunile de furcafie sau
orizontald
sauverticald.
( f ig . 8 . 1 8 9 i 8 . 1 9 ) . Se
A) Alveoliza orizontali este cel mai in t e r r a d ic u la r e
comuntipar de resorbtieosoas6,osul se intAlnescmai frecventla nivelulprimilor
reduceTn indltimedar margineaosoasd molari mandibularigi mai rar la nivelul
rdm6ne perpendiculardpe suprafata premolarilorsuperiori.Aceste leziunise
rddicinii; sunt
afectate septurile pot clasificain plan orizontalgi in plan
interdentare gi
corticalele osoase vertical.
gi orale.
vestibulare

162

t
*
Lc
Fig. 8.17. Aspectuldefectelor angulare (5)

In planorizontalexistdpatrugradede
Gradul lV- osul interradicular
este
afectarea furcaliei.
completdistrus,deschiderea
furcafieifiind
Gradull-leziuneincipienti - ugoard vizibiliclinic(fig.8.18
d).
Infectarea pulpei la
alveolizi in zona furcatiei, septul
molarii
interradicular
este aproapeintact,defectul mandibularis-a dovedita fi asociatdcu
cuprindemai pu[in de 113 din spatiul afectarea inserfiei epiteliale Tn zona
interradicular
in sensvestibulo-oral;
sonda furcatieigi reprezintdunul din factoriide
parodontaldnu pdtrunde interradicular; risc ce influenleazdprognosticulacestor
examenulradiograficeste neconcludent dinfi.in planverticalleziunilede furcaliese
(fig.8.18a).
clasifici in trei sub grupe,in functiede
Gradulll- leziunepartiali- alveolizd distanta dintre baza defectului osos 9i
mai avansat5,leziuneadepdgegte1/3 din reperuldentar,zonade furcafie:
in sensvestibulo-oral, - subgrupaA Tntre0-3 mm
spatiulinterradicular
sonda pdtrunde interradiculardar nu - subgrupaB Tntre4-7 mm
ajunge pe fata opusd iar la examenul - subgrupaC peste7 mm.
radiografic
se observdo radiotransparenfd
mai accentuatdspre porfiuneacoronarda
(fig.8.18b).
septului
interradicular
Gradul lll- leziunecompleti in care
osul interradicularlipsegtefurcatia fiind
gi oralde [esutgingival
acoperitd
vestibular
fdrdinsd a puteafi observatdclinic.Sonda
parodontaldpdtrunde dintr-o parte in
cealaltd a spafiuluiinterradiculariar la
examenul radiografic se observd CI
radiotransparenld crateriformd care
verticaldimpreund Fig.8.t8. lmaginialeleziunilorde furca{iede gradul
creeazdo componentd
cu pierderea
osoasdorizontali(fig.8.18c).
r*rv.(5)

163

osul adiacent. Se descriu leziuni


juxta-osoase,
infraosoase,
interradiculare
supraosoase.

Meyera realizato clasificareTncare


se apreciazdnivelul cel mai apical al
pierderiiosoaseinteradiculare
Tnraportcu

"Fu,#d,
Fig. 8.19. Schemaleziunilorde furcaliein plan orizontalla
molariimandibulari(a) Si (b) molariimaxilari(5).

care asigurdsustinereadinlilorTn timpul


functiilor.
Aceste fibre, cunoscute gi sub
denumireade fibreleSharpeyau un traiect
variat gi se termindTn cementgi Tn os.
Fibrelese impartin cinci grupeprincipale
care traverseazdspafiul dintre rdddcina
dintelui gi osul alveolar (fig. 8.20):
transseptale,
alveolarecrestale,orizontale,
oblice,apicale.
Osulalveolarestecontinuuremodelat
sub acliuneaforlelorocluzale.in zonelede
tensiune,de-a lungul pereteluialveolar
iar in zonelede
lmportanfaligamentuluiparodontal suntprezenteosteoblaste,
parodontal
esteprincipalul presiunesunt prezenteosteoclaste(care
Ligamentul
gi este formatdin producresorbfia
osoasd).
elemental parodonfiului
fibre de colagenincluseTn os gi cement

lmaginile radiografice ale osului


alveolar au fost clasificatepentru a se
putearealizao selectieriguroasia viitorilor
dinli stAlpi(fig.8.20).impdrlireas-a ficut
?n functiede treimeardddciniiunde este
localizatosul alveolar:treimea cervicala
(1), mijlocie(2),9i treimeaapicald(3) (fig.
8.20). Corticalaexternda osului alveolar
impartefiecaredintein coroandclinicdCcr
gi riddcind clinicdR"r.De asemeneape
aceste imaginise poate apreciaevolulia
stdriiparodonfiului.

164

1
2
3
Fig. 8.20. Clasificareaimaginilormarginilorosuluialveolarln vedereaselectdriidinlilor stAlpi.
a) impdr[ireafn funS,iede treimearadiculard(1) ceruicald(2) mijlociegi (3) apicald.Corticalaexternd
impafte dintelein coroandclinicd C"1girdddcindclinieARa.b) reprezentareaevolulieistatusuluiparodontal.

Prin
intermediul ligamentului
CAnd fortele ocluzalesunt reduse,
parodontalforfele ocluzale influen[eazd numdrulgi grosimeatrabeculelorosoase
numerul, densitatea 9i
orientarea sunt gi ele reduse.Ligamentulparodontal
trabeculelorosoase.Trabeculeleosoase suferd atrofie, se ingusteazd spatiul
sunt dispuse pe traiectulde actiune al ligamentar,
fibrelesunt reduseca numdrgi
gi in finalvor
solicitirilor(tensiunegi presiune)pentrua densitate,
igi pierdorientarea
asigurarezistentdmaximdcu o cantitate fi dispuse paralelcu suprafalardddcinii
minimdde os. CAnd intensitatea
fortelor dintelui. Aceste modificdriapar in cazul
ocluzale cre$te, trabeculeleosoase se dintilorcu hipofuncfie
sau carenu participd
pe delocla realizareafunctiilor.
Tnmulfesc
apdrAndgi os de neoformatie
fa{a externd a corticalei(vestibularsau
in evaluareadinlilorstdlpiintereseazd
oral).
de asemenea suprafala ligamentului
Ligamentulparodontaldepinde de parodontalsau mai exact suprafata de
parodontalpe dinte
stimulareape care o realizeazdforfele inserfiea ligamentului
ocluzalepentrua-gi menlinestructura.in gi la nivelulosului alveolar.Dintii mai
limitefiziologice,ligamentulparodontalse voluminogiau in mod evidento suprafatd
poate adapta unor cregteri ale functiei mai marede implantare.
ocluzaleprin amplificarea
ldfimii,subtierea
fibrelor gi mdrirea numdrului fibrelor
Examenul ocluziei
Examenul clinic ai paraclinic
Sharpey. Fo(ele
care depigesc
capacitateade adaptare a parodonliului stomatologic
in
corectgi completcomportd,
productraumaocluzalS.
mod obligatoriugi indispensabil,analiza

165

cuprinde aprecierea articulare,spray-uride ocluzie,ceard de


ocluzalS ce
parametrilormorfologieiocluzale,precum ocluzie,bandaJoffeetc.
gi rapoarteleocluzalestaticegi dinamice.
Relatiade ocluzieaduce cele doui
O sistematizaregi descriereclard a arcadein contactgi fiecarecuspidmaxilar
ocluzalia fost realizatdde sau mandibularva contactain fosetasau
determinanlilor
Clinicade ProteticaDentarddin lagi,care ambrazuradinlilor antagoni$ti.in cazul
dento-dentare
considerd absolut necesar5,in scopul uneiocluziiidealecontactele
stabilirii unui diagnostic ai plan de trebuie sd se inscrie intr-o serie de
tratament, analiza urmitorilor parametri parametri:
,/ sd fie punctiforme,
ocluzali:
,/ de tip cuspid-foseti; cuspidariilorocluzale;
- morfologia
margineincizal6-fal5
ambrazurd,
- cuspiziide sprijin;
palatinalS,
- cuspizii
de ghidaj;
,/ sd se realizezeintre suprafete
- curba de ocluzie sagitald (SPeenetedegi convexe,
.
Balkwill);
{ sd fie multiple,
(Monson
- curbade ocluzietransversalS
{ sd fie stabile,
gi Villain);
,/ sd fie uniform gi armonios
- curburafrontald;
distribuite,
- planulde ocluzie.
/ sd fie localizate
precis.
Dupd examinareagi consemnarea
Calitatea contactelordento-dentare
morfologicegi functionale
caracteristicilor
ale acestor parametri, se trece la va fi examinatdclinic, la pacient, prin
ocluzale inspectie,dar de un real folos este gi
examinarea rapoartelor
de studiu
al modelului
examenulparaclinic,
interarcadice (Angle) - ocluzia statici,
consemnAndu-se pozitionarea arcului care poate aduce informatiisuplimentare,
vizualiziriidirectea
in raportcu cel maxilarin cele datd fiind posibilitatea
mandibular
la contactelorgi a morfologieicuspidiene
cunoscute,
treiplanuri,pe bazareperelor
(convexititi, Tncliniri ale pantelor,
caningi incisiv.
nivelmolar,premolar,
caracteristicile
curbeloretc.).
Examenul
ocluzieicontinud,clinic,la
pacient, prin evidentiereapunctelorde
contact la nivelulcavitdtiiorale cu unul
dintre indicatorii cunoscuti: h6rtie de

166

Rapoartein ocluziecentrici (OC)Si intercuspidaremaximi (lM):


ll,tXll,;\li.

VtrS'ItllUt"AR

}IAIT}IBT'I.,AR

VIJSTIBUI.AR

Wrcslnlir\rcmi
i:r:j:i,:l],::iFE: !n rl.uf i ( uspid jetL
---'-'- ---- --lrlpt mczic.distrl'
-.{'"ntr,,,,,dn,

lirsctr

\rFlil{rlar
W\cr\rnti
,iii|].:r-;:-ilii:C magin' inci rrlo
tGA
I -'tirrirnh ir tttci(r{|t,
,--.--.--- . ll .l nrcdif r lilciornh
| .l r('rvicilLr n t.:lci onrl{
K!!Xf$}

Intercuspidare
maximd
- contacte:
tr stabile
tr multiple
I uniformrepartizate
Ocluzie
centric5contacte:
tr stabile
tr multiple
fl uniformrepartizate
Corelatia
dintrelM 9i RC:
E poin-centric
tr long-centric

e\tcni
WXKX&!cr$nr;
j:'i,i:;r{.:l::: !{rlud .u$pidicoc
4FS[rcrrnti
iucmi
.
. ..santnrcziG.dilhl'lils{tL

tl instabile
D reduseca numAr
EI neuniform
repartizate
tr instabile
tr reduseca numer
E neuniform
repartizate
D widecentric
flfreedom in centric

Marcareagi inregistrareacontactelor
dento-dentarese realizeazd in relalie
centrici gi intercuspidaremaximd, cu
precizarea
corelatieidintrelM gi RC (poincentric, wide centric, long-centric),iar
contactele inregistrate se transferd pe
figelede analiziocluzali.
Rapoartele ocluzale statice sunt
strdnscorelatecu cele dinamice,functiile
find aceleacare au ca gi
sau parafuncfiile
suport morfologic ocluzia dinamicS.
Migcdrilecare se pot realizain ocluzia
dinamicdsunt propulsia,lateralitateagi
retropulsia.Fiecare din aceste migcdri
prezintd o parte activd gi una inactivd.
Partea activd este partea spre care se

167

producemigcarea,pe cand parteaopuse


se numegte inactivd. Parametriipe(ii
activesunt migcareatest qi pozitiatest.Pe
partea inactivd nu trebuie sd existe
contactedento-dentare.
Ocluziadinamicdse afle Tn strAnsd
corelatie cu parametri ca distanla
intercondilianS, ?nclinarea pantei
retroincisive,
morfologiacavitdtiiglenoide,
angulareapanteiarticulare,a planuluide
ocluzie,valoareaover-bite-ului,
a over-jetului, profunzimeacurbei Spee, iniltimea
(Huffmangi Regenos).
cuspidiand.
Descrierea ocluziei statice se
realizeazdseparatde cea dinamicddoar
din rafiuni pur didactice,de fapt prima

reprezintestalii, momente ale dinamicii


ocluzale.De aceeaun loc apartein ocluzie
revineocluzieiterminale(40,41). Existi o
multitudinede posibilititide realizarea
ocluzieiterminale,dar impostantdclinicd
deosebitdare ocluziaterminalicentricdgi
cea posturald.Exactin momentulrealizdrii
se
acestordoui tipuride ocluzieterminalS

pot detectacontacteleprematuredeflective
sau nedeflectivecare au un potential
ridicat.
traumatogen
O etapa deosebit de importanta
revine evaluarii relatiilor fundamentale
verificarea
mandibulo-craniene cu
reperelor
specifice.

(Figa Glinici - ProteticiDentari,lagi)


Evaluarerelafiifundamentale
Relatiade Posturi
Metodade inducereaa relatieide posturi:
D fdrd reperepreextrac[ionale

E cu reperepreextraclionale

E Silverman

Articular

tr Wild

tr Robinsson

Repere:
(point-centric)
glenoide
condilicentrafiin cavitdtile

! da E]nu

pozilionafi
spreanteriorcu 0,2- 1,7mm (long-centric)

tr da f] nu

Muscular echilibrutonicantigravific
Osos
Dentar
Labial
Lingual

tr Electromiograficd

tr d a En u

El da
DVPmai mareca etajulmijlociucu SMV
gi misurareaspatiuluiminimde vorbireil da
evidenfierea
tr d a
firi efort
fantalabialdTnchisd
tr d a
existentaspatiuluiDonders

fl Dawson

E nu DVP(mm)
E nu SMV(mm)

En u
En u

Relatiacentrici
Metodede inducerea relafieicentrice:
ElJankelson
tr Ramfjordtr Lauritzen-Barell

reflexului
de ocluziemolari
linguo-mandibular tr stimularea
E homotropism

pe menton
E compresiune
tr flexieforfatda capului
condiliand
EImanevra

fortatd
D extensie
tr deglutilie
maseterina
Gyse
F manevra

Metodede verificare:
tr Leonardoda Vinci
E Boianov
tr Willis

E Leonardoda Vincimodificati
E Boianovmodificata
tr Landa
tr Appenrodt

168

Repere:
glenoide
Articular condilicentratiin
tr da
cavitdtile
manducatoaretr da
Muscular contractie
echilibratd
a musculaturii
Osos
DVOegal6cu etajulmijlociu
tr da
gi misurarea
minimde vorbiretr da
Dentar
spaliului
evidentierea
interarcadice
tr da
rapoartelor
examinarea
prezenta
poin-,long-,wide-saua freedom
in centrictr da
Labial
tr da
fantalabialdinchisdfdrdefort
Lingual
lipsaspafiului
Donders
tr da

169

E nu
E nu
E nu DVO(mm)
E nu SMV(mm)
E nu
E nu
E nu
E nu

CAPITOLUT9

Rr$ilunnH
uillDlllrlntlllrR[G0n0nmI
$l
TITRIG||NOilfiRT

METODA RECONSTITUIRII.RE.
CORONARAPRIN
CONSTITUIREA
(INLAY)
TNGRUSTATI
Generalititi

dentare,?nspeuneleleziuniale coroanelor
obturafiilor.
cialcarii,in conditiisuperioare

Materiale:
Inlay-urile
suntrealizatedin aliajemeLa frontali,inlayEtimologie:Tnlimbaenglezi: talicein zonelelaterale.
in = induntru uriledin ceramicdgi acrilatau fostinlocuite
laY= 511us1s in ultima vreme de obturatiilecu rdgini
in tratatelede specialitatemai vechi, compozite,care sunt mai estetice(nu au
erau denumite "incrustafiiintracoronare" filmul de cimentjonctionalal inlay-urilor
gi au aderenfdnet superioard
pentrua le diferentiade fizionomice)
sau "intratisulare",
cimentate.
incrustafii extracoronare,numite clasic inlay-urilor
Recents-a reluat executareainlay"onlay"(situatpe), care in prezentsunt
consideratede majoritateaautorilor, ca urilorfizionomicedin mase ceramicesau
ficAnd parte din metodaacoperirii, fiind rdginicompozitedin noua generatie,dar
pentru zona molar- premolard,avAndin
decicoroaneparliale(cap16).
in tratatelerecentede protezefixe, vedere cregtereaexigenfelorfizionomice.
termenul"onlay"este utilizatpentruinlay- Dupi 1995 au Tnceputsd fie utilizategi
urile ce acoperdtoatd sau aproapetoatd polisticlele(Artglass,Belleglass HP),
respectivceromerii(Targis- lvoclar),perfataocluzald.
deosebitde estetice.
Primele inlay-uriexecutatedin aur mitAndreconstituiri
erau considerateadevdrate bijuterii. De EleTnsi nu se maifixeazdcu ciment,ci tot
fapt,in uneletratateeste redatdfotografia cu pasteadezivecompozite,ca la fatetare
unuicraniumayagavAndincisiviiincrustafi (cu protejareadentinei). lnlay-uriledin
compozitse realizeazdprin fotopolimericu turcoazein scop"estetic".
zarealor pe model,cele din acrilatespeDefinitie
in miniautociale, prin baropolimerizarea
Inlay-urile
suntprotezefixe unidentare clave.
realizatein laboratorgi cimentateulteriorin
recente
Inlay-urilemetalo-ceramice
cavitdli specialpreparatein prealabil,re- suntreprezentate
de o "cupd"metalicdturconstituindastfel modologiaafectati de natd,cu peretide 0,3 mm grosime,in care

170

se ardeceramica.
Sunt descrise(Roth)chiartehnicide
realizarea unor inlay-uridin amalgam,
condensatdeci pe modelgi apoi cimentat
ca un inlay metalicin cavitate.Primele
inlay-uriau fost realizatedin ceramicd
(Land, 1887),arsi pe folie de platind,
adaptatdpe peretiicavitdtii.Primeleinlayuri din aur s-auturnatin deceniulI al secolului XX,deodaticu primeleonlay-uri.

Fig.9.1. DupaR.Abulius,20A4

Avantajele inlay-urilor din aliaje


metalice:
refaccorectmorfologiaocluzald
refaccorectproximal:punctulde contact,
ambrazura
ocluzaldgi cea parodontald
protejeazdsmaltulprin acoperireazonelorbizotatecavo-superficiale
pot protejaunii cuspizipericlitati,prin
acestora(= inlay- onlay)
acoperirea
fiabile
suntrezistente,
suntneutrechimicAibiologic.
Dezavantaje:
sunt exigenteprivindexecutiaclinicdgi
tehnici
a dinteau un anumitgradde periclitare

171

lui respectiv,mai ales la premolariicu


pere[irestantisubtiri.
Indicatii:
reconstituire
morfo-func[ionald
a dintilor
afectatide carii mai putin extinsesau
putinprofunde
retentori(elemente
de agregare)pentru
punti de ?ntinderemicd, in cavitdli
ocluzo- proximale,fie clasic,ca inlay
in inlay, fie prin fixarea moderndcu
tehnicaadezivd(descrisdin capitolul
18)
(gina
imobilizarea
dintilorparodontotici
de inlay-urisau inlay-uri
in gindcomplexd, care are gi alte elementede agregare)
sprijinpentruprotezescheletate(l5cag
?ninlaypentrupintenulocluzalal crogetelorturnate)
refacereaocluzieifunctionalesau prevenirea disfunctiilorocluzale:oprirea
abraziei, prevenirea "plonjdrii" unui
cuspidantagonist
Tncariesau a migrdrii
orizontalea dintelui adiacent cariei
proximale.
Contraindicatiilerelative ale inlayurilor:
procesecarioaseprea extinsesau profunde(Ene)
predispozitie
marcatdla carii
pe dintidepulpafi,
caresuntmaifriabili
igiendbucalddeficitard
retentoripe stAlpiterminalisau intermediariin edentatiiintercalate
intinse
poatinerisub 18 ani , cAndprepararea
te periclitacamerapulpard(mare)
ocluziinefavorabile

Glasificareainlay-urilor:
A. Dupd materialul din care se confectioneazd:
- metalice
- ceramice
- compozite
- polisticle(din sticld polimericd)ex.:
Artglass,Belleglass
HP
(metalo-ceramice)
- combinate
B. Dupd aspect:
- fizionomice
.nefizionomice

Clasa a //-a; cavitdti proximaleale


gi premolarilor
molarilor
Clasa a lll-a: cavititi pe fetele
gi caninilor,
proximale
carenu
ale incisivilor
afecteazd
unghiulincizal
Clasaa lV-a: cavitdtipe fetele proxigi caninilorcare afecmaleale incisivilor
teazd gi un unghiincizalsau impunerefacereaacestuia
Deciclasaa ll-a,a lll-agi a lV-asunt
cariice apar pe feteleproximale,dificilde
igienizat,
ale dintilor.
Clasaa V-a:cavitdtiTntreimeagingivald (cariide colet),zonacoletuluiavAndo parelatogeniespecificd(relatiasmalf-cement,
clinic,gingiviteetc.)
tia coletanatomic-colet

C. Dupd complexitate:
- simple
- compuse:
r' cu crampoane(pivoturi
F. Dupd clasificarealui Hess a cariidentinare)=
pinlay
lor(1969)- citatde Giucan:
r' cu pivot p36lsulsy=inla!coronoSe realizeazddupi numirul de fete
dentareafectatesaucuprinsede carie(inlay).
radicular
{ cu glisierd
Hess asimileazdcoroanadentardcu
{ cu clavetd
din
un cub cu 6 fefe (molariigi premolarii),
corono-radicularS.
careunaestejonctiunea
care)
ClasaA: cariepe o fatd(indiferent
ClasaB: cariepe doudfete
D. Dupd acces(Le Huche):
ClasaC: cariepe treifete
ClasaD: cariepe patrufele
- accessimplu
- accesdificil
ClasaE: cariepe cincifele
ClasaF: lipsacoroaneidentare
E. Dupd clasificareacavitdlilorelaboCariiledin claseleA,B,C se trateazi
ratdde Black(1891):
prinobturatiisau inlay-uri.
(criterii patogenetice)
Cariiledin claseleD gi E ( dar nu proClasa /: cavitdficarioasece apar in funde)se pottrataprincoroanede invelig.
ganlurigi fosete:
Clasa F necesiti tratamentprin cogi
premolari
molari
- ocluzalla
roanede substitutie.
- in cele2/3 ocluzaleale fetelorvestibulareale molarilor
Aceste indicafiiterapeuticenu sunt
gi incisivilor
- pe fefeleoraleale molarilor

absolutlegatede "clasd",depindgi de extindereain suprafati gi mai ales in profunzimea procesului


carios.
Uneorigi in carii localizatepe trei fefe
(clasaC) se indicdo coroandde substitutie.
Alteorise poaterealizainlayin clasa
E (pe cinci fe[e) numit"twin-lock"(twin =
geamdn,lock= lacdt,zdvor).
Pentru a fi mai u$or acceptatdde
specialigti,Hess a asociatclasificareasa
cu litereA-F,cu cea clasici a lui Black, cu
cifr e r o m a n el -l V .
Exe m p l u:
- carieocluzald= A I
- cariemeziald= A ll
=A I
- carievestibulard
- cariede colet= A V
- ca ri eOM=B l l
- ca ri eOD =B l l
- ca ri eOV =B l
- ca ri eV OL=C l
- ca ri eMO D =C l l
Nici aceastdclasificarenu este perfectd,cdci existentaa doudcarii,pe doud
fele (clasa B Hess) se poate rezolvafie
printr-unsingurinlay(inlaybifatd),fie prin
doud inlay-uri.Pot exista,cum s-a amintit
deja, gi inlay-uricu cinci fele (twin-lock),
deci un inlaypoaterezolvacincicarii( sau
chiar gase, daci au existatdoud pe fala
ocluzalS),unindu-lesub forma unei cruci
ocluzale,prelungitepe feleleverticale,bineintelesc6nd rezistenladinteluinu este
periclitatdprin aceastdpreparatiede virtude Le Huche.
ozitatedescrisS
G. Clasifieareainlay-urilordupd topografie

Poate fi consideratdcea mai utild,


mai sugestivd,literasau litereleindicAnd
nu numainumdrulde fe[e, ca la clasificarea lui Hess,dar gi care anume,literafiind
:
initialadenumirii
feteirespective
O = ocluzal
M = rnezial
D = distal
L = lingual
V = vestibular
Numdrulde initialene indicdnumdrul
de leziune,de preparatie
de fete interesate
gi de inlay:
OM = ocluzo-mezial
OD = ocluzo-distal
VO = vestibulo-ocluzal
VOD= vestibulo-ocluzo-distal
MOD= inlayTnga
Twin lock-ul= or fi un dubluinlayTn
ga : MODgi VOL,etc.
Stabilireadiagnosticuluigi indicatiei de tratament
Examenulclinic al dinteluiin cauzd
trebuiesi scoatdTnevidenti :
- leziunea(carie, eroziunecuneiformS,
etc.)
gi profunzimea
- localizarea,
ei
Tntinderea
- rezistentaperetilorcavititii respective
- starea pulpei dentare (sdndtoasd,hiperemiepulpar6,pulpita)
- rela[iileleziuniicu parodon[iul
marginal
(cariaestesupra-gi/sausubgingivalS)
- statusulparodontal(parodonfiulinflamattrebuietratatin prealabil)
- rapoarteleinterdentarecu dinlii adiacenti9i cu cei antagonigti

173

Examenul radiologic este necesar


uneori,pentrua se relevagrosimeastratului dentinarcavo-pulpar,
care depindede
morfologia
dintelui,
leziunii,
de profunzimea
pulpard
dar gi de vArstagi de reactivitatea
(capacitatea
de a producedentindsecundardde reac[ie).
Diagnosticul
trebuiesi precizeze: le(dintele,fala sau fetele
ziunea,localizarea
afectate)gi profunzimea.
proExemplu:carieocluzo-proximald
funddla 1.6.
lndicatiaproteticdse pune dupd rdspunsulla urmdtoarele
intrebdri:
- se poate realizaun inlay? (este indicat?)
- ce tip: simplu,compus,ce reten[iivor fi
preparate?
- din ce material?

plangeulcavitdlii(peretelepulpar)sd fie
plan, orizontalgi perpendicular
pe axul
de inserlie
- perefiiverticalisd fie foarteputindivergentispre ocluzal(2-4'),ca sd nu aibd
efect de ic Ai ca sd aibd retenlieprin
frictiune
- peretiiprea subfiri(cuspizii) se scurteazd gi se acoperdprin inlay pentru
protectie= inlay-onlay= overlay
Prepararea cavititii se face dupd
principiile
gi Tnsuccesiunea
de fazedescrise de Black:
deschiderea
cavitSfii
exerezadentineiafectate
extensiapreventivd
peretilor
asigurarea
rezistentei
asigurarea
retenfiei
bizotareamarginilor
verificareacavititii,retugarea
-

PREPARAREA CAVITATILOR
PENTRU
INLAY
Obiectiveleurmirite 9i tazele de
preparare
Obiective:
oprirea
evolutiei
afectiunii
realizarea
uneicavititicaresi permitd
gi dezinserlia
pieseiTntr-un
inserfia
singurax
lucrareasd fie stabil5gi rezistenta
la
presiunile
(si nu se disloce
masticatorii
Fig. 9.2. CazuisticdR.Abulius,2004
saufractureze)
ExistdcAtevadiferenteimportantefasd nu periclitezedintele (peretii,
[5 de pregdtireacavitdfiipentru obturatii
cuspizii)
plasticegi anume:
prin:
Acesteobiective
se realizeazd
- cavitatea trebuie si aibd un ax
excizia?ntregii
dentineafectate
pentruinsertie
neretentiv
in axulde inserfie
cavitateneretentivd
(marginile
- unghiurilecavo-superficiale
gi retentivd
in celelalte
directii

174

CavitateaocluzalS (clasa I Black,


cavitetii)se bizoteazdla 45'(nu la 30')
A I Hess)
in smalt,dar numai pentruinlay-urile
Caracteristici;
este ugorde abordatgi
metalice
profunzimea
cavitdtiipoatefi mai micd de preparat,dar in func{iede extinderea
procesuluicariosin suprafala9i profunzimetalic
la inlay-ul
ffio, pot interveniproblemepe parcursul
prepardriicavitdtii,necesitAndadaptarea
la situatiile
tehniciioperatorii
careapar(glefuirea unui cuspid pentru a-l acopericu
metalsau desfiinfarea
unuiperetedentinar
prea subtire,unireacu o altd cavitate,de
pe alti fatda dintelui,etc.).
Preparareacavitdliitrebuie realizatd
in aga fel incAtsd nu deschidemcamera
pulpard.Ne vom ghidadupddateleanatomice:
- un molarde 20 ani are grosimeastratuluidur ocluzalde aproximativ
5 mm (din
care1,5mmsmal[gi 3,5mmdentind)
2,8- 4,3 mm.
- un premolar:intre
caUneorieste necesariradiografia,
re pentrua fi utild,estenecesara fi executatd corect,cu fascicolulRX perpendicular
pe axuldintelui.
Deschidereacavitdlii- constdin ldrgireaorificiului
din smalt,al
de deschidere
cdruidiametruestede obiceimultmai mic
decAt al cavita[ii carioase dentinare.
Aceastdmanoperdse poaterealiza:
- cu freze globularediamantatesau din
oteluriextradure,fie cu diametrulmai
maredecAtal orificiului
cariosdin smalt,
actionAndaxialspre cavitate,fie cu diametrulmai mic, introdusein cavitate,
gi careactioneazd
in momentulscoatepozitiei
piesei(frezei).
rii prininclinarea
- cu frezecilindrice- diamantate
sau din

Fig. 9.3. CazuisticdR. Abulius,2004

175

o!el,cu diametrulegalsau mai mic decAtal orificiului


carios,(saucu diametrul
mai mare,dar cu vArfconic),gi cu care
gi circular.Ldrgind
se actioneazdlateral
deschiderease realizeazdtotodatd 9i
primarda cavitdtii.
conturarea
Exereza dentinei afectate - se face
cu freze globularemai mari (cAt permite
de mAnddin
cavitatea),
sau cu instrumente
linguri),indicate
trusa Black (excavatoare,
maialesTnapropierea
camereipulpare.
Controlulacestei manoperese face
prin inspectie(culoareadentinei),palparea
cu sonda("strigdtul
dentinar"),
sau cu substantecario-testcarecoloreazdnumaidentina afectatd(decalcifiatd).
Se elimindastfel risculrecidivei
de carie.
Ertensia preventivd = definitivarea
conturuluise referd la inglobareain preparatiea unor fisuri gi fosete intercuspidiene, zone hipoplazicedin vecindtatea
preparatiei,
- prin inspecliegi
considerate
palparecu sonda-"zonede risc".
De asemeneaextensiapreventivise
referi gi la plasareamarginilorcavit5[iiTn
zone de autocurdtire,
de risc minim, pe
pantelecuspidienegi in afara punctelor
(suprafetelor)
de contact.
Tot cu aceastdocaziese face gi unirea cavitdtilorcarioase foarte apropiate,
desfiintAndpuntile de smal[ dintre ele,
unind doud carii ocluzale,sau transformAndcavitateaocluzal5simpli in cavitate
ocluzo-proxicompusd(ocluzo-vestibulari,
mald,etc.).
Asigurarea rezistenlei pere[ilor cavitdfff se ob[ineprin pdstrareaunor pereticAt
prismai grogiposibil,dar cu Tndepdrtarea

melor de smalt subminatede procesul


(fig.9.4.a).
cariosal dentineisubiacente
Aceastdmanoperdse incepesau chiar se realizeazildeodatdcu deschiderea
cavititii gi cu extensia preventivd.GAnd
grosimeastratuluide smaltsubminateste
mai maregi sprijinitpe un stratde dentind,
el se poatepistra, dar se face deretentivizarea zonei subminateprin cdptugireacu
ciment(fig.9.4.b).

il

Fiq.9.4.

Prepararea
unorunghiuriugorrotunjite
la locul de intdlnireintre peretelepulpar
(orizontal)al cavitdliigi cei verticali,contrirezistenfei
buiede asemeneala asigurarea
perefilor(Blackcereaca acesteunghiurisd
fie foartebineexprimate).
Asigurarea retentieigi stabilitalii- se
realizeazdprin preparareacu frezecilindrice
a peretilorverticaliaproapeparaleli,doarcu
2 - 4" divergentdspreocluzal,pentrua permite insertia(fig. 9.5.a).O divergenfdmai
accentuatiscade retenfia( fig. 9.5.b).Rede
tenfiadepindegi de mdrimeasuprafetelor
frictiune,decicavitdlilecu pere[iverticalimai
inaltisuntmai retentivedecAtcelecu adAncimeamaimicd(fig.9.5.c).
Stabilitateainlay-uluieste direct proportionald cu valoarea retenliei, dar mai

176

depindegi de formabazei cavitdlii.Peretele pulpartrebuiesd fie plan,orizontal,perpendicular


pe axulde insertie.Formaconcavd a lui (fig. 9.6), poate duce la deci-

mentareainlay-ului,prin mecanismulde
bascularesub presiuneaunuicuspidantagonist, conform schemei sugestive(fig.
9.7)a lui Marmasse(citatde Severineanu).

a.

Fig.9.5

Fig. e.6.

Fig.9.8.

Fiq.9.7.

CAndcavitateae profunddgi orizontalizareaei prin irezarear periclitacoarnele


pulpare,se recomanddpreparareacu trepte (fig.9.7),sauaplicareauneibazeorizontale de ciment (fig. 9.8), eventualcu un
coafaj indirectsubiacent,tip Dycal,Kerr life etc.

177

Fiq.9.9.

Tot pentruo bundstabilitate,


conturul
ocluzal al cavitdfiinu se face rotund, ci
asimetric,la carede obiceiobligdextensia
preventivi( fig.9.12).
Bizotareamarginilorcavrtd[iise face
obligatoriula inlay-ulmetalicocluzal,cu o
inclinatiede 45' fatd de axulde insertiegi
pe 1/3 - 112din grosimeasmaltului.La obturaliilede amalgam,bizotarease face la
30', cdci marginilesubtiridin amalgamsar fractura.
Le Huche precizeazd cd bizotarea
ocluzaldgi gradulei de Tnclinare
depindegi
de directiaprismelor
de smalt,cu dispozitie
perpendiculard
pe suprafata
dintelui.

Fig.9.10.

Acoloundepreparareale sectioneazd
oblic(fig.9.10.b),nu e necesardbizotarea,
dar ea se impuneTnzoneleundesuprafata
preparatdeste paraleldsau aproapeparaprismelor (fig.
leli
cu
axul
(Marsilia1985)- reco9.10.a).10Mouren
manddca la cavititileocluzalemici,bizotarea pentruinlay si se facd pe toatdTnilfimea smallului,dar cu o inclinarede doar
15 " .
Bizotarease face cu freze cilindrice
din oteluriextradure,care producsuprafete
mai netededecdtcelediamantate.

178

La inlay-urilefizionomice,
fixate prin
tehniciadezive,nu se face bizotare.Recent Tnsd(1988)sunt descrisetehnicide
bizotaregi pentruinlay-urile
ce se fixeazd
printehniciadezive.Se recomand5
o bizotare concavda smaltului(cu exceptiazonei
cervicale),cu ajutorulunor freze sferice
din ofeluriextradure.Aceastdbizotarevizualizeazdmai bine loculde aplicarea geluluicoloratcu care se facegravareaacidd
a smaltului,inainte de fixarea prin colaj
(adezivd).
Verificareacavitdlii in final cavitatea
ocluzalirealizatdgi numitd"casetdsimplS"
(box- in englezd),are teoretico formi de
paralelipiped
(fig.9.11)cu:5 perefi:
- un pereteorizontal
- patruperetiverticali:
{ vestibular;
{ distal:
/ oral;
,/ mezial
Existd8 linii angulare(unghiuri)la
unireaintreperefi:
- 4 liniiverticale
(V-D;O-D;O-M;V-M)
(V-P;D-P;O-P;
- 4liniiorizontale
M-P)

F ig .9 . 1 1 .

Sunt gi patru puncte angulare(colturi), la locul de intAlniredintre cAte trei


peretiai cavitifii(D-V-P;D-O-P;M-O-P;MV-P).
in practicdnu se obline o astfel de
cavitate,liniile angulareverticaleputAnd
lipsi,devenindfoarterotunjiteprinconturul
secundar(final)al cavitdtii,cu diverseforme, in functiede extensiilepreventive(fig.

controlse face:
- prininspecliedirectdsaucu oglinda
- pe o amprentdsau modelde studiu
- ultramoderncu sistemulcomputerizat
"Cerec",studiindgi mdsurAnd
tridimensional,pe un monitor,imagineapreluatd din cavitateabucalSde o cameri video. Unii autori recomanddfinisarea
cavitdlii, deoarece instrumentelediamantate,chiar cele cu granulafiefin6,
e.12).
lasd rugozitdticare impieteazimacheLoculde intAlniredintreperetelepul(Dociu).Manopar,gi cei verticalinu mai estein acestcaz
tarea sau amprentarea
peraestedificilde realizat,cdcidiscurisub form5 de patrulater(4 linii pulpole de hArtiesau gumelenu au accestoverticale),
ci de formaconturuluiocluzalal
putinmai redutal. Frezelede ofelproducinsd suprafecavitdtii,dar cu dimensiuni
peretelepulparorizontalgi cei
se, cdciTntre
[e mult mai netededecAtcele diamantate. InstrumenteleBlack pot fi utile
verticaliexistdun unghipulinmai marede
(bizotatoare
de dentindgi de smalt).
90",necesarinsertieiinlay-ului.
Cavitateade clasa I Black- situatdpe
acestorunSe verificdcorectitudinea
ghiuri.Ele trebuiesd fie foarteugorrotunji- fefelevestibularesau orale ale molarilorgi
te, cdci in caz contrarmachetapoateprin- cele orale ale frontalilor (in gropitele
Peretele
se prepardasemdndtor.
de bulede aer, iar tiparulse poatefractura cingulare),
pulparva fi plat, iar ceilalticAt mai paraleli,
preaexprimate
.
la nivelulunghiurilor
cavitdtiinu poatefi mare.
Se controleazdsd nu existezone re- cdciadAncimea
tentive care ar dduna machetdrii.Acest

l_<

j,
Fiq.9.12.

Situaliiposibile:
a) Dacd leziunea este situatd pe fala
meziald l6ngd un spaliu edentat,nu prea
aproapede fafa oc]uzal5,se poateprepara

Preparareacavititilor de clasa a lla Blackpentruinlay:


Suntcele de pe feteleproximaleale
gi premolarilor.
molarilor

179

o casetesimpldmezialScu 5 pereli:vestibular, oral, ocluzal, gingival gi axial


(parapulpar)
(fig.9.13).Aceastdtehnici se
practicdpentruobturatii,dar pentruinlay
are justificarenumai dacd edentatiarespectivese rezolvdprinimplantendoosos.

Fig.9.13.

b) Casetasimpld proximald deschisd


ocluzal(fig.9.1Q:
Esteo modalitateutilizatdobligatoriu
pentruaccesin cavitate,in toate cavitdtile
proximaledistale,dar 9i in cele mezialecu
dinteleadiacentprezent,chiardaci plafonul (peretele
ocluzal) estegros.
Se prepardo casetdsimplSverticald
cu 4 pereti:3 verticali:vestibular,oral, 9i
gi unulorizontal(peretele
axial(parapulpar)
gingival).
Peretelegingivalpoatefiinclinatputin
spre interior,in scopulcregteriistabilit5lii
(fig.9.14a).
inlay-ului

b.

G.

d.

Fig.9.t4.

Peretele
axialtrebuiesd fie ugorcon- d).
Rezolvareaeste posibild in aceste
vergent(2-4") cu axul dintelui,inspre
cazuriprintehnicaWard(fig.9.15)sau prin
insertiei.
in vederea
ocluzal,
(fig.9.19f).
gi oral suntdiver- tehnicile
slice-cut
Peretiivestibular
genfiintreei spreocluzal(fig.9.14b) penc) Casetadubld(cavitatecompusd)tru inse(iegi convergen[i
spredinteleadiaorizontalS este modalitateacea mai utilizatdde precent(fig.9.14c), pentruretentia
(dupaBlack).Acestfapt contravine
insd pararea uneicavititi de clasaa ll-a Black,
principiului
preventive
enuntattot realizAnddoui caseteunite:
extensiei
verticald
de el, care cere ca pe feteleproximale - unaproximald,
jonctiunea
deciinlay-ulva
orizontalS,
sd fie plasatiin - unaocluzalS,
dento-proteticd
aveadoui fete din doud motiveposibiin acelagi
timp,in cavit6zoneigienizabile.
le:
tile mai mari,o astfelde prepararepoate
gi oral(fig.9.14 - fie cd existddoudcarii- una proximald
fracturaperetiivestibular

180

pe carele unim
gi unaocluzale,
fie cd realizim o casetd ocluzaldin
smaltintegru,cu scopulde a oferi prin
pentruinlay-uldin
ea retenfiaorizontalS
verticald(fig.9.15).
cavitatea

este loculingustde unirea celordoudcasete,in dreptulmuchiei(treptei)centrale,


loc fn care obturatiiledin amalgamse fractureazi frecvent.Clasicse recomanddca
lStimeaistmuluisd fie de 1/3 din diametrul
ocluzal(fig.9.16).

1t3

1t3
F iq . 9 . 1 6 .

Fi1.9.15.

in acestcazpereliiverticalivestibulari
Timpiide prepararea uneicavitdtide
pot fi diver- clasaa ll-apentruinlay(simplusaudublu)
gi oraliai cavitdtiiproximale,
genlinu numaispreocluzalpentruinsetie, suntaceiagi
ca la clasal, cu unelediferen(tehnica
Ward- te. Bizotarea
peretelui
gingival
(fig.9.17)
dargi spredinteleadiacent
se
fie cd ne obligdproce- facede obiceimaifin (0,5mm),cdcismalcitatde Le Huche),
sul cariosproximal,fie pentrurealizarea lul se sub[iazdinsprecolet.De asemenea
extensieipreventivegi pentruasigurarea marginilecavitdtiiverticalese bizoteazd
peretilor
verticali.
rezistentei
maiputindecAtcelealecavititiiocluzale.
Dimensiunile
cavititii verticalesunt
dictatedecide procesulcariosgi de profilaxie.
Dimensiunilecavitdtii ocluzale in
smaltsdndtossunt dictatede cerintede
retenfie,stabilitategi rezistenl6.Pentru
ocluzainlay-ulmetalicadAncimea
cavitdfii
le poatefi maimici (2-3mm)decAtla obturatiade amalgam.
Fig. 9.17. | - bizotareaocluzalda perelilor verticali;
Forma retenliei(casetei)ocluzale'
2 - rotunjireatrepteicentrale;
poatefi diferitdin functiede stareafetei
3 - bizotareapereteluigingival
ocluzale(carii,fisuri,gropite)gi anume:
Treaptacentraldtrebuiegi ea rotunjiti
trapezcu bazamic6
coaddde rdndunicd,
T, F,c6rlig,treflS fin, pentrua nu periclitamodelul,macheta
Y, T,dublu
spreproximal,
sau inlay-ul.in final,fiind o cavitatedubl5
etc.
i se pot descrieTnscop
lstmulcaseteidubleocluzo-proximaleocluzo-proximalS,

181

didacticmai multi pereli gi unghiuri(fig.


e. 18) .
De obiceidatoritdformeide contura
cavititiiocluzale,
uneleliniigi puncteangulare nu exist5,peretiiverticalifiind uniti
intreei, cums-a vdzutla cavitacurbiform
teaocluzal6.

6 pereli:4 peretiverticali:V -vestibular; D -distal (sau M- mezial);O -oral;


A - axial {parapulpafl;2 pereti orizontali:
P -pulpar;G -ingival
10 unghiuri(liniiangulare)
intrepereli,
gi 4 verticale.
dintrecare6 orizontale
o muchie(treaptdcentralS).

i - -rt--* -' *

Fig.9.1B.

Prcpariri atipice ale cavititilor


ocluzo-proximalepentru inlay (dupi
Le Huche)
a. Perelii pulpar gi gingival inclinali
pulinspre interior,pentrua mdristabilitatea
(fi g .9 .1 a
9) .
b. $ant de blocajin peretelegingival,
abandonat
ca fiindpericulos(fig.9.19b).
c. lrteruurade blocajin peretelegingival , greude realizat(fig.9.19c).
'
d. Treaptanegativd in peretelepulpar,tot cu scop retentiv,ugorde realizatgi
eficientd(fig.9.19d).

182

e. Puluri ocluzale(tuneluri)intradentinarede 2-3 mm adAncimegi 0,6-0,7mm


diametru(tehnica
Boissonfig.9.19e), indicate mai ales cdnd cavitateaocluzali nu
poate oferi retentieorizontalS(istm larg).
Inlay-ulrealizatva fi un "pinlay"(inlaycu
pivoturidentinare).
f. Tehnisa "slice-cltt"(sec[iunein" felie). Este recomandatd
ca o metodi de bizotaremai corectda marginilorcavitn$igi
(fig.9.190. Se poade extensiepreventivd
te practicagi la unelecasetesimpleproximale.

h.

F ig . 9 . 1 9 .

g. Tehnica "slice-lock" (Weeks gi


Knapp)conste in realizareaunei retentii
verticalein T, in pereteleaxial(fig.9.19g),
ceeace desigurnu esteposibilla premolari
sau Tn carii profunde.Autoriirecomandi
aceastdtehnici atAtla cavitdfisimplecAt9i
la celeduble.
(fig.9.1I h),
h.Tehniea"slice-channel"
descrisdtot de Weeksgi preluatdde lrving

gi Gillet. Este asemdnitoarecu tehnica


precedentS,
dar reten[iain ,,T"se face realiz6ndcAte un gant la nivelulunghiurilor
gi linguo-axial.
vestibulo-axial
(fig. 9,19 i),
i.Tehnica"slice-concav"
descriside Brunelse facecu frezecilindrice gi esteo variantda tehniciiWard.
j. Clavetareaocluzalaoblicd(clavette
= chitd,pand)(fig.9.19i). O tijd turnatd

183

se cimenteazdimediatdupd cimentarea
inlay-ului,
in tunelulce-l strdbateoblic (tunel pdstratla turnareprintr-otijd de grafit)
gi pdtrundecirca 2 mm gi in dentini. Le
Hucheo recomanddcAndcavitateaocluzaldnu are retentie(istm).
Dintreacestetehnici,se utilizeazdin
mod curenttehnica"slice",iar ca retenlie
ocluzald(cAndnu existd istm) treaptanegativd.in situa{iilimita se preferdmetoda
acopeririicu coroane.
Toatepreparirile"slice"trebuierealizateputinconvergent
cu axuldintelui(convergenfdspre ocluzal),pentru a permite
pereteinsertia,deci similarcu prepararea
luiparapulpar.
Cavititile (inlay-urile)MOD = inlay
"in ga".
S-ar pdrea cd problemaeste numai

cu pufinmaicomplexddecAt]a celeduble:
MO sau OD, sau cd dimpotriv5,
unirealor
problemaretenfiei
simplificdgi perfecteazd
gi stabilitdtii(fig. 9.20 a). RdmAnAnd
insd
gi oral), maiales
doardoi pereti(vestibular
cAndsuntsubtirigi cavitateaesteprofundd,
aparepericolulde fracturareal aceslorpereti, la solicitirilelaterale,mai ales la premolari(fig.9.20b).
pentru
Peretiipericlitafise scurteazS,
a-i proteja prin metalulcare-i va acoperi
.Se poate utiliza aceastatehnicd atAt la
cuspiziide ghidajsuperiori(fig.9.20c), cAt
gi la cei de sprijininferiori(fig.9.20d) . Proteza fixi unidentariastfelrealizatdare caracteregi de inlay(,,in")gi de onlay(,,pe";,
de aceea este numita 9i inlay-onlaysau
chiar overlay(Le Huche).Altii le numesc
onlay3/5.

(-

Fig.9.20.

La prepararea
cavitdlilorMOD se folo- de clasaa lll- a ridicauproblemede acces
de clasaa lV-aaveau
segtedeseoritehnica"slice"cuconvergentd 9i inse(ie.Inlay-urile
vizibilitatea
de fixa(2 - 4"\ spreocluzal.
cimentului
ca deficien[e
corespunzitoare
re gi retenliadeficitarS,cu toate artificiile
puturi,ganturi,inlay-uriintricate,
imaginate:
Gavititile de clasa a lll- a gi a lV- a
etc.
Black
Obturareaacestor cavitdli cu rigini
in ultimiiani ele nu se mai rezolvd
proteticcu inlay-urifizionomice.
Inlay-urile compoziteeste practicaactualdde recon-

184

stituirea cariilordinfilorfrontali; ele nu mai


cer macroretentii,
deci fac economiede
substanfd
dentard.
Cavitdtilede clasa a V- a (de colet)
Se trateazd atAt prin obturatii (cu
amalgamsau cu materialecompozite),
cAt
gi prininlay.
Dimensiunilereduse ale cavitS[ilor
respective,mai ales distanfamicd fafd de
camerapulpar5,ridicdproblemela ambele
tipuride rezolvare.
Pentruobturafiilecu RC (r6ginicompozite)a cariilorde colet,existddouddificult6li, create de faptul ci smaltul este
foartesubtirela acestnivel:
- adezivitatearedusda compozitelorpe
dentind(gravajulacidnu estepermisin
dentinS,iar limfa dentinardimpiedici
materialului
adeziunea
compozit).
- toxicitateamaterialului
compozit:tehnicile de "protectiedentinarS"
sunt dificil
de aplicatla acestnivel.
ionomerde sticld (ClS)
Cimenturile
preparatein 1972 de Wilsongi Kent din
acid poliacrilicgi pulbere de sticlS, gi
(1985Mc Leangi Gasser),care
cermeturile

a.

au in plus pulberemetalicd,sunt utilizate


cu mai multsuccesca materialde obturatie
ln cavitdfilede clasaa V-a,cdci aderdgi la
dentind, sunt biocompatibilegi cariopreventive,
fluor.
eliberAnd
Prepararea cavititii pentru inlay
clasa a V-a Black
Cavitateapreparatdva aveade obicei
un aspectreniform(de rinichi)privitdvestibular(fig. 9.21 a). Bazacavitdtii(peretele
parapulpar)
se realizeazdconvex,nuplan,
pentrua nu periclitacamerapulpard(fig.
9.21c).
Unghiuriletormatede pereteleparapulparcu ceilaltiperetivor fi pu[inmai mari
de 90" (fig.9.21b). Retenfianu va fi totugi
bund,din cauzaadAncimii
redusea cavitd[ii, solicitareaeste insd redusdin aceastd
zon6. Se pot totugi realiza doud puturi
dentinare,de preferatla extremitSlile
cavitdtii,pentrua realizaun pinlay(fig.9.21c).
Le Hucheafirmdcd nu este necesari bizotareamarginilorcavitdfiide clasa
a V-a.
recomandd
Shillinburg
o bizotarefini
(0,5mm).

b.
Fig.9.21.

INLAY-URI
COMPUSE
in aceastdcategoriesunt cuprinse
inlay-urile
de recu mijloace
suplimentare
tentie:
185

cu crampoane(pivoturi)intradentinare
= pinlay
= overlay
inlay-onlay
Tnganturi
cu nervuri(glisiere)

inlaycu clavetd
cu pivoturiradiculare(inlaycorono-radicular)
Pinlay- este un inlayprevdzutcu 2-3
"pin"-uri(fn englezdpin = ac). Ele oferdo
retenfiegi stabilitatecAndacesteanu s-au
pututrealizaprin preparareaclasicda cavitdlii. Se utilizeazdde obiceipentrucavitdti
gi de colet.
ocluzo-proximale
lnlay-onlay- Le Huche afirmd ci "
suntputingi onlay,iar toate
toateinlay-urile
onlay-urilesuntpufingi inlay-uri".
Se pot deci incadra aici inlay-urile
MODpe care unii le numesconlay3/5. La
fel inlay-urile
care acoperdcuspiziipericlitali (fig. 9.20).in cariileocluzaleextinse,
dar mai ales in abraziide gradul3 Broca,
inlay-ufpoatelua forma unui capacocluzal,
avAnd pentru retentie4 nervuri (glisiere)
corespunzAnd
cu 4 ganturipreparatepe
feteleverticaleale dintelui(fig.9.22 al, ca
la "twin-lock",sau 4 pivoturiintradentinare
la periferiafeteiocluzale(fig.9.22b).Acestea suntmai multonlay-urisau overlay-uri.

lnlay-ulcu glisiere(nervuriin ganfuri)


- sunt inlay-urice imprumutdmijloacede
retentieale onlay-ului.lnlay-urilerealizate
in cavitdti ocluzo-proximale(tehnicile
"slice-lock"
gi "slice-channel").

a.

Fiq.9.23.

Fi7.9.22.

lnlay cu clavetd- descrisin subcapitolul,,prepaririatipiceale cavitililorpentru


inlay".
Pe monoradiculari
depulpa[ise pot
reafizaaga ziseleinlay-uricorono-radiculare (fig.9.23),carede faptsuntonlay-uri1i4
EleerauindicateTn
agregateintraradicular.
scopulde imobilizarea dinlilorparodontotici,sub formdde ginede inlay-uricorono- radiculare,
clasica"gindMamlock".
Au dezavantajul
cd obligdla depulpdri
'Tnscopprotetic",ceeace scaderezistenta

186

dintilorrespectivi(devinfriabili)gi duc la
Ablatialor e practicimposibild.
discromii.
cu
Metodamodernda imobilizdrilor
ginede contentieadezive(colaje)le-a eliminat.
"lnlay-ul in inlay" este indicat ca
retentorin puntimici, mai ales cAnddinfii
stAlpi au xe nefavorabileinsertieipuntii
(prea convergenti).Inlay-ulprimar are dimensiunicevamai mari9i se va cimentaTn
cavitateapreparatdcu o retenlieadecvatd,
iar inlay-ulsecundarcareaparfinede punte, se inserdin cavitateacreatdin primul
necimentat(se cimenteainlay,rdmAnAnd
zd celdlaltretentormajoral pun[ii).
cu tehFixareamodernfla inlay-urilor
nici adezivesau cimenturiionomerde sticld, tinde sd Tnlocuiascimultedin aceste
preparalii
complicate.

PENTRUINLAY
AMPRENTAREA
Se poate folosi atAt metodadirectd
(machetarea
intrabucal5),
cAt 9i cea indirectd (realizareamacheteipe model, in
laborator).
in ultimultimp,calitateamaterialelorde amprentdtindesd eliminetotalmetodadirect5.
Metodadirecti = machetarea
Se utilizeazdcearaalbastrd(incolor6
pentruinlay-urile
introdusdgi
fizionomice),
presati Tncavitateauleiatd(vArfulunui baprinincdlzire).Penton de ceari plastifiatd
se indicd
tru cavitdtileocluzo-proximale
aplicareauneimatrice.
gi verificarea
reliefuDupdsculptarea
lui ocluzal,se detageazdin ax vertical,cu
ajutoruluneitije metaliceincdlzitemoderat

gi aplicatdTn centrul machetei(la inlay


MOD o sArmd ?n "U"). Se controleazd
exactitateamacheteigi se trimitela laborator pentruambalaregi turnare.Atentiesd
nu se deformezemarginilesubtirice corespundbizotdriicavo-superficiale.
Machetareacu rdginiacriliceautopolimerizabile(Le Huche folosea Duralay).
Estenecesarca materialul
sd nu aibdcontrac[iiTntimpulpolimerizirii.Se considerd
ci izolareacavitdtiicu o peliculdde uleide
parafindgi contactulde scurtdduratd,urelimindpericomat de spdlareabundentd,
reslant.
lultoxicitdfii
monomerului
La ambelemetodedirecte,Tncaz de
incrusta[iiproximale,se adaugd pe fala
respectivda macheteio peliculSfind de
cear6,pentrua compensamatricea,deci
pentrua refacecorectpunctulde contact.
Metoda indirecti - este similardcu
cea descrisdla amprentareapentrucoroane de invelig(9ipun!i).
Nu pretindedilatareaganluluigingival, dar pretindea se introducematerialul
fluidcu spatulemicisaucu seringain detaglobainaintede amprentarea
liilecavitdtii,
15(cu portamprentd)
a arcadeidentare.
De asemenea,la metodaamprentdrii
propriu-zisenu se uleiazdcavitatea,ci se
usucd.
Metodaultramoderni (amprentaoptica) - se bazeazdpe o tehnici de vArfpuO
sd la punctde Mormangi Brandestini.
corectitucamerdvideopermiteanalizarea
pe monitor.Pe urmd,pe
dinii preparafiei
memorate
de computer,
bazadimensiunilor
printr-oapdsarede buton, se comandd
unui mini-strungcu discuri diamantate,
executareainlay-uluiprin sculptarealui, in

187

catevaminute(subjet de api) dintr-unbloc


de ceramicd,compozitsau sticlS,(sticla
carese va ceramizaulterior).Procedeul
nu
constddeci intr-o machetaregi apoi turnare a inlay-ului,
lui. Precizia
ci in sculptarea
este de t 50 microni.Cimentarease va
realizatot cu tehnicaadezivd.

Se
file lui se incearcddacdnu basculeazS.
potdepistacauzelecu materialde amprentd sau prafuride detec{ie.Sunt admiseretugurifine. Diferenlelemici marginalese
pot perfectaprinbrunisarea
marginilor
subtiri ce corespundbizotdrii,prin loviturifine
din aproapeTnaproapepe acestemargini
ocluzalecu un instrumentadecvat(de ex.
fovindintr-otrezdscurtd,intoarsd).Se con(eventualdupdsectiPROBA,ADAPTAREA$t CTMENTA- tinudapoibrunisarea
REA TNCRUSTATilLOR
onareatijei),folosindfreze de lustruitsau
Controlul ertrabucal - se face ?nt6i chiarnumaiun mandrinsimplu,turAndu-le
pe model,deci se verificdadaptareaTnca- de la inlayspredinte.
vitate gi punctul de contact. Verificarea
Se verificdapoiadaptareaocluzalSin
ocluzaldincd nu se poateface, deoarece lM gi in migcSrifuncfionale,
efectu6ndu-se
inlay-ulmetalicse trimiteimpreundcu o
la nevoieglefuirileindicatede hArtiade
tija, (tija de turnare),care sd permitdma- ocluzie.Se lustruiegteapoi pe dinte cu
nevrarealui (inser[iagi desinse(ia)Tntim- gume(polipant)mici,cu filturimicisau chipulverificiriie)dra- gi intrabucale.
ar cu buletede vatdTmbibate
in uleigi apliSe detageaziapoi de pe modelgi se cate pe trezeuzate.Lustruireain laborator
controleazd
cu lupa executiatehnicd: sd riscdsd deterioreze
marginile,daci nu se
nu existeplusuri(sferuledatorateunorpo- face pe model. Se lustruiegteapoi gi
rozitdtinedoritesau fisurilormaseide am- proximalcu atenlie,pe bontulmobil.
balat),dar nici minusuri,in specialsd nu
lipseascddin marginilesubtiri corespunCimentarea:
zAndbizotirii.
- Se curdtS,se degreseazdgi se usucd
inlay-ul.
- Se izoleazddintele(rulouride vati sau
Controlul intraoral- se face dupd inliturareamaterialului
diga,aspiratorde salivd).
de obturafieprovizorie (gutapercaeste cea mai indicatd,cdci - Se degreseazd( cu eter , cloroform,
se detageazdin bloc, nu aderdde pereti).
alcool,benzind) cavitateagi se usucd
Se inserdinlay-ulin ax, sd intreprinfrictiucu un jet de aercildut.
ne, prin lovituriu$oarecu un instrument - Cimentulfluidcu granulafiefind,corect
preparat,se aplici Tn strat subtire pe
adecvat.Dacd nu intrd inlay-ulocluzoproximal,se verifici cu hArtieindicatoare
perefiicavitdtii(nuse umple).
Pe inlay se aplici ciment doar pe
sau cu sprayde praf coloratdacd nu este
prea strAnspunctulde contact,gi se retu- margini.Se introducein ax gi se preseazd
geazddacdestecazul.
cu migcdrivibratorii,baterecu ciocdnelul
pe extremitd- pe un instrumentadecvat.
Prinpresiunialternative

188

recomandd
Touati
Se gterge obligatoriucu o buletd de voluminos.
lui de fixare
imerizareascotch-bondu
vati umezitdgi stoarsS,excesulde ciment. fotopof
ci cu laser- argon,care
Se preseazdputernicpe marginicircular, nu cu ultraviolete,
traverseazi
ceramica.
rotunjit.
cu un instrument
Unii recomandda se face acumperinaintede prizacimenfectareabrunisdrii,
ACCTDENTE
tului,care se producein 3-5 minute.Al[ii,
9l COMPLICATIIDUPA APLICAREAINLAY.URILOR
de pricu scopulde a nu ddunaprocesului
Cariasecundard.Cauze:
zd a'cimentuluide fixare,amAndbruniigi- indicatiegregiti (cariopredispozitie,
sareagi finisareafinaldpAnda douazi. in
enddeficitari)
aceasti gedin{ade controlgi finisare,unii
pacientiacuzddiscretesenzatiide discon- - lipsaextensieipreventive
ale machetei
fort ocluzal.HArtiade ocluziene obiecti- - contrac[ii
neglijenveazdzona ce necesitdmici retuguri.Se - contractiila turnare,prelucrare
procedeazdapoi la finisareafinalScu gute
me de micidimensiuni.
- marginifragile
se fi- - bizotareincorectd
La inlay-urileocluzo-proximale
proxi- - brunisareneefectuatisau incompleti
niseazdjonctiuneadento-proteticd
malScu benziabrazivefine, introdusepe
Decimentarea.Cauzeposibile:
subpunctulde contact.
- perefiverticalipreadivergenfi
Trebuierefinutfaptulcd pentruinlay- - adAncime
preamicd
uriledin ceramicdsau din raginicompozite, - plangeuconcaval cavitdtilorde clasaI
Acesteinlaynu este posibildbrunisarea.
- pere[ipulpari9i gingivaliinclinafiTnafard
uri se fixeazdde obiceicu materialegi tehla cavitd[ile
de clasaa ll-a
niciadezive,mai alesprinfotopolimerizare.
- reten[iaocluzaldineficientdsau (mai
Bineinlelescd in acest caz trebuie luate
rar) fracturareaei la inlay-urileocluzomdsuride protectiedentinardcu pelicule
proximale
fine de cimentionomerde sticldsau lacuri
- inexactitS[i
care se aplicd
speciale(dentin-protector),
- cimentaredefectuoasd
.
Tnainte
de amprentare
Fracturadintelui:
Gravareaaciddse va face cu atenfie,
peretisubtiri
cu gel coloratde acid fosforic37"/o, timp pere[ipreaverticali( inserliefortatd)
de 60 - 90 secunde,aplicatnumaipe smalf ( sd nu curgdpe dentinS,chiardacda fost - cuspizineprotejati
Mortificdripulpare:
protejatd);
se spalSapoi abundentcu api
- coafajenereugite
gi bicarbonat
de sodiu.
sau hipoclorit
La inlay-ulceramicse graveazdacid - qlefuiriincorecte(fdrd rdcire, cu lreze
uzate,preaaproapede pulpi).
(cu acid hidrofluoric
7%) gi fefelerespectiDacdinlay-ulceramiceste
ve ale inlay-ului.

189

coRoANE
DEiruvelrg

intereseazdnumaifata vestibulard,
nu se
NEMETALICE
mai recurgela acoperireatotal5cu coroa(coRoANE ESTETTCE)
ne fizionomice(sau mixte)ci la fafetare
(acoperireanumai a fetei vestibularecu
Generalitdfi
Sunt protezefixe unidentarece refac materialfizionomic).
at6t morfologia,cdt gi estetica,deoarece
Goroanafizionomicise poateindica
sunt realizatein intregimedin materiale 9i ca elementde agregarein tratamentul
nemetalice,(ceramice,polimerigi rdgini unoredentatiireduse,dar numaidin acrilat
compozite)de culoareidenticS,sau foarte (punliprovizorii).
apropiatdcu a dintiloradiacenti.Se mai
numescAicoroanefizionomice.
Contraindicalii:
gi canini;
- pe molari,premolari
Obiective:
- pe dinfiscu(i (bonturineretentive);
- reabilitareafizionomiei;
- in ocluziiadAncitraumatizante;
- asigurarearezistentei
bontului(consoli- - Tnocluziicap-la -cap(celeceramice);
darealui)9i a protezeifixeunidentare; - in abraziiavansate;
- fa tinerisub '17ani(cameripulpardma- adaptareaperfectdpe dinte;
- rapoarteinterdentarecorecte cu din[ii
re);
gi extinsesau obturatii
adiacenfigi antagonigti.
- cariiprofunde
mari nearmate(cu pere[identarisubtndicalii: Coroanaestetici se recotiri).
manddaproapeexclusivca elementunitar,
Referitorla primacontraindica{ie,
coin uneleafectiunicoronaredin zonafronta- roaneledin ceramicSrealizatepe canini
ld:
sau premolarise fractureazi (sunt casan- discromii,
distrofii,
displazii;
te). Celedin acrilatrezistdun anumittimp,
- nanismdentarsau altedismorfii;
dar se subtiazdtreptat gi se perforeazd,
- obturatiiinesteticesau heretentive;
apoi se fractureazdgi ele, deci nu pot fi
- unelemalpozilii(ex.oropozitie);
considerate
decAtcoroaneprovizorii.
- fracturidentareTn1/3incizali;
- cariiclasaa lV-aBlack.
Materiale utilizate pentru coroane
in ultimeledoud cazuri,se intervine
nemetalice
modernprin metodareconstituirii
PrimeleapdruteTn practicastomatocu materialedin grupar5ginilorcompozite,
eventu- logicdau fost coroaneleceramicearse pe
al cu retentiisuplimentare
sub formd de foliede platind.La ora actualdele suntTnpivoturidentinare.in caz de insucces,se locuitede coroaneleintegralceramice.
recurgetot la coroanede inveligfizionomiin perioadainterbelicd,
odatdcu desce. Mai recent, Tn caz de discromii, coperireapolimetacrilatului
de metil, s-a
oropozitii,fracturi reduse ale marginii initiatutilizareapolimerilor
in stomatologie.
incizalegi cAnd eroziuneasau displazia Acesttip de acrilata fost utilizatatAtpentru

190

confectionarcabazelor protezelormobilizabile,a dinlilorartificiali,


cAtgi a coroanelor de invelig.
Datoritimultiplelor
defectepe care le
prezintd(contracliemare la polimerizare,
absorbfiecrescutdde ap6, rezistenfdredusd fa uzurd, modificdricromaticein timp
etc.), rdginileacriliceau pierduttot mai mult
fix6, coroaneleacrilice
terenin protezarea
fiind socotitein perioadaactuald,doar lucrdriproteticede tranzitie.
Proprietdfile
rSginiloracriliceau fost
prin utilizareaunor monomeri
?mbundtdtite
polifunctionali,
care au dus la aparitia
polimetil-dimetacrilatului
(PMMD), prezenreticulat6.
tAndo polimerizare
O altd cotiturdin realizareacoroanelor esteticese produceodatdcu utilizarea
RDC (rdginilor diacrilice compozite)
fotopolimerizabile,
ca o alternativdla coroaneleceramice.
in ultimiiani prin lansareasistemelor
integralceramice(ln - Ceram,Dicor,Optec,
IPS - Empress),
care elimini jacket-ulars
pe folie de platin6,balanta?ncepesd se
Tnclinedin nou spre utilizareamaselorceramice,comparativ
cu a polimerilor.
Totugi, prin aparitia polisticlelor
(Artglass
- HP),polime- 1995;Belleglass
pentru
rii oferdpropriet5limultTmbundtdtite
realizarea
coroanelor
de invelig.
Belleglass
- HP combindproprietdfile
materialelor
compozite,
cu celeale ceramicii, gi anumeesteticanatural5a rdginilor
moderne,asociatd stabilitdtiibiologicea
materialelor
ceramice.Procedeulde polimerizare,bazat pe cilduri gi presiune,
permiteobtinereaunuigradde polimerizare de 98,5ol",conferindmaterialuluiexce-

lentecalitdtide durabilitategi rezistentdla


abrazte.Aceste compozite micro-hibride
permit reproducereaefecteloresteticeale
gi opalescenla
dinteluinatural,fluorescenta
propriismaltului.
Recentau fost lansatepe piafd rdginile armatecu fibregi ceromenr,utilizatipentru obtinerea coroanelor de Tnvelig
nemetalice.
Ceromeriisunt polimerispeciali (multifunctionali),
cu un procentcrescut
(75185%din made umpluturdanorganicd
se), particuleleavAnd dimensiunifoarte
gi dismici(30nm- 1Um)9i fiindsilanizate
persateTnmatriceaorganicd.Astfelmaterialul prezintdo structurdtridimensionald
omogend,scdzAndabsorbtiade apd gi solubilitateain apd a materialului,
crescAnd
totodatdrezistenfasa mecanicS.
Vom prezentain continuarecoroanele de inveligceramice(clasicegi contemporane),precumgi celeacrilice( utilizate
?n
protezareaprovizorie).
COROANACERAMICA
Cunoscutdsub numeleclasicde cojaroand jacket (Jacket-Crowfl=coroani
chetd, cdci "Tmbracd"dintele preparat).
Primele coroane din ceramici dentard
efectuateTn1887de citre C.H. Land(din
DetroitSUA),s-aurealizatde la inceputpe
foliede platind9i pe dintipreparaticu prag
orizontal.S-au ?mbundtdtitmult masele
dinteluia rdmas
ceramice,dar prepararea
cvasi-neschimbatd.

191

Avantajele coroanelor ceramice:


pot reda nuanteledorite de culoare,
caresuntstabilein timp;

dacd sunt bine glazurate,nu sunt


placofilegi sunt foarte bine toleratede
parodon[iul
marginal;
ceramicadentardeste rdu conducdtoare de cdldurd,oferindprotec[iepulpei
fald de agentiitermici;
este foarterezistentdla presiune(de 4
decAtotelul
ori mai putin deformabilS
gi de 3 ori decAtdentina)
inoxidabil

tal ugorrotunjit.
Principiigenerale:- avAndTnvedere
preparareaaccentuatdnecesari rezistenscaderezistentei protezeifixe unidentare,
[a bontuluimai alesla dintiidepulpatigi cu
obturatiimari, nearmate.De aceea multi
autori indicd acestecoroanefie pe dinti
vitali,fie pe reconstituiri
corono-radiculare
turnate.
Preparareadintilorvitali ridicd problemede protectietisulardgi pulpard,deci
Dezavantaiele:
- nu rezistdla flexiunegi tractiune,fiind principiilebiomecanicevin Tn contradictie
Dupd Hugella un
cu cele biofunc{ionale.
fragili la acestesolicitdri;
- materialulceramicestefoartedur, ceea incisivcentralal unuipacientadult,straturice reprezintdo dificultatein adaptarea le de smalt gi de dentini au urmdtoarele
(grosime)
:
ocluzald,fiindun pericolpentruantago- dimensiuni
nigti(mai ales zoneleretugaterdmase - la jumdtateafeteivestibulare:
- smalt= 0,84mm
neglazurate);
- dentina= 1,48mm
Duritdlicomparative:
- total = 2,32 mm (maxim2,32 mm, mi- ceramica418unit.Brinnel
''
nim1,86mm,deciin medie2 mm)
- smallul 260 "
''
- dentina 55 "
- incizal:
- maxim(total) = 4,91mm
''
- minim= 3,5mm,in medie4 mm.
- aur833% 130 "
Prepararease va face deci Tn zona
- tehnologia
de realizare
estecomplicat5,
cu arderisuccesivede noi straturi,pen- mijlociegi cervicaldpAndla 1,3- 1 mm de
pulpd.
tru a compensacontractia;
Ordineade abordarea diferitelorfefe
- necesitdmarisacrificiiamelo-dentinare,
pentrua oblineo coroani cu grosime ale dinteluidiferi de la autorla autor.Prepararea clasicdse face TncepAnd
cu reduaproapeuniformS,
de 1 mm;
- nu pot fi retentoripentrupunli,ci doar cerea marginiiincizalegi continuAndcu
fetele proximale(separarea),fa[a vestibucoroaneunitare.
lari, orald, rotunjireamuchiilor,definitivaPrepararea dintelui (incisiv eentral rea praguluigi finisarea.
Autorii modernitncep cu ganturide
maxilar)
Obiectivfinal:- ob[inereaunuibontde ghidaretrasatepe margineaincizald,fa[a
213din lungimeacoroaneidentarenatura- vestibulardgi orald.Se definitiveaziapoi
le, neretentiv,cu reducereaaproximativ preparareamarginiiincizale,fetei vestibuuniformd(1 mm)din toatefetele,cu muchii laregi a celeiorale,prinablatiapuntilorde
rotunjite,
cu pragorizon- smaltdintregan[urilede ghidare.Urmeazd
dar nu desfiintate,
-

192

(feleleproximale)
gifinisarea.
separarea
Reducereamarginii incizale
Clasic:se realizeazd
cu pietreroati
sau cilindrice,
aplicatein piesadreapti

convenfionald,
sau Tnpiesacu micromotor
sau turbind.Se poatepreparadin aproape
Tn aproape,ghidAndu-ne
dupd dinlii adiacenfi.

Fiq.9.24.

Modern:se traseazd,(mai ales cAnd


lipsescdinfiiadiacenti),1-3 ganfuride ghiprepardrii(fig.9.24),gandarea adAncimii
furicarecorespund(se continud)cu ganfurilede ghidarede pe fa[avestibulari.
Din margineaincizalSse prepard2-3
mm, in functiede mdrimeadinteluigi mai
alesde volumulcamereipulpare,constatat
pe radiografie.Al[i autori recomande113
din lungimeacoroaneidintelui(exemplu:
10 mm, deci se
un centralare aproximativ
prepardincizal3 mm). MargineaincizalS
se prepari oblic 45o,spre oral la incisivii
superiori,gi sprevestibular,la cei inferiori.
Rosenstielindici a se preparamarginea
incizali a superiorilor
tot cu directieoblicd
pe axul
spre oral, directieperpendiculard
dinlilorinferiori.Estenecesarca marginea
incizalSa bontuluisd sprijine marginea
incizalS
a coroaneiceramice.(fig.9.25.a).
Diametrulvestibulo-oral
al incisivilor
este foarte importantin acest sens. CAnd
dintele este foarte ingust in 113incizald
(fig. 9.25.b),prepardndvestibulargi oral

cAte1 mm, cAt este necesarpentrucoroana ceramici,existdtrei riscuri:


- apropierea periculoasd de camera
pulpar6;
- margineaincizalda bontuluipreasub[ire se poate fracturaimpreundcu coroanaceramicd;
- bontulpreparateste preascurt,deci nu
susline margineaincizalda coroanei
ceramice,din care cauzd aceasta se
poatefracturaugor.
in astfel de situalii, cerinfa esteticd
este pe primulplan,cea mai bund solufie
este depulpareadinteluigi aplicareacoroaneiceramicepe o reconstituire
corono(fig.9.25.c).
radiculard
Feleleproximale; - clasicse prepari
prin desfiintareapunctuluide contactcu
discuri,progresivsau slice-cut(ultimaeste
cea mai periculoasd!),
oprindu-nela 0,5
mm de papildgi schitAndu-se
doudpraguri
- mezialgi distalde 0,5 mm latime(fig.

e.27\.

193

b.

l-- l-'

Fiq.9.25.

/l
i

-,

t
I
t
t

?r
I
Fig.9.26.

-l

Fig.9.27.

Separareaeste mai ugoaredecAtla


molari,cdci accesuleste mai simplu,iar
punctulde contactse afl6 la incisivigi caniniin 1/3 incizald9i vestibulari(fig.9.26).

proximaldcu frezediamantatefoartesubfiri
(flacdrd),evitdnddesiguratingereadintelui
prepardrii
acesadiacent,apoidefinitivarea

tor fe[ecu frezecilindrice.


Cantitatea(grosimea)de substantd
Se indicd o convergenlSdiscretd spre
incizal(2-5o,dupdaltii6-10o)pentruugura- dentardpreparatddin fefeleproximaledeva fi cu atAtmai pinde de indicele mezio-distal.Acesta rerea insertiei.Convergenta
prezintddiferentain mm intre diametrul
micd,cu cAtdinfiisuntmaiscu(i.
la nivel incizal,gi cel la nivel
Madernsepararease facecu lrezeci- mezio-distal
lindricediamantatecu vArf plat, freze cu cervical(fig.9.28).
La dintii triunghiulari,indiceleeste
care se prepardgi fata vestibulardgi cu
care se realizeazdgi pragul. Unii autori mai mare,deci necesiti prepardrimai ac(Shillingburg) recomandd separarea centuate.

194

I
I

I
.3

I,

I
I

I
I

t_

5,5 tt

I
r. l

tI

I
I

6,5

Ul

.l
\l

t+

I
I
I
t

I
I

l,lltl.D.

3mm
8,5

l.lu.D.
2m m
E,5

I
I
I

it

7rA

+'
I

rl

Lt.D,
1,5mm
8,5

Fiq.9.28.

Felele vestibulart 9i orald


Clasic:se incepecu schitareapragului cu muchiaunei pietre lenticularesau
con invers(fig.9.29),paralelcu gingia,la
gi la 1-1,5mm
0,5 mm de ea vestibular
oral.
Oral existdconditiaca aceasti plasare a viitoareijonctiunicoroand-dinte
se nu
realizat cu
coinciddcu stopuldento-dentar
marginea incizald antagonistS.Ldtimea
acestuiprag este de 0,5 mm, cdci se va
perfectaulterioratAtldfimeacAtgi plasarea
acestuia.Se prepardapoi cele doud fete
cu pietremici roatdsau cilindrice,aproximativ1 mm (0,8 mm spre cervical,1-1,2
mm spreincizal).

Fiq.9.29.

paraleld
a.) o zond pland cingulo-gingivald,
cu 1/3 -mea gingivalda fefei vestibulare,
pentrua asigurao bund retenlie(se utilizeazdpietrecilindriceplasateadecvat).
in veb.) o zoni concavdcingulo-incizald,
Fa[a vestibulardpreparatdva fi ugor dereaintegrdriicoroaneice se va efectua,
cAt gi gingivo- in morfologia
convexS,atAt mezio-distal,
normaldgi ocluziafunclionaincizal.in prepararea
ei ne vom ghidadupd 15,deci pentrua nu perturbaghidajulantedintiiadiacenfi.
rior corect.Se prepardcu pietreroatdmici
sau "pard",o grosimede 1 mm.
Fala orald se va prepara conform
Modern: se folosesc trezediamantate
morfologiei sale, datd de existenta aplicatein piesade turbindsauin piesacu
deci va aveaTnfinal 2 zone micromotor,cilindricesau cilindro-conice
cingulumului,
(pesecfiuneverticali,fig.9.29).
cu vArfplat.Se practici trasareaprealabild
prea unorganturide ghidarea adAncimii

195

pardrii.Grosimeafrezei(1 mm) poatefi


reperul.
Johnstonrecomandipe fatavestibulardun gantverticaladAncde 1 mm (fig.
deci
9.30a, b), in doui registre(planuri),

cu profilconvexgingivo-incizal,
cu un unghi
obtuz (convexitate)?n zona mijlocie,apoi
se prepardpe rdnd cele doud jumdtdtiale
feteivestibulare.

a,

Fiq.9.30.

a felei preparate,prin
Lennon recomanddtrei ganluri ori- tea gingivo-incizalS
zontale(fig. 9.30 f, g) realizatecu o trezd desfiinfareaprogresivda punlilor amelodentinaredintre ganturi.Se definitiveazd
adecvatdacestuiscop.
Shillingburgrecomanda3 ganturide 1 intAijumitateaincizald,apoicea gingivalS,
mm addncimein zona vestibulo-cervicaldocaziecu care se realizeazdgi pragul,plagi 2 ganturide 1,5 mm adAncime?nzona sat direct la nivelul dorit (discret
(fig. 9.30 c), tot in doud subgingival
0,3-{,5 mm).
vestibulo-incizald
planuri,pentrua rezultaTnfinalconvexitaRosenstielrealizeazdtrei ganturi de

196

ghidajpe fa[a vestibulard,


de la coletpAnd
la ganturileincizaleifig. 9.30 d) de 0,8-1
mm adAncime,
urmAndcurburafelei vestibulare.
Armandincepeprepararea
cu un ganf
de ghidajcervical,juxtagingival
vestibular
gi supragingival
pe fata oral5,paralelcu
gingia, cu freze globulare diamantate:
adAncimea
0,8 mm. Continudapoi cu trei
ganturiverticale(fig. 9.30 e), adAncide 1
mm (1,2 mm spreincizal),
urmAndcurbura
feteivestibulare.
Pentrupreparareafelei orale ne pugi antagonigti
tem ghidadupi morfologie
(ocluzie),tdrda fi necesaregan[uride ghidare.Uniiautorirecomandd
totugigi aiciun
gant(Lennonindici trei ganturi)de ghidare
prepardrii(1 mm). Esteinsd
a profunzimii
importantsi existespaliulnecesaratAtin
gi sd nu
lM, c6t gi Tnmigcdride propulsie
se desfiinleze
cingulumul.
Rotunjirea muchiilor - este necesard, cdci oricemuchiesau unghiasculitrdmas, constituieo zondde concentrare
de
stress,care poateducela fisurareacoroanei.Acestemuchiinerotunjite
ar impiedica
gi aplicareacorectda foliei de platindpe
dar nu
bontulmobil.Muchiilese rotunjesc,
pentrua nu periclitastabilise desfiinteazS,
tateacoroanei.Aceastdrotunjirea muchiilor doarse verificdgi se perfecteazd
acum,
cdci de fapt ea s-a realizat,mai ales prin
metodamodernd,in timpulprepardriifetelor.
Definitivarea pragului * care a fost
schifatinitialprin metodaclasicS,inseamnd adAncirea,
finisareagi infundarea(vesinelutibular)subgingival,
dupd adaptarea

197

lui de cupru.Prin metodamoderndel se


plaseazdde obiceide la inceputin zona
stabilitdgi se realizeazdconcomitentcu
prepararea
fe[elor.

CazuisticdR. Abulius,20a4

:;{:i": --rl

gob"

" goo

^^0-l
vvl
I
I
I

I
I

Fig.9.31.

Coroanaceramicdtrebuiesd se spri-

jine obligatoriupe un prag ferm exprimat,


gi in unghi
lat de 0,8- 1 mm (Shillingburg)
de 90ofatdde peretelerespectiv(dacds-ar
realizaun prag de 90o in raport cu axul
dintelui,unghiulformatcu feteleaxialeale
bontuluiar fi obtuz,deoareceacesteasunt
convergente
spreincizal- (fig.9.31).
Coroaneleceramiceactuale nu se
mai fac din ceramicdfeldspatici,ci din ceramicd aluminoas6, magnezicd, sticld
ceramizatdetc., care au calitdfisuperioare
gi permitrealizarea
unuipragrotunjit(sfert
cong6 larde arc de cerc, deep-chamfer,
ge).
Pragultrebuieinfundat(sau realizat)
in zonavestibulari,din motive
subgingival
estetice(0,3-0,5mm). Oral rimAne, mai
1-1,5mm,
alesla dinfiilungi,supragingival
iar proximalva treceprogresiv
de la o zond
Proximal,
de
la alta,deciva fijuxtagingival.
obiceildlimeapraguluieste mai micd (0,40,5 mm). Pragul urmeazddeci conturul
gingival("peaksandvalleys").
Armandgi Vergepropunca trecerea
vestibular,
de la zonade pragsubgingival5
la cea supragingivald
de pe fala oral6,sd
fie scurtd,clard(fig.9.32).
Marginile pragului trebuie bizotate
foartefin, de preferin[dcu bizotatoaremanualede smal[,sau cu Irezediamantatecu
granulatie
mic5.
Nuttalinsistdasupranecesititiirealinecesardde la
zdriipraguluicu adAncimea
inceput,Tnaintede preparareafefelor,pentru a prevenipreparareaprea accentuatd
lui.
in dentindcu ocaziaperfectdrii

198

Fiq.9,32.

Verificarea bontului
Se procedeazdca gi la bonturilepreparatepentru coroanemetalice.Inspectia
(privireadirectdsau in oglindd)este de
obiceiconcludentd,
dar se poate face gi
pe
palpareacu latulsondeisaudentimetrie
prag.
recomanddinregistrarea
Shillingburg
cu gura
unei amprentemici (segmentare)
deschisi,cu materialsiliconatvAscos(tip
dintelui,sau
Optosil),inaintede prepararea
pe model,dupi corectarea
morfologiei
dintelui,cAndel estecariat.Amprentadetagatd se sectioneazd
cu o lami de bisturiu?n
dreptulmarginiiincizale,iar pe fragmentul
vestibularse practicd?ncdo sectiuneorila nivelul
zontalSmezio-distald
aproximativ
mijloculuifetei respective.Se obfin trei
fragmente: oral, vestibulo-gingivalgi
vestibulo-incizal.
Dupdprepararea
dintelui,
aplicAndu-lealternativin cavitateabucali
(dinfiiadiacentinepreparalipermitpozitionarea corecti), se poate observaprin inspec[iedacd spafiulproteticcreatprin preparareestesuficient.

Amprentarea- se face clasiccu inel


de cupru (amprentdunitari) gi supraduamprentS,
sau cu materialesiliconate,
pi evidenlierea
sulcusului.
Protectiadintelui- se face cu coroane
provizoriiprefabricate
sau realizate"pe loc"
de cdtre medic, coroanecare asigurdgi
fizionomia.

VARIANTEALE COROANEI
CERAMICE= SISTEMEINTEGRAL
CERAMICE
Vecheaclasificarea ceramiciidentare
dupi temperatura
de fuziune:
gradeC
- De Tnaltifuziune1280-1390
gradeC
- De mediefuziune1090-1260
{pentruJacket-urilearsepe foliede Pt)
- De joasd fuziune 870-1065grade C
(metalo-ceramica)
- De foartejoasi fuziune660-780grade
Ti, a aliajelorcu con[inut
C (emailarea
marede Au)
Proprietd[ilefinale ale unei proteze
ceramice(rezistenlamecanicd,microstructura, preciziaadaptdrii,proprietitileoptice)
gi
rezultddin naturachimicda materialului
de obtinereal pieseifinite.
din procedeul
in functie
Se impunedecio clasificare
de:
- Naturachimicda materialuluiceramic
de obtinerea pieseiproteti- Tehnologia
ce.
A. Dupi naturachimici:
1. Ceramicafeldspaticd
a. Din vecheageneralie(utilizati pentru coroaneJacketclasicearsepe Pt)
b. Nouageneratieincludeceramicicu

con[inutridicatde leucit,utilizatein realizarea restaurdrilor


integralceramice
2, Vitroceramica(procedeele Dicor,
Cerapearl)se referdla materialeleceramice obtinutein formasticloasd,caresuportd
ulteriorun tratamenttermicde cristalizare
voluntard,controlatd,partialS
3. Ceramicaaluminoasd
- A fost utilizatdpentru prima datd de
McLeanin 1965(ceacontinAnd
4Ao/oTn
greutate alumini) pentru acoperirea
metalice;
uneiinfrastructuri
- in 1983Riley9i Sozioau pus la punct
procedeulCerestorecare utilizead ceramicd cu con{inutde 657o alumind,
pentruobtinereauneicape,prininjectarea unei pastede ceramicdcrud6,terjoasd (160moplasticdla temperature
180gradeC);
- in 1985MichaelSadounpune la punct
sistemulInOeram,care utilizeazdo ceramicdde infrastructurd
cu continutde
85% alumindgi o tazd sticloasddispersatdsecundarTnmatriceacristalindsinterizati in prealabil.
4. Materialeceramicenoi:
- S-a apelatla anumilioxizi(ZrOz,AlzOg)
care gdsindu-se
sub formdcristalindTn
masele ceramice,Tmbundtitescparametriide rezistentdmecanicda acestora, permifdndrealizareaunorconstrucfii
pluraleintegralceramiceTnzonelelateraleale arcadei;
- Cristalelede oxizi dispuseomogenin
masa sticloasd,Tmpiedicdpropagarea
fracturilor(asemdnitor nodurilor din
lemnla incercareade despicarea unui
bugtean);

199

in timpultratamentului
termic,o parte
din cristalelede ZrOzsuferdo rearanjare a structuriimicroscopice,
cu tendintd
de clivaj, limitAnd astfel propagarea
uneiposibilefisuriapdrute,prinaparilia
unei pierderi localizatede substanti
(asemdndtor
cu procedeulde gdurirea
sticleila extremitatea
uneifisuri,pentru
propagarii
?mpiedicarea
ei);
"Tratamenttermic"se referdla rdcirea
care urmeazdsinterizdrii,ducdndla rearanjareastructuriimicroscopice.

Injectarea
intr-untipar
Barbotina
+ sinterizare
+ infiltrare
Uzinare
a. Sinterizareapulberiide ceramicd
pe suportrefractar(tehnicastratificdrii)
Prin aceastdtehnologiese folosesc
mase ceramicefeldspatice,feldspaticecu
un Tnaltconlinutde leucit(40-50%)gi mase
ceramicecu con[inutcrescutde alumind
(sistemele
Vitadur,Finesse,DuceramLFC,
etc.)
SistemulDuceramfolosegteca procedeu,ardereape un tipardin materialreB. Dupi microstructurd (care de- fractar,a unei cape din masa ceramicd
terminAproprietdtilemecanice,optice gi standard(la 980 gradeC), pe care,dupd
separareaprin sablaregi aplicarepe un
termice):
coroamaselorceramicemo- modelde gips clasic,se realizeazd
Microstructura
derneestebifazici:o fazdsticloasdgi una na prin arderisuccesivede ceramicdde
cristalin5.Propo(iacrescutda tazeicrista- foartejoasdfuziune(660gradeC).
b.Turnareaprin procedeulcerii pierline imbundtdtegte caracteristicilemedute, urmatd de ceramizare- Sistemul
canice.
1, Matricesticloasdcu incdrcdturtcristali- Dicor9i Cerapearl
Se realizeazdmachetadin ceard a
nd dispersatd ) caracteristicdmajorititii
nucleului(capei),se ambaleazS,
se obtine
maselorceramicedentare
2. Matrice cristalind cu fazd sticloasddis- tiparulgi se toarndceramica,urmAndtrapersatd) numai sistemulInCeramaparti- tamentultermicde ceramizare,
cu scopul
credriifazei cristalinein interiorulmatricei
ne acesteicategorii
sticloase.
Nucleule placatapoicu ceramicdfelC. Dupd tehnologia de obfinere a
cu maseceramice
dspaticdgi individualizat
restauririi protetice:
1. Cu suportmetalic(aparfinmetalo-cera- de coloraresau prinpicturdexternd.
- Calit5lileesteticedeosebitese datomicii)
2. Fdrd suport metalic (sisteme integral reazd indicelui de refraclie asemdnitor
ceramice)) folosescurmdtoareleproce- smalfufui(refractd75h din lumin6,in comparatiecu ceramicatraditionald,
ce refracta
deetehnologice:
pulberiide ceramicdpe numai25%)gi absorbtieiluminiide la dinlii
- Sinterizanea
dinjur, apirAndaganumitulefectde camesuportrefractar(tehnicastratificdrii)
- Turnareaprin procedeulcerii pierdute, leon.
urmatdde ceramizare
-

200

- Biocompatibilitatea= excelentd,
avAndcea mai scdzut6depunerede placd
(suprafatdfoarte netedd,tensiunesuperficialdscdzuti gi respingereelectrostaticd).
c. Injectareaintr- un tipar (Cerestore,
Empress)
in funcfiede temperaturala care se
realizeazl:
, La temperaturd
joasd(180gradeC)
Cerestore) lingourilede ceramicdaluminoasi se plastifiazdla 180 gradeC gi se
injecteazd
sub presiunein tipar,sinterizAndu-sela 1315gradeC particulele
de alumind65%
- La temperaturiTnalti (1170 grade
C) IPS Empress- tiparul,ceramicagi pistonul pozifionateTn cuptorulde injectare,
sunt incdlzitepAndla 850 gradeC (cu 6
gradeC pe minut)gi mentinute
90 de minute la aceastdtemperaturS.
pAndla
Apoiansamblulse Tncdlzegte
1100 gradeC (cu 60 gradeC pe minut)gi
se mentine20 de minute,incepAndapoi
injectarea.
Pistonulavanseazdcu 0,3 mm pe
minut.
CeramicautilizatS:feldspaticiintdritd
cu leucit40-50%.
Calititileoptice= foartebune.
Pentrua cregterezistenlala fracturd
gi incovoiere,s-a dezvoltatsistemulIPS
Empress2,care con[inecristalede disilicat
de litiu, cu rol de a Tmpiedicaaparitia
microfisurilor.
Prin acestsistemse pot face gi punti
lateralecu 3 unitdti.
d. Barbotina+ sinterizare+ infiltrare
(lnOeram)pus la punctde M. Sadoun?n
1985

201

Apa(ine clasei de materialenumitd


"compozitecu faze interpenetrante".
Este singurulsistemceramicalcdtuit
dintr-omatricecristalind,
Tncarese gdsegte dispersatdo fazd sticloasd(alumina
85%Tngreutate).
Procedeulse desfdgoard
in 2 etape:
(suspensia
1. Barbotina
de aluminiin
apd) este aplicati cu pensulape modelul
realizatdin gips cu porozitatecrescut5,ce
va absorbiapa.Astfelparticulelede alumini se aglomereazd,se sinterizeazi la
1120gradeC ) se obtineo refeaporoasd
aluminoas5.
2. Refeauase infiltreazdcu faza sticfoasd reprezentatdde aluminosilicatulde
lanthangi se sinterizeazd.
Rezultdun miez
(infrastructurd)
integralceramicfoarte rezistent.Pe acest nucleuse depun straturi
succesive de ceramicd feldspaticd
(VitadurN)sau aluminoasd(VitadurAlpha),
piesafinitd.
ob[inAnd
Acestsistema fost sistemullnOeram
Alumina.
AltesistemeInOeram:
- Spinell= miez de alumind- magneziu(transluciditate
crescuti)
- Zirconta= miez care contine 35%
oxid de zirconiu(rezistenfila incovoieregi
fracturd)
Prin aceastdtehnologiese pot produce blocuride ceramici aluminoasd,din
careprintehnicide uzinare,se obfininfrastructuriintegralceramice.
SistemulInOeram= singurulutilizat
pentrulucriri proteticeintegral
actualmente
ceramicein zonafrontaldgi laterali.
e. Uzinare
Se prelucreazdblocuri de ceramicd

prefabricateoblinuteindustrialprin diverse
procedee.
2 categoriide metodede prelucrare:
l. Sistemeanaloage
2. Sistemedigitale

terial(potexistadiferenleintre garje).
Culoareanu este uniformi pe toatA
ci mai inchisd(g5lsuprafatavestibulard,
buie)la coletgi mai deschisd(albtransparent) spre incizal.Se impartefata vestibulard in trei sectoare:cervical,mijlociugi
incizalgi se deseneazdpe figd ldtimeafiecdruisector,deoarecefie cd nu au aceeagi
ld[ime,fie cd nu sunt plasatela acelaginivel pe tofidinlii(fig.9.33).

1, Sistemeleanaloag = de copiere
prinfrezaregi prineroziune
o Prin lrezare: un aparat alcdtuit
dintr-unpalpatorscaneazdmecanicsuprafata macheteirealizatddin rSginispeciali,
iar dispozitivul
de prelucraremecanicdurmdregtemigcdrileefectuatede palpator
siso Prin eroziune(sonoeroziune):
tem care folosegteenergiaultrasunetelor,
transmisdprintr-uninstrument(sonotrod)
unei pasteabrazive,a cdrei particuleintrd
in vibratiegi realizeazdprin abrazareforma
Tnnegativ,intr-unblocde cesonotrodului
a se Tm.
Unii spec,",,;: ::';-",.i
ramici. Procedeul e non-termic.nonpd(i fala vestibulardgi vertical,realizAnd9
electricai non-chimic.
cadrane(fig.9.34)gi alegculoareaadecva2. Sistemeledigitale = sistemeCAD/ te pentrufiecarecadran,inaintede a preCAM (computerulutilizatin proiectaregi para dintele,dacd este integrudar va fi
st6lpde punte(coroandmixtd),sau dupi
executie)
omonimului.
- SistemulCerec folosegteamprenta culoarea
opticdcu o camerddigital5videotridimensionaldce face scanareafoto-optic) informatiilesunt procesatede calculatorgi
permitproiectareadigitalda restaurdriiprotetice9i executiaei prin trezarecu dispozitiv controlatde computer.

B3
/"

BzlBs
{:

N
-1
Ba
--1

-*_'-

?r
\t
N

hipocalcifierc

558 I

558

ALEGEREACULORIIPENTRU
COROANEFIZIONOMICE
Este un momentfoarteimportant.Se
utilizeaziun egantion("cheiade culori"),
de dorit din cutia (garja)respectivede ma-

202

patagalb$a
franslucid

Fiq.9.34.

exffianslucid

R. Abulius,2004
Fig.9.35.Cazuisticd

Terapiade restaurare,gi in special


cea cu caracterestetic,cere ca medicul
stomatolog
sd fie un artistgi un om de gtiintimp.
[d in acelagi
Elementele
esteticecum ar fi forma,
pozi[ia,aliniesimetria,proporfionalitatea,
rea, textura,culoarea,trebuie continuu
avutein vedere,mai ales la pacientultAndr,careprezintdexigenteesteticecrescuin vecindtatea
cirora
te gi la carelesuturile
se vor aplica restaurdrilestomatologice
mimetismul
tisular,iluzia
sunt sdndtoase,
naturalului
trebuindsd fie perfectipentru
optime.
unorrezultate
oblinerea

tl
EI
IL.

)-

Fig. 9.36.CazuisticdR. Abulius,2404

"Totuqi,
spredeosebire
extremde plScute.
formeale artei,ideeade estede celelalte
tic trebuiesd vini nu numaidin parteartistului.Conceptulde esteticddentardeste
variafiilegatede insupusla numeroase
terpretareapersonaldgi de perceperea
final este conindividuald.
Degirezultatul
pacientultretrolatde mediculstomatolog,
buie sd contribuieefectivla procesulde
luarea deciziei".
Medicina stomatologicdmodernd
propunemai multemetodede refacerea
caechilibrului
esteticdento-somato-facial
re se adreseazdpacientilor
din toategrupelede vArstd.
moderndimpuneca factor
Societatea
de succes,printremultiallii,un aspectfizic
sdnitos gi ingrijitCentrele,,desdndtate",
produse
alimentele
dietetice,nenumdrate
fac partedin peisajulcotidian.
cosmetice,
Materialelepromotionale
9i mass-media
etaleazdadeseazAmbeteperfecte,spre
care jinduiescmul[i dintrecei care trec
"Presiupragulcabinetelor
stomatologice.
nea sociala" determinaechipa medictehniciandentar sa incerce sa realizeze
restaurdricu proprietdliesteticedin ce in
si apace maibune.La aceastacontribuie
materiale
si tehnicinoi,a
ritiaa numeroase
cdror fiabilitatenu este, pentrumoment,
prinstudiiindependente
si lonconfirmata
gitudinale.

Ca urmarea evolu[ieigi dezvoltdrii


estetice,
numeroaselor
tehnicegi materiale
Posibilititi de refacerea echilibrumai
stomatologia
este astdziconsideratd,
lui estetic prin protezare metalomult ca oricAndo adevdrati arta. Ca in
ceramicagi ceramicd
finale
formelorartei,rezultatele
majoritatea
afirmacd ,,deginu existdinGoldstein
trebuiesd fie cd un materialcare sd absoarbdsau sd
ale tehnicilorstomatologice

reflecteluminaTn mod similarcu smaltul


Reflexialuminiieste influenlatigi de
dintilornaturali,evoluliamaterialelor
denta- forma gi ldtimeaarcadei.Cu cAt arcada
re ceramicea fdcutposibildrealizarea
unor estemaiTngustd
cu atAtvestibulul
estemai
restauriri integralceramicecare sugerea- lat gi ca urmarese va generamai multi
zd aproapeperfectiluzianaturalului".
umbrdposteriorde aceeaculoareadin[ilor
Principiile
de realizarea restaurdrilor posteriori?n acest caz trebuiesd fie mai
fixe nu diferdin functiede vdrstd.La pacien- deschisd.
tul tAndrinsi necesitatea
credriiiluzieinaturaluluipresupuneo seriede precauliilegate
de forma,conturul,culoareagi texturadintilor pe caretrebuiesubstituitiavdndin vedere vecindtateacu tesuturiletinere,sdndtoase din punctde vederecliniclAngdcare se
vor aplicape de o parteprecumgi exigentele esteticecrescuteale acestora.
Dupd cum
spunea Pincus,
gi restaurdrile
fixe ar trebui
,,microprotezele
realizateastfelincAttexturalor sd coincidd
cu textura dinfilor adiacentiacestora".in
acest mod s-ar reproducecaracteristicile
reflexieiluminiiexistentela niveluldintilor
naturali.
Culoareafesuturiloradiacentese reflectd gi influenteaziculoareadintilor.O
gingiede culoaremaiTnchisd
va determina
alegereauneinuanlepreadeschise.
O boltdpalatindadAnciva determina
Fi9.9.37.DupaB. Abulius,2004
cregtereatransluciditdtii
unuidintecu margine incizalSsub[ire,pentrua oblineacest
in alcituireacheilorde culoriutilizate
efectgi in cazulrestauririlorceramiceapliin practicastomatologicd
se tine seamade
cate in zonaanterioarieste necesardaplicaracterultridimensional
al culorii.Astfel
careagi la acestnivellinguo-incizal
a porcheilede culoricele mai uzuale,de tip Vltelanuluitranslucid.?n alegereanuanlei TA, sunt alcdtuitedin 4 tentealb galben,
potriviteprivireamediculuinu se va congalbenbrun,gri gi galbengri corespunzdcentraasupradinteluimai multde 5 secunA, B, C, D. Fiecaredintre
toarecodificdrilor
de pentrua preveniadaptarearetinei,fapt
acesteculori(tente),prezinti apoi saturatii
cu privicareducela lipsade discerndmAnt
gi intensitdlidiferite(41, A2, A3, A4 etc).
re la culoare.
Dacddintelese impartein trei segmente

204

ln vedereasugeririi iluzieinaturaluegaleatAtin sensorizontalcAt gi in sens


fixe trevertical,rezultd9 cadrane.Fiecdruicadran lui, pe lAngaculoare,restaurdrile
trebuiesd i se asociezeo culoaredin che- buie sd redeagi formagi conturuldintilor
ia de culoripentrus se obline restaurdri naturali.
optimedin punctde vedereestetic.

lmagineain alb-negrupune in evidenldanatomiaemailuluigi,respectiv,protezaprea opacd

Formabuzeloresfede asemeneaaccentuatdde imagineaalb-negru

Opacitatea,infiltraliilegi fisurilesunt de asemeneaevidenliate


Fi7.9.38.DupdR. Abulius,2004

Fiq.9.39.Dufi R. Abulius,2004

Goldsteinafirma despre restaurdrile


integralceramicecd ,,rezultateoptimedin
punctde vedereesteticse pot oblinedoar
in conditiileasigurdrii
uneigrosimia preparatieide minimum1 mm la nivelulsuprafeSe are in vederecd pentru
tei vestibulare".
miezulde ceramicdaluminoasd
suntnecesari minimum5 mm.Totugi,dacdaceastd
grosimenu poatefi obtinutd,se pot reduce
dimensiunile
miezuluiceramicla acestnivel gi inlocuiteulteriormaterialde miez
ceramicgri bleupentrucregterea
transluciprotetice.
ditetiireconstituirii
proteticeintegralceReconstituirile
ramicereprezintdvariantacea mai bund
din punctde vedereesteticpentrurefacerea echilibrului
dinteluigi arcadei,mai ales
in cazulpacienlilor
tineri,datoritdposibilitSlilor lor crescutede mimetismtisular.Reflexialuminii,texturasuprafetelor,
culoarea
dintilortineri,atdt de greu de refdcutprin

206

mijloaceclasice,sunt refdcutela parametri


esteticimaximiprin utilizareaacestormijloace.
Refacereaechilibruluiestetic dentosomato{acialreprezintdun dezideratal terapiei stomatologiceindiferentde vArst6.
insd, gi in cadrul ei,
Juvento-stomatologia
principiile
de reechilibrare
din punctde vedereestetica pacientului
tAndrconstituieo
abordarenoud a mediciniistomatologice
careoferdpracticianului
o seriede informatii particularelegate de terapia adresatd
acestui segmentde populafie.Structurile
dento-somato-faciale
tinereprezintdanumite particularitd[i
de care trebuiesd {inem
seamaatuncicAndavem?nvedererealizarea unui plan terapeuticindividualizat
care
pacientului.
sd rdspunddoptimnecesitdtilor
De asemeneatrebuieavutin vederefaptul
cd pacientultAndr,aflat la inceputulsau in
plindevolutiedin toate punctelede vedere
considerddezechilibrele
esteticedrept un
handicap,generatorde frustrdridintrecele
maidiverse.
O buni cunoagtere
a principiilor
de evaluarea echilibruluiestetic dentosomato{acialprecumgi stdpdnireaprincipiilor gi metodelorde refacereindividualizatd
a acestuiapot asiguramediculuistomatologsuccesulTndemersulsiu terapeutic.
Preocuparea
oamenilorpentruesteticd s-a extins gi asupra din[ilor,
modificAndu-le
formagi culoarea,pentrua
obtineun aspectdento-facial
cAt mai pldcut.
Aceastdpreocuparede infrumusefare
a dinfilornu esteins6 secondatdgi de grija
pentru asigurareasdndtdtiilor, ceea ce
face ca la o vArstddestulde tAndrdsd se
instalezeedentaliicauzatede carii, trau-

Maseceramice.lndicafii
ce duc la perturmatisme,parodontopatii
generaleale
Principalele
caracteristici
stomatognat.
sistemului
bareafuncfiilor
stomatologiei, maselorceramicesunt:
incd de la inceputurile
volumetric:
lor - Comportamentul
practicienii
au incercatprin restaurdrile
prinimitaMasa ceramicdse contract6cu 20 artificialul,
dentaresd disimuleze
35% datoritdevapoririiliantului(apadistireacAtmaicorectda naturalului.
Ceramicaa oferit acesteposibilititi, latd), a arderiiadaosurilororganicegi a
ceea ce l-a determinatpe Jean Claude rdcirii.Contractiase producein sensulzodentardmanipu- nelorcu volummai mare.PentrucompenHartersi scrie:"Ceramica
gi gust, sareacontractiei,
masade dentindgi smal!
latd cu un minimde antrenament
de formi gi se depunein exces.Pentruevitareainmase preteazdla oricesubtilitate
variante gazindriiunortensiuniinterne,se lasd neculoarein imitareanenumdratelor
acoperitezonemetalicedin aparat.
individuale
aledinfilor".
Cu toate calit6fileprotezelormetalo- - Rezistenfamecanicd:
Rezistenlamecanici a maselorceceramice (aspect fizionomie,rezistenfd
mecanicS,rigiditate,toleranl5biologicd), ramice este de 417 Brinellfald de 260
Brinellpentrusmaltuldentar,fiind superde ele nu a pututbeneficiamareamasda
pacienfilor,
datoritdprefuluide costdeose- ioardgi celeia aliajelordentare.Din cauza
aliaje acestei duritSfide suprafati, maselecelaborioasd,
bit de ridicat(tehnologie
ramice au un efect abraziv,atAt asupra
nobile).
dupd 1950faceca smalluluidentar, cAt gi asupra aliajelor
Aparitiaacrilatelor
mecanicdla compresimetalo-ceramica
si intrein umbrd,datoritd dentare.Rezistenta
avantajeloracestora(pret scdzut,tehnolo- une,indoire9i rupereestebund.Totugi,nu
permiterealizareaunor punli ceramicede
gie facilS,fizionomie
satisfdcdtoare).
Dardezavantajele
cares-auconstatat mareamplitudine.
culorii,rezis- - Stabilitateacoloristice!
in timpla acrilate(modificarea
coloMaseleceramiceau o stabilitate
tenta micd la abraziune,iritareaparodontiuluimarginal),la care se adaugddesco- risticdidealddatoritdcoloranlilorminerali,
gi impenetrabilitetii
pe bazd ine(iei componentelor
perireaaliajelormetalo-ceramice
de Cr-Co,duc la o veritabildrecunoagtere maseiarse fatd de diverselecomponente
ale lichiduluibucal.Culoarea,transluciditaa po(elanuluipe tdrAmulstomatologiei.
fac posibilerestauProgreselerealizateTn tehnologie, tea gi luciulpermanent
de riri proteticefizionomicefoartereugite.
mai buna cunoagterea biomaterialelor
gi ingeniozi- - Tolerantabiologici:
indemAnarea
cdtretehnicieni,
Fiind inertefatd de tesuturi,masele
tateacu care multeproblemeau fost solufionate de echipe stomatologiceavizate, ceramicesunt foarte bine tolerate. Din
sunt factori care au redus complexitatea acestmotivsunt folositegi sub formaimplantelorosoase.
lor metalo-ceramice.
constructii

207

- Legitura metalo-ceramici:
Separareamaseiceramicede suportul metalic se face cu multd greutate.
Aceastdlegiturdesteexplicatdastfel:
Legitura chimici. Este o legdturd
de tip covalentrealizatdintre oxiziimetalici
de suprafa[aai aliajuluigi oxiziimetalicidin
compozi[iamaseiceramice,?ntrecare se
produe schimburiionice. Legdturaintre
cele doud grupede oxizi se realizeazlin
momentulfluidificdriimasei ceramicein
procesulde ardere.Legdturachimicdde tip
covalenta fostsustinutd
de Weinstein,
apoi
gi Nally.
de Duckworth
Legitura fizicd. Briengi Rygesusfin
cd legdturametalo-ceramicd
este datoratd
fortelorVander Waallsgi anumeo legdturd
rezuftatddin atrac[iadintredoi atomi,tdrda
se stabililegdturichimice,deci o atractie
electrostaticd.
Legitura mecanici. Legdturamecanicd s-ar realizadatoritdunor microreliefuri
foarte fine aflate pe suprafafasuportului
metalic,in care se insinueazimasaceramici fluidificatdgi apoi ricitd. Legdtura
mecanicdar fi favorizati gi de comportamentul volumetric al masei ceramice.
Aceasti legdturi este sustinutdde Lavine
gi Custer.Retentiile
mecanicepotfi folosite
in modsuplimentar.
- Compozifiachimici.
Masele ceramicesunt formate din
substante
de bazdgi adaosuri.
Substanfelede bazd sunt urmdtoarele:
Caolinuleste componentaplasticda
maseiceramice,addugatTnproportiede 2
- 3% gi reprezintdliantulintreguluiames-

208

tec. Esteo argildsuperioardpurificatdnaturalsau artificial.


Cuarful,componenta
aplasticda masei ceramice,addugatin proporfiede 10 15%in amestec,reprezintdmasarefractard la temperatura
de ardere.Dilatareatermicd a cuarluluicompenseazd
contracfia
caolinuluila incilzire,asigurdndrezisten{a
la varia[iilede temperaturd.
Aceastdcomponentdcontribuiela luciulmaseiceramice.
Feldspatuleste un alumino-silicat
de
potasiu,sodiu9i calciu.Tnproportiede 70 80% in amesteceste,cantitativ,
elementul
principaldintre substan[elede bazd. La
temperaturiinalte se fluidificdbine, omogenizAndamestecul.Contribuiela oblinereatransluciditdtii.
Coloran[iidau posibilitateaobtinerii
nuan[elorcoloristice
variate.Suntcoloranli
mineralireprezentati
de oxizi metalicide
fier, crom, cobalt,iridiu,nichel,zinc, aur,
titan care dau, in ordine,urmdtoarele
culori: rogu,verde,albastru,negru,cenugiu,
alb, purpuriugi galben-maro.
?ncompozifia
maselorceramiceneprelucrate
sunt inclugi
gi coloranliorganici(pigmenfi)diferi[iin
pulbereade dentini 9i, respectivde smal[,
pentrua nu fi confundate
Tntimpuldepunerii.Tnmasaopacd(grund)folositdin tehnologiametalo-ceramicd,
oxiziide fier,staniu,
iridiugi aur au rolulde a realizalegdtura
dintremetalgi ceramicd.
Caracteristici estetice. Restabilirea
func[iei fizionomice prin tratament
gnatoproteticreprezintdproblemacentralS
a oricdreiprotez5riadresatdzoneifrontale.

fixe bine executatedin


Restaurdrile
punct de vedere morfologicAi functional,
de multeori nu suntbinetoleratede cdtre
pacientidaci nu au gi o esteticdsatisfdcdtoare.
lucriDinpunctde vederefizionomie,
rile protetice conjuncte ceramo-metalice
reprezintd
idealuldatoritd:
- stabilitdtiicromatice:
- nuanteicoloristice;
- transluciditafii;
- luciuluipermanent.
Acestecaracteristici
sunt determinate
de prezenfacolorantiloranorganici(oxizi
minerali),de inertia elementelorcomponente,precumgi de structuracompactd,
impenetrabild
a maseiceramice.
Aspectulesteticeste durabil?n timp,
fiind superiorcalitativ celui prezentatde
careigi
coroaneleacrilicegi acrilo-metalice
modificdnuanfelecoloristice.
Caracteristicile
esteticeale portelanului
de:
suntreprezentate
- transparentd;
- culoare.
Transparentaapare datoritefenomenului optic prin care lumina este atAt
transmisd(refractati)cAtgi reflectatS.
Reflexiase produceinifialla suprafaceramic,unde micilenere[a materialului
gularitd[iimprimddiferitedirectiirazelorde
rezultAnd
lumindinciden[d,
o luminddifuzS,
pl5cutd,spre deosebirede metale sau
toaacrilatecaresuntopace,ele reflectAnd
td luminaprinsuprafafalor netedS.
Reflexiase producegi Tninterior,pe
particulele
de oxizicare,avAndo dispozifie
neregulatS,
dauo luminddifuzS.

209

Modalitatea
de reflexiea razelorpe
suprafatade portelaneste influentatdde
stareade suprafa{da acestuia.Cu cAt suprafataestemaineregulatd,
razeleincidenin directiidiferite,decise
te vor fi transmise
va produceo reflexiecu angulatiidiferite.
CAnd suprafataeste perfect netedS,
existi un maximde reflexiepe o directie
datd,ceea ce faciliteazdaparitiaunei strdlucirimai intensepe aceadirectie,fapt ce
scoatein evidentdartificiulprotetic.
Prin urmare,o suprafatdneregulatd
va favorizacreareaunei morfologiiindividualizategi va determinaun comportament
opticfavorabil.
Comportamentul
optical dinteluidiferi in functiede zond.Astfel,smaltuleste
iardentinamaiopacd.
maitransparent,
Prin suprafatavestibularda dintelui
se producereflexiedar gi absorbfie.Pe
margineaincizald,un efect luminoseste
transmis,luminatraversAnd-o.
Un comportament
opticsimilartrebuie
realizatgi prin artificiulprotetic.Marginea
incizaldva necesitaun spatiusuficientprin
preparare,iar pentru refacereaei se va
folosinumaiceramicade smalttransparen-

te.
Porfiuneacentrali vestibulard,prevor fi realizatedin
cum gi feteleproximale,
straturide materialediferite,deci cu grade
care vor tavoriza
diferitede transparentS,
prin reflexie,refractiegi absorbliediferite,
formareaunei strdluciripldcute,asemdndtoareceleinaturalea dintelui.
Tn mod direct
Culoareainfluen[eazd
efectulestetical portelanului.Ea este o
impresiesenzoriald,produsdprintr-unan-

samblucomplexde fenomenece se realizeazdla trei nivele:


lumind-materie;
- fizic- interactiunea
- fiziologic- lumina este focalizatdpe
retinS,inducAndimpulsurice se transmit la centriivizualicerebrali;
- transformarea
activitS- psiho-senzorial
fii nervoaseTntr-operceperecongtienti
de luminigi culoare.
Culoareaeste functie atAt de obiect
cAt gi de lumind,aceastaputAndinfluenfa
percepereacromaticiiin diferitemomente
ale zilei.De asemenea,naturaluminiiinfluenteazdpercepliaculorii.Astfel,culorile
sunt perceputediferitla luminanaturalea
in special
soareluisau la luminaartificiald,
de neon.
Avdndin vedereacesleaspecte,alegerea culorii pentruviitoarearestaurarefixd
ceramo-metalicS,
de o mare importanti
pentrurefacerea
func[ieifizionomice,
se va
face la luminanaturale.Este de preferat
cAndceruleste putinacoperit,evitAndu-se
cerulsenin(cAndluminaare o componenti
predominant
albastrd)sau primeleore ale
dimineliisau ale serii (cAndluminaare o
componentdpredominantgalbend). De
asemenea,
culorilese vor alegediferitintre
incizalgi colet.Culorilese clasificiin:
- primare:rogu,galben,albastru;
verde,violet,orange.
- secundare:
Celedou6categoriisuntcomplementare doud cite doud, prin amestecare
griul.
anulAndu-se,
rezultAnd
Plasareaculorilorin mod diferitcreeazdefectevizualespeciale:
- orangespre incizaldetermindo vizibilia dintelui;
tateaccentuatd

210

albastruleste o culoarede reflexie,de


aceease adaugdla margineaincizald;
- rogulgi verdelese intrepitrund,rezultAndculoriapropiatede ale dinteluinatural,sustinAnd
aspectulde vitalitate.
Culoareadin[ilornaturaliprezintdtrei
caracteristici
ale cdrorvarialiisuntcelemai
gi anume:
vizibile
- luminozitatea
sau claritatea,dati de
cantitateade lumindreflectatdpe o suprafati colorat5;
- saturafiadatd de cantitateaculorii de
bazd;
- tonalitateacromaticd.
Primulstadiuin reproducerea
nuanfei
doriteeste stabilireaunui stratde opac al
cdruiaspectsd fie cdt mai aproapefatd de
culoareaaleasd.
Prin adiugarea pigmenlilornaturali
se pot reglaceletrei caracteristici
ale culorii:
- prinpigmentidiferiti;
- tonalitatea
- saturafia- prin cregtereacantitdliide
colorantsauaddugarea
de alb saugri;
- luminozitatea
- prin utilizareaproprietdale culorilorcompletilor neutralizante
mentare.
Pestestratulopacse depuncelelalte
straturi:dentinS,smalt.in aceastSetapd
mai apareo caracteristicd
a culorii- transluciditatea.Aceste patru variabiletrebuie
cunoscuteatdt ca entititi separate,cAt gi
prininteractiunile
dintreele.
Din punctde vedereesteticrestaurSrile fixe metalo-ceramice
reprezintdidealul
pe carele intrunesc:
datoritdcalitdfilor
in timpgiin conditi- stabilitate
cromaticd
ilemediului
bucal;
nuanteicoloristice;
- stabilitatea
-

transluciditate;
luciu.
in realizarea
unei esUn impediment
tetici perfecteil constituie,totugi,prezenta
componenteimetalicepe care este arsd
masaceramicS,precumgi fenomenulfizico-chimicde oxidare,care determindopafinit.
citateaprodusului
fatd de
Existd,deci,risculdiferen[ierii
readintiinaturali,precumgi imposibilitatea
lizdriiefecteloropticeca la coroanaJacket
din portelan.
Pentrua mascascheletulmetalic,care tindesd virezeculoareaspregri,in timp,
precumgi pentrua asiguralegdturachimicd cu acesta,se producazi maseceramice
speciale,ce se aplici pe suprafetelemetalicein loculgrundului.
sunt legaIndicatiilemetalo-ceramicii
deosebitd:
te de o exigentdfizionomicd
leziunilor
odontalecoronare
- tratamentul
prin lipsi de substanfd,mai ales in regiuneafrontald;
distrofiilor
cjcatriceale;
- tratamentul
anomaliilor
de volumgi po- tratamentul
zitie,ca mijlocde refacerea morfologiei
arcadelordentare;
- elementde corectarea culoriidintilor
devitali care gi-au modificataspectul
cromatic;
- abraziiaccentuate;
etajuluiinferioral fetei
- redimensionarea
in caz de edentatiilateralece au dus la
modificarea
sa;
cu treme
dento-alveolari
- incongruentd
gi diasteme;

in retracliiparodontale,dupd un tratament parodontalprealabil,ceramicafiindfoartebinetoleratdde tesuturi;


- pe dinti afectafide procesecarioasepe
zone intinseinteresandgi cimentulraidealdatAt
realizarea
dicular,permifAnd
din punctde vedereesteticcAtgi biologic;
- pe dinlii frontali superiori9i inferiori
gi
cAnd,din motivemecanice(malpozitii
frontaleaccentuate)
nu se
supraocluzii
pot aplicacoroaneJacket;
- pe dinfi cu un volumcoronarsuficient,
tradus prin dimensiunicervico-incizale
gi vestibulo-oraleacceptabile pentru
realizareaatAta retenlieicAt gi a efectuluifizionomie;
- pe molariigi premolariila care pulpa
dentardeste redusdgi permiteo prepararecare si asiguregrosimeasuficientd a feteiocluzale;
- pentrurefacereaconvexitdfilornaturale
ale dintelui,Tnscopulmentineriiaparatelormobile.
Clasic, indica[iile coroanei mixte
metalo-ceramice
erau limitatela canin gi
premolar.Dar, experienlaclinieda ardtat
c5, in conditiileunei bune tehnologiide
laborator,existdposibilitatea
apliciriiei pe
tot grupulfrontal.
De asemenea,
s-a extinslimitade ingi molarii1 gi 2, avAnd
dicatie,cuprinzAnd
fantei
in vederecorelatiacu dimensiunile
al dintilor
bucalegi cu gradulde vizibilitate
laterali.
Indicatia majorS a restaurdrilor
metalo-ceramice
este, insd, pentru elementelede agregare,in specialmeziale,
ca gi pentruregiuneafrontald,fiind ideale
-

211

din punct de vederefizionomie,biologic,


masticator.
se
Coroanelemixtemetalo-ceramice
pot aplicaatAt pe dintii vitali cAt gi pe cei
devitalizati.
Degi,in cazuldintilorfrontali,coroana
Jacket ceramicd reprezintdindicatiade
electie,se pot aplicagi coroanemetaloceramice,tinAndcont de morfologia
Si pozifiadintilor,de ocluzie.
Astfel, cdnd forma incisivilortinde
spre triunghiular,cdnd diametrulmeziodistal, la nivelulpunctelorde contact,e
mult mai mare dec6t cel existentla nivel
cervical, coroana metalo-ceramicdeste
cea maiindicat5.
De asemenea,Tn cazul dintilor cu
indltimecoronardredusi, mai avantajoasd
deoarece
este coroana metalo-ceramicd,
prinprepararea
se poatemdriretentivitatea
sau pufuridentinare.
de caneluriproximale
coin cazuloricdruitip de malpozifie,
roana metalo-ceramicdeste intotdeauna
mai indicatddecAtuna de tip Jacket,datoritd rezistentei
mecanicemai mariimprimate de structurametalicS.
Pentrupremolarigi molari,coroana
ceramo-metalicd
este restaurareaideald
din punctde vedereestetic.Singureledificultdtirezultddin morfologia
dentard,Tnilcoronard.
limeacoronarigi distructia
Daci distrucfiacoronardeste importanti, se poaterecurgela restaurareacoronardprin forarede pufuridentinare,?n
care se introducatifturi,urmatede reconstructiacu amalgamsau compozite(de
preferateste amalgamul,datoritdrezisten[ei mecanice).

2't2

Pentrudinlii scurfi,se poatemdri rezistentacoronardprin caneluriuniformrepartizatepe diferitefete ale dintelui.


Datoritdforfelormasticatoriiimportante ce se dezvolt6la nivelulfe[elorocluzale
gi molarilor,
ale premolarilor
trebuieimbinate refacereafizionomicdcu o rezistenld
mecanicdoptimd,pentru a evita fracturarea componentei
fizionomice
ceramice.
Astfel, fata vestibularda cuspizilor
vestibulari
maxilarigi mandibulari
va fi acoperitdde componenta
ceramici,in timpce
vor
contacteledento-dentareinterarcadice
fi refdcuteprin intermediulcomponentei
metalice, jonc[iunea metalo-ceramici
Tn treimeasuperioarda versituAndu-se
vestibulari.
sanlilororaliai cuspizilor
in cazul dinfilordevitaliza[ise pune
problemadacd acegtiaprezintdo rezistente suficientdpentru o coroand ceramometalicdsau este necesardo reconstituire
printr-ocoroandde subcorono-radiculard
stitulieTndubld piesd proteticd.Acest aspectva fi apreciatclinic,in functiede gradul distruc[iei
coronaregi de tipulde restaurareproteticdce urmeaz6a fi realizat.
Pentrupremolarii
9i molariidepulpali,
coronardprin
se poateface o reconstituire
intermediulunui gtift radicular(aceastaTn
cazul in care distrucliacoronardnu este
foarteintinsS).
Managementulparodontal in terapia ceramici
Ultimeletrei deceniiau fost martore
numeroaselor
imbundtatiri
adusecoroanelor metalo-ceramicesi total ceramice.
Acesteimbundtdtirisunt insi de naturd
tehnologicS,majoritateadefecteloreste-

tice ale acestorrestaurdri


fiindde naturd
biologicd.Cele doud tipuriprimarede defecte esteticeintAlnitesunt: - recesiunea
fesutuluigingivalcu expunereaconsecutivd a marginilor
restauratiei;
inflamatiamar.
ginaldcronicda gingiei.
La sfArgitul
anului1950,cAndau fost
penintrodusecoroanelemetalo-ceramice,
tru a realizao adaptaremarginald
optimda
acestora,s-au realizatcoreletemetalice.ln
scopul obtineriiunei esteticiacceptabile,
aceste corelete au fost pozitionate
subgingival. Acestconcepts-a dovedita fi
ineficientgi au ap6rutnumeroasetehnici
de realizarea marginilorvestibularedin
portelan pentru coroanele metaloceramice.Evolufiaacestortehniciimpreuni cu introducerea coroanelor totalpozitiondrii
ceramicea eliminatnecesitatea
marginilormetalicela nivelul sulcusului
gingival.Din pdcate,este aproapeimposiperfecti
bil de a realizao corespondenfd
gi culoareaportiunii
intre nuantarestaurdrii
gingivalea dinteluigi, astfel,in cele mai
multesitualiiclinice,este de dorit sd ascundemmarginilerestaurafiei
subgingival.
gingivaldla adul[inu reRecesiunea
prezintiun efectfiziological TmbdtrAnirii
ci
este, mai degrabd,de cauzi patologicd.
Daci inainteaplasirii definitivea marginilor restaura[iilor
se obtinesau existdo stare de sdnitate parodontalSexcelentdiar
etapeleclinicede realizarea acestorrestaurafiisunt efectuatecorect,intre marginigingivaleva exisgi tesuturile
le coroanelor
ta o relatiestabild,cu conditiaca pacientul
sd respectecu stricteteregulilede igiend
oral6.

213

DupEcum am amintit,unuldintrecei
mai importanfifactori ?n predictibilitatea
rezultatului
final Tl reprezintdsigurantacd,
tesuturilegingivalesunt sdndtoase?n momentulamprentdriigi plasdriidefinitivea
marginilorrestauratiei.
Preparareadintilor
in vederea aplicdriirestaurerilormetaloceramicegi Tnregistrarea
amprentelorin
aceeagigedinlaatuncicAndexistdinflamareprefie gingivaldsau boaldparodontald
zintdun indicatorde egec.Daci vom plasa
restaurdrile
definitivecAtevasdptdmAnimai
tArziuiar pacientulva mentineo igiendriguroasd?ntot acesttimp,inflamatiagingivald poatesd scaddsau chiarsd dispard.
Destulde frecvent,va avea loc o migrare
apicalda epiteliuluide joncliunecu expunereaconsecutivia marginilorrestaurdrii.
Acestevenimentpoateavea loc in timpul
etapeide protezareprovizoriesau imediat
dupdplasarearestauririlor
definitive.
Abordareaoptime a acestei situatii
localizdriifinalea
consti in determinarea
marginilorrestaurdrii
atuncicAnd[esuturile
gingivaleau atinso starede sdndtateoptimd. In cazulrestaurdrilor
din zona anterioardse recomandds5 se preparedintii,
realizAnd
un pragugorsupragingival.
Trebuie sd se realizeze restaurdri
provizoriiexcelentecare sd refacdcorect
coroanagi contururilegingivalepermitAnd
astfel o igienSadecvatdgi si serveascd
drept model pentrurestaurareadefinitivd.
Se efectueazdlratamenteparodontalein
scopulrestabilirii
stdriide sdndtatea acestor fesuturi.Dupd obtinereaparametrilor
clinici de sinitate parodontalase recomandd pacientuluisd foloseascdPeridex
pentru2 sdptamAni.
Se determindlocaliza-

rea optimd a marginilorrestauririigi se


addncegtepragul preparatanteriorugor
amprentele
supragingival.
Se inregistreazd
iar pacientul continud s5 foloseascd
defiPeridexpAndla plasarearestaurdrilor
nitive.
Este esentialca, in timpulprepardrii
dintilorsi nu lezim fesuturilegingivale.
Pentruaceastase va folosiun fir retractor
gingivalgi instrumentarrotativcu design
specialpentrua minimizatrauma (Freze
diamantatecu protectietisulard- Premier
Pa).
Norristown,
DentalProducts,
in timpuletapelorclinicede realizare
trebuiesd
a restauririlormetalo-ceramice
nu lezim epiteliulde jonctiune.Vom folosi
un fir retractorgingivalde diametrucorespunzdtor (Ultrapack Retraction Cord,
Ultradent Products, Saltlake City, Utah)
(Hemodent
imbibatcu un agenthemostatic
Pa)
-PremierDentalProducts,Norristown,
gi plasatin sulcusulgingivalpentru8-10
minute.
Esteimportantdutilizareaunor restaurdri provizoriide calitate.Acesteapot fi
realizatela inceput,ca secventda fazeide
vindecareparodontalS
sau dupd ce s-au
realizat preparatiiledintilor. Restaurdrile
provizoriitrebuiesd refaci contururilecoronarefiziologice,sd asigureo integritate
marginalSexcelentdgi o esteticdadecvatd.
Dacdcimentareadefinitivdse va rea(fosfatde
liza cu un materialconvenlional
zincsauglassionomer)
estepreferatpentru
cimentareaprovizorieeugenatulde zinc
deoarece acesta realizeazdo "sigilare"
optimda dinteluipreparat.Eugenatulde
zincesteun puterniciritanttisularde aceea
trebuie indepdrtatcu atentie excesul din

sulcus,excesce poatedeterminainflamaAceastdinflamatie
estetranzitie gingivald.
toriedar Tnmomentulvindecdriitesuturilor
poatecregtenivelulde recesiunecu expurestaurdrii.
nereaconsecutivia marginilor
de
Cdndpacientulnecesitdinterventii
trebuiesd acordim
chirurgieparodontald,
un timp suficientgingieide a se vindecagi
pentrustabilizareamarginiigingivale.La
majoritateapacientiloracest timp este de
5-6 luni. Acegtipacientivor purta,astfel,
restaurdriprovizoriio perioadi mai mare
ca protezeleprovide timp.Se recomandd
zorii sd fie indepartategi recimentatela
fiecare6 sdptdmAnipentrua preveniapari[ia cariilorrecurente.
marginald
Timpde multiani inflamatia
cronicda gingieia fost atribuitdigieneiorale deficitarea pacientului.S-a ardtat cd
marginale
ale restaurianumiteconfiguratii
rilorsuntrugoasegi astfelcregtepotentialul
de acumularegi retentieal pldciibacteriene. Lustruireacorectda suprafefelormetalice sau a po(elanuluieste optimdpentru
plasarea marginilorrestauririlormetalogingival.
ceramicela nivelulsulcusului
Majoritateareactiilorinflamatoriiale
gingieisunt datoratevioldriiadAncimiibiologicea sulcusului.
Studiilecliniceau aritat
ci, rdspunsulparodontaleste cu atAt mai
nefavorabilcu cAtvom plasamarginilerestauratieimai aproapede epiteliulde joncliune. Se recomandica acestemarginisd
fie plasatela 0,5 mm de margineagingivala sdndtoasdsau, mai precis,la minim3
mm de creastaalveolard.
autorilorrecoin timp ce majoritatea
a marginimanddplasareasupragingivalS
lor restaurdrilor
ceramice,majoritateaco-

214

roanelordin zona anterioardvor fi plasate


subgingival din considerenteestetice.
Avantajeleplasdriisupragingivale
ar fi rdspunsul parodontal adecvat, integritatea
marginaldbund,proceduraoperativdsimplificatd,igienizareugoard,expunereainterfe[eidinte-restaurare
la curdliresi autocurdtire.
Se constatece aceastd sectorizare
reprezintd o adevdratd "hartd fn culori",
culoricare nu sunt separate?ntreele prin
liniidrepte.in acestfel,atAtalegerea,
cAtgi
realizarea
culorilor,devino adevdratdartd,
cele mai reugitecoroaneceramice(sau
metalo-ceramice)
fiind "cele care nu se
vdd",careimitdperfectdinfiinaturali.
Alegereaculorilor- este o problemd
delicatdgi foarteimportantd.
Culoarease
compunedin:culori- lumind(aditialuminii)
gi culori pigment (sustragerealuminii).
Existdtrei culoriprimare:bleuinchis, rogu
viu 9i verde viu, gi trei culori secundare:
galben,portocaliu,violet.Combinarealor
poateda alteculori:
- o culoareprimard+ o culoaresecundard = culoareterfiari
- o culoaresecundard
+ o culoaretertiard
= o culoarequaternara.

cantitateade negrusau alb din culoarea


respectiva,de care depinde reflectarea
luminii.
Joculdintreacesteelementese poate
exemplificacu reglarealor pe televizorul
color.Guloareagi saturatia(intensitatea
ei)
nu sunt greude apreciatgi redat,dar problematicdeste luminozitatea,
reflectarea
luminii.O reflectaremare dd senzatiade
fals ("preaalb").O reflectaremicd:dintele
aparemai negru,maiinchisla culoare(cazul unorcoroanede acrilatcarepe ecranul
televizorului
apar "negre",absorbindlumina, indiferent
de culoarea$i saturatiaei).

Reguli in alegerea culorilor:


intAise alegeculoareaapoisaturaliaei;
aprecierealuminozitdfii
se face cu ochii
semi-inchigi,
in caz de dubiuse alege
mailuminoasd;
sd nu se priveascdmult timp egantion u l;
sd fie privitdindiferitepozifii;
nu se alegeculoareala luminade neon
sau bec;
nu se alege la soare, ci la umbrd
(KdrberspuneTntreorele11-15);
dupd privirea(10-15 secunde dupd
Pr6vost),(3-4sec.dupdKorber)a unor
tonuride galbendin egantion,sd ne
odihnimochiiperiodicpe un obiectbleu
(sauverde);
peretiiincdperii,perdelele,hainelepacientuluisi nu aibdculoriintense;
se repetdoperatiunea
de mai multeori.

Elementeleculorilor (dupi Pr6vost)


1. Culoareapropriu-zisd= tenta (engleza:hue;franceza:tint)- albastru,rogu,
galben,etc. (culorileprimaresau secunda- re).
2. Saturalia(in englezi: color; fran- cezS: chroma) = intensitatea,gradul de
saturatiecu pigmentide culoare.
Elementeale esteticii dentare
(englezd:brightness;
in realizareacoroanelorfizionomice
3. Luminozitafea
francezd:vafue) = strdlucirea,valoarea= are desigurimportantdnu numaiculoarea,

215

ci gi formagi dimensiunea.
De obicei acestea sunt dictate de
prezenta dintilor adiacentisau a celor
omonimi,dar in cazulunor afectiunimultiple, cAndse doregteimbundtdlireaaspectuluiestetical arcadeidentare,trebuieavute in vederegi critenide iluzii optice.
- dintele (incisivii)pare mai lung dacd
incizale,dacd realimirim ambrazurile
zdm ganfuriverticalepe fata vestibular6:
- dintelepare mai voluminoscAnd fata
labialSesteplan5;
incizalemai rotunjitegi fetele
- unghiurile
vestibulare(labiale)mai convexedau
aspectmaifeminin;
- centraliitrebuieneapiratsd fie egaligi
simetrici;
- la incisiviilateraliasimetriadiscreti nu
deranjeaz5;
sunt placonelustruite
- microrugozitdtile
file gi producdiscromii(gi gingivite,dacd suntlAngdcolet);
lustruitedau aspect
- microdepresiunile
de "natural", prin multiple planuri
(microfatete
de reflexiea luminii),evitAndaspectulde fals.
Pentrua da un aspectcAt mai natural,pentrua redacorectculorilecadranelor
vestibularedesenate,cum s-a ardtatanterior, este necesarca trecereade la un cadran la altul sd nu fie liniard,brusc6,ci
progresivi.Aici se vede arta tehnicianului
dentar.La coroanelede acrilatse realizeazd prin ambalareaorizontaldgi aplicarea
de culoare"in solzide pegte"(fig.
straturilor
9.40).$i in aplicareaculorilordentineila
similar.
coroaneleceramicese procedeazd
La acestea,un tehnician"artist"poate si-

mula pete de culoaremaronii- gSlbui(de


"nicotind",de ceai, cafea,etc.),pete cretoase, fisuri, obturalii cervicale,halouri
incizale,etc. Guloareapoate fi modificatd
(Tnrdu sau bine)prin cimentare,cdnd comdriroanaeste preasubtire(transparentd
td). Estebinesd se testezeculoareafinalS
printr-oaplicarea coroanei
(precimentare)
cu apd.
cu pulbereade cimentamestecatd
CAndam depistatculoareabund(cimentul
pulvisare mai multeculori),se va face ciLa coroaneleceramentareapropriu-zisd.
mice se utilizeazdde obiceicimenturisili(glassionoco-fosfatesau alumino-silicat
decdtcele
mer),care sunt mai translucide
oxifosfatde zinc.
Coroanele integral ceramice sunt
cea mai nobild
ca ,,alternativa
considerate
pentrurestaurareaunor leziunicoronare"
(Bratu).

216

Fiq.9.40

Indicalii:
in situatiilecAnd exigenteleestetice
impusede statutulsocial9i profesional
al pacientului
suntdeosebite;
cAnddin[iiprezintdleziuniextinse(restaurateprintehnicidirecte= obturatiicu
rSgini compozite) la nivelul fetelor
proximale
gi/ sauvestibulare;

ocluziefavorabilS,
cu contacteledento- dentarerealizatein treimeamediea fe- tei orale a incisivilorsuperiori,pentru
distribufia favorabil5 a solicitdrilor
ocluzale.
Contraindicalii:
cAnd se poate aborda o solutie mai
conservativi;
cAndsolicitdrile
ocluzalesuntnefavorabile;
c6nd nu existd posibilitatearealizdrii
unuipragcircular,lat de cel pufin1 mm
(Tn aceste cazuri se indicd coroane
metalo-ceramice).

Lipsasubstratului
metalicla acesttip de coroaneceramicepermiterealizarea
unei preparafiimai conservativepe fala
vestibulard, comparativ cu coroanele
metalo-ceramice,
dar necesitdo reducere mai accentuatda fetelorproximalegi orald, Tnvedereaasigurdriiuneigrosimiuniforme
a stratuluide ceramicd.
COROANAFIZIONOMICA
ACRILICA
Este o coroani de acoperiretotal6,
cu rol fizionomic,realizatdprin polimerizarea metil-metacrilatului.
Uniio numesccoroandjacketde acrilat,degiin generaltermenulde coroandjacketeste rezervatcelorclasicedin portelan.
Au apdrutin anii postbelici,
cdnd au
inlocuit(pentruun timp),aproapecomplet,
ceramica.
Avantaie:
- foarteieftine;
multmaisimpldde realizare;
- tehnologie

217

se potfacegi subtiri;
se pot aplicagi pe prepardrifdriprag.
Dezavantaie:
contractiaacrilatuluiin timpulpolimerizdriieste neuniformd
in functiede grosimeamachetei;
au un gradde porozitate;
sunt placofile,producAndgingivite(se
pare c5 gingivitele sunt date de
placofilie,
nu de intolerantila acrilat);
pot irita parodontiulmarginalgi mecanic: margini groase, lungi, largi,
anfractuoase,
nefinisate;
se dilatatermic,ducAndla fisurdrisau
descimentdri;
gi prin absorbfia
modificdrivolumetrice
de apd ('TmbdtrAnire"),
ducAndla ldrgire, descimentare,
semnalatela inceput
printr-unlizereunegruspregingival;
modificdri
cromatice
in timp;
rezisten[dscdzutdlaabraziune(duritate
de 10-20pe scaraKnoop,fata de 310390a smaltului);
elasticitatemare,ceea ce pAnd la un
puncteste o calitate,cdci nu sunt casante(ca cele din ceramicd),dar la forte marise pot descimenta;
reflectarearedusda luminii.
Indicalii:
la tineri (permitepreparareamai redusa);
coroaneprovizorii;
conditiitehnico-materiale
deficitare.

Prepararea bontutui:
Esteasemindtoarecu cea pentrucoroaneceramice,dar necesitdprepardrimai

Polimerizarea:
mici, mai ales cAnd culoareacerutdeste
Clasic:modelareamacheteiin ceard,
mai remai inchisd,deci cu transparentd
ambalarein gips, stupuire,termopolimeridus5.
sau nu a pragului, zare.
in privin[arealizdrii
Modern:modelareliberS,direct din
pirerilesuntimpdrtite:
pasti de rSgindacrilici de tip special(ex.
saudin pasSR-Pyroplast)
a) Prepararea fdrd prag (Ene, Palakav-Krlzer,
td de rSginidiacrilicecompozite(ex. SRPrelipceanu)
Se prepardgi se aplicd
lsosit-PE-lvoclar).
Argumente:
permiterealizarea
de margini pe bontulmobilpastdde culorigi nuante
- materialul
subtiri,carese pot finisagi lustrui,ceea adecvatepentrucolet,zona mijlociea fefei
vestibulare,
zonaincizald.
ce la ceramicinu esteposibil;
in
Se produceapoi baropolimerizare
- dacd se face prag,contractiadduneazi
tip Biomat,Biopol,lvoclar,cu
adaptdriicorecte la prag, discrepanta miniautoclav
fiindde 200-300microni vaporide apd sau cu glicerindla 6 atmosdento-proteticd
feregi 120oC,timpde 30 minute.Nu mai
(maximadmis:100microni);
- se poate realizaun prag excavatvesti- este necesardlustruireadecdt in zonele
(grosime). carenecesiteretugare,indicatela controlul
bular,din motivefizionomice
relafiilor
ocluzale.
b) Preparareacu prag (GalLGducan,
Rindagu)
Goroaneintegral polimerice(altele
Argumente:
decit cele acrilice)
numaigrosimeade 1 mm indeplinegte
Se realizeazddin rdginicompozite,
cerinteleestetice;
gi ceromeri.
- numaigrosimeade 1 mm reduceelasti- polisticle
Avantaje:
citatea,impiedicAndastfel eventualele
- scurtareatimpuluide lucru(tehnicade
descimentdri;
modelarestratcu strat);
- sprijinulpe pragprevineefectulde ic;
coroaneiTn perime- - evitareaunoreventualeeroridin timpul
- permiteTnscrierea
gi ambal6rii
machetdrii
;
trul normal al dintelui (evitd supraimbundtatitd;
marginalS
- adaptarea
conturarea);
parodontale
datede - conturareacorecti a punctelorde con- previneinflamafiile
tact.
marginilegroase,largisau lungiale coBontuldentarva fi preparatca pentru
roanelorfdrdprag;
un spa- preparareapentru coroana definitivd coroanelede acoperire,asigurAnd
(cAndele sunt provizorii)se face cu liu de 1,5 - 2 mm la nivelulmarginiiincizalegi a felelorocluzale,respectiv1,2 mm
prag;
Amprentarea- se face ca Pentrual- la nivelulfeteloraxialeV 9i L.
in zana cervicald se va prepara
te coroane.

218

aprox.0,8 mm, limitade preparatiefiind


sub formdde pragescavat(nu se realizeafiind
zd prepararetangentiali,materialele
casantein stratsubtire).
Cimentarease va face de preferintd
prinfixareadezivi.
Avantajelecoroanelordin rdginicompozite:
culorilor;
- Esteticibun6,nuan[area
- Pretde cost scdzutfatd de cele ceramice;
bund;
- Adaptaremarginald
- Nu producuzuraantagonigtilor.

Duritatescdzuti(de3 ori < dentina);


Rezistentd
la incovoiere,abrazie,compresie,traetiune= scdzut;
- Toxicitaferidicatd a monomeruluirezidual.
) utilizare
Toateacestecaracteristici
in protezareprovizorie
-

2. Rigini diacrilice compozite


(RDC)
Au in compozitie:
- Faza organicd(continud)continemonomeride bazdcu 2 grupdrifunctionale
(bis-GMA,UDMA= uretanmetacrilice
dimetacrilat)
de dilutie;
Dezavantaj:
9i monomerii
de umde lungdduratd - Faza anorganicd(discontinu5,
- Nu existdo experientd
propluturd)determindTmbunitSfirea
in timpa stopurilor
Tnprivintamenlinerii
prietafilor
mecanice
fati de rSginile
acriocluzale.
lice;
Prima substantdpolimericdde tipul
Tn1937,urmAndca - Agenfiide cuplarea fazei organicecu
PMMAa fost introdusd
cea anorganici= silanii.
Tntre1957-1962sd se introducdprimardPolimerizarea:
gindepoxidicdbis-GMA.
auto-sau fotopolimerise zare.
Pentrulucrdrileintegralpolimerice
Faza anorganicdcel mai frecventfoiau?nconsiderare
urmitoarelemateriale:
lositde reprezentatd
de cuar[,siliceacoloi1. Rdginiacrilice;
(RDC); dald (piroliticisau amorfd),sticlepe baz5
2. Rdginidiacrilice
compozite
de metalegrele:Li, Sr, Zn, Sn, BaFZ,oxizi,
3. RSginipolicarbonate;
= cefo- triclorura
= sticlepolimerice
de yterbiu.
4. Polisticle
Proprietitile lazei anorganice (rdsmeri;
punzdtoare
fizico-mecanide proprietdfile
5. Riginiarmatecu fibre.
ce imbunitatite)sunt:
- naturachimicia componentilor;
1. Rigini acrilice
fizico-chimice;
Au Tn compozifiePMMA gi MMA Tn - caracteristicile
sistemulpulbere/lichid,materialulfiind obti- - dimensiunileparticulelor;
Tnmasatotald;
nutprinauto-termo-saubaropolimerizare. - propor[ia
particulelor
de umpluturd.
Proprietdlile fizico-mecaniee- nesa- - distribu[ia
ProprietdliIe fizico- mecanice:
tisfdcitoare;
de dilatarescdzut;
- Coeficient
- Coeficientde contractiecrescut;
- Duritatecrescutd:
de dilataretermicicrescut;
- Coeficient

219

Rezistentd
crescutdla comprimare;
Rezistenta la Tncovoiere= scSzutd
(aprox.egalScu a dentinei);
la fracturd:0,8 Mpa;
- Rezistenta
- Rezistenlala obosealdcregteodatd cu
continutul
de umpluturd.
Degi proprietdtileoptice sunt bune,
RDC prezintdparametride rezistenldmecanicd neadecvafipentru lucrdri integral
polimerice
de durat6.

osos).
4. Polisticle = sticle polimerice =
ceromeri
Au fost introduserecentTn medicina
dentard, fiind obtinute prin modificarea
RDC-urilorclasicein toatecele 3 componente:
organicd:s-au utilizatmo- Componenta
nomeride bazdcarepermito reticulare
maximd, obtinAndu-sestructuri mai
dense,cu contrac[iegi absorbtiede apd
scdzute;
3. Rnginipolicarbonate
anorganicd:
sub formi de
Suntpolimerisemicristalini,
utilizatila - Componenta
silice reologicS gi bariu- aluminorealizareacoroanelorprovizoriiprefabricate
gi a bracket-urilorortodontice.
silicaticS,
fin mdcinatd,in procentmdrit
pAni la70-85/";
Variantacunoscuti sub numele de
policarbonat-dimetacrilat
(PCDMA), care - Agentide cuplare:procesde silanizare
Tmbundtd[it.
se prezintdTnstarefluiddputAndpolimeriAcestematerialecu performanteaseza prin sistemauto- termo- sau foto, premdndtoareceramiciiin privintarezisten[ei
zintdavantajele:
gi stabilitdlii
- Rezistenfala incovoierede 3 ori > ca la abrazie,biocompatibilititii
RDC);
coloristiceau o duritategi rigiditatemai
scdzute.
- Rezistentala fracturd cu 55%
Dinacestesistemefac parte:
RDC;
la goc de 9 ori mai buni ca
- Rezistenta
'ARTGLASS
. BELLEGLASS
HP
a RDC;
. GRADIA
- Coeficientide contractiegi dilatarescd. SIMPHONY
zuti;
. CRISTOBAL
+
- StabilitatecromaticifoartebunS:
in scopul utilizdriiacestor polimeri
- Absorbtiede api foartescdzutd;
pentru restaurdriintegralpolimerice,s-d
- Prezintdadeziunechimicd.
Aceste calitdti au fost imbundtdlite trecut la armareacu fibre, obtinAndu-se
prin addugarede particulede sticlSbariu- rSginiarmatecu fibre.
bor- silicaticd,obfinAndu-secompozitul
5. Rigini armatecu fibre
CONQUESTcu duritateaasemdndtoare
Fibrelepot fi de sticlS,de carbon,de
dentineigi vitezade abrazieasemdndtoare
kevlar,de polipropenS.
smaltului.
pe implante
RSginilearmatecu fibre (FR0=fiber
Indicatie:suprastructuri
(sciderea gocului transmis substratului reinforcedcomposite)au o rezisten[5mare
-

220

la incovoiere,fiind destinaterealizdriiinprotetice.
frastructurii
lucrdrilor
Acesteavor fi placateulteriorcu o r5gindde placare.Au apirut astfelsistemele
integralpolimerice
duale:
a. SistemulTargis-Vectris(lvoclar)
2 tipuride rdginicompozite
Utilizeazd
moderne:
- Targis,destinatplacdrii= cerolTlgrcu
80% umpluturdanorganicd,dimensiunea particuleloralcStuitedin sticld de
bariu, silice piroliticd gi oxizi, fiind
organicdformicronicdgi componenta

VECTRIS

mati din bis- GMA. UDMA.DecandiolDMA.


- Acestcompozitasigurdaspectulestetic
gi rezisten[ala abrazie asemdndtoare
smaltului.
este o
- Vectris,destinatinfrastructurii,
FRC.
Fibrelede sticld folositela armarea
la incovoiecompozitului
ii crescrezistenta
re.
Se fabricdin 3 variante,cantitateade
fibre de sticldinglobatdfiind proporfionald
mecanicela caree supus:
cu solicitdrile

DESTTNATTA

Cant.de FIBRE

Single

nfrastructurd
coroani unidentard

45%

rontic

nfrastructuri
corppunte

50%

nfrastructurd
elementede agregare

65%

rame

ale sistemuintre cele 2 componente


lui se stabilegte
o legiturdchimicd,avAnd
la bazd laza organici comund ambelor
gi agencomponente(compugimetacrilici)
(silanul).
tul de legdturd
Se stabilesc2 tipuride legdturi:
- MatriceVectris- matriceTargis;
- FibreVectris- silan- matriceTargis.
Pentrurealizareaunei punticu sistedin ceamulTargis- Vectrisse modeleazd
rd machetaviitoruluicorpde punte,a cdrui
in cheiede silicon.
formdse Tnregistreazd
Se elimindcearagi se introducerSgise prin
na Vectris- Pontic,polimerizAnduTnvid.
fotopolimerizare
Infrastructura
corpuluide punteastfel
cu cea a elemenobtinutdse solidarizeazd
telor de agregareobfinutedin Vectris-

221

Framegi se polimerizeazd
din nou in cuptorulVS- 1.
Urmeazi placarea infrastructuriicu
ceromerulTargis,folosindpentrufotopolimerizareafiecdruistratde ceromer,lampa
Targis-Quick.
La sfArgitse face o termopolimerizare
in cuptorulTargis-Power.

b. Sistemul*ulptur*Fibrekor (Jeneric)
Sculptuf= rdginade placare,are la
la care s-a
bazdo rSgindpolicarbonatd
addugat o umpluturdanorganicddin
particulede sticldbariu-bor- silicaticd
(asemdndtoare
cu CONQUEST).
Fibrekor= rSgindpentruinfrastructurd
folosegte un procedeu special de
preimpregnare
a fibrelorcu rigini.

Indicaliilesistemelorintegralpolime- indicatiicomune (nu toate), dar avAnd


rice:fa[ete,inlay,onlay,coroanede invelig, avantajein plus.
punfifrontalegi laterale(max.3 elemente),
pun[i adezive,suprastructuripe implante,
Avantajelefatetirii
- estetice:reabiliteazd
etc.
fizionomia;
mai putin
- biologice- mai conservative,
invazive,datoritdprepardriimai reduse
mai reduscu parodontiul;
FATETAREA
DINTILOR
9i contactului
Termenianglo-saxoni:
Veneering,
Por- - pericolmai micpentrupulp6;
celainveneers,Porcelainlaminates,Facial - functional:nu modificdghidajulanterior;
veneers.
- mecanic: pericolmai mic de a reduce
rezistenta
Termenigermani:Verblendung,
Keradintelui;
mikfacetten
timpmairedusde lucru;
- ergonomic:
Termenfrancez:Maquillage
economic:
maiieftinepentrupacient.
Definifie
Faletareaeste o tehnicdrecenti ?n
medicinadentard,prin care se trateazd
uneleafectiunicoronareale dintilornaturali
vizibili.Ea consti Tnfixareacu tehniciadepreparate,
zive,pe fetelevestibulare
a unor
fatetefizionomice
realizate
de mediculdentistsaude cdtretehnicianul
dentar.
Prin unele similitudinicu onlay-ul
(acoperirepartiald),acestefatetele putem
parconsideraca fiindcoroanefizionomice
tiale (1/4) (partialcoverageestheticrestorations).
La onlay - care este o protezi fixd
unidentardmetalici,se prepardmai multe
fe!e, cele nevizibileale unui dinte integru,
dar care are de obiceiun spaliu edentat
adiacent.
pentrufatetare- se preDimpotrivd,
parddoar o fatd,cea vizibilS,a unuidinte
afectat, care are insd dinlii adiacentiprezenli.Fatetareaestedeci o alternativdmodernd la coroaneleestetice,inlocuindu-le
cu succesTn multe situa[ii,avAndmulte

222

Dezavantajelefatetirii
(modelare,
- cer o buni manualitate
imbinareaculorilor);
- finisareae imperfectd;
- deteriorareaposibili: alterareaculorii,
desprinderea;
joncfiunii
- vizibilitatea
dento-protetice;
- potproducegingivite.
Majoritatea
acestordezavantaje
sunt
insi propriimetodeidirectede realizarea
fatet6rii(primaapirutd,inspiratddin tehnica obtura[iilor
cu compozite),
care estedin
ce in ce mai multTnlocuitd
cu metodaindirectd,multsuperioard.

Indicatiilefatetirii
discromii:- dupdtratamente
cu tetraciclin5;
fluoroza- princauzealimentare;
vArsta;
dintiidepulpati;
fisuri in smalt, fracturi mici ("agchieri"
ale smalfului);
eroziunidentaresuperficiale;

Se indicd realizareamodelelorde
studiugi chiara unorfotografiicolor(Benpentru
Amar),carevor fi utiletehnicianului
modelaregi realizareaculoriigi ca documentmedico-legal.

(oropozitii,
malpozifii
dintirotati);
corectarea
diastemei;
incisivilor
nanici(de
refacereamorfologiei
obiceiincisiviilateralisuperiori)
;
saudecalcifiati.
dintiihipoplazici
Contraindicafiilefatetirii
- igiendbucaldprecari;
- respiratiebucali, care lavorizeazddepunereade "salivd uscatd"pe coletul
gingivigi intretinAnd
dinlilor,producAnd
te;
- dentina liberd pe o suprafafdmare
(adezivitateredusS,toxicitateagravdrii
9i fixdrii,daci nu estecorectprotejatd);
- vestibulo-pozitii:
ele necesitdo preparapAndla dentind;
re accentuatd,
- leziunicoronaremedii gi extinse(prin
carii,fracturi,eroziuneetc.);
- ocluzii nefavorabile(cap - la - cap,
addncd);
- bruxism.
Adezivelerecente,de excelentdcalitate gi unelerestrictiirespectatede pacient,
poteliminaacesteultimecontraindicafii.

Alegereaculorii
Este o etapd importantd,cdci de ea
depinderezultatulimediatal procedeului
(cel "in timp" depindede calitateafixdrii).
Se procedeazdca gi la coroanelefizionomice.Dupi ce s-a realizatfateta,este exin
tremde greua se maimodificaculoarea.
caz de discromiiaccentuate,va trebuirealizatd o fatetd mai groas6,deci necesitd
prepararea mai accentuatd, impunAnd
uneoridepulparea.

Preparareadintelui
Tratamenteleanterioaredacd exist6,
cu inlaysau foliide aur,obturafiidin amalgam sau silicate,se Tnlocuiesc
cu material
compozitsau glassionomer,pentru a fi
compatibile
cu agentulde fixare.
Vestibulan se prepari in medie 0,5
mm, dar preparareade obiceieste mai
redusdspre cervical(0,3 mm) gi mai acPREOPERATORIE centuatispre incizal(0,75mm),deoarece
EXAMINAREA
Este necesardo studiere atentd a gi smaltuleste mai subfirespre colet.O
dinteluisusceptibila fi fatetat,pentrua cAn- altd ratiunepentruaceastdpreparareinetdri corectdacdfatetareaeste indicatdsau galSeste faptulcd spre gingivalse aplicd
Dacd este indicat5,se ex- culorimaiinchise,iar spre incizalmai descontraindicatd.
plici pacientuluipe scurt in ce consti chise(zonacu culorimaideschisea fatetei
aceastdtehnicdrecent6,modern6,avanta- trebuiesd aibi grosimemai marein cazul
pentrua le putea
jele ei. El trebuieprevenitcd esteposibilao discromiilor
accentuate,
(la tehnicaindirec- masca).
discretisupraconturare
Grosimeaprepardriidepinde gi de
ti), cd existdgi uneleinsuccese(maiales
metodade realizare:pentrutehnicaindirecla metodadirectd),dar se pare cd este o
procedurdde maresucces.
te se prepard0,30-0,75mm, dar pentru

223

tehnicadirectdse prepardmai pulin(0,2-0,3 atara unghiuluivizual al privitorului(fig.


mm).Uniiafirmdcd dintelenu se prepard,ci 9.41a).
Acest tip de preparatie,impreundcu
doar "se aspregte",cdci se va pensulaun
strat subtirede compozitfotopolimerizabil pragul cervicaljuxtagingival,va da fe[ei
(cAnddiscromianu esteaccentuatd).
vestibularepreparateo formd de "fereasfe- tr5" in care,corectexecutatd,se va TncasPrepararea
urmdregte
configuratia
decicurburile(convexitdlile) tra fatetaceramicd.Se indicdla dintiicu
fei vestibulare,
gingivo-incizale
gi mezio-distale.
marginiincizalemai groase.Riscurilede
Proximal: prepararea se face cu deterioriri produsede marginileincizale
atentiepentrua nu afectadintiiadiacenfi, ale dintilorinferioriTn incizie(cap-la-cap)
pAnd la punctul de contact, in vederea suntnule.
b) Prepara[ia
se extindepAndla marmascdriijonctiuniidinte{a[etd.Separatia
nu se facenicicu disc,nicicu trezd,ci doar gineaincizald(fig.9.41 b). Se recomandd
cu benziabrazivefine,in vedereaaplicdrii la incisiviicu marginiincizalesub{iri,inguste. Existddeciuneleriscuri.
matricei(absolutnecesare).
c) Faleta va reconstitui(acoperi)gi
lncizal:
- pentru metoda directS,margineain- margineaincizald,preparatiatermindnducizald rdmAne indemnd, nepreparatd, se net (prag),dar nu in zona contactelor
fateta compozitdaplicAndu-se
strict pe centricecu marginileincizaleale antagonigtilor(fig.9.41c). Esteindicati mai ales
fata vestibulard.
- pentrumetodaindirectd,sunttrei posi- fa cei cu ocluziedeschisd,caz in care se
pot reparagi fracturimici ale unghiurilor
biliteti(fig.e.a1):
a) Preparalia fefei vestibulare se sau marginiiincizale.
opregtela 0,75 mm de margineaincizali,
?ntr-opozilieundeluminaeste reflectatdin

Fig.9.41.

La colet:- se realizeaziun pragoblic 0,3 ffiffi, juxtagingival. Plasarea lui


sau excavat,(chamfer),lat de aproximativ subgingivaldnu ar permite o bund izolare

224

se strAngepe coletuldentar,izolAnddintele atAtde secretiilegingivale(salivd,sAnge, lichidsulcular),cAt gi de aerulexpirat,


care prin umiditatea
lui polueazdsuprafata
gravatdacid,reducAndcalitateafixdrii.
"Gravareaacidd" constd in crearea
pe cale chimicd a unor microretenfii
Tn
METODADIRECTADE FATETARE: smalt,care sd se adaugela retenfiile(asConstdin realizarea
sau aplicareafa- peritatile) realizate prin preparare (fig.
tetelorimediatdupi preparareadinteluigi 9.42).
"Atacul acid" trebuie realizat numai
cu matese poateface printr-o'Turniruire"
rialecompozite,sau prin adaptareagi fixa- asuprasmaltuluigi estemaieficientasupra
rea, (tot cu tehniciadezive),unor fatete smaltuluimai profund, deci prepararea
prefabricate.
stratuluisuperficial
de smalf,mai rezistent
a) Faletareadirectdcu rtgini compo- fa ataculacid, ar imbundtdfifixareaadeziprezenfeiunor
zite - de tipul celor folositela obturafiile v5. Dacdexisti suspiciunea
fizionomicemoderne.La inceput au fost zone de dentinddescoperitd,ele se pot
folositecele de tip "past5-lichid"
sau "pas- evidenfiaugor cu "dentin-detektor-gel"
ti-pasti", dar in prezentse utilizeazinu- care coloreazdin roguaprinsnumaiaceste
mai cele fotopolimerizabile,
care oferdmai zonegi se spaldapoiugor.Zonelede dentrebuieacoperiteapoi cu
multdcomoditate(timp)gi preciziein mo- tind descoperite
agentde cuplaredentinar,inainteagravdrii
delare-ajustare.
sau cu cimentionomer
Pentrua oferigansemaximede reugiti,se ("dentin-protector"),
de sticli fotopolimerizabil.
recomandd
kofferdam),
o
diga(rubberdam,
folie de cauciucperforati,al cdreiorificiu
(cu diga), uscare,adaptaregi prelucrare
finald,prelucrareabsolutnecesardpentru
prevenireaplacofilieigi gingivitelor
consejonctiunea
cutive. Plasatd supragingival,
fatetd-dinte
ar fi vizibild,inesteticd.

iGdtgfrt

Nt

ltrCrgr#*+lhff#r

Fiq.9.42.

Pentru "gravare'nse folosegte acid


fosforic37% sub formd lichidd,dar mai
bine (pentrua nu curgegi pentruvizualizare) subformdde gel colorat.Se aplicdpen-

225

tru 60-90secundecu ajutorulunui bulete


de vatd sau burete,sau cu pensulefine.
Dacd nu s-a aplicat diga, se protejeazd
dinfii adiacenficu straturide ceard gi se

Eventualaprelucrarese face sub jet


cu
aplicdun gnurde bumbacintrasulcular
de apd,altfelse producmodificirinedorite
rolantipoluant.
Se spald apoi cu jet de api 30 se- aleculorii.
Avantajele metodeidirecte:
cunde,pentrua indepdrtaatAtacidul,cAtgi
gelul,cdci matricealui de hidroxicelulozd - se realizeazdintr-o
singuri $edintd;
ar sldbi, sau chiar compromite,fixarea - culoareapoatefi realizatdgradat;
adezivd.Bratu recomanddspdlaregi cu - suprafalaeste neteddgi se mai netezegteprinutilizare;
hipoclorit
de sodiu5%, apoiiar cu apd.Se
usucS'cujet de aer cald;suprafatagravatd - se poatereface(repara)ugor;
- esteieftinS.
trebuiesd aibdun aspectalb,de zdpadd.
DezavantajeIe metodei directe:
intrucAtjetulde aer poateconlineresaspectul estetic nu este intotdeauna
turi de apd gi ulei,carepolueazdsuprafata redatcorect(formd,culoare,luciu);
gravatdgi compromite
imbinareaadezivi,
deteriordrimaifrecvente.
se utilizeazdgi agen[ide uscare(drying agents),ca de exemplu:n -butanol,etanol,
b) Metoda directd cu falete prefabricloroform,
acetond,eteretilic,etc.,carese
evapordrapid.Se aplicdo matricede celu- cate
Ca 9i precedenta,esteo metodi care
loid pe felelemezio-oro-distale;
se pensuin timp.
leazdapoi suprafatagravati cu un strat de nu a dat bunerezultate
S-aufabricatfatetede forme,mdrimi
agentde cuplare(dentinarsau de smalt)
gi culoridiferite,din polimetacrilat
de metil,
fotopolimerizabil.
Surplusulesteindepdrtat
pe caleindustrialS.
cu un jet fin de aer.
Din trusafirmeiproducdtoare
se aleCdnd este necesarun opacifiant,se ge una de morfologie(lungime,l6time)gi
stra- culoareadecvatdgi se adapteazdpe dinte
aplicdTnstratsub[ire(uneoridouS-trei
gi va fi gi el tratat60 de se- (sau pe model)prin prepararedin fa[a inturi succesive)
cunde cu fascicolulluminos.Se aplicS, ternd,gi prinTncdlzire
gi presare.Se fixeaapoicu o pensulSsaucu o spatul5de plas- zd apoipe dintelepreparattot printehnica
tic, pastacompozitda viitoareifa[etegi se adezivd (Christensen).
fotopolimerizeazd
cu lampa de halogen
Avantaje:
poate
face
o
sau ultraviolete.La nevoiese
- necesitddoaro gedintS;
strat - culoareaesteadecvatd;
fotopolimerizare
tip "sandwich",adicd
cu strat.
- luciulesteperfect.
Dezavantaje:
Pentrucompozitele
autopolimerizabipast5-pastd),
le (pastd-lichid,
existdconfor- - se poatedezlipi;
matoaretransparente,prefabricate.Nece- - aparecu timpulo coloratiela jonctiunea
faletd-dinte.
sitd atentiesd nu rdmdndbule de aer inglobate.

226

zile. Dacdnu are retentie,se poateface o


METODA|ND|RECTADE FATETAgravareacidd pe o zond redusda smalluRE
Constdin realizareafatetelorTnlabo- lui. Se va indepdrtaugorprin desprindere
ascufit.
rator,pe modelulobtinutprinturnareaam- cu un instrument
prentei. Dezavantajulconstd in faptul cd
Praba fa{etei(realizati prin ambalanecesitidoui gedinte.
a) Fa[etedin materialeacrilice.'- rea- rea macheteigi turnare- tehnicaDicorsau
a unei injectareaceramicii- tehnica Empress)
lizatecu tehnicade confectionare
coroane de acrilat (termopolimerizare),constdTn:
- Verificareaextraorald- pe model:
adaptatepe dinte,mai exactdecAtmetoda
precedentd,
se controleazd integritatea, adaptarea
dar cu aceleagidefecte.
b) Falete din compozite (ex. lsosit), marginali,conturareavestibulari.Pe fata
care fac prizdprin activator,la cdldurdsau externdeste glazuratd,pe cea interndeste
la luminS.Decinu le realizeazimediculpe tratatA(gravatd)cu acid hidrofluoricToh,in
dinte,ci tehnicianulpe model,iar medicul vedereacredriide retentiipentru fixarea
adezivd;
le fixeazdprintehnicaadezivd.
- Verificarea intraorald: fa[eta fiind
c) Fa{etedin ceramicd
- Estetehnicace a inlocuitaproapetotal foartefragilSse va manevracu multdatenpe cele precedente.Se amprenteazd tie cu pensespecialecu bumbac.Umectadintelepreparatvestibularpe o adAn- td cu apd pe fafa internS,fateta se aplicd
pe dinte,de care "ader5"prin peliculade
mmin smalt.
cimede 0,3-0,75
adaptareamarginald,
- Amprentareatrebuie sd fie precisd gi apd. Se controleazd
culoarea.CAndsuntmai
exactd.Se aplici un gnurintrasulcular, conturulmarginal,
mai ales c6nd preparafiaeste discret multefalete,se va precizaacumcare este
Dinteletrebuiesd fie curat cea mai bundordinede aplicare,cdcifixasubgingival.
gi uscat. Amprentava fi arcadicS,cu rea lor definitivdse va face pe rAnd,cAte
(unulvAscosgi unul una;
materiale
siliconate
- Testareacompozituluide fixare. Fafluid).Modelulse toarnddin gips extradur. Uneoriestenecesargi modelanta- teta ceramici este subliregi monocromatigonist.
c5. Nuantelediferitenecesarespre coletgi
- Protectiapreparafiei,fatetareaprovizo- incizalvor fi obtinutefie prin culoridiferite
ale compozituluide fixare (intAise testearie.
faletei.
z6),tie prin "pictarea"
La dinlii vitalipreparatipoateapareo
Se curdti fata interni a fateteicu acid
sensibilitatedureroasdla agenti termici.
timp de 60 de secunde,se
Acegtia,precumgi la pacientiicu pretenfii fosforic37o/o,
cu un
esteticedeosebite,necesitdo restaurare spali, se usucd,apoise pensuleazd
provizorie.Se realizeazdo fatetaredirectd, strat fin de agentsilanicde cuplare{liant
cu compozit, fdrd agent de cuplaresau adeziv).Se lasi si se usucetot 60 de segravareacid5,care de obiceirezistd5-10 cunde apoi se testeazi adezivul opac

227

fotopolimerizabil,
cu care se va facefixarea
definitivS.
De obiceispre coletse folosesc
culori mai Tnchise(galbensau maro),iar
spreincizalmaideschise,maialbastru.
Aplic6ndu-sepe dintele negravatgi
firi fotopolimerizare
Tn aceastd fazd de
testare,la nevoiese poateschimbaadezivul-opacpAndce obtinemrezultatul
dorit.
- Fixareadefinitivd. Se indepdrleazd
fatetade pe dintegi compozitultestateste
gterscu buletede bumbac.Se facegravarea acidda smaltuluidinteluica la metoda
directd.Se aplicdcompozitulde culoarea
aleasS,in stratsuficientpe fala internSa
faletei, un compozitinalt saturat(deci nu
unul conventional),
care fiind mai vAscos,
va permiteindepdrtarea
excesuluicu ugurinfd,inaintede fotopolimerizarea
completd. Digagi matriceade celuloidvor contribui la prevenireagravdriidintiloradiacenti
gi ugureazd
finisareaproximald.
Prinpresarea fatetei cu pulpa degetuluigi vibralii
ugoare,se incadreazdfafeta in conturul
dorit,se face o fotopolimerizare
de 10 secunde,apoi se indepdrteazd
surplusulde
material: incizal, proximal gi cervical.
Fotopolimerizarea
completdse face ori in
60 de secunde,ori mai bine de 3 ori cdte
40 secunde,Tn cele trei zone: gingivald,
mijlociegi incizald.CAndstratulde opac
folosit (sau fateta) este mai gros, se dubleazdtimpulgi se poatecompleta40-60
de secundegi dinspreoral.
- Finisarea- este necesardpentru a
preveniinterferenfele
cu cele adiacentece
urmeazda se fixa. Interdentar
se face cu
benzi abrazivefine, iar gingival,cu freze
diamantateefilate, cu granulatiefind gi
foartefind. Scoatereagnuruluicare a fost

228

pentruizolaregi dilataaplicatintrasulcular
re, va permiteca manoperasd nu lezeze
parodonfiul.Freza se va menline putin
oblic, pentru a nu afecta glazurareafetei
vestibulare.
Se va facefinisareagi in zona
incizali, apoi se lustruiesctoate zonele
ajustatecu discuride hArtiesau cu vArfuri
de gumd moale.CAnd s-a reconstituitgi
margineaincizald,se verificdgi ghidajul
gi pozitiade cap-la-cap).
anterior(propulsia
- Verificarea adaptdrii gi finisdrii: se
face cu sondefine, iar proximalcu fire de
mitase, care trebuiesd alunece,sd nu
aga{e.Nigaparodontald
trebuiesd fie liberd, punctulde contactcvasinormal.
Recomanddri pentru pacienti :
- timpde 24 de ore sd nu consumealcool, sd nu facdduguribucalemedicinale;
- sd evite pastele de dinti gi soluliile
(care ar dduna luciului
suprafluorurate
glazurii);
- si eviteinciziaalimentelor
dure;
- sd elimineobiceiurile
vicioasede a interpuneobiectedureTntredinti (creion,
pipd,cuieletapiterilor
etc.);
- sd averiizezepe alti medicidentigti,la
nevoie,de existentafatetelor.
Concluzie; prin progresele tehnicii
adezive,fatetareaceramicdinlocuiegtecu
succes,in multecazuri,coroanelede inveligfizionomice
sausemifizionomice.

COROANELE
MIXTE
Generalititi
Definitie:
suntprotezefixe unidentare
de acoperire
totald,formatedintr-ocompo(ce o
nentdmetalicdgi una fizionomicd,

acoperepa(ial sau chiartotalpe cea metalici), ele TmbinAnd


avantajulprincipalal
coroanelorde Tnveligmetalice,rezistenla,
cu avantajulesfefical celorfizionomice.
Altedenumiri:
- coroanesemifizionomice
- coroanemetalo-ceramice
- coroanemetalo-acrilice
- coroanemetalo-polimerice
- limbafrancezd:
,/ couronneavecincrustation
vestibulaire
,/ couronnec6ramo-m6talique
- limbagermanS:
{ Facettenkrone
'/ Verblendkrone
- limbaenglezd:
,/ porcelain- fused- to - metal- crown
,/ metal- ceramiccrown
/ metal- polymeric
crown
Indicatii:Se poateafirmacu certitudine, de la bun Tnceput,
cd aplicareacoroanelormixteeste una din cele mai frecvente solufii proteticela ora actual6,atdt
sub formdde protezeunidentare,
cAt gi ca
retentoripentrupunti:
- pe dinticu afectiunicoronare:carii,fraeturi,displazii,
discromii,
etc.carenu mai
sau
beneficiazdde metodareconstituirii
faletarii;
- ca elementde agregarepentru pun[i
(retentori),
chiargi pe dinfiintegri;
- cu precdderepe dintiifrontaligi premolari,dartot maifrecventgi pe molari;
- in ocluziiadAnci,undecoroanelefizionomicenu rezistd(celede porfelanse
fractureazd,cele de acrilatse perforeazEr);

229

pe dinti in oropozi[ie,pentrualinierea
lor esteticd(necesitdprepararevestibulari minimS,sau chiar fdrd preparare
vestibulard);
ca elementcomponental unor atele
(gine) de imobilizare a din[ilor
parodontotici;
pentruancorareaunor protezemobilizabile,maialesca suportpentruculise;
pe din[iinapfipentrupragullat cerutde
coroanaceramici(incisiviinferiori,incisivilateralisuperiori);
elementcomponental coroanelorde
substitufie
din doud piese:reconstituire
corono-radiculard
turnatd + coroana
mixtd,caresuntpreferateclasicelor
coputAndfi ablatela neroaneRichmond,
voie.
Contraindicatii:
pe dintiscurti,cu retenlieredusd;
pe dinfi cu distructiimari (contraindicatie temporar5,pind la realizareaunui
dispozitiv
corono-radicula0
;
la tinerisub 20 de ani.din cauzacamerei pulparemari.
Dezavantaje:
pretind prepar6riaccentuateale fefei
vestibulare,
in special(gi ocluzaledeseori),undese aplici gi stratulfizionomic, peste scheletulmetalic.Aceste
prepardriaccentuate
pot periclitapulpa,
impunAnd uneori (sau deseori)
biopulpectomiiprealabilecu armare
(sau reconstituire)corono-radiculard,
sau necesitAndbiopulpectomii
ulterioare din cauzacomplicatiilor.

au retentivitatemai redusd din cauza


prepardriiaccentuateimpuse(scurtare,
reducerea
circumferinlei)
;
mai ales
- deseorisunt supraconturate,
cAnd se pdstreazdvitalitateadintelui,
deci nu se poateface prepararereduc[ionalasuficientd;
- pot afecta parodontiulmarginal prin
cAnd
marginigroase, supraconturate,
pragulnu s-a putut realizasuficientde
lat;
- celemetalo-ceramice
suntscumpe;
- cele metalo-acrilice
suferdfrecventdeteriordriale componenteifizionomice:
uzurd,fisurdri,fracturiri, desprindere,
discromie.
Degi dezavantajeleenumeratesunt
numeroase,
CM sunt impusede un avantai
evident: imbinarea rezisten[eischeletului
nemetalice.
metaliccu esteticacomponentei

Scufi istoric
Oricaretip de coroandmixtd are o
componentd(schelet)metalicddin diverse
aliaje,conformevolutieitehnologice,gi o
fizionomicd,
care acoperdcel
componentd
putinfata vestibulari,dacd nu mai multe,
sau chiarpe toate.
Sistemelede imbinare(retenlia)dintre celedoudelemente,care a fost gi este
principala
problemda coroanelor
mixte,cAt
gi numdrulde fete acoperitecu material
fizionomic,
au impusdiferitetipuri,denumite de obiceidupd numelecelui care le-a
imaginat:Weiser,Math6,Drumm,Weber,
Kennedy, Belkin etc. Majoritateasunt
impinsein istoriede metaloabandonate,
gi recent,de noulval al
ceramicamodernS,
placiriicomponentei
metalicecu rdginidin
noilegeneratii(diacrilice
compozite).

Prima coroani mixtd realizatd de


Weiserera o coroandturnati din aur,cu o
faletdvestibulardprefabricatd
din porfelan.
Numelede "coroandWeiser"s-a extins
apdrutedeja
apoigi la cele metalo-acrilice,
in perioada1936-1940,
odatdcu primele
produsedin polimetil-metacrilat
(Palapont,
Paladon).S-au cdutat mereusistemede
pe metal.Sisameliorare
a fixirii acrilatului
temul de retentie,,perlat"a dat rezultate
acceptabilegi se folosegtemult in prezent
in tirile (gi la noi) unde metalo-ceramica
modernd,cu portelanars pe metalpdtrunridicate.
de incet,din cauzacosturilor
Aparitiaintre anii 1966-1975
a aliajelor specialenobile (seminobile),9i apoi
inoxidabile, destinate exclusiv tehnicii
metalo-ceramice,
a inlocuit total in tirile
metalo-acrilice.
avansatecoroanele
Dar,aga cum aratdprof.BratuTncartea sa desprecoroanamixtd,,,competifia
la un
cAgtigatd
dintrepolimerigi ceramicd",
s-a reluat
momentdat de metalo-ceramicd,
in anii '80, cAndapar noi tipuride rdgini
diacrilicecompozite,care pot fi utilizatela
fizionomice
confectionarea
componentelor
ale coroanelormixte.A apirut in acestfel
denumireade coroanemetalo-polimerice
(coroanemetalo-plastice).
Reaparifiardginilorin realizareacoroanelormixte se explicdprin pretul de
cost mai redusdecAtal ceramicii,printehnologiamai simplda multoradin aceste
coroatehnici,prin eliminareadeficientelor
nelormetalo-acrilice.
Astfelin Germaniain 1990,42o/"din
coroanelemixte erau deja metalo-poliva cregteprin
merice(Bratu)gi procentajul
perfecfionarea
tehnicilorde fixarecompomecanice(rezistenti)
zit-metal,a calitdtilor
gi estetice.

Clasificareacoroanelormixte
JinAndcont de cele expusemai sus,
facemo clasificare
a coroanelormixte,folosindca gi criteriutipul de materialfizionomicutilizat,precumgi procedeultehnologicde realizarea componenteimetalice,
respectiv
a celeiestetice.
Dorimsd precizdmci existdgi alte
criteriide clasificare
mixte(ex.
a coroanelor
dupi modalitatea
de legarea componentei
fizionomicede cea metalicd,dupd aspect
etc.),pe careTnsdnu le vom pre2entaaici,
ci vom face referirela ele ?ncursulsubcapitolelorcareurmeazdTnexpunere.
a) Dupa materialul din care se realizeazd componentaesteticd:
- coroanemixtemetalo-ceramice
- coroanemixtemetalo-polimerice:
i. metalo- acrilice
ii. metalo- diacrilice(compozite)
b) Dupa procedeul de realizare a
componenteimetalice:
- printurnare:
{ din aliajenobile
{ dinaliajenenobile
,/ din titanpursau aliajede titan
= abandona- prin ambutisare(gtantare)
td;
- prinsinterizare;
- prin ambutisaregi sinterizare(tehnica
foliilo0;
- pringalvanizare;
- printrezarecomputerizatd.
cl Dupd procedeul de realizare a
componenteifizionom ice :
- prinsinterizare;
- prinpolimerizare:
{ termopolimerizare;
,/ clasicd(cSldurd
umedi);
,/ modernd:

231

{
{
{
/

cu cdldurdumedi gi presiune;
cu cdlduriuscatd;
fotopolimerizare;
fototermobaropolime
rizare

PREPARAREA
DINTILORPENTRU
COROANEMIXTE
Generalititi
in principiu,
in zoneleacoperitenumai
cu metal,prepararea
se faceca pentrucoroanametalicd,inclusivpragul,deciprepagi parareastrict necesardderetentivizdrii
ralelizdriicu celdlaltstAlpde punte,cAnd
coroanava fi retentor,iar pragulva fi Tngustgi Tnclinat,
sau excavat.in zonelecare
vor fi acoperitecu ambelestraturi(metal+
componentdesteticd)va fi necesardo prepararemai accentuatd.
Ordinea de preparare a felelor diferd
de la autor la autor,primafiind pentrucei
mai mulfimargineaincizalS,
iar pentrual[ii,
fefeleproximale
Desigur
saufatavestibulard.
gi
cd intotdeauna
ultimafazdesteverificarea
pragului
gi a bontuluiingeneral.
finisarea
Existd,agacum s-a vdzutgi la preparareapentrucoroanametalicd,argumente
pentru fiecare succesiunea timpilorde
preparare:
intAidin margineaincizalS,
- reducAnd
se
ugureaziprepararea
feleloraxiale,devenindmaipufinTnalte;
- incepAndcu feteleproximale,mai ales
prin separareacu discurimonoactive,
se reducerisculde a preparaaccidental
dinlii adiacenfi,Tntimpulfazelorurmdtoare;
- fafavestibulardestecea mai importantd
pentrucoroanelemixte,de aceeaunii
(ex. Knellesen)
incepcu prepararea
re-

ductionalda acesteia,sau numai cu


realizareaganturilorde ghidarea progi de prefigurare
a
funzimiide preparare
feteivestibularepreformei(curburilor)
parate.
Clasic:existaa tazd de ,,schitarea
pragului",supragingival,
inaintede preparareafefelorvestibulardgi oralS(proximal
se schitacu disculdiamantatin momentul
gi insepardrii),prag ce se definitiveazd
fundd dupd adaptareaineluluide cupru
(Ene,Prelipceanu).
Modern: toate fetele (inclusiv cele
proximale)
se prepardcu trezediamantate,
fetelorvestibulari,ocluzalS
iar prepararea
(margineaincizald)gi oraldse bazeazdpe
"ganfuride ghidare"(orientare).
Ordinea de preparare propusd de
Shillingburg:
- ganturide orientarepe fala vestibulard,
gi fataorali;
margineaincizalS
incizald;
- reducerea
jumdtdtiiincizalea feteives- prepararea
tibulare;

preparareajumdtdtiigingivalea fetei
vestibulare+ realizareapraguluicervical vestibular;
- preparareazonelorvestibularea fetelor
proximale,pAndla 1 mm oral fatd de
punctelede contact;
- preparareafe[ei orale + praguloral +
jumdtateaoralSa fefelorproximale;
pragului.
finisarea,
bizotarea
- verificarea,
Aceastdordinede preparareeste acceptati de Rosenstiel,Borelgi mulli altii,
eventualcu micimodificiri.
Marginea incizald: se reduce 2-3
intAi1-3 ganturide ghidare,
mm, realizAnd
pentrucoroanefizionomica la prepararea
ce (fig. 9.43). ReducAnd2-3 mm, se va
puteaob{ineo margineincizalS
translucidd,
tdrd metal incizal la coroanelemetaloceramice(fig. 9.43 b), gi a unei margini
incizale metalice de protectie,la cele
(fig.9.43a).
metalo-polimerice
-

A'S
rF#1S
tfitnt

sFiq.9.43.

232

Fala ocluzald: - la molarigi premolari,se preparddupd unii autoriprima,dar


estemai binea se preparadupdseparare,
pentrua nu atingecrestelemarginaleale
fefelorocluzaleale dintiloradiacenti.
Ea se va preparain functiede obiectiv:
a) cAndva fi aplicatmaterialfizionomic gi pe fataocluzald,se va prepara2-2,5
(fig.9.43a);
mm,homotetic
b) c6ndocluzalva fi numaimetal(fig.
la coroa9.43b.), ceeace este obligatoriu
nelemetalo-acrilice,
se va preparaca pentru coroanametalice:
(de spri- 1,5 mm din cuspiziiprincipali
jin);
- 1 mm din cuspiziisecundari(deghidaj).
c) prepararecombinatd(fig. 9.43 b):
2-2,5 mm din cuspiziivestibulari(pentru
gi doar 1 mm din
ambelecomponente),
gi 1,5 mm din
cuspiziilingualimandibulari
cei oralimaxilari(carevor fi acoperifinumai
cu metal).
Prepararea
fefei ocluzale:este recomandabila se Tncepecu gan[urilede ghidare.descrisela coroanametalici.

Fala vestibulard, va fi desigur acoperitdintotdeauna


de ambelecomponente,
de aceease va preparamaimult.
Se incepe cu ganturide ghidarea
profunzimii:
- 1 gant pe mijlocul fetei vestibulare
(Jude);
- 3 ganturi incizo-coletale(Rosenstiel,
Bratu);
- 3 ganturispre colet gi 2 spre incizal
(Shillingburg,
Borel)
;
- 2 ganturisprecoletgi 1 spreincizal.
AdAncimea
lor (a prepardrii):
- 1,2mm sprecolet;
- 1,5mm spreincizal,decimaimultca la
coroanajacket(Shillingburg).
Bratu indici chiar mai mult (tabelul
A).
Se utilizeazdlreze diamantatecilindricesau cilindro-conice,
cu vArfcorespunzdtor praguluidorit. Sunt autori (Armand)
care prepardganturilede ghidarea prepardriicu frezediamantate
sferice,iar allii,cu
trezeroati de dimensiuni
mici.

TabelulA.
AdAncimeaprepardrii
Coroand mixtd
CM

Coroand mixtd
metalo-ceramici
CMMC

Coroand mixtd
metalo-polimericd
CMiTP

0,35- 0,5mm

0,25- 0,4mm

' 1,5- 2 m m
minim0.8mm

maxim1.5mm

Dacd fata vestibulardse va prepara


insuficient:

233

va fi vizibil,inestetic,
stratulopacla coroanelemetalo-ceramice,
sau retenfiile,

gi proximo-oral
(fig.9.45b).
vestibular
la celemetalo-acrilice;
coroana(vestibulo- se supracontureazd
pozilieiatrogen5,
Fala orald - se Tncepede obiceicu
inesteticd).
Daci fata vestibulardse va prepara un ganfde ghidaj.
plat, se poate periclita vitalitateapulpei
Se prepard:0,7mm pentrumetal
1,5mm,dacdva fi acopedentare.
rita atdt cu metal,cAt gi
in final, fala vestibulardva avea o
(procu ceramicS.
discretd convexitategingivo-incizald
Pentrufataorali, Bratuindicdmaipuiectatd prin realizareain doud planuri a
1 - 1,2mm.
ganturilorde ghidarea profunzimii)gi o [in:0,5 mm9i respectiv
Estede doritca ocluziasd fie pe meconvexitatemezio-distald.
tal, cici dacdse vor face retugdridin poteel devineabraziv.
Feteleproximale - se reduc 1 mm landupdcimentare,
La incisivi9i canini,se creeazdprin
sprecolet,iar spreincizal,in funcfiede indiatAtcAteste necesarpen- prepararedoud zone,conformecu morfocele mezio-distal,
tru ca feteleproximalepreparatesd fie con- logiafeteirespective:
paraleldcu fata
- cingulo-gingivald,
?nfunctie
vergente2-60spreocluzal(incizal),
in vedereaunei bucu atAt vestibulardpreparat5,
de Tniltimeacoroanei(convergentd
mai redusS,cu cdt bontuleste mai scurt,Tn ne retentii;
- cingulo-incizali,
concavd,necesard
vedereauneiretentiicAtmaibune).
Se utilizeazdtie disculmonoactiv,fie pentrughidajulanteriorsau antero-lateral
corect.
tehnica,,slice-cut".
Modern separarease realizeazl cu
Rotunjirea muchiilor - se face motrezecilindro-conice
subtiri,pentruturbind
manevrAndu-le
cu precau- derat gi se obfinede obicei simultancu
sau micromotor,
fetelor.
tiileadecvate,pentrua nu atingedintiiadi- prepararea
acenti.Acestetrezecilindricerealizeazdla
Pragul cervical - se realizeazdprin
nivelulfe[elorproximaleo formdspeciald,
Din tehnicamodernd,deodatdcu prepararea
necesaricoroanelormetalo-ceramice.
jumitatea vestibularia fetelor proximale fetelorrespective,at6t ca plasare,cAt gi ca
in final,el trebuieverifise prepardmai mult,Tn continuareafe[ei formd9i adAncime.
vestibulare;jumdtatea oralS a fetelor catgifinisat.
mai lat vestibuLd[imea(adAncimea):
proximalese prepardmai pufin,similarcu
1-1,2mm dupdJ0degi
preparareafelei orale (fig. 9.44).in acest lar (deep-chamfer),
fel, la zonade trecereintre acesteprepa- Rosenstiel,gi 1,3-1,5 mm dupa Bratu.
pragulvaavea0,5 mm lStime.
rdri de profunzimidiferite,apar doui "ari- Palatinal
Plasarea:
pioare" ('\rving" sau ,,flare"
dupi
- subgingival
0,5 mm in zonelevizibigi Rosenstiel).
Ele corespund
Shillingburg
cu pragul de l5timi diferite, proximo- le, pentrua se ascundecoleretametalicd

2U

(fig.9.44al;
intrasulcular
- in celelaltezone,maialesla dinfiicu
indl[ime adecvatdunei bune retentii,se
poateplasajuxta- sau chiarsupragingival
(fig.e.44b).
Forma:
- inclinat(obtuz,in bizou);
- rotunjit(sfertde arc de cerc sau de
elipsd,chamfer,chanfrein);
- dublu:rotunjitgi bizotat.
Pragulmai lat vestibular,se continudde
obiceipe feteleproximalecu un pragputin
mai ingust,apoi oral devineprag ingust,

excavat (chanfrein,long-chamfer),tipic
coroanelormetalice.Bratu atrage atentia
asupraacesteitreceri:praguloral excavat
trebuiesd continuebizotareapraguluivestibular,nu pragulpropriuzis. Acest prag
- unul
circularformatdin doudsemicercuri
mai lat vestibular9i unul mai Tngustoraleste tipic pentru coroanele metaloceramice(fig. 9.44 gi 9.45 b). Jonctiunea
cu "aricelordoudsemicercuri
corespunde
pioarele"
proximale.

8
------6

!----'

duPdRosenstiel

duPashittingburg
dupil
Shillingburg

Fig. 9.44. l. Pragutoral excavat;2. Fata orald;3. Fala proximatd;4. Fataocluzald;5. Fa[avestibulard;6.
Pragul lat vestibular;7. Bizotareapraguluivestibular;8. *Aripioarele"proximale

b.

a.
Fi7.9.45.

235

Prepariri atipice pentru coroane


mixte
- Preparare tangen{ialdsubgingivald
pe fata orald,pentrueconomiemai mare
amelo-Prepararea
dentinard,la din[ii cu
volummic ai pentruo retenliemai bun5.in
acestcaz, pragulvestibularse pierdetreptat pe fetele proximale.= prag semilunar
(fig.9.45a) . Se poaterealizanumaipentru
coroanelemetalo-acrilice.
- Pragproximalasimetric- mai lat pe
fata mezial5decAtpe cea distald,(la canini
pengi premolari),
din motivefizionomice,
eslru o grosimemai marea componentei
teticela acestnivel.
- Prag mai lat circular- cAnd se va
realizao capd metalicd,acoperitdpe toate
fetele cu ceramici (prototip coroand
DRUMM).Math6 a incercatin 1953 sd
adaptezeaceasti tehnicd pentru acrilat,
pesteo capdmetalicdcu perforafii,dar fdrd
rezultatecare sd o impund.Recents-a reluataceastitehnicS,
dar cu rdginicompozite, cu rezultatemaibune.
- Prag orizontal (9f) vestibular mai
/af (shoulder,6paulement).
Metalulcapei
se va opri pe prag,la acest nivel (vestibular),gi numaiceramicava realizaTnchiderea, ca la coroanajacket.Suntdescrisegi
metodeprin care in 113gingivalda fetei
vestibularecoroanamixtd sd aibd numai
strat ceramic,ceea ce impuneo tehnicd
combinatd,de aplicarepe model (bontul
gi a uneimicifoliide platin6,
in
mobilizabil)
zonarespectivd.
- Prag excavat ingust circular- indicat la persoanetineregi posibilla coroanele la care ceramicaacoperdin Tntregime
metalul,pe toatefefele(tehnicaCeraplatin

236

a lui Kdrber,care are multecaracterecomune coroanelormixte,dar gi celor fizionomice).


Dupd verificareacorectitudiniiprepardrii,se iace amprentareagi se realizeazd
protecfiabontuluiprin coroaneprovizorii.
Deoareceuneledin etapeleurmitoare de realizareTn laboratora coroanelor
mixtediferdmult,in functiede tipulde coroand metalo-ceramicS,metalo-acrilicd
(clasicd)sau metalo-polimericd,
vor fi descriseTncontinuare
separat.
Precizdmde asemeneacd, degi coroanelemetalo-acrilice
fac partedin coroanelemetalo-polimerice,
avAndin vederecd
incd le folosimpe scardlargd(gi prezintd
anumiteparticularitdti,
specificeacrilatelor
clasice).

METALO.CERAMICE
COROANELE
Componentametalicda lor se realizeazdin cvasitotalitatea
situa[iilorprin turnare,degiau apdrutrecentgi alte tehnici,
pe carele-amamintitla clasificare.
Dupd cum se va vedea, realizarea
machetei scheletului pentru coroana
metalo-ceramicd
diferd total de macheta
pentrucele metalo-polimerice,
degi au gi
unelecaracterecomune:si se adapteze
intimpe bont,sd fie subfirietc.
Modelareamacheteise va face Tn
functiede numdrulfetelorsau a zonelor
acestora,carevor fi acoperitecu materialul
ceramic,in functiede felulin cares-afdcut
prepararea
Aceasta,la rAndul
reduc[ionald.
ei, s-a efectuatTnfunctiede situatiaclinicd
pe
(elementunitarsau retentor),
topografia
arcaddgi exigen[eleestetice.

La frontalii superiori, marginea


incizaldva fi numaiceramicd,pentrutransluciditate(fig. 9.43 b), spre deosebirede
care au nevoiede
cele metalo-polimerice,
protecfiemetalicdincizald(fig.9.43a).
La premolarigi molari,materialulceramic acoperdfa[a vestibularS,pa(ial pe
cea meziald(spre vestibular)gi cuspizii
(fig.9.46b), sautoatefetele(fig.
vestibulari
9.46 a). lmportanteste ca jonctiuneametal-ceramicisi fie la cca.2 mm distantade
contactulocluzal cu dintele antagonist.
CAndcoroanamixtdva fi retentor,fafa dinspre spatiuledentatva fi desigurnumai
metalicdgi se va modelaimpreundcu res-

pun[ii.
tul scheletului

Caracteristicile scheletului metalie


al coroanelormetalo-ceramiee:
dimponu sunt necesaremacroretentii,
pentrumasa
trivd ele sunt periculoase
ceramic6;
trecereade la metalla materialulceramicsd nu se faci prinunghiuriferme,ci
prinunghiurirotunjite;
capa metalicisd fie rigidS,dar cAt mai
subtire(maximum0,30 mm), pentrua
gi pe cAt
asigurao grosimesuficientS,
posibilegaldmaseiceramice.

Fiq.9.46.

a.

b.

c.

Fiq.9.47.

lat (fig. coleretacoroaneinu va fi vizibild,dar va fi


CAndpragulse realizeazdmai
9.47 a) in zona vestibularigi subgingival, dificilde amprentatpragul.Este mai bine

237

sd se prepare un prag dublu: rotunjit


(cong6profond,deep chamfer)juxtagingi(fig.9.47b), care
val, gi bizotatsubgingival
va ascundecoleretaintrasulcular.
Pe fe[eleorale,undeesteticanu este
atAt de importantS,se poate preparaun
prag excavat (,,longchamfer"),deci cu
unghiterminalmai verticalizat.
Colereta?n
aceastdzond'vafi mult mai latd (fig.9.47
c). Adaptareacervicaldva fi mai buni ?n
situatiile
b, c.
Aliaje pentru turnarea scheletului
coroa nelor metaIo-cerami ee
incercdrilede a se arde porlelanpe
metalau fost numeroasegi cu multeegecuri. Despre metalo-ceramicise poate
vorbi doar dupd 1962,cAnd Weinsteina
lansatportelanulleucitic.S-a constatatcd
fixareacelordoudcomponente,
metalicigi
ceramicS,
depindede calitdlileambelor,cd
eletrebuiesd fie ,,compatibile".
Aliajelepentru metalo-ceramicitrebuiesi indeplineascio seriede condilii:
- rigiditafe- pentrua permiteca metalul,
in stratsubtire(0,24,4 mm),sd reziste
la flexiune,deci sii fie neelastice,
altfel
s-arfisuraceramica!;
- duritate:sd fie rezistentela abraziune.
la forlelemasticatorii;
- compatibilitateintre modificdrilevolumetriceale metaluluigi maseide ambalat la turnare,gi intre cele ale metalului
qi ceramiciiin
timpularderilor;
- posibilitateade a ob[ine turndturide
preciziegi ugorde prelucratmecanic;
mai ridi- punctde topirecu 150o-200oG
cat decAttemperaturade arderea ceramicii:

238

capacitateade a produceoxizinecesari
legdturii metalo-ceramice
;
- neutrechimicAibiologic;
- sd nu modificeculoareaportelanului;
- sd fie ieftine.
Acestealiajesunt nobile(seminobile)
sau nenobile,in care procentajul
diferitelor
elementediferi foartemultde la un produs
fa altul.La cele nobile,principalul
componenteste aurul(intre 40-86o/"|
sau paladiul
(pAndla 80%).Argintul(pAnala 307o,dar
de obiceimai putin 3-20%)gi platina(512%) sunt intotdeaunaal doilea component dupd Au sau Pd. Aliajelenobilemai
contin9i cantitdtimicide elementenenobile: indiu,staniu,galiu,cupru,iridiu.in funcdiferdgi calitdtile
fie de jocul procentajelor
aliajului:duritatea(extradur,
dur, moale)gi
culoarea:galben,albsau alb-gdlbui
etc.
Aliajele nenobile(NEM) apte pentru
metalo-ceramicd
au ca gi compugide bazi
nichelul,cromulgi cobaltul+ cantitdfimici
de alteelemente:
fier,molibdenetc.
Suntdoudgrupeprincipale:
- AliajeNi-Cr:6A-76/"Ni, 12-26%Cr +
Mo,etc
- AliajeCo-Cr:Co 53-63%,Cr 27-32/"+
altele
De curAndse studiazi aliajelede titan.
Dintrealiaje,unelesuntexclusivpentru metalo-ceramicd,
alteleexclusivpentru
lucriri metalo-polimerice,
iar unele dintre
ele au destina[ie
dubld.
Aliajelenenobilesunt ieftine,au o
greutatespecificdmai redusS,conductibilitatea termicdde 10 ori mai micd decAta
celornobile.Au duritatefoartemare(ceea
ce este gi un dezavantajla prelucrareagi
-

ablatia ulterioard).Elementelecare vor


forma stratul de oxizi, necesarlegaturii
metalo-ceramice,
sunt perti componente
ale aliajelornenobile,pe cAndla cele nobile acesteelemente(ln, Sn, Fe etc) sunt
addugatespecial.lntervalulde topire la
aliajelepentruceramicdeste Tntre1070014000C, pe cAndla cele pentruplacarea
polimericdeste mai mic: 8000- 12000C.
Denumireacomercialda aliajeloreste extremde variatd.
Ex, Aliaje nobile:
- Degudent, Degubond, Primallor,
Pallidor, Herador, Micro-Bond,Palliag,
Pagalin,Maingoldetc.
Aliaje nenobile:
- Wiron, Dentalit, Wisil, Ney-oro,
Biosil.
Firmeproducdtoare:
- Degussa,Heraues,Krupp (Germania);Metalor(Elvefia);
Ney(SUA)

vreazdimpreundaliajul,masade ambalat
9i ceramica,fie cd specificdla fiecaredintre ele cu ce produscomercialestecompatibil. Este deci importantdrespectarea
cu
acuratetede cdtre tehnician,a tuturorinstructiunilor
tehnice,pentruobtinerearezultatuluioptim.

Legdturaceramo-metalice
AvAnd ?n vedere cd macroretentiile
la coroanele
utilizate(necesare,
obligatorii)
metalo-acrilice
nu existi aici,dovedindu-se
a fi contraindicate,
s-auemisdiferiteipoteze privindmecanismulintim de legdturd
metalo-ceramicS.
a) lpoteza legdturiimecanice:- de fixare a ceramiciipe microretentiile
oferite
turnat.
de suprafafametalului(scheletului)
S-a incercatchiar si se creeze astfel de
prin sablare,sau chiardin famicroretenfii
za de machetare- microretenliipozitive
sau negative,caresuntazi utilizatemultin
Multi
Maseleceramice pentruplacareaco- tehnicacoroanelormetalo-polimerice.
roanelormixtese deosebescde celeclasi- autorile contestdvaloareagi chiarle conce, utilizatela ardereacoroanelorjacket. traindicd.
b) lpateza legdturii fizice ; prin fo(e
C,
Foliade platindcu punctde topire1770o
permite folosirea maselor ceramice cu Van der Waals= de atrac[ieintermoleculapunctinalt de ardere.
r5, prin fluctuatiilespontaneale sarcinilor
Pentrucoroanelemixtesuntnecesare electricecare apar numai la distanfeexmaseceramicecare pot fi arse pe metalla tremde mici,pAndla 5 A (Angstr6mi).
c\ lpoteza legdturii chimice: - bazatd
medii1.0000-1.100o
C. Japotemperaturi
neziiau produso ceramicdcare se arde la pe schimbde ioni gi electronigi atracfie
850oC.lmportantestede relinutcd tempe- intre ioni,intre oxiziidin ceramicdgi cei ai
raturade arderea ceramicii,trebuiesi fie metalului(oxidareprin tratamenttermic).
mai joasd decAtintervalul Se parecd legdturachimicdeste cea mai
cu 1500-200oC
de topirea aliajului.AvAndin vedereacest eficientd.
in cazulcoroanelormetalo-ceramice
dar gi alte motivetehnoaspectprimordial,
gi posibilgi legdturaestefizico-chimicd.
logice(modificdri
volumetrice)
comerciale,fie cd firma producdtoareli-

239

Modalitili de realizare tehnicd a


coroanei metalo-ceram ice
- Metoda ini[iald (istorici) a lui
Weiser:se alegeao faletdprefabricatd
din
porfelan,cu crampoanede platindsau cu
glisierdtip Steelgi, in funcliede ea, tehnimetacianulmodelamachetacomponentei
lice,care se turna.Dupdprobascheletului
pe dinte,se cimentafatetain ldcagulei. Pe
dintiivitali nu se puteacrea spafiulnecesar. Metodase utilizacurentla coroanede
substitutietip Richmondgi la corpul de
puntemixt(casetd+ fafetd).
- Metodanoudde realizareTnlaborator a uneifatetesubliridin ceramicdgi de
fixarea ei printehniciadezive,ca la fatetarea dintilor.Metodase poate folosi mai
alesin caz de deteriorarea unorfatete.
- Metodacurentd- consti in realizarea uneimachetede 0,3 mm,intimpe bont
la nivelulfefelorundese va aplicaulterior
gi stratceramic,gi cu grosimedirijatd,ca la
Tncelelaltezone.
coroanelemetalice,
Machetase realizeazddin ceard clasic prin aplicaresuccesivide cantitdti
micide ceardfluid6,cu dezavantajul
apari[iei de tensiuniinterne(machetase lasdpe
bont 15-20 ore la temperaturacamerei,
pentrudetensionare).
Foliilecalibratede ceari sau recentele sisfeme cu plasd elasticdde ceard cu
polimeri(sistemulProbondal firmeiRenfert
1989- citatde Bratu),ajutdmultla modelareamachetei.
Capele din mase plastice din polietileni sau policarbonat,
dacd sunt adaptate
corectpe bont (unii le adapteazdin vacuum) - contribuiela prevenireadeformdrii
gi
macheteidin ceard.Se experimenteazd

240

cape obtinute prin fotopolimerizareaunor


peliculede rSginicompozite,pensulatepe
model.Unii recomanddaplicareape bont,
Tnainte
machetei,
de realizarea
a uneicape
de 0,1 mm "de distantare",
sau unul sau
mai multe straturide lac = ,,dispacer"
(spa[ietori),
Tn vedereacompensdriicontractieimetaluluila turnaregi a pdstrdrii
Dupdunii
unui spatiu,necesarcimentdrii.
autoriface exceptiezona coletului,unde
machetase realizeaziintimpe bont,penAltii
tru o bun6 jonctiunedento-proteticd.
recomanddo distantarefind gi ?nzona coletului,pentruca sd se evite"fenomenul
de
piston"la cimentare.
Dupdambalareamacheteigi turnare,
piesa metalicdse sableazdgi se trateazi
pentrumitermic,conforminstrucfiunilor,
grareala suprafataei, a elementelor
nenobile In, Fe, Zn, Sn, Cr etc.,pentrua crea
stratulde oxizinecesar.
Cercetdrirecenteurmirescaplicarea,
la coroanelemetalo-ceramice,
a unor sisteme utilizatela cele metalo-polimerice:
agenfide legdturi(bondingagents).
Metoderecentede realizarea scheletului metalical coroanelormixte:
- prin galvanizare- se poateobfineo
capddin aur de 0,2 mm grosime,de mare
precizie,pestecare,dupdtopireaunuistrat
subtirede aur granulat,se poatearde ceramica.Nu au rezistenfa
celorclasice.
- prin sinterizare- modelareacapei
dintr-unstrat de pulberede aliaj Pd-Augi
un lichid,pe un bontdin materialtermoreTntr-uncuptor
zistent,gi apoi sinterizarea
automat.Se face de obiceio sinterizarein
straturisuccesive,
ultimulcon[indndgi lianli

organici,care permitapoi ardereaceramicii,fdri a maifi necesardoxidarea.


- prin turnaredin titan- care are multe calititi,dar carenecesitdmaseceramice
speciale.
- tehnica Ceraplatin (Kdrber) - prin
ambutisareape modele a unor folii
"Ceplatec",prefabricategi eventualintdrite
gi prin sinterizare.
Se vor acoperiapoi cu
masdceramicS.
Tehnicaaplicdriipasteiceramicepe
scheletul metalic Tn straturi succesive:
culoopaquer,dentinS,smalt,artarealizdrii
rilor("pictarea"),
arderilesuccesivein cuptor, sunt cunoscutede la Propedeutica
Stomatologic6.

morfologiagi permitdndmigrareaantagonigtilor,
cunoscute;
cu consecintele
modificarea
culorii,placofilie,"imbitrAnire"prinimbibitiecu apdetc.;
afectare parodontald,mai ales cAnd
colereta este acoperitd (frecvent)cu
acrilat;
retentieredusdprin conicizareabontufui,in caz de preparare
fdri prag;
vizibilitatea
retentiilor,
cAndnu s-a preparatsuficient,
sau supraconturare.

Tehnicide realizare:
metaliceprin
Efectuarea
componentei
gtantare(coroanaBelkin)sau pringtanlare
gi turnarenu au dat rezultategi in prezent
suntabandonate.

Coroanametalo-acrilicdcu comMETALO-ACRILICE
COROANELE
ponenti metalici turnati
Au aceleagiindicafiigi contraindicalii
Are mai pulinedeficiente
de adaptare
dar au avantaca gi cele metalo-ceramice,
je mai pufinegi dezavantaje
acrilice
mai multefatd pe dinte,de retentiea componentei
gi a coroaneipe bontuldentar.Se utilizeade celemetalo-ceramice.
zd acolo unde nu a pdtruns metaloceramica.
Avantaje:
Preparareadinteluiseface ca pentru
- ugorde realizattehnic;
o coroanSmetalicdturnatd, cu exceptia
- multmaiieftine;
fetei vestibularedin care se prepari mai
- cer prepardrimaireduse.
mult.
Pragulvafi rotunjit,lat de 1-1,2 mm gi
Dezavantaje:
este numai me- bizotat(prag dublu)vestibulargi in zona
- legdturametal-acrilat
vestibulard
a fetei meziale,iar in restva fi
canicd(necesitimacroretentii);
(gidecicoleBizotarea
- faletase desprindedeseoride pe metal excavat(chanfrein).
Acrilatul
(retentiiineficiente,
dilatdridiferitela va- reta metalicd)va fi intrasulcularS.
se va aplicanumaivestibulargi pe jumdtariatiitermice);
tea vestibulard
a feteimezialesau a ambe- fatetase uzeazi prinperiaj;
- dacd s-a aplicatacrilatgi ocluzal,el se lor fele proximale,dupd caz. Retenlia
va abrazarapid,chiar dacd s-au reali- acestuiape metalse asigurdincd ?n faza
vestibular
zal "insule" metalice,distrugAndu-se de machetd,cAndse realizeazd

241

diferite sisteme de retentie: solzi,


perle(fig.9.48).
ciupercute,
Perlelesunt cele mai utilizate,cdci
sunt ugorde realizat.Se folosescperledin
polimericu dimensiuni:
0,2; A,4;0,6; 0,8
mm, care se aplicd peste macheta-capd
din ceard.

Estenecesari protectiaincizala(9.48
a) a fafeteiacrilicela incisivigi canini,gi
protec[iecuspidiand(fig.9.48b) la premolari,de cdtrecomponenta
metalic5,printr-o
"ram5",similardcu cea a casetelorcorpului
de puntesemifizionomic.

b.
Fiq.9.48.

Deoareceperleleoferdretenlienumai
prinzonalor subecuatoriali,
dupdturnarea
scheletuluicoroaneimixte, se polizeazd
(fig. 9.48 c). Se
zonele supraecuatoriale
reduceastfelrisculca acestereten[iisd fie
vizibile,cAndfatetade acrilatare o culoare
maideschisdsau cdnd,din cauzaprepardrii
vestibulare
insuficiente,
estepreasubtire.
Mediculverificd pe model gi intrabucalcorectitudinea
scheletuluigi adaptarea lui cervicaldgi ocluzald.Se cere refacerea lui daci protectiileincizale sau
perlate nu
cuspidienegi macroretenliile
suntcorectrealizate.
Aliajele de turnare pentru scheletul
pot fi
coroanelor(puntilor)metalo-acrilice
oricare,nobile sau nenobile,cdci nu se
puneproblemacompatibil
italii.
Se tine Tnsdseamade duritateaaliajului,gtiindci domeniile
de utilizarediferS:

242

aliajemoi- pentruincrustatii;
aliajemedii- coroanemetalice,onlay,
punfimetalice;
- aliajedure- coroaneturnatesau mixte
subliri,punfisemifizionomice;
- afiaje extradure- pentru culise, bare,
proteze
sisteme
telescopate,
scheletate.
Pentrucoroanele(puntile)mixte,se
folosescaliajemediisau dure,in functiede
grosimea machetei, mdrimea spa[iului
edentat,for[eleocluzaleprevdzute.
Acrilatele(polimetilmetacrilatul)
care
vor reprezentacomponentafizionomicda
coroaneimixte,se vor realizaclasicprin
termopolimerizare.
$i aici,ca gi la coroanele fizionomice
sau cele metalo- ceramice,
culoareatrebuiesd fie graduald:colet,mijloc, incizal,cu deosebirea
cd incizalnu se
poateaplicaacrilattransparent,din cauza
-

protectieimetalicesubiacente,degiea este
acoperiti,ca gi toate zonelece vor primi
acrilat,cu lac opac,care sd maschezeculoareametalului.
Se va aplicadeciincizalo
culoare mai deschisi. amestecatdcu
'transparent".
Amintimcd, in urmdcu douddecenii,
au fost lansatepe pia[5maseacrilicemoK + B, Palaferm,
lvoclar),
a
derne'(Biodent
cdror modelarese face liber, direct pe
efectuAnscheletulmetalic,polimerizarea
la 120oCgi presiudu-sein miniautoclave,
ne de 6 atmosfere,
timpde 30 - 40 minute.
Aceastd tehnici a reprezentatun
progres,eliminAnd
fazelede machetaregi
ambalare,gi obtindndefectecromaticeoptime.

Machetarea- impune crearea unor


macroretenlii,
degi spre deosebirede coroanele metalo-acrilice,
la cele metalopolimericeintervinin fixareacompozitului
9i legdturichimice,atAtprincalitateamaterialuluicompozit,cAt gi prin tehnologiisuplimentare:sablare,gravare electroliticd,
silanizare
etc.

Macroretenliile- pot fi "pozitive",prin


adiugarea peste capa macheteia unor
retenlii prefabricate:perle (fig. 9.40),
butoni,anse, plase,fire, cristale.Aceste
pot fi din polimeri,din ceard
macroretentii
sau chiar din metal (exemplu:cristalele
care vor rdmAnedupdturnarepe suprafata
scheletului).
Macroretentiinegative- se realizeazd
prinsculptarein cearamachetei,(esteneELEMETALO-POLIMERICEcesarin acestcaz sd fie mai groasd),sau
COROAN
Sunto achizitiemai recentea proteti- prin infundarein machetda unor cristale
cii dentare.Dacdin fatetareadintilornatu- hidrosolubile, care vor l5sa deci
dupd scufundareamachetei
rali, compozitele
nu au dat rezultate,fiind microcavitdti,
inlocuiteprin fatetareaceramicdindirectd, ?napd.
specialigtii
s-au gAnditcd in vitro,deci in
Preparareasuprafe[elormetalice (dulaborator,pe scheletulmetalical coroanelor gi puntilormixte,se pot obtinerezultate pd Bratu):
Ale scheletului
turnatTnvedereaplasuperioare.
Preparareadinteluiesteca pentruco- cdriicu compozit:
roanelemetalo-ceramice
sau metalo-acri- - sablareacu corindonsau cuart- curdtd
prin
metalul,dar gi creeazdmicroretentii
lice,adicdin funcfiede fe[elece vor fi acoperitecu ambelemateriale,
microzonede topirein punctelede immetalicAiestepactgi chiarprin inclavarea
unorcristatic.
le de corindonsau cuarf, in metalul
Degi rdginilediacrilicecompoziteau
*bombardat";
calitdtisuperioareceloracriliceclasice,se
preferdtotugica ele sd fie placatedoar pe - gravareelectroliticd,
urmati de
fala vestibulard,
deci prepararease va face - oxidare;
ca pentrucoroanamixti metalo-acrilicd.

243

"agentide cuplare"care asisilanizare:


gurd o legdturdchimicdintre stratulde
de placare;
oxizimetalicigi compozitul
- ardereape metala unui
ceramizarea
stratceramicde 0,1 mm,careformeazd
microretenfii,
dar este gi opaquerin
acelagitimp;
- prin particuledin acelagi
metalizarea
metal,topite gi pulverizatepe metalul
coroanei.

Aplicareacompozitului
Rdginilediacrilicecompozites-au impus intAica materialede obtura[ie,net superioarecelor de piini atunci, iar dupd
egecurilein faletareadintilornaturali,au
intrattotugicu succesgi Tnproteticd,eliminAndrdginileacriliceclasicegi concurAnd
cu coroanelemetalo-ceramice.
Galititi:
- nu necesitdaliajespeciale;
- se pot aplica 9i polimerizain straturi
succesive;
metalic,
- se leagdgi chimicde substratul
prinintermediul
agenfilorde fixare;
- manoperelede aplicare sunt relativ
simple;
- sunt rezistentela abrazie,au'duritate
mare,dar nu producabraziaantagonigtilor, cum se intAmpldla cele metaloceramice;
- dilataretermicdscdzutd;
- se pot reparaugor.
Sunt utilizateraginidiacrilicecompozite (RDC),care au deci o componentd
de bazd,
organicS,15-50%(microparticule
monomerde dilu[ie,coloranti,acceleratori
gi inhibitori
etc.),gi o comde polimerizare,

244

ponentd anorganicd50-85%,formatd
din
cua( cristalin,particulesinterizate
din fibre
de sticlSetc., de mdrimidiferite(4-30microni). Cele utilizate pentru coroanele
pentrua puteafi aplicametalo-polimerice,
te in straturisubtiride 25 microni,trebuie
sd aibd particuleleanorganicede 1-5 microni (Bratu).Sunt livratede cdtrefirmele
producStoare (Espe, lvoclar, Kulzer,
DeTrey-Dentsply,
WildeDentaletc.)Tnflacoane cu pulberide diferiteculori pentru
dentini, pentrusmal!,pentrucolet,flacoane cu opaquer,cu lichide,capsulegi alte
accesorii.De curAnd,sunt livrateca pastd
in tuburi(seringi).
pasteimodelategi apliPolimerizarea
produselorprin
cate se face la majoritatea
(a fiecdruistrat),conform
fotopolimerizare
indicatiilor
firmei(tipulde luminS,
timpulde
expunereetc.). Pentruuneleproduseale
firmeilvoclar(SR-ISOSIT-PE)
se utilizeazd
baropolim
erizarea ?nminiautoclave.
Procedeele
tehnologice
de placarea
gi pun[imetaliceale coroanelor
scheletelor
lor mixte sunt foarte variate. Majoritatea
necesiti gi macroretentii,
dar au apdrutgi
tehnici care exclud retentiilemecanice
(tehnicaSilicoater,
Rocatecetc.)
La procedeelecarefolosescmacroretentii,este necesardmultdatenfieTnaplicareaopaquerului,
sd fie fluid,subtire,pentru a nu anulazoneleretentivesubecuatoperlatesaude alt tip.
rialeale retentiilor
Uneleprodusese prelucreazdgi se
lustruiesc,
altelese glazureazd.
in afard de RDC (rdgini diacrilice
compozite),se mai utilizeazdpentruplacapolisticlelegi
re 9i rdginilepolicarbonate,
mai recent.ceromerii.

Spredeosebirede inlay= "situatin",


Subliniemed PCDMA(policarbonat
dimetacrilalii)
aderdchimicla oricealiaj(gi onlay-uleste "situatpe", de aceea multd
de titan),fdrdsd necesitemacroretentii
sau vreme cele doud protezefixe unidentare
tratamente
specialede suprafatiale sche- turnateerau descriseca fiind "incrustatii",
letuluimetalic.
intracoronaresau intrinsecigi respectiv
in ceea ce privegte utitizareapoti- extracoronare
sau extrinseci.
in prezent,onlay-uleste considerat
sticlelor,amintimcd sistemulBelleglassHP
este singurapolisticldtermopolimerizabild,coroandpartialS.
Se mai numegtegi "onlaycu ganturi"
sub presiunede azot,avAndo mare rezis(in fracezi "onlayi rainures"),
gi abrazie.
ceeace nu
ten[6la incovoiere,
compresiune
(Targis)
sunt este tocmai corect,cdci onlay-ulnu are
Ceromerii
fotopolimerizabili,legitura cu metalul ganturi,ci nervurimetalicecare culiseazd
preparate
fdcAndu-seprin silanizare.Nu necesitd in ganturile
in dinte.
macroretenfii.
Firma Williamsa elaboratun aliaj
Clasificarea:se facein generaldupd
=
numdrulde fete ale dinteluiTncauzd,aconobilspecialpentruplacatulcU cefolTrer
peritede onlay:
- Gold".
,,Targis
gi canini
- onlay314laincisivi
- onlay4/5la molarigi premolari
Termenii:onlay1/2 gi onlay7/8 (atipiPARTTALA
coRoANA METALTCA
ce), nu se referdinsd la numirulde fe[e,ci
Generalititi
Definitie:este o protezdfixd uniden- la cdt din circumferinta
dinteluiesteacopetard metaliciturnatd,carese agregdextrin- ritd.
Aliajele din care se executd:nobile
sec la coroanaunuidintepregdtitin agafel,
incAtfafaluivestibulard
rdmAneliberS,iar pe (seminobile)
sau nenobile,
din care se pot
fefeleproximalesunt realizateretenliisupli- realizaturndturide precizie,de duritate
mentare,sub formi de ganfuri,pentru a medie,pentrua permitebrunisareamargi(incercu
nald.
irii)totale.
compensalipsaacoperirii
Denumiri:coroandtreisferturi
Avantajeleonlay-ului:
francez5:couronnetroisquart
germand
- fizionomic:
: Dreiviertelkrone
r' se pdstreazdintacte, nepreparate,
englez5:three quartercrown,partial
greu de
naturale,fefelevestibulare,
veneercrown,onlay
imitatprinaltemateriale
Denumireaenglezd"Onlay",datd de
JohnCharmichael
din SUAin 1906,cAnda - profilactic:
r' contact mai redus cu parodonliul
gi acceptatd
imaginat-o,
Tn1909de Trinker,
marginal
care a perfectionat-o,
a intratin literatura
r' zonelemarginalesunt vizibile,conmondiald,degise utilizeazd
de specialitate
gi ceilal[itermeni.
trolabile,atAtla cimentarecAt gi ul-

245

depistagi obtura
terior,putAndu-se
carii
intazd incipientieventualele
- mecanic.'
/ adaptarea(insertia)mai ugoardla
cimentare,prin lipsa efectuluihidraulic,careesteposibilla coroanele de acoperire
totalS
- biologic:
/. posibilitatea
dintelui,
testdriivitalitdtii
pe fata
prin aplicareapulpatestului
vestibulard
liberd
r' economiade substan[d
dentardeste
consideratdde unii autori ca un
avantajbiologic,cdci fa[a vestibulard rdmine liberd,intactS.AvAndTn
penganturilor
vederecd prepararea
tru onlay reprezintiun anumitrisc
pentrupulpd,este dificilde afirmat
coroana
care este mai ,,biologicd",
pa(iala sau cea totald.

tii

Dezavantaje:
- indicaliilimitategi precise(nu se indicd
in leziunicoronare)
- relativdificilde realizatclinicAitehnic
- un anumitriscde cariimarginale
- riscul de a deschidecamera pulpard
prin preparareaganfurilor,sau de a
apdreaulteriorpulpitesau necroze
- retentivitatemai redusddecAta coroanelorde acoperire
totald
a metalului
- anumitdvizibilitate

Indicatii:
retentorpentrupuntide intinderemicd
element de ancorarepentru proteze
(onlaycu culise)
scheletate
solidarizarea
unordinti mobili(element
component
al unorginemetalicefixe)

246

extremde rar la restaurarea


unor dinti
cu leziuni coronare: ex: abrazia
cuspiduluicanin,care a alteratprotec[ia
canind(Giucan)
pe dinti integri,neafectatide cariesau
de alteleziuni
mai ales pe canini,premolari,incisivi
centralisuPeriori
recentse aplicdmaides gi pe molari
pe dinli lungi,cu margineincizaldmai
latd,cu fafa vestibulard
relativdreptunghiulari(indicemezio-distal
foartemic)
la pacienticu igiendbucaldcorespunzdtoare
afteindicaliireieslogicdin contraindica-

Contraindicafii:
pe dinliicu carii,carenu potfi inclusein
preparafie
pe din[i depulpali,din cauzafragilitatii
dentarecrescutegi a discromieicareva
apareTntimp
pe din[imici,scurfi,subfiri,ingugti
pe dinli triunghiulari
sau globulogi(indimare- fi9.10.5)
ce mezio-distal
pe dinficu cingulumfoarteaproapede
gingie (deci cu zona cingulo-gingivald
micd)
cu ?n5l[ime
axul dinteluinefavorabil(neparalel)fald
de celSlaltstdlpde punte
volum mare al camereipulpare(la tineri)
predispozilia
pacientului
la carii
igiendbucalddefectuoasd
discromii
dinticu distrofii,displazii,
ocluziiadAnci,ocluziiinverse
in edentatiiintinse

PREPARAREA
TNCISTVILOR
$l
CANINILORPENTRUONLAY
Primeleonlay-uris-au realizatpe dinfii anteriori,din motivefizionomice.Degi
nici o tehnicdnu poate reproduceperfect
conturulgi aspectulsmaltuluinatural,integru, in ultimultimp stomatologii
preferdcoroanelemetalo-ceramice
Tn zona frontalS,
realizAndrelativmai des coroanepartialein
zonamolard.Cu toateacesteagi cu toateci
in ultimultimptot mai multeedenta[iireduse
se trateazdprin implante,in toatetratatele
recentede proteticdfixd (ex. Rosenstiel)
suntdescrisetoatetipurilede onlay.
Marginea incizald se prepari cu o
piatrdroatdmicd sau cilindricd,oblicspre
palatinal,in unghide 45ocu axul dintelui,
in aga fel Tncdtsd nu reducemdin Tn6lti(fig.9.49).PreparAnd
meafefeivestibulare
circa 1 mm din grosimeatesuturilordure,
se va obtineo fatetdde aproximativ3 mm
ldlime,Tncarese va preparaulteriorgan{ul
transversal.
La caniniaceastdfatetdare doud zone, conformversantelor
date de vdrfulcaninului:unulmezialmai scurtgi unuldistal
mai lung.Decila canin,viitorulganfincizal
va avea formade ,,V"deschis.AceastSfafetd gi ganlulincizalcreeazdspafiulnecesar unei grosimisuficientea onlay-uluila
acest nivel, pentru a avea rezistentd9i
pentrua protejamargineaincizalda dinteDeci,
functionale.
lui in timpul migcdrilor
incizalva fi vizibilSo mici marginede metal,careva fi subfiatd,brunisatd.

247

-7'Fiq.9.49.

CAnd dorim fizionomie perfectS,


aceastdlimitdincizalSa metaluluipoatefi
(prinpreparare)
mai scurtd,ascunsdvederii, dar protectiafetei vestibularenaturale
nu maiesteatAtde bund(fig.9.a8).
Felele proximale - se prepard (separare)cu disc monoactivHoricosau diamantat.Nu se indicdtehnicaslice-cut,
degi
unii o practicdla premolarigi molari(Le
Huche).Se desfiinleazdmicileconvexitdti
ale acestorfete. Feteleproximalevor deveni deci plane gi convergentespre oral
(2o)
(fig.9.50a) 9i foarteputinconvergente
spre incizal.Disculse deplaseazdTn aga
fel, TncAtseparareasi fie minimS,deci sd
nu se ingusteze(afecteze)fata vestibulard.
Limitametaluluiva fi vizibildpufinin acest
caz, dar existi avantajulcomoditdtiipreparatiei,posibilitdfii
de inspectiea adaptdrii
onlay-uluila cimentaregi ulterior,chiarde
cdtrepacient.De asemeneaeste un avanse
taj gi faptulcd jonctiuneadento-proteticd
decieste
afldintr-ozondsupusdigienizdrii,
o plasareprofilacticS.
Variante:fata dinsprespatiuledenat

se poate preparagi cu pietre cilindrice.


CAnd dorim fizionomie perfectd, fata
mezialSse poatepreparafdrd desfiintarea
punctuluide contact(fig.9.50b), manoperd posibilddoarcu frezecilindricemici,directionate
dinspreoral,in aga fel, incAtsd
nu atingemdinteleadiacent(se poatepro-

teja cu o matrice metalicdbine fixatd).


Avantajulfizionomiceste tnso[it in acest
controldificilal
caz de uneledezavantaje:
adaptirii,zonagreude igienizat,risccrescut de carie,dificilde evidentiatTnfazd incipientd.incercuirea
estede asemeneacu
putinmairedusd.

I
I
\

{-i

t
I
I

t,
I

t,

D.

Fiq.9.50.

Fala orald - se prepari ca pentrucocu


roandturnatd,imitAndu-i
decimorfologia
concele doui zone: una cingulo-incizali
paraleldcu
cav5, gi una cingulo-gingivald
1/S-meamijlociea fetei vestibulare.Se
creeazdun spafiude 0,7 mm, iar la locul
de 1 mm.
de contactcu antagonistul,

z ,-

Fig.9.5t.

248

recomandd
ca la canin,
Shillingburg
fata oraldsd nu fie (pe o sectiuneorizontald) sub formdde arc de cerc,ci de ,,V"(fig.
9.51),deciTndoudplanuri,din carerezultd
Aceastd
o discretdcreastdincizo-gingivald.
preparareare rol stabilizator,
antirotational,
completAndrolul nervurilormetalicedin
ganturi(care au rol de retentie,dar gi de
stabilizare).
Pragul ceruical - se realizeazi deodatd cu preparareafetei orale, Tngustde
0,5 mm, de tip excavat,arc de elipsdsau
0,3 mm
in unghiobtuz,plasatsubgingival
la dinfiiinsuficient
de lungi,gi juxtagingival
la cei inalli.Pragulse va prelungipe fetele
proximale
pAni la limitapreparatiei,
deciva
fi un prag semicircular.

Instrumentar:trezd diamantati cvasiPREPARAREA


$ANTURILOR
de lungimegi diametruadecvate
Scop:de a suplinilipsaincercuiriito- cilindricS,
tale,prin nervurilemetalicecarevor culisa pentruganfurileverticalegi pietrecon inin aceste ganturi,mdrind atAt retentiagi vers pentruganlulincizal.Frezeletrebuie
stabilitatea,cdt gi rezistentaprotezeifixe s5 fie de bund calitate,active gi perfect
centrate.Se poateincepecu frezediamanunidentare.
Paralelisme:pentru inserlia onlay- tate de dimensiunimai mici pentruschifaavdndmAnabinesprijinitd.
ului,maicorectspusa puntiicu un retentor reaganturilor,
Dupi schitareaganturilorcu turbina,
onlay;este necesarca ganlurilesd fie paralele intre ele (foarte putin convergenle este bine sd le perfectimcu frezedin carspre incizal),paralelecu axul dintelui,cu burdde tungsten,aplicateTnpiesaclasici,
cu turatiemic5.
zonacingulogingivald
oraldgi cu axulcelui- actionate
Succesiunea realizdrii gan[urilordifelaltstAlpde punte.
Dimensiunile ganlurilor (adAncime, rd multde la autorla autor.Uniiincep cu
alfiicu celeverticale.
ldrgime,formd).in funcliede volumuldinte- cel orizontal,
lui, ganturilevor avea 0,8 - 1 mm atAt
$anlul orizontal,dacd se realizeazd
adAncime,cdt gi ldtime,cu precizareacd primul,existdavantajulcd poatefi plasatin
spre coletsunt mai pufinlate gi mai putin mijloculfateteiincizalecreateprin preparalui vor incepecele
adAncicu 0,2 mm fatd de incizal,ceeace re. De la extremitSfile
verticale,deciin finalvor aveaformaliterei
ugureaziinserfia(fig.9.52a).
Formape sectiuneestesemicircularS ,,U".incepAndcu ganlulorizontal,nu existd
ceeace ar
la cele verticale(fig.9.a3gi 9.45),gi triun- risculplasdriilui preavestibular,
ghiulardla cel orizontal,cu versantuloral periclitamuchiaincizalirdmasdsubtire.
maiscurt(fig.9.52b).

0,6- 0,8mm

7t
I
I
t

0,8-1mm

a.
Fiq.9.52.

249

dinte,pe o amprentdsau pe modelde studiu, permitemicicorecturiale paralelismului cAndeste necesar,Tntimpulperfectdrii


l6rgimiigi adAncimii
la dimensiunile
necegingivalda gansarein final.Extremitatea
$anfulorizontalare rol de sprijin(nu
pragului
va
de retenlie)gi de asigurarea rezisten[ei furilor, coincidecu extremitdtile
coletalsemicircular.
onlay-ului.
CAnd fateta incizo-oraldcreatd este
preaingustd,ganfulse plaseazdspreoral,
sau se renunlSla el, inlocuindu-lcu un
sprijinpe o treaptdsupracingulard.

$anlurile proximale: extremitd[ilelor


incizalecoincidcu gantulorizontal,deci
existdun reperutil pentruplasareafrezei
cAnd se incepe trasarealor. Shillingburg
recomanddca la molari si se realizeze
intAi ganluldistal,care este mai dificilde
preparat,iar la premolarigi canini cel
mezial,careeste mai importantpentrufizionomie.

Formaretenliei:pentrua nu periclita
falavestibulard
a dinteluipreparat(fig.9.53
a), ganfurilese pot realizacu bizotarevestibulard(b) Si realizAnd?n compensatie
o
retenfie("lingualhook")spreoral(c).

in primulgan!verticalcreat,se poate
fixa cu un materialde obturalieprovizorieo
tijd metalicd(sArmdde wipla,ac Millersec[ionat),mailungi incizalcu 1-2cm, careva
fi un ghid pentrurealizareaparalelismului
gan[.
celuilalt

periretotald,metalo-ceramicS.

$anturileprea largi,bizotatedin gregealagi spre oral (d), nu sunt suficientde


retentive.

Celeplasatepreaoral {e) au TnchideUnii autorirecomanddpentrupracti- rea metalicdmarginal5prea subtire,care


cieniimai pulin experimentati,
a se marca se poate deforma.Reten[iaTn acest caz
ganturi- estegi ea mai redusS.
pe dintecu un creion,plasamentul
lor, lucrugreude realizat:mezialde obicei
Deci prepardrilecele mai corecte,
estedinteleadiacent,iar distal,sprespafiul suntde tipulb,c.Onlay-ulpe canin,corect
edentat,accesulcreionuluieste mai dificil indicatgi dintelecorectpreparat,(fig.9.a6)
decAtal frezei.
poateinlocuicu succeso coroandde aco-

Prepardri atipice:pentrumdrirearetentieise pot realizauneori,pe dinti mai


voluminogi, doud gan[uri pe fetele
proximale
(fig.9.5a)

pot realiza
Practicieniiexperimentati
La incisiviisuperioriaplatizati,
metalul
printr-o
paralelism
gi
migcare
de
acest
se poate opri la distanti de marginea
translafie
a piesei,cAndse scoatefrezadin incizald,inclavatTn fafa orald (fig. 9.55).
pe al doilea.
primulgant,pentrua-lTncepe
Pentru a cregte retenlia,se fac Ai puturi
DacSganturilese realizeazimai in- dentinareca la pinledge.
gustegi mai pufinaddnci,inspeclialor pe

250

d.
\

b.

1
I
I

I
T

ll

i(
\

Fiq.9.53.

b.
dufiShilfingbutg

Fiq.9.55.

Fiq.9.54.
2.
1. Pragulexcavat; Preparareaaxiald;3. Prepararea cingulo-incizald
; 4. $anlul incizal;
5. Bizotareaincizald;6. $anful proximal;
7. BizotareaganluluiProximal

Fiq.9.56.

PREMOLARILOR
PREPARAREA
ONLAY
PENTRU
SUPERIORI
pe premolar
esteo coroand
Onlay-ul
parlialS
fatdde inci4/5.Diferenla
metalicd
feteiocluzale.
sivigicaniniestepregetirea
Falaocluzaldse prepareca pentruo
coroanetur:natdmetalice(1,5 mm
extern
cu exceptiaversantului
homotetic),
carenu se prepavestibular,
al cuspidului
0,5 mm
se bizoteazd
r5. Limitapreparaliei
(fig.e.57).

25'l

Fig.9.57.

$anlul orizontalse plaseazdpe versantulintern(oral)al cuspiduluivestibular,


decinu Tnganlulintercuspidian.
in acestfel
gi ganlurile proximale vor fi plasate mai
sprevestibularfald de axul mijlociual dintelui,deci va cregteincercuireagi implicit
retentia.Ele vor fi paralelecu axuldintelui
gi cu fata oralSderetentivizatd.
La colet:pragexcavat,sfertde elipsi
sau unghi obtuz, sub- sau juxtagingival,
semicircularmezio-oro-distal.
Coroana partiali pe molarii superiori
Este asemdnitoare cu cea de pe
premolarii
superiori,lasAndliberdfala vestibulardgi versantele
externeale cuspizilor
vestibulari.$anlul ocluzalunegtepe cele
proximalegi este plasatpe panta interni
(orald)a cuspizilor
vestibulari,
avAndformi
de scard (zig-zag).Nervura metalicdce
intrdin el asigurdrezistentalucrdrii.La limita preparatie- dinte,pe fata ocluzald,se
realizeazd
un bizouingustde 0,5 mm.
Coroana partiali pe molarii inferiori (fig.9.58)
Diferenle de remarcat: se prepard
homotetictoatd tala ocluzalS,ca pentru
coroanaturnatd(1,5 mm din cuspidulde
gi 1 mm din cel oral- de
sprijin- vestibular
stabilizare).
in loc de ganf ocluzal,pentrusprijin
se realizeazdun prag plasatpe panta vestibulard,la1 mm sub contactulacestuiacu
antagonistul.
Practicacest onlay se realizeazdin scop biologic,nu estetic,deoarece la molariiinferioriestevizibild?nfonatie
fataocluzald,nu ceavestibulard.

252

Fiq.9.58.

PREPARARI
ATIPICEALE PREgt MOLARTLOR
MOLARTLOR
Pe din[iicu diametrumai mare,dar cu
indllime mai redusd, prepararea
proximaldse face prin realizareaa doud ganluriproximale,in vedereacregterii retentiei(onlaySelberg)(fig.9.59a1).
Preparareaunei casete("box")pe fata
proximald(fig. 9.59 a-2) de asemenea
mdregtereten{iacu 30o/o,aceastdtehnicdputAndfi utilizatigi pe dinficu carii
proximale,care pot fi inclusein preparafie
Onlayfdrd gant (nervurd)ocluzal,sau
cu gantpufinprofund,dar cu acoperire
ocluzalStotalS= onlayThomas
Coroand par[iald inversatd (reversa
threequartercrown).Esteun onlayrotat cu 1800(fig. 9.59 b). Se indicdpe
molariimandibulari,
cn fete vestibulare
afectate,sau pe cei cu lingualizareaccentuatd.in acestcaz, coroanaacoperd fetelevestibulari,proximalegi cea
ocluzalS,lisAnd liberdfata lingualdgi
cuspiziilinguali(versantullor lingual).

ci
nu esteesteticd,
Desigurci motivatia
(preparare,
insergi mecanicd
biologicd

tie).

c.

a.E
Fiq.9.59.

Coroand Paliald
Proximald
semicoroanaProximali = onlaY 112
(proximal half crown = onlaY
Klaffenbach)
Este un onlay rotatcu 90o (fig. 9.59
c), care acoperdjumitate sau pulin mai
mult din circumferin[acoroaneidentare;
este
cea care rdmAnecompletnepreparatd
fala distald. Se utilizeazdca retentorde
punte pe molarii inferioriinclinati spre
mezial,spre spaliuledentat.in acestecazuri de obiceinu este necesara se glefui
din cuspiziimeziali ,aflali in infraocluzie
datoritdmezio-versiunii.
Preparareafetei ocluzalese termind
bizotatpe cuspiziidistali,uneoriin apropierea cresteimarginale(depindede gradul
inclindrii).$anlurile de retentieverticale
sunt plasatepe fata vestibulard9i orald 9i
se prepardparalelecu axul de inse(ie al
punlii.Tot paralelcu acestax se prepard9i
fata meziald,preparatiecare se opregte
pe un pragsimilarcoroanelor
supragingival
plasareimpusdde considerenecuatoriale,
redusd)9i mecanice
te biologice(preparare
(inse(ie).

Coroana7/8- realizatiuneorila molarii


superiori(fig.9.60),lasi liberddoarjumdtateamezialSa fetei vestibulare9i
cuspidul respectiv (mezio-vestibular),
pentruefectestetic.

cdciincerEstedeci
"J3"?3';otald,
dintelui,
cuiegte718dincircumferinfa

253

coRoANA PARTIALACU PIVO(PINLEDGE)


TURIDENTINARE
Generalitdfi
Diferdde onlayprinfaptulcd nu perepe mai mult de
tii proximali(incercuirea
ci pivotugi ganfurile
oferdretentia,
180oC)
(se cicarecorespund
rile (crampoanele),

menteaze
?n),puturilor
dentinare.
gi ,,onlay",
Ca gi ,,inlay"
este
,,pinledge"
un cuvdntanglo-saxon
derivatdin "pin"=
ac (Tnlrancezd= tenon,crampon;in germand= Stift)gi "ledge"= treaptS,ldcag.

pun[iloradezivegi perfecd5, dar egecurile


le-aureadusin atentie.
fionarea"pin"-urilor,
Rosenstielle descriein tratatulsiu
din 1988gi precizeazdcd ?ncazuldinfilor
frontalimobili,estenecesarimai TntAi
fixarea lor cu brackets-uri,
inaintede preparare
Indicafii:
gi amprentare(sArmagi brackets-urile
de
puntifrontalereduse
- retentor,in
pe fata vestibulari se acoperdcu ceard
- pe dintiingugtivestibulo-oral
Tnainte
de amprentare).
- pe din[i micide vo]um,undenu se pot
Retenlialor depindede:
face prepardri cu ganturi de tip
- numdrulpivoturilor
onlay;ex.la : incisivilateralisuperiori,
- diametrullor
incisiviinferiori
pulurilor
- profunzimea
- pentruimobilizarea
dintilorfrontali(reain mod obignuitse folosesctrei pivolizatd" in bloc"sau sudateTntreele)
turi ("pin"-uri)agezateTn triunghi:doud
- pentruoprireaabrazieifrontalilor
super- incizalegi unulcingular(fig.9.61),ceeace
iori.
gi la stabilitate.
contribuie
Odatdcu aparifiatehnicilormoderne
adezive,s-au abandonatpentruo perioa-

Fig. 9.61.

La stabilitate
gi doud
mai contribuie
trepte(ledge)
transversale,
unain 1/3-mea
incizalS
(fig.
a feteiorale,unala cingulum
e .61).
Prepararea:

254

margineaincizaldgi fata oral6se glefuiescca pentruonlay


se prepariapoitreptele(ledge)
se toreazd puturile = tunelurile
(pinhole):
diametru0,6-0,8mm
adAncime
2 mm

Puturilepreparatesunt:
- paralelecu jumdtateaincizal5a felei
(nucu axuldintelui)
vestibulare
- paralelecu axul de inserfieal celuilalt
retentor(axulpunfii)
- paraleleobligatoriu
intreele.
Ldtimeatrepteise recomandda fi de
2 mm (Le Huche), sau 1,6 mm
(Rosenstiel),
iar puturilese foreazi la mijlocullalimiitreptelor(fig.9.62).

f/

_9
2mm
t\I
I

;+

O6mm
O ,8 -1 mm

t
I

Fiq.9.62.

Dimensiunea
redusdvestibulo-orald
a
frontalilor
face de multeori imposibildrespectareaacestorprescriplii.Realizareamanual6a paralelismului
pufurilorfiinddificili,
neavAndmiciletoleranteale ganlurilorpentru onlay,s-au imaginatgi realizatdispozitive speciale,carese fixeazi pe arcadadentard gi obligi piesa(freza)sd realizezeparalelismul:izodromulJeanneret,paralelometrul Le Huche, paraleloghidulStrini,
pantostructorul
Karlstrom.Uneorise inlocuiegte unul din puturi cu un gant pe fata
proximalS
dinspreedentatie= onlayKabnik.

255

AvAnd in vedere dezavantajele


pinledge-urilor(prepararefoarte pretenfioasd,riscurilepulpareetc.),probabilperfectionarea tehnicilor atlezive (calitatea
fixdrii),dar mai ales progreselespectaculoaseale implantologiei,
vor duce la abanparfialetip pinledge.
donareacoroanelor

AMPRENTAREA
PENTRU
gt ONLAY
PTNLEDGE
a.) Metodadirectd- machetarea
Pentru onlay s-a utilizatmachetarea
?n ceari, care avea multe inconveniente,
sau din acrilatautopolimerizabil
- metodd
abandonatdla aparitiamaterialelor
siliconate gi a puntilorturnatedintr-osingurd
pies5.
Pentru pinledge,metoda directd de
amprentare
se utilizeazd
mai des.in pufuri
se introductije de plasticsau din metal
(splinturi)de dimensiunicorespunzitoare,
previzute cu mici butoni de retenfiesau
pentrua fi re[inutein materialul
Tndoituri,
machetei.Ceara rupAndu-se
de obicei,a
fost inlocuitdcu acrilatautopolimerizabil,
care se aplicdpe toat5 suprafatapreparamacheta.
tiei,obtinAndu-se
b.) Metodaindirectd(amprentarea)
Clasic,pentru onlay se utiliza inelul
de cuprudecupatvestibular,devenitportamprentdunitardpentrumaterialultermoplastic(Kerrverde).Se va supraamprenta
apoicu gips.
Modern:- amprentacu mase siliconate,cici Tn laboratormachetaonlay-ului
se realizeazddeodati cu machetapuntii
respective.
Pentrupinledge- in pufuri,cu serin-

mategd de dimensiuni
mici,se injecteazd
rial de amprentefluid,apoi se introducrapid tije de plasticsau de metal,cu butoni
de retentie, gi peste acestea, cu portamprentegi materialeadecvate,se ia amprentaarcadicS.Dacd tijele metalicesunt
din materiale corespunzdtoare(iridium,
platind,titan), vor face parte din viitorul
pinledge.

PROBA9I ADAPTAREA
PTNLEDGE-ULUI
$l ONLAY-ULUI
Dupd controlulexecutieitehnice gi
pufurilorsau ganlurilorprotedezobturarea
jate cu gutapercS,
se face insertialucrdrii
cu mici lovituri.La nevoiese folosescindicatori.Se admitdoar retuguriminime.Se
face brunisareamarginald.Dupd inse(ia
completd,se verificdocluziaTnlM gi migcdrifunctionale.
La cimentarese aplicdcimentfluid 9i
in ganturigi puturi,nu numaipe proteza
fixd unidentard.Sunt preferatecimenturi
ionomerde sticld.
Se perfecteazdbrunisareainaintede
prizdsau a douazi,ca la inlay.

COROA.
METODASUBSTITUIRII.
NELEDE SUBSTITUTIE
Generalititi
Sunt protezefixe unidentarecare se
Tnriddcinaunuidinagregdprincimentare
te tratat endodonticai reprezintdultima
soluliede a refacemorfologia9i functiile
acestuia,inaintede protezareapostextractionalS.

Scurt istoric:
inlocuireadinlilorlipsdsaufracturatia
fost practicatdde milenii.Primadescriere
de substituirecunoscutS,aparline lui
Avicena.Se utilizaucoroaneleunor dinti
naturali,care se fixau in rdddcind,cu tije
metalicesaudin lemnde esenti tare.
stomaintemeietorul
PierreFauchard,
tologiei,descriein 1728 in tratatulsdu,
din fildeg,fixatiin
dintinaturalisau artificiali
rdddcindcu tije metalice,prevdzutecu diferite sistemecare sd permitdgi drenajul.
o
Abia Tn 1880, Richmond,perfectionAnd
tehnicda lui Webb,descopericoroanade
careii poartdnumele.Ea a fost
substitutie
utilizati pAni recent, succesulei datorAndu-se aparitiei tratamentelorendoa
(Miller,Black,Williams),
donticegtiintifice
dentar,a aliajelorde aur 9i fatecimentului
telorde portelan.
Coroanade substitulieRichmondera
pldcutdradiformatddin: inel pericervical,
culard,pivot radicular,pldcutdorald (toate
din aur) 9i o fatetddin porfelan.Componentele metaliceerau realizatedin aur
916%.(22 carale),pivotuldin aur platinat9i
erau apoi sudateintre ele, cu aur 750%".
Se fixa apoifatetavestibularddin portelan,
prevdzutdcu crampoanebutonatescurte
sau cu crampoanelungidin platin6.Deci,
reain finalaceastdcoroandde substitutie,
lizatd printr-o tehnicd laborioasS,era tip
"monolit"
dintr-osinguripiesi.
fdrd
CaroanaLoganera prefabricatd,
inelpericervical.
CoroanaDavis:era realizatddin doud
piese;seturide pivoturicorono-radiculare
gi seturi de coroanede portelan,care se
alegeau,adaptaugi cimentau.

256

Coroana Richmond modernizafd s-a


realizatprin turnareadintr-osingurdpiesd
a componentei
metalice,
dupdmachetare.
in prezenf.'nu se mai utilizeazdcoroanede substitutiedintr-osingurdpiesd
decAt foarte tat, din cauza imposibilitdlii
ablatieifa nevoie.Se realizea.d coroane
de substituliedin doud piese(dubl6piesd
protetice)carese cimenteazdseparat:

teza fixd unidentard


fiindo "coroandmixtd
cu pivotradicular".
DCR-ul se realizeazdin laborator,
printurnareamacheteirealizateprin metoda directdsau indirectS.
Recent s-au reluat gi perfectionat
tehnicilecu componenteprefabricatedin
dorinfafireascia practicienilor
de a scurta
timpulde execulie.

a) Un pivot corono-radicular
cu denumirevariatd:
- IOS(inlayde substitutie)
- DCR(dispozitiv
corono-radicular)
- RCR(reconstituire
corono-radiculard)
- Stift,Zapfen(germand)
- dowel-core(anglo-saxond)
- tenon(francezd)
gi una coEl are o por[iuneradiculard
ronard,cea coronardav6ndformade dinte
glefuit(bont).

Indicafiilecoroaneide substitutie:
in generalse indicdin toatecazurile
de afectiunicoronarecare nu mai pot beneficiade metodaacoperirii,
cdci coroana
de invelig,prin glefuirileimpuse,nu gi-ar
mai atingeobiectivul
de a consolidacoroana dentardrespectivi,ci dimpotrivdar periclita-o,reducAndu-i
gi mai mult rezistenfa
dejaprecard:
- leziunicarioaseextinseTnsuprafatdgi
profunzime
- dinti depulpafi(devitalizati),
cu discromiegi obturafiimarinearmate
- fracturi coronarein 1/3-meamijlocie
saucervicald
- malpozitiicare nu pot fi corectateortodonticsauchirurgical
- dinticu abraziede gr.lll-lV,cAndspafiul
interocluzalde repauspermiterealizareacoroaneide substitu{ie
- displazii,distrofii,asociatecu fragilitatea gi friabilitatea
dentare
tesuturilor
- ca elementunitar,dar gi ca element
componental unorconstrucfiiprotetice
plurale(retentorde punte,ancorarede
protezdmobilizabild)
- se indicd numai pe rdddcinitratate
endodontic,mai comodde realizatpe
monoradiculari.

b) O coroandde inveligfizionomicd,
metalicdsau mixti
Coroanade substitutierealizatddin
doudpieseseparate,are mareleavantajcd
oferdposibilitatea
ablatiei,la nevoie,numai
a coroaneide inveligrespective,pentrua
realizaun alt tratamentprotetic,(ex.o punte, cAnda fost necesariextractiaunuidinte adiacent coroanei de substitufie),in
funcliede nouasitualieclinicdapdrutS.
CoroanaRichmondse mai utilizeazi
doar ?ncazulin care un DCR cu portiune
coronard prea scurtd, datoritd relafiilor
ocluzaleexistente,nu ar oferi suficientd
retenfieuneicoroanede Tnvelig.
De fapt,in
acestecazuri,nu se sectioneazdcoroana
existentd,
ci doarse glefuiegte,
in final,pro-

257

tipul distructieicoronarecarioase:extindereain suprafatd


Gontraindicafii:
9i profunzime
netratatesau obturate - nivelul fracturii (sa nu fie mult
- canaleradiculare
subgingival)
incorect
grosimeaperelilorradiculari(si nu fie
- dinlicu infecliicroniceperiapicale
preasubtiri)
cu
curbe,inaccesibile,
- canaleradiculare
canalelorradicularetra- accesibilitatea
ace rupte
tate sau tratabile
- rdddcinipreascurte
- corectitudinea
de canal
obturatiei
preasubliri
- pereliradiculari
proceselor inflamatorii
- mobilitatepatologicda dintelui(ca ele- - absen[a
mentunitar)
PeriaPicale
- lungimeariddcinii9i diametrulei
- fracturiradiculare.
(canalelor):
in primeledoud situafiiclinice,con- - numdrulgi direcliardddcinilor
paralele,
curbe(lace nivel)
divergente,
traindicaliaeste temporard.Dupd tratarea
riddcinii:fracturiradiculare,
corecti a canaluluisau dupd efectuarea - integritatea
rezorblie radiculard, rezecfie apicald
rezec[ieiapicale(cAndaceastase impune),
(nivelul)
se poateefectuacoroanade substitutie.
in cazul existenlei unui focar - calitatea implantdriiosoase: rezorblii
alveolareorizontalesau verticale
periapicalla o rddicind cu obturatiecorecmarginal
t5, pAndla apex,se poateexecutagi ci- - stareaparodonliului
mentacoroanade substitulie,tratamentul - dintiiadiacenti(migralisprerdddcinain
cauzi)
ulterior.
efectuAndu-se
chirurgical
- relaliileocluzale
Uneledintreaspecteleprezentatese
Etapeclinice gi tehnicein realizarea
constatd clinic, altele numai radiologic,
coroaneide substitufie:
multe dintre ele prin coroborareadatelor
al dintelui
- examenclinicAiradiologic
clinicegi radiologice.
dintelui
- prepararea
- alegereaunui pivotprefabricatsau amgi apoi realizaprentarea(machetarea)
DINTELUIPENTRU
PREPARAREA
printurnare
rea lui in laborator
COROANADE SUBSTITUTIE
- cimentareapivotului gi amprentarea
Preparareasuprafeteibontului
pentru coroana de tnvelig sau pentru
radieular
punte
a.) Dacd existd coroana dentard
- realizareaacesteiaTnlaborator
discromie,displazie,etc.) ea
coroaneide invelig(a puntii) (malpozitie,
- cimentarea
se sectioneazl:
Examenulclinic Ai radiologictrebu- - prin prepararedin aproapein aproape
(clasic)
indiie sd oferedate pentruargumentarea
catieide tratament:
-

258

cu disc activ la periferie,sectionAnd-o


sub formd de ,,X" (fig. 9.63), metodd
pentrudin{iiadiadestulde periculoasd
centi

Fiq.9.63.

cu muchiaunorpietrelenticulare
cu lreze cilindrice subliri (secfionare
orizontal6).Esteo metoddpracticatdin
modcurent.

Dinteledepulpatnu doare,nu necesitd anestezie,


dar trebuiepreparatcu rdcire
continudsau cel putinintermitenti,pentru
a nu afectalesuturileparodontale.
in mod similarse va procedala preparareaendodonticd
(dezobturarea
canalului radicular)
a dintelui.
b.) Dacd dintele (coroana) este fracturat- se prepari suprafalade fracturd.
in ambelecazuride mai sus,suprafata bontuluitrebuierealizatiin doui planuri
("Tnacoperig"
- fig. 9.64a), cu dubluscop:
gi pentrutransmiterea
antirotational
centripeti a forteloraplicatede cdtre DCR asu-

259

pra rdddcinii.Dacdceledoudversantes-ar
preparacu Tnclinare
inversd(fig. 9.64 b)
DCR-ular actionacentrifug,deciar periclita riddcina,prinefectulde ic.
Pentru coroana clasici Richmond
(fig.9.64c) versantuloral era plasatcu 2-3
mm supragingival,
dar cel vestibularse
infunda pulin subgingival,dupd ce se
pentrua
adaptainelulnecesaramprentdrii,
ascunde in final inelul pericervicalin
sulcus.
La fel se prepari (subgingival)gi
cAndpesteDCRse aplicacoroanaceramicd jacket(fig.9.64d).
Pentrumetodaactuald= cofodfldd
substitutie
din doui piese(DCR+ coroand
de Tnvelig),
nu se maifaceglefuirea
?nacelagimod,pentrucd s-arsacrificainutilsubgi oblistantadentarS,iar fo(ele orizontale
ce s-artransmitedoarasupraperelilorlojei
(fig. 9.66 a). Din coroanadinteluise pdsgi vestitreazddeci 2-3 mm supragingival
bular,nu numaioral,cAnddistrucfiapermite (fig.9.64e 9i 9.66b).
in unelesitualiiclinice,suprafa{aradiculardnu poate fi pregdtitdclasic,cu
aceste doui versante 'Tn acoperig",din
cauzaunuiprocescarios.in acestecazuri,
in zona respectivd,se prepardo "casetd",
(fig. 9.65 a).
care are gi rol antirotational
Esteimportantca DCR-ulsd se sprijinepe
"umeri"de dentind sdnitoasi, pentru a
efiminariscul recidiveicarioasecare ar
compromite
?ntimprddicina.

a.

c.

b.

Fiq.9.64.

a.

b.

a.

b.

Fig.9.66.

Fiq.9.65

Preparareacircumferinteibontului
(fis.e.65b)
dintelui
rdmasd
dincoroana
Portiunea
se va glefuicu un anumitfel de prag(progi plasatla nivelul
fil),cu lStimeadecvatd
de tipul de
cerutde criteriilecunoscute,
corocoroandcarese va aplica.indllimea
nard pdstratd,precum gi glefuireaei
ansamcregtefiabilitatea
circumferentiald,
blului,prinefectulde cerclaj,carereduce
gi pericolulde
presiunileintraradiculare
(fig.9.66b).
radiculard
fracturare

260

Unii practicienipreferd sd execute


aceastdprepararecoletaldcircumferenfiald
dupd cimentareaDCR-ului,pe care-lmodeleazd(metodadirectd)cu diametrulmai
mic (fig. 9.65 b), calculAndce fel de prag
(cAtde lat)se va realiza.
Aceastdtehnicdeste preferabildcAnd
perefiiradicularisunt relativsubtirigi ar
existarisculfracturdriilor prin glefuire,risc
mult redus daci glefuirease efectueazd
dupd cimentareaDCR-uluiin canalulradicular.

Preparareacanaluluiradicularconstd in dezobturarea
lui pa(iali, manoperi
mult uguratd,cdndin materialul
de obtura[ie radicularis-a aplicatconulde gutaperci, mai ales cAnd acestaeste de culoare
contrastantd
cu materialul
de obturatie.
Se poateTncepecu o sonddbineincSlzitd,apoi cu ace Kerr sau Hddstr6m,
pentru a ne precizadirectiade dezobturare.Se continud(sause poatechiarTncepe) cu trezeglobularemari,apoimijlocii9i
mici,controlAnd
mereuprin inspeclie(proiectAndluminain canalcu oglinda),dacd
suntempe directiacorectd.
Culoareamaterialului
frezat,care se
eliminddin canal,poatefi un indiciu(endometazond,
conulde gutapercd).
Canaleleobturatenumai cu ciment,
se dezobtureazd
dificil,cu risculde a crea
cdi false.Dacdne dim seamala timp,obturdmcanalulfals gi continudmprepararea
in directiecorecte.
Esteimportantca intrareain canalsd
fie realizatdde la Tnceput
mai largd,pentru
accescomodin continuaregi pentrua evita rupereafrezeiin canal,fiind uguratdin
acestfel gi inspec[iamanoperelor
efectuate
(directia).
Se intrdapoiobligatoriu
cu freze
pentrucanal tip "Beutelrock",
cu care se
executdmigcdricirculareale bazei (vArful
rdmAnefix),dacddiametrulfrezeiestemai
mic decAtdiametruldorital lojeiradiculare.
Se elimindin acestfel eventualele
retenlii
createde frezeleglobulare,retentiicare ar
impietamachetarea
sau amprentarea.
Existdgi frezede canalspeciale,mai
groase, cu care se poate execula de la
Tnceput(activegi pe vArfulconic alungit)
forma doritd a canalului(freze Paesso,

261

Ottolengui,Tinker, Amber, Lindemann,


etc.).Ele se ac{ioneazicu vitezdmijlocie
(10-15.000turafiipe minut).Viteza mai
marereprezintd
un riscde lSrgireexagerata gi de incdlzire,iar vitezamai micd creeazdun riscde blocareafrezei.
Forma, dimensiunile, controlul lojei
radiculare:

Fiq.9.67.

Forma:- pe sectiune orizontald- formd ovalard,care respectdmorfologiaradiculard a dintelui respectiv. Are gi rol
antirotafional.
Dacd loja radicularieste rotunddgi nu ovaldpe sectiune,mai alesdaci suprafafaradiculardnu s-a pututprepara
sub formd de acoperig,se recomandd
(Shillingburg)
realizarea
uneicaseteinterne
(keyway),
(fig.9.67).
cu rolantirotafional
- pe sediunealongitudinald(verticald)
lojaareformade con alungit.VArfulconului

trebuiesi fie plat, nu ascutit (sau se va


turnat),ca
sectionapu[indin vdrfulpivotului
sd nu aibdefectde ic, mai alescAnd"umerii"riddciniisuntfoarteingugti).
o bizotareinternd(b.i.
Se recomandd
= con de securitate),
o rotunjirea muchiei
dintreloja radiculardgi suprafatade sectifracturdrii
une (fig.9.67),pentruprevenirea
pivotuluiin acestloc de minimdrezistenfd
gi maximdsolicitare.Aceasti bizotareinterni se poate realizacu o frezd cilindricd
plasatdoblic,sau cu una globularS,
cu dicanaametrulmai maredecdtal orificiului
lului, realizAndbizotareaconcavd,numitd
de francezi"avant-trou".
Aceastdbizotareinterndnu este necesard la pivoturileprefabricate,cici ele
suntfoarterezistente.
au grosimesuCAndperetiiradiculari
gi o bizotare
ficientS,uniiautorirecomandd
Shillingburg),
externd(b.e.- "contrabevel"
pentruo colereti a DCR-ului.Deci el va
avea un mangon pericervical(coleretd),
degi majoritatea
autoriloril considerdsuficientpe cel al viitoareicoroanede invelig.
Dimensiunile lojei radicuIare
- 213din lungimeardddciniidentare(fig.

lar radiculare
a) Datele anatomice referitoare la
lungimea
rdddcinilor
- incisivii
centrali:12Dinliisuperiori:
1 3m m
laterali:
13-14mm
- incisivii
16-17mm
- caninii:
l: 12-13mm
- premolarii
- premolarii
ll: 13-14mm
Dinliiinferiori:
1 5 , 5m m
- c a n in ii:
l, ll:- 15mm(Severineanu)
- premolarii
b) Se poate indica orientareadupd
Iungimeacoronard,adAncimealojeiradicularesi fie egaldsau pufinmai lungd,vis i- vis de lungimeafostei coroaneclinice
(ne orientdmdupddinteleomonim).Metoda nu se aplici la dintiicu rezectieapicalS.
cl MdsurareacanaluluinotatSin figi
in timpultratamentului
endodonticsau al
rezectieiapicale.Au apdrut gi aparatecu
ultrasunete ("apex-locator")care anun[d
sonor (gi vizualpe un cadran),momentul
cAndaculexploratorse afl5 la apex,
d) Realizarea lojei intraoperator(se
obtureazdnumaiapexul3-4 mm).

e.67)
-

ridicinii.Un pivottur113dindiametrul
natestecu atAtmairigidgi mairezistent,
Dz(x)
cu cAtestemaigros.Mdrindgrosimea
lojeiradiculare)
se reduce
lui (diametrul
perelilor.radiculari.
ElasTnsdrezistenta
Dr
ticitatea pivotului poate duce la
repetatd
lui,subactiunea
descimentarea
iarlipsade rezistentd
a fortelorocluzale,
lafracturare.
?lpredispune
Posibilitdli
de aprecierea dimensiuni-

262

Fiq.9.68.

e) Date radiologice:lungimeaimaginii

radiologice
a dintelui,nu coincideintotdeauna cu lungimealui reald,din cauzaproiectiei
oblice,maialesla maxilarul
superior.
Pe de alti parte,radiografiase executd de obiceiTnainte
de preparareasuprafetei de fracturd.Se recomanddrepetarea
pa(iald,pe
radiografiei
dupddezobturarea
o adAncime
de 5-8 mm,?nfunctiede dinte.
Vom 'avea astfel trei date cunoscute(fig.
e.68):
Rr = lungimealojeipe radiografie
Ra = lungimeaobturatieiapicalepe
radiografie
Dr = lungimeareald(clinici)a lojei.
Avemde aflato singuri necunoscutd:
D2,cEfereprezintdlungimeareali a portiunii rdmasdobturatispreapical.Se aplicd
- 1911 (auformulalui Dieckdin Hamburg
torul incidenteiretroalveolare),
utilizatdpe
radiografiiexecutatecu acul in canal, in
tratamentele
:
endodontice

Dz=

RrxD,
R1

Aflamlungimeaporfiuniiapicaleincd
obturatd,deci putemafla dac5, gi pe cdti
De
mm, mai putemexecutadezobturarea.
fapt, mdsurAndcliniccu o sonddgradatd
(parodontometricd)
sau cu un ac de canal
cu cursor,lungimeaporliuniidezobturate
(D1)Tnmm, putemapreciadupa radiografie,gi fdrdcalculematematice,
cdfi mm mai
putemcontinuadezobturarea
canalului.
Se poateevita una (prima)din cele
doudradiografii
descrisemaisus gi anume:
examinAnd
clinicdintele(rdddcina)gi constatdndexisten[aobturatieide canal,confirmatdanamnestic
dacd nu avemfiga parealizdmprepararea
suprafetei
de
cientului,

263

fracturi gi dezobturareaprimard de 5-8


penmm,gi apoiindicdmcontrolradiologic
finalS.
tru dezobturarea

AMPRENTAREA
PENTRU
coRoANA DE SUBSTTTUTTE
Metoda directi = machtareaintraoral5.
Clasicse efectuacu ceardramolitd9i
presatdin loja radicularduleiatd.Macheta
se armacu tijd de sArmd,care facilitadetagareaacesteia.Deficiente:
este laborioasd gi nu permiteverificareamacheteiin
ocluzie,risc de deformarela detagaresau
ulterior,etc.
Modernmachetase executddin acrilat autopolimerizabil.Se adapteazdo tijd
din acelagimaterialin loja radiculard,cu
lungimemai maredecAtaceasta,pentrua
facilitamanipularea.
Se uleiazdapoicanalul, se inserd in el pastA de acrilat
autopolimerizabil,
cu acul- spiraldLentullo
sau cu tija care se introducein loja radiculard.Surplusul
de materialrefluatse modeleazdsub formdde bont glefuit.Macheta
in ax dupi aproximativ
se mobilizeazd
30
secunde,inaintedeci de priza completS.
Dezinsertia
ei devinedificildsau predispune la fracturare,?n cazul existenteiunor
reten[iiin canalsau cAndnu se realizeazd
separareaproximalda macheteigi materialul s-aintirit.
Se verifici macheta;la nevoie se
poate completaradicularsau coronarcu
incd un stratfluid,apoi dupd prizdse perfecteazdprin glefuireformabontuluicoronar,Tnfuncliede dinliiadiacentigi antagonigti,precumgi in functiede tipulde coroa-

ne de ?nveligcarese va aplicapesteDCR.
Dacd preparareacoletaldeste efectuat6,se poateface gi amprentareapentru
coroanade inveligsau pentruo punteprovizorie.
Existdtrusecu tije (pivoturi)de plastic
prefabricate9i cape de plasticde diferite
formegi mdrimi,cape care ugureazdmodelareapo(iuniicoronarea macheteirespective.
Metodaindirecti
in laboratora
Constdin transpunerea
situatieiclinicegi modelareamacheteipe
model,de cdtre tehnician.Metodarealizeazdeconomiede timppentrumedic,mai
in
alescAndsuntmai multelojeradiculare.
acestesituatii,tehnicianulare posibilitatea
bonturilor
de a realizacorectparalelismul
intreele,gi cu ceilalfidinfiglefuiti.
artificiale
Se adapteazdincanalo tijd din material plastic numitdgi "tutore",tije care sd
o formi retentivd.
aibdextraradicular
Pesteea, se va realizao micd portamprentd din masd termoplastici tip
"Stent",in ocluzie("amprentdsegmentard
cu gurainchisd").
Se prepari un materialde amprentd
fluid,care se introducecu seringasau cu
spiralaLentulloTnloj5,gi se aplici rapidgi
darfdrds-o blocdmin
tijain lojaradiculard,
de gten[ se
canal.Apoi, Tn portamprenta
pe
aplici pastafluiddgi se repozifioneazd
segmentulrespectival arcadei,pentruamprentarea
dintiloradiacenfigi a antagonigtilor.
in cazul lingurilorde amprentdstandard,din metalsau din materialplastic,se
prepardcele doud materialesiliconate-

chitosgi fluid- deodatd(amprentdelasticelasticdTndubluamestec).


Controldmamprenta.Tija trebuiesd
fie fixatd in materialulamprentei,s5-gi
mentindpoziliala turnareaacesteiain laborator(dingipsdur).MachetaDCR-uluio
pe model.
va realizatehnicianul
Metoda indirectdeste indicati mai
ales cAndpe arcaddexistdmai mul[idinli
preparafipentru protezefixe unidentare:
inlay,coroanede invelig,DCR,punfietc.
Clasic,pentruamprentacanaluluiprin
metodaindirecti se utilizaumase termoplastice(Kerrverde)gi o tija de sArmdaplicatdin canal,apoiamprentdunitardcu inel
de cupru+ supraamprenti
cu gips.Metoda
nu se maiutilizeazdinprezent.

ATrPREPARART
$r AMPRENTART
PICE
a.) in canate cu pereli subliri (dar
numaila intrareain canal),pentrua se eviradiculari
ta efectulde ic, Tnlipsa"umerilor"
juxtagingivali,
s-a imaginat(Gall)prepara(fig. 9.69 a).
rea in trepte intraradiculare
Risculde fracturare
totugipersistd.
b.) La rdddcinilecurbate spreapexne oprim cu preparafialojei la locul de
incurbare(fig.9.69b)
c.) Premolariiprimi superiori,au de
obicei doud canale divergente;un canal il
prepardmnormal,iar al doilea,paralelcu
primul,pe o adAncime
mai micdgi de formd
(rol
Va contribuimultla stabilitate
cilindricd.
antirotational),
dar gi la retentie(fig.9.69c).
DOR-angulat(fig. 9.69 d) indicatpentru
corectarea
esteticda dinlilormalpozitionati.
Po(iuneacoronardse modeleazdin altd

26,4

direcfiedecAtporfiunearadiculard.
Se utilizeazduneorigi in zona laterald,la molarii
tratati endodonticdar mezializali,sau la

uniimolaripremolarizali,
cu scopde parapentruo punte.
lelizare

K
a.

b.

c.

d.

Fiq.9.69.

f.

t.
Fi7.9.70.

forteleocluzale
nu vor maiactionain axul

Dezavantajul
acesteimetodeesteci

265

dintelui.
d.) Pe rdddcinileapectomizatescurte, se poatepreparaloja radiculariaproape cilindrici,pentruo mai bund retentie
(fis.9.69e).
e.) Pe dinlii cu distructiisubgingivale,
se face gingivoplastie
sau se realizeazd
DCR-ulcu un pragin zonarespective,(fig.
9.70 0 din metaleadecvate,bine lustruite
la acestnivel,pe care se va sprijinicoroana de acoperire.
f.) Dispozitive radiculare pentru
(fig. 9.70 g gi 9.70 h). Se
supraprotezare
utilizeazdca o alternativdin edenta[ii
subtotale,
cAndnu se poateutilizasistemul
de telescopare.
radiculaFie cd cele douddispozitive
re se unescintre ele cu o bardtip Dolder
(cAndtopografialor estefavorabilS,
de obicei pe caniniiinferiori),fie sunt prevdzute
cu sistemede capse,care mentinproteza
totald(overdenture).
g.) DCR la molari.AvAndTn vedere
divergenlarddicinilormolarilor,se poate
realizaDCR din doud fragmente(de fapt
doud DCR),care se vor modelape rAnd,
intAi cel nefavorabil.Eventualprimul se
qi uletoarn6,gi cu el adaptat(necimentat)
iat,se modeleazd
al doilea(fig.9.70i). Este nevoiede atenliela ordineacimentdrii,
intdi se cimenteazd
cel care are porfiunea
coronari angulatdfala de cea radicularS,
apoicel5lalt.
h.) RCR cu "pivot- cheie" (Gafar),
inspiratdin clavetdrile
lui Le Huchepentru
inlay.in canalulcel maidivergent(fig.9.70
j) se adapteazd o tije din acrilat
sau chiardin metal.Pesautopolimerizabil
te ea, vaselinatdsau cerat6,se modeleazd
machetaportiuniicoronareimpreundcu

266

cea a rdddciniicu direcfiefavorabilS.Se


detageazi"tija-cheie",
apoi machetacare
se toarnd,protejAndtunelulcu o tijS de
grafit.La cimentarese procedeaziinvers:
fragmentulmare,apoirapid
se cimenteazd
se introduceprintunelulportiuniicoronare
"cheia",dupd ce desigur s-a aplicat cu
Lentullo,
cimentfluidin ambelecanale. La
molarise poatefolosigi metodaindirectd;
elasticitateasiliconilorpermitedetagarea
amprentei,degi canalelesunt divergente.
Machetareaacestui "complex"este mai
comoddTnlaborator,pe model.
i.) Acestetehnicide vArf sunt curent
eludate prin obturalii din amalgam sau
compozite,
armate(fi1.9.72).Estede dorit
ca armareasd se facd cu tije metaliceriginu cu sArmd
de (turnatesau prefabricate),
de wipla,care fiind elasticd,cedeazi uneori la forfele masticatorii,iar fragmentul
rdmasintraradicular
este extremde dificil,
sauchiarimposibil,
de extras.

PIVOTURIPREFABRICATE
Pivoturiradiculareprefabricate.
Se utilizeazd
Tnspecialla molari,dar
nu numai.
Elesuntrealizate
din:
- aliajenobile
(uneoriaurite)
- oleluriinoxidabile
- aliajedin titan
- aluminiu(numai pentru coroane de
substitutieprovizorii)
- mase plastice (calcinabile) pentru
lojeiprinmetodaindirectS,
amprentarea
sau ca suportpentrumachetametodei
directe.
Pivoturileprefabricate
sunt mult mai

rigide gi mai rezistentedecAt cele turnate


in laborator,ca atarenecesitdo ldrgiremai
redusda lojei radiculare,deci se reduce
risculfractuririirdddcinii.Din acelagimotiv
nu este necesaribizotareainterni (conul
de securitatede la intrareain loja radiculard).
'Forma:
-

cilindrice
conice(conalungit)
Fig.9.71.
cilindro-conice
Celecilindricesunt mai retentive,dar
Dimensiunile. Pivoturile prefabricate
reprezintdun pericol pentru peretii lojei sunt livratede firmeleproducdtoare
in seradiculare
spreapex.
turi de diferitelungimi,intre 8-18 mm. FieConicizareascade retentia (maxim carelungimeare 4-7 grosimiintre 1-2mm.
admis40).
Exemplu,pivoturileReamers:0,90;
Sunt preferatecele cilindro-tronconi- 1 , 0 5 ;1, 2 0 i1 , 3 5 ;1 , 5 0 ;1 , 6 5 ;1 , 8 0m m g r o ce: cilindricespre gingivalgi tronconice sime.
spreapical.
Preparareacanalulu. Pentru fiecare
pivoturi
prefabricate
gi
anguExisti
dimensiune,firma livreazi sau indicdfie
late (fig.9.71)care se utilizeazdpe molari printr-unnumdr,fie prin codulde culoare,
cu rdddcinidivergente.
pentru prepararea
lreza corespunzdtoare

canalului.Acestelrezesuntde construclie
Stareasuprafelei:
speciald:
cefe netedeau retentieredusdgi nu se - au un vArfde ghidare
maifolosesc
- trei lameactive:
cele infiletate (screw-post)au reten{ia
,/ pentrugutaperce
foarte bund, dar infiletareareprezintd
{ pentruciment
un risc de fracturarea rdddcinii(sunt
{ pentrudentini
deci "pivoturiactive")
- un perete de protectiecontra ldrgirii
cele cu retenlii orizontale sau oblice au
accidentale
gi ganturiverticalepentru refluareaci- - trei canalede evacuarea produsului
de
"pivoturi
pasive".
mentului.
Sunt
trezare
- reperepentruadAncime
- inelcolorat(cod)pentrutipulpivotului.
Alezajulfinal, pentrucele ce se vor
infileta,se va facemanualcu "cheia"trusei

267

respective.Acest tarodaj (prefiletarea)se


face in canalulumezit.La fiecare213de
rotafieinainte(in sensulacelorde ceasornic), se face 1/3 de rotafieinapoi.Nu se
forfeazd.CAndse blocheazS,
se scoate,se
curitd gi se spald.Daci pivotuleste mai
lung, se va scurta dupd lungimealojei.
Pentrucimentarese aplicdun stratfin de
cimentfluidnumaipe pivot.
Mulfi practicienirenunfdla infiletare,
utiliz6ndfiletulca retentiepentrucimentare, sau se practicdo infiletarede 113-2/3
de turd, deci pAni se simte blocareaTn
canal.
infiletarease utilizeazdmai ales pe
rdddciniscurte(dinli apectomizati),
avAnd
in vedereretentiasuperioarda pivoturilor
infiletate.

Dispozitivul coronar gi pivoturile


dentinare
Pivoturileradiculareprefabricatenu
corespund
coronarformeidorite(necesare)
de dinteglefuit,de aceea"dispozitivul
coronar" al lor se realizeazdca la (de fapt
uneorisunt)o obturaliearmatd.
Pivoturileradiculareprefabricate
au de
obicei extremitateacoronardrnai volumigi cu
noasddecAtdiametrulintraradicular,
retentii.La dintiipluriradiculari,
se aplicd2-3
pivoturiradiculareprefabricate.De obicei
unul este mai lung gi mai gros gi 1-2 mai
scurtegi mai subfiri.Accesibi]pentrupivoturi lungieste canalulpalatinalal molarilor
gi celdistalal molarilor
inferiori.
superiori

Fiq.9.72.
a. reconstituirecu compozit(1 pivot radicular+ 2 pivotui dentinare)
b. 1pivot radicular+ | pivot dentinar+ | peretedentinarcoronar+ compozit
c. pivot radicular+ 1 peretedentinar+ compozit
d. DCH turnatdupd machetd
e. reconstituirecorono-radicularddin amalgam,armat cu pivot radicular+ | pivot dentinar

Estenecesara se retuga,prinprepa- indin ce ordinese vor fixa).


(capul)coronari,penlru
Pe de altd parte,ele trebuieseparate
rare,extremitatea
lor (studi- coronar(Porzier),pentruca materialuldin
a permiteinsertiagi cimentarea

268

saucompozit).
bontulcoronarsd p5- (amalgam
care se reconstituie
Ele sunt de trei tipuri,dupd sistemul
trunddgiintreele.
Obturatiase va facesub presiune,cu princarese fixeazdin dentinS:
in adAncime
de 5-6
a) princimentare,
matricecircularipentruamalgamgi evenmm
tual condensatcu obturator- vibrator.
sd intre2-3 mm
b) princiocdnire,
La reconstituireapdrtii coronare cu
c) prin ingurubare,este suficienti
capematerialcompozitse indicdutilizarea
adAncimea
de 1-2mm
lor conformatoare.
Diametrulpivoturilordentinareeste
{n afardde amalgam9i compozit,se
mai poateutilizacimentulionomerde sticli mic (intre 0,4-0,7mm),avAndin vedere
(acidpoliacrilic+ pudrdde aluminosilicat). conditiilede aplicaregi rezistentamare a
lor. Ex. firma Whaledentlivreazi pivoturi
De asemenease poate utilizacermetul=
dentinare
de 0,425mm;0,525mm gi 0,675
un ionomerde sticld+ pulberemetalicd.
CAnd este posibil se pdstreazd1-2 mm, desigurinsotitede frezelecorespunpere[icoronari(tig.9.72b, c). in oricecaz, zdtoare.
viitoareacoroandva trebuiesd acopere
jonctiunea dinte-amalgam sau dintecompozit.
Cdnd grosimea stratului dentinar
permite,se pot fixa suplimentarpivoturi
dentinare(crampoane),identicecu cele
utilizatela pinledgesau pinlay,in puturi
(tuneluri)forate(tig.9.72 a, b, e). Ele vor
avea gi rolul retentiv, dar mai mult
antirotational.
Fiq.9.73.

Pivoturiledentinare
Denumiri:
Stift- in germand
crampon- in franTenondentinaire,
cezd
Pin- in englezd
radialdturide pivoturile
Se utilizeazd
cularegi suntcele care se aplicduneorigi
la dinti vitali (sau devitalizati),pentru reconstituiricoronare(fig. 9.73),deci pentru
a oferi reten[iematerialuluide obturalie

269

Pentrucele cimentate,tunelul(putul)
foratin dentindva fi cu 0,04-0,'lmm mai
largdecAtdiametrulpivotului.
Pentrucele infiletategi ciocdnite,tunelul preparatva fi cu 0,01-0,02mm mai
mic.
Tunelurilese plaseazi acolo unde
riscul de fracturareal pereteluieste mai
mic, la minimum0,5 mm de limjtasmaltdentind,sau la jumdtateadistanteidintre
pulpdgi suprafata
externda dintelui.

Capullor superiortrebuiesd fie la 2


mm distanfdde planulocluzal,iar cel inferior la minimum2 mm de pulpd(de plafo-

nul pulparsau de pereteleaxial respectiv


al pulpei).

Fiq.9.74.

pivoturilor
Infiletarea
dentinare
se faPROBA9l CTMENTAREA
ce fie manual,cu cheiatruseirespective,
PIVOTURILOR
fie cu piesacot cu turatiemici (2.000Pivoturile
corono-radiculare
turnatefn
4.000 turafiilminut).Existd pivoturi laborator,se verifici prin inspectiesi nu
dentinare
livratesubformdetajatd:
2 sau3. aibd:
Dupi ingurubare,
se rupepe la loculpre- - bule(lipsuri),carecreeazdriscde fracvdzut(indicat
in fig.9.66de sSgeati)
turare
plusuri(perle,nervuri),care nu permit
insertiagi adaptareaTn loja (se glefuiesc)
Se poate vizualizazona care trebuie
retugatdcu indicatori-pudrd
sau pastd(materialde amprentd).
Calitateacimentdriidepindede grosimeapeliculeide ciment,ca gi la coroane.
O peliculSsubfirede ciment,idealdpentru
a nu suferifracturdri.trebuiesd aibd 25-40
microni.
Pentrua putearefluasurplusulde ciment,deci pentrua nu se producefenomenulde "piston",la DCR-urileturnatese
creeu.d,cu muchiaunui disc sau a unei
trezecon invers,1-2 gan[urifine. Realizarea pivoturilor'tunelizate",
cu un mini-tunel
in centrulpivotului,
estemailaborioasd.
-

coRoANELE DE SUBSTTTUTTE
PROVtZORtI
Sunt necesare mai ales pe dinfii
pentrua refacefizionomia
monoradiculari,
pAndla protezarea
definitivd.
CAndse utilizeazd pivoturiprefabricate,dupd modelarea gi amprentarea
bontuluicoronar,se va
alege, adaptagi cimentaprovizoriuo coroand fizionomicdprefabricati(din acetat
de celulozd,policarbonat,
etc.)
CAndse va realizaun pivotturnat,se
poateefectuao coroani de substitutieprovizorie,dintr-unpivot prefabricatmetalic
sau din plasticAi o coroandfizionomicd
prefabricatd.

270

Pivoturileprefabricateau create canalede evacuarea surplusului


de ciment.
Cimentulfluid,binespatulat,se aplicd
cu spiralaLentulloTn canaluldegresatgi
uscat,cu turatiemicd,in directiacorectd(a
acelorde ceasornic).Se aplicdcimentgi
pe umerii radicularisau ai pivotului.Se
preseazdprogresivpivotulin canal gi se
mentinesub presiuneocluzali,pe un rulou
de vatdsau tampon,la premolarigi molari.
La incisivi9i canini este mai indicata-l
menfinesub presiunedigitald,Tnaxuldintelui,cici a aplicaun rulou de vatd gi a
oclude pe el, este uneori un risc de
malpozifionare.
Surplusulde ciment, se
Tnldturd
de obiceidupi priz1.

FATADE DrNTll
ATTTUDTNEA
CARENECESITAAPCCTOMIE
(giau canalulneobturat)
Sunt doud posibilititi,cu avantajegi
dezavantaje:
a. Efectuareapivotului gi cimentarea
lui postoperator
Avantaje:adaptareacorectdin lojd
Dezavantaje:
- risculde a face cdi false
- risculdepdqirii
zoneide rezecfie
- temporizareaprotezdrii
b. EfectuareaDCR - ului preoperator
gi cimentarealui intraoperator
Avantaje:
- protezarease face mai rapid
- nu se potcreacdifalse
Dezavantaje:
- se poate acutiza procesul inflamator
ronic periapical,fie prin impingerea
dincolode apex a unor detritusuridin

frecanal,fie prin microtraumatismele


zariigi alezdriicanalului
- curdtireagi ldrgireacorectda canalului
estemai dificilS;cAndcanalulnu a fost
suficientlSrgitpreoperator,
el va fi ldrgit
intraoperator,
iar pivotulnu se va mai
adaptacorectin canal,filmu!de ciment
va fi mai gros,deci va existarisculde
descimentare.
Concluzie;este de preferatrealizarea
DCR-uluiTnainte
chirurgicade interventia
ld, dar cu precautii:
- a se lSrgicorectcanalul
- a nu se depdgiapexul
- a se evitavibratiile
- a prevenipacientulasuprarisculuiexistent
Se poate apela gi la cimentarea
intraoperatoriea unui pivot prefabricat,
cAndavemla dispozitieun set,din caresi
alegemunuladecvat.

PROGNOSTICUL
DISPOZITIVELOR
CORONO-RADICULARE
Corectindicategi realizate,pivoturile
corono-radiculare
au prognosticmai bun
decdt coroanele naturale ale dintilor
depulpati, care au (de obicei) peretii
dentinarisubliri(obturaliimari).De aceea
sunt preferateacestora,atAt pentru elementeunitare,dar mai ales ?n construc[ii
plurale(pun[i).
Dupd cimentareaDCR-uluigi finisagi
rea prepardrii,
mai alesTnzonajonctiunii
coletului,se va face amprentareapentru
sau pentrupunte,dupd
coroanade Tnvelig
situatie.

271

PREPARAREADINTILORiN
PROTEZAREAFIXA
Realizareaunor restaurdriprotetice
fixe metalice,ceramice,polimericesau
mixtereprezintd
al proun capitolimportant
teticiidentare.in primapartea acestuicapitola fost abordatfiecaretip de protezare
unidentar6,reunindcaracteristicile
tipului
de protezarecorelatecu tipurilede prepardri;in parteaa douavom realizao trecere
in revistda prepardrilor,
valabileatAtpentru protezdrile
unidentare,
cAtgi pentrucele
pluridentare.
Finalizareacu succesa acestorrestaurdridepindede stabilireaunuidiagnostic corect gi a unui plan terapeuticbine
conceput,care continecel putin trei elementede baz5;
- preparatiadentar5;
- alegereamaterialului;
- respectareatehnologieide realizarea
restaurdrii.
lmportanfa prepardrii dintilor este
celorTndetrimentul
adeseoriminimalizatd
lalteetapeale tratamentului
de restaurare.
Pentru mulli autori, printre care ne
numdrdmgi noi, prepararea
dintilorreprezintd poate cea mai importantietapd din
cursulrealizdriiuneirestaurdriproteticefixe.
Ea trebuieefectuatdcorectgi meticulosdeoarece poate influentadecisiv vitalitatea
pulpard,sdndtateaparodontalS,rezultatul
estetic,ocluziacorectd,protectiastructurilor
restauririi.
dentaregi chiarlongevitatea
in acestcapitolvor fi prezentateprincipaleletipuri de prepardriale dintilorin
vedereaagregdriidiferitelor
tipuride proteze unidentare.

272

INSTRUM
ENTAHU
L UTILIZATiN
PREPARAREA
DINTILOR
Preparafiile
dentare,ca tazd preliminard,in vedereaagregdriiunor restaurdri
protetice,au fost influentate
de tehnologia
gi dezvoltareainstrumentelor
utilizatein
acestscop. Faptuleste evident?nceea ce
privegtedezvoltarea
pieselorde mAndgi a
surselorde energie,precumgi Tnevolutia
instrumentelor
rotativeabrazive.Morisson
J.B a patentattn 1871primultur aclionat
mocu piciorulprintr-opedald.Producerea
toarelor electricecare asigurauenergia
necesardactiondriiinstrumentelor
rotative
a fost un pas importantficut in perfectionareaechipamentului
utilizatpentrupreparareadintilorin decursulprimelorpatrudeXX.
cadealesecolului
Schimbirisemnificative
au inceputsd
apardin perioadaceluide-aldoileardzboi
mondial. Printre acestea s-au numdrat
diamantateTn
dezvoltareainstrumentelor
Germaniape la sfArgitul
anilor'30 gi introducereafrezelordin carburdde tungstenin
1947. Un aspect importantin realizarea
prepardrilor
dinlilora fost mdrireavitezei
pieselorde mAndpe la sfArgitul
anilor'50.
La Tnceputau fost imbundtdtitepieselecu
turatiiconventionale,
apoiau fost introduse
pieselecu turatiicrescute(- 300.000rotafiilminut)denumiteturbine.Prin anii '80 R.
Marxkorsafirma:,,lnstrumentarul
nou gi de
calitatear trebuisi ducd la cregtereacalitdtii preparalieidentaregi nu la cregterea
(61).
cantitdtii
de tesuturidureindepdrtate"
Anterioracesteiperioadese foloseau
pieselecu turatiimai mici de 12.000rotalii/minut.Preparareadinlilorera laborioasd
pentrupacipentrumedicAi inconfortabilS

ent. Pentrua obtineo reduceresuficientd


de substantddurd s-au introduspietrele
diamantatecu un diametrumare,pietrele
roatdde moardgi discurilecare aclionaula
nivelulsmallului9i dentinei.Acesteinstrucele
menteau influentatformapreparafiilor;
sliceale cdrorzoneterminaleeraurealizate
in muchiede culit gi bizourilesupraextinse
fiindcevaobignuitin aceaperioadd.Prepara[iilepentruinlaygi onlaylimitatein mare
partela cavitdtileexistenteau fost frecvent
folositegi ca prepardri
aledintilorstAlpi.
Aparitiapieselorde mdni capabilesd
dezvoltevitezemai mari de 100.000rotafiilminuta ficut posibildrealizareaunei
reducerimai eficientecu ajutorulunor instrumentemai mici care la rAndullor pufacilimaisofisticate
teaurealizadesign-uri
tdnd reducereamai eficientda fesuturilor
dure dentare.Din nefericireinsd, unii menouatehnodici stomatologi
au TntAmpinat
logiemai multca o modalitate
de a-gispori
propriedecAtBentrua proproductivitatea
de o mai bund
ducepreparafii
conservative
calitate.
Ricirea cu ajutorul sistemuluiapiaer
cu viin cazulfolosiriiinstrumentelor
tezd mare,existdpericolulpotentialal supraincdlziriidinteluiin timpul prepar6rii.
Prepararea,,,uscatdla viteze mari" determindaproapede trei ori mai multeleziuni
dentinare?n comparatiecu o preparare
termice
asociatdcu jet de ap5.Schimbdrile
pot determinainflamatiagi/sau necroza
pulpeidentare.
Brown (13) a calculattemperatura
dentineila o distantdde 0,5mmde o frezd

273

ce acfioneazdcu vitez6mare,pe uscatca


fiindde 118eC.Prinprismaacesteiconstatiri devine foarte serioasdafirmafialui
Zach(128)cd o cregterea temperaturii
de
pulparela
doar 10qC,va ducela mortificdri
60% dintredinti.Chiargi in cazuldintilor
devitalitrebuie evitatdglefuireauscati la
viteze mari deoarecestress-uriletermice
potcauzamicro{racturiinsmalt.
Folosireanumaia aeruluica modalitatede rdcireesteddunitoarepulpei,gi de
aceea nu este un substitutacceptabilal
prespray-uluide apd-aer.Deshidratarea
lungitda unei dentineproaspdtpreparate
va duce la o deteriorare
a pulpeidentare.
Pentrua minimalizatraumapulpeitrebuie
asociatTntotdeauna
un spraycu apd atunci
a dinteluila
cAndse realizeazd
o preparare
vitezemari.
Nicichiarutilizareaunuispraycu api
nu garanteazbcd pulpava fi protejatdde
eventualelezdri.O cantitatemicd de apd
prostdirectionatdva avea drept rezultato
umezireslabdcare poatepermiteaparilia
Un oriuneicombustiidentinarelocalizate.
ficiumic poateasigurao vitezi mai marea
apeiceeace permiteo penetraremai rapidi a jetuluide aer in jurul vArfuluiinstrumentuluirotativ.
Un spraycu apd sporegtede asemerotativecu vinea eficientainstrumentelor
tezi mare pdstrAndmuchiiletdietoarecurate de oriceresturi.Eamesgi colab.(27),
au aritat cd este necesardfolosireaunei
cantitS[imai maride apd pentruricire penditru a preveniTncircareainstrumentelor
amantateatuncicAndsunt folositesub o
presiunemare. Instrumentele
diamantate
folositesub presiunemare (150 g) devin

mai eficientepe misurd ce debitulapei


cregtede la 3 pAni la 21mllmin.Dacdse
folosegteo presiunemicd(50 g) se remarcd totugio cregterea eficien[ei,
dar aceasta se stabilizeazd
cAnddebitulapeiajunge
laTmllmin.
Medicilorstomatologi
Tncepdtori
nu le
placesd foloseascdspray-ulcu apd pentru
cd li se parecd nu maivdd cAmpulde lucru
atAtde bine.Tnrealitate,spray-ulimbundin multecazuriprinintdtegtevizibilitatea,

depdrtarea
Poatefi
sAngeluigi a resturilor.
folositdgi vizibilitatea
indirect5,dacdoglinda esteacoperitdcu un stratde detergent.
Instrumentarulrotativ
in funcliede modullor de operare,instrumentelerotativefolositela prepararea
in unadin urmdtoadintilorpot fi clasificate
rele trei categorii:instrumente
diamantate,
(fig.9.75).
frezegi freze-burghiu

Fig. 9.75. Cele trei tipuri de instrumenterotativeutilizatepentrupreparareadin{ilor suntde la st^nga Ia


dreapta:instrumentdiamantat,frezdde carburdde tungstengifrezd burghiu

Preparareadintilorpentrurestaurdrile
Instrumentele
Tndep6rteadiamantate
zd structuradentardprin abrazareasupra- metalicesauceramicenu necesitdun numdr
fefei.Cel mai eficientabrazivpentruredu- foarte mare de instrumente.De fapt, este
cerea structuriidentareil reprezinti in- importantca mediculstomatologsd Tnvete
de la inceputefectuareapreparatiilor
cu un
strumentul
diamantat.
Altfel
Frezelesunt cutereTn miniaturd,cu numdrcdt mai redusde instrumente.
se poate pierde mult timp incercAndmai
lameletdietoare,care reducstructuraduri
care,fie cd nu suntpotrividentardcu ajutorulmuchiilorlamelelorin- multeinstrumente
te pentrulucrufie sunt similarecelordeja
strumentului.
Frezele-burghiu
activela vArfsuntfo- incercate.Un medic stomatologneexperimentatpoateschimbainstrumentele
la nelositepentrurealizareain tesuturiledure a
unororificiicu diametremici.Ele sunt in- sfArgitcdutAndu-l
,,pecel potrivit".
strumentele
rotativecel maiputinfolosite.

274

oriceclasdvariazdoarecumde la producdInstrumentelediamantate
Instrumentelediamantate rotative tor la producdtor.
instrumenteClasificarea
in funcfiede dimensiunile
suntrealizateintr-ogamdfoartevariatdde lor diamantate
mdrimi,formegi dimensiuni
extrafine(cu
ale granulatiei. particulelor
este urmdtoarea:
Ele suntcele mai eficientepentruprepara- dimensiuniale particulelor
cuprinseintre
15-30prm),
fine (cu dimensiuni
rea smaltuluigi pentrusectionarea
cerami- aproximativ
cuprinseintre 25-40 pm),
cii. Eames (27), a demonstratcd aceste ale particulelor
medii (cu dimensiuniale particulelor
cuinstrumente
reducstructurile
dentarede 23 ori mai repededecAtfrezele.Pulbereade prinseintre75-125pm),dure(cu dimensidiamanteste depusdin unu pAnSla trei uni ale particulelor
cuprinseintre 100-150
(cudimensiuni
ale particustraturipe suprafatainstrumentului.
Cele pm)$i extradure
mai buneinstrumente
au parti- lelorcuprinseintre 125-180pm).
diamantate
Pe lAngi diferiteformegi mdrimide
cule abraziveagezatein mod egal pe suprafa[d.De asemeneatrebuiesd existeun instrumentediamantate utilizate pentru
contactintimTntreparticulegi liant.
situatiispeciale,existi gi cAtevainstrumenPe lAngdfaptulcd suntdescrisedupd te diamantatecare ar trebuisd fie incluse
forma gi dimensiunea
spatiilorlibere pe intr-unset de bazd:instrumente
diamantaabrazivedia- te cilindro-conice
care sunt aplicateparticulele
cu vArfulrotunjit,instrumantate,instrumentele
diamantaterotative mentediamantatecilindro-conice
cu vArful
sunt de asemeneaclasificatedupi mdri- plat,efilatelungi,efilatescurtegi Tnformd
mea sau duritateagranulelorcare le aco- de roatdde moard(fig.9.76).
perd. Mdrimeaparticulelor
folositepentru

& ii

ft *nT

Fig. 9.76.lnstrumentediamantatedin setul standardutilizatla preparareabonturilor


in vederearealizdriiunor restaurdriturnatesau ceramice.Ele sunt de la stAngala dreapta:
cu vArfrotunjit,
- instrumentdiamantatcilindro-conic
- instrumentdiamantatcilindro-conic
cu vArfplat,
efilat
diamantat
lung,
- instrument
- instrumentdiamantatefilatscurt,
- instrumentdiamantatin formdde roatdde moard

Fiq.9.77
pentruprimar
gi a unorfrr

utilizdrii duale instrument


ustig se bazeazdpe folosirea
:eeagiformdgi mdrime.Ele su
instrumentdiamantatpentruc
frezdpentru chanfrein,
instrumentdiamantatin formd
frezd in formdde flacdrd

foAlte doud instrumente


diamantate
lositede obiceisuntinstrumente
diamantadiamante pentruchanfreinqi instrumente
tate Tnformdde flacdrdcare sunt deseori
utilizateimpreundcu frezelede carburdde
tungstencare au aceeagiformdgi dimensiune(fig.9.77).
Uneleinstrumente
cu o anumitdmdde
rimegi formdsuntfabricateconcomitent
in timpce altelesunt
mai multiproducdtori,
realizate
numaide citre unulsingur.
Toate instrumentelediamantatecu
diametremici,sau aceleacu vArfuriasculite trebuiefolositecu mare grijd. Pentru
gi eficienteiinstrupdstrareaconfiguratiei
folosesco mdrimentului,
unii producdtori
me de particulifoartefin6pe aceleportiuni
mici.
careau diametre
aleinstrumentelor

276

Frezeledin carburi de tungsten


Frezeledin carburade tungstensunt
cele mai bune pentrurealizareacu exactitate a unorelementespecificeale preparanetede
[iilorgi pentrucreareasuprafetelor
in smaltsau dentind.O aplica[iea capaciunorzota[ii lor de finisareeste realizarea
ne terminalecorecte.Frezeledin carburi
de tungstenpot fi de asemeneautilizate
pentrusectionarea
coroanelorturnate.La
ora actualSse producfrezespecialedestinateacestuiscop.
Metaluldin vArfulfrezeidin carburd
sau
de tungstenesteformatprinsinterizare
alte procedee,cu ajutorulprafuluide carburdde tungstensau al prafuluide cobalt
la temperaturiridicate,in vid. Carburade
tungsteneste tiiatd sub formd de cilindri
micicaresuntapoiatagatiunortije de otel
prinlipiresau prinsudare.Capdtuldin carburdde tungsteneste prelucratcu ajutorul

pentrua crea
unormaridiscuridiamantate
formaspecificitipuluide frezdcaretrebuie
realizatd..
Atagareacapuluidin carburi de
tungstenestedestulde sigur6,iar fractura
uneiportiunidintr-otrezdeste rard.Numai
atuncicAndprocesuls-a terminattrunchiul
instrumentului
se scurteaz6,se cresteazd
sau se diminueazdTn diametrupentrua
primi destinatia pentru: piesd dreaptS,
contraunghi
saupentruturbinS.

Majoritateafrezelorcare au fost destinate inilial pentru sectionaresunt fdcute


cu 6 sau, uneoricu 8 lamele.Frezelepentru finisareau de obicei12 lamele,dar pot
aveagi 20, sau chiar40. Margineatdioasd
activda fiecdreilameleeste formatdprin
joncliuneaa doudsuprafete:
fala gi suprafata de agezare(fig.9.78).

*$

Fig. 9.78. O frezd tipicdare gaselameleseparateprin ganluri.


Fiecarelameldare treisuprafele:o tald, o suprafaldde agezaregi un spate,
degisuprafalade agezaregi spatelepot fi unite fntr-osingurt suprafaldcurbatd.
Unghiuldintrepartea din fald gi linia radialdse numegteunghide atac (AT).
Unghiuldintresuprafalade agezaregi suprafa[ade tdierese numegteunghide agezare(AS).
Acestedoud unghiuridetermindgradul de asculireal muchieilamelei

Unghiulde agezare,adici unghiul


formatintre suprafatade agezare9i suprafafa de tdiereeste un factorcare afecteazd
cantitateade materialdepistati lAngi muchiatdietoarea uneifreze.Existdun unghi
de agezareoptim pentrufiecareacestaal
trezei,gi cu cAt acestaeste mai mare cu
atAttrebuiesd fie mai mic unghiulde ageza(e.Cu cAt acestunghieste mai mic cu

277

lamelatdietoare.
atAtestemaieficientd
Cu
toateacestea,dacd unghiuldevineprea
micsuprafata
de agezare
se poatefrecade
suprafatade tdieregenerAnd
cSldurigi
ducdndla descregterea
eficienlei.
Unghiulsub careparteadin fatdintAlnegte
o liniecarese extindede la muchiatiietoarecdtreaxafrezeiestecunoscut ca unghide atac.Cu cdt unghiulde

atac este mai pozitivcu atAt devine mai


asculitdmarginealameleigi cu atAt mai
eficienti va deveniacliuneade secfionare.
o
Un unghide atacpozitivaredin nefericire
marginemaislabi. De aceealamelelesunt
de obiceifdcutecu unghiuride atacfie ne-

gative,fie neutregi cu bazelemai mari.


Acestea sunt mai pulin eficiente pentru
sectionare,dar datoritdvolumuluilor mai
mareexistdo probabilitate
mai micdca ele
sd se fractureze(fig.9.79).

Fig. 9.79.Celetreitipuride unghiuride atac sunt:


(a) unghi de atac pozitiv: planul felei se ageazd in spatele liniei radiale.
Degiaceastaformeazdinilial cea mai eficientdlamd de tdiere,muchiase
poate fracturarapid dupd fncepereautilizdrii;
(b) unghideatac neutru:planulfeleicoincidecu liniaradiald;
(c) unghi de atac negativ: planul felei se ageazd in fata liniei radiale.
Acestlucrupermiteo grosimemai mare a metaluluiin spatelemuchieide
tdiereasigurAnd-oviald mai lungd a frezei.
Majoritateafrezelorau un unghide atac fie neutru,fie negativ.

Tn
De obiceilamelelesuntpozitionate
spiraldin jurulfrezei,separateuna de alta
prin ganluri.Suma unghiurilor
in spirald
sau elicoidaleale lamelelorafecteazdcaracteristicile
de sectionareale frezei. Un
unghielicoidalmai mareproduceo suprafa[5 mai netedd pe preparaliegi reduce
s.auvibra[iilefrezeipe suprafata
,,zgomotul"
dentard.Acestunghireducede asemenea
risculde fracturdal lamelelordin carburd
de tungstenin timpulutilizdriipe dinte gi

278

previneblocareacu resturia ganfurilor


dintre lamele.
La unelefrezelamelelesuntintrerupte de ganturirealizatede-a lungulmuchiei.
Frezele fabricate?n aceastd configuratie
sunt descriseca dentatesau frezecu secS-a doveditcd acestea
tiuni transversale.
sunt mult mai eficiente decAt cele
nedentate.Totugi,frezelenedentatesunt
incd de preferatTn locul celor cu ganfuri
transversalepentru preparareabonturilor.

Freza cu tdieturitransversalelasd striatii


adAnci9i dure Tn unghiuridreptefatd de
axade insertiea prepardrii.
CAtevalrezedin carburdde tungsten
de formediferitesuntinclusein instrumen-

tarulstandard.Acesteaincludcel putindoud frezecilindro-conice


fisurdde lungime
maresau standard,o lrezdactivdla vArfgi
o frezdglobulard(fig.9.80).

De la stAngala dreapta:
- 3 frezecilindro-conicefisurdde dimensiunidiferite.
- 1 frezdactivdla vArt,
- 2 frezeglobularede dimensiunidiferite

fisurdse utiliFrezelecilindro-conice
zeazdmaialesla prepararea
dintilorpentru
restaurdriturnategi ceramice.in afardde
utilizarealor la realizareaganturilor,a retentiilorin formdde casetdgi a istmurilor,
suele suntutilemaialespentrunetezirea
prafefeloraxialeverticale.Frezeledin cele
nedentate
170de seriiconven[ionale
cu 6
lamenu sunt totdeaunasuficientde lungi
pentrurealizarea
acestuilucru,iar vArfurile
relativmici pot crea un prag dur la baza
peretelui.Exista un numdr de treze
de finisarea cdrordiametru
cilindro-conice
gi lungimemai marele fac sd fie mai potrivitepentruaceastddestinatie.
rotativefolositedesAlte instrumente

279

tul de frecventpentrua puteafi inclusein


instrumenta[ia
standardsunt frezelecon
invers.
Frezeburghiu
Frezeleburghiuconfectionate
din ofel
sunt active numai la vArf, pe mdsurdce
sunt introdusein [esuturiledureTndirec[ia
axeilungia instrumentului.
Frezeleburghiu
au ganturielicoidaleperecheadAncicare
invdluieaxatrezeica o spiraldstrdnsi ajurumegugului
din cavitand la indepdrtarea
poatefi folositd
tateacreatS.Freza-burghiu
pentrua realizain dentindorificiimiciagezateparalelgi cu diametreuniformein care
sd intrecrampoanele
de retentieale unor

restaurari.Datoritdfaptuluici orificiilenu
aliniereaprecisuntconiceesteimperativd
sd a acestora.
Diametrulfrezelor burghiu poate fi
autoinfileugor mai mic (pt. crampoanele
tate)sau cu pufinmai maredecAtal crampoanelorcare se cimenteazd.Por[iunea
activd pentru acest tip de trez6 burghiu
trebuiesd aibdo lungimede 3-5 mm.

Frezeleburghiupentrucrampoanele
utilizatepentruretentiacomautoTnfiletate
pozitelorsau a amalgamelor
destinaterestaurdrilorcoronaredirecte se livreazi de
obiceiTn truse aldturide crampoane.lnau un sistempropriude limitare
strumentele
pentrua asigurarealizarea
unuiorificiucu o
optimdde 2 mm (fig.9.81).
adAncime

Fig.9.81.Doudtipuride frezeburghiu:
pdr{ii
activede A,6mm pentru realizareaorificiilorpentru crampoaneleunor
a- frezdburghiucu diametrul
burghiucu diametrulperliiactivede 0,5 mm gicu limitatorde addncimea orificiilor
restaurdriturnate;b-frezd
realizatepentru crampoaneautoinfiletate

Frezeleburghiutrebuiefolositediferit
Ele nu acfioneazd
fatdde frezeleobignuite.
de,,aderapa"atunci
in smaltgi au tendinfa
c6ndse incearcdcreareaunuiorificiupe o
De aceea,se realizeasuprafatdTnclinatd.
zd in primulrAnd un orificiumic pilot cu
ajutorulunei freze globularepe un prag
orizontalTngustpentrua ne asigurade faptul ci orificiulva fi fdcut precisin pozilia
doritd.
Orificiulpilot este adAncitcu ajutorul
frezei burghiu introdusdintr-o piesd de

280

mAndce actioneazdcuvitezdredusi. Frezeleburghiunu suntniciodatdfolositecu o


piesdde mAndcu vitezdmare.Acesteanu
pot fi rdcitein mod adecvatgi pericolulruperiiin interiorulorificiuluieste marela incepdtori.
Freza burghiu nu trebuie sd se
opreascddin rotaliein timp ce se afld in
interiorulorificiului.Dacd se opreqtese
poaterupe,iar o lrezd burghiuruptdeste
din interiorul
aproapeimposibilde TnlSturat
pulului.Dacdfrezaburghiuse blocheazd